Coma - Neurologia - Avaliação do coma

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<p>Coma</p><p>Nível de Consciência</p><p>– Relacionado ao alerta</p><p>“A consciência é geralmente equiparada ao estado de vigília e às capacidades de</p><p>perceber, interagir e comunicar com o ambiente e com os outros da maneira</p><p>integrada que a vigília normalmente implica. A consciência, neste sentido, é uma</p><p>questão de grau: uma série de estados de consciência estende-se desde a vigília,</p><p>passando pelo sono, até ao coma.”</p><p>– Vigília: tronco cerebral e tálamo medial</p><p>Definições</p><p>A formação reticular e o sistema ativador reticular ascendente</p><p>no tronco cerebral são extremamente importantes para a</p><p>estimulação e manutenção da vigília. [10]  O sistema de</p><p>excitação ascendente viaja através da região paramediana do</p><p>mesencéfalo e então se divide em dois ramos, o primeiro ramo</p><p>é a via dorsal e o segundo ramo é a via ventral. [11]</p><p>A via dorsal surge principalmente do tegmento</p><p>pedunculopontino e do tegmento laterodorsal e contém</p><p>principalmente neurônios colinérgicos. Ele inerva</p><p>especificamente o tálamo, os núcleos retransmissores e os</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551680/#</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551680/#</p><p>núcleos reticulares. [11]  Esta via parece ser necessária para o</p><p>conteúdo da consciência, pois permite ao tálamo processar</p><p>sinais relacionados à sensação, respostas motoras e cognição</p><p>e, em seguida, projetá-los difusamente para o córtex</p><p>cerebral. [12]  A atividade do núcleo reticular nesta via é muito</p><p>crucial porque as interações entre esta estrutura e os</p><p>neurônios tálamo-corticais geram atividade rítmica específica</p><p>no EEG cortical. [10] [13]</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551680/#</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551680/#</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551680/#</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled.png</p><p>Conteúdo de Consciência</p><p>– Relacionado à cognição</p><p>“No seu segundo sentido, a consciência é o conteúdo da experiência do</p><p>momento a momento: Aquilo que nós faz sentir como uma determinada</p><p>pessoa, agora, na perspectiva da suposição de que não há nada que nós faça</p><p>sentir como uma pedra ou perdidos num sono sem sonhos” (</p><p>Nagel, 1979 ). Este segundo sentido de consciência é mais interior que o</p><p>primeiro. Destaca a dimensão qualitativa e subjetiva da experiência.”</p><p>– Córtex Cerebral</p><p>Vigil: paciente desperto, alerta espontaneamente</p><p>Sonolento/ Letárgico: olhos fechados, facilmente despertável</p><p>Obnubilado: acorda com estímulos vigorosos e fecha os olhos rapidamente</p><p>após suspensão do estímulo.</p><p>Torporoso: acorda com estímulos vigorosos e fecha os olhos após suspensão</p><p>destes;</p><p>“O paciente sonolento responde a estímulos verbais ou ao toque; já o</p><p>obnubilado só responde a estímulos mais vigorosos; o torporoso, somente a</p><p>estímulos dolorosos; e, por fim, o comatoso que não responde a nenhum tipo de</p><p>estímulo”</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%201.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%201.png</p><p>https://www.sas.upenn.edu/~cavitch/pdf-library/Nagel_Bat.pdf</p><p>Coma</p><p>Lesão da SRAA (Substância Reticular Ativadora Ascendente) ~ termo similar:</p><p>Sistema ativador reticular ascendente (SARA)</p><p>Lesão Talâmica Bilateral</p><p>Lesão Cortical Bilateral</p><p>As causas do coma por sítio anatômico podem ser simplesmente divididas em:</p><p>Exame neurológico</p><p>Nível de Consciência</p><p>Avaliação Pupilar</p><p>Reflexos de Tronco</p><p>Padrão Respiratório</p><p>O neurologista deve determinar onde está a lesão responsável pelo coma? Qual é a</p><p>sua natureza? O que isso está fazendo?</p><p>A abordagem da avaliação clínica é usada para categorizar o coma em:</p><p>Coma sem sinais focais ou meningismo. Esta é a forma mais comum de coma</p><p>e resulta de insultos anóxico-isquêmicos, metabólicos, tóxicos e induzidos</p><p>por drogas, infecções e estados pós-ictais.</p><p>Coma sem sinais focais com meningismo. Isso resulta de hemorragia</p><p>subaracnóidea, meningite e meningoencefalite.</p><p>Coma com sinais focais. Isso resulta de hemorragia intracraniana, infarto,</p><p>tumor ou abscesso.