URGENCIA ATLS

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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
Resum� urgênci�:
● Trauma cranioencefálico:
- Trauma no segmento cranioencefálico + acometimento neurológico (ex: convulsão,
síncope…).
- Objetivo: prevenir a lesão cerebral secundária. A lesão primária ocorreu no momento do
trauma.
- Devemos manter a oxigenação adequada e a PA alta.
→ Epidemiologia:
- Corresponde a 90% das mortes pré hospitalares.
- 75% com tce LEVE.
- 15% MODERADO.
- 10% GRAVE.
→ Anatomia:
- Tentório do cerebelo: é uma parte da dura máter que divide o encéfalo em 2 regiões:
- Supratentorial e infratentorial.
- Essa divisão é importante pois o edema na supra empurra as áreas infra, levando o
acometimento/ compressão de estruturas que pode causar: PCR (acometimento do bulbo)
e midríase (compressão do oculomotor, dilata a pupila).
- Hematoma extradural/epidural→ externo a dura-máter. O hematoma é biconvexo
(atinge ARTÉRIA)
- Hematoma subdural: entre a aracnóide e a dura máter, ATINGE VEIAS- assume o
contorno do cérebro).
- Hematoma subaractnóide.
→ Doutrina de Monro- Kellie:
- PIC é 10-12 mmHg.
- Edema cerebral→ compressão de estruturas (ventrículos cerebrais e seios venosos)→
expulsa o líquor de dentro do crânio e fecha seios venosos→ líquor desce para a medula
→ queda do FSC (a pressão arterial fica menor que a PIC).
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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
- Volumes cerebrais: parênquima (83%); líquor (11%), sangue (6%).
- Mecanismos do cérebro:
- 1. Aumento do fluxo de líquor para o compartimento espinhal.
- 2. Aumento do retorno venoso através da jugular interna.
- 3. Compressão do tecido cerebral por hérnias.
→ Classificação:
- TCE LEVE: 13-15.
- MODERADO: 9-12.
- GRAVE: 3-8.
→ Sinais e sintomas:
- Equimose periorbitária (sinal do Guaxinim)- bilateral.
- Equimose retroauricular (sinal de Battle).
- Fístula liquórica: pelo nariz (rinoliquorréia) e/ou pelo ouvido (otoliquorréia).
- Paralisia facial.
- Surdez (mesmo lado que a paralisia facial).
- Lesão difusa:
- Concussão: perda momentânea de consciência.
- Lesão hipóxico-isquêmica: falta de oxigenação.
- Lesão axonal difusa: na imagem, vemos pontilhados na substância branca do
cérebro. Faz RN.
- Lesão focal:
- Hematoma extradural.
- Subdural.
- Subaracnóide.
- Intracerebral.
→ TCE leve:
- 13-15.
- Não necessita de avaliação com neurocirurgião.
- Pedimos tomo quando: os sintomas neurológicos persistem; trauma de alta energia; > 2
episódios de vômitos (vômito em jato- não valorizamos a náusea); amnésia retrógrada por
mais de 30 min; convulsão que dura mais de 5 min.
→ TCE moderado:
- 9-12.
- Todos devem ser avaliados por neurocirurgião.
- Internamos.
→ TCE grave:
- 3-8.
- Via aérea definitiva + internação + neurocirurgião.
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- Considerar TCE grave quando a vítima apresentar os seguintes sinais e sintomas,
independente da escala de glasgow - assimetria das pupilas, assimetria motora, fratura
de crânio com perda de líquor, sangue ou perda da massa encefálica, ou afundamento de
crânio.
→ Tratamento:
- Normocapania (pCO2 =35).
- Manitol (1g/kg)→ é um diurético, logo, não usamos em pacientes hipotensos.
- Solução salina-hipertônica→ usada em hipotensos, tem efeito osmótico, puxa água do
interstício cerebral para os vasos.
- Barbitúricos: pacientes estável, risco de hipotensão.
- Anticonvulsivante: risco de hipotensão.
- Indicação de TC: Glasgow < 15 após 2h do trauma, déficit neurológico, fratura exposta,
sinal do Guaxinim, amnésia retrógrada e cefaléia intensa.
● Contra indicações GERAIS:
- Sonda nasal é CI em TCE.
- Crepitação de mandíbula CI intubação oro traqueal.
- Guedel é CI em paciente consciente.
- Criança menor de 10 anos, cricotireoidostomia é CI.
- Não usar cânula em caso de suspeita de lesão da placa cribiforme.
(lâmina cribriforme).
(cânulanasofaíngea)
● Complicações da intubação orotraqueal:
- Hipoxemia.
- Intubação seletiva.
- Traumatismo em VA.
- Crepitação de mandíbula→ CONTRA INDICA.
- Intubação esofágica.
- Lesão dentária.
- Avulsão de cordas vocais.
- Vômito e aspiração.
- Lesão cervical.
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● Morte encefálica:
- Quando suspeitamos?
- Coma não reflexivo (Glasgow < 3).
- Ausência de reflexo supra-espinhal .
- Apnéia persistente.
