Resumo de Cirurgia Geral

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<p>RESUMO DE</p><p>CIRURGIA GERAL</p><p>DANILO FERNANDO – ATM 21/2</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>1</p><p>Sumário</p><p>Anestesia Local (AL) ................................................................................................................ 2</p><p>Anestesia ................................................................................................................................ 9</p><p>Acessos Venosos Centrais .................................................................................................... 20</p><p>Acesso Cirúrgico das Vias Aéreas ......................................................................................... 27</p><p>Procedimentos Torácicos ..................................................................................................... 31</p><p>Procedimentos Abdominais ................................................................................................. 35</p><p>Noções Básicas de Instrumentação e Paramentação Cirúrgica ........................................... 38</p><p>Ferimentos e Tipos de Suturas ............................................................................................. 42</p><p>Cicatrização .......................................................................................................................... 46</p><p>Retalhos e Enxertos de Pele ................................................................................................. 50</p><p>Infecção em Cirurgia ............................................................................................................. 59</p><p>Resposta Metabólica à Injúria Tecidual ............................................................................... 64</p><p>Risco Cirúrgico e Estado Físico ............................................................................................. 70</p><p>Cuidados Pré-Operatórios .................................................................................................... 75</p><p>Cuidados Pós-Operatórios .................................................................................................... 81</p><p>Complicações Pós-Operatórias ............................................................................................. 87</p><p>Princípios da Videolaparoscopia (VLP) ................................................................................. 94</p><p>Hérnias de Parede Abdominal ............................................................................................ 101</p><p>Hérnias Inguinais e Femorais .............................................................................................. 108</p><p>Abdome Agudo – Generalidades ........................................................................................ 117</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Apendicite Aguda ............................................................. 117</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Colecistite e Colangite Aguda ........................................... 129</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Pancreatite Aguda ............................................................ 140</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Diverticulite Aguda ........................................................... 146</p><p>Abdome Agudo Obstrutivo ................................................................................................. 152</p><p>Abdome Agudo Perfurativo ................................................................................................ 157</p><p>Abdome Agudo Hemorrágico ............................................................................................. 163</p><p>Abdome Agudo Vascular .................................................................................................... 159</p><p>Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa ............................................................................ 163</p><p>Hemorragia Digestiva Alta Varicosa ................................................................................... 173</p><p>Hemorragia Digestiva Baixa ................................................................................................ 178</p><p>Princípios e Conceitos em Oncologia ................................................................................. 181</p><p>Sarcomas de Partes Moles ................................................................................................. 187</p><p>Emergências Oncológicas ................................................................................................... 190</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>2</p><p>Anestesia Local (AL)</p><p>• Bloqueio reversível da transmissão do impulso nervoso na região em que foi</p><p>aplicada, sem afetar o nível de consciência.</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>• Canais de sódio voltagem-dependente desencadeiam o impulso nervoso por meio do</p><p>influxo de sódio → despolarização → potencial de ação.</p><p>• Bloqueio dos canais de sódio → bloqueio do estimulo nervoso.</p><p> Bloqueios no neuroeixo (peridural ou subaracnóideo);</p><p> Bloqueios de nervos periféricos;</p><p> Infiltrações no subcutâneo;</p><p> Tópico (dessensibilização de uma pequena área cutânea por um curto período).</p><p>• Sequência de bloqueio pelos anestésicos locais:</p><p> Sensação dolorosa → sensação térmica → sensação de toque → fibras motoras.</p><p>Estrutura Molecular</p><p>• Porção hidrofóbica lipossolúvel – anel aromático;</p><p>• Porção hidrofílica – grupo amina;</p><p>• Duas porções interligadas por cadeia de hidrocarbonetos;</p><p>• Tipo de ligação éster-amida – confere as características</p><p>quanto a metabolização, inicio de ação e duração do efeito.</p><p> Aminoamidas: lidocaína, bupivacaína e prilocaína;</p><p> Aminoésteres: cocaína, tetracaína.</p><p>Estrutura dos Nervos</p><p>Diâmetro</p><p>• Menor diâmetro da fibra nervosa → maior ação local do anestésico;</p><p>• Maior diâmetro da fibra nervosa → menor ação local do anestésico.</p><p>Mielina</p><p>• Facilita o bloqueio (ex. fibras B pré-ganglionares são bloqueadas mais prontamente</p><p>do que fibras C, mesmo tendo um diâmetro maior, devido à presença de mielina).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>3</p><p>Características Ideais de um Anestésico Local</p><p>• Irritação mínima;</p><p>• Bloqueio reversível;</p><p>• Boa difusibilidade;</p><p>• Baixa toxicidade sistêmica;</p><p>• Eficácia;</p><p>• Início rápido de ação;</p><p>• Duração de ação adequada.</p><p>Ação dos Anestésicos Locais</p><p>• Capacidade de ligação às proteínas plasmáticas aos tecidos;</p><p> Maior ligação à proteínas → maior duração.</p><p> Capacidade de atravessar a membrana celular (núcleo aromático).</p><p>• pH do tecido onde se espera ação (ex. abscessos = pH ácido → menor ação);</p><p> Anestésicos locais são bases fracas.</p><p>• Formas hidrossolúveis ou lipossolúveis.</p><p> Penetração da forma lipossolúvel é o principal mecanismo;</p><p> Anestésico local com pKa próximo ao pH do meio possui maior porção lipofílica →</p><p>melhor penetração.</p><p>• Outros efeitos dos anestésicos locais no organismo:</p><p>a) Lidocaína:</p><p> Baixas doses → droga antiarrítmica (classe I): tratamento de arritmias ventriculares</p><p>(extrassístole ventricular, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular);</p><p> Mistura em baixa dose com procaína → propriedades anticonvulsivantes.</p><p>b) Bupivacaína: maior risco de produzir arritmias cardíacas graves.