S3P2 - PUBERDADE PRECOCE

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<p>|</p><p>–</p><p>O eixo reprodutor masculino é composto de seis principais elementos: (1) o sistema nervoso central extra-</p><p>hipotalâmico; (2) o hipotálamo; (3) a hipófise; (4) os testículos; (5) os órgãos-alvo sensíveis aos esteroides</p><p>sexuais; (6) os locais de transporte e metabolismo dos andrógenos. Os componentes desse sistema funcionam</p><p>de modo integrado para controlar as concentrações de esteroides gonadais circulantes necessárias ao</p><p>desenvolvimento e às funções sexuais normais do homem e aos efeitos metabólicos mediados pelos andrógenos</p><p>e estrógenos em órgãos-alvo fundamentais. (CECIL).</p><p>O hipotálamo é responsável pela secreção pulsátil normal do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).</p><p>A liberação pulsátil do GnRH fornece os sinais para o momento apropriado da liberação do hormônio</p><p>luteinizante (LH) e do hormônio folículo-estimulante (FSH) que ocorre a cada 60 a 90 minutos nos homens. A</p><p>secreção do GnRH é regulada por impulsos neuronais provenientes dos centros cognitivos e sensoriais superiores</p><p>e pelos níveis circulantes de esteroides sexuais e hormônios peptídicos, como a prolactina e a leptina. A</p><p>|</p><p>testosterona ou seus produtos metabólicos (i. e., estradiol e di-hidrotestosterona) inibe a secreção e a liberação</p><p>de GnRH, LH e FSH. A prolactina é também um potente inibidor da secreção de GnRH.</p><p>Tanto o LH quanto o FSH consistem em duas subunidades (α e β). As duas subunidades são necessárias para a</p><p>atividade biológica; elas podem ser detectadas no soro e aumentadas na presença de determinadas condições</p><p>patológicas (p. ex., elevação da subunidade alfa nos adenomas hipofisários secretores de gonadotrofinas). O LH</p><p>tem meia vida mais curta que o FSH. Ocorre também regulação da secreção de LH e de FSH por retroalimentação</p><p>na hipófise, em que a síntese ou a liberação de ambas as gonadotrofinas é inibida pela testosterona, di-</p><p>hidrotestosterona (DHT) e estrogênios.</p><p>A inibina peptídica testicular circulante, produzida pelas células de Sertoli, também inibe, de forma seletiva, o</p><p>FSH. O LH e o FSH atuam, predominantemente, através de receptores específicos de superfície celular nas células</p><p>de Leydig e de Sertoli dos testículos, respectivamente.</p><p>A adrenarca ocorre aproximadamente aos sete ou oito anos de idade, quando a zona reticular da glândula</p><p>suprarrenal sofre maturação, o que leva ao aumento da secreção de androstenediona,</p><p>dehidroepiandrosterona (DHEA) e sulfato de DHEA (DHEA-S). O processo está sob controle se for o hormônio</p><p>adrenocorticotrópico, não LH ou FSH. Androstenediona e DHEA são, tecnicamente, ferormônios e o surto de</p><p>crescimento pré-puberdade, bem como o desenvolvimento precoce de pelos pubianos e axilares são mediados</p><p>pela conversão desses precursores em testosterona e DHT em tecidos periféricos. (CECIL).</p><p>O início da puberdade é determinado por um aumento no padrão pulsátil da secreção hipotalâmica do GnRH.</p><p>Esse padrão caracteriza-se por surtos noturnos de secreção de LH. Conforme a puberdade avança, diminui a</p><p>sensibilidade de retroalimentação do hipotálamo e da hipófise a esteroides circulantes, aumentando, assim,</p><p>a secreção de gonadotrofinas. As concentrações crescentes de testosterona intratesticular e de FSH circulante</p><p>estimulam as células de Sertoli a produzir fatores que levam à maturação da espermatogênese. Os eventos</p><p>extratesticulares nos órgãos-alvo durante a puberdade são, em sua maioria, secundários à elevação dos níveis</p><p>de testosterona e seus produtos metabólicos (DHT e estradiol).