Nutrição Materno-Infantil

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<p>NUTRIÇÃO</p><p>MATERNO-INFANTIL</p><p>Helena Simões</p><p>Dutra de</p><p>Oliveira Fulginiti</p><p>Recomendações nutricionais</p><p>da nutriz</p><p>Objetivos de aprendizagem</p><p>Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:</p><p>� Desempenhar o cálculo energético para as nutrizes.</p><p>� Estabelecer as características nutricionais de macro e micronu-</p><p>trientes para as nutrizes.</p><p>� Explicar os fatores de risco na dieta da nutriz.</p><p>Introdução</p><p>Você sabia que a lactação representa um dos períodos de maior de-</p><p>manda de energia na vida da mulher? As reservas do corpo são utili-</p><p>zadas para a produção do leite.</p><p>Neste capítulo, você vai estudar como calcular um plano nutricio-</p><p>nal adequado, que possa dar suporte a esse momento de grande</p><p>necessidade energética. Verá também quais são as características de</p><p>macro e micronutrientes e como comportamentos inadequados na</p><p>rotina alimentar da mãe podem pôr em risco um momento decisivo</p><p>na saúde do bebê.</p><p>Calculando as necessidades nutricionais</p><p>da nutriz</p><p>Ainda não sabemos como a lactação interfere na retenção de peso materno no</p><p>pós-parto. Cada população apresenta um padrão sobre a retenção de peso e a</p><p>redistribuição de gordura após a gestação.</p><p>A produção de leite depende da frequência de sucção do bebê ou do esva-</p><p>ziamento da mama, e o volume e a composição podem variar de acordo com</p><p>a dieta da mãe e com os efeitos psicológicos, por exemplo.</p><p>As recomendações nutricionais da nutriz foram determinadas pelas Reco-</p><p>mendações de Ingestão Dietética, as DRIs. Estima-se que o organismo ma-</p><p>terno consuma 900 kcal para produção de um litro de leite, e que uma nutriz</p><p>produza cerca de 780 mL de leite por dia. Para que o organismo materno dê</p><p>suporte à produção do leite, estimou-se um adicional de energia de 500 kcal</p><p>(você verá a seguir o raciocínio para a realização do cálculo). O que a nutriz</p><p>mais necessita são proteínas, vitaminas e minerais.</p><p>O plano alimentar deve ser fracionado em seis refeições ao dia e nutricio-</p><p>nalmente equilibrado. O consumo alimentar mais frequente garante níveis</p><p>glicêmicos mais estáveis e melhor aproveitamento dos substratos energéticos.</p><p>Muitas pessoas ainda pensam que a gestação é um período no qual a mu-</p><p>lher se alimenta por dois, certo? Errado! O ganho de peso excessivo durante</p><p>a gestação pode colaborar para o sobrepeso e a obesidade. Alguns estudos</p><p>epidemiológicos apontam que a retenção de peso no pós-parto é de 0,5 a 3 kg.</p><p>Outros estudos demonstram que 14 a 20% das mulheres apresentam 5 kg a</p><p>mais até 18 meses após o parto.</p><p>A mobilização do tecido adiposo é variável no pós-parto. Acredita-se que</p><p>a perda seja de 0,8 kg por mês em populações mais favorecidas economica-</p><p>mente e de 0,6 kg por mês em populações menos favorecidas. Apesar de a</p><p>perda de peso nos período pós-parto ser variável, algumas mulheres apre-</p><p>sentam ganho de peso durante a lactação. Se o sobrepeso ou a obesidade an-</p><p>tecedem a gestação, você, como profissional de saúde, dev ficar bem atento,</p><p>uma vez que esse quadro já foi relacionado com menor taxa de mães que</p><p>iniciam e prosseguem a amamentação.</p><p>As perdas ponderais de 500 g por semana entre mulheres com excesso</p><p>de peso não foram associadas a prejuízos para os lactentes. Alguns autores</p><p>já apontaram que reduções de 500 kcal na dieta habitual não promoveram</p><p>prejuízo no consumo de micronutrientes — com exceção do cálcio e vitamina</p><p>D — ou na continuidade do aleitamento materno.