Diretriz Hepatite B MS

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<p>Atualização das principais</p><p>recomendações do Protocolo</p><p>Clínico e Diretrizes Terapêuticas</p><p>de Hepatite B e Coinfecções</p><p>2</p><p>Sumário</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção</p><p>pelo HBV ..................................................................................................................................... 5</p><p>Introdução ............................................................................................................................................... 5</p><p>Manifestações extra-hepáticas da infecção pelo HBV .....................................................8</p><p>Modo de transmissão do HBV ........................................................................................................ 10</p><p>Rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV ..........................................................11</p><p>Populações mais vulneráveis à infecção pelo HBV ...........................................................12</p><p>Diagnóstico da infecção pelo vírus da Hepatite B ............................................................ 14</p><p>Solicitação de exames complementares após diagnóstico inicial ........................ 16</p><p>Interpretação dos padrões sorológicos da Hepatite B ............................................ 19</p><p>Medidas de prevenção e controle da Hepatite B ............................................................. 20</p><p>Imunização contra Hepatite B ..................................................................................................21</p><p>Esquema vacinal contra Hepatite B .....................................................................................21</p><p>Indicação para testagem e avaliação da resposta vacinal (anti-HBs) .........22</p><p>Como e quando fazer .....................................................................................................................23</p><p>Outras formas de prevenção ................................................................................................... 26</p><p>Caso Clínico 1 .............................................................................................................................................. 26</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV ........29</p><p>Atendimento inicial do indivíduo exposto ..................................................................... 30</p><p>Interpretação do status sorológico da pessoa exposta por meio da pesquisa</p><p>de HBsAg por teste rápido ........................................................................................................ 30</p><p>Indicação de PEP com IGHAHB em indivíduos expostos ao HBV ..........................31</p><p>Acidentes perfurocortantes ocupacionais ......................................................................33</p><p>Contatos sexuais ................................................................................................................................33</p><p>Violência sexual ................................................................................................................................. 34</p><p>Cuidados às pessoas vítimas de violência sexual ...................................................... 34</p><p>Caso Clínico 2 ..............................................................................................................................................35</p><p>3</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN .36</p><p>Rastreamento e diagnóstico do HBV no pré-natal ......................................................... 36</p><p>Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) do HBV ........................................................... 36</p><p>Conjunto de medidas: vacina Hepatite B, imunoglobulina humana anti-He-</p><p>patite B (IGHAHB) ............................................................................................................................ 39</p><p>Cuidados ao RN exposto à Hepatite B (mãe HBsAg reagente) ..............................40</p><p>Seguimento da criança exposta ao vírus da Hepatite B ............................................. 41</p><p>Quando tratar a criança com Hepatite B crônica ..................................................... 42</p><p>Antivirais para tratamento em crianças e adolescentes ......................................44</p><p>Monitoramento de crianças com Hepatite B ...............................................................44</p><p>Caso clínico 3 .............................................................................................................................................. 45</p><p>Módulo 4 - Vigilância epidemiológica da Hepatite B ...............................................47</p><p>Definição de caso: Caso confirmado de Hepatite B ................................................ 47</p><p>Como realizar a notificação dos casos no SINAN ...................................................... 47</p><p>Caso clínico 4 ............................................................................................................................................49</p><p>Módulo 5 - Tratamento da Hepatite B crônica ............................................................52</p><p>Introdução ....................................................................................................................................................52</p><p>Tratamento da Hepatite B crônica ............................................................................................. 54</p><p>Critérios para indicação de tratamento ................................................................................. 56</p><p>Tratamento para Hepatite B .................................................................................................... 56</p><p>Medicamentos disponíveis no SUS .................................................................................... 58</p><p>Hepatite B em pacientes com insuficiência renal ............................................................73</p><p>Manejo da Hepatite B em cirrose descompensada ................................................. 74</p><p>Tratamento da Hepatite B aguda .........................................................................................75</p><p>Caso Clínico 5 ............................................................................................................................................. 76</p><p>Módulo 6 - Tratamento da Hepatite B e suas coinfecções .....................................78</p><p>Introdução ................................................................................................................................................... 78</p><p>Uso de PrEP para HIV e Hepatite B ........................................................................................... 78</p><p>Coinfecção HBV e HDV ................................................................................................................ 79</p><p>Coinfecção HBV e HIV .................................................................................................................... 81</p><p>4</p><p>Coinfecção por HBV e HCV ....................................................................................................... 82</p><p>Caso clínico 6 ............................................................................................................................................. 83</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 5</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção,</p><p>rastreamento e diagnóstico da infecção</p><p>pelo HBV</p><p>Introdução</p><p>Sejam bem-vindos ao curso “Atualização das principais recomendações do Protocolo Clínico</p><p>e Diretrizes Terapêuticas de Hepatite B e Coinfecções”. Essa ação educacional foi elaborada</p><p>com base no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Hepatite B e Coinfecções e é</p><p>destinada aos profissionais de saúde que atuam na linha de cuidado integral à Hepatite B,</p><p>com foco em profissionais médicos.</p><p>Nosso objetivo é capacitar os profissionais de saúde que atuam na linha de cuidado de</p><p>Hepatite B com base nas recomendações do novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas</p><p>de Hepatite B e Coinfecções.</p><p>realizados tanto em animais quanto em humanos em</p><p>uso de TDF e demonstraram não haver evidência de dano ao feto causado pelo uso do</p><p>medicamento.</p><p>Não há consenso sobre o melhor momento para interrupção do TDF após o parto quando</p><p>utilizado exclusivamente para PTV (ou seja, em gestantes sem critérios de indicação de</p><p>tratamento para Hepatite B). A manutenção do AN até 1-3 meses após o término da gestação</p><p>parece reduzir discretamente o risco de elevações de ALT (flare), mas essas alterações</p><p>costumam ser leves e benignas, independentemente do uso ou do período de suspensão do</p><p>antiviral. Por outro lado, a opção por continuar o AN pode ser considerada e discutida com</p><p>o paciente nas situações de planejamento de gestações futuras ou na presença de outras</p><p>vulnerabilidades para o HBV.</p><p>Independentemente do uso de profilaxia ou de tratamento antiviral</p><p>durante a gestação e/ou puerpério, deve-se monitorar elevações dos</p><p>níveis de ALT em todas as mulheres com HBsAg reagente. Recomenda-</p><p>se dosagem mensal de ALT nos primeiros 3 meses e aos 6 meses após o</p><p>parto e, posteriormente, deve-se manter o monitoramento de rotina de</p><p>acordo com cada situação clínica.</p><p>Acompanhe, a seguir, o fluxograma para rastreamento e critérios para estabelecer a profilaxia</p><p>da transmissão vertical do HBV.</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 39</p><p>Conjunto de medidas: vacina Hepatite B, imunoglobulina humana</p><p>anti-Hepatite B (IGHAHB)</p><p>O principal momento para TV da infecção pelo HBV é a perinatal, sendo a transmissão</p><p>intrauterina mais rara. Os fatores de risco relacionados à transmissão intrauterina do HBV são:</p><p>• Presença HBeAg reagente materno ou HBV DNA > 200.000UI/ml;</p><p>• Parto pré-termo laborioso;</p><p>• Procedimentos obstétricos com manipulação de placenta.</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 40</p><p>Ocasionalmente, a infecção da criança ocorre no período pós-natal pelo contato com</p><p>adultos infectados pelo HBV, sendo essa forma de transmissão definida como horizontal. A</p><p>imunoprofilaxia combinada de IGHAHB e vacina no RN exposto previne a transmissão perinatal</p><p>da Hepatite B em mais de 90% dos RN.</p><p>Logo após o nascimento, os RN de mulheres com HBV (HBsAg reagente) devem receber</p><p>imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB) e a primeira dose do esquema vacinal para</p><p>HBV. Considerando o calendário de vacinação da criança, esse esquema vacinal se completa</p><p>com a administração da vacina pentavalente aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6 (seis) meses de vida.</p><p>No período de 30 a 60 dias após a última dose da vacina para Hepatite B, deve-se solicitar</p><p>dosagem de anti-HBs para avaliar a soroconversão em filhos de mães HBsAg. Essa avaliação</p><p>da soroconversão também é indicada para crianças nascidas de mãe HIV positiva.</p><p>Parto: Uma vez que a maior frequência de TV do HBV ocorre no momento do parto, essa</p><p>temática se reveste de grande importância. No entanto, a evidência é conflituosa quanto ao</p><p>efeito do modo de parto na redução das taxas de TV.</p><p>Não há evidências concretas dos benefícios da realização de cesariana como medida</p><p>preventiva da transmissão vertical de Hepatite B, sendo esse um tema ainda controverso</p><p>na literatura. Esse procedimento não deve ser realizado como única indicação para PTV do</p><p>vírus da Hepatite B.</p><p>Amamentação: A amamentação por mãe HBsAg reagente não é contraindicada,</p><p>independentemente do uso de antiviral, desde que não haja lesão da mama nem coinfecção</p><p>com HIV, devendo-se assegurar a imunoprofilaxia dos neonatos/lactentes.</p><p>Cuidados ao RN exposto à Hepatite B (mãe</p><p>HBsAg reagente)</p><p>O cuidado ao RN ocorre ainda na sala de parto:</p><p>• Proceder com banho em água corrente ainda na sala de parto, imediatamente após o</p><p>nascimento. Quando não for possível, limpar com compressas macias todo o sangue</p><p>e secreções visíveis no RN e proceder ao banho em água corrente logo em seguida;</p><p>• Utilizar aspiração gástrica para a remoção de secreção infectada;</p><p>• Aplicar a vacina de Hepatite B ainda na sala de parto ou, no mais tardar, nas primeiras</p><p>12 horas após o nascimento, na dose de 0,5mL no vasto lateral;</p><p>• Administrar a imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB) ao neonato ainda</p><p>na sala de parto ou dentro das primeiras 12 a 24 horas de vida para RN de qualquer</p><p>peso ou idade gestacional, na dose de 0,5mL no vasto lateral do membro oposto ao</p><p>da vacina da Hepatite B;</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 41</p><p>• Administrar, concomitantemente,</p><p>a primeira dose da vacina e a IGHAHB</p><p>em locais de aplicação diferentes; mais</p><p>detalhes sobre o esquema podem ser</p><p>encontrados no “Manual dos Centros</p><p>de Referência para Imunobiológicos</p><p>Especiais”.</p><p>Seguimento da criança exposta ao vírus da</p><p>Hepatite B</p><p>Na ausência de informações sobre o estado imunológico da mãe ou no caso de mães com</p><p>HBsAg reagente, recomenda-se administração de vacina de Hepatite B no recém-nascido</p><p>imediatamente na sala de parto, coleta do HBsAg materno e fornecimento de IGHAHB à</p><p>criança confirmadamente exposta dentro dos primeiros sete dias de vida (preferencialmente</p><p>nas primeiras 12h de vida).</p><p>Para as crianças expostas ao HBV que não receberam seguimento adequado durante</p><p>o período pós-natal, com vacina e IGHAHB, deverá ser realizada investigação quanto à</p><p>infecção pelo HBV. Esse fluxo também necessita ser seguido por aquelas crianças expostas</p><p>que chegam tardiamente ao serviço de saúde e para as quais não há registro da profilaxia</p><p>para Hepatite B após o nascimento.</p><p>As crianças expostas que não receberam IGHAHB no nascimento deverão realizar HBsAg</p><p>como rastreio assim que chegarem ao serviço de saúde. As que tiverem HBsAg não reagente</p><p>deverão seguir esquema vacinal. O anti-HBs deve ser realizado entre nove e 12 meses de</p><p>idade (ou de um a dois meses após a última dose do esquema vacinal, ou com nove meses</p><p>de idade ou mais para aqueles que forem vacinados fora do prazo padrão).</p><p>Crianças com HBsAg reagente confirmam infecção pelo HBV e deverão realizar demais</p><p>exames como HBeAg, HBV-DNA (carga viral) e dosagem sérica das enzimas AST e ALT, além</p><p>de ultrassonografia de abdome superior para avaliação hepática inicial.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 42</p><p>Essas crianças deverão ser encaminhadas aos serviços de referência para seguimento e</p><p>definição de terapêutica.</p><p>Quando tratar a criança com Hepatite B crônica</p><p>O tratamento para crianças e adolescentes com Hepatite B sempre configurou um grande</p><p>desafio. Muitas vezes, a tomada de decisão acerca do tratamento dessa população ficava a</p><p>critério dos centros de referência. A atualização do PCDT de Hepatite B e coinfecções se propôs</p><p>a estabelecer, além dos critérios para indicação de tratamento, orientações básicas quanto</p><p>Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em</p><p>Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da</p><p>Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de</p><p>Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed.</p><p>rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 224 p.: il.</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 43</p><p>aos medicamentos preconizados, doses, posologia e critérios para a escolha das alternativas</p><p>terapêuticas, conforme as melhores evidências disponíveis, de forma a padronizar a conduta</p><p>em todo o território nacional.</p><p>Antes de estabelecer os critérios para indicação de tratamento da infecção pelo</p><p>HBV em crianças, vale destacar que, para essa população, o limite superior da</p><p>normalidade (LSN) é de 1,3x do valor de referência do laboratório onde o exame foi</p><p>realizado, para ambos os sexos.</p><p>A partir disso, o tratamento está indicado para crianças com infecção crônica pelo HBV que</p><p>apresentarem as seguintes situações:</p><p>1 Presença de HBV-DNA ≥ 2.000</p><p>UI/mL e ALT ≥1,3x LSN* por ≥ 6 meses ou mais, sem a</p><p>necessidade de realização de biópsia.</p><p>2 Presença de HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL por ≥ 6 meses e ALT entre 1 - 1,3x LSN, com</p><p>biópsia demonstrando alterações compatíveis a ≥ A2 e/ou ≥ F2. Aqueles com</p><p>alterações < A2 e < F2 na biópsia devem continuar o monitoramento clínico e</p><p>laboratorial.</p><p>Outros fatores que podem ser considerados para indicação de tratamento ou profilaxia</p><p>com antiviral são:</p><p>• Biópsia hepática com resultado ≥ A2 e/ou ≥ F2 pela classificação METAVIR.</p><p>• Sinais clínicos, ultrassonográficos e endoscópicos de cirrose: circulação colateral,</p><p>fígado com bordas rombas e/ou irregulares (micro e/ou macronodularidades),</p><p>esplenomegalia, achado radiológico de aumento do calibre da veia porta, redução da</p><p>velocidade do fluxo porta, ascite e varizes esofágicas.</p><p>• Manifestações extra-hepáticas associadas ao HBV, como artrite, vasculite, nefropatia,</p><p>poliarterite nodosa, neuropatia periférica;</p><p>• Coinfecção com HIV e/ou HDV;</p><p>• História familiar de CHC em parentes de primeiro grau.</p><p>• Sinais clínicos de gravidade, por exemplo:</p><p>a) Presença de INR > 1,5; ou</p><p>b) BT > 3mg/dL ou BD > 1,5mg/dL persistentes; ou</p><p>c) Encefalopatia;</p><p>• Prevenção da reativação de Hepatite B crônica por imunossupressão;</p><p>• Prevenção de reativação viral em pacientes que receberão terapia imunossupressora</p><p>ou tratamento de Hepatite C com antivirais de ação direta (DAA);</p><p>• Prevenção de reinfecção pelo HBV após transplante hepático;</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 44</p><p>• Prevenção da infecção nas doações de órgãos, quando doador ou receptor tiverem</p><p>perfil sorológico que indique.</p><p>Na história natural da infecção pelo vírus da Hepatite B adquirida por TV na infância, alguns</p><p>elementos chamam a atenção:</p><p>• Geralmente, as crianças que têm Hepatite B são assintomáticas e permanecem assim</p><p>por muitos anos, atingindo a vida adulta sem sintomas;</p><p>• O clareamento espontâneo do HBsAg é raro (menor que 2%) nos primeiros anos de</p><p>vida;</p><p>• Na maioria dos casos de carcinoma hepatocelular, o HBV foi adquirido por TV.</p><p>Antivirais para tratamento em crianças e adolescentes</p><p>Alfapeginterferona: Pode ser considerada para crianças com Hepatite B crônica HBe-</p><p>Ag reagente a partir de 3 anos no Brasil. Deve-se respeitar as contraindicações absolutas</p><p>e relativas para uso em monoinfectados pelo HBV, como em pacientes com Hepatite B</p><p>aguda, manifestações extra-hepáticas, prevenção de reativação ou cirrose descompensa-</p><p>da. A dose recomendada para crianças e adolescentes é de 180 mcg/1,73m²/semana, via</p><p>subcutânea, por 48 semanas, e as recomendações de monitoramento são as mesmas de</p><p>adultos.</p><p>Entecavir: Pode ser utilizado em maiores de 2 anos de idade e crianças com peso a partir</p><p>de 10kg. A dose habitual recomendada é de 0,015mg/kg/dia (máximo de 0,5mg/dia) ou de</p><p>0,03mg/kg/dia (máximo de 1mg/dia) se a criança apresentar cirrose descompensada. Crianças</p><p>com peso acima de 30kg podem utilizar a mesma dose de adulto - 0,5mg/dia em não cirróticos</p><p>e cirróticos compensados e 1mg/dia em pacientes com cirrose descompensada.</p><p>TDF: Está aprovado para tratamento do HBV a partir de 12 anos de idade e 35kg de peso,</p><p>na dose de 300mg/dia. Crianças com idade a partir de 2 e menores que 12 anos, com</p><p>contraindicação ao uso de pegINF e ETV (por exemplo, uso prévio de lamivudina), podem</p><p>utilizar TDF na dose de 8mg/kg/dia (máximo de 300mg/dia), assim como indicado em crianças</p><p>vivendo com HIV.</p><p>TAF: Não está aprovado para menores de 18 anos no Brasil, e não existem dados quanto à</p><p>segurança de seu uso nessa população.</p><p>Não existem dados de segurança para uso de medicamentos em pacientes com menos de</p><p>2 anos de idade. Entretanto, mantém-se a autonomia dos especialistas que acompanham a</p><p>criança para avaliar caso a caso e decidir acerca do uso de AN, garantindo o monitoramento</p><p>intensificado desses pacientes.</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 45</p><p>Monitoramento de crianças com Hepatite B</p><p>O monitoramento das crianças estabelece a fase da doença e identifica complicações da</p><p>infecção, particularmente cirrose e CHC. As crianças com infecção crônica pelo HBV devem</p><p>ser monitoradas, pelo menos, semestralmente com hemograma, aminotransferases séri-</p><p>cas, AFP, sorologia do HBV, carga viral e USG e, anualmente, com elastografia.