Aula_3 _História__clínica

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<p>HISTÓRIA CLÍNICA</p><p>Charles A. Franco MD GO</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p> Nome do paciente,</p><p> Idade (infância, puberdade, maturidade, climatério e senilidade)</p><p> Raça,</p><p> Nacionalidade/procedência,</p><p> Profissão,</p><p> Estado civil,</p><p> Nível socioeconómico,</p><p> Endereço/residência</p><p> Religião</p><p>QUEIXAS PRINCIPAIS</p><p>Principais queixas que levam ao ginecologistas:</p><p> dor pélvica aguda ou crônica;</p><p> sangramentos genitais,</p><p> corrimentos vaginais</p><p> tumoração vulvar ou pélvica (miomas, cistos anexiais).</p><p> queixas urinárias</p><p> relaxamentos genitais</p><p> queixas sexuais</p><p> exame rotineiro ou aconselhamento contraceptivo</p><p>HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL</p><p> Descrição da queixa principal , usando terminologia médica e em ordem cronológica.</p><p> Períodos de remissão ou recrudescimento,</p><p> Fatores desencadeantes,</p><p> Medicamentos utilizados,</p><p> Exames laboratoriais,</p><p> Sintomas Mamários</p><p> derrame papilar,</p><p> presença de nódulos,</p><p> abaulamentos ou dor.</p><p> Secreção Vaginal Normal:</p><p> Composta de líquidos, bactérias comensais e muco cervical.</p><p> Branca ou transparente, não tem cheiro ruim</p><p> Aumentado: no período fértil, nos dias mais quentes e com a excitação sexual.</p><p>HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL</p><p> Colporréia:</p><p> Secreção vaginal aumentada (CORRIMENTOS)</p><p> Quantidade, cor, tipo, cheiro, presença de prurido, tratamentos já realizados</p><p> Mucorréia:</p><p> Aumento fisiológico da quantidade de secreção cervical</p><p> Intermitente, inodora, transparente, umedece as</p><p>vestes, sem prurido,</p><p> Sintomas Urinários</p><p> Contiguidade da uretra, da bexiga e da porção pelviana dos ureteres</p><p>com os órgãos genitais</p><p> Disúria, incontinência urinária</p><p> Sintomas Intestinais</p><p> Constipação intestinal crônica: dor pélvica</p><p>ANTECEDENTES FAMILIARES</p><p> Antecedestes doenças cronicas:</p><p> diabetes,</p><p> hipertensão,</p><p> câncer,</p><p> alergias</p><p> Antecedentes de neoplasia ginecológicas:</p><p> Benignas (leiomiomas uterinos) ou</p><p> malignas(mama, ovário e útero) ou tracto gastrointestinal – TGI</p><p> Antecedentes de osteoporose;</p><p> Idade da menarca e menopausa materna e de irmãs</p><p>ANTECEDENTES PESSOAIS</p><p> Ginecopatias pregressas</p><p> Doença sexualmente transmissível (salpingite aguda, endometrite, pelviperitonite)</p><p> Dor pélvica crônica e infertilidade</p><p> Verrugas genitais (Papiloma vírus humano – HPV</p><p> tratadas cirurgicamente</p><p> Doenças contagiosas da infância</p><p> rubéola,</p><p> toxoplasmose,</p><p> sarampo,</p><p> caxumba</p><p> Afeção pulmonar específica</p><p> Tuberculose genital</p><p> Doenças sistêmicas</p><p> Diabetes Mellitus ( prurido vulvar, vulvite ), hipertensão arterial, nefropatias</p><p> Infeção urinária de repetição</p><p> má formação do aparelho renal</p><p> Antecedentes Cirúrgicos: Dor pélvica (devido a aderências)</p><p>HÁBITOS DE VIDA</p><p> Tabagismo</p><p> Etilismo</p><p> Drogas ilícitas</p><p>ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS</p><p>Antecedentes Sexuais</p><p> Idade da primeira relação sexual</p><p>Número