teorico

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<p>Conteudista: Prof.ª Dra. Andrea Rocha Filgueiras</p><p>Revisão Textual: Esp. Letícia Morelli Zambon</p><p>Objetivos da Unidade:</p><p>Associar os diversos tipos de dieta especial com os tratamentos dietoterápicos;</p><p>Identificar as vias de administração de dietas;</p><p>Definir conduta dietoterápica a partir da definição de dieta e da via de</p><p>administração.</p><p>📄 Material Teórico</p><p>📄 Material Complementar</p><p>📄 Referências</p><p>Terapia Nutricional no Suporte Nutricional</p><p>Introdução à Terapia Nutricional</p><p>A Terapia Nutricional (TN) tem impacto expressivo na evolução clínica de pacientes</p><p>hospitalizados, especialmente em indivíduos internados em Unidades de Terapia</p><p>Intensiva (UT1); estes, em sua maioria, possuem dificuldades para a ingesta adequada</p><p>de nutrientes por via oral, necessitando de suporte de Terapia Nutricional, seja pela via</p><p>enteral (TNE), seja pela parenteral (TNP) (PIOVACARI et al., 2021).</p><p>A Terapia Nutricional tem como principais objetivos prevenir e tratar a desnutrição,</p><p>preparar o paciente para o procedimento cirúrgico e clínico, melhorar a resposta</p><p>imunológica e cicatricial, modular a resposta orgânica ao tratamento clínico e</p><p>cirúrgico, prevenir e tratar as complicações infecciosas e não infecciosas decorrentes</p><p>do tratamento e da doença, melhorar a qualidade de vida do paciente, reduzir o tempo</p><p>de internação hospitalar, reduzir a mortalidade e, consequentemente, reduzir os</p><p>custos hospitalares (BRASIL, 2016; MCCLAVE et al., 2013; DROVER et al., 2011;</p><p>WAITZBERG et al., 2009).</p><p>Página 1 de 3</p><p>📄 Material Teórico</p><p>Figura 1 – Alimentação enteral</p><p>Fonte: Getty Images</p><p>#ParaTodosVerem: a imagem mostra um close-up das mãos de um profissional</p><p>de saúde manuseando uma garrafa de plástico com conteúdo líquido. Está</p><p>vestindo com luvas roxas. No fundo, é possível ver outros equipamentos</p><p>médicos e suprimentos, como um béquer de outra garrafa plástica de</p><p>alimentação enteral e a sonda acoplada. A sonda também é roxa. Fim da</p><p>descrição.</p><p>Recomenda-se que todos os pacientes admitidos na unidade de internação hospitalar</p><p>recebam a atenção da equipe responsável pela nutrição e que se mantenha uma</p><p>integração com a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) para melhor</p><p>acompanhamento dos pacientes admitidos. Após avaliação nutricional realizada, as</p><p>duas equipes deverão planejar e adequar o melhor cuidado ao paciente, incluindo a alta</p><p>hospitalar.</p><p>Diante da grande importância do nutricionista hospitalar, esta Unidade tem como</p><p>objetivo possibilitar que você, aluno(a), entenda que a nutrição adequada pode ser</p><p>realizada por meio de outras vias de administração, as quais diferem exclusivamente da</p><p>via oral, mas que, dependendo das necessidades do paciente, deverão ser usadas.</p><p>Conforme a Portaria n. 272/1998 e a RCD n. 503/2021, a EMTN é um grupo formal e</p><p>obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional médico, um</p><p>farmacêutico, um enfermeiro e um nutricionista, habilitados e com treinamento</p><p>específico para a prática da TN.</p><p>Terapia Nutricional Enteral</p><p>A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é uma modalidade de intervenção que fornece</p><p>nutrientes diretamente no trato gastrointestinal por meio de sondas. Dessa forma, o</p><p>primeiro ponto importante para a indicação da TNE é que o paciente possua o trato</p><p>gastrointestinal (TGI) funcionante com a função digestiva e absortiva parcial ou</p><p>totalmente preservada, mas que, por alguma razão, não consegue ingerir alimentos</p><p>por via oral (PIOVACARI et al., 2021; MAHAN, STUMP-ESCOTT & RAYMOND, 2017;</p><p>VASCONCELOS, 2014).</p><p>A nutrição enteral é particularmente indicada para pacientes com anorexia ou com</p><p>doenças de diversas etiologias, como distúrbios do trato gastrointestinal superior,</p><p>alterações neurológicas que afetam a consciência ou os movimentos de mastigação e</p><p>para aqueles em intubação orotraqueal. Esses pacientes geralmente não conseguem</p><p>atingir entre 60% e 70% de suas necessidades nutricionais por via oral (PIOVACARI et</p><p>al., 2021).</p><p>Quadro 1 – Principais indicações para o uso da TNE</p><p>Ingestão oral Condição clínica/Doença</p><p>Impossibilitada</p><p>Inconsciência;</p><p>Anorexia;</p><p>Lesões orais;</p><p>Acidentes vasculares encefálicos;</p><p>Neoplasias;</p><p>Doenças desmielinizantes;</p><p>Intubação.</p><p>Insuficiente</p><p>Trauma</p><p>Importante!</p><p>Ressaltamos que o uso da TNE não contraindica a alimentação oral,</p><p>desde que esta não provoque ou eleve os riscos ocasionados ao</p><p>paciente.</p><p>Ingestão oral Condição clínica/Doença</p><p>Sepse;</p><p>Alcoolismo crônico;</p><p>Depressão grave;</p><p>Queimaduras.</p><p>Produz dor ou</p><p>desconforto</p><p>Doença de Crohn;</p><p>Colite ulcerativa;</p><p>Carcinoma do TGI;</p><p>Pancreatite;</p><p>Quimioterapia;</p><p>Radioterapia.