S14P2- PUBERDADE PRECOCE

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<p>APG S14P2: “O incômodo de ser notada”</p><p>PUBERDADE PORECOCE</p><p>.</p><p>.</p><p>Objetivos:</p><p>1-</p><p>2- Dilucidar o eixo hipotalâmico – hipofisário dos hormônios gonadotróficos (FSH e LH);</p><p>3- Compreender o processo fisiopatológico, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da Puberdade Precoce;</p><p>4- Entender as consequências do bullyng.</p><p>PUBERDADE</p><p>→ A puberdade é a transição biológica da infância para a idade adulta. As mudanças que ocorrem na puberdade são compostas por:</p><p>· surgimento das características sexuais secundárias;</p><p>· crescimento em altura;</p><p>· mudanças na composição corporal;</p><p>· desenvolvimento da capacidade reprodutiva;</p><p>· mudanças cognitivas e psicossociais.</p><p>→ A evolução dessas etapas ocorre da seguinte forma: primeiro surgem as características sexuais secundárias, seguidas pela modificação da massa corporal magra e distribuição da gordura corporal, pela aceleração da velocidade de crescimento (estirão puberal) e pela fusão das epífises ósseas com a parada do crescimento.</p><p>→ Paralelamente, ocorrem as adaptações psicossociais, enquanto a capacidade reprodutiva é alcançada ao final deste processo.</p><p>· FISIOLOGIA DA PUBERDADE</p><p>→ O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) produzido pelo hipotálamo regula a puberdade.</p><p>→ Ele é um é um decapeptídeo que estimula a hipófise a secretar as gonadotrofinas hipofisárias: o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH).</p><p>→ As gonadotrofinas, por sua vez, atuam nas gônadas, determinando a esteroidogênese e gametogênese. Esse é denominado o eixo hipotálamohipófise-gonadal (eixo HHG).</p><p>→ Recentes descobertas indicam que a Kisspeptina é o principal regulador central da secreção de gonadotrofinas (GnRH) e atua a montante do GnRH, após ações estimulatórias inibitórios e inibitórios da neurocinina B e da dinorfina, sinalizando diretamente aos neurônios do GnRH para controlar a liberação pulsátil de GnRH.</p><p>→ O eixo HHG é ativo durante a vida fetal, isso permite a formação da genitália externa masculina e descida dos testículos até a bolsa escrotal.</p><p>→ Ao nascimento, observa-se a “mini-puberdade”, ou seja, ocorre um novo aumento dos hormônios do eixo HHG que se estende até os seis meses no sexo masculino e até os 2 anos nas meninas.</p><p>→ Após a “mini-puberdade”, o eixo sofre uma inibição até o início da puberdade.</p><p>→ Os eventos hormonais que caracterizam a puberdade são:</p><p>· Ativação de neurônios hipotalâmicos que secretam o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), que estimula a hipófise a secretar as gonadotrofinas hipofisárias .</p><p>· Gonadarca: caracterizada pela produção de esteróides sexuais pelos ovários e testículos, ativada pela estimulação de LH e FSH.</p><p>· Adrenarca: consiste em um evento que acontece em paralelo à gonadarca, podendo precedê-la. Ela ocorre por volta dos 6 a 8 anos de idade e corresponde à produção de andróge os pela zona reticular da glândula adrenal, como a dehidroepiandrosterona (DHEA) e a androstenediona, que têm a função de ocasionar o aumento de pelos em região pubiana e axilar e promover a maturação das glândulas apócrinas sudoríparas. Esse evento é independente da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas.</p><p>→ O fenômeno neuroendócrino mais marcante da puberdade é a maturação dos pulsos de GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) pelo hipotálamo.</p><p>→ Durante a puberdade, o LH e FSH estimulam testículos e ovários a produzir andrógenos e estrógenos, favorecendo a maturação do epitélio germinativo, o crescimento somático e a maturação óssea.</p><p>→ Vários fatores podem influenciar o início da puberdade, são eles: nutricionais, étnicos, ambientais, genéticos e socioeconômicos.</p><p>→ Dentre os fatores ambientais, tem se tornado relevante a influência da epigenética e dos interferentes endócrinos.</p><p>→Interferentes ou disruptores endócrinos são substâncias químicas que podem interferir na fisiologia endócrina normal, causando interferência na síntese de hormônios, metabolismo e ou ações celulares.</p><p>→ Acredita-se que o fator genético seja o maior determinante para o início da puberdade, já que se encontra uma nítida correlação entre a idade da menarca entre mães e filhas e entre irmãs. Fatores raciais também exercem influência neste processo.</p><p>· PUBERDADE FEMININA</p><p>→ No sexo feminino, o FSH estimula a produção dos folículos ovarianos, enquanto o LH estimula a produção de andrógenos, que são convertidos em estradiol.</p><p>→ No início da puberdade, o estradiol leva ao desenvolvimento das mamas e crescimento dos ossos. Ao final da puberdade, a ação combinada entre a secreção de LH e FSH, bem como a produção de estradiol, culmina com a ovulação e os ciclos menstruais.</p><p>→ O estradiol é responsável pela maturação esquelética e pela fusão da cartilagem de crescimento, encerrando o processo de crescimento.</p><p>→ A inibina é produzida pelos folículos ovarianos regulando a produção de FSH.</p><p>→ RESUMO:</p><p>· PUBERDADE MASCULINA</p><p>→ No sexo masculino, o FSH estimula o crescimento dos túbulos seminíferos que ocasionam o aumento do volume testicular. Ele também estimula a espermatogênese. Além disso, o FSH exerce um estímulo para que as células de Sertoli produzam a inibina B, que regula a secreção de FSH.</p><p>→ O LH estimula as células de Leydig testiculares a produzirem a testosterona, que influencia o crescimento do pênis em tamanho e volume; além de alterar o timbre da voz. Ela promove, também, o surgimento dos pelos faciais e corporais e o aumento da</p><p>musculatura. Uma parte da testosterona sofre a ação da aromatase, sendo convertida em estradiol, que ocasiona a aceleração do crescimento, da maturação óssea e pode provocar a ginecomastia puberal.</p><p>→ RESUMO:</p><p>· MATURAÇÃO SEXUAL</p><p>→ A maturação sexual é dividida em cinco estágios de acordo com o desenvolvimento mamário e pilificação em meninas (MP) e nos meninos pelo aspecto dos órgãos genitais e pilificação (GP) de acordo com o estadiamento de Tanner.