</p><p> Relação entre a dosagem necessária para colapso cardiovascular e a que produz</p><p>toxicidade no SNC (zumbido, sonolência) é pequena.</p><p>*Observação: limiar convulsivo pode ser aumentado pela administração de</p><p>benzodiazepínico – pode ser utilizado com o anestésico local como profilaxia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>4</p><p>Drogas Coadjuvantes</p><p>• Adição de vasoconstritor (ex. adrenalina 1:50000-1:200000):</p><p>a) Objetivos:</p><p> Limitar a absorção</p><p>de Retalho</p><p>• Locais onde o tecido de granulação não consegue se desenvolver;</p><p>• Osso sem periósteo;</p><p>• Tendão sem paratendão;</p><p>• Cartilagem sem pericôndrio.</p><p>Planejamento do Retalho</p><p>• Princípios: planejamento adequado, técnica menos traumática, sutura sem tensão,</p><p>cuidados com pedículo.</p><p>• Padrão de perda:</p><p> Pediculado: perda da porção distal;</p><p> Microcirúrgico: perda total, se a anastomose falhar.</p><p>*Importante: principal causa de insucesso nos retalhos pediculados é a insuficiência</p><p>venosa (secundário a trombose venosa local).</p><p>• Monitorização: temperatura, cor, enchimento capilar (≤2 segundos), sangramento</p><p>puntiforme (punção com agulha fina).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>52</p><p>Classificação dos Retalhos</p><p>Classificação Quanto ao Tipo de Irrigação Sanguínea</p><p>• Retalho de padrão aleatório:</p><p> Não tem irrigação sanguínea conhecida – sem vascularização definida por artéria</p><p>mais calibrosa, devendo respeitar uma proporcionalidade entre a largura do pedículo e</p><p>o comprimento do retalho (1:2);</p><p> Utilizado em pequenas reconstruções.</p><p>• Retalhos axiais:</p><p> Vaso sanguíneo predominante, conhecido como fonte de irrigação;</p><p> Artéria bem definida que garante a melhor vascularização mesmo quando usadas</p><p>em áreas de comprimento e espessuras consideráveis.</p><p>• Retalhos de fluxo invertido:</p><p> Retalho de pedículo distal;</p><p> Secciona-se os vasos proximais e preserva-se os distais.</p><p>Classificação em Relação ao Defeito</p><p>• Local:</p><p> Retalho compartilha um dos lados do defeito (Limberg).</p><p>• Regional:</p><p> Retalho está próximo (mesma região), mas não mantém continuidade imediata com</p><p>a falha (ex. retalho frontal).</p><p>• Distante:</p><p> Retalho não está perto da falha – mantém-se a área do defeito em contato</p><p>(pediculado) com a área doadora até a irrigação e depois libera o pedículo.</p><p>• Retalho livre (microcirúrgico): transplante de tecido a distância – anastomose</p><p>vascular microcirúrgica (ex. reconstrução mamária).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>53</p><p>Classificação Quanto a Composição do Retalho</p><p>• Cutâneo;</p><p>• Fasciocutâneo ou facial apenas;</p><p>• Musculocutâneo ou muscular apenas;</p><p>• Osteocutâneo;</p><p>• Osteomusculocutâneo;</p><p>• Omental ou intestinal.</p><p>Retalho Cutâneo</p><p>• Reconstrução com tecidos adjacentes semelhantes.</p><p>• Retalho de avanço: simples ou avanço de pedículo duplo.</p><p>• Retalhos que rodam sobre o próprio eixo:</p><p>a) Rotação: rotação padrão e bilobado (ex. lesões em asa de nariz).</p><p>b) Transposição: zetaplastia.</p><p> Utilizado em cicatrizes que não estão em boa qualidade;</p><p> Interposição de retalhos;</p><p> Alonga a cicatriz e orienta as linhas de incisão – quanto</p><p>maior o ângulo, maior o alongamento.</p><p>c) Interpolação (“em ilha”):</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>54</p><p>Retalho Fasciocutâneo</p><p>• Inclui a fáscia profunda e incorpora a rede vascular abundante;</p><p>• Retalhos locais, regionais ou transferência de tecidos livres.</p><p>• Classificação de Cormack-Lamberty:</p><p>a) Tipo A: múltiplas perfurantes (sartório, toracodorsal);</p><p>b) Tipo B: perfurante fasciocutânea calibrosa (artéria temporal);</p><p>c) Tipo C: múltiplas perfurantes a partir de artéria profunda (retalho chinês);</p><p>d) Tipo D: osteomiofasciocutâneos (retalho chinês).</p><p>Retalhos Musculares e Musculocutâneos</p><p>• Espessos;</p><p>• Músculos que podem carrear “ilhas” de pele;</p><p>• Erradicação de espaços mortos;</p><p>• Coberturas de áreas infectadas (osteomielite</p><p>crônica), reconstrução de mama, cabeça e</p><p>pescoço, úlceras de pressão.</p><p>• Classificação (Mathes e Nahai):</p><p>a) Tipo I: único pedículo vascular;</p><p>b) Tipo II: 1 pedículo dominante + pedículos menores;</p><p>c) Tipo III: 2 pedículos dominantes;</p><p>d) Tipo IV: vários pedículos segmentares;</p><p>e) Tipo V: pedículo dominante + segmentares secundários.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>55</p><p>Expansores Cutâneos</p><p>• Próteses de silicone cutâneas valvuladas;</p><p>• Aumento da área doadora;</p><p>• Pele adjacente deve estar em boas condições.</p><p>• Alterações da pele expandida:</p><p> Epiderme fica mais espessa;</p><p> Apêndices dérmicos com alterações degenerativas;</p><p> Diminuição de sensibilidade.</p><p>Microcirurgia (Retalho Livre)</p><p>• Microanastomoses vasculares;</p><p>• Reconstrução de mama;</p><p>• Reconstrução de cabeça e pescoço;</p><p>• Traumas complexos de membros inferiores;</p><p>• Grandes defeitos de tronco e períneo.</p><p>*Observação: reconstrução de mama.</p><p>- Reto abdominal → artéria e veia epigástrica superior;</p><p>- Grande dorsal → artéria e veia toracodorsal.</p><p>Perda de Retalho</p><p>• Irrigação arterial insuficiente;</p><p>• Déficit do retorno venoso;</p><p>• Curativos apertados;</p><p>• Suturas tensas;</p><p>• Hematomas aumentando a pressão;</p><p>• Torção do retalho;</p><p>• Nicotina, cafeína e outros agentes vasoconstritores.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>56</p><p>Enxertos</p><p>• Transferência de um segmento de derme e epiderme de determinada região</p><p>(doadora) para outra (receptora), mas sem levar junto a vascularização doadora;</p><p>• Pré-requisito é o tecido de granulação (tecido capaz de nutrir o enxerto)</p><p>Fisiologia do Enxerto</p><p>• Integração;</p><p>• Reinervação;</p><p>• Regeneração dos apêndices dérmicos;</p><p>• Pigmentação;</p><p>• Contração.</p><p>Integração do Enxerto (Fases)</p><p>• Embebição (2-3º dia):</p><p> Embebição serosa (absorção dos nutrientes por capilaridade).</p><p>• Inosculação (3-4º dia):</p><p> Alinhamento entre capilares do leito receptor e enxerto;</p><p> Capilares se “beijam” (ósculo = “beijo”).</p><p>• Revascularização:</p><p> Neovascularização ou penetração.</p><p>Reinervação do Enxerto</p><p>• Reinervação é incompleta (10-15 meses);</p><p>• Quanto mais delgado, mais rápida;</p><p>• Fibras do leito do receptor.</p><p>Regeneração dos Apêndices Dérmicos</p><p>• Anexos transferidos dependem da espessura do enxerto;</p><p>• Transpiração do enxerto – número de glândulas sudoríparas e reinervação simpática</p><p>– características do receptor;</p><p>• Glândulas sebáceas – características do doador;</p><p>• Folículos pilosos – destruídos nos enxertos parciais, preservados nos totais.</p><p>Pigmentação</p><p>• Espessura total – mais previsível;</p><p>• Espessura parcial – tendem a hiperpigmentação.</p><p>Contração do Enxerto</p><p>Contração Primária</p><p>• Imediata redução do tamanho;</p><p>• Enxertos de espessura total;</p><p>• Fibras elásticas.</p><p>Secundária</p><p>• Após integração, entre 6-18 meses;</p><p>• Maior em enxertos de pele parcial.</p><p> Interação dos miofibroblastos com fibras colágenas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>57</p><p>Indicações de Enxerto</p><p>• Cobertura de feridas agudas (queimaduras, traumas) e crônicas;</p><p>• Escassez de tecidos adjacentes para cobertura das lesões;</p><p>• Fechamento de áreas doadoras de retalho;</p><p>• No lugar de reconstrução complexas quando o estado clínico do paciente</p><p>contraindicar procedimentos mais longos.