</p><p>Disfunção do TGI</p><p>Síndrome de má-absorção;</p><p>Fístula;</p><p>Síndrome do intestino curto.</p><p>Fonte: Adaptado de PIOVACARI et al., 2021</p><p>Os benefícios vão além dos nutricionais na utilização da TNEP. Entre os benefícios não</p><p>nutricionais, destacam-se a redução do tempo de hospitalização, a manutenção da</p><p>integridade da mucosa intestinal, a melhora da capacidade de absorção, a produção de</p><p>IgA secretora, o efeito trófico nas células epiteliais e a redução da virulência de</p><p>patógenos endógenos. Além disso, há menor incidência de úlcera por estresse e de</p><p>lesão trófica intestinal, redução na mortalidade e menor incidência de sepse. Os</p><p>benefícios imunológicos incluem a modulação das células para melhorar a função</p><p>imunológica sistêmica. Em termos metabólicos, a TNE aumenta a sensibilidade à</p><p>insulina por meio da estimulação de incretinas, reduz a hiperglicemia e diminui o</p><p>hipermetabolismo e o catabolismo associados à resposta inflamatória. Por fim, entre</p><p>os benefícios nutricionais, estão a oferta adequada de calorias e proteínas, o</p><p>fornecimento de micronutrientes e antioxidantes e a preservação da massa magra</p><p>(CASTRO et al., 2024).</p><p>Mesmo com os diversos benefícios citados, existe a possibilidade de a EMTN decidir</p><p>que a intervenção nutricional agressiva não é consistente com o prognóstico e que,</p><p>portanto, a intervenção não é indicada ou não é desejo do paciente. A terapia também é</p><p>contraindicada quando há incapacidade de obter acesso ao trato gastrointestinal (GI);</p><p>quando há obstrução GI mecânica não operável, que não pode ser contornada com</p><p>sonda de alimentação; na presença de vômito intratável ou falta de absorção GI grave;</p><p>íleo adinâmico; fístulas distais de alto débito, que não podem ser contornadas com</p><p>sonda de alimentação; e hemorragia GI grave (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO</p><p>PARENTERAL E ENTERAL, 2023).</p><p>Saiba Mais</p><p>Você sabe o que é BRASPEN? A Sociedade Brasileira de Nutrição</p><p>Parenteral e Enteral (SBNPE), fundada em 1975, possui caráter</p><p>interdisciplinar (médicos, nutricionistas, enfermeiros,</p><p>farmacêuticos e estudantes). Atua institucionalmente na área de</p><p>nutrição clínica, enteral e parenteral. Desenvolve ações de defesa</p><p>De acordo com a BRASPEN de 2023, o início precoce, entre 24 e 48 horas, da TNE é</p><p>recomendado em pacientes críticos com inviabilidade de alimentação por via oral.</p><p>Outras diretrizes indicam que a alimentação por sonda deve geralmente ser iniciada em</p><p>até 24 horas após a cirurgia para pacientes que passaram por grande cirurgia de câncer</p><p>de cabeça e pescoço ou grande cirurgia de câncer GI, se possível. Além disso,</p><p>recomenda-se que a NE seja iniciada precocemente em pacientes com trauma grave e</p><p>em pacientes cirúrgicos que sofrem de desnutrição.</p><p>Vias de Acesso para Nutrição Enteral</p><p>A partir do momento em que um paciente é considerado candidato à NE, selecionam-</p><p>se o local da administração dos nutrientes e o tipo de dispositivo que será utilizado para</p><p>o acesso enteral. A escolha do acesso enteral depende (1) da duração prevista para a</p><p>alimentação enteral, (2) do grau do risco de aspiração ou de deslocamento da sonda,</p><p>(3) do estado clínico do paciente, (4) da presença ou da ausência de digestão e</p><p>absorção normais, (5) da anatomia do paciente (por exemplo, a colocação da sonda de</p><p>alimentação não é possível em alguns pacientes muito obesos) e (6) se há uma</p><p>intervenção cirúrgica programada.</p><p>Quando o tempo estimado de duração da terapia enteral for menor que</p><p>4 a 6 semanas</p><p>(curta duração), considera-se a via nasogástrica por meio de sondagem gástrica ou a</p><p>profissional, educação e atuação em terapia nutricional e nutrição</p><p>clínica. Em 2016, a marca BRASPEN foi incorporada à SBNPE e</p><p>significa a tradução do português para o inglês do nome da</p><p>sociedade.</p><p>via nasoentérica por meio de sondagem duodenal e jejunal, como mostram as Figuras</p><p>2 e 3 a seguir.</p><p>Figura 2 – Sonda nasoenteral em posição gástrica (NG)</p><p>Fonte: Adaptada de accamargo.org</p><p>#ParaTodosVerem: a imagem mostra uma ilustração anatômica do sistema</p><p>digestório humano, vista de frente, com várias partes identificadas por</p><p>legendas. O corpo humano está em bege e os órgãos em destaque. A</p><p>representação inicia-se pela boca, seguindo pela faringe, localizada na garganta,</p><p>abaixo da boca. Abaixo do peitoral, vem o esôfago, um órgão localizado na parte</p><p>superior do abdômen, representado pela cor rosa mais escura. Logo abaixo, vem</p><p>o intestino grosso em marrom-claro e mais espesso que o intestino delgado,</p><p>representado em marrom-escuro. Em seguida, vêm o reto, que é a parte final do</p><p>intestino grosso, e a abertura no final do trato digestivo, que é o ânus. A imagem</p><p>também mostra uma sonda amarela passando pelo nariz, descendo pela faringe,</p><p>pelo esôfago até o estômago, sugerindo o uso de nutrição enteral em posição</p><p>gástrica. Fim da descrição.