Aula 8 - Complicações na gestação - Profa Nathalia Borçari

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<p>COMPLICAÇÕES</p><p>NA GESTAÇÃO</p><p>Disciplina: Saúde da Mulher</p><p>Profa Nathália Ruder Borçari</p><p>Profa. Thaís Morengue Di Lello Boyamian</p><p>Esta é uma produção intelectual. Cópia ou compartilhamento em qualquer site estará sujeito às penalidades legais previstas</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>➢ Conhecer as principais patologias obstétricas identificando fatores</p><p>de risco e consequências para mulher, feto e recém-nascido</p><p>➢ Desenvolver raciocínio clínico para tomada de decisão frente a</p><p>identificação de uma gestação de alto risco</p><p>➢ Planejar cuidados de enfermagem para gestantes de alto risco</p><p>https://portaldeboaspraticas.iff.fio</p><p>cruz.br/wp-</p><p>content/uploads/2022/03/manual</p><p>_gestacao_alto_risco.pdf</p><p>https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf</p><p>https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf</p><p>https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf</p><p>https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf</p><p>O pré-natal e a estratificação de risco</p><p>• O pré-natal representa uma janela de oportunidade, portanto, a atenção prestada deve</p><p>ser qualificada, humanizada e hierarquizada de acordo com o risco gestacional</p><p>• A estratificação de risco gestacional busca que cada gestante receba o cuidado</p><p>necessário às suas demandas, por equipes com nível de especialização e de qualificação</p><p>apropriados.</p><p>• Essa identificação de risco deverá ser iniciada na primeira consulta de pré-natal e deverá</p><p>ser dinâmica e contínua, sendo revista a cada consulta.</p><p>Fluxograma de Pré-Natal</p><p>A gestante começa a</p><p>realizar o pré-natal na</p><p>UBS após a confirmação</p><p>da gravidez</p><p>Realização do pré-</p><p>natal na Atenção</p><p>Básica</p><p>Realização do pré-</p><p>natal de alto risco</p><p>na Atenção</p><p>Especializada</p><p>Gestante de baixo</p><p>risco</p><p>A cada consulta o</p><p>risco gestacional</p><p>será reavaliado</p><p>Gestante de alto</p><p>risco</p><p>Gestação de Alto Risco</p><p>• Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço</p><p>especializado em pré-natal de alto risco é importante que a</p><p>gestante seja orientada a não perder o vínculo com a equipe de</p><p>atenção básica ou Saúde da Família que iniciou o</p><p>acompanhamento.</p><p>• Por sua vez esta equipe deve ser mantida informada a respeito</p><p>da evolução da gravidez e tratamentos administrados à gestante</p><p>por meio da Rede de Atenção à Saúde e de busca ativa das</p><p>gestantes em seu território de atuação, por meio da visita</p><p>domiciliar.</p><p>• Necessidade de atendimento multidisciplinar</p><p>• Importância do envolvimento e suporte familiar</p><p>CUIDADOS COM A SAÚDE BUCAL EM</p><p>GESTANTES DE ALTO RISCO</p><p>❖ As doenças bucais, especialmente a doença</p><p>periodontal, tem sido associadas a diversas condições</p><p>patológicas perinatais, incluindo o parto prematuro, a</p><p>rotura prematura de membranas e a ocorrência de</p><p>baixo peso.</p><p>❖ Como essas condições patológicas são multifatoriais,</p><p>recomenda-se sobretudo que a prevenção com a</p><p>higiene bucal seja enfaticamente realizada durante a</p><p>gestação, pois acredita-se que isso exerça um papel</p><p>sinérgico junto com outras medidas dirigidas à</p><p>prevenção do parto prematuro.</p><p>Alterações no Volume de Líquido Amniótico</p><p>❖ Aumento semanal médio de LA, em condições normais</p><p>• 20ml entre a 10ª e a 14ª semanas</p><p>• 50ml entre 15ª a 28ª semanas</p><p>• Volume máximo de 1.000 ml entre a 34 e a 36 semanas</p><p>❖ Diagnóstico</p><p>• Clínico (avaliação subjetiva - suspeita): exame</p><p>físico obstétrico (AU, palpação obstétrica, ausculta</p><p>dos BCF)</p><p>• Ultrassonográfico: avaliação do Índice de</p><p>Líquido Amniótico (ILA - soma dos maiores</p><p>bolsões verticais em cada quadrante do útero)</p><p>a + b + c + d = ILA</p><p>Alterações no Volume de Líquido Amniótico</p><p>Alterações no Volume de Líquido Amniótico</p><p>OLIGODRÂMNIO</p><p>❖ Oligodrâmnio: diminuição do volume de líquido amniótico (<300ml)</p><p>❖ Diagnóstico clínico: AU menor para a IG, partes fetais facilmente palpáveis e desacelerações da</p><p>BCF (compressão do cordão umbilical)</p><p>❖ Diagnóstico Ultrassonográfico: ILA <5cm</p><p>❖ Etiologia:</p><p>▪ Materna: hipertensão e hipovolemia</p><p>▪ Fetal: malformações no sistema urinário do feto (< débito urinário)</p><p>❖ Complicações: restrição de crescimento intrauterino (RCIU), hipoplasia pulmonar fetal</p><p>(comprometimento