1. Resumo 4

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<p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | NefrolitíaseNEFROLOGIA 2</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>Olá, Coruja!</p><p>Nós somos os professores Ricardo Leal do time da</p><p>Nefrologia e Antônio Rivas da Cirurgia e estamos aqui mais uma</p><p>vez para abordar um tópico bastante relevante nas suas provas e</p><p>na vida prática: a nefrolitíase.</p><p>Vamos às estatísticas:</p><p>NEFROLOGIA NAS PROVAS</p><p>DE RESIDÊNCIA</p><p>7%</p><p>5%</p><p>4%</p><p>5%</p><p>4%</p><p>30%</p><p>20%</p><p>15%</p><p>Glomerulopatias</p><p>Lesão renal aguda</p><p>Doença renal crônica</p><p>Infecção urinária</p><p>Distúrbios ácido-básicos</p><p>Litíase renal</p><p>Túbulo-intersticio</p><p>Distúrbios do Potássio</p><p>Disnatremias</p><p>@prof.antoniorivas @ricardolealsb</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://www.instagram.com/prof.antoniorivas/</p><p>https://www.instagram.com/ricardolealsb/</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | NefrolitíaseNEFROLOGIA 3</p><p>Veja que a nefrolitíase corresponde a cerca de 5% das</p><p>questões de Nefrologia nas provas de Residência Médica. Vale</p><p>lembrar que o tema também é bastante abordado nas questões</p><p>de Cirurgia/Urologia, o que faz a leitura da parte cirúrgica ser</p><p>imprescindível.</p><p>Dentro do tema da doença litiásica, os tópicos mais</p><p>cobrados são justamente os contemplados pela Urologia: manejo</p><p>agudo da cólica nefrética e tratamento do cálculo.</p><p>Gostaríamos de pedir sua atenção: não subestime temas</p><p>com menor prevalência nas provas de Residência, pois cada</p><p>questão pode fazer a diferença. A nefrolitíase principalmente,</p><p>pois há pouca variação no que é cobrado.</p><p>Vamos juntos?</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@estrategiamed</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.tiktok.com/@estrategiamed</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>NEFROLOGIA Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 4</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 INTRODUÇÃO 6</p><p>1.1 EPIDEMIOLOGIA 6</p><p>2.0 COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS 7</p><p>2.1 OXALATO DE CÁLCIO 7</p><p>2.2 FOSFATO DE CÁLCIO 8</p><p>2.3 ÁCIDO ÚRICO 8</p><p>2.4 FOSFATO AMÔNIO MAGNESIANO: ESTRUVITA 9</p><p>2.5 CISTINA 9</p><p>3.0 FATORES DE RISCO 10</p><p>3.1 DIETÉTICOS 10</p><p>3.1.1 BAIXA INGESTÃO DE LÍQUIDOS 10</p><p>3.1.2 DIETA POBRE EM CÁLCIO 10</p><p>3.1.3 DIETA RICA EM SÓDIO 11</p><p>3.1.4 DIETA HIPERPROTEICA 11</p><p>3.1.5 DIETA POBRE EM POTÁSSIO 11</p><p>3.2 ALTERAÇÕES URINÁRIAS 11</p><p>3.2.1 HIPERCALCIÚRIA 11</p><p>3.2.2 HIPOCITRATÚRIA 13</p><p>3.2.3 HIPEROXALÚRIA 13</p><p>3.2.4 HIPERURICOSÚRIA 13</p><p>3.2.5 PH URINÁRIO 14</p><p>3.3 INFECÇÕES URINÁRIAS 14</p><p>3.4 DROGAS 14</p><p>4.0 QUADRO CLÍNICO 15</p><p>5.0 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 17</p><p>5.1 DIAGNÓSTICO DO CÁLCULO RENAL 17</p><p>5.1.1 ULTRASSONOGRAFIA 17</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>NEFROLOGIA Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 5</p><p>5.1.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 17</p><p>5.2 AVALIAÇÃO SISTÊMICA E URINÁRIA NO CONTEXTO AMBULATORIAL 18</p><p>6.0 TRATAMENTO DA DOENÇA LITIÁSICA 19</p><p>6.1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 19</p><p>6.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 19</p><p>6.2.1 ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA 19</p><p>6.2.2 TRATAMENTO DA HIPERCALCIÚRIA 20</p><p>6.2.3 TRATAMENTO DA HIPERURICOSÚRIA 20</p><p>6.2.4 TRATAMENTO DA HIPOCITRATÚRIA 20</p><p>7.0 TRATAMENTO DO CÁLCULO 21</p><p>7.1 TRATAMENTO CLÍNICO/CONDUTA EXPECTANTE 21</p><p>7.2 TRATAMENTO INTERVENCIONISTA 21</p><p>8.0 INFECÇÕES DA VIA URINÁRIA DE INTERESSE CIRÚRGICO 24</p><p>8.1 PIELONEFRITE OBSTRUTIVA 24</p><p>8.2 CÁLCULO CORALIFORME 25</p><p>8.2.1 TRATAMENTO 25</p><p>9.0 LISTA DE QUESTÕES 26</p><p>11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 27</p><p>10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 6</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0 INTRODUÇÃO</p><p>Legenda: litíase urinária.</p><p>A doença litiásica é, na verdade, um conjunto de alterações metabólicas sistêmicas e urinárias que leva, em última análise, à formação</p><p>do cálculo urinário, que pode ser alojado na pelve renal até na porção final da uretra. Foi considerada, por muito tempo, uma condição</p><p>aguda e benigna das vias urinárias, mas sua relação com o desenvolvimento de doença renal crônica é reconhecida atualmente, o que torna</p><p>o estudo do tema essencial.</p><p>1.1 EPIDEMIOLOGIA</p><p>A nefrolitíase é uma condição de grande prevalência em cerca de 10 a 15% da população geral. Acomete principalmente pacientes do</p><p>sexo masculino, em uma razão de 2:1. A faixa etária mais comum de ocorrência é entre a terceira e quinta décadas de vida e, caso não seja</p><p>instituído nenhum tratamento específico, a taxa de recorrência pode chegar a 50% em 10 anos.