</p><p>Em geral, independentemente do status do HBeAg, crianças com valores elevados de ALT</p><p>e HBV-DNA devem ser monitoradas mais frequentemente (1-3 meses dependendo da</p><p>gravidade). Crianças sob uso de AN devem ser seguidas a cada 3 meses e mais frequentemente,</p><p>se utilizarem pegINFa.</p><p>Recomendações para o manejo do HBV em pacientes pediátricos</p><p>Não há indicação de tratamento para crianças sem complicações nas fases infecção crônica</p><p>HBeAg reagente e infecção crônica HBeAg não reagente pelo HBV (aquelas sem alteração de</p><p>ALT).</p><p>Crianças com infecção crônica pelo HBV, independentemente do status do HBeAg, devem</p><p>ser seguidas semestralmente com USG hepático e valores de AFP, além de ALT e HBV-DNA.</p><p>Recomenda-se avaliação anual de fibrose hepática, por exemplo com elastografia.</p><p>Crianças HBeAg reagente com valores de ALT séricos acima de 1,3x o LSN devem ser</p><p>monitoradas a cada 3 meses por pelo menos 1 ano, para avaliar os níveis de HBV-DNA antes</p><p>de se considerar o tratamento pela chance de soroconversão espontânea. O tratamento deve</p><p>ser sempre instituído em crianças com cirrose, doença extra-hepática e coinfecções.</p><p>Caso clínico 3</p><p>Chega pela primeira vez na Unidade Básica de Saúde a paciente Valquíria, de 28 anos, por</p><p>conta de um atraso menstrual de mais de dois meses. A gravidez foi confirmada por exame de</p><p>Beta HCG. Ela e seu companheiro ficaram ansiosos com a notícia, pois não haviam planejado</p><p>essa gravidez. São indicados os exames à grávida e ao seu companheiro.</p><p>• A enfermeira da unidade básica de saúde iniciou a primeira consulta do pré-natal com</p><p>os seguintes dados:</p><p>Idade gestacional pela data da última menstruação (DUM): 11 semanas (2 meses), cor</p><p>da pele preta, dona de casa, peso: 59kg, altura; 1.55, nutrida, primigesta. Todos os</p><p>dados da gestante são registrados no cartão.</p><p>• A enfermeira da UBS, Aline, solicita os exames do primeiro trimestre e indica as</p><p>consultas mensais até 28 semanas, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no</p><p>termo, e agenda a visita domiciliar no primeiro trimestre em conjunto com a equipe</p><p>de saúde. Explica a importância de trazer a carteira de vacinação. Valquíria era uma</p><p>moradora recente no bairro; as agentes comunitárias não a tinham cadastrado no</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 46</p><p>sistema e não havia dados sobre vacinação na unidade.</p><p>• A grávida retorna à Unidade Básica de Saúde para acompanhamento pré-natal</p><p>com 13.4 semanas, com o resultado dos exames que foram solicitados na primeira</p><p>consulta. Companheiro não pode vir, pois estava trabalhando.</p><p>A MFC Fernanda seguiu com sua primeira consulta com a gestante. Refere sentir-se</p><p>bem. Está mais tranquila.</p><p>• Os dados da triagem são os seguintes:</p><p>PA: 100/60 mmHg; FR: 18 irpm; PESO: 60kg; ALTURA: 1.55; Temperatura: 36° 150 BCF</p><p>Nos exames: | Hemograma: 12 g/dl | Hematócrito: 36 | Glicemia de jejum: Normal</p><p>(85mg/dl) | Exame de urina sem proteinúria, nitritos negativos, glicosúria negativa,</p><p>hemoglobinúria negativa. | HBsAg reagente | anti-HIV: negativo | anti-HCV: negativo</p><p>| Exame de VDRL: Não Reagente | Teste treponêmico sífilis: não reagente | Tipagem</p><p>sanguínea e fator RH: O+ | Não encontrou a carteira de vacinação | Ultrassonografia:</p><p>13 semanas, BDP: 22; LF: 11; Peso: 14. Não há alterações cromossômicas.</p><p>Após orientar a paciente sobre o achado no exame, sobre a infecção e cuidados na</p><p>gestação, qual a próxima conduta?</p><p>A notificação deve ocorrer já após o teste rápido para Hepatite B/ HBsAg reagente. A</p><p>identificação das gestantes com Hepatite B crônica é fundamental para a instituição das</p><p>medidas de prevenção da transmissão vertical (PTV), bem como o fornecimento</p><p>de vacina</p><p>Hepatite B e IGHAHB à criança exposta, além da oferta de profilaxia antiviral para as</p><p>gestantes, caso tenha indicação. Gestantes HBsAg reagentes no exame de triagem deverão</p><p>complementar a avaliação com solicitação de HBeAg, ALT e CV-HBV. Em caso de perfil</p><p>sorológico HBeAg positivo, há indicação de profilaxia com TDF a ser realizada entre a 24ª e</p><p>28ª semanas de gestação (antes do 3º trimestre da gestação). Caso não tenha sido possível</p><p>iniciá-la oportunamente, pode-se iniciar o uso de TDF até o final da gestação. Contudo, nessas</p><p>situações, os desfechos positivos podem sofrer prejuízos. O companheiro deve ser incluído</p><p>no pré-natal e rastreado para IST conforme orientações do Ministério da Saúde.</p><p>Valquíria teve dificuldades de ser referenciada a um ambulatório de especialidade. Seguiu</p><p>com as consultas na unidade de saúde e retornou agora com 28 semanas com os exames</p><p>complementares solicitados em última consulta. A MFC Fernanda, apesar de não ter o apoio</p><p>do ambulatório de especialidades, segue o cuidado da gestante, seguindo as recomendações</p><p>nacionais.</p><p>Resultados dos exames: HBeAg não reagente, HBV-DNA Hepatite B ≥ 200.000UI/ml e ALT</p><p>normal.</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 47</p><p>HBV e Amamentação</p><p>A amamentação por mães HBsAg reagente não é contraindicada independentemente do</p><p>uso de antiviral, desde que não haja lesão da mama nem coinfecção com HIV, devendo-se</p><p>assegurar a imunoprofilaxia dos neonatos/lactentes. A carga viral ≥ 200.000 UI/ml, indica a</p><p>necessidade de profilaxia e cuidados para o RN exposto. O medicamento deve ser prescrito</p><p>na atenção primária. O objetivo é a redução da carga viral no momento do parto e, com isso,</p><p>redução da transmissão vertical.</p><p>RELEMBRANDO: vacina ao nascimento + IGHAHB RN + Profilaxia ou tratamento da</p><p>gestante = 97-100% de eficácia para prevenção da transmissão vertical da Hepatite B.</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 48</p><p>Módulo 4 - Vigilância epidemiológica da</p><p>Hepatite B</p><p>Definição de caso: Caso confirmado de Hepatite B</p><p>É considerado caso confirmado de Hepatite B o indivíduo que apresente um ou mais dos</p><p>marcadores reagentes ou exame de biologia molecular para Hepatite B, conforme segue:</p><p>• HBsAg reagente (incluindo teste rápido reagente);</p><p>• Anti-HBc IgM reagente;</p><p>• HBV-DNA detectável;</p><p>• Indivíduo que evoluiu para óbito com menção de Hepatite B na Declaração de Óbito;</p><p>• Indivíduo que evoluiu para óbito com menção de hepatite sem etiologia especificada</p><p>na Declaração de óbito, mas que tem confirmação para Hepatite B após investigação.</p><p>Como realizar a notificação dos casos no SINAN</p><p>As hepatites virais são doenças de notificação compulsória regular (em até sete dias), portanto</p><p>todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de</p><p>Informação de Agravos de Notificação (Sinan), utilizando a Ficha de Investigação das Hepatites</p><p>Virais. Essas fichas devem ser encaminhadas ao nível hierarquicamente superior ou ao órgão</p><p>responsável pela vigilância epidemiológica municipal, regional, estadual ou federal.</p><p>Todas as fichas de notificação e os instrutivos de preenchimento das fichas estão disponíveis</p><p>no Portal Sinan.</p><p>Acesse o site e confira mais informações!</p><p>Os casos confirmados por testes moleculares detectáveis – ou seja, HBV-DNA (para Hepatite</p><p>B) – e também aqueles confirmados pelo critério “óbito” devem ser notificados com essa</p><p>informação no campo “observação”, de maneira padronizada, conforme descrito na Nota</p><p>Informativa nº 55/2019-CGAE/DIAHV/SVS/MS, no item “Do preenchimento das fichas de</p><p>notificação”.</p><p>Ressalta-se que, na ficha de notificação, os campos referentes aos testes diagnósticos incluem</p><p>os resultados de testes laboratoriais ou testes rápidos. Em se tratando de testes rápidos</p><p>http://www.portalsinan.saude.gov.br/doencas-e-agravos</p><p>Módulo 4 - Vigilância epidemiológica da hepatite B 49</p><p>distribuídos pelo Ministério da Saúde, o teste para Hepatite B detecta o marcador HBsAg.</p><p>Estratégias de investigação e de monitoramento epidemiológico dos</p><p>casos notificados de Hepatite B</p><p>1 Após a notificação de casos de Hepatites Virais, deve-se iniciar a investigação</p><p>epidemiológica com o preenchimento da Ficha de Investigação das Hepatites Virais do</p><p>Sinan. Todos os campos necessitam ser preenchidos, mesmo quando a informação</p><p>for negativa. Outros itens podem ser incluídos no campo “observações”, conforme as</p><p>necessidades e as peculiaridades de cada situação.</p><p>2 Na investigação de casos de transmissão pessoa a pessoa ou de transmissão fecal-</p><p>oral, como nas investigações relativas à hepatite A, deve-se investigar se os pacientes</p><p>se expuseram a possíveis fontes de contaminação, particularmente água de uso</p><p>comum e refeições coletivas.</p><p>3 Na investigação de casos de hepatites virais de transmissão sanguínea/sexual, deve-se</p><p>investigar história de compartilhamento de objetos contaminados – como lâminas de</p><p>barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessórios de manicure e pedicure,</p><p>materiais para colocação de piercing e para confecção de tatuagens, materiais para</p><p>escarificação da pele para rituais, instrumentos para uso de substâncias injetáveis,</p><p>inaláveis (cocaína) e pipadas (crack) –, além de antecedentes de exposição a material</p><p>biológico, procedimentos cirúrgicos e odontológicos, hemodiálise, transfusão</p><p>(principalmente anterior a 1993), endoscopia e outros procedimentos invasivos em</p><p>que não se aplicam as normas adequadas de biossegurança. Identificar também a</p><p>ocorrência da prática de relações sexuais desprotegidas ou de abuso sexual.</p><p>4 É importante investigar a história de comunicantes e outros casos suspeitos e/ou</p><p>confirmados de hepatite, levantando hipóteses sobre a forma de transmissão, com</p><p>a finalidade de identificar indivíduos assintomáticos, prevenir a disseminação da</p><p>doença e evitar possíveis surtos.</p><p>Nas situações em que se suspeite de infecção coletiva – em serviços de saúde e fornecedores</p><p>de sangue ou hemoderivados, em que não sejam adotadas as medidas de biossegurança –,</p><p>deve-se investigar caso a caso, buscando a fonte da infecção. Quando observada situação</p><p>de surto, é necessário notificar a vigilância sanitária para a adoção de medidas de</p><p>controle nos estabelecimentos.</p><p>Solicitação de exames no pré-natal</p><p>(Hepatite B), preferencialmente no 1º</p><p>trimestre de gestação ou quando se iniciar</p><p>o pré-natal, caso não haja comprovação</p><p>de vacinação completa para Hepatite B.</p><p>A gestante diagnosticada com Hepatite B</p><p>deve ser notificada e realizar exame de</p><p>carga viral para verificar a indicação de</p><p>Módulo 4 - Vigilância epidemiológica da hepatite B 50</p><p>profilaxia ou tratamento. Deve-se ter como protocolo de rotina a solicitação de sorologia de</p><p>hepatites para os doadores e receptores de órgãos, de sangue e hemoderivados. Além disso,</p><p>as equipes devem estar atentas às oportunidades de rastreio da população geral.</p><p>Para prevenção das hepatites B, C e D, de transmissão sanguínea e sexual, os indivíduos devem</p><p>ser orientados sobre a importância do não compartilhamento de objetos de uso pessoal, como</p><p>lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente e materiais de manicure e pedicure. Além</p><p>disso, as pessoas que usam drogas injetáveis e/ou inaláveis devem ser esclarecidas sobre a</p><p>importância do não compartilhamento de agulhas, seringas, canudos e cachimbos. O uso de</p><p>preservativos é recomendado em todas as práticas sexuais.</p><p>Realização de ações de educação: além das medidas de controle</p><p>específicas para as hepatites virais, ações de educação permanentes</p><p>devem ser desenvolvidas pelos profissionais de saúde e educação</p><p>em saúde para a comunidade em geral, principalmente para</p><p>segmentos mais vulneráveis às hepatites virais. Deve-se considerar</p><p>a realização de ações específicas e integradas com programas</p><p>estratégicos, como o Programa Saúde na Escola.</p><p>Orientação aos pacientes com Hepatite B, C ou D quanto a: ter seus contatos sexuais e</p><p>domiciliares vacinados para Hepatite B; utilizar</p><p>proteção de barreira, preservativos vaginais</p><p>(internos) e penianos (externos), durante as relações sexuais se o parceiro não for vacinado</p><p>ou não tiver imunidade natural; não compartilhar instrumentos perfurocortantes e objetos</p><p>de higiene pessoal, como seringa e agulhas, escovas de dente, lâminas de barbear ou depilar,</p><p>navalhas, alicates de unha ou outros itens que possam conter sangue; cobrir feridas e cortes</p><p>na pele abertos; limpar respingos de sangue com solução clorada; e não doar sangue ou</p><p>esperma.</p><p>Os trabalhadores da saúde devem obedecer às normas universais de biossegurança e</p><p>imunização contra a Hepatite B.</p><p>Caso clínico 4</p><p>Enfermeira Ana assume nova unidade de saúde em um município do interior do Brasil. Ela faz</p><p>a territorialização e percebe que os hipertensos, diabéticos e gestantes estão devidamente</p><p>cadastrados e com visitas regulares dos agentes comunitários de saúde (ACS). Os preventivos</p><p>de colo de útero também têm boa cobertura em relação às mulheres cadastradas.</p><p>Há um problema estrutural na unidade que é a sala de vacina, fechada há mais de um ano para</p><p>melhorias e adequações. Ela fica preocupada com o possível impacto na cobertura vacinal.</p><p>Módulo 4 - Vigilância epidemiológica da hepatite B 51</p><p>• Ana volta-se para os dados epidemiológicos do município para verificar o que</p><p>esperar de agravos naquela região e tentar mensurar o impacto decorrente da falta</p><p>da sala de vacina. Em relação à influenza e Covid-19, fica mais tranquila, pois houve</p><p>campanha nacional, e os dados do bairro estão adequados ao esperado. Ana agenda</p><p>uma reunião com o gestor local para discutir a situação. Ela sabe que uma cobertura</p><p>populacional baixa pode ser responsável por surtos e epidemias.</p><p>• No mesmo dia que agenda a reunião, é chamada à sala de curativo para avaliar</p><p>um paciente: Milton Luiz, 51 anos, hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagista e</p><p>apresenta úlcera venosa crônica (úlcera varicosa) em membro inferior direito. Essa</p><p>ferida o faz vir à unidade toda semana. Ele aguarda pelo agendamento da cirurgia</p><p>vascular. Aproveitando que ficou sozinha com Sr. Milton durante o curativo, Ana</p><p>sentiu ser essa uma boa oportunidade para falar de prevenção.</p><p>• Conversou sobre a possibilidade de cessação do tabagismo, à qual Milton não se</p><p>mostrou favorável. Em relação à vida sexual, Milton relatou que é viúvo há 2 anos e</p><p>que, desde então, tem diversas namoradas. A algumas acabam dando presentes em</p><p>troca de sexo. Relata que a impotência foi resolvida com uso de medicação específica</p><p>(automedicação).</p><p>• Enfermeira Ana pergunta se ele usa preservativos, e ele diz que não. Ana, então,</p><p>orienta sobre a importância da testagem para IST, inclusive disponível no posto com</p><p>resultado em 30 minutos. Milton fala que nunca fez o teste e não sabia que podia</p><p>fazer ali mesmo. Enquanto fazia o curativo, o técnico de enfermagem Murilo realizou</p><p>testagem rápida para Hepatite B, C, HIV e sífilis. Não havia registro de vacinação para</p><p>Hepatite B no prontuário do paciente nem na carteira de vacinação, apenas dados</p><p>das vacinas de influenza e de Covid-19.</p><p>Os exames foram laudados pela enfermeira Ana:</p><p>• TR HIV não reagente</p><p>• TR Sífilis não reagente</p><p>• TR hepatite C não reagente</p><p>• TR Hepatite B reagente</p><p>As hepatites virais são doenças de notificação compulsória regular (em até sete dias), portanto</p><p>todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de</p><p>Informação de Agravos de Notificação (Sinan), utilizando a Ficha de Investigação das Hepatites</p><p>Virais.</p><p>As fichas devem ser encaminhadas ao nível hierarquicamente superior ou ao órgão</p><p>responsável pela vigilância epidemiológica municipal, regional, estadual ou federal.</p><p>Todas as fichas de notificação e os instrutivos de preenchimento das fichas estão disponíveis</p><p>em: http://www.portalsinan.saude.gov.br/doencas-e-agravos.</p><p>http://www.portalsinan.saude.gov.br/doencas-e-agravos</p><p>Módulo 4 - Vigilância epidemiológica da hepatite B 52</p><p>CASO CONFIRMADO DE HEPATITE B: indivíduo que apresente um ou mais dos marcadores</p><p>reagentes ou exame de biologia molecular para Hepatite B, conforme segue:</p><p>• HBsAg reagente (incluindo teste rápido);</p><p>• Anti-HBc IgM reagente;</p><p>• HBV-DNA detectável.</p><p>A confirmação diagnóstica deve ser realizada ainda na unidade de saúde e pode ser feita</p><p>pelo enfermeiro (a) da unidade. A coordenação do cuidado é de responsabilidade da atenção</p><p>primária à saúde e todo seguimento é realizado pelo SUS de forma gratuita.</p><p>O adequado preenchimento da ficha de notificação pelo profissional de saúde contribui para</p><p>qualidade da informação que irá nortear as ações de prevenção e tratamento. A integração</p><p>de vigilância e atenção primária é uma ferramenta valiosa quando estamos diante de doenças</p><p>infecciosas.</p><p>A atuação ativa dos profissionais farmacêuticos, por meio do acompanhamento</p><p>farmacoterapêutico e da adesão à terapia medicamentosa, é de suma importância</p><p>para o alcance dos objetivos do tratamento, evidenciando ainda mais a relevância do</p><p>compartilhamento do cuidado entre os profissionais de saúde envolvidos na assistência em</p><p>saúde.</p><p>Para avaliação das interações medicamentosas, consulte o site HEP Drug Interactions.</p><p>Acesse o site e confira mais informações!</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 53</p><p>Módulo 5 - Tratamento da Hepatite B</p><p>crônica</p><p>Introdução</p><p>Neste módulo, iremos apresentar as atualizações referentes ao tratamento da infecção pelo</p><p>HBV. A maioria dos pacientes com Hepatite B, possivelmente, serão diagnosticados na atenção</p><p>primária à saúde e, em algumas configurações, também poderão ser tratados nesse nível de</p><p>atenção, a critério da gestão local, que deve avaliar sua capacidade instalada.</p><p>Durante o módulo 1, já conversamos sobre as estratégias de triagem e as ações necessárias</p><p>para confirmação diagnóstica. É importante frisar a importância de se aproveitar todas as</p><p>oportunidades para rastreio, assim como otimizar o itinerário dos pacientes na rede de saúde.</p><p>RELEMBRE: O Ministério da Saúde orienta e incentiva a solicitação</p><p>de exames complementares e confirmatórios pelos(as)</p><p>enfermeiros(as). Além destes, outros profissionais habilitados</p><p>podem realizar oportunamente essas solicitações, a exemplo de</p><p>odontólogos. Tais medidas buscam otimizar o número de consultas</p><p>médicas tanto na APS quanto na atenção especializada, uma vez</p><p>que, idealmente, a avaliação da necessidade de tratamento ou da</p><p>profilaxia para Hepatite B depende da disponibilidade dos exames</p><p>necessários na primeira consulta médica (Nota Técnica MS-COFEN</p><p>nº 369/2020).</p><p>Você pode consultar a esquematização do fluxo de rastreamento e diagnóstico da Hepatite</p><p>B no fluxograma a seguir:</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 54</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 55</p><p>Dando seguimento ao nosso processo de aprendizagem, vamos entender os parâmetros</p><p>que precisam ser conhecidos para que se possa avaliar a necessidade de estabelecer o</p><p>tratamento das pessoas com infecção pelo HBV. O tratamento não tem indicação universal;</p><p>assim, é imprescindível que os profissionais de saúde, principalmente os prescritores,</p><p>conheçam as situações que requerem tratamento, assim como as alternativas</p><p>terapêuticas disponíveis e critério de escolha de cada uma delas de acordo com o</p><p>quadro dos pacientes.</p><p>Tratamento da Hepatite B crônica</p><p>A avaliação inicial e aconselhamento de pessoas vivendo com infecção pelo HBV deve incluir:</p><p>• História clínica completa com exame físico;</p><p>• Avaliação da atividade e da gravidade da doença hepática e marcadores da infecção</p><p>pelo vírus.</p><p>Atenção!</p><p>Além disso, todos os parentes de primeiro grau e parcerias sexuais do indivíduo com</p><p>infecção crônica pelo HBV devem ser aconselhados a realizarem os exames para</p><p>identificar uma possível infecção pelo HBV e receberem a vacina, caso ainda não tenham</p><p>sido adequadamente vacinados e os exames indicarem a ausência da infecção.</p><p>A avaliação da gravidade da doença hepática é importante para a identificação dos pacientes</p><p>para tratamento e vigilância do carcinoma</p><p>hepatocelular (CHC). Como vimos no módulo 1, essa</p><p>avaliação é baseada no exame físico e em parâmetros bioquímicos. Em algumas situações,</p><p>há indicação de realização de ultrassonografia, elastografia ou biópsia. Caso precise recordar</p><p>esses aspectos, retorne ao módulo 1 deste curso.