</p><p>Em situações nas quais a nutriz apresenta sobrepeso ou obesidade, você</p><p>deve elaborar o plano alimentar levando em consideração apenas o gasto ener-</p><p>gético total, sem considerar o adicional da lactação.</p><p>101Recomendações nutricionais da nutriz</p><p>Cálculo energético para as nutrizes</p><p>Você já compreendeu que há um aumento nas necessidades de energia du-</p><p>rante a lactação, decorrente do que é preciso para a produção do leite. Sabe-se</p><p>que a duração e o período do aleitamento materno são aspectos influentes na</p><p>demanda de energia.</p><p>A produção do leite é maior nos primeiros seis meses de lactação, quando</p><p>o volume produzido é em torno de 780 mL/dia. Após essa fase inicial, o vo-</p><p>lume produzido é variável, permanecendo em torno de 600 mL/dia. A energia</p><p>necessária à produção do leite — levando em consideração que 100 mL de</p><p>leite materno têm 67 kcal — deve ser de cerca de 500 kcal/dia no primeiro</p><p>semestre de lactação e de 400 kcal/dia no segundo semestre.</p><p>Você deve realizar o cálculo das estimativas das necessidades de energia</p><p>(EER) da nutriz a partir do valor da EER obtido para o período pré-gesta-</p><p>cional, que considera a taxa de metabolismo basal e o nível de atividade física</p><p>(NAF), acrescidos da energia necessária para a produção do leite e a dimi-</p><p>nuição da energia mobilizada dos depósitos maternos.</p><p>Assim, temos a seguinte equação:</p><p>EER nutriz = EER pré-gestacional + energia necessária para a</p><p>produção do leite – energia para a perda de peso</p><p>Veja na Tabela 1 as fórmulas para o cálculo da EER durante a lactação.</p><p>102 Nutrição materno infantil</p><p>P, peso corporal pré-gestacional (kg); I, idade (anos); A, altura (m); NAF, nível de atividade física.</p><p>Adolescentes</p><p>(14-18 anos)</p><p>EER</p><p>pré-gestacional</p><p>Produção de</p><p>leite</p><p>Perda de peso</p><p>0 a 6 meses</p><p>pós-parto</p><p>135,3 — (30,8 x I)</p><p>+ NAF x ((10,0 x P)</p><p>+ (934 x A)) — se</p><p>gestantes com</p><p>peso adequado</p><p>389 — (41,2 x I) +</p><p>NAF x ((15 x P) +</p><p>701,6 x A)) — se</p><p>gestantes com</p><p>excesso de peso</p><p>+ 500 - 170</p><p>7 a 12 meses</p><p>pós-parto</p><p>+ 400 - 0</p><p>Mulher</p><p>(19-50 anos)</p><p>EER</p><p>pré-gestacional</p><p>Produção de</p><p>leite</p><p>Perda de peso</p><p>0 a 6 meses</p><p>pós-parto</p><p>354 — (6,91 x I) +</p><p>NAF x ((9,36 x P)</p><p>+ (726 x A)) — se</p><p>gestantes com</p><p>peso adequado</p><p>448 — (7,95 x I) +</p><p>NAF x ((11,4 x P)</p><p>+ (619 x A)) — se</p><p>gestantes com</p><p>excesso de peso</p><p>+ 500 - 170</p><p>7 a 12 meses</p><p>pós-parto</p><p>+ 400 - 0</p><p>Tabela 1. Cálculo das estimativas das necessidades de energia da nutriz.</p><p>A Tabela 2 mostra a você os valores correspondentes aos diversos níveis</p><p>de NAF. Confira!</p><p>103Recomendações nutricionais da nutriz</p><p>Se a nutriz estiver com excesso de peso e desejar perdê-lo durante a lac-</p><p>tação, não é necessário prescrever os adicionais de lactação.</p><p>Cálculo das necessidades nutricionais de uma nutriz de 35 anos, com obesidade</p><p>pré-gestacional (peso: 85 kg; altura: 163 cm) e sedentária. O bebê tem 2 meses</p><p>� EER pré-gestacional = 448 — (7,95 x 35) + 1 x ((11,4 x 85) + (619 x 1,63)) =</p><p>� EER pré-gestacional = 448 — (278,25) + 1 x ((969) + (1.021,35)) =</p><p>� EER pré-gestacional = 169,75 + 1.990,35 = 2.160,1 kcal</p><p>Como a nutriz já apresentava excesso de peso antes da gestação, não é necessário</p><p>que você prescreva o adicional de 500 kcal. Ela deve receber um plano alimentar com</p><p>2.160,1 kcal/dia.