Infecções Congênitas na Gestação (1)

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<p>INFECÇÕES CONGÊNITAS</p><p>P R O F . N A T A L I A C A R V A L H O E</p><p>P R O F . H E L E N A S C H E T I N G E R</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Infecções congênitas 2OBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>PROF. NATALIA</p><p>CARVALHO &</p><p>PROF. HELENA</p><p>SCHETINGER</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>As infecções congênitas são aquelas que passam para o</p><p>feto, por transmissão vertical, durante a gestação, o parto ou a</p><p>amamentação e levam a complicações que podem aparecer na</p><p>vida intrauterina, no período neonatal ou até mais tardiamente,</p><p>na infância e vida adulta.</p><p>Neste resumo faremos uma visão geral sobre as principais</p><p>infecções congênitas e em seguida falaremos individualmente</p><p>sobre cada uma delas, porém algumas doenças estarão em um</p><p>resumo à parte por serem de extrema importância, como é o caso</p><p>da sífilis, das hepatites e do HIV.</p><p>Para você ganhar tempo, ao longo do texto, daremos dicas</p><p>e conceitos-chave para facilitar o conhecimento e a diferenciação</p><p>das doenças, no final, você estará pronto para enfrentar qualquer</p><p>questão sobre esse assunto e arrasar nas provas!</p><p>Então, venha com a gente e vamos dar mais um passo no</p><p>caminho de sua aprovação!</p><p>@prof.helenaped</p><p>@profnataliacarvalho@estrategiamed</p><p>/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/prof.helenaped/</p><p>https://www.instagram.com/profnataliacarvalho</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.tiktok.com/@estrategiamed</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 3</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 INFECÇÕES CONGÊNITAS 4</p><p>2.0 TOXOPLASMOSE 6</p><p>2.1 DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO 9</p><p>2.2 TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO 11</p><p>2.3 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA 12</p><p>3.0 CITOMEGALOVÍRUS 15</p><p>3.1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA GESTAÇÃO 16</p><p>3.2 INFECÇÃO CONGÊNITA POR CMV 17</p><p>4.0 RUBÉOLA 18</p><p>4.1 PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA GESTAÇÃO 19</p><p>4.2 RUBÉOLA CONGÊNITA 20</p><p>5.0 ZIKA VÍRUS 21</p><p>5.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E CONGÊNITAS 22</p><p>5.2 PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 23</p><p>6.0 PARVOVÍRUS B19 24</p><p>7.0 HERPES SIMPLES 26</p><p>8.0 VARICELA CONGÊNITA 26</p><p>9.0 OUTRAS DOENÇAS 27</p><p>10.0 LISTA DE QUESTÕES 29</p><p>11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30</p><p>12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 30</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 4</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0 INFECÇÕES CONGÊNITAS</p><p>As principais infecções congênitas são: Toxoplasmose,</p><p>Rubéola, Citomegalovírus, Hepatites virais, HIV e Sífilis. Além dessas,</p><p>outras infecções maternas mais raras também podem cursar com</p><p>infecção congênita, como na infecção por parvovírus B19, herpes</p><p>simples, varicela-zóster, Zika vírus, dengue e doença de Chagas.</p><p>O rastreamento sorológico dessas doenças durante a gestação</p><p>é importante para o diagnóstico e o tratamento precoce, quando</p><p>este existir. Não há um consenso internacional sobre quais dessas</p><p>doenças devem ser rastreadas durante o pré-natal. O Ministério</p><p>da Saúde no Brasil preconiza que seja feita triagem sorológica para</p><p>todas as gestantes, no início da gestação e no terceiro trimestre,</p><p>para as seguintes doenças: sífilis, HIV, toxoplasmose e hepatite</p><p>B. Outras infecções congênitas devem ser rastreadas conforme</p><p>suspeita pelo quadro clínico materno ou fetal.</p><p>A transmissão vertical depende de diversos fatores, incluindo</p><p>a imunidade materna, a idade gestacional em que a infecção</p><p>ocorreu e se a infecção é primária, secundária ou reativação.</p><p>Sabemos que infecções primárias, transmitidas via placenta, no</p><p>início da gestação, são muito mais danosas para o feto do que</p><p>infecções secundárias transmitidas no fim da gestação, afinal, esse</p><p>é o período da organogênese. Por outro lado, quando a infecção</p><p>é adquirida tardiamente, a placenta está mais desenvolvida e</p><p>o risco de transmissão vertical é maior. A figura abaixo ilustra a</p><p>relação entre transmissão, gravidade e a idade gestacional do</p><p>acometimento materno.</p><p>O acrônimo TORCH foi inicialmente descrito para agrupar</p><p>algumas infecções congênitas: toxoplasmose, outras (parvovírus,</p><p>malária, doença de Chagas), rubéola, citomegalovírus e herpes.</p><p>Posteriormente, esse acrônimo ficou conhecido como TORCHS,</p><p>acrescentando hepatite B e C, HIV e sífilis.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 5</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>A maioria das infecções congênitas são transmitidas</p><p>verticalmente por via transplacentária, porém em algumas</p><p>doenças, a transmissão ocorre durante o parto, como é o caso</p><p>da infecção pelo HIV, hepatite B e C, herpes simples, Coxsackie</p><p>e malária. Já a transmissão pela amamentação é bem rara e foi</p><p>comprovada apenas na infecção por HIV e hepatite B e em caso</p><p>de lesão mamária de sífilis ou herpes simples. Embora haja relato</p><p>de transmissão vertical durante a amamentação, o aleitamento</p><p>materno só é proscrito nos casos de HIV materna.</p><p>Diversas são as manifestações fetais e neonatais que</p><p>podem ocorrer diante de uma infecção congênita. Falaremos das</p><p>manifestações de cada infecção congênita de forma individual, mas</p><p>aqui vai um resumo para melhor fixação.</p><p>TOXOPLASMOSE</p><p>• Calcificações intracranianas</p><p>• Hidro ou microcefalia</p><p>• Coriorretinite</p><p>• Retardo mental</p><p>RUBÉOLA</p><p>• Retinopatia, catarata, glaucoma</p><p>• Malformações cardíacas</p><p>• Perda auditiva</p><p>ZIKA VÍRUS</p><p>• Microcefalia</p><p>• Calcificações intracranianas</p><p>• Artrogripose</p><p>• Microftalmia</p><p>• Perda auditiva</p><p>SÍFILIS</p><p>• Anormalidades esqueléticas</p><p>• Lesões cutâneas</p><p>• Pseudoparalisia de Parrot</p><p>• Hepatoesplenomegalia</p><p>CITOMEGALOVÍRUS</p><p>• Calcificações periventriculares</p><p>• Hepatoesplenomegalia</p><p>• Trombocitopenia</p><p>• Perda auditiva</p><p>Então, vamos começar a conhecer cada uma das doenças.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 6</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>2.0 TOXOPLASMOSE</p><p>Nas provas de Residência Médica, a toxoplasmose é uma das infecções congênitas mais cobradas,</p><p>perdendo apenas para sífilis e HIV. Em um levantamento feito pelas equipes de obstetrícia e pediatria do</p><p>Estratégia MED, encontramos questões sobre toxoplasmose nas principais provas de Residência e os principais</p><p>tópicos abordados sobre esse tema foram: diagnóstico, tratamento e características do neonato acometido.