TRANSCRIÇÃO - HEPATITES VIRAIS

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<p>TRANSCRIÇÃO DE IMUNOLOGIA APLICADA</p><p>AULA 11 – HEPATITES VIRAIS</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>As hepatites virais são processos inflamatórios que resultam em morte dos hepatócitos decorrente</p><p>de infecção por vírus hepatotróficos. Os vírus hepatotróficos vão infectar os hepatócitos, que por possuírem</p><p>MHC-I, apresentam os peptídeos para TCD8+. Então a principal resposta imune é a celular já na célula</p><p>infectada.</p><p>Quando se tem a fase extracelular, ou seja, o vírus vai de uma célula para outra, eles podem produzir</p><p>anticorpos e se esses conseguirem se ligarem a epítopos imunodominantes, eles conseguem entrar nas</p><p>outras células. Então esse processo imunológico que leva a uma resposta inflamatória leva a morte dos</p><p>hepatócitos.</p><p>Temos os vírus de A a G,</p><p>mas aqui iremos restringir de A</p><p>a E (que são os mais</p><p>prevalentes). O material</p><p>genético difere entre eles, sendo</p><p>o tipo B o único com DNA, o</p><p>resto é RNA. As classes e as</p><p>famílias são diferentes e as</p><p>formas de transmissão também.</p><p>Em A e E a transmissão é oro-</p><p>fecal e os demais parenteral.</p><p>Eles também diferem no</p><p>período de incubação. Normalmente as que tem transmissão oro-fecal (A e E) vão a cura enquanto outras</p><p>cronificam e não levam a cura. Nas tipos crônicas existem 2 tipos: a crônica ativa e crônica inativa. Na</p><p>crônica inativa é quando chamamos de estado de portador, que é aquele indivíduo que se infectou,</p><p>desenvolveu a patologia, mas está inativo, ou seja, está com a carga viral baixa, ou as enzimas hepáticas</p><p>estão normais, então esse indivíduo tem que ser acompanhado.</p><p>Na crônica ativa os principais riscos que o paciente pode vir a desenvolver é a cirrose e o</p><p>hepatocarcinoma, pois nesse processo de “apresenta-mata”, “apresenta-mata” pode causar uma alteração</p><p>gênica, mesmo este vírus não sendo oncovírus, é o simples fato da infecção e propagação do vírus que,</p><p>constantemente, pode levar a esse tipo de patologia. Um outro ponto é a cirrose, que devido a morte dos</p><p>hepatócitos, leva a formação do tecido de reposição (fibrose)/ tecido conjuntivo, que com o tempo muito</p><p>prolongado pode causar complicação com perda de função e alteração histológica e anatômica, sendo</p><p>necessário transplante. Isso ocorre principalmente com a hepatite C.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>O último grande estudo no Brasil revelou que a</p><p>prevalência dos tipos de hepatites. O mais prevalente é a</p><p>hepatite A, seguido da C e B.</p><p>FASES DAS HEPATITES VIRAIS</p><p>Existem algumas fases importantes das Hepatites Virais:</p><p> Fase incubação: é assintomático, então o indivíduo se infectou, mas não manifestou a doença.</p><p>Depois o temos a fase aguda é constituida da fase Prodômica ou pre-ictérica e da fase Ictérica. A fase</p><p>aguda pode durar até 6 meses.</p><p> Fase Prodômica ou pré-ictérica: Desenvolve-se a sintomatologia inespecífica, como anorexia, mal</p><p>estar, febre, vômitos. É chamada pré-ictérica, pois não tem evidência da bilirrubina.</p><p> Fase Ictérica: é a fase propriamente dita característica, com pele amarelada (presença de</p><p>bilirrubina), urina cor de coca-cola, fezes esbranquiçadas devido a ausência de estercobilina.