</p><p>Figura 3 – Sonda nasoenteral em posição intestinal (NJ)</p><p>Fonte: Adaptada de accamargo.org</p><p>#ParaTodosVerem: a imagem mostra uma ilustração anatômica do sistema</p><p>digestório humano, vista de frente, com várias partes identificadas por</p><p>legendas. O corpo humano está em bege e os órgãos em destaque. A</p><p>representação inicia-se pela boca, seguindo pela faringe, localizada na garganta,</p><p>abaixo da boca. Abaixo do peitoral, vem o esôfago, um órgão localizado na parte</p><p>superior do abdômen, representado pela cor rosa mais escura. Logo abaixo, vem</p><p>o intestino grosso em marrom-claro e mais espesso que o intestino delgado,</p><p>representado em marrom-escuro. Em seguida, vêm o reto, que é a parte final do</p><p>intestino grosso, e a abertura no final do trato digestivo, que é o ânus. A imagem</p><p>também mostra uma sonda amarela passando pelo nariz, descendo pela faringe,</p><p>pelo esôfago até o intestino delgado, sugerindo o uso de sonda nasoenteral em</p><p>posição intestinal. Fim da descrição.</p><p>De acordo com as diretrizes nacionais e internacionais atuais, não há evidências de que</p><p>a oferta pós-pilórica seja mais vantajosa do que a oferta gástrica na população geral. As</p><p>diretrizes consideram que o posicionamento pós-pilórico deve ser considerado</p><p>individualmente, caso a caso, e pode ser benéfico em condições com risco aumentado</p><p>de broncoaspiração, tais como gastroparesia, pacientes neurológicos, pacientes em</p><p>decúbito a 0° ou em posição prona.</p><p>Quando o tempo estimado de duração da Terapia Nutricional Enteral exceder 4 a 6</p><p>semanas (longa duração), considera-se a nutrição por meio de gastrostomia ou</p><p>jejunostomia, como mostram as Figuras 4 e 5.</p><p>Figura 4 – Sonda de gastrostomia</p><p>Fonte: Adaptada de accamargo.org</p><p>#ParaTodosVerem: a imagem mostra uma ilustração anatômica do sistema</p><p>digestório humano, vista de frente, com várias partes identificadas por legendas</p><p>e fundo branco. O corpo humano está em bege e os órgãos em destaque. A</p><p>representação inicia-se pela boca, seguindo pela faringe, localizada na garganta,</p><p>abaixo da boca. Abaixo do peitoral, vem o esôfago, um órgão localizado na parte</p><p>superior do abdômen, representado pela cor rosa mais escura. Logo abaixo, vem</p><p>o intestino grosso em marrom-claro e mais espesso que o intestino delgado,</p><p>representado em marrom-escuro. Em seguida, vêm o reto, que é a parte final do</p><p>intestino grosso, e a abertura no final do trato digestivo, que é o ânus. A imagem</p><p>também mostra uma sonda amarela inserida no estômago, sugerindo o uso de</p><p>sonda de gastrostomia. Fim da descrição.</p><p>A gastrostomia é um orifício criado artificialmente na altura do estômago, objetivando</p><p>uma ligação direta do meio interno do paciente com o meio externo. Quando uma</p><p>extensão para o jejuno por meio da sonda de gastrostomia é inserida, ela é definida</p><p>como gastrojejunostomia. Normalmente, são indicadas em casos de intolerância à TNE</p><p>por via gástrica ou em pacientes com alto risco de aspiração. A passagem é realizada</p><p>por meio de endoscopia ou por um fio-guia conduzido até o jejuno.</p><p>Figura 5 – Sonda de jejunostomia</p><p>Fonte: Adaptada de accamargo.org</p><p>#ParaTodosVerem: a imagem mostra uma ilustração anatômica do sistema</p><p>digestório humano, vista de frente, com várias partes identificadas por</p><p>legendas. O fundo é branco. O corpo humano está em bege e os órgãos em</p><p>destaque. A representação inicia-se pela boca, seguindo pela faringe, localizada</p><p>na garganta, abaixo da boca. Abaixo do peitoral, vem o esôfago, um órgão</p><p>localizado na parte superior do abdômen, representado pela cor rosa mais</p><p>escura. Logo abaixo, vem o intestino grosso em marrom-claro e mais espesso</p><p>que o intestino delgado, representado em marrom-escuro. Em seguida, vêm o</p><p>reto, que é a parte final do intestino grosso, e a abertura no final do trato</p><p>digestivo, que é o ânus. A imagem também mostra uma sonda amarela inserida</p><p>no intestino delgado, na localização do jejuno, sugerindo o uso de sonda de</p><p>jejunostomia. Fim da descrição.</p><p>Quadro 2 – Vantagens e desvantagens dos dispositivos de TNE</p><p>Dispositivo e</p><p>tempo</p><p>de terapia</p><p>Vantagens Desvantagens</p><p>Sonda</p><p>Nasoenteral</p><p>(SNE)</p><p>Possibilidade de</p><p>passagem à beira do</p><p>leito (4 a 6 semanas).</p><p>Tempo limitado</p><p>de uso;</p><p>Maior risco de</p><p>infecção de seios</p><p>da face;</p><p>Risco de lesão</p><p>associada a</p><p>dispositivo</p><p>médico, entre</p><p>outros.</p><p>Gastrostomi</p><p>a (GTT)</p><p>(> 6</p><p>semanas)</p><p>Menor risco de</p><p>infecções de</p><p>seios da face;</p><p>Conforto ao</p><p>paciente;</p><p>Permite</p><p>alimentação em</p><p>bólus;</p><p>Requer</p><p>funcionamento</p><p>do estômago e</p><p>Risco de</p><p>aspiração</p><p>pulmonar</p><p>comparada à GTJ;</p><p>Risco de infecção</p><p>do local de</p><p>inserção.</p><p>Fonte: Adaptado de EMTN em prática, 2017; PIOVACARI et al., 2021</p><p>reflexo de</p><p>vômito.