</p><p>A toxoplasmose é a doença causada pelo Toxoplasma gondii, protozoário intracelular obrigatório. Esse protozoário possui um ciclo de</p><p>vida com dois hospedeiros: os felídeos como hospedeiros definitivos (aloja o parasita adulto, em sua forma reprodutiva) e homem, aves ou</p><p>mamíferos, como hospedeiros intermediários (aloja o parasita na forma jovem ou de reprodução assexuada). Além disso, apresentam um</p><p>ciclo evolutivo com três formas principais:</p><p>• Taquizoítos: presentes na fase aguda ou na reagudização da doença, apresentam altas taxas de multiplicação e são capazes de</p><p>infectar sistema nervoso central, olhos, músculos e placenta.</p><p>• Bradizoítos: encontram-se nos tecidos dos seres humanos e de todos os hospedeiros intermediários, apresentam baixa atividade</p><p>de replicação. Em hospedeiros imunocomprometidos, podem transformar-se novamente em taquizoítos.</p><p>• Esporozoítos: encontram-se dentro dos oócitos , formados exclusivamente no intestino dos felinos e são eliminados pelas fezes,</p><p>infectando o hospedeiro intermediário. É a forma mais resistente do parasita e pode permanecer no ambiente por anos.</p><p>A transmissão do Toxoplasma gondii para o ser humano pode ocorrer pela ingestão de oócitos (esporozoítos), presentes em comida,</p><p>água, solo contaminado, ou pela ingestão de cistos teciduais (bradizoítos), presentes em carnes cruas ou malcozidas. Chamamos essa</p><p>transmissão de “oral”. Além disso, pode ocorrer a transmissão por meio dos taquizoítos durante a infecção aguda,</p><p>por transfusão sanguínea,</p><p>contato com secreções e excreções ou via transplacentária.</p><p>O ciclo evolutivo e transmissão do Toxoplasma gondii está representado na figura abaixo:</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 7</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 8</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>A transmissão vertical ocorre principalmente por via</p><p>transplacentária durante a infecção materna aguda, através da</p><p>passagem de taquizoítos pela placenta. Além disso, também pode</p><p>haver transmissão vertical durante o parto e a amamentação</p><p>se a mulher estiver na fase aguda da doença. Apesar de a</p><p>transmissão transplacentária ser rara em quadros de reativação</p><p>da infecção materna, esta pode ocorrer se a gestante apresentar</p><p>imunossupressão grave.</p><p>Apesar de ser possível a transmissão vertical durante o parto e a amamentação, como o risco de</p><p>transmissão é muito baixo, os benefícios do parto normal e da amamentação superam esse risco e por isso não</p><p>são contraindicados nos casos de toxoplasmose aguda.</p><p>Conforme falamos anteriormente, a transmissão</p><p>transplacentária é maior quanto maior for a idade gestacional. No</p><p>primeiro trimestre, a taxa de transmissão é de 14%, chegando a</p><p>60% no terceiro trimestre. Por outro lado, a gravidade da doença é</p><p>maior quando a transmissão vertical ocorre no início da gestação.</p><p>Como a taxa de transmissão diminui em torno de 50 %</p><p>nas gestantes tratadas durante a gestação, é de fundamental</p><p>importância a prevenção, o rastreamento e o diagnóstico dessa</p><p>doença, a fim de evitar as complicações da toxoplasmose congênita.</p><p>Lembre-se de que tanto a toxoplasmose na gestação, como a toxoplasmose congênita são doenças de notificação compulsória.</p><p>Deve-se, portanto, notificar todos os casos suspeitos, prováveis e confirmados de toxoplasmose na gestação e toxoplasmose congênita.</p><p>A prevenção primária da toxoplasmose é feita evitando a ingestão de bradizoítos presentes em carnes de animais (hospedeiros</p><p>intermediários) contaminados e oócitos (esporozoítos) presentes em frutas, verduras, solo ou água contaminadas com fezes de gatos</p><p>contaminados (hospedeiros definitivos).</p><p>As principais medidas de prevenção primária da toxoplasmose são:</p><p>• Higienização correta das mãos antes das refeições, após manusear lixo, ter contato com animais e manipular alimentos e carnes</p><p>cruas.</p><p>• Manusear terra ou solo com luvas e, após, higienizar as mãos.</p><p>• Consumir apenas água filtrada ou fervida.</p><p>• Higienizar corretamente frutas e verduras (deixar de molho em solução clorada por 10 minutos).</p><p>• Congelar carnes antes do consumo.</p><p>• Não consumir carnes cruas, malcozidas ou malpassadas.</p><p>• Não consumir leite e derivados crus.</p><p>• Evitar contato com animais de ruas.</p><p>• Alimentar gatos com ração e não deixar que façam a ingestão de carne crua ou de caça.</p><p>• Evitar manipulação da caixa de areia dos gatos domésticos e o contato com as fezes dos gatos.</p><p>Não há vacina disponível contra a doença.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 9</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>2.1 DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO</p><p>Como a infecção aguda na gravidez geralmente é</p><p>assintomática, o rastreamento da toxoplasmose deve ser feito por</p><p>meio da solicitação de sorologia (IgG e IgM) para todas as gestantes,</p><p>conforme orientação do Ministério da Saúde. A periodicidade</p><p>do rastreamento varia conforme o perfil epidemiológico de cada</p><p>região, porém a sorologia para toxoplasmose deve ser feita pelo</p><p>menos no primeiro, segundo e terceiro trimestres para gestantes</p><p>susceptíveis. Nas regiões onde há altas taxas de toxoplasmose,</p><p>a sorologia deve ser realizada a cada dois meses em gestantes</p><p>susceptíveis.</p><p>A tabela abaixo mostra as possíveis sorologias com seus</p><p>respectivos diagnósticos e condutas no primeiro trimestre:</p><p>Interpretação da sorologia para toxoplasmose na gestação</p><p>IgG IgM DIAGNÓSTICO CONDUTA</p><p>Negativa Negativa Susceptível Medidas de prevenção</p><p>Positiva Negativa Imune Pré-natal habitual</p><p>Negativa Positiva</p><p>Falso-positivo Repetir sorologia em duas semanas</p><p>Infecção aguda/muito recente Espiramicina e investigação fetal</p><p>Positiva Positiva</p><p>Avidez baixa - infecção aguda/recente Espiramicina e investigação fetal</p><p>Avidez alta - infecção antiga Pré-natal habitual</p><p>Gestantes susceptíveis (podem adquirir a infecção na</p><p>gestação) têm resultados negativos para os anticorpos IgG e IgM</p><p>específicos para toxoplasmose e o acompanhamento deve ser feito</p><p>com sorologia seriada (1 a 3 meses) e orientações preventivas, a</p><p>depender do perfil epidemiológico da região.</p><p>Se a gestante apresentar IgG positiva e IgM negativa, são</p><p>consideradas imunes e não precisam repetir a sorologia durante o</p><p>pré-natal, a não ser que sejam imunocomprometidas.</p><p>Por outro lado, quando a gestante apresenta IgM positiva</p><p>e IgG negativa, pode ser toxoplasmose aguda muito recente ou</p><p>um caso de falso positivo. Por isso, deve-se repetir a sorologia em</p><p>duas semanas e, se mantiver positiva com IgG também positiva,</p><p>trata-se de um caso de toxoplasmose aguda com soroconversão na</p><p>gestação. Se o IgG não positivar, trata-se de IgM falso-positivo e a</p><p>gestante não deve ser tratada.</p><p>Se a gestante apresentar IgM e IgG positivas no primeiro</p><p>trimestre, deve-se realizar o teste de avidez para IgG, a fim</p><p>de determinar se a infecção é recente (baixa avidez) ou tardia</p><p>(alta avidez), uma vez que os títulos de IgM podem permanecer</p><p>positivos por até um ano e o de IgG, por vários anos. Sabe-se que</p><p>a capacidade de ligação e avidez da imunoglobulina aumenta com</p><p>a maturação da resposta imunológica, por isso avidez baixa sugere</p><p>infecção recente (menos de quatro meses) e avidez alta sugere</p><p>infecção há mais de quatro meses.