</p><p>→ Estadiamento de Turnner Masculino:</p><p>→ Estadiamento de Turnner Feminino:</p><p>→ Observe a descrição das mudanças corporais da puberdade feminina e masculina no quadro abaixo:</p><p>· Turnner Masculino:</p><p>· Turnner Feminino:</p><p>· MATURAÇÃO SEXUAL NO SEXO MASCULINO</p><p>→ O primeiro sinal de puberdade no sexo masculino é o aumento dos testículos (G2) que ocorre em média aos 10 anos e 9 meses.</p><p>→ Testículos com volume de até 3 ml são considerados impúberes e a partir de 4 ml são considerados púberes.</p><p>→ Esse evento é seguido pelo início da pilificação pubiana (P2), que ocorre devido à ação dos androgênios da adrenal.</p><p>→ Já, no estágio 3 dessa pilificação (P3), surgem os pelos axilares e faciais.</p><p>→ Nos adolescentes brasileiros, o volume testicular médio é de 4 ml em G2, 9 ml em G3, 16 ml em G4 e de 20 ml em G5.</p><p>→O orquidômetro de Prader é um instrumento que contém 12 modelos elipsoides de testículos em tamanhos diferentes e, de forma comparativa, permite a avaliação do volume testicular objetivamente.</p><p>→ Após esses eventos, ocorre o aumento do pênis em comprimento (G3) e espessura (G4). A velocidade de crescimento chega ao pico quando os testículos atingem o volume de 9 a 10 ml (estágio 4).</p><p>→ O surgimento de espermatozoides na urina e o início da polução noturna acontecem, imediatamente, antes do pico de velocidade do estirão, alguns autores consideram esse evento equivalente à menarca feminina.</p><p>→ A semenarca (primeira ejaculação) acontece no momento em que os testículos atingem o volume de 10 a 12 ml, no estágio 3 de Tanner.</p><p>→ No estágio 5 da pilificação pubiana, ocorre a modificação do timbre da voz devido ao aumento da cartilagem cricoide.</p><p>→ No sexo masculino, o marcador inicial do estirão do crescimento é o estágio 3 de maturação da genitália (G3) e o pico de velocidade é no G4.</p><p>→ No estágio 4, pode ocorrer a ginecomastia puberal, que consiste no aumento (maior do que 0,5 cm) do tecido mamário em meninos.</p><p>→ Trata-se de um evento muito frequente que atinge de 40% a 60% dos meninos. Tem início entre 10 e 12 anos (Tanner 2 e 3)e atinge o pico de 13 a 14 anos de idade, no estágio 4 de Tanner, acompanhando o estirão da puberdade. Raramente surge após os 17</p><p>anos de idade.</p><p>→ A ginecomastia puberal ocorre devido à estimulação estrogênica (ação da aromatase), que ocasiona um desequilíbrio entre a ação estrogênica e androgênica. O aumento do tecido mamário retroareolar pode ser uni ou bilateral (95% dos casos) e costuma cursar com dor à palpação.</p><p>· MATURAÇÃO SEXUAL NO SEXO FEMININO</p><p>→ Na menina, a puberdade é considerada normal quando inicia entre os 8 e os 13 anos de vida. Portanto, em média, ela acontece 1 ano antes da puberdade dos meninos.</p><p>→ O primeiro sinal de puberdade no sexo feminino é o aumento do broto mamário, denominado telarca.</p><p>→ Inicialmente, o broto mamário pode surgir apenas de um lado sem ter significado patológico e, geralmente, em até 6 meses surge o broto mamário contralateral.</p><p>→ Nessa situação, é necessária apenas observação clínica e a família deve ser orientada quanto à normalidade dessa apresentação.</p><p>→ Além disso, é comum a queixa de dor local, isso não é motivo de alarme e consiste em um evento autolimitado.</p><p>→ O segundo evento da puberdade feminina é a pubarca, que ocorre em torno de 6 meses após a telarca. Consiste no surgimento dos pelos pubianos, o que acontece simultaneamente aos pelos axilares, em consequência da ação dos androgênios da adrenal.</p><p>→ Em apenas 15% das meninas, a pubarca antecede a telarca.</p><p>→ Isso ocorre porque a pubarca é um fenômeno independente do eixo HHG. Observa-se que, nessas meninas, o risco de apresentar futuramente um quadro de pré-eclâmpsia é maior. Os ovários crescem em volume e adquirem um aspecto multifolicular. Além desse, outros eventos menos visíveis podem ocorrer como o aumento do útero, grandes lábios, clitóris e espessamento endometrial.</p><p>→ Quando o útero atinge o volume de 18 ml, já é considerado púbere, nesse momento, o corpo uterino é</p><p>maior do que o colo.</p><p>→ A menarca (primeira menstruação) é o fenômeno mais marcante da puberdade feminina e acontece geralmente no M4 em 75% dos casos. Apenas 25% das meninas apresentam a menarca no M3.</p><p>→ O tempo esperado entre a telarca e a menarca é de 2 a 3 anos. A idade da menarca sofre influências genéticas, do estado nutricional, da adiposidade e de fatores físicos e psicossociais.</p><p>→ Além disso, há estreita correlação com a idade da menarca materna.</p><p>→ Na grande maioria dos casos, a menarca surge no estágio M4 de Tanner.</p><p>→ No Brasil, a idade média para a menarca é de 12 anos, podendo variar desde os 9 até os 15 anos.</p><p>→ É importante que você saiba que os primeiros ciclos menstruais são anovulatórios; essa condição perdura por cerca de 2 a 3 anos após a menarca e manifesta-se por meio de irregularidade menstrual.</p><p>→ Os ciclos menstruais normais duram em média 28 dias, podendo variar de 21 a 45 dias. O sangramento dura entre 2 a 7 dias e a perda média de sangue é de 30 ml, sendo considerados normais volumes de até 80 ml.</p><p>→ A velocidade de crescimento aumenta logo no início da puberdade feminina, no estágio M2 e atinge seu pico no M3.</p><p>→ A menarca marca o fim da aceleração do crescimento e surge quando a idade óssea é de 13 anos em média, entre o estágio 3 e 4 do desenvolvimento mamário.</p><p>→ A composição dos tecidos corporais também sofre alterações durante a puberdade. Observa-se aumento da adiposidade nos quadris e abdome e alargamento dos ossos da bacia, modificando o contorno da silhueta feminina.</p><p>TELARCA → PUBARCA → MENARCA</p><p>· ESTIRÃO</p><p>→ Durante a fase de adolescência, período que compreende a idade entre e 19 anos de idade, ocorre uma interação entre o hormônio de crescimento e os hormônios gonadais e adrenais, resultando em crescimento acelerado.