</p><p>Gastrojejuno</p><p>stomia</p><p>(GTJ) (> 6</p><p>semanas)</p><p>Permite</p><p>descompressão</p><p>gástrica sem</p><p>necessidade de</p><p>pausar a dieta;</p><p>Via de</p><p>administração de</p><p>medicamentos</p><p>independente da</p><p>via da dieta.</p><p>Maior risco de</p><p>obstrução da via da</p><p>jejunostomia em</p><p>razão do calibre.</p><p>Jejunostomi</p><p>a</p><p>(> 6</p><p>semanas)</p><p>Possibilidade de</p><p>alimentação em</p><p>pacientes com</p><p>cirurgia no TGI</p><p>acima do jejuno.</p><p>Pouco utilizada;</p><p>Dificuldade com</p><p>conexões.</p><p>Métodos de Administração da Nutrição Enteral</p><p>Depois de estabelecer uma via de acesso para a NE, é possível determinar o volume e o</p><p>método de administração. Existem métodos controlados por gravidade (sistema</p><p>enteral aberto) e bombas infusoras (sistema enteral fechado). No sistema enteral</p><p>fechado, o frasco ou a bolsa são preenchidos pelo fabricante com uma fórmula líquida</p><p>estéril pronta para uso. No sistema enteral aberto, a pessoa que administra o alimento</p><p>precisa abrir o frasco ou a bolsa e despejar o alimento em seu interior. Ambos os</p><p>sistemas são eficazes quando a higienização é considerada uma prioridade. Ademais, o</p><p>tempo de troca da fórmula é o intervalo de tempo durante o qual uma fórmula enteral é</p><p>considerada segura para ser administrada ao paciente; a maioria das instituições</p><p>permite um tempo de troca da fórmula de 4 horas, quando se utilizam sistemas</p><p>abertos, e de 24 a 48 horas, para os sistemas fechados (RAYMOND & IRETON-JONES,</p><p>2012; VASCONCELOS, 2014; SOUZA, 2015; KRAUSE, 2016; HOWELL, 2018; PIOVACARI et</p><p>al., 2021).</p><p>Na administração da Terapia Nutricional Enteral (TNE), é essencial escolher o método</p><p>de administração mais adequado para cada paciente, levando em consideração suas</p><p>necessidades clínicas e a localização da sonda. O Quadro 3 a seguir detalha os métodos</p><p>de administração em bólus, intermitente e contínuo, suas características principais,</p><p>bem como o volume e a velocidade de infusão recomendados para cada técnica.</p><p>Você Sabia?</p><p>Sondas são tubos flexíveis (silicone, poliuretano) com calibre</p><p>diferenciado. A técnica utilizada para passar a sonda pode ser às</p><p>cegas ou por endoscopia (VASCONCELOS, 2014).</p><p>Quadro</p><p>3 – Métodos de administração de Nutrição Enteral e suas características</p><p>Método de</p><p>administra</p><p>ção</p><p>Características</p><p>Volume e Velocidade</p><p>de Infusão</p><p>Administra</p><p>ção em</p><p>bólus</p><p>(sistema</p><p>aberto)</p><p>Precisa ser envasada</p><p>após aberta ou</p><p>reconstituída;</p><p>Injeção com seringa</p><p>(dispensa-se o uso de</p><p>equipo);</p><p>Horários fracionados</p><p>(5 a 6 vezes);</p><p>Localização da sonda</p><p>no estômago;</p><p>Paciente normalmente</p><p>em domicílio.</p><p>100 a 350 ml de dieta</p><p>no estômago, seguida</p><p>de irrigação da sonda</p><p>com 20 a 30 ml de água.</p><p>Administra</p><p>ção</p><p>intermitent</p><p>e (sistema</p><p>aberto)</p><p>Precisa ser envasada</p><p>após aberta ou</p><p>reconstituída;</p><p>Utiliza-se frasco</p><p>(necessário o uso de</p><p>equipo);</p><p>Gotejamento por</p><p>gravidade;</p><p>Horários fracionados</p><p>(5 a 6 vezes);</p><p>Pode iniciar com 100</p><p>ml e evoluir a cada 24</p><p>ou 48 horas;</p><p>Volume de 50 a 500</p><p>ml de dieta</p><p>administrada por</p><p>gotejamento, seguida</p><p>de irrigação da sonda</p><p>com 20 a 30 ml de</p><p>água.</p><p>Método de</p><p>administra</p><p>ção</p><p>Características</p><p>Volume e Velocidade</p><p>de Infusão</p><p>Localização da sonda</p><p>no estômago;</p><p>Paciente em domicílio</p><p>ou em internação</p><p>hospitalar.</p><p>Administra</p><p>ção</p><p>contínua</p><p>(sistema</p><p>fechado)</p><p>Não precisa ser</p><p>envasada, pois o frasco</p><p>proporciona conexão</p><p>direta ao equipo;</p><p>Gotejamento lento</p><p>contínuo por bomba</p><p>de infusão (ml/h);</p><p>Localização da sonda</p><p>no estômago, no jejuno</p><p>e no duodeno;</p><p>Empregada quando há</p><p>dificuldades de</p><p>esvaziamento gástrico,</p><p>distensão e risco de</p><p>aspiração.</p><p>Pode iniciar com 25 a</p><p>30 ml/hora/dia,</p><p>devendo ser</p><p>aumentada</p><p>gradativamente até o</p><p>volume máximo de</p><p>100 a 150</p><p>ml/hora/dia.</p><p>25 a 150 ml/hora, por</p><p>24 horas,</p><p>administrada no</p><p>estômago, no jejuno e</p><p>no duodeno, seguida</p><p>de irrigação da sonda</p><p>com 20 a 30 ml de</p><p>água.</p><p>Fonte: Adaptado de Matsuba, 2021; Souza, 2015; e Vasconcelos, 2014</p><p>Fórmulas Enterais</p><p>A escolha da fórmula enteral deve levar em consideração a compatibilidade de sua</p><p>composição com o quadro clínico do paciente, a função gastrointestinal e as</p><p>necessidades nutricionais. Existem inúmeras fórmulas enterais disponíveis</p><p>comercialmente para os profissionais de saúde. Embora não haja uma terminologia</p><p>padronizada, essas fórmulas podem ser classificadas com base na composição das</p><p>fontes de macronutrientes, sendo categorizadas como poliméricas ou hidrolisadas.