</p><p>Objetivos do tratamento</p><p>O objetivo principal do tratamento de pacientes com infecção crônica pelo HBV é melhorar a</p><p>sobrevida e a qualidade de vida pela prevenção da progressão da doença e, consequentemente,</p><p>insuficiência hepática e CHC.</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 56</p><p>Outros objetivos da terapia antiviral são a prevenção da</p><p>transmissão vertical, prevenção da transmissão ocupacional,</p><p>prevenção da reativação do HBV em pessoas submetidas à terapia</p><p>imunossupressora ou ao tratamento da hepatite C com antivirais</p><p>de ação direta (DAA) e a prevenção e tratamento de manifestações</p><p>extra-hepáticas associadas à infecção pelo HBV. Além disso,</p><p>pacientes infectados candidatos ao transplante hepático utilizam</p><p>AN, com ou sem imunoglobulina anti-Hepatite B (IGHAHB), para</p><p>prevenir a reinfecção do enxerto e recidiva da doença.</p><p>A probabilidade de se alcançar esses objetivos depende diretamente dos seguintes fatores:</p><p>• Momento de início da terapia durante o curso natural da infecção;</p><p>• Estágio de doença;</p><p>• Idade do paciente quando o tratamento é iniciado.</p><p>A regressão da fibrose e da cirrose pode ser considerada como um objetivo adicional de</p><p>tratamento naqueles com fibrose avançada estabelecida ou cirrose.</p><p>Em pacientes com CHC induzido pelo HBV, os objetivos da terapia com análogos nucleos(t)</p><p>ídeos são, inicialmente, suprimir a replicação do HBV para induzir estabilização da doença</p><p>hepática induzida pelo HBV e prevenir a progressão da doença e, em um segundo momento,</p><p>reduzir o risco de recorrência de CHC após terapias oncológicas potencialmente curativas.</p><p>Em pacientes com Hepatite B aguda,</p><p>a prevenção do risco de insuficiência</p><p>hepática aguda ou subaguda é o</p><p>principal objetivo do tratamento.</p><p>Melhorar a qualidade de vida ao</p><p>encurtar a duração dos sintomas</p><p>associados à doença, assim como</p><p>reduzir o risco de cronicidade</p><p>também podem ser considerados</p><p>objetivos relevantes do tratamento.</p><p>Diferentemente de quem está infectado com o HIV e HCV, em relação à Hepatite B não há</p><p>indicação de tratamento para todos. Busca-se encontrar os pacientes com maior risco de</p><p>desenvolverem complicações e, assim, se beneficiarem do tratamento. Há preocupação de</p><p>reduzir a probabilidade de tratar pacientes que possam nunca desenvolver doença hepática</p><p>significativa. A seguir, iremos apresentar as indicações de tratamento.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 57</p><p>Critérios para indicação de tratamento</p><p>O risco de o paciente desenvolver desfechos negativos - como cirrose, CHC e morte -</p><p>associados ao HBV está diretamente relacionado com os níveis elevados de HBV-DNA (≥</p><p>2.000 UI/mL) e com sua persistência. Dessa forma, a carga viral é o principal parâmetro para</p><p>indicação de tratamento.</p><p>Não há consenso geral sobre o Limite Superior da Normalidade (LSN) em pacientes com</p><p>hepatites ou sobre o ponto de corte de ALT/TGP para indicação de tratamento nos principais</p><p>guias internacionais. Contudo, devido à possibilidade de pacientes com valores normais ou</p><p>limítrofes de ALT/TGP estarem sob risco de doença hepática e suas complicações e para</p><p>facilitar a tomada de decisão, o novo Protocolo de Hepatite B e Coinfecções preconiza que</p><p>resultados ≥35U/L para homens e ≥25U/L para mulheres, sejam recomendados como LSN.</p><p>Recomenda-se que pacientes com HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL e níveis</p><p>persistentemente normais de ALT/TGP sejam considerados em relação ao</p><p>grau de fibrose hepática, preferencialmente, por métodos não invasivos,</p><p>a exemplo da elastografia hepática. Para a realização desta, é necessário</p><p>que o paciente apresente níveis de transaminases < 5 vezes o LSN. A</p><p>preparação para o exame de elastografia exige jejum de pelo menos 2</p><p>horas e repouso mínimo de 10 minutos.</p><p>A biópsia hepática fica reservada para situações em que, mesmo após avaliação por méto-</p><p>dos de estadiamento hepático não invasivos e critérios clínicos, ainda restarem dúvidas so-</p><p>bre a indicação de tratamento ou, ainda, quando há suspeita de etiologias concomitantes à</p><p>hepatopatia pelo HBV que necessitam de biópsia para diagnóstico ou melhor avaliação.</p><p>Tratamento para Hepatite B</p><p>Os critérios para indicação de tratamento para Hepatite B (sem coinfecção e com vírus</p><p>Delta) são:</p><p>• Pacientes com HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL, independentemente do status do HBeAg,</p><p>e níveis de ALT elevados (≥ 52 U/L para homens e ≥ 37 U/L para mulheres) em duas</p><p>medidas consecutivas, com intervalo mínimo de 3 meses entre elas.</p><p>• Presença de HBeAg reagente em indivíduos com idade acima de 30 anos,</p><p>independentemente dos níveis de ALT e da gravidade da lesão histológica hepática;</p><p>• História familiar de CHC;</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 58</p><p>• Coinfecção HBV/HIV, HBV/HCV ou HBV/HDV;</p><p>• Manifestações extra-hepáticas, como artrite, vasculite, nefropatia, poliarterite nodosa</p><p>e neuropatia periférica;</p><p>• Presença de alterações na biópsia hepática que indiquem fibrose significativa (≥ F2) e/</p><p>ou atividade (≥ A2), pela classificação METAVIR;</p><p>• Elastografia hepática, de acordo com o método, com resultados: EHT > 9 kPa (para</p><p>níveis normais de ALT) ou > 12 kPa (se ALT entre 1 e 5x LSN), ou pSWE/ARFI ≥ 1,8 m/</p><p>seg ou 2D -SWE >10 kPa;</p><p>• A presença de uma ou mais características clínicas, radiológicas (USG ou elastografia</p><p>por RNM) ou endoscópicas compatíveis com doença hepática avançada são</p><p>sugestivos de indicação de tratamento, sendo:</p><p>a. Presença de circulação colateral;</p><p>b. Fígado com bordas rombas e/ou irregulares (micro e/ou macronodularidades);</p><p>c. Esplenomegalia (maior diâmetro acima de 12 cm);</p><p>d. Aumento do calibre da veia porta (diâmetro acima de 1,2 cm);</p><p>e. Redução da velocidade do portal de fluxo (menor que 14-16 cm/seg);</p><p>f. Ascite;</p><p>g. Varizes esofágicas.</p><p>• Em pacientes com estadiamento de fibrose hepática na zona cinzenta (ou limítrofe),</p><p>obtidos por métodos não invasivos com a presença de, pelo menos, um dos critérios</p><p>clínicos associados a um pior prognóstico da Hepatite B crônica, sendo:</p><p>a. Sexo masculino;</p><p>b. Idade acima de 40 anos para pacientes HBeAg não reagente;</p><p>c. História familiar de cirose por HBV ou de causa desconhecida;</p><p>d. Presença de outras causas de hepatopatia (ingesta abusiva de bebidas</p><p>alcoólicas[1], diabetes mellitos, síndrome metabólica, esteatose hepática, coinfecção</p><p>pelo HCV).</p><p>e. Paciente pediátrico com indicação de tratamento.</p><p>[1] A ingestão abusiva de bebidas alcoólicas ou etilismo pesado é definida, geralmente,</p><p>como consumo de ≥15 doses/semana e ≥8 doses/semana de álcool para homens e mulhe-</p><p>res, respectivamente. Uma dose corresponde a 14 gramas de álcool puro e equivalente,</p><p>por exemplo, a 280mL de cerveja com teor alcoólico de 5%; 115mL de vinho com 12% de</p><p>álcool; 35mL de destilados (cachaça, gim, vodka, rum, uísque) a 40%.</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 59</p><p>Hepatite B aguda grave</p><p>Além dos critérios listados acima, o tratamento está indicado para algumas situações de</p><p>Hepatite B aguda grave, definido por:</p><p>• Presença de tempo de ativação de protrombina (TAP), demonstrada pela razão</p><p>Normalizada Internacional (INR) maior que 1,5; OU</p><p>• Sintomas e icterícia (bilirrubina total (BT) maior que 3mg/dL ou bilirrubina direta (BD)</p><p>maior que 1,5mg/dL) por mais de 4 semanas; OU</p><p>• Encefalopatia; OU</p><p>• Ascite.</p><p>Profilaxia com uso de antivirais</p><p>A profilaxia com uso de antivirais também está indicada em alguns casos:</p><p>• Prevenção da transmissão por profissionais de saúde que realizam procedimentos</p><p>com alto risco de exposição;</p><p>• Prevenção da transmissão vertical em gestantes conforme critérios apresentados no</p><p>Módulo 3;</p><p>• Indicação de terapia preemptiva ou profilaxia com antiviral para pacientes</p><p>submetidos a transplantes e/ou TIS/QT;</p><p>Medicamentos disponíveis no SUS</p><p>• Alfapeginterferona</p><p>2a (αpegINF): solução injetável contendo 180 mcg;</p><p>• Entecavir (ETV): comprimidos de 0,5mg;</p><p>• Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF): comprimidos de 300mg;</p><p>• Tenofovir alafenamida (TAF): comprimidos de 25mg;</p><p>• Imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB): ampolas de 100 UI, 500 UI ou 1000</p><p>UI.</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 60</p><p>Atualmente, existem duas opções para o tratamento da Hepatite B no SUS: AN e</p><p>alfapeginterferona. A vantagem na utilização de um AN de alta potência e barreira genética</p><p>(TDF, ETV ou TAF) é a elevada eficácia antiviral a longo prazo associada a melhores perfis</p><p>de segurança e tolerabilidade, com risco mínimo para o desenvolvimento de resistência</p><p>antiviral. Os AN apresentam grande eficácia em relação às respostas: virológica (supressão</p><p>viral), bioquímica (normalização de ALT), sorológica (perda de HBeAg e soroconversão para</p><p>anti-HBe, para aqueles inicialmente HBeAg reagentes) e histológica.</p><p>Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF): Constitui o tratamento preferencial para</p><p>Hepatite B devido à sua maior potência antiviral e barreira genética, bem como a segurança</p><p>estabelecida a longo prazo, inclusive durante a gestação. A dose padrão é de 300mg (1</p><p>comprimido) ao dia, que pode ser ingerido com ou sem alimentos. Os riscos de nefrotoxicidade</p><p>e de hipofosfatemia com uso prolongado do TDF são baixos (2,2% e 1,7%, respectivamente).</p><p>Os pacientes com depuração de creatinina menor que 50mL/min que mantiverem o uso de</p><p>TDF, seja por contraindicação, resistência ou intolerância aos demais antivirais, devem ter</p><p>sua dose corrigida conforme o clearance (depuração) de creatinina. Até o momento, não há</p><p>casos confirmados de resistência antiviral do HBV ao tenofovir.</p><p>Entecavir (ETV): É um antiviral alternativo para o tratamento da Hepatite B, indicado para</p><p>situações em que se deve evitar o TDF. A dose padrão do ETV é de 0,5mg (1 comprimido) ao</p><p>dia, administrada, preferencialmente, em jejum (mínimo de duas horas após a refeição e duas</p><p>horas antes da próxima refeição). O ETV caracteriza-se como primeira escolha de tratamento</p><p>para pacientes com cirrose descompensada (Child B ou C), recomendando-se dose de 1mg (2</p><p>comprimidos/dia) nessas situações, caso o clearance de creatinina ≥ 50mL/min. O entecavir</p><p>é um análogo da guanosina, e seu uso está contraindicado durante a gestação (categoria C)</p><p>ou amamentação. Em pacientes com disfunção renal e depuração de creatinina < 50mL/min,</p><p>deve-se realizar ajuste de dose. Ainda, como a resistência à lamivudina pode comprometer</p><p>a eficácia do tratamento com entecavir, não se recomenda a utilização de ETV em indivíduos</p><p>com exposição prévia à lamivudina.</p><p>O entecavir é uma alternativa para pacientes com contraindicação a TDF e TAF em indivíduos</p><p>coinfectados pelo HIV/HBV que estejam em supressão mantida (≥ 6 meses) do HIV. Entretanto,</p><p>devido ao uso prévio, praticamente universal, de lamivudina em PVHA, o uso de ETV deve ser</p><p>evitado em caso de coinfecção pelo HBV/HIV.</p><p>Tenofovir alafenamida (TAF): É um pró-fármaco do tenofovir. A dose diária recomendada é</p><p>de 25mg (1 comprimido), administrada juntamente com alimentos. Representa uma segunda</p><p>possibilidade de tratamento alternativo para Hepatite B, reservado para situações específicas</p><p>quando o uso de TDF ou de ETV não for possível. O TAF não possui dados de segurança</p><p>e NÃO está recomendado para uso durante a gestação ou amamentação, em cirróticos</p><p>descompensados (Child B ou C), em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 15mL/</p><p>min que não estejam em hemodiálise e em menores de 18 anos.</p><p>Quando indicada terapia alternativa em pacientes com obesidade (IMC ≥ 30), dislipidemia</p><p>grave ou esteatose grau ≥ 2, o uso de TAF deve ser acompanhado de monitoramento criterioso</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 61</p><p>do perfil lipídico e glicemia, com ênfase em orientações dietéticas e para prática de exercícios</p><p>físicos. Caso seja avaliado que o risco de seu uso supera seus benefícios, deve ser dada</p><p>preferência ao ETV, desde que não haja uso prévio de lamivudina.</p><p>Alfapeginterferona (αpegINF): Os interferons são citocinas que apresentam propriedades</p><p>antivirais, antiproliferativas e imunomoduladoras. Seu uso no tratamento da Hepatite B</p><p>objetiva um controle imunológico duradouro do vírus. Suas vantagens em relação aos</p><p>análogos são a possibilidade de terapia com duração limitada (48 semanas) e a ausência de</p><p>risco de desenvolvimento de resistência antiviral. Entretanto, a alfapeginterferona (αpegINF)</p><p>apresenta um perfil de segurança desfavorável (alta toxicidade), de modo que um grande</p><p>número de pacientes é inelegível ou relutante em utilizá-la, além da alta variabilidade de</p><p>resposta e via de administração subcutânea.</p><p>Os eventos adversos mais frequentes com αpegINF são síndrome gripal, febre, fadiga, mialgia,</p><p>cefaleia, anorexia, emagrecimento, diarreia, tontura, exantema, depressão, alopecia e reações</p><p>locais no sítio de aplicação. Além disso, seu uso está associado à mielossupressão geralmente</p><p>leve, com neutropenia e plaquetopenia, mas que pode resultar em infecções ou em</p><p>sangramento clinicamente significativo. Durante o tratamento, pode haver exacerbação ou</p><p>surgimento de sintomas/sinais clínicos de doenças autoimunes, previamente controladas ou</p><p>silentes.</p><p>As contraindicações absolutas ao uso de αpegINF</p><p>incluem:</p><p>• Gestação;</p><p>• Hepatite aguda;</p><p>• Hepatite autoimune;</p><p>• Insuficiência hepática grave;</p><p>• Cirrose descompensada;</p><p>• Reações de hipersensibilidade (urticária,</p><p>angioedema, broncoconstrição e anafilaxia) à</p><p>alfapeginterferona ou a outro componente do</p><p>medicamento.</p><p>A αpegINF pode ser utilizada alternativamente para o tratamento de indivíduos com HBV</p><p>sem coinfecção pelo HDV apenas se HBeAg for reagente, na ausência de contraindicações e</p><p>quando não houver possibilidade de uso de análogo de nucleosídeo.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 62</p><p>* Pacientes com ClCr < 60ml/min possuem indicação de tratamento com análogos alternativos</p><p>(ETV ou TAF). Se o TDF for utilizado por indivíduos com depuração de creatinina abaixo de</p><p>50mL/min, seja por contraindicação ou intolerância aos demais antivirais ou por outro motivo,</p><p>deve-se ajustar a dose conforme o clearance de creatinina.</p><p>** Nos dias de hemodiálise, administrar dose após a terapia de substituição renal.</p><p>Legenda: cp: comprimido; verificar critérios no quadro que descreve o Escore de Child-Pugh.</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 63</p><p>ETV não está indicado para pacientes com exposição prévia de</p><p>lamivudina. A dose padrão do ETV é de 0,5mg/dia para pacientes</p><p>sem cirrose ou com cirrose compensada e de 1mg/dia para</p><p>pacientes com cirrose descompensada. A dose padrão do TAF é de</p><p>25mg/dia.</p><p>Definição de microalbuminúria ou proteinúria persistente</p><p>Microalbuminúria (relação albumina / creatinina ≥ 30mg/g na urina em amostra isolada) ou</p><p>proteinúria (relação proteína / creatinina ≥ 0,2 ou 0,3g/g na urina em amostra isolada) são</p><p>consideradas persistentes se presentes em ≥ 2 ocasiões separadas por ≥ 2-3 semanas. Para</p><p>* Pacientes com ClCr < 60ml/min possuem indicação de tratamento com análogos alternativos</p><p>(ETV ou TAF). Se o TDF for utilizado por indivíduos com depuração de creatinina abaixo de</p><p>50mL/min, seja por contraindicação ou intolerância aos demais antivirais ou por outro motivo,</p><p>deve-se ajustar a dose conforme o clearance de creatinina.</p><p>** Nos dias de hemodiálise, administrar dose após a terapia de substituição renal.</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 64</p><p>rastreamento, pode ser utilizada fita reagente e, se resultado ≥ 1+, confirmar relação com</p><p>albumina/creatinina ou proteína/creatinina urinárias em amostra isolada.</p><p>Definição de terapia imunossupressora ou quimioterapia nefrotóxica atual</p><p>Inibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimo), micofenolato, platinas, gemcitabina,</p><p>mitomicina C, ifosfamida, pentostatina, antiangiogênicos (anti-VEGF), metotrexato, anti-TNF</p><p>alfa, sirolimo, antagonistas receptores IL-1, sais de</p><p>ouro, carmustina, receptor quimérico de</p><p>antígeno, inibidores de ponto de controle imune, IL-2 em altas doses.</p><p>Indicações para o tratamento</p><p>Corticosteróides ou outros medicamentos sistêmicos que podem piorar a densidade</p><p>mineral óssea</p><p>Heparina não fracionada, barbitúricos, fenobarbital, fenitoína, inibidores da aromatase</p><p>(anastrozol, exemestano, letrozol), dose supressiva de hormônio tireoidiano (~2,6 mcg/kg/</p><p>dia de T4), inibidores da calcineurina (ciclosporina, tacrolimo), micofenolato,</p><p>medroxiprogesterona de depósito, agonistas GnRH (gosserrelina, leuprorrelina, triptorrelina,</p><p>histrelina), pioglitazona, rosiglitazona.</p><p>Para otimizar seu aprendizado, faça uma simulação referente à Avaliação de Risco de Fratura</p><p>(FRAX). Marque ‘Sim’ no campo 10 (Osteoporose secundária), independentemente do uso de</p><p>TDF.</p><p>https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 65</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 66</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 67</p><p>Onde os medicamentos estão disponíveis?</p><p>Os medicamentos alfapeginterferona 2a 180 mcg, ETV 0,5mg, TDF 300mg, TAF 25mg e IGHAHB</p><p>1000 UI (IM) para uso ambulatorial, incluindo, quando indicado, no pré e pós-transplante</p><p>hepático, fazem parte do rol de medicamentos do Componente Estratégico da Assistência</p><p>Farmacêutica e são dispensados com registro no Siclom-Hepatites na rede de farmácias</p><p>pactuada entre estados e municípios. A aquisição desses medicamentos está sob a</p><p>responsabilidade do Ministério da Saúde, e a distribuição às Secretarias Estaduais de Saúde</p><p>é realizada pelo Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções</p><p>Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde (DATHI/SVSA/MS).</p><p>As informações e os formulários necessários para solicitação de medicamentos para Hepatite</p><p>B no SUS estão disponíveis na aba “Geral”, item “Documentos”, do link abaixo.</p><p>Acesse o site e confira mais informações!</p><p>https://siclomhepatites.aids.gov.br/</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 68</p><p>IGHAHB 500 UI e 1000 UI (intravenoso ou intramuscular) e demais AN indicados (ETV 0,5mg,</p><p>TDF 300mg, TAF 25mg) no contexto de transplantes e ambiente hospitalar: no período da</p><p>internação hospitalar (pré e pós-transplante até a alta), o fornecimento dos medicamentos</p><p>preconizados é de responsabilidade do Centro Transplantador (hospital), devendo ser</p><p>cobrados em conformidade com seu código específico constante na Tabela de Procedimentos,</p><p>Medicamentos e OPM do SUS e registrados no Sistema de Informações Hospitalares do</p><p>Sistema Único de Saúde – SIH/SUS por meio da AIH emitida.</p><p>Em relação à IGHAHB, em ambiente hospitalar, deve-se priorizar o uso de sua</p><p>apresentação intravenosa.</p><p>IGHAHB 100 UI e 1000 UI (IM) para profilaxia da transmissão vertical e indicações para</p><p>profilaxia pós-exposição (PEP): fazem parte do rol de medicamentos adquiridos e distribuídos</p><p>por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI) aos Centros de Referência para</p><p>Imunobiológicos Especiais (CRIE) em todas as Unidades Federativas. Cabe aos gestores locais</p><p>estabelecer fluxos que garantam o acesso oportuno a esses medicamentos considerando a</p><p>organização dos serviços em seu território.</p><p>A atuação ativa dos profissionais farmacêuticos, por meio do acompanhamento</p><p>farmacoterapêutico e da adesão à terapia medicamentosa, é de suma</p><p>importância para o alcance dos objetivos do tratamento, evidenciando ainda</p><p>mais a importância do compartilhamento do cuidado entre os profissionais</p><p>de saúde envolvidos na assistência em saúde.</p><p>Para avaliação das interações medicamentosas, consulte o site HEP Drug</p><p>Interactions.</p><p>Acesse o site e confira mais informações!</p><p>Monitoramento de resposta terapêutica</p><p>As respostas ao tratamento antiviral do HBV podem ser divididas em virológica, sorológica,</p><p>bioquímica e histológica. Todas as respostas podem ser avaliadas em diversos períodos</p><p>durante e após a terapia. As definições de resposta virológica variam de acordo com o</p><p>momento (sob ou após tratamento) e tipo de terapia instituída.