no desenvolvimento pulmonar devido ↓ expansão pulmonar, malformações</p><p>musculoesqueléticas, compressão do cordão umbilical, prematuridade e óbito fetal)</p><p>Alterações no Volume de Líquido Amniótico</p><p>OLIGODRÂMNIO</p><p>❖ Condutas:</p><p>• Identificação da etiologia</p><p>• Avaliação rigorosa das complicações maternas e do bem-estar fetal</p><p>• Encaminhamento para o pré-natal de alto risco</p><p>• Pré-termo: repouso, hiperhidratação materna (2L de água VO em 2h aumenta em média 30%),</p><p>monitorar vitalidade fetal, prescrição de corticoides entre 24 a 34 semanas - betametasona ou</p><p>dexametasona (maturação pulmonar)</p><p>• Termo: resolução da gestação</p><p>Alterações no Volume de Líquido Amniótico</p><p>POLIDRÂMNIO</p><p>❖ Polidrâmnio: aumento do volume de líquido amniótico (> 1.200ml)</p><p>❖ Diagnóstico clínico: AU maior para a IG, dificuldade de palpação das partes fetais e ausculta dos BCF</p><p>❖ Diagnóstico Ultrassonográfico: ILA > 25cm</p><p>❖ Etiologia:</p><p>▪ Materna: diabetes mellitus (aumento da</p><p>diurese fetal)</p><p>▪ Fetal: infecções fetais (sífilis e toxoplasmose),</p><p>malformações gastrointestinal, cardiovascular e</p><p>urinário (interferem na deglutição e produção</p><p>de urina)</p><p>Alterações no Volume de Líquido Amniótico</p><p>POLIDRÂMNIO</p><p>❖ Complicações: Desconforto respiratório materno (distensão excessiva do útero), edema materno</p><p>(maior compressão do sistema venoso pelo útero distendido), rotura prematura das membranas</p><p>e trabalho de parto prematuro (TPP), descolamento prematuro de placenta (DPP) e prolapso de</p><p>cordão, decorrente da descompressão súbita após rotura das membranas e hemorragia pós-parto</p><p>❖ Condutas:</p><p>• Identificação da etiologia</p><p>• Avaliação rigorosa das complicações maternas e do bem-estar fetal</p><p>• Encaminhamento para o pré-natal de alto risco</p><p>• Manutenção da gravidez sempre que possível. Em casos graves, pode-se optar pela resolução</p><p>da gestação</p><p>• Prescrição de corticoides (24 a 34 semanas) para acelerar a maturação pulmonar fetal -</p><p>betametasona ou dexametasona</p><p>• Amniodrenagem (aspiração transabdominal de LA) e bloqueio medicamentoso da diurese fetal</p><p>(indometacina)</p><p>HIPEREMÊSE GRAVÍDICA</p><p>❖ Forma grave de náuseas e vômitos na gravidez acompanhado de perda de peso (> 5% da massa</p><p>corporal), desequilíbrio eletrolítico, deficiência nutricional e cetonuria (corpos cetônicos na</p><p>urina)</p><p>❖ Diagnóstico clínico de exclusão: presença de vômitos persistentes na ausência de outras</p><p>doenças</p><p>❖ Etiologia: multifatorial de origem desconhecida - questões emocionais, hormonais, redução do</p><p>tônus e motilidade gástrica e relaxamento do esfíncter gastroesofágico e deficiência nutricional</p><p>(vitamina B6)</p><p>❖ Complicações: desidratação e desnutrição materna, restrição de crescimento intrauterino, baixo</p><p>peso ao nascer e prematuridade</p><p>❖ Condutas:</p><p>• Repouso e evitar estímulos sensoriais ou luminosos</p><p>• Refeições frequentes a cada 2h e em pequenas quantidades</p><p>• Comer alimentos secos ou suaves, lanche proteico antes de se levantar. Evitar alimentos</p><p>picantes ou gordurosos</p><p>• Controle medicamentoso das náuseas e vômitos (ondansetrona ou metoclopramida)</p><p>• Suplementação vitamínica (B6)</p><p>• Práticas integrativas e complementares: acupuntura e aromaterapia</p><p>• Formas moderadas a graves: internação para controle diário de peso e diurese, reposição</p><p>hidroeletrolítica e alimentação parenteral se necessário</p><p>HIPEREMÊSE GRAVÍDICA</p><p>❖ Principal causa de morte materna no Brasil</p><p>❖ Hipertensão arterial: PAS ≥ 140 mmHg e/ou</p><p>PAD ≥ 90 mmHg (medidas confirmadas após 4</p><p>a 6h de repouso)</p><p>❖ Etiologia desconhecida: predisposição</p><p>genética, fatores ambientais (nutrição e</p><p>estresse), fatores imunológicos, deficiência da</p><p>invasão trofoblástica e lesão endotelial e</p><p>alterações inflamatórias</p><p>❖ Edema generalizado e aumento súbito de</p><p>peso: sinais de alerta. Não são critérios</p><p>diagnósticos</p><p>*Especial atenção para edemas de mãos e face</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS GESTACIONAIS</p><p>HIPERTENSÃO</p><p>GESTACIONAL</p><p>Hipertensão leve após 20 semanas</p><p>sem proteinúria</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>Hipertensão e proteinúria após 20</p><p>semanas</p><p>ECLÂMPSIA</p><p>Convulsões ou coma em mulheres</p><p>com pré-eclâmpsia</p><p>DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS CRÔNICOS</p><p>HIPERTENSÃO</p><p>CRÔNICA</p><p>Hipertensão antes da gestação ou</p><p>diagnosticada antes das 20 