Tutorial 6 - proliferacao

Prévia do material em texto

<p>Turorial 6 : Cuidado com o Sol</p><p>Módulo: Proliferação</p><p>1. Avaliar o papel da radiação solar como um fator de oncogênese.</p><p>Câncer de pele é uma categoria que abrange diversos tipos de neoplasias localizadas na pele. O grau de malignidade, prognóstico, estadiamento, características clínicas e histológicas variam entre um e outro. A nomeação específica deles se dá pelo tipo celular que sofreu as alterações e desencadeou o câncer, que pode começar em diferentes porções da epiderme.</p><p>Como em outros cânceres, a proliferação celular desregulada parece ter uma carga hereditária importante, junto com fatores ambientais desencadeadores.</p><p>Dentre os hábitos de vida do indivíduo, a exposição solar prolongada, principalmente aos raios ultravioleta, é o principal fator relacionado.</p><p>2. Enumerar os tipos de Câncer de pele mais frequentes.</p><p>O câncer de pele é uma doença, muitas vezes, silenciosa. Entretanto, os sinais mais frequentemente relacionados aos carcinomas são feridas que não cicatrizam por um período longo de tempo. As lesões podem coçar, assumir aspecto eritemato-descamativos, sangrar ou até apresentar ulcerações com conteúdo purulento.</p><p>Já os melanomas podem começar a partir de um nevo melanocítico, uma pinta, ou começar sem um sinal prévio, nesse caso sendo classificados como ‘de novo’. Os principais sinais são pintas, que pela regra do ABCDE, podem possuir sinais de malignidade.</p><p>A principal divisão utilizada na classificação dos cânceres de peles é entre os melanomas e não melanomas. Estes últimos são mais frequentes, porém possuem menor mortalidade.</p><p>As neoplasias epiteliais benignas são comuns e provavelmente surgem a partir de células-tronco que residem na epiderme e no folículo piloso. Esses tumores apresentam crescimento limitado e geralmente não sofrem transformação maligna.</p><p>>> Ceratose Seborreica</p><p>• Esses tumores epidérmicos pigmentados comuns ocorrem com mais frequência em indivíduos de meia-idade ou mais velhos. Originam-se espontaneamente e são particularmente numerosos no tronco, embora as extremidades, a cabeça e o pescoço também possam estar envolvidos.</p><p>• A ceratose seborreica é causada por mutações ativadoras adquiridas em vias de sinalização dos fatores de crescimento.</p><p>• Uma fração significativa desses tumores apresenta mutações no receptor-3 do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR3), que possui atividade de tirosina cinase que estimula RAS e a via PI3K/AKT, enquanto outras apresentam mutações de ativação em componentes das vias da "cascata" de sinalização (downstream pathway) como RAS e PI3K.</p><p>• Com exceção das preocupações estéticas, as ceratoses seborreicas geralmente apresentam pouca importância clínica. No entanto, em raros pacientes, centenas de lesões podem aparecer subitamente como uma síndrome paraneoplásica (sinal de Lesser-Trélat). Os pacientes com esse quadro clínico podem apresentar neoplasias malignas internas, principalmente carcinomas do trato gastrointestinal, que produzem fatores de crescimento que estimulam a proliferação epidérmica.</p><p>• As ceratoses seborreicas são constituídas por placas redondas, exofíticas, semelhantes a moedas, que variam de milímetros a centímetros de diâmetro com aparência "pendurada". Apresentam uma coloração que varia do acastanhado ao marrom-escuro, com uma superfície de aspecto aveludado a granular. Ocasionalmente, sua coloração escurecida sugere o diagnóstico clínico de melanoma, acarretando a remoção cirúrgica da lesão.</p><p>>> Ceratose Actínica</p><p>• A ceratose actiníca é uma lesão pré-maligna causada por dano ao DNA induzido pela luz UV associada a mutações no TP53 e outros genes também frequentemente mutados em carcinomas de células escamosas da pele. Como essas lesões originam-se a partir da exposição solar crônica e estão associadas a hiperceratose, são chamadas ceratoses actínicas (relacionadas com o sol). A taxa de progressão para o carcinoma de células escamosas é pequena, variando de 0,1% a 2,6% ao ano. A maioria regride ou permanece estável.