Laboratorio Morfofuncional 1.1 (4s)

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<p>• Caracterizar histologicamente o colo do útero</p><p>• Caracterizar junção escamocolunar ou zona de</p><p>transição</p><p>• Descrever a anatomia do útero</p><p>• Caracterizar paramétrio descrevendo as</p><p>estruturas constituintes e relacionando com a</p><p>progressão do câncer de colo do útero</p><p>• Descrever a vascularização sanguínea e linfática</p><p>do colo do útero</p><p>Artéria uterina</p><p>A artéria uterina ascende pelas margens laterais do útero,</p><p>elas são ramos da artéria ilíaca interna</p><p>Ao ascenderem as margens laterais do útero elas</p><p>emitem ramos para o próprio útero (artérias arqueadas)</p><p>e para as tubas uterinas (ramo tubário) e para os ovários</p><p>(ramo ovárico)</p><p>Artéria ovárica</p><p>As artérias ováricas tem origem da parte abdominal na</p><p>aorta- além de irrigarem os ovários elas ainda emitem</p><p>ramos para a tuba uterina</p><p>Os ramos ováricos da artéria uterina e as artérias</p><p>ováricas fazem anastomose e os ramos tubaricos da</p><p>artéria uterina e os ramos tubaricos da artéria ovárica</p><p>também</p><p>Artéria arqueada</p><p>Cada artéria uterina emite várias artérias arqueadas- as</p><p>artérias arqueadas originadas em uma artéria uterina</p><p>fazem anastomose com as arqueadas originadas de outra</p><p>artéria uterina</p><p>As artérias arqueadas emitem várias artérias chamadas</p><p>de artérias radiadas- elas têm a função de atravessarem</p><p>e irrigarem o miométrio</p><p>Artéria radiada</p><p>As artérias radiadas emitem as artérias basais ou retas-</p><p>elas são chamadas assim porque atingem somente a</p><p>cada basal do endométrio</p><p>As artérias radiadas também emitem as artérias</p><p>espiraladas que atingem a camada funcional do</p><p>endométrio (é através delas que a sangue chega a</p><p>placenta)</p><p>• Quando ocorre a menstruação a descamação</p><p>do endométrio expõe a luz das artérias</p><p>espiraladas promovendo o sangramento</p><p>Esquema da irrigação do útero</p><p>Tambem é conhecido como cérvice, é a porção</p><p>estreitada do útero que se abre na vagina. É possível</p><p>observar duas regiões importantes: endocérvice e</p><p>ectocérvice</p><p>Endocérvice</p><p>• Possui o mesmo revestimento do endométrio</p><p>uterino</p><p>• Revestida por epitélio cilíndrico simples mucoso</p><p>cujo aspecto é o mesmo do das glândulas</p><p>endocervicais (secretor de muco)</p><p>• Região voltada para o útero</p><p>• O epitélio que reveste essa região por vezes</p><p>pode apresentar cílios</p><p>• O epitélio repousa em um tecido conjuntivo</p><p>altamente vascularizado</p><p>Glândulas endocervicais: as glândulas endocervicais</p><p>tambem irão contribuir para a produção de muco (são</p><p>constituídas por um epitélio cilíndrico simples) somando</p><p>ao muco produzido pelo epitélio de revestimento</p><p>Ectocérvice</p><p>• Revestida por epitélio pavimentoso estratificado</p><p>não queratinizado (a vagina também é revestida</p><p>por esse epitélio)</p><p>• É um epitélio extremamente resistente a atritos</p><p>e a possíveis infecções (por isso a necessidade</p><p>de ser um epitélio pavimentoso estratificado)</p><p>• A estratificação é regular</p><p>• Área que esta voltada para a vagina- o epitélio</p><p>dessa região tende a ser parecido com o epitélio</p><p>que esta revestindo a vagina</p><p>• O desenvolvimento dessa área se da por ação</p><p>hormonal ainda durante a puberdade,</p><p>principalmente por ação do estrogênio (durante</p><p>a puberdade o epitélio da vagina também se</p><p>transforma)</p><p>• Não possui glândulas</p><p>• O epitélio repousa em tecido conjuntivo frouxo</p><p>moderadamente vascularizado</p><p>Camada basal: constituída por uma única camada de</p><p>células escuras (pouco citoplasma) - essa camada</p><p>apresenta um papel importante na renovação do epitélio</p><p>(apresenta alto potencial mitótico)</p><p>• Quanto mais profundo estiver as células mais</p><p>formato cubico elas apresentaram</p><p>Superfície: quanto mais superficial mais as células</p><p>achatam-se, maior a quantidade de citoplasma (com</p><p>vacúolos de glicogênio) e os núcleos ficam pequenos</p><p>picnoticos e tendem a desaparecer</p><p>• As camadas superficiais são as que descama</p><p>com maior facilidade durante o atrito</p><p>Zona de transição (JEC- Junção escamo-colunar)</p><p>• Porção da endocérvice mais próxima do orifício</p><p>externo do canal cervical</p><p>• Limítrofe com a ectocérvice</p><p>• Área de transição no epitélio da ectocérvice</p><p>(epitélio pavimentoso estratificado não</p><p>queratinizado) e endocérvice (epitélio cilíndrico</p><p>simples)</p><p>• Células em metaplasia (área de mudança)</p><p>Arteria</p><p>uterina</p><p>Arteria</p><p>arqueada</p><p>Arteria</p><p>radiada</p><p>Arteria basal</p><p>Arteria</p><p>espiralada</p><p>Metaplasia: a metaplasia é ocasionada sempre que um</p><p>epitélio precisa se modificar para garantir uma maior</p><p>proteção para essa região (alta desorganização na área</p><p>da zona de transição- a partir dessa área identificamos o</p><p>epitélio pavimentoso estratificado)</p><p>Por conta dessa característica de metaplasia é comum</p><p>haver processo inflamatório crônico inespecífico na zona</p><p>de transição (cervicite crônica)</p><p>• Essa metaplasia que ocorre nessa região é</p><p>fisiológica e não confere riscos</p><p>• Mas como é uma área de transformação ela fica</p><p>mais sujeita a infecção e processos inflamatórios</p><p>• É comum encontrar os cistos de Naboth que</p><p>são glândulas endocervicais dilatadas por</p><p>obstrução do orifício de saída pelo epitélio</p><p>metaplasico que acabam acumulando secreção</p><p>e entrando em um processo inflamatório</p><p>• É comum observar epitélio estratificado</p><p>pavimentoso acima do orifício dessas glândulas</p><p>fazendo com que o muco se acumule</p><p>• As glândulas que se desenvolve em cistos de</p><p>Naboth são revestidos por epitélio cilíndrico</p><p>simples mucoso</p><p>Displasias: o epitélio metaplasico pode ser sede de atipias</p><p>celulares chamadas de displasias (graus leve, moderado</p><p>ou grave)</p><p>Nas displasias as células basais passam a ocupar mais de</p><p>uma camada na zona de transição (normalmente so</p><p>ocupam a primeira camada e ficam próximas a lâmina</p><p>basal) e podem apresentar atipias nucleares</p><p>• A displasia grave é considerada um carcinoma in</p><p>situ, que é precursor do carcinoma do colo</p><p>uterino</p><p>Como esta área da junção escamo-colunar sofre uma</p><p>metaplasia característica e suas células tendem a</p><p>desenvolver displasia, é comum que elas sejam</p><p>susceptíveis por infecções virais</p><p>• São as células basais da região escamo-colunar</p><p>que geralmente são alvos da infecção por HPV-</p><p>acontece por que são células que estão em</p><p>constante divisão e apresentam essas atipias</p><p>como displasia, se tornando alvos perfeitos para</p><p>o vírus possa infecta-las</p><p>• Sendo percussor de algumas adaptações</p><p>celulares malignas como o carcinoma de colo de</p><p>útero</p><p>Diferença entre tumor, neoplasia e câncer</p><p>• Tumor: aumento do volume de um órgão ou</p><p>região. Pode ser inflamatório</p><p>• Neoplasia: distúrbio da proliferação em um clone</p><p>desencadeado por mutações adquiridas. Pode</p><p>ser benigna ou maligna</p><p>• Câncer: neoplasia maligna</p><p>Neoplasias malignas e benignas</p><p>Neoplasia bem diferenciada é aquela que se parece com</p><p>o tecido original e neoplasia pouco ou mal diferenciada é</p><p>aquela que difere do tecido original</p><p>• A neoplasia benigna também é bem</p><p>diferenciada, ou seja, voce consegue diferenciar</p><p>o tecido da área neoplásica do tecido, isso não</p><p>ocorre em casos de câncer</p><p>• As neoplasias benignas tem um crescimento</p><p>expansivo, elas afastam as células ao redor,</p><p>enquanto as neoplasias malignas tem um</p><p>crescimento infiltrativo, eles permeiam as células</p><p>ao redor</p><p>Lesão precursora, neoplasia in situ e neoplasia</p><p>invasora</p><p>Lesão precursora: é aquela que precede o câncer</p><p>invasivo, como o caso acima, seria a lesão que precede</p><p>o carcinoma invasivo (NIC II ou NIC III)</p><p>Neoplasia in situ: é quando a neoplasia ainda não invadiu</p><p>a lâmina própria (NIC III, por exemplo)</p><p>Neoplasia invasora: é aquela que rompe a lamina própria</p><p>e infiltra os tecido adjacentes</p><p>Neoplasia benignas</p><p>• Sufixo OMA</p><p>• Exemplos: lipoma (neoplasia benigna de tecido</p><p>adiposo), leiomioma (neoplasia benigna de tecido</p><p>muscular liso)</p><p>• Observação: existem alguns nomes como</p><p>linfoma e melanoma que ferem essa regra- elas</p><p>configuram neoplasias malignas</p><p>Neoplasias maligna de origem epitelial</p><p>• Carcinoma</p><p>Pacientes</p><p>com alterações citológicas ou com HPV de alto risco são</p><p>encaminhadas para colposcopia e biópsia dirigida. Com tais</p><p>procedimentos, a lesão pode ser reconhecida em suas</p><p>fases iniciais, quando o tratamento é curativo.</p><p>Infelizmente, contudo, na maioria dos casos o tumor é</p><p>diagnosticado em fase avançada, quando as pacientes se</p><p>queixam de sangramento irregular, sem relação com</p><p>menstruação, corrimento com restos celulares,</p><p>dispareunia, dor, insuficiência renal, fístulas cervicovesicais</p><p>ou retais e edema das extremidades por metástases</p><p>linfonodais.</p><p>Diagnóstico de lesão precursora de alto grau recomenda</p><p>tratamento por cirurgia de conização (retirada de um</p><p>cone do colo uterino). O exame histopatológico de toda</p><p>a peça de conização é importante para o diagnóstico</p><p>completo da lesão. O diagnóstico de carcinoma</p><p>microinvasor (estádio Ia) só pode ser feito no cone, que</p><p>possibilita medir a profundidade de invasão e avaliar as</p><p>margens de ressecção. Se a invasão é superficial (< 3</p><p>mm, estádio Ia1), se não há invasão vascular e as margens</p><p>estão livres, a conização é o tratamento suficiente. Após</p><p>conização, as pacientes devem ser acompanhadas com</p><p>exame colpocitológico ou testes moleculares para HPV,</p><p>visando detectar recidivas ou novas lesões.</p><p>No carcinoma invasor, os principais fatores prognósticos</p><p>são estádio da doença, invasão vascular e metástases</p><p>em linfonodos. Metástases ocorrem preferencialmente</p><p>nos linfonodos pélvicos (sacrais, ilíacos, para-aórticos e</p><p>inguinais). Metástases sanguíneas, em especial na medula</p><p>óssea, no fígado e nos pulmões, são menos comuns e</p><p>ocorrem nos estádios avançados da doença.</p><p>Complicação grave é a extensão do tumor à bexiga e</p><p>ao reto (Figura 18.33), com manifestações urinárias,</p><p>intestinais e fístulas. Em muitas pacientes, a morte resulta</p><p>de obstrução das vias urinárias, hidronefrose, pielonefrite</p><p>e insuficiência renal. No estágio I, o tratamento é cirúrgico,</p><p>enquanto nos estádios avançados envolve radioterapia e</p><p>quimioterapia. Cerca de 30% das pacientes morrem por</p><p>doença residual ou recidivas. A sobrevida global de 5 anos</p><p>depende do estádio: 90% no estádio I; 70 a 80% no</p><p>estádio II; 50% no estádio III e 10% no estádio IV.</p><p>Vacinas contra o HPV</p><p>Desde 2011, a Organização Mundial da Saúde recomenda</p><p>vacinação contra o HPV para pré-adolescentes e</p><p>adolescentes. No Brasil, a vacina é oferecida pelo SUS</p><p>desde 2014 para meninas entre 9 e 14 anos, tendo sido</p><p>liberada para meninos em 2017. A imunização efetiva</p><p>depende de duas doses da vacina, com intervalo de 6 a</p><p>12 meses. Segundo estudos, a vacina previne as lesões</p><p>precursoras e reduz a demanda de tratamento para o</p><p>câncer invasivo.</p><p>Vacinas contra HPV não contêm o DNA viral, sendo</p><p>constituídas por proteína recombinante semelhante à</p><p>proteína L1 do vírus (virus-like particles, VLP). Há três</p><p>tipos de vacinas: (a) bivalente, que protege contra os HPV</p><p>16 e 18; b) quadrivalente, efetiva para os HPV 6, 11, 16 e 18;</p><p>c) nonavalente, com proteção para os HPV 6, 11, 16, 18, 31,</p><p>33, 45, 52 e 58. A associação de rastreamento periódico</p><p>com vacinação é a estratégia mais efetiva para reduzir a</p><p>incidência do câncer do colo uterino.</p><p>Link: Neoplasia http://www2.ufac.br/geralpat/neoplasia</p><p>A neoplasia é uma massa anormal de tecido cujo</p><p>crescimento excede e não está coordenado ao</p><p>crescimento dos tecidos normais e persiste mesmo</p><p>cessada a causa que provocou</p><p>Nomenclatura</p><p>Considerando as características gerais das neoplasias,</p><p>todos os tumores benignos e malignos apresentam dois</p><p>componentes básicos:</p><p>▪ Parênquima: composto por células neoplásicas</p><p>em proliferação que determinam o</p><p>comportamento e as consequências patológicas.</p><p>▪ Estroma: tecido de sustentação formado por</p><p>tecido conjuntivo e vasos sanguíneos, o qual</p><p>define o crescimento e a evolução do tumor.