</p><p>O pênis e o escroto crescem, tornando-se pigmentados. À medida que a espermatogênese progride, os testículos</p><p>aumentam de tamanho, de 1 a 2 mL no início da puberdade para 15 a 35 mL no adulto. Há um aumento</p><p>progressivo dos pelos faciais, axilares, torácicos, abdominais, púbicos e das coxas; os cabelos na parte frontal do</p><p>couro cabeludo regridem e a voz engrossa. O desenvolvimento dos pelos genitais e sexuais e a regressão dos</p><p>cabelos temporais no couro cabeludo precisam de DHT. O aumento dos níveis de esteroides sexuais resulta em</p><p>fechamento da epífise e alcance da estatura adulta.</p><p>Fases púberes nos meninos.</p><p>|</p><p>Os ovários ou gônadas femininas liberam, de forma episódica, gametas femininos (oócitos ou óvulos) e</p><p>secretam hormônios esteroides sexuais, principalmente androstenediona, estradiol e progesterona. Os</p><p>ovócitos ou oócitos são liberados apenas durante a fase adulta reprodutiva, quando a secreção de esteroides</p><p>sexuais é também maior, mas os ovários são fisiologicamente ativos ao longo da vida.</p><p>A puberdade se estende desde os primeiros sinais de maturação sexual até a obtenção da maturidade física,</p><p>mental e emocional. As mudanças da puberdade nas meninas resultam, direta ou indiretamente, da maturação</p><p>da unidade hipotálamo-hipófise-ovariana. A puberdade humana caracteriza- se, em termos hormonais, por um</p><p>reajuste do ciclo de retroalimentação negativa dos esteroides gonadais, pelo estabelecimento de novos ritmos</p><p>circadianos e ultradianos (frequentes) nas gonadotrofinas e pela aquisição, na mulher, de um ciclo de</p><p>retroalimentação positiva de estrogênio que controla o ciclo menstrual como expressões interdependentes</p><p>das gonadotrofinas e dos esteroides ovarianos.</p><p>Nas meninas, o desenvolvimento puberal ocorre geralmente entre sete e 14 anos de idade. A idade de</p><p>surgimento e a taxa de evolução durante a puberdade são variáveis e dependem de fatores genéticos, fatores</p><p>socioeconômicos, nutricionais, físicos e psicológicos. As mudanças físicas ocorrem em uma sequência ordenada</p><p>durante um período de tempo definido na puberdade. O desenvolvimento das mamas nas meninas é</p><p>normalmente a primeira mudança da puberdade, logo seguida pelo aparecimento de pelos pubianos, com a</p><p>menarca ocorrendo no final do desenvolvimento puberal.</p><p>O período desde o aparecimento das mamas (idade média de 10,0 anos em garotas brancas e 8,9 anos em afro-</p><p>americanas) até a menarca é de dois anos. O desenvolvimento das mamas resulta do aumento da produção</p><p>ovariana de estrogênio e os pelos pubianos e axilares resultam do aumento da produção de androgênios</p><p>ovarianos. Mas os estrógenos também são necessários para o crescimento dos pelos púbicos.</p><p>Os esteroides sexuais ovarianos se juntam ao hormônio do crescimento e aos androgênios suprarrenais para</p><p>produzir o estirão do crescimento na adolescência. O ápice da velocidade de crescimento é alcançado</p><p>relativamente cedo, sendo observado pouco crescimento após a menarca. Agora está claro que o estrógeno (e</p><p>não a testosterona) é o principal hormônio mediador do crescimento ósseo da puberdade em ambos os sexos.</p><p>A massa magra, a massa óssea e a gordura corporal são iguais em meninos e meninas pré-púberes, mas à medida</p><p>que chega à maturidade, a mulher tem duas vezes mais gordura corporal que os homens e menos massa magra</p><p>e óssea, o que é resultado de diferenças na secreção de esteroides sexuais.</p><p>Os estrógenos são necessários para a formação normal, a mineralização e a maturação dos ossos. Padrões bem</p><p>estabelecidos existem para determinar se a idade óssea é apropriada para a idade cronológica, geralmente</p><p>através da análise de radiografias dos ossos do punho. As deficiências de estrogênio retardam e o excesso avança</p><p>a idade óssea em relação à idade cronológica.