</p><p>Além disso, podem ser divididas em várias categorias: padrão, suplementada com</p><p>fibras, específica para doenças e imunomoduladora.</p><p>Fórmulas Poliméricas</p><p>As fórmulas poliméricas são o grupo mais comum de produtos enterais e são</p><p>amplamente utilizadas em pacientes hospitalizados, ambulatoriais e naqueles que</p><p>necessitam de cuidados a longo prazo. Esses produtos possuem perfis de nutrientes</p><p>que se assemelham a uma dieta saudável, de forma que o consumo diário de 1.500 a</p><p>2.000 kcal proporciona a ingestão dietética de referência para a maioria dos nutrientes.</p><p>As proteínas nessas fórmulas representam de 12% a 20% das calorias totais,</p><p>fornecidas como proteínas intactas de ovos, leite, purê de carne ou proteína isolada de</p><p>caseína, soro de leite, lactoalbumina, proteína de soja ou clara de ovo. Os carboidratos,</p><p>essenciais por suas funções de reposição de energia e economia de proteínas, são</p><p>derivados de sólidos de xarope de milho, amido de milho hidrolisado ou maltodextrina.</p><p>As gorduras são incluídas como fonte de ácidos graxos essenciais, veiculadoras de</p><p>vitaminas lipossolúveis e fonte de energia densa em calorias, com óleos como</p><p>borragem, canola, milho, peixe, cártamo, soja ou girassol sendo comumente</p><p>utilizados. Além disso, essas fórmulas contêm suplementos de vitaminas, minerais,</p><p>eletrólitos e oligoelementos, geralmente em volumes de 1 a 2 litros. A maioria das</p><p>fórmulas apresenta uma densidade energética de 1,0 kcal/mL, mas opções com maior</p><p>densidade calórica (1,2, 1,5 ou 2,0 kcal/mL) são úteis para pacientes que necessitam de</p><p>restrição de líquidos (MATARESE & GOTTSCHLICH, 2016).</p><p>Fórmulas Hidrolisadas</p><p>As fórmulas hidrolisadas, também conhecidas como fórmulas monoméricas,</p><p>oligoméricas, pré-digeridas, quimicamente definidas, elementares ou</p><p>semielementares, utilizam aminoácidos cristalinos ou proteínas hidrolisadas da</p><p>caseína, do soro de leite ou da lactoalbumina para fornecer peptídeos de cadeia curta e</p><p>aminoácidos livres. Entre as fontes de carboidratos, incluem-se amido de milho</p><p>hidrolisado, dextrina e frutose. Geralmente, o conteúdo calórico das fórmulas</p><p>hidrolisadas é menor em comparação com as fórmulas poliméricas, as quais contêm</p><p>triglicérides de cadeia longa e média. Destinam-se principalmente a pacientes com</p><p>absorção deficiente e insuficiência pancreática, pois teoricamente exigem menos</p><p>digestão pelas enzimas pancreáticas e da borda em escova. Estudos limitados</p><p>comparando fórmulas hidrolisadas com alimentações poliméricas padronizadas</p><p>mostraram pouca diferença em mortalidade, infecções, complicações e diarreia em</p><p>pacientes com Doença de Crohn e doença grave. No entanto, pacientes com pancreatite</p><p>aguda que receberam fórmula hidrolisada apresentaram redução significativa no</p><p>tempo de internação hospitalar em comparação com aqueles que receberam nutrientes</p><p>intactos. Quanto à densidade calórica, temos três tipos: muito baixa (< 0,6 kcal/ml),</p><p>acentuadamente hipocalórica; baixa (de 0,6 a 0,8 kcal/ml), hipocalórica; e padrão (0,9</p><p>a 1,2 kcal/ml), normocalórica.</p><p>Complicações da Nutrição Enteral</p><p>O escape do conteúdo gástrico para a região abdominal no local da gastrostomia pode</p><p>levar à erosão e a danos à pele, aumentando o risco de infecção e peritonite. No</p><p>entanto, é importante ressaltarmos que menos de 10% dos pacientes enfrentam</p><p>complicações graves decorrentes desse problema. Além disso, outras complicações</p><p>podem ser evitadas ou controladas por meio de um monitoramento cuidadoso do</p><p>paciente. O Quadro 4 apresenta uma lista abrangente das complicações associadas à</p><p>TNE.</p><p>Quadro 4 – Complicações associadas à TNE</p><p>Categoria Complicações</p><p>Problemas no</p><p>acesso</p><p>Vazamento no local de entrada do</p><p>cateter;</p><p>Necrose por</p><p>pressão/ulceração/estenose;</p><p>Erosão tecidual;</p><p>Deslocamento/migração da sonda;</p><p>Obstrução da sonda.</p><p>Problemas na</p><p>administração</p><p>Contaminação microbiana;</p><p>Colocação incorreta da sonda, que</p><p>causa infecção ou pneumonia</p><p>aspirativa ou peritonite;</p><p>Regurgitação.</p><p>Complicações</p><p>gastrointestinais</p><p>Constipação;</p><p>Esvaziamento gástrico retardado;</p><p>Diarreia;</p><p>Categoria Complicações</p><p>Diarreia osmótica, principalmente se</p><p>sorbitol for administrado em</p><p>preparações farmacêuticas líquidas;</p><p>Diarreia secretora;</p><p>Distensão</p><p>abdominal/empachamento/espasmos</p><p>musculares;</p><p>Escolha da fórmula/velocidade de</p><p>administração;</p><p>Resíduos gástricos elevados;</p><p>Intolerância a componentes</p><p>nutritivos;</p><p>Má-digestão/má-absorção;</p><p>Medicamentos;</p><p>Náuseas/vômitos;</p><p>Tratamentos/terapias.