</p><p>Classificação de Acordo com a Procedência do Enxerto</p><p>Classificação Quando a Espessura do Enxerto</p><p>Tipos de Enxerto</p><p>Pele Total</p><p>• Indicação: face (pálpebras) e mãos;</p><p> Semelhança com pele normal e contração secundária mínima.</p><p>• Áreas doadoras: regiões mais escondidas;</p><p>• Potencial de crescimento (pacientes pediátricos).</p><p>Pele Parcial</p><p>• Indicação: áreas cruentas resultantes de traumas, queimaduras, úlceras de pressão;</p><p>• Áreas doadoras: coxa, tronco, abdome, glúteo;</p><p> Retirada com faca de Blair ou dermátomo elétrico.</p><p>• Regeneração de área doadora: migração de células da epiderme</p><p>originárias de</p><p>folículos pilosos e estruturas anexiais da derme.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>58</p><p>Enxerto de Pele de Acordo com o Tipo</p><p>• Estampilha: enxerto “em selo” (pele parcial);</p><p>• Malha (mesh graft) em rede: expansão do enxerto;</p><p>• Laminar: enxerto em lâmina.</p><p>Integração do Enxerto</p><p>• Vascularização (tecido de granulação);</p><p>• Imobilização – curativo de Brown por 5-7 dias (gaze não aderente + algodão →</p><p>imobilização e compressão – garantem a formação de hematoma e seroma).</p><p>Complicações do Enxerto</p><p>• Não integração do enxerto;</p><p>• Cicatrizes queloideanas e hipertróficas;</p><p>• Discromias, retrações.</p><p>*Importante: causas de falência de enxerto.</p><p>- Hematoma ou seroma (mais comuns) e infecção (segunda mais comum).</p><p>Curativos Biológicos</p><p>• Aloenxerto de cadáver;</p><p>• Xenoenxerto (ex. porco, rã, tilápia).</p><p>Substitutos da Pele</p><p>• Bilaminados sintéticos, análogos dérmicos e derivados de cultura de tecido.</p><p>Diferenças Entre Retalho e Enxerto</p><p>Retalho Enxerto</p><p>Mantém a circulação original</p><p>(pedículo vascular)</p><p>Nutrição por embebição (trocas osmóticas),</p><p>inosculação e neovascularização</p><p>Pele de melhor qualidade Pele de pior qualidade</p><p>Pele preserva as qualidades da área doadora</p><p>Não devem ser aplicados em superfícies com</p><p>infecção</p><p>Possuem melhores resultados estéticos e</p><p>funcionais que enxertos</p><p>Não devem ser aplicados em superfície</p><p>avascular (ex. osso sem periósteo e</p><p>cartilagem sem pericôndrio)</p><p>Podem ser utilizados em superfície com</p><p>infecção (ex. osteomielite crônica)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>59</p><p>Infecção em Cirurgia</p><p>• Pode ocorrer até 30 dias após o ato cirúrgico;</p><p> Até 90 dias em procedimentos envolvendo prótese (ex. mamária, ortopédica etc.).</p><p>• Responsável em até 80% da mortalidade do doente cirúrgico;</p><p>• Terceira posição de infecções em serviço de saúde (14-16% das infecções).</p><p>• Infecções de tratamento cirúrgico, operadas ou não;</p><p>• Infecção de ferida cirúrgica ou traumática;</p><p>• Infecção regional após cirurgia ou trauma;</p><p>• Bacteremia ou septicemia após cirurgia ou trauma;</p><p>• Infecção adquirida em hospital em paciente cirúrgico;</p><p> Infecção não necessariamente do sítio cirúrgico;</p><p> Infecção nosocomial (ex. pneumonia), infecção devido a cateter vesical etc.</p><p>• Infecção em órgãos distantes em paciente submetido a cirurgia.</p><p>Patogenia</p><p>• Hospedeiro suscetível;</p><p>• Agente infeccioso;</p><p>• Espaço fechado ou não perfundido.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Fatores de risco sistêmicos:</p><p> Extremos de idade;</p><p> Obesidade;</p><p> Desnutrição;</p><p> Choque;</p><p> Câncer;</p><p> Quimioterapia;</p><p> Corticoides e imunossupressores;</p><p> Diabetes não compensado;</p><p> Infecção a distância (bacteremia).</p><p>• Procedimento (não modificáveis):</p><p> Potencial de contaminação da ferida;</p><p> Duração da cirurgia;</p><p> Cirurgia de urgência;</p><p> Cirurgia prévia;</p><p> Hemostasia deficiente;</p><p> Cirurgia colorretal;</p><p>- Preparo inadequado do cólon.</p><p> Hipotermia (hipomudulação imune).</p><p>• Microbiota:</p><p> Colonização prévia;</p><p> Virulência, aderência, inóculo.</p><p>• Fatores de risco (locais):</p><p> Espaços fechados;</p><p> Desvitalizações e necrose tecidual;</p><p> Corpos estranhos;</p><p> Baixa perfusão;</p><p> Hipercapnia;</p><p> Acidose.</p><p>• Procedimento (modificáveis):</p><p> Degermação cirúrgica das mãos;</p><p> Tricotomia;</p><p> Preparo inadequado da pele do</p><p>paciente;</p><p> Profilaxia cirúrgica inadequada;</p><p> Contaminação intraoperatória;</p><p> Excesso de pessoas na sala;</p><p> Ausência ou inadequação do</p><p>protocolo de curativos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>60</p><p>Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)</p><p>• Toda infecção relacionada à manipulação cirúrgica que pode comprometer a ferida</p><p>ou órgãos e espaços abordados durante a operação.</p><p>• Classificação das feridas cirurgias e potencial de infecção:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>61</p><p>Infecção Incisional Superficial</p><p>• Principal causa de infecção pós-operatória;</p><p>• Abscesso de parede.</p><p>Furúnculo e Carbúnculo</p><p>• Abscessos cutâneos por Staphylococcus;</p><p>• Folículos pilosos infectados;</p><p>• Infecção dissecante: carbúnculo.</p><p>*Importante: furúnculo tem como</p><p>tratamento a drenagem, carbúnculo</p><p>envolve a excisão e antibióticos.</p><p>Hidradenite Supurativa</p><p>• Acomete glândulas sudoríparas (região axilar, inguinal);</p><p>• Abscesso crônico e retração cicatricial;</p><p>• Agente Staphylococcus;</p><p>• Tratamento envolve excisão das glândulas da região, seguida de enxertia de pele ou</p><p>rotação de retalho, para a prevenção de recorrência.</p><p>Erisipela</p><p>• Infecção superficial – epiderme (bolhas);</p><p>• Agente: Streptococcus do grupo A.</p><p>Celulite</p><p>• Infecção não supurativa – tecidos mais profundos (conectivo – tela subcutânea);</p><p>• Agentes – Streptococcus, Staphylococcus.</p><p>Fasceíte Necrotizante</p><p>• Infecção bacteriana polimicrobiana;</p><p>• Etiologia polimicrobiana – Gram positivos e negativos, anaeróbicos, aeróbicos;</p><p> Antibioticoterapia de amplo espectro.</p><p>• Comprometimento das fáscias maior que o da pele;</p><p>• Grave acometimento sistêmico;</p><p>• Tratamento cirúrgico agressivo (retirada do foco com a fáscia) + antibioticoterapia.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor exacerbada/hiperestesia cutânea;</p><p>• Comprometimento sistêmico;</p><p>• Gás subcutâneo/múltiplas fístulas;</p><p>• Comprometimento da fáscia e descolamento do</p><p>subcutâneo.</p><p>*Importante¹: síndrome de Fournier – fasceíte</p><p>necrotizante com acometimento do períneo.</p><p>*Importante²: não postergar tratamento cirúrgico –</p><p>aumento de mortalidade se adiar.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>62</p><p>Gangrena Gasosa</p><p>• Agente – Clostridium perfringens;</p><p>• Extensa destruição tecidual;</p><p>• Formação de ar → crepitação;</p><p>• Alta mortalidade.</p><p>Tétano</p><p>• Feridas hipóxicas contaminadas;</p><p>• Clostridium tetani;</p><p>• Irritabilidade nervosa/contrações musculares;</p><p>• Posição de opistótono;</p><p>• Vacina/soro antitetânico.</p><p>Infecção Urinária</p><p>• Segunda infecção pós-operatória mais frequente;</p><p>• >100.000 colônias de bactéria/mL urina;</p><p>• Cursa com disúria, febre e calafrios;</p><p>• Estreita relação com sondas vesicais – 40-50% após 10 dias do uso da sonda;</p><p>• Coletores urinários abertos – prevalência de 95%.</p><p>Infecção Respiratória</p><p>• Terceira infecção pós-operatória mais frequente;</p><p>• Vias superiores – traqueobronquites;</p><p>• Pneumonia – febre alta, dor, dispneia, elevada morbimortalidade;</p><p>• Abscesso pulmonar e empiema pleural;</p><p> Coleções purulentas;</p><p> Extensa gravidade.