</p><p>→ Aproximadamente 20% da estatura final e 50% do peso são adquiridos durante a fase da puberdade.</p><p>→ Antes do início do estirão, em ambos os sexos é observada uma pequena desaceleração da velocidade de crescimento.</p><p>→ Durante a puberdade, o crescimento não ocorre de forma homogênea, iniciando-se nos membros e extremidades e somente depois no tronco.</p><p>→ A velocidade de crescimento no período pré-puberal é de 5 a 7 cm/ano, ela sofre uma desaceleração logo antes do início da puberdade e depois aumenta abruptamente (estirão) para valores médios de 8,5 cm/ano para o sexo feminino e 9,5 cm/ano para o sexo masculino.</p><p>→ Nas meninas, o estirão é precoce, tendo início na fase M2 do desenvolvimento mamário. Nelas, o estirão acontece em média 2 anos antes dos meninos. A menarca marca o fim do estirão na menina, contudo ocorre um crescimento residual médio de 7,5 cm (podendo variar de 3 a 17 cm).</p><p>→ O início do estirão masculino ocorre no G3, a velocidade máxima de crescimento acontece no G4.</p><p>→ Nos meninos, o estirão acontece na fase intermediária da puberdade, geralmente quando os testículos têm entre 8 e 10 ml de volume.</p><p>→ Durante a puberdade, pode ocorrer uma grande variação na idade do estirão. Existem crianças que são maturadores rápidos, e que apresentam o estirão precocemente associado à maturação da idade óssea, mas que terminam seu estirão mais cedo.</p><p>→ Por outro lado, os maturadores lentos, pacientes com atraso constitucional do crescimento e da puberdade, apresentam estirão tardiamente, manifestam atraso de idade óssea e somente completam seu crescimento depois, atingindo estatura adequada na vida adulta.</p><p>· COMPOSIÇÃO CORPORAL</p><p>→ A puberdade provoca mudanças marcantes na proporção entre massa magra e adiposidade entre os dois sexos.</p><p>→ As mudanças na composição corporal também ocorrem de forma diferente entre os sexos. Os meninos ganham massa magra em maior velocidade do que as meninas, e por um tempo mais prolongado.</p><p>→ As meninas, embora ganhem massa muscular durante a puberdade, proporcionalmente, ganham mais tecido adiposo, que é importantíssimo para a manutenção dos ciclos menstruais regulares.</p><p>→ No final da puberdade, os meninos atingem até 90% de massa muscular e as meninas 75%. O incremento máximo de força muscular ocorre no estágio 4 de Tanner, sendo essa fase de desenvolvimento a ideal para o início de atividades mais intensas, como a musculação.</p><p>· MUDANÇAS PSICOSSOCIAIS</p><p>→ A sequência de eventos puberais provoca uma mudança no comportamento psicossocial nos adolescentes.</p><p>→ Durante a puberdade, a prevalência de depressão que anteriormente era igual entre os sexos torna-se maior nas meninas.</p><p>→ Com o decorrer da puberdade, os meninos tendem a assumir uma postura mais confiante, enquanto as meninas podem passar a sentir insegurança e insatisfação com sua aparência.</p><p>→ As relações familiares e interpessoais sofrem nítida mudança durante esse período. No início, os adolescentes diminuem seu interesse nas atividades com os pais, aproximam-se mais dos amigos e passam a interessar-se por assuntos como sexualidade e mudanças corporais, buscando maior privacidade.</p><p>→ Com o passar do tempo, os conflitos entre pais e filhos intensificam-se e surgem as necessidades de experimentações e, com elas, os comportamentos de risco.</p><p>→ Ao final da adolescência, as emoções já são mais estáveis, há maior aceitação dos pais, surge a busca pelo amor e pela maior habilidade em impor-se perante os outros.</p><p>DISTÚRBIOS PUBERAIS</p><p>→Os eventos da puberdade podem não ocorrer na sequência, época e velocidade esperadas.</p><p>→ Existem casos de precocidade e de atraso puberal e até mesmo situações em que a velocidade de aparecimento dos caracteres sexuais secundários não é compatível com a normalidade, necessitando de investigação ou tratamento.</p><p>→ Os distúrbios puberais que serão abordados a seguir são:</p><p>· Puberdade Precoce</p><p>· Atraso Puberal</p><p>PUBERDADE PRECOCE</p><p>→ A puberdade precoce (PP) é definida quando a instalação das características sexuais secundárias ocorre antes dos 8 anos nas meninas e antes dos 9 anos nos meninos.</p><p>→ Puberdade precoce:</p><p>· Menina: antes dos 8 anos</p><p>· Menino: antes dos 9 anos</p><p>→ Além da idade de instalação, ao acompanhar um adolescente durante a puberdade, outros critérios devem ser levados em consideração:</p><p>· Velocidade de progressão dos caracteres sexuais;</p><p>· Velocidade de crescimento;</p><p>· Ritmo de maturação óssea.</p><p>→ Esses três indicadores devem evoluir de modo uniforme, caso um deles apresente uma maturação muito</p><p>rápida e inesperada, mesmo que dentro da faixa etária normal esperada para a puberdade, eles devem ser investigados.</p><p>→ As principais consequências deletérias da precocidade sexual são a estatura final baixa, devido à fusão precoce das cartilagens de crescimento, e os problemas psicossociais secundários à evolução precoce da puberdade como ansiedade, comportamento social inadequado e irritabilidade.</p><p>→ Tem sido observado que meninas obesas ou com sobrepeso tendem a apresentar antecipação ou aceleração da puberdade.</p><p>→ Vários mecanismos poderiam explicar essa situação, tais como o aumento da aromatase, que consiste em uma enzima presente no tecido gorduroso, ela é responsável pelo aumento dos hormônios sexuais femininos (estrógenos), além do aumento da insulina e da leptina, que podem causar alterações hormonais e antecipação dos sinais da puberdade.</p><p>→ Ao detectar-se qualquer sinal pubertário antes da idade esperada, alguns questionamentos devem ser feitos:</p><p>· Trata-se de um quadro patológico ou uma variante da normalidade?</p><p>· Qual é a causa do desenvolvimento precoce?</p><p>· É necessário algum tipo de tratamento?</p><p>→ Dependendo da fonte de produção hormonal, a Puberdade Precoce pode ser dividida em:</p><p>1. Puberdade precoce central;</p><p>2. Puberdade precoce periférica.</p><p>· PUBERDADE PRECOCE CENTRAL OU GNRH DEPENDENTE</p><p>→ A puberdade precoce central (PPC), também denominada de puberdade precoce verdadeira. Ela é secundária à ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG).</p><p>Como dito antes, o início da puberdade é marcado pela presença de pulsos de GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) pelo hipotálamo. Esses pulsos têm início durante a noite e tornam-se cada vez mais frequentes no decorrer da puberdade.</p><p>→ O estímulo para que essa liberação pulsátil de GnRH ocorra permanece desconhecido até os dias de hoje.</p><p>→ O que se sabe é que existem vias de inibição da liberação do GnRH, além disso, estudos recentes indicam que o neurotransmissor GABA (ácido gama-aminobutírico) pode ter esse papel.</p><p>→ Algumas lesões no sistema nervoso central podem induzir a puberdade precoce, o que pode ser explicado pelo fato dessas lesões interromperem as vias inibitórias dos pulsos de GnRH, resultando na puberdade precoce.</p><p>Obs.: A puberdade precoce central é sempre isossexual, isto é, cada sexo manifesta os caracteres compatíveis com seu gênero.</p><p>· CAUSAS:</p><p>→ A PPC é de 5 a 10 vezes mais comum no sexo feminino e surge de forma esporádica. Em meninas, de 80 a 90% dos casos são de causa idiopática, sobretudo entre as idades de 6 a 7 anos. Antes dessa idade a chance de causas orgânicas é maior. Já, em meninos, 60 a 70% apresentam lesões estruturais do sistema nervoso central.</p><p>→ Para memorizar:</p><p>- sexo feminino: a maioria é idiopática;</p><p>- sexo masculino: a maioria é secundárias a doenças do sistema nervoso central.</p><p>→ Os hamartomas hipotalâmicos são malformações congênitas de caráter benigno, decorrentes de uma desorganização do tecido nervoso cerebral que inclui células produtoras de GnRH. Esses tumores podem secretar um fator que estimula a secreção das gonadotrofinas hipofisárias e podem se associar a quadros de epilepsia e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.</p><p>→ Doenças infecciosas, traumas e malformações também estão entre as causas encontradas de precocidade sexual do tipo central.</p><p>→ A irradiação do sistema nervoso central pode, em alguns casos, desencadear a puberdade precoce central. Quando isso acontece, geralmente vem acompanhado de deficiência do hormônio de crescimento. Nesses casos, durante a investigação, é aconselhável a realização de teste hormonal combinado, para avaliar a produção de todos os hormônios produzidos pela hipófise.</p><p>→ Várias mutações genéticas já foram descritas como causa de PPC, veja as mais conhecidas:</p><p>· Mutações que causam ganho de função no gene da kisspeptina 1 ( KISS1 );</p><p>· Mutações de perda de função em MKRN3;</p><p>· Mutações de perda de função no gene DLK1 (homólogo delta-like 1).</p><p>→ Essas mutações são condições presentes na menor parte dos casos e podem apresentar um caráter familiar de precocidade sexual.</p><p>→ Além disso, a exposição precoce a esteroides sexuais pode determinar quadros de PPC pela estimulação do eixo HHG.</p><p>→ A exposição a disruptores endócrinos também pode ocasionar a PPC tanto em meninos como em meninas.</p><p>→ Curiosamente, a adoção aumenta o risco de puberdade central, além da história familiar positiva.</p><p>· QUADRO CLÍNICO</p><p>→ O desenvolvimento dos caracteres sexuais na PPC pode ocorrer em qualquer idade. Ele segue a sequência fisiológica de instalação da puberdade.</p><p>→ Na puberdade precoce central, observa-se a sequência fisiológica dos marcos puberais.</p><p>→ A PPC caracteriza-se nas meninas pela sequência de maturação que inicia em mamas, pelos pubianos e depois menarca; nos meninos, surge primeiro o aumento do volume testicular e do pênis e só depois os pelos pubianos.</p><p>→ Uma dica importante que pode lhe ajudar a diferenciar PPC da PPP é a seguinte: na puberdade precoce central observamos a manifestação sequencial mais do que um evento puberal e as meninas apresentam tanto telarca como pubarca e, se não forem tratadas, apresentarão a menarca.</p><p>→ Os meninos com PPC apresentam primeiro o aumento testicular e depois o aumento do pênis e pilificação, sendo assim, a presença de mais de um caractere sexual indica que há maturação do eixo.</p><p>→ O aumento de produção dos esteroides sexuais determina aceleração da velocidade de crescimento, com isso, observa-se alta estatura durante a puberdade. → Como ocorre também a maturação precoce das cartilagens de crescimento, crianças não tratadas adequadamente podem apresentar baixa estatura na vida adulta.</p><p>→ A estatura final de pacientes com PPC não tratados adequadamente pode ficar abaixo do percentil 5 em 30% dos pacientes.</p><p>→ Alguns pacientes apresentam evolução muito rápida dos sinais puberais. A aceleração da velocidade do crescimento, do peso e da maturação óssea também acompanham esse processo, isso caracteriza a puberdade rapidamente progressiva.</p><p>→ Essa condição também necessita de investigação, pois a maturação óssea acelerada e inoportuna ocasiona fusão precoce das cartilagens de crescimento, podendo prejudicar o prognóstico da estatura.</p><p>· PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA</p><p>→ Conhecida por alguns autores como pseudopuberdade precoce, a puberdade precoce periférica (PPP) não depende da maturação do eixo HHG, pois é decorrente do excesso de esteroides sexuais (andrógenos e/ou estrógenos) produzidos nas gônadas, na adrenal ou por outros mecanismos que não dependem do eixo HHG.</p><p>→ Diferentemente da PPC, a puberdade precoce periférica pode ser isossexual ou heterossexual. Isto é, uma menina com PPP pode apresentar caracteres sexuais próprios do sexo feminino ou do masculino.</p><p>· CAUSAS:</p><p>→ Na puberdade precoce periférica, os níveis de LH e FSH encontram-se baixos (pré-púberes).</p><p>→ Dividiremos suas principais causas e o quadro clínico de acordo com o sexo.</p><p>1. Sexo feminino</p><p>· Cisto folicular funcionante: é a principal causa de PPP em meninas e é capaz de produzir estradiol causando aumento do volume mamário. Essa manifestação é geralmente autolimitada e, após a regressão do cisto, pode haver um sangramento vaginal. Cistos muito volumosos podem induzir à torsão ovariana.