Pre operatorio

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<p>TRADICIONAL</p><p>Pré-operatório</p><p>GUIA PARETO</p><p>Olá, aluno Aristo!</p><p>Neste guia, cuidadosamente elaborado, você terá acesso a um conteúdo de</p><p>extrema qualidade seguindo a nossa metodologia, baseada no Princípio de</p><p>Pareto. Isso significa que você estudará especialmente o que mais cai em provas.</p><p>Mapa da Mina</p><p>Nesta página, você vê a distribuição geográfica da cobrança deste tema nas</p><p>provas pelo Brasil, bem como as dez instituições em que ele mais apareceu nos</p><p>últimos cinco anos.</p><p>As 10 provas em que este tema é mais cobrado</p><p>Instituição HAC-PR PSU-MG AMRIGS SCMBH HOB-DF SEMAD PUC-PR HCPA UFRJ SCMA-SP</p><p>Questões 12 10 08 08 08 07 07 07 07 07</p><p>As informações mais importantes são sublinhadas, conforme abaixo:</p><p>Exemplo</p><p>Nossa lista de ícones foi cuidadosamente criada para oferecer uma experiência visual</p><p>intuitiva e informativa. Veja.</p><p>Questão CCQ</p><p>Questão de prova oficial, selecionada</p><p>com base no conteúdo Pareto de</p><p>cada grande área.</p><p>Zoom</p><p>Dê zoom para ver mais detalhes.</p><p>Box de destaque</p><p>Compreenda as informações</p><p>mais importantes.</p><p>Legenda da Aristo</p><p>Para além do Pareto</p><p>Para as questões “fora da curva”</p><p>(difíceis, decorebas), este tópico traz</p><p>assuntos que podem te fazer acertá-las!</p><p>TOP 5</p><p>Pacientes com risco nutricional grave têm indicação de receber suporte</p><p>nutricional antes de uma cirurgia</p><p>Devemos suspender o clopidogrel cinco dias antes e a metformina 24 horas a</p><p>dois dias antes da operação</p><p>A nutrição por via oral é sempre preferível para pacientes que ainda</p><p>conseguem se alimentar e não apresentam contraindicações</p><p>A dosagem de creatinina representa um dos parâmetros a ser avaliado pelo</p><p>índice de Lee</p><p>Paciente assintomático e bem compensado que será submetido à cirurgia</p><p>de baixo risco pode ser liberado para o procedimento sem necessidade de</p><p>avaliação adicional</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>O nosso TOP 5 CCQ reúne os conteúdos-chave mais relevantes nos últimos cinco anos.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=628dbff57b850b0d028ab5e0</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=639be8889558ac0b9e8f9ab6</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=649f17302814a0c63b05c6a4</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=638df21fc06c5b52dc490ec2</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=637249139392f81484be8da0</p><p>Pré-operatório - Sumário</p><p>1. Avaliação pré-operatória 6</p><p>2. Avaliação anestésica 7</p><p>2.1 Classificação da ASA 7</p><p>2.2 Avaliação das vias aéreas 9</p><p>3.1 Risco intrínseco ao procedimento 12</p><p>3.2 Índices de avaliação cardiovascular peroperatória 13</p><p>3.2.2 Índice de Goldman 16</p><p>Questão 01 17</p><p>3.2.3 Índice de Lee ou índice de risco cardíaco revisado (IRCR) 17</p><p>3.2.4 Equivalente metabólico – METs 18</p><p>Questão 02 19</p><p>4. Exames complementares 20</p><p>4.1 Espirometria 20</p><p>4.2 Eletrocardiograma 21</p><p>4.3 Radiografia de tórax 21</p><p>4.4 Avaliação laboratorial 22</p><p>4.4.1 Hemograma completo 22</p><p>4.4.2 Eletrólitos 22</p><p>Pré-operatório - Sumário</p><p>4.4.3 Função renal 22</p><p>4.4.4 Função hepática 22</p><p>4.4.5 Coagulograma 23</p><p>4.4.6 Teste de gravidez 23</p><p>4.4.7 Covid-19 23</p><p>4.4.8 Exame de urina rotina 23</p><p>5. Cuidados pré-operatórios 23</p><p>Questão 03 25</p><p>5.1 Medicamentos 25</p><p>Questão 04 28</p><p>5.2 Terapia nutricional 28</p><p>Questão 05 30</p><p>5.3 Jejum 32</p><p>5.4 Esplenectomia eletiva 33</p><p>5.5 Tabagismo 34</p><p>6</p><p>Pré-operatório</p><p>O perioperatório é tudo aquilo que ocorre antes, durante e após a cirurgia, sendo bastante</p><p>cobrado nas provas, com pouco mais de 800 questões nos últimos cinco anos. Infelizmente,</p><p>essa quantidade mais do que significativa de questões surge de maneira bastante</p><p>pulverizada, acompanhando esse contexto cirúrgico tão amplo.</p><p>Neste primeiro momento, iremos nos concentrar nas preocupações que a equipe médica</p><p>precisa ter no pré-operatório, incluindo desde a tomada de decisão de operar o paciente até</p><p>o momento em que ele chega ao centro cirúrgico.</p><p>“O paciente pode comer? Quais medicamentos ele deve interromper antes da cirurgia? Quais</p><p>exames precisamos solicitar antes de um procedimento cirúrgico?”</p><p>As perguntas são muitas e há muita divergência na literatura, porém, organizamos um</p><p>roteiro com base nos materiais mais abordados, para que você possa acertar a maioria das</p><p>questões sobre o tema.</p><p>1. Avaliação pré-operatória</p><p>Neste guia Pareto, focaremos no momento pré-operatório, no qual realizamos uma</p><p>análise clínica a fim de medirmos o risco de complicações de um dado paciente em uma</p><p>determinada cirurgia. Para isso, avaliamos os fatores de risco do indivíduo, o risco/benefício</p><p>do procedimento proposto e adotamos condutas que visem reduzir os efeitos adversos no</p><p>pós-operatório (PO), considerando que o organismo do paciente já passará por um estresse</p><p>endócrino, metabólico e imunológico, causado pelo próprio ato cirúrgico.</p><p>É crucial realizar uma boa anamnese e um exame físico minucioso, mesmo que direcionado.</p><p>Por exemplo, não se esqueça de perguntar sobre os medicamentos que o paciente usa</p><p>regularmente, se consome drogas recreativas ou se ingere álcool de maneira abusiva. Após</p><p>as avaliações básicas, você também pode se questionar:</p><p>• O risco do procedimento nesse paciente é acima da média?</p><p>• É necessário solicitar exames complementares para ter mais precisão no risco calculado?</p><p>• Que ações podem ser tomadas e que orientações devem ser passadas para minimizar o</p><p>risco do procedimento?</p><p>• É necessário adiar, contraindicar ou modificar a cirurgia?</p><p>Percebeu que estamos falando, basicamente, de risco cirúrgico? Ele é crucial, não apenas</p><p>para a definição do plano cirúrgico, mas também para todos os aspectos que envolvam a</p><p>cirurgia, desde a decisão de realizar o procedimento até a escolha da melhor abordagem.</p><p>Considerando que o risco cirúrgico é um mundo de detalhes, sistematizaremos as</p><p>informações conforme a finalidade e grau de importância que as provas dão a cada assunto.</p><p>7</p><p>Pré-operatório</p><p>2. Avaliação anestésica</p><p>O primeiro passo antes da realização dos procedimentos cirúrgicos eletivos é a avaliação</p><p>anestésica. Nessa etapa, o paciente passará por uma consulta detalhada, focada na</p><p>verificação de eventuais comorbidades existentes e do estado geral de saúde. Além</p><p>disso, será realizado um exame físico abrangente, com especial atenção para a análise</p><p>das vias aéreas.</p><p>2.1 Classificação da ASA</p><p>A American Society of Anesthesiologists elaborou uma consolidada classificação de avaliação</p><p>do risco anestésico. A classificação ASA categoriza pacientes pré-operatórios e estima o</p><p>risco de mortalidade operatória.</p><p>Apesar de sua subjetividade (algumas bancas exploram isso) e de não considerar a idade</p><p>do paciente, ela é muito difundida e utilizada. É considerada por muitos como uma boa</p><p>ferramenta e um dos índices mais confiáveis para avaliação do risco cirúrgico, ao lado, por</p><p>exemplo, do índice de Goldman (falaremos sobre ele adiante).</p><p>Confira abaixo o sistema de classificação do estado físico da ASA:</p><p>Classificação ASA</p><p>ASA I Hígido.</p><p>ASA II</p><p>Paciente com doença sistêmica leve, sem limitação funcional. Exemplos: fumante</p><p>atual, etilista social, obeso (IMC entre 30 e 40), gestantes, diabéticos ou hipertensos</p><p>bem controlados.</p><p>ASA III</p><p>Paciente com doença sistêmica grave, com uma limitação funcional substancial,</p><p>porém não incapacitante. Exemplos: uma ou mais comorbidades moderadas ou graves.</p><p>HAS ou DM mal controlados, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), obesidade</p><p>mórbida (IMC ≥ 40), dependência ou abuso de álcool, com marca-passo, com hepatite</p><p>ativa, com redução moderada da fração de ejeção, DRC em diálise regular, histórico</p><p>(> 3 meses) de IAM, AVC, AIT ou coronariopata com stent.</p><p>ASA IV</p><p>Paciente com doença sistêmica grave que é uma constante ameaça a sua saúde.</p><p>Enfermidades recentes (< 3 meses): IAM, AVC, AIT, doença arterial coronariana/stents;</p><p>isquemia cardíaca em andamento ou disfunção valvar grave, choque, sepse, síndrome</p><p>do desconforto respiratório do adulto, doença renal crônica com controle dialítico ruim.</p><p>ASA V</p><p>Paciente moribundo, ou seja, cuja sobrevivência sem a cirurgia proposta</p><p>é improvável. Exemplos: ruptura de aneurisma de aorta abdominal/torácica, politrauma,</p><p>hemorragia</p><p>cirurgia de baixo</p><p>risco. Quando a inserimos nos mais diversos índices de risco cardíaco (Goldman, Detsky, Eagle),</p><p>obtemos baixo risco como resposta. Nesse contexto, podemos liberá-la para o procedimento.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Para essa paciente, manteremos ambas as medicações. O Sabiston</p><p>orienta a continuidade do betabloqueador em pacientes que já fazem uso dele (classe I).</p><p>Já a manutenção do AAS é justificada pelo fato de termos um indivíduo com alto risco</p><p>cardiovascular submetido a uma cirurgia de baixo risco. O risco x benefício de suspender a</p><p>medicação para a cirurgia não é vantajoso, pois a chance de uma nova obstrução coronariana</p><p>por suspensão da medicação é superior à possibilidade de sangramento ao se manter o uso.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Como conversado na alternativa A, não existe a obrigatoriedade</p><p>da solicitação de exames complementares. Eles são uma possibilidade diante das avaliações</p><p>do anestesiologista e do cirurgião, bem como do procedimento a ser realizado e das</p><p>comorbidades envolvidas.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Quando falamos em estratificação do risco cardíaco para cirurgias</p><p>não cardíacas, o principal exemplo que temos é o critério de Goldman. A partir desse</p><p>resultado é que seguiremos para uma avaliação complementar com exames.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa A.</p><p>40</p><p>Pré-operatório</p><p>(USP - SP - 2023) Homem, 59 anos, refere empachamento e vômitos esporádicos que se</p><p>intensificaram na última semana. Apresentou perda de 6 kg neste período. Nega alteração</p><p>do hábito intestinal. Trabalha como secretário e, na última semana, pediu afastamento</p><p>devido à fraqueza, apesar de realizar sozinho suas tarefas em casa. Tem diabetes melittus,</p><p>hipertensão arterial e é tabagista (40 anos/maço). Teve um infarto agudo do miocárdio há sete</p><p>meses, quando foi submetido a uma angioplastia e colocação de stent. Faz uso de aspirina,</p><p>clopidogrel, atenolol, metformina e atorvastatina.</p><p>Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral: IMC: 21 kg/m²; auscultas pulmonar e</p><p>cardíaca sem alterações; abdome flácido, escavado e sem massas palpáveis; toque retal sem</p><p>alterações. Exames laboratoriais: Hb 9,6 g/dL; Ht 29%; VCM 77 fL; HCM 25 pg; albumina 3,1</p><p>mg/dL. Foi realizada uma endoscopia digestiva alta, que evidenciou lesão estenosante em</p><p>antro, com difícil passagem do gastroscópio infantil. Foi indicado o tratamento operatório.</p><p>Quais são as medidas que devem ser adotadas no pré-operatório com relação ao clopidogrel</p><p>e à metformina?</p><p>a) Suspender o clopidogrel cinco dias antes da operação e manter a metformina.</p><p>b) Suspender o clopidogrel cinco dias antes e a metformina dois dias antes da operação.</p><p>c) Manter o clopidogrel e suspender a metformina cinco dias antes da operação.</p><p>d) Manter o clopidogrel e manter a metformina.</p><p>Questão 03</p><p>CCQ: Devemos suspender os antiagregantes e os</p><p>hipoglicemiantes orais no pré-operatório</p><p>Na imagem abaixo, temos uma lista com a maioria dos medicamentos que podem ser</p><p>cobrados e o tempo/necessidade de suspensão no pré-operatório de um paciente. Nessa</p><p>questão, focaremos mais nos antiagregantes e hipoglicemiantes orais. Eles são, de fato, os</p><p>mais cobrados nas provas.