</p><p>Depois, se o indivíduo evoluir para a cura, ele pode entrar na fase de convalescência, que é próxima aos</p><p>6 meses, mas pode haver essa fase mais precoce, 3 a 4 meses. No caso, as hepatites A e E (transmissão oro</p><p>fecal) evoluem para cura. Não existem relatos de que cronificou. Nas outras, em que a transmissão é por via</p><p>parenteral, pode ocorrer a fase crônica (fadiga, mal-estar, artralgias, anorexia, perda de peso) que é dividida</p><p>em crônica ativa e crônica inativa:</p><p> Fase crônica ativa: observa-se persistência de alteração das aminotransferases e de marcadores</p><p>virais por mais de 6 meses. Há risco de cirrose (para B e C) e de hepatocarcinoma (principalmente</p><p>para C).</p><p> Fase crônica inativa, ou estado de portador: Persistência dos marcadores virais e enzimas normais.</p><p>De alguma forma o indivíduo está conseguindo controlar essa patologia.</p><p>FORMAÇÃO DE BILIRRUBINA CONJUGADA</p><p>Nos hepatócitos, a bilirrubina livre ou indireta é conjugada ao ácido glicurônico e forma a bilirrubina</p><p>conjugada ou direta. Essa bilirrubina conjugada vai para a bile que cai no intestino formando o</p><p>estercobilinogênio na presença de bactérias. Na presença de oxigênio, o estercobilinogênio forma a</p><p>estercobilina que dá a cor normal das fezes. Uma parte do estercobilinogênio é reabsorvido para o sangue,</p><p>vai para o trato urinário e na presença de outras bactérias forma o urobilinogênio. Este na presença de</p><p>oxigênio forma a Urobilina, dando a cor amarelada da urina.</p><p>Com a infecção pela hepatite viral ocorre a obstrução do canal biliar, há excesso da bilirrubina</p><p>conjugada na circulação, por isso pode haver depósitos na pele e excesso na urina, dando a cor de aspecto</p><p>de coca-cola, e, consequentemente, não vai haver estercobilina nas fezes, dando a cor esbranquiçada.</p><p>FASE AGUDA</p><p>Na fase aguda o quadro ictérico pode prolongar um pouco mais, não que isso seja ruim, isso é</p><p>benigno. A colestase hepática é obstrução de ductos biliares provocando prolongamento do período de</p><p>acolia e icterícia. Normalmente ocorre na hepatite A.</p><p>O grande problema mesmo é na hepatite fulminante, que é quando a resposta imune celular do</p><p>indivíduo está exacerbada. Então, sempre que o processo de apresentação para TCD8+ estiver elevada pode</p><p>levar a hepatite fulminante, e com isso a mortalidade. Pode acontecer com hepatite A, co-infecção hepatite</p><p>D/B e gestantes com hepatite E.</p><p>A hepatite E não é prevalente no Brasil, mas o que se observa é que gestantes com esse tipo de</p><p>hepatite tem alto riso de mortalidade por conta dessa hepatite fulminante. Importante: isso não ocorre por</p><p>alguma característica do vírus, e sim, pela resposta imune do indivíduo.</p><p>HEPATITE A</p><p>A hepatite A é um enterovírus de RNA, da Família Picornavírus (pico pois ele é pequeno). Tem alta</p><p>prevalência em países com baixo poder aquisitivo e acomete principalmente crianças (5-9 anos). Pode</p><p>acometer adultos, mas isso já é bem mais difícil. Não ocorre cronificação, ou seja, o indivíduo se infecta,</p><p>desenvolve a fase aguda e se cura, assim, a resposta imune celular e humoral que ele monta contra a</p><p>hepatite viral leva a cura.</p><p>O vírus pode ser encontrado nas fezes por 4 semanas após a infecção, mas hoje não se utiliza mais a</p><p>pesquisa do vírus nas fezes. A permanência da viabilidade do vírus é bastante alta, até 10 meses em água,</p><p>isso significa alto pode infectante.</p><p>A região norte do Brasil é a de maior prevalência do País.