semanas</p><p>e persistente após 6 semanas pós-</p><p>parto</p><p>ECLÂMPSIA OU</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>SOBREPOSTAS</p><p>Proteinúria recente em mulheres</p><p>com hipertensão antes das 20</p><p>semanas</p><p>❖ Hipertensão após 20sem de gestação acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até</p><p>12sem pós-parto</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>PRÉ-ECLAMPSIA SEM SINAIS DE</p><p>GRAVIDADE</p><p>PA sistólica ≥ 140mmHg e/ou</p><p>PA diastólica ≥ 90 mmHg</p><p>Proteinúria ≥ 300mg/l em urina de</p><p>24h ou +1 na fita</p><p>PRÉ-ECLAMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE</p><p>PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou</p><p>PA diastólica ≥ 110 mmHg</p><p>Proteinúria ≥ 500mg/l em urina de 24h ou +3 ou mais na</p><p>fita</p><p>Comprometimento sistêmico: dor torácica, edema agudo</p><p>de pulmão, insuficiência renal (oligúria com diurese < 500</p><p>mL/24h e elevação dos níveis séricos de creatinina e ureia)</p><p>Sinais de iminência de eclampsia: cefaleia, distúrbios</p><p>visuais (fotofobia e escotomas), náuseas, vômitos, dor</p><p>epigástrica ou no hipocôndrio direito</p><p>❖ Condutas para PE leve:</p><p>• Encaminhamento para pré-natal de alto risco</p><p>• Controle rigoroso da pressão arterial</p><p>• Orientar sobre observação dos movimento fetais</p><p>• Consulta semanal para monitoramento</p><p>• Quadros bem controlados, resolução da gestação após a 37ª semana</p><p>❖ Condutas para PE grave:</p><p>• Encaminhamento para pré-natal de alto risco</p><p>• Avaliar necessidade de internação hospitalar</p><p>- Exames laboratoriais (hemograma, ureia, creatinina, bilirrubina total, enzimas hepáticas)</p><p>- Prescrição de anti-hipertensivos ((hidralazina, nifedipina e nitroprussiato de sódio)</p><p>- Prescrição de sulfato de magnésio (anticonvulsionante / neuroproteção fetal)</p><p>- Prescrição de corticoides (maturação pulmonar fetal)</p><p>- Resolução do parto</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>❖ Sulfato de magnésio – ENDOVENOSA</p><p>1) DOSE DE ATAQUE: 4 g de sulfato magnésio em 20 ml (Diluir 8 ml de sulfato + 12 lde água</p><p>destilada) em 5 a 10 minutos</p><p>2) DOSE DE MANUTENÇÃO: 1 a 2 g/h em 250ml (Diluir 10 ml de sulfato + 240 ml de soro</p><p>fisiológico). Velocidade de 50 mL/ hora para 1g/hora ou 100ml/hora para 2g/h em bomba de</p><p>infusão</p><p>• Principais cuidados com o sulfato de magnésio:</p><p>➢ Avaliação para manutenção do uso do sulfato de magnésio: avaliar de 4 em 4h - diurese ></p><p>25ml/h, reflexos tendinosos presentes e FR> 12mrp</p><p>➢ Nova convulsão: Administrar mais 2 g de sulfato EV. Em estado mal convulsivo, tratamento</p><p>em UTI + uso de outros anticonvulsivos</p><p>➢ Intoxicação: Se ocorrer depressão respiratória aplicar 1g de gluconato de cálcio a 10% em 10</p><p>ml, EV lentamente (3 min) e dar suporte respiratório (oxigenioterapia).</p><p>Suspender sulfato de magnésio: FR < 16 mrpm, reflexos patelares completamente abolidos ou diurese < 100ml durante as</p><p>4 horas precedentes.</p><p>• Considerada um agravamento da pré-eclampsia</p><p>• Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato (a maioria ocorre nas primeiras</p><p>24-48h do puerpério).</p><p>• A conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios</p><p>metabólicos, além de cuidados e controles gerais.</p><p>• A repetição dessas convulsões podem levar ao coma e à morte.</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>ECLÂMPSIA</p><p>❖ Hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação + proteinúria + convulsões tônico-clônicas</p><p>generalizadas (perda de consciência e contrações musculares violentas), coma ou de ambos,</p><p>não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva</p><p>❖ Conduta:</p><p>• Hospitalização</p><p>• MOVEC:</p><p>➢ M - monitorização contínua e manter vias aéreas pérvias (protetor bucal e aspiração de</p><p>secreções)</p><p>➢ O - oxigenação (máscara aberta ou cateter nasal)</p><p>➢ V - veias calibrosas (puncionar 2 AVP calibrosos)</p><p>➢ E - exames laboratoriais (coleta sanguínea para exames laboratoriais e tipagem</p><p>sanguínea)</p><p>➢ C – cateter vesical de demora (CVD)</p><p>• Administração de anti-hipertensivo (hidralazina) e anticonvulsionante (sulfato de magnésio) EV</p><p>• Avaliação do nível de consciência, FR, reflexos patelares e débito urinário - toxicidade do sulfato</p><p>de magnésio (depressão respiratória e do sistema nervoso)</p><p>• Prescrição de corticoides (maturação pulmonar fetal)</p><p>• Resolução da gestação</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>ECLÂMPSIA</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>SÍNDROME