- Lesão cerebral conhecida e irreversível.
- Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico.
- Observação hospitalar por pelo menos 6h (se encefalopatia hipóxico-isquêmico,
no mínimo 24h).
- Causas:
- Trauma cranioencefálico.
- Causas vasculares (AVC e AVCh).
- Tumores intracranianos.
- Encefalopatia anóxica.
- Deve-se descartar os níveis de drogas no sangue, ou seja, devemos esperar 4 a 5 meias
vidas para ter certeza que não são influência delas.
- Cuidado com a hipotermia e com o com o barbitúrico, podem simular morte cerebral.
- Poderão ser observados reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude
em opistótono (hiperflexão da coluna) ou flexão do tronco, adução/ elevação dos ombros,
sudorese, rubor, taquicardia.
→ Exame neurológico:
- Reflexo fotomotor: ausente.
- Reflexo córneo-palpebral: ausente, (não pisca).
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- Reflexo oculocefálico: ausente (olhos de boneca).
- Reflexo vestíbulo-ocular: ausência de desvio ocular por 1 min após estímulo com 50-100
ml de AD gelada no conduto auditivo. Aguardar 3 min para fazer no lado oposto.
- Reflexo da tosse: ausência de tosse ou bradicardia com estímulo de aspiração na
taquicardia.
- Os exames devem ser repetidos depois de 1h por outro médico.
→ Teste da apnéia:
- Pode ser feito na 1h entre os exames neurológicos de reflexo ou após o 2 exame
neurológico de reflexos.
- Como é feito?
- Ventilação com pO2 100% por no mínimo 10 min, para que assim a pO2 chegue a
100 e a pCO2 35-45→ colher gasometria→ desconectar ventilador→ ofertar
oxigênio por cateter, túbulo T ou CPAP→ elevação de 3 mmHg de pCO2 sem o
respirador→ observar se há movimento respiratório por 8-10 min.
- Quando a prova é interrompida?
- pCO2 > 55 sem movimento respiratório→ prova +.
- Movimento respiratório mesmo que débil→ prova -.
- Instabilidade hemodinâmica, arritmia e hipoxemia→ inconclusiva, repetir.
→ Exame complementar:
- Ausência de perfusão sanguínea encefálica.
- Angiografia + para ME.
- Ausência de atividade metabólica encefálica.
- Ausência de atividade elétrica encefálica.
- Confirmamos a ME por pelo menos um exame complementar ( EEG, doppler, angiografia).
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● Trauma raquimedular:
→ Epidemiologia:
- Adulto jovem, seco masculino.
- Localização anatômica:
- 55% cervical; 15% coluna torácica, 15% transição toracolombar, 15% coluna
lombossacral.
- Principais causas: acidentes automobilísticos, quedas (20%); arma de fogo (12%);
acidentes esportivos (2%), outros (5%).
- Pode-se descartar lesão em: doentes sem déficit neurológico, dor ou hipersensibilidade e
sem evidência de intoxicação.
- Realizar exame de imagem em pacientes comatosos, com redução do nível de consciência
e alcoolizados.
→ Lesões cervicais:
- Mais comum em C5.
- Comprometem a respiração.
- Acima de C3 é incompatível com a vida; compromete o frênico.
- C3-C5 compromete o diafragma, dificuldade de respirar.
- C6-C7 e nas primeiras torácicas compromete músculos, logo, o paciente pode
hiperventilar.
- Paciente com lesão cervical tem perda de movimentos e sensibilidade, espasmos
musculares, incapacidade de controlar esfíncteres, disfunção sexual, altera PA e FC.
→ Lesões torácicas:
- Nas primeiras vértebras: pode hiperventilar.
- Medula termina em L1, logo, abaixo de L1 não é tão grave.
- T4: linha intermamilar.
- T6: processo xifóide.
- T8: rebordo costal.
- T10: linha umbilical.
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→ Exame neurológico:
- Quando há lesão cervical.
- Reflexo bulbocavernoso: contrair o anus.
- Reflexo superficial anal.
- Reflexo cremastérico: estímulo na face medial da coxa de baixo para cima→traciona o
testículo.
- Reflexo de Babinski: extensão de hálux→ lesão no neurônio motor superior.
→ Choque neurogênico:
- Hipotensão + bradicardia.
- Lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula cervical ou torácica alta.
- Perda do tônus vasomotor (hipotensão), perda da inervação simpática (corpo não
consegue aumentar a FC e responde com bradicardia).
- Paciente em choque mas NÃO terá extremidades frias, pois não está hipovolêmico e se
apresenta com uma vasodilatação periférica.
- NÃO HÁ HIPOVOLEMIA.
- Não há hiperhidratação pois não tem hipovolemia.
- Vasopressor + atropina.
→ Choque medular:
- Perda do tônus muscular e dos reflexos abaixo do nível da lesão.
- Pode ser transitório.
- São classificadas de acordo com o nível, gravidade do déficit, tipo de Sd medular e
morfologia.
- Lesões entre C3-C5: lesão do diafragma.
