Icterícia neonatal (Capítulo de Livro)

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<p>Icterícia neonatal</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>1. Introdução</p><p>A icterícia é um dos problemas mais frequentes no período</p><p>neonatal e corresponde à expressão clínica da</p><p>hiperbilirrubinemia, que é definida como a concentração sérica</p><p>de Bilirrubina Indireta (BI) >1,3 a 1,5mg/dL ou de Bilirrubina</p><p>Direta (BD) >1,5mg/dL, desde que esta represente mais do que</p><p>10% do valor de Bilirrubina Total (BT):</p><p>Hiperbilirrubinemia indireta: pode ter diversas etiologias,</p><p>incluindo alterações fisiológicas e relacionadas ao aleitamento.</p><p>O tratamento busca evitar sua complicação mais temida, a</p><p>encefalopatia bilirrubínica;</p><p>Hiperbilirrubinemia direta: apesar de não ser neurotóxica, seu</p><p>acúmulo é sempre patológico e deve ser feito o diagnóstico de</p><p>forma precoce em razão de suas etiologias potencialmente</p><p>graves.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>2. Hiperbilirrubinemia indireta</p><p>A - Etiologia</p><p>Hiperbilirrubinemia indireta:</p><p>Sobrecarga de BI (não conjugada) a ser metabolizada no</p><p>hepatócito – doenças hemolíticas, sobretudo por</p><p>incompatibilidade Rh e/ou ABO entre sangue da mãe e</p><p>do Recém-Nascido (RN), policitemia, bossa ou céfalo-</p><p>hematoma;</p><p>Aumento da circulação êntero-hepática (jejum</p><p>prolongado, aleitamento insuficiente – icterícia do</p><p>aleitamento);</p><p>Deficiência ou bloqueio na conjugação da BI (enzima</p><p>transferase): icterícia do leite materno, hipotireoidismo</p><p>congênito, síndrome de Gilbert e síndrome de Crigler-</p><p>Najjar tipos 1 e 2.</p><p>Hiperbilirrubinemia direta:</p><p>Aumento da BD (conjugada), por redução da excreção</p><p>pelas células parenquimatosas hepáticas (hepatite</p><p>neonatal, sepse, toxinas, doenças metabólicas, fibrose</p><p>cística);</p><p>Doença do trato biliar (obstrução, atresia de vias biliares).</p><p>B - Manifestação clínica</p><p>Início na face, com progressão craniocaudal, de acordo com o</p><p>aumento do nível sérico.</p><p>C - Diagnóstico clínico</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>D - Diagnóstico diferencial</p><p>Quadros iniciados nas primeiras 24 horas de vida, ou que</p><p>evoluam com BT ≥12mg/dL, sugerem icterícia patológica</p><p>e devem sempre ser investigados;</p><p>Suspeita-se de hemólise diante de alta velocidade de</p><p>instalação (0,5mg/dL/h), palidez intensa, reticulocitose,</p><p>hepatoesplenomegalia e história familiar positiva;</p><p>Quadros iniciados no 2º ou no 3º dias de vida sugerem</p><p>etiologia fisiológica, entretanto também têm potencial</p><p>gravidade, devendo ser acompanhados. A icterícia do</p><p>aleitamento é mais comum na 1ª semana de vida;</p><p>Após a 1ª semana de vida, as principais etiologias são</p><p>icterícia do leite materno, sepse, hepatite, galactosemia,</p><p>hipotireoidismo, fibrose cística, anemia hemolítica</p><p>congênita e esferocitose;</p><p>Nos casos de hiperbilirrubinemia direta, investigar</p><p>hepatite, desordens congênitas dos ductos biliares,</p><p>colestase, erros inatos do metabolismo, fibrose cística e</p><p>sepse;</p><p>O maior risco de hiperbilirrubinemia é o desenvolvimento</p><p>de kernicterus (encefalopatia bilirrubínica).</p><p>a) Icterícia fisiológica</p><p>O aumento da bilirrubina é lento (<5mg/dL em 24 horas);</p><p>Tem início entre o 2º e o 3º dias de vida, com pico</p><p>máximo entre o 4º e o 5º dias e resolução em torno do 7º</p><p>dia de vida;</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Resulta da alta produção de bilirrubina no período</p><p>neonatal (devido a maior metabolização das hemácias)</p><p>combinada com transitória limitação da conjugação pelo</p><p>fígado.</p><p>b) Icterícia por incompatibilidade ABO/Rh</p><p>Ocorre pela hemólise causada pela ação de anticorpos</p><p>maternos contra as hemácias do RN. Costuma ser mais</p><p>grave nas incompatibilidades Rh (mãe Rh negativo, RN</p><p>positivo);</p><p>Costuma iniciar nas primeiras 24 horas de vida, atingindo</p><p>seu ápice próximo do 3º dia de vida;</p><p>Para evitar sensibilização da mãe (que acarretaria maior</p><p>produção de anticorpos em gestações futuras, e risco de</p><p>icterícia mais grave no RN), está indicada a</p><p>administração de RhoGAM® (anticorpo anti-D) em todas</p><p>as puérperas Rh negativas cujos filhos sejam Rh positivo.</p><p>c) Outras causas de hemólise</p><p>Nos casos de icterícia por aumento de BI, sobretudo naqueles</p><p>sem incompatibilidade sanguínea, devem sem pesquisadas</p><p>outras causas de hemólise. Importante etiologia é a deficiência</p><p>de G6PD (glicoproteína da parede das hemácias); sua ausência</p><p>causa instabilidade e maior destruição dos glóbulos vermelhos.