</p><p>A nomenclatura dos tumores é baseada no componente</p><p>parenquimatoso como descrito a seguir:</p><p>Tumores benignos: Célula parenquimatosa + sufixo -</p><p>OMA (ex: fibroblastos + -oma = fibroma).</p><p>Tumores malignos:</p><p>• Não hematopoiéticas: sarcomas</p><p>• Hematopoiéticas: linfomas e leucemias</p><p>• Epitélio de revestimento: carcinomas</p><p>• Epitélio Glândular: adenocarcinomas</p><p>Nomenclatura de lesões não neoplásicas: Algumas lesões</p><p>não neoplásicas podem ser confundidas com tumores</p><p>devido a semelhança na grafia:</p><p>▪ Coristoma: São tecidos normais ectópicos.</p><p>▪ Hamartoma: Possui todos os elementos</p><p>histológicos do tecido ou órgão de origem, no</p><p>entanto de</p><p>BIOLOGIA DO CRESCIMENTO TUMORAL: NEOPLASIAS</p><p>BENIGNAS E MALIGNAS</p><p>Existem critérios morfológicos pelos quais é possível</p><p>distinguir os tumores benignos e malignos.</p><p>Diferenciação e anaplasia: Em geral, tumores benignos</p><p>apresentam células bem diferenciadas. Enquanto nos</p><p>tumores malignos estas células sofrem uma</p><p>indiferenciação celular. Algumas características</p><p>anaplásicas:</p><p>• Pleomorfismo celular e nuclear</p><p>• Núcleos hipercromáticos;</p><p>• Nucléolos evidenciados;</p><p>http://www2.ufac.br/geralpat/neoplasia</p><p>• Atividade mitótica aumentada, inclusive com</p><p>mitoses atípicas;</p><p>• Perda de coesão celular;</p><p>Taxas de crescimento: Geralmente, os tumores malignos</p><p>possuem velocidade de crescimento maior do que</p><p>tumores benignos. Além disso, a taxa de crescimento do</p><p>tumor pose ser influenciada por três fatores:</p><p>• Tempo de duplicação das células tumorais;</p><p>• Fração das células tumorais que se encontra em</p><p>divisão celular;</p><p>• Taxa com que as células são eliminadas e</p><p>perdidas na lesão tumoral.</p><p>Invasão local: Quase todos os tumores benignos possuem</p><p>crescimento lento, expansivo, não possuem capacidade</p><p>infiltrativa, e apresentam-se encapsulados.</p><p>• Entretanto, o crescimento dos tumores</p><p>malignos, em sua grande maioria, é rápido,</p><p>infiltrativo, invasivo e não possui plano de</p><p>clivagem.</p><p>Metástase: É a capacidade de crescimento de um tumor</p><p>maligno à distância. Vias de disseminação:</p><p>• Linfática</p><p>• Hematogênica</p><p>ANGIOGÊNESE</p><p>O tumor maligno libera vários fatores de crescimento</p><p>como: células endoteliais (EGF), dos vasos sanguíneos</p><p>(VEGF), permitindo o crescimento tumoral na medida em</p><p>que fornece nutrientes e oxigênio.</p><p>AGENTES CARCINOGÊNICOS</p><p>Carcinogênese química: a iniciação resulta da exposição</p><p>de células a uma dose suficiente de um agente</p><p>carcinogênico, podendo causar, quando associado a</p><p>outros fatores, lesão permanente no DNA (mutações):</p><p>▪ Agentes oncoiniciadores são capazes de</p><p>provocar diretamente o dano genético das</p><p>células, iniciando o processo de carcinogênese</p><p>(ex: hidrocarbonetos aromáticos policíclicos</p><p>(HAP); agentes alquilantes de ação direta; aminas</p><p>aromáticas e corantes nitrogenados; agentes</p><p>carcinógenos de ocorrência natural; nitrosaminas</p><p>e amidos; asbesto).</p><p>▪ Agentes oncopromotores apesar não serem</p><p>tumorigênicos por si só, podem induzir tumores</p><p>na célula iniciada, já que aumentam a taxa de</p><p>proliferação dessas células (ex: álcool, tabaco,</p><p>hormônios).</p><p>▪ Agente oncoaceleradores são capazes</p><p>aumentar a proliferação celular incontrolada e</p><p>irreversível das células alteradas. Atua no estágio</p><p>final do processo (ex: tabaco é um agente</p><p>carcinógeno completo, pois possui componentes</p><p>que atuam nos três estágios da carcinogênese).</p><p>Carcinogênese pela radiação:</p><p>• Raios ultravioleta ð raios UVB;</p><p>• Radiação ionizante ð as radiações</p><p>eletromagnéticas (raios x, raios gama) e</p><p>partículas (alfa, beta, prótons e nêutrons) são</p><p>todas carcinogênicas.</p><p>Carcinogênese microbiana:</p><p>Alguns exemplos:</p><p>• Vírus DNA oncogênicos ð ex: HPV (papiloma</p><p>vírus humano), EBV (vírus da hepatite</p><p>B), VHB(vírus Epstein-Barr);</p><p>• Vírus RNA oncogênicos ð HTLV-1 (Vírus da</p><p>Leucemia de células T humano);</p><p>• Helicobacter pylori.</p><p>A American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a</p><p>União Internacional de Controle do Câncer (UICC) utilizam</p><p>o sistema de classificação TNM como uma ferramenta</p><p>para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer</p><p>com base em determinadas normas.</p><p>Foram</p><p>desenvolvidos sistemas para expressar o</p><p>nível/grau de diferenciação e a extensão/estágio da</p><p>disseminação de um câncer dentro do paciente como</p><p>parâmetro da gravidade clínica da doença.</p><p>• Gradação: A graduação de um tumor se baseia</p><p>no grau de diferenciação das células tumorais,</p><p>assim os tumores são classificados como grau I</p><p>até IV com anaplasia crescente. O número de</p><p>mitoses dentro do tumor tem correlação com a</p><p>agressividade da neoplasma.</p><p>• Estadiamento: Já o estadiamento dos tumores</p><p>se baseia no tamanho da lesão primária, na sua</p><p>extensão de disseminação para os linfonodos</p><p>regionais e na presença ou ausência de</p><p>metástases hematogênicas.</p><p>Sistema TNM de estadiamento:</p><p>• T - Extensão do tumor primário;</p><p>• N - Ausência ou presença e a extensão de</p><p>disseminação em linfonodos regionais;</p><p>• M - Ausência ou presença de metástase à</p><p>distância.</p><p>Categoria T: Os números que aparecem após o T (tais</p><p>como T1, T2, T3 e T4) podem descrever o tamanho do</p><p>tumor e/ou a disseminação da doença nas proximidades.</p><p>Quanto maior o número de T, maior o tumor e/ou mais</p><p>se disseminou pelos tecidos próximos.</p><p>• Tx significa que o tumor não pode ser avaliado.</p><p>• T0 significa que não existe evidência de tumor</p><p>primário (não pode ser encontrado).</p><p>• Tis significa que as células cancerosas estão se</p><p>desenvolvendo apenas na camada mais</p><p>superficial do tecido, sem invadir tecidos mais</p><p>profundos. Também pode ser chamado de</p><p>câncer in situ ou pré-câncer.</p><p>Categoria N: Os números que aparecem após o N (por</p><p>exemplo, N1, N2 e N3) podem descrever o tamanho,</p><p>localização e/ou o número dos linfonodos com doença.</p><p>Quanto maior o número, mais o câncer se espalhou para</p><p>os linfonodos.</p><p>• NX significa que os linfonodos não podem ser</p><p>avaliados.</p><p>• N0 significa que os linfonodos vizinhos não</p><p>contêm câncer.</p><p>Categoria M:</p><p>▪ M0 significa que nenhuma disseminação foi</p><p>encontrada.</p><p>▪ M1 significa que o câncer se espalhou para</p><p>tecidos e órgãos distantes (metástases à</p><p>distância foram encontradas).</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1) Métodos histológios e citológicos: Biópsia; aspiração</p><p>com agulha; esfregaços para citologia</p><p>2) Métodos Imuno-histoquímicos: categorização de</p><p>tumores malignos indiferenciados; categorização de</p><p>leucemias e linfomas; determinação do local de</p><p>origem dos tumores metastáticos</p><p>3) Diagnóstico molecular: diagnóstico de neoplasmas</p><p>malignos</p><p>4) Citometria de fluxo: pode medir diversas</p><p>características celulares individuais, tais como</p><p>antigenos de membrana e conteúdo de DNA das</p><p>células do tumor</p><p>5) Marcadores tumorais: entre os marcadores incluem-</p><p>se os antígenos de superfície celular, proteínas</p><p>citoplasmáticas, proteínas, enzimas e hormônios</p><p>6) Exames imaginológicos.</p><p>Fibromas</p><p>Fibrossarcoma</p><p>Displasia</p><p>Anaplasia</p><p>Mitose</p><p>MOORE- Anatomia orientada para clinica- pág. 596-699</p><p>(útero) e pág. 612 (drenagem linfática das vísceras</p><p>pélvicas femininas)</p><p>O útero é um órgão muscular oco, piriforme, com</p><p>paredes espessas.. O útero não grávido geralmente está</p><p>localizado na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga</p><p>urinária e o colo entre a bexiga urinária e o reto.</p><p>O útero é uma estrutura muito dinâmica, cujas</p><p>dimensões e proporções modificam-se durante as várias</p><p>fases da vida</p><p>Vascularização e drenagem venosa do útero, da</p><p>vagina e dos ovários.</p><p>O ligamento largo do útero foi removido de cada lado</p><p>para mostrar a anastomose dos ramos da artéria ovárica,</p><p>originada na aorta, e da artéria uterina, originada na artéria</p><p>ilíaca interna, que irrigam o ovário, a tuba uterina e o</p><p>útero. As veias seguem um padrão semelhante, com</p><p>fluxo contrário ao das artérias, mas são mais plexiformes,</p><p>incluindo um plexo pampiniforme relacionado com o</p><p>plexo ovárico e os plexos uterino e vaginal contínuos</p><p>(coletivamente, o plexo uterovaginal).,</p><p>Na mulher adulta, o útero geralmente encontra-se</p><p>antevertido (inclinado anterossuperiormente em relação</p><p>ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou curvado</p><p>anteriormente em relação ao colo, criando o ângulo de</p><p>flexão), de modo que sua massa fica sobre a bexiga</p><p>urinária. Sendo assim, quando a bexiga urinária está vazia,</p><p>o útero normalmente situa-se em um plano quase</p><p>transversal. A posição do útero muda com o grau de</p><p>enchimento da bexiga urinária e do reto, e também com</p><p>a evolução da gravidez. Embora seu tamanho varie muito,</p><p>o útero tem cerca de 7,5 cm de comprimento, 5 cm de</p><p>largura e 2 cm de espessura e pesa cerca de 90 g. O</p><p>útero pode ser dividido em duas partes principais: o</p><p>corpo e o colo.</p><p>Corpo do utero</p><p>O corpo do útero, que forma os dois terços superiores</p><p>do órgão, inclui o fundo do útero, a parte arredondada</p><p>situada superiormente aos óstios uterinos (Figura 3.39A).</p><p>O corpo está situado entre as lâminas do ligamento largo</p><p>e é livremente móvel (Figura 6.39A). Tem duas faces:</p><p>anterior (relacionada com a bexiga urinária) e posterior</p><p>(intestinal). O corpo do útero é separado do colo pelo</p><p>istmo do útero, um segmento relativamente estreitado,</p><p>com cerca de 1 cm de comprimento (</p><p>Colo do útero</p><p>O colo do útero é o terço inferior cilíndrico e</p><p>relativamente estreito do útero, que tem comprimento</p><p>aproximado de 2,5 cm na mulher adulta não grávida. Para</p><p>fins descritivos, é dividido em duas porções: uma porção</p><p>supravaginal entre o istmo e a vagina, e uma porção</p><p>vaginal, que se projeta para a parte superior da parede</p><p>anterior da vagina (Figura 6.43B). A porção vaginal</p><p>arredondada circunda o óstio do útero e, por sua vez, é</p><p>circundada por um recesso estreito, o fórnice da vagina</p><p>(Figuras 6.39A e B e 6.43A [detalhe]). A porção</p><p>supravaginal é separada da bexiga urinária anteriormente</p><p>por tecido conjuntivo frouxo e do reto posteriormente</p><p>pela escavação retouterina (Figura 6.43A).</p><p>Cavidade do útero</p><p>A cavidade do útero, semelhante a uma fenda, tem cerca</p><p>de 6 cm de comprimento do óstio uterino até a parede</p><p>do fundo do útero (Figura 6.39B). Os cornos do útero</p><p>são as regiões superolaterais da cavidade do útero, onde</p><p>penetram as tubas uterinas. A cavidade do útero continua</p><p>inferiormente como o canal do colo do útero. O canal</p><p>fusiforme estende-se de um estreitamento no interior do</p><p>istmo do corpo do útero, o óstio anatômico interno,</p><p>atravessa as porções supravaginal e vaginal do colo,</p><p>comunicando-se com o lúmen da vagina através do óstio</p><p>uterino. A cavidade do útero (em particular, o canal do</p><p>colo do útero) e o lúmen da vagina juntos constituem o</p><p>canal de parto que o feto atravessa ao fim da gestação.</p><p>Inervação dos ovários e dos órgãos genitais femininos</p><p>internos. Além das fibras autônomas (motoras viscerais),</p><p>esses nervos conduzem fibras aferentes viscerais</p><p>provenientes desses órgãos. A parte inferior da vagina</p><p>não é mostrada porque recebe inervação somática</p><p>Parede do corpo do útero</p><p>A parede do corpo do útero é formada por três</p><p>camadas:</p><p>• Perimétrio – a túnica serosa ou revestimento</p><p>seroso externo – consiste em peritônio</p><p>sustentado por uma fina lâmina de tecido</p><p>conjuntivo</p><p>• Miométrio – a camada média de músculo liso –</p><p>é muito distendido (mais extenso, porém muito</p><p>mais fino) durante a gravidez. Os principais ramos</p><p>dos vasos sanguíneos e nervos do útero estão</p><p>localizados nessa camada. Durante o parto, a</p><p>contração do miométrio é estimulada</p><p>hormonalmente a intervalos cada vez menores</p><p>para dilatar o óstio do colo do útero e expelir o</p><p>feto e a placenta. Durante a menstruação, as</p><p>contrações do miométrio podem causar cólica</p><p>• Endométrio – a túnica mucosa interna – está</p><p>firmemente aderido ao miométrio subjacente. O</p><p>endométrio participa ativamente do ciclo</p><p>menstrual, sofrendo modificações de sua</p><p>estrutura a cada estágio do ciclo. Se houver</p><p>concepção, o blastocisto implanta-se nessa</p><p>camada; se não houver concepção, a face</p><p>interna dessa camada é eliminada durante a</p><p>menstruação.