de parceiros</p><p>Frequência das relações sexuais</p><p>Método anticoncepcional</p><p>Dispareunia e sinusorragia</p><p>Orgasmo e libido</p><p>DISPAREUNIA – Dor a relação sexual</p><p>SINUSORRAGIA – Sangramento vaginal associado a</p><p>relacao sexual</p><p>ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS</p><p>Antecedentes Obstétricos</p><p>Número de gestações (G)</p><p>Paridade com suas complicações (P)</p><p>Transpélvicos ou Cesariana</p><p>Termo ou prematuro</p><p>Pesos dos recém-nascidos</p><p>Intercorrência (Doença Hipertensiva Específica da Gravidez – DHEG,</p><p>Doença Hemolítica Perinatal, Doença trofoblástica gestacional)</p><p>Idade do primeiro e último parto</p><p>Local dos partos</p><p>Domiciliares ou Hospitalares</p><p>Puerpério: complicação (infeção, hemorragia)</p><p>ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS</p><p>Antecedentes Obstétricos</p><p>Filhos nascidos vivos (FV)</p><p>Natimortos (NM),</p><p>Lactação</p><p>Abortos (A)</p><p>Provocados ou Espontâneos</p><p>Idade gestacional de ocorrencia</p><p>Procedimento : Medicamentoso ou cirúrgico (Curetagem Uterina)</p><p>Complicações: infeção, sinequias, hemorragia etc</p><p>ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS</p><p> Antecedentes Ginecológicos</p><p> Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários</p><p> Idade da Menarca</p><p> Idade Telarca</p><p> Pubarca</p><p> Características do Ciclo e período menstrual</p><p> Ciclo menstrual: Intervalo entre as menstruações(em dias) = I,</p><p> Duração Fluxo(em dias) = D,</p><p> Quantidade do fluxo(ml/numero pensos) = Q,</p><p> Data da ultima menstruação = DUM,</p><p> Data da menopausa e sangramento após a mesma</p><p>EXAME FISICO</p><p> Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em</p><p>linguagem acessível ao paciente.</p><p> Exame Físico Geral:</p><p> Impressões Gerais, Sinais Vitais, Tireóide, Peso, Altura, IMC, Varizes, Edema,</p><p> Exame físico especial</p><p> Cabeça e pescoço, aparelho respiratório, aparelho urinário, aparelho cardiovascular,</p><p> Abdómen: forma, tensão, presença de estrias, cicatrizes, pigmentação e presença de ascite,</p><p>tumoração</p><p> Mamas, axilas e regiões inguino-crurais,</p><p> Exame genital: avaliação de órgãos genitais externos e internos</p><p> Exame ao espéculo</p><p> Toque genital, vaginal e retal</p><p> Posição ginecológica ou de litotomia</p><p> Decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre</p><p>o abdômen, amplamente abduzidas.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>Mamas:</p><p>Inspeção:</p><p>Estática:</p><p>Sentada, com os braços pendentes ao lado do corpo</p><p>Número, o tamanho, a forma, Simetria, circulação venosa</p><p>superficial, abaulamentos, retrações ou alterações de</p><p>pele (hiperemia, ulceração ou edema “pele em casca de</p><p>laranja”) ou dos mamilos (descamação, erosão , inversão</p><p>ou secreção)</p><p>Dinâmica</p><p>Movimentos elevação dos membros superiores acima da</p><p>cabeça, pressão sobre os quadris, inclinação do tronco</p><p>para a frente</p><p>EXAME FÍSICO</p><p> Mamas:</p><p> Palpação do parênquima mamário (Glândula mamária),</p><p> Decúbito dorsal horizontal, sem travesseiro e com as mãos atrás da nuca, palpar</p><p>todos os quadrantes</p><p> Alterações: presença de nódulos, adensamentos, secreções mamilares ou areolares.