</p><p>Sua incidência vem aumentando a cada ano e vários fatores podem estar contribuindo para esse aumento, como, por exemplo, o</p><p>aquecimento global e a melhora da sensibilidade nos métodos diagnósticos da doença.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 7</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0 COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS</p><p>A composição dos cálculos é uma das partes mais cobradas sobre litíase!</p><p>2.1 OXALATO DE CÁLCIO</p><p>Os cálculos mais comuns são os de oxalato de cálcio!</p><p>Veja a figura a seguir, na qual representamos os cristais de oxalato de cálcio na urina.</p><p>Legenda: cristais de oxalato de cálcio.</p><p>Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais frequentes e correspondem a aproximadamente 80% do material encontrado, seja</p><p>isoladamente ou em associação a outros tipos de cálculo. São mais frequentes em homens.</p><p>Ao contrário de outros cálculos, não sofrem influência do pH urinário. São caracteristicamente radiopacos, isto é, visíveis à radiografia</p><p>de abdome.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 8</p><p>2.2 FOSFATO DE CÁLCIO</p><p>2.3 ÁCIDO ÚRICO</p><p>A litíase por ácido úrico representa cerca de 10% de todos</p><p>os cálculos e pode vir isoladamente ou em associação a outras</p><p>manifestações da doença sistêmica causada pela hiperuricemia,</p><p>como a artrite gotosa.</p><p>O ácido úrico reduz sua solubilidade urinária em pH ácido, o</p><p>que favorece a sua precipitação, cristalização e posterior formação</p><p>do cálculo. À radiografia de abdome, são caracteristicamente</p><p>radiotransparentes, isto é, não visíveis.</p><p>Os cálculos de fosfato de cálcio são pouco frequentes</p><p>e representam cerca de 5% dos diferentes tipos de cálculos.</p><p>Apresentam maior prevalência no sexo feminino.</p><p>Formam-se tipicamente em urinas com pH alcalino. Com</p><p>relação à identificação pela radiografia de abdome, também são</p><p>cálculos radiopacos.</p><p>Legenda: cristais de fosfato de cálcio.</p><p>Legenda: cristais de ácido úrico.</p><p>Os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 9</p><p>2.4 FOSFATO AMÔNIO MAGNESIANO: ESTRUVITA</p><p>Legenda: cristais de estruvita.</p><p>Os cálculos de estruvita são mais frequentes em mulheres. Estão associados a infecções urinárias de repetição e</p><p>pH urinário alcalino, e com frequência são coraliformes.</p><p>Os cálculos de estruvita são formados por uma substância</p><p>denominada fosfato</p><p>amônio magnesiano. Respondem por cerca</p><p>de 5% de todas as litíases urinárias. São cálculos presentes quase</p><p>exclusivamente nas mulheres.</p><p>Para a formação da estruvita, é necessário episódios de</p><p>infecção do trato urinário de repetição causados por bactérias que</p><p>produzem uma enzima denominada urease, que converte a ureia</p><p>em amônia, deixa o pH urinário alcalino e favorece a formação dos</p><p>cristais de fosfato amônio magnesiano. As principais bactérias são</p><p>Proteus e Klebsiella pneumoniae.</p><p>Os cálculos de estruvita apresentam crescimento rápido</p><p>e podem ocupar toda a pelve renal, com uma configuração</p><p>denominada de coraliforme.</p><p>2.5 CISTINA</p><p>Os cálculos de cistina são raros e respondem por menos de</p><p>1% de todas as litíases. A cistinúria é uma doença genética, motivo</p><p>pelo qual a litíase por cistina é mais frequente em crianças.</p><p>Os cálculos são radiopacos, ou seja, visíveis na radiografia</p><p>de abdome e os cristais apresentam um formato hexagonal</p><p>característico.</p><p>Legenda: cristais de cistina.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 10</p><p>Observe com atenção a tabela a seguir, que contém os principais tipos de cálculos e suas particularidades!</p><p>Composição Frequência Predominância Radiografia Observações</p><p>Oxalato de</p><p>cálcio</p><p>70 a 80% Homens</p><p>Redondos,</p><p>radiopacos</p><p>Não apresentam interferência conforme pH</p><p>urinário</p><p>Fosfato de</p><p>cálcio</p><p><5% Mulheres</p><p>Redondos,</p><p>radiopacos</p><p>Podem estar associados ao</p><p>hiperparatiroidismo e à acidose tubular renal</p><p>Ácido úrico 10 a 15% Homens Radiotransparentes</p><p>Associados à gota, obesidade, diabetes ou</p><p>diarreias crônicas</p><p>Estruvita 5 a 10% Mulheres</p><p>Coraliformes,</p><p>radiopacos</p><p>Presença de infecção do trato urinário</p><p>Cistina 1% Crianças Hexagonais Cistinúria</p><p>Tabela: principais características dos cálculos renais.</p><p>CAPÍTULO</p><p>3.0 FATORES DE RISCO</p><p>3.1 DIETÉTICOS</p><p>3.1.1 BAIXA INGESTÃO DE LÍQUIDOS</p><p>Um baixo volume urinário deixa a urina saturada de solutos, que podem cristalizar e iniciar o processo da formação do cálculo. Esse é</p><p>reconhecido atualmente como o principal fator de risco para a nefrolitíase.