AULA 1 PEDIATRIA 6 periodo

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<p>FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA E NEONATAL</p><p>Manaus/AM</p><p>2023</p><p>Prof ° MS DENILSON VERAS</p><p>Mestre em Ciências da Saúde – Universidade Federal do Amazonas (UFAM)</p><p>Residência em Fisioterapia em terapia intensiva neonatal - UFAM</p><p>Especialista em fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica – COFFITO</p><p>Aperfeiçoamento em fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal – MBM</p><p>Pós- graduação em Fisioterapia em terapia intensiva- FASSERA</p><p>Pós- graduação em Fisioterapia em terapia intensiva Neonatal e Pediátrica- FASSERA</p><p>Pós- graduando em Fisiologia do Exercício- UNIFESP</p><p>Fisioterapeuta do Hospital Universitário Francisca Mendes- HUFM</p><p>Professor da disciplina de Fisioterapia Respiratória e Cardiovascular – FAMETRO</p><p>Professor da disciplina de Fisioterapia Neonatal e Pediátrica – UNIP</p><p>Professor de pós-graduação da Bio-cursos</p><p>RECÉM-NASCIDO DE ALTO RISCO</p><p>Manaus/AM</p><p>2022</p><p>Prof ° MS DENILSON VERAS</p><p>Mestre em Ciências da Saúde – Universidade Federal do Amazonas (UFAM)</p><p>Residência em Fisioterapia em terapia intensiva neonatal - UFAM</p><p>Especialista em fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica – COFFITO</p><p>Aperfeiçoamento em fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal – MBM</p><p>Pós- graduação em Fisioterapia em terapia intensiva- FASSERA</p><p>Pós- graduação em Fisioterapia em terapia intensiva Neonatal e Pediátrica- FASSERA</p><p>Pós- graduando em Fisiologia do Exercício- UNIFESP</p><p>Fisioterapeuta do Hospital Universitário Francisca Mendes- HUFM</p><p>Professor da disciplina de Fisioterapia Respiratória e Cardiovascular – FAMETRO</p><p>Professor da disciplina de Fisioterapia Neonatal e Pediátrica – UNIP</p><p>Professor de pós-graduação da Bio-cursos</p><p>https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth</p><p>https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth</p><p>Nascimento prematuro</p><p>Privado de experimentações</p><p>sensoriais adequadas</p><p>ÚLTIMO TRIMESTRE</p><p>Manuseio inadequado</p><p>Padrão extensor, deformidades</p><p>e contraturas à longo prazo</p><p>Ambiente da UTIN</p><p>IG</p><p>Tardio</p><p>Moderado</p><p>Extremo</p><p>(Gonçalves et al., 2017)</p><p>Prematuro o RN com IG menor</p><p>que 37 semanas.</p><p>IG menor que 28</p><p>semanas.</p><p>IG entre 28 a 32</p><p>semanas.</p><p>IG entre 32 a 37</p><p>semanas.</p><p>14</p><p>Peso</p><p>AP: > 2.500g</p><p>BP: < 2.500g</p><p>MBP: < 1.500g</p><p>EBP: < 1.000g</p><p>(Gonçalves et al., 2017)</p><p>16</p><p>Peso e IG</p><p>PIG: abaixo do percentil 10</p><p>AIG: entre os percentis 10</p><p>e 90</p><p>GIG: acima do percentil 90</p><p>(Renz et al., 2017)</p><p>Fonte: http://www.misodor.com/crescimento%20intrauterino.php</p><p>17</p><p>Apgar</p><p>Pontuações : O valor de 0 a 3 é considerado grave, de 4 a 7 moderado e de 8 a 10 normal.