- Lesão acima de C3: n. frênico.
- Lesão torácica: paraplegia.
- Lesão cervical: quadriplegia.
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- Lesões incompletas: perda de qualquer um dos seguintes determina uma paraplegia ou
quadriplegia incompleta:
- Reconhecimento de posição, movimentos voluntários, preservação sacral,
contração esfincteriana voluntária e flexão do hálux.
- Sd córtico-medular: lesão cervical incompleta, perda sensorial e na força dos MMSS >
MMII. Lesão em C4-C7. Hiperextensão do canal medular.
- Sd medular anterior: lesão incompleta, paraplegia com perda bilateral da sensação
térmica e dolorosa. Pior prognóstico.
- Sd de Brown Sèquard: hemissecção da medula, trauma penetrante. Paralisia espástica
homolateral e perda da sensibilidade postural e profunda do mesmo lado. Perda
contralateral da sensibilidade superficial, térmica e da dor.
→ Tipos de lesão:
- Luxação atlanto-occipital:
- C1.
- Flexão de tração.
- 20% lesão fatal.
- Comprometimento respiratório + lesão neurológica.
- Lesões do atlas:
- C1.
- Sobrecarga axial, alguma força sobre a cabeça do paciente.
- 5% das fraturas cervicais, 40% se associam a fraturas de C2.
- Fratura de Jefferson: dissociação da parte anterior e posterior de C1 com
deslocamento lateral.
- Para identificar lesões: fazer RX ou TC.
- Fratura de axis:
- C2.
- 18% das fraturas cervicais.
- 60% comprometem o processo odontóide, determinando o tipo de fratura (I, II,
III).
- RX ou TC.
- Fratura do enforcado: espondilolistese traumática do áxis→ lesão na parte
POST de C2, mecanismo (hiperextensão e distração, havendo deslizamento de C2
em C3).
- Fratura e luxação de C3-C7:
- 80% pode ter lesão neurológica.
- Compromete a respiração.
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- Em adultos, a subluxação da coluna cervical ocorre mais em C5-C6.
- O nível mais comum de fratura cervical é C5.
- Fratura de coluna torácica:
- Fratura em cunha: explosão de corpo vertebral.
- Fratura em chance: fratura horizontal.
- Fratura da transição toracolombar:
- Hiperflexão + rotação.
- São muito instáveis.
- Medula termina em L1.
→ Avaliação radiológica:
- Dor local, sensibilidade à palpação, déficit neurológico, alteração do nível de consciência,
suspeita de intoxicação, traumas significativos.
Local: Lesão
C2 Paralisia respiratória.
C5 Paralisia das pernas e tronco + fraqueza no
ombro e cotovelo.
T1 Paralisia perna e tronco + paresia abaixo do
mamilo (ombro e cotovelo normal).
T3 Paralisia perna e tronco + paresia abaixo
mamilo (ombro e cotovelo normal)
T6 Paralisia perna e tronco + paresia abaixo da
caixa torácica.
● Trauma abdominal e pélvico:
- Contusos:
- 80%.
- 75% relacionado a trauma automobilístico.
- Órgãos mais afetados: baço (4-55%); fígado (35-45%); hematoma
retroperitoneal (15%), ID (5-10%); cólon (5%).
- Penetrantes:
- 20%.
- Por arma branca temos tais órgãos mais afetados: fígado, ID, diafragma e cólon.
- Projéteis: ID, cólon, fígado e lesões vasculares.
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→ Ausculta:
- Diminuição dos ruídos hidroaéreos - hemoperitônio: a presença de líquido na cavidade leva
a diminuição do peristaltismo→ diminuição dos ruídos hidroaéreos.
→ Percussão:
- Sinal de hemoperitônio: piparote + e macicez móvel.
→ Palpação:
- Sinal de defesa abdominal: contrai involuntariamente a parede abdominal.
- Descompressão brusca.
- Útero gravídico.
- Avaliação da estabilidade pélvica (de fora para dentro).
→ Desconfiar de fratura pélvica nos casos de:
- Hipotensão inexplicável.
- Hematoma escrotal.
- Uretrorragia.
- Deformidades em MMII sem fraturas aparentes.
- Lesão de uretra anterior: uretra bulbar, lesão em cavalheiro.
- Lesão de uretra posterior: fratura pélvica.
→ Ruptura de diafragma:
- Presença de nível hidroaéreo ou ausculta de murmúrio vesicular dentro do abdômen é um
sinal de ruptura diafragmática.
- Laparotomia imediata.
- Causada principalmente por lesão penetrante.
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→ Pneumoperitônio:
- Indica ruptura de víscera oca.
- Indicação de laparotomia.
→ Exames especiais no trauma fechado:
- FAST:
- Identificar líquido na cavidade peritoneal.
- Não tem uma boa sensibilidade para identificar lesões retroperitoneais e
pélvicas.
- Faz-se uma avaliação na janela pericárdica, espaço hepatorrenal, espaço
esplenorrenal e pelve.
- É indicado quando o paciente está instável hemodinamicamente e tem trauma
fechado.