</p><p>· Tumores ovarianos: como causa de PPP, são condições raras. Dentre eles, o mais comum é o tumor de células da granulosa, que é capaz de produzir estradiol e progesterona. Os sinais e sintomas mais encontrados são o aumento das mamas associado a dor abdominal ou pélvica.</p><p>2. Sexo masculino</p><p>· Tumor de células de Leydig: pacientes com aumento testicular assimétrico devem ser investigados para esse tipo de tumor. São tumores secretores de testosterona que, geralmente, apresentam comportamento benigno, porém podem causar metástases. O tratamento cirúrgico é curativo na maior parte dos casos.</p><p>· Tumores de células germinativas secretores de gonadotrofina coriônica humana: a gonadotrofina coriônica humana (hCG) ativa os receptores de LH nas células de Leydig, estimulando a produção de testosterona. Esses meninos não</p><p>apresentam aumento testicular muito evidente, uma vez que esse aumento depende da ação do FSH nos túbulos seminíferos. São tumores que podem surgir nos testículos, cérebro, fígado, mediastino e retroperitônio. Os tipos histológicos são muito variáveis, bem como seu comportamento em termos de malignidade. Pacientes com Síndrome de Klinefelter têm risco elevado de apresentar esses tumores do mediastino.</p><p>ATENÇÃO: sinais de precocidade sexual no menino e assimetria testicular, lembrar de tumor testicular.</p><p>3. Sexo feminino e masculino</p><p>· Hipotireoidismo primário: pacientes com hipotireoidismo primário de longa duração podem desenvolver puberdade precoce periférica. As meninas apresentam telarca precoce, galactorreia e sangramento vaginal e os meninos manifestam aumento do volume testicular. Pode haver galactorreia causada pela hiperprolactinemia. Essa manifestação é também conhecida como Síndrome de Van Wyk-Grumbach. Acredita-se que sua fisiopatologia seja decorrente da ativação dos receptores de FSH pelo TSH em altas concentrações. O tratamento com levotiroxina é capaz de reverter essa manifestação clínica. É importante lembrar que, nesses casos, observa-se atraso de idade óssea e baixa velocidade de crescimento, que não é um evento esperado em casos de puberdade precoce.</p><p>· Esteroides sexuais exógenos: podem ocorrer em razão do uso inadvertido por crianças de cremes com estradiol ou com andrógenos. A suspensão das medicações causa a reversão do quadro de precocidade sexual após alguns meses.</p><p>· Doenças adrenais: as principais doenças adrenais que causam PPP são os tumores secretores de andrógenos e a hiperplasia adrenal congênita na sua forma não clássica. Meninos com precocidade sexual de origem adrenal não apresentam aumento do volume testicular. Os sinais clássicos encontrados são de virilização tais como aumento peniano e de clitóris, pilificação pubiana, acne e odor axilar.</p><p>→ Os tumores da adrenal manifestam-se com sinais de virilização e podem ou não se associar a massas abdominais palpáveis. Os dois picos de incidência ocorrem nos primeiros cinco anos e na vida adulta entre 40 e 50 anos de idade. Na região Sul de nosso país, observa-se maior incidência da mutação TP53 R337H, são crianças que apresentam sinais de virilização (pilificação, aumento de pênis e clitóris, acne e odor axilar) que podem estar associados a sinais de síndrome de Cushing, como pletora facial, hipertensão arterial, estrias vinhosas e obesidade. Os achados laboratoriais são: aumento dos esteroides produzidos pela adrenal como DHEA-S, androstenediona e testosterona. O diagnóstico pode ser confirmado por meio de tomografia computadorizada ou ressonância magnética das glândulas adrenais. Na hiperplasia adrenal congênita (HAC) forma não clássica, a atividade da enzima 21 hidroxilase não está totalmente abolida e essas crianças se manifestam com pilificação pubiana, aumento peniano no menino e do clitóris na menina, aceleração da velocidade de crescimento de maturação da idade óssea. No menino não há aumento do volume testicular. Além disso, podemos observar acne facial, hirsutismo e odor axilar. Seu diagnóstico é obtido por meio das dosagens dos precursores da adrenal como a 17 hidroxiprogesterona.</p><p>→ A diferenciação entre o tumor de suprarrenal e a HAC não clássica pode ser feita pela dosagem do DHEA-S, que deve estar muito elevado em casos de tumor. O teste de supressão da dexametasona é outro método para diferenciar entre tumor e HAC, já que nos tumores as concentrações de andrógenos adrenais não são suprimidas pela administração da dexametasona, já na HAC não clássica, ocorre a supressão.</p><p>ATENÇÃO: sinais de virilização associados à síndrome de Cushing: pensar em tumor adrenal.</p><p>· Síndrome de McCune-Albright: é uma condição genética rara, mais comum no sexo feminino, decorrente de uma mutação pós-zigótica, que afeta meninos e meninas entre 2 e 6 anos de idade, sendo caracterizada pela tríade de manchas café com leite, puberdade precoce periférica e displasia fibrosa poliostótica.</p><p>→ Outras endocrinopatias hiperfuncionantes podem estar associadas, como hipertireoidismo, síndrome de Cushing, hiperprolactinemia e hiperparatireoidismo. Diante da suspeita clínica, seu diagnóstico é realizado por meio de dosagens de hormônios sexuais, tireoidianos, adrenais, entre outros. A ultrassonografia pélvica evidencia cistos ovarianos, e a radiografia e cintilografia óssea podem ser indicadas.</p><p>→ O tratamento é direcionado para o tipo de manifestação clínica. No caso de puberdade precoce, é indicado o uso de inibidor de aromatase ou de bloqueadores da ação do estrogênio. Drogas como o cetoconazol, letrozol, tamoxifeno têm sido utilizadas. O</p><p>tratamento cirúrgico dos cistos ovarianos não é recomendado.</p><p>· Exposição a disruptores endócrinos: a criança exposta aos disruptores endócrinos, em períodos críticos, pode apresentar quadros de puberdade precoce. Dentre eles podem ser destacados: DDT, alguns agrotóxicos, fitalatos, dioxinas, compostos polibrominados, entre outros. Quanto ao papel dos fitoestrógenos da soja, embora eles afetem os sistema reprodutivo, sua baixa afinidade aos receptores de estrógeno determina a segurança de seu uso em crianças.