</p><p>(Dalili et al., 2017)</p><p>Fonte: https://revistacrescer.globo.com/bebes/cuidados</p><p>Escore de apgar</p><p>• É realizado no 1˚ e 5˚ minuto e quando o escore for abaixo de 7 será repetido no 10˚</p><p>minuto;</p><p>• Um escore de 7 a 10 no 1˚ minuto significa que o bebê não precisa de cuidados</p><p>intensivos;</p><p>• Valores de 4 a 6 significam necessidade de vigilância e ou estimulação com administração</p><p>de O2;</p><p>• Escore de 0 a 3 indicam que o bebê sofreu asfixia grave e determinam urgência e ações</p><p>de reanimação (intubação e massagem cardíaca)</p><p>Nas primeiras 72 horas de vida em RNPT com menos de 1500g as flutuações na pressão</p><p>sanguínea cerebral pode resultar em HPIV !!</p><p>Mecanismo de autorregulação cerebral Tônus vasomotor</p><p>Critérios na aplicação de técnicas de fisioterapia respiratória</p><p>Matriz germinativa imatura !!!</p><p>DÉCADA 90</p><p>MORTALIDADE ELEVADA</p><p>FISIOTERAPIA</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>Incapacidade de manutenção</p><p>temperatura corporal</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DO SISTEMA</p><p>RESPIRATÓRIO</p><p>Desenvolvimento do sistema respiratório</p><p>Períodos e Fases Idade Gestacional Evento do Desenvolvimento</p><p>Embrionário</p><p>20-22 dias Formação dos arcos faríngeos primordiais</p><p>21-23 dias</p><p>Formação das células respiratórias primordiais na quarta bolsa faríngea; inicia a formação do</p><p>coração primordial</p><p>26º dia Formação do broto laringotraqueal</p><p>4ª semana Desenvolvimento da traquéia primitiva</p><p>5ª semana Formação dos brotos brônquicos primários</p><p>Fetal</p><p>Estágio</p><p>Pseudoglandular</p><p>6ª semana Formação dos bronquíolos segmentares e intrassegmentares</p><p>7ª semana Diafragma completo</p><p>8ª semana Coração completo, padrão circulatório fetal começa a se desenvolver.</p><p>10ª semana Desenvolvimento das estruturas linfáticas pulmonares</p><p>12ª semana Artérias mais importantes formadas</p><p>13ª semana</p><p>Epitélio das vias aéreas principais e das células produtoras de muco formadas;</p><p>desenvolvimento de células de músculo liso</p><p>14ª semana Artérias formadas</p><p>16ª semana Formação dos bronquíolos terminais e vasos pulmonares associados</p><p>Estágio</p><p>Canalicular</p><p>16-17ª semana Inicia-se a formação dos bronquíolos respiratórios e do ácino imaturo</p><p>20-24ª semana Pneumócitos tipo I e II começam a aparecer e multiplicar</p><p>24-26ª semana</p><p>Capilares pulmonares se desenvolvem na superfície do ácino, surfactante imaturo começa a</p><p>aparecer no fluido pulmonar.</p><p>Estágio Sacular</p><p>Terminal</p><p>26ª semana até nascimento</p><p>Sáculos terminais aumentam em número; aumento da proximidade e densidade capilar do</p><p>pulmão, pneumócitos tipo I e II continuam a se multiplicar; aumenta a produção de surfactante;</p><p>vida extrauterina é possível com suporte.</p><p>Estágio Alveolar</p><p>32-40ª semana Alvéolos imaturos começam a se formar e aumentar em número; a produção de surfactante</p><p>amadurece.</p><p>40ª semana 50 milhões de alvéolos imaturos são formados</p><p>Nascimento</p><p>Primeira respiração e fluido pulmonar absorvido; estabelecimento de padrão circulatório</p><p>adulto.