</p><p>• Cuidado com abscesso subfrênico (semelhante a derrame na base pleural).</p><p>Antibioticoprofilaxia em Cirurgia</p><p>• Uso profilático: prevenção de infecção por agente conhecido ou fortemente</p><p>suspeito, pode ser dose única, ter curta duração (24h) ou se estender até 24-48h.</p><p> Cefalosporina de 1ªG (cefazolina 1g – 1ª escolha) ±30 minutos antes da incisão;</p><p> Clindamicina/vancomicina (2ª opção).</p><p>• Uso curativo: quando o antibiótico for prescrito para uma situação em que o</p><p>processo infeccioso estiver bem estabelecido.</p><p> Pode ser empírico ou baseado em antibiograma, de curta ou longa duração.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>63</p><p>Antibioticoprofilaxia com Base no Tipo de Cirurgia</p><p>Tipo de Cirurgia Características Antibiótico</p><p>Limpas</p><p>Procedimentos eletivos em que</p><p>não há penetração dos tratos</p><p>aerodigestivo ou geniturinário.</p><p>Risco de infecção: 1-2%</p><p>Não é necessário</p><p>Potencialmente</p><p>contaminadas</p><p>Penetração de vísceras</p><p>colonizadas, porém em condições</p><p>controladas.</p><p>Cirurgia limpa com uso de prótese.</p><p>Risco de infecção: 10-15%</p><p>Antibiótico profilático, de</p><p>espectro visando a patógenos</p><p>prováveis do sítio operatório.</p><p>Via venosa mantida de 6-24h.</p><p>Contaminadas</p><p>Inflamação não purulenta já</p><p>instalada ou extravasamento de</p><p>conteúdo luminar, ou falha de</p><p>técnica asséptica.</p><p>Risco de infecção: 10-20%</p><p>Aplicação preventiva de</p><p>antibióticos. Como não há</p><p>infecção estabelecida, a</p><p>administração de ATB terapêutico</p><p>pode ser interrompida mais</p><p>precocemente</p><p>Infectadas ou</p><p>sujas</p><p>Já existem abscessos</p><p>intracavitários, ou para tratamento</p><p>de feridas traumáticas com</p><p>contaminação.</p><p>Risco de infecção: >50%</p><p>Caráter terapêutico, com</p><p>cobertura de largo espectro.</p><p>É prudente coletar material para</p><p>cultura e antibiograma</p><p>Situações Especiais de Antibioticoprofilaxia</p><p>• >70 anos, desnutridos, imunodeprimidos, comorbidades prévias;</p><p>• Cirurgias de urgência;</p><p>• Implante de próteses ou telas;</p><p>• Cirurgia de mama, cirurgia cardíaca e de grandes vasos;</p><p>• Herniorrafia incisional.</p><p>Princípios do Tratamento Antibiótico</p><p>• Usar nas situações em que tem sido demonstrada eficácia, ou seja, redução de</p><p>infecção de sítio cirúrgico;</p><p>• Dar preferência à utilização de agentes de primeira linha (guidelines);</p><p> Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina, cefalotina), clindamicina/vancomicina.</p><p>• Atentar para o momento ideal da infusão inicial;</p><p>• Manter nível sérico enquanto durar a operação.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Retirar o foco, desbridar o tecido desvitalizado, impedir que o foco se refaça.</p><p>Infecção de Ferida Operatória</p><p>• Abscesso de parede;</p><p>• Manifestação até 21º dia pós-operatório;</p><p>• Tratamento básico – abrir a ferida, lavar e drenar a secreção;</p><p>• Antibióticos tópicos (risco de seleção de microrganismos – proscrito?) ou sistêmicos</p><p>(somente se repercussão sistêmica).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>64</p><p>Dois ou mais critérios</p><p>Fase catabólica</p><p>Resposta Metabólica à Injúria Tecidual</p><p>• Desencadeada com o objetivo de reparar, de forma adequada, as lesões teciduais e</p><p>atender as demandas do processo inflamatório até a sua resolução;</p><p>• Qualquer lesão tecidual induz a processo inflamatório.</p><p>Resposta Inflamatória</p><p>• Plaquetas e rede de fibrina;</p><p>• Polimorfonucleares;</p><p>• Macrófagos;</p><p>• Fibroblastos;</p><p>• Síntese de colágeno (síntese proteica).</p><p>• Evolução em diversos estágios:</p><p> Fisiológica ou patológica;</p><p> Sinais cardinais: dor, rubor, calor, tumor e perda de função.</p><p>Mecanismo Fisiológico</p><p>• Síntese de proteína;</p><p>• Degradação muscular (nitrogênio);</p><p>• Mobilização de reservas energéticas (gliconeogênese);</p><p>• Resposta efetiva → convalescença (fase anabólica);</p><p> Fase anabólica inicial;</p><p> Fase anabólica tardia (recuperação da massa magra e reservas de gordura).</p><p>• Resposta inadequada → óbito.</p><p>SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)</p><p>• FC >90bpm, FR >20irpm, Tax >38ºC ou <36ºC;</p><p>• Leucócitos >12.000, <4.000 ou 10% >bastões.</p><p>• Foco infeccioso comprovado → sepse;</p><p>• Sepse + hipotensão com necessidade de droga</p><p>vasoativa → choque séptico.</p><p>Identificação de Sepse (SOFA e qSOFA)</p><p>• Aumento de 2 pontos no SOFA;</p><p>• Presença de 2 pontos no qSOFA.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>65</p><p>Trauma é interpretado pelo SNC:</p><p>- Sistema nervoso autônomo;</p><p>- Eixo hipotálamo-hipofisário.</p><p>Estímulo adrenal:</p><p>- Catecolaminas;</p><p>- Glicocorticoides.</p><p>Início da</p><p>fase aguda</p><p>Desencadeamento de Resposta à Injúria Tecidual</p><p>• Ansiedade, medo, dor;</p><p>• Hipotermia e hipertermia;</p><p>• Hipovolemia;</p><p>• Acidose;</p><p>• Jejum;</p><p>• Desidratação;</p><p>• Hipóxia, infecção, sepse;</p><p>• Imobilização prolongada.</p><p>Mecanismo da Resposta à Injúria Tecidual</p><p>• Trauma tecidual: injúria, infecção, necrose;</p><p>• Moléculas de alarme: proteases, radicais livres, aminas vasoativas;</p><p>• Células de resposta: macrófagos, fibroblastos, células endoteliais;</p><p>• Citocinas inflamatórias: IL-1, IL-6, interferon.</p><p>Citocinas Origem Ações</p><p>TNF-α Macrófagos</p><p>Recrutamento de polimorfonucleares e síntese de</p><p>colágeno</p><p>IL-1</p><p>Macrófagos e</p><p>queratinócitos</p><p>Quimiotaxia de fibroblastos e síntese de colágeno</p><p>IL-2 Linfócitos T Infiltração e metabolismo de fibroblastos</p><p>IL-6</p><p>Macrófagos,</p><p>polimorfonucleares</p><p>e fibroblastos</p><p>Proliferação de fibroblastos</p><p>IL-8 Macrófagos e fibroblastos Quimiotaxia de macrófagos e polimorfonucleares</p><p>Interferon gama Linfócitos T e macrófagos</p><p>Ativação da colagenase pela ativação de</p><p>polimorfonucleares e macrófagos</p><p>Fase Catabólica</p><p>Início e Propagação</p><p>• Demanda metabólica varia de acordo com a gravidade;</p><p>• Aumento de hormônios contrarreguladores;</p><p> Glicocorticoide, glucagon e catecolaminas.</p><p>• Manutenção da resposta pela ação pró-inflamatórias (ex. TNF, IL-1, IL-6 e IL-8);</p><p>• Diminuição de secreção de insulina (aumento da resistência à insulina);</p><p> Quanto maior a resistência, maior será a gravidade (inflamação intensa).</p><p>• Glicogenólise e gliconeogênese no fígado;</p><p>• Consequência: balanço nitrogenado negativo (fase catabólica).</p><p>• Mediadores pró-inflamatórios:</p><p> Ativam o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal;</p><p> Aumentam catabolismo proteico;</p><p> Aumentam lipólise;</p><p> Aumentam gliconeogênese.</p><p>• Altas doses de mediadores:</p><p> Disfunção de órgãos e sistemas, até óbito.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>66</p><p>• Alguns efeitos de mediadores inflamatórios:</p><p>a) Fator de necrose tumoral (TNF):</p><p>b) IL-1:</p><p> Baixas concentrações: estímulo imunológico positivo;</p><p> Altas concentrações: febre, hipotensão e proteólise.</p><p>c) IL-6:</p><p> Grande concentração nos politraumatizados;</p><p> Estimula a produção hepática de proteínas de fase aguda;</p><p> Altos níveis estão relacionados a maior gravidade e mortalidade.