</p><p>MARCADORES SOROLÓGICOS DA HEPATITE A</p><p>Os marcadores sorológicos são muito</p><p>simples: IgM anti-VHA na fase aguda e IgG anti-</p><p>VHA que aparece na fase convalescência e</p><p>permanece na cura.</p><p>Então, para relembrar: temos a fase de</p><p>incubação, depois a fase aguda que se divide em</p><p>fase prodrômica e fase ictérica. Próximo aos 6</p><p>meses temos a fase convalescência e depois a</p><p>cura.</p><p>A IgM anti-VHA aparece antes da IgG</p><p>(embora o gráfico não mostre muito bem) e ainda</p><p>na fase aguda aparece IgG anti-VHA. Esses anticorpos conseguem impedir que o vírus entre na célula</p><p>ajudando a montar uma resposta imunológica que consegue debelar o vírus e levar a cura.</p><p>NA SUSPEITA DE HEPATITE A</p><p>Diante de uma suspeita de hepatite A, o</p><p>que se pega é IgM anti-VHA, se der positivo,</p><p>fechou o diagnóstico para hepatite A. Agora se</p><p>der negativo, faz sorologia para B e para C.</p><p>PROFILAXIA E TRATAMENTO</p><p>Lembrar que a hepatite é previnível. Existe a vacina ativa e a passiva. A Ativa é feita com o vírus</p><p>inativa, levando a uma resposta imune humoral, com eficácia acima de 90%. Normalmente não se costuma</p><p>vacinar adultos, é mais crianças. Já diante do contato, ou seja, potencialmente a pessoa se infectou, utiliza-</p><p>se a gamaglobulina, que é a vacina passiva. Normalmente nesse caso é dado também a vacina ativa, e</p><p>lembrar que eles devem ser administrados</p><p>em membros diferentes.</p><p>Não há terapia, a única coisa que se pede é a alteração da dieta, que deve ser rica em açúcar e pobre</p><p>em lipídeos para não sobrecarregar o fígado.</p><p>HEPATITE B</p><p>A hepatite B é um vírus de DNA, envelopado, e no envelope nós temos o antígeno HBS ou HBSAg.</p><p>Esse antígeno também é chamado de antígeno Austrália, por ter sido descrito em um paciente na Austrália.</p><p>Este é o primeiro marcador, o antígeno do envelope. Outro marcador é o anti-HBS ou anti-HBSAg, a</p><p>presença desse anticorpo indica a imunidade, ou que ele evoluiu para a cura. A vacina é com HBSAg</p><p>recombinante que induz a produção de anticorpos anti-HBS.</p><p>Além disso, dentro do cerne viral ou core, temos o HBcAg que normalmente não é verificado na</p><p>prática. O que se procura é por IgM anti-HBc e por anti-HBc (IgM + IgG).</p><p>Existe outra proteína do pré-core que é o HBeAg. Ele pode ou não está presente, mas quando está</p><p>presente indica alta replicação viral.</p><p>Quanto a esses marcadores sorológicos, o HBSAg isoladamente não é usado para diagnóstico de fase</p><p>aguda de hepatite B, é mais para estudos epidemiológicos.</p><p>Muitas vezes nos preocupamos mais com o contágio com HIV entre os profissionais da saúde</p><p>(cirurgião, dentista, técnico de enfermagem...). Mas quando se trabalha com a sorologia (em que a amostra</p><p>de sangue já foi congelada, o soro já foi separado...) o risco que é com Hepatite B. Esse vírus é 100 vezes</p><p>mais infectante que o HIV. A B é 10 vezes mais infectante do que a C que é 10 vezes mais infectante que o</p><p>HIV. Mas vale destacar que a Hepatite B é previnível por vacina.</p><p>5-10% dos indivíduos adultos que se infectam com Hepatite B vão para cronificação, ou seja, entre</p><p>90-95% das pessoas curam. Entretanto, a medida que a idade diminui aumenta o risco de cronificação.</p><p>Assim, crianças abaixo de 6 anos, 30-50% delas evoluem para cronificação. E para crianças abaixo de 1 ano,</p><p>80-90% cronificam. Assim, se por exemplo um jovem de 16 anos tem hepatocarcinoma entende-se que em</p><p>algum momento da vida dele, ele adquiriu hepatite B e evoluiu para hepatocarcinoma.