</p><p>8-10 anos 470 milhões de alvéolos maduros estão formados.</p><p>Estenose traqueal Atresia de coana Fístula traqueoesofágica</p><p>Hérnia Diafragmática</p><p>Síndrome do desconforto respiratório neonatal</p><p>Prejuízos na troca gasosa</p><p>Displasia broncopulmonar</p><p>Redução no processo de alveolização</p><p>Processo de alveolização !!</p><p>Desenvolvimento do Sistema Respiratório</p><p>Possibilidade de vida extrauterina com suporte ventilatório</p><p>Surfactante</p><p>Lipoproteína complexa, rica em fosfolípides  dipalmitoilfosfatidilcolina</p><p>Síntese  pneumócito tipo II (pneumócitos granulares ou grandes células pulmonares)</p><p>Surfactante é uma substância tensoativa  capaz de ↓ a tensão superficial</p><p> Diminui o WR</p><p> Aumenta complacência pulmonar</p><p>O Surfactante Pulmonar é produzido por volta da 24/26 semana de gestação no</p><p>período sacular terminal, atingindo seu pico na 34 semana de idade gestacional !!</p><p>Anormalidades Congênitas que afetam a respiração</p><p>3- Anormalidades da parede abdominal:</p><p>Onfalocele: defeito da parede abdominal que envolve a inserção do</p><p>cordão umbilical. O intestino é coberto por uma membrana que se</p><p>parece com a superfície do cordão umbilical.</p><p>Gastrosquise: defeito na parede abdominal completamente</p><p>separado da inserção do cordão umbilical.</p><p>5-6cm comprimento</p><p>4mm diâmetro</p><p>Pré-termo:</p><p>2cm comprimento</p><p>2-3mm diâmetro</p><p>Cartilagens mais complacentes</p><p>Maior propensão ao colapso</p><p>Costelas mais horizontalizadas</p><p>Costelas mais cartilaginosas</p><p>Complacência torácica elevada</p><p>Diafragma verticalizado</p><p>Baixa concentração Fibras I</p><p>Aplicação da Lei de La Place</p><p>Desvantagem biomecânica</p><p>Características da parede torácica</p><p>Fibras resistentes à fadiga:</p><p>55% adulto</p><p>25% lactentes</p><p>10% pré-termo</p><p>Lei de La Place: P= 2T/R</p><p>Musculatura Intercostal ineficiente Baixa concentração de fibras I</p><p>Caixa torácica complacente</p><p>Elevada tensão superficial dos alvéolos Inexistência ventilação colateral</p><p>Hipotonia Abdominal</p><p>CRF reduzida</p><p>Aumento do WR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA</p><p>Insuficiência respiratória ??????</p><p>• Ventilação colateral menos eficiente, menor número</p><p>e tamanho dos poros de Kohn e canais de Lambert</p><p>Poros de Kohn</p><p>Propensão à</p><p>Atelectasia</p><p>Alvéolos em menor número ao nascimento</p><p>Via aérea de menor calibre</p><p>Resistência da via aérea</p><p>R= P/Fl</p><p>Diferenças Anatômicas que predispõem à Insuficiência Aguda</p><p>Propriedade</p><p>elástica da parede torácica</p><p>B = equilíbrio (CRF)</p><p>A = volume pulmonar baixo</p><p>maior pressão exercida</p><p>pela parede torácica</p><p>C = nenhuma retração da</p><p>parede torácica, aos 70%</p><p>da CPT</p><p>D = forças responsáveis pelo</p><p>recuo elástico</p><p>Curva de pressão de relaxamento pulmonar e torácico</p><p>COMPLACÊNCIA PULMONAR</p><p>Refere-se à elasticidade ou distensibilidade dos pulmões,</p><p>caixa torácica e vias respiratórias. Mede o gradiente de</p><p>pressão