</p><p>• As ceratoses actínicas geralmente são menores que 1 cm de diâmetro; apresentam coloração vermelha ou marrom- acastanhada e são ásperas ao toque (semelhantes a uma lixa). Microscopicamente, as regiões inferiores da epiderme exibem atipias celulares, frequentemente associadas a hiperplasia das células basais ou a atrofia e adelgaçamento difuso da superfície epidérmica. A derme contém fibras elásticas espessas, azul-acinzentadas (elastose solar), resultado dos danos solares crônicos. O estrato córneo está espessado e com retenção anormal de núcleos (paraceratose). Menos comumente, podem ser observadas atipias na espessura total epidérmica, sendo consideradas formas de carcinomas de células escamosas in situ.</p><p>• As ceratoses actínicas são muito comuns em pessoas de pele clara e sua incidência aumenta com a idade e a exposição ao sol. Como esperado, existe predileção por áreas expostas ao sol (rosto, braços e dorso das mãos). Apesar do baixo risco de progressão maligna, as ceratoses actínicas são frequentemente tratadas, seja para prevenir a progressão ou por razões estéticas. A erradicação local com crioterapia (congelamento superficial) ou agentes tópicos é eficaz e segura.</p><p>TUMORES EPIDÉRMICOS MALIGNOS: Dentre os não melanomas, os principais tipos são os carcinomas basocelulares e espinocelulares.</p><p>Carcinoma basocelular (CBC)</p><p>É um tumor originado nas células da camada basal da epiderme, ele pode ser invasivo, entretanto raramente metastatiza. Uma característica importante, inclusive na diferenciação com o espinocelular, é que o CBC não produz queratina.</p><p>O tumor corresponde a 70-80% dos tumores cutâneos e é originado quando as células basalóides tornam-se pluripotentes anaplásicas.</p><p>Os locais frequentemente acometidos são: porção esternal do tórax, tronco e ⅔ superiores da face. A exposição solar crônica e a pele clara costumam ser os principais fatores de risco associados. O CBC pode ainda ser classificado em 4 tipos principais:</p><p>· Sólido ou nodular, podendo apresentar ulcerações;</p><p>· Esclerosante que, quando localizado próximo a fendas naturais, pode estar associado a doença genética. A invasão de planos mais profundos é comum, estando relacionada a pior prognóstico;</p><p>· Superficial esse tem como característica apresentar lesões eritemato-descamativas e pode ser multifocal; e</p><p>· Pigmentado.</p><p>O carcinoma basocelular possui bom prognóstico em mais de 90% dos casos, porém, seu diagnóstico precoce pode evitar maiores complicações. Dessa forma, o médico deve se atentar a queixas de feridas que não cicatrizam.</p><p>Carcinoma Espinocelular (CEC)</p><p>Carcinoma de Células Escamosas</p><p>• O carcinoma de células escamosas é um tumor comum que surge geralmente em locais expostos ao sol e em indivíduos com idade mais avançada. Esses tumores apresentam maior incidência em homens do que em mulheres.</p><p>• O carcinoma de células escamosas da pele é causado principalmente pela exposição à radiação UV da luz solar, o que leva a danos generalizados ao DNA e cargas mutacionais extremamente elevadas.</p><p>• Como se poderia imaginar, os pacientes com o raro transtorno xeroderma pigmentoso, que interrompe o reparo de danos causados pela luz UV, apresentam risco excepcionalmente elevado de desenvolver o carcinoma de células escamosas. As mutações em TP53 são comuns, assim como mutações ativadoras de RAS e mutações de perda de função em receptores Notch, que transmitem sinais que regulam a diferenciação ordenada do epitélio escamoso normal.</p><p>A imunossupressão, particularmente em pacientes transplantados, está associada a uma incidência aumentada de carcinomas de células cutâneas escamosas, suscetiveis à associação com infecção pelo HPV. Outros fatores predisponentes incluem carcinógenos industriais (alcatrão e óleos), úlceras crônicas não cicatrizantes, cicatrizes antigas de queimadura, ingestão de arsênicos e radiação ionizante.