FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL (1)

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<p>CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SERGIPE</p><p>CURSO DE NUTRIÇÃO</p><p>AMBULATÓRIO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA</p><p>FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL</p><p>DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E HISTÓRIA SOCIAL</p><p>Nome:_____________________________________________________________________________________</p><p>NºPront.:_________ Data de nascimento:___/___/____ Idade:____ Sexo ( ) F ( ) M</p><p>Telefone: E-mail:</p><p>Estado conjugal: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) com companheiro(a) ( ) Separado(a) ( ) Viúvo(a)</p><p>Mora com alguém? ( )Sozinho. Se sim: N° de pessoas que mora na residência: ___</p><p>Escolaridade: ( ) Nunca frequentou, não sabe ler/escrever ( ) Nunca frequentou, sabe ler/escrever ( ) Fundamental</p><p>( ) Médio ( ) Superior ( ) Completo ( ) Incompleto</p><p>Renda Familiar:</p><p>Ocupação: Horário:</p><p>ESTILO DE VIDA</p><p>Tabagista: ( ) N ( ) S Se sim,Fumou/fuma há quanto tempo?________ Quantos cigarros por dia?</p><p>SE ex tabagista, há quanto tempo parou:</p><p>Bebidas alcoólicas: ( ) D ( ) S ( ) M ( ) N Tipo/Quantidade?</p><p>Atividade física: ( ) N ( ) S Tipo: Frequência/semana: Duração:</p><p>Horário que costuma dormir: h Horário que costuma acordar: h Sono: h/dia</p><p>Você considera que dorme bem? ( ) S ( ) Quase sempre ( ) Às vezes ( ) Quase nunca ( ) N</p><p>O local onde dorme é totalmente escuro? ( ) S ( ) N</p><p>DADOS CLÍNICOS E EXPECTATIVAS</p><p>Antecedentes familiares (irmão, pai, mãe e avós): ( ) DM ( ) HAS ( ) DCV ( ) CA ( ) Obesidade</p><p>( ) Hipercolesterolemia ( ) Outros</p><p>Doenças/problemas de saúde pessoais: ( ) HAS ( ) DM [tipo ] ( ) Obesidade ( ) Cardiopatias (</p><p>) Câncer ( ) IAM ( ) AVE [tipo ] ( ) Esteatose Hepática ( ) Dislipidemias ( ) Doenças Tireoidianas</p><p>( ) Doenças Renais Outras?</p><p>Faz uso de Medicamentos e/ou suplementos? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?</p><p>Objetivos da consulta:_________________________________________________________________________</p><p>Encaminhamento: ( ) Se sim, qual profissional? _____________ Demanda própria ( )</p><p>Já teve orientações anteriores sobre alimentação? ( ) S ( ) N Se sim, como foi a experiência?</p><p>Quem orientou?</p><p>CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SERGIPE</p><p>CURSO DE NUTRIÇÃO</p><p>AMBULATÓRIO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA</p><p>SEMIOLOGIA NUTRICIONAL</p><p>Cabeça: ( ) Dor de Cabeça ( ) Náuseas ( ) Vômitos ( ) Cabelos íntegros ( ) Despigmentação Capilar</p><p>( ) Queda de cabelo ( ) Cabelos ressecados ( ) Sem alterações visíveis</p><p>Mastigação: ( ) Normal ( ) Apresenta dificuldade ( ) Rápida ( ) Lenta</p><p>Deglutição: ( ) Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Normal</p><p>Evacuações: ( ) Diária ( ) Alternada ( ) >2 dias ( ) >4 dias ( ) > semana</p><p>Usa laxante? ( ) N ( ) S Qual?</p><p>Classificação da Escala de Bistrol: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII</p><p>Urina: ( ) Anúria ( ) Oligúria ( ) Polaciúria ( ) Coloração escura ( ) Sente dor ao urinar (disúria)</p><p>DADOS DE CONSUMO E COMPORTAMENTO ALIMENTAR</p><p>Percepção sobre alimentação / Qual a sua relação com a comida:</p><p>Quem prepara suas refeições?</p><p>Preferências alimentares:</p><p>Aversões alimentares:</p><p>Alergias/Intolerâncias alimentares:</p><p>Ingestão hídrica? ______________________________________________________________</p><p>Ambiente alimentar___________________________________________________________________________</p><p>Mudanças no consumo alimentar aos finais de semana?</p><p>CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SERGIPE</p><p>CURSO DE NUTRIÇÃO</p><p>AMBULATÓRIO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA</p><p>R24h é habitual? ( ) N ( ) S</p><p>RECORDATÓRIO ALIMENTAR</p><p>REFEIÇÕES/</p><p>HORÁRIO</p><p>ALIMENTOS/PREPARAÇÕES</p><p>MARCA/SABOR</p><p>QUANTIDADE (MEDIDAS</p><p>CASEIRAS)</p><p>CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SERGIPE</p><p>CURSO DE NUTRIÇÃO</p><p>AMBULATÓRIO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>MARCADOR</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Hemácias</p><p>Hemoglobina (HGB)</p><p>Hematócrito (HCT)</p><p>VCM</p><p>HCM</p><p>CHCM</p><p>RDW</p><p>Leucócitos Totais</p><p>Neutrófilos</p><p>Linfócitos</p><p>Plaquetas</p><p>Colesterol Total</p><p>LDL</p><p>HDL</p><p>VLDL</p><p>Triglicerídeos</p><p>Lipídeos Totais</p><p>Proteínas Totais</p><p>Albumina</p><p>Glicose de Jejum</p><p>Glicose pós-prandial</p><p>Hemoglobina glicada</p><p>AST / TGO</p><p>ALT / TGP</p><p>Gama GT</p><p>Cálcio iônico</p><p>25-hidroxi-vitamina D3</p><p>1,25-di-hidroxi-vitamina D3</p><p>Ferro sérico</p><p>Ferritina</p><p>Transferrina</p><p>Ácido Fólico</p><p>Ureia</p><p>Ácido Úrico</p><p>Creatinina</p><p>TSH</p><p>T3 Livre</p><p>T4 Livre</p><p>CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SERGIPE</p><p>CURSO DE NUTRIÇÃO</p><p>AMBULATÓRIO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA</p><p>EVOLUÇÃO ANTROPOMÉTRICA</p><p>DADOS ANTROPOMÉTRICOS</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Data</p><p>/ /</p><p>Peso Atual (kg)</p><p>Peso Habitual (kg)</p><p>Estatura (cm)</p><p>Circunferência Pescoço (cm)</p><p>Circunferência Braço (cm)</p><p>Circunferência do Punho (cm)</p><p>Circunferência Cintura (cm)</p><p>Circunferência do abdômen (cm)</p><p>Circunferência da Panturrilha (cm)</p><p>DOBRAS CUTÂNEAS</p><p>Dobra Cutânea Bicipital (mm)</p><p>Dobra Cutânea Tricipital (mm)</p><p>Dobra Cutânea Subescapular (mm)</p><p>Dobra Cutânea Suprailíaca (mm)</p><p>∑ das Dobras Cutâneas*</p><p>IMC (kg/m²)</p><p>% de Adequação da CB</p><p>Circunferência Muscular do Braço (cm)</p><p>% de Adequação da CMB</p><p>Área de Gordura do Braço (cm²)</p><p>% de Adequação da DCT</p><p>Diagnósticos de Nutrição:</p><p>Resumo das evoluções:</p>