</p><p>Orientações medicamentosas peroperatórias</p><p>Droga Manter ou suspender?</p><p>Varfarina (Marevan®)</p><p>• Suspender 5 dias antes.</p><p>• Controlar INR:</p><p>– Se INR > 1,5: administrar uma dose de vitamina K (antídoto) ou plasma fresco para</p><p>normalizar e verificar novamente (em cerca de 6h).</p><p>– Quando INR < 1,4: operar!</p><p>• Se o paciente apresentar alto risco de evento tromboembólico (por exemplo, IAM recente,</p><p>prótese valvar, etc.), devemos iniciar a terapia anticoagulante de ponte, por exemplo, com</p><p>heparina de baixa massa molecular em dose terapêutica.</p><p>41</p><p>Pré-operatório</p><p>Heparina não</p><p>fracionada (HFN) Suspender 4-6 horas antes – Retornar 12-24 horas depois</p><p>Heparina de baixa</p><p>massa molecular</p><p>(HBPM)</p><p>Suspender 24 horas antes – Retornar 48 a 72 horas depois</p><p>Clopidogrel Suspender 5-7 dias antes – Retomar no 1º dia PO</p><p>Ácido acetilsalicílico</p><p>(AAS)</p><p>POLÊMICA!</p><p>Deve-se balancear os riscos cardiovasculares individuais, frente às possíveis complicações</p><p>hemorrágicas. Logo, considerando os prós e os contras:</p><p>• Manter em pacientes com alto risco cardiovascular, por exemplo, coronariopatas</p><p>com stent, síndromes coronarianas agudas ou cerebrovasculares recentes, ou</p><p>endarterectomia carotídea recentes;</p><p>– Porém atenção a contextos de elevado sangramento cirúrgico e significativa</p><p>morbidade operatória associada.</p><p>• Uso como prevenção secundária: ponderação do risco-benefício por equipe envolvida e</p><p>paciente;</p><p>• Suspender (7-10 dias antes) em pacientes de baixo risco cardiovascular.</p><p>Anti-hipertensivos</p><p>DIVERGÊNCIA!</p><p>Tópico que carrega polêmicas consigo. Abaixo, reunimos o máximo de consenso</p><p>estabelecido, como sempre, tentando aliar a prática às questões:</p><p>IECA/BRA: suspender na manhã da cirurgia por risco de hipotensão;</p><p>BCC: manter até a manhã da cirurgia;</p><p>Diuréticos: ausência de consenso, normalmente suspendendo na manhã da cirurgia.</p><p>Observação: em pacientes com IC ou HAS grave podemos manter considerando o risco-</p><p>benefício!</p><p>Betabloqueadores: manter em pacientes que já façam uso.</p><p>Observação: a suspensão aguda está associada a importante aumento da mortalidade pós-</p><p>operatória.</p><p>Metformina</p><p>Suspender 24 horas antes e retornar apenas após a avaliação da função renal, pois há o</p><p>risco de acidose láctica potencial.</p><p>Atenção: novos estudos mostram benefício na continuação da metformina, portanto, confira</p><p>a literatura que sua banca recomenda!</p><p>Outros antidiabéticos</p><p>orais</p><p>Suspender no mínimo 8 horas antes da cirurgia, ou seja, normalmente devem ser utilizados</p><p>até a noite anterior à cirurgia, voltando assim que o paciente retornar a comer.</p><p>Neste meio tempo, deve-se prescrever o uso de insulina de curta ação com base na</p><p>monitoração da glicemia.</p><p>Insulina</p><p>• Ação prolongada (glargina ou detemir): manter.</p><p>• Ação intermediária (NPH): administrar metade da dose na manhã da cirurgia e retomar a</p><p>dose habitual assim que a dieta for liberada.</p><p>• Ação rápida (regular, lispro): suspender na manhã da cirurgia.</p><p>Estatinas</p><p>Manter em pacientes que já façam uso.</p><p>Observação: a suspensão aguda está associada ao importante aumento das complicações</p><p>pós-operatórias.</p><p>AINES</p><p>Suspender cerca de 3 dias antes da cirurgia.</p><p>Observação: os AINEs se ligam fortemente às proteínas plasmáticas, aumentando o efeito de</p><p>outros medicamentos.</p><p>Anticoncepcionais orais Suspender 4 semanas antes da cirurgia em pacientes com alto risco para TEV.</p><p>Corticoides (por</p><p>exemplo, prednisona) Suspender e trocar por hidrocortisona parenteral, a fim de se evitar insuficiência suprarrenal.</p><p>42</p><p>Pré-operatório</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Fonte: Aristo.</p><p>Devemos lembrar, portanto, que o AAS deve ser suspenso (assim como os outros</p><p>antiagregantes), caso não haja nenhuma condição de risco para a sua suspensão (como</p><p>valvas protéticas). AAS e prasugrel devem ser suspensos sete dias antes do procedimento.</p><p>No caso dos anticoagulantes, o mais cobrado é a varfarina, que deve ser suspensa cinco dias</p><p>antes do procedimento. Se necessário, pode ser feita uma terapia-ponte com heparina, que</p><p>pode ser suspensa em até 12 horas do procedimento (com controle de INR).</p><p>Dos hipoglicemiantes orais, a metformina é a mais lembrada, devendo ser suspensa 24</p><p>horas antes dos procedimentos. Temos que lembrar que, de modo geral, não usamos essas</p><p>medicações durante uma internação hospitalar: optamos sempre pelo controle com insulina.</p><p>Não seria necessário saber os prazos para acertar essa questão. Só de saber que devemos</p><p>suspender ambas as medicações, chegaríamos na resposta correta.</p><p>Agora, vamos analisar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não devemos manter os hipoglicemiantes.</p><p>Alternativa B - Correta: Exato, suspendemos ambos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não devemos manter o clopidogrel.</p><p>Alternativas D - Incorreta: Não devemos manter os dois, eles devem ser suspensos antes da</p><p>cirurgia.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa B.</p><p>Broncodilatadores</p><p>Manter</p><p>Medicações</p><p>psiquiátricas Manter</p><p>43</p><p>Pré-operatório</p><p>(HCPA - RS - 2022) Paciente de 56 anos, com neoplasia maligna do trato gastrointestinal, veio</p><p>à consulta ambulatorial para programar um procedimento cirúrgico e queixou-se da perda de</p><p>10% do peso corporal em seis meses e ingestão alimentar em torno de 75% da habitual nas</p><p>últimas semanas. Seu IMC era de 17 kg/m². Com base nessas informações, e na tentativa de</p><p>reduzir a morbidade cirúrgica em relação ao estado nutricional do paciente, qual é a conduta</p><p>mais adequada?</p><p>a) Agendar o procedimento imediatamente.</p><p>b) Postergar a cirurgia por cinco a 14 dias, para que o paciente realize terapia nutricional domiciliar</p><p>com suplementos orais.</p><p>c) Internar o paciente para realizar terapia nutricional parenteral pré-operatória.</p><p>d) Prescrever terapia nutricional domiciliar com suplementos orais ou nutrição enteral e realizar</p><p>a cirurgia após três dias do início da terapia.</p><p>Questão 04</p><p>CCQ: Pacientes com risco nutricional grave têm indicação de</p><p>receber suporte nutricional antes de uma cirurgia</p><p>A avaliação do estado nutricional está indicada em todos os pacientes em que for possível.</p><p>Tanto a alimentação excessiva quanto a desnutrição podem alterar a resposta imuno-</p><p>endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico.</p><p>Lembrando que a desnutrição pode ser causada por falta de macro e micronutrientes ou</p><p>por estados hipermetabólicos, podendo levar ao comprometimento de sistemas e provocar</p><p>insuficiência respiratória, redução da barreira gastrointestinal, esgotamento da massa</p><p>muscular esquelética, disfunção cardíaca, atrofia renal e outros problemas.</p><p>Os pacientes cirúrgicos desnutridos apresentam resposta imune alterada, catabolismo acelerado,</p><p>disfunção de órgãos, comprometimento da cicatrização e um aumento da morbimortalidade.</p><p>Para avaliar a condição nutricional, além do histórico pessoal, também são úteis os exames</p><p>laboratoriais, as medidas antropométricas de peso corporal ideal e o índice de massa</p><p>corporal. Todos ajudam identificação de possíveis alterações.</p><p>Os pacientes que apresentem risco nutricional grave devem receber suporte nutricional, adiando</p><p>a intervenção cirúrgica entre 10 e 14 dias, se possível. São critérios para realizar o suporte:</p><p>44</p><p>Pré-operatório</p><p>Fonte: Aristo.</p><p>A escolha da via de administração deve considerar a sua disponibilidade, sendo que a via oral</p><p>deve ser a preferencial para a realização da terapia nutricional, seguida da via enteral e, por</p><p>último, a parenteral (via mais associada a complicações e infecções).</p><p>Vamos analisar as alternativas?</p><p>Alternativa A - Incorreta: O nosso paciente apresenta risco nutricional grave, portanto, tem</p><p>indicação de suporte nutricional antes do procedimento.</p><p>Alternativa B - Correta: Sim, o paciente tem indicação de receber suporte nutricional por</p><p>até 14 dias, não tem contraindicação da via oral, e deve receber uma formulação específica</p><p>conforme a sua necessidade.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O nosso paciente não tem contraindicação ao uso das vias oral ou</p><p>enteral, preferenciais por estarem relacionadas a menos complicações.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O nosso paciente necessita de terapia nutricional por um período</p><p>mais longo, para que ela tenha impacto na sua recuperação cirúrgica.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra B.</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Critérios para iniciar o suporte nutricional peroperatório</p><p>Risco nutricional grave esperado com pelo menos um dos seguintes:</p><p>Histórico médico prévio: subnutrição grave, doença crônica</p><p>Perda involuntária > 10% a 15% do peso corporal usual dentro de seis meses ou > 5% dentro de um mês</p><p>Peso 20% abaixo do PCI ou IMC < 18,5 kg/m²</p><p>Falha de sobrevivência nas curvas de crescimento e dessenvolvimento pediátrico</p><p>(< 5.º percentil ou uma linha de tendência cruzando duas linhas de percentis principais)</p><p>Albumina no soro < 3 g/dL ou transferrina < 200 mg/dL (na ausência de um estado inflamatório,</p><p>disfunção hepática ou disfunção renal)</p><p>Previsão de que o paciente não conseguirá cumprir os requisitos calóricos no período</p><p>peroperatório de 7 a 10 dias</p><p>Doença catabólica (ex.: queimadura ou trauma significativo, sepse e pancreatite)</p><p>45</p><p>Pré-operatório</p><p>(UFPA - PA - 2023) Um paciente de 33 anos foi diagnosticado com rabdoleiomiossarcoma</p><p>metastático, incluindo lesões no sistema nervoso central. Já realizou quimioterapia de primeira</p><p>linha, sem resposta adequada. Foi internado por piora da dor óssea. No momento está com</p><p>um bom controle de dor, em uso de morfina em altas doses. Dependente para atividades</p><p>básicas, como ir ao banheiro e trocar de roupa. Passa a maior parte do tempo acamado.</p><p>Possui limitação motora como repercussão de metástases do SNC. Apresenta períodos de</p><p>confusão. Não apresenta qualquer anormalidade metabólica ou hidroeletrolítica relevante. Na</p><p>avaliação nutricional, foi verificada sarcopenia importante e desnutrição. Não atinge sequer</p><p>50% das demandas calóricas necessárias. Vem recusando o suplemento nutricional. Neste</p><p>momento, a decisão mais adequada é:</p><p>a) Iniciar nutrição parenteral para evitar uma desnutrição mais grave.</p><p>b) Passar a sonda nasoenteral para alimentação adequada e reabilitação, buscando evitar piora</p><p>no quadro nutricional.</p><p>c) Oferecer suplementos orais e alimentos, mas aceitar a demanda do próprio paciente,</p><p>tolerando caso haja uma ingestão inadequada, buscando o conforto do paciente.</p><p>d) Buscar atingir metas calóricas com soro glicosado e eletrólitos até a reversão do quadro atual.</p><p>e) Priorizar a sonda nasogástrica, por permitir o controle adicional de náuseas.</p><p>Questão 05</p><p>CCQ: A nutrição por via oral é sempre preferível para pacientes que ainda</p><p>conseguem se alimentar e que não apresentam contraindicações</p><p>Temos aqui um paciente de 33 anos com rabdoleiomiossarcoma metastático, que já realizou</p><p>quimioterapia sem resposta adequada. Ele foi internado por dor óssea. O que há de importante</p><p>aqui é a presença de sarcopenia importante e desnutrição, sendo que o paciente não atinge</p><p>50% das demandas calóricas necessárias. Agora temos que marcar qual seria a conduta</p><p>indicada para sua nutrição.