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 10</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Quando a gestante apresenta IgM e IgG positivas após 16</p><p>semanas, sem sorologia prévia, o teste de avidez para IgG não</p><p>distingue de maneira segura se a infecção foi adquirida antes da</p><p>gestação ou durante a gestação, isso é, não dá para ter certeza se a</p><p>infecção é recente ou antiga. Por isso, deve-se iniciar espiramicina e</p><p>fazer investigação fetal, independente do teste de avidez.</p><p>Agora, se a gestante apresenta IgM e IgG positivas após 16</p><p>semanas, com sorologia no primeiro trimestre IgM e IgG negativas,</p><p>considera-se infecção aguda/recente com soroconversão materna</p><p>e deve-se iniciar o tratamento com espiramicina, não sendo</p><p>necessário fazer o teste de avidez para confirmar.</p><p>Sorologia para toxoplasmose</p><p>primeiro trimestre</p><p>lgG +</p><p>lgM -</p><p>Imune Susceptível Falso positivo Infecção recente Teste de avidez</p><p>para lgG <16 semanas</p><p>lgG -</p><p>lgM -</p><p>lgG -</p><p>lgM +</p><p>lgG +</p><p>lgM +</p><p>Baixa</p><p><60</p><p>Infecção recente Infecção antiga</p><p>Alta</p><p>>60</p><p>Sorologia para toxoplasmose</p><p>após 16 semanas</p><p>lgG + lgM -</p><p>Imune Susceptível Repetir em</p><p>2 semanas</p><p>Falso</p><p>positivo</p><p>Infecção</p><p>recente</p><p>Sorologia</p><p>prévia negativa</p><p>Sem sorologia</p><p>prévia</p><p>lgG - lgM - lgG - lgM + IgG + IgM +</p><p>Infecção recente Infecção indeterminada</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 11</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>2.2 TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO</p><p>O tratamento da toxoplasmose deve ser instituído se</p><p>há suspeita ou confirmação de infecção aguda na gestação. O</p><p>tratamento precoce em até três semanas da infecção materna</p><p>diminui os riscos de infecção fetal.</p><p>Portanto, a principal conduta frente a um caso de infecção</p><p>recente é a profilaxia para toxoplasmose congênita, com a</p><p>administração materna de espiramicina na dose de 3g/dia, via</p><p>oral, e a pesquisa de infecção fetal. Isso é aplicado nos casos de</p><p>soroconversão materna – IgM e IgG inicialmente negativas que</p><p>positivam ao longo da</p><p>gestação – ou suspeita de infecção recente</p><p>– IgM e IgG positivas até 16 semanas com avidez baixa. Nos casos</p><p>em que há dúvida se a infecção é recente ou antiga, como quando</p><p>a primeira sorologia com IgG e IgM positiva é realizada após 16</p><p>semanas e o teste de avidez já não é mais fidedigno, deve-se,</p><p>então, considerar a gestante como infecção recente, tratar com</p><p>espiramicina e investigar infecção fetal.</p><p>A espiramicina não ultrapassa a barreira placentária, mas</p><p>tem como objetivo reduzir o risco de passagem transplacentária do</p><p>parasita, impedindo a infecção fetal.</p><p>Diante disso, o diagnóstico de toxoplasmose congênita</p><p>(infecção fetal) deve ser feito pela pesquisa do DNA do Toxoplasma</p><p>gondii por PCR em amostra de líquido amniótico, colhido pela</p><p>amniocentese a partir de 16 a 18 semanas para todos os casos</p><p>de soroconversão materna ou suspeita de infecção recente. Se a</p><p>pesquisa de infecção fetal vier negativa, manter espiramicina até</p><p>o parto. Se a infecção fetal for confirmada, iniciar o tratamento</p><p>com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (esquema tríplice) a</p><p>partir de 16 a 18 semanas até o fim da gestação.</p><p>Lembre-se de não iniciar o esquema tríplice no primeiro</p><p>trimestre, pelo risco de teratogenicidade dessas medicações.</p><p>As doses das medicações estão esquematizadas na tabela</p><p>abaixo:</p><p>MEDICAÇÕES PARA TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO</p><p>MEDICAÇÃO DOSE DIÁRIA POSOLOGIA</p><p>Espiramicina 3 gramas 2 comprimidos (500 mg), via oral, 8/8h</p><p>Sulfadiazina 4 gramas 2 comprimidos (500 mg), via oral, 6/6h</p><p>Pirimetamina 50 mg 2 comprimidos (25 mg), via oral, 1x ao dia</p><p>Ácido Folínico 15 mg 1 comprimido (15 mg), via oral, 1x ao dia</p><p>Muitos serviços não têm disponível a amniocentese para pesquisa de infecção fetal. Caso não seja possível realiza-la para confirmação</p><p>da infecção fetal, a gestante deve ser tratada com o esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico) a partir de 16 a 18 semanas,</p><p>mantendo-se até o final da gestação. Além disso, é indicado o acompanhamento ultrassonográfico desses fetos até o final da gestação.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 12</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Vale lembrar que a pirimetamina pode provocar supressão medular com anemia, leucopenia e trombocitopenia, por isso deve ser feita</p><p>monitorização laboratorial quinzenalmente com hemograma completo.</p><p>2.3 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA</p><p>Já sabemos que uma infecção na gestação pode levar a</p><p>abortos ou óbitos fetais. Mas, e se a gravidez for adiante?</p><p>Nesse caso, é importante ressaltar que a maioria das crianças</p><p>é assintomática ao nascer.</p><p>As sintomáticas geralmente são infectadas durante o</p><p>primeiro trimestre de gravidez e podem apresentar manifestações</p><p>sistêmicas, como hepatoesplenomegalia, icterícia e anemia</p><p>hemolítica; neurológicas; perda auditiva; e déficits oftalmológicos.</p><p>IcteríciaHepatoesplenomegalia Anemia hemolítica</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 13</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Você verá que muitos desses sinais e sintomas são comuns</p><p>a outras infecções congênitas e, sendo assim, os examinadores</p><p>precisam de meios para diferenciá-las nas questões! E esse é o</p><p>“pulo do gato”! Ensinarei a você as características-chave, que deve</p><p>buscar para fechar o diagnóstico e marcar a alternativa sem medo</p><p>de errar!</p><p>Na toxoplasmose congênita, apesar de ser muito raro, os</p><p>examinadores a diferenciam pela tétrade de Sabin: coriorretinite,</p><p>calcificações cerebrais difusas, hidro ou microcefalia e retardo</p><p>mental. Você também pode achar algumas questões com nome de</p><p>tríade de Sabin, quando excluímos o retardo mental.</p><p>CARACTERÍSTICAS-CHAVE DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA!</p><p>TÉTRADE DE</p><p>SABIN</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 14</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Viu, como facilita?</p><p>Certo, agora precisamos fazer a confirmação da doença. O</p><p>diagnóstico de toxoplasmose congênita pode ser feito já no pré-</p><p>natal pela pesquisa do DNA do Toxoplasma gondii por PCR em</p><p>amostra de líquido amniótico, a partir de 16 semanas.</p><p>No período pós-natal, o diagnóstico é feito por meio da</p><p>sorologia, associado à história clínica materna, exames físico e</p><p>complementares do recém-nato (RN).</p><p>É importante lembrar que os anticorpos IgM e IgA anti-</p><p>toxoplasma não atravessam a barreira placentária, logo a presença</p><p>deles no neonato ou em bebês menores de seis meses confirmam a</p><p>infecção congênita. Mas, atenção, a ausência deles não descarta a</p><p>possibilidade de infecção, podendo tratar-se de um falso-negativo.