EXAME FISICO OFTALMOLOGICO

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<p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 1</p><p>👁</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>OFTALMOLÓGICO</p><p>ACUIDADE VISUAL</p><p>Características</p><p>Permite esclarecer se a queixa de perda ou diminuição da visão é procedente</p><p>ou não</p><p>Testada separadamente em cada um dos olhos</p><p>Ao se ocluir o olho que não está sendo examinado, deve-se evitar pressioná-</p><p>lo porque isso pode provocar distorção de imagem com diminuição da</p><p>acuidade visual</p><p>Obs: Avaliar a acuidade visual com correção óptica nos pacientes que usam</p><p>óculos</p><p>O que se avalia com a acuidade visual?</p><p>Indica a função da fóvea, área da retina responsável por melhor acuidade</p><p>visual</p><p>Qual é o método mais usado?</p><p>Tabela de Snellen</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 2</p><p>Como é realizada a medição da acuidade visual através desse método?</p><p>O paciente deve ficar sentado a  6m 20 pés) de distância da tabela de</p><p>Snellen</p><p>Quanto mais afastada está a tabela menor é a imagem na retina</p><p>Interpretação dos resultados</p><p>Acuidade visual normal  20/20 (a 20 pés o paciente tem capacidade de</p><p>enxergar o que um paciente normal deveria enxergar a 20 pés)</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 3</p><p>Acuidade visual  20/60 (a 20 pés o pcte tem capacidade de enxergar o que</p><p>um pcte normal estaria enxergando a 60 pés, portanto, o registro de uma</p><p>visão pior.</p><p>Se o pcte só lê a linha 20/30, é registrado.</p><p>Se o pcte não lê nenhuma linha, deve-se caminhar na sua direção até o ponto</p><p>em que ele identifique quantos dedos o examinador está mostrando (acuidade</p><p>visual - dedos a 3m)</p><p>Como registrar a visão de perto?</p><p>Tabela de Jaegger - a distância ideal de leitura para perto é de 33 cm. Se o</p><p>pcte se afastar, suspeitar de Presbiopia. Se aproximar muito a leitura, míope.</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 4</p><p>DIMINUIÇÃO E PERDA DA VISÃO</p><p>Características</p><p>A perda de visão (amaurose) ocorre em um ou ambos os olhos, pode ser</p><p>súbita ou gradual</p><p>Quais as causas de perda súbita de visão unilateral?</p><p>Obstrução da veia central da retina, artéria central da retina, hemorragia vítrea</p><p>ou retiniana, neuropatias ópticas, descolamento da retina envolvendo a</p><p>mácula, amaurose urêmica (perda total da visão por uremia), endoftalmite</p><p>embólica, trombose da artéria carótida interna e lesões traumáticas no NC II</p><p>Quais as causas de perda súbita de visão bilateral?</p><p>Neuropatias ópticas, amaurose urêmica, TC, Transtorno de conversão</p><p>(histeria), enxaqueca oftálmica</p><p>Quais as causas de perda gradual de visão?</p><p>Vícios de refração</p><p>Afecções corneanas (ceratites, distrofias, reações alérgicas, edema,</p><p>ceratocone)</p><p>Afecções da úvea (inflamações, doenças hemorrágicas, neoplasias)</p><p>Glaucoma (geralmente crônico)</p><p>Afecções do vítreo (qualquer opacificação, hemorragias…)</p><p>Afecções da retina (lesões vasculares, degeneração tapetorretiniana, retinite,</p><p>neoplasias, descolamento da retina)</p><p>Lesões do nervo óptico (processos inflamatório, isquêmico, neoplasia,</p><p>papiledema, atrofia óptica)</p><p>VISÃO DE CORES</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 5</p><p>Características</p><p>Visão de forma e das cores - cones</p><p>Visão com baixa iluminação (adaptação luminosa) - bastonetes</p><p>Quais os métodos usados para estudar a visão cromática?</p><p>Tábuas pseudoisocromáticas (mais simples e acessível, mais usada é a de</p><p>Ishihara)</p><p>São conglomerados de cores de matizes diversas, dentro dos quais</p><p>algarismos ou letras podem ser percebidos pelos normais e não pelos</p><p>portadores de discromatopsias.</p><p>Anomaloscópio de Nagel</p><p>Testes Farnsworth</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 6</p><p>Considera-se a existência de quantos receptores cromáticos na retina?</p><p>Explique.