</p><p>· VARIANTES BENIGNAS DA PUBERDADE PRECOCE</p><p>→ As variantes benignas são caracterizadas pelo surgimento precoce de caracteres sexuais secundários, na ausência de condições patológicas subjacentes. Elas apresentam evolução lenta e comportamento benigno.</p><p>→ Contudo, devem ser investigadas e acompanhadas, porque podem ser a primeira manifestação de um quadro de puberdade precoce verdadeira.</p><p>1. Telarca Precoce: o aumento de mamas instala-se antes dos 8 anos de vida. Suas principais características são:</p><p>· aumento isolado de mamas uni ou bilateral, atingindo no máximo o estágio de Tanner 3;</p><p>· ausência de outras características sexuais secundárias;</p><p>· velocidade de crescimento normal para a idade;</p><p>· idade óssea normal ou quase normal.</p><p>→ É considerada uma condição benigna, contudo, em torno de 5% podem evoluir para puberdade precoce central. Acredita-se que seja decorrente da hipersensibilidade das mamas ao estímulo estrogênico.</p><p>→ A telarca precoce manifesta-se em 2 picos de incidência: um nos primeiros 2 anos de vida e outro entre os 6 e 8 anos. Entre as idades de 3 e 5 anos, a telarca necessita de investigação cuidadosa, pois pode ser a manifestação de causas patológicas de puberdade precoce.</p><p>→ Os níveis séricos de LH e estradiol encontram-se na faixa de normalidade (pré-púbere), com predomínio do FSH em relação ao LH. Os exames de ultrassonografia e citologia vaginal hormonal não indicam atividade estrogênica.</p><p>→ Na maior parte dos casos, existe apenas necessidade de acompanhamento clínico com especial atenção aos sinais de aumento anormal da velocidade de crescimento, maturação óssea anormal e surgimento de outros sinais de puberdade.</p><p>2. Pubarca precoce: caracteriza-se pelo surgimento de pelos pubianos (pubarca) ou axilares e odor axilar, antes dos 8 anos em meninas e dos 9 anos em meninos, associados a leve elevação da dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S). O mecanismo hormonal subjacente a essa manifestação é denominado adrenarca precoce, que consiste na produção aumentada de hormônios adrenais de forma transitória.</p><p>→ É mais prevalente no sexo feminino e pode estar relacionada à obesidade, restrição de crescimento intrauterino, resistência à insulina e síndrome dos ovários policísticos.</p><p>→ Além da pilificação pubiana, pode haver aumento do odor axilar, acne e seborreia facial.</p><p>→ Nessa condição, ocorre discreto aumento da maturação óssea e da velocidade de crescimento, dentro da faixa de normalidade. Em casos de aumento da idade óssea acima de 2 DP, é recomendável a investigação de outras causas de precocidade sexual.</p><p>→ Essas crianças não apresentam desenvolvimento antecipado dos testículos ou mamas.</p><p>→ É considerada um quadro benigno decorrente do amadurecimento da zona reticular da adrenal. O termo adrenarca refere-se ao amadurecimento da adrenal e o termo pubarca relaciona-se ao surgimento dos pelos púbicos.</p><p>→ Sua progressão é lenta e requer apenas acompanhamento clínico.</p><p>→ São considerados sinais de alerta para a pubarca precoce:</p><p>· Início precoce (antes dos 6 anos);</p><p>· Sinais de virilização: hipertrofia de clitóris, aumento peniano,</p><p>· Aceleração da idade óssea com incremento de 0,5 DP ou 10 pontos de percentil, durante um intervalo menor do que seis meses;</p><p>· Mudanças de humor associadas;</p><p>· Modificações no timbre da voz (mais grave);</p><p>· Presença de dor o massa abdominal;</p><p>· Assimetria ou massas testiculares.</p><p>→ O diagnóstico diferencial da pubarca precoce consiste em outras condições que levam ao aumento de andrógenos como: HAC não clássica, tumores adrenais, síndromes genéticas (McCune-Albright) entre outros.</p><p>→ Os achados laboratoriais esperados são: discreto aumento de DHEA-S e discreta aceleração da idade óssea. Durante a investigação, pode ser necessária a pesquisa de 17-alfa-OH-progesterona e androstenediona, dependendo da evolução clínica.</p><p>3. Menarca precoce isolada: caracteriza-se pelo sangramento vaginal isolado, isto é, sem telarca ou pubarca, em idade inferior aos 8 anos de idade. Os níveis de LH e FSH encontram-se na faixa pré-pubere. Nesses casos, é importante a avaliação da genitália externa com o intuito de afastar tumores, traumas e abuso sexual, entre outras condições.</p><p>4. Puberdade precoce intermitente ou não progressiva: trata-se de uma manifestação incomum, em que algumas crianças podem manifestar quadros de PPC, que evoluem de forma lenta, sem aceleração da velocidade de crescimento e sem avanço da idade óssea. Os valores de LH e estradiol são baixos ou encontram-se em níveis pré-puberais, com predomínio de resposta de FSH ao teste de estímulo realizado com GnRH. Esses pacientes devem ser monitorados clinicamente com o objetivo de detectar evolução rápida ou desfavorável, que necessite de intervenção terapêutica.</p><p>· AVALIAÇÃO DA PRECOCIDADE SEXUAL</p><p>→ O principal objetivo ao diagnosticar casos de precocidade sexual é o de diferenciar casos benignos, que requerem apenas acompanhamento clínico, daqueles que necessitam de intervenção.</p><p>→ Portanto, nesse momento, algumas questões precisam ser solucionadas:</p><p>1. A puberdade é central ou periférica?</p><p>2. A evolução dos caracteres sexuais está acelerada ou normal?</p><p>3. Existe um excesso de andrógeno ou de estrógeno?</p><p>1º Passo: Anamnese</p><p>→ A anamnese deve incluir questionamentos sobre:</p><p>· condições de nascimento;</p><p>· traumas, infecções;</p><p>· uso de medicamentos;</p><p>· idade de início dos sintomas e ritmo de instalação;</p><p>· presença de alterações neurológicas e visuais e crises convulsivas;</p><p>· histórico de puberdade dos pais;</p><p>· dor abdominal ou óssea.</p><p>2º Passo: Exame Físico</p><p>→ No exame físico, devemos avaliar os índices antropométricos, campo visual, presença de manchas café com leite e realizar o estadiamento puberal, além de verificar o efeito estrogênico em grandes lábios, presença de acne, aumento de clitóris e hirsutismo, como sinais androgênicos.