</p><p>Perceba que esse paciente está recusando a suplementação nutricional, mas isso não quer</p><p>dizer que ele seja incapaz de se alimentar por via oral. Nesses casos, temos que favorecer</p><p>a alimentação por via oral e insistir em suplementos e alimentos por essa via. Essa seria a</p><p>conduta de primeira linha que teríamos com ele, sempre buscando, obviamente, seu conforto</p><p>(veja que é um paciente em cuidados paliativos).</p><p>Então, a melhor resposta seria a alternativa C. Ainda assim, vamos analisar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A nutrição parenteral fica reservada para pacientes nos quais as</p><p>nutrições oral e enteral não forem satisfatórias.</p><p>46</p><p>Pré-operatório</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Alternativa B - Incorreta: Essa alternativa até que seria uma opção. Mas sabe qual é o</p><p>problema dela? Essa conduta tem um baixo nível de evidência. Temos outra alternativa que</p><p>seria mais adequada. Atente-se à importância de sempre trabalhar com as alternativas nas</p><p>questões (embora essas aqui sejam bem difíceis).</p><p>Alternativa C - Correta: Eis a melhor conduta. Em um paciente que consegue ingerir por via</p><p>oral, essa será sempre a melhor via, pois é o mais próximo do fisiológico.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Este tipo de soro pode causar alterações metabólicas e hidroeletrolíticas,</p><p>não deve ser utilizado com essa função.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Como vimos, sempre que possível vamos preferir a alimentação por</p><p>via oral.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa C.</p><p>Sumário</p><p>1. Avaliação pré-operatória</p><p>2. Avaliação anestésica</p><p>2.1 Classificação da ASA</p><p>2.2 Avaliação das vias aéreas</p><p>3.1 Risco intrínseco ao procedimento</p><p>3.2 Índices de avaliação cardiovascular peroperatória</p><p>3.2.2 Índice de Goldman</p><p>3.2.3 Índice de Lee ou índice de risco cardíaco revisado (IRCR)</p><p>3.2.4 Equivalente metabólico – METs</p><p>Questão 02</p><p>4. Exames complementares</p><p>4.1 Espirometria</p><p>4.2 Eletrocardiograma</p><p>4.3 Radiografia de tórax</p><p>4.4 Avaliação laboratorial</p><p>4.4.1 Hemograma completo</p><p>4.4.2 Eletrólitos</p><p>4.4.3 Função renal</p><p>4.4.4 Função hepática</p><p>4.4.5 Coagulograma</p><p>4.4.6 Teste de gravidez</p><p>4.4.7 Covid-19</p><p>4.4.8 Exame de urina rotina</p><p>5. Cuidados pré-operatórios</p><p>5.1 Medicamentos</p><p>5.2 Terapia nutricional</p><p>Questão 05</p><p>5.3 Jejum</p><p>5.4 Esplenectomia eletiva</p><p>5.5 Tabagismo</p><p>intracraniana com efeito de massa (desvio da linha média ou herniação),</p><p>isquemia intestinal na vigência de patologia cardíaca significativa ou de disfunção</p><p>sistêmica de múltiplos órgãos.</p><p>ASA VI Paciente em morte encefálica, sendo operado para retirada de órgãos para doação.</p><p>Sistema de classificação de estado físico da ASA</p><p>Fonte: adaptado de American Society of Anesthesiologists.</p><p>8</p><p>Pré-operatório</p><p>E como vamos interpretar o risco associado? É bem simples – na verdade, basta</p><p>considerar o seguinte:</p><p>• Baixo risco: ASA I e ASA II.</p><p>• Médio risco: ASA III.</p><p>• Alto risco: ASA IV e ASA V.</p><p>Nas provas, você verá questões que cobram a interpretação tanto a partir de casos clínicos</p><p>(tipo mais difícil), quanto as que oferecem a definição e pedem o tipo de ASA (mais fáceis).</p><p>Seja qual for o caso, basta lembrar de cada um dos tipos usando o ASA III como ponto de</p><p>divisão para a presença de uma enfermidade mais grave. É exatamente por estar nessa faixa</p><p>de transição entre riscos menores e maiores que o ASA III será o mais cobrado. Daí em diante,</p><p>use uma noção de escada de comprometimento:</p><p>• III – é grave, porém não incapacitante (ex.: paciente com HAS mal controlada em uso de</p><p>três drogas).</p><p>• IV – é grave, inclusive gera constante risco à vida.</p><p>• V – é tão grave, mas tão grave, que o paciente talvez não sobreviva.</p><p>Atenção para outra artimanha útil na hora das provas, que é o tempo de três meses, por</p><p>exemplo, para stents:</p><p>• Em pacientes com stents implantados há menos de três meses, devemos considerar o</p><p>período como muito recente, o que indica um quadro mais grave = ASA IV.</p><p>• Em pacientes com stents implantados há mais de três meses, a condição é mais</p><p>consolidada e estável = ASA III.</p><p>Leia com calma as questões com casos clínicos, pois as bancas tentarão te jogar um monte</p><p>de dados, nublando a interpretação da doença em si. Sempre considere a condição mais</p><p>grave presente.</p><p>Uma divergência de literatura que você pode notar é que o Sabiston (21.ª edição) não</p><p>considera a classificação ASA VI, com o argumento de que não faz sentido classificar o risco</p><p>cirúrgico de um paciente com morte encefálica. Contudo, a ASA ainda apresenta, em sua</p><p>tabela, tal classificação, portanto, manteremos, ok?</p><p>Antes de passar para o próximo tópico, é importante ressaltar algumas observações:</p><p>• Se o paciente for operado emergencialmente, devemos colocar um “E” ao lado. Exemplo:</p><p>ASA IIE.</p><p>• Apesar de a gestação não ser uma doença, a parturiente gestante se encontra em um</p><p>estado fisiológico significativamente alterado. Logo, uma grávida sem complicações</p><p>gestacionais é considerada ASA II. Algumas bancas ignoram essa recomendação da ASA</p><p>ou então jogam na zona cinza de não lhe informar se há ou não alguma complicação</p><p>associada. Atenção à leitura das questões.</p><p>9</p><p>Pré-operatório</p><p>2.2 Avaliação das vias aéreas</p><p>Existem diversas classificações para que você avalie o grau de dificuldade de acesso à via</p><p>aérea do paciente. A que mais cai na prova é a classificação de Mallampati. Nela, o divisor</p><p>a se ter em mente é “dá para enxergar a parede posterior da orofaringe?”. Os enunciados</p><p>geralmente se concentram nos graus III e IV, não à toa já considerados de difícil intubação.</p><p>Veja na imagem abaixo.</p><p>Classificação de Mallampati</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Aqui temos terreno fértil para falar sobre os principais preditores de intubação difícil, os quais</p><p>podemos reunir como sendo:</p><p>• Obesidade.</p><p>• Mallampati III ou IV.</p><p>• Prognatismo ou micrognatia.</p><p>• Distância mento-hioide < 5 cm (ou menos de três polpas digitais) e microstomia (abertura</p><p>bucal < 3 cm).</p><p>• Pescoço curto.</p><p>• Flexibilidade do pescoço reduzida (< 80°).</p><p>10</p><p>Pré-operatório</p><p>Outro dado que pode ser utilizado como preditor de via aérea difícil é a circunferência</p><p>cervical, sobretudo em pacientes obesos. Os valores normalmente utilizados como ponto</p><p>de corte para a predição de via aérea difícil são 43 cm para homens e 41 cm para mulheres.</p><p>Outra classificação que pode aparecer nas provas é a de Cormack-Lehane. Nela, temos</p><p>mais uma forma de prever a dificuldade de intubação, dessa vez considerando a visualização</p><p>glótica por laringoscopia e graduando-se de I a IV, em ordem crescente de dificuldade.</p><p>De maneira interessante, a classificação IIb já denota uma dificuldade moderada, cabendo</p><p>aplicação de instrumento auxiliar, no caso o bougie. Por sua vez, os graus III e IV são considerados</p><p>preditores de via aérea difícil, uma vez que as cordas vocais já não são visualizadas, indicando-se</p><p>auxiliares mais complexos, como a videolaringoscopia, a broncoscopia, etc.</p><p>Classificação de Cormack-Lehane</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Como já foi mencionado, a avaliação da via aérea no pré-operatório é de extrema</p><p>importância para identificar dificuldades na intubação (que, por sua vez, acaba</p><p>fazendo parte da anestesia). Por conta disso, vamos relembrar alguns aspectos</p><p>da intubação que podem ser cobrados pela sua prova? Lembrando que o passo a</p><p>passo pormenorizado desse procedimento é visto nas aulas sobre trauma, então</p><p>não se preocupe.</p><p>Um dos aspectos mais difíceis da intubação é a localização da epiglote para a inserção</p><p>do tubo. Nesse contexto, o anestesista pode utilizar a manobra BURP (do inglês</p><p>backward, upward, rightward pressure), que consiste na compressão da cartilagem</p><p>cricoide, seguida de elevação e tração para a direita, melhorando a visualização.</p><p>Além disso, no contexto anestésico, a intubação geralmente é realizada por uma</p><p>sequência rápida que adota os seguintes passos:</p><p>Para além do Pareto</p><p>11</p><p>Pré-operatório</p><p>3. Avaliação da capacidade funcional/cardiovascular</p><p>Um passo muito importante no pré-operatório é determinar a capacidade cardiovascular</p><p>(também conhecida como capacidade funcional) do indivíduo, pois é um preditor confiável</p><p>para eventos cardíacos peroperatórios e de longo prazo. Isso porque aqueles com capacidade</p><p>reduzida têm um maior risco de complicações.</p><p>Essa informação pode te induzir a querer sair solicitando ECG e demais exames, mas respire</p><p>fundo e pondere. Cabe destacar algumas coisas antes disso:</p><p>O guideline de avaliação pré-operatória da American Heart Association (AHA) NÃO recomenda</p><p>a realização de qualquer exame complementar para a avaliação cardiológica de pacientes</p><p>assintomáticos e com alta capacidade funcional.</p><p>A 3.ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Peroperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia</p><p>segue a mesma linha, afirmando que a solicitação de exames pré-operatórios (ECG, raio-x de tórax,</p><p>exames laboratoriais, etc.) é uma prática clínica rotineira, mas que não tem relação com a redução</p><p>ou a predição de complicações, gerando apenas um alto custo financeiro para o sistema de saúde.</p><p>“Qual é a mensagem, afinal?“</p><p>O uso de exames deve ser feito racionalmente, pois não há indicação rotineira deles na</p><p>avaliação pré-operatória em pacientes assintomáticos submetidos a procedimentos de baixo</p><p>risco. A decisão deve ser individualizada, considerando a história clínica, o exame físico, as</p><p>comorbidades apresentadas, bem como o tipo e o porte da cirurgia proposta.</p><p>1. Preparação: consiste em checar sinais que indiquem intubação difícil e preparar</p><p>alternativas para o caso de insucesso da intubação.</p><p>2. Pré-oxigenação: administração de oxigênio em alto fluxo imediatamente.</p><p>3. Indução: algumas drogas são utilizadas para a indução, sendo as principais descritas</p><p>abaixo. Quando falarmos de anestesia, discutiremos suas vantagens e desvantagens.</p><p>• Midazolam: dose de 0,2 a 0,3 m/kg.</p><p>• Propofol: dose de 1,5 a 3 mg/kg.</p><p>• Etomidato: dose de 0,3 mg/kg.</p><p>• Quetamina: dose de 1,5 mg/kg.</p><p>4. Bloqueio neuromuscular: para induzir o relaxamento muscular, utiliza-se succinilcolina</p><p>na dose de 1,5 mg/kg por via endovenosa. A paralisia ocorre em 45 a 60 segundos</p><p>após a injeção, com uma duração aproximada de 6 a 10 minutos.</p><p>5. Posicionamento: posição de “cheirador” com coxim suboccipital, de modo a alinhar</p><p>o meato acústico com o esterno do paciente. Realiza-se a extensão do pescoço.</p><p>6. Intubação orotraqueal propriamente dita.</p><p>7. Confirmar</p><p>o posicionamento do tubo: deve ser realizado com a ausculta do tórax</p><p>do paciente (incluindo o epigástrio).</p><p>12</p><p>Pré-operatório</p><p>Felizmente, há muitas maneiras de fazer essa avaliação, tanto de maneira objetiva (teste de</p><p>esforço, algo nem sempre possível ou desejável), como de modo indireto (por meio da história</p><p>clínica, por exemplo). Independentemente do tipo de avaliação, duas principais perguntas</p><p>guiam a nossa estratégia:</p><p>• Qual é o risco cardíaco do procedimento?</p><p>• Qual é o risco cardíaco do paciente?</p><p>3.1 Risco intrínseco ao procedimento</p><p>Os procedimentos cirúrgicos apresentam uma probabilidade natural de ocorrência de eventos</p><p>cardiovasculares peroperatórios, independentemente das variáveis clínicas dos pacientes.</p><p>Aqui estamos considerando os riscos que um procedimento pode carregar consigo.</p><p>Felizmente, não precisamos calcular nada, pois a maioria dos procedimentos já possui um</p><p>“risco cardíaco” determinado.</p><p>Abaixo sintetizamos as principais operações realizadas e o seu risco cardíaco correspondente.