</p><p>• Os carcinomas de células escamosas in situ aparecem como placas eritematosas, escamosas e bem definidas; muitos são precedidos pelas ceratoses actínicas. Microscopicamente, o carcinoma de células escamosas in situ caracteriza-se</p><p>por atipia celular intensa em todas as camadas da epiderme, com aglomeração e desorganização nuclear. As lesões mais avançadas e invasivas de carcinoma de células escamosas são nodulares, frequentemente ásperas, podendo sofrer ulceração. Esses tumores exibem graus variáveis de diferenciação, variando de tumores com células arranjadas em lóbulos ordenados que exibem ceratinização extensa até neoplasias que apresentam células altamente anaplásicas com focos de necrose e ceratinização celular individual "abortiva" (disceratose).</p><p>• Os carcinomas de células escamosas de pele invasivos muitas vezes são descobertos quando pequenos e podem ser excisados. Menos de 1% terá metástase para os linfonodos regionais no momento do diagnóstico. A probabilidade de metástase está relacionada com a espessura da lesão e o grau de invasão subcutâneo. Tumores originados a partir de ceratoses actínicas podem ser localmente agressivos, mas geralmente metastatizam somente após longos períodos de tempo, enquanto aqueles que surgem em cicatrizes de queimadura, úlceras e pele não exposta ao sol frequentemente se comportam de forma mais agressiva. Os carcinomas de células escamosas que surgem em locais internos (orofaringe, pulmão, esôfago, ânus) geralmente são invasivos e agressivos, possivelmente porque (ao contrário da pele) as lesões precoces não são reconhecidas.</p><p>>> Carcinoma de Células Basais</p><p>• O carcinoma de células basais é um câncer comum, de crescimento lento e que raramente sofre metástases. Apresenta tendência para ocorrer em locais suscetíveis à exposição solar crônica e em indivíduos com pouca pigmentação.</p><p>• A característica molecular do carcinoma de células basais decorre de mutações funcionais em PTCH1, um gene supressor de tumor que regula negativamente a sinalização Hedgehog; portanto, os tumores exibem a ativação constitutiva dessa via de sinalização.</p><p>• A ativação excessiva de Hedgehog, por sua vez, ativa uma série de genes (a jusante) associados ao crescimento e a sobrevivência celular, além de outros fenótipos ligados à transformação maligna.</p><p>•No carcinoma de células basais esporádico, as mutações em PTCH1 apresentam sinais reveladores de dano ao DNA induzido pela radiação UV da luz solar.</p><p>O papel central do aumento da sinalização de Hedgehog no carcinoma de células basais está ainda mais destacado pela síndrome de Gorlin, uma doença autossômica dominante causada por defeitos hereditários em PTCH1 que está associada ao carcinoma de células basais do tipo familiar. A via Hedgehog é um importante regulador do desenvolvimento embrionário e os pacientes com síndrome de Gorlin, muitas vezes, também manifestam anomalias sutis de desenvolvimento. As mutações no TP53 causadas por dano induzido pela luz UV também são comuns tanto em tumores familiares como nos esporádicos.</p><p>• Macroscopicamente, os carcinomas de células basais se manifestam como pápulas peroladas, que muitas vezes contêm vasos sanguíneos subepidérmicos dilatados e proeminentes (telangiectasia). Alguns tumores contêm o pigmento melanina e podem assemelhar-se aos nevos melanociticos ou ao melanoma. Microscopicamente, as células tumorais se assemelham às células normais da camada basal da epiderme ou a elementos germinativos foliculares. Como eles se originam a partir da epiderme ou do epitélio folicular, então não ocorrem nas superfícies mucosas. Dois padrões comuns são observados: crescimentos multifocais superficiais, derivados da epiderme, ou lesões nodulares que crescem em direção à porção profunda da derme como cordões ou ninhos de células com basofilia variável e núcleos hipercromáticos, incorporados a uma matriz estromal mucinosa ou fibrosa. Os núcleos das células tumorais periféricas se alinham na camada mais externa (padrão denominado "em paliçada"), que muitas vezes se separa do estroma, criando uma fenda caracteristica.