</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%202.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%202.png</p><p>https://jnnp.bmj.com/content/71/suppl_1/i13#F2</p><p>https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91639-0</p><p>Escala de coma de Gasglow</p><p>Abertura ocular</p><p>Abertura espontânea - 4</p><p>Abertura ocular a comando verbal - 3</p><p>Abertura ocular à dor - 2</p><p>Sem abertura ocular - 1</p><p>Resposta Motora</p><p>Obedece a comandos - 6</p><p>Localiza a dor - 5</p><p>Retirada à dor - 4</p><p>Resposta flexora à dor - 3</p><p>Resposta extensora à dor - 2</p><p>Sem resposta motora - 1</p><p>Resposta Verbal</p><p>Orientada - 5</p><p>Confusa - 4</p><p>Sons incompreensivos - 2</p><p>Palavras inapropriadas - 3</p><p>Sem resposta verbal - 1</p><p>“Além de seu uso prático no tratamento de pacientes com lesões cerebrais recentes,</p><p>esta escala permite que a duração do coma seja definida com mais precisão, em</p><p>termos de quanto tempo persistiram diferentes níveis de responsividade.”</p><p>Avaliação das pupilas na escala de coma de Glasgow</p><p>A avaliação pupilar da escala de coma de Glasgow (GCS-P) foi descrita por Paul</p><p>Brennan, Gordon Murray e Graham Teasdale em 2018 como uma estratégia para</p><p>combinar os dois indicadores-chave da gravidade da lesão cerebral traumática</p><p>em um único índice simples.</p><p>O cálculo da GCS-P é feito subtraindo a Pontuação de Reatividade da Pupila (PRS)</p><p>da pontuação total da Escala de Coma de Glasgow (GCS):</p><p>https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91639-0</p><p>GCS-P = GCS – PRS</p><p>A pontuação de reatividade da pupila é calculada da seguinte forma.</p><p>Pupilas não reativas à luz:</p><p>Ambas as pupilas - 2</p><p>Uma pupila - 1</p><p>Nenhuma pupila - 0</p><p>A pontuação da GCS-P pode variar entre 1 e 15</p><p>Classificação de Gravidade do TCE</p><p>A relação entre a pontuação GCS e o resultado l é a base para uma classificação</p><p>comum de lesão cerebral traumática aguda:</p><p>Leve, GCS 13 a 15</p><p>Moderado, GCS 9 a 12</p><p>Grave, GCS 3 a 8</p><p>Com a pontuação GCS-P, valores entre um e 8 denotam uma lesão grave.</p><p>Avaliação - FOUR Score</p><p>“A falha na avaliação do escore verbal em pacientes intubados e a incapacidade de</p><p>testar os reflexos do tronco encefálico são deficiências da escala de coma de</p><p>Gasglow. Elaboramos uma nova avaliação de coma, a pontuação FOUR (Full Outline of</p><p>UnResponsiveness). Consiste em quatro componentes (resposta ocular, resposta</p><p>motora, tronco cerebral e respiração), e cada componente tem uma pontuação</p><p>máxima de 4.”</p><p>Abertura ocular</p><p>Pálpebras abertas, acompanhando ou piscando a comando - 4</p><p>pálpebras abertas, mas não acompanhando - 3</p><p>pálpebras fechadas, mas abertas à voz alta - 2</p><p>pálpebras fechadas, mas abertas à dor - 1</p><p>as pálpebras permanecem fechadas com dor - 0</p><p>Resposta Motora</p><p>Polegar para cima, punho ou sinal de paz - 4</p><p>Localiza a dor - 3</p><p>Resposta flexora à dor - 2</p><p>Resposta extensora à dor - 1</p><p>Nenhuma resposta à dor ou estado de mioclonia generalizada - 0</p><p>Reflexos do tronco cerebral</p><p>Reflexos da pupila e da córnea presentes - 4</p><p>Uma pupila larga e fixa - 3</p><p>Reflexos da pupila ou da córnea ausentes - 2</p><p>Reflexos da pupila e da córnea ausentes - 1</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%203.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%203.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%204.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%204.png</p><p>Pupila ausente, córnea e reflexo de tosse - 0</p><p>Respiração</p><p>Não entubado, padrão respiratório regular - 4</p><p>Não entubado, padrão respiratório de Cheyne-Stokes - 3</p><p>Não entubado, respiração irregular - 2</p><p>Respira acima da frequência do ventilador - 1</p><p>Respira na frequência do ventilador ou em apnéia - 0</p><p>As decisões de gestão clínica não devem basear-se apenas na pontuação FOUR</p><p>no cenário agudo e devem ser utilizadas em conjunto com outras informações</p><p>clínicas.</p><p>Escores FOUR muito baixos (≤4) são mais preditivos de mortalidade hospitalar em</p><p>comparação com a ECG mais baixa (3T).</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%205.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%205.