- TC:
- Avalia a presença e extensão de lesões intraperitoneais, retroperitoneais e
pélvicas.
- Indicado em trauma fechado estável.
- Radiografia:
- Indicada em trauma fechado com suspeita de lesão multissistêmica.
→ Indicação para laparotomia:
- Trauma fechado com hipotensão e FAST + ou evidência de hemorragia intraperitoneal.
- Trauma penetrante ou contuso com Lavado peritoneal +, só se o paciente estiver instável.
- Hipotensão + trauma penetrante.
- Ferimento com arma de fogo que atravessa a cavidade peritoneal ou retroperitônio.
- Sinais de penetração da fáscia.
- Evisceração.
- Hemorragia gástrica, retal ou genitourinária associada a ferimento por arma de fogo.
- Peritonite.
- Pneumoperitônio, pneumo retroperitônio ou ruptura diafragmática.
- TC com contraste evidenciando lesão em víscera oca.
- LPD/FAST + com hipotensão.
→ Lesão de vísceras ocas:
- Geralmente na desaceleração brusca.
- Suspeitar em caso de hematoma ou equimose linear ou transverso (sinal do cinto de
segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de
Chance).
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● Fraturas pélvicas:
- Compressão lateral: fratura do anel isquiopúbico→ trat concervador.
- Compressão antero-posterior: ”livro aberto"; sínfise púbica se abre, articulação
sacroilíaca também.
- Cisalhamento vertical: grave. Disjunção completa da articulação sacroilíaca.
→ Tratamento:
- Controle da hemorragia + reposição volêmica.
- Estabilização da pelve: tração no MMII, aplicação de cinta pélvica.
● Trauma músculo esquelético:
- Fratura fechada: osso fraturado mas a pele continua íntegra.
- Fratura aberta: extremidade cortante de um osso penetra a pele de dentro para fora. Há
grandes chances de osteomielite (infecção óssea).
- Luxação: separação de 2 ossos na articulação, resultando em alterações dos ligamentos.
Deformidade grosseira.
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- Entorses: ligamento é distendido ou rompido.
● Trauma torácico:
- Hipóxia + acidose + hipercapnia.
- Lesão traqueobrônica: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo e
cianose.
Lesão com risco de morte: Tratamento:
- Pneumotórax hipertensivo Punção no 2 ou 5 espaço ou transformar em
pneumotórax aberto.
- Pneumotórax aberto Curativo 3 pontas.
- Lesão na árvore traqueobrônquica Suporte ventilatório/ drenagem/
broncoscopia/ cirurgia.
- Hemotórax maciço Drenagem pleural e avaliação cirúrgica.
- Tamponamento cardíaco Pericardiocentese e avaliação cirúrgica.
- Pneumotórax hipertensivo:
- Pneumotórax hipertensivo é o acúmulo de ar no espaço pleural sob pressão,
comprimindo os pulmões e diminuindo o retorno venoso parao coração.
- O ar começa a se acumular no pulmão empurrando o mediastino para o lado
contralateral. Com toda essa compressão, o paciente sofre uma redução do
retorno venoso e, consequentemente, do DC, levando a um quadro de choque
obstrutivo.
- Para identificar, fazemos o FAST.
- Punção descompressiva no 5 espaço entre a linha axilar média anterior.
- Crianças a descompressão é no 2 espaço.
- Desvia o mediastino para o lado sadio.
- Retorno venoso prejudicado→ não enche AD→ choque obstrutivo + estase
jugular + desvio da traquéia para o lado contralateral.
- Hipertimpanismo na percussão
- Frêmito ausente ou diminuído na área da lesão.
- Ausculta diminuída ou abolida.
- Murmúrio vesicular ausente. (taquipnéia).
- Depois da punção→ toracostomia com drenagem em selo d'água (500ml).
- Não faz radiografia.
- Distensão das veias jugulares.
- Esforço respiratório.
- Queda da saturação.
- Instabilidade hemodinâmica.
- Rebaixamento do nível de consciência.
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- Cianose.
- Dor pleurítica unilateral.
- Pneumotórax aberto:
- Curativo 3 pontas (material é sugado na inspiração e oclui sua entrada; na
expiração o ar empurra o material para fora e consegue sair pelo lado não fixado
do curativo).
- (Quando colocamos um saco na boca e inspiramos, ele colaba na boca e não enche
de ar).
- Lesão na parede torácica (> ou igual a ⅔ do diâmetro da traquéia).
- Sintomas: dor torácica, taquipnéia, dispnéia, MV abolido.
- Após o curativo fazemos uma drenagem, toracotomia com drenagem em selo
d'água.
- Lesão da árvore brônquica:
- Trauma contuso.
- Vaza ar após a drenagem.
- Lesão menor que ⅓ do diâmetro da traqueia a abordagem é conservadora.
- Hemotórax maciço:
- Drenagem de mais de 1,5L de sangue.
- DG CLÍNICO.
- Macicez à percussão.
- Traqueia colapsada, jugular colapsada.
- Tórax móvel.
- Reposição volêmica, descompressão com drenagem pleural (não punção).