</p><p>Mas respira, você não precisa gravar a tabela toda – foque nas cirurgias que sinalizamos, ok?</p><p>Classificação do risco intrínseco da cirurgia quanto a complicações cardíacas</p><p>A</p><p>lto</p><p>ri</p><p>sc</p><p>o</p><p>ca</p><p>rd</p><p>ía</p><p>co</p><p>(></p><p>5</p><p>%</p><p>)</p><p>Cirurgias vasculares arteriais de aorta e vasculares periféricas (por exemplo, revascularização aberta</p><p>de membro inferior ou amputação ou tromboembolectomia)</p><p>Cirurgias de urgência ou emergência</p><p>Pneumonectomia</p><p>Ressecção adrenal</p><p>Transplantes de fígado ou pulmão</p><p>Esofagectomia</p><p>Cirurgias intraperitoneais (por exemplo, duodeno-pancreática, ressecção hepática, manipulação das</p><p>vias biliares, reparo de perfuração intestinal)</p><p>In</p><p>te</p><p>rm</p><p>ed</p><p>iá</p><p>rio</p><p>ri</p><p>sc</p><p>o</p><p>ca</p><p>rd</p><p>ía</p><p>co</p><p>(1</p><p>-5</p><p>%</p><p>) Correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal e procedimentos vasculares de carótida em</p><p>pacientes sintomáticos: endarterectomia de carótida</p><p>Angioplastia arterial periférica</p><p>Cirurgia de cabeça e pescoço</p><p>Cirurgias intraperitoneais (por exemplo, esplenectomia, reparo de hérnia de hiato, colecistectomia) e</p><p>intratorácicas</p><p>Cirurgias ortopédicas ou neurológicas maiores (por exemplo, quadril e coluna espinhal, respectivamente)</p><p>Cirurgias prostáticas</p><p>Cirurgias urológicas ou ginecológicas maiores</p><p>Transplante renal</p><p>13</p><p>Pré-operatório</p><p>3.2 Índices de avaliação cardiovascular peroperatória</p><p>Após avaliar o risco intrínseco ao procedimento, o próximo passo é determinar o risco</p><p>cardíaco do paciente que será submetido à operação.</p><p>Inicialmente, é essencial averiguar se o paciente apresenta alguma circunstância especial</p><p>ou condição proibitiva que demande cuidados específicos e imediatos. Se o paciente possui</p><p>alguma condição grave no perioperatório, mas o procedimento é uma urgência/emergência,</p><p>optaremos por realizar a operação (pela ponderação de risco-benefício), seguindo as</p><p>recomendações para esse tipo de cirurgia. Mas se o procedimento NÃO for uma emergência,</p><p>temos tempo para avaliar com calma se o paciente apresenta condições cardiovasculares que</p><p>interfiram no risco cirúrgico.</p><p>O paciente possui condições cardiovasculares graves no perioperatório (sem urgência/</p><p>emergência no procedimento)?</p><p>• Caso a resposta seja positiva, é recomendado adiar o procedimento para resolução do</p><p>quadro de base, evitando o estresse cirúrgico.</p><p>• Caso a resposta seja negativa, vamos estratificar o risco conforme os índices de</p><p>avaliação cardiovascular.</p><p>Ba</p><p>ix</p><p>o</p><p>ris</p><p>co</p><p>c</p><p>ar</p><p>dí</p><p>ac</p><p>o</p><p>(<</p><p>1</p><p>%</p><p>)</p><p>Procedimentos endoscópicos</p><p>Procedimentos superficiais</p><p>Cirurgia de catarata e demais envolvendo o olho</p><p>Cirurgia de mama</p><p>Cirurgia ambulatorial e odontológica</p><p>Cirurgia endócrina de tireoide</p><p>Procedimentos vasculares de carótida em pacientes assintomáticos: endarterectomia de carótida,</p><p>stent em artéria carótida</p><p>Procedimentos pequenos relacionados a especialidades: ortopédica (por exemplo, meniscectomia),</p><p>urológica (por exemplo, ressecção transuretral de próstata), entre outras</p><p>Fonte: adaptado de Sabiston, 21.ª edição, 2022.</p><p>14</p><p>Pré-operatório</p><p>Fluxograma de avaliação cardiovascular peroperatória pela 3.ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Peroperatória</p><p>Fonte: adaptado de III Diretriz de Avaliação Cardiovascular Peroperatória.</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Não</p><p>Não</p><p>Paciente apresenta condições</p><p>cardiovasculares graves</p><p>no perioperatório?</p><p>Paciente apresenta condições</p><p>cardiovasculares graves</p><p>no perioperatório?</p><p>Estratificar o risco conforme</p><p>o índice de preferência</p><p>(Lee, ACP, EMAPO)</p><p>Estratificar o risco conforme</p><p>o índice de preferência</p><p>(Lee, ACP, EMAPO)</p><p>Baixo risco</p><p>Lee: classe le ll</p><p>ACP: baixo risco</p><p>EMAPO: até 5 pontos</p><p>Baixo risco</p><p>Lee: classe le ll</p><p>ACP: baixo risco</p><p>EMAPO: até 5 pontos</p><p>Operação diretamenteOperação diretamente Solicitação de prova funcional, se:</p><p>• Operação vascular arterial (N.E.B)</p><p>• Operações de risco intermediário</p><p>e baixa capacidade funcional (N.E.C)</p><p>• Otimização terapêutica conforme a natureza</p><p>do risco (isquêmica, IC, valvopatias, arritmias)</p><p>• Monitorização em semi-intensiva/UTI</p><p>com ECG e troponina até 3 PO</p><p>Solicitação de prova funcional, se:</p><p>• Operação vascular arterial (N.E.B)</p><p>• Operações de risco intermediário</p><p>e baixa capacidade funcional (N.E.C)</p><p>• Otimização terapêutica conforme a natureza</p><p>do risco (isquêmica, IC, valvopatias, arritmias)</p><p>• Monitorização em semi-intensiva/UTI</p><p>com ECG e troponina até 3 PO</p><p>Risco intermediário</p><p>Lee: classe III</p><p>ACP: risco intermediário</p><p>EMAPO: 6 a 10 pontos</p><p>Risco intermediário</p><p>Lee: classe III</p><p>ACP: risco intermediário</p><p>EMAPO: 6 a 10 pontos</p><p>Alto risco</p><p>Lee: classe IV</p><p>ACP: alto risco</p><p>EMAPO: ≥ 11 pontos</p><p>Alto risco</p><p>Lee: classe IV</p><p>ACP: alto risco</p><p>EMAPO: ≥ 11 pontos</p><p>Recomendações para cirurgia</p><p>de urgência/emergência</p><p>Recomendações para cirurgia</p><p>de urgência/emergência</p><p>Adiar a operação e estabilizar</p><p>a condição cardíaca</p><p>Adiar a operação e estabilizar</p><p>a condição cardíaca</p><p>Procedimento cirúrgico</p><p>de urgência/emergência?</p><p>Procedimento cirúrgico</p><p>de urgência/emergência?</p><p>“E afinal, o que são esses índices?”</p><p>São ferramentas que ajudarão a avaliar qual é a probabilidade de um evento cardíaco desfavorável</p><p>(como a parada cardiorrespiratória), com base nas características e patologias dos pacientes.</p><p>Apesar de trabalhos na literatura apontarem uma elevada falta de acurácia nesses índices,</p><p>eles ainda são considerados moderados e, portanto, melhores do que o acaso na predição de</p><p>eventos, cabendo a sua utilização. Cada índice tem uma maior afinidade na identificação de</p><p>determinadas condições, as quais não costumam ser cobradas nesse nível de detalhamento.</p><p>15</p><p>Pré-operatório</p><p>3.2.1 Calculadora de risco cardíaco ACS NSQIP</p><p>As calculadoras oferecem uma avaliação mais precisa do risco cirúrgico. A ACS NSQIP é</p><p>a mais usada, e define com precisão o risco do procedimento, fornecendo uma avaliação</p><p>de risco com base em dados. É uma ferramenta on-line que permite prever eventos pós-</p><p>operatórios adversos com base em 20 características pré-operatórias do paciente.</p><p>Basicamente, respondemos às perguntas listadas abaixo e a calculadora, automaticamente,</p><p>informa o risco cardíaco do nosso paciente.</p><p>Nos tópicos a seguir, falaremos de uma série de calculadoras e índices para a</p><p>avaliação do risco de eventos cardiovasculares no perioperatório. Antes disso, vamos</p><p>conhecer a classificação da AHA, que se baseia na história clínica do paciente para</p><p>identificar alguns fatores de risco para eventos cardiovasculares, como mostrado</p><p>na tabela abaixo:</p><p>Classificação AHA com base na história clínica</p><p>Alto risco Risco intermediário Baixo risco</p><p>Síndrome coronariana</p><p>aguda Angina estável Idade avançada</p><p>Insuficiência cardíaca</p><p>descompensada Infarto do miocárdio prévio ECG alterado</p><p>Arritmias significativas Insuficiência cardíaca</p><p>compensada AVE prévio</p><p>Doença valvar grave Diabetes insulino-dependente Hipertensão arterial</p><p>descontrolada</p><p>Insuficiência renal crônica</p><p>Classificação AHA com base na história clínica</p><p>Fonte: adaptado de Fundamentos em clínica cirúrgica. Coopmed, 2005.</p><p>Nas provas, podemos nos deparar com questões que nos cobram o que é considerado</p><p>de alto risco ou de risco intermediário,</p><p>por isso, vamos ficar atentos a esses achados</p><p>na história dos pacientes.</p><p>Para além do Pareto</p><p>16</p><p>Pré-operatório</p><p>3.2.2 Índice de Goldman</p><p>É um dos exemplos mais antigos (1977) de avaliação e estratificação de risco cardíaco para</p><p>cirurgias não cardíacas. Nele, os pontos são somados e o seu total é associado a um risco</p><p>cardíaco peroperatório. Apesar de antigo, pode cair na sua prova, por isso temos aqui os</p><p>pontos mais importantes:</p><p>• Terceira bulha (B3) ou turgência jugular: pontuação mais elevada (11 pontos), sendo tais</p><p>achados indicadores de mau prognóstico, com risco aumentado de edema pulmonar, IAM ou</p><p>morte cardíaca. Especificamente sobre a estase jugular, pode-se inferir a elevação da pressão</p><p>venosa central (PVC), sendo relacionada ao risco de edema pulmonar pós-operatório.</p><p>Existem outras opções de tratamento</p><p>apropriadas em potencial? □ Outras opções cirúrgicas □ Outras opções não operatórias □ Nenhum</p><p>Insira o máximo possível das informações a seguir para receber as melhores estimativas de risco.</p><p>Uma estimativa aproximada ainda será gerada se você não puder fornecer todas as informações abaixo.</p><p>Menos de 65 anos</p><p>⌃</p><p>Menos de 65 anos</p><p>⌃</p><p>Idade</p><p>Feminino</p><p>⌃</p><p>Feminino</p><p>⌃</p><p>Sexo</p><p>Independente</p><p>⌃</p><p>Independente</p><p>⌃</p><p>Status funcional</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Caso de emergência</p><p>Paciente saudável</p><p>⌃</p><p>Paciente saudável</p><p>⌃</p><p>Grupo ASA</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Uso de esteroides para condições crônicas</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Ascite nos 30 dias anteriores à cirurgia</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Sepse sistêmica nas 48 horas anteriores à cirurgia</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Diabetes</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Hipertensão que requer medicação</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Insuficiência Cardíaca Congestiva nos 30 dias anteriores à cirurgia</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Dispneia</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Fumante atual há 1 ano</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>História de DPOC grave</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Diálise</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Insuficiência renal aguda</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Dependente de ventilação</p><p>cm cm</p><p>Cálculo do IMC:</p><p>Altura: kg kgPeso:</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Não</p><p>⌃</p><p>Câncer disseminado</p><p>Calculadora ACS NSQIP</p><p>Fonte: adaptado de Risk Calculator. Disponível no link.</p><p>http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/</p><p>17</p><p>Pré-operatório</p><p>• IAM recente (nos últimos seis meses): segunda maior pontuação (10 pontos).</p><p>No índice de Goldman, temos a interpretação do risco de acordo com quatro classes funcionais.</p><p>A partir da classe III (de 13 a 25 pontos), é recomendada uma avaliação cardiológica</p><p>formal, devido a um risco estimado de complicação cardíaca de cerca de 13 a 14% (os valores</p><p>podem variar).</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 01</p><p>3.2.3 Índice de Lee ou índice de risco cardíaco revisado (IRCR)</p><p>Este índice é um refinamento, podendo ser usado em conjunto com a avaliação da capacidade</p><p>funcional para predizer o risco cardiovascular. Ele inclui seis preditores de maiores</p><p>complicações cardíacas, ou seja, parâmetros que precisam ser avaliados antes de liberar ou</p><p>não a cirurgia, confira:</p><p>• Tipo de cirurgia envolvendo risco elevado.</p><p>• Doença cardíaca isquêmica (ondas Q, sintomas de isquemia, teste positivo, uso de nitrato).</p><p>• História de insuficiência cardíaca congestiva (clínica, raio-x de tórax com congestão).</p><p>• História de doença cérebro-vascular (AVC ou AIT prévios).</p><p>• Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL.</p><p>• Diabetes insulinodependente.</p><p>A partir disso, temos as quatro classes de risco:</p><p>• Nenhuma variável, risco baixo (0,4%) → Lee I.</p><p>• Uma variável, risco baixo (0,9%) → Lee II.</p><p>• Duas variáveis, risco intermediário (7%) → Lee III.</p><p>• A partir de três variáveis, risco elevado (11%) → Lee IV.</p><p>Portanto:</p><p>• Lee I ou II: operação liberada.</p><p>• Lee III ou IV: há divergência na literatura. A diretriz brasileira condiciona algumas situações</p><p>para a solicitação de prova funcional, enquanto o Sabiston orienta a determinação da</p><p>capacidade funcional, por exemplo, pelo Duke Activity Status Index, que veremos a seguir.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=638df21fc06c5b52dc490ec2</p><p>18</p><p>Pré-operatório</p><p>3.2.4 Equivalente metabólico – METs</p><p>Podemos estimar seu status funcional a partir de atividades diárias, normalmente expressas</p><p>em termos de equivalentes metabólicos (no inglês, METs); nos quais 1 MET é o gasto</p><p>metabólico basal, correspondente ao consumo de oxigênio basal de um paciente de 40 anos</p><p>pesando 70 kg, ou de um indivíduo em descanso.</p><p>Na prática, tal método se aplica a partir de um questionário (Duke Activity Status Index). Para</p><p>simplificar o seu estudo, na tabela abaixo agrupamos exemplos de atividades em METs:</p><p>Avaliação funcional de acordo com METs</p><p>< 4 METs</p><p>Cuidar de si mesmo: vestir-se, alimentar-se, tomar banho</p><p>Caminhar uma ou duas quadras sem inclinação</p><p>Tarefas domésticas leves: juntar o lixo ou lavar a louça</p><p>Tarefas domésticas moderadas: passar aspirador de pó, varrer o chão, guardar/</p><p>carregar mantimentos</p><p>≥ 4-6 METs</p><p>Subir um lance de escadas ou caminhar em uma subida</p><p>Tarefas domésticas em jardim/quintal: usar rastelo, juntar folhas, usar máquina de</p><p>aparar grama</p><p>Atividade sexual</p><p>Atividades recreacionais moderadas: jogar boliche, dançar, jogar tênis em dupla</p><p>≥ 7-10 METs</p><p>Correr uma distância curta</p><p>Tarefas domésticas pesadas: esfregar/lavar piso, levantar ou deslocar móveis pesados</p><p>Atividades esportivas: natação, tênis individual, futebol</p><p>Avaliação funcional de acordo com os METs</p><p>Fonte: adaptado de Sabiston, 21.ª edição, 2022.</p><p>A partir disso, temos na literatura as seguintes definições:</p><p>• Excelente: > 10 METs.</p><p>• Bom: de 7 a 10 METs.</p><p>• Moderado: de 4 a 6 METs.</p><p>• Ruim: abaixo de 4 METs (ou capacidade funcional desconhecida).</p><p>Aos pacientes com classificação “RUIM”, prevê-se um aumento dos riscos cardíacos. Isso</p><p>ocorre porque, considerando a estimativa de que uma cirurgia ou indução anestésica</p><p>demande 4 METS, entende-se que essa classe de pacientes não conseguirá suportar a</p><p>exigência metabólica cirúrgica, uma vez que claramente excede a capacidade habitual do</p><p>seu coração. De maneira simplificada:</p><p>19</p><p>Pré-operatório</p><p>• METs ≥ 4 = cirurgia liberada.</p><p>• METs < 4 ou capacidade funcional desconhecida = avaliar a realização de exames adicionais,</p><p>como teste de esforço cardíaco induzido (cintilografia de estresse ou ecocardiografia com</p><p>dobutamina). Caso esteja tudo normal, a cirurgia pode ser liberada.</p><p>Teste de esforço</p><p>cardíaco induzido</p><p>Alterado</p><p>• Adie a cirurgia</p><p>• Otimize o paciente</p><p>Normal</p><p>Qual o risco de eventos cardíacos perioperatórios?Qual o risco de eventos cardíacos perioperatórios?</p><p>Nenhuma variável Nenhuma variável Uma variável Uma variável Duas variáveis Duas variáveis >3 variáveis >3 variáveis</p><p>Muito baixo riscoMuito baixo risco</p><p>Cirurgia liberadaCirurgia liberada Avaliar METs Avaliar METs</p><p>Baixo riscoBaixo risco Risco intermediárioRisco intermediário Risco elevadoRisco elevado</p><p>Lee ILee I Lee IILee II Lee IIILee III Lee IVLee IV</p><p>≥ 4 METs ≥ 4 METs < 4 METs ou desconhecida< 4 METs ou desconhecida</p><p>Avaliar os seis preditores pelo índice de LeeAvaliar os seis preditores pelo índice de Lee</p><p>Resumo da avaliação cardíaca perioperatória através dos índices de Lee e METs</p><p>Fonte: Aristo.</p><p>Chegou até aqui um pouco tonto? Infelizmente, o caminho é realmente um pouco tortuoso,</p><p>pois a literatura é bastante ampla, abrindo a brecha para as bancas cobrarem o conteúdo de</p><p>maneira pouco centralizada. Faça os exercícios tendo este material para consulta, e temos</p><p>certeza que você acertará a maioria das questões.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 02</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=637249139392f81484be8da0</p><p>20</p><p>Pré-operatório</p><p>4. Exames complementares</p><p>A 3.ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Peroperatória da SBC afirma que não há indicação</p><p>de realizar exames rotineiros na avaliação pré-operatória em pacientes assintomáticos</p><p>submetidos a procedimentos de baixo risco. Assim, justifica-se aquela máxima que tanto</p><p>se ouve, de que pacientes sem comorbidades, submetidos a procedimentos de baixo risco e</p><p>com menos de 45 anos (ou menos de 40 anos, a depender da referência, como a Diretriz da</p><p>SBC) não necessitam de exames complementares.</p><p>Entretanto, você já deve ter percebido que a prática é completamente diferente da teoria,</p><p>havendo muita divergência, principalmente quando alguns cirurgiões resolvem impor os seus</p><p>vícios de avaliação (e alguns possíveis impactos de seu aprendizado durante a graduação).</p><p>Tendo isso em mente, a partir de agora veremos de maneira sistematizada as condições clínicas</p><p>específicas para as quais são permitidas a solicitação de exames complementares. Para cada</p><p>questão que você enfrentar, interprete a situação individualizadamente, considerando a história</p><p>clínica, o exame físico, as comorbidades presentes, bem como o tipo e a magnitude da cirurgia</p><p>proposta. Sempre pondere a probabilidade pré-teste de um resultado positivo e pergunte a si:</p><p>“Esse exame influenciará a conduta peroperatória?”.</p><p>4.1 Espirometria</p><p>Exame destinado a pacientes candidatos à ressecção pulmonar, normalmente exigindo</p><p>ventilação intraoperatória monopulmonar para avaliar o impacto da redução do volume</p><p>funcional do pulmão. Também é indicado para pacientes com doença respiratória suspeita ou</p><p>conhecida (ex.: reduzida tolerância ao exercício, dispneia inexplicável, tabagismo há mais de</p><p>20 anos, DPOC/asma, doença intersticial pulmonar).</p><p>Seus resultados podem gerar a necessidade de otimizar a terapêutica de pacientes</p><p>pneumopatas (por exemplo, com DPOC e asma), assim como pode abrir a possibilidade de</p><p>diagnósticos diferenciais cardiológicos a pacientes com intolerância ao exercício e/ou com</p><p>dispneia sem causa atribuível.</p><p>Paciente realizando espirometria</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>21</p><p>Pré-operatório</p><p>4.2 Eletrocardiograma</p><p>Ainda que complemente a avaliação cardiológica, permitindo a identificação de pacientes com</p><p>alto risco cardíaco operatório, sua aplicação de rotina pode gerar a ocorrência de resultados</p><p>falso-positivos em pacientes assintomáticos. As alterações eletrocardiográficas costumam</p><p>ser causa de preocupação das equipes cirúrgicas e anestésicas, muitas vezes causando o</p><p>cancelamento desnecessário de uma operação.</p><p>Portanto, não se recomenda a solicitação de ECG para pacientes assintomáticos que serão</p><p>submetidos a procedimentos de baixo risco, pois há uma baixa probabilidade de alteração no</p><p>manejo operatório. As recomendações da 3.ª Diretriz da SBC compreendem:</p><p>• História e/ou anormalidades sugestivas de doença cardiovascular identificadas no exame físico.</p><p>• Segundo a ACC/AHA, deve-se considerar coronariopatia, arritmia significativa, doença</p><p>arterial periférica, doença cérebro-vascular ou outras doenças cardíacas estruturais</p><p>relevantes, exceto para aqueles que passarão por cirurgia de baixo risco (risco de evento</p><p>cardíaco adverso < 1%).</p><p>• Pacientes assintomáticos que serão submetidos a operações de risco intermediário-</p><p>alto (risco de evento cardíaco adverso ≥ 1%).</p><p>• Alto risco de eventos estimado pelos algoritmos de risco pré-operatório.</p><p>• Presença de diabetes mellitus.</p><p>• Obesos, principalmente aqueles com IMC ≥ 40 kg/m² e com pelo menos um fator de risco</p><p>para coronariopatia (ex.: diabetes, tabagismo, HAS ou dislipidemia).</p><p>• Idade > 40 anos (contrariando a máxima difundida dos 45 anos).</p><p>4.3 Radiografia de tórax</p><p>Radiografias de tórax pré-operatórias acrescentam muito pouco à avaliação clínica do paciente</p><p>cirúrgico quando se busca identificar riscos de complicações operatórias. Variadas revisões</p><p>sistemáticas e sociedades médicas não recomendam sua aplicação rotineira, dado que há</p><p>pouca evidência para apoiar o seu uso, independentemente da idade, a menos que haja doença</p><p>uma cardiopulmonar conhecida, ou pelo menos sua suspeita a partir da história/exame físico.</p><p>“Então quais são as condições de indicação da radiografia de tórax?”</p><p>A American College of Physicians (ACP) recomenda a radiografia de tórax aos pacientes</p><p>com doença cardiopulmonar e a todos aqueles com idade > 50 anos (a SBC preconiza ></p><p>40 anos) que passarão por procedimento torácico ou em andar superior abdominal (como</p><p>vimos anteriormente), e também aos que serão submetidos a procedimento de correção de</p><p>aneurisma da aorta abdominal. A American Heart Association (AHA) também recomenda a</p><p>pacientes com obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m²).</p><p>22</p><p>Pré-operatório</p><p>4.4 Avaliação laboratorial</p><p>Como você já deve ter percebido, temos uma aversão ao ato de solicitar exames complementares</p><p>indiscriminadamente. Afinal, eles são complementares, não obrigatórios. Logo, vamos nos ater</p><p>às circunstâncias específicas que, via de regra, se relacionam a pacientes com comorbidades ou</p><p>fatores de risco que podem interferir no manejo peroperatório:</p><p>4.4.1 Hemograma completo</p><p>É interessante solicitar a série vermelha nos casos abaixo:</p><p>• Todo paciente com ≥ 65 anos (ou ≥ 40 anos, se considerarmos a SBC) que irá passar por</p><p>cirurgias de grande porte.</p><p>• Qualquer paciente submetido a cirurgias grandes em que haja expectativa de perda</p><p>importante de sangue.</p><p>• Pacientes com histórico ou anamnese sugestiva de anemia, ou, ainda, de doenças</p><p>hematológicas ou hepáticas (exceto nos casos de pequenas cirurgias).</p><p>Por sua vez, a solicitação da série branca e a análise de plaquetas, de maneira bem mais</p><p>simplificada, se justifica em caso de planejamento com anestesia do neuroeixo (raquidiana</p><p>ou epidural).</p><p>4.4.2 Eletrólitos</p><p>Devemos solicitar em caso de paciente com história clínica que aumenta a chance de</p><p>distúrbio hidroeletrolítico, por exemplo, indivíduos em uso de diurético, de iECA/BRA, ou,</p><p>principalmente, se o paciente for sabidamente portador de doença renal crônica.</p><p>4.4.3 Função renal</p><p>Deve-se solicitar a avaliação de creatinina sérica a pacientes ≥ 50 anos (ou 40 anos, segundo</p><p>a SBC) que passarão por cirurgias de risco intermediário-alto. Curiosamente, talvez você</p><p>se lembre que, no índice de Lee, a creatinina sérica > 2,0 mg/dL é um dos seis fatores que</p><p>predizem complicações cardíacas.</p><p>Pacientes com diabetes mellitus, HAS e insuficiência hepática ou cardíaca, devem ter algum</p><p>resultado de creatinina sérica recente, idealmente do último ano.</p><p>Atenção também a pacientes nefropatas ou sob risco, em especial aqueles já com insuficiência</p><p>renal, pois para esses será necessário o ajuste de algumas medicações peroperatórias,</p><p>especialmente em situações de drogas reconhecidamente nefrotóxicas.</p><p>4.4.4 Função hepática</p><p>A doença hepática clinicamente significativa normalmente se evidencia a partir da história</p><p>clínica e do exame físico. Logo, preste atenção a alterações laboratoriais severas em pacientes</p><p>23</p><p>Pré-operatório</p><p>portadores de cirrose ou com doença hepática aguda, pois tais condições estão associadas a</p><p>uma elevada morbimortalidade cirúrgica.