</p><p>Utilização de Substratos Energéticos</p><p>• Produção de glicose no fígado:</p><p> Metabolismo da glicose = CO₂ e água;</p><p> Gliconeogênese = quebra do glicogênio e utilização do aminoácido alanina;</p><p> Glicólise = lactato (Ciclo de Cori ou glicose-lactato) (ocorre isquemia em alguns</p><p>tecidos; glicose é oxidada e, além disso, transformada em piruvato e lactato).</p><p>*Importante: pacientes críticos → elevação lactato (mesmo sem hipóxia).</p><p>• Utilização de ácidos graxos:</p><p> Hidrólise de triglicérides do tecido adiposo;</p><p> Pacientes não alimentados – ácidos graxos são os substratos energéticos</p><p>predominantes.</p><p>*Importante: ação do trauma nos ácidos graxos.</p><p>- Aumento simultâneo de glicose e ácidos graxos;</p><p>- Utilização de glicose libera lactato;</p><p>- Lipólise causa elevação nos níveis de ácidos graxos.</p><p>• Redução de glutamina:</p><p> Degradação aumentada e produção diminuída;</p><p> Aminoácido livre intracelular mais abundante;</p><p> Tem a mesma origem da alanina (glutamato) – alanina = gliconeogênese;</p><p>- Aumenta produção de alanina e diminui glutamina.</p><p> Fonte de energia do enterócito → atrofia de vilosidades = translocação bacteriana.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>67</p><p>Alterações Endócrina</p><p>• Cortisol:</p><p> Efeito generalizado sobre o catabolismo;</p><p> Mobiliza os aminoácidos da musculatura;</p><p> Estímulo a lipólise;</p><p> Aumento de 4-5x em relação ao normal (>24h).</p><p>• Catecolaminas (epinefrina):</p><p> Vasoconstrição;</p><p> Estímulo a glicogenólise, gliconeogênese e lipólise;</p><p> Necessária a presença de glicocorticoides;</p><p> Elevada (48-72h).</p><p>• ADH:</p><p> Reabsorção de água pelos túbulos renais;</p><p> Retenção hídrica pós-operatória;</p><p> Oligúria funcional, edema;</p><p> Vasoconstrição esplâncnica;</p><p> Estímulo a glicogenólise e gliconeogênese;</p><p> Pode</p><p>permanecer elevado por 1 semana.</p><p>• Aldosterona:</p><p> Lesão tecidual – balanço de K+ positivo;</p><p> Manutenção do volume intravascular (bomba Na+/K+).</p><p>• Glucagon:</p><p> Estimula a glicogenólise;</p><p> Inibe a síntese de glicogênio;</p><p> Atividade lipolítica;</p><p> Efeito permissivo do cortisol.</p><p>Corticoterapia crônica vs. cirurgia</p><p>- Estresse elevado: 100mg</p><p>hidrocortisona + 50mg 8/8h</p><p>- Estresse médio: 75mg</p><p>hidrocortisona + 25mg 8/8h</p><p>- Estresse baixo: sem necessidade.</p><p>Urina na resposta metabólica</p><p>Baixo volume;</p><p>Densidade elevada;</p><p>Concentração de sódio reduzida;</p><p>Concentração de potássio aumentada.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>68</p><p>• Insulina:</p><p> Principal hormônio anabolizante;</p><p> Armazena glicose e ácidos graxos;</p><p> Secreção reduzida pelas catecolaminas;</p><p> Meia-vida reduzida;</p><p> Ação periférica bloqueada.</p><p>• GH e IGF-1 (somatomedina):</p><p> Classicamente anabólicos;</p><p> IGF-1 inibido por IL-1, IL-6, TNF-α;</p><p> GH + epinefrina → lipólise.</p><p>Implicações Clínicas da Fase Catabólica no Paciente Cirúrgico</p><p>• Fisiológicas:</p><p> Aumento de débito cardíaco;</p><p> Aumento de ventilação;</p><p> Perda ponderal.</p><p>• Metabólicas:</p><p> Aumento do catabolismo proteico;</p><p> Aumento da oxidação lipídica;</p><p> Aumento da gliconeogênese.</p><p>• Clínicas:</p><p> Hiporexia;</p><p> Taquicardia, taquipneia;</p><p> Febre.</p><p>• Laboratoriais:</p><p> Hiperglicemia;</p><p> Aumento de PCR;</p><p> Aumento de excreção de nitrogênio.</p><p>Fase Anabólica</p><p>Inicial</p><p>• Queda dos níveis de corticosteroides;</p><p>• Diurese do líquido retido;</p><p>• Redução da gliconeogênese;</p><p>• Formação de proteínas;</p><p>• Balanço nitrogenado positivo;</p><p>• Ganho de massa magra.</p><p>Tardia</p><p>• Redução do balanço nitrogenado;</p><p>• Redução do ritmo do ganho de peso;</p><p>• Recuperação das reservas;</p><p>• Recuperação dos depósitos de gordura.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>69</p><p>Induzem a resposta à injúria tecidual</p><p>A</p><p>n</p><p>ti</p><p>/</p><p>p</p><p>ró</p><p>-i</p><p>n</p><p>fl</p><p>am</p><p>at</p><p>ó</p><p>ri</p><p>a</p><p>Aplicação Clínica da Resposta Metabólica ao Paciente Cirúrgico</p><p>Atraso na Recuperação</p><p>• Ansiedade/medo;</p><p>• Disfunção orgânica;</p><p>• Íleo pós-operatório;</p><p>• Náuseas e vômitos;</p><p>• Jejum prolongado;</p><p>• Hipoxemia;</p><p>• Drenos;</p><p>• Tubos;</p><p>• Cateteres.</p><p>Recuperação Acelerada</p><p>• Informação pré-operatória;</p><p>• Nutrição perioperatória;</p><p>• Controle da dor;</p><p>• Bloqueio neuroaxial;</p><p>• Cirurgia minimamente invasiva;</p><p>• Normotermia;</p><p>• Prevenção de náuseas e vômitos;</p><p>• Prevenção de íleo paralítico;</p><p>• Abreviação do jejum pré-operatório;</p><p>• Retorno precoce a dieta;</p><p>• Sono adequado;</p><p>• Evitar opioides.</p><p>Associação de Desnutrição e Resposta Metabólica à Injúria Tecidual</p><p>• Aumento da possibilidade de infecção;</p><p>• Diminuição de força tênsil de anastomoses;</p><p>• Comprometimento da cicatrização;</p><p>• Diminuição da força muscular;</p><p>• Aumento do período de hospitalização;</p><p>• Aumento do período de convalescença;</p><p>• Aumento de custo.</p><p>Citocinas Origem Ações</p><p>TNF-α Macrófagos Recrutamento de PMN e síntese de colágeno</p><p>IL-1 Macrófagos e queratinócitos Quimiotaxia de fibroblastos e síntese de colágeno</p><p>IL-2 Linfócitos T Infiltração e metabolismo de fibroblastos</p><p>IL-6</p><p>Macrófagos, PMN</p><p>e fibroblastos</p><p>Proliferação de fibroblastos</p><p>IL-8 Macrófagos e fibroblastos Quimiotaxia de macrófagos e PMN</p><p>IFN gama Linfócitos T e macrófagos</p><p>Ativação da colagenase pela ativação de PMN e</p><p>macrófagos</p><p>IL-4</p><p>Linfócitos T, basófilo,</p><p>mastócitos</p><p>Inibição da produção de TNF, IL-1 e IL-6;</p><p>proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno</p><p>IL-10</p><p>Linfócitos T, macrófagos,</p><p>queratinócitos</p><p>Inibição da produção de TNF, IL-1, IL-6; Inibição da</p><p>ativação de macrófagos e PMN</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>70</p><p>Risco Cirúrgico e Estado Físico</p><p>Fatores Preditivos</p><p>• Classificação de risco de mortalidade cirúrgica ASA:</p><p>*Importante: idade avançada, isoladamente, é um significativo fator preditivo para a</p><p>mortalidade (capacidade funcional dos órgãos diminui com a idade) → baixa reserva</p><p>fisiológica dos sistemas.</p><p>• Critérios de Goldman: associa dados clínicos e laboratoriais a uma pontuação, a qual</p><p>permite estratificar o risco de complicação cardiovascular no pós-operatório.</p><p> Risco cardiológico para cirurgia não-cardíaca.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>71</p><p>Infarto Agudo do Miocárdio</p><p>• Uma das maiores causas de morte pós-operatória;</p><p> Geralmente dentro de 3 dias após a cirurgia (maior demanda metabólica);</p><p> 1º dia pós-operatório é o dia de maior risco.</p><p>• Risco aumenta entre os pacientes com doença cardiovascular preexistente;</p><p>• Diabéticos e idosos → infarto “silencioso”.</p><p>• Avaliação da capacidade funcional:</p><p> Equivalente metabólico ou MET;</p><p> Risco cardiovascular perioperatório é maior em pacientes <4 METs.</p><p>• Pacientes de alto risco, com limitação cardíaca ou angina instável:</p><p> Cirurgia de revascularização do miocárdio;</p><p> Angioplastia percutânea coronariana.</p><p>• Risco estimado de infarto agudo do miocárdio perioperatório:</p><p>*Importante: betabloqueadores no perioperatório.</p><p>- Única classe de droga que demonstra redução do risco perioperatório.