</p><p>Mesmo na infância os ovários funcionam. Os níveis de hormônio luteinizante (LH) e de hormônio folículo-</p><p>estimulante (FSH) são normalmente baixos, mas esses níveis aumentam se os ovários forem removidos antes da</p><p>puberdade, como fazem mais tarde na vida, o que indica a sensibilidade excelente da unidade hipotálamo-</p><p>hipófise aos níveis extremamente baixos de esteroides sexuais circulantes.</p><p>À medida que se aproxima a puberdade, há uma redução progressiva da sensibilidade da unidade hipotálamo-</p><p>hipófise a esteroides sexuais, o que leva ao aumento da secreção de gonadotrofinas hipofisárias, à estimulação</p><p>da produção de esteroides sexuais e ao desenvolvimento das características sexuais</p><p>secundárias. O aumento</p><p>|</p><p>da secreção de LH e de FSH ocorre inicialmente à noite, durante o sono, e está associado ao aumento da</p><p>secreção de estradiol na manhã seguinte.</p><p>Da mesma forma que é verdade para a maioria dos hormônios, o LH e o FSH são secretados de uma forma</p><p>episódica ou pulsátil e não de modo contínuo. No final da puberdade, há aumento de secreção de LH e de FSH</p><p>ao longo de um período de 24 horas, exceto na fase folicular precoce, quando ainda ocorrem elevações</p><p>noturnas. Os níveis basais de estradiol, o principal estrógeno secretado pelos ovários, aumenta ao longo da</p><p>puberdade. Uma “massa corporal crítica” pode ser necessária para a retroalimentação positiva de estrógenos e</p><p>para a ovulação. Nos dois primeiros anos após a menarca, até 90% dos ciclos menstruais podem ser anovulatórios</p><p>devido a um atraso na sincronização do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.</p><p>Os padrões de mudança das concentrações de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante</p><p>(FSH) e estradiol (E2) no sangue periférico ao longo da vida de uma mulher. O que não é mostrado é o fato</p><p>de que tanto o LH quanto o FSH são secretados de maneira pulsátil. O período puberal foi expandido para</p><p>ilustrar os aumentos associados ao sono no LH e no FSH seguido por aumentos matinais de E2 que são</p><p>observados durante a puberdade.</p><p>A puberdade precoce em meninos é definida pelo início do desenvolvimento puberal (genital e sexual</p><p>secundário) antes dos nove anos de idade. A precocidade sexual pode ser ainda classificada em subcategorias,</p><p>como: puberdade precoce isossexual verdadeira (completa e incompleta) e puberdade pseudoprecoce. A</p><p>distinção é que a puberdade precoce verdadeira está associada a aumentos na secreção de LH e FSH estimulada</p><p>pelo GnRH (origem hipotalâmico-hipofisária), ao passo que a puberdade pseudoprecoce não depende da</p><p>estimulação da secreção de LH e de FSH pelo GnRH. (CECIL).</p><p>“A puberdade precoce (PP) é classificada como PP central (PPC), também chamada de puberdade precoce</p><p>verdadeira ou dependente de gonadotrofinas, e PP periférica (PPP), também conhecida como pseudopuberdade</p><p>precoce ou PP independente de gonadotrofinas. A PP também é classificada como isossexual, quando os</p><p>caracteres puberais são concordantes com o sexo, ou heterossexual, quando há discordância entre os caracteres</p><p>puberais e o sexo do(a) paciente: virilização no sexo feminino e feminização no sexo masculino”. (VILAR).