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%206.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%206.png</p><p>A melhora na pontuação> 2 é preditiva de sobrevivência em parada cardíaca</p><p>( Fugate 2010 ).</p><p>Cada aumento de ponto na pontuação FOUR está associado à diminuição da</p><p>mortalidade e morbidade.</p><p>Avaliação das pupilas</p><p>Respostas pupilares atípicas</p><p>Assumindo que as vias visuais para o corpo geniculado lateral estão intactas, a</p><p>avaliação das respostas pupilares é importante para localizar o local do coma e</p><p>separar as causas estruturais das tóxicas/metabólicas, uma vez que as respostas</p><p>pupilares nestes últimos estão geralmente intactas. Lesões acima do tálamo e abaixo</p><p>da ponte preservam as reações pupilares. Uma lesão do terceiro nervo pode ser</p><p>diferenciada de uma síndrome de Horner no lado contralateral, pela posição do olho e</p><p>pelo grau de ptose.</p><p>Compressão do nervo</p><p>oculomotor</p><p>Pupila dilatada (midriase), não</p><p>reativa (fixa) devido a edema</p><p>cerebral ou herniação uncal no</p><p>lado ipsilateral da pupila</p><p>dilatada.</p><p>Lesão diencefálica bilateral</p><p>Direito Esquerdo</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20645026</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%207.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%207.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%208.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%208.png</p><p>Pupilas pequenas, reativas,</p><p>indicativas de lesão no trato</p><p>simpático do tálamo e</p><p>hipotálamo. Pode estar presente</p><p>no coma metabólico.</p><p>Síndrome de Horner’s</p><p>Pupila pequena, reativa (miose)</p><p>no lado afetado com ptose</p><p>palpebral. Paciente pode</p><p>apresentar também anidrose na</p><p>testa do mesmo lado. pode se</p><p>causada por trauma de</p><p>pescoço, dissecção da artéria</p><p>carótida, lesão na medula lateral</p><p>ou na medula espinhal cervical</p><p>ventrolateral.</p><p>Lesão pontina</p><p>Pupilas pequenas, não reativas.</p><p>Isso pode ocorrer devido a</p><p>lesão pontina, isquemia ou</p><p>hemorragia. Pupila pontual</p><p>bilateral também pode ser</p><p>representativa de overdose de</p><p>opiáceos.</p><p>Reflexos do tronco</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%209.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%209.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2010.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2010.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2011.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2011.png</p><p>Avaliação do reflexo vestibulo-ocular (Resposta oculocefálica (olhos de boneca) Os olhos devem</p><p>mover-se conjugadamente na direção oposta ao movimento. Uma resposta anormal (ausente ou</p><p>assimétrica) implica doença do tronco cerebral</p><p>Reflexo córneo-palpebral</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2012.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2012.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2013.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2013.png</p><p>Movimentos Oculares</p><p>Os centros de controle dos movimentos oculares são adjacentes às áreas do tronco</p><p>cerebral responsáveis pela vigília; portanto, a avaliação é um guia valioso para a</p><p>presença e o nível de doença do tronco cerebral que causa coma.</p><p>As seguintes observações devem ser feitas:</p><p>posição de repouso</p><p>movimentos oculares espontâneos</p><p>prova calórica - teste do reflexo vestíbulo-ocular. Resposta calórica: se os movimentos dos olhos da</p><p>boneca estiverem ausentes, prossiga para a calórica. Água gelada aplicada à membrana timpânica</p><p>normalmente provoca um lento desvio conjugado para o lado irrigado. Ausência indica doença do</p><p>tronco cerebral.</p><p>Reflexos de proteção da via aérea (tosse/ nauseoso)</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2014.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2014.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2015.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2015.png</p><p>ao levantar as pálpebras e soltá-las, observe o tónus e o fechamento</p><p>se piscar estiver presente, seja espontaneamente ou diante de luz forte, som ou</p><p>ameaça, isso implica uma formação reticular pontina intacta</p><p>ao realizar os reflexos corneanos, observe o movimento da pálpebra e do globo</p><p>ocular; com uma ponte intacta ocorrerá o fechamento do olho e com integridade</p><p>da ponte e do mesencéfalo, o fenômeno de Bell estará presente.