</p><p>Três tipos de receptores cromáticos. Cada um desses receptores (cones)</p><p>contém uma substância fotossensível específica que são:</p><p>1 Protan: absorve a luz vermelha</p><p>2 Deuteran: absorve a luz verde</p><p>3Trifan: sensível à luz azul</p><p>Os seres humanos são tricomatas</p><p>O que é Discromatopsia?</p><p>Qualquer distúrbio do senso cromático. Tanto congênito como os adquiridos.</p><p>Congênitas - irreversíveis, deficiênica de protan e deuteran se transmitem de</p><p>maneira recessiva ligada ao sexo, a deficiência de tritan é rara, a herança de</p><p>acromotapsia é autossômica recessiva</p><p>Adquiridas - perturbações de visão de cores secundárias a doenças oculares,</p><p>como neuropatias ópticas.</p><p>O que é cromatopsia?</p><p>Visão colorida de superfícies que são vistas como brancas por pessoas</p><p>normais</p><p>EXAME NEUROFTALMOLÓGICO</p><p>Exame da pupila</p><p>À luz ambiente ou iluminação oblíqua, aconselhável uso de lâmpada de fenda</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 7</p><p>Os 2 estímulos que podem alterar a pupila são: luz e acomodação</p><p>À luz ambiente e com o pcte olhando ao longe, podemos examinar a pupila</p><p>estática: diâmetro, isocoria, regularidade, forma e situação. Focar na isocoria</p><p>porque pode ter casos de miose nas irites e midríase nos glaucomas</p><p>congestivos. A miose é fisiológica nos idosos e durante o sono.</p><p>OBSERVAÇÃO  nos traumas cranianos, o diâmetro pupilar pode fornecer</p><p>informações relevantes, como:</p><p>Midríase unilateral - hematoma extradural</p><p>Midríase bilateral - coma grave</p><p>Maior midríase - lado lesado</p><p>Miose bilateral - hemorragia parenquimatosa progressiva</p><p>Rigidez pupilar - morte</p><p>Examinar a pupila dinâmica: sob a ação da luz e da acomodação</p><p>Ambiente de luz indireta, ao se lançar sobre a retina um feixe de luz, contrai-</p><p>se não só a pupila do olho iluminado (reflexo fotomotor direto) como também a</p><p>do outro olho (reflexo fotomotor consensual).</p><p>Interpretação do campo visual</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 8</p><p>Depressão - perda do campo visual relativa, alguns estímulos são vistos e</p><p>outros não</p><p>Contração - perda absoluta do campo visual, em geral periférica, de modo</p><p>que nenhum estímulo é observado na área afetada</p><p>Escotoma - área anormal do campo visual cercada por um campo visual</p><p>normal. Pode ser: Absoluto (nenhum estímulo é percebido na área) ou Relativo</p><p>(alguns estímulos são apreciados e outros não)</p><p>Preservação macular - termo aplicado nos defeitos homônimos do campo</p><p>visual nos quais a representação macular no lado envolvido é completamente</p><p>ou parcialmente não afetada</p><p>Defeito do feixe de fibras</p><p>Defeito no campo visual que ocorre em uma lesão retiniana ou do nervo óptico</p><p>que segue o padrão de perda de fibras nervosas</p><p>Pode ser: escotoma arqueado nasal, degraus, defeitos altitudinais e defeitos</p><p>no setor temporal</p><p>Observar o campo visual permite indicar o nível da lesão da via óptica.</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 9</p><p>Oftalmoscopia é o exame de fundo do olho e pode ser:</p><p>Direta</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 10</p><p>Indireta - exclusivamente pelo oftalmologista e consegue avaliar a periferia da</p><p>retina, região que a oftalmoscopia direta não consegue atingir. Importante</p><p>para avaliar descolamento da retina.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>BIOMICROSCOPIA E GONIOSCOPIA</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 11</p><p>Biomicroscopia - exame do globo ocular por meio de uma lâmpada em fenda</p><p>que é composta de uma fonte de iluminação e um sistema óptico ampliador.</p><p>Esse exame permite o exame microscópico in vitro das estruturas oculares,</p><p>tornando possível detectar alterações que passariam despercebidas a olho nu,</p><p>como: pequenos corpos estranhos na córnea, distrofias corneanas, edema</p><p>corneano, células inflamatórias na câmara anterior e opacificação do</p><p>cristalino.