HELLP</p><p>• Agravamento da pré-eclâmpsia e eclampsia</p><p>• Complicações: Descolamento prematuro de placenta (DPP), edema agudo pulmonar,</p><p>insuficiência renal aguda, prematuridade, óbito materno e óbito fetal (OF)</p><p>HELLP</p><p>H - hemólise (hemolysis): Bilirrubina > 1,2 mg/dl</p><p>EL - elevação de enzimas hepáticas (elevated liver enzymes): Desidrogenase láctea (DHL) > 600 U/L -</p><p>Transaminase Oxalacética (TGO) > 70 UI</p><p>LP - plaquetopenia (low platelets count): Plaquetas < 100.000/ mm3</p><p>❖ Conduta:</p><p>• Hospitalização</p><p>• MOVEC:</p><p>➢ M - monitorização contínua e manter vias aéreas pérvias (protetor bucal e aspiração de</p><p>secreções)</p><p>➢ O - oxigenação (máscara aberta ou cateter nasal)</p><p>➢ V - veias calibrosas (puncionar 2 AVP calibrosos)</p><p>➢ E - exames laboratoriais (coleta sanguínea para exames laboratoriais e tipagem</p><p>sanguínea)</p><p>➢ C – cateter vesical de demora (CVD)</p><p>• Administração de anti-hipertensivo (hidralazina) e anticonvulsionante (sulfato de magnésio) EV</p><p>• Avaliação do nível de consciência, FR, reflexos patelares e débito urinário - toxicidade do sulfato</p><p>de magnésio (depressão respiratória e do sistema nervoso)</p><p>• Prescrição de corticoides (maturação pulmonar fetal) e hemoterapia (concentrado de</p><p>plaquetas e/ou hemácias)</p><p>• Resolução da gestação</p><p>SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>SÍNDROME HELLP</p><p>• Patologia endócrina mais comum associada a gestação</p><p>• No 2º e 3º trimestre, os hormônios placentários aumentam a resistência à insulina, preservando</p><p>a glicose a ser fornecida ao feto em acelerado crescimento → hiperglicemia</p><p>• Hiperglicemia materna → estimular as células β-pancreáticas a produzirem mais insulina →</p><p>hiperinsulinemia fetal → depósito anormal de gordura e se liga a fatores de crescimento →</p><p>macrossomia fetal</p><p>• A saída da placenta → queda dos hormônios placentários e os tecidos maternos recuperam a</p><p>sensibilidade à insulina (7-10 dias, se não amamentar)</p><p>Diabetes Gestacional</p><p>❖ Distúrbio do metabolismo dos carboidratos caracterizado por hiperglicemia com início na</p><p>gestação</p><p>❖ Diagnóstico:</p><p>• Glicemia de Jejum e Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)</p><p>❖ Complicações: hipertensão arterial, retinopatia e nefropatia diabética, malformação fetal,</p><p>macrossomia fetal, polidrâmnio, sofrimento fetal, OF</p><p>❖ Conduta:</p><p>• Encaminhamento ao pré-natal de alto risco para avaliação rigorosa de possíveis</p><p>complicações materno-fetais: consultas mais frequentes</p><p>• Orientação nutricional</p><p>• Exercícios leves a moderados (diminui a resistência à insulina): 70% se mantém euglicêmicas</p><p>• Monitorização glicêmica: automonitorização da glicemia diariamente (jejum e pós-prandial)</p><p>• Avaliação do bem-estar fetal: ultrassonografia obstétrica e morfológica, cardiotocografia e</p><p>avaliação do líquido amniótico</p><p>• Avaliação de tratamento medicamentoso: insulinoterapia</p><p>• Resolução da gestação: DG controlado e/ou em tratamento espera-se pelo menos até a 39ª</p><p>semana. Quando DG mal controlado, parto a partir da 37ª semana.</p><p>Diabetes Gestacional</p><p>Trabalho de Parto Prematuro</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Parto pré-termo</p><p>anterior</p><p>Estresse físico/mental materno</p><p>Intervalo interpartal</p><p>curto (< 18 meses)</p><p>Bacteriúria assintomática, ITU ou</p><p>pielonefrite</p><p>Baixo IMC Lesões mecânicas uterinas</p><p>(conização) ou colo uterino curto</p><p>Anemia Malformações uterinas e fetais</p><p>Sangramento vaginal</p><p>no início da gestação</p><p>Tabagismo, etilismo e/ou uso de</p><p>substâncias psicoativas</p><p>Polihidrâmnio Doença periodontal</p><p>Gravidez múltipla Vaginose bacteriana</p><p>Situações sociais</p><p>desfavoráveis</p><p>Depressão e ansiedade</p><p>❖ Parto que ocorre após as 22</p><p>semanas de gestação e antes da 37ª</p><p>semana completa</p><p>❖ Diagnóstico:</p><p>• Clínico: trabalho de parto prematuro</p><p>espontâneo caracterizado pela</p><p>presença de contrações, associado</p><p>ou não à rotura prematura das</p><p>membranas</p><p>• Ultrassonográfico: avaliar condições</p><p>fetais, placentárias e do líquido</p><p>amniótico</p><p>❖ Cuidados durante a gestação:</p><p>• Identificação dos fatores de risco</p><p>• Orientar a buscar serviço de saúde, em caso de contrações uterinas e perdas vaginais</p><p>• Prescrição de 200mg progesterona VV até a 36ª semana (poucas evidências científicas de que</p><p>essa recomendação melhore o prognóstico)</p><p>• Cerclagem (Incompetência Istmo Cervical - história