</p><p>testes dos reflexos oculares devem ser realizados (fig. 2 ).</p><p>Desvio do Olhar</p><p>Pode ser conjugado ou desconjugado. olhar conjugado: capacidade de</p><p>mover os dois olhos em conjunto.</p><p>O desvio conjugado lateral dos olhos é comumente causado por uma lesão</p><p>nos campos oculares frontais ipsilaterais, mas pode resultar de lesões em</p><p>qualquer parte do trajeto dos campos oculares frontais até a formação</p><p>reticular parapontina (PPRF).</p><p>os campos oculares frontais são responsáveis pelo controle voluntário dos</p><p>movimentos oculares conjugados (horizontais). A função dos centros</p><p>frontais é controlar movimentos oculares conjugados para o lado oposto.</p><p>Nos acidentes vasculares cerebrais que afetam esta área, pode-se observar</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=LdVFZ4VTmcw</p><p>https://jnnp.bmj.com/content/71/suppl_1/i13#F2</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2016.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2016.png</p><p>um desvio do olho para o lado do campo lesado, no sentido do movimento</p><p>do campo preservado.</p><p>Movimentos oculares desconjugados implicam lesões dos nervos</p><p>abducente (sexto) ou oculomotor (terceiro) ou lesões intrínsecas do tronco</p><p>cerebral, vias de conjugação.</p><p>O desvio conjugado descendente (para baixo) dos olhos abaixo do</p><p>meridiano horizontal é um sinal de Lesão Mesencefálica</p><p>O desvio para cima também é um sinal de localização deficiente, sendo</p><p>descrito tanto no sono quanto nas convulsões, bem como nas lesões do</p><p>tronco cerebral.</p><p>O Skew deviation ocorre com lesões da fossa posterior. vias vestíbulo-</p><p>oculares, cerebelares/pontinas.</p><p>Movimentos Erráticos lesões em região supratentorial</p><p>Pingue-pongue disfunção bilateral ou encefalopatia metabólica</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=3q-bWRVDDCs</p><p>Bobbing ponte/hemorragia cerebelar</p><p>Dipping encefalopatia Hipoxico-Isquêmica/ Metabólica</p><p>Dipping reverso lesão de ponte</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=3q-bWRVDDCs</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=XK8HuiX1KmY&pp=ygUOb2N1bGFyIGJvYmJpbmc%3D</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=lB7YzIRMV1Q</p><p>Resposta Motora</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2017.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2017.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2018.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2018.png</p><p>A posição de repouso e os movimentos espontâneos devem ser</p><p>documentados. Se os olhos e a cabeça estiverem desviados para o lado oposto à</p><p>hemiparesia, isso implica uma lesão hemisférica, enquanto o desvio para o lado da</p><p>hemiparesia é indicativo de uma lesão pontina.</p><p>• Decorticação – Refere-se à flexão bilateral dos membros superiores e extensão dos</p><p>membros</p><p>inferiores, geralmente consequência de uma lesão na parte superior do</p><p>tronco encefálico. Preserva o trato rubroespinhal (flexores dos mmss e mmii);</p><p>• Descerebração — Refere-se à postura extensora bilateral dos membros superiores</p><p>e inferiores, geralmente consequência de lesões bilaterais do mesencéfalo ou</p><p>pontinas. Com comprometimento do trato rubroespinhal;</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2019.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2019.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2020.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2020.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2021.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2021.png</p><p>Posturas unilaterais descerebradas ou decorticadas podem ser observadas e são uma</p><p>indicação de lesão unilateral. Esta assimetria tem algum valor de localização</p><p>Movimentos Anormais</p><p>– Abalos Clônicos</p><p>– Mioclonias</p><p>– Tremores</p><p>Distúrbios do movimento, como mioclonia, epilepsia parcial contínua e convulsões</p><p>tônico-clônicas, podem ocorrer no coma. É importante identificá-los, pois as</p><p>convulsões requerem tratamento urgente. Os espasmos mioclônicos são comumente</p><p>observados em pacientes com encefalopatia anóxica/isquêmica e outros distúrbios</p><p>tóxicos ou metabólicos. Pacientes com hérnia de tronco cerebral podem ter postura</p><p>flexora ou extensora desencadeada pela respiração ou estímulos externos. Estas não</p><p>devem ser confundidas com convulsões.