</p><p>Já o IgG atravessa a barreira, então sua presença não é um bom</p><p>marcador para o diagnóstico, entretanto a presença dele após os</p><p>12 meses é considerada como padrão-ouro para o diagnóstico de</p><p>toxoplasmose congênita.</p><p>ANTICORPOS ANTI-TOXOPLASMA</p><p>IgM e IgA – confirmam a infecção no neonato.</p><p>IgG – confirma apenas se positivo após os 12 meses de idade.</p><p>Em 2022, o Ministério da Saúde introduziu o teste para toxoplasmose congênita na triagem neonatal biológica, o</p><p>teste do pezinho. Essa é uma mudança recente e com grandes chances de ser cobrada em prova.</p><p>Além disso, todas as crianças com suspeita ou confirmação</p><p>do diagnóstico devem ser triadas para a busca de sinais clínicos com</p><p>exames laboratoriais e de imagem, além de avaliação especializada.</p><p>São eles: coleta de líquor, hemograma, bilirrubinas, exames de</p><p>imagem cerebral, fundo de olho e triagem auditiva.</p><p>CONDUTA</p><p>Apesar da maioria das questões cobrar apenas os</p><p>medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose</p><p>congênita, é importante saber que na literatura, temos mais de</p><p>uma conduta possível frente a um caso suspeito ou confirmado.</p><p>Vamos focar nas duas principais: Ministério da Saúde e Sociedade</p><p>Brasileira de Pediatria.</p><p>O Ministério da Saúde considera como toxoplasmose</p><p>congênita comprovada:</p><p>• Crianças com IgM Antitoxoplasma positiva entre dois</p><p>dias e seis meses de idade.</p><p>• Crianças que, durante o acompanhamento, apresentem</p><p>persistência de positividade de IgG após 12 meses de</p><p>vida, independentemente da presença de sinais ou</p><p>sintomas da doença.</p><p>• Crianças com sinais e/ou sintomas sugestivos de</p><p>toxoplasmose congênita, filhas de mães com IgG positiva</p><p>para toxoplasmose, após exclusão de outras possíveis</p><p>etiologias (sífilis, citomegalovirose, rubéola).</p><p>• Crianças cujas mães apresentaram PCR positiva para</p><p>toxoplasmose no líquido amniótico.</p><p>O tratamento neonatal deve ser realizado em todas as</p><p>crianças comprovadamente infectadas, independentemente da</p><p>presença de sinais e sintomas clínicos e iniciá-lo mais precoce</p><p>possível para diminuir a chance de sequelas.</p><p>A Sociedade Brasileira de Pediatria refere que a conduta</p><p>depende da confirmação de caso de infecção materna na gestação,</p><p>segundo as definições de caso Ministério da Saúde.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 15</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>3.0 CITOMEGALOVÍRUS</p><p>Nas provas de Residência Médica, essa doença é pouco abordada pelas bancas de obstetrícia, mas bastante frequente na</p><p>pediatria. Em um levantamento feito pelas nossas equipes, os principais tópicos abordados sobre esse tema foram: manifestações</p><p>congênitas e diagnóstico.</p><p>CAPÍTULO</p><p>A infecção pelo citomegalovírus (CMV) tem importância na obstetrícia devido ao risco de transmissão para o feto, pois leva a efeitos</p><p>deletérios para o concepto, principalmente no sistema nervoso central e é a causa mais comum de infecção congênita viral no mundo.</p><p>Frente a um caso assintomático, porém, com infecção materna confirmada, seguimos o fluxo abaixo.</p><p>O tratamento indicado é o esquema tríplice: sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico e tem duração de um ano. Caso a criança</p><p>apresente sinais de coriorretinite ou proteinorraquia, acrescentamos corticoterapia.</p><p>Pronto, agora que você é expert em toxoplasmose, vamos partir para mais uma infecção, citomegalovirose (CMV) congênita.</p><p>RN assintomático</p><p>Exames alterados Exames normais</p><p>Realizar:</p><p>• Anatomopatológico da placenta;</p><p>• Toxoplasmose IgM e IgM do binômio;</p><p>• US transfontanela;</p><p>• Fundo de olho;</p><p>• Hemograma.</p><p>Criança infectada.</p><p>Realizar: Estudo de</p><p>líquor, função hepática</p><p>e renal, audiometria</p><p>e TC de crânio</p><p>Criança não infectada.</p><p>Realizar seguimento</p><p>ambulatorial.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 16</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>O citomegalovírus (CMV) humano é um vírus DNA da família Herpesviridae e tem no ser humano seu único hospedeiro. Esse vírus</p><p>apresenta capacidade de latência, isso é, não é eliminado pelo organismo e por isso pode reativar em casos de modificação da resposta</p><p>imunológica, como na gestação, no uso de medicação imunossupressora e em pacientes com HIV. Além disso, pode ocorrer reinfecção por</p><p>novas cepas virais.</p><p>Não há vacina disponível.</p><p>A infecção por citomegalovírus (CMV) em pacientes</p><p>imunocompetentes é, na maioria das vezes, assintomática ou</p><p>apresenta-se como um quadro de mononucleose-símile, com</p><p>febre, astenia mialgia e linfadenopatia cervical.</p><p>A transmissão materna ocorre pelo contato interpessoal</p><p>com fluidos corporais infectados, como saliva, sangue, urina e</p><p>secreções genitais. Já a transmissão vertical dá-se principalmente</p><p>por via transplacentária, mas pode ser transmitida durante o</p><p>parto se houver contato com secreção contaminada e durante a</p><p>amamentação, pois o CMV é excretado pelo leite materno.</p><p>Apesar de ser possível a transmissão vertical durante o parto e a amamentação, como o risco de</p><p>transmissão é muito baixo, os benefícios do parto normal e da amamentação superam esse risco e, por isso, não</p><p>são contraindicados nos casos de citomegalovirose aguda.</p><p>Sabemos que a primo-infecção materna durante a gestação</p><p>aumenta o risco de transmissão vertical, que pode alcançar até</p><p>40% e levar a grave comprometimento fetal. Além disso, mais</p><p>uma vez, quanto maior for a idade gestacional, maior é o risco de</p><p>transmissão vertical e o risco de acometimento fetal é inversamente</p><p>proporcional à idade gestacional.</p><p>Por outro lado, a infecção materna recorrente tem efeitos</p><p>menos devastadores para os fetos e, nesses casos, a maioria</p><p>encontra-se assintomático no momento do nascimento.</p><p>3.1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA GESTAÇÃO</p><p>O diagnóstico da infecção materna por CMV é feito pela</p><p>sorologia com a pesquisa de anticorpos específicos IgG e IgM.</p><p>Porém, o rastreamento sorológico na gestação é controverso e não</p><p>é recomendado pelo Ministério da Saúde como a triagem de rotina,</p><p>pois a imunidade não protege o feto de reinfecção ou reativação</p><p>e não há tratamento efetivo durante a gestação. Sendo assim, os</p><p>testes sorológicos para CMV são preconizados na gestação caso</p><p>haja alguma alteração ultrassonográfica sugestiva de infecção</p><p>congênita.</p><p>Se a gestante apresentar sorologia IgG e IgM negativas, ela é</p><p>susceptível a infecção primária e deve tomar um cuidado maior com</p><p>medidas de higiene. Agora, gestantes com sorologia IgG positiva e</p><p>IgM negativa, não apresentam imunidade permanente, pois pode</p><p>haver reinfecção ou reativação na gestação.</p><p>Quando a sorologia é IgG e IgM positiva, e não há sorologia</p><p>prévia negativa para se comprovar a soroconversão, deve-se</p><p>solicitar o teste de avidez para IgG a fim de avaliar se a infecção é</p><p>recente (menos de quatro meses se a avidez for baixa, < 30%) ou</p><p>antiga (mais de seis meses se a avidez for alta, > 60%).