</p><p>d) Icterícia associada ao leite materno</p><p>Ocorre depois de 7 dias de vida;</p><p>Os níveis de BI variam de 10 a 30mg/dL;</p><p>A suspensão do aleitamento por cerca de 2 dias resolve a</p><p>hiperbilirrubinemia;</p><p>É considerada consequência da presença de</p><p>glucuronidase no leite materno;</p><p>É diferente da icterícia do aleitamento materno, que é</p><p>mais precoce e está relacionada à baixa ingestão, que</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>acarreta desidratação, redução da ingestão calórica e</p><p>aumento da circulação êntero-hepática.</p><p>e) Infecções neonatais</p><p>Tanto infecções congênitas quanto sepse neonatal podem</p><p>cursar com icterícia. A maior parte das vezes provocam</p><p>aumento de BD, mas a depender da gravidade do quadro é</p><p>possível o aumento também da BI, especialmente nos casos de</p><p>infecções congênitas.</p><p>f) Kernicterus</p><p>Síndrome resultante da deposição de bilirrubina não</p><p>conjugada (indireta) nos gânglios da base e no tronco</p><p>cerebral;</p><p>O quadro clínico é devido à passagem da BI através da</p><p>barreira hematoencefálica, que é imatura, associada à</p><p>suscetibilidade dos neurônios a lesões neste período da</p><p>vida.</p><p>Manifestações clínicas:</p><p>Letargia, dificuldade de alimentação e perda do reflexo</p><p>de Moro. Evolui com prostração e diminuição global dos</p><p>reflexos. Podem acontecer convulsões e espasmos, e</p><p>muitos evoluem para óbito;</p><p>Síndrome completa: coreoatetose, com espasmos</p><p>musculares involuntários, sinais extrapiramidais,</p><p>convulsões, deficiência mental, disartria e alteração da</p><p>audição.</p><p>E - Tratamento</p><p>A despeito da causa, o objetivo é reduzir a bilirrubina</p><p>sérica;</p><p>O tratamento consiste em fototerapia e, em caso de</p><p>fracasso, exsanguineotransfusão.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Figura 1 - Curva de Bhutani</p><p>a) Fototerapia</p><p>A eficácia desse tratamento depende do comprimento de</p><p>onda da luz, da irradiância espectral e da superfície</p><p>corpórea exposta à luz;</p><p>Quando a bilirrubinemia é superior ao percentil 95 no</p><p>nomograma de Bhutani, é preferível indicar fototerapia</p><p>de alta intensidade, de preferência com lâmpadas azuis</p><p>especiais, para aumentar a irradiância e a superfície</p><p>corpórea exposta à luz. Nesses casos, não deve haver</p><p>interrupção da exposição do RN ao aparelho sequer para</p><p>mamar;</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Profilática: indicada para prematuros extremos e de baixo</p><p>peso, o que diminui a incidência de</p><p>exsanguineotransfusão e o pico máximo de bilirrubina.</p><p>Seu uso é controverso;</p><p>Complicações: diarreia, rash macular eritematoso,</p><p>excesso de aquecimento e desidratação, além da síndrome</p><p>“do bebê bronzeado”, quando há aumento, também, da</p><p>BD em fototerapia;</p><p>É fundamental a proteção ocular e auricular do RN</p><p>durante a fototerapia, para evitar complicações visuais e</p><p>auditivas.</p><p>b) Exsanguineotransfusão</p><p>Consiste na retirada de sangue do RN e reposição de</p><p>sangue total no mesmo volume, a fim de reduzir a</p><p>hemólise;</p><p>Indicações: quando o risco de kernicterus supera o do</p><p>procedimento ou quando já há sinais da síndrome;</p><p>Complicações:</p><p>Acidose;</p><p>Anormalidades eletrolíticas;</p><p>Hipoglicemia;</p><p>Trombocitopenia;</p><p>Hipervolemia;</p><p>Arritmias;</p><p>Enterocolite necrosante;</p><p>Infecção;</p><p>Morte.</p><p>c) Outros comentários relevantes</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Na incompatibilidade Rh, a exsanguineotransfusão pode</p><p>ser indicada ao nascimento, quando BI >4mg/dL e/ou</p><p>hemoglobina <12g/dL no sangue de cordão. Em casos de</p><p>hidropsia fetal, o procedimento inicia-se somente após a</p><p>estabilização das condições ventilatórias, hemodinâmicas,</p><p>do equilíbrio acidobásico e da correção da anemia;</p><p>Na incompatibilidade Rh, a BT deve ser determinada a</p><p>cada 6 a 8 horas, e a exsanguineotransfusão indicada se</p><p>houver elevação ≥0,5 a 1mg/dL/h nas primeiras 36 horas</p><p>de vida, ou ainda conforme os níveis de BT (conforme a</p><p>Tabela);</p><p>Nas doenças hemolíticas imunes, se houver aumento da</p><p>BT apesar de a fototerapia</p><p>intensiva ou a BT se</p><p>aproximar de 2 a 3mg/dL do nível de indicação de</p><p>exsanguineotransfusão, pode-se administrar</p><p>imunoglobulina standard IV 0,5 a 1g/kg em 2 horas e</p><p>repetir após 12 horas, se necessário.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>1. Introdução</p><p>2. Hiperbilirrubinemia indireta</p>