de perdas vaginais indolores e repentinas +</p><p>colo curto <20mm no USG do 2º trimestre - 22 a 24 semanas)</p><p>• Repouso e Abstinência sexual</p><p>❖ Cuidados durante o TPP</p><p>• Hospitalização</p><p>• Corticoterapia (maturação pulmonar fetal)</p><p>• Tocólise (inibição das contrações uterinas): nifedipina ou terbutalina</p><p>• Se parto iminente, administrar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal</p><p>Trabalho de Parto Prematuro</p><p>❖Sangramento - sinal de alerta (potencial comprometimento do bem-estar materno e fetal)</p><p>❖ Perda sanguínea - compromete a oferta de O2 para o feto e caracteriza situações de emergência</p><p>obstétrica</p><p>❖ Complicações maternas: hipovolemia, anemia, infecção e parto prematuro</p><p>❖ Complicações fetais: hipoxemia, hipóxia, anoxia, prematuridade e OF</p><p>❖Distúrbios hemorrágicos da 1ª metade da gestação:</p><p>• Abortamento</p><p>• Gravidez ectópica</p><p>• Doença trofoblástica gestacional</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>ABORTAMENTO</p><p>❖Gestação intrauterina não viável até 22 semanas e/ou peso fetal menor que 500g</p><p>• 10 a 20% das gestações terminam em abortamento. Abortamentos precoce estão associado a</p><p>malformações (80% dos abortamentos) enquanto que os tardios estão associados a causas</p><p>maternas</p><p>❖ Etiologia: anomalias cromossômicas, desequilíbrios endócrinos (DM, hipotireoidismo, etc),</p><p>distúrbios anatômicos (miomas ou malformações uterinas) e nutricionais e comportamentais</p><p>(extremos nutricionais e drogas)</p><p>❖ Diagnóstico:</p><p>• Clínico: estado geral, AU x IG, dilatação cervical, sangramento vaginal, eliminação de material</p><p>fétido ou purulento e presença de febre</p><p>• Dosagem de β-hCG e progesterona</p><p>• Ultrassonografia</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>ABORTAMENTO</p><p>Classificação das formas clínicas de abortamento</p><p>PERÍODO PRECOCE: ocorre até 12 semanas e 6 dias TARDIO: ocorre entre 13 e 22 semanas</p><p>MOTIVAÇÃO ESPONTÂNEO: perda involuntária da gestação PROVOCADO: perda voluntária da gestação</p><p>EVOLUÇÃO</p><p>EVITÁVEL (ameaça de abortamento):</p><p>sangramento vaginal em pequena quantidade,</p><p>mas colo uterino impérvio e vitalidade</p><p>embrionária preservada.</p><p>INEVITÁVEL: sangramento vaginal abundante,</p><p>cólicas uterinas, colo uterino pérvio, mas</p><p>produto de concepção ainda não eliminado</p><p>COMPLETO: eliminação de todo o produto da</p><p>concepção sem a necessidade de intervenção</p><p>INCOMPLETO: eliminação parcial do produto da</p><p>concepção, podendo estar retido feto, placenta</p><p>ou membranas</p><p>RETIDO: gravidez na qual há morte fetal e os produtos de concepção não são expelidos</p><p>CLÍNICA</p><p>NÃO INFECTADO: abortamento com ausência</p><p>de infecção intrauterina</p><p>INFECTADO: abortamento - em geral,</p><p>incompleto - complicado por infecção</p><p>intrauterina</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>ABORTAMENTO</p><p>❖Condutas:</p><p>• Ameaça de abortamento: analgesia para alívio de desconforto, abstinência sexual, repouso no leito e</p><p>prescrição de progesterona, gonadotrofina coriônica humana, vitaminas (faltam evidências</p><p>científicas de que essas recomendações melhorem o prognóstico)</p><p>• Abortamento inevitável completo: nenhuma intervenção cirúrgica é necessária, na ausência de</p><p>hemorragia ou infecção</p><p>• Abortamento inevitável incompleto: internação, avaliação da perda sanguínea e reposição de</p><p>hemoderivados e solutos (se necessário) e esvaziamento uterino (até 12 semanas: aspiração</p><p>manual intrauterina (AMIU) ou curetagem; após 12 semanas: curetagem após expulsão fetal)</p><p>• Abortamento inevitável infectado: internação e monitorização dos SSVV, correção da volemia (se</p><p>necessário), antibioticoterapia, esvaziamento uterino e drenagem de abcessos (se necessário)</p><p>• Abortamento retido: expectante (segura por até 4 semanas em gestantes com SSVV estáveis e sem</p><p>infecção) ou intervencionista (até 12 semanas com AMIU ou curetagem; após 12 semanas com</p><p>curetagem)</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>ABORTAMENTO</p><p>Aspiração manual intrauterina (AMIU)</p><p>- Aspirador a vácuo acoplado a cânulas de plástico semiflexível</p><p>- Realizado em abortamentos com IG < 12 semanas</p><p>- Recomendado pela OMS (procedimento rápido, simples e</p><p>seguro)</p><p>Curetagem</p><p>- Remoção do conteúdo uterino utilizando-se cureta de aço</p><p>inoxidável</p><p>- Realizado em abortamentos com IG > 12 semanas, após</p><p>expulsão fetal</p><p>- Maior risco de perfuração uterina</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>ABORTAMENTO</p><p>❖ Esvaziamento uterino:</p><p>• Ocitocina: 20UI em 500 ml de SG5% (*útero ainda não</p><p>tem receptores de ocitocina suficientes)</p><p>• Misoprostol: esquemas variam quanto à dosagem,</p><p>intervalo e IG (* 100 a 800mcg - 200 mcg 6/6h)</p><p>❖ Cuidados após o procedimento:</p><p>• Administração de ocitocina 20UI (prevenção de</p><p>hemorragia)</p><p>• Profilaxia com imunoglobulina anti-D, se mãe for Rh-</p><p>• Antibioticoterapia, se necessário</p><p>• Orientação quanto à repouso, abstinência sexual (mín.