</p><p>A recomendação mais aceita sobre a ingestão de líquidos (de preferência água, chás e sucos) é que seja o suficiente para ter um</p><p>volume urinário acima de 2000mL/dia.</p><p>“Professor, isso está certo mesmo? Os cálculos de cálcio não são os mais prevalentes? Como pode a dieta</p><p>com pouco cálcio ser fator de risco?”</p><p>Muitas questões de prova abordam o cálcio ingerido na dieta e sua relação com a litíase renal. Cuidado para</p><p>não se enganar aqui! Venha conosco.</p><p>3.1.2 DIETA POBRE EM CÁLCIO</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 11</p><p>Após ser ingerido na dieta, no intestino, o cálcio junta-se ao oxalato e forma o oxalato de cálcio, composto que não é absorvido pela</p><p>mucosa intestinal e acaba sendo eliminado nas fezes. Quando temos baixa ingestão de cálcio na dieta, o oxalato fica livre no intestino e</p><p>termina sendo absorvido em grande quantidade e filtrado pelos rins. O aumento da oxalúria predispõe à formação de cálculos de oxalato</p><p>de cálcio! Trataremos um pouco mais disso adiante.</p><p>3.1.3 DIETA RICA EM SÓDIO</p><p>A dieta ocidental é sabidamente composta por grandes quantidades de sal. O consumo exagerado inibe a reabsorção de cálcio no</p><p>túbulo contorcido proximal do néfron e leva ao surgimento de hipercalciúria, a principal alteração urinária associada ao cálculo renal.</p><p>3.1.4 DIETA HIPERPROTEICA</p><p>Ingerir grande quantidade de proteínas aumenta a produção de ácidos fixos, que são eliminados pelos rins, inclusive de ácido úrico</p><p>(derivado do metabolismo das purinas). Isso leva à redução do pH urinário e pode levar à hiperuricosúria, fatores relacionados à formação</p><p>de cálculos renais por ácido úrico.</p><p>O consumo exagerado de proteínas também se associa ao aumento da calciúria, fator determinante na gênese da litíase.</p><p>3.1.5 DIETA POBRE EM POTÁSSIO</p><p>O potássio na urina pode reduzir a formação de cálculos por dois mecanismos: reduzindo a calciúria e aumentando a citratúria (o</p><p>citrato, como vimos, é um inibidor da formação de cálculos renais).</p><p>3.2 ALTERAÇÕES URINÁRIAS</p><p>A melhor maneira de avaliar um paciente com litíase sobre possíveis alterações urinárias, que predispõem a</p><p>cálculos, é por meio da análise da urina de 24 h!</p><p>3.2.1 HIPERCALCIÚRIA</p><p>A hipercalciúria é definida como níveis superiores a 4 mg/kg de cálcio na urina de 24 h (ou > 250 mg/dia nas mulheres e 300 mg/</p><p>dia nos homens). É a alteração urinária mais encontrada em pacientes com litíase renal. Até 50% dos pacientes litiásicos apresentam</p><p>hipercalciúria.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 12</p><p>Como vimos há pouco, cerca de 85% dos cálculos encontrados têm cálcio em sua composição (oxalato e fosfato).</p><p>Lembramos a você esse dado apenas para reforçar a importância da hipercalciúria na gênese da litíase urinária!</p><p>Pode ser dividida em dois grandes grupos:</p><p>• Hipercalciúria idiopática (normocalcêmica)</p><p>» Responde por 95% dos casos de hipercalciúria. Ocorre na ausência de hipercalcemia e tem três princípios fisiopatológicos</p><p>que a sustentam: um aumento na absorção intestinal do cálcio ingerido na dieta, redução da reabsorção de cálcio no</p><p>néfron e aumento da reabsorção óssea.</p><p>• Hipercalciúria secundária à hipercalcemia</p><p>» Nesses casos, existe alguma doença causando hipercalcemia e levando ao aumento da calciúria. As principais condições</p><p>associadas são o hiperparatiroidismo primário, a hipervitaminose D e as doenças granulomatosas (como a sarcoidose, por</p><p>exemplo).</p><p>Legenda: causas de hipercalciúria</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 13</p><p>3.2.2 HIPOCITRATÚRIA</p><p>A hipocitratúria é definida como a dosagem do citrato na urina de 24 h inferior a 320 mg. O citrato é um inibidor da formação de</p><p>cálculos renais, entre outros motivos, por inibir a cristalização de cálculos de cálcio e manter o pH urinário adequado. É também uma</p><p>alteração urinária frequente em pacientes litiásicos, independentemente do tipo de cálculo apresentado.</p><p>A alteração pode ocorrer de forma primária, isto é, sem que se ache uma causa de base, ou de forma secundária, sendo as principais</p><p>causas:</p><p>• diarreia crônica;</p><p>• acidose tubular renal tipo 1;</p><p>• uso de acetazolamida (diurético inibidor da anidrase carbônica que leva à acidose metabólica).</p><p>3.2.3 HIPEROXALÚRIA</p><p>Chamamos de hiperoxalúria a excreção superior a 40 mg/dia de oxalato na urina. Níveis elevados de oxalato predispõem à formação</p><p>de oxalato de cálcio, principal componente da litíase renal. A hiperoxalúria é, portanto, um importante fator de risco para o desenvolvimento</p><p>de cálculos.