</p><p>https://hep-druginteractions.org/checker#</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 69</p><p>Respostas virológicas</p><p>O nível de replicação viral é o biomarcador com associação mais forte com a progressão da</p><p>doença pelo HBV e complicações a longo prazo. A indução prolongada da supressão viral</p><p>dos níveis de HBV-DNA (carga viral) representa o desfecho fundamental das estratégias de</p><p>tratamento atuais, podendo ser definidas como:</p><p>• Resposta virológica primária: definida como uma queda de, pelo menos, 2 log10 UI/</p><p>mL nos níveis de HBV-DNA aos 6 meses de tratamento. Aqueles que não atingirem</p><p>resposta primária devem ser questionados e aconselhados sobre a adesão ao</p><p>tratamento medicamentoso.</p><p>• Resposta viral incompleta: definida como uma queda maior que 2 log10 UI/mL</p><p>nos níveis de HBV-DNA, embora o HBV-DNA se mantenha detectável após 1 ano ou</p><p>mais de tratamento. A manutenção do tratamento em pacientes com boa adesão,</p><p>porém com resposta viral incompleta, é segura, efetiva e não está associada ao</p><p>desenvolvimento de resistência viral, desde que associada a níveis decrescentes</p><p>de HBV-DNA. Desse modo, não é necessária a substituição do análogo. Já aqueles</p><p>que apresentarem um platô na queda da carga viral - definido como manutenção</p><p>da viremia entre 69 e 2.000 UI/mL com variação menor que 1 Log10 em 2 anos de</p><p>tratamento - podem ter sua terapia substituída, na tentativa de melhorar a resposta</p><p>ao antiviral (TDF ou TAF por ETV; ETV por TDF ou TAF), desde que respeitadas as</p><p>recomendações de escolha de análogo.</p><p>• Escape virológico: definido como a elevação dos níveis de HBV-DNA ≥ 1 log10 UI/</p><p>mL comparado ao nadir ou valor de HBV-DNA ≥100 UI/mL naqueles com carga viral</p><p>indetectável previamente. A adesão ao tratamento medicamentoso precisa ser</p><p>reorientada, e o exame de carga viral para HBV deve ser repetido depois de 1 mês. Se</p><p>confirmado o escape viral, pacientes em uso de ETV devem ter sua terapia substituída</p><p>por TDF ou TAF conforme os critérios de escolha de análogo. Por outro lado, para</p><p>aqueles que já estavam em uso de TDF ou TAF, deve-se investigar a coadministração</p><p>de medicamentos que possam interagir e reduzir seu nível sérico, assim como</p><p>reforçar a importância da adesão adequada ao tratamento medicamentoso, uma vez</p><p>que não há descrição de resistência a pró-fármacos de tenofovir.</p><p>Respostas sorológicas</p><p>1 Para pacientes HBeAg positivos: perda do HBeAg e soroconversão do HBeAg (para</p><p>anti-HBe).</p><p>2 Em relação ao HBsAg (válido para todos os pacientes com Hepatite B): perda do</p><p>HBsAg ou soroconversão do HBsAg (para anti-HBs).</p><p>Resposta bioquímica</p><p>Normalização dos valores de ALT baseada nos valores tradicionais de LSN (25 U/L para</p><p>mulheres e 35 U/ml para homens). Devido ao fato de que há flutuação dos níveis de ALT com</p><p>o tempo, um seguimento mínimo de, pelo menos, 1 ano pós-tratamento com dosagens a cada</p><p>3 meses é necessário para confirmar resposta bioquímica sustentada pós-tratamento, sendo</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 70</p><p>que alguns pacientes necessitam de seguimento de pelo menos 2 anos até a confirmação da</p><p>remissão bioquímica sustentada.</p><p>Resposta histológica</p><p>Definida pela diminuição da atividade necroinflamatória nos escores de classificação</p><p>anatomopatológica, sem piora da fibrose em comparação aos parâmetros pré-tratamento.</p><p>Monitoramento clínico</p><p>• Antes do início do tratamento: orienta-se realizar hemograma completo, testes de</p><p>função hepática e renal (TFG e níveis séricos de fosfato) e HBV-DNA sérico (por teste</p><p>de PCR sensível).</p><p>• Durante o tratamento: testes de função hepática devem ser realizados a cada 3-4</p><p>meses durante o primeiro ano de tratamento e a cada 6 meses em seguida. HBV-DNA</p><p>sérico, por sua vez, deve ser determinado a cada 3-4 meses durante o primeiro ano</p><p>e a cada 6-12 meses depois disso. HBsAg deve ser verificado em intervalos anuais se</p><p>o HBV-DNA permanecer indetectável, enquanto pacientes que clarearam o HBsAg</p><p>devem ser testados para anti-HBs. Valores</p><p>de HBV-DNA devem ser monitorados</p><p>regularmente para permitir a identificação precoce de escape viral causado pela</p><p>resistência.</p><p>Pacientes sob alto risco de doença renal tratados com qualquer AN e todos, independentemente</p><p>do risco renal, em uso de TDF necessitam de monitoramento da função renal (com TFG</p><p>estimada) e níveis séricos de fósforo a cada 3 meses durante o primeiro ano, seguido por a</p><p>cada 6 meses se não houver deterioração. O monitoramento mais frequente é necessário</p><p>naqueles que desenvolverem ClCr < 60mL/min ou níveis de fosfato sérico < 2mg/dL.</p><p>Atenção!</p><p>ETV e TDF devem ter suas doses corrigidas em pacientes com TFGe < 50mL/min. Já o</p><p>TAF não necessita de ajuste da dose normal (25mg) até ClCr < 15mL/min. Estudos de</p><p>farmacocinética sugerem que, mesmo em indivíduos com TFGe < 15mL/min e sob terapia</p><p>de substituição renal, não há necessidade de correção da dose, porém o uso nessas</p><p>situações não está contemplado em bula.</p><p>Além disso, o risco renal basal deve ser avaliado para todos os pacientes. Alto risco renal inclui</p><p>um ou mais dos seguintes fatores: cirrose descompensada, ClCr < 60mL/min, hipertensão</p><p>arterial sistêmica mal controlada, proteinúria, DM descontrolado, glomerulonefrite ativa, uso</p><p>de medicamentos nefrotóxicos concomitantemente ou transplante de órgãos sólidos.</p><p>Atenção!</p><p>O rastreamento para CHC deve ser mantido independentemente da resposta ao</p><p>tratamento antiviral.</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 71</p><p>Para mais detalhes sobre o monitoramento clínico, consulte este capítulo</p><p>no PCDT de Hepatite B e coinfecções.</p><p>O que fazer com os pacientes que não irão iniciar tratamento?</p><p>Devido à natureza dinâmica da infecção crônica pelo HBV, pessoas que não estão sob</p><p>tratamento devem ser avaliadas regularmente para os critérios que indiquem tratamento.</p><p>Infecção Crônica HBeAg reagente: altos níveis de HBV-DNA e ALT normal</p><p>Pacientes HBeAg reagentes com idade inferior a 30 anos e que não preencham nenhuma das</p><p>indicações de tratamento devem ser acompanhados a cada 3 - 6 meses.</p><p>Recomenda-se dosagens de ALT a cada 3 - 6 meses e HBV-DNA e HBeAg (se HBeAg reagente)</p><p>a cada 6 - 12 meses.</p><p>Em caso de ALT elevada (≥ 52 U/L para homens e ≥ 37 U/L para mulheres), deve-se excluir</p><p>outras causas para o aumento e repetir o teste com maior frequência, e indicar o tratamento</p><p>se a alteração persistir por ≥ 3 meses. Métodos não invasivos de estadiamento hepático,</p><p>como a elastografia, podem ser utilizados para monitoramento da doença hepática a cada</p><p>18 - 36 meses, naqueles com níveis de ALT persistentemente normais e que não preenchem</p><p>indicação de tratamento.</p><p>Infecção Crônica HBeAg não reagente: valores de HBV-DNA < 2.000 UI/ml e ALT</p><p>normal</p><p>O seguimento clínico para indivíduos em fase de baixa replicação do HBV deve ser realizado</p><p>a cada 6-12 meses, com dosagem de ALT a cada 6-12 meses, HBsAg e HBV-DNA anual e</p><p>avaliação não invasiva da fibrose hepática a cada 18-36 meses. Na presença de ALT elevada</p><p>(≥ 52 U/L para homens e ≥ 37 U/L para mulheres), deve-se solicitar HBV-DNA e excluir outras</p><p>causas para lesão hepática.</p><p>Indivíduos com HBV-DNA < 2.000 UI/ml ou com HBV-DNA ≥ 2.000 UI/ml e ALT persistentemente</p><p>normal devem ser monitorados quanto à dosagem de ALT com maior frequência: a cada 3</p><p>meses no primeiro ano, seguido de frequência semestral após esse tempo. Além disso, deve-</p><p>se avaliar os níveis de HBV-DNA e avaliação da fibrose hepática por método não invasivo</p><p>anual, por pelo menos 3 anos (BRASIL, 2018) e, em caso de permaneceram não preenchendo</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 72</p><p>critérios de tratamento, a frequência de avaliação de fibrose hepática passa a ser a cada 2 a</p><p>3 anos, com realização de HBV-DNA anual.</p><p>Indivíduos em fase 5 (HBsAg não reagente)</p><p>Indivíduos que apresentaram perda do HBsAg devem manter rastreamento de CHC caso</p><p>tenham atendido aos critérios para rastreamento antes da perda do HBsAg. Além disso, esses</p><p>pacientes devem ser avaliados novamente em relação ao HBV em caso de serem candidatos</p><p>à terapia imunossupressora/quimioterapia ou ao tratamento de hepatite C.</p><p>(a)Deve ser mantido independentemente da instituição de tratamento antiviral e da</p><p>resposta ao tratamento.</p><p>(b) Pode ser utilizado para pacientes ≥ 16 anos de idade com Hepatite B crônica em</p><p>tratamento com AN para predizer o risco em 5 anos de CHC caso não preencham</p><p>nenhum dos outros critérios para rastreamento de CHC, exceto se história prévia de</p><p>CHC ou transplante hepático.</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 73</p><p>Abandono de tratamento</p><p>Para fins de vigilância epidemiológica,</p><p>qualquer atraso na retirada dos</p><p>medicamentos poderá indicar busca</p><p>ativa do paciente em vigência de</p><p>tratamento para Hepatite B. Para fins</p><p>de intensificação da vigilância, o</p><p>Ministério da Saúde sugere como</p><p>crítico o intervalo superior a 90 dias</p><p>sem uso do AN, contados a partir do</p><p>1º dia de atraso na data prevista de dispensação.</p><p>Para a retomada do tratamento após o abandono, independentemente</p><p>do período de interrupção, o mesmo deverá ser reiniciado conforme os</p><p>critérios para início de tratamento preconizados no PCDT de Hepatite B</p><p>e Coinfecções , devendo o paciente ser sempre reavaliado clinicamente</p><p>no momento do retorno.</p><p>Critérios para interrupção de terapia com AN</p><p>Pacientes cirróticos devem manter o tratamento com AN indefinidamente, mesmo após perda</p><p>confirmada do HBsAg. Pacientes não cirróticos podem interromper seguramente o tratamento</p><p>com AN após a confirmação da perda do HBsAg, definida por dois exames com HBsAg não</p><p>reagente com intervalo mínimo de 1 ano. Alternativamente, pacientes não cirróticos HBeAg</p><p>reagente ao início de tratamento que apresentaram soroconversão do HBeAg (para anti-</p><p>HBe), mas que não alcançaram a perda do HBsAg, podem ser avaliados para a interrupção</p><p>do tratamento em serviços especializados se preenchidos TODOS os seguintes critérios:</p><p>• Uso de terapia de consolidação por pelo menos 01 ano após a soroconversão do</p><p>HBeAg (para anti-HBe); e</p><p>• Ausência de história familiar de CHC; e</p><p>• Ausência de coinfecção por HIV, HCV e/ou HDV; e</p><p>• Ausência de cirrose.</p><p>Os pacientes, nessa condição, devem ser monitorados trimestralmente no primeiro ano</p><p>a partir da suspensão do AN e orientados a procurar o serviço de saúde caso apresentem</p><p>sintomas ou sinais potencialmente relacionados à reativação da Hepatite B. Deve-se atentar</p><p>para o risco de reativação da doença, com descompensação hepática, progressão para cirrose,</p><p>HCC ou morte. Além disso, quando se opta pela interrupção do tratamento antes da perda</p><p>do HBsAg para aqueles que preenchem critérios, é necessário monitorar o paciente por meio</p><p>dos exames descritos a seguir:</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 74</p><p>:</p><p>*Exames hepáticos: AST/TGO, ALT/TGP, bilirrubinas totais e frações, TP/INR;Referente ao</p><p>estadiamento hepático não invasivo a cada 2-3 anos deve ocorrer até a perda do HBsAg em</p><p>pacientes que não reiniciaram o tratamento.</p><p>Recomenda-se a reintrodução da terapia antiviral com AN imediatamente caso o paciente</p><p>apresente pelo menos um dos seguintes critérios:</p><p>• Sororreversão do HBeAg; OU</p><p>• ALT > 10 vezes o limite superior da normalidade em uma dosagem; OU</p><p>• BT > 2mg/dL e/ou INR >1,2 em uma dosagem; OU</p><p>• HBV-DNA > 2.000 UI/L E ALT elevada (1,5X LSN por ≥ 3 meses - ≥ 52 U/L para homens</p><p>e ≥ 37 U/L para mulheres).</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 75</p><p>Hepatite B em pacientes com insuficiência renal</p><p>O HBV ainda é prevalente em centros de diálise e de transplante renal e pode causar</p><p>morbidade e mortalidade significativas. Todo paciente dialítico ou transplantado renal deve</p><p>ser rastreado para os marcadores do HBV. Apesar da responsividade vacinal estar prejudicada,</p><p>pacientes suscetíveis devem ser vacinados, com esquema de 4 doses com o dobro da dose</p><p>para idade conforme indicado no manual do CRIE.</p><p>Todo paciente HBsAg deve ser referenciado para um especialista para melhor avaliação e</p><p>diagnóstico da fase da infecção pelo HBV. A diálise</p><p>pode reduzir os valores de ALT, portanto</p><p>deve-se ter cuidado ao utilizar esse marcador para avaliar indicação de tratamento. Pacientes</p><p>HBsAg não reagente e anti-HBc positivo não necessitam de tratamento nem profilaxia, mas</p><p>devem ser monitorizados para marcadores do HBV (risco de infecção oculta).</p><p>Pacientes dialíticos com indicação de</p><p>tratamento para o HBV devem receber um</p><p>AN como estratégia de tratamento,</p><p>independentemente da programação de</p><p>transplante. ETV está recomendado para</p><p>pacientes virgens de tratamento com AN.</p><p>O TDF e ETV necessitam de ajuste de dose</p><p>para ClCr < 50mL/min. TAF não está</p><p>indicado para pacientes com TFGe menor</p><p>que 15mL/min e naqueles sob terapia de</p><p>substituição renal.</p><p>Pacientes transplantados renais e HBsAg reagente</p><p>devem receber profilaxia ou tratamento. O ETV é</p><p>a opção de primeira escolha nessas situações, e o</p><p>TAF se configura como alternativa para aqueles que</p><p>já foram experimentados à lamivudina. A terapia</p><p>com AN em pacientes transplantados renais HBsAg</p><p>reagente demonstrou reduzir as complicações</p><p>hepáticas e melhorou a sobrevida. O uso de TDF</p><p>está associado à alteração da função renal em</p><p>alguns pacientes em uso de terapia prolongada</p><p>para HBV.</p><p>O mecanismo de lesão inclui alteração no transporte tubular e lesão mitocondrial. Casos</p><p>de dano tubular grave levando à síndrome de Fanconi tem sido descrita com uso a longo</p><p>prazo com TDF, principalmente em indivíduos coinfectados pelo HBV e HIV. Nesses casos, há</p><p>melhora da função renal com a troca para o ETV ou TAF, seguindo os critérios para escolha</p><p>de AN. A função renal deve ser monitorizada a cada 6 meses nos pacientes sob tratamento.</p><p>Além disso, para aqueles que serão tratados com TDF, recomenda-se o monitoramento</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 76</p><p>dos níveis de fósforo sérico e de proteína e glicose urinárias no início do tratamento e, pelo</p><p>menos, anualmente sob terapia. Se sinais de piora da função renal ou desenvolvimento de</p><p>hipofosfatemia ou proteinúria ocorrerem, a troca do TDF para outra medicação deve ser</p><p>considerada.</p><p>Manejo da Hepatite B em cirrose descompensada</p><p>Mundialmente, a Hepatite B crônica é responsável por um terço de todos os casos de cirrose.</p><p>Pacientes cirróticos apresentam uma taxa anual de progressão para descompensação</p><p>estimada em 3%, geralmente durante os primeiros 5 anos após o desenvolvimento da cirrose.</p><p>A taxa de sobrevida em 5 anos é de 84% em pacientes com cirrose compensada, mas ela</p><p>decresce para 14-35% em indivíduos com cirrose descompensada.</p><p>Em um paciente cirrótico, cirrose descompensada é definida por pelo menos um novo início</p><p>de icterícia ou pela presença de ascite, encefalopatia hepática ou sangramento de varizes.</p><p>Pacientes com altos níveis de replicação viral, demonstrados por HBeAg reagente ou por</p><p>concentrações de HBV-DNA séricas, têm risco aumentado de 4 a 6 vezes para descompensação.</p><p>Fatores de risco adicionais para progressão incluem elevações de ALT; presença de coinfecção</p><p>por HDV, HCV e/ou HIV, idade avançada, sexo masculino e gravidade da fibrose.</p><p>Em pacientes com cirrose avançada, fatores de risco para mortalidade a curto prazo</p><p>são disfunção hepática (albumina sérica baixa, baixa contagem de plaquetas, elevação da</p><p>bilirrubina sérica); presença de ascite ou encefalopatia hepática; idade avançada; e sinais de</p><p>hipertensão portal.</p><p>Pacientes com cirrose descompensada devem ser avaliados em relação ao transplante</p><p>hepático e tratados com AN imediatamente. Escores de Child-Pugh e MELD elevados são</p><p>preditores de baixa sobrevida, sendo que o MELD é utilizado na priorização de pacientes</p><p>para transplante hepático.</p><p>Atenção!</p><p>Em pacientes com cirrose descompensada, a terapia com entecavir deve ser iniciada</p><p>imediatamente, independentemente dos níveis de ALT, status do HBeAg e valores de</p><p>HBV-DNA, objetivando a supressão viral completa no menor tempo possível. O início</p><p>imediato possui melhores taxas de sobrevida em 5 anos em relação ao início tardio.</p><p>O uso de pegINFa está contraindicado em pacientes com doença hepática grave. Dentre os AN,</p><p>ETV é o medicamento de primeira escolha nessas situações, todavia o TDF pode ser utilizado</p><p>com cautela. Isso decorre da elevada potência antiviral, da baixa taxa de desenvolvimento</p><p>de resistência e por serem geralmente seguros em indivíduos com cirrose descompensada.</p><p>A dose de ETV prevista em bula para pacientes com cirrose descompensada é de 1mg/dia,</p><p>ao invés de 0,5mg. Em pacientes com uso prévio ou resistência conhecida à lamivudina, o</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 77</p><p>TDF é o tratamento de escolha. O tratamento deve ser mantido indefinidamente. Apesar do</p><p>bom perfil de segurança, há poucos relatos de sua tolerabilidade e segurança em pacientes</p><p>com doença hepática avançada.</p><p>A terapia antiviral com AN modifica significativamente a história natural</p><p>da cirrose descompensada pelo HBV, melhorando a função hepática e</p><p>aumentando a sobrevida. Níveis indetectáveis de HBV-DNA podem ser</p><p>alcançados na maioria dos pacientes (> 80% após 1 ano de tratamento)</p><p>e estão relacionados com um risco menor para desenvolvimento de</p><p>CHC. O tratamento resulta em melhora clínica e bioquímica em 40%-</p><p>50% dos casos (melhora na pontuação de Child-Pugh ≥ 2 pontos), e</p><p>aproximadamente um terço dos casos podem ser retirados da lista para</p><p>transplante hepático. Mesmo sob terapia efetiva com AN, o risco de</p><p>desenvolvimento de CHC é alto nesses pacientes, portanto a vigilância</p><p>cuidadosa a longo prazo é mandatória.</p><p>Tratamento da Hepatite B aguda</p><p>A terapia antiviral geralmente não é necessária para pacientes com Hepatite B aguda</p><p>sintomática, porque mais de 95% dos adultos imunocompetentes irão ter recuperação</p><p>espontânea do ponto de vista clínico e virológico, incluindo a soroconversão para anti-HBs.</p><p>Hepatite B aguda grave ou fulminante é uma manifestação rara, mas potencialmente fatal</p><p>da doença. Ela é normalmente definida:</p><p>• Pela presença de coagulopatia (INR > 1,5); ou</p><p>• Icterícia evidente (BT > 3mg/dl ou BD > 1,5mg/dl) por mais de 4 semanas;</p><p>• Hepatite fulminante, pela presença de encefalopatia hepática (ou ascite).</p><p>De outra forma, várias coortes indicam que iniciar precocemente a terapia antiviral com AN</p><p>potente pode prevenir a progressão para insuficiência hepática aguda e, subsequentemente, o</p><p>transplante hepático ou mortalidade. Entretanto, esse efeito não é visto se a terapia é iniciada</p><p>tardiamente no curso de Hepatite B aguda grave, em pacientes com sinais de insuficiência</p><p>hepática aguda e encefalopatia hepática avançada.</p><p>Módulo 5 - Tratamento da hepatite B crônica 78</p><p>Atenção!</p><p>Para aqueles que evoluírem com infecção pelo HBV crônica pela persistência de HBsAg</p><p>por mais de 6 meses, as recomendações sobre manter o tratamento devem seguir as</p><p>mesmas descritas nas abordagens anteriores deste módulo.</p><p>Caso Clínico 5</p><p>O paciente Bruno, 51 anos, hipertensão arterial de saúde (HAS), tabagista, foi encaminhado</p><p>ao ambulatório de hepatites virais pela unidade de saúde através de uma carta de referência.</p><p>Carlos é o médico responsável que acompanha Bruno no ambulatório de referência.</p><p>A consulta atual é para definir o início do tratamento. Paciente nega fraturas patológicas</p><p>e uso de corticoide. No exame físico, não apresentava ascite ou alteração neurológica. No</p><p>prontuário do médico Carlos, estão as seguintes informações:</p><p>• HBV-DNA para Hepatite B: 2.345.640 UI/ml</p><p>• HBeAg reagente;</p><p>• Hemograma normal;</p><p>• ALT 34;</p><p>• AST 23;</p><p>• Creatinina 0,8 (Clearance de creatinina > 90mL/min);</p><p>• Ureia 22;</p><p>• Sumário de urina normal;</p><p>• Fosfato sérico 3,5 (normal);</p><p>• Bilirrubinas normais;</p><p>• Albumina sérica normal;</p><p>• Tempo de protrombina normal;</p><p>• FIB-4: 0.67;</p><p>• Elastografia hepática < 6 kPa (sem fibrose significativa).</p><p>O medicamento de escolha para profilaxia e tratamento em pacientes com Hepatite B e sem</p><p>cirrose, inclusive na gestação, é o fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) na dose de 300mg</p><p>por dia (dose para adultos). Entecavir</p><p>(ETV) está indicado para os pacientes com cirrose.