</p><p>• Com certeza, o fator de risco mais importante é a exposição solar cumulativa; o carcinoma de células basais é mais comum em regiões quentes do sul dos Estados Unidos, e sua incidência é cerca de 40 vezes maior em locais com clima ensolarado perto do Equador (como a Austrália), quando comparado a regiões do norte da Europa. Determinados tumores são tratados com excisão local, mas aproximadamente 40% dos pacientes desenvolverão outro carcinoma de células basais em um período de 5 anos. As lesões avançadas podem ulcerar; invasão local extensa dos ossos ou seios faciais pode ocorrer após muitos anos de negligência. Metástases são bastante raras. Inibidores da via Hedgehog são usados para tratar localmente tumores avançados ou metastáticos.</p><p>PROLIFERAÇÕES MELANOCÍTICAS</p><p>>> Nevo Melanocítico</p><p>• O termo nevo denota qualquer lesão congênita da pele. No entanto, o nevo melanocítico refere-se a qualquer neoplasia benigna de melanócitos congênita ou adquirida.</p><p>• Os nevos melanocíticos são neoplasmas benignos causados por mutações somáticas de ganho de função em BRAF ou RAS. Os nevos são derivados de melanócitos, células produtoras de pigmento com projeções dendríticas que normalmente estão intercaladas entre os ceratinócitos basais.</p><p>• É sabido que BRAF codifica uma cinase serina/treonina, que é um mediador positivo dos sinais de RAS na via da cinase regulada extracelular (ERK). Evidências experimentais sugerem que a sinalização BRAF/RAS desregulada induz, inicialmente, proliferação melanocítica, seguida por senescência. Ainda não está esclarecido como esses efeitos opostos são coordenados, mas acredita-se que o "freio" na proliferação proporcionada pela senescência induzida explica porque pouquíssimos nevos se transformam em melanomas.</p><p>• Na verdade, o crescimento e a migração das células névicas, da junção dermoepidermica para a derme subjacente, são acompanhados por alterações morfológicas, compreendidas como prova de senescência celular. As células superficiais do nevo são maiores e tendem a produzir pigmento melânico e a crescer em ninhos; as células mais profundas do nevo são menores, produzem pouco ou nenhum pigmento e crescem em cordões ou células isoladas. Nas porções mais profundas, essas células do nevo apresentam contornos fusiformes e crescem em fascículos. Esta sequência de alterações morfológicas é de importância diagnóstica, uma vez que estão ausentes dos melanomas.</p><p>• Os nevos melanocíticos comuns são pápulas pequenas (< 5 mm de largura) com bordas arredondadas bem definidas, coloração marrom-acastanhada e uniformemente pigmentados. As lesões iniciais são compostas por células arredondadas a ovais que crescem em "ninhos" ao longo da junção dermoepidérmica. Os núcleos das células névicas são uniformes e arredondados, contendo nucléolos pouco evidentes (inconspícuos) e apresentam pouca ou nenhuma atividade mitótica. As lesões em estágios iniciais são denominadas nevos juncionais. Eventualmente, a maioria dos nevos juncionais cresce em direção à derme subjacente como ninhos ou cordões celulares (nevos compostos) e nas lesões mais antigas os ninhos epidérmicos podem ser completamente perdidos, formando os nevos intradérmicos.</p><p>>> MELANOMA</p><p>• O melanoma é menos comum, mas muito mais fatal quando comparado ao carcinoma de células basais ou ao carcinoma de células escamosas. Atualmente, como resultado do aumento da conscientização pública sobre os primeiros sinais do melanoma na pele, a maioria dos melanomas é curada cirurgicamente. Por outro lado, a incidência dessas lesões tem aumentado drasticamente ao longo das últimas décadas, pelo menos em parte como resultado do aumento da exposição solar e pelo aumento das taxas de detecção resultante de uma vigilância rigorosa.</p><p>• Assim como acontece com outras neoplasias cutâneas, o melanoma é causado, principalmente, por danos ao DNA induzidos pela radiação UV da luz solar, o que leva à aquisição gradual de mutações. A incidência é mais elevada na pele fotoexposta e em locais geográficos como a Austrália, onde a exposição ao sol é alta e grande parte da população apresenta a pele clara.</p><p>• A exposição intermitente, intensa, em uma idade precoce é particularmente prejudicial.