</p><p>Existem três situações que aumentam a excreção urinária de oxalato e cujo conhecimento é importante. São elas:</p><p>• Dieta</p><p>» O aumento da oxalúria que tem contribuição direta do conteúdo alimentar é atribuído a dois principais fatores:</p><p>◊ à dieta pobre em cálcio;</p><p>◊ à dieta rica em vitamina C - a vitamina C, quando metabolizada, leva ao surgimento de oxalato, que é reabsorvido e</p><p>filtrado pelos rins.</p><p>• Hiperoxalúria entérica</p><p>» A hiperoxalúria entérica ocorre após ressecção intestinal, doenças inflamatórias intestinais ou síndromes disabsortivas. Batendo</p><p>novamente nessa tecla (que, acredite, é bastante cobrada na sua prova), o cálcio junta-se ao oxalato no intestino e eles são</p><p>eliminados nas fezes. Nessas patologias que levam às</p><p>síndromes disabsortivas e excesso de gordura livre na luz intestinal, o cálcio</p><p>liga-se a essa gordura. Com essa ligação, o oxalato fica livre e ocorre uma hiperabsorção do oxalato da luz intestinal.</p><p>• Hiperoxalúria primária</p><p>» Condição genética, autossômica recessiva, caracterizada por alterações enzimáticas que aumentam a produção de oxalato.</p><p>3.2.4 HIPERURICOSÚRIA</p><p>A hiperuricosúria é definida por uma eliminação urinária</p><p>de ácido úrico superior a 750 mg em 24 h para mulheres e 800</p><p>mg em 24 h para homens. É uma condição importante na gênese</p><p>dos cálculos de ácido úrico, que ocupam a segunda posição em</p><p>prevalência, atrás apenas dos de oxalato de cálcio.</p><p>É importante ressaltarmos que a litíase por ácido úrico está</p><p>apresentando uma elevação na sua incidência, pois a resistência</p><p>insulínica, o diabetes, a obesidade e o alto consumo de proteínas</p><p>correlacionam-se com urinas mais ácidas (convém lembrar</p><p>que o ácido úrico se cristaliza mais facilmente em pH ácido) e</p><p>hiperuricemia.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 14</p><p>3.2.5 PH URINÁRIO</p><p>O pH urinário é uma característica química muito importante,</p><p>pois está diretamente relacionado à solubilidade de algumas</p><p>substâncias e ao surgimento de cristais que causam a nefrolitíase.</p><p>A acidez urinária (principalmente pH < 5,5) predispõe ao</p><p>surgimento de litíase por ácido úrico, que é menos solúvel em</p><p>ambientes ácidos.</p><p>Em contrapartida, um pH urinário alcalino (principalmente</p><p>pH > 7,0) aumenta a precipitação de fosfato de cálcio e, quando</p><p>associado a infecções urinárias de repetição por bactérias que</p><p>produzem urease, pode levar à formação de fosfato amônio</p><p>magnesiano e a cálculos de estruvita!</p><p>pH urinário ácido – pensar em litíase por ácido úrico.</p><p>pH urinário alcalino – pensar em litíase por fosfato de cálcio ou estruvita.</p><p>Vale lembrar que o mais frequente tipo de cálculo, o de oxalato de cálcio, não sofre influência do pH urinário!</p><p>3.3 INFECÇÕES URINÁRIAS</p><p>Como já discutimos, as infecções urinárias de repetição</p><p>causadas por bactérias que produzem a enzima urease (Proteus</p><p>mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium spp., Ureaplasma</p><p>urealyticum) predispõem à formação de estruvita (fosfato amônio</p><p>magnesiano), cujo tratamento envolve, geralmente, a remoção</p><p>cirúrgica do cálculo.</p><p>Isso ocorre porque a urease estimula a metabolização de</p><p>ureia em amônia, levando a um pH urinário alcalino e favorecendo</p><p>a cristalização do fosfato amônio magnesiano (estruvita).</p><p>3.4 DROGAS</p><p>Algumas drogas utilizadas como tratamento de diversas condições têm a capacidade de formar cristais urinários, que podem servir</p><p>como núcleo para a formação de um cálculo renal.</p><p>As principais medicações implicadas são:</p><p>• Inibidores de protease - são utilizados para tratamento do HIV e podem levar à litíase renal. Entre eles, o mais implicado no</p><p>surgimento de cálculos é o indinavir.</p><p>• Topiramato - droga que vem sendo utilizada com maior frequência em dois cenários clínicos importantes e frequentes – a perda</p><p>de peso e profilaxia de enxaqueca. O topiramato causa acidose tubular renal e leva à hipercalciúria e à hipocitratúria, fatores de</p><p>risco reconhecidos para litíase.</p><p>• Acetazolamida - diurético inibidor da anidrase carbônica que leva à bicarbonatúria e ao aumento do pH urinário. Eleva o risco de</p><p>litíase por fosfato de cálcio.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 15</p><p>Confira a seguir uma tabela que resume os principais fatores de risco para o desenvolvimento de litíase urinária!</p><p>Principais fatores de risco para a nefrolitíase</p><p>Baixo volume urinário (< 1.500 mL/dia)</p><p>Hipercalciúria</p><p>Hiperoxalúria</p><p>Hiperuricosúria</p><p>Hipocitratúria</p><p>pH urinário baixo (cálculos de ácido úrico) ou alto (cálculos de fosfato de cálcio)</p><p>Infecção urinária por bactérias produtoras de urease – cálculos de estruvita</p><p>Drogas: indinavir, topiramato e acetazolamida</p><p>CAPÍTULO</p><p>4.0 QUADRO CLÍNICO</p><p>A nefrolitíase tem várias formas de apresentação clinicolaboratoriais.