</p><p>Complicações</p><p>metabólicas</p><p>Interações entre fármacos e</p><p>alimentos;</p><p>Intolerância à glicose/hiperglicemia;</p><p>Estado de hidratação</p><p>(desidratação/hiperidratação);</p><p>Hipoalbuminemia;</p><p>Hiponatremia;</p><p>Categoria Complicações</p><p>Hipoglicemia;</p><p>Hipercalemia/hipocalemia;</p><p>Hiperfosfatemia/hipofosfatemia;</p><p>Deficiência de micronutrientes;</p><p>Síndrome da realimentação.</p><p>Fonte: Adaptado de HAMAOUI; KODSI, 1997</p><p>Terapia Nutricional Parenteral</p><p>Conforme estabelecido pela Portaria n. 272 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária,</p><p>a Terapia Nutricional Parenteral (TNP) é prescrita para pacientes incapazes de</p><p>satisfazer suas necessidades nutricionais pelo trato digestivo, levando em</p><p>consideração seu estado clínico atual e sua qualidade de vida. Essa terapia é indicada</p><p>em situações em que o uso do trato gastrointestinal (TGI) é inviável ou incapaz de</p><p>suprir as necessidades nutricionais do paciente.</p><p>A impossibilidade de utilizar o TGI geralmente está associada a condições</p><p>disabsortivas, resultando em perda significativa de água, eletrólitos e nutrientes. Além</p><p>disso, alterações no trânsito gastrointestinal, como distensão abdominal, vômitos e</p><p>diarreia, podem ocorrer em razão de fatores metabólicos ou mecânicos, podendo</p><p>contraindicar ou limitar o uso do TGI em algumas situações.</p><p>Para pacientes com baixo risco nutricional, as principais diretrizes recomendam</p><p>aguardar de 3 a 7 dias de internação antes de iniciar a nutrição parenteral. No entanto,</p><p>em pacientes com alto risco nutricional ou gravemente desnutridos, é recomendado</p><p>iniciar a Terapia Parenteral o mais precocemente possível. A seguir, estão descritas as</p><p>principais indicações para a Terapia Nutricional Parenteral.</p><p>Figura 6 – Fluxograma: algoritmos de indicação da</p><p>Terapia Nutricional</p><p>Fonte: Adaptada de CGMAC/DAET/SAS/MS, 2016</p><p>#ParaTodosVerem: este é um fluxograma que descreve o processo de avaliação</p><p>da capacidade de ingestão oral (VO). A estrutura é dividida em dois caminhos</p><p>principais, baseados na capacidade de ingestão oral (VO) e no funcionamento do</p><p>trato gastrointestinal (TGI). O processo começa com a avaliação da "Capacidade</p><p>de ingestão oral (VO)". Sendo capaz, segue o caminho da esquerda do</p><p>fluxograma, onde o próximo passo é "Dieta VO", que deve ser reavaliada em 7</p><p>dias, caso ela seja suficiente. Caso a Dieta VO não seja suficiente: avaliar IVO</p><p>(Ingestão Voluntária Oral). Se após avaliar IVO for encontrado que a ingestão é "</p><p><75% NET": seguir para "+TNO" (suplementação por Terapia Nutricional Oral),</p><p>sendo necessário "Reavaliar em 7 dias". Caso IVO seja "<60% NET": seguir para</p><p>TNE e verificar se foi suficiente, em caso negativo da suficiência da TNE, seguir</p><p>para TNP. De volta ao início do fluxograma, quando não há "capacidade de</p><p>ingestão oral (VO)" na avaliação inicial segue o caminho da direita, no qual o</p><p>próximo passo é verificar o "TGI funcionante". Caso esteja funcional, seguir</p><p>com "TNE" (Terapia Nutricional Enteral) e verificar se foi suficiente. Se a TNE</p><p>não foi suficiente ou o TGI não funcionante, seguir com TNP. Fim da descrição.</p><p>Quadro 5 – Principais indicações para Terapia Nutricional Parenteral</p><p>Importante!</p><p>A Portaria n. 272 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária define</p><p>nutrição parenteral como solução ou emulsão, composta</p><p>basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e</p><p>minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro</p><p>ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes</p><p>desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou</p><p>domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, dos</p><p>órgãos ou dos sistemas.</p><p>Indicação Comentários</p><p>Fístulas</p><p>digestivas de</p><p>alto débito</p><p>Especialmente nas fístulas digestivas</p><p>baixas, há grandes chances de ineficácia</p><p>da Terapia Nutricional Enteral (TNE) por</p><p>causa da perda de água, eletrólitos e</p><p>nutrientes.</p><p>Síndrome do</p><p>intestino curto</p><p>Má-absorção em razão da própria</p><p>doença e da baixa tolerância a volumes</p><p>maiores de alimentos ou nutrição</p><p>enteral, acarretando oferta insuficiente</p><p>de nutrientes por via enteral.</p><p>Doenças</p><p>inflamatórias</p><p>intestinais</p><p>Frequente intolerância à TNE, associada</p><p>à diarreia persistente ou fístulas de alto</p><p>débito, que levam à espoliação</p><p>nutricional importante. Nos casos mais</p><p>graves, o repouso do TGI costuma ser</p><p>eficaz para a remissão da doença em</p><p>atividade.</p><p>Obstrução</p><p>intestinal</p><p>Quando não há indicação imediata de</p><p>cirurgia e existe a necessidade de terapia</p><p>nutricional.</p><p>Íleo paralítico</p><p>Quando não há previsão de retorno do</p><p>funcionamento normal em até 5 dias.</p><p>Pancreatites</p><p>graves</p><p>Na intolerância à nutrição enteral.</p><p>Indicação Comentários</p><p>Grande</p><p>queimado</p><p>A necessidade calórico-proteica é</p><p>superior à capacidade de ingestão</p><p>alimentar ou ao aporte por via enteral.