necessário para gerar uma variação de volume</p><p>C = V /  P</p><p>C neonatal = 3 a 6 mL/cm H2O</p><p>C adulto = 200 mL/cm H2O</p><p>Situações associadas com diminuição da complacência:</p><p>SDR Edema Pulmonar Derrame Pleural</p><p>Atelectasia Hipoplasia pulmonar Excesso PEEP</p><p>Pneumonia Pneumotorax Restrição torácica</p><p>A complacência mensura a distensibilidade do pulmão, enquanto que a</p><p>elastância é a propriedade de resistência à deformação</p><p>Muito importante !!!</p><p>Posicionamento terapêutico</p><p>Posicionamento</p><p>O mesmo posicionamento por períodos prolongados:</p><p>O posicionamento correto, assim como as mudanças de decúbito são</p><p>de vital importância para:</p><p>Drenagem</p><p>Postural</p><p>Ventilação e</p><p>Mecânica Respiratória</p><p>Desenvolvimento do</p><p>sistema neuromuscular</p><p>Prevenção de deformidades</p><p>de crânio, face, etc.</p><p>Desequilíbrio V/Q</p><p>Alterações dos níveis de</p><p>PaO2</p><p>Acúmulo de secreção</p><p>Atelectasias nas regiões</p><p>dependentes</p><p>Tipos de Posicionamento : Posição Supina</p><p>É a mais utilizada nas UTIN´s :</p><p>- maior visualização</p><p>- Facilita posicionamento de cânulas, drenos e cateteres</p><p>É a única alternativa no pós-</p><p>operatório imediato de cirurgias</p><p>abdominais e torácicas</p><p>Postura menos favorável</p><p>principalmente do ponto de vista</p><p>respiratório</p><p>Tipos de Posicionamento: Posição Supina</p><p>Permanência prolongada na posição supina</p><p>Recomendações para utilização da posição supina</p><p>Deformidades posturais:</p><p>- Encurtamento da cadeia muscular posterior</p><p>- Retração de ombros</p><p>- Abdução e rotação externa dos MMSS e MMII</p><p>- Manter cabeça na linha média</p><p>- Dar suporte na região dos ombros (coxim)</p><p>- Colocar rolinhos embaixo das pernas para promover flexão do quadril e joelhos</p><p>- Colocar coxim lateral visando apoio e contenção.</p><p>Tipos de Posicionamento: Posição Prona</p><p>Estimula e favorece a ação do diafragma</p><p>Contra-indicações:</p><p>- Distensão abdominal grave</p><p>- Pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e cardíacas</p><p>- Presença de cateter umbilical</p><p>- Desconforto ao paciente</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>Tipos de Posicionamento: Posição Lateral</p><p>- Auxilia a expansibilidade torácica do lado oposto ao apoiado e fortalecem a</p><p>musculatura intercostal.</p><p>- É importante para o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor e</p><p>favorece a auto-organização e a simetria.</p><p>Recomendações para a posição lateral:</p><p>- Inserir um rolo posterior atrás da cabeça, tronco e coxas</p><p>- Manter MMSS e MMII levemente flexionados e na linha</p><p>média</p><p>- Manter cabeça totalmente lateralizada e alinhada ao</p><p>tronco</p><p>- Manter ombros alinhados e paralelos à pelve</p><p>- Alternar os lados periodicamente : evitar alterações</p><p>posturais</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>Posicionamento Adequado</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>Mudança de decúbito</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>Ave Maria!