</p><p>A quantidade de tecido muscular no colo do útero é bem</p><p>menor do que</p><p>no corpo. O colo do útero é, em sua</p><p>maior parte, fibroso e consiste principalmente em</p><p>colágeno com uma pequena quantidade de músculo liso</p><p>e elastina.</p><p>Externamente, o ligamento útero-ovárico fixa-se ao</p><p>útero posteroinferiormente à junção uterotubária</p><p>(Figura 6.39A e B). O ligamento redondo do útero fixa-</p><p>se anteroinferiormente a essa junção. Esses dois</p><p>ligamentos são vestígios do gubernáculo ovárico,</p><p>relacionados com a mudança de posição da gônada de</p><p>sua posição embrionária sobre a parede abdominal</p><p>posterior (ver Figura 5.17A).</p><p>Ligamento largo</p><p>O ligamento largo do útero é uma dupla lâmina de</p><p>peritônio que se estende das laterais do útero até as</p><p>paredes laterais e o assoalho da pelve (Figura 6.39A).</p><p>Esse ligamento ajuda a manter o útero em posição. As</p><p>duas lâminas do ligamento largo são contínuas entre si</p><p>em uma margem livre que circunda a tuba uterina.</p><p>Lateralmente, o peritônio do ligamento largo é</p><p>prolongado superiormente sobre os vasos como o</p><p>ligamento suspensor do ovário.</p><p>Entre as lâminas do ligamento largo de cada lado do</p><p>útero, o ligamento útero-ovárico situa-se</p><p>posterossuperiormente e o ligamento redondo do útero</p><p>situa-se anteroinferiormente. A tuba uterina situa-se na</p><p>margem livre anterossuperior do ligamento largo, dentro</p><p>de um pequeno meso denominado mesossalpinge. Do</p><p>mesmo modo, o ovário situa-se dentro de um pequeno</p><p>meso denominado mesovário na face posterior do</p><p>ligamento largo. A parte maior do ligamento largo, inferior</p><p>à mesossalpinge e ao mesovário, que serve como meso</p><p>para o próprio útero, é o mesométrio.</p><p>O útero é uma estrutura densa situada no centro da</p><p>cavidade pélvica. As principais sustentações do útero que</p><p>o mantêm nessa posição são passivas e ativas ou</p><p>dinâmicas. A sustentação dinâmica do útero é propiciada</p><p>pelo diafragma da pelve. Seu tônus nas posições sentada</p><p>e de pé e a contração ativa durante períodos de</p><p>aumento da pressão intra-abdominal (espirro, tosse etc.)</p><p>são transmitidos através dos órgãos pélvicos adjacentes</p><p>e da fáscia endopélvica que o cercam.</p><p>A sustentação passiva do útero é proporcionada por sua</p><p>posição – o modo como o útero normalmente</p><p>antevertido e antefletido fica apoiado sobre o topo da</p><p>bexiga urinária (Figura 6.43A). Quando a pressão intra-</p><p>abdominal aumenta, o útero é pressionado contra a</p><p>bexiga urinária. O colo do útero é a parte menos móvel</p><p>do órgão em razão da sustentação passiva</p><p>proporcionada por condensações de fáscia parietal da</p><p>pelve (ligamentos) fixadas a ele, que também contém</p><p>músculo liso (Figuras 6.13A e B e 6.14):</p><p>Ligamentos transversos do colo (cardinais) estendem-se</p><p>da porção supravaginal do colo e das partes laterais do</p><p>fórnice da vagina até as paredes laterais da pelve (Figura</p><p>6.14)</p><p>Ligamentos uterossacros seguem superiormente e um</p><p>pouco posteroinferiormente das laterais do colo do útero</p><p>até o meio do sacro; são palpáveis ao toque retal.</p><p>Juntas, essas sustentações passivas e ativas mantêm o</p><p>útero centralizado na cavidade pélvica e resistem à</p><p>tendência de que o útero caia, ou seja, empurrado</p><p>através da vagina</p><p>Útero e vagina.</p><p>• Disposição do útero. Observe que os eixos da</p><p>uretra e da vagina estão paralelos e que a uretra</p><p>adere à parede vaginal anterior. A colocação de</p><p>um dedo, com a luva, na vagina pode ajudar a</p><p>direcionar a inserção do cateter na bexiga</p><p>urinária através da uretra. Quando a bexiga</p><p>urinária está vazia, o útero típico encontra-se</p><p>antevertido e antefletido.</p><p>• B. Parte do útero. As duas principais partes do</p><p>útero, o corpo e o colo, são separadas pelo</p><p>istmo. O conhecimento das outras subdivisões</p><p>das partes principais é muito importante para,</p><p>por exemplo, descrever a localização dos</p><p>tumores e os locais de fixação da placenta.</p><p>• C. Corte transversal dos órgãos pélvicos</p><p>femininos inferiores. Os órgãos penetram o</p><p>assoalho pélvico através do hiato urogenital,</p><p>aparecendo como a lacuna entre os lados direito</p><p>e esquerdo do músculo levantador do ânus</p><p>Resumo das relações do útero</p><p>• Anteriormente (anteroinferiormente em sua</p><p>posição antevertida normal): a fossa supravesical</p><p>e a escavação vesicouterina da cavidade</p><p>peritoneal e a face superior da bexiga urinária. A</p><p>porção supravaginal do colo tem relação com a</p><p>bexiga urinária e é separada dela apenas por</p><p>tecido conjuntivo fibroso</p><p>• Posteriormente: a escavação retouterina</p><p>contendo alças de intestino delgado e a face</p><p>anterior do reto. Apenas a fáscia visceral da</p><p>pelve que une o reto e o útero nesse local</p><p>resiste ao aumento da pressão intra-abdominal</p><p>• Lateralmente: o ligamento largo peritoneal</p><p>ladeando o corpo do útero e os ligamentos</p><p>transversos do colo, fasciais, de cada lado do colo</p><p>do útero e da vagina. Na transição entre os dois</p><p>ligamentos, os ureteres seguem anteriormente,</p><p>um pouco superiores à parte lateral do fórnice</p><p>da vagina e inferiores às artérias uterinas, em</p><p>geral cerca de 2 cm laterais à porção</p><p>supravaginal do colo (ver Figura 6.13A).</p><p>Irrigação arterial e drenagem venosa do útero.</p><p>A vascularização do útero provém principalmente das</p><p>artérias uterinas, com possível irrigação colateral das</p><p>artérias ováricas (Figura 6.41). As veias uterinas penetram</p><p>nos ligamentos largos com as artérias e formam um</p><p>plexo venoso uterino de cada lado do colo. As veias do</p><p>plexo uterino drenam para as veias ilíacas internas.</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DAS VÍSCERAS PÉLVICAS</p><p>FEMININAS</p><p>Os vasos linfáticos dos ovários, unidos aos vasos das</p><p>tubas uterinas e à maioria dos vasos do fundo do útero,</p><p>seguem as veias ováricas enquanto ascendem para os</p><p>linfonodos lombares (cavais/aórticos) direitos e esquerdos</p><p>(Figura 6.48D; Quadro 6.7).</p><p>Os vasos linfáticos do útero drenam em muitas direções,</p><p>seguindo junto com os vasos sanguíneos que irrigam o</p><p>órgão e também com os ligamentos fixados a ele:</p><p>• A maioria dos vasos linfáticos do fundo e da</p><p>parte superior do corpo do útero segue ao</p><p>longo dos vasos ováricos até os linfonodos</p><p>lombares (cavais/aórticos); mas alguns vasos do</p><p>fundo do útero, sobretudo aqueles próximos da</p><p>entrada das tubas uterinas e fixações dos</p><p>ligamentos redondos, seguem ao longo do</p><p>ligamento redondo do útero até os linfonodos</p><p>inguinais superficiais</p><p>• Os vasos da maior parte do corpo do útero e</p><p>alguns do colo seguem dentro do ligamento</p><p>largo até os linfonodos ilíacos externos</p><p>• Os vasos do colo do útero também seguem ao</p><p>longo dos vasos uterinos, dentro dos ligamentos</p><p>transversos do colo, até os linfonodos ilíacos</p><p>internos, e ao longo dos ligamentos uterossacros</p><p>até os linfonodos sacrais.</p><p>Os vasos linfáticos da vagina drenam as partes da vagina</p><p>do seguinte modo:</p><p>• Parte superior: para os linfonodos ilíacos internos</p><p>e externos</p><p>• Parte média: para os linfonodos ilíacos internos</p><p>• Parte inferior: para os linfonodos ilíacos sacrais e</p><p>comuns (Figura 6.48; Quadro 6.7)</p><p>• Óstio externo: para os linfonodos inguinais</p><p>superficiais.</p><p>Alterações ao longo da vida</p><p>Observação: Como não há peritônio entre a parte</p><p>anterior do colo e a base da bexiga urinária, o câncer do</p><p>colo do útero pode disseminar-se para a bexiga urinária</p><p>por contiguidade. Também pode propagar-se por</p><p>metástase linfogênica para os linfonodos ilíacos ou sacrais</p><p>externos ou internos. Pode haver metástase</p><p>hematogênica pelas veias ilíacas ou pelo plexo venoso</p><p>vertebral interno.</p><p>• Exemplo: carcinoma basocelular (camada basal</p><p>da pele), carcinoma de células escamosas,</p><p>carcinoma urotelial</p><p>• Se possui origem glandular recebe também o</p><p>prefixo ADENO (Ex: adenocarcinoma cervical)</p><p>Neoplasia maligna de origem mesenquimal</p><p>• Sarcoma</p><p>• Exemplos: lipossarcoma (neoplasia maligna de</p><p>tecido adiposo), leiomiossarcoma (neoplasia</p><p>maligna de tecido muscular liso)</p><p>Ultrassonografia</p><p>Ultrassom transvaginal</p><p>Ressonância magnética</p><p>A vagina é uma estrutura tubular fibromuscular mediana</p><p>que se estende desde o colo do útero ate a vulva, com</p><p>comprimento estimado entre 7 a 9cm. É composta de</p><p>três camadas: mucosa, muscular e adventícia.</p><p>Sua anatomia é bem estudada nas sequencias</p><p>ponderadas em T2, que exibem a mucosa e as</p><p>secreções intraluminais com alto sinal, em contraste com</p><p>a camada muscular, que apresenta marcado baixo sinal</p><p>Atividade 1</p><p>O HPV é uma das principais causas de câncer de colo de</p><p>útero. Voce sabia que a vacina para o HPV está disponível</p><p>pelo Sistema Único de Saúde (SUS) desde 2017 e que o</p><p>público-alvo são meninos de 12 e 13 anos e meninas de</p><p>9 a 14 anos.</p><p>1- Visitar a página no GOV: câncer de colo do útero</p><p>O colo do útero é a porção do útero em forma de canal</p><p>que conecta o útero com a vagina. Ele se desenvolve a</p><p>partir do crescimento anormal de células nesta região</p><p>Esse tipo de câncer também é chamado de câncer</p><p>cervical, e é causado pela infecção persistente por alguns</p><p>tipos de HPV (tipos oncogênicos)</p><p>• Na maioria das vezes a infecção não causa a</p><p>doença, mas em alguns casos, ocorrem</p><p>alterações celulares que podem evoluir ao longo</p><p>dos anos para o câncer</p><p>• A presença do vírus e de lesões pré-cancerosas</p><p>são identificadas no exame preventivo e são</p><p>curáveis na maioria dos casos</p><p>• As vacinas contra o HPV são muito importantes</p><p>para prevenir infecções por estes vírus</p><p>• Outros fatores de risco para o desenvolvimento</p><p>deste câncer são tabagismo e a baixa imunidade</p><p>• Ele é o terceiro tumor maligno mais frequente</p><p>na população feminina (atras do câncer de</p><p>mama e do colorretal) e a quarta causa de morte</p><p>de mulheres por câncer no Brasil</p><p>Prevenção e fatores de risco</p><p>O CCU está associado a infecção pelos subtipos</p><p>oncogênicos do HPV, principalmente o 16 e o 18</p><p>(responsáveis por 70% dos canceres cervicais)</p><p>A infecção pelo HPV é muito comum- cerca de 80%</p><p>das mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo</p><p>de suas vidas</p><p>• O câncer é um desfecho raro, mesmo na</p><p>presença do vírus- ou seja, é um fator</p><p>necessário, mas não suficiente para o</p><p>desenvolvimento do câncer</p><p>Na maioria das vezes, a infecção é transitória e regride</p><p>espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a</p><p>exposição. No pequeno numero de casos nos quais a</p><p>infecção persiste pode ocorre o desenvolvimento de</p><p>lesões precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto</p><p>grau e adenocarcinoma in situ), cuja a identificação e</p><p>tratamento adequado previne a progressão para o</p><p>câncer cervical invasivo</p><p>Além de aspectos relacionados a própria infecção pelo</p><p>HPV (subtipo, carga viral, infecção única ou múltipla),</p><p>fatores ligados a imunidade, a genética e ao</p><p>comportamento sexual influenciam os mecanismos que</p><p>determinam a regressão ou a persistência da infecção e</p><p>tambem a progressão para lesões precursoras ou</p><p>câncer</p><p>• Tabagismo, iniciação sexual precoce,</p><p>multiplicidade de parceiros sexuais, multiparidade</p><p>e uso de contraceptivos orais são considerados</p><p>fatores de risco</p><p>• Em mulheres acima de 30 anos a infecção</p><p>persistente é mais frequente</p><p>Detecção precoce</p><p>As estratégias são o diagnostico precoce (examinar</p><p>pessoas com sinais e sintomas) e o rastreamento</p><p>(aplicação do exame numa população assintomática,</p><p>aparentemente saudável)</p><p>• Os benefícios são o melhor prognostico da</p><p>doença, com tratamento mais efetivo e menor</p><p>morbidade associada</p><p>• Os malefícios sãos os falsos-positivos (ansiedade</p><p>e excesso de exames) e falsos-negativos (falsa</p><p>tranquilidade)</p><p>O rastreamento do câncer do colo do útero se baseia</p><p>na história natural da doença e no reconhecimento de</p><p>que o câncer invasivo evolui a partir de lesões</p><p>precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de alto grau</p><p>e adenocarcinoma in situ)</p><p>• O método principal é o teste Papanicolau (exame</p><p>citopatologico do colo do útero)</p><p>• A cobertura de 80% da população reduz em</p><p>média, de 60%a 90% a incidência do câncer</p><p>cervical invasivo</p><p>Diretrizes</p><p>Oferecidos para mulheres, na faixa etária de 25 a 64</p><p>anos e que já tiveram atividade sexual</p><p>• A incidência desse câncer aumenta entre 30 a</p><p>39 anos, e atinge seu pico na quinta ou na sexta</p><p>década de vida</p><p>• Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por</p><p>HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão</p><p>espontaneamente na maioria dos casos</p><p>• Após os 65 anos se a pessoa tiver com</p><p>resultados normais, o risco de desenvolvimento</p><p>é reduzido dado a sua lenta evolução</p><p>A rotina recomendada para o rastreamento é a</p><p>repetição do exame Papanicolau a cada três anos, após</p><p>dois exames normais consecutivos com intervalo de um</p><p>ano.