</p><p>Gonioscopia - adaptação feita à lâmpada de fenda ou biomicroscópio com</p><p>uma lente especial, munida de um prisma que permite avaliar o ângulo da</p><p>câmara anterior. → essencial em suspeitas de glaucoma</p><p>Obs: a lente de 3 espelhos permite estudar o fundo do olho e a periferia</p><p>retiniana</p><p>OFTALMOSCOPIA</p><p>Para realizar este exame, a pupila deve estar dilatada para ser possível</p><p>analisar a periferia da retina. Principais achados: hemorragias, exsudatos, foco</p><p>de coriorretinite, edema de papila, atrofia de papila, neurite óptica, melanoma</p><p>de coroide e o descolamento de retina.</p><p>FUNDO DE OLHO NORMAL  Reflexo vermelho (clarão pupilar), o examinador</p><p>deve aproximar-se sem perder o clarão de vista até visualizar o fundo de olho</p><p>Entre o examinador e a retina podem-se encontrar opacidades nos meios</p><p>transparentes (córnea, cristalino e vítreo).</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 12</p><p>Disco óptico -</p><p>primeiro a ser analisado. NORMAL arredondado e rosado com</p><p>uma depressão mais clara no centro (escavação fisiológica).</p><p>obs: no edema de papila e na neurite óptica pode haver congestão do disco</p><p>óptico com borramento da sua borda. Na atrofia óptica, o disco encontra-se</p><p>pálido.</p><p>Exame dos vasos sanguíneos - identificar:</p><p>artérias (vermelho-clara, mais espessa com reflexo central mais brilhante)</p><p>veias (vermelho-escura)</p><p>obs: os vasos são transparentes, o que se observa é a coluna de sanguínea</p><p>em seu interior</p><p>Procurar estreitamentos focais ou generalizados das artérias, tortuosidades</p><p>das veias e os cruzamentos arteriovenosos.</p><p>Área Macular - localizada no lado temporal, há uma distância correspondente</p><p>a dois diâmetros do disco óptico. É uma área mais escura do que a retina que</p><p>a rodeia. Não possui vasos na superfície e a nutrição vem por trás, através da</p><p>coroide. A área central da mácula, com brilho característico, é a fóvea,</p><p>responsável pela visão central.</p><p>Examinar a periferia da retina: solicita-se ao pcte para olhar para cima, para</p><p>baixo, para cima, ara dentro e para fora)</p><p>*OFTALMOSCOPIA DIRETA</p><p>Indicações: exame do segmento anterior, exame do reflexo vermelho, exame</p><p>do fundo de olho (avaliação do Nervo óptico, avaliação dos vasos retinianos, a</p><p>retina, a mácula e a fóvea</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 13</p><p>Materiais: oftalmoscópio direto, colírio midriático, ambiente parcialmente ou</p><p>totalmente escurecido, explicar ao pcte</p><p>escurecer parcial ou totalmente o ambiente para a pupila permanecer dilatada,</p><p>1 gota de tropicamida 1% ou finilefrina 2,5%</p><p>O colírio de ciclopentolato a 0,5% também pode ser usado mas muitas</p><p>informações podem ser obtidas mesmo com a pupila não dilatada</p><p>Palma da mão para conseguir um bom feixe luminoso, diminuir para melhor</p><p>abertura. Ajustar intensidade de luz desejada, girar disco de lente para 0</p><p>dioptrias. Segurar o oftalmoscópio com a MD para examinar o OD e com a ME</p><p>para examinar o OE</p><p>Pcte fixar o seu olhar em um ponto diretamente na parede em frente sobre o</p><p>ombro do examinador</p><p>Determinar a posição relativa das opacidades buscando Reflexo do olho</p><p>vermelho sob ângulos diversos, quanto mais anterior mas aparenta mudar de</p><p>posição</p><p>Girar as lentes com o dedo indicador até o disco óptico se tornar mais nítido</p><p>que deve ser visto quando o examinador estiver de 3 a 5 cm do pcte</p><p>Estrutura redonda amarelo alaranjada, observar: coloração, nitidez de seu</p><p>limite, tamanho e aspecto da escavação central</p><p>Inspesionar os vasos da retina</p><p>Veias: vermelho-escuro, maiores com pouca ou nenhuma reflexão luminosa</p><p>Artérias: vermelho-claro, menores, 2/3 a 4/5 do diâmetro das veias, reflexão</p><p>luminosa forte</p><p>Fóvea e Mácula: identificar qualquer lesão registrando cor, localização,</p><p>tamanho aproximado, característica das bordas</p><p>Examinar periferia da retina, pedir ao pcte para olhar para cima para o exame</p><p>da retina sup, olhar p baixo p exame da retina inf, olhar lado temporal p exame</p><p>da rotina temporal, nasal,..