</p><p>Pré-</p><p>operatório/pós-</p><p>operatório</p><p>Na presença de alto risco nutricional</p><p>e/ou desnutrição grave, é indicada</p><p>terapia nutricional; porém, há</p><p>incapacidade total ou parcial de receber</p><p>nutrição pela via digestiva.</p><p>Câncer</p><p>Obstrução do TGI, intolerâncias</p><p>alimentares e toxicidade gastrointestinal</p><p>em razão do tratamento, que impedem o</p><p>adequado aporte energético proteico pela</p><p>via enteral.</p><p>Paciente crítico</p><p>Inúmeros processos fisiopatológicos</p><p>podem alterar o TGI, de modo a</p><p>contraindicá-lo total ou parcialmente,</p><p>por tempo indeterminado.</p><p>Fonte: Adaptado de TOLEDO, 2019</p><p>Vias de Administração</p><p>A nutrição parenteral pode ser administrada por veia periférica (Nutrição Parenteral</p><p>Periférica – NPP) ou veia central (Nutrição Parenteral Central – NPC) (RAYMOND &</p><p>IRETON-JONES, 2012; MATARESE & GOTTSCHLICH, 2016).</p><p>Acesso Venoso Periférico</p><p>O acesso periférico consiste na colocação da ponta de um cateter em uma veia pequena,</p><p>normalmente, da mão ou do antebraço. Utiliza-se o acesso periférico na Nutrição</p><p>Parenteral Periférica (NPP).</p><p>Indicação:</p><p>Osmolaridade < 900 mOsm/L;</p><p>Tempo curto de terapia (< 14 dias);</p><p>Complementar à oferta por via oral ou enteral.</p><p>Vantagens: fácil acesso, baixo custo, não requer cuidados especializados;</p><p>Desvantagens: risco de tromboflebite, infiltração e extravasamento; requer troca</p><p>frequente do acesso.</p><p>Acesso Venoso Central</p><p>O acesso central refere-se à colocação da ponta de um cateter em uma veia grande com</p><p>fluxo sanguíneo elevado, como a veia cava superior. Utiliza-se o acesso central na</p><p>Nutrição Parenteral Central (NPC).</p><p>Indicação:</p><p>Osmolaridade > 900 mOsm/L;</p><p>Tempo prolongado de terapia (> 14 dias).</p><p>Vantagem: menor risco de inflamações locais;</p><p>Desvantagens: maior custo; técnica mais complexa; risco de trombose; maior</p><p>incidência de complicações infeciosas; e maior risco de complicações</p><p>relacionadas à inserção do acesso.</p><p>Figura 7 – Acesso venoso central, subclávia ou jugular em</p><p>Nutrição Parenteral Total (NPT)</p><p>Fonte: TAYLOR; LILLIS; LEMONE, 2005</p><p>#ParaTodosVerem: a imagem é uma ilustração colorida de um homem visto de</p><p>frente, destacando o sistema cardiovascular e a inserção de um cateter. O fundo</p><p>é branco. O homem no desenho possui pele clara, cabelo curto e escuro,</p><p>expressão neutra. Abaixo do pescoço, vem o desenho do coração em vermelho,</p><p>localizado no centro do peito, com as artérias e as veias principais visíveis. Há</p><p>um tubo flexível que entra no corpo próximo ao ombro esquerdo (lado direito da</p><p>imagem) e segue até uma grande veia que leva ao coração. O cateter é de cor azul</p><p>e possui três extremidades externas para conexão com dispositivos médicos. Os</p><p>vasos sanguíneos estão representados em vermelho e mostram o trajeto do</p><p>sangue para o coração. O cateter mostrado é tipicamente usado para</p><p>administração de medicamentos, nutrientes ou para monitoramento</p><p>hemodinâmico em pacientes críticos. Fim da descrição.</p><p>Recomendações Nutricionais</p><p>A prescrição deve ser diária, bem como a manipulação de insumos de acordo com a</p><p>individualidade de cada paciente. Nos dias atuais, as bolsas normalmente são</p><p>manipuladas por terceiros e transportadas até o hospital, evitando, assim, que o</p><p>hospital necessite de área de estocagem e mão de obra específica para a manipulação.</p><p>São manipulados todos os macronutrientes e os micronutrientes em uma mesma</p><p>bolsa, evitando qualquer infusão paralela relacionada à TNP. Com relação aos</p><p>macronutrientes presentes, a Tabela 1 demonstra as recomendações atuais.</p><p>Tabela 1 – Recomendações nutricionais em Terapia Nutricional Parenteral para</p><p>adultos</p><p>Nutriente</p><p>(concentração)</p><p>Pacientes graves</p><p>Pacientes</p><p>estáveis</p><p>Proteínas</p><p>(3% a 20%)</p><p>1,5 a 2 g PTN/kg/dia.</p><p>1,2 a 1,5 g</p><p>PTN/kg/dia.</p><p>Carboidratos</p><p>(2,5% a 70%)</p><p>4 a 5 g/kg/dia. 7 g/kg/dia.</p><p>Lipídios (10%</p><p>a 20%)</p><p>1 a 2 g/kg/dia. 1 g/kg/dia.</p><p>Calorias</p><p>Fase aguda: 15 a 20</p><p>kcal/kg/dia.</p><p>Progressão até 25 a</p><p>30 kcal/kg/dia.</p><p>30 a 35</p><p>kcal/kg/dia.</p><p>Líquidos Mínima para</p><p>distribuição</p><p>30 a 40</p><p>mL/kg/dia.</p><p>Nutriente</p><p>(concentração)</p><p>Pacientes graves</p><p>Pacientes</p><p>estáveis</p><p>adequada de</p><p>macronutrientes.</p><p>Fonte: Adaptada de PIOVACARI, 2021</p><p>Complicações</p><p>A lista a seguir mostra os parâmetros que devem ser monitorados rotineiramente</p><p>(RAYMOND & IRETON-JONES, 2012; MATARESE & GOTTSCHLICH, 2016):</p><p>Complicações relacionadas ao cateter: embolia respiratória, fístula arteriovenosa,</p><p>embolia por fragmento de cateter e cateter mal colocado, entre outros;</p><p>Complicações relacionadas à infecção e à sepse: semeadura do cateter por</p><p>infecção transmitida pelo sangue ou distante, contaminação durante a inserção,</p><p>colocação de cateter de longa permanência, contaminação da solução, disfunção</p><p>imune e infecção (por efeitos da hiperglicemia);</p><p>Complicações</p><p>metabólicas ou nutricionais: desequilíbrio eletrolítico, deficiência</p><p>de ácidos graxos essenciais, coma hiperosmolar, hiperglicêmico e não cetótico,</p><p>hiperamonemia, hipercalcemia, acidose metabólica hiperclorêmica,</p><p>hiperlipidemia, hiperfosfatemia e hiperglicemia gerada pela provisão excessiva de</p><p>dextrose com ou sem a administração inadequada de insulina, entre outros.