</p><p>Quanto a prevalência de Hepatite B no Brasil, ela é maior na região Sul.</p><p>Quanto as vias de transmissão: por ser por transmissão sexual, transmissão vertical (perinatal-</p><p>próxima ao parto), material pérfuro-cortante, hemodiálise, transfusão sanguínea. Com relação a transmissão</p><p>oral e por leite materno, já encontraram o vírus mas não comprovaram ser uma forma efetiva de</p><p>transmissão. Portanto, o leite não é contra-indicado.</p><p>MARCADORES SOROLÓGICOS DA HEPATITE B</p><p>INDIVÍDUO QUE VAI PARA CURA</p><p>Vamos inicialmente abordar o indivíduo que vai para a cura.</p><p> Fase Aguda:</p><p>Lembre-se que a fase aguda</p><p>pode ser até 6 meses. O primeiro</p><p>que aparece é o HBSAg e lá em torno</p><p>dos 6 meses ele vai desaparecer.</p><p>Então o HBSAg antes dos 6 meses</p><p>(fase aguda) ele aparece positivo</p><p>depois disso aparece como negativo.</p><p>O HBeAg pode ou não estar</p><p>presente e quando ele está presente</p><p>indica alta replicação viral. Então ele</p><p>não serve para fins diagnósticos já</p><p>que ele pode ou não estar presente e o fato dele não estar presente não significa que o indivíduo não está</p><p>com hepatite B. O próximo que vai aparecer é a IgM anti-HBc e desaparece em torno dos 6 meses.</p><p>RESUMINDO>>>> Na fase aguda: HBSAg +, IgM anti-HBc +</p><p>O anti-HBc (expresso no gráfico como anti-HBc Total) aparece na fase aguda e permanece. Lembre-</p><p>se que ele é o mesmo que IgM+IgG. Ele começa como IgM na fase aguda, associado com IgG, mas a</p><p>permanência dele na fase de cura significa IgG, por isso é assim chamado. Na prática não se faz IgM e IgG</p><p>separadamente, se faz IgM anti-HBc (necessária para diagnosticar a fase aguda) e anti-HBc.</p><p>Por volta do quarto mês existem em alguns indivíduos, principalmente aqueles que vão</p><p>soroconverter logo, a possibilidade de se ter a “janela imunológica do quarto mês”. O que acontece com</p><p>esse indivíduo? Vai ter HBsAg negativo, IgM anti-HBc positivo, anti-HBc positivo, anti-HBS negativo. Ou seja,</p><p>ele ainda não está produzindo o anti-HBS mas o HBsAg já desapareceu. Isso acontece com alguns indivíduos</p><p>e estes evoluem logo para a cura. OBS: o gráfico mostra o anti-HBS aparecendo muito precoce, mas na</p><p>verdade ele aparece entorno dos 6 meses.</p><p>RESUMINDO>> Na janela imunológica do quarto mês: HBsAg -, anti-HBS -, IgM anti-HBc +, anti-HBc +</p><p> Fase de Cura:</p><p>Na fase de cura, o HBsAg negativou, o anti-HBc positivou e o anti-HBS vai aparecer positivo.</p><p>RESUMINDO>>>> Na fase de cura: HBSAg -, IgM anti-HBc -, anti-HBc +, anti-HBS +</p><p>OBS: Por que eu não separo IgM e IgG anti-HBS? Porque eu sei que se o indivíduo tem o anti-HBS e</p><p>isso já indica que ele vai evoluir para cura. Já se sabe que ele vai produzir primeiro IgM e depois IgG, e isso</p><p>indica a cura.</p><p>Mas não se pode usar HBS isolado para fazer diagnóstico, pois ele vai aparecer em diferentes</p><p>situações e também porque pode dar falsa positividade.</p><p>O HBeAg é importante pois indica alta replicação viral, então é muito importante que as grávidas</p><p>façam esse teste. Ele não é usado normalmente para diagnóstico, mas se a gestante tem alta replicação viral</p><p>representa um grande risco de transmissão para o feto (risco de 70-90%). O tratamento é administração da</p><p>gamaglobulina e vacina no RN.