</p><p>4.4.5 Coagulograma</p><p>Se a história clínica (em especial a história familiar) e o exame físico sugerirem a presença</p><p>de um distúrbio da hemostasia, deve-se solicitar o tempo de protrombina (TP), o tempo de</p><p>tromboplastina parcial ativada (TTPa) e a contagem de plaquetas.</p><p>Em suma, também tenha atenção a situações como:</p><p>• Pacientes em uso de anticoagulação com varfarina.</p><p>• Pacientes com insuficiência hepática ou hepatopatas.</p><p>• Portadores de distúrbios de coagulação (história de sangramento).</p><p>• Intervenções de médio e grande porte (pelo risco elevado inerente de discrasia intraoperatória).</p><p>Para algumas doenças particulares, seus respectivos testes específicos estarão indicados.</p><p>4.4.6 Teste de gravidez</p><p>Por mais que você raramente tenha visto na sua prática de graduação, a maioria das literaturas</p><p>recomenda solicitar o teste de gravidez a todas as mulheres em idade fértil.</p><p>4.4.7 Covid-19</p><p>No auge da pandemia da Covid-19, era recomendado que pacientes com programação de</p><p>cirurgia eletiva deveriam ser rastreados para a exposição ou a presença de sintomas da doença.</p><p>Atualmente, há um controle no número de casos devido à vacinação e aos conhecimentos</p><p>acerca da transmissão. Entretanto, ocasionalmente observamos a ocorrência de novos surtos.</p><p>Portanto, o protocolo de rotina poderá variar de localidade para localidade, assim como para</p><p>diferentes instituições.</p><p>4.4.8 Exame de urina rotina</p><p>Para alguns cirurgiões e cardiologistas,</p><p>o exame de urina rotina é solicitado para a avaliação pré-</p><p>operatória de rotina. No entanto, esse exame não é recomendado na avaliação pré-operatória.</p><p>5. Cuidados pré-operatórios</p><p>Após a avaliação pré-operatória, ainda precisamos ter alguns cuidados para prevenir as</p><p>complicações no pós-operatório. Nesse contexto, precisamos considerar as recomendações</p><p>do Projeto ACERTO/ERAS.</p><p>O Projeto ACERTO é uma adaptação ao cenário nacional das recomendações do ERAS</p><p>(Enhanced Recovery After Surgery), um grupo europeu de cirurgiões. O foco do protocolo é</p><p>24</p><p>Pré-operatório</p><p>a redução do estresse cirúrgico através da minimização da resposta orgânica ao trauma. É</p><p>nesse tema que a maioria das questões sobre pré-operatório se concentram, então vamos</p><p>redobrar a atenção sobre essas informações, combinado?</p><p>Entre os principais pontos abordados no protocolo, podemos elencar:</p><p>• Informação ao paciente.</p><p>• Utilização de videocirurgia, sempre que possível.</p><p>• Jejum pré-operatório reduzido, com dieta líquida até duas horas antes da cirurgia.</p><p>• Realimentação precoce.</p><p>• Não realizar o preparo de cólon.</p><p>• Utilização de probióticos.</p><p>• Diminuição de líquidos IV, evitando a hiper-hidratação.</p><p>• Reduzir ao máximo uso de SNG e drenos.</p><p>• Analgesia sem opiáceos.</p><p>• Controle de sintomas, incluindo náusea e vômitos.</p><p>• Mobilização precoce.</p><p>Projeto</p><p>ACERTO</p><p>Projeto</p><p>ACERTO</p><p>Auditoria/avaliação</p><p>de resultados</p><p>Auditoria/avaliação</p><p>de resultados Pré-habilitaçãoPré-habilitação</p><p>VideocirurgiaVideocirurgia</p><p>Informação pré-operatóriaInformação pré-operatória</p><p>Restrição do uso</p><p>de drenos e sondas</p><p>Restrição do uso</p><p>de drenos e sondas</p><p>Anestesia modernaAnestesia moderna</p><p>Não usar SNG de rotinaNão usar SNG de rotina</p><p>Restrição de líquidos IV</p><p>intra e pós-operatórios</p><p>Restrição de líquidos IV</p><p>intra e pós-operatórios</p><p>Preparo do cólon para</p><p>casos selecionados</p><p>Preparo do cólon para</p><p>casos selecionados</p><p>Terapia nutricional</p><p>perioperatória</p><p>Terapia nutricional</p><p>perioperatória</p><p>Mobilização ultraprecoceMobilização ultraprecoce</p><p>Abreviação do jejum</p><p>pré-operatório</p><p>Abreviação do jejum</p><p>pré-operatório</p><p>Realimentação precoce</p><p>no pós-operatório</p><p>Realimentação precoce</p><p>no pós-operatório</p><p>Recomendações segundo o projeto/protocolo ACERTO</p><p>Fonte: adaptado de projeto ACERTO.</p><p>25</p><p>Pré-operatório</p><p>Alguns desses tópicos serão abordados de forma mais profunda a seguir, mas guarde essas</p><p>recomendações gerais, pois elas costumam ser cobradas.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 03</p><p>5.1 Medicamentos</p><p>A revisão pré-operatória das medicações em uso do paciente é obrigatória na avaliação pré-</p><p>operatória. Devemos obter um histórico de uso medicamentoso do paciente bem abrangente,</p><p>a fim de minimizar a interrupção da homeostase basal, limitando os riscos de sangramento</p><p>cirúrgico e as interações com os medicamentos anestésicos.</p><p>Suplementos de ervas, vitaminas, contraceptivos orais e terapias hormonais são frequentemente</p><p>subnotificados. Muitos medicamentos fitoterápicos podem afetar a fisiologia peroperatória e</p><p>devem ser interrompidos dias ou semanas antes da cirurgia. Um exemplo cobrado nas provas é o</p><p>das cápsulas de alho, que devem ser suspensas sete dias antes da operação.</p><p>Outro ponto interessante de ressaltar é sobre a utilização de estrogênio e tamoxifeno, que</p><p>foi associada a um risco aumentado de tromboembolismo. Dessa forma, eles precisam ser</p><p>descontinuados por quatro semanas no pré-operatório.</p><p>Além disso, em pacientes com doenças autoimunes que estejam utilizando altas doses de</p><p>corticoide para tratamento e serão submetidos a cirurgias de grande porte, há recomendação</p><p>de suplementação de corticoide no período perioperatório, mas substituindo a prednisona</p><p>oral pela hidrocortisona parenteral.</p><p>Em geral, as drogas cardíacas e os inaladores devem ser continuados na manhã da</p><p>cirurgia. No cenário pós-operatório, os substitutos parenterais devem ser administrados para</p><p>minimizar o lapso terapêutico e evitar sintomas de abstinência, como a hipertensão de rebote.</p><p>Os medicamentos que afetam a hemostasia devem ser ponderados quanto aos seus prós e</p><p>contras. Caso o risco de sangramento peroperatório supere os benefícios de tratamento da</p><p>comorbidade de base (por exemplo, uma coronariopatia com stent), deve-se descontinuar</p><p>a droga no pré-operatório, considerando a meia-vida do medicamento, como nas</p><p>neurocirurgias, em que mesmo uma hemorragia de pequena monta pode causar complicações</p><p>bastante indesejáveis.</p><p>Contudo, interessantemente, em caso de paciente com alto risco cardiovascular e com colocação</p><p>recente de stent farmacológico que tenha proposta de procedimento cirúrgico eletivo com alto</p><p>risco de sangramento, a decisão deve ser a de adiar o procedimento por até um ano.</p><p>Então fica aquela dúvida: “suspende ou mantém?”. Existem muitas divergências na literatura</p><p>a respeito do tema. Por isso, na tabela abaixo, você encontra um resumão das principais</p><p>medicações, suas respectivas recomendações e possíveis polêmicas.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=639be8889558ac0b9e8f9ab6</p><p>26</p><p>Pré-operatório</p><p>Como sempre, em virtude dessas divergências, recomendamos que você confira a literatura</p><p>preconizada pela sua banca, assim como faça questões das suas instituições prioritárias para</p><p>reconhecer o perfil de prescrição.</p><p>Orientações medicamentosas peroperatórias</p><p>Droga Manter ou suspender?</p><p>Varfarina (Marevan®)</p><p>• Suspender 5 dias antes.</p><p>• Controlar INR:</p><p>– Se INR > 1,5: administrar uma dose de vitamina K (antídoto) ou plasma fresco para</p><p>normalizar e verificar novamente (em cerca de 6h).</p><p>– Quando INR < 1,4: operar!</p><p>• Se o paciente apresentar alto risco de evento tromboembólico (por exemplo, IAM recente,</p><p>prótese valvar, etc.), devemos iniciar a terapia anticoagulante de ponte, por exemplo, com</p><p>heparina de baixa massa molecular em dose terapêutica.</p><p>Heparina não</p><p>fracionada (HFN) Suspender 4-6 horas antes – Retornar 12-24 horas depois</p><p>Heparina de baixa</p><p>massa molecular</p><p>(HBPM)</p><p>Suspender 24 horas antes – Retornar 48 a 72 horas depois</p><p>Clopidogrel Suspender 5-7 dias antes – Retomar no 1º dia PO</p><p>Ácido acetilsalicílico</p><p>(AAS)</p><p>POLÊMICA!</p><p>Deve-se balancear os riscos cardiovasculares individuais, frente às possíveis complicações</p><p>hemorrágicas. Logo, considerando os prós e os contras:</p><p>• Manter em pacientes com alto risco cardiovascular, por exemplo, coronariopatas</p><p>com stent, síndromes coronarianas agudas ou cerebrovasculares recentes, ou</p><p>endarterectomia carotídea recentes;</p><p>– Porém atenção a contextos de elevado sangramento cirúrgico e significativa</p><p>morbidade operatória associada.</p><p>• Uso como prevenção secundária: ponderação do risco-benefício por equipe envolvida e</p><p>paciente;</p><p>• Suspender (7-10 dias antes) em pacientes de baixo risco cardiovascular.</p><p>Anti-hipertensivos</p><p>DIVERGÊNCIA!</p><p>Tópico que carrega polêmicas consigo. Abaixo, reunimos o máximo de consenso</p><p>estabelecido, como sempre, tentando aliar a prática às questões:</p><p>IECA/BRA: suspender na manhã da cirurgia por risco de hipotensão;</p><p>BCC: manter até a manhã da cirurgia;</p><p>Diuréticos: ausência de consenso, normalmente suspendendo na manhã da cirurgia.</p><p>Observação: em pacientes com IC ou HAS grave podemos manter considerando o risco-</p><p>benefício!</p><p>Betabloqueadores: manter em pacientes que já façam uso.</p><p>Observação: a suspensão aguda está associada a importante aumento da mortalidade pós-</p><p>operatória.</p><p>Metformina</p><p>Suspender 24 horas antes e retornar apenas após a avaliação da função renal, pois há o</p><p>risco de acidose láctica potencial.</p><p>Atenção: novos estudos mostram benefício na continuação da metformina, portanto, confira</p><p>a literatura que sua banca recomenda!</p><p>Outros antidiabéticos</p><p>orais</p><p>Suspender no mínimo 8 horas antes da cirurgia, ou seja, normalmente devem ser utilizados</p><p>até a noite anterior à cirurgia, voltando assim que o paciente retornar a comer.</p><p>Neste meio tempo, deve-se prescrever o uso de insulina de curta ação com base na</p><p>monitoração da glicemia.</p><p>27</p><p>Pré-operatório</p><p>Observação: no feocromocitoma, a medida inicial no preparo pré-operatório em relação ao</p><p>tratamento consiste</p><p>no uso de bloqueador dos receptores alfa-adrenérgicos (de sete a 14</p><p>dias antes da cirurgia) para, em seguida, realizar o bloqueio beta-adrenérgico.</p><p>Uma informação que já foi apresentada em algumas provas sobre o uso combinado de AAS</p><p>e clopidogrel em pacientes com múltiplas comorbidades. Nesse caso, devemos suspender o</p><p>clopidogrel e manter o AAS, por conta do risco de complicações cardiovasculares associado.</p><p>O manejo de pacientes em uso de anticoagulantes é controverso, mas muito cobrado</p><p>pelas provas. Para cirurgias de emergência/urgência em pacientes que utilizam varfarina</p><p>(Marevan) é necessário realizar a transfusão de plasma fresco e iniciar o manejo com a</p><p>vitamina K. Para cirurgias eletivas, siga o algoritmo abaixo:</p><p>Insulina</p><p>• Ação prolongada (glargina ou detemir): manter.</p><p>• Ação intermediária (NPH): administrar metade da dose na manhã da cirurgia e retomar a</p><p>dose habitual assim que a dieta for liberada.</p><p>• Ação rápida (regular, lispro): suspender na manhã da cirurgia.</p><p>Estatinas</p><p>Manter em pacientes que já façam uso.</p><p>Observação: a suspensão aguda está associada ao importante aumento das complicações</p><p>pós-operatórias.</p><p>AINES</p><p>Suspender cerca de 3 dias antes da cirurgia.</p><p>Observação: os AINEs se ligam fortemente às proteínas plasmáticas, aumentando o efeito de</p><p>outros medicamentos.</p><p>Anticoncepcionais orais Suspender 4 semanas antes da cirurgia em pacientes com alto risco para TEV.</p><p>Corticoides (por</p><p>exemplo, prednisona) Suspender e trocar por hidrocortisona parenteral, a fim de se evitar insuficiência suprarrenal.</p><p>Broncodilatadores Manter</p><p>Medicações</p><p>psiquiátricas Manter</p><p>Fonte: Aristo.