</p><p>Insuficiência Cardíaca</p><p>• Presença de insuficiência cardíaca = risco de fator adverso após a cirurgia;</p><p>• Tratamento com diuréticos e vasodilatadores no pré-operatório;</p><p>• Monitorização intensiva;</p><p>• Avaliação do débito urinário (sonda vesical);</p><p>• Cuidado com hidratação excessiva → edema agudo de pulmão;</p><p>• Necessidade de controle da dor;</p><p>• Cirurgias de grande porte: cateter na artéria pulmonar (Swan-Ganz) ou</p><p>ecocardiograma transesofágico – avaliação do enchimento ventricular esquerdo de</p><p>débito cardíaco.</p><p>*Importante: portadores de insuficiência cardíaca e alto risco de isquemia miocárdica</p><p>devem ser monitorizados por um período mínimo de 3 dias no pós-operatório para</p><p>sinais de depressão do segmento ST (marcador específico de isquemia).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>72</p><p>Condições que devem ser corrigidas ou estabilizadas</p><p>Hipertensão Arterial</p><p>• Prevalência aumentada com a idade;</p><p>• Associado a risco de isquemia miocárdica, disfunção ventricular, disfunção renal;</p><p>• Terapia anti-hipertensiva é empregada no dia da cirurgia;</p><p> Pressão arterial diastólica >110 mmHg contraindica cirurgia eletiva;</p><p> HAS sem tratamento prévio → controle e medicações por, pelo menos, 2 semanas</p><p>antes do ato operatório.</p><p>• Inibidores da enzima conversora de angiotensina podem exacerbar a queda de</p><p>pressão induzida pela anestesia.</p><p>• Efeitos adversos:</p><p> Suspensão de bloqueadores α-adrenérgicos (reserpina, clonidina) → efeito rebote;</p><p> Betabloqueadores → bradicardia, hipotensão (principalmente em idosos).</p><p>Diabetes Mellitus</p><p>• Aumenta prevalência de acordo com a idade;</p><p>• Mortalidade aumentada em casos agudos (ex. colecistite em diabéticos –</p><p>mortalidade de 4,4% e 1,4% em não diabéticos);</p><p>• Problemas com a cicatrização;</p><p>• Feridas operatórias com maior risco de infecção (Staphylococcus e Gram negativos);</p><p>• Risco de infarto agudo do miocárdio “silencioso”;</p><p>• Controle de glicemia e uso de insulina regular.</p><p>Doença Pulmonar</p><p>• Envelhecimento afeta a ventilação pulmonar, a troca gasosa alveolar, a</p><p>complacência, a força muscular e os mecanismos de defesa da árvore respiratória;</p><p>• Doenças pulmonares estão associadas ao aumento da morbidade pós-operatória</p><p>(pneumonia, hipóxia, atelectasias) e da mortalidade.</p><p>• Fatores de risco para complicações pulmonares:</p><p> Intubação endotraqueal;</p><p> Cirurgia</p><p>prolongada;</p><p> Anestesia geral;</p><p> Doença pulmonar obstrutiva crônica;</p><p> Asma;</p><p> Tabagismo;</p><p> Deformidades torácicas.</p><p>*Importante: tabagismo piora a função fagocítica e bactericida dos neutrófilos e</p><p>macrófagos (suspender por, pelo menos, 8 semanas antes da cirurgia).</p><p>Sistema Endócrino</p><p>• Hipertireoidismo, hipotireoidismo;</p><p>• Diabetes mellitus;</p><p>• Feocromocitoma;</p><p>• Uso crônico de corticoides.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>73</p><p>Estado Nutricional</p><p>• Planejamento nutricional é fundamental;</p><p>• Perda de mais de 10% do peso corpóreo durante período de 6 meses antes da</p><p>cirurgia está relacionado a maiores complicações;</p><p> Alterações na cicatrização;</p><p> Decréscimo da função imunológica;</p><p> Edema;</p><p> Alterações ventilatórias dependentes de força muscular.</p><p>• Obesidade – dificuldades técnicas, tromboembolismo.</p><p> Cirurgias mais frequentes → doenças das vias biliares, osteoartrites, hérnias e</p><p>outras doenças relacionadas ao sobrepeso.</p><p>*Importante: tanto a desnutrição quanto a obesidade associam-se a risco de</p><p>complicações pós-operatórias.</p><p>• Indicativos da necessidade de suporte nutricional:</p><p>a) IMC <18,5 kg/m².</p><p>b) ASG-C (ASG = avaliação subjetiva global nutricional):</p><p> A: bem nutrido;</p><p> B: moderadamente desnutrido (ou suspeita de desnutrição);</p><p> C: gravemente desnutrido.</p><p>c) Albumina sérica <3mg/dL.</p><p>*Importante: albumina é o melhor índice para análises nutricionais agudas, mas pode</p><p>sofrer alterações conforme a diluição.</p><p>Insuficiência Renal e Balanço Hídrico</p><p>• Função renal diminui conforme idade.</p><p> Redução do fluxo glomerular sanguíneo e da taxa de filtração glomerular;</p><p> Diminuição da função tubular renal e decréscimo de renina e aldosterona séricas;</p><p> Risco de desenvolver desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos.</p><p>• Cuidados com hidratação;</p><p> Risco de hipervolemia e má distribuição dos fluidos corpóreos nos idosos.</p><p>• Monitorização da diurese (cateter vesical de demora);</p><p>• Checar função renal e hipotensão;</p><p>• Excesso de água – mais lentamente excretados em idosos.</p><p>• Cuidados importantes com os portadores de insuficiência renal crônica:</p><p> Afastar a presença de anemia (secundária à deficiência de eritropoietina);</p><p> Checar a função plaquetária, que pode estar alterada pela presença de uremia;</p><p> Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos – acidose, cálcio e fósforo;</p><p> Agendar diálise no pré-operatório e no pós-operatório com 24 horas de intervalo,</p><p>para pacientes com TFG <5%.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>74</p><p>Hepatopatias</p><p>• Avaliação da reserva funcional hepática pela classificação de Child-Pugh.</p><p> Pacientes Child-Pugh C ou com hepatopatia aguda só devem ser operados para</p><p>procedimentos de urgência;</p><p> Atentar-se para a presença de hipertensão portal;</p><p> Se ascite associada → antibioticoterapia.</p><p>• Administrar vitamina K àqueles com coagulopatia associada.</p><p>Pacientes em Vigência de Quimioterapia</p><p>• Agentes citotóxicos:</p><p> Ação sobre células neoplásicas e normais;</p><p> Efeitos principalmente em células com maior capacidade proliferativa;</p><p>- Células normais com maior capacidade proliferativa – células da medula óssea,</p><p>mucosa do tubo digestivo, dos folículos pilosos, mucosa vesical e gônadas;</p><p> Efeitos tóxicos → leucopenia, estomatite, mucosite, náuseas, vômitos, diarreia,</p><p>alopecia, oligoespermia.</p><p>• Ação no tecido cardíaco:</p><p> Mais raro, porém de recuperação mais lenta (taxa de replicação lenta);</p><p> Arritmias cardíacas;</p><p> Depressão da contratilidade miocárdica;</p><p> Efeito miocárdico pode ser agudo ou tardio.</p><p>• Toxicidade pulmonar:</p><p> Aumenta nas situações de infecções em imunodeprimidos, de metástase</p><p>linfangítica e de toxicidade por quimioterapia;</p><p> Manifesta-se com tosse seca e dispneia progressiva, febre pode ocorrer;</p><p> Agentes causadores de toxicidade pulmonar: bleomicina, gencitabina, mitomicina,</p><p>cisplatina, tamoxifeno, citarabina e metotrexato.</p><p>• Cirurgião e anestesistas familiarizados com efeitos tóxicos:</p><p> Pós-operatório de grandes cirurgias: não devem ser submetidos a quimioterapia,</p><p>até o pronto restabelecimento do balanço nitrogenado;</p><p> Momento mais precoce de início de quimioterapia é de 3 semanas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>75</p><p>Cuidados Pré-Operatórios</p><p>• Propósito de qualquer cirurgia é melhorar a qualidade de vida;</p><p>• Cirurgia determina situações não isentas de riscos ou agravos à saúde do paciente e</p><p>todas as medidas preventivas devem ser empregadas;</p><p>• Avaliação pré-operatória – evitar surgimento de condições clínicas inesperadas;</p><p>• Ato cirúrgico → riscos de complicações.</p><p>• Aliança global para segurança do paciente (2007) – consenso em 4 áreas de atenção:</p><p> Prevenção de infecção do sítio cirúrgico;</p><p> Anestesia segura;</p><p> Equipes cirúrgicas eficientes;</p><p> Mensuração da assistência cirúrgica.</p><p>Pré-Operatório</p><p>Internação</p><p>• Planejamento;</p><p>• Procedimento ambulatorial (day clinic)?