</p><p>A perda de peso após o parto costuma ser maior nos primeiros três meses e</p><p>nas mulheres que amamentam exclusivamente. A taxa média de perda de peso</p><p>esperada durante a lactação é de 0,5 a 1 kg por mês. Nutrizes com sobrepeso</p><p>ou obesidade, nutrizes que amamentam por curtos períodos de tempo ou as</p><p>sedentárias podem apresentar baixa perda de peso nos primeiros seis meses</p><p>Nível de</p><p>atividade</p><p>física</p><p>Adolescentes de</p><p>14 a 18 anos</p><p>Mulheres de</p><p>19 a 50 anos</p><p>Peso</p><p>adequado</p><p>Excesso de</p><p>peso</p><p>Peso</p><p>adequado</p><p>Excesso de</p><p>peso</p><p>Sedentária 1 1 1 1</p><p>Pouco ativa 1,16 1,18 1,12 1,16</p><p>Ativa 1,31 1,35 1,27 1,27</p><p>Muito ativa 1,56 1,60 1,45 1,44</p><p>Tabela 2. Valores correspondentes aos níveis de atividade física.</p><p>104 Nutrição materno infantil</p><p>após o parto. Nutrizes desnutridas ou com atividade física intensa podem</p><p>perder mais peso do que o desejado.</p><p>Alguns estudos apontam que nutrizes com sobrepeso podem perder até</p><p>2 kg por mês sem prejuízos no volume de leite produzido e no crescimento</p><p>da criança. A recomendação de perda de peso após o parto será diferenciada</p><p>de acordo com o estado nutricional da nutriz e não deverá ultrapassar o valor</p><p>de perda considerado seguro. Veja na Tabela 3 os valores aconselhados para</p><p>perda de peso.</p><p>Fonte: Accioly, Saunders e Lacerda (2009, p. 233).</p><p>Índice de massa</p><p>corporal (IMC)</p><p>Meta Perda de peso</p><p>recomendada</p><p>< 18,5 (baixo</p><p>peso) Alcançar IMC saudável</p><p>(eutrofia)</p><p>—</p><p>> 18,5 e < 25 (eutrófica) Manutenção do</p><p>peso dentro da</p><p>faixa de eutrofia</p><p>0,8 kg/mês</p><p>> 25 e < 30 (sobrepeso) Perda de peso até</p><p>atingir IMC dentro da</p><p>faixa de eutrofia</p><p>0,5 a 1 kg/mês</p><p>> 30,0 (obesidade) Perda de peso até</p><p>atingir IMC dentro da</p><p>faixa de eutrofia</p><p>0,5 a 2 kg/mês</p><p>Tabela 3. Perda de peso recomendada após o parto.</p><p>Necessidades de macro e micronutrientes</p><p>Você verá, agora, os macro e micronutrientes e suas quantidades necessárias.</p><p>Carboidratos</p><p>As recomendações de carboidratos são maiores durante a lactação. A recom-</p><p>mended dietary allowance (RDA) corresponde à quantidade necessária para</p><p>repor os carboidratos maternos utilizados na produção do leite, somada ao</p><p>105Recomendações nutricionais da nutriz</p><p>valor da RDA desse macronutriente para adolescentes ou mulheres não lac-</p><p>tantes.</p><p>Assim sendo, a recomendação de carboidratos durante a lactação, para</p><p>todas as faixas de idade, corresponde a 210 g/dia.</p><p>Proteínas</p><p>As recomendações de ingestão dietética de proteína para lactantes se baseiam</p><p>no conteúdo de proteínas e de substâncias nitrogenadas presentes no leite ma-</p><p>terno, levando em consideração a eficiência de conversão de proteína da dieta</p><p>em proteína do leite. A RDA sugere adicional de 25 g/dL ou 1,3 g/kg/dia para</p><p>todas as faixas de idade durante a lactação.</p><p>Lipídios</p><p>Você sabia que o leite materno é riquíssimo em lipídios? Apresenta média de</p><p>3,8 g/100 mL, embora esse valor possa variar bastante. Os ácidos graxos do</p><p>leite humano variam de acordo com a ingestão alimentar da mãe, da utili-</p><p>zação dos estoques maternos e da síntese no fígado e na mama.</p><p>O Institute of Medicine não tem valores de referência para a ingestão de</p><p>gordura total em nenhuma faixa de idade ou ciclo reprodutivo. No entanto,</p><p>sua sugestão é que as gorduras representem de 25 a 30% das calorias totais.</p><p>Em relação à composição dos lipídios, as recomendações são de 1,3 g/dL para</p><p>ácido linolênico e ácido linoleico, para todas as faixas etárias.