</p><p>FONTE: ARQUIVOS DO AUTOR</p><p>MÉTODO CANGURU</p><p>MUDANÇA DE PARADGMA NA ATENÇÃO PERINATAL</p><p>IDEALIZADO NA COLÔMBIA EM 1979</p><p>IMIP 1997</p><p>GUILHERME ALVARO EM SP 1991 !!!</p><p>TEMPO SUFICIENTE QUE AMBOS ACHAREM PRAZEROSOS !!</p><p>Método</p><p>canguru</p><p>GESTANTES</p><p>DE ALTO</p><p>RISCO</p><p>UTIN/UCIN ?</p><p>ESTIMULAR A</p><p>ENTRADA DOS PAIS</p><p>!!</p><p>POSIÇÃO</p><p>CANGURU !</p><p>2 ETAPA !!</p><p>3 ETAPA !!</p><p>Prado C, Assis vale L . FISIOTERAPIA NEONATAL</p><p>E PEDIÁTRICA 2012.</p><p>PRIMEIRA ETAPA</p><p>PRÉ – NATAL ATÉ A INTERNAÇÃO</p><p>ACOLHER OS PAIS , ESCALERCER AS CONDIÇÕES DE SAÚDE.</p><p>ESTIMULAR O LIVRE ACESSO A UNIDADE</p><p>DIMINUIR OS NÍVEIS DE ESTÍMULO AMNIENTAIS ADVERSOS</p><p>SUPORTE PARA AMAMENTAÇÃO</p><p>POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO ADEQUADO</p><p>PRIMEIRA ETAPA</p><p>Fatores que influenciam o estresse neonatal</p><p>• Ruído</p><p>• Luminosidade</p><p>• Manipulação excessiva</p><p>• Procedimentos desnecessários</p><p>• Mal posicionamento</p><p>AMBIENTE</p><p>LUMINOSIDADE</p><p>RUÍDOS E ALARMES DE APARELHO</p><p>EXCESSO DE INTERVENÇÕES !!!</p><p>POSTURAS INADEQUADAS</p><p>Ave Maria!</p><p>SEGUNDA ETAPA</p><p>SEGUNDA ETAPA</p><p>Ofurôterapia</p><p>Conduta de Humanização na</p><p>assistência.</p><p>Simulação do ambiente intrauterino</p><p>Promove o relaxamento.</p><p>Ganho de peso ,desenvolvimento</p><p>neuropscomotor</p><p>OFUROTERAPIA</p><p>Ofurô em recém-nascido pré-termo de baixo peso : relado experiência; ASSOBRAFIR CIÊNCIA 2016</p><p>SEGUIMENTO....</p><p>SEGUIMENTO AMBULATORIAL !!</p><p>DESENVOLVER É PRECISO !!!!</p><p>Inseri-los nos cuidados !!</p><p>EVIDÊNCIAS</p><p>AUXILIA NO DESENVOLVIMENTO</p><p>NEUROPSCOMOTOR</p><p>MAIORES PREVALÊNCIAS DE</p><p>ALEITAMENTO MATERNO !</p><p>INFECÇÕES NO TRATO RESPIRATÓRIO ! REDUÇÃO NO TEMPO DE INTERNAÇÃO !</p><p>EVIDÊNCIAS</p><p>Reduz os riscos de infecções hospitalares.</p><p>Maior ganho de peso diário.</p><p>Desenvolvimento motor.</p><p>Riscos de comorbidades .</p><p>Padrões Motores do recém-nascido</p><p>• postura simétrica</p><p>• predomínio do padrão flexor de tronco e membros</p><p>• movimentos espontâneos harmoniosos e de pequenas amplitudes</p><p>138</p><p>Características do bebê prematuro</p><p>- Hipotonia muscular global;</p><p>- Imaturidade do padrão flexor;</p><p>- Falta de competência dos grupos musculares, dificultando a realização de</p><p>movimentos espontâneos contra a gravidade;</p><p>- Necessidade do uso de VM por longos períodos, o que favorece posturas</p><p>inadequadas de hiperextensão do pescoço e tronco, elevação da escápula e</p><p>imobilização da pelve em anteroversão, impondo um obstáculo para a</p><p>mecânica respiratória;</p><p>140</p><p>Avaliação do tônus muscular do RN</p><p>• Tônus muscular normal</p><p>Predomínio flexor de tronco e membros</p><p>Movimentos espontâneos, harmoniosos e de pequenas amplitudes</p><p>• Sinais precoces de lesão cerebral</p><p>Extensão exagerada do pescoço</p><p>Mãos constantemente fechadas</p><p>Pés rígidos</p><p>Boca aberta e lingua protusa</p><p>Incapacidade de se auto