</p><p>• Internação de véspera? Internação próximo do momento da cirurgia?;</p><p>• Mudança de microbiota;</p><p>• Termos de consentimento;</p><p>• Avaliação dos exames;</p><p>• Protocolos de cirurgia segura;</p><p>• Necessidade de medicações prévias ao ato operatório.</p><p>Exames Pré-Operatórios</p><p>• Exame clínico;</p><p>• Necessidade de acordo com pacientes e suas comorbidades;</p><p>• Ambulatoriais? Momento da internação?</p><p>• Exames criteriosos, de acordo com as condições clínicas e o porte cirúrgico.</p><p>• Capacidade funcional:</p><p> Determinante de risco cirúrgico, especialmente eventos cardiovasculares;</p><p> MET – avalia atividades que o paciente é capaz de realizar.</p><p>- Há boa capacidade funcional quando essas atividades equivalem a ≥4METs.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>76</p><p>• Exames básicos pré-operatórios:</p><p>Avaliação Anestésica Pré-Operatória</p><p>• Classificação de risco de mortalidade cirúrgica ASA:</p><p>Preparos Especiais</p><p>Jejum Pré-Operatório</p><p>• Objetivo de evitar aspiração pulmonar;</p><p>• Sólidos e leite (8 horas);</p><p>• Água e líquidos claros ricos em carboidratos (maltodextrina) (2 horas);</p><p>• Pacientes obesos, grávidas, doença do refluxo (8 horas);</p><p>• Urgência e emergência (estômago cheio).</p><p>*Importante: gestantes.</p><p>- Cesárea eletiva (o mesmo que para adultos);</p><p>- Trabalho de parto – sólidos (a partir da admissão no centro obstétrico);</p><p>- Trabalho de parto – líquidos sem resíduos (sem restrições).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>77</p><p>Medicações no Pré-Operatório</p><p>• Hipoglicemiantes orais:</p><p> Substituição por insulina regular ou NPH na véspera do ato operatório;</p><p> Quem usa NPH – metade da dose;</p><p> Controle com glicemia capilar e insulina regular.</p><p>• Ansiolíticos: conforto, controle da pressão arterial, controle da acidez gástrica.</p><p>Antibióticos, Tricotomia e Antissepsia</p><p>• Tricotomia: somente se necessário, imediatamente antes procedimento.</p><p> Quando realizada muito antes do procedimento há aumento na taxa de infecção.</p><p>• Antissepsia:</p><p> Banho normal antes da cirurgia, exceto em alguns casos de cirurgia cardíaca ou</p><p>colocação de prótese mamária (banho de clorexidina), escovação dos dentes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>78</p><p>Preparo de Cólon</p><p>• Desnecessário em cirurgias do intestino delgado;</p><p>• Cirurgias colônicas – não há mais evidência de que deve ser feito o preparo de rotina;</p><p>• Preparo de cólon está associado à depleção líquida,</p><p>seleção de microbiota,</p><p>internação antecipada.</p><p>Paciente Ictérico</p><p>• Descompressão das vias biliares;</p><p>• Correção de distúrbios hepáticos;</p><p>• Antibioticoprofilaxia adequada;</p><p>• Reposição de vitamina K (deficiência em pacientes com icterícia obstrutiva).</p><p>Estenose Pilórica</p><p>• Vômitos, desnutrição → correção hidroeletrolítica no pré-operatório;</p><p>• Aspiração gástrica com Fouchet ou sonda nasogástrica calibrosa.</p><p>Endocrinopatias</p><p>• Feocromocitoma:</p><p> Bloqueador alfa-adrenérgico (2-3 semanas antes do procedimento + hidratação);</p><p> Noradrenalina (se hipotensão após clampeamento da artéria adrenal).</p><p>• Síndrome de Cushing:</p><p> Bloquear a produção de cortisol;</p><p> Cetoconazol bloqueia o citocromo p450, impedindo a síntese de glicocorticoides.</p><p>• Hipertireoidismo:</p><p> Propiltiouracil ou metimazol (paciente deve ser operado eutireoideo);</p><p> Betabloqueadores (taquicardíacos ou intolerantes aos fármacos anteriores).</p><p>• Síndrome de Addison:</p><p> Administrar alta dose de corticoide na véspera (ex. 50mg de cortisona);</p><p> Pós-operatório – descalonamento.</p><p>Esplenectomia Eletiva</p><p>• Relação com sepse (pneumococo, H. influenzae, meningococo);</p><p> Imunização – 2 semanas antes ou 2 semanas depois do procedimento.</p><p>• Esplenectomia por doenças hemolíticas também se deve realizar colecistectomia em</p><p>caso de colecistolitíase associada.</p><p>Hipocalemia na estenose pilórica</p><p>- Tratamento inicial se dá com cristaloide (reposição de sódio);</p><p>- Perda de líquido extracelular pelos vômitos;</p><p>- Tentativa renal de compensar a perda de Na+;</p><p>- Sistema renina-angiotensina-aldosterona retém sódio as custas de K+ e H+</p><p>(acidúria paradoxal – perda de H+ pelo vômito [alcalose metabólica</p><p>hipoclorêmica] com excreção de H+ com o objetivo de reter Na+);</p><p>- Perda de K+ ocorre pelo rim, não pelos vômitos!</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>79</p><p>Se má nutrição, realizar apoio nutricional por</p><p>um período de 5-10 dias no pré-operatório.</p><p>Reserva de Sangue e Hemoderivados</p><p>• Solicitada conforme o porte cirúrgico e as comorbidades do paciente.</p><p>Dieta e Suporte Nutricional</p><p>• Má nutrição aumenta o risco de mortalidade operatória.</p><p>• Marcadores laboratoriais da nutrição:</p><p> Peso corpóreo prévio e atual;</p><p> Níveis de albumina sérica;</p><p> Contagem de linfócitos;</p><p> Creatinina urinária;</p><p> Testes cutâneos de hipersensibilidade;</p><p> Transferrina.</p><p>• Risco nutricional:</p><p> Albumina <3,2g/dL;</p><p> Neoplasia;</p><p> Idosos;</p><p> Leucócitos <1500;</p><p> Perda de 10% do peso (último mês).</p><p>• Terapêutica nutricional pré-operatória:</p><p> Via oral (sempre a melhor escolha, se TGI íntegro e funcional);</p><p> Via enteral (impossibilidade de VO – previne atrofia de vilosidades e íleo paralítico);</p><p> Via parenteral (desnutridos graves, isquemia intestinal, intestino curto, peritonite).</p><p>*Observação: dieta imunomoduladora (arginina, glutamina, ácidos graxos, ômega 3,</p><p>ácido ribonucleico) – modula a resposta inflamatória e a maturação de linfócitos T.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>80</p><p>Perioperatório</p><p>Protocolos de Cirurgia Segura</p><p>• Lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS:</p><p> Colaborar para diminuição de danos ao paciente;</p><p> Reforçar práticas de segurança aceitas;</p><p> Promover melhor comunicação entre membros da equipe;</p><p> Simplicidade, aplicabilidade e possibilidade de mensuração.</p><p>• Antes da indução anestésica:</p><p> O doente confirmou sua identidade, o local, o procedimento e deu consentimento?</p><p> O local está marcado?</p><p> A verificação do equipamento de anestesia e da medicação está completa?</p><p> O oxímetro colocado está em funcionamento?</p><p> O doente tem alergia conhecida?</p><p> Via aérea difícil ou risco de aspiração?</p><p> Risco de perda de sangue >500mL ou 7mL/kg (crianças)?</p><p> Exames de imagem essenciais estão visíveis?</p><p> Profilaxia de TVP?</p><p>• Antes da incisão da pele:</p><p> Confirmação dos membros da equipe;</p><p> Confirmação do nome do doente, procedimento e local cirúrgico;</p><p> Confirmação de profilaxia antibiótica nos últimos 30-60 minutos;</p><p> Antecipação de eventos críticos;</p><p> Para o cirurgião – tempo planejado? previsão de perda sanguínea?</p><p> Para o anestesista – alguma preocupação específica?</p><p> Para a enfermagem – esterilização confirmada?</p><p>*Importante: hipotermia perioperatória.</p><p>- Maior risco de infecções, maior risco de sangramento;</p><p>- Alteração na coagulação, eventos cardiovasculares.</p><p>• Antes de sair da sala cirúrgica:</p><p> Nome do procedimento;</p><p> Contagem de instrumentos, compressas e perfurocortantes;</p><p> Rotulagem de produtos biológicos (em voz alta);</p><p> Reportar equipamentos com problemas;</p><p> Revisão das preocupações por toda a equipe;</p><p> Confirmação ou não da necessidade de profilaxia mecânica de TEV.