</p><p>Focar a iluminação na região do disco óptico e em seguida mover para região</p><p>temporal, o correspondente ao diam de 2 DO para localizar a fóvea e a mácula</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 14</p><p>A mácula se localiza lateralmente ao DO e possui brilho e coloração marrom,</p><p>principalmente em jovens. Registrar anormalidades, o filtro de luz livre do</p><p>vermelho facilita a visualização do centro da mácula</p><p>Inspecionar conjuntiva, córnea e íris, rodando o disco de lente no sentido</p><p>horário até chegar a 10 ou 12 dioptrias.</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 15</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 16</p><p>TONOMETRIA</p><p>É a medida da P intraocular, método mais importante para diagnóstico e</p><p>acompanhamento do glaucoma</p><p>Três tipos de tonometria:</p><p>Tonometria Digital - fornece informação grosseira sobre a diferença de P entre</p><p>os dois olhos, pouco útil</p><p>Tonometria de Depressão Corneana - tonômetro de Schiotz. Dependendo da</p><p>rigidez escleral, pode-se obter resultados acima ou abaixo do valor real.</p><p>Tonometria de Aplanação - fornece melhores resultados. A P intraocular é</p><p>medida pela força necessária do tonômetro para aplanar a área central da</p><p>córnea.</p><p>A P intraocular média é entre 13 e 19 mmHg</p><p>CAMPIMETRIA</p><p>Estado funcional das vias ópticas, iniciando nos elementos receptores</p><p>sensoriais dos cones e bastonetes e terminando no córtex visual.</p><p>Perimetria Manual/ Perimetria de Goldmann - fundamental para o não</p><p>especialista, detecta alterações na extensão do campo visual do pcte</p><p>Perimetria Automatizada/Computadorizada - investigação do glaucoma, testa</p><p>a sensibilidade de determinados pontos no campo visual</p><p>GLAUCOMAS</p><p>O que é</p><p>São um grupo de doenças oculares caracterizadas por lesão progressiva do</p><p>nervo óptico em que uma parte importante é um aumento relativo da pressão</p><p>intraocular PIO que pode levar à perda irreversível da visão.</p><p>Epidemiologia</p><p>É a segunda causa de cegueira no mundo, atrás da catarata.</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 17</p><p>Pode ocorrer em qualquer idade mas é mais comum entre pessoas com </p><p>60 anos.</p><p>Tipos</p><p>Glaucoma primário de ângulo aberto: é o primeiro tipo mais comum, deve ser</p><p>tratado o quanto antes para evitar risco de perda total da visão com o tempo, a</p><p>perda da visão é lenta e os sintomas muitas vezes passam despercebidos pelo</p><p>pcte.</p><p>Glaucoma de ângulo fechado: é o segundo tipo mais comum, a maioria evolui</p><p>de maneira mais lenta e sem sintomas mas pode ser rápida e extensa,</p><p>resultando em aumento súbito da PIO, dor forte, enjoo e visão turva. Essa</p><p>situação mais grave é chamada de glaucoma agudo mas representa pequena</p><p>parte das causas de glaucoma de ângulo fechado.</p><p>Glaucoma congênito: olhos aumentados pelo inchaço da córnea,</p><p>lacrimejamento excessivo e</p><p>sensibilidade à luz, o que leva a criança a fechar as pálpebras em ambiente</p><p>claro.</p><p>Glaucoma secundário: Ocorre por algum outro fator que eleva a PIO como</p><p>trauma, medicação a base de corticoide, tumores, inflamações, HAS,</p><p>diabetes…</p><p>Classificação</p><p>Glaucoma de ângulo aberto</p><p>Glaucoma de ângulo fechado</p><p>O ângulo refere-se àquele formado pela junção da íris e córnea na periferia da</p><p>câmara anterior. É onde  98% do humor aquoso sai do olho via malha</p><p>trabecular e canal de Schlemm (principal via, particularmente em idosos) ou</p><p>via face do corpo ciliar e vasculatura da coroide (também chamada de</p><p>uveoscleral e pode representar até 50% do fluxo de saída em pessoas com</p><p>menos de 30 anos)</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 18</p><p>Os glaucomas são subdivididos ainda mais em: Primários (a causa da</p><p>resistência à drenagem ou do fechamento angular é desconhecida).