</p><p>2sem), buscar serviço de saúde quando hipertermia ou</p><p>perdas vaginais anormais (odor fétido) e contracepção</p><p>(ovulação pode recomeçar em 2 semanas pós-aborto)</p><p>❖ Implantação e desenvolvimento do zigoto fora da</p><p>cavidade uterina</p><p>• 95% ocorre na tuba uterina (especialmente na ampola) e</p><p>5% extratubárias (ovários, cavidade peritoneal, colo</p><p>uterino)</p><p>• Incidência pequena, mas responsável por 6-9% dos óbitos</p><p>maternos e associada a sequelas/perda de fertilidade</p><p>❖ Etiologia: anomalias tubárias (obstrução, estenose),</p><p>alterações epiteliais da tuba (infecção), alterações</p><p>endometriais (cicatrizes)</p><p>❖ Quadro clínico: dor abdominal intensa, atraso menstrual</p><p>e sangramento vaginal.</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>❖ Diagnóstico:</p><p>• Clínico: dor (hiperdistensão da tuba), sangramento vaginal</p><p>(placenta e corpo lúteo param de se desenvolver → queda</p><p>da progesterona → descamação endometrial), sinal de</p><p>Cullen (sangramento intraperitoneal → mancha equimótica</p><p>no umbigo) e sinais de choque (hipotensão, taquicardia)</p><p>• Dosagem de β-hCG: níveis maiores, mas estabiliza ou cai</p><p>• USG: não identifica gravidez tópica</p><p>Sinal de Cullen</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>❖ Conduta:</p><p>• Clínica: metotrexato (antimetabólico eficaz contra tecidos em proliferação rápida - impede divisão</p><p>do trofoblasto)</p><p>• Cirúrgica: salpingostomia (preservar a tuba) ou salpingectomia (retirada da tuba)</p><p>*Profilaxia com imunoglobulina em pacientes Rh-</p><p>❖ Distúrbios trofoblásticos proliferativos sem</p><p>feto viável: mola hidatiforme e neoplasia</p><p>trofoblástica gestacional</p><p>❖ Etiologia desconhecida: alterações genéticas,</p><p>extremos da vida reprodutiva, defeitos na</p><p>ovulação e deficiências nutricionais (ácido</p><p>fólico, caroteno e gordura animal)</p><p>❖ MOLA HIDATIFORME: Decorre de uma</p><p>gestação com alteração genética, culminando</p><p>com multiplicação exagerada das células da</p><p>placenta, que assumem aspecto de gotas</p><p>d’água (vesículas) ou cacho de uvas.</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>• Mola completa: fecundação de um óvulo sem núcleo</p><p>por um espermatozóide → duplicação do material</p><p>genético paterno (não há formação de embrião)</p><p>• Mola</p><p>parcial: fecundação de um óvulo por 2</p><p>espermatozoides (triploidia) (formação de embrião</p><p>com malformações incompatíveis com a vida)</p><p>• Em ambos os tipos, há um crescimento trofoblástico</p><p>desordenado, produzindo quantidades excessivas de</p><p>hCG</p><p>• “Tumor benigno”: placenta imatura, edemaciada</p><p>(hiperplasia difusa do trofoblasto) -</p><p>macroscopicamente, aspecto de cacho de uva</p><p>❖ Manifestações clínicas: β-hCG significativamente mais elevados, Sangramento vaginal de coloração</p><p>vermelho-escuro e com eliminação de vesículas em forma de cachos de uva, útero maior que o</p><p>esperado para a idade gestacional, sem batimentos cardíacos fetais presentes, geralmente</p><p>associado a hiperêmese e doença hipertensiva precoce</p><p>❖ Diagnóstico:</p><p>• Laboratorial: dosagem de β-hCG</p><p>• USG transvaginal: massas uterinas difusas (vesículas)</p><p>❖ Conduta:</p><p>• Esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem)</p><p>• Análise anatomopatológica do material coletado</p><p>• Profilaxia com imunoglobulina em pacientes Rh-</p><p>• Dosagem seriada de β-hCG: caso não se torne indetectável (estabilização ou aumento) → neoplasia</p><p>trofoblástica gestacional</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 2ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>❖Sangramento vaginal a partir da 20ª semana</p><p>❖ Perda sanguínea - compromete a oferta de O2 para o feto e caracteriza situações de emergência</p><p>obstétrica</p><p>❖ Complicações maternas: hipovolemia, anemia, infecção e parto prematuro</p><p>❖ Complicações fetais: restrição de crescimento intrauterino, hipoxemia, hipóxia, anóxia,</p><p>prematuridade e OF</p><p>❖Distúrbios hemorrágicos da 2ª metade da gestação:</p><p>• Placenta