</p><p> Descrição nodulo: Tamanho, localização (quadrante), consistência, limites,</p><p>mobilidade. Modificação do nódulo em relação ao ciclo menstrual</p><p> Expressão: Fazer a expressão suave da mama, desde a base até o</p><p>complexo aréolopapilar</p><p> Fluxo Papilar (derrame ou descarga papilar):</p><p> uni/bilateral, mono/multiductal,</p><p> espontâneo ou provocado,</p><p> Coloração: lácteo, purulento, multicolorido, cristalino ou aquoso, amarelo ou seroso,</p><p>róseo ou sanguinolento</p><p> Palpação dos linfonodos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares,</p><p>EXAME FÍSICO</p><p> Exame dos órgãos genitais externos</p><p> Inspeção estática: descrever a pilificação, as formações labiais (grandes lábios, pequenos lábios e clitóris), a</p><p>uretra, as glândulas para-uretrais e o períneo (observando se existe rotura);</p><p> Inspeção dinâmica: ao esforço solicitado, verificar se ocorre procidência das paredes vaginais anterior ou</p><p>posterior, do útero ou ocorre perda de urina.</p><p> Exame dos órgãos genitais internos</p><p> Exame ao especulo: Examinar o conteúdo vaginal, descrevendo a quantidade, cor, odor e presença de</p><p>bolhas ou hiperemia. Descrever o colo uterino, se existe mácula rubra e a forma do orifício externo</p><p> Toque vaginal: Bimanual</p><p> Vagina: Permeabilidade, Superfície, elasticidade, Amplitude, Consistência, Temperatura e</p><p>comprimento,</p><p> Colo uterino: Posição, consistência, Comprimento, Direção, Volume, Forma e Superfície,</p><p>sensibilidade dolorosa</p><p> Corpo uterino: Posição, Dimensões, Consistência, Superfície, Tumorações, Mobilidade, sensibilidade</p><p>dolorosa</p><p> Anexos e paramétrios; volume, consistência, sensibilidade</p><p> Toque retal : em virgem e para avaliação de paramétrios</p><p>Posições do Útero</p><p>Exames complementares</p><p> Exame a fresco</p><p> Secreções vaginais são examinadas ao microscópio, apó suspensão, sob lâmina e</p><p>lamílula, em soluções soro fisiológico (NaCl) a 0,9% e de hidróxido de</p><p>potássio(KOH) a 10 ou 15%.</p><p> Motilidade do Trichomonas vaginalis ,</p><p> células guias – clue cells (que são células epiteliais recobertas de Gardenerella</p><p>vaginallis,</p><p> leveduras, além de piócitos</p><p> Avaliação do pH vaginal</p><p> fita de papel indicador de pH, em</p><p>contato com a parede vaginal, durante um</p><p>minuto.</p><p> pH vaginal normal varia de 3,5 a 4,5</p><p> Sniff test (Whiff test ou teste das aminas ou teste do odor):</p><p> Adição de 02 (duas) gotas de secreção vaginal a 01 ou 02 gotas de KOH 10%</p><p> Teste é positivo (liberação putrescina e cadaverina) : cheiro de “peixe podre”</p><p>Exames complementares</p><p> Exame bactrioscópico corado pelo Gram:</p><p> Muito sensível para pesquisa de fungos</p><p> Padrão I: equilíbrio do ecossistema – 90 a 95% de b. Döderlein, 5 a 10% de outras bactérias, ausência ou</p><p>raros polimorfonucleares;</p><p> Padraõ II: alterações moderadas do ecossistema – 50% de outros gêneros de bactérias e maior</p><p>quantidade de polimorfonucleares;</p><p> Padrão III: desequilíbrio intenso do ecossitema – b. Döderlein praticamente ausentes, quase 100% de</p><p>outras bactérias e abundantes polimorfonucleares.