</p><p>28</p><p>Pré-operatório</p><p>Para facilitar o entendimento, leve para as provas:</p><p>• O que suspender no pré-operatório: fitoterápicos, AINES, antidiabéticos orais,</p><p>anticoncepcionais orais, tamoxifeno, a maioria dos anti-hipertensivos, antiagregantes</p><p>plaquetários, anticoagulantes, insulina de ação rápida e intermediária – cuidado com as</p><p>exceções!</p><p>• O que manter no pré-operatório: alguns anti-hipertensivos, betabloqueadores, estatinas,</p><p>insulina de ação prolongada, corticoides (trocar por hidrocortisona), broncodilatadores e</p><p>medicações psiquiátricas.</p><p>*Anticoagulação de ponte: pode ser feita, por exemplo, com</p><p>heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica.</p><p>Paciente em uso de anticoagulante submetido a cirurgia eletivaPaciente em uso de anticoagulante submetido a cirurgia eletiva</p><p>Anticoagulante oral direto?</p><p>dabigatrana, apixabana, rivaroxaban</p><p>Anticoagulante oral direto?</p><p>dabigatrana, apixabana, rivaroxaban</p><p>Antagonista da vitamina K?</p><p>varfarina</p><p>Antagonista da vitamina K?</p><p>varfarina</p><p>Qual o risco de sangramento</p><p>desse procedimento?</p><p>Qual o risco de sangramento</p><p>desse procedimento?</p><p>MínimoMínimo AltoAlto MínimoMínimo</p><p>Não interrompa</p><p>o anticoagulante</p><p>Não interrompa</p><p>o anticoagulante</p><p>Interromper o antagonista</p><p>da vitamina K 5 dias antes</p><p>do procedimento, sem</p><p>necessidade de</p><p>anticoagulação de ponte*</p><p>Interromper o antagonista</p><p>da vitamina K 5 dias antes</p><p>do procedimento, sem</p><p>necessidade de</p><p>anticoagulação de ponte*</p><p>Interromper o antagonista</p><p>da vitamina K 5 dias antes</p><p>do procedimento e iniciar</p><p>uma anticoagulação</p><p>de ponte</p><p>Interromper o antagonista</p><p>da vitamina K 5 dias antes</p><p>do procedimento e iniciar</p><p>uma anticoagulação</p><p>de ponte</p><p>Qual o risco de</p><p>tromboembolismo</p><p>do paciente?</p><p>Qual o risco de</p><p>tromboembolismo</p><p>do paciente?</p><p>Baixo/moderado/altoBaixo/moderado/altoBaixo-moderadoBaixo-moderado</p><p>Suspender o anticoagulante</p><p>somente no dia da cirurgia</p><p>Suspender o anticoagulante</p><p>somente no dia da cirurgia</p><p>Suspender o anticoagulante</p><p>dois antes da cirurgia</p><p>e um dia após a cirurgia</p><p>Suspender o anticoagulante</p><p>dois antes da cirurgia</p><p>e um dia após a cirurgia</p><p>Suspender o anticoagulante</p><p>um dia antes da cirurgia</p><p>Suspender o anticoagulante</p><p>um dia antes da cirurgia</p><p>Qual o risco de sangramento</p><p>desse procedimento?</p><p>Qual o risco de sangramento</p><p>desse procedimento?</p><p>Baixo/moderadoBaixo/moderado AltoAlto</p><p>Qual anticoagulante o paciente usa?Qual anticoagulante o paciente usa?</p><p>Manejo de anticoagulantes em cirurgias eletivas</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 04</p><p>5.2 Terapia nutricional</p><p>Este é um tema que tem uma cobrança crescente nas provas, tornando-se o queridinho das</p><p>bancas. Isso provavelmente se deve a uma maior conscientização em relação às cirurgias</p><p>seguras e ao impacto da nutrição no perioperatório. Graças aos protocolos ERAS/ACERTO, os</p><p>cuidados nutricionais peroperatórios têm como principal objetivo acelerar a recuperação do</p><p>paciente cirúrgico.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=628dbff57b850b0d028ab5e0</p><p>29</p><p>Pré-operatório</p><p>A desnutrição peroperatória impacta negativamente na evolução do paciente, com aumento</p><p>de morbidade e de mortalidade relacionadas à cirurgia. Ela pode ocasionar, por exemplo,</p><p>disfunções do sistema imunológico, com prejuízos tanto na resposta imune humoral quanto</p><p>na celular. Como nosso maior objetivo é evitar todo e qualquer evento desfavorável no</p><p>pós-operatório, devemos realizar uma triagem e avaliar nutricionalmente o paciente,</p><p>beneficiando quem tiver indicação de preparo nutricional pré-operatório.</p><p>“E como identificamos os pacientes que precisam se preparo nutricional?”</p><p>Alguns parâmetros servem de ferramentas para essa avaliação, em alguns casos de maneira</p><p>até que bastante intuitiva. Por exemplo – a presença de fraqueza generalizada, a ponto de</p><p>se ter dificuldade em levantar do leito (isso indica diminuição da capacidade funcional).</p><p>De maneira mais objetiva, temos o envolvimento da história clínica, do exame físico e da</p><p>determinação de proteínas do plasma. Abaixo listamos os principais parâmetros utilizados:</p><p>• Perda de peso > 10% do peso corporal nos últimos seis meses (ou 5% em um mês).</p><p>• IMC < 18,5 (considerado baixo peso).</p><p>• Albumina pré-operatória < 3,0 g/dL.</p><p>Observações:</p><p>• Índice de massa corporal (IMC): apesar do exposto, atenção à possibilidade de o IMC ser</p><p>um método que pode subestimar o estado nutricional.</p><p>• Atenção ao perfil de paciente: alguns pacientes podem sugerir maior estado catabólico</p><p>pela sua condição de base, tais como grandes queimados, pessoas com diagnóstico de</p><p>câncer (muito citado nos enunciados) ou idosos.</p><p>• O IMC inferior a 16,5 kg/m² é considerado gravemente abaixo do peso.</p><p>Uma vez identificados alguns desses pontos, as principais recomendações encontradas nas</p><p>provas (e orientadas pelo projeto ACERTO) envolvem a aplicação das seguintes fórmulas:</p><p>• Proteína: 1,5 a 2 g de proteína/kg de peso corporal/dia.</p><p>• Caloria: 25 a 30 kcal/kg/dia.</p><p>• Tais valores variam a depender da condição. Por exemplo: pacientes críticos ou com</p><p>síndrome de realimentação têm recomendações menores.</p><p>• Outra forma de avaliação do gasto energético basal é a equação de Harris-Benedict,</p><p>um método rápido, de boa predição e de baixo custo. Algumas provas já cobraram essa</p><p>fórmula, por isso, tenha em mente:</p><p>• Cálculo para o sexo masculino: 66,47 + (13,75 x peso em kg) + (5,003 x altura em cm) -</p><p>(6,775 x idade).</p><p>• Cálculo para o sexo feminino: 655,09 + (9,563 x peso em kg) + (1,85 x altura em cm) -</p><p>(4,676 x idade).</p><p>30</p><p>Pré-operatório</p><p>• Note como a fórmula considera o peso, a altura e a idade do paciente. Nos casos de</p><p>cirurgia eletiva, o valor encontrado pode ser multiplicado por 1,1 ou 1,2 para considerar</p><p>o estresse causado pelo procedimento e o aumento do gasto energético basal.</p><p>Após a triagem, a avaliação do estado nutricional e o cálculo das necessidades nutricionais,</p><p>devemos determinar a via de oferta de nutrientes e calorias. Pensando nisso, o Projeto</p><p>ACERTO criou a Internuti, a intervenção nutricional imediata. Pacientes candidatos a cirurgias</p><p>de grande porte e classificados com risco nutricional moderado-severo devem receber a</p><p>intervenção nutricional por, pelo menos, de cinco a sete dias (idealmente, de sete a 14</p><p>dias) antes da cirurgia. Dessa forma, por muitas vezes adiamos a cirurgia em 10 a 14 dias</p><p>para a realização de terapia nutricional e a melhora da desnutrição encontrada.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão</p><p>05</p><p>A via oral é SEMPRE a melhor escolha para pacientes com integridade e funcionalidade</p><p>do tubo digestivo. Naturalmente, cabem alguns cuidados à equipe, como a observação da</p><p>tolerância e da progressão do funcionamento gastrointestinal. Lembremos que devemos ser</p><p>cautelosos com os pacientes diabéticos (que possuem esvaziamento gástrico retardado) e</p><p>os que apresentam gastroparesia, história de mau esvaziamento gástrico ou que tenham tido</p><p>manipulação aguda do trato digestivo alto.</p><p>Para aqueles realmente impossibilitados de fazer o aporte nutricional pela via oral, devemos</p><p>instituir alguma terapia nutricional artificial. Dá-se preferência à administração de nutrição</p><p>enteral, em detrimento da nutrição parenteral. Nas terapias nutricionais artificiais, a grande</p><p>vantagem da alimentação enteral sobre a parenteral total é que a terapia enteral previne a</p><p>atrofia das vilosidades e o íleo paralítico a partir de formulações bastante simples.</p><p>Contudo, a nutrição parenteral não pode ser encarada como um bicho de sete cabeças,</p><p>estando indicada após 14 dias de jejum pós-operatório em pacientes saudáveis ou em</p><p>pacientes desnutridos graves que não possam usar a via digestiva, tais como aqueles com</p><p>obstrução intestinal grave, isquemia intestinal, peritonite difusa, íleo prolongado ou síndrome</p><p>do intestino curto. Por fim, lembre-se de que sua administração se dá por meio de acesso</p><p>venoso periférico ou central.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=649f17302814a0c63b05c6a4</p><p>31</p><p>Pré-operatório</p><p>Terapia nutricional demonstrando vias parenterais x vias enterais</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Falamos muito sobre as dietas enteral e parenteral, não é mesmo? Alguns detalhes</p><p>podem estar presentes nas provas, por isso, vamos conversar mais um pouco sobre</p><p>o assunto e sintetizar o que precisamos saber, combinado?</p><p>Para além do Pareto</p><p>32</p><p>Pré-operatório</p><p>A alta do paciente cirúrgico que recebeu atenção nutricional no hospital deve ser programada</p><p>e a terapia nutricional geralmente deve continuar no pós-operatório domiciliar do paciente.</p><p>Suplementos orais são muito importantes nessas situações e diminuem o risco de reinternações.</p><p>5.3 Jejum</p><p>Entre as preocupações nutricionais mais aprofundadas, não podemos esquecer do manejo</p><p>em relação à dieta do nosso paciente no pré-operatório. Atualmente sabe-se que um</p><p>jejum prolongado converte o organismo do paciente a um estado catabólico, atrasando a</p><p>recuperação. Como visto anteriormente, manter o paciente no pré-operatório em um bom</p><p>estado de alimentação é essencial, logo, o tempo de jejum verdadeiro a que devemos</p><p>submeter o paciente é de duas horas (antes do procedimento).</p><p>Como vimos, a nutrição enteral está indicada para pacientes com trato gastrointestinal</p><p>funcionante e com impossibilidade de alimentação pela via oral. Saiba que estamos</p><p>falando de pacientes com estabilidade hemodinâmica que permita a reintrodução</p><p>alimentar. Para os cálculos de aporte energético e de proteínas, utilizaremos as</p><p>fórmulas já abordadas.</p><p>Em relação aos acessos, a principal via de administração a curto prazo é a sonda</p><p>(enteral, oral ou nasal). Para longo prazo, podemos optar pela gastrostomia e, na</p><p>sua impossibilidade, pela jejunostomia.</p><p>Já a dieta parenteral está indicada para pacientes que não podem ingerir ou absorver</p><p>mais de 60% das necessidades nutricionais pelas vias oral ou enteral. Caso a</p><p>estimativa de uso da dieta parenteral seja de até 14 dias, ela é realizada na rede</p><p>venosa periférica. Se a estimativa for acima de 14 dias de terapia nutricional, opta-se</p><p>pela administração central.</p><p>Outra diferença em relação às dietas parenterais periférica e central é a osmolaridade</p><p>da solução. Na administração periférica, a osmolaridade deve ser inferior a 900 mOsm,</p><p>enquanto na administração central a osmolaridade pode ser superior a esse valor.</p><p>Algumas peculiaridades sobre a dieta parenteral apareceram nas provas e merecem</p><p>nossa atenção. Uma delas refere-se à quantidade máxima das soluções de glicose</p><p>mono-hidratada, que não pode ultrapassar 5 mg/kg/min na via de acesso.</p><p>Além disso, a administração de dieta parenteral pode levar a distúrbios eletrolíticos como</p><p>complicação. Os principais distúrbios que aparecem nas provas são a hipofosfatemia e</p><p>a hipopotassemia. Assim, é necessário acrescentar vitaminas e eletrólitos nas fórmulas</p><p>para evitar esses distúrbios, sobretudo em pacientes com uso crônico.</p><p>Vale a pena ressaltar que a terapia nutricional pode ser suplementada com nutrientes</p><p>imunomoduladores, como arginina, nucleotídeos, ácidos graxos, ômega-3 e</p><p>antioxidantes. Esses suplementos conseguem atenuar a resposta inflamatória e modular</p><p>a resposta imunológica dos pacientes. Vários estudos mostraram a redução da taxa de</p><p>complicações pós-operatórias em até 50%, assim como do tempo de estadia hospitalar.