</p><p>Tenofovir alafenamida está indicado para paciente com uso prévio de lamivudina e com</p><p>contraindicação ao TDF. A lamivudina não está mais presente no atual PCDT de Hepatite B</p><p>devido à baixa barreira genética causando resistência viral.</p><p>Módulo 6 - Tratamento da hepatite B e suas coinfecções 79</p><p>Módulo 6 - Tratamento da Hepatite B e</p><p>suas coinfecções</p><p>Introdução</p><p>No módulo 6, iremos seguir com o tratamento da Hepatite B crônica, agora com foco nas</p><p>coinfecções (HCV, HIV, HDV), além de iniciarmos a abordagem de pessoas com alto risco de</p><p>infecção pelo HIV que estão em profilaxia pré-exposição (PrEP).</p><p>Uso de PrEP para HIV e Hepatite B</p><p>Indivíduos que desejam fazer uso de profilaxia pré-exposição (PrEP) para HIV devem ser</p><p>testados para HBsAg e ter sua documentação do esquema vacinal para Hepatite B verificada.</p><p>Aqueles HBsAg não reagentes e sem documentação do esquema vacinal completo devem</p><p>ser encaminhados para vacinação.</p><p>Pessoas vivendo com infecção pelo HBV</p><p>que iniciarão a PrEP precisam ser avaliadas</p><p>em relação às indicações de tratamento</p><p>para Hepatite B. Se preencherem algum</p><p>critério de tratamento, devem fazer uso</p><p>contínuo de TDF. Na situação de suspensão</p><p>da PrEP, está recomendada a manutenção</p><p>do tratamento da Hepatite B com TDF</p><p>ou TAF, conforme critérios para seleção</p><p>de AN. Nesses casos, o paciente deve ser</p><p>direcionado o acesso por meio do fluxo</p><p>definido para acesso aos tratamentos da</p><p>Hepatite B no SUS.</p><p>Em virtude da exposição à entricitabina, que apresenta grande</p><p>semelhança com a lamivudina, há possibilidade de desenvolvimento</p><p>de resistência cruzada ao ETV. Portanto, não está recomendado o</p><p>uso de entecavir (ETV) em pacientes que vivem com infecção pelo</p><p>HBV e que fizeram uso prévio de PrEP com TDF/FTC.</p><p>Nos casos em que se deseja interromper a PrEP e não há recomendação de tratamento da</p><p>infecção do HBV, o indivíduo deve ser monitorado para exacerbações da hepatopatia após</p><p>a suspensão do antiviral.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 6 - Tratamento da hepatite B e suas coinfecções 80</p><p>Coinfecção HBV e HDV</p><p>O vírus da hepatite D ou Delta (HDV) depende da presença de infeção concomitante pelo vírus</p><p>HBV para infectar um indivíduo, e ambos os vírus possuem as mesmas vias de transmissão:</p><p>parenteral e sexual. A transmissão vertical do HDV, entretanto, é rara. Em populações com</p><p>alta endemicidade, a infecção propaga-se principalmente pelo contato intrafamiliar e por</p><p>iatrogenia, em associação com más condições sanitárias.</p><p>A coinfecção pode ocorrer de duas formas: coinfecção aguda simultânea pelos dois vírus ou</p><p>superinfecção do HDV em pacientes com infecção crônica pelo HBV.</p><p>A coinfecção aguda se traduz em uma forma mais grave de hepatite aguda, durante a qual os</p><p>níveis de transaminases costumam seguir um curso bifásico característico, correspondendo</p><p>à propagação inicial do HBV, seguida pela do HDV. Está associada, ainda, a uma taxa</p><p>maior de resolução espontânea, de ambas as infecções (em torno de 98% em adultos</p><p>imunocompetentes), apesar da proporção de casos evoluindo para insuficiência hepática</p><p>aguda também ser maior do que nos quadros de monoinfecção por hepatite B.</p><p>Já a superinfecção do HDV em indivíduos infectados cronicamente pelo HBV está associada a</p><p>um episódio de agudização da hepatopatia, que pode ser confundida com uma exacerbação</p><p>do HBV, e está associada a um risco particularmente elevado de insuficiência hepática.</p><p>Ademais, mais de 80% dos indivíduos superinfectados pelo HDV progridem para a coinfecção</p><p>crônica HBV/HDV.</p><p>Em indivíduos que apresentaram cura funcional do HBV e resolução da coinfecção pelo HDV,</p><p>não há persistência de nenhum marcador da coinfecção pregressa pelo HDV, apenas dos</p><p>marcadores de infecção resolvida pelo HBV (anti-HBc e anti-HBs reagentes). Por outro lado,</p><p>aqueles que evoluem com infecção crônica pelo HDV apresentam perfil sorológico reagente</p><p>para anti-HDV, HBsAg (marcador de infecção ativa pelo HBV) e anti-HBc total (anti-HBc IgM</p><p>não reagente).</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 6 - Tratamento da hepatite B e suas coinfecções 81</p><p>Para confirmação de infecção ativa ou viremia pelo HDV, utiliza-se teste de biologia molecular,</p><p>pela metodologia de reação em cadeia da polimerase - PCR para HDV-RNA. Como resultado de</p><p>uma complexa interação viral, a coinfecção pelo HDV costuma levar à supressão da replicação</p><p>do HBV, porém isso não é a regra, podendo haver níveis flutuantes de HBV-DNA e HDV-RNA</p><p>ao longo da infecção ativa. Nos casos em que o exame de biologia molecular não estiver</p><p>disponível, os critérios para confirmação de infecção ativa seguem considerando apenas</p><p>anti-HDV positivo e elevação de ALT.</p><p>Em caso de resultado para anti-HDV não reagente, recomenda-se a</p><p>repetição do teste nos indivíduos residentes da Região Amazônica</p><p>(AM, AC, RR, RO, AP, PA, TO, MA, MT) com frequência anual enquanto</p><p>apresentarem HBsAg reagente. Além disso, a repetição do exame</p><p>pode ser solicitada em caso de nova exacerbação da hepatite em</p><p>indivíduos sob supressão do HBV e que não apresentam outra</p><p>causa identificada para descompensação.</p><p>De outro modo, indivíduos que apresentarem teste para anti-HDV reagente, porém com HDV-</p><p>RNA não detectável, devem repetir o exame de biologia molecular (carga viral para HDV) com</p><p>frequência semestral no primeiro ano e, em caso de permanecer não detectável, anual após</p><p>o primeiro ano até detecção do HDV-RNA (para indicação de tratamento) ou perda do HBsAg</p><p>(indicando cura funcional do HBV e eliminação do HDV). Além disso, recomenda-se repetir</p><p>o HDV-RNA em caso de exacerbação da hepatopatia naqueles com anti-HDV reagente, mas</p><p>com resultado para HDV-RNA não detectável previamente. Nos casos em que o exame de</p><p>biologia molecular não estiver disponível, os critérios para rastreamento seguem considerando</p><p>apenas anti-HDV positivo e a elevação de ALT.</p><p>O principal objetivo do tratamento na coinfecçãoa HBV/HDV é a supressão persistente</p><p>da replicação do HDV, que geralmente é acompanhada pelas respostas bioquímica</p><p>(normalização dos níveis da ALT) e histológica (decréscimo da atividade necroinflamatória</p><p>na biópsia hepática). O desfecho ideal, assim como na monoinfecção pelo HBV, é a perda</p><p>do HBsAg, que corresponde à eliminação do HDV e à cura funcional do HBV.</p><p>Módulo 6 - Tratamento da hepatite B e suas coinfecções 82</p><p>• Contraindicações absolutas a αpegINF incluem gestação; hepatite aguda; hepatite</p><p>autoimune; insuficiência hepática grave; cirrose descompensada; reações de</p><p>hipersensibilidade (urticária, angioedema, broncoconstrição e anafilaxia) à</p><p>alfapeginterferona ou a outro componente da formulação.</p><p>• A seleção do AN (TDF, ETV ou TAF) deve seguir as mesmas orientações para pacientes</p><p>monoinfectados pelo HBV (ver fluxograma para seleção de AN).</p><p>• Monitoramento semestral de HBV-DNA durante a com αpegINF e AN.</p><p>• Monitorar semestralmente o HDV-RNA e níveis de ALT ≥ 1,25. Em caso de HDV-</p><p>RNA detectável e na ausência de contraindicação absoluta à αpegINF, associar</p><p>alfapeginterferona ao AN.</p><p>Coinfecção HBV e HIV</p><p>Aproximadamente 5,2% dos casos detectados de HBV apresentam coinfecção pelo HIV.</p><p>A coinfecção está associada com uma progressão mais rápida da fibrose hepática e a um</p><p>impacto maior de CHC, cirrose e descompensação hepática. Antivirais como TDF, TAF,</p><p>lamivudina (3TC) e entricitabina (FTC) possuem atividade contra o HIV e o HBV. Dessa forma,</p><p>os pacientes coinfectados devem receber esquema ARV contendo TDF preferencialmente</p><p>com 3TC.</p><p>Módulo 6 - Tratamento da hepatite B e suas coinfecções 83</p><p>Atenção!</p><p>Todos os pacientes com HBsAg reagente devem ser rastreados para HIV. Todas as PVHA</p><p>devem ser rastreadas para infecção e imunidade em relação ao HBV.</p><p>O tratamento por médicos especializados</p><p>em HIV e HBV deve ser iniciado assim</p><p>que o diagnóstico das infecções for feito,</p><p>independentemente das contagens de</p><p>linfócitos TCD4+. O monitoramento para</p><p>reconstituição imune do HBV durante os</p><p>primeiros 3 meses de TARV é necessário,</p><p>especialmente em</p><p>Para isso, o curso foi dividido em seis módulos, a fim de facilitar a compreensão do conteúdo:</p><p>• O Módulo 1 tratará da história natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da</p><p>infecção pelo HBV.</p><p>• O Módulo 2 abordará a Profilaxia Pós Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV.</p><p>• O Módulo 3 abordará a Prevenção da Transmissão Vertical do HBV: manejo na</p><p>gestação e no recém-nascido (RN).</p><p>• No Módulo 4 o foco é a Vigilância Epidemiológica da Hepatite B.</p><p>• No Módulo 5 serão apreentados os parâmetros e atualizações em relação ao</p><p>tratamento da Hepatite B, incluindo os critérios para seleção de cada medicamento.</p><p>• Por fim, o Módulo 6 aborda especificidades e recomendações inerentes a Hepatite B e</p><p>Coinfecções, incuindo o HIV, HCV e Hepatite Delta (HDV).</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 6</p><p>O início do curso começa pelo entendimento de como o vírus da Hepatite B interage com</p><p>nossas células e quais são os desfechos possíveis caso nenhuma medida de prevenção ou</p><p>tratamento sejam feitas. Você está diante de um processo dinâmico que reflete a interação</p><p>entre a replicação viral e a resposta imunológica das pessoas. Após o primeiro contato em</p><p>pessoas adultas por exemplo, numa infecção aguda, geralmente a evolução é autolimitada</p><p>e com desenvolvimento de imunidade duradoura. Ou seja: curamos a infecção e criamos</p><p>anticorpos que nos protegem no caso de um novo contato com o vírus..</p><p>Em casos raros (<1% das infecções), a</p><p>relação entre o vírus da Hepatite B e o</p><p>nosso corpo não é tão benigna no</p><p>primeiro contato. Adultos com infecção</p><p>podem desenvolver hepatite grave e</p><p>insuficiência hepática fulminante, com</p><p>risco de óbito e de transplante hepático.</p><p>Em poucos casos (< 5% das infecções), a</p><p>infecção aguda não se resolve, e essas</p><p>pessoas podem progredir para infecção</p><p>crônica com a persistência do antígeno</p><p>de superfície do vírus no sangue (HBsAg</p><p>sérico) por mais de 6 meses.</p><p>Há casos em que a infecção pode ficar</p><p>oculta, devido à persistência do DNA</p><p>(cccDNA do HBV) do vírus nas nossas</p><p>células. Essas pessoas com infecção</p><p>oculta estão sob risco de reativação da</p><p>Hepatite B se passarem por um processo</p><p>de imunossupressão.</p><p>As crianças pequenas e as lactentes apresentam um risco maior de não conseguirem resolver</p><p>esse primeiro contato com o vírus e têm maior risco de cronificação. O risco de cronificação</p><p>da infecção pelo HBV está inversamente relacionado à idade de aquisição, sendo 90% em</p><p>RN, 25% a 30% em crianças entre um e cinco anos de idade e menor que 5% em adultos. Por</p><p>isso, a prevenção e a orientação durante o pré-natal são tão importantes.</p><p>Didaticamente, divide-se a história natural da infecção pelo HBV em 5 fases distintas. Essas</p><p>fases apresentam duração variável, não necessariamente sequenciais, e sua caracterização é</p><p>fundamental para a decisão da intervenção biomédica, caso seja necessária, bem como para</p><p>auxiliar na definição de qual orientação devemos dar aos nossos pacientes.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 7</p><p>Nessa última atualização do PCDT, ocorreu mudança na nomenclatura</p><p>das fases. Fique atento e atualize-se.</p><p>Toda vez que você ler INFECÇÃO, não temos doença hepática, ou seja, não há lesão</p><p>hepática clinicamente relevante. Quando você ler HEPATITE, teremos inflamação,</p><p>elevação de ALT, e o estadiamento hepático se faz necessário.</p><p>HBeAg reagente - Infecção: Anteriormente chamada de fase imunotolerante. Aqui você</p><p>encontra o vírus com alta replicação, mas sem causar lesão hepática clinicamente relevante.</p><p>Portanto, além do HBeAg reagente, você tem altos níveis de HBV-DNA, mas com valores de</p><p>ALT persistentemente normais (< 35 U/L em homens e < 25 U/L em mulheres).</p><p>Essa fase é mais prolongada em pessoas infectadas no período perinatal ou nos primeiros</p><p>anos de vida (10-40 anos). É um momento de grande risco de transmissão devido à alta carga</p><p>viral no sangue.</p><p>ATENÇÃO: Lactentes e crianças pequenas, além de terem maior risco de cronificação,</p><p>apresentam essa fase mais crítica com maior risco de transmissão. Não podemos perder</p><p>oportunidades de prevenção com mulheres em idade fértil, gestantes e crianças. Fique</p><p>atento!</p><p>HBeAg reagente - Hepatite: Anteriormente chamada de fase imunorreativa. Aqui você</p><p>tem a resposta no nosso corpo à infecção. Isso leva à redução dos níveis de HBV-DNA, mas</p><p>às custas de lesão hepática (hepatite) e de elevação de ALT. Essa fase pode durar algumas</p><p>semanas ou por vários anos, havendo necroinflamação do fígado (moderada a intensa) e</p><p>risco de progressão da fibrose, ocorrência de cirrose e CHC.</p><p>HBeAg não reagente - Infecção: Anteriormente chamada de portador inativo, também</p><p>denominada fase de baixa replicação viral. Aqui você tem um controle imune adequado</p><p>e melhor prognóstico se o paciente não tiver cirrose associada. Há valores normais de ALT,</p><p>HBV-DNA indetectável ou em baixos níveis (< 2.000 UI/ml) e, geralmente, anti-HBe reagente</p><p>(resposta imune). O acompanhamento clínico regular é fundamental para a rápida detecção</p><p>de escape viral, resultado de imunossupressão ou de mutações que conferem capacidade de</p><p>evadir da resposta imune do hospedeiro. A taxa de perda de HBsAg com ou sem soroconversão</p><p>para anti-HBs ocorre espontaneamente em 1-3% dos casos por ano.</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 8</p><p>ATENÇÃO: A soroconversão de HBeAg para anti-HBe reagente ocorre com mais</p><p>frequência em pacientes com valores altos de ALT, baixa carga viral, idade menor de</p><p>40 anos e ausência de cirrose.</p><p>HBeAg não reagente - Hepatite: Anteriormente chamada de fase de reativação. Aqui</p><p>você encontrará novamente doença com necroinflamação e fibrose hepática. É definida pela</p><p>ausência de HBeAg (geralmente com anti-HBe reagente), valores moderados a altos de ALT</p><p>e HBV-DNA.</p><p>ATENÇÃO: Esta fase está associada com baixas taxas de remissão espontânea e risco</p><p>elevado para complicações (cirrose e CHC), portanto o acompanhamento regular é</p><p>imperativo.</p><p>HBsAg não reagente ou cura funcional: Denominada fase de cura funcional. É assinalada</p><p>pela negativação do HBsAg sérico, com ou sem aparecimento do anti-HBs e anti-HBc reagente.</p><p>É definida pelo HBsAg não reagente. Os valores de ALT são normais, HBV-DNA é indetectável</p><p>ou apresenta níveis baixos (< 200 UI/ml).</p><p>ATENÇÃO: Se a cirrose se desenvolveu antes da perda do HBsAg, os pacientes</p><p>permanecem sob risco de CHC, e o monitoramento clínico deve continuar.</p><p>Manifestações extra-hepáticas da infecção pelo</p><p>HBV</p><p>Manifestações extra-hepáticas acometem entre 1 e 10% dos indivíduos com infecção pelo</p><p>HBV e podem ocorrer devido à deposição de imunocomplexos circulantes e pela ativação do</p><p>sistema-complemento. Incluem vasculites sistêmicas, artrite, neuropatia periférica, síndrome</p><p>de Guillain-Barré e acometimento cutâneo.</p><p>São manifestações raras, mais vistas em</p><p>ambulatórios de especialidades. Podem ocorrer</p><p>durante infecção aguda ou crônica. Entretanto,</p><p>precisamos ficar atentos caso nosso paciente</p><p>com infecção pelo HBV apresente um quadro</p><p>atípico e não identificado. Essas manifestações</p><p>incluem vasculite, púrpura, artralgias,</p><p>neuropatia periférica. Crioglobulinemia mista,</p><p>fator reumatóide positivo ou marcadores</p><p>inflamatórios (C3/C4, proteína C-reativa, VHS)</p><p>podem ser encontrados nesses pacientes.</p><p>Indivíduos HBsAg reagente e com replicação</p><p>ativa do HBV podem responder à terapia</p><p>antiviral com análogo nucleos(t)ídeo (AN),</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 9</p><p>sendo que outros tratamentos como plasmaferese, corticoterapia ou outras terapias</p><p>imunossupressoras podem ser úteis na fase inicial, em associação.</p><p>As manifestações extra-hepáticas renais do HBV incluem glomerulonefrite</p><p>membranoproliferativa, nefropatia membranosa, poliarterite nodosa, nefropatia por</p><p>imunoglobulina A, glomerulonefrite proliferativa</p><p>pacientes com</p><p>cirrose e baixas contagens de CD4. A</p><p>interrupção da TARV ou alteração do</p><p>esquema antirretroviral com retirada de</p><p>medicamentos com eficácia no controle</p><p>do HBV (sem substituição por outra com</p><p>ação antiviral para o HBV) deve ser evitada em pessoas coinfectadas com HIV/HBV pelo alto</p><p>risco de exacerbação grave da hepatite e descompensação. Isso é particularmente relevante</p><p>com a retirada de uma das formulações do TDF e na ausência de soroconversão do HBeAg.</p><p>Elevações de ALT também podem ser atribuídas à hepatotoxicidade de medicamentos para</p><p>o tratamento do HIV ou a infecções oportunistas associadas ao HIV.</p><p>Pacientes suscetíveis (com os marcadores HBsAg, anti-HBs e</p><p>anti-HBc não reagentes) devem ser vacinados com esquema de 4</p><p>doses com o dobro do volume indicado para idade. A coinfecção</p><p>por HBV/HIV não é uma contraindicação ao transplante hepático</p><p>considerando que os demais critérios de elegibilidade foram</p><p>preenchidos. Os desfechos pós-transplante, incluindo a sobrevida,</p><p>são comparáveis aos de pacientes com monoinfecção pelo HBV.</p><p>Coinfecção por HBV e HCV</p><p>As hepatites B e C apresentam modos de transmissão e populações vulneráveis em comum.</p><p>Portanto, a coinfecção pode ocorrer em locais de alta endemicidade e, especialmente, em</p><p>grupos de risco para transmissão parenteral.</p><p>A infecção aguda simultânea pelos dois vírus está relacionada ao uso de drogas injetáveis, o</p><p>aparecimento tardio e breve de HBsAg, curso bifásico da elevação de transaminases e taxas</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 6 - Tratamento da hepatite B e suas coinfecções 84</p><p>semelhantes à de monoinfectados para cronicidade. Já a coinfecção crônica está associada</p><p>à progressão acelerada da fibrose hepática, à predominância do HCV e aumento dos riscos</p><p>para cirrose, descompensação hepática e CHC, em comparação à monoinfecção pelo HBV</p><p>ou HCV.</p><p>Todos os indivíduos coinfectados por HBV/HCV possuem indicação de</p><p>rastreamento semestral para CHC, mesmo após RVS do HCV ou cura</p><p>funcional do HBV. O tratamento da Hepatite C em indivíduos coinfectados</p><p>pelo HBV deve ser realizado, preferencialmente, por médico especialista</p><p>com experiência no cuidado de hepatites virais – hepatologista,</p><p>gastroentorologista ou infectologista -, e deve-se garantir o seguimento</p><p>clínico após o término do tratamento com DAA para avaliar a necessidade</p><p>de manter ou introduzir tratamento com AN para Hepatite B.</p><p>Pacientes com Hepatite C e HBsAg reagente devem ser avaliados quanto à necessidade de</p><p>tratamento para infecção pelo HBV antes do início da terapia com DAA. Pelo fato do HCV,</p><p>geralmente, ser dominante em relação ao HBV, deve-se avaliar não apenas os níveis de</p><p>HBV-DNA e ALT como critérios de tratamento, mas ter atenção especial às outras indicações,</p><p>como estadiamento da doença hepática, sinais de cirrose, presença de manifestações extra-</p><p>hepáticas, história familiar de CHC, entre outros. Na presença de indicação de tratamento para</p><p>Hepatite B, deve-se iniciar o uso de AN (TDF, ETV ou TAF, conforme critérios para seleção de</p><p>AN) antes ou concomitantemente à introdução de DAA e manter o análogo até atingir critério</p><p>de interrupção de tratamento.</p><p>Por outro lado, para pacientes HBsAg reagente</p><p>que não possuem indicação de tratamento da</p><p>infecção pelo HBV, recomenda-se a profilaxia</p><p>antiviral com AN (TDF, ETV ou TAF, utilizando</p><p>os mesmos critérios de seleção em relação</p><p>ao tratamento), com início logo antes ou</p><p>simultaneamente ao DAA e mantendo-a, pelo</p><p>menos, até a coleta da carga viral de Hepatite C</p><p>para controle de resposta virológica sustentada</p><p>(RVS) (12 a 24 semanas do término do DAA).</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 6 - Tratamento da hepatite B e suas coinfecções 85</p><p>Independentemente do uso de AN como tratamento ou profilaxia,</p><p>devem-se monitorar os níveis de ALT (a cada 4-8 semanas) e HBV-</p><p>DNA (a cada 3-4 meses e em caso de elevação de ALT ≥ 1,25 vez</p><p>o valor pré-DAA) até 6 meses após término do DAA utilizado no</p><p>tratamento da Hepatite C.