</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 17</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Diante de soroconversão materna, na suspeita de infecção</p><p>recente (avidez baixa) ou na suspeita ultrassonográfica de infecção</p><p>fetal, o diagnóstico de infecção fetal deve ser feito pela pesquisa</p><p>do DNA por PCR em amostra de líquido amniótico, colhido na</p><p>amniocentese após 18 semanas de gestação. Caso seja confirmada</p><p>a infecção fetal, deve-se fazer acompanhamento ultrassonográfico</p><p>seriado.</p><p>Verifica-se que até o momento não existe tratamento efetivo</p><p>para infecção fetal por CMV durante a gestação, uma vez que o</p><p>uso de antirretrovirais não se mostrou efetivos na diminuição da</p><p>transmissão vertical ou da gravidade da doença nos recém-nascidos.</p><p>SOROLOGIA</p><p>lgG + lgM -</p><p>Não indica</p><p>imunidade</p><p>Pode haver</p><p>reinfecção ou</p><p>reativação</p><p>Susceptível Falso positivo Infecção recente Teste de avidez</p><p>para lgG</p><p>lgG - lgM - lgG - lgM + IgG + IgM +</p><p>Baixa</p><p><30</p><p>Infecção recente Infecção antiga</p><p>Alta</p><p>>60</p><p>3.2 INFECÇÃO CONGÊNITA POR CMV</p><p>A infecção congênita por citomegalovírus também costuma ser</p><p>assintomática, aqui, em 90% dos casos.</p><p>Os sintomáticos geralmente foram infectados no primeiro trimestre</p><p>de gestação. Eles podem apresentar manifestações sistêmicas, neurológicas,</p><p>oftalmológicas e auditivas.</p><p>Os sinais mais prevalentes ao nascer são icterícia colestática, petéquias</p><p>e hepatoesplenomegalia. A surdez neurossensorial pode manifestar-se ao</p><p>nascimento ou mais tardiamente, essa é a principal sequela da doença. Aliás, o</p><p>citomegalovírus é a causa infecciosa mais comum de surdez na infância.</p><p>Mais uma vez, como esses sinais são comuns a</p><p>outras doenças congênitas, os examinadores geralmente a</p><p>diferenciam através da presença de calcificações intracranianas</p><p>periventriculares. Também é comum o examinador trazer</p><p>associado a perda auditiva e as petéquias.</p><p>Atenção, não confunda com a toxoplasmose</p><p>congênita, que traz calcificações intracranianas difusas!</p><p>Petéquias em face</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 18</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>CARACTERÍSTICAS-CHAVE DA CMV CONGÊNITA!</p><p>Aqui, a sorologia não é um bom método, e sim a pesquisa do</p><p>vírus em líquidos corporais. Os pacientes infectados secretam os</p><p>vírus em líquidos corporais por anos após a infecção. A presença do</p><p>citomegalovírus na urina ou na saliva do neonato até as primeiras</p><p>três semanas de vida fecha o diagnóstico de infecção congênita.</p><p>A avaliação complementar, baseada na busca dos sinais,</p><p>deve ser realizada com hemograma, testes de função hepática,</p><p>exames de imagem neurológico, coleta de líquor, fundo de olho e</p><p>triagem auditiva.</p><p>O tratamento é controverso na literatura.</p><p>O Ministério da Saúde indica o tratamento com ganciclovir,</p><p>por 6 semanas, no RN com infecção confirmada, sintomáticos e</p><p>com evidências de envolvimento do SNC, alteração auditiva e/ou</p><p>coriorretinite.</p><p>A Sociedade Brasileira de Pediatria indica o tratamento</p><p>para doença moderada a grave (multissistêmica e/ou alterações</p><p>neurológicas) e refere que não há benefícios nos assintomáticos,</p><p>na doença leve (uma a duas manifestações isoladas e transitórias) e</p><p>nem na perda auditiva isolada. O esquema de tratamento pode ser</p><p>feito com Valganciclovir oral por 6 meses ou Ganciclovir por 14-21</p><p>dias, seguido de Valganciclovir até completar 6 meses.</p><p>Fechamos mais uma doença, pronto para a próxima?</p><p>CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA</p><p>Calcificações intracranianas periventriculares.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 19</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>4.0 RUBÉOLA</p><p>Nas provas de Residência Médica, esse tema é pouco abordado pelas bancas e os tópicos cobrados sobre esse tema foram</p><p>manifestações congênitas e diagnóstico. Então, aqui você encontrará o que precisa saber sobre esse tema para as provas de</p><p>Residência.</p><p>A rubéola é uma doença exantemática aguda de alta</p><p>contagiosidade que acomete principalmente crianças e</p><p>adolescentes. A importância da rubéola dá-se, sobretudo, pela</p><p>ocorrência da síndrome da rubéola congênita (SRC) que atinge</p><p>o feto e o recém-nascido de mães infectadas durante a gestação</p><p>e, por isso, é uma doença de notificação compulsória nacional.</p><p>Devido à exaustiva vacinação de toda a população, essa doença está</p><p>erradicada no Brasil desde 2008, segundo a Organização Mundial</p><p>da Saúde (OMS), e não faz mais parte do rastreamento obrigatório</p><p>durante o pré-natal.</p><p>O agente etiológico da rubéola é um RNA vírus da família</p><p>Togavírus e o homem é o único hospedeiro conhecido.</p><p>A transmissão materna ocorre pelo contato interpessoal</p><p>íntimo e prolongado, por meio de gotículas de secreção</p><p>da nasofaringe. Já a transmissão vertical acontece por via</p><p>transplacentária durante a primo-infecção materna, ocorrendo o</p><p>acometimento fetal extremamente grave quando a infecção se</p><p>dá no primeiro trimestre. Após 20 semanas de gestação, não há</p><p>relatos de manifestações compatíveis com SRC.</p><p>A rubéola é assintomática em mais de 50% dos adultos</p><p>infectados. Quando sintomática, os principais sintomas são: eritema</p><p>maculopapular de distribuição centrífuga, febre baixa, cefaleia,</p><p>anorexia, conjuntivite leve, coriza, tosse e linfadenomegalia.</p><p>4.1 PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA GESTAÇÃO</p><p>A prevenção da rubéola ocorre pela vacinação feita em</p><p>crianças e adultos, fornecendo imunidade por toda a vida. Por sua</p><p>vez, a vacina não deve ser feita em gestantes, crianças menores</p><p>de 12 meses e imunossuprimidos, por tratar-se de vírus vivo</p><p>atenuado. Sendo assim, deve-se aguardar um mês para engravidar</p><p>depois de receber a vacina para rubéola. Gestantes vacinadas</p><p>inadvertidamente no primeiro trimestre devem ser informadas</p><p>que a possibilidade de teratogenicidade é apenas teórica e não há</p><p>indicação de interrupção da gestação.</p><p>A vacina é disponibilizada para crianças aos 12 meses, dentro</p><p>da tríplice viral e aos 15 meses na tetra viral. Adolescentes e adultos</p><p>até 29 anos não vacinados deverão receber duas doses e, para</p><p>indivíduos dos 30 aos 59 anos, é necessário apenas uma dose.</p><p>O diagnóstico de rubéola na gestação é feito pela sorologia</p><p>com a pesquisa de anticorpos específicos IgG e IgM. A sorologia</p><p>deve ser solicitada em caso de suspeita de rubéola na gestação ou</p><p>de contato com pessoa suspeita.</p><p>Se as gestantes apresentam sorologia IgG e IgM negativas,</p><p>elas são susceptíveis e devem receber a vacinação ainda no</p><p>puerpério. Quando a gestante susceptível entrar em contato com</p><p>algum indivíduo com rubéola, ela deve receber imunoglobulina</p><p>hiperimune até seis dias do contato. Vale ressaltar que o uso da</p><p>imunoglobulina hiperimune pode atenuar as manifestações clínicas</p><p>da rubéola, mas não evita a viremia e tampouco a transmissão</p><p>vertical.</p><p>Já as gestantes com sorologia IgG positiva e IgM negativa</p><p>apresentam imunidade permanente e devem seguir o pré-natal de</p><p>rotina.