</p><p>• A repetição em um ano após o primeiro teste</p><p>tem como objetivo reduzir a possibilidade de um</p><p>falso-negativo</p><p>• O rastreamento de pessoas portadoras de HIV</p><p>ou imunodeprimidas devido a maior</p><p>vulnerabilidade para as lesões precursoras do</p><p>câncer. Por isso deve-se realizar semestralmente</p><p>após o inicio de atividade sexual</p><p>• Pessoas sem história de atividade sexual ou</p><p>submetidas à histerectomia total</p><p>Sinais e sintomas</p><p>Em fases iniciais, o câncer de colo do útero pode não</p><p>apresentar sintomas. Em fases mais avançadas, pode</p><p>causar sangramento vaginal anormal, secreção vaginal</p><p>anormal (em quantidade, cor e odor), dor pélvica,</p><p>desconforto ou sangramento durante as relações sexuais</p><p>e alterações urinarias e intestinais</p><p>Diagnostico</p><p>• Exame pélvico e história clínica: exame da vagina,</p><p>colo do útero, ovário e reto através de avaliação</p><p>com especulo, toque vaginal e retal</p><p>• Papanicolau</p><p>• Colposcopia: exame capaz de visualizar a vagina</p><p>e o colo do útero, detecta lesões anormais</p><p>• Biopsia: se células anormais são detectadas no</p><p>preventivo, é necessário realizar uma biopsia,</p><p>com retirada de pequena amostra de tecido para</p><p>analise</p><p>Classificação e estadiamento</p><p>Tratamento</p><p>Se confirmada a presença de lesão precursora, ela</p><p>poderá ser tratada a nível ambulatorial, por meio de um</p><p>eletrocirurgia</p><p>O tipo de tratamento dependera do estadiamento da</p><p>doença e fatores pessoais, como idade da paciente e</p><p>desejo de ter filhos.</p><p>• Em estágios iniciais envolve histerectomia total</p><p>radical por vezes seguida de tratamento</p><p>complementar com quimioterapia ou</p><p>radioterapia</p><p>• Em estágios avançados, em que</p><p>comprometimento dos gânglios linfáticos, da</p><p>pelve ou de outros órgãos, envolve uma</p><p>combinação de quimioterapia e radioterapia</p><p>Acompanhamento pós-tratamento</p><p>É importante manter uma alimentação saudável,</p><p>atividade física regular, cuidado com saúde mental e</p><p>interrupção do tabagismo</p><p>As consultas acontecerão a cada 3 ou 4 meses nos</p><p>primeiros 2 anos, a cada 6 meses do terceiro ao quinto</p><p>e anualmente a partir do sexto ano de tratamento. A</p><p>solicitação de exames complementares vai depender do</p><p>estadiamento inicial, das queixas apresentadas e do</p><p>exame físico de controle</p><p>Atividade 1</p><p>Utilizar o livro “Fisiologia Humana”, capitulo 26</p><p>O epitélio do colo do útero sofre alterações importantes</p><p>ao longo da vida. Essas modificações são dependentes</p><p>de alterações hormonais e, em determinados períodos</p><p>da vida, ocorrem para garantir proteção e equilíbrio</p><p>homeostático</p><p>1- Como o estrógeno favorece as alterações no colo do</p><p>útero, considerando os seguintes períodos da vida?</p><p>A cérvice é a porção cilíndrica e mais baixa do útero,</p><p>cuja estrutura histológica difere do restante do útero. A</p><p>mucosa é revestida por um epitélio simples colunar</p><p>secretor de</p><p>muco. A cérvice tem poucas fibras de</p><p>musculo liso e consiste principalmente (85%) em tecido</p><p>conjuntivo denso. Sua extremidade externa, que provoca</p><p>saliência no lúmen da vagina, é revestida por epitélio</p><p>estratificado pavimentoso (Junqueira)</p><p>A mucosa cervical tem aproximadamente 2 a 3mm de</p><p>espessura e difere acentuadamente do restante do</p><p>endométrio uterino, visto que contem glândulas</p><p>ramificadas e não apresenta artérias espiraladas (Ross)</p><p>A estrutura do colo do útero assemelha-se aquela do</p><p>restante do útero, e consiste em mucosa</p><p>(correspondente ao endométrio) e uma camada</p><p>muscular (correspondente ao miométrio). Os feixes</p><p>musculares são os principais responsáveis pela espessura</p><p>do colo do útero. Consistem em feixes entremeados de</p><p>células musculares lisas, distribuídas em uma rede</p><p>continua e extensa de tecido conjuntivo fibroso</p><p>A- Puberdade</p><p>Uma transição abrupta entre o epitélio estratificado</p><p>pavimentoso e o epitélio simples colunar secretor de</p><p>muco do canal cervical, a endocérvice, ocorre na zona</p><p>de transição, que durante a idade fértil da mulher, esta</p><p>localizada fora do óstio externo. Antes da puberdade e</p><p>depois da menopausa, a zona de transição localiza-se no</p><p>canal cervical (isso ocorre porque o epitélio do colo é</p><p>sensível em relação a ação de hormônios)</p><p>Na idade fértil, estimulo hormonal faz o epitélio</p><p>endocervical proliferar e se projetar pelo orifício externo</p><p>do colo, o que é conhecido como eversão ou ectrópio,</p><p>com isso a JEC localiza-se fora do orifício externo</p><p>(Patoliga Bogliolo)</p><p>Quando ocorre eversão, o epitélio endocervical, mais</p><p>delicado que o escamoso ectocervical, não é adequado</p><p>para as condições adversas do meio vaginal e, por isso,</p><p>passa por um processo adaptativo de metaplasia</p><p>escamosa, em que as células de reserva da endocérvice</p><p>diferenciam-se em epitélio escamoso mais resistente. Tal</p><p>mudança é conhecida como zona de transformação</p><p>• A metaplasia escamosa do epitélio endocervical</p><p>pode obstruir, pelo epitélio estratificado, os</p><p>orifícios de drenagem das glândulas</p><p>endocervicais, que leva a formação de cisto de</p><p>Naboth (patologia Bogliolo)</p><p>B- Ciclo menstrual</p><p>A mucosa da cérvice contém as glândulas mucosas</p><p>cervicais que se ramificam intensamente. Esta mucosa</p><p>não sofre mudanças durante o ciclo menstrual e não</p><p>descama durante a menstruação. (endocérvice?)</p><p>As secreções cervicais tem um papel importante na</p><p>fertilização. Na época da ovulação, as secreções mucosas</p><p>são mais fluidas e facilitam a penetração do esperma no</p><p>útero</p><p>A cada ciclo menstruação, as glândulas cervicais sofrem</p><p>alterações funcionais importantes, que estão relacionadas</p><p>com o transporte dos espermatozoides no canal cervical.</p><p>A quantidade e as propriedades do muco secretado pelas</p><p>células glandulares variam durante o ciclo devido a</p><p>influência de hormônios ovarianos</p><p>Na metade do ciclo, a quantidade de muco produzida</p><p>aumenta em 10x. Esse muco é menos viscoso e</p><p>proporciona um ambiente mais favorável a migração dos</p><p>espermatozoides. O muco cervical, nos outros períodos</p><p>do ciclo, restringe a passagem dos espermatozoides para</p><p>dentro do útero</p><p>A superfície epitelial da ectocérvice sofre alterações</p><p>cíclicas, semelhantes aquelas da vagina, em resposta aos</p><p>hormônios ovarianos...</p><p>• Sobre a influência de estrogênios, durante a fase</p><p>folicular, as células epiteliais sintetizam e</p><p>acumulam glicogênio, a medida que migram para</p><p>a superfície. As células sofrem descamação</p><p>continua, no entanto, próximo da fase menstrual</p><p>ou durante esta, a camada superficial do epitélio</p><p>vaginal pode ser descamada ** conferir**</p><p>C- Climatério</p><p>É o período de transição em que a mulher passa da fase</p><p>reprodutiva para a fase de pós-menopausa. A</p><p>menopausa (ultima menstruação) é um fato que ocorre</p><p>durante o climatério</p><p>Antes da puberdade e depois da menopausa, a zona de</p><p>transição localiza-se no canal cervical (endocérvice). Após</p><p>a menopausa e pela falta de hormônios ovarianos, a</p><p>mucosa endocervical retrai-se e a JEC sobe para o canal</p><p>endocervical, não sendo mais visualizada</p><p>D- Gravidez</p><p>Durante a gravidez, as células das glândulas mucosas</p><p>cervicais proliferam e secretam um liquido mucoso mais</p><p>abundante e viscoso</p><p>Na fase luteal ou na gravidez, os níveis de progesterona</p><p>alteram as secreções mucosas, de modo que elas se</p><p>tornam mais vicosas e previnem a passagem de esperma</p><p>e de microrganismos para o interior do útero</p><p>2- Elaborem um mapa mental</p><p>Câncer de colo uterino</p><p>• Diferenciar as neoplasias benignas e malignas</p><p>• Diferenciar os tipos células do colo do útero e</p><p>correlacionar com o desenvolvimento do câncer</p><p>de colo uterino</p><p>• Sintetizar as características anatômicas do útero</p><p>com ênfase no colo do útero</p><p>Atividade 1: Lâmina do Sistema genital feminino</p><p>(cérvice)</p><p>• Endocérvice: epitélio cilíndrico simples e lâmina</p><p>basal de tecido conjuntivo com glândulas</p><p>• Zona de transformação: células em metaplasia</p><p>• Ectocérvice: epitélio estratificado escamoso e</p><p>lâmina basal de tecido conjuntivo</p><p>• EpEP: epitélio estratificado pavimentos (é</p><p>continuo com o revestimento epitelial da vagina)</p><p>• EpSC: epitélio simples colunar secretor de muco</p><p>Epitélio estratificado pavimentoso da</p><p>ectocérvice</p><p>O epitélio estratificado pavimentoso e o tecido conjuntivo</p><p>fibroso subjacente. As células epiteliais mais maduras</p><p>apresentam citoplasma claro (pontas de seta),</p><p>constituindo em reflexo de seu alto conteúdo de</p><p>glicogênio.</p><p>Observa-se as papilas de tecido conjuntivo que fazem</p><p>protuberância dentro do epitélio (setas) A maior parte do</p><p>colo do útero é composta de tecido conjuntivo fibroso</p><p>denso, com quantidade relativamente pequena de</p><p>musculo liso</p><p>Zona de transição do colo do útero.</p><p>O local da junção com o epitélio pavimentoso colunar.</p><p>Observa-se a alteração abrupta do epitélio estratificado</p><p>pavimentoso para o epitélio simples colunar (seta)</p><p>As alterações neoplásicas, que levam ao</p><p>desenvolvimento de câncer de colo do útero, começam</p><p>mais frequentemente nessa zona. No tecido conjuntivo</p><p>são encontradas algumas glândulas cervicais (GC)</p><p>ramificadas, secretoras de muco, compostas de um</p><p>epitélio simples colunar, que é continuo com o epitélio de</p><p>revestimento do canal cervical</p><p>Representação esquemática da junção escamocolunar.</p><p>• A transição dos dois tipos de epitélios localiza-se</p><p>no orifício externo</p><p>• B. Eversão da mucosa endocervical, que passa a</p><p>ocupar uma área fora do orifício externo,</p><p>inclusive com glândulas endocervicais</p><p>Epitélio estratificado pavimentoso metaplasico</p><p>do canal cervical.</p><p>• Ilhota de epitélio estratificado pavimentoso</p><p>maduro circundada pelo epitélio simples colunar</p><p>• Uma transição abrupta do epitélio estratificado</p><p>pavimentoso para o epitélio simples colunas</p><p>(localizada na abertura vaginal do canal do colo</p><p>do útero)</p><p>Representação esquemática da zona de transformação.