</p><p>A predisposição hereditária também desempenha um papel estimado em 5% a 10% dos casos, como já discutido na síndrome do nevo displásico familial. Por exemplo, as mutações da linhagem germinativa no locus CDKN2A (localizado em 9p21) são encontradas em até 40% dos raros indivíduos que sofrem de melanoma familial. Este locus complexo codifica dois supressores de tumor: p16, um inibidor da cinase dependente de ciclina que regula a transição de G1-S do ciclo celular pela manutenção da proteína supressora de tumor do retinoblastoma (RB) no seu estado ativo; e p14, que aumenta a atividade do supressor tumoral p53 evitando a sua degradação.</p><p>• As fases-chaves do desenvolvimento do melanoma são marcadas pelo crescimento radial e vertical. A primeira fase reconhecível do desenvolvimento do melanoma constitui na expansão lateral dos melanócitos ao longo da junção dermoepidérmica (hiperplasia lentiginosa e nevo composto lentiginoso. Então, há a progressão para a fase de melanoma in situ, que é marcada pelo crescimento radial dentro da epiderme, muitas vezes por um período prolongado. Durante esta fase, as células do melanoma não apresentam a capacidade de invadir e metastatizar.</p><p>Com o tempo, uma fase de crescimento vertical sobrevém, na qual o tumor cresce em direção às camadas dérmicas mais profundas como uma massa expansiva (infiltrativa) e desprovida de maturação celular. Este evento frequentemente é anunciado pelo desenvolvimento de um nódulo em uma lesão previamente plana e se correlaciona com o surgimento do potencial metastático.</p><p>• Possíveis etapas no desenvolvimento do melanoma:</p><p>(A) Pele normal exibindo apenas melanócitos dispersos.</p><p>(B) Hiperplasia melanocítica lentiginosa.</p><p>(C) Nevo composto lentiginoso com arquitetura anormal e características citopatológicas (nevo displásico).</p><p>(D) Melanoma em estágio inicial ou em fase inicial de crescimento radial (células grandes e escuras na epiderme). proveniente de um nevo.</p><p>(E) Melanoma em fase de crescimento vertical com potencial metastático. Observe que nenhum nevo melanocítico precursor é identificado na maioria dos casos de melanoma. Acredita-se que essas lesões se originem de novo, talvez utilizando a mesma via.</p><p>• O sequenciamento do DNA de casos familiares e esporádicos, incluindo casos que parecem ter surgido de nevos benignos, forneceu importantes esclarecimentos sobre a patogenia molecular do melanoma. O evento iniciador parece ser uma mutação ativadora em BRAF ou (menos comumente) em RAS. Na grande maioria dos casos, isto produz apenas um nevo benigno a menos que outras mutações se sobreponham.</p><p>• O sequenciamento de nevos com características morfológicas "atípicas" sugestivas de melanoma, bem como de melanomas na fase radia de crescimento (melanoma in situ), mostrou que eles habitualmente abrigam mutações que ativam a expressão da telomerase, que se propõe servir como antídoto para senescência celular (o destino habitual dos nevos benignos). Com mutações adicionais ou aberrações epigenéticas que conduzem à perda de CDNK2A e ao seu supressor de tumores codificado p16, o tumor passa para a fase vertical invasiva de crescimento. Ao longo desta fase cutânea da evolução tumoral, a exposição à radiação UV da luz solar aumenta a carga mutacional e as chances de progressão do tumor. Por fim, com mutações adicionais em genes como os supressores de tumor TP53 e PTEN, o tumor adquire a capacidade de metastatizar. Esta fase é marcada pelo aparecimento de alterações de aneuploidia e número de cópias genômicas, que se somam à heterogeneidade genética do tumor em evolução.</p><p>• Por outro lado, os melanomas menos comuns que surgem em locais não fotoexpostos como região acral (extremidade: pés, maos...) e mucosas apresentam evolução molecular diferente. Amutação de iniciação mais comum nesses tumores é uma mutação de ganho de função na tirosina cinase do receptor KIT. De forma semelhante, os melanomas que surgem na úvea do globo ocular também apresentam um conjunto distinto de mutações em genes condutores do crescimento celular (driver genes mutations), mais notavelmente mutações mutuamente exclusivas que ativam as proteínas ligadoras de GTP, GNAQ ou GNA11.