</p><p>Secundários (resistência à drenagem resulta de doença conhecida) e são</p><p>responsáveis por  20 tipos em adultos.</p><p>Fluxo e produção do humor aquoso</p><p>O líquido é produzido no corpo ciliar atrás da íris (na câmara posterior), passa</p><p>para a frente do olho (câmara anterior) e sai pelos canais de drenagem ou</p><p>pela via uveoscleral (setas pretas).</p><p>Fisiopatologia</p><p>Axônios das células ganglionares da retina percorrem o nervo óptico</p><p>transportando informações visuais do olho para o cérebro. Lesões a estes</p><p>axônios resultam em morte de células ganglionares, atrofia do nervo óptico e</p><p>perda irregular da visão.</p><p>A PIO elevada desempenha um papel na lesão axonal por compressão direta e</p><p>pela diminuição de fluxo sanguíneo.</p><p>PIO varia de 11 a 21mmHg</p><p>Boa parte dos pctes com glaucoma não apresentam elevada PIO  pode ser</p><p>porque a PIO medida externamente nem sempre reflita a PIO real, a córnea</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 19</p><p>pode estar mais fina que a média. Outro fator pode ser uma doença vascular</p><p>que compromete o fluxo sanguíneo para o nervo óptico. Além disso, é</p><p>provável que existem fatores dentro do Nervo óptico que afetam a</p><p>suscetibilidade às lesões.</p><p>Determinação da PIO pelo equilíbrio entre secreção e drenagem do humor</p><p>aquoso. A PIO elevada é causada pela inibição ou obstrução fluxo, não pelo</p><p>excesso de secreção.</p><p>Glaucoma de ângulo aberto: PIO é elevada porque o fluxo de drenagem é</p><p>inadequado apesar de o ângulo não parecer macroscopicamente obstruído</p><p>Glaucoma de ângulo</p><p>fechado: PIO é elevada quando uma anormalidade física</p><p>da íris periférica bloqueia mecanicamente a drenagem</p><p>Sinais e Sintomas</p><p>Ocorrem de acordo com o tipo do Glaucoma mas a característica definidora é</p><p>a lesão no nervo óptico que é evidenciada por anomalias no disco óptico e</p><p>certos tipos de defeitos no campo visual (que se localizam na porção do nervo</p><p>óptico que transita pela esclera fenestrada, a lâmina crivosa)</p><p>A PIO pode estra elevada ou dentro da média</p><p>Diagnóstico</p><p>Alterações características no nervo óptico</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 20</p><p>Defeitos característicos no campo de visão</p><p>Exclusão de outras causas</p><p>PIO geralmente  21mmHg (não requerida para o diagnóstico)</p><p>Deve-se suspeitar de Glaucoma em pctes com qualquer um dos seguintes</p><p>critérios:</p><p>Disco óptico anormal à oftalmoscopia</p><p>PIO elevada</p><p>Defeitos típicos de campo visual</p><p>História familiar de Glaucoma</p><p>Esses pacientes (e aqueles com quaisquer fatores de risco) devem ser</p><p>encaminhados ao oftalmologista para uma avaliação abrangente, com história</p><p>clínica, história familiar, exame dos discos ópticos (preferencialmente pela</p><p>técnica de exame binocular), exame formal do campo visual, tonometria</p><p>(medição da PIO, medição da espessura central da córnea exame de imagem</p><p>do nervo óptico e/ou exame de imagem da camada fibrosa do nervo da retina</p><p>(utilizando tomografia de coerência óptica) e gonioscopia (visualização do</p><p>ângulo da câmara anterior por meio de lentes de contato especiais prismáticas</p><p>espelhadas).</p><p>Tratamento</p><p>Reduzir PIO com uso de fármacos, laser (costumam modificar a produção do</p><p>humor aquoso e o sistema de drenagem) ou cirurgia incisional tradicionais</p><p>(criam uma nova via de drenagem entre a câmara anterior e o espaço</p><p>subconjuntival. As mais modernas, melhoram o fluxo trabecular ou uveoscleral</p><p>sem criar uma fístula de espessura total.</p><p>Controle profilático em pcte com PIO elevada mas deve ser individualizada</p><p>com base nos fatores de risco</p><p>Geralmente o tto é recomendado para pctes com PIO30mmHg mesmo que o</p><p>campo visual for normal e o disco óptico parecer saudável uma vez que a</p><p>chance de lesão é significativa neste nível de PIO.</p><p>EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 21</p>