</p><p>O epitélio endocervical sofreu metaplasia e transformou-</p><p>se em epitélio escamoso (pavimentoso), que esta</p><p>presente em toda a região antes ocupada pelo ectrópio</p><p>(onde ocorreu a evasão)</p><p>(Junqueira)</p><p>2- Qual a regi��o histológica do colo uterino estaria mais</p><p>sujeita a infecção por HPV levando em consideração a</p><p>região com maior atividade do ciclo celular</p><p>O câncer do colo do útero começa como uma condição</p><p>pré-cancerosa denominada displasia cervical, uma</p><p>alteração do número, do formato do crescimento das</p><p>células do colo do útero, geralmente das células</p><p>pavimentosas. Ocasionalmente, as células anormais</p><p>evoluem para câncer (Ross)</p><p>A área de transformação, tem grande interesse por ser</p><p>local com alta renovação celular e transformações</p><p>epiteliais, o que a torna vulnerável a agente oncogênico,</p><p>por isso que as lesões precursoras do câncer do colo</p><p>uterino surgem sobretudo na ZT (patologia Bogliolo)</p><p>No colo uterino apenas as células basais e parabasais do</p><p>epitélio escamoso são capazes de se dividir. As</p><p>células</p><p>suprabasais sofrem diferenciação e maturação ao longo</p><p>do epitélio, mas não se dividem. O vírus penetra as células</p><p>epiteliais na camada basal</p><p>Zona de transformação e susceptibilidade ao HV</p><p>A ZT é caracterizada por uma alta atividade de</p><p>renovação celular, especialmente durante a puberdade,</p><p>a gravidez e em resposta a alterações hormonais ao</p><p>longo da vida reprodutiva da mulher. Essa atividade</p><p>intensa do ciclo celular faz com as células nessa região</p><p>estejam em constante proliferação, o que as torna mais</p><p>vulneráveis a infecção pelo HPV</p><p>• As células infectadas são principalmente as</p><p>células basais do epitélio escamoso do colo do</p><p>útero (ficam próximas a membrana basal)</p><p>• Elas são responsáveis pela regeneração e</p><p>renovação do epitélio, a medida que se dividem,</p><p>suas células-filhas migram para as camadas</p><p>superiores, onde se diferenciam em células</p><p>escamosas maduras</p><p>Na ZT, ocorre o processo de metaplasia escamosa, onde</p><p>o epitélio colunar (mais sensível) é substituído por epitélio</p><p>escamoso (mais resistente). Durante esse processo, as</p><p>células metaplasicas estão em um estado de transição</p><p>de proliferação, o que aumenta a susceptibilidade à</p><p>integração do DNA viral do HPV</p><p>O HPV infecta preferencialmente as células da camada</p><p>basal do epitélio que são expostas em pequenas lesões</p><p>ou microabrasões que ocorrem frequentemente na zona</p><p>de transformação devido à sua alta atividade celular. A</p><p>capacidade do HPV de infectar essas células basais e</p><p>inserir seus materiais genéticos é o que pode levar à</p><p>formação de lesões precursoras do câncer cervical</p><p>Atividade 2</p><p>Leomioma uterino: observe as características de uma</p><p>neoplasia benigna como:</p><p>• Tumor delimitado (sem invasão da lâmina basal)</p><p>• Menor grau de anaplasia (células diferenciadas)</p><p>Leiomioma</p><p>O leiomioma é um tumor benigno originado em</p><p>musculatura lisa. A imagem mostra um nódulo neoplásico</p><p>bem delimitado, mas não encapsulado, constituído por</p><p>tecido muscular liso muito semelhante ao tecido de</p><p>origem (miométrio), ou seja, possui um menor grau de</p><p>anaplasia.</p><p>O leiomioma é constituído por fibras musculares lisas</p><p>maduras arranjadas em feixes em varias direções. A</p><p>semelhança entre os tecidos não neoplásicos e</p><p>neoplásicos é grande, a ponto de ser difícil distingui-los,</p><p>especialmente em um aumento maior.</p><p>No leiomioma a celularidade (quantidade de núcleo por</p><p>unidade de área) é um pouco maior e o arranjo em</p><p>feixes mais nítidos (os feixes se cruzam as vezes em</p><p>ângulo reto) que no miométrio normal. A boa delimitação</p><p>do tumor e a ausência de invasão dos tecidos vizinhos</p><p>sugerem benignidade. Também não há atipias, mitoses</p><p>ou necroses, comuns em tumores malignos.</p><p>Miométrio normal</p><p>Leiomioma</p><p>Atividade 3</p><p>Carcinoma epidermoide do colo uterino: observe</p><p>características de uma neoplasia maligna como:</p><p>• Invasão da lâmina basal (infiltração)</p><p>• Maior grau de anaplasia (muitas células</p><p>indiferenciadas)</p><p>Aqui podemos observar que o fragmento do colo uterino</p><p>foi em grande parte substituído por tecido neoplásico</p><p>maligno (grande área basófila) mal deliminado, que infiltra</p><p>o ectocérvice e o endocérvice</p><p>O tumor é formado por brotos sólidos de células com</p><p>graus variados de diferenciação. Há intensa infiltração dos</p><p>tecidos do colo, reação desmoplásica (produção de</p><p>tecido fibroso induzida pelo tumor) e reação inflamatória</p><p>crônica inespecífica</p><p>Áreas bem diferenciadas: nas áreas bem diferenciadas o</p><p>tumor lembra epitélio plano estratificado não coneifcado.</p><p>Muitas células são semelhantes às da camada espinhosa</p><p>(??), com citoplasma róseo abundante e contorno</p><p>poligonal. Os núcleos são volumosos, arredondados e</p><p>muitos contem nucléolo. Há, porém, variação do tamanho</p><p>e cromatismo dos núcleos, binucleação e mitoses em</p><p>varias alturas do epitélio, típicas e atípicas</p><p>• Áreas bem diferenciadas</p><p>Atividade 4</p><p>Diferencie tumor benigno e tumor maligno</p><p>Grau de anaplasia: Tumores benignos tem células que se</p><p>assemelham as células normais do tecido de origem,</p><p>enquanto tumores malignos tem células altamente</p><p>anaplasias, com perda de diferenciação e características</p><p>morfológicas atípicas, como células e núcleos de</p><p>tamanhos variados, aumento em relação</p><p>núcleo/citoplasma, cromatina densa e mitoses anômalas</p><p>• Tumores benignos: baixa anaplasia, células</p><p>diferenciadas (não perderam a diferenciação e</p><p>ainda se assemelham ao tecido de origem)</p><p>• Tumores malignos: alta anaplasia, células perdem</p><p>a sua diferenciação (células pouco diferenciadas)</p><p>Crescimento: tumores benignos crescem lentamente e</p><p>geralmente tem um crescimento expansivo sem invadir</p><p>tecidos adjacentes. Tumores malignos crescem</p><p>rapidamente e de maneira descontrolada</p><p>Infiltração: tumores benignos na maioria das vezes são</p><p>encapsulados e não invadem tecido vizinhos enquanto</p><p>tumores malignos são invasivos e infiltra tecido</p><p>circundantes</p><p>Angiogênese: tumores benignos tem uma angiogênese</p><p>limitada (isso restringe o seu crescimento), enquanto</p><p>tumores malignos frequentemente estimulam a</p><p>formação de novos vasos sanguíneos para suprir seu</p><p>crescimento</p><p>Metástase: tumores benignos não metastatizam,</p><p>enquanto tumores malignos tem a capacidade de se</p><p>disseminar para outras partes do corpo, formando</p><p>metástases (podem viajar pelo sistema linfático ou pela</p><p>corrente sanguínea e formar novos tumores em locais</p><p>distantes)</p><p>Atividade 1: anatomia</p><p>Útero</p><p>• Fundo do útero</p><p>• Corpo do útero</p><p>• Istmo do útero</p><p>• Colo do útero: porção supravaginal do colo,</p><p>porção vaginal do colo</p><p>• Margens direita e esquerda útero</p><p>• Faces anterior e posterior</p><p>• Cavidade do útero</p><p>• Canal do colo do útero</p><p>• Túnica serosa (perímetro)</p><p>• Túnica muscular (miométrio)</p><p>• Túnica mucosa (endométrio)</p><p>• Ligamentos do útero: redondo, largo</p><p>(mesosslapinge, mesométrio, paramétrio e</p><p>mesovario)</p><p>• Escavação vesicouterina</p><p>• Escavação retrouterina</p><p>Baixo</p><p>Alto</p><p>Lento</p><p>Rápido</p><p>Não</p><p>Sim Sim Sim</p><p>Não Não</p><p>Paramétrio</p><p>• Ligamento transverso do colo do útero (cardinal)</p><p>• Ligamento uterossacro</p><p>• Ligamento pubocervivcais</p><p>Artérias</p><p>• Uterina</p><p>• Ovárica</p><p>Veias</p><p>• Plexo nervoso uterovaginal</p><p>Atividade 2</p><p>Ressonância magnética da pelve feminina</p><p>• Fundo do útero</p><p>• Corpo do útero</p><p>• Istmo do útero</p><p>• Colo do útero: porção supravaginal e vaginal</p><p>• Margens direita e esquerda do útero</p><p>• Faces anterior e posterior</p><p>• Cavidade do útero</p><p>• Canal do colo do útero</p><p>• Ostio do útero</p><p>• Túnica serosa: perimétrico</p><p>• Túnica muscular: miométrio</p><p>• Túnica mucosa: endométrio</p><p>• Ligamentos do útero: redondo, largo</p><p>(mesosslapinge, mesometrio, paramétrio e</p><p>mesovario)</p><p>• Escavação vesicouterina</p><p>• Escavação retouterina</p><p>Zona de transformação</p><p>A ZT, área dinâmica, tem grande interesse por ser local</p><p>de alta renovação celular e de transformações epiteliais,</p><p>o que a torna vulnerável a agentes oncogênicos, a</p><p>propósito, as lesões precursoras do câncer do colo</p><p>uterino surfem sobretudo na ZT. O exame colposcopico,</p><p>feito com uma lupa, fornece informações valiosas sobre</p><p>a ZT, ectocérvice e a vagina, nesse exame, a ZT deve</p><p>ser sempre muito bem avaliado. A coleta de esfregaço</p><p>para exame citológica deve incluir sempre essa região.</p><p>Lesões suspeitas ou atípicas à colposcopia devem ser</p><p>investigadas e biopsiadas. Tanto o exame citológico como</p><p>o colpposcopico são de grande valor na detecção de</p><p>lesões precursoras do câncer do colo uterino</p><p>• A. Representação esquemática da junção</p><p>escamocolunar (JEC). A transição dos dois tipos</p><p>de epitélio localiza-se no orifício externo.</p><p>• B. Endocervical, que passa a ocupar uma área</p><p>fora do orifício exrerno, inclusive com glândulas</p><p>endocervicais</p><p>Livro: Ross pág. 900 (colo do útero), pág. 907 (boxe</p><p>23.5)</p><p>O endométrio do colo do útero (cérvice) difere do</p><p>restante do útero</p><p>A mucosa cervical tem aproximadamente 2 a 3 mm de</p><p>espessura e difere acentuadamente do restante do</p><p>endométrio uterino, visto que contém grandes glândulas</p><p>ramificada. Ela não apresenta artérias espiraladas. Durante</p><p>o ciclo menstrual, a mucosa cervical sofre pouca</p><p>alteração na sua espessura e não é descamada durante</p><p>esse período. No entanto, durante cada ciclo menstrual,</p><p>as glândulas cervicais sofrem alterações funcionais</p><p>importantes, que estão relacionadas com o transporte</p><p>dos espermatozoides no canal cervical. A quantidade e as</p><p>propriedades do muco secretado pelas células</p><p>glandulares variam durante o ciclo menstrual, sob a</p><p>influência de hormônios ovarianos.</p><p>Na metade do ciclo, a quantidade de muco produzida</p><p>aumenta em 10 vezes. Esse muco é menos viscoso e</p><p>parece proporcionar um ambiente mais favorável à</p><p>migração dos espermatozoides. O muco cervical, nos</p><p>outros períodos do ciclo, restringe a passagem dos</p><p>espermatozoides para dentro do útero. Por conseguinte,</p><p>os mecanismos hormonais asseguram que a ovulação e</p><p>também as alterações no muco cervical sejam</p><p>coordenadas, aumentando, assim, a possibilidade de</p><p>ocorrência de fertilização, caso os espermatozoides e o</p><p>óvulo cheguem simultaneamente ao local de fertilização,</p><p>na tuba uterina.</p><p>Esta amostra corada por hematoxilina e eosina (H-E) é</p><p>de uma mulher após a menopausa. A porção inferior</p><p>projeta-se dentro da porção superior da vagina, onde</p><p>uma abertura, o óstio externo, leva ao útero através do</p><p>canal cervical. A superfície do colo do útero é coberta</p><p>por epitélio estratificado pavimentoso (EpEP), que é</p><p>contínuo com o revestimento epitelial da vagina. Na</p><p>entrada do canal cervical ocorre uma transição abrupta</p><p>do epitélio estratificado pavimentoso para o epitélio</p><p>simples colunar (EpSC). Nesta amostra, o epitélio</p><p>estratificado estendeu-se até o interior do canal, um</p><p>evento observado por efeito do envelhecimento. Nota-</p><p>se a existência de glândulas cervicais secretoras de muco</p><p>ao longo do canal cervical. Tais glândulas são tubulares</p><p>simples ramificadas, que surgem como invaginações do</p><p>epitélio que reveste o canal. Com frequência, as glândulas</p><p>desenvolvem-se em cistos de Naboth, em consequência</p><p>da retenção da secreção de muco pelo bloqueio da</p><p>abertura da glândula. O material assinalado com X é o</p><p>muco secretado pelas glândulas cervicais. 10×.</p><p>Cisto de Naboth</p><p>O bloqueio das aberturas das glândulas mucosas resulta</p><p>em retenção de suas secreções, levando à formação de</p><p>cistos dilatados no colo do útero, denominado cistos de</p><p>Naboth. Estes se desenvolvem com frequência, mas</p><p>apenas serão clinicamente importantes caso haja história</p><p>de um número grande de cistos provocando aumento</p><p>acentuado do colo do útero.</p><p>Zona de transformação</p><p>A zona de transformação constitui o local de transição</p><p>entre o epitélio estratificado pavimentoso da vagina e o</p><p>epitélio simples colunar do colo do útero.</p><p>A porção do colo do útero que se projeta dentro da</p><p>vagina, a porção vaginal do colo ou ectocérvice, é</p><p>revestida por um epitélio estratificado pavimentoso. Uma</p><p>transição abrupta entre esse epitélio estratificado</p><p>pavimentoso e o epitélio simples colunar secretor de</p><p>muco do canal cervical, a endocérvice, ocorre na zona</p><p>de transformação que, durante a idade fértil da mulher,</p><p>está localizada fora do óstio externo. Antes da puberdade</p><p>e depois da menopausa, a zona de transformação</p><p>localiza-se no canal cervical.</p><p>Alterações metaplásicas nessa zona de transformação</p><p>constituem lesões pré-cancerosas do colo do útero. A</p><p>metaplasia representa uma resposta adaptativa e</p><p>reversível à lesão persistente do epitélio, promovida por</p><p>infecção crônica. Ela resulta de uma reprogramação das</p><p>células-tronco epiteliais, que começam a se diferenciar</p><p>em uma nova linhagem celular. No canal cervical</p><p>(endocérvice), manifesta-se como a substituição do</p><p>epitélio simples colunar por um epitélio estratificado</p><p>pavimentoso. As células epiteliais do colo do útero são</p><p>constantemente esfoliadas na vagina. Amostras das</p><p>células cervicais podem ser coradas e examinadas a</p><p>procura de alterações morfológicas.