</p><p>• Além disso, especula-se há muito tempo que os melanomas expressam neoantígenos que estão sujeitos ao reconhecimento pelo sistema imune.</p><p>Assim, para que o melanoma se desenvolva, as células tumorais devem adquirir a capacidade tanto de suprimir quanto de evadir da resposta imume do hospedeiro. A importância da evasão imune tem sido comprovada pela resposta de muitos melanomas avançados aos inibidores de pontos de controle (checkpoint) imunes, agentes que desencadeiam "ablação" de células T especificas do melanoma, permitindo-lhes atacaro tumor.</p><p>*** Ao contrário do nevo benigno, os melanomas apresentam variações evidentes na pigmentação, incluindo tons de negro, castanho, vermelho, azul-escuro e cinza. As bordas são irregulares e muitas vezes "dentadas"</p><p>Microscopicamente, as células malignas crescem como ninhosm a forma do sou células individuais em todas as camadas da epiderme (espalhamento pagetoide) ou nos nódulos dérmicos expansivos; estas constituem as fases de crescimento radial e vertical, respectivamente. É importante observar que os melanomas expansivos superficiais estão frequentemente associados a um infiltrado linfocitário, uma característica que pode refletir a resposta do hospedeiro aos antígenos específicos do tumor. A espessura crescente correlaciona-se fortemente com o pior comportamento biológico dos melanomas (denominado espessura de Breslow). Ao identificar e utilizar estas e outras variáveis em conjunto, é possível estabelecer um prognóstico exato.</p><p>As células individuais do melanoma geralmente são consideravelmente maiores do que as células névicas. Elas apresentam grandes núcleos com contornos irregulares, cromatina caracteristicamente aglutinada na periferia da membrana nuclear e proeminentes nucléolos eosinofílicos "vermelho cereja". Colorações imuno-histoquímicas podem ser úteis na identificação de depósitos metastáticos.</p><p>Pode possuir diferentes nomes como carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermóide. Ele é um tumor localmente agressivo, com invasão tecidual acelerada, mas raramente apresenta metástases à distância. O CEC pode apresentar hiperprodução de queratina, já que está localizado em uma camada mais superior da epiderme.</p><p>O tumor corresponde a 20-25% dos tumores malignos de pele e é originado pela proliferação atípica de células da camada espinhosa da epiderme.</p><p>Os locais mais frequentemente acometidos são face, orelhas, braços e mãos, além do lábio inferior – que entra na classificação de câncer de boca. Vale notar que todos esses locais, normalmente, são os mais expostos à radiação solar.</p><p>O CEC apresenta diferentes manifestações dependendo da localização. Em mucosas, pode apresentar leucoplasia, infiltração e aspecto de vegetação; já na pele, o mais comum é apresentar queratose, nódulos, ulcerações, além da infiltração e aspecto de vegetação.</p><p>Os fatores de risco para seu desenvolvimento continuam com destaque para exposição solar e histórico familiar positivo. Entretanto, fatores como radiodermite, cicatrizes profundas, doenças de pele, síndromes genéticas, exposição a agentes químicos como alcatrão e arsênio, tabagismo e cicatrizes antigas, principalmente aquelas relacionadas às queimaduras e infecção por HPV, também são considerados de risco.</p><p>Melanoma</p><p>O melanoma é uma neoplasia originada nos melanócitos da pele – células responsáveis pela síntese da melanina. É o mais agressivo e letal de todos os tumores de pele, entretanto, corresponde a apenas 5% de todos os casos. O melanoma pode originar-se ‘de novo’, ou seja, sem uma lesão pré-existente, ou pode originar-se de um nevo melanocítico.</p><p>Os nevos são agrupamentos de melanócitos e manifestam-se pela formação de pintas. Eles podem evoluir com certo grau de malignidade, caracterizando um melanoma.