</p><p>Quando a sorologia é IgG e IgM positivas para rubéola no</p><p>primeiro trimestre, mas há dúvidas se a infecção é recente (não</p><p>sintomática), deve-se solicitar o teste de avidez para IgG para</p><p>esclarecer o diagnóstico. Se a avidez for baixa, a infecção é recente</p><p>(menos de três meses se a avidez < 60%), se for alta, é antiga (mais</p><p>de três meses se a avidez > 60%).</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 20</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Na presença de infecção materna recente ou na suspeita</p><p>ultrassonográfica de infecção fetal, o diagnóstico é feito pela</p><p>pesquisa do RNA por PCR em amostra de líquido amniótico,</p><p>colhido pela amniocentese, ou pela pesquisa de IgM no sangue</p><p>fetal, colhido por cordocentese. Caso seja confirmada infecção</p><p>fetal, deve-se fazer acompanhamento ultrassonográfico seriado.</p><p>Até o momento não existe tratamento para a SRC e a interrupção</p><p>da gravidez não é permitida, em nosso país, para esses casos.</p><p>Como não se observa transmissão vertical durante o parto e a amamentação, não são contraindicados.</p><p>4.2 RUBÉOLA CONGÊNITA</p><p>A rubéola congênita é o que chamo de “doença do coraçãozinho”. Isso porque, apesar de ser assintomática na maioria dos casos, tem</p><p>como característica-chave a presença de cardiopatia.</p><p>CARACTERÍSTICA-CHAVE DA RUBÉOLA CONGÊNITA!</p><p>Presença de cardiopatia</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 21</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Mas, não é só isso, quando o autor chamar de síndrome da rubéola congênita, ele quer dizer que há associação de cardiopatia,</p><p>catarata e déficit auditivo neurossensorial bilateral.</p><p>Quanto ao diagnóstico, a presença de anticorpos IgM</p><p>confirma a infecção, mas, mais uma vez, a ausência não o descarta.</p><p>Também podemos isolar o vírus em secreção nasofaríngea, líquor</p><p>e urina. Além disso, os exames complementares e a história</p><p>clínica fecham o diagnóstico. Não se esqueça de realizar um</p><p>ecocardiograma!</p><p>Infelizmente, nesse caso, não há tratamento específico para</p><p>a infecção congênita, ele deve ser voltado para as complicações</p><p>da doença.</p><p>Seguindo agora para um tema que esteve bastante presente</p><p>em 2019 a 2020, mas que cada vez menos têm sido cobrado nas</p><p>provas.</p><p>5.0 ZIKA VÍRUS</p><p>Nas provas de Residência Médica, esse tema vem sendo abordado dentro das questões de obstetrícia</p><p>em relação às manifestações congênitas e o diagnóstico diferencial. Nas de pediatria, apenas como diagnóstico</p><p>diferencial. Aqui, coloco tudo o que você precisa saber sobre esse tema para as provas de Residência.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 22</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>O vírus Zika é um arbovírus (transmitido pela picada de</p><p>mosquitos) do gênero Flavivírus e apresenta comportamento</p><p>benigno, baixa virulência e baixa letalidade. Sabe-se que a principal</p><p>via de transmissão do vírus Zika é por meio da picada do mosquito</p><p>Aedes aegypti, o mesmo vetor da dengue, chikungunya e febre</p><p>amarela. Além disso, foi verificada transmissão por via sexual e</p><p>o vírus já foi identificado no sangue, sêmen, urina, saliva e leite</p><p>materno.</p><p>Desde 2015, confirmou-se a transmissão vertical do Zika</p><p>vírus por via transplacentária (figura 7). Desde então, a suspeita ou</p><p>confirmação de infecção pelo Zika vírus na gestação e a síndrome</p><p>congênita pelo Zika vírus (SCZ) são de notificação compulsória no</p><p>Brasil. Ainda não há relatos de transmissão durante o parto e o</p><p>aleitamento materno.</p><p>5.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E CONGÊNITAS</p><p>O Zika vírus causa infecção assintomática em 80% dos casos.</p><p>Quando sintomática, apresenta doença exantemática em 90%</p><p>a 100% desses casos. Pode ocorrer também febre baixa, mialgia,</p><p>artralgia leve a moderada, conjuntivite, cefaleia, prurido, hipertrofia</p><p>ganglionar e acometimento neurológico.</p><p>A síndrome da infecção congênita pelo Zika vírus (SCZ)</p><p>CARACTERÍSTICAS-CHAVE DA ZIKAVIROSE</p><p>MICROCEFALIA + PÉ TORTO CONGÊNITO</p><p>A microcefalia é definida por um perímetro cefálico com mais de dois desvios-padrão abaixo da média para idade gestacional ou sexo.</p><p>Porém, desde 2016, após o surto de Zika virose, o Brasil definiu como microcéfalo o menino com medida igual ou inferior a 31,9 cm e a menina</p><p>31,5 cm.</p><p>pode manifestar-se com microcefalia, microftalmia, pé torto</p><p>congênito, artrogripose, hidropisia, restrição de crescimento</p><p>fetal, abortamento e óbito fetal. Observa-se que os principais</p><p>achados ultrassonográficos durante a gestação são: microcefalia,</p><p>calcificações periventriculares, ventriculomegalia, microftalmia, pé</p><p>torto congênito e restrição de crescimento fetal.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 23</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>ULTRASSOM < 2DP OU < PERCENTIL 3</p><p>PÓS-NATAL SEXO FEMININO < 31,5 CM E SEXO MASCULINO < 31,9 CM</p><p>Sabe-se que o vírus Zika tem alta afinidade pelo tecido nervoso e a microcefalia ocorre principalmente quando a infecção se apresenta</p><p>no primeiro trimestre. Ademais, o prognóstico fetal pode ser feito conforme o grau de microcefalia, pois quanto mais grave a microcefalia,</p><p>maior</p><p>o comprometimento neuropsicomotor.</p><p>5.2 PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO</p><p>As principais medidas de prevenção individuais da transmissão do Zika vírus na gestação relacionam-se a evitar a picada do mosquito</p><p>Aedes aegypti, são elas:</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 24</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>se fazer o estudo da morfologia e da vitalidade fetal, além de</p><p>exames ultrassonográficos seriados mensais, a fim de identificar o</p><p>comprometimento fetal pelo Zika vírus.</p><p>Por outro lado, a gestante pode não apresentar</p><p>sintomatologia e a suspeição de infecção congênita pelo Zika vírus</p><p>ocorrer pelo diagnóstico de microcefalia na ultrassonografia de</p><p>rotina. Nesses casos, recomenda-se realizar sorologia IgG e IgM</p><p>para Zika vírus, dengue e Chikungunya e afastar outras causas de</p><p>microcefalia (sorologia para sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV e</p><p>varicela-zóster), além de uma avaliação com geneticista.</p><p>Diante do diagnóstico de síndrome congênita pelo Zika</p><p>vírus, a gestante deve ser encaminhada para centro terciário. Não</p><p>há tratamento para a síndrome congênita pelo Zika vírus, assim, o</p><p>parto e o puerpério mantêm rotina normal e a amamentação não é</p><p>contraindicada nesses casos.</p><p>Frente a uma suspeita da doença, a criança fará uma</p><p>avaliação audiológica, neuroimagem e sorologias de outras</p><p>infecções congênitas para diagnóstico diferencial. A confirmação</p><p>pode ser feita pela detecção do RNA (RT-PCR) e/ou sorologia IgM</p><p>por ELISA. Mais uma vez, não há tratamento específico e ela deve</p><p>ter acompanhamento multiprofissional para estímulo precoce e</p><p>diminuição da perda do desenvolvimento neuropsicomotor.