</p><p>• Epitélio estratificado pavimentoso da ectocérvice.</p><p>O epitélio estratificado pavimentoso e o tecido</p><p>conjuntivo fibroso subjacente, evidenciados no</p><p>retângulo inferior na Figura 23.21, são mostrados</p><p>aqui em maior aumento. As células epiteliais mais</p><p>maduras apresentam citoplasma claro (pontas de</p><p>seta), constituindo um reflexo de seu alto</p><p>conteúdo de glicogênio. Além disso, observe as</p><p>papilas de tecido conjuntivo que fazem</p><p>protuberância dentro do epitélio (setas). A maior</p><p>parte do colo do útero é composta de tecido</p><p>conjuntivo fibroso denso, com quantidade</p><p>relativamente pequena de músculo liso. 120×.</p><p>• Zona de transformação do colo do útero. O local</p><p>da junção com o epitélio pavimentoso colunar,</p><p>mostrado no retângulo superior na Figura 23.21,</p><p>é exibido aqui em maior aumento. Observe a</p><p>alteração abrupta do epitélio estratificado</p><p>pavimentoso para o epitélio simples colunar</p><p>(seta). As alterações neoplásicas, que levam ao</p><p>desenvolvimento de câncer de colo do útero,</p><p>começam mais frequentemente nessa zona de</p><p>transformação. No tecido conjuntivo, são</p><p>encontradas glândulas cervicais (GC) ramificadas,</p><p>secretoras de muco, compostas de um epitélio</p><p>simples colunar, que é contínuo com o epitélio</p><p>de revestimento do canal cervical. 120×</p><p>• Epitélio estratificado pavimentoso metaplásico do</p><p>canal cervical. Esta fotomicrografia mostra uma</p><p>ilhota de epitélio estratificado pavimentoso</p><p>maduro circundada pelo epitélio simples colunar,</p><p>que geralmente é encontrado no canal cervical.</p><p>450×.</p><p>Citologia cervical: esfregaço de Papanicolau</p><p>O exame das amostras de células do colo do útero é</p><p>uma ferramenta diagnóstica valiosa, quando se avaliam as</p><p>mucosas da vagina e do colo do útero.. Células epiteliais</p><p>superficiais são retiradas da mucosa, colocadas em um</p><p>meio líquido, e então enviadas para o laboratório para</p><p>exame microscópico. Antes do advento da citologia de</p><p>base líquida, as amostras de células do colo do útero</p><p>eram espalhadas em lâminas de vidro e coradas pelo</p><p>método de Papanicolaou (uma combinação de</p><p>hematoxilina, Orange G e eosina Azure). O exame</p><p>citológico fornece informações diagnósticas valiosas</p><p>sobre o epitélio, tais como alterações patológicas,</p><p>respostas às alterações hormonais durante o ciclo</p><p>menstrual e ambiente microbiano da vagina.</p><p>Resultados</p><p>Os resultados do exame citológico são descritos segundo</p><p>o sistema Bethesda. Esse sistema estratifica os resultados</p><p>em três categorias principais:</p><p>• Negativo para lesões intraepiteliais ou</p><p>malignidade: essa categoria inclui resultados</p><p>normais e resultados que indicam</p><p>microrganismos infecciosos ou outras alterações</p><p>não neoplásicas</p><p>• Outros: essa categoria é usada para relatar o</p><p>achado de células endometriais de aspecto</p><p>benigno em mulheres com 45 anos de idade ou</p><p>mais velhas. Esse achado pode indicar uma</p><p>anormalidade endometrial</p><p>• Anormalidades em células epiteliais: essa</p><p>categoria é usada para descrever anormalidades</p><p>tanto glandulares quanto em células</p><p>pavimentosas.</p><p>Alterações não neoplásicas</p><p>A síntese e a liberação de glicogênio pelas células</p><p>epiteliais do útero e da vagina estão diretamente</p><p>relacionadas com as alterações no pH do muco vaginal.</p><p>O pH do muco, que geralmente é baixo, em torno de 4,</p><p>torna-se mais ácido perto da metade do ciclo, quando o</p><p>Lactobacillus acidophilus, uma bactéria formadora de</p><p>ácido láctico na vagina, metaboliza o glicogênio secretado.</p><p>Um ambiente alcalino pode favorecer o crescimento de</p><p>agentes infecciosos, causando aumento anormal dos</p><p>transudatos vaginais, além de inflamação da mucosa</p><p>vaginal e da pele do pudendo, conhecida como</p><p>vulvovaginite</p><p>O exame citológico de amostras do colo do útero é</p><p>amplamente utilizado</p><p>no rastreamento de lesões pré-</p><p>cancerosas. Visto que as lesões pré-cancerosas no colo</p><p>do útero podem existir por até 20 anos, as células</p><p>anormais coletadas do epitélio são facilmente detectadas</p><p>no exame citológico. O exame microscópico possibilita a</p><p>diferenciação entre células normais e anormais,</p><p>determina seu local de origem e possibilita a classificação</p><p>das alterações celulares em relação à propagação da</p><p>doença.</p><p>No sistema Bethesda, as lesões epiteliais são diferenciadas</p><p>em escamosas ou glandulares, em termos das seguintes</p><p>categorias:</p><p>Células escamosas</p><p>• Células escamosas atípicas</p><p>• Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau</p><p>(LSIL)</p><p>• Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)</p><p>• Carcinoma de células escamosas</p><p>Células glandulares</p><p>• Atípicas (células endocervicais, endometriais ou</p><p>glandulares)</p><p>• Adenocarcinoma endocervical in situ</p><p>• Adenocarcinoma.</p><p>O esfregaço de Papanicolaou é um método de</p><p>rastreamento barato e extremamente efetivo para</p><p>prevenção do câncer de colo de útero. Visto que a</p><p>maioria das anormalidades celulares detectadas pelo</p><p>esfregaço de Papanicolaou se encontra no estágio pré-</p><p>canceroso, há possibilidade de tratamento imediato</p><p>seguido de acompanhamento, a fim de evitar o</p><p>surgimento de câncer de colo de útero invasivo.</p><p>Fotomicrografias de esfregaços cervicais.</p><p>• Esfregaço cervical negativo. As células</p><p>pavimentosas da superfície revelam pequenos</p><p>núcleos picnóticos com cromatina densa</p><p>(indicando que se trata de células da camada</p><p>mais superficial do epitélio) e citoplasma</p><p>abundante.</p><p>• B. Esfregaço anormal. Muitas das células nesta</p><p>amostra contêm grandes núcleos sem</p><p>evidências de picnose (setas). Outras células</p><p>exibem aparência anormal, com núcleos</p><p>picnóticos e maior quantidade de citoplasma</p><p>circundante (pontas de seta).</p><p>Livro: Bogliolo Patologia: página 617 a 630</p><p>O colo uterino, constituído por ectocérvice e</p><p>endocérvice, é a porção do útero que fica no fundo da</p><p>vagina. O orifício externo comunica a cavidade uterina</p><p>com a luz vaginal (Figuras 18.14 e 18.15). Em nulíparas, o</p><p>orifício externo é circular, enquanto em multíparas é em</p><p>fenda horizontal.</p><p>• A ectocérvice é revestida por epitélio escamoso,</p><p>não ceratinizado, semelhante ao da vagina</p><p>(Figura 18.16).</p><p>• A endocérvice, que delimita o canal endocervical,</p><p>é revestida por epitélio colunar mucoso e células</p><p>subcolunares (de reserva), capazes de se</p><p>diferenciar tanto em epitélio colunar como em</p><p>escamoso. O epitélio endocervical é pregueado</p><p>e avança para o estroma do colo, formando</p><p>glândulas endocervicais (Figura 18.17).</p><p>• Junção escamocolunar: No orifício externo, os</p><p>dois tipos de epitélio se encontram, sendo esta</p><p>região chamada de junção escamocolunar (JEC,</p><p>Figura 18.18). A JEC pode sofrer mudança de</p><p>posição nas diferentes fases da vida, pois o</p><p>epitélio do colo é sensível à ação de hormônios.</p><p>Útero e anexos de mulher adulta.</p><p>O colo uterino está voltado inferiormente e continua-se</p><p>com a mucosa vaginal (setas). A maior parte do útero é</p><p>constituída pelo corpo (dois terços superiores), que se</p><p>comunica com o colo através do istmo. São vistos ainda</p><p>ligamentos largos, tubas uterinas e ovários.</p><p>• Colo uterino seccionado longitudinalmente. A</p><p>mucosa que reveste internamente o canal</p><p>endocervical invagina-se para o cório subjacente,</p><p>formando as glândulas endocervicais (cabeças</p><p>de seta). Mais internamente, existe a região</p><p>ístmica. Externamente, fora do orifício externo</p><p>(seta preta), encontra-se a ectocérvice, que</p><p>continua com a mucosa vaginal, formando os</p><p>fundos de saco anterior e posterior (setas</p><p>amarelas).</p><p>• Canal endocervical. Invaginação do epitélio, que</p><p>forma estruturas tubulares ramificadas (glândulas</p><p>endocervicais). No detalhe, epitélio de</p><p>revestimento do tipo colunar simples,</p><p>mucossecretor.</p><p>• Colo uterino na junção escamocolunar (JEC). A</p><p>junção abrupta entre o epitélio estratificado</p><p>escamoso (setas), mais espesso e contendo</p><p>muitas células com citoplasma amplo e claro</p><p>(imagem negativa do glicogênio), e o epitélio</p><p>simples endocervical, repleto de sialomucinas</p><p>ácidas, cujo citoplasma é fortemente corado em</p><p>azul (coloração de azul de alcião).</p><p>Eversão</p><p>Na idade fértil, estímulo hormonal faz o epitélio</p><p>endocervical proliferar e se projetar pelo orifício externo</p><p>do colo, o que é conhecido como eversão ou ectrópio</p><p>(Figura 18.19); com isso, a JEC localiza-se fora do orifício</p><p>externo. Após a menopausa e pela falta de hormônios</p><p>ovarianos, a mucosa endocervical retrai-se e a JEC sobe</p><p>para o canal endocervical, não sendo mais visualizada.</p><p>Como as células escamosas da ectocérvice são ricas em</p><p>glicogênio, um teste simples – teste do iodo ou teste de</p><p>Schiller – é muito útil no exame ginecológico de rotina.</p><p>Como o iodo cora o glicogênio no citoplasma das células</p><p>bem diferenciadas, no epitélio normal o teste é iodo-</p><p>positivo ou Schiller-negativo. Se o epitélio é atípico, as</p><p>células escamosas têm menos glicogênio, e o teste é</p><p>iodo-negativo ou Schiller-positivo, indicando área suspeita</p><p>que deve ser mais bem avaliada (Figuras 18.20).</p><p>Quando ocorre eversão, o epitélio endocervical, mais</p><p>delicado do que o escamoso ectocervical, não é</p><p>adequado para as condições adversas do meio vaginal e,</p><p>por isso, passa por um processo adaptativo de metaplasia</p><p>escamosa (Figura 18.21), em que as células de reserva da</p><p>endocérvice diferenciam-se em epitélio escamoso.</p><p>Metaplasia</p><p>Com isso, o epitélio mucoso transforma-se em epitélio</p><p>escamoso, mais resistente. Tal mudança é conhecida</p><p>como zona de transformação (ZT, Figura 18.22).</p><p>• Metaplasia escamosa do epitélio endocervical</p><p>pode obstruir, pelo epitélio estratificado, os</p><p>orifícios de drenagem das glândulas</p><p>endocervicais, o que leva à formação de cistos</p><p>de Naboth (Figura 18.23).</p><p>A ZT, área dinâmica, tem grande interesse por ser local</p><p>com alta renovação celular e transformações epiteliais, o</p><p>que a torna vulnerável a agentes oncogênicos; a</p><p>propósito, as lesões precursoras do câncer do colo</p><p>uterino surgem sobretudo na ZT. O exame</p><p>colposcópico, feito com uma lupa, fornece informações</p><p>valiosas sobre a ZT, a ectocérvice e a vagina; nesse</p><p>exame, a ZT deve ser sempre muito bem avaliada. A</p><p>coleta de esfregaço para exame citológico deve incluir</p><p>sempre essa região. Lesões suspeitas ou atípicas à</p><p>colposcopia devem ser investigadas e biopsiadas. Tanto</p><p>o exame citológico como o colposcópico são de grande</p><p>valor na detecção de lesões precursoras do câncer do</p><p>colo uterino.</p><p>Representação esquemática da junção escamocolunar</p><p>(JEC).</p><p>• A transição dos dois tipos de epitélio localiza-se</p><p>no orifício externo.</p><p>• B. Eversão (ectrópio) da mucosa endocervical,</p><p>que passa a ocupar uma área fora do orifício</p><p>externo, inclusive com glândulas endocervicais.</p><p>• Colo uterino com extensa área de ectrópio</p><p>(cabeças de seta). B. Mesmo caso, após teste de</p><p>Schiller. A região de ectrópio mostra-se clara</p><p>(não se cora pelo iodo), chamada de área Schiller</p><p>positiva ou iodo negativa.</p><p>• A. Colo uterino mostrando área de metaplasia</p><p>escamosa do epitélio endocervical (notar restos</p><p>de células colunares nas margens do epitélio</p><p>escamoso). Há ainda discreto infiltrado na lâmina</p><p>própria (cervicite crônica).</p><p>• B. Metaplasia escamosa substitui parcialmente o</p><p>epitélio glandular.</p><p>• Representação esquemática da zona de</p><p>transformação (ZT). O epitélio endocervical</p><p>sofreu metaplasia e transformou-se em epitélio</p><p>escamoso, que está presente em toda a região</p><p>antes ocupada pelo ectrópio</p><p>• Cisto de Naboth. No detalhe, aspecto</p><p>macroscópico do colo uterino com o cisto (seta).</p><p>Microscopicamente, vê-se a zona de</p><p>transformação, com epitélio escamoso na</p><p>superfície e, logo abaixo no estroma, glândula</p><p>endocervical dilatada (seta), formando o cisto.</p><p>O colo uterino comporta-se como protetor ou sentinela,</p><p>pois evita</p><p>que inflamações atinjam o trato genital superior.