</p><p>A presença de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa na dieta du-</p><p>rante a gravidez, a lactação e a infância desempenha papel importante para</p><p>a retina fetal e para o desenvolvimento do cérebro. Por isso, caro aluno, a</p><p>adequação dietética dos ácidos graxos poli-insaturados é tão importante na</p><p>alimentação materna!</p><p>Vitaminas e minerais</p><p>O teor de vitaminas do leite humano é influenciado por sua ingestão e pelo</p><p>estoque materno. As concentrações das vitaminas hidrossolúveis são mais</p><p>sensíveis ao consumo dietético da lactante do que as das vitaminas lipossolú-</p><p>veis, mas existem exceções, as quais são explicadas a seguir. Confira!</p><p>106 Nutrição materno infantil</p><p>Vitamina A: alguns estudos sugerem que a quantidade de vitamina A no</p><p>leite materno acompanha o status da mãe: diminui com a deficiência materna</p><p>e aumenta com a suplementação.</p><p>A RDA para a vitamina A na lactação é de 400 mcg/dia para crianças em</p><p>aleitamento materno nos primeiros 6 meses de vida. Existe a suplementação</p><p>de vitamina A pelo Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, do</p><p>Ministério da Saúde, que distribui doses desse micronutriente para crianças</p><p>(de 6 a 59 meses) e puérperas (antes da alta hospitalar) residentes em zona</p><p>de risco. Nutrizes adolescentes (14 a 18 anos) devem ingerir 1.200 mcg/dia,</p><p>enquanto mulheres de 19 a 50 anos devem ingerir 1.300 mcg/dia (BRASIL,</p><p>2005).</p><p>Vitamina D: seu teor no leite humano é proporcional à reserva da mãe,</p><p>sua ingestão dietética e exposição solar. Ainda não sabemos a orientação exata</p><p>quanto à suplementação de vitamina D na lactação. A ingestão adequada de</p><p>vitamina D corresponde a 5 mcg/dia, o mesmo para mulheres ou</p><p>adolescentes não lactantes.</p><p>Cálcio: a quantidade necessária para a produção de leite (cerca de</p><p>210 mg/dia) pode ser conseguida pela remineralização óssea, pelo aumento da</p><p>absorção intestinal ou pela redução da excreção renal.</p><p>A ingestão adequada de cálcio de nutrizes será a mesma que adolescentes</p><p>e mulheres não lactantes: 1.300 mg/dia se forem nutrizes adolescentes e</p><p>1.000 mg/dia para nutrizes acima de 18 anos.</p><p>Veja na Tabela 4 as recomendações de micronutrientes para lactantes entre</p><p>19 e 50 anos.</p><p>107Recomendações nutricionais da nutriz</p><p>Fonte: Dal Bos-co (2010, p. 170).</p><p>Micronutriente Quantidade</p><p>recomendada</p><p>Micronutriente Quantidade</p><p>recomendada</p><p>Vitamina A 1.300 mcg/dia Cobre 1.300 mcg/dia</p><p>Vitamina C 120 mg/dia Flúor 3 mg/dia</p><p>Vitamina D 5 mcg/dia Iodo 290 mcg/dia</p><p>Vitamina E 19 mg/dia Ferro 9 mg/dia</p><p>Vitamina K 90 mcg/dia Magnésio 310 mg/dia</p><p>Tiamina 1,4 mg/dia Manganês 2,6 mg/dia</p><p>Riboflavina 1,6 mg/dia Molibdênio 50 mcg/dia</p><p>Niacina 17 mg/dia Fósforo 700 mg/dia</p><p>Vitamina B6 2 mg/dia Selênio 70 mcg/dia</p><p>Ácido fólico 500 mcg/dia Zinco 12 mg/dia</p><p>Vitamina B12 2,8 mcg/dia Potássio 5,1 mg/dia</p><p>Ácido pantotênico 7 mg/dia Sódio 1,5 mg/dia</p><p>Biotina 35 mcg/dia Cloro 2,3 mg/dia</p><p>Colina 550 mg/dia</p><p>Cálcio 1.000 mg/dia</p><p>Crômio 45 mcg/dia</p><p>Tabela 4. Recomendações de ingestão de micronutrientes par lactantes entre 19 e 50 anos.</p><p>108 Nutrição materno infantil</p><p>Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A — Ministério da Saúde</p><p>O Ministério da Saúde, vinculado ao Governo Federal, desenvolveu o Programa Na-</p><p>cional de Suplementação de Vitamina A para todas as regiões do Brasil. Nesse projeto,</p><p>são distribuídas cápsulas de 100.000 UI (para crianças de 6 a 11 meses de vida) e de</p><p>200.000 UI (para crianças de 12 a 59 meses). Puérperas no pós-parto imediato (antes da</p><p>alta hospitalar) também recebem doses desse micronutriente. O objetivo desse pro-</p><p>grama é garantir as quantidades adequadas de nutrientes ao bebê até o sexto mês de</p><p>vida (BRASIL, 2005).