- Indicação de toracotomia: drenagem imediata maior que 1,5L ou maior que 200
ml/h nas primeiras 24h após a drenagem.
- Indivíduo fica hipotenso e há macicez.
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- Tamponamento cardíaco:
- Vai haver um acúmulo de fluido dentro do saco pericárdico e isso vai comprimir o
coração, comprometendo o enchimento e por tabela o DC (choque restritivo).
- Trauma penetrante.
- VD é o mais afetado pq é anteriorizado.
- Pulso paradoxal, PA diminui na inspiração.
- Tríade de Beck: hipotensão + abaulamento das bulhas + estase jugular.
- Sinal de Kussmaul: aumento da P venosa na inspiração- ritmo AESP.
- Pericardiocentese.
- Via subxifóide com retirada de 15-20 ml.
- MV bilateralmente.
- Toracotomia
→ Lesões diagnosticadas no exame secundário:
- Pneumotórax simples:
- Drenagem 5 espaço.
- O que não fazer antes de drenar? anestesia geral, ventilação com P+ e transporte
aéreo.
- Hemotórax:
- 500-1500ml (médio) e 300-500 (pequeno).
- Laceração pulmonar que leva a sangramento.
- Fratura/luxação de coluna torácica.
- Drenagem.
- Percussão maciça, ausculta com MV abolido e sinal de trauma penetrante.
- Contusão pulmonar:
- É como se fosse um hematoma no pulmão.
- Normalmente depois de trauma contuso.
- Leva a IR.
- Fazemos restrição hídrica para não aumentar o edema.
- Ventilador.
- Tórax instável com contusão pulmonar:
- Ameaçador a vida.
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- Fratura de 2 ou + costelas em, pelo menos, 2 pontos de cada costela,
levando a respiração paradoxal.
- Inspiração: tórax afunda e expiração ele expande.
- Apoio ventilatório + restrição hídrica.
- Analgesia + intubação + oxigenação.
- Respiração paradoxal, dispnéia, dor ventilatório-dependente, hipoxemia.
- Oxigenoterapia, analgesia e reposição volêmica.
- Contusão cardíaca:
- Ruptura de câmara→ tamponamento.
- Fratura de esterno→ lesão valvar.
- Arritmia.
- Principais repercussões: contusão do músculo cardíaco, ruptura cardíaca,
dissecção de artéria coronária, lesão valvar.
- Paciente com hipotensão e desconforto torácico.
- DG: ECG com disritmia e ECG alterado.
- Ruptura de aorta:
- No RX o mediastino fica alargado, desvio de traquéia, desvio de esôfago,
hemotórax à esquerda, fratura da escápula.
- Fraturas de 1-2 arcos costais.
- Apagamento do cajado aórtico.
- Desvio da traqueia para D.
- TC ou arteriografia.
- Ruptura traumática do diafragma:
- Elevação da cúpula diafragmática na TC.
● Trombograma:
- Vemos as fases da coagulação.
- 1 momento: linha reta com enzimas.
- 2 momento: fase fibrinogênio (fibrina + fator de coagulação).
- 3 momento: coagulação (agregação plaquetária).
- 4 momento: fibrinólise (destrói fibrina e plaquetas- D dímero).
- Ácido tranexâmico fazemos em até 3h; o trombo fica estável, ele é antifibrinolítico. O
ácido deve ser usado em pacientes traumatizados com evidência de sangramento.
- No hemolítico, ele tem pouco fator de coagulação, logo a fase 1 é mais longa.
- Dengue: plaqueta baixa, diminui a amplitude- taça de champanhe.
- Hipercoagulação: todas as fases ficam exacerbadas.
- Warfarina deixa a curva reta.
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● Grávidaz e trauma:
- 2 TRIMESTRE: riscos gestacionais como: descolamento de placenta, embolia de líquido
amniótico e isoimunização.
- Com 12 semanas o bebê deixa a pelve; com 20 ele atinge a cicatriz umbilical e com 34-36
- 3 TRIMESTRE: seu Ht está reduzido pois tem uma anemia fisiológica; DC e FC
aumentados; PA baixa, hipercapnia é comum e FSR e TFG estão altas.
● Choques:
- O choque é a hipoperfusão tecidual.
- Saturação venosa revela de forma indireta o consumo de O2 pelos tecidos periféricos, ou
seja, a taxa de extração de O2.
- Gap CO2 é a diferença entre a PV de CO2 e a PA de CO2; marcando a deficiência de
retirada do CO2 do sangue; sendo uma alteração precoce da hipoxemia e marcador de
diminuição do DC.
- 4 tipos: cardiogênico, hipovolêmico, distributivo e obstrutivo.
Choqu� distributiv�:
● Introdução:
- Vasodilatação severa que pode ter várias causas.
- A pressão venosa pode diminuir ou não, assim como o DC; no entanto, sempre há queda da
resistência vascular sistêmica.
- Choque séptico (causa mais comum).
- Sd da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)- pode ser infecciosa ou não (pancreatite,
queimadura, trauma).