</p><p>Sobretudo na idade fértil, algum grau de inflamação é</p><p>sempre visto no estroma cervical. Em mulheres idosas,</p><p>prolapso do colo uterino associa-se a inflamação e</p><p>metaplasia, com hiper e paraceratose do epitélio</p><p>escamoso, condição chamada de epidermização do colo.</p><p>Cervicites podem ser infecciosas ou não infecciosas; as</p><p>mais importantes são as causadas por vírus, bactérias e</p><p>outros microrganismos. Entre os vírus, o grande</p><p>destaque é o vírus do papiloma humano (HPV), por sua</p><p>associação com o carcinoma cervical (ver adiante). Em</p><p>inflamações crônicas, encontram-se infiltrado de</p><p>mononucleares, tecido de granulação e fibrose. Quando</p><p>a inflamação é prolongada e intensa, podem surgir</p><p>ulceração e atipias reacionais no epitélio, que podem ser</p><p>confundidas com atipias celulares de lesões precursoras</p><p>do câncer.</p><p>Pólipo endocervical</p><p>Trata-se de lesão prevalente, geralmente pequena</p><p>(menos de 1 cm) e pediculada; raramente, é volumosa</p><p>(até 15 cm), constituindo o pólipo gigante. Geralmente</p><p>achado incidental em mulheres com mais de 40 anos,</p><p>pólipo endocervical pode causar sangramento vaginal. A</p><p>lesão é constituída por epitélio endocervical, às vezes</p><p>com metaplasia escamosa, e estroma com vasos</p><p>sanguíneos e infiltrado inflamatório (Figura 18.25). Quando</p><p>no istmo, pode conter glândulas endocervicais e</p><p>endometriais (pólipo misto). Raramente, o epitélio de</p><p>revestimento mostra lesões precursoras do câncer do</p><p>colo uterino (todo pólipo deve ser examinado</p><p>histologicamente).</p><p>• Pólipo endocervical com superfície irregular,</p><p>brilhante, de aspecto esponjoso, com pedículo</p><p>próximo ao istmo, ocupando o canal</p><p>endocervical.</p><p>• B. Corte histológico mostrando revestimento por</p><p>epitélio colunar mucossecretor e proliferação de</p><p>glândulas e estroma endocervicais, sem atipias. O</p><p>estroma é ricamente vascularizado.</p><p>Estudos epidemiológicos mostram que o câncer cervical</p><p>se comporta como doença sexualmente transmissível e</p><p>é mais frequente em mulheres de baixa condição</p><p>socioeconômica, fatores responsáveis pelo aumento da</p><p>sua incidência em muitos países subdesenvolvidos.</p><p>Patogênese</p><p>Desde há muito tempo, sabe-se que o câncer do colo</p><p>do útero associa-se a infecção persistente por subtipos</p><p>do HPV de alto risco oncogênico, principalmente HPV 16</p><p>e HPV 18, responsáveis por cerca de 70% dos</p><p>carcinomas cervicais. O HPV é epiteliotrópico e causa,</p><p>entre outras, verrugas genitais (Figura 18.26),</p><p>denominadas condiloma acuminado, lesão conhecida</p><p>desde a Antiguidade como doença sexualmente</p><p>transmissível. Com base no DNA viral, são conhecidos</p><p>mais de 200 tipos do vírus capazes de infectar a espécie</p><p>humana, dos quais 40 tipos infectam a região anogenital.</p><p>Tais vírus, que dependem da célula infectada para a sua</p><p>replicação, induzem proliferação epitelial.</p><p>• Condiloma acuminado. Hiperplasia e projeções</p><p>papilíferas do epitélio sobre eixo</p><p>conjuntivovascular.</p><p>Os tipos 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,</p><p>66, 68 e 70, conhecidos como HPV de alto risco</p><p>oncogênico, associam-se a lesões precursoras do</p><p>carcinoma escamoso (NIC 2 e NIC 3) e ao</p><p>adenocarcinoma endocervical. O HPV 16 é o tipo mais</p><p>envolvido na oncogênese, sendo encontrado em 50 a</p><p>60% dos casos de carcinoma cervical, seguido pelo HPV</p><p>18, responsável por cerca de 10% dessas lesões. Outros</p><p>tipos de HPV (6, 11, 42, 43 e 44), considerados HPV de</p><p>baixo risco oncogênico, replicam-se nas células, mas</p><p>raramente integram-se ao DNA da célula hospedeira e</p><p>causam câncer.</p><p>O HPV é mais prevalente em mulheres sexualmente</p><p>ativas entre 18 e 30 anos, com distribuição bimodal; o</p><p>primeiro pico de infecção ocorre em jovens com até 25</p><p>anos; há redução gradativa depois dos 30 anos, com</p><p>novo pico por volta de 45 anos. Após 55 anos, há</p><p>redução expressiva da prevalência de infecção pelo HPV.</p><p>• O câncer é mais comum em mulheres com mais</p><p>de 35 anos, o que sugere infecção precoce e</p><p>progressão lenta.</p><p>A transmissão do vírus se dá sobretudo por contato</p><p>direto, em geral por atividade sexual, podendo a</p><p>contaminação ocorrer também pela passagem do feto</p><p>pelo canal de parto. Há ainda transmissão por material</p><p>contaminado e exposição a roupas contaminadas. O risco</p><p>de contágio aumenta em pessoas com vários parceiros</p><p>sexuais. O uso de preservativo nem sempre evita o</p><p>contágio, já que a transmissão pode se dar por contato</p><p>com os lábios, o escroto, a mucosa anal e outras</p><p>superfícies contaminadas.</p><p>O HPV é constituído por DNA de dupla fita com cerca</p><p>de 8.000 pares de bases. O genoma viral é dividido em</p><p>três regiões: (a) não codificante, referida como longa</p><p>região controladora (LCR); (b) região precoce (early), que</p><p>codifica as proteínas E1, E2, E4, E5, E6 e E7, envolvidas</p><p>na replicação viral e na oncogênese; (c) região tardia</p><p>(late), que codifica as proteínas estruturais L1 e L2 do</p><p>capsídeo viral</p><p>A infecção pelo HPV é muito prevalente, mas apenas</p><p>pequena parcela de casos progride para o câncer. Na</p><p>maioria das vezes, a infecção viral é transitória e regride</p><p>espontaneamente entre 6 meses a 2 anos. Nos poucos</p><p>casos de infecção persistente, sobretudo naquelas</p><p>causadas por vírus de alto risco oncogênico, podem</p><p>surgir lesões precursoras do câncer.</p><p>Fatores que atuam na progressão das lesões</p><p>A progressão para o câncer ocorre 10 a 20 anos depois</p><p>da infecção, embora alguns casos possam evoluir em 1</p><p>ou 2 anos. Fatores exógenos e endógenos atuam em</p><p>conjunto com o vírus na progressão das lesões.</p><p>• Entre os fatores relacionados ao vírus, têm-se:</p><p>(a) tipo viral (tipos com alto e baixo risco); (b)</p><p>infecção múltipla (mais de um tipo de vírus); (c)</p><p>carga viral na lesão (maior no HPV 16); (d) taxa</p><p>de integração do vírus ao genoma celular; (e)</p><p>variantes geográficas do HPV.</p><p>• Os fatores relacionados ao hospedeiro são: (a)</p><p>resposta imunitária; (b) tabagismo; (c) início</p><p>precoce de atividade sexual; (d) uso prolongado</p><p>de contraceptivos orais; (e) multiparidade; (f)</p><p>múltiplos parceiros sexuais; (g) associação com</p><p>outras infecções sexualmente transmissíveis,</p><p>como o HIV.</p><p>No colo uterino, apenas as células basais e parabasais do</p><p>epitélio escamoso são capazes de se dividir. As células</p><p>suprabasais sofrem diferenciação e maturação ao longo</p><p>do epitélio, mas não se dividem. O vírus penetra em</p><p>células epiteliais da camada basal (Figura 18.28).</p><p>Quando na forma epissomal (sem integração do DNA</p><p>viral ao DNA celular), o número de cópias virais cresce e</p><p>causa alteração morfológica conhecida como atipia</p><p>coilocitótica. O radical grego koilos significa buraco; atipia</p><p>coilocitótica ou coilocitose refere-se à vacuolização</p><p>perinuclear em células escamosas associada a alterações</p><p>nucleares (Figura 18.29), mantendo a maturação</p><p>preservada do epitélio, porém com maior atividade</p><p>proliferativa e hiperplasia da camada basal.</p><p>Alto risco oncogênico</p><p>Na infecção por HPVs de alto risco oncogênico, ocorre</p><p>integração do DNA viral ao DNA celular em região em</p><p>que bloqueia a transcrição dos genes virais E1 e E2, mas</p><p>permite a expressão das proteínas virais E6 e E7.</p><p>Estudos mostram que a integração do DNA do HPV nas</p><p>células basais do epitélio escamoso precede a</p><p>transformação de lesões de baixo grau (NIC1) para alto</p><p>grau (NIC2 e NIC3).</p><p>Baixo risco oncogênico</p><p>Infecção por HPVs de baixo risco (HPV 6 e 11 são os mais</p><p>prevalentes), que em geral não levam à integração do</p><p>DNA ao DNA celular (ou se integram em pequeno</p><p>número de células e de forma transitória), associam-se</p><p>ao condiloma acuminado no trato genital inferior e nas</p><p>regiões anal e perianal.</p><p>O vírus causa as seguintes condições:</p><p>1- Infeção latente, inativa ou não produtiva.</p><p>O DNA viral vai ao núcleo, onde permanece na forma</p><p>epissomal e não resulta na formação de novas partículas</p><p>virais</p><p>2- Infecção por HPV no colo uterino.</p><p>A infecção ocorre sobretudo em células escamosas</p><p>imaturas (basais),</p><p>especialmente na zona de</p><p>transformação. Erosões ou microfraturas no epitélio</p><p>favorecem a infecção das células basais. Estas têm</p><p>capacidade replicativa e constituem o reservatório do</p><p>vírus.</p><p>• Atipias coilocitóticas em condiloma acuminado do</p><p>colo uterino.</p><p>3- Infecção ativa ou produtiva.</p><p>O DNA viral na forma epissomal replica-se e, junto com</p><p>as proteínas codificadas pelo vírus, forma novas partículas</p><p>virais, que são liberadas nas camadas superficiais do</p><p>epitélio</p><p>4- Integração persistente do DNA viral ao</p><p>genoma da célula, com transformação celular. Se</p><p>a infecção é prolongada (como acontece com os vírus</p><p>de alto risco oncogênico) e a carga viral é alta, pode</p><p>ocorrer integração persistente do DNA viral ao DNA</p><p>celular. Como a integração bloqueia os genes precoces</p><p>E1 e E2 do vírus, não há formação de novas partículas</p><p>virais, mas as proteínas E6 e E7 do vírus são sintetizadas</p><p>em grande quantidade. Como E6 e E7 são</p><p>oncoproteínas, ocorre transformação celular. A partir daí,</p><p>surgem alterações morfológicas no epitélio que podem</p><p>evoluir para lesões precursoras e, finalmente, para o</p><p>câncer invasor</p><p>5- A proteína E6 de HPVs de alto risco liga-se à p53</p><p>e a torna inativa. Como a p53 atua no reparo do DNA</p><p>e induz apoptose, tais funções ficam abolidas, e a célula</p><p>perde seu controle de qualidade. A proteína E7 de HPVs</p><p>de alto risco liga-se à proteína do retinoblastoma (pRB) e</p><p>impede sua ação no controle do ciclo celular (ver</p><p>Capítulo 10), resultando em proliferação celular (Figura</p><p>18.30). Portanto, aumento das proteínas virais E6 e E7</p><p>bloqueia proteínas essenciais no controle da multiplicação</p><p>celular (p53 e pRB), resultando em instabilidade genômica</p><p>e aumento da proliferação celular. Em consequência, a</p><p>célula acumula maior número de danos no DNA e</p><p>mutações que, se não reparados, levam à transformação</p><p>neoplásica.</p><p>O carcinoma de células escamosas (CCE) é o tipo</p><p>histológico mais frequente de câncer cervical (85% das</p><p>neoplasias malignas do colo uterino) e manifesta-se</p><p>preferencialmente em mulheres jovens (sobretudo entre</p><p>a terceira e a quinta décadas de vida), em idade fértil e</p><p>socialmente produtiva. O tumor tem forte relação com</p><p>desenvolvimento socioeconômico, condições de vida e</p><p>atenção à saúde, particularmente acesso aos programas</p><p>de rastreamento de lesões precursoras e ao tratamento.</p><p>No Brasil, o tumor é mais prevalente e tem maior</p><p>impacto nas regiões Norte e Nordeste.</p><p>• Infecção por HPV. Após o vírus penetrar na</p><p>célula, o DNA viral dirige-se ao núcleo, onde</p><p>pode: (1) replicar-se, mas sem produzir as</p><p>proteínas virais e, portanto, sem formar novas</p><p>partículas virais (infecção inativa); (2) multiplicar-</p><p>se e codificar proteínas virais, formando novas</p><p>partículas virais, que são eliminadas da célula</p><p>(infecção ativa); (3) integrar-se de forma</p><p>persistente ao DNA celular e codificar as</p><p>oncoproteínas E6 e E7, que inativam as</p><p>proteínas pRB e p53.</p><p>Aspectos morfológicos</p><p>A lesão inicial apresenta-se como área endurecida,</p><p>discretamente elevada ou pequena úlcera. No carcinoma</p><p>avançado, o tumor tem crescimento:</p><p>• A. vegetante, caracterizado por massa polipoide</p><p>ou papilífera que se projeta no colo uterino</p><p>• B. ulcerado, sangrante e com bordas elevadas;</p><p>• C. endofítico, que forma lesão ulcerada ou nódulo</p><p>na luz do canal endocarvical, mais agressiva, com</p><p>infiltração precoce da parede uterina e extensão</p><p>aos órgãos vizinhos, levando a fístulas na bexiga</p><p>ou no reto.</p><p>Microscopicamente, encontram-se massas ou grupos de</p><p>células pleomórficas e atípicas que infiltram o estroma</p><p>adjacente.</p><p>Segundo o grau de diferenciação celular, o tumor pode</p><p>ser bem, moderadamente ou pouco diferenciado.</p><p>• O CCE bem diferenciado é formado por células</p><p>bem diferenciadas, com produção de ceratina e</p><p>formação de pérolas córneas;</p><p>• o tumor moderadamente diferenciado tem</p><p>células mais pleomórficas, menor ceratinização</p><p>individual e escassas pérolas córneas,</p><p>• enquanto no tumor pouco diferenciado</p><p>encontram-se pleomorfismo celular acentuado,</p><p>alto índice mitótico, necrose e ausência de</p><p>ceratinização.