</p><p>Fatores de risco na dieta da nutriz — Práticas</p><p>Alimentares Maternas x Lactação</p><p>Você sabia que algumas práticas alimentares podem atrapalhar o volume e a</p><p>composição do leite materno? Apesar de a Academia Americana de Pediatria</p><p>apontar que o consumo de álcool é compatível com a amamentação, você</p><p>deve ter em mente que o conteúdo seria o equivalente a, no máximo, 0,5 g</p><p>de álcool por quilo de peso da mãe por dia. A ingestão do álcool pode alterar</p><p>a composição, o aroma e o valor nutricional do leite materno, além de dimi-</p><p>nuir os reflexos fisiológicos da lactação. Se a mãe optar por consumir álcool,</p><p>aconselhe-a a amamentar apenas duas horas após a ingestão da bebida.</p><p>O tabagismo associa-se a menor produção do leite, diminuição do percen-</p><p>tual de lipídios e redução do tempo de amamentação. O tabagismo da mãe</p><p>não contraindica o aleitamento materno, mas você deve orientá-las quanto aos</p><p>possíveis efeitos prejudiciais dessa prática. Para as mães que não conseguem</p><p>cessar o tabagismo durante a amamentação, aconselhe a pelo menos fazer</p><p>intervalos de duas horas entre o fumo e a amamentação.</p><p>Nenhum alimento precisa ser excluído da rotina alimentar. Não existe</p><p>comprovação científica de que algum alimento ou bebida seja necessário para</p><p>tornar o leite suficiente e completo. Há mães que devem ser monitoradas de</p><p>perto, pois parecem inseguras quanto à sua capacidade de amamentar e estão</p><p>sujeitas ao desmame precoce.</p><p>109Recomendações nutricionais da nutriz</p><p>A cafeína não é contraindicada durante a amamentação. Uma xícara média</p><p>de café contém de 100 a 150 mg de cafeína, sendo sua maior concentração</p><p>visualizada no sangue materno uma hora após a ingestão. Oriente a mãe a</p><p>não ultrapassar 300 mg ao dia, pois doses excessivas causam irritabilidade e</p><p>insônia no bebê.</p><p>O consumo de peixe três vezes por semana está relacionado a níveis ade-</p><p>quados de ácidos graxos (ômega-3) e permite o desenvolvimento do sistema</p><p>nervoso e da retina do recém-nascido.</p><p>Não existem dados conclusivos a respeito do uso seguro de adoçantes arti-</p><p>fi ciais durante a lactação. Por isso, oriente apenas mulheres com diabetes ou</p><p>obesidade grave a utilizarem esses produtos. Recomende também que esco-</p><p>lham adoçantes à base de acessulfame-K, aspartame e sucralose (o mesmo</p><p>orientado para gestantes), pois não há evidências de complicações gestacionais.</p><p>Conteúdo de cafeína em alguns produtos</p><p>Veja a seguir quanta cafeína existe em algumas bebidas bastante consumidas:</p><p>� Café expresso (30 mL) = 40 a 75 mg</p><p>� Café coado (240 mL) = 95 a 200 mg</p><p>� Café solúvel (240 mL) = 27 a 173 mg</p><p>� Café descafeinado solúvel (240 mL) = 2 a 12 mg</p><p>� Chá mate (240 mL) = 27 mg</p><p>� Chá preto (240 mL) = 14 a 61 mg</p><p>� Refrigerante à base de cola (350 mL) = 30 a 35 mg</p><p>110 Nutrição materno infantil</p><p>ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de</p><p>Janeiro: Cultura Médica, 2004.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005. Diário Oficial da</p><p>união, n. 92, 16 maio 2005.</p><p>DAL BOSCO, S. M. Nutrição da mulher: uma abordagem nutricional da saúde à doença.</p><p>São Paulo: Metha, 2010.</p><p>Leituras recomendadas</p><p>BARBOSA, J. M. et al. Guia ambulatorial de nutrição materno-infantil. Rio de Janeiro: Me-</p><p>dbook, 2013.</p><p>VASCONCELOS, M. J. O. et al. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Medbook,</p><p>2011.</p><p>VÍTOLO, M. R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio,</p><p>2015.</p><p>112 Nutrição materno infantil</p>