</p><p>Padrão Respiratório</p><p>A respiração pode ser afetada no coma. Este pode ser um efeito generalizado</p><p>relacionado com o nível de consciência, ser preferencialmente afetado por certos</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2022.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2022.png</p><p>medicamentos ou estados metabólicos e pode ter algum valor de localização limitado</p><p>Cheyne Stokes: lesões hemisféricas, diencefálicas;</p><p>Hiperventilação neurogênica central: lesões mesencefálicas e ponte superior;</p><p>Respiração apnêustica: O centro apneústico estimula os neurônios inspiratórios</p><p>na ponte e inibe os neurônios expiratórios. A superestimulação desta área produz</p><p>inspirações longas e ofegantes que são interrompidas inadequadamente por</p><p>expirações ocasionais. Esse padrão é chamado de respiração apnêustica.</p><p>Respiração atáxica (biot): O padrão respiratório do Biot é caracterizado por</p><p>respirações profundas regulares intercaladas com períodos de apneia. É causada</p><p>por danos na ponte devido a acidente vascular cerebral, trauma ou hérnia uncal. À</p><p>medida que a agressão à ponte progride, o padrão torna-se irregular. Neste</p><p>ponto, o padrão deteriora-se para respiração atáxica. O padrão respiratório de</p><p>Biot também pode ser induzido por intoxicação por opiáceos.</p><p>Diagnósticos diferenciais</p><p>Síndrome Locked In: Se questionados, os pacientes não conseguem responder</p><p>falando ou com quaisquer movimentos das extremidades. Seus olhos podem</p><p>estar abertos. Normalmente, isso é causado por danos pontinos causados por</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2023.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2023.png</p><p>acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorragia. Os centros cerebrais</p><p>superiores estão intactos e funcionais e os pacientes têm consciência. Os</p><p>pacientes estão conscientes e atentos ao seu ambiente, mas não conseguem</p><p>responder devido a danos nos tratos motores. Um exame cuidadoso pode</p><p>mostrar capacidade de resposta às perguntas, sendo que os pacientes só</p><p>conseguem responder com piscadas e movimentos verticais dos olhos.</p><p>Estado Vegetativo/ Minimamente Consciente: falta de resposta com evidência</p><p>intermitente de consciência. Com observação prolongada, esses pacientes</p><p>podem seguir comandos simples de forma intermitente ou inconsistente,</p><p>perseguir objetos visualmente ou mostrar outros sinais de responsividade.</p><p>Abulia: refere-se à falta de vontade, impulso ou iniciativa para ação, fala e</p><p>pensamento, e é considerada relacionada a disfunções nos circuitos cerebrais</p><p>dependentes de dopamina.</p><p>Mutismo Acinético: distúrbio neurológico raro caracterizado pela presença de</p><p>um nível de consciência e capacidade sensório-motora intactos, mas com uma</p><p>diminuição simultânea do comportamento e das emoções direcionadas a</p><p>objetivos.</p><p>Catatonia (esquizofrenia): A catatonia é novamente uma combinação complexa</p><p>de anormalidades psicomotoras e processos de humor e pensamento. Existem</p><p>pelo menos quarenta sinais e sintomas diferentes associados à catatonia.</p><p>Pseudocoma (coma psicogênico): Pseudocoma é o termo usado para um</p><p>paciente que finge um estado de coma, no entanto, às vezes também é usado</p><p>para condições como a síndrome locked-in</p><p>Abordagem Inicial</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2024.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2024.png</p><p>Tabela 1 Lista de verificação do coma na primeira hora</p><p>Avaliar/tratar circulação, vias aéreas, respiração e coluna</p><p>cervical</p><p>Excluir/tratar hipoglicemia ou overdose de opioides</p><p>Análise química sérica, gasometria arterial, exame</p><p>toxicológico de urina</p><p>TC de crânio emergente se etiologia estrutural ou incerta</p><p>Determinar se a etiologia do coma é estrutural ou não -</p><p>estrutural</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2025.png</p><p>file:///C:/Users/mathe.000/AppData/Local/Temp/Rar$EXa24652.48003.rartemp/Untitled%2025.png</p>