</p><p>|</p><p>A puberdade precoce verdadeira nos meninos está muitas vezes associada à doença do SNC (dois terços deles),</p><p>incluindo tumores no hipotálamo, cistos, condições inflamatórias e distúrbios convulsivos. A puberdade</p><p>pseudoprecoce caracteriza-se pelo aumento de testosterona, com supressão de LH. As causas de puberdade</p><p>pseudoprecoce incluem hiperplasia suprarrenal congênita virilizante, neoplasias testiculares secretoras de</p><p>testosterona e mutações constitutivamente ativadoras do receptor de LH, resultando em secreção descontrolada</p><p>de testosterona (testotoxicose).</p><p>Os resultados diagnósticos de sexualidade precoce incluem níveis séricos inapropriadamente elevados de LH</p><p>e elevação associada dos níveis de testosterona. O exame de ressonância magnética (RM ou IRM) pode</p><p>localizar a maioria das lesões. Outra causa da puberdade precoce central são os germinomas secretores de</p><p>gonadotrofina coriônica humana (tumores testiculares, hepáticos, hipotalâmicos ou da glândula pineal).</p><p>O tratamento da puberdade precoce verdadeira é a remoção ou correção (com cirurgia ou radioterapia) da</p><p>lesão do SNC, se possível, e o tratamento com análogos de GnRH para suprimir completamente LH e FSH. O</p><p>tratamento da puberdade pseudoprecoce depende da causa, mas inclui glicocorticoides para a hiperplasia</p><p>suprarrenal congênita virilizante e cetoconazol (para suprimir a esteroidogênese), com ou sem antiandrógenos</p><p>(p. ex., espironolactona, flutamida).</p><p>Puberdade precoce representa qualquer alteração antes dos nove anos de idade em garotas caucasianas e</p><p>antes dos oito anos em meninas afro-americanas. Mas isso ainda permanece controverso. Alguns médicos</p><p>acreditam que a avaliação só se justifica se o desenvolvimento puberal começar antes dos sete anos em meninas</p><p>brancas e dos seis anos em afro-americanas. Um consenso pode envolver seleção cuidadosa por meio do</p><p>histórico e do exame físico de meninas com puberdade precoce, em busca de sintomas no sistema nervoso</p><p>central (SNC), inquietações comportamentais e quaisquer outros sinais anormais que possam justificar uma</p><p>avaliação mais aprofundada. (CECIL).</p><p>O desenvolvimento puberal mais próximo tem início com a idade média de surgimento da puberdade; o menos</p><p>provável é que deve ter uma base patológica. O desenvolvimento precoce é isossexual quando é comum para</p><p>o sexo fenotípico do indivíduo e heterossexual quando o desenvolvimento é característico do sexo oposto. A</p><p>puberdade precoce verdadeira ou central se deve à maturação prematura do eixo hipotálamo-hipófise. Na</p><p>ausência de aumento da atividade hipotálamo-hipófise, ocorre pseudopuberdade precoce.</p><p>O mais importante é a sequência temporal em que aparecem os sinais e sintomas do excesso de hormônio</p><p>esteroide sexual. A puberdade precoce isossexual incompleta indica desenvolvimento prematuro de apenas</p><p>uma única característica puberal. Se o desenvolvimento das mamas ocorrer antes dos oito anos de idade, sem</p><p>qualquer outro tipo de desenvolvimento, o diagnóstico pode ser telarca prematura. Acredita-se que a telarca</p><p>prematura acontece como resultado de aumentos transitórios na secreção de andrógenos ou aumento da</p><p>sensibilidade das mamas a quantidades pequenas de estrógenos circulantes presentes antes da puberdade.</p><p>Podem estar presentes cistos ovarianos simples em algumas meninas com esse transtorno, o que pode ser</p><p>decorrência, em alguns casos, da mesma anormalidade genética encontrada em garotas com síndrome de</p><p>McCune-Albright.</p><p>Se os pelos púbicos e axilares se desenvolverem sozinhos e persistirem, devem ser consideradas pubarca e</p><p>adrenarca prematuras. Essas anormalidades estão associadas a ligeiro aumento de secreção suprarrenal de</p><p>androgênios, mas não a clitorimegalia ou outros sinais de virilização. Essas síndromes não requerem</p><p>|</p><p>tratamento, e meninas afetadas geralmente entram na puberdade verdadeira na idade habitual. É necessário</p><p>um acompanhamento cuidadoso para distinguir esses distúrbios da puberdade precoce verdadeira.