Prévia</p><p>• Descolamento Prematuro de Placenta</p><p>❖ Implantação da placenta no segmento inferior do útero, de forma a recobrir o orifício total ou</p><p>parcialmente a partir da 22ª semana de gestação</p><p>❖Fatores de risco: idade materna avançada, multiparidade, gestação múltipla, cicatriz uterina</p><p>(cesárea ou curetagem prévias), endometrite e tabagismo</p><p>❖Etiologia: infecções ou cicatrizes que comprometem a vascularização endometrial da região do</p><p>fundo uterino</p><p>❖Complicações: maior risco de hemorragia no 3º trimestre, acretismo placentário, necessidade de</p><p>histerectomia e/ou transfusão sanguínea, restrição de crescimento intrauterino, apresentação</p><p>fetal anômala e óbito perinatal</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>PLACENTA PRÉVIA</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>PLACENTA PRÉVIA</p><p>Classificações e definições da placenta prévia</p><p>• Placenta prévia total</p><p>A placenta recobre completamente o orifício</p><p>cervical interno.</p><p>• Placenta prévia parcial</p><p>O bordo inferior da placenta recobre</p><p>parcialmente o orifício cervical interno.</p><p>• Placenta prévia marginal</p><p>A placenta atinge o orifício cervical interno,</p><p>mas não chega a recobri-lo.</p><p>• Placenta prévia baixa ou lateral</p><p>O bordo inferior do placenta não atinge o</p><p>orifício cervical interno.</p><p>❖ Sinais e Sintomas e Quadro Clínico</p><p>• Presença de sangramento vermelho vivo, de início e cessar súbitos</p><p>• Indolor, imotivado, reincidente e progressivo.</p><p>• No exame obstétrico: útero relaxado e amolecido (tônus normal), AU > do que o esperado para IG</p><p>(placenta no segmento inferior), BCF preservados.</p><p>• No exame especular: sangramento variável proveniente do colo uterino ou acumulado na vagina.</p><p>• Exame de toque não deve ser realizado ( risco de hemorragia)</p><p>❖ Diagnóstico</p><p>• Ultrassonografia transvaginal (após a 26ª semana de gestação): verificar melhor a localização</p><p>placentária e sua relação com o orifício interno do colo uterino</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>PLACENTA PRÉVIA</p><p>❖ Conduta</p><p>• Paciente assintomática: não há necessidade de internação, relação sexual e toque são</p><p>contraindicados, buscar o serviço de saúde frente à sangramento vaginal e USG para localização da</p><p>placenta</p><p>• Gestação pré-termo (BCF tranquilizador, ausência de DU, sangramento leve a moderado):</p><p>hospitalização (observação e repouso no leito), exames laboratoriais (hemograma, coagulograma e</p><p>tipagem sanguínea), reserva de sangue para hemotransfusão (se necessário), sulfato de magnésio</p><p>(neuroproteção fetal) se IG< 34 semanas, corticoterapia (maturação pulmonar) e profilaxia com</p><p>imunoglobulina em paciente Rh-</p><p>• Gestação ≥ 36 semanas (sangramento intenso ou TP ativo): resolução da gestação – indicação</p><p>absoluta de cesárea (*placenta prévia baixa – parto vaginal possível)</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>PLACENTA PRÉVIA</p><p>❖ Separação precoce da placenta e o endométrio</p><p>decorrente do acúmulo de sangue na interface</p><p>placenta-útero</p><p>❖ Etiologia (desconhecida e multifatorial):</p><p>anormalidades vasculares e placentárias, incluindo</p><p>maior fragilidade dos vasos, malformações vasculares</p><p>ou placentação anômala</p><p>❖ Fatores predisponentes: história de DPP anterior,</p><p>traumatismos abdominais, síndromes hipertensivas,</p><p>descompressão uterina brusca (polidrâmnio ou rotura</p><p>das membranas), gestação múltipla e cesárea prévia</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA</p><p>❖ Condutas: expectante ou ativa - depende da IG, intensidade do sangramento e condição</p><p>materno-fetal</p><p>• Toda gestante com suspeita de DPP deve ser hospitalizada</p><p>• Gestação <34 semanas e binômio estável: expectante</p><p>- Avaliação rigorosa das condições maternas (exames laboratoriais: avaliação de eletrólitos,</p><p>hemograma completo, provas de coagulação e tipagem sanguínea)</p><p>- Avaliação rigorosa do bem-estar fetal</p><p>- Corticoterapia (maturação pulmonar fetal)</p><p>- Profilaxia com imunoglobulina se Rh-</p><p>- AVP calibrosos</p><p>• Gestação a termo ou com risco de vida materno-fetal:</p><p>- Resolução da gestação (cesárea)</p><p>* TP avançado (≥8 cm): PN com CTB contínua</p><p>* Óbito fetal: PN</p><p>- Hipovolemia severa ou choque hemorrágico: administrar cristaloides e/ou transfusões</p><p>sanguíneas</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA</p><p>PLACENTA PRÉVIA</p><p>DESCOLAMENTO</p><p>PREMATURO DE PLACENTA</p><p>❖ Sangramento vermelho vivo</p><p>❖ Indolor</p><p>❖ Tônus uterino se mantém</p><p>❖ Feto com boas condições</p><p>❖ Diagnóstico ultrassonográfico é o</p><p>recomendado</p><p>❖ Sangramento escuro com coágulos</p><p>❖ Dor</p><p>❖ Hipertonia</p><p>❖ Sinais de sofrimento fetal agudo</p><p>❖ Gestante pode apresentar sinais de</p><p>choque</p><p>❖ Diagnóstico clínico é o recomendado</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>PP X DPP</p><p>(IVIN/APPM/Enfermeiro) Comparece à unidade de saúde uma gestante em curso da 30ª semana</p><p>de gestação apresentando dor abdominal súbita, acompanhada de perda sanguínea vaginal de</p><p>cor vermelho-escura, útero hipertônico, doloroso e sensível às manobras palpatórias, pele</p><p>pálida e batimentos cárdio-fetais alterados. Esse quadro é característico da seguinte síndrome</p><p>hemorrágica:</p><p>a) Ameaça de abortamento</p><p>b) Descolamento prematuro da placenta</p><p>c) Placenta prévia</p><p>d) Gravidez ectópica</p><p>e) Rotura uterina</p><p>Questão</p><p>(IVIN/APPM/Enfermeiro) Comparece à unidade de saúde uma gestante em curso da 30ª semana</p><p>de gestação apresentando dor abdominal súbita, acompanhada de perda sanguínea vaginal de</p><p>cor vermelho-escura, útero hipertônico, doloroso e sensível às manobras palpatórias, pele</p><p>pálida e batimentos cárdio-fetais alterados. Esse quadro é característico da seguinte síndrome</p><p>hemorrágica:</p><p>a) Ameaça de abortamento</p><p>b) Descolamento prematuro da placenta</p><p>c) Placenta prévia</p><p>d) Gravidez ectópica</p><p>e) Rotura uterina</p><p>Questão</p><p>• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas</p><p>Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde,</p><p>2012. 302 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em:</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf</p><p>• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de</p><p>Atenção Primária à Saúde.</p><p>Departamento de Ações Programáticas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/manual-de-gestacao-de-alto-</p><p>risco-ms-2022/</p><p>• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. In: Obstetrícia de Williams.</p><p>24. ed. Porto Alegre: AMGH; 2016</p><p>• Montenegro, CAB, Rezende Filho J (orgs.). Rezende Obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;</p><p>2017</p><p>• Moreira de Sá RA, Oliveira CA (eds.). Hermógenes - Obstetrícia básica. 3. ed. São Paulo: Atheneu; 2015</p><p>• Zugaib M (ed.) In: Zugaib Obstetrícia. 3. ed. São Paulo: Manole; 2016</p><p>Referências</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf</p><p>https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/manual-de-gestacao-de-alto-risco-ms-2022/</p><p>https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/manual-de-gestacao-de-alto-risco-ms-2022/</p><p>Slide 1: COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO</p><p>Slide 2: OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>Slide 3</p><p>Slide 4: O pré-natal e a estratificação de risco</p><p>Slide 5: Fluxograma de Pré-Natal</p><p>Slide 6: Gestação de Alto Risco</p><p>Slide 7: CUIDADOS COM A SAÚDE BUCAL EM GESTANTES DE ALTO RISCO</p><p>Slide 8: Alterações no Volume de Líquido Amniótico</p><p>Slide 9: Alterações no Volume de Líquido Amniótico</p><p>Slide 10: Alterações no Volume de Líquido Amniótico OLIGODRÂMNIO</p><p>Slide 11: Alterações no Volume de Líquido Amniótico OLIGODRÂMNIO</p><p>Slide 12: Alterações no Volume de Líquido Amniótico POLIDRÂMNIO</p><p>Slide 13: Alterações no Volume de Líquido Amniótico POLIDRÂMNIO</p><p>Slide 14: HIPEREMÊSE GRAVÍDICA</p><p>Slide 15: HIPEREMÊSE GRAVÍDICA</p><p>Slide 16: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ</p><p>Slide 17: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>Slide 18: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>Slide 19: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>Slide 20: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ ECLÂMPSIA</p><p>Slide 21: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ ECLÂMPSIA</p><p>Slide 22: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ SÍNDROME HELLP</p><p>Slide 23: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ SÍNDROME HELLP</p><p>Slide 24: Diabetes Gestacional</p><p>Slide 25: Diabetes Gestacional</p><p>Slide 26: Trabalho de Parto Prematuro</p><p>Slide 27: Trabalho de Parto Prematuro</p><p>Slide 28</p><p>Slide 29</p><p>Slide 30</p><p>Slide 31</p><p>Slide 32</p><p>Slide 33</p><p>Slide 34</p><p>Slide 35</p><p>Slide 36</p><p>Slide 37</p><p>Slide 38</p><p>Slide 39</p><p>Slide 40</p><p>Slide 41</p><p>Slide 42</p><p>Slide 43</p><p>Slide 44</p><p>Slide 45</p><p>Slide 46</p><p>Slide 47: Questão</p><p>Slide 48: Questão</p><p>Slide 49: Referências</p>