</p><p>Os sintomas relacionados à litíase surgem quando há obstrução do fluxo urinário, provocada pela impactação do cálculo. Sabemos</p><p>que o ureter, ao longo de seu trajeto, apresenta três pontos de estreitamento naturais. Desse modo, os cálculos da via urinária estão mais</p><p>propensos a provocar obstruções nessas três regiões. São elas:</p><p>• junção ureteropiélica (pelve renal);</p><p>• cruzamento do ureter sobre os vasos ilíacos;</p><p>• junção ureterovesical.</p><p>Os dois principais elementos clínicos relacionados à litíase urinária são:</p><p>• DOR - a dor é a apresentação mais comum dos quadros de litíase e é caracterizada pela cólica nefrética. Ou seja, uma dor lombar</p><p>em cólica, de intensidade moderada a alta, cuja irradiação costuma variar de acordo com a topografia do cálculo.</p><p>• HEMATÚRIA - a hematúria macroscópica ou microscópica também é um elemento clínico comum nos casos de litíase urinária.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 16</p><p>Outros sintomas relacionados à litíase urinária incluem:</p><p>• náuseas e vômitos;</p><p>• disúria (comum nos cálculos de ureter distal);</p><p>• urgência miccional (comum nos cálculos de ureter distal).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 17</p><p>CAPÍTULO</p><p>5.0 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR</p><p>Figura: ultrassonografia revelando cálculo em ureter proximal.</p><p>5.1 DIAGNÓSTICO DO CÁLCULO RENAL</p><p>O diagnóstico efetivo do cálculo requer a sua detecção por meio de algum exame de imagem. Os principais exames utilizados são a</p><p>ultrassonografia e a tomografia computadorizada das vias urinárias.</p><p>A realização de exames laboratoriais básicos também é uma conduta recomendável frente à suspeita de litíase urinária.</p><p>Os exames que podem nos trazer informações relevantes incluem:</p><p>• Testes de função renal (ureia e creatinina) - a análise da função renal auxilia a conduta terapêutica. Pacientes com sinais de injúria</p><p>renal aguda ou função renal limítrofe devem receber tratamento intervencionista, como veremos a seguir.</p><p>• Exame qualitativo de urina (parcial de urina ou urina I) - o exame qualitativo de urina é útil para o diagnóstico de hematúria</p><p>microscópica, assim como para o diagnóstico de infecção das vias urinárias.</p><p>• Hemograma - o hemograma pode ser realizado nos casos em que há suspeita de infecção das vias urinárias.</p><p>Quanto às imagens, vamos abordar a seguir os principais métodos e suas peculiaridades.</p><p>5.1.1 ULTRASSONOGRAFIA</p><p>A ultrassonografia da via urinária é uma boa ferramenta</p><p>na detecção da litíase, principalmente por ser um exame barato</p><p>e amplamente disponível mesmo em ambientes hospitalares de</p><p>menor complexidade.</p><p>Vale lembrar, entretanto, que o método carrega consigo duas</p><p>desvantagens importantes:</p><p>• A qualidade do exame depende do operador, isto é, há</p><p>necessidade de um bom treinamento específico para um</p><p>diagnóstico adequado.</p><p>• A sensibilidade do método para cálculos ureterais é</p><p>baixa, principalmente quando há interposição gasosa de</p><p>alças intestinais.</p><p>5.1.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para a avaliação da doença litiásica. Detecta cálculos milimétricos em toda a topografia</p><p>da via urinária, além de não depender de operador e ter a capacidade de revelar complicações como obstrução do trato urinário.</p><p>As principais desvantagens da tomografia são a disponibilidade reduzida quando comparada</p><p>a métodos mais simples (como radiografia</p><p>e ultrassonografia), maior exposição à radiação e maior custo.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 18</p><p>Figura: cálculo ureteral à direita (seta). Figura: nefrolitíase à direita não obstrutiva (setas).</p><p>5.2 AVALIAÇÃO SISTÊMICA E URINÁRIA NO CONTEXTO AMBULATORIAL</p><p>Séricos Urina de 24 h</p><p>pH</p><p>Bicarbonato</p><p>Creatinina</p><p>Sódio</p><p>Cálcio</p><p>Ácido úrico</p><p>Fósforo</p><p>Potássio</p><p>Ureia</p><p>PTH (se hipercalcemia)</p><p>Volume</p><p>pH</p><p>Creatinina</p><p>Sódio</p><p>Cálcio</p><p>Ácido úrico</p><p>Fósforo</p><p>Citrato</p><p>Oxalato</p><p>Cistina</p><p>Cultura</p><p>Tabela: investigação inicial em um paciente com nefrolitíase.</p><p>O cálculo na via urinária é o estágio final da doença litiásica. Como vimos até aqui, várias alterações laboratoriais e no exame de urina</p><p>de 24 h podem estar presentes e apontar para algum fator que deva ser combatido.