</p><p>Dessa forma, pintas, em geral, precisam de uma avaliação clínica cuidadosa. Os sinais de malignidade frequentemente associados</p><p>a elas compõe a regra do ABCDE:</p><p>· Assimetria: nevos muito assimétricos em seu formato precisam ser monitorados;</p><p>· Bordas: bordas irregulares possuem maior chance de evolução para melanoma;</p><p>· Cor: nevo com cor heterogênea, possuindo diferentes tonalidades em sua composição, é um sinal importante de atenção;</p><p>· Diâmetro ou o tamanho: quando maior de 6 mm apresentam maior risco de malignidade; e</p><p>· Evolução: principalmente a análise do crescimento anormal e irregular.</p><p>Os melanomas são classificados histologicamente utilizando-se, frequentemente, duas escalas diferentes que ajudam no prognóstico e direcionamento do tratamento da lesão, são elas:</p><p>· Nível de Clark: varia de 1 a 5 e avalia a profundidade histológica da lesão.</p><p>O nível 1 corresponde a forma ‘in situ’, quando o melanoma é contido e apresenta melhor prognóstico. Já no nível 5, a neoplasia já invadiu até a hipoderme junto com o tecido adiposo e possui um prognóstico muito mais reservado; e</p><p>· Índice micrométrico de Breslow: mede em milímetros a invasão tecidual do melanoma. Quanto maior for a profundidade da lesão, mais reservado é o prognóstico do paciente, nesse caso, um valor maior do que 4 mm, já mostra um tumor grave.</p><p>Doença de Bowen</p><p>É um tipo de CEC ‘in situ’, nesse caso, as atipias celulares do epitélio acometem toda a espessura da epiderme. Microscopicamente, observa-se um desarranjo estrutural, mas a membrana basal encontra-se íntegra.</p><p>3. Descrever os fatores genéticos e hereditários envolvidos no câncer de pele, e outros fatores de risco</p><p>Surgem a partir de células-tronco residentes na epiderme e no folículo piloso</p><p>· Esses tumores apresentam crescimento limitado e geralmente não sofrem transformação maligna</p><p>........</p><p>4. Analisar a relação médico-paciente ao se dar uma notícia de neoplasia maligna.</p><p>Apesar de todos os avanços científicos e tecnológicos alcançados na Medicina, o câncer ainda é uma doença estigmatizante.</p><p>· Tanto para muitos profissionais médicos quanto para o doente e sua família o diagnóstico de câncer continua sendo uma sentença de morte.</p><p>· Os profissionais dependem então de sua experiência e julgamento pessoais em relação à decisão de informar ao paciente sobre sua doença, bem como sobre a melhor maneira de comunicar e em que momento fazê-lo.</p><p>A falta de preparo dos médicos faz com que os doentes sejam muitas vezes colocados à margem do seu diagnóstico e das opções de tratamento, inclusive sendo-lhes negado o direito de escolha entre possibilidades terapêuticas e sua inserção em grupos de cuidados paliativos que comprovadamente proporcionam melhoria na sua qualidade de vida.</p><p>A comunicação do diagnóstico ao paciente é dever do médico e está prevista em seu código de ética profissional.</p><p>· A não comunicação só é permitida em casos de pacientes pediátricos, ou quando suas condições físicas ou psicológicas não permitam uma correta compreensão de sua doença, devendo nesse caso ser o diagnóstico comunicado à família ou responsável.</p><p>· É, pois, uma conduta de exceção e exige do profissional discernimento e envolvimento suficientes para saber reconhecer para quais pacientes a verdade pode ser omitida.</p><p>Para Pessini, "a veracidade é o fundamento da confiança nas relações interpessoais".</p><p>Tendo como fundamento os princípios da Bioética, pode-se dizer que a comunicação da verdade diagnóstica ao paciente e seus familiares constitui um benefício para os mesmos (princípio da beneficência), pois possibilita sua participação ativa no processo de tomada de decisões (autonomia).</p><p>· Em algumas situações, a efetivação dessa comunicação não é fácil, principalmente quando se trata de notícias ruins, como o diagnóstico de enfermidades progressivas que são consideradas algumas vezes, por médicos e pacientes, como incuráveis.</p><p>Se a doença se agrava e a morte se aproxima, é comum surgirem sérios distúrbios de comunicação, conhecidos como "conspiração do silêncio", em que o médico assume uma postura falsamente paternalista que o leva a ocultar a verdade do paciente.