</p><p>→ A presença de sinais de androgenismo direciona ao diagnóstico de doenças na adrenal.</p><p>→ A assimetria testicular indica possibilidade de tumor de testículo.</p><p>→ O exame neurológico pode auxiliar no diagnóstico das causas de origem central.</p><p>3º Passo: Idade Óssea</p><p>→ Esse exame deve ser realizado em todos os pacientes com precocidade sexual. Ele pode avaliar a ação dos esteroides sexuais na maturação óssea.</p><p>→ A avaliação da maturação óssea auxilia tanto no diagnóstico diferencial da puberdade precoce como pode definir um potencial prejuízo em estatura que esses pacientes possam apresentar.</p><p>→ É considerada normal a idade óssea que está entre 2 desvios-padrão (DP) para cima ou para baixo em relação à idade cronológica.</p><p>→ Dessa forma, o esperado é que a diferença entre a idade óssea (IO) e a idade cronológica (IC) seja de:</p><p>· 12 meses em crianças de 2 a 4 anos;</p><p>· 18 meses entre 4 e 12 anos;</p><p>· 4 meses após os 12 anos.</p><p>→ Muitos autores aceitam a diferença entre IO e IC de até 2 anos para cima ou para baixo como normal.</p><p>→ Dessa forma, um avanço maior do que 2 DP na idade óssea pode indicar tanto PPC como PPP. As variantes benignas da precocidade sexual apresentam idade óssea dentro do normal ou discretamente aumentada em relação à idade cronológica.</p><p>4º Passo: Exames Laboratoriais</p><p>→ O diagnóstico da puberdade precoce é clínico, porém, a diferenciação entre puberdade central e periférica requer uma avaliação laboratorial cuidadosa.</p><p>1. Dosagem basal de gonadotrofinas: a dosagem de gonadotrofinas (LH e FSH) são fundamentais para determinar se há maturação do eixo HHG, sendo a dosagem de LH o método mais sensível. Níveis baixos de LH e FSH indicam puberdade precoce periférica e níveis elevados indicam PPC. Os testes atualmente disponíveis são muito sensíveis e possibilitam esse diagnóstico por meio da dosagem basal. O LH é o principal teste utilizado para o diagnóstico da PPC.</p><p>2. Teste de estímulo com análogos do GnRH: esse teste consiste na administração endovenosa do GnRH ou análogo com coletas seriadas de sangue para dosagens de LH e FSH. Nos casos de puberdade precoce intermitente ou não progressiva, a dosagem de LH basal pode ser inconclusiva, não oferecendo uma avaliação satisfatória em relação à maturação do eixo HHG. Nessa situação, o teste de estímulo que resulta em relação FSH/LH maior do que 1 pode diferenciar crianças com quadros benignos (puberdade precoce intermitente ou não progressiva) de outros que necessitem de tratamento. Nos casos de puberdade precoce central, há aumento significativo do LH e FSH com predomínio do LH.</p><p>LH basal (ensaio imunoquimioluminométrico) >0,3</p><p>LH basal (ensaio imunofluorimétrico) >0,6</p><p>Teste de estímulo com GnRH >5,0</p><p>Teste de estímulo com análogo do GnRH >5,0 mais sinais de puberdade.</p><p>3. Dosagem sérica de estradiol: não é considerado um método sensível para o diagnóstico de estimulação estrogênica. A ultrassonografia pélvica e a citologia hormonal vaginal podem dar informações indiretas dos efeitos da estimulação estrogênica.</p><p>Níveis de estradiol extremamente elevados com supressão de LH e FSH podem indicar puberdade precoce do tipo periférica.</p><p>4. Dosagem sérica de testosterona: níveis altos de testosterona indicam produção testicular em meninos. Podem também indicar exposição exógena ou produção adrenal em ambos os sexos. Se houver supressão de LH e FSH associada, podem indicar PPP.</p><p>5. Dosagem de DHEA-S: quando elevada, indica produção adrenal de andrógenos. Esse exame é utilizado em casos de pubarca precoce para diferenciar da PPC na sua forma inicial. Em casos de tumores da adrenal, esse hormônio encontra-se em níveis muito elevados.</p><p>6. Dosagem de 17 hidroxiprogesterona: pode estar elevada em casos de hiperplasia adrenal congênita na forma não clássica. A testosterona também se eleva nessa condição.</p><p>7. Outros testes: a dosagem de gonadotrofina coriônica pode ser útil em casos de suspeita de tumor secretor de gonadotrofinas.</p><p>→ Se, durante a investigação, for detectada massa mediastinal, é recomendável pesquisar a síndrome de Klinefelter por meio do cariótipo. Dosagens de T4 livre e TSH são indicadas para suspeita de puberdade precoce secundária ao hipotireoidismo.</p><p>8. Citologia hormonal vaginal: é realizada por meio do esfregaço vaginal. Nesse exame, são avaliados os tipos celulares presentes e calculado o índice de maturação celular. Índices maiores do que 50% indicam atividade estrogênica elevada.</p><p>→ Radiografia de punho: é recomendada em todos os casos e geralmente está avançada em relação à idade cronológica nos casos de puberdade precoce.</p><p>9. Ultrassonografia pélvica e abdominal: permite avaliar a presença de tumores ovarianos e adrenais, assim como pode avaliar a ação estrogênica por meio da avaliação da espessura do endométrio e do volume uterino. O doppler das artérias uterinas pode diferenciar entre telarca precoce e puberdade precoce central progressiva. São considerados sinais de estimulação hormonal: volume ovariano >2ml e comprimento uterino>3,4 cm.</p><p>10. Ultrassonografia testicular: está indicada na suspeita de tumores testiculares.</p><p>11. Tomografia abdominal ou RM de abdome: podem ser</p><p>indicadas na suspeita de tumores de adrenal.</p><p>12. Ressonância magnética de sela túrcica: nos casos em que há suspeita de lesões em região hipotálamo hipofisária, esse exame permite o diagnóstico de hamartomas e cistos nessa região. É um exame recomendado para todos os meninos e para as meninas menores de 6 anos com diagnóstico clínico e laboratorial de PPC.</p><p>→ Em meninas na faixa etária entre 6 e 8 anos é recomendado na presença de suspeita clínica de alteração do SNC.</p><p>→ Estudo molecular: quando há mais de um caso de puberdade precoce na família, o estudo das mutações pode ser recomendado e o aconselhamento genético deve ser considerado.