</p><p>A investigação inicial começa com exames séricos e na urina de 24 h, além de uma imagem da via urinária (a tomografia, como vimos,</p><p>é a imagem de escolha). A coleta da urina de 24 horas deve ocorrer, pelo menos, um mês após a cólica renal e com o paciente apresentando</p><p>uma dieta habitual. Veja abaixo uma tabela com os principais exames solicitados:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 19</p><p>CAPÍTULO</p><p>6.0 TRATAMENTO DA DOENÇA LITIÁSICA</p><p>A alcalinização urinária é um processo que deve ser feito com cautela, pois, caso o pH urinário fique acima</p><p>de 7, há um aumento considerável no risco de desenvolvimento de litíase por fosfato de cálcio!</p><p>6.1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO</p><p>O tratamento não farmacológico da doença litiásica passa por dois grandes objetivos: o manejo de comorbidades e orientações</p><p>dietéticas.</p><p>As recomendações a serem feitas, com relação à dieta do paciente, visam ao combate aos hábitos dietéticos que configuram fator de</p><p>risco para a litíase renal. Segue uma tabela com as principais recomendações que são cobradas nas provas.</p><p>Principais orientações dietéticas para pacientes com litíase</p><p>Ingesta hídrica o suficiente para ter um volume urinário > 2000 mL/dia</p><p>Não restringir o cálcio da dieta</p><p>Reduzir o consumo de sal</p><p>Evitar dietas hiperproteicas</p><p>Manter conteúdo de potássio adequado na dieta</p><p>6.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO</p><p>6.2.1 ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA</p><p>Em pacientes que apresentam litíase por ácido úrico e urina com pH ácido, a alcalinização visando manter um pH urinário em torno de</p><p>6,5 pode ser necessária. Para executar essa tarefa, dispomos de duas substâncias: o citrato de potássio (que, além de alcalinizante, fornece</p><p>citrato e é a medicação de escolha em casos de hipocitratúria associada) e o bicarbonato de sódio.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 20</p><p>6.2.2 TRATAMENTO DA HIPERCALCIÚRIA</p><p>Os diuréticos de alça como a furosemida não devem ser prescritos nesses pacientes, pois eles</p><p>promovem aumento da calciúria e podem predispor à piora da litíase!</p><p>6.2.3 TRATAMENTO DA HIPERURICOSÚRIA</p><p>Tratamento farmacológico da doença litiásica: principais medicações utilizadas</p><p>Citrato de potássio: alcalinização urinária e/ou hipocitratúria</p><p>Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida): hipercalciúria</p><p>Alopurinol: litíase por ácido úrico</p><p>O tratamento farmacológico da hipercalciúria envolve a prescrição de diuréticos tiazídicos, que, ao induzir uma leve depleção inicial</p><p>de volume, estimulam a reabsorção de sódio (e, consequentemente, de cálcio) no túbulo proximal. As principais drogas utilizadas são a</p><p>hidroclorotiazida e a clortalidona.</p><p>O alopurinol é uma medicação utilizada para baixar o ácido úrico sérico e diminuir a hiperuricosúria. Age inibindo a enzima xantina</p><p>oxidase, responsável pela conversão da xantina em ácido úrico. É utilizado principalmente para pacientes com cálculo de ácido úrico, mas</p><p>também em casos de cálculo de oxalato de cálcio que apresentam hiperuricosúria.</p><p>6.2.4 TRATAMENTO DA HIPOCITRATÚRIA</p><p>Como vimos, o citrato tem dois papeis fundamentais na prevenção da litíase: ligar-se ao cálcio e formar um composto solúvel, reduzindo</p><p>a chance de litíase de cálcio; e, por ser uma base, manter um pH urinário mais alcalino, ajudando a evitar a litíase por ácido úrico.</p><p>A hipocitratúria deve ser combatida e a principal medicação disponível é o citrato de potássio, cuja dose é de 30 a 40 mEq por dia,</p><p>dividida em três partes.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 21</p><p>CAPÍTULO</p><p>7.0 TRATAMENTO DO CÁLCULO</p><p>O tratamento dos cálculos da via urinária pode ser dividido em clínico/expectante ou intervencionista. A seguir, vamos discutir as</p><p>indicações e a abordagem em cada uma dessas estratégias.</p><p>7.1 TRATAMENTO CLÍNICO/CONDUTA EXPECTANTE</p><p>A informação mais importante a ser conhecida neste tópico é que a conduta expectante não poderá ser adotada se qualquer uma das</p><p>condições abaixo estiver presente.</p><p>• Cálculo superior a 10 mm.</p><p>• Dor refratária à analgesia ou recorrente.</p><p>• Função renal limítrofe, rim único ou evidência de injúria renal aguda.</p><p>• Obstrução persistente, sem progressão do cálculo com tratamento clínico.</p><p>• Presença de infecção da via urinária associada à litíase obstrutiva.</p><p>• Infecção urinária de repetição associada aos cálculos.</p><p>Visto isso, devemos entender que existem duas medidas terapêuticas principais adotadas na estratégia expectante. São elas:</p><p>• ANALGESIA - os anti-inflamatórios não esteroidais são a classe de escolha para analgesia. Nos casos de dor refratária, outras</p><p>classes de analgésicos podem ser necessárias, inclusive, opioides.