</p><p>Ao omitir a verdade do paciente, o médico também contraria o seu código de ética, nos artigos 41, 46, 48 e 59.</p><p>· Neste último, por exemplo, consta que é vedado ao médico: "Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal".</p><p>OBS.: De acordo com Fitch, os pacientes com doença progressiva e incurável precisam compreender o que está acontecendo consigo e com seus corpos. "Eles precisam participar dos processos de tomada de decisão sobre como vão viver os dias remanescentes".</p><p>Acredita-se que, especialmente na área da cancerologia, o esclarecimento a respeito das possibilidades terapêuticas deve envolver um diálogo aberto entre o médico e o paciente, tendo em vista a necessidade de realizar procedimentos mutilantes, que muitas vezes são a única chance de cura para aquele doente.</p><p>· E, mesmo quando não houver possibilidade de cura, o paciente deve ser orientado em relação aos tratamentos paliativos aos quais poderá ser submetido, esclarecendo sobre os benefícios dos mesmos para a melhora de sua qualidade de vida.</p><p>Ao omitir o diagnóstico de câncer, o profissional está exercendo sua autoridade em detrimento da opção do paciente de querer sabê-lo.</p><p>Isso demonstra um antigo preconceito que se tem em relação aos pacientes oncológicos: a ideia de que os mesmos não gostariam de saber qual é a sua doença.</p><p>· Renata Novaes Pinto, em uma pesquisa realizada com 298 pacientes, mostra que essa não é a realidade, já que 95% dos entrevistados afirmaram que gostariam de receber informação sobre sua doença, principalmente em caso de câncer.</p><p>Vale dizer que comunicar uma notícia não é simplesmente informar e desaparecer.</p><p>· Trata-se de um processo que leva tempo e que deve ser realizado em várias etapas.</p><p>· Sabe-se que algumas informações terão de ser dadas repetidas vezes, já que pessoas em grave impacto emocional geralmente não absorvem aquilo que ouvem, mesmo que a linguagem utilizada seja compreensível.</p><p>· Considerações como essas deixam claro que a não comunicação do diagnóstico ao paciente deve ser uma conduta de exceção.</p><p>Considerar que a não comunicação é uma conduta para "preservar" o doente é menosprezar a realidade dos fatos.</p><p>· Muitas vezes o real objetivo é a proteção do médico que se vê impotente diante de suas limitações em "curar", inseguro em orientar e despreparado em "cuidar".</p><p>· Passa a se angustiar e sofrer como o paciente e família, com a diferença que tem a opção da fuga, abandonando de formas variadas o doente.</p><p>5. Discutir a ética da segunda opinião.</p><p>Art. 52 do Código de Ética Médica “É vedado ao médico desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.”</p><p>Art. 39. “É vedado ao médico opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.”</p><p>A busca de uma segunda opinião é uma situação cada vez mais comum na Medicina atual e tem se disseminado em decorrência da maior conscientização dos pacientes acerca do seu papel no sucesso do tratamento e do acesso praticamente ilimitado à informação pela internet.</p><p>· Os motivos variam desde a insegurança no diagnóstico atual até a tentativa de eliminação de um conflito na relação médico-paciente.</p><p>O Código de Ética Médica vigente garante ao paciente o direito à segunda opinião.</p><p>· A segunda opinião pode ser solicitada pelo próprio paciente ou pelo seu médico, com base na premissa de que pode ajudar a reduzir riscos e custos.</p><p>· Os médicos sabem que muitas vezes é necessário obter uma segunda opinião sobre determinados casos e os pacientes costumam sentir-se seguros quando isso ocorre.</p><p>Apesar de muitos pacientes sentirem-se inibidos, o melhor seria informar ao médico que gostaria de obtê-la, de forma que a segunda opinião</p><p>possa ser emitida com base nos exames e tratamentos já realizados e no relatório detalhado fornecido pelo próprio médico do paciente.</p><p>· Ao final, se o paciente desejar, o médico que encaminhou poderá receber informações sobre a segunda opinião e discutir com o colega as opções mais indicadas para complementar o diagnóstico ou o tratamento.</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p>