</p><p>INDIVÍDUO QUE VAI PARA FASE CRÔNICA</p><p>Quando o indivíduo vai para a fase crônica, ao invés da fase de cura.</p><p> Fase Crônica:</p><p>É quando o HBSAg persistente por mais de 6 meses. Uma vez sendo a fase crônica, tem que</p><p>diferenciar se é ativa ou inativa (estado de portador). Quando se evolui para fase crônica não se fala mais em</p><p>cura. O ideal na fase crônica é que o indivíduo esteja no estado portador. Só se entra com tratamento na</p><p>fase crônica ativa com carga viral alta (acima de 100mil cópias é relevante, carga viral baixa não é indicativo</p><p>de tratamento), estando na inativa não se trata (por isso se precisa saber se o indivíduo está na ativa ou</p><p>não). Na fase aguda também não se trata, dá apenas medidas de suporte e vai avaliando.</p><p>O IgM anti-HBc aparece e desaparece e o anti-HBc continua (não sendo um marcador de imunidade).</p><p>O anti-HBS é negativo.</p><p>RESUMINDO >>>> Na Fase Crônica: HBSAg +, IgM anti-HBc -, anti-HBc +, anti-HBS -</p><p>Relembrando: Se tem a fase de incubação e a fase aguda. A fase aguda é dividida em fase pré-</p><p>ictérica e ictérica que dura 6 meses. Após 6 meses pode evoluir para cura (em 90-95% dos adultos). Os 5%</p><p>que não evoluem para cura vão para fase crônica, identificada pela persistência de alguns marcadores por</p><p>mais de 6 meses: HBSAg +, anti-HBc +, IgM anti-HBc- e anti-HBS -. Esses marcadores são da fase crônica</p><p>comum à ativa e inativa.</p><p>Diferenciando ativa da inativa: O Marcador que diferencia fase ativa da inativa é o HBeAg. Isso</p><p>porque, uma vez estando na inativa espera-se que o vírus não esteja em alta replicação (diferentemente da</p><p>ativa) logo o HBeAg é negativo e espera-se que haja produção de anti-HBe. Além disso, na fase ativa as</p><p>aminotransferases estão elevadas, e na inativa estão normais.</p><p>RESUMINDO >>>> Na fase crônica inativa: ALT/AST normais, carga viral baixa ou ausente, HBeAg -,</p><p>anti-HBe +. Na fase crônica ativa: ALT/AST altas, carga viral alta, HBeAg +, anti-HBe -</p><p>Mutação do pré-core: Uma porcentagem dos indivíduos tem a chamada mutação do pré-core. O</p><p>pré-core está relacionado com o antígeno HBe. Então, se há uma mutação do gen que codifica o pré core, o</p><p>HBeAg não vai aparecer na circulação, e as vezes o indivíduo está em alta replicação viral. Assim, o fato do</p><p>HBeAg não está presente, não significa necessariamente que o indivíduo não está na fase crônica ativa. Daí a</p><p>importância de se avaliar os outros parâmetros, como as aminotransferases e a carga viral.</p><p>OBS: na hepatite B crônica não se pensa mais em cura e se fala da soroconversão que é quando de</p><p>HBeAg passa para anti-Hbe. A soroconversão ocorre na</p><p>inativa. Nesse caso o DNA viral está negativo e as</p><p>aminotransferases normais. Já na fase crônica ativa se terá HBe, DNA positivo e aminotransferases elevadas.</p><p>DIFERENCIANDO UMA INFECÇÃO PASSADA DE UMA VACINAÇÃO</p><p>A vacina é feita com HBSAg</p><p>recombinante, então vai aparecer o anti-</p><p>HBS. Na fase de cura temos HBSAg -, anti-</p><p>HBc + e anti-HBS +.</p><p>UTILIDADE DA CARGA VIRAL</p><p>A carga viral serve para avaliar a necessidade de tratamento, para saber da efetividade do</p><p>tratamento (terapia anti-viral) e para o diagnóstico confirmatório de uma sorologia não identificada.