</p><p>• TERAPIA EXPULSIVA MEDICAMENTOSA - a terapia expulsiva medicamentosa consiste na utilização de drogas que</p><p>favoreçam a eliminação do cálculo por meio da dilatação do ureter. As duas principais classes de drogas utilizadas para essa</p><p>finalidade incluem:</p><p>1. alfa-bloqueadores (tansulosina) 🡪 DROGA DE ESCOLHA;</p><p>2. bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) 🡪 TERAPIA DE SEGUNDA LINHA (QUANDO HÁ CONTRAINDICAÇÃO À</p><p>TANSULOSINA).</p><p>7.2 TRATAMENTO INTERVENCIONISTA</p><p>Muitas questões relacionadas à litíase urinária tratam sobre modalidades de terapia intervencionista. De modo geral, elas indagam o</p><p>candidato sobre qual a melhor estratégia terapêutica, considerando as características do cálculo.</p><p>Existem 3 modalidades intervencionistas que você precisa conhecer para a prova. São elas:</p><p>• litotripsia extracorpórea por onda de choque (LEOC);</p><p>• ureteroscopia;</p><p>• nefrolitotomia percutânea (NLPC).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 22</p><p>Para que você acerte as questões relativas a esse tema, criamos dois algoritmos. Um para cálculos renais e outro para cálculos ureterais.</p><p>Se você decorá-los, garanto que será capaz de acertar mais de 90% das questões relacionadas à terapia intervencionista. Vamos a eles.</p><p>ALGORITMO I – TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DA LITÍASE RENAL</p><p>> 2 cm < 2 cm</p><p>Ureteroscopia LEOC# ou</p><p>Ureteroscopia</p><p>NLPC⁺ Localização do</p><p>cálculo</p><p>Polo inferior do</p><p>rim</p><p>Ureteroscopia</p><p>ou NLPC</p><p>Polo médio ou</p><p>superior do rim</p><p>SIM NÃO</p><p>Obesidade</p><p>Gestação</p><p>Diatése hemorrágica</p><p>Densidade >900 UH</p><p>Alteração anatômica das vias</p><p>urinárias</p><p>Tamanho do</p><p>cálculo renal</p><p>NLPC*: nefrolitotomia percutânea.</p><p>LEOC#: litotripsia extracorpórea por ondas de choque.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 23</p><p>ALGORITMO II – TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DA LITÍASE URETERAL</p><p>Ureter proximal</p><p>ou médio</p><p>Ureter distal</p><p>Ureteroscopia</p><p>SIM NÃO</p><p>Ureteroscopia</p><p>Ureteroscopia</p><p>≤ 1 cm > 1</p><p>Localização do</p><p>cálculo ureteral</p><p>Ureteroscopia</p><p>ou LEOC#</p><p>Obesidade</p><p>Gestação</p><p>Diatése hemorrágica</p><p>Densidade > 900 UH</p><p>Alteração anatômica das vias urinárias</p><p>LEOC#: litotripsia extracorpórea por ondas de choque.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 24</p><p>CAPÍTULO</p><p>8.0 INFECÇÕES DA VIA URINÁRIA DE INTERESSE</p><p>CIRÚRGICO</p><p>Apesar de boa parte dos médicos não as conhecerem, existem inúmeras patologias urinárias infecciosas com necessidade de intervenção</p><p>cirúrgica.</p><p>Neste tópico, discutiremos apenas aquelas com relevância para sua prova.</p><p>São elas:</p><p>• pielonefrite obstrutiva;</p><p>• calculose infecciosa.</p><p>8.1 PIELONEFRITE OBSTRUTIVA</p><p>A pielonefrite obstrutiva é uma infeção renal bacteriana (pielonefrite) associada à obstrução da drenagem urinária. Trata-se de um</p><p>quadro dramático, que pode evoluir rapidamente para choque séptico e óbito caso não seja diagnosticado e tratado com urgência.</p><p>Como na maior parte das vezes, a causa da obstrução é a calculose dos ureteres, a apresentação clínica típica da pielonefrite obstrutiva</p><p>é caracterizada por um quadro de cólica nefrética associada à febre.</p><p>Outros elementos clínicos relacionados à pielonefrite obstrutiva incluem:</p><p>• leucocitose ao hemograma;</p><p>• aumento de provas inflamatórias, como PCR e VHS;</p><p>• presença de leucocitúria no exame qualitativo de urina;</p><p>• identificação do fator obstrutivo ao exame de imagem.</p><p>O tratamento da pielonefrite obstrutiva tem dois pilares principais:</p><p>1. ANTIBIOTICOTERAPIA - a administração inicial de antibióticos deve ser por via parenteral e há necessidade de cobertura</p><p>empírica para bactérias Gram-negativas e Gram-positivas. Esquemas antimicrobianos empíricos iniciais podem ser feitos com a</p><p>administração de ciprofloxacino, ceftriaxona, levofloxacino ou piperacilina com tazobactam.</p><p>2. DESOBSTRUÇÃO DA VIA URINÁRIA - nos casos de pielonefrite obstrutiva, a desobstrução da via urinária é uma medida</p><p>tão importante quanto a antibioticoterapia e deve ser realizada em regime de urgência.</p><p>Como vimos, a calculose de ureter é a principal causa de pielonefrite obstrutiva. Nessa situação, a conduta deve ser a passagem de</p><p>um stent ureteral (cateter duplo J) em caráter de urgência. O objetivo dessa medida é drenar a urina infectada.</p><p>No momento da desobstrução de urgência, o cálculo que está levando à oclusão do fluxo urinário não costuma ser abordado.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 25</p><p>Figura: representação esquemática de um cateter duplo J, também chamado de stent ureteral.</p><p>Já comentamos no início do material sobre a origem dos cálculos coraliformes, sua apresentação clínica e nos exames de</p><p>imagem. Agora, falaremos especificamente sobre o tratamento!