</p><p>Durante a gestação, não há indicação de exame para triagem</p><p>universal da infecção pelo Zika vírus. Entretanto, diante da presença</p><p>de doença exantemática na gestação, deve-se solicitar teste rápido</p><p>para dengue, Chikungunya e PCR para Zika vírus até o 5º a 7º dias</p><p>dos sintomas. Além do mais, deve-se fazer o diagnóstico diferencial</p><p>com outras doenças exantemáticas (TORCHS, varicela-zóster,</p><p>parvovírus B19). Sabe-se que a sorologia para Zika vírus apresenta</p><p>baixa especificidade, uma vez que os anticorpos IgM apresentam</p><p>reatividade cruzada com outras doenças, como dengue.</p><p>Estabelecido o diagnóstico de infecção pelo Zika vírus, deve-</p><p>6.0 PARVOVÍRUS B19</p><p>Nas provas de Residência Médica, esse tema é pouco abordado pelas bancas. Encontramos apenas questões sobre parvovirose</p><p>na gestação em algumas poucas provas do estado de São Paulo e os tópicos abordados sobre esse tema foram: manifestações</p><p>congênitas, diagnóstico diferencial e tratamento. Não encontramos esse tema nas provas de pediatria dos últimos anos.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 25</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>O parvovírus B19 é um vírus de DNA fita simples que tem tropismo por células de rápida divisão celular, como as da medula óssea.</p><p>Esse vírus é transmitido por via respiratória, sanguínea e transplacentária. A passagem transplacentária ocorre em torno de 25% dos casos de</p><p>infecção durante a gestação e é mais grave quando se dá na primeira metade de gestação.</p><p>Em crianças, o Parvovírus B19 causa o eritema infeccioso, doença autolimitada que se caracteriza por febre eritema malar (face</p><p>esbofeteada) e exantema de troncos e extremidades. Em adultos, a infecção é geralmente assintomática. Também pode ocorrer aplasia</p><p>eritrocitária e infecção crônica na medula óssea de imunocomprometidos.</p><p>A infecção aguda durante a gestação pode levar à transmissão transplacentária para o feto, mas, na maioria das vezes, não há</p><p>manifestações fetais. Porém, em alguns casos, ocorre citotoxidade na eritropoiese fetal, resultando em anemia fetal, hidropisia fetal não</p><p>imune, perda gestacional precoce e óbito fetal. Apesar disso, esse quadro pode resolver-se espontaneamente ainda intraútero, quando as</p><p>manifestações não forem severas.</p><p>O diagnóstico de infecção materna na gestação é feito pela sorologia para Parvovírus B19, avaliando-se os anticorpos IgG e IgM, diante</p><p>de um caso suspeito de parvovirose na gestação, por exposição recente ao vírus ou por sintomas compatíveis com infecção aguda.</p><p>Quando a gestante é IgM e IgG negativos, é susceptível e deve ser aconselhada a não ter contato com pessoas com sintomas sugestivos</p><p>de parvovirose. Se IgM negativo e IgG positivo, a gestante é imune e não há risco de infecção fetal.</p><p>Por outro lado, IgM positiva indica infecção aguda na gestação</p><p>e a gestante deve ser encaminhada para avaliação ultrassonográfica</p><p>fetal, com Dopplervelocimetria seriada semanal a partir do segundo</p><p>trimestre. O pico de velocidade sistólico da artéria cerebral</p><p>média (PVS-ACM), avaliado pela Dopplervelocimetria, é o método</p><p>que identifica indiretamente anemia fetal. Quando o PVS-ACM</p><p>estiver acima de 1,5 múltiplos da mediana (MOM), deve-se fazer</p><p>cordocentese para confirmação da anemia e realizar transfusão</p><p>sanguínea fetal.</p><p>A suspeita de Parvovírus B19 na gestação também ocorre</p><p>pela presença de hidropisia fetal não imune, caracterizada pelo</p><p>excesso de água no corpo do concepto, em pelo menos duas</p><p>cavidades serosas (ascite, derrame pleural, e pericárdico) ou no</p><p>tecido subcutâneo. A presença de hidropisia leve a moderada</p><p>pode se resolver espontaneamente, já a hidropisia severa pode</p><p>levar à insuficiência cardíaca e óbito fetal, assim, a transfusão</p><p>fetal está indicada. Nesses casos, o parto deve ocorrer em centro</p><p>terciário, pois o feto necessitará de suporte ventilatório e outros</p><p>procedimento neonatais.</p><p>A infecção pelo Parvovírus B19 é o principal diagnóstico diferencial de hidropisia imune (por aloimunização</p><p>materna), pois também causa a anemia fetal grave diagnosticada pelo aumento do PVS-ACM e, do mesmo modo, é</p><p>tratada com transfusão fetal intraútero nos casos graves.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 26</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>A partir daqui, as infecções foram vistas em menor frequência, geralmente como diagnóstico diferencial,</p><p>então vamos apenas pincelar o que temos de mais importante nelas, para que você consiga resolver as</p><p>questões de prova.</p><p>7.0 HERPES SIMPLES</p><p>A infecção intrauterina é muito rara e não há rastreio</p><p>sorológico no pré-natal. A maior parte dos casos é transmitida</p><p>durante o parto pelo contato do neonato com lesões no trato</p><p>genital materno.</p><p>O mais importante aqui é saber que a doença é SEMPRE</p><p>sintomática e pode manifestar-se como doença localizada,</p><p>neurológica ou disseminada.</p><p>CARACTERÍSTICAS-CHAVE DA HERPES SIMPLES CONGÊNITA</p><p>LESÕES CUTÂNEAS + HIPEREMIA CONJUNTIVAL</p><p>O melhor método diagnóstico é o isolamento e cultura</p><p>viral em tecidos e sangue. Exames complementares devem ser</p><p>solicitados para avaliação clínica. O tratamento é feito com aciclovir.</p><p>Mais importante que o tratamento é a prevenção! Ela deve ser</p><p>realizada em todas as gestantes infectadas, por meio de tratamento</p><p>das lesões maternas, da prevenção de recorrência, da indicação de</p><p>cesariana em caso de lesões ativas genitais no momento do parto</p><p>e suspendendo o aleitamento se houver comprometimento das</p><p>mamas.</p><p>Na gestante, o tratamento é feito com aciclovir, tentando</p><p>evitar tratamento no primeiro trimestre, apesar de estudos não</p><p>mostrarem aumento do risco de malformações fetais. A dose para</p><p>o tratamento das lesões agudas na gestante é de 400mg, 3x ao dia,</p><p>ou 200mg, 5x ao dia, via oral, por sete a dez dias.</p><p>A prevenção da herpes congênita deve ser realizada em todas</p><p>as gestantes que já foram infectadas. Para isso, deve-se utilizar</p><p>aciclovir por volta da 36ª semana de gestação, mesmo na ausência</p><p>de sintomas, em gestantes com herpes genital prévia, para prevenir</p><p>a recorrência no termo e evitar o parto cesáreo.</p><p>Caso a gestante apresente o primeiro episódio de herpes</p><p>genital no momento do parto</p><p>ou até seis semanas antes, é</p><p>indicado realizar o parto cesáreo, apesar de não haver nenhum</p><p>estudo randomizado que mostre a efetividade da cesárea em</p><p>prevenir transmissão de herpes neonatal. Frente à infecção</p><p>herpética genital recorrente no momento do parto, também é</p><p>indicado o parto cesárea. Orientar também que pessoas com lesões</p><p>ativas não devem tocar no bebê. O RN infectado deve ser mantido</p><p>em isolamento de contato.</p><p>CAPÍTULO</p><p>8.0 VARICELA CONGÊNITA</p><p>A infecção congênita é pouco frequente e observada principalmente no segundo trimestre de gestação.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 27</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>CARACTERÍSTICAS-CHAVE DA VARICELA CONGÊNITA</p><p>LESÕES CUTÂNEAS + MALFORMAÇÃO DE MEMBROS</p><p>O principal aqui é lembrarmos que neonatos filhos de mães que adquiriram a doença em até dois dias antes do</p><p>parto ou até cinco dias depois devem realizar a imunoglobulina anti-varicela-zóster em dose única.