</p><p>Quando o desenvolvimento precoce for isossexual, o objetivo da avaliação é determinar se a causa é central</p><p>(puberdade precoce verdadeira) ou periférica, caso em que é considerada puberdade precoce ou</p><p>pseudopuberdade precoce independente do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). Um interrogatório</p><p>atento da paciente e de seus pais pode indicar a absorção ou ingestão inadvertida de esteroides sexuais</p><p>(iatrogênico ou artificial). O equivalente a 20% dos indivíduos com puberdade precoce verdadeira desenvolve</p><p>uma das várias doenças cerebrais orgânicas, incluindo quaisquer das diversas neoplasias, esclerose tuberosa,</p><p>neurofibromatose, encefalite, meningite, malformações vasculares e hidrocefalia.</p><p>Devido à gravidade das lesões intracranianas, as meninas com puberdade precoce devem ter avaliação</p><p>radiográfica do SNC, mais efetivamente por ressonância magnética (RM). Em pelo menos 75% das meninas com</p><p>puberdade precoce verdadeira, contudo, nenhuma causa é identificada (idiopática ou constitucional). O exame</p><p>físico também pode fornecer informações cruciais acerca da causa do desenvolvimento precoce. Manchas café</p><p>com leite na pele, assimetria facial, displasia fibrosa poliostótica e outras anormalidades esqueléticas, déficits</p><p>de nervos cranianos e cistos foliculares ovarianos múltiplos sugerem síndrome de McCune-Albright em uma</p><p>menina com o desenvolvimento precoce.</p><p>Sabe-se agora que vários clones de células nas glândulas endócrinas de meninas com esse distúrbio funcionam</p><p>autonomamente com</p><p>respeito à produção de monofosfato de adenosina cíclica como consequência de uma</p><p>mutação no éxon 8 da proteína G α–subunidade. Essa mesma mutação provavelmente explica as lesões ósseas</p><p>e as manchas de hiperpigmentação (café com leite). Outras células endócrinas podem ser afetadas de modo</p><p>semelhante e conduzir a adenomas de hipófise (geralmente secretores de hormônio do crescimento),</p><p>hipertireoidismo e, raramente, hiperplasia suprarrenal.</p><p>O desenvolvimento precoce associado à baixa estatura, assimetria corporal congênita, fácies triangulares e</p><p>clinodactilia sugerem síndrome de Silver-Russel. Sinais e sintomas característicos podem sugerir a coexistência</p><p>de hipotireoidismo primário e puberdade precoce, especialmente se também estiver presente galactorreia.</p><p>Nesses pacientes, a terapia de reposição de hormônios tireoidianos interrompe a progressão do</p><p>desenvolvimento puberal até a idade esperada da puberdade (enigmaticamente, o hipertireoidismo primário</p><p>pode também levar ao desenvolvimento puberal tardio).</p><p>O exame do abdome e o do reto podem revelar uma massa, o que sugere um tumor suprarrenal ou ovariano.</p><p>Uma vez que raramente podem se desenvolver cistos ovarianos palpáveis antes da ovulação, na puberdade</p><p>precoce verdadeira, a presença de uma massa não confirma o diagnóstico de pseudopuberdade precoce. (CECIL).</p><p>Quando o sangramento vaginal é o único sinal de desenvolvimento, deve-se suspeitar de diagnóstico de</p><p>precocidade sexual. Causas comuns de sangramento nessa faixa etária incluem irritação devido a uma infecção</p><p>vaginal ou a um corpo estranho, agressão sexual, prolapso do meato uretral e ingestão de medicamentos que</p><p>contêm estrógeno (mais comumente, preparações contraceptivas orais). Uma neoplasia vaginal ou cervical é</p><p>também uma rara possibilidade. Dessa maneira, o sangramento vaginal requer um exame da vagina, que,</p><p>muitas vezes, é mais bem realizado com o paciente sob anestesia, antes de ser realizada uma avaliação mais</p><p>aprofundada.