</p><p>Variantes de CCE são: (a) carcinoma verrucoso, com</p><p>nenhuma ou pouca atipia, crescimento expansivo e</p><p>comportamento menos agressivo; (b) carcinoma</p><p>basaloide, com células mais imaturas e semelhantes às da</p><p>camada basal do epitélio, com comportamento mais</p><p>agressivo.</p><p>• Carcinoma de células escamosas invasor, bem</p><p>diferenciado, com formação de pérolas córneas.</p><p>Estadiamento do câncer cervical</p><p>O sistema de estadiamento do câncer do colo uterino</p><p>recomendado pela Federação Internacional de</p><p>Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). No estádio I, o tumor</p><p>está restrito ao colo uterino; no estádio II, a neoplasia</p><p>invade além do colo uterino, porém não atinge a parede</p><p>pélvica e nem o terço inferior da vagina; no estádio III, a</p><p>lesão invade o terço inferior da vagina ou a parede</p><p>pélvica, ou acomete o ureter, causando hidronefrose, ou</p><p>tem metástases em linfonodos pélvicos ou para-aórticos;</p><p>no estádio IV, o câncer estende-se além da pelve ou</p><p>invade a mucosa do reto ou da bexiga (Figura 18.33). No</p><p>estádio Ia (carcinoma microinvasor), cujo diagnóstico é</p><p>apenas microscópico, não há tumor visível</p><p>macroscopicamente. O carcinoma microinvasor tem</p><p>melhor prognóstico do que os demais cânceres invasivos</p><p>e pode ser tratado de forma conservadora.</p><p>O prognóstico do carcinoma do colo uterino depende</p><p>sobretudo do estádio ao diagnóstico. Como nos demais</p><p>cânceres, o grande desafio é que a doença seja</p><p>diagnosticada em fase não invasiva, ou seja, como lesões</p><p>precursoras.</p><p>Reconhecidos como um marco na detecção de lesões</p><p>precursoras do carcinoma cervical. A classificação</p><p>citológica de Papanicolaou incluía cinco classes de</p><p>alterações:</p><p>• Classe I: esfregaço sem alterações ou normal;</p><p>• Classe II: alterações celulares inflamatórias;</p><p>• Classe III: algumas células atípicas, suspeitas ou</p><p>sugestivas de displasia que precisam ser mais</p><p>bem investigadas;</p><p>• Classe IV: maior número de células atípicas,</p><p>porém sem necrose, sugerindo carcinoma in</p><p>situ;</p><p>• Classe V: além de atipias acentuadas e</p><p>pleomorfismo celular, o esfregaço é</p><p>sanguinolento e com necrose, sugerindo câncer</p><p>invasor.</p><p>Pouco depois, o teste de Papanicolaou passou a ser o</p><p>método de triagem populacional mais empregado no</p><p>mundo todo, pelo baixo custo e comprovada eficácia, é</p><p>responsável pelo diagnóstico de lesões precoces, quando</p><p>o tratamento é curativo; com ele, houve notável redução</p><p>na mortalidade por câncer do colo uterino.</p><p>• Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, o teste</p><p>de Papanicolaou deve ser oferecido às mulheres</p><p>de 25 a 64 anos que têm vida sexual ativa. A</p><p>Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma</p><p>que, com cobertura de, no mínimo, 80% da</p><p>população-alvo e garantindo-se o diagnóstico e</p><p>o tratamento adequados dos casos alterados, é</p><p>possível reduzir, em 60 a 90%, a incidência do</p><p>carcinoma invasivo do colo uterino.</p><p>Classificação</p><p>A classificação de Papanicolaou não é mais usada na</p><p>rotina diagnóstica, porém o seu conhecimento é</p><p>importante do ponto de vista histórico pela grande</p><p>contribuição no diagnóstico precoce das lesões cervicais.</p><p>Várias outras nomenclaturas surgiram ao longo do</p><p>tempo.</p><p>Em 1970, a OMS recomendou classificar as lesões em:</p><p>inflamatórias, sugestivas de NIC1, NIC2, NIC 3 e câncer</p><p>invasor. Em 1988 e 2001, com base em estudos</p><p>moleculares e a comprovada importância do HPV na</p><p>patogênese do câncer cervical, foi introduzido o sistema</p><p>de classificação de Bethesda, no qual a lesão NIC1 foi</p><p>denominada lesão intraepitelial escamosa de baixo grau</p><p>(LSIL, low grade squamous intraepithelial lesion) e as</p><p>lesões de NIC2 e NIC3, lesão intraepitelial escamosa de</p><p>alto grau (HSIL, high grade squamous intraepithelial lesion),</p><p>ou seja, com maior probabilidade de progressão para</p><p>lesão invasiva.</p><p>Casos existem em que o aspecto citológico não é</p><p>tão</p><p>característico, sendo o quadro conhecido como lesão de</p><p>células escamosas de significado indeterminado (ASCUS),</p><p>podendo corresponder a alterações inflamatórias ou a</p><p>lesões precursoras do câncer. Existe ainda a sigla ASC-</p><p>H, que indica atipia em células escamosas, não sendo</p><p>possível excluir lesão de alto grau (H, high grade). A</p><p>classificação LAST é hoje recomendada tanto para</p><p>análise citológica como histológica de lesões escamosas</p><p>do trato genital inferior</p><p>Alterações do epitélio glandular atípico também podem</p><p>ser evidenciadas pelo exame citológico. Adenocarcinoma</p><p>in situ é a lesão precursora do adenocarcinoma invasivo</p><p>do colo uterino.</p><p>Todas as pacientes com alterações citológicas devem ser</p><p>investigadas por meio de colposcopia e biópsia dirigida</p><p>das lesões. O diagnóstico histológico da biópsia é o</p><p>padrão-ouro para a definição da conduta e do</p><p>tratamento. Existe boa correlação entre os diagnósticos</p><p>citológico e histológico.</p><p>Aspectos morfológicos das lesões</p><p>precursoras do CCE</p><p>O epitélio escamoso normal do colo uterino está</p><p>mostrado na Figura 18.34 A.</p><p>• Na displasia leve, NIC1 ou lesão intraepitelial</p><p>escamosa de baixo grau, as alterações celulares</p><p>estão presentes no terço basal do epitélio;</p><p>encontram-se hiperplasia da camada basal, atipias</p><p>celulares discretas e coilocitose nas camadas</p><p>superficiais do epitélio (Figura 18.34 B).</p><p>• Na displasia moderada, NIC2 ou lesão intraepitelial</p><p>escamosa de alto grau, as atipias celulares são</p><p>mais intensas e o desarranjo arquitetural é maior,</p><p>alcançando até dois terços do epitélio (Figura</p><p>18.34 C). Mitoses aparecem nas camadas mais</p><p>altas, o que é um marcador de proliferação</p><p>celular anormal. Coilocitose é menos frequente.</p><p>• Na displasia acentuada, NIC3, carcinoma in situ ou</p><p>lesão intraepitelial escamosa de alto grau (Figura</p><p>18.34 D), as atipias estão em toda a espessura do</p><p>epitélio; mitoses, típicas e atípicas, são</p><p>frequentes em qualquer camada; coilocitose é</p><p>escassa ou ausente. As células atípicas têm</p><p>núcleos grandes e hipercorados, semelhantes</p><p>aos de células da camada basal.</p><p>No passado, recomendava-se distinguir displasia</p><p>acentuada de carcinoma in situ, dependendo de haver ou</p><p>não diferenciação celular (Figura 18.34 D-F). Hoje, ambas</p><p>lesões são classificadas na mesma categoria (NIC3). Na</p><p>nomenclatura LAST, NIC2 e NIC3 são classificadas como</p><p>lesão escamosa de alto grau, ou seja, são as lesões</p><p>precursoras do câncer invasivo.</p><p>Como a concordância diagnóstica entre observadores é</p><p>boa apenas na NIC3, marcadores imuno-histoquímicos</p><p>podem ajudar no diagnóstico preciso.</p><p>A maioria das lesões de baixo grau regride</p><p>espontaneamente. Progressão de lesão de alto grau para</p><p>carcinoma invasivo ocorre em 10% dos casos.</p><p>Tratamento de lesão precursora resulta em 100% de</p><p>cura, razão pela qual o diagnóstico deve ser feito o mais</p><p>precocemente possível. Carcinoma microinvasor, que é</p><p>lesão inicial com invasão de até 5 mm, pode ser tratado</p><p>também de forma conservadora, pelo baixo risco de</p><p>metástases em linfonodos (Figura 18.36).</p><p>• A. Epitélio escamoso normal.</p><p>• B. Displasia leve (NIC1 ou lesão intraepitelial</p><p>escamosa de baixo grau). Proliferação e atipias</p><p>do epitélio no terço basal; nessa região, há perda</p><p>da polaridade e da maturação das células. A</p><p>metade superficial do epitélio é normal.</p><p>• C. Displasia moderada (NIC2 ou lesão intraepitelial</p><p>escamosa de alto grau). As atipias estão</p><p>presentes também no terço médio do epitélio.</p><p>• D. Displasia acentuada (NIC3 ou lesão intraepitelial</p><p>escamosa de alto grau). Distúrbios acentuados de</p><p>proliferação e diferenciação das células</p><p>escamosas em quase toda a espessura do</p><p>epitélio. Notar pleomorfismo celular,</p><p>hipercromasia nuclear e figuras de mitose.</p><p>• E. Carcinoma in situ (NIC3 ou lesão intraepitelial</p><p>escamosa de alto grau). Hipercelularidade, perda</p><p>da polarização e atipias celulares em toda a</p><p>espessura do epitélio, estendendo-se por</p><p>superfície às glândulas endocervicais.</p><p>• F. Padrão espectral da lesão intraepitelial</p><p>escamosa numa mesma região, de displasia leve</p><p>(1), moderada (2), acentuada (3) a carcinoma in</p><p>situ (4).</p><p>• Carcinoma escamoso microinvasor ou no</p><p>estádio Ia. O epitélio escamoso na superfície do</p><p>colo uterino é atípico em toda a espessura.</p><p>Notam-se blocos de células neoplásicas invadindo</p><p>superficialmente o estroma, em profundidade</p><p>menor que 1 mm. Em correspondência com a</p><p>invasão, há denso infiltrado linfocitário.</p><p>Adenocarcinoma do colo uterino é menos frequente do</p><p>que o CCE, embora sua incidência venha aumentando</p><p>proporcionalmente em relação ao carcinoma escamoso,</p><p>já que as lesões precursoras escamosas vêm sendo mais</p><p>diagnosticadas e tratadas com sucesso. Hoje,</p><p>adenocarcinoma corresponde a 20% dos cânceres</p><p>cervicais. A incidência de lesões glandulares pré-malignas</p><p>também vem aumentando nos últimos anos.</p><p>Há dois tipos de adenocarcinoma:</p><p>• A. associado à infecção pelo HPV, principalmente</p><p>o tipo 18 e, menos, o tipo 16; corresponde à</p><p>grande maioria dos adenocarcinomas (90% dos</p><p>casos);</p><p>• B. sem relação com HPV; além de mais raro,</p><p>predomina em mulheres mais idosas.</p><p>Aspectos morfológicos</p><p>Adenocarcinoma in situ é constituído por glândulas</p><p>lobuladas que substituem o epitélio endocervical normal</p><p>por epitélio atípico, com núcleos estratificados e</p><p>hipercorados, sem invasão do estroma; encontram-se</p><p>ainda mitoses e corpos apoptóticos (Figura 18.37). Quando</p><p>há invasão inicial, trata-se de adenocarcinoma</p><p>microinvasor (estádio Ia), com melhor prognóstico (Figura</p><p>18.38). Se existe invasão franca, tem-se o adenocarcinoma</p><p>invasor.</p><p>Macroscopicamente, o adenocarcinoma apresenta-se</p><p>como massa infiltrativa, exofítica, polipoide ou ulcerada;</p><p>em poucos casos, o crescimento se faz dentro do canal</p><p>cervical, que cresce globalmente e é conhecido como</p><p>colo em barrill</p><p>• O adenocarcinoma mais prevalente, associado ao</p><p>HPV, é representado pelo adenocarcinoma</p><p>endocervical do tipo usual, que possui as</p><p>variantes viloglandular, mucinoso e de células em</p><p>anel de sinete.</p><p>• O adenocarcinoma não associado ao HPV mais</p><p>frequente é o adenocarcinoma do tipo gástrico,</p><p>que expressa mucinas gástricas. Neste grupo, há</p><p>ainda os tipos mesonéfrico, de células claras e</p><p>endometrioide.</p><p>O adenocarcinoma endocervical do tipo usual origina-se</p><p>de células de reserva, que se renovam e se diferenciam</p><p>tanto em epitélio escamoso como glandular. Por isso,</p><p>adenocarcinoma pode ter diferenciação escamosa focal,</p><p>neste caso denominado carcinoma adenoescamoso; em</p><p>geral, este tumor surge na zona de transformação,</p><p>embora possa iniciar-se no canal cervical, não sendo</p><p>visível à colposcopia. Mitoses nas porções superficiais do</p><p>epitélio e corpos apoptóticos nas glândulas sugerem</p><p>infecção pelo HPV (Figura 18.40).</p><p>Adenocarcinoma in situ da endocérvice.</p><p>• A. Visão panorâmica do colo uterino (lábio</p><p>posterior) mostrando lesão no canal endocervical</p><p>que se estende à JEC.</p><p>• B. Transição entre o epitélio mucinoso normal</p><p>da endocérvice e o epitélio glandular atípico</p><p>(seta), onde os núcleos são hipercorados e há</p><p>figuras de mitose.</p><p>• Adenocarcinoma endocervical microinvasor.</p><p>Glândula substituída por epitélio atípico, com</p><p>brotamento que invade o estroma, onde há</p><p>edema e infiltrado inflamatório.</p><p>• Adenocarcinoma endocervical do tipo usual,</p><p>associado ao HPV, mostrando estratificação de</p><p>núcleos hipercorados, figuras de mitose altas</p><p>(setas) e corpos apoptóticos (cabeça de seta).</p><p>Aspectos clínicos do câncer cervical e lesões</p><p>precursoras</p><p>As lesões precursoras do câncer do colo uterino e os</p><p>carcinomas em estádio inicial (estádio Ia) não têm</p><p>manifestações clínicas e, por isso, só são diagnosticados</p><p>por exames de triagem ou pesquisa de HPV. O exame</p><p>citológico pode ser feito em esfregaço convencional ou</p><p>em meio líquido. A tipagem do HPV é feita por captura</p><p>híbrida, PCR ou sequenciamento do DNA viral.</p>