</p><p>O tratamento em caso de infecção confirmada deve ser realizado com aciclovir.</p><p>9.0 OUTRAS DOENÇAS</p><p>Essas doenças são menos frequentes e foram cobradas apenas como diagnóstico diferencial, então, vamos resumi-las para</p><p>você.</p><p>A doença de Chagas congênita raramente é diagnosticada,</p><p>pois não há triagem obrigatória no pré-natal. Como nos adultos,</p><p>pode manifestar-se com megacólon e megaesôfago. O diagnóstico</p><p>é baseado na busca do Trypanosoma cruzi em sangue periférico,</p><p>líquido cefalorraquidiano ou sorologias. O tratamento é feito com</p><p>benzonidazol.</p><p>A dengue congênita é frequentemente subdiagnosticada.</p><p>No mundo, há poucos casos relatados da doença. Os neonatos</p><p>podem apresentar plaquetopenia, malformações do tubo neural,</p><p>prematuridade e baixo peso ao nascer. Não há tratamento</p><p>específico.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Tabela comparativa das principais infecções congênitas</p><p>Características Toxoplasmose Citomegalovírus Rubéola Parvovírus Zika vírus</p><p>Etiologia</p><p>Toxoplasma</p><p>gondii-protozoário</p><p>DNA herpesviridae RNA vírus togavírus</p><p>Parvovírus B19-</p><p>DNA vírus</p><p>Arbovírus do</p><p>gênero Flavivírus</p><p>Transmissão</p><p>Ingestão de oócitos</p><p>em comida, água ou</p><p>solo contaminado</p><p>ou ingestão de cistos</p><p>em carnes cruas ou</p><p>malcozidas</p><p>Contato com fluidos</p><p>corporais infectados</p><p>Contato</p><p>interpessoal íntimo</p><p>e prolongado</p><p>por gotículas da</p><p>nasofaringe</p><p>Via respiratória e</p><p>sanguínea</p><p>Picada do</p><p>mosquito Aedes</p><p>aegypti e via sexual</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 28</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Transmissão</p><p>vertical</p><p>Via transplacentária,</p><p>raramente no parto e na</p><p>amamentação</p><p>Via transplacentária,</p><p>raramente no parto e</p><p>amamentação</p><p>Via</p><p>transplacentária</p><p>Via</p><p>transplacentária</p><p>Via</p><p>transplacentária</p><p>Manifestação</p><p>clínica</p><p>Febre, mialgia,</p><p>linfadenomegalia</p><p>cervical, rash,</p><p>coriorretinite</p><p>Quadro</p><p>mononucleose-símile</p><p>Eritema</p><p>maculopapular</p><p>centrífugo,</p><p>febre, cefaleia,</p><p>conjuntivite,</p><p>coriza, tosse e</p><p>linfadenomegalia</p><p>Eritema</p><p>infeccioso na</p><p>infância, adultos</p><p>assintomáticos,</p><p>aplasia</p><p>eritrocitária</p><p>Doença</p><p>exantemática,</p><p>febre, mialgia,</p><p>artralgia,</p><p>conjuntivite,</p><p>cefaleia, prurido</p><p>Manifestação</p><p>congênita</p><p>Tétrade de Sabin:</p><p>Coriorretinite,</p><p>hidrocefalia/</p><p>microcefalia e</p><p>calcificações</p><p>intracranianas, retardo</p><p>mental.</p><p>Surdez, petéquias</p><p>e calcificações</p><p>intracranianas</p><p>periventriculares.</p><p>Surdez, catarata e</p><p>cardiopatia.</p><p>Anemia, hidropisia</p><p>fetal não imune</p><p>Microcefalia,</p><p>microftalmia, pé</p><p>torto congênito,</p><p>artrogripose,</p><p>hidropisia,</p><p>restrição de</p><p>crescimento</p><p>Diagnóstico</p><p>materno</p><p>Sorologia IgM positivo,</p><p>teste de avidez abaixo</p><p>< 16 semanas</p><p>Sorologia IgM positivo,</p><p>teste de avidez abaixo</p><p>< 16 semanas.</p><p>Sorologia IgM</p><p>positivo, teste de</p><p>avidez abaixo</p><p>< 16 semanas.</p><p>Sorologia IgM</p><p>positivo</p><p>Sorologia e PCR no</p><p>sangue materno</p><p>Diagnostico</p><p>fetal</p><p>PCR positivo no líquido</p><p>amniótico</p><p>PCR positivo no líquido</p><p>amniótico</p><p>PCR positivo no</p><p>líquido amniótico</p><p>Alteração do</p><p>PVS-ACM indica</p><p>anemia fetal</p><p>PCR positivo no</p><p>líquido amniótico</p><p>Diagnóstico</p><p>pós-natal</p><p>Sorologia IgM e IgA</p><p>positivas ou IgG após 12</p><p>meses.</p><p>Exames</p><p>complementares e</p><p>especializados.</p><p>Isolamento viral na</p><p>urina e na saliva.</p><p>Exames</p><p>complementares e</p><p>especializados.</p><p>Sorologia IgM.</p><p>Isolamento viral em</p><p>orofaringe, líquor,</p><p>urina.</p><p>Exames</p><p>complementares e</p><p>especializados.</p><p>Exames</p><p>complementares e</p><p>especializados.</p><p>Exames</p><p>complementares e</p><p>especializados.</p><p>Conduta na</p><p>gestação</p><p>Profilaxia fetal:</p><p>espiramicina.</p><p>Tratamento fetal</p><p>sulfadiazina,</p><p>pirimetamina e ácido</p><p>folínico.</p><p>Não há tratamento</p><p>efetivo durante a</p><p>gestação.</p><p>Não há tratamento</p><p>Transfusão</p><p>sanguínea</p><p>intraútero</p><p>Não há tratamento</p><p>Tratamento</p><p>neonatal</p><p>Sulfadiazina,</p><p>pirimetamina e ácido</p><p>folínico. Associar</p><p>corticoterapia</p><p>na presença de</p><p>proteinorraquia ou</p><p>coriorretinite.</p><p>Ganciclovir e</p><p>valganciclovir</p><p>Não há tratamento. -</p><p>Não há</p><p>tratamento.</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 29</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>https://estr.at/J9Xs</p><p>https://estr.at/J9Xs</p><p>https://estr.at/J9Xs</p><p>Prof. Natalia Carvalho e Prof. Helena Schetinger | Resumo Estratégico | 2023 30</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Infecções CongênitasOBSTETRÍCIA E PEDIATRIA</p><p>11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de</p><p>Notificação e Investigação: Toxoplasmose gestacional e congênita. 2018.</p><p>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Especial. Vigilância em saúde no Brasil 2003-2019.</p><p>2018.</p><p>3. Universidade Federal da Bahia. Protocolo de infecção na gravidez. 2016.</p><p>4. FEBRASGO. Guia prático: infecções no ciclo grávido-puerperal. 2016.</p><p>5. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020.</p><p>6. Neu N, DuchonJ, ZachariahP. TORCH infections.Clin Perinatol 2015;42:77.</p><p>7. FEBRASGO. Coleção FEBRASGO Medicina Fetal. Elsevier 2012.</p><p>8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Especial. Síndrome congênita associada a infecção</p><p>pelo vírus Zika. 2018.</p><p>9. Pena LT, Importância do teste de avidez da imunoglobulina G ( IgG) anti- Toxoplasma Gonddi no diagnóstico da toxoplasmose em gestantes.</p><p>Rev Inst Adolfo Lutz. 2013; 72(2):117-23</p><p>10. Kieffer F, Congenital toxoplasmosis. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 112 (3rd series)</p><p>11. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria – 4a Edição.</p><p>12. Nelson textbook of pediatrics – 21ª edição.</p><p>12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Lembre-se de que aqui, no Estratégia MED, temos o Fórum de dúvidas!</p><p>Se você tiver qualquer dúvida ou dificuldade, tanto com a teoria quanto com a resolução das questões, você pode comunicar-se com a</p><p>gente sempre que achar necessário e estaremos a postos para ajudá-lo.</p><p>Pensamos em tudo para que você consiga entrar nas melhoras Residências Médicas do País!</p><p>Estudando nosso material com muita dedicação e disciplina, temos certeza de que você será aprovado e cada esforço terá valido a</p><p>pena!</p><p>Além disso, recomendo que siga o perfil do Estratégia MED nas redes sociais! Lá você ficará atualizado de todas as notícias sobre as</p><p>provas de Residência Médica do País. 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