</p><p>· TRATAMENTO</p><p>→ O tratamento da puberdade precoce visa:</p><p>· promover a regressão dos caracteres sexuais secundários;</p><p>· melhorar o prognóstico de estatura final;</p><p>· evitar abuso sexual;</p><p>· atrasar o início da atividade sexual;</p><p>· prevenir a gravidez;</p><p>· reduzir o risco de câncer de mama</p><p>· associado à menarca precoce;</p><p>· controlar os problemas psicossociais secundários.</p><p>Puberdade precoce central:</p><p>→ A primeira intervenção deve ser o tratamento das lesões expansivas se estiverem presentes. Contudo, o tratamento de escolha é feito com análogos do GnRH como a leuprorrelina e triptorrelina, que são considerados padrão-ouro. Sua apresentação é de depósito com intervalos entre 1, 3 e 6 meses por via subcutânea ou intramuscular.</p><p>→ O Ministério da Saúde também considera a goserelina, mas observa-se que esse fármaco está associado a muita dor à aplicação.</p><p>→ O grupo que mais se beneficia do tratamento são as meninas menores de 6 anos com PC.</p><p>→ São medicamentos fornecidos em vários estados brasileiros pelos programas públicos de dispensação de medicamentos especiais.</p><p>→O mecanismo de ação desse fármaco é promover uma estimulação contínua na hipófise que acarreta uma dessensibilização das células gonadotróficas e supressão das gonadotrofinas. Isso leva à diminuição da produção de esteroides sexuais. Esse fenômeno é conhecido por supressão reversível do eixo HHG.</p><p>→ Esse tratamento leva à queda na velocidade do crescimento e da maturação óssea. Além disso, nota-se diminuição do volume das mamas, quando se encontram em estágios iniciais (até Tanner 3), a menstruação cessa, ocorre estabilização da pilificação pubiana e diminuição do volume testicular nos meninos.</p><p>→ Os níveis hormonais de estrógenos, andrógenos e gonadotrofinas retornam ao normal com o tratamento.</p><p>→ Durante o tratamento, a criança deve ser acompanhada quanto ao seu crescimento, evolução dos caracteres sexuais e idade óssea. A medição de LH após o GnRH deve visar valores menores do que 4UI/L.</p><p>→ Quando o tratamento é iniciado na menina antes dos 12 anos de idade óssea e no menino antes dos 13 anos, a estatura final atinge valores mais adequados.</p><p>→ O uso de análogos do GnRH é indicado para a PPC idiopática ou neurogênica, ou para pacientes que apresentam uma puberdade precoce inicial que evoluiu para central por causa da maturação secundária do eixo.</p><p>→ A terapia é interrompida na idade cronológica normal para a puberdade e a menstruação volta a ocorrer após cerca de 18 meses.</p><p>→ O Ministério da Saúde sugere que o tratamento com análogos do GnRH seja interrompido quando a idade óssea das meninas esteja próxima a 12,5 anos e de 13,5 anos nos meninos.</p><p>→ Os efeitos colaterais do uso de análogos de GnRH são mínimos nessa faixa etária e consistem em dor ou abscessos estéreis no local da aplicação, cefaleia, alterações de humor, sintomas vasomotores, discreta diminuição da densidade mineral óssea.</p><p>→ Os benefícios do tratamento da puberdade precoce central com análogos podem ser observados tanto na estatura final como, também, no aspecto psicológico, visto que a puberdade precoce pode gerar traumas psicológicos e dificuldades de relacionamento com crianças da mesma idade no âmbito escolar.</p><p>Puberdade precoce periférica:</p><p>→ Na PPP, o excesso de esteroides sexuais é resultado da produção gonadal, adrenal, exógena, ou de um tumor produtor de gonadotrofinas.</p><p>→ A PPP não responde ao tratamento com análogos do GnRH; seu tratamento deve ser individualizado e direcionado à causa de base, conforme descrito a seguir:</p><p>· tratamento cirúrgico: tumores testiculares, ovarianos ou de adrenal;</p><p>· tratamento clínico conservador: em casos de cisto folicular funcionante;</p><p>· remoção da fonte de esteroide: em casos de PPP após exposição a esteroides;</p><p>· corticoides: na hiperplasia adrenal congênita forma não clássica;</p><p>· outros: aromatase, cetoconazol, espironolactona, acetato de ciproterona, letrozol, anastrozol ou bloqueadores da ação do estrogênio.</p><p>→ O tratamento da síndrome de McCune-Albright pode ser feito com drogas como o cetoconazol, letrozol e tamoxifeno.</p><p>→ É importante salientar que as formas benignas, como telarca precoce, adrenarca precoce, menarca precoce isolada e puberdade precoce intermitente e não progressiva, não necessitam de tratamento, apenas observação clínica e vigilância para progressão a outras</p><p>formas de puberdade precoce.</p><p>→ Todos os casos de precocidade sexual devem ser acompanhados por equipe multiprofissional que inclua atendimento nutricional, devido às modificações bruscas de composição corporal e eventual obesidade associada.</p><p>→ Além disso, a avaliação psicológica é primordial, em razão da maior labilidade emocional que estes pacientes podem apresentar.</p><p>CONSEQUÊNCIAS DO BULLYNG</p><p>→ "A prática do bullying consiste em um conjunto de violências que se repetem por algum período. Geralmente são agressões verbais, físicas e psicológicas que humilham, intimidam e traumatizam a vítima. Os danos causados pelo bullying podem ser profundos, como a depressão, distúrbios comportamentais e até o suicídio."</p><p>→ Isolamento social, perda de motivação, piora no rendimento escolar e traumas psicológicos são apenas alguns exemplos de como este tipo de agressão pode prejudicar a criança que é vítima dele.</p><p>→ Infelizmente, bullying e escola estão cada vez mais relacionados, tornando-se uma questão que afeta mais e mais crianças a cada ano em todo o mundo. Segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (PeNSE), 23% dos estudantes afirmaram já ter sido vítimas de bullying.</p><p>Referências:</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria. Crescimento e desenvolvimento sexual. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2020..</p><p>Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ª Edição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2005.</p><p>KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017.</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.emf</p><p>image19.emf</p><p>image20.png</p><p>image21.png</p><p>image22.png</p><p>image23.png</p><p>image24.png</p><p>image25.png</p><p>image1.png</p>