</p><p>Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta</p><p>Unidade:</p><p>Site</p><p>Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral</p><p>(SBNPE)</p><p>Esse site vai te manter atualizado sobre o mundo da Nutrição Parenteral e Enteral. Nele</p><p>você encontra diretrizes, consensos, atualizações.</p><p>Clique no botão para conferir o conteúdo.</p><p>ACESSE</p><p>Leitura</p><p>Página 2 de 3</p><p>📄 Material Complementar</p><p>Resolução RDC n. 503, de 27 de Maio de 2021</p><p>A Resolução traz as regras sobre a qualidade, segurança e rotulagem de alimentos para</p><p>quem tem necessidades nutricionais especiais. Se você quer entender como esses</p><p>produtos são regulados e garantir que estejam de acordo com os padrões de saúde,</p><p>esse é um material essencial para sua leitura!</p><p>Clique no botão para conferir o conteúdo.</p><p>ACESSE</p><p>Avaliação da Atuação da Equipe Multiprofissional de</p><p>Terapia Nutricional em Nutrição Enteral e Parenteral</p><p>Esse material explora como os profissionais de saúde trabalham juntos para garantir</p><p>que a nutrição enteral e parenteral seja feita de forma eficiente e segura. Se você quer</p><p>entender melhor o papel de cada membro da equipe e a importância desse trabalho em</p><p>conjunto para o sucesso da terapia nutricional, este é um conteúdo que vale a pena</p><p>conferir!</p><p>Clique no botão para conferir o conteúdo.</p><p>ACESSE</p><p>Nutrição Enteral: Sistema Aberto ou Sistema Fechado?</p><p>Uma Comparação de Custo-benefício</p><p>Esse material vai te ajudar a entender as diferenças entre esses dois sistemas de</p><p>nutrição enteral e qual pode ser mais vantajoso em termos de custo e eficiência. Se</p><p>você quer saber mais sobre as vantagens e desvantagens de cada opção, dê uma olhada</p><p>nesse material!</p><p>Clique no botão para conferir o conteúdo.</p><p>ACESSE</p><p>A. C. CAMARGO. Manuais de Nutrição Enteral. São Paulo, 2021.</p><p>Disponível em: <https://accamargo.org.br/sites/default/files/2021/12/manual-</p><p>nutricao-enteral-v2.pdf>. Acesso em: 20/08/2024.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Especializada e Temática. Manual de terapia nutricional na atenção especializada</p><p>hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. [recurso eletrônico].</p><p>Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção</p><p>Especializada e Temática. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.</p><p>CASTRO, M. G. et al. Avaliação da atuação da equipe multiprofissional de terapia</p><p>nutricional em nutrição enteral e parenteral. DOI: 10.37111/braspenj.2022.37.1.14, 2023.</p><p>COSTA, M. F. Nutrição enteral: sistema aberto ou sistema fechado? Uma comparação de</p><p>custo-benefício. Rev Bras Nutr Clin, v. 29, n. 1, p. 14-9, 2014.</p><p>DROVER, J. W. et al. Perioperative use of arginine-supplemented diets: a systematic review</p><p>of the evidence. Journal of the American College of Surgeons, [s.l.], v. 212, n. 3, p. 385-</p><p>399, 2011.</p><p>HAMAOUI, E.; KODSI, R. Complications of enteral feeding and their prevention. In:</p><p>ROMBEAU, J. L.; ROLANDELLI, R. H. (ed.). Clinical nutrition: enteral tube feeding,</p><p>Philadelphia, 1997.</p><p>Página 3 de 3</p><p>📄 Referências</p><p>LEITE, L. L.; VALE, S. H. L. (org.). Guia de nutrição enteral ambulatorial e domiciliar.</p><p>[recurso eletrônico]. Natal: Edição do Autor, 2018.</p><p>MAHAN, L. K.; STUMP-ESCOTT, S.; RAYMOND, J. L. Krause Alimentos, Nutrição e</p><p>Dietoterapia. 13. ed. Estados Unidos: Elsevier Health Sciences, 2017.</p><p>MATARESE, L. E.; GOTTSCHLICH, M. M. Alimentação enteral. In: ROSS, A. C. et al.</p><p>Nutrição Moderna de Shils na saúde e na doença. 11. ed. Barueri: Manole, 2016. p. 1133-</p><p>40</p><p>MATSUBA, C. S. T. et al. Diretriz BRASPEN de enfermagem em terapia nutricional oral,</p><p>enteral e parenteral. Braspen Journal, v. 36, n. 3, p. 1-62, 2021.</p><p>MCCLAVE, S. A. et al. Summary points and consensus recommendations from the North</p><p>American Surgical Nutrition Summit. 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Diretriz BRASPEN de</p><p>Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN Journal, v. 24, jul. 2023.</p><p>TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do</p><p>cuidado de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.</p><p>TOLEDO, D.; CASTRO, M. Terapia nutricional em UTI. Editora Rubio, 2015.</p><p>VASCONCELOS, M. I. L. Nutrição Enteral. In: CUPPARI, L. (coord.). Nutrição Clínica no</p><p>Adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 527-61.</p><p>WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo:</p><p>Athenea, 2009. p. 809-22.</p>