</p><p>Após 6 meses do término do tratamento da Hepatite C, em caso de suspensão do AN naqueles</p><p>em uso de profilaxia, deve-se manter o monitoramento do paciente, com atenção para os</p><p>parâmetros de indicação de tratamento, uma vez que, após a cura do HCV e a retirada do seu</p><p>efeito supressor sobre o HBV, pode haver uma maior atividade do HBV. De outro modo, em</p><p>casos de tratamento vigente para HBV, orienta-se seguimento clínico mais regular e específico.</p><p>Caso clínico 6</p><p>Rafael é um jovem de 24 anos que fez diagnóstico recente de HIV após testagem rápida</p><p>realizada durante parada LGBTQIA+. Rafael foi testado por uma ONG ligada ao programa Viva</p><p>Melhor Sabendo (VMS) e, prontamente, foi vinculado ao serviço de atenção especializada a</p><p>quem vive com HIV do seu município. Paciente jovem, previamente hígido, sem alergias. Sua</p><p>CV-HIV era de 1.532.000 cópias/ml, e seu CD4, de 420. Exames laboratoriais todos normais.</p><p>Em relação às outras sorologias, apresentaram TR para sífilis e foi adequadamente tratado</p><p>com penicilina benzatina, anti-HVA IgG reagente; TR para Hepatite B foi reagente (HBV-DNA</p><p>5.435 UI/ml, HBeAg não reagente e ALT normal); e TR Hepatite C não reagente.</p><p>Ele iniciou tratamento para HIV com o regime preferencial TDF+3TC+DTG (tenofovir, lamivudina</p><p>e dolutegravir). Após 6 meses de terapia, ele retorna com comprometimento de sua função</p><p>renal, devido ao aumento de creatinina sérica (0,8 -> 2,1). Apresentava persistência HBsAg</p><p>e HBV-DNA não detectado; ultrassonografia abdominal sem alterações; CV-HIV < 50 cópias/</p><p>ml e CD4 435.</p><p>A disfunção renal contraindica o uso de TDF. A simplificação do esquema de HIV, só pode</p><p>ocorrer após 6 meses de carga viral HIV indetectável. Portanto, a melhor opção é a troca de</p><p>TDF pelo TAF, que representa um tratamento alternativo para Hepatite B em pessoas com</p><p>contraindicação ao uso de TDF e que tenham feito uso prévio de lamivudina (3TC).O esquema</p><p>deverá ser composto por TAF+3TC+DTG. Há impacto na quantidade de comprimidos (2 para</p><p>4) mas a posologia de uma vez por dia será mantida.</p><p>Você chegou ao fim do nosso curso.</p><p>Parabéns por essa conquista!</p><p>1</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV</p><p>Introdução</p><p>Manifestações extra-hepáticas da infecção pelo HBV</p><p>Modo de transmissão do HBV</p><p>Rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV</p><p>Populações mais vulneráveis à infecção pelo HBV</p><p>Diagnóstico da infecção pelo vírus da Hepatite B</p><p>Solicitação de exames complementares após diagnóstico inicial</p><p>Interpretação dos padrões sorológicos da Hepatite B</p><p>Medidas de prevenção e controle da Hepatite B</p><p>Imunização contra Hepatite B</p><p>Esquema vacinal contra Hepatite B</p><p>Indicação para testagem e avaliação da resposta vacinal (anti-HBs)</p><p>Como e quando fazer</p><p>Outras formas de prevenção</p><p>Caso Clínico 1</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV</p><p>Atendimento inicial do indivíduo exposto</p><p>Interpretação do status sorológico da pessoa exposta por meio da pesquisa de HBsAg por teste rápido</p><p>Indicação de PEP com IGHAHB em indivíduos expostos ao HBV</p><p>Acidentes perfurocortantes ocupacionais</p><p>Contatos sexuais</p><p>Violência sexual</p><p>Cuidados às pessoas vítimas de violência sexual</p><p>Caso Clínico 2</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN</p><p>Rastreamento e diagnóstico do HBV no pré-natal</p><p>Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) do HBV</p><p>Conjunto de medidas: vacina Hepatite B, imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB)</p><p>Cuidados ao RN exposto à Hepatite B (mãe HBsAg reagente)</p><p>Seguimento da criança exposta ao vírus da Hepatite B</p><p>Quando tratar a criança com Hepatite B crônica</p><p>Antivirais para tratamento em crianças e adolescentes</p><p>Monitoramento de crianças com Hepatite B</p><p>Caso clínico 3</p><p>Módulo 4 - Vigilância epidemiológica da Hepatite B</p><p>Definição de caso: Caso confirmado de Hepatite B</p><p>Caso clínico 4</p><p>Como realizar a notificação dos casos no SINAN</p><p>Módulo 5 - Tratamento da Hepatite B crônica</p><p>Introdução</p><p>Tratamento da Hepatite B crônica</p><p>Critérios para</p><p>indicação de tratamento</p><p>Tratamento para Hepatite B</p><p>Medicamentos disponíveis no SUS</p><p>Hepatite B em pacientes com insuficiência renal</p><p>Manejo da Hepatite B em cirrose descompensada</p><p>Tratamento da Hepatite B aguda</p><p>Caso Clínico 5</p><p>Módulo 6 - Tratamento da Hepatite B e suas coinfecções</p><p>Introdução</p><p>Uso de PrEP para HIV e Hepatite B</p><p>Coinfecção HBV e HDV</p><p>Coinfecção HBV e HIV</p><p>Coinfecção por HBV e HCV</p><p>Caso clínico 6</p><p>mesangial e amiloidose. Poliarterite nodosa</p><p>é uma complicação sistêmica rara da infecção crônica pelo HBV que causa inflamação em</p><p>vasos sanguíneos de pequeno e médio calibre. Pode acometer múltiplos sistemas orgânicos,</p><p>causando falência múltipla de órgãos.</p><p>Na glomerulonefrite associada ao HBV, a deposição</p><p>de imunocomplexos circulantes nos glomérulos</p><p>renais leva à destruição grave dos glomérulos. Ocorre,</p><p>principalmente, em crianças do sexo masculino,</p><p>em áreas endêmicas para o HBV. Nas crianças, a</p><p>glomerulonefrite é normalmente autolimitada e</p><p>sem progressão para insuficiência renal. Porém, em</p><p>adultos, pode ser grave e progredir para insuficiência</p><p>renal.</p><p>Uma síndrome semelhante à doença do soro por</p><p>imunocomplexos pode causar artrite e dermatite,</p><p>mas costuma se resolver sem sequelas significativas.</p><p>Crioglobulinemia foi descrita em associação ao HBV,</p><p>cujo diagnóstico geralmente necessita de biópsia renal demonstrando deposição de antígenos</p><p>do HBV.</p><p>O tratamento antiviral deve ser realizado com agentes com alta potência, preferencialmente</p><p>aqueles com menor nefrotoxicidade, como o entecavir (ETV) ou tenofovir alafenamida (TAF)</p><p>(para quem fez uso prévio de lamivudina). O tenofovir desoproxila (TDF) também pode ser</p><p>considerado, a critério médico.</p><p>O ETV e o TDF necessitam de ajuste de dose para ClCr <50mL/min, enquanto o TAF não</p><p>necessita de correção para disfunção renal (mas é contraindicado em indivíduos com</p><p>depuração de creatinina <15mL/min que não estejam em diálise).</p><p>Leia mais em: Terrault NA, Lok ASF, Mcmahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, et al.</p><p>Atualização sobre prevenção, diagnóstico e tratamento da Hepatite B crônica: Guia</p><p>prático. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD</p><p>2018 hepatitis B guidance.| Hepatol. 2018;67(4):1560–99</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 10</p><p>Modo de transmissão do HBV</p><p>O risco de desenvolver Hepatite B crônica após uma exposição varia conforme a idade, sendo</p><p>maior nos recém-nascidos de mães HBsAg reagentes (90% de risco), seguidos por lactentes</p><p>e pelas crianças menores de 5 anos (25-30% de risco) e adultos, com menos de 5% de risco.</p><p>O período de incubação é bem variável (30 a 180 dias, com média entre 60 e 90 dias). Portanto,</p><p>caso você se depare com um caso agudo de Hepatite B, deve ficar atento a exposições de</p><p>até 180 dias, últimos 6 meses. O período de transmissibilidade é de 2 a 3 semanas antes dos</p><p>primeiros sintomas e vai até quando o HBsAg estiver reagente. Em caso de cronificação, o</p><p>paciente permanece transmitindo a hepatite B.</p><p>As principais formas de transmissão são:</p><p>• Relações sexuais sem preservativo com uma pessoa infectada;</p><p>• Vertical - da mãe infectada para o filho, durante a gestação e o parto;</p><p>• Compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas e cachimbos);</p><p>• Compartilhamento de materiais de higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar,</p><p>escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos perfurocortantes);</p><p>• Na confecção de tatuagem e colocação de piercings, procedimentos odontológicos ou</p><p>cirúrgicos que não atendam às normas de biossegurança;</p><p>• Por contato próximo de pessoa a pessoa (presumivelmente por cortes, feridas e</p><p>soluções de continuidade);</p><p>• Transfusão de sangue (mais relacionada ao período anterior a 1993).</p><p>HBV e transmissão vertical</p><p>A transmissão vertical pode ocorrer</p><p>no período intrauterino e no período</p><p>perinatal. A via perinatal, no</p><p>momento do parto, é uma das mais</p><p>importantes vias de transmissão.</p><p>Como já vimos, o impacto para</p><p>recém-nascidos (RN) é grande, pois a</p><p>evolução é desfavorável, com maior</p><p>chance de cronificação. Para evitá-la,</p><p>temos ferramentas poderosas, como</p><p>a vacinação, a imunoglobulina e a</p><p>profilaxia com medicamentos. Você</p><p>verá mais profundamente esse tema</p><p>no módulo 3.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 11</p><p>Rastreamento e diagnóstico da infecção pelo</p><p>HBV</p><p>Rastreamento da infecção pelo HBV utilizando teste rápido</p><p>A principal ferramenta para o rastreamento é o uso do teste rápido. Esse teste está</p><p>descentralizado, e seu uso deve ocorrer em todas as unidades básicas de saúde, além dos</p><p>centros de testagem e aconselhamento (CTA) e outros serviços estratégicos, a critério da</p><p>gestão local. Caso a testagem não ocorra na sua unidade de saúde, converse com o gestor</p><p>local.</p><p>Testes rápidos imunocromatográficos são</p><p>aqueles cuja execução, leitura e interpretação</p><p>dos resultados são feitas em, no máximo, 30</p><p>minutos. Além disso, são de fácil execução</p><p>e não necessitam de estrutura laboratorial.</p><p>Os testes rápidos são, primariamente,</p><p>recomendados para testagens presenciais.</p><p>Eles podem ser feitos com amostra de sangue</p><p>total obtida por punção venosa ou da polpa</p><p>digital e, dependendo do fabricante, também</p><p>há possibilidade de serem realizados com</p><p>soro e/ou plasma.</p><p>Conforme os manuais técnicos de diagnóstico da infecção pelo HIV, sífilis e</p><p>hepatites virais, qualquer pessoa capacitada, presencialmente ou à distância,</p><p>pode realizar os testes rápidos. O Departamento de HIV/Aids, Tuberculose,</p><p>Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da</p><p>Saúde (DATHI/MS) fornece, gratuitamente, capacitação a distância por meio</p><p>da plataforma Telelab, na qual estão disponíveis cursos acerca da testagem</p><p>rápida e outros, compostos por videoaulas e manuais. Dentre os diversos</p><p>temas contidos na plataforma, destaca-se a capacitação para a realização de</p><p>testes rápidos.</p><p>Acesse o site e confira mais informações!</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>https://telelab.aids.gov.br/index.php/cursos</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 12</p><p>Quem pode assinar o laudo dos testes rápidos?</p><p>Apesar de qualquer pessoa capacitada poder executar os TR, a emissão do laudo e a</p><p>supervisão da equipe são de responsabilidade dos profissionais de saúde de nível superior</p><p>habilitados pelos seus respectivos conselhos regionais de classe profissional.</p><p>Fique atento! Acesse o site e confira as informações necessárias sobre o</p><p>teste rápido!</p><p>Populações mais vulneráveis à infecção pelo</p><p>HBV</p><p>Nos momentos em que os usuários estejam nas unidades, a equipe de saúde não deve perder</p><p>a oportunidade de rastrear, preferencialmente com o teste rápido, agravos importantes como</p><p>Hepatite B, Hepatite C, HIV e sífilis. A vacinação e as consultas médicas ou de enfermagem</p><p>são momentos oportunos para ofertar os testes. Todavia, a impossibilidade da realização</p><p>dos testes nunca deve ser obstáculo para a vacinação, dado que há grande necessidade de</p><p>se ampliar a cobertura vacinal, em particular contra a Hepatite B em adultos.</p><p>Atenção!</p><p>Devemos checar o cartão vacinal de todos os nossos pacientes. Isso deve ser feito</p><p>em toda unidade de saúde. Caso a pessoa não tenha sido vacinada ou não tenha</p><p>completado o esquema vacinal, deve ser ofertada a vacinação no mesmo momento ou</p><p>ser encaminhada para o serviço que disponibiliza a vacina da Hepatite B. Deixar para</p><p>depois é uma perda de oportunidade de prevenção.</p><p>Além das pessoas suscetíveis, é importante identificar, entre essas, as mais vulneráveis à</p><p>infecção. Listaremos a seguir os grupos de pessoas com maior vulnerabilidade à infecção</p><p>pelo HBV. Essas pessoas podem sabidamente não serem vacinadas ou desconhecerem sua</p><p>situação vacinal tendo, portanto, indicação de serem testadas previamente à vacinação.</p><p>Ressalta-se que a indisponibilidade de testes rápidos não deve impedir a vacinação.</p><p>https://telelab.aids.gov.br/index.php/component/k2/item/769-testes-rapidos-acesso-rapido</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 13</p><p>Populações mais vulneráveis e com indicação para o rastreamento para infecção pelo HBV e</p><p>HCV:</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 14</p><p>Recomenda-se vacinar contra Hepatite B toda pessoa</p><p>suscetível: sem registro de esquema</p><p>vacinal completo e que apresenta HBsAg não reagente (teste rápido ou imunoensaio</p><p>laboratorial). Não há a necessidade de repetição da testagem para Hepatite B após esquema</p><p>vacinal completo ou quando a pessoa que tem indicação para confirmar a soroproteção</p><p>vacinal, após 1-2 meses do término da vacinação, apresentar o resultado de anti-HBs ≥ 10</p><p>UI/L. Considera-se imunizado se anti-HBs ≥10 mUI/ml.</p><p>Algumas condições possuem indicação de rastreamento da Hepatite B com a</p><p>utilização de dois marcadores, sendo o HBsAg (teste rápido ou laboratorial) e</p><p>Anti-HBc (marcador de contato prévio ao vírus), sendo elas:</p><p>• Infecção pelo HIV;</p><p>• Infecção pelo HCV (que receberão tratamento com DAA);</p><p>• Doença renal crônica dialítica;</p><p>• Hepatopatia crônica ou CHC sem diagnóstico etiológico;</p><p>• Uso de drogas injetáveis (UDI);</p><p>• Imunossupressão ou para pessoas que serão submetidas à terapia imunossupressora</p><p>e/ou quimioterapia;</p><p>• Doadores de sangue, tecidos, órgãos ou sêmen.</p><p>A recomendação do rastreio por meio da solicitação conjunta de HBsAg e anti-HBc total</p><p>é justificada pela maior frequência de infecção oculta pelo HBV (HBV-DNA detectável em</p><p>pacientes HBsAg não reagente) e/ou pelo risco de reativação viral nessas situações. A testagem</p><p>de doadores de sangue, tecidos, órgãos ou sêmen com dois marcadores tem como objetivo</p><p>evitar a transmissão viral aos receptores.</p><p>Diagnóstico da infecção pelo vírus da Hepatite B</p><p>Como regra geral, a detecção do HBsAg indica infecção pelo HBV e já é considerada como</p><p>critério para a notificação de caso. Todavia, para seguimento do diagnóstico e para fins de</p><p>conduta clínica-terapêutica, o Ministério da Saúde (MS) recomenda preferencialmente a</p><p>realização de teste molecular para a detecção do material genético viral (HBV-DNA)[1] ou</p><p>a utilização de um segundo marcador imunológico, seja o HBeAg ou anti-HBc total. Dessa</p><p>forma, recomenda-se que o diagnóstico laboratorial da Hepatite B seja realizado com, pelo</p><p>menos, dois testes, sendo:</p><p>1 Preferencial: HbsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) reagente e HBV-DNA detectável;</p><p>2 Alternativo: HbsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) reagente e anti-HBc total</p><p>reagente ou HBeAg reagente.</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 15</p><p>Recomenda-se vacinar contra Hepatite B toda pessoa suscetível: sem registro de esquema</p><p>vacinal completo e que apresenta HBsAg não reagente (teste rápido ou imunoensaio</p><p>laboratorial). Não há a necessidade de repetição da testagem para Hepatite B após esquema</p><p>vacinal completo ou quando a pessoa que tem indicação para confirmar a soroproteção</p><p>vacinal, após 1-2 meses do término da vacinação, apresentar o resultado de anti-HBs ≥ 10</p><p>UI/L. Considera-se imunizado se anti-HBs ≥10 mUI/ml.</p><p>Algumas condições possuem indicação de rastreamento da Hepatite B com a</p><p>utilização de dois marcadores, sendo o HBsAg (teste rápido ou laboratorial) e</p><p>Anti-HBc (marcador de contato prévio ao vírus), sendo elas:</p><p>• Infecção pelo HIV;</p><p>• Infecção pelo HCV (que receberão tratamento com DAA);</p><p>• Doença renal crônica dialítica;</p><p>• Hepatopatia crônica ou CHC sem diagnóstico etiológico;</p><p>• Uso de drogas injetáveis (UDI);</p><p>• Imunossupressão ou para pessoas que serão submetidas à terapia imunossupressora</p><p>e/ou quimioterapia;</p><p>• Doadores de sangue, tecidos, órgãos ou sêmen.</p><p>A recomendação do rastreio por meio da solicitação conjunta de HBsAg e anti-HBc total</p><p>é justificada pela maior frequência de infecção oculta pelo HBV (HBV-DNA detectável em</p><p>pacientes HBsAg não reagente) e/ou pelo risco de reativação viral nessas situações. A testagem</p><p>de doadores de sangue, tecidos, órgãos ou sêmen com dois marcadores tem como objetivo</p><p>evitar a transmissão viral aos receptores.</p><p>Diagnóstico da infecção pelo vírus da Hepatite B</p><p>Como regra geral, a detecção do HBsAg indica infecção pelo HBV e já é considerada como</p><p>critério para a notificação de caso. Todavia, para seguimento do diagnóstico e para fins de</p><p>conduta clínica-terapêutica, o Ministério da Saúde (MS) recomenda preferencialmente a</p><p>realização de teste molecular para a detecção do material genético viral (HBV-DNA)[1] ou</p><p>a utilização de um segundo marcador imunológico, seja o HBeAg ou anti-HBc total. Dessa</p><p>forma, recomenda-se que o diagnóstico laboratorial da Hepatite B seja realizado com, pelo</p><p>menos, dois testes, sendo:</p><p>1 Preferencial: HbsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) reagente e HBV-DNA detectável;</p><p>2 Alternativo: HbsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) reagente e anti-HBc total</p><p>reagente ou HBeAg reagente.</p><p>[1] Confira mais informações em: Brasil. Ministério da Saúde. Manual Técnico</p><p>para o Diagnóstico das hepatites virais. Ministério da Saúde. 2018;2:125.</p><p>Para as populações com indicação de rastreamento inicial com dois marcadores, em</p><p>caso de HBsAg reagente, a confirmação diagnóstica de infecção pelo HBV segue a mesma</p><p>recomendação geral. Todavia, se houver resultado de HBsAg não reagente e anti-HBc reagente,</p><p>recomenda-se a testagem para anti-HBs e a dosagem da alanina aminotransferase (ALT). Os</p><p>pacientes com anti-HBs não reagente, mas com alteração de ALT, devem ser testados para</p><p>HBV-DNA para avaliação de infecção oculta.</p><p>Atenção!</p><p>As hepatites virais são doenças de notificação compulsória regular. Todos os casos</p><p>confirmados devem ser notificados e registrados no Sistema de Informação de Agravos</p><p>de Notificação (Sinan) em até sete dias.</p><p>Considera-se caso confirmado de Hepatite B para fins de notificação [2,3] o indivíduo que:</p><p>• Apresente um ou mais marcadores</p><p>reagentes ou exame de biologia molecular</p><p>(HBV-DNA) para Hepatite B, a saber: HBsAg</p><p>reagente (por teste rápido ou exame</p><p>laboratorial); ou anti-HBc IgM reagente; ou</p><p>HBV-DNA detectável; OU</p><p>• Evoluiu ao óbito com menção de</p><p>Hepatite B na declaração de óbito; OU</p><p>• Evoluiu ao óbito com menção de</p><p>hepatite sem etiologia especificada</p><p>na declaração de óbito, mas que tem</p><p>confirmação para Hepatite B após</p><p>investigação.</p><p>Você verá mais detalhes sobre a notificação no módulo 4.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>https://qualitr.paginas.ufsc.br/files/2018/08/manual_tecnico_hepatites_08_2018_web.pdf</p><p>https://qualitr.paginas.ufsc.br/files/2018/08/manual_tecnico_hepatites_08_2018_web.pdf</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 16</p><p>Confira mais informações em:</p><p>[2] Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde. Secretaria de</p><p>Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância</p><p>em Saúde [Internet]. 5a. Ministério da Saúde, editor. Brasília; 2021. 1.126.</p><p>Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_</p><p>saude_5ed.pdf%0AISBN 978-65-5993-102-617.</p><p>[3] Transmiss S, Coordena HV, Virais H, Transmiss S, Virais H. Nota informativa</p><p>no 55/2019-cgae/.diahv/svs/ms. 2019;55(9286882):1–4.</p><p>Solicitação de exames complementares após</p><p>diagnóstico inicial</p><p>A avaliação inicial de indivíduos com infecção crônica pelo HBV deve incluir história clínica</p><p>completa, exame físico, avaliação da atividade e gravidade da doença hepática e marcadores</p><p>da infecção pelo vírus. Além disso, recomenda-se verificar o histórico de uso de álcool e</p><p>outras drogas, a presença de comorbidades como diabetes, síndrome metabólica, e esteatose</p><p>hepática, o histórico familiar de câncer hepático e outros fatores que possam influenciar na</p><p>evolução da doença hepática.</p><p>Deve-se orientar e criar mecanismos para que todos os parentes de primeiro grau e</p><p>contatos sexuais e domiciliares do indivíduo com infecção crônica pelo HBV sejam</p><p>testados, e aqueles que estiverem suscetíveis devem ser vacinados.