</p><p> Exame citopatológico:</p><p> coloração de Papanicolaou (Pap Test ou Pap Smear ) – rastreio de câncer do trato genital feminino</p><p>Inferior</p><p> Inicio 3 apos apos inicio de relações sexuais, > 25anos</p><p> Frequencia: anual nos 1os 2anos, se 2 testes negativos passa para 3/3anos</p><p> Suspender em pacientes >65 com 2 resultados negativos.</p><p> Colheita feita por espátula de Ayres ou cytobrush</p><p> Fixado em Alcool a 95%, polietileno glicol, propil glicol</p><p>Exames complementares</p><p> Biópsia do endométrio</p><p> remoção de uma amostra de células endometriais, para análise anatomopatológica</p><p> Indicações:</p><p> Diagnóstico da ovulação; diagnóstico da função do corpo lúteo;</p><p> eco. endometrial espessado.</p><p> Espessamento</p><p> Menopausa: ≥ 5mm</p><p> TRH ouTamoxifeno: ≥ 8 a10 mm ();</p><p>Espatula de Ayres Cytoobrush</p><p>Exames complementares</p><p> Colposcopia:</p><p> visualização do colo uterino e das paredes vaginais, pelo colposcopio (possui uma</p><p>lupa)</p><p> Aumento de 10 a 40 vezes do tamanho normal</p><p> Apos Aplicação de ácido acético a 2 a 5%</p><p> Positivo: lesão acetobranca</p><p> Negativo: coloração normal do tecido</p><p> Teste de Schiller: aplicação solução iodo-iodetada ( lugol),</p><p> Positivo: castanho claro/ amarelo mostarda ( não fixação do corante, Iodo negativo,</p><p>sem glicogénio)</p><p> Negativo: castanho escuro (fixação do pigmento, iodo positivo, abundante glicogénio)</p><p> Indicação:</p><p> Resultado anormal do exame de Papanicolaou</p><p> Quando é necessária uma biópsia dirigida</p><p> Suspeita de infeção papilomavírus (HPV)</p><p>Lesão aceto branca (VIA+) Teste de Schiller positivo ou</p><p>Iodo negativo</p><p>Exames complementares</p><p> Histeroscopia</p><p> Exame endoscópico do útero que permite a visualização do canal endocervical e da cavidade</p><p>uterina</p><p> Finalidade diagnóstica, mas também terapêutica (cirúrgica).</p><p> Indicações</p><p> Sangramento uterino anormal</p><p> Esterilidade e infertilidade</p><p> Diagnóstico de corpo estranho</p><p> Malformação uterina</p><p> Diagnóstico e fatores prognósticos de neoplasias do colo, do corpo e das neoplasias trofoblásticas</p><p>gestacionais</p><p> Diagnóstico diferencial de afecções intra-cavitárias suspeitas por outros exames</p><p> Controle de cirurgia uterina prévia</p><p>Exames complementares</p><p> Mamografia</p><p> a radiografia da mama para rastreio e detenção precoce do câncer de mama</p><p> Indicação:</p><p> Paciente de Baixo Risco (exame clínico normal; Sem antecedente familiar de câncer de mama-</p><p>mãe, irmã ou filha)</p><p> 35 a 39anos: Basal (parâmetro para comparação)</p><p> 40 a 49: A cada um ou dois anos</p><p> >50 : Anual</p><p> Paciente de Alto Risco</p><p> Com antecedente familiar de câncer de mama (mãe, irmã ou filha): começar em idade dez anos mais</p><p>jovem que o familiar mais novo acometido e repetir anualmente.</p><p> Nomenclatura Padronizada - BI-RADS™ = BREAST; IMAGING;REPORTING; AND; DATA;</p><p>SYSTEM</p><p>Exames complementares</p><p> Histerossalpingografia (HSG),</p><p> é um raio-x contrastado da cavidade uterina e de suas tubas,</p><p>seriados</p><p> Avaliação anatômica cavidade uterina e permeabilidade tubaria</p><p> Indicação:</p><p> Infertilidade</p><p> Aborto recorrente</p><p> realizada na fase folicular entre o 7º e 10º dia de um clico menstrual</p><p>de 28dias</p><p> Prova de Cotte</p><p>Negativo: sem permeabilidade tubaria</p><p>Positiva: com permeabilidade