- Choque neurogênico: interrupção das vias autônomas.
- Perda de equilíbrio do SN simpático e parassimpático, com predomínio do
parassimpático (leva a vasodilatação sistêmica)→ perda da resistência periférica
e dilatação da rede vascular.
- Choque anafilático: reação alérgica (mediada por IgE).
- Choque endócrino: falência da adrenal.
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Choqu� hipovolêmic�:
● Introdução:
- Causado por: hemorragia, perda do volume plasmático (diarréia, vômito), queimadura.
- Ocasionado por uma redução do volume intravascular que reduz o DC.
- Pode ter causas hemorrágicas e não hemorrágicas (diarréia, vômito, queimadura, Sd de
Stevens Johnson, perdas renais, uso de diuréticos).
- Diminui a PVC, DC e aumenta a RVS.
- Hemodinâmica: FC alto para compensar PA baixa, todas as pressões baixas, DC baixo,
resistência vascular periférica aumentada (vasoconstrição).
- Causa: aumento da atividade simpática, hiperventilação, liberação de hormônios do
estresse, redução do débito urinário, colapso de vasos.
- Sinais e sintomas: ansiedade, agitação, náuseas, sede fraqueza, tontura, frio,
hipotensão, respiração profunda, pulso rápido, pele fria e úmida, palidez ou cianose de
extremidades, pupilas dilatadas, regressão do nível de consciência.
- Complicação: hipotermia, coagulopatia precoce e acidose.
- Obs: diurese é o principal marcador de necessidade de reposição volêmica.
- Ideal: > 0,5ml/kg/hora (adulto).
→ Hipovolemia leve:
- Menor que 20%.
- Extremidades frias, aumento do tempo de enchimento capilar, sudorese, veias
colapsadas, ansiedade.
→ Hipovolemia moderada:
- 20-40%.
- Sintomas da leve + taquicardia, taquipneia, oligúria e alterações posturais.
→ Hipovolemiagrave:
- Mais de 40% do volume sanguíneo.
- Sintomas anteriores + instabilidade hemodinâmica, taquicardia acentuada, hipotensão,
deterioração do estado mental.
OBS: HEMOCONCENTRAÇÃO E HIPERNATREMIA (aumento de Na)→ SINAL DE
HIPOVOLEMIA.
OBS: no choque cardiogênico, ele se parece com o hipovolêmico pois tem taquicardia e redução
de DC, mas ele possui turgência de jugular, estertores e galope de B3.
● Tratamento:
- Puncionar AV de grande calibre.
- Reposição volêmica.
- Reposição de soro fisiológico isotônico ou balanceado com ringer lactato.
- Se Hb declina para 10g/dl ou menos→ transfusão sanguínea.
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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
- Suspender transfusões após controle da hemorragia e estabilização do paciente, à
exceção do paciente com hemoglobina menor que 7g/dl.
- Após reposição volêmica, em situações de hipovolemia grave ou prolongada, pode-se
necessitar de norepinefrina, dopamina ou vasopressina.
- Suporte ventilatório com O2 suplementar ou intubação endotraqueal se necessário.
- Classe 1: menos de 15%→ cristalóide.
- Classe 2: 15-30%→ cristalóide.
- Classe 3: 30-40%→ transfusão sg.
- Classe 4: maior que 40%→ transfusão sg.
- Ringer lactato: 10-20 ml/kg em adulto e 5-10 ml/kg em criança.
→ ORDER:
1. oxigenar.
2. restaurar o volume circulatório.
3. drogas.
4. estimativa da resposta à terapia.
5. remediar a causa subjacente.
Choqu� cardiogênic�:
● Perfusão dos tecidos baixa devido a uma incapacidade do músculo cardíaco em fornecer o
DC adequado.
- Dc = volume sistólico x fc.
- Principal etiologia: IAM.
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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
- No choque cardiogênico, ele se parece com o hipovolêmico pois tem taquicardia e redução
de DC, mas ele possui turgência de jugular, estertores e galope de B3.
- PVC aumenta; DC diminui e resistência vascular aumenta.
● Diagnóstico:
- Hipotensão arterial, hipoperfusão tecidual, oligúria, extremidades frias, cianose,
alteração no nível de consciência.
- Baixo DC com edema pulmonar (pode levar a hipoxemia, pouco O2 no sangue, e a retenção
de CO2→ piora na oxigenação cerebral e miocárdica→ arritmias e confusão mental).
- Miocárdio está consumindo mais O2.
- Aumento da pressão capilar pulmonar.
● Tratamento:
- Morfina, administração de O2, fármacos vasodilatadores, diuréticos, AAS, medicamentos
trombolíticos.
Choqu� o�trutiv�:
● Choque obstrutivo:
- Causas extracardíacas que levam à falência da bomba e é muito associada a um DC direito
baixo.
- Embolia pulmonar ou H pulmonar→ aumenta pressão pulmonar→ sístole do VD precisa
fazer muita força→ falência cardíaca.
- Pode ter causa mecânica: pré carga está baixa→ retorno venoso prejudicado→ coração
não tem substrato para bombear.