</p><p>INDICAÇÃO DO TRATAMENTO</p><p>Quando se tem carga viral alta, aminotransferases altas e HBeAg +. Esse contexto deve ser avaliado</p><p>pelo médico que depois indica o tratamento. O tratamento é feito com interferon alfa (interferon tipo I) que</p><p>é um interferon recombinante. Também pode usar lamivudina que é um inibidor de transcriptase reversa,</p><p>pois embora ele não seja um retro-vírus, ele usa uma enzima de trascriptase reversa em uma fase de sua</p><p>replicação.</p><p>PROFILAXIA</p><p>Vacina ativa (antígeno recombinante de superfície - HBsAg) e imunização passiva com globulina.</p><p>HEPATITE C</p><p>O vírus da hepatite C possui 6 genótipos em diferentes distribuições geográficas. Esses genótipos vão</p><p>ser importantes porque eles vão orientar o tratamento. Até o final da década de 90 não se sabia que existia</p><p>outro vírus que não fosse a hepatite A e B, sendo que na verdade tinha a hepatite C que era o grande</p><p>responsável das hepatites pós-tranfusionais.</p><p>A maioria das pessoas infectadas podem permanecer assintomáticas, elas adquirem hepatite C e só</p><p>vão descobrir com a sorologia. O período de incubação é muito variável: pode ser curto (2-5 semanas) ou</p><p>pode ser muito longo (7-12 semanas a 6 meses ou mais). Ao contrário de hepatite B, a hepatite C leva a</p><p>cronificação em 60% a 85% dos indivíduos, ou seja, apenas 15% a 40% dos indivíduos curam. A cirrose e o</p><p>carcinoma hepatocelular ocorrem dentre os que cronificam: 20% deles evoluem para cirrose hepática e 1% a</p><p>5% para carcinoma hepatocelular.</p><p>Aqui na América Latina circulam os 4 genótipos. A transmissão pode ser por transfusão sanguínea,</p><p>por material perfuro-cortante (o risco de um profissional adquirir hepatite é de 40% a mais que contrair</p><p>HIV). Outras formas de contrair são por usuários de droga em compartilhamento de seringa e contato</p><p>sexual, sendo que o contato sexual não é muito comum (mais comum em quem tem multiparceiros). A</p><p>transmissão vertical se dar em mães que tem uma carga viral muito alta e em gestantes co-infectadas com</p><p>HIV. Muitas vezes o indivíduo não sabe como ele adquiriu.</p><p>A hepatite C não tem vacina e não tem gamaglobulina, isso é extremamente importante.</p><p>MARCADORES SOROLÓGICOS DA HEPATITE C</p><p>Um grande problema é a produção tardia de anticorpo, muitas vezes demoram semanas ou até</p><p>meses para produzir anticorpos, assim não se consegue mais diferenciar entre fase aguda e fase crônica.</p><p>Dessa forma não adianta fazer IgM ou IgG, ou seja, separar por isotipo.</p><p>Nos indivíduos que tem sintomatologia podem tê-la até 6 meses e depois disso é considerado</p><p>crônica. Nos primeiros meses podem acontecer</p><p>alterações das aminotransferases. Se o indivíduo</p><p>estiver com a crônica ativa vai estar com a carga viral</p><p>aumentada e aminotransferase vai ser variável.</p><p>A produção de anticorpos tardiamente é um</p><p>problema tanto para o diagnóstico quanto nos</p><p>bancos de sangue. Devido essa janela imunológica</p><p>ser tão alta (em torno de 70 dias para haver</p><p>produção de anticorpos), é importante que o banco</p><p>de sangue tenha a possibilidade de utilizar</p><p>marcadores moleculares, dessa forma a janela</p><p>imunológica caiu para doze dias.</p><p>Quanto ao diagnóstico sorológico é usado</p><p>ELISA de terceira geração na pesquisa de anticorpos anti-HVC (na fase sólida eles usam proteínas</p><p>recombinantes ou sintéticas estruturais e não estruturais do vírus da hepatite C). O ELISA pode dar falso</p><p>positivo, portanto é importante se confirmar com Western Blot. Quando o ELISA for positivo e o RNA</p><p>negativo, se faz o Western Blot só para ter a certeza de que se trata de Hepatite C. Os testes rápidos</p><p>(imunocromatografia) também podem ser usados para detecção.