</p><p>A precocidade heterossexual em uma menina aparentemente pré-púbere quase sempre se deve a uma</p><p>hiperplasia suprarrenal congênita ou a uma neoplasia ovariana ou suprarrenal secretora de andrógenos. Apenas</p><p>raramente deve ser considerada outro distúrbio de diferenciação sexual. É importante examinar a genitália</p><p>|</p><p>externa cuidadosamente, porque a hiperplasia suprarrenal congênita está normalmente associada a algum grau</p><p>de ambiguidade sexual.</p><p>Andrógenos em excesso produzidos de forma endógena pelas glândulas suprarrenais anormais do feto, no</p><p>útero ou por difusão, através da placenta para o feto a partir da mãe, podem virilizar a genitália externa e</p><p>resultar em pseudo-hermafroditismo feminino. A extensão da virilização varia de apenas um clitóris aumentado</p><p>a ambiguidade sexual suficiente para tornar difícil a identificação do gênero.</p><p>Uma excessiva secreção materna de andrógenos, geralmente originária de uma neoplasia ovariana ou</p><p>suprarrenal, pode resultar na virilização de um feto do sexo feminino. Isso ocorre muito raramente devido à</p><p>grande capacidade que a placenta tem de aromatizar naturalmente, ocorrendo de andrógenos a estrógenos. A</p><p>virilização de um feto do sexo feminino tem muito mais propensão de ocorrer se uma mulher grávida tiver</p><p>ingerido uma preparação de esteroides sintéticos com propriedades androgênicas, uma vez que os componentes</p><p>sintéticos geralmente não podem ser aromatizados.</p><p>A secreção excessiva de andrógenos que começa no útero está geralmente associada à síntese alterada do</p><p>cortisol. Consequentemente, a secreção da corticotropina hipofisária aumenta, o que resulta em hiperplasia</p><p>suprarrenal congênita e secreção excessiva de andrógenos. A forma mais comum de hiperplasia suprarrenal</p><p>congênita é a deficiência de 21-hidroxilase, sendo responsável pelo distúrbio em mais de 90% dos indivíduos</p><p>afetados. O defeito pode variar de uma deficiência parcial a uma deficiência completa da enzima.</p><p>O aumento dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (HCG) imunorreativa pode sugerir neoplasia secretora</p><p>de HCG, mais comumente um teratoma ovariano ou disgerminoma. Em tais casos, a HCG, que é antigênica e</p><p>biologicamente semelhante ao LH, estimula a secreção de esteroides ovarianos e o desenvolvimento de</p><p>pseudopuberdade. Como mesmo imunoensaios específicos do LH mostram alguma reatividade cruzada com</p><p>HCG, os valores de LH no soro podem ser elevados em indivíduos com tumores secretores de HCG. A HCG</p><p>imunorreativa é sempre elevada na presença desses tumores.</p><p>Os níveis e as proporções de FSH e LH típicos da puberdade, ao contrário do que ocorre em meninas pré-</p><p>púberes, ajudam no diagnóstico de puberdade precoce verdadeira. Em vez de amostras de sangue, podem ser</p><p>usadas coletas temporizadas de urina para medir a secreção de gonadotrofinas, se necessário. O uso de GnRH</p><p>exógeno para estimular a secreção de FSH e LH endógenos pode ajudar a diferenciar a puberdade precoce</p><p>dependente de gonadotrofinas daquela independente de gonadotrofinas e é considerado o “padrão-ouro” do</p><p>diagnóstico de puberdade precoce central. Se o GnRH não estiver disponível, um análogo do GnRH poderá</p><p>substituí-lo.</p><p>Níveis circulantes excessivamente elevados de estrogênios (estradiol acima de 100 pg) sugerem uma neoplasia</p><p>produtora de estrogênios ou um cisto ovariano funcional. Níveis elevados de testosterona sérica sugerem uma</p><p>fonte ovariana de androgênios em excesso em meninas com desenvolvimento heterossexual, ao passo que</p><p>um aumento dos níveis de dehidroepiandrosterona ou seu sulfato (os principais precursores de 17-</p><p>cetoesteroides) sugerem uma fonte suprarrenal.