</p><p>8.2.1 TRATAMENTO</p><p>8.2 CÁLCULO CORALIFORME</p><p>O tratamento dos cálculos infecciosos é feito por meio de</p><p>cirurgia associada à antibioticoterapia (pré e pós-operatoria).</p><p>Nesse contexto, a primeira opção terapêutica intervencionista</p><p>para os cálculos infecciosos é a nefrolitotomia percutânea. Nos</p><p>casos em que esse recurso não está disponível ou, ainda, nos casos</p><p>de falha em sua aplicação, podemos considerar cirurgia aberta,</p><p>laparoscópica ou robótica.</p><p>Figura: aspecto do cálculo coraliforme à radiografia e após sua ressecção.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | Novembro 2022 26</p><p>https://estr.at/m6VM</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://estr.at/m6VM</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 27</p><p>CAPÍTULO</p><p>10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Moura, L. R. R.; Alves, M. A. R.; Santos, D. R.; Pecoits Filho, R. Tratado de Nefrologia - 2018</p><p>2. Riella, Miguel Carlos. "Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos." Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 2018.</p><p>3. Feehally, J., Floege, J., Tonelli, M. and Johnson, R., 2019. Comprehensive Clinical Nephrology.</p><p>4. Pfau, Anja, and Felix Knauf. "Update on nephrolithiasis: core curriculum 2016." American Journal of Kidney Diseases 68.6 (2016): 973-985.</p><p>5. Cavanaugh, Corey, and Mark A. Perazella. "Urine sediment examination in the diagnosis and management of kidney disease: core curriculum</p><p>2019." American Journal of Kidney Diseases 73.2 (2019): 258-272.</p><p>6. Spatola, Leonardo, et al. "Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: insulin resistance in focus." Metabolism 83 (2018): 225-233.</p><p>7. Kelly, Claire, Robert M. Geraghty, and Bhaskar K. Somani. "Nephrolithiasis in the obese patient." Current urology reports 20.7 (2019): 1-6.</p><p>8. Bishop, Kelley, Tobe Momah, and Janet Ricks. "Nephrolithiasis." Primary Care 47.4 (2020): 661-671.</p><p>9. Preminger, M. G., Curhan, G. C., 2021. UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: < https://www.uptodate.com/contents/kidney-</p><p>stones-in-adults-evaluation-of-the-patient-with-established-stone-disease> [Accessed 24 July 2021].</p><p>10. Curhan, G. C., 2021. UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: < https://www.uptodate.com/contents/kidney-stones-in-adults-</p><p>epidemiology-and-risk-factors> [Accessed 17 July 2021].</p><p>CAPÍTULO</p><p>11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Coruja, parabéns por finalizar mais um resumo. Não se engane com temas menos prevalentes na</p><p>sua prova; eles são frequentemente negligenciados e é isso que pode fazer a diferença.</p><p>O que é cobrado de nefrolitíase nas bancas de Residência Médica se repete ano após ano. Dominar</p><p>os aspectos clínicos e cirúrgicos do tema dará a você a segurança necessária para acertar as questões.</p><p>A lista de questões que preparamos sobre o tema está bastante completa! Não deixe de conferir!</p><p>Até uma próxima oportunidade!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>NEFROLOGIA Nefrolitíase</p><p>Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 28</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>http://med.estrategia.com</p><p>1.0 INTRODUÇÃO</p><p>1.1 Epidemiologia</p><p>2.0 COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS</p><p>2.1 Oxalato de cálcio</p><p>2.2 Fosfato de cálcio</p><p>2.3 Ácido úrico</p><p>2.4 Fosfato amônio magnesiano: estruvita</p><p>2.5 Cistina</p><p>3.0 FATORES DE RISCO</p><p>3.1 Dietéticos</p><p>3.1.1 Baixa ingestão de líquidos</p><p>3.1.2 Dieta pobre em cálcio</p><p>3.1.3 Dieta rica em sódio</p><p>3.1.4 Dieta hiperproteica</p><p>3.1.5 Dieta pobre em potássio</p><p>3.2 Alterações urinárias</p><p>3.2.1 Hipercalciúria</p><p>3.2.2 Hipocitratúria</p><p>3.2.3 Hiperoxalúria</p><p>3.2.4 Hiperuricosúria</p><p>3.2.5 pH urinário</p><p>3.3 Infecções urinárias</p><p>3.4 Drogas</p><p>4.0 QUADRO CLÍNICO</p><p>5.0 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR</p><p>5.1 Diagnóstico do cálculo renal</p><p>5.1.1 Ultrassonografia</p><p>5.1.2 Tomografia computadorizada</p><p>5.2 Avaliação sistêmica e urinária no contexto ambulatorial</p><p>6.0 TRATAMENTO DA DOENÇA LITIÁSICA</p><p>6.1 Tratamento não farmacológico</p><p>6.2 Tratamento farmacológico</p><p>6.2.1 Alcalinização urinária</p><p>6.2.2 Tratamento da hipercalciúria</p><p>6.2.3 Tratamento da hiperuricosúria</p><p>6.2.4 Tratamento da hipocitratúria</p><p>7.0 TRATAMENTO DO CÁLCULO</p><p>7.1 Tratamento clínico/conduta expectante</p><p>7.2 Tratamento intervencionista</p><p>8.0 INFECÇÕES DA VIA URINÁRIA DE INTERESSE CIRÚRGICO</p><p>8.1 Pielonefrite obstrutiva</p><p>8.2 Cálculo coraliforme</p><p>8.2.1 Tratamento</p><p>9.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p>