</p><p>• Programação pós-operatória:</p><p> Antes de sair da sala, confirmar com a equipe alguma recomendação especial;</p><p> Orientação sobre jejum e horário de reintrodução da dieta;</p><p> Posição no leito;</p><p> Profilaxia tromboembólica venosa;</p><p> Continuidade ou não de antibioticoterapia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>81</p><p>Cuidados Pós-Operatórios</p><p>• Resposta fisiológica ao trauma operatório;</p><p>• Depende da realidade metabólica e nutricional do paciente;</p><p>• Comorbidades prévias;</p><p>• Necessidade de jejum prolongado;</p><p>• Manutenção da vida na fase de recuperação orgânica.</p><p>Controle do Balanço Hídrico e do Equilíbrio Acidobásico no Pós-Operatório</p><p>Balanço Hídrico</p><p>• Balanço hídrico diário no indivíduo hígido:</p><p>• Perdas basais diárias (indivíduo de 70kg):</p><p>• Indivíduo de 70kg com necessidade de jejum por 24 horas – reposição:</p><p> Água: 2000-2500mL;</p><p> Sódio 80-100mEq/d;</p><p> Potássio 60-80mEq/d;</p><p> Glicose 100g.</p><p>• Infusão venosa em 24 horas:</p><p> Soro glicosado 5% – 1000mL + 1000mL + 500mL;</p><p> NaCl 20% – 10mL + 10mL + 5mL;</p><p> KCl 19,1% – 10mL + 10mL + 5mL.</p><p>*Observação:</p><p>- Soro glicosado = “água livre”;</p><p>- Soro fisiológico ou ringer lactato = “líquido extracelular”.</p><p>*Importante: reposição de cálcio e magnésio não devem ser feitas rotineiramente –</p><p>dosagem de eletrólitos ±1 semana de hidratação e repor conforme o necessário.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>82</p><p>Volemia</p><p>• Dados clínicos – sinais vitais, estado mental, volume urinário;</p><p>• Pressão venosa central;</p><p>• Cateter Swan-Ganz.</p><p>Hipovolemia</p><p>• Perda do volume intravascular;</p><p>• Hemorragias;</p><p>• Perdas internas (para tecidos lesados);</p><p>• Hipovolemia → diminuição do débito cardíaco.</p><p>Hipervolemia</p><p>• Excesso de fluidos;</p><p>• Depende de pressão oncótica;</p><p>• Pressão hidrostática (ex. ICC);</p><p>• Insuficiência renal;</p><p>• Cursa com edema (ex. pulmonar, ascite,</p><p>anasarca) e aumento de peso corporal.</p><p>Natremia</p><p>• Avaliação de sódio = avaliação do metabolismo da água;</p><p> Déficit de sódio: depleção extracelular;</p><p> Excesso de sódio: edema.</p><p>• Avaliação de sódio por meio do estudo do extracelular.</p><p>Hipernatremia (Na+ >145mEq/L)</p><p>• Concentração de sódio devido ao déficit volêmico;</p><p>• Tratamento: interromper a perda de água livre, repor água perdida (hidratação),</p><p>tratar a causa de base (se possível).</p><p>Hiponatremia (Na+ <135mEq/L)</p><p>• Excesso de água livre, infusão exagerada;</p><p> Outra causa: síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH).</p><p>• Quadro clínico: edema cerebral, cãibras, fraquezas, vômitos;</p><p>• Mortalidade significativa quando Na+ <120mEq/L;</p><p>• Tratamento: restrição hídrica.</p><p>*Importante: BH positivo está associado a aumento da morbimortalidade.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>83</p><p>Dieta</p><p>no Pós-Operatório</p><p>• Jejum prolongado → catabolismo;</p><p>• Vantagens de reintrodução precoce: redução da translocação bacteriana.</p><p>• Reintrodução da dieta (idealmente em até 24 horas):</p><p> Após resolução do íleo paralítico;</p><p> Aceitação de dieta oral;</p><p> Dieta enteral, parenteral.</p><p>• Casos de impossibilidade de reintrodução por via oral:</p><p> Intestino funcionante: sonda nasogástrica;</p><p> Intestino não funcionante: nutrição parenteral.</p><p>*Importante¹: sonda nasogástrica é rotina em casos de suspeita de íleo paralítico (ex.</p><p>cirurgias do trato gastrintestinal).</p><p>*Importante²: dieta gástrica vs. jejunal.</p><p>- Dieta jejunal associada com osmolaridade (risco de diarreia) e contaminação;</p><p>- Dieta gástrica associada a estase (vômitos, refluxo).</p><p>• Efeitos da desnutrição no pós-operatório:</p><p> Anastomoses e suturas;</p><p> Força muscular;</p><p> Capacidade ventilatória;</p><p> Pressão oncótica e edema.</p><p>Nutrição</p><p>• Necessidades calóricas diárias: 25kcal/kg do peso ideal;</p><p> Kcal pós-operatório de 400kcal/24h e 800kcal/24h em cirurgias de grande porte.</p><p>• Fonte de energia: lipídios, carboidratos;</p><p>• Fonte de proteínas: aminoácidos;</p><p>• Vitaminas, sais minerais, oligoelementos.</p><p>*Importante: caloria >50kcal/kg → esteatose hepática.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>84</p><p>Terapia Nutricional Parenteral</p><p>• Acesso venoso central;</p><p>• Conteúdo hiperosmolar (glicose hipertônica);</p><p>• Lipídios;</p><p>• Minerais;</p><p>• Oligoelementos;</p><p>• Vitaminas, ferro.</p><p>• Complicações:</p><p> Relacionadas ao cateter central;</p><p> Trombose venosa da subclávia;</p><p> Complicações infecciosas: febre/bacteremia, endocardite bacteriana;</p><p> Complicações metabólicas: complicação mais frequente é a hiperglicemia.</p><p>- CO2 pode estar aumentado devido a superalimentação de carboidrato.</p><p>*Importante: causa mais frequente de hipoglicemia em pacientes em NPT é a</p><p>suspensão súbita da nutrição.</p><p>Profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP)</p><p>• TVP acomete 12% hospitalizados;</p><p>• Tríade de Virchow: lesão endotelial, estase, hipercoagulabilidade;</p><p>• Medidas pré-operatórias;</p><p>• Mobilização precoce;</p><p>• Outras medidas não-farmacológicas (ex. meias elásticas, perna pneumática etc.);</p><p>• Heparina e heparina de baixo peso molecular.</p><p>Fatores Predisponentes de TVP e Probabilidade de TVP</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>85</p><p>Profilaxia de TVP</p><p>*Importante: pacientes com necessidade de profilaxia e com contraindicação de uso</p><p>de heparina são candidatos a filtro de veia cava.</p><p>Controle da Dor</p><p>• Diminui a resposta metabólica ao trauma e a resposta inflamatória;</p><p>• Planejamento pré-operatório, anestesias combinadas;</p><p>• Cirurgia minimamente invasiva;</p><p>• Sono adequado.</p><p>• Anestesia epidural ou bloqueios regionais:</p><p> Sem dor no despertar;</p><p> Utilização de cateter epidural;</p><p> Cirurgias do abdome inferior e extremidades;</p><p> Peridural → redução de cortisol e catecolaminas.</p><p>• Medicações sistêmicas:</p><p> Anti-inflamatórios não hormonais (AINEs);</p><p> Opioides fracos e fortes.</p><p>*Importante¹: opioides → depressão respiratória, íleo prolongado, náuseas e vômitos.</p><p>*Importante²: nefropatas (TFG <50) não devem utilizar morfina → fentanil, metadona.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>86</p><p>Drenos, Sondas e Tubos</p><p>Sonda Nasogástrica</p><p>• Objetivo de descompressão;</p><p>• Medir débito;</p><p>• Retirada dependendo da resolução do íleo paralítico.</p><p>*Importante: a retirada da sonda não é orientada apenas pelo débito.</p><p>Dreno Intraperitoneal</p><p>• Dreno tubular, dreno laminar;</p><p>• Objetivo do dreno: secreções “agudas”? Monitorar deiscência de anastomoses?</p><p>• Secreções:</p><p> Diminuindo débito;</p><p> Retirada mais breve possível (porta de entrada, risco de contaminação).</p><p>• Monitorando deiscências:</p><p> 5-7 dias (caso não houver deiscência);</p><p> 15 dias (se deiscência ou fístula).</p><p>Protocolo de Recuperação Rápida (Fast Track – Protocolos ERAS/ACERTO)</p><p>• Abreviação do jejum pré-operatório;</p><p>• Cirurgia minimamente invasiva;</p><p>• Informação pré-operatória;</p><p>• Restrição de sódio;</p><p>• Controle da dor;</p><p>• Deambulação precoce;</p><p>• Limitação de drenos e sondas;</p><p>• Liberação precoce da dieta;</p><p>• Restrição ao preparo de cólon.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>87</p><p>Complicações Pós-Operatórias</p><p>• Doença primária do paciente;</