organizar : braços caídos,quadris abduzidos</p><p>Convulsões e tremores</p><p>SINAIS DE LESÃO CEREBRAL</p><p>Slide 1</p><p>Slide 2</p><p>Slide 3</p><p>Slide 4</p><p>Slide 5</p><p>Slide 6</p><p>Slide 7</p><p>Slide 8</p><p>Slide 9</p><p>Slide 10</p><p>Slide 11</p><p>Slide 12</p><p>Slide 13</p><p>Slide 14</p><p>Slide 15</p><p>Slide 16</p><p>Slide 17</p><p>Slide 18</p><p>Slide 19: Escore de apgar</p><p>Slide 20</p><p>Slide 21</p><p>Slide 22</p><p>Slide 23</p><p>Slide 24</p><p>Slide 25</p><p>Slide 26</p><p>Slide 27</p><p>Slide 28</p><p>Slide 29</p><p>Slide 30</p><p>Slide 31</p><p>Slide 32</p><p>Slide 33</p><p>Slide 34</p><p>Slide 35</p><p>Slide 36</p><p>Slide 37: Desenvolvimento do sistema respiratório</p><p>Slide 38</p><p>Slide 39</p><p>Slide 40</p><p>Slide 41</p><p>Slide 42</p><p>Slide 43</p><p>Slide 44</p><p>Slide 45</p><p>Slide 46</p><p>Slide 47</p><p>Slide 48</p><p>Slide 49</p><p>Slide 50</p><p>Slide 51</p><p>Slide 52</p><p>Slide 53</p><p>Slide 54</p><p>Slide 55</p><p>Slide 56</p><p>Slide 57</p><p>Slide 58</p><p>Slide 59: Desenvolvimento do Sistema Respiratório</p><p>Slide 60</p><p>Slide 61: Surfactante</p><p>Slide 62</p><p>Slide 63</p><p>Slide 64: Anormalidades Congênitas que afetam a respiração</p><p>Slide 65</p><p>Slide 66</p><p>Slide 67</p><p>Slide 68</p><p>Slide 69: Características da parede torácica</p><p>Slide 70</p><p>Slide 71</p><p>Slide 72</p><p>Slide 73</p><p>Slide 74</p><p>Slide 75</p><p>Slide 76</p><p>Slide 77</p><p>Slide 78</p><p>Slide 79: Propriedade elástica da parede torácica</p><p>Slide 80</p><p>Slide 81</p><p>Slide 82</p><p>Slide 83</p><p>Slide 84</p><p>Slide 85</p><p>Slide 86</p><p>Slide 87</p><p>Slide 88: Posicionamento</p><p>Slide 89: Tipos de Posicionamento : Posição Supina</p><p>Slide 90: Tipos de Posicionamento: Posição Supina</p><p>Slide 91: Tipos de Posicionamento: Posição Prona</p><p>Slide 92</p><p>Slide 93</p><p>Slide 94: Tipos de Posicionamento: Posição Lateral</p><p>Slide 95</p><p>Slide 96</p><p>Slide 97</p><p>Slide 98</p><p>Slide 99</p><p>Slide 100: POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO</p><p>Slide 101</p><p>Slide 102: POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO</p><p>Slide 103: Posicionamento Adequado</p><p>Slide 104: Mudança de decúbito</p><p>Slide 105</p><p>Slide 106</p><p>Slide 107</p><p>Slide 108</p><p>Slide 109</p><p>Slide 110</p><p>Slide 111</p><p>Slide 112</p><p>Slide 113</p><p>Slide 114</p><p>Slide 115</p><p>Slide 116</p><p>Slide 117</p><p>Slide</p><p>118</p><p>Slide 119</p><p>Slide 120</p><p>Slide 121</p><p>Slide 122: AMBIENTE</p><p>Slide 123</p><p>Slide 124</p><p>Slide 125: Ofurôterapia</p><p>Slide 126</p><p>Slide 127</p><p>Slide 128</p><p>Slide 129</p><p>Slide 130</p><p>Slide 131: OFUROTERAPIA</p><p>Slide 132</p><p>Slide 133</p><p>Slide 134: SEGUIMENTO AMBULATORIAL !!</p><p>Slide 135: Inseri-los nos cuidados !!</p><p>Slide 136</p><p>Slide 137</p><p>Slide 138: Padrões Motores do recém-nascido</p><p>Slide 139</p><p>Slide 140: Características do bebê prematuro</p><p>Slide 141: Avaliação do tônus muscular do RN</p><p>Slide 142: SINAIS DE LESÃO CEREBRAL</p><p>Slide 143</p><p>Slide 144</p><p>Slide 145</p><p>Slide 146</p>