</p><p>Para a avaliação da fase clínica da Hepatite B crônica, o teste para HBeAg, a quantificação</p><p>de HBV-DNA sérico e os níveis de ALT são fundamentais, assim como para a decisão de</p><p>tratamento e de monitoramento.</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf%0AISBN%20978-65-5993-102-617</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf%0AISBN%20978-65-5993-102-617</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 17</p><p>A avaliação da gravidade da doença</p><p>hepática é importante para a identificação</p><p>dos pacientes para tratamento e vigilância</p><p>de CHC. É baseada no exame físico e em</p><p>parâmetros bioquímicos hepáticos (ALT,</p><p>AST, GGT, bilirrubinas totais e frações,</p><p>albumina e proteínas totais séricas, TP/</p><p>INR), além de hemograma e creatinina.</p><p>Esse rol pode ser complementado com</p><p>outros exames de acordo com a condição</p><p>do paciente e a critério da avaliação do</p><p>profissional assistente.</p><p>É importante também investigar coinfecções pelo HIV, HCV e sífilis, preferencialmente</p><p>pelo uso de testes rápidos. Além disso, a testagem para anti-HAV (total ou IgG) deve ser</p><p>realizada, e, em caso de resultado não reagente ou na indisponibilidade do teste, o paciente</p><p>deve ser vacinado para hepatite A. A pesquisa para HDV, com dosagem de anti-HDV, é</p><p>recomendada para indivíduos ou filhos de pessoas provenientes ou com algum vínculo</p><p>epidemiológico com estados da Região Amazônica ou em situações em que se investiga</p><p>exacerbação da doença hepática com HBV-DNA suprimido (menor que 2.000 UI/mL), sem</p><p>outra causa identificada.</p><p>O Ministério da Saúde orienta e incentiva a solicitação de exames</p><p>complementares e confirmatórios pelos(as) enfermeiros(as).</p><p>Além destes, outros profissionais habilitados podem realizar,</p><p>oportunamente, essas solicitações, ao exemplo de odontólogos.</p><p>Tais medidas buscam otimizar o número de consultas médicas</p><p>tanto na APS quanto na atenção especializada, uma vez que,</p><p>idealmente, a avaliação da necessidade de tratamento ou da</p><p>profilaxia para Hepatite B depende da disponibilidade dos exames</p><p>necessários na primeira consulta médica (Nota Técnica MS-COFEN</p><p>nº 369/2020).</p><p>Você pode consultar a esquematização do fluxo de rastreamento e diagnóstico da Hepatite</p><p>B no fluxograma a seguir:</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 18</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 19</p><p>Por fim, a ultrassonografia abdominal é recomendada para todos os pacientes após</p><p>a confirmação diagnóstica. Dos testes não invasivos, que incluem mensuração da rigidez</p><p>hepática e de escores de biomarcadores séricos de fibrose hepática, o uso da elastografia</p><p>transitória é o mais estudado e parece oferecer maior acurácia diagnóstica para a detecção</p><p>de cirrose. A acurácia diagnóstica de todos os métodos não invasivos é melhor em excluir do</p><p>que confirmar fibrose avançada ou cirrose. Os resultados da elastografia transitória podem</p><p>ser alterados se houver inflamação grave associada a altos níveis de ALT.</p><p>Interpretação dos padrões sorológicos da Hepatite B</p><p>A solicitação de marcadores da infecção para o estadiamento da doença deve ser feita</p><p>conforme orientado no item anterior. A seguir, o quadro para interpretação dos resultados</p><p>sorológicos para Hepatite B:</p><p>Fonte: DA CONCEIÇAO; SICILIANO; FOCACCIA, 2013.</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 20</p><p>Confira mais informações em: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de</p><p>Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das</p><p>Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual Técnico</p><p>para o Diagnóstico das Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.</p><p>123 p.: il.</p><p>A evolução dos marcadores do vírus da Hepatite B (HBV) nas infecções agudas e crônicas ao</p><p>longo do tempo é apresentada na figura a seguir.</p><p>Fonte: Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais, 2018. (DVIAHV/MS).</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 21</p><p>Medidas de prevenção e controle da Hepatite B</p><p>Imunização contra Hepatite B</p><p>A vacinação contra a Hepatite B é a medida</p><p>mais importante e eficaz para a prevenção e o</p><p>controle da doença. É um imunobiológico seguro</p><p>e altamente eficaz, pois, após a administração</p><p>do esquema completo da vacina, resulta na</p><p>produção de altos títulos de anticorpos anti-</p><p>HBs, principalmente se aplicada na infância.</p><p>A vacina contra a Hepatite B foi inserida gradualmente no SUS, contemplando, inicialmente,</p><p>situações de maior vulnerabilidade. Desde 2016, a vacina da Hepatite B possui indicação</p><p>universal no SUS, ou seja, está recomendada para toda a população, independentemente</p><p>da faixa etária ou da presença de vulnerabilidades. Apesar disso, o registro das informações,</p><p>principalmente sobre a vacinação de adultos, e as baixas coberturas vacinais em crianças</p><p>menores de um ano de idade são um grande desafio.</p><p>Esquema vacinal contra Hepatite B</p><p>Recém-Nascidos (prematuros e a termo) e crianças até 6 anos, 11 meses e 29 dias: A</p><p>primeira dose da vacina da Hepatite B monovalente (recombinante), chamada dose ao nascer,</p><p>deve ser administrada durante as primeiras 24 horas após o nascimento, preferencialmente</p><p>nas primeiras 12 horas, ainda na maternidade. Na impossibilidade, admite-se a administração</p><p>em até 30 dias de vida da criança. Esse esquema vacinal se completa com a aplicação da</p><p>vacina pentavalente aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6 (seis) meses de vida. O intervalo mínimo entre</p><p>as doses é de 30 dias. No entanto, a terceira dose não deve ser administrada antes dos 6</p><p>(seis) meses de vida. Caso o recém-nascido não receba oportunamente a “dose ao nascer”, o</p><p>esquema vacinal conterá apenas as três aplicações da vacina pentavalente, iniciada somente</p><p>aos 2 meses.</p><p>O esquema vacinal é o mesmo para os recém-nascidos de mulheres HBsAg reagente. Contudo,</p><p>além da “dose ao nascer”, a imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB) deve ser</p><p>administrada, sempre em sítio de aplicação diferente. A administração de IGHAHB deve ser</p><p>feita na sala de parto ou nas primeiras 12 horas e, se não for possível, em até 24 horas após</p><p>o parto, podendo ser administrada no máximo até 7 (sete) dias de vida.</p><p>População geral imunocompetente, acima de 7 anos de idade: O esquema vacinal</p><p>recomendado para pessoas imunocompetentes consiste em 3 doses (0, 1 e 6 meses).</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 22</p><p>Intervalos de administração: Caso ocorra a interrupção do esquema após a primeira dose,</p><p>a segunda dose deverá ser administrada assim que possível. O intervalo mínimo entre a</p><p>primeira e a segunda doses deve ser de, no mínimo, 4 semanas. Já a terceira dose deve ser</p><p>programada para 6 meses após a primeira e administrada pelo menos 8 semanas após a</p><p>segunda dose e 16 semanas após a primeira dose.</p><p>Pessoas que tenham registro de esquema vacinal incompleto devem apenas completá-lo</p><p>conforme a situação encontrada, respeitando-se os intervalos mínimos entre as doses. No</p><p>caso de gestantes, se não for possível completar o esquema durante a gestação, este deverá</p><p>ser concluído após o parto.</p><p>A primo-vacinação com série de 3 doses induz concentrações de anticorpos protetores</p><p>em mais de 95% dos lactentes, crianças e adultos jovens saudáveis. Por essa razão, não se</p><p>recomenda a realização de anti-HBS para toda a população a fim de verificar a resposta vacinal.</p><p>Essa titulação deve ser direcionada para situações específicas que serão detalhadas adiante.</p><p>Esquema especial para populações específicas: Diferentemente, indivíduos com</p><p>imunocomprometimento ao exemplo das PVHA, renais crônicos pré-dialíticos ou em diálise,</p><p>cirrose, transplantados de órgãos sólidos; pacientes com neoplasias e/ou que necessitem de</p><p>quimioterapia, radioterapia ou corticoterapia; e outras imunodeficiências ou imunossupressão</p><p>devem receber esquema de 4 doses com o dobro da dose indicada para a idade (0, 1, 2 e</p><p>6 - 12 meses), seja em esquema inicial ou em revacinação de casos que não responderem</p><p>à primeira série, para aumentar a taxa de resposta e a durabilidade de níveis de anticorpos</p><p>soro protetores.</p><p>Indicação para testagem e avaliação da resposta vacinal (anti-HBs)</p><p>Após a vacinação, os títulos anti-HBs diminuem</p><p>com o tempo. Após 10 anos, mais de um</p><p>terço das crianças vacinadas no primeiro ano de vida vão ter títulos de anti-HBs abaixo dos</p><p>níveis de anticorpos aceitos como protetores - 10 mUI/L. Entretanto, estudos de seguimento</p><p>a longo prazo demonstram que indivíduos saudáveis podem montar uma resposta imune</p><p>protetora (resposta anamnéstica) mesmo 30 anos após receber a primeira série de vacinação.</p><p>Quem deve fazer?</p><p>Não está recomendada a testagem sorológica para verificar a resposta vacinal como rotina</p><p>para toda a população. Isso deve ser feito apenas para aqueles que apresentam risco muito</p><p>elevado de exposição ao HBV ou risco de perda da resposta de memória imunológica.</p><p>1 Crianças nascidas de mães com HBsAg reagente ou com o resultado do HBsAg ainda</p><p>não conhecido. Nesses casos, a criança deve ser submetida aos testes sorológicos</p><p>anti-HBs e HBsAg;</p><p>2 Trabalhadores da saúde e trabalhadores da segurança pública sob risco de exposição</p><p>a sangue ou fluidos corpóreos;</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 23</p><p>3 Pacientes com doença renal crônica em diálise;</p><p>4 Pessoas vivendo com HIV/Aids;</p><p>5 Pessoas imunossuprimidas (exemplo, receptores de transplante de células-tronco</p><p>hematopoiéticas ou pessoas recebendo quimioterapia);</p><p>6 Pessoas em lista de transplante de órgãos sólidos;</p><p>7 Parcerias sexuais de pessoas com HBsAg reagente.</p><p>O profissional de saúde pode considerar outras situações com risco acrescido de exposição</p><p>do HBV para avaliação da necessidade de anti-HBs, como contactantes domiciliares da pessoa</p><p>vivendo com Hepatite B devido ao risco de compartilhamentos de objetos perfurocortantes</p><p>(lâminas de barbear/depilar etc.), trabalhadores do sexo, gays e HSH, entre outros.</p><p>Como e quando fazer</p><p>O anti-HBs deve ser realizado entre 1 e</p><p>2 meses após o término do esquema de</p><p>vacinação completo. Para aqueles que</p><p>realizarem o anti-HBs fora desse prazo e que</p><p>apresentarem resultado inferior a 10 UI/mL,</p><p>estão indicadas a realização de “booster”</p><p>vacinal (uma dose única de vacina para HBV)</p><p>e nova coleta de anti-HBs após 1 - 2 meses</p><p>para verificar a presença de resposta imune</p><p>anamnéstica. Se o anti-HBs persistir não</p><p>reagente, deve-se continuar a administração</p><p>até completar um segundo esquema vacinal.</p><p>Nesses casos, o anti-HBs deve ser repetido entre 1 a 2 meses (até 6 meses) após o segundo</p><p>esquema ser finalizado.</p><p>Para os indivíduos que não responderam ao primeiro esquema vacinal e realizaram</p><p>anti-HBs no tempo indicado (1-2 meses após a última dose da vacina), um segundo</p><p>esquema vacinal está recomendado.</p><p>Indivíduos imunocompetentes que apresentam risco muito elevado de exposição ao HBV e</p><p>que não apresentaram resposta imune após 2 esquemas completos para Hepatite B devem</p><p>ser testados para HBsAg (pelo menos 4 semanas após a última dose) e anti-HBc (para exclusão</p><p>de infecção prévia ou oculta pelo HBV). Caso ambos os testes sejam não reagentes, essas</p><p>pessoas são consideradas como não respondedoras à vacinação e suscetíveis à infecção pelo</p><p>HBV, devendo receber orientações sobre outras formas de prevenção da infecção.</p><p>Pessoas imunossuprimidas, não infectadas pelo HBV, que responderam inicialmente ao</p><p>esquema vacinal para Hepatite B (resultado anti-HBS > 10) possuem indicação de realização</p><p>de anti-HBs com intervalo mínimo anual. A critério médico, o intervalo poderá ser maior,</p><p>exceto para pacientes dialíticos, que devem ser testados anualmente. Essa recomendação</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 24</p><p>se dá uma vez que não é possível assegurar a resposta anamnética. Essa população inclui</p><p>PVHA, transplantados de órgãos sólidos, pessoas em uso de terapia imunossupressora ou</p><p>quimioterapia, pessoas com neoplasias, e é especialmente relevante em hemodialíticos</p><p>crônicos.</p><p>Durante o seguimento, deve ser realizado</p><p>booster vacinal se o anti-HBS < 10. Pessoas</p><p>imunossuprimidas, não infectadas pelo HBV</p><p>(HBsAg e anti-HBc não reagentes) e que</p><p>não responderam inicialmente ao esquema</p><p>vacinal para Hepatite B (resultado anti-HBS</p><p>< 10 UI/L) devem revacinar com esquema de</p><p>4 doses e o dobro do volume recomendado</p><p>para a idade, seguido da repetição do exame</p><p>entre 1 a 2 meses após a última dose. Caso</p><p>não apresentem resposta vacinal após 2</p><p>esquemas, essas pessoas são consideradas</p><p>como não respondedoras à vacinação e suscetíveis à infecção pelo HBV, devendo receber</p><p>orientações sobre outras formas de prevenção da infecção. Deverá ser mantido o rastreamento</p><p>periódico da Hepatite B, mas a testagem seriada anual com anti-HBS não está indicada</p><p>(referência).</p><p>Acompanhe, a seguir, a esquematização das recomendações e ações necessárias para a</p><p>avaliação da resposta vacinal por meio do anti-HBs.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 25</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 26</p><p>Outras formas de prevenção</p><p>Alguns cuidados também devem ser observados nos casos em que se sabe que o indivíduo</p><p>tem infecção ativa pelo HBV para minimizar as chances de transmissão para outras pessoas.</p><p>As pessoas com infecção devem:</p><p>• Ter seus contatos sexuais e domiciliares e parentes de primeiro grau testados e</p><p>vacinados para Hepatite B;</p><p>• Utilizar camisinha durante as relações sexuais se o parceiro não for imune;</p><p>• Não compartilhar instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal ou</p><p>outros itens que possam conter sangue;</p><p>• Cobrir feridas e cortes abertos na pele;</p><p>• Limpar respingos de sangue com solução clorada;</p><p>• Não doar sangue ou esperma.</p><p>Caso Clínico 1</p><p>Mulher solicita exames de rotina para mãe:</p><p>• Exames de colesterol e de diabetes;</p><p>• Mamografia e preventivo do câncer de colo de útero.</p><p>• Ela tem medo de que sua mãe tenha um câncer como o seu pai e diz que não</p><p>aguentaria perdê-la.</p><p>Entenda o caso: O Médico de Família (MFC) Nilton chama sua primeira paciente agendada</p><p>do dia. A paciente, Karen, tem 51 anos. O MFC Nilton inicia a consulta com uma pergunta</p><p>aberta - Qual o motivo da consulta da senhora hoje?. Karen responde que está bem, mas sua</p><p>filha anda preocupada com a saúde da mãe e agendou a consulta. A filha de Karen deixou um</p><p>papel com as recomendações, que foram entregues para o MFC Nilton. As demandas para</p><p>a consulta são as seguintes: quer fazer exames de rotina para sua mãe, solicitar exames de</p><p>colesterol e de diabetes, mamografia e preventivo do câncer de colo de útero. Ela tem medo</p><p>de que sua mãe tenha um câncer como o seu pai e diz que não aguentaria perdê-la.</p><p>O MFC Nilton faz uma anamnese e um exame físico voltados a conhecer a história clínica</p><p>passada e atual de Karen, assim como explora as preocupações, as ideias e as expectativas</p><p>dela com perguntas como: “Quais são as preocupações suas e de sua filha sobre a sua saúde?”,</p><p>“Como vocês acreditam que esses exames podem ajudar?” e “O que vocês acreditam que a</p><p>senhora possa ter?”. Com essa abordagem, o MFC Nilton coleta as seguintes informações:</p><p>• Karen é uma senhora de 51 anos, agricultora. Mora sozinha há pelo menos 2 anos,</p><p>sendo que morou a maior parte da vida com o marido. Este faleceu há 2 anos, aos</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 27</p><p>55 anos, de câncer de estômago. Ela conta que ele bebia muito e se alimentava mal.</p><p>Karen, por sua vez, diz não gostar de beber álcool. Desde que ele morreu, Karen</p><p>não tem relações sexuais e que, com o esposo (seu único namorado), nunca usou</p><p>preservativos. Nega situações de violência doméstica e/ou contra a mulher. Karen</p><p>tem 3 irmãos, 2 vivos e 1 falecida por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) aos 68 anos.</p><p>O pai de Karen morreu de câncer de pulmão aos 68 anos, e a mãe de Karen teve um</p><p>câncer aos 69 anos e faleceu de complicações aos 71 anos.</p><p>• Sobre a imunização, Karen traz a carteira de vacinação. O MFC Nilton percebe que</p><p>falta a vacina para Hepatite B. Questionada,</p><p>Karen relata não se lembrar de ter</p><p>tomado tal vacina e afirma que todas estão nessa carteira, incluindo mais recentes</p><p>como influenza e covid-19.</p><p>• Nega histórico de câncer de cólon e reto na família. Karen nunca fumou nem seu</p><p>marido. Ela tem diagnóstico de hipertensão desde os 40 anos. Atualmente, está em</p><p>uso de 1 comprimido de hidroclorotiazida ao dia, sendo que sua pressão arterial</p><p>(PA) medida na consulta está 135/85 mmHg. Fez exames de rotina para hipertensão</p><p>há 8 meses; sua glicemia de jejum estava 98 e seu Risco Cardiovascular (RCV) é</p><p>intermediário (o MFC usou o Escore de Framigham de 2008). Karen realizou seu</p><p>último citopatológico para câncer de útero ano passado; fazia de rotina no passado</p><p>e nunca teve alterações. Não tem história de câncer de mama em mãe, irmã ou filha.</p><p>Seu exame físico cardiovascular está sem alterações; seu IMC é 27.</p><p>• Ao ser perguntada sobre perda de urina, ela nega. Usa óculos, conta ter ido ao</p><p>oftalmologista há 1 ano e meio, nega piora da visão desde então. Nega problemas de</p><p>audição ou marcha. O único medicamento que usa é o da pressão e faz uso ocasional</p><p>de paracetamol para dores articulares episódicas. Ela não tem grandes preocupações</p><p>sobre sua saúde, conta que está bem e que sua filha está muito preocupada, pois</p><p>acredita que sua mãe precisa de exames de sangue para ver se não tem anemia e</p><p>tem medo de que ela tenha câncer. Conta que, recentemente, a mãe de uma amiga</p><p>do trabalho teve câncer de mama aos 55 anos.</p><p>A partir desse contexto, o MFC Nilton então orienta Karen:</p><p>Anemia: Quanto à preocupação em relação à anemia, Karen tem um exame físico normal e</p><p>não tem queixas que possam significar anemia, portanto não há necessidade de realizar um</p><p>exame de sangue, hemograma, para isso no momento.</p><p>Diabetes: Quanto à preocupação com o colesterol e o diabetes, orienta que Karen está com</p><p>seus exames em dia. Explica que esses exames são realizados anualmente porque Karen</p><p>tem hipertensão e servem para descartar diabetes e avaliar o risco cardiovascular dela.</p><p>Aproveita para orientar que não irá perseguir determinado valor de colesterol, e sim que o</p><p>valor serve para calcular o risco cardiovascular e, com esse cálculo, intensificar determinados</p><p>tratamentos. Orienta que o IMC de Karen mostra que ela está com sobrepeso e incentiva que</p><p>ela faça alguma atividade física recreativa e reduza o consumo de frituras na alimentação.</p><p>Câncer de mama: Quanto à preocupação com o câncer de mama, orienta que no caso dela,</p><p>que não tem risco elevado para câncer de mama, deve realizar a primeira mamografia após</p><p>os 50 anos. Aproveita para orientar sobre sinais de alerta para o câncer de mama.</p><p>Módulo 1 - História natural, prevenção, rastreamento e diagnóstico da infecção pelo HBV 28</p><p>Câncer de colo de útero: Quanto ao preventivo de câncer de colo de útero, como seus</p><p>exames passados não tiveram alterações e o último realizado foi no ano passado, não há</p><p>necessidade de repetir mais o rastreamento esse ano. Aguardaremos mais 3 anos. Orienta</p><p>que qualquer queixa como corrimento ou sangramento vaginal deve ser motivo de consulta</p><p>com a equipe para avaliação.</p><p>Medo de câncer: Em relação ao medo de câncer, o MFC explica que os hábitos de vida de</p><p>Karen são diferentes de seu marido e, portanto, o risco de câncer de estômago é baixo.</p><p>Ressalta que é importante se vacinar contra Hepatite B, que é uma das causas de câncer de</p><p>fígado, mesmo em quem não consome álcool. Mas, como nunca se vacinou, seria importante</p><p>realizar o teste rápido (TR) para Hepatite B e, se negativo, já realizaria a primeira dose após</p><p>a consulta. Caso o TR seja positivo, ela precisaria realizar mais alguns exames para definir</p><p>se tem Hepatite B e que isso seria uma medida importante na sua vida para prevenção de</p><p>doenças, assim como a preocupação com o câncer de estômago, anemia etc. Por conta da</p><p>idade e da presença no SUS de medicamentos que levam à cura, orientamos a testagem</p><p>rápida para Hepatite C. Como teve prática sexual sem preservativos ao longo da vida e nunca</p><p>testou contra sífilis e HIV, a TR foi ofertada. Karen aprovou a realização dos testes rápidos.