- Aumenta PVC, diminui DC e aumento da RVS.
- Obs: Pré carga: é a pressão diastólica final quando o ventrículo está cheio, é a tensão do
músculo ventricular quando o músculo começa a se contrair.
- Dificuldade em manter o débito cardíaco em nível adequado, com dificuldade de
esvaziamento das câmaras cardíacas, ocorrendo obstrução das artérias. Acontece em
casos de tamponamento cardíaco e embolia gordurosa.
Queimad�:
- Todas as idades:
- Crianças: escaldadura.
- Adolescentes: líquidos combustíveis.
- Adultos: trabalho.
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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
● Classificação:
- Primeiro grau – eritema.
- Segundo grau – bolhas, flictenas.
- Terceiro grau – necrose.
—> Primeiro grau:
- Atinge apenas a epiderme.
- Produz hiperemia e são dolorosas.
- Cicatrização – 3 a 6 dias (manutenção de todos os anexos epidérmicos).
- Ausência de seqüelas.
- Sem alterações hemodinâmicas ou clínicas.
- NÃO ENTRAM NO CÁLCULO DA REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA.
—> Segundo grau:
- Epiderme + derme.
- Não compromete folículos pilosos e glândulas sebáceas.
- PRESENÇA DE FLICTENAS.
- Superficiais e profundas.
- Sensibilidade à exposição.
- Cicatrização: 10 a 20 dias.
—> Segundo grau superficial:
- Aspecto rosado.
- Preserva anexos cutâneos.
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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
- Muito dolorosa.
- Repitelização entre 10 a 14 dias.
—> Segundo grau profundo:
- Aspecto esbranquiçado.
- Lesa mais anexos cutâneos.
- Menos dolorosa que as superficiais.
- Reepitelização entre 25 a 35 dias.
- Cicatrizes inestéticas / queloidianas.
—> Terceiro grau:
- Atravessam toda extensão da pele.
- Acometem tecidos profundos (SC, músculos, ossos).
- Não são dolorosas.
- Não reepitelizam.
- Aspecto marmóreo, endurecido, vasos trombosados no fundo.
- Grandes seqüelas.
● Extensão da área queimada:
- Tabela de Lund e Browder.
- Regra dos nove (Wallace).
- Palma da mão.
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● Extensão da gravidade:
—> Leve:
- Não levam a repercussão hemodinâmica.
- Tratamento ambulatorial.
- 1o Grau: qualquer extensão.
- 2o Grau: < 10% SCQ.
- 3o Grau: < 2% SCQ.
—> Moderadas:
- Acompanhamento diário.
- 2 Grau: 10 – 20% SCQ.
- 3o Grau: 3 – 5% SCQ.
—> Graves:
- Internação em centro especializado.
- Repercussão hemodinâmica
- 2o Grau: >20% SCQ.
- 3o Grau: >5% SCQ.
● Tratamento:
- Atendimento inicial - ATLS (Advanced Trauma Life Suport) – ABLS (Burn)
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- Redução da morbi-mortalidade associada à evolução da queimadura.
—> Atendimento inicial:
- A- Vias aéreas com proteção da coluna cervical.
- B- Respiração e ventilação.
- C- Circulação com controle da hemorragia.
- D- Incapacidade, estado neurológico.
- E- Exposição, controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a
hipotermia.
- F- Reposição de Fluido.
—> A:
- A - lesões por inalação,trauma ou obstrução.
- Atenção para queimados em ambiente fechados!!!
- Exame físico: queimadura de vibrissas nasais,tosse com escarro carbonáceo e
broncoespasmo.
- Suspeita de intoxicação por CO: oxigênio a 100%.
—> B:
- B – frequência e profundidade da respiração.
- Auscultar tórax.
- Oxigênio 100% se mais de 20% scq.
- Queimaduras de 3o grau em tórax.
—> C, D e E:
- C -2000ml em adultos e 20ml\Kg crianças.
- D - escala de Glasgow Presença de TCE e hipóxia.
- E- remover roupas.
- Lençol embebido em água.
- Cabeceira elevada.
● Acesso venoso:
- Veia periférica – MMSS, longe das queimaduras.
- Acesso central:
- 1. grandes queimados com áreas de punção atingidas pela queimadura.
- 2. dificuldade de acesso periférico.
- 3. necessidade de maior tempo de terapia endovenosa.
- Coletar exames laboratoriais.
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● Analgesia:
- Analgésicos de ação central.
- Opióides: morfina,tramadol,fentanil...
- Componente emocional da dor e na analgesia.
- EC: sedação, depressão respiratória e miocárdica, bradicardia, retenção urinária,
dependência química…
- Adulto:
- Dipirona 500mg-1g EV
- Morfina 1ml (10mg) diluído em 9 ml de SF 0,9%, considerando que cada 1ml= 1mg,
adm 0.5 a 1ml para cada 10kg de peso.
- Criança:
- Dipirona 15 a 25 mg por kg EV.
- Morfina 10mg diluído em 9ml de SF0,9%, adm 0,5 a 1mg para cada kg de peso.