</p><p>DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: HEPATITE C AGUDA</p><p>Os anticorpos demoram de</p><p>8 a 12 semanas para aparecerem,</p><p>e a detecção dos anticorpos não</p><p>diferencia entre fase aguda e fase</p><p>crônica. Assim, o Ministério diz</p><p>que se fizer uma primeira</p><p>testagem e der negativa (não</p><p>reagente) e em uma segunda</p><p>testagem der reagente dentro de 90 dias, essa é uma possibilidade de estar diante de um caso de hepatite C</p><p>aguda. A outra possibilidade de ter um caso de hepatite aguda é se no primeiro der negativo e no segundo,</p><p>ao se fazer o teste (molecular) der reagente dentro de 90 dias.</p><p>Sabemos que 15 a 40% correm o risco de cronificar. O interesse de se definir casos agudo tem como</p><p>objetivo tratar o caso agudo para evitar ir para a crônica, ou seja, reduzir o risco de progressão para hepatite</p><p>crônica. Isso tem 80-98% de eficácia de resposta.</p><p>O Ministério diz que diante de um indivíduo sintomático (ictérico), ou seja, possivelmente ele está</p><p>tendo uma resposta inflamatória, se espera que ele elimine o vírus sozinho (haja o clareamento viral</p><p>espontâneo). Não o trata. Ocorre em 15-45% dos casos. Possivelmente esse genótipo é tipo 3.</p><p>Se indivíduo estiver assintomático, já começa o tratamento. Principalmente pacientes susceptíveis a</p><p>acidentes perfuro-cortantes, pacientes com hemodiálise e usuários de drogas. O tratamento é feito com</p><p>interferon convencional (tipo 1) que vai induzir células vizinhas a produzir proteínas que vão interferir na</p><p>replicação viral e, nas células que estão infectadas, ele vai aumentar a expressão de MHC classe 1</p><p>favorecendo a apresentação para TCD8.</p><p>A carga viral é realizada para confirmar diagnóstico, para caracterizar transmissão vertical e casos de</p><p>acidente com material biológico, e avaliar resposta ao tratamento.</p><p>DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: HEPATITE C CRÔNICA</p><p>Se diagnostica hepatite crônica quando o anti-VHC der positivo por mais de 6 meses e se confirma</p><p>esse diagnóstico com o RNA. As aminotransferase vão ter elevações intermitentes.</p><p>O objetivo do tratamento da hepatite C crônica é erradicar o vírus. Eles consideram erradicar o vírus</p><p>quando tem ausência de carga viral depois de 12 ou 24 semanas. Se indica o tratamento quando tem o risco</p><p>de progressão da doença. Obrigatoriamente tem que se fazer a biopsia hepática. A biopsia hepática é o</p><p>padrão ouro para verificar o estadiamento da fibrose. É indicado ainda: se o indivíduo tem acometimento</p><p>neurológico importante; diante de co-morbidades como o HIV; e diante de doenças hematológicas tardias. O</p><p>tratamento em gestantes está contraindicado porque não se sabe como essas novas drogas se comportam</p><p>na gestação.</p><p>Os parâmetros que devem ser analisados antes do tratamento são: carga viral, genotipagem e</p><p>biopsia hepática. Quando não pode fazer a biopsia hepática, eles sugerem realizar a elastografia. A</p><p>elastografia hepática é feita por um aparelho que emite ultra-som de baixa frequência e quanto mais o</p><p>fígado está fibroso mais se propagam as ondas. Não é invasivo. Isso é usado em pacientes em que é contra-</p><p>indicado o uso da biopsia (riscos de hemorragias, coagulopatias e co-infecção com HIV). A genotipagem é</p><p>feita com o objetivo de indicar o tipo de tratamento.