</p><p>Altos níveis de l7-hidroxiprogesterona no soro implicam hiperplasia suprarrenal congênita secundária até</p><p>deficiência de 21- hidroxilase, ao passo que altos níveis de 11-deoxicortisol no soro implicam uma deficiência</p><p>de 11β-hidroxilase. Na hiperplasia suprarrenal congênita, esses níveis hormonais devem diminuir prontamente</p><p>após a administração oral de doses supressivas de dexametasona. A supressão como resposta aos corticoides</p><p>|</p><p>exógenos ocorre muito menos consistentemente em indivíduos com adenomas suprarrenais corticais e</p><p>carcinomas e raramente em pessoas com neoplasias secretoras de androgênios ovarianos.</p><p>Imagiologia do SNC é o teste mais importante se a puberdade precoce verdadeira estiver presente ou se</p><p>existirem déficits neurológicos. Uma ultrassonografia das glândulas suprarrenais e dos ovários ou tomografia</p><p>computadorizada (TC) das suprarrenais pode ser indicada para confirmar suspeitas clínicas. Nas meninas com</p><p>neoplasias ovarianas ou suprarrenais, o tumor pode quase sempre ser localizado radiograficamente. A</p><p>cateterização das veias ovarianas e suprarrenais e as medições dos esteroides efluentes de cada glândula</p><p>devem ser consideradas somente quando a TC, a ultrassonografia ou a RM não conseguirem identificar uma</p><p>neoplasia suspeita. É também indicada uma estimativa da idade óssea radiográfica, que serve como uma</p><p>ferramenta útil para acompanhar os resultados do tratamento.</p><p>O tratamento da puberdade precoce deve ser iniciado imediatamente para que a altura final do paciente não</p><p>seja comprometida, como resultado do fechamento prematuro da epífise induzido por esteroides sexuais, e para</p><p>prevenir ou atenuar distúrbios emocionais no paciente e seus pais.</p><p>Os análogos de GnRH são atualmente a terapia preferida para supressão da secreção de gonadotrofinas e</p><p>também podem evitar a maturação óssea precoce. Não foram conduzidos estudos aleatórios, mas é</p><p>universalmente reconhecido que análogos do GnRH aumentam a altura adulta final em meninas que a</p><p>apresentam antes dos seis anos de idade. (CECIL).</p><p>Duas questões não resolvidas são se deve iniciar-se o tratamento com análogos de GnRH em meninas entre seis</p><p>e oito anos de idade e em que idade parar o tratamento. Os análogos não são eficazes em crianças com síndrome</p><p>de McCune-Albright e o cetoconazol e a testolactona têm sido apenas</p><p>ligeiramente bem-sucedidos.</p><p>Indivíduos com neoplasias no SNC ou secretoras de esteroides devem ser submetidos a tratamento adequado</p><p>para a lesão específica. Meninas com hiperplasia suprarrenal congênita são adequadamente tratadas com</p><p>glicocorticoides (mais mineralocorticoides quando indicado).</p><p>Uma pesquisa realizada em diversas escolas de 13 cidades da Finlândia que incluía perguntas sobre depressão,</p><p>bulimia nervosa, sintomas psicossomáticos, ansiedade, bebidas, uso de substâncias ilícitas, fumo, bullying e</p><p>transgressão concluiu que o início da maturidade precoce está associado ao aumento dos problemas de saúde</p><p>mental (MARTTUNEN M, et al., 2015).</p><p>Crianças e adolescentes vítimas de bullying podem apresentar cefaleia (dor de cabeça), dores abdominais,</p><p>insônia, enurese noturna (urinar na cama), depressão, ansiedade, falta à escola, diminuição da performance</p><p>acadêmica, agressão a si próprio, pensamentos e tentativas de suicídio, perda de pertences, lesões no corpo,</p><p>roupas e pertences em mau estado (rasgado ou sujo) e agressividade.</p>