</p><p>33</p><p>Pré-operatório</p><p>As principais recomendações sobre o tempo de jejum estão na tabela abaixo. De antemão,</p><p>damos uma dica: as indicações podem ser relembradas usando a regra “2-4-6-8”, sendo</p><p>que cada tempo de jejum é proporcional ao tempo necessário para realizar a digestão de</p><p>determinados alimentos.</p><p>Cada vez mais as provas têm apresentado informações sobre o jejum curto, sobretudo para</p><p>leite materno (que é de quatro horas). Por isso, vale a pena ter a tabela em mente.</p><p>Jejum pré-cirúrgico</p><p>O que pode ingerir? Quanto tempo antes da cirurgia?</p><p>Nada - jejum A partir de duas horas antes da cirurgia</p><p>Líquidos claros: água, sucos sem polpa, café,</p><p>chá sem leite ou drinks de carboidratos 2 horas antes</p><p>Leite materno 4 horas antes</p><p>Leite de vaca, fórmula infantil ou refeições leves 6 horas antes</p><p>Comida frita ou gordurosa, carne 8 horas antes</p><p>Jejum pré-cirúrgico</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>“E quando reintroduzir a dieta do paciente?”</p><p>Devemos ter em mente que, no pós-operatório, a nutrição precoce é um componente da</p><p>maioria dos protocolos de recuperação avançada após a cirurgia (mais uma vez, o ERAS/</p><p>ACERTO). Salvo exceções, a dieta deve ser iniciada por via oral ou enteral nas primeiras 24</p><p>horas, pois previne o íleo paralítico e a translocação bacteriana.</p><p>Apesar de soar estranho para nós, pode-se, inclusive, reintroduzir com segurança a alimentação</p><p>em cirurgias abdominais que incluem ressecções e anastomoses intestinais. Um erro muito</p><p>comum associado a essa estranheza (e fonte de pegadinhas que costumam aparecer nas provas)</p><p>é a lenda de que precisamos aguardar a presença de evacuações para a reintrodução da dieta.</p><p>Não vamos cair nessa, né? A ausência de evacuação não contraindica a retomada da dieta.</p><p>Além disso, as verdadeiras contraindicações à alimentação entérica (que podem ser cobradas)</p><p>são poucas: obstrução, isquemia intestinal, descontinuidade intestinal, fístulas de alto débito e</p><p>má absorção grave.</p><p>5.4 Esplenectomia eletiva</p><p>Talvez lhe cause certo estranhamento, porém, é preciso lembrar que pacientes submetidos</p><p>à esplenectomia eletiva (normalmente em contexto de púrpura trombocitopênica imune/PTI)</p><p>necessitam de cuidados especiais para evitar a ocorrência de infecção fulminante.</p><p>34</p><p>Pré-operatório</p><p>E qual é o cuidado? Sendo a imunidade uma das funções esplênicas, o paciente ficará mais</p><p>suscetível a infecções por microrganismos, principalmente as bactérias encapsuladas. Logo, de</p><p>maneira muito simples e Pareto: recomenda-se a vacinação para o pneumococo (Streptococcus</p><p>pneumoniae), o Haemophilus tipo B (Haemophilus influenzae) e o meningococo (Neisseria</p><p>meningitidis) de duas a quatro semanas antes da operação.</p><p>5.5 Tabagismo</p><p>Surpreendendo um total de zero pessoas, o tabagismo é um fator de risco para as complicações</p><p>pós-operatórias. Sendo assim, recomenda-se a cessação do tabagismo por, pelo menos, quatro</p><p>semanas antes de uma cirurgia. Porém, podem ser encontradas recomendações de interrupção</p><p>por oito semanas antes do procedimento.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>1. BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral.</p><p>BRASPEN Journal. 2021. Disponível em: https://f9fcfefb-80c1-466a-835e-5c8f59fe2014.filesusr.com/</p><p>ugd/66b28c_8ff5068bd2574851b9d61a73c3d6babf.pdf</p><p>2. BRUNICARDI, Charles F. et al. Schwartz’s Principles of Surgery. Nova Iorque: McGraw-Hill Education,</p><p>2015.</p><p>3. COMMITTEE ON TRAUMA. ATLS - Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual. 10.ª edição.</p><p>American College Of Surgeons, 2018.</p><p>4. JOCA, Yu L. Cirurgia Geral: Série Manual do Médico-Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de</p><p>Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu, 2019.</p><p>5. NASCIMENTO, José Eduardo de Aguilar et al. ACERTO guidelines of perioperative nutritional</p><p>interventions in elective general surgery. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 44(6), 633–648.</p><p>2017.</p><p>6. NASCIMENTO, J. E. A. et al. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de</p><p>Medicina. Terapia Nutricional no Perioperatório. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral</p><p>e Associação Brasileira de Nutrologia. 2011. Disponível em: https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/</p><p>terapia_nutricional_no_perioperatorio.pdf</p><p>7. NETO, G. P. B.; GONÇALVES, M. D. C. Pré e pós-operatório. In: COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES.</p><p>Primeiro programa de autoavaliação em cirurgia. Rio de Janeiro: Diagrapihc, 2001. Disponível em:</p><p>https://cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/05/Ano1-I.Pre-e-pos-operatorio.pdf</p><p>8. RODRIGUES, Marco Antônio Gonçalves. et al. Fundamentos em clínica cirúrgica. Belo Horizonte:</p><p>Coopmed, 2005.</p><p>9. SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ. Protocolo de Intubação de Vias Aéreas.</p><p>Disponível em: https://www.saude.pr.gov.br/sites/default/arquivos_restritos/files/documento/2021-03/</p><p>PROTOCOLO%20DE%20INTUBA%C3%87%C3%83ODE%20VIAS%20A%C3%89REAS.pdf</p><p>10. TOWNSEND, Courtney M. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical</p><p>Practice. 21.ª edição. Missouri: Elsevier, 2022.</p><p>36</p><p>Pré-operatório</p><p>(PSU - MG - 2023) As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo</p><p>industrializado, e sua contribuição para a mortalidade peroperatória em operações não</p><p>cardíacas é significativa. Instrumentos adequados para a estratificação cardiovascular do</p><p>risco anestésico estão disponíveis há algum tempo. Um dos instrumentos mais utilizados é</p><p>o índice de risco cardíaco revisado, que apresenta bom valor para predizer complicações no</p><p>peroperatório. Em relação ao índice de risco cardíaco revisado, é CORRETO afirmar:</p><p>a) A dosagem de creatinina representa um dos parâmetros a ser avaliado pelo índice.</p><p>b) A idade é um dos componentes do índice, demonstrando a sua importância na ocorrência</p><p>de complicações cardiovasculares.</p><p>c) Os graus de urgência ou emergência do procedimento são fatores determinantes do índice.</p><p>d) O porte da cirurgia não é levado em consideração nesse índice.</p><p>Questão 01</p><p>CCQ: A creatinina pré-operatória é um dos parâmetros avaliados no risco cardíaco revisado</p><p>Essa é uma questãozinha mais conteudista e bem direta. Para resolvermos, temos que</p><p>lembrar que risco cardíaco revisado e escore de Lee são sinônimos.</p><p>Escores para avaliação do sistema cardiovascular são fundamentais, considerando o impacto</p><p>significativo das doenças cardiovasculares na morbimortalidade perioperatória, especialmente</p><p>por conta da crescente prevalência dessas condições na população.</p><p>Um exemplo inicial são os critérios de Goldman para avaliação do risco cardíaco em cirurgias</p><p>não cardíacas. Posteriormente, houve uma revisão do risco cardíaco que incorporou seis</p><p>preditores. Abaixo temos os parâmetros avaliados por esse escore:</p><p>37</p><p>Pré-operatório</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Índice de Lee (índice de risco cardíaco revisado)</p><p>Parâmetros avaliados (preditores) 1 ponto cada Classes de risco de morte cardíaca, infarto do</p><p>miocárdio não fatal e parada cardíaca não fatal</p><p>História de doença cardíaca isquêmica</p><p>Lee I: nenhum preditor – baixo risco (0,4%)</p><p>Histórico de insuficiência cardíaca congestiva</p><p>Histórico de doença cerebrovascular (acidente</p><p>vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório) Lee II: um preditor – baixo risco (0,9%)</p><p>Histórico de diabetes insulino-requerente</p><p>no pré-operatório</p><p>Lee III: dois preditores – risco intermediário (6,6%)</p><p>Doença renal crônica (creatinina > 2 mg/dL)</p><p>Cirurgia vascular, intratorácica ou</p><p>intraperitoneal suprainguinal Lee IV: três ou mais preditores – alto risco (11%)</p><p>Fonte: adaptado de Sabiston, 21.ª edição, 2022.</p><p>Alternativa A - Correta: Conforme vemos na tabela acima.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A idade é um dos parâmetros avaliados no escore de Goldman.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Também são parâmetros avaliados pelo escore de Goldman.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Conforme visto na tabela acima.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa A.</p><p>38</p><p>Pré-operatório</p><p>(HCPA - RS - 2023) Paciente feminina, de 83 anos, com hipertensão e cardiopatia isquêmica</p><p>(implante de stent coronariano há 10 anos) assintomática, mas com limitação funcional por dores</p><p>articulares. Será submetida a uma cirurgia de catarata. Vinha em uso de AAS, betabloqueador</p><p>e hidroclorotiazida. Considerando que a pressão arterial é de 140/80 mmHg e a frequência</p><p>cardíaca de 89 bpm, assinale a assertiva correta sobre o manejo pré-operatório dessa cirurgia.</p><p>a) A paciente pode ser liberada para o procedimento sem avaliações adicionais.</p><p>b) AAS e betabloqueador devem ser suspensos antes do procedimento.</p><p>c) Exames pré-operatórios de rotina para a idade (hemograma, função renal, raio-x de tórax,</p><p>eletrocardiografia e testes de coagulação) devem ser solicitados.</p><p>d) Eletrocardiografia de esforço (ergometria) é a primeira opção para estratificação do risco</p><p>cardíaco.</p><p>Questão 02</p><p>CCQ: Paciente assintomático e bem compensado que será</p><p>submetido a uma cirurgia de baixo risco pode ser liberado para o</p><p>procedimento sem necessidade de avaliação adicional</p><p>Temos uma paciente idosa (83 anos) e cardiopata (HAS e cardiopatia isquêmica – ASA III),</p><p>a qual necessita ser submetida a uma cirurgia de baixo risco (catarata). Está assintomática</p><p>atualmente. Faz uso de AAS, betabloqueador e hidroclorotiazida. Apresenta PA de 140 × 80</p><p>mmHg e FC de 89 bpm.</p><p>Temos aqui uma paciente com características que a colocam em alto risco cardiovascular,</p><p>sendo idosa, hipertensa e com histórico de infarto. No entanto, ela será submetida a uma</p><p>cirurgia de baixo risco, especificamente para tratar catarata. Ao considerar o manejo pré-</p><p>operatório e avaliar o risco envolvido, é importante ponderar tanto os aspectos do procedimento</p><p>quanto os relacionados à paciente.</p><p>Uma forma de avaliar o risco cirúrgico relacionado ao paciente é por meio do índice de risco</p><p>cardíaco revisado, também conhecido como índice de Lee. Com base nesse índice, a paciente</p><p>seria classificada como sendo de baixo risco, recebendo 1 ponto.</p><p>39</p><p>Pré-operatório</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Índice de Lee (índice de risco cardíaco revisado)</p><p>Parâmetros avaliados (preditores) 1 ponto cada Classes de risco de morte cardíaca, infarto do</p><p>miocárdio não fatal e parada cardíaca não fatal</p><p>História de doença cardíaca isquêmica</p><p>Lee I: nenhum preditor – baixo risco (0,4%)</p><p>Histórico de insuficiência cardíaca congestiva</p><p>Histórico de doença cerebrovascular (acidente</p><p>vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório) Lee II: um preditor – baixo risco (0,9%)</p><p>Histórico de diabetes insulino-requerente</p><p>no pré-operatório</p><p>Lee III: dois preditores – risco intermediário (6,6%)</p><p>Doença renal crônica (creatinina > 2 mg/dL)</p><p>Cirurgia vascular, intratorácica ou</p><p>intraperitoneal suprainguinal Lee IV: três ou mais preditores – alto risco (11%)</p><p>Fonte: adaptado de Sabiston, 21.ª edição, 2022.</p><p>Vamos checar as alternativas?</p><p>Alternativa A - Correta: Temos uma paciente idosa, certo? No contexto de avaliação pré-</p><p>operatória, a idade (> 70 anos) nos orienta para a realização de exames adicionais (ECG,</p><p>hemograma, eletrólitos, glicemia, dentre outros). Contudo, e como afirma o Sabiston, a indicação</p><p>de tais exames são sugestões, e eles devem ser adaptados e individualizados para cada paciente.</p><p>Aqui, temos uma paciente assintomática, compensada e que será submetida a</p>