tubaria</p><p>Exames complementares</p><p> Videolapararoscopia</p><p> Pode ser diagnóstica ou cirúrgica (pouco invasiva)</p><p> Necessita anestesia geral e internamento de pelo menos 24 horas</p><p> Incisão no umbigo de 1 cm e introduz-se o endoscópio</p><p> inspeção de toda a cavidade abdominal, em especial, os órgãos femininos – útero, trompas de Falópio e ovários</p><p> Procedimento cirúrgico feito através de 2 a 3 pequenas incisões de 0,5 cm cada, na parte inferior do abdome para</p><p>introduzir as pinças cirúrgicas</p><p> Indicações:</p><p> Infertilidade (trompas)</p><p> Endometriose</p><p> Aderências pélvicas</p><p> Dor pélvica aguda ou crônica</p><p> Câncer ginecológico</p><p> Patologias ovarianas</p><p> Miomectomia</p><p> Afeções agudas:</p><p> Apendicite aguda</p><p> Torção de anexo</p><p> Abscesso tubo ovariano</p><p> Abscesso tubo ovariano</p><p>Exames complementares</p><p> Ultrassonografia, ou ecografia</p><p> método diagnóstico que aproveita o eco produzido pelo som para ver em tempo real as reflexões</p><p>produzidas pelas estruturas e órgãos do organismo</p><p> freqüência varia de 2 até 14 Mhz dependo do tipo de transdutor, Quanto maior a frequência maior a</p><p>resolução obtida</p><p> Conforme a densidade e composição das estruturas a atenuação e mudança de fase dos sinais emitidos</p><p>varia, sendo possívela tradução em uma escala de cinza, que formará a imagem dos órgãos internos</p><p> método inócuo, barato e ideal para avaliar gestantes e mulheres em idade procriativa, por não utilizar</p><p>radiação ionizante;</p><p> Tipos</p><p> Ultrassom Ginecológico ou Ultrassom Pélvico: feito através do abdômen e com a bexiga cheia;</p><p> Ultrassom Transvaginal ou Ultrassom Endovaginal: feito através da vagina;</p><p> Ultrassom Obstétrico, ultrassom obstétrico morfológico e ultrassom obstétrico com Dopller: feito quando a</p><p>paciente está grávida</p><p> Avaliação:</p><p> Utero: Tamanho, superfície, textura, espessura endometrial, simetria das paredes, presença de nódulos/massas,</p><p>adenomiose</p><p> Anexos (trompa e ovários); monitorizar o desenvolvimento de folículos ovarianos, avalição das massas anexiais;</p><p> Mamária: diferenciar nódulos dos cistos, nódulos benignos dos malignos.</p><p>Ultrassom transvaginal: utero</p><p>Ultrassom pélvico: útero e bexiga</p><p>ovarios</p><p>Exames complementares</p><p> Dosagem hormonal</p><p> Prolactina- distúrbio menstrual, infertilidade e quadros de galactorréia.</p><p> FSH e LH- puberdade precoce, diferenciação de uma amenorréia hipogonadotrófica e</p><p>hipergonadotrófica.</p><p> HCG - Na confirmação de gravidez, na suspeita de gravidez ectópica, no controle de doença</p><p>trofoblástica gestacional.</p><p> TSH e T4 livre - avaliação de hipotireoidismo,</p><p> Testosterona - Nos casos de hirsutismo ou virilização (tumor ovariano produtor de testosterona)</p><p> DHEA-S - androgênio exclusivo da suprarrenal (90 a 95%)</p><p> 17 hidroxiesteróides ou Cortisol– Importantes ao se avaliar quadro com suspeita de Cushing</p><p> 17 hidroxiprogesterona- deficiência da C 21 hidroxilase (hiperplasia suprarrenal congênita)</p><p> Estradiol - Dosagem perfeitamente dispensável.</p><p> Progesterona - Pouco valor no diagnóstico da insuficiência lútea</p><p> Androstanediona - Nenhum valor</p><p> Dihidrotestosteona- Não há nenhuma necessidade da sua dosagem</p>