● Resfriamento da lesão:
- Lavar a região queimada com água corrente 20-30 min.
- Usar compressas de água fria.
- Efeito analgésico e interrupção na progressão das lesões.
- Atenção para hipotermia.
● Cateter vesical:
- > 20 % SCQ.
- Queimadura em períneo.
- Transporte
- Avaliação da reposição volêmica.
- 30-50 ml ou 0,5 a 1ml/kg/h–adultos.
- 1ml/kg/h crianças
- Q. Elétricas – 1 a 1,5 ml/kg/h.
● Imunização antitetânica:
- Comprovadamente imunizado - não há necessidade da dose de reforço.
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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
- Dúvida sobre a imunização prévia (inexistente, incompleta ou última dose há mais de 5
anos) – 250 UI IM de gamaglobulina hiperimune.
● Antibioticoterapia sistêmica:
- Não está indicado na fase inicial.
- Atenção:
- Sinais clínicos.
- Manifestações locais da ferida.
● Outras medidas:
- Tubo nasogástrico.
- Broncoscopia.
- Profilaxia da úlcera de Curling:
- Ranitidina.
- Omeprazol.
● Internar:
- Grandes queimados.
- Médios queimados de baixa condiçãosocioeconômica.
- Idosos ou crianças < 2 anos.
- Queimaduras de face e pescoço.
- Queimaduras incapacitantes.
- Queimaduras graves do períneo.
- Lesões por inalação.
- Queimadura elétrica.
● Não internar:
- Médios queimados com condições de seguir tratamento ambulatorial.
- Pequenos queimados.
● Importante:
- Dor – inversamente proporcional à profundidade da queimadura.
- Medicações – EV ( exceto toxóide tetânico):
- Grande queimado:
- >25% SCQ – adulto.
- >15% SCQ – crianças.
- Face e pescoço – sempre graves.
● Limpeza de área queimada:
- Água e sabão.
- Clorexidine.
- Desbridamento.
- Tricotomia.
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● Antibioticoterapia tópica:
- Sulfadiazina de Prata 1% + Nitrato de Cério 0,4% (1 escolha ).
- Imunomodulador ( LPC ).
- gram + e gram –
- Ação regenerativa
- (LPC – polímero lipídico-protéico – altamente imunossupressor).
- Placas de prata nanocristalina.
- Maior oferta de prata.
- Diminui trocas de curativos:
- Gastos.
- Paciente.
● Escarotomia:
- Queimaduras circulares.
- Tórax: dispnéia, restrição da expansão.
- Membros: pulso periférico, cianose, tempo de enchimento capilar.
● Tratamento:
- Gravidade e prognóstico dependem de:
- Extensão
- Profundidade.
- Localização.
- Agente causal.
- Idade do paciente.
- Comorbidades.
● Anotações pontuais:
- Sinais de obstrução das VA:
- Agitação: indica hipóxia.
- Torpor: indica hipercapnia.
- Cianose: hipoxemia por oxigenação inadequada, porém é um sinal mais tardio.
- Respiração ruidosa: indica obstrução.
- Roncos, gorgolejos e estertores: sinal de obstrução parcial da faringe/laringe.
- Rouquidão: indica obstrução funcional da laringe.
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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
- Paciente com indicação de IO usamos LEMON para avaliar a dificuldade da manobra:
- L (look externally): avaliar as dificuldades visíveis.
- E (evaluate): regra 3-3-2 com os dedos do paciente. Abertura bucal 3 dedos,
distância mento hióide 3 dedos e mento-tireóide 2 dedos.
- M (mallampati): considera abertura oral, tamanho da língua e da orofaringe.
- O (obstruction): voz abafada, estritor, dispneia e salivação excessiva.
- N (neck mobility): mobilização cervical.
- Técnica de manutenção da VA:
- Chin Lift: eleva a mandíbula.
- Jaw-trust: desloca a mandíbula para cima.
● Intubação assistida:
- Tem passos.
- Preparação: materiais a serem usados.
- Pré oxigenação: fornecer O2 com maior concentração por no mínimo 3 min. Fazemos isso
pela bolsa válvula máscara ligada a um fluxômetro a 15L .
- Otimização pré intubação: devemos identificar problemas pré intubação como
pneumotórax.
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An� Luís� Peri� Tamburu� (enjoad�)- LII
- Indução da hipnose e paralisia: infusão + bloqueador neuromuscular. Primeiro o
hipnótico (ex: etomidato a 0,3 mg/kg) e depois succinilcolina 1 a 3 mg/kg.
- Posicionamento adequado do paciente.
- Posicionamento do tubo: conferimos com a capnografia.
- Pós intubação: fixamos o tubo e confirmamos com radiografia.
- Obs: não usar midazolam nem propofol em paciente com hipotensão.
● Via aérea cirúrgica:
- VA obstruída ou quando o tubo não pode ser posicionado.
- Cricotireoidostomia é preferível à traqueostomia (é mais fácil e rápida, além de menos
chances de hemorragia).
- Cricotireoidostomia por punção:
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