</p><p>Reflexão: Muitas vezes, focamos a prevenção da saúde da mulher no rastreio</p><p>do câncer de mama e de colo uterino e esquecemos que, talvez, a cessação do</p><p>tabagismo, e hábitos saudáveis de vida para a prevenção de AVC, o rastreio de IST,</p><p>de HIV e de hepatites virais e a prevenção da violência são tão ou mais importantes.</p><p>Esteja atento às “reais” recomendações para o rastreamento em mulheres.</p><p>Os TR foram feitos na própria unidade pelo técnico de enfermagem Ângelo e foram laudados</p><p>após 30 minutos pela enfermeira da unidade, Catarina.</p><p>Seguem os resultados:</p><p>• TR Hepatite B reagente</p><p>• TR Hepatite C não reagente</p><p>• TR sífilis não reagente</p><p>• TR HIV não reagente</p><p>Atenção!</p><p>Depois da vacinação, esse é o item mais importante para prevenção de novos casos</p><p>de Hepatite B. Como já vimos, esta é uma infecção frequentemente assintomática,</p><p>com período de transmissibilidade que pode chegar a décadas. Portanto, identificar</p><p>as pessoas mais vulneráveis à infecção é uma ferramenta fundamental para testagem</p><p>direcionada. Quanto mais precoce a identificação, menor o risco de diagnosticar o</p><p>paciente com cirrose ou carcinoma hepatocelular.</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV 29</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição</p><p>(PEP) de risco à infecção pelo HBV</p><p>A PEP para Hepatite B consiste na execução oportuna de ações que envolvem o uso de</p><p>insumos e medicamentos para reduzir o risco de infecção após uma exposição. As ações</p><p>de PEP para Hepatite B requerem no uso adequado e oportuno da testagem para HBsAg</p><p>(preferencialmente por teste rápido), vacinação contra Hepatite B em indivíduos suscetíveis,</p><p>a administração de imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB), quando necessário, e</p><p>seguimento com realização dos testes HBsAg e anti- HBs para avaliar existência de infecção</p><p>ou a resposta imunológica por vacina. Aqui neste módulo falaremos de vários tipos de</p><p>exposição ao HBV, todavia a profilaxia da transmissão vertical terá uma abordagem específica</p><p>no Módulo 3.</p><p>Considerando que a PEP para Hepatite B deve ser estabelecida após exposições de risco, é</p><p>de extrema relevância saber correlacionar as formas de transmissão do HBV para, então,</p><p>caracterizar as exposições de risco. Os líquidos orgânicos, como sangue, sêmen, secreção</p><p>vaginal e exsudato de feridas, podem conter o vírus e representam importantes fontes de</p><p>infecção.</p><p>Deve ser estabelecida a PEP para Hepatite B em situações de exposição percutânea,</p><p>mucosa ou sexual (incluindo situações de violência) de fontes com sorologia para</p><p>HBsAg reagente ou desconhecida</p><p>Atualmente, os insumos disponíveis para estabelecer a PEP para Hepatite B são:</p><p>• Testes para detecção do HBsAg (teste rápido e laboratorial);</p><p>• Vacina contra a Hepatite B;</p><p>• Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (IGHAHB).</p><p>A seguir, veremos como utilizar esses recursos em tempo oportuno com o objetivo de evitar</p><p>uma infecção em situações de exposições de risco. Vamos lá?</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV 30</p><p>Atendimento inicial do indivíduo exposto</p><p>Após identificada uma situação de</p><p>exposição de risco para infecção</p><p>pelo HBV, a pessoa exposta deve</p><p>realizar o teste de detecção do</p><p>HBsAg, preferencialmente por meio</p><p>do teste rápido. Paralelamente, a</p><p>equipe de saúde precisa conferir</p><p>o registro da situação vacinal da</p><p>pessoa em relação à Hepatite B.</p><p>Caso o teste seja negativo, a vacinação se faz imperativa para indivíduos suscetíveis. Pessoa</p><p>suscetível é aquela que possui HBsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) não reagente e que</p><p>não possui registro de esquema vacinal completo com 3 doses aplicadas adequadamente ou,</p><p>se indicada avaliação de soroconversão, não apresente soroconversão para anti-HBs após</p><p>dois esquemas vacinais completos (não respondedores). Nessas situações, deve-se iniciar</p><p>ou completar o esquema vacinal para Hepatite B e avaliar a indicação do IGHAHB</p><p>no mesmo</p><p>atendimento.</p><p>Indivíduos com comprovação de esquema vacinal completo ou resultado de anti-Hbs > 10UI/</p><p>mL são considerados imunes.</p><p>Interpretação do status sorológico da pessoa exposta por meio da</p><p>pesquisa de HBsAg por teste rápido</p><p>• Se repetidamente inválido: Não é possível confirmar o status sorológico da</p><p>pessoa exposta. Recomenda-se encaminhá-la para o diagnóstico utilizando um dos</p><p>fluxogramas laboratoriais.</p><p>• Se reagente: A infecção pelo HBV ocorreu antes da exposição que motivou o</p><p>atendimento. Orienta-se a pessoa sobre o achado do teste e da necessidade de</p><p>realização de mais exames para conclusão do fluxograma de diagnóstico, conforme</p><p>preconizado pelo Manual Técnico para Diagnóstico das Hepatites Virais, e para</p><p>acompanhamento clínico, conforme apresentado no Módulo 1.</p><p>• Se não reagente: A pessoa exposta não tem, no momento da testagem, evidências</p><p>de infecção atual pelo HBV. Nesse momento, devemos verificar a existência da</p><p>possibilidade para testagem da pessoa-fonte quanto à Hepatite B. Essa informação</p><p>é importante para definir o uso de profilaxia para a pessoa exposta e para orientar a</p><p>pessoa-fonte em relação ao diagnóstico e o acompanhante quanto à Hepatite B.</p><p>A conduta da pessoa-exposta será discutida a seguir, de acordo com o tipo de exposição,</p><p>que podem envolver: vítimas de acidentes com material biológico infectado ou fortemente</p><p>Fonte: https://www.camara.leg.br/noticias/719426-projeto-cria-</p><p>carteira-digital-de-vacinacao-no-brasil/</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV 31</p><p>suspeito de infecção por HBV; comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; vítimas</p><p>de violência sexual; imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente</p><p>vacinados, conforme indicação do Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos</p><p>Especiais (CRIE).</p><p>Atenção!</p><p>Isso mesmo! Em relação à Hepatite B, é fundamental determinar o tipo de exposição:</p><p>Foi ocupacional? Foi por violência sexual? Foi por contato sexual sem violência com</p><p>pessoas com Hepatite B aguda? A pessoa exposta é imunossuprimida?</p><p>Acesse o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos</p><p>Especiais (CRIE) para maiores informações.</p><p>Indicação de PEP com IGHAHB em indivíduos</p><p>expostos ao HBV</p><p>Aqui, já definimos o status sorológico da pessoa exposta e, quando disponível, da pessoa-</p><p>fonte. Como já vimos, a prevenção dessa infecção pelo HBV ocorre por meio da testagem,</p><p>da vacinação e do uso eventual de imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB).</p><p>Na PEP-HBV, a IGHAHB está indicada usualmente para a aplicação em dose única e,</p><p>concomitantemente, com a vacina para HBV nos indivíduos suscetíveis e que apresentaram</p><p>exposição percutânea, mucosa ou sexual de fontes com sorologia para HBsAg reagente ou</p><p>desconhecida. Essas exposições podem ser:</p><p>1 Perinatal: recém-nascidos de mães HBsAg reagente (será abordado no módulo 3);</p><p>2 Acidentes perfurocortantes (incluindo mordeduras e exposição ocupacional a</p><p>materiais biológicos);</p><p>3 Contato sexual consentido e sem uso de preservativo com pessoas HBsAg reagente</p><p>ou com status sorológico desconhecido, mas com alto risco para infecção pelo HBV</p><p>(por exemplo, uso de drogas);</p><p>4 Violência sexual.</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_centros_imunobiologicos_especiais_5ed.pdf</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_centros_imunobiologicos_especiais_5ed.pdf</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV 32</p><p>A I G H A H B d e v e s e r a d m i n i s t r a d a ,</p><p>preferencialmente, dentro de 24 horas após a</p><p>exposição, em grupos musculares diferentes</p><p>daquele onde foi aplicada a vacina, não devendo</p><p>exceder o intervalo máximo de 7 dias para</p><p>exposições por mucosas (incluindo perinatal) ou</p><p>percutâneas; e 14 dias, para as sexuais. A</p><p>indisponibilidade de acesso oportuno à IGHAHB</p><p>não deve ser impeditiva para a aplicação da vacina</p><p>da Hepatite B em indivíduos suscetíveis.</p><p>Para exposições a perfurocortantes, geralmente em acidentes ocupacionais envolvendo</p><p>profissionais que já fizeram duas séries de três doses da vacina, mas não tiveram resposta</p><p>vacinal, ou apresentam alergia grave à vacina, há indicação de duas doses de IGHAHB, com</p><p>intervalo de um mês entre as doses. Adiante, detalharemos a conduta frente a acidentes</p><p>ocupacionais com perfurocortantes.</p><p>Todas as pessoas expostas devem realizar a dosagem de anti-HBs,</p><p>preferencialmente 1 a 2 meses após a última dose da vacina (podendo</p><p>ser feito em até 6 meses). Caso o paciente tenha utilizado IGHAHB, a</p><p>dosagem de anti-HBs deve ser realizada pelo menos 6 meses após a</p><p>última dose de IGHAHB.</p><p>Pacientes que apresentem resultados HbsAg reagentes devem ser</p><p>conduzidos conforme orientações do PCDT de Hepatite B e Coinfecções.</p><p>Os gestores locais devem estabelecer fluxos nos serviços de saúde para garantir o acesso</p><p>à testagem, vacinação e IGHAHB em tempo oportuno para a PEP para Hepatite B. A</p><p>indisponibilidade de acesso oportuno à IGHAHB não deve ser impeditiva para a aplicação da</p><p>vacina Hepatite B em indivíduos suscetíveis.</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV 33</p><p>Acidentes perfurocortantes ocupacionais</p><p>Contatos sexuais</p><p>Comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B: Ao identificar o caso de Hepatite</p><p>B aguda, deve-se procurar identificar as parcerias sexuais. Caso as parcerias sexuais sejam</p><p>suscetíveis, estão indicadas a vacina contra a Hepatite B e a IGHAHB, aplicadas o mais</p><p>precocemente possível. A IGHAHB deve ser preferencialmente aplicada nas primeiras 24h,</p><p>podendo ser utilizada até, no máximo, 14 dias depois da exposição. As aplicações da vacina</p><p>e da IGHAHB devem ser feitas em locais anatômicos diferentes.</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV 34</p><p>Violência sexual</p><p>Para pessoas presumidamente suscetíveis expostas a pessoas com status sorológico</p><p>desconhecido, ou infectadas pelo HBV (HBsAg reagente) ou pertencentes a grupos de alto</p><p>risco de infecção pelo HBV (pessoas que usam drogas, por exemplo) por agressão sexual,</p><p>está indicada a administração de IGHAHB e vacina Hepatite B recombinante (HB).</p><p>A violência sexual, crime previsto no art.</p><p>213 do Código Penal Brasileiro, pode</p><p>ser definida como qualquer tipo de</p><p>atividade de natureza erótica ou sexual</p><p>que desrespeite o direito de escolha de</p><p>um dos envolvidos. As consequências</p><p>mais prevalentes da violência sexual</p><p>são estresse pós-traumático (23,3%),</p><p>transtorno de comportamento (11,4%)</p><p>e gravidez (7,1%). Deve-se salientar,</p><p>entretanto, que a proporção de</p><p>vítimas que ficaram grávidas como</p><p>consequência do estupro cresce para</p><p>15,0%, quando se consideram apenas</p><p>os casos em que houve penetração</p><p>vaginal e a faixa etária entre 14 e 17</p><p>anos.</p><p>Crianças e adolescentes que sofrem violência sexual podem apresentar queixas</p><p>vagas que, à primeira vista, não levam o profissional a suspeitar dessa situação.</p><p>Portanto, é necessário que os profissionais de saúde mantenham um alto grau de</p><p>suspeição.</p><p>Cuidados às pessoas vítimas de violência sexual</p><p>• Atendimento clínico-laboratorial, psicológico e social imediato;</p><p>• Providências policiais e judiciais cabíveis (entretanto, caso a vítima não as tome, não</p><p>lhe pode ser negado atendimento);</p><p>• Anticoncepção de emergência e profilaxia das IST não virais e do HIV;</p><p>• Realização de testagem rápida para HIV, sífilis, hepatites virais B e C ou coleta de</p><p>material para avaliação do status sorológico, para seguimento e conduta específica;</p><p>• Vacinação e imunoglobulina para HBV, se indicado;</p><p>• Teste para investigação de C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, quando disponível;</p><p>• Agendamento de retorno para seguimento sorológico após 30 dias e</p><p>acompanhamento clínico laboratorial, psicológico e social, quando indicado;</p><p>• Caso essa pessoa seja suscetível, estão indicadas a vacina contra a Hepatite B e a</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV 35</p><p>IGHAHB, aplicadas</p><p>o mais precocemente possível (preferencialmente nas primeiras 24</p><p>horas), podendo ser utilizadas até, no máximo, 14 dias depois da exposição em locais</p><p>anatômicos diferentes.</p><p>Caso Clínico 2</p><p>Elton é o enfermeiro-chefe do ambulatório de hepatologia, referência regional no cuidado</p><p>a pessoas com hepatites virais e cirrose. Um dos seus pacientes está se preparando para o</p><p>transplante de fígado por conta da cirrose secundária a Hepatite B e necessita de um acesso</p><p>venoso. Após avaliação da equipe multiprofissional, foi optado pelo cateter central de inserção</p><p>periférica (PICC). Elton é o enfermeiro capacitado para o procedimento e ministra cursos no</p><p>Brasil inteiro sobre a técnica.</p><p>Entretanto, durante o procedimento, o paciente se agita, e Elton acaba se perfurando com</p><p>agulha com lúmen. Paciente é sabidamente portador do vírus da Hepatite B e ainda apresenta</p><p>carga viral detectável. Outras sorologias apresentam-se todas negativas e foram realizadas</p><p>na consulta mais cedo. Trata-se, portanto, de um profissional de saúde exposto ao vírus da</p><p>Hepatite B.</p><p>Como proceder nesse caso?</p><p>No atendimento inicial de uma pessoa, após uma exposição de risco para infecção pelo</p><p>HBV caracterizada por exposição percutânea de fontes com sorologia para HBsAg reagente</p><p>ou desconhecida, deve-se realizar a testagem para HBsAg, preferencialmente com teste</p><p>rápido, e avaliar a suscetibilidade a infecção. Pessoa suscetível é aquela que possui HBsAg</p><p>(TR ou imunoensaio laboratorial) não reagente e que não possui registro de esquema vacinal</p><p>completo com 3 doses aplicadas adequadamente, ou se indicado avaliação de soroconversão,</p><p>não apresentou soroconversão para anti-HBs após dois esquemas vacinais completos (não</p><p>respondedores). Caso o teste para HBsAg apresente resultado não reagente em indivíduos</p><p>suscetíveis, deve-se iniciar ou completar o esquema vacinal para Hepatite B e avaliar a</p><p>indicação de IGHAHB no mesmo atendimento.</p><p>O TR de Elton vem não reagente, ele recebeu 6 doses (2 esquemas completos) da vacina</p><p>contra Hepatite B e nunca soro converteu o anti-HBs (anti-HBs sucessivamente não reagente).</p><p>Qual a conduta a ser realizada?</p><p>Nosso paciente apresenta-se sem resposta após segunda série de vacinação, comprovado</p><p>com sucessivos anti-HBs não reagentes. Portanto, nosso profissional é suscetível e uma nova</p><p>série de vacinação provavelmente também não irá funcionar. Nesses casos está indicado as</p><p>2 doses de imunoglobulina hiperimune para Hepatite B com intervalo de um mês entre as</p><p>doses.</p><p>Módulo 2 - Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HBV 36</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão</p><p>vertical do HBV na gestação e no RN</p><p>Rastreamento e diagnóstico do HBV no pré-natal</p><p>Deve-se proceder à investigação da infecção pelo HBV com pesquisa do HBsAg (TR Hepatite</p><p>B) em todas as gestantes no 1º trimestre da gestação ou quando se iniciar o pré-natal.</p><p>Gestantes portadoras de exame HBsAg reagente (TR reagente) deverão ser orientadas e</p><p>referenciadas já durante o pré-natal às unidades obstétricas que assegurem a administração</p><p>de vacina Hepatite B e da imunoglobulina humana anti-Hepatite B (IGHAHB) ao RN. A</p><p>referência e a contrarreferência devem ser documentadas no cartão da gestante.</p><p>Gestantes que não foram avaliadas durante o pré-natal devem realizar a pesquisa de</p><p>HBsAg no momento da admissão hospitalar para o parto. O exame pode ser feito por meio</p><p>de teste rápido. O esquema vacinal para a Hepatite B com três doses está recomendado</p><p>durante a gestação para todas as mulheres sem histórico de vacinação ou com esquema</p><p>vacinal incompleto.</p><p>Por sua vez, gestantes expostas ao HBV em qualquer trimestre, por relação sexual</p><p>ou acidente com material biológico, deverão receber orientações e condutas conforme</p><p>apresentado no Módulo 2.</p><p>Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) do</p><p>HBV</p><p>A identificação das gestantes com Hepatite B crônica é fundamental para a instituição das</p><p>medidas de PTV. Mesmo que não possuam indicação de tratamento para Hepatite B, pode-</p><p>se evitar que pessoas com infecção pelo HBV transmitam o vírus para seus filhos durante o</p><p>parto ou gestação. Atualmente, existem três estratégias farmacológicas para prevenção da</p><p>transmissão vertical disponíveis pelo SUS, a saber:</p><p>1 Tenofovir (TDF) profilático iniciado idealmente entre a semana 24 - 28 de gestação</p><p>caso a gestante seja HBsAg reagente e possua critérios para profilaxia com antiviral.</p><p>Caso não tenha sido possível iniciar a profilaxia oportunamente, pode-se iniciar o</p><p>uso de TDF até o final da gestação. Contudo, nessas situações, os desfechos positivos</p><p>podem sofrer prejuízos.</p><p>2 Vacinação para Hepatite B de todos os recém-nascidos, independentemente do status</p><p>HBsAg materno, com a primeira dose aplicada, preferencialmente, nas primeiras 24</p><p>horas de vida.</p><p>3 IGHAHB nas primeiras 12 a 24 horas após o nascimento nos recém-nascidos de mãe</p><p>HBsAg reagente.</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 37</p><p>Gestantes que tiverem resultado de HBsAg reagentes no teste</p><p>de triagem deverão complementar a avaliação com solicitação</p><p>de HBeAg, ALT e HBV-DNA (carga viral do HBV). O principal fator</p><p>de risco para falha na imunoprofilaxia para HBV é a carga viral</p><p>materna elevada (HBV-DNA ≥ 200.000 UI/mL ou ≥ 10⁶ cópias/mL).</p><p>Além disso, a presença de HBeAg reagente pode ser utilizada</p><p>como alternativa para identificação de situação de alto risco de</p><p>transmissão vertical do HBV se os níveis de HBV-DNA entre 24-28</p><p>semanas não estiverem disponíveis. Desse modo, é idealmente</p><p>recomendado o uso de TDF 300mg/dia (1 comprimido) com início</p><p>na 24ª semana de gestação se os níveis de HBV-DNA ≥ 200.000 UI/</p><p>mL e/ou HBeAg reagente.</p><p>Pode-se considerar a antecipação do início de uso do TDF profilático durante o segundo</p><p>trimestre de gestação, a critério da avaliação obstétrica da equipe do alto-risco, e na</p><p>presença de: fatores de risco para trabalho de parto prematuro, gestação múltipla (gemelar),</p><p>necessidade de procedimentos invasivos durante a gestação (ex.: amniocentese) ou HBV-DNA</p><p>≥ 10⁹ UI/mL na primeira dosagem.</p><p>Ressalta-se que essa orientação leva em consideração o cenário com início do pré-natal e a</p><p>identificação do estado sorológico quanto à Hepatite B no primeiro trimestre de gestação,</p><p>assim como acesso em tempo hábil ao resultado dos exames.</p><p>Para gestantes que tenham comprovadamente</p><p>HBsAg reagente e que iniciem tardiamente o pré-</p><p>natal ou que não tenham acesso ao resultado da</p><p>carga viral do HBV em tempo hábil, deve-se</p><p>considerar iniciar profilaxia com TDF enquanto</p><p>se aguarda o resultado ou até o momento do</p><p>parto.</p><p>O TDF é o medicamento de preferência por ter</p><p>melhor perfil de barreira genética à resistência</p><p>e por ter sido mais amplamente estudado em</p><p>mulheres gestantes com infecção pelo HBV.</p><p>Salienta-se que ETV e TAF não podem ser</p><p>usados na gestação e lactação.</p><p>No caso de gestantes com infecção crônica pelo HBV, deve-se avaliar se existe critério para</p><p>tratamento, de acordo com os mesmos critérios estabelecidos para a população geral, como</p><p>Fonte: Banco de imagens</p><p>Módulo 3 - Prevenção da transmissão vertical do HBV na gestação e no RN 38</p><p>veremos no módulo 5. Aquelas com critérios para iniciar o tratamento devem iniciar o uso</p><p>de TDF. Para gestantes que já estejam em tratamento com terapia antiviral, deve-se levar em</p><p>consideração a gravidade da doença materna e o potencial risco/benefício para o feto. São</p><p>elencadas algumas situações especiais:</p><p>• Gestantes com fibrose hepática avançada (F3 de Metavir) ou com cirrose hepática (F4</p><p>de Metavir) e que já estejam em terapia antiviral deverão continuar o tratamento com</p><p>TDF.</p><p>• Mulheres grávidas que já estejam em terapia com TDF deverão ter seu medicamento</p><p>continuado.</p><p>• Mulheres que engravidem em uso de entecavir ou TAF deverão ter seu esquema</p><p>substituído por TDF.</p><p>• O uso de interferon está contraindicado durante a gestação, e seu uso deverá ser</p><p>descontinuado, devendo ser avaliada a introdução de esquema oral com TDF.</p><p>Atenção!</p><p>Estudos de reprodução foram</p>