</p><p>Quando não é recomendado o tratamento se faz uma avaliação clínica laboratorial a cada 4 meses e</p><p>a biopsia a cada 3 a 5 anos.</p><p>O grau de fibrose é comprometido por fatores como obesidade, etilismo, comorbidade, HIV e</p><p>hepatite B.</p><p>Antes se fazia o tratamento da hepatite C crônica principalmente com interferon, hoje está sendo</p><p>retirado porque além de ser um tratamento muito longo de 24 a 48 semanas,</p><p>eles levam a uma série de</p><p>efeitos adversos, além de serem caríssimos. A entrada desses fármacos novos diminuem o esquema</p><p>terapêutico, diminuem os efeitos adversos, diminuem o custo e diminuem a necessidade de exames de</p><p>genotipagem. Os novos medicamentos são o sofosbuvir (nucleotídeo análogo que inibe polimerase), o</p><p>simeprevir (inibidor de protease) e o daclatasvir (inibidor de proteína NS5A).</p><p>O esquema terapêutico com esses novos fármacos é adaptado por genótipo.</p><p>PROFILAXIA</p><p>Não tem imunização passiva pós-exposição e não existe imunização ativa. Hepatite C não tem</p><p>vacina.</p><p>HEPATITE D</p><p>O vírus da hepatite D. Ele só adquire importância quando o indivíduo está infectado com hepatite B.</p><p>Sua patogenicidade depende da presença do antígeno de superfície da hepatite B. Ao ser infectado, o</p><p>indivíduo tem duas possibilidades: quando ele está na aguda ou na crônica.</p><p>Quando o indivíduo é infectado com o vírus da hepatite B, vai haver liberação de partícula viral na</p><p>circulação. Normalmente a partícula viral está com material nucleico e com proteínas que vão participar da</p><p>replicação viral e essas partículas são chamadas de partículas de Dane. Mas, ocorre também a liberação de</p><p>partículas ocas, contendo apenas envelope. Assim o vírus da hepatite D entra nessas partículas ocas, por isso</p><p>esse vírus só adquire importância quando ele está infectando um indivíduo que já está infectado com</p><p>hepatite B. Os sintomas da co-infecção D/B são mais graves que só o de B isolado.</p><p>As vias de transmissão são as mesmas da hepatite B, então se tratarmos a B estamos tratando a D</p><p>também. Se estamos nos vacinando para B, também estamos nos protegendo da D.</p><p>A hepatite D está mais presente na região da Amazônia, assim a região mais prevalente é a região</p><p>norte.</p><p>Se o indivíduo estiver na fase aguda da hepatite B, e ele se infectar com a D, nós chamamos de co-</p><p>infecção, ou seja, co-infecção é aguda B + aguda D. Se o indivíduo estiver com a crônica da B e se infectar</p><p>com a D é uma super-infecção. O risco de cronificação em pacientes co-infectados é de 5% e de super-</p><p>infectados é de 80%. 70 a 80% dos pacientes super-infectados desenvolvem cirrose. Lembrem-se que não</p><p>falamos de cirrose em hepatite B (foi falado em hepatocarcinoma), mas quando estão super-infectados</p><p>podem apresentar.</p><p>MARCADORES SOROLÓGICOS DA HEPATITE D</p><p>HBS positivos em ambos, IgM anti-HDC em ambos, IgM anti-HBc positivo só na co-infecção.</p><p>PROFILAXIA E TERAPIA</p><p>Imunização contra hepatite B e é a mesma terapia que hepatite B.</p><p>HEPATITE E</p><p>A transmissão é oro-fecal, perinatal e</p><p>parenteral (pouco frequente). A hepatite E é</p><p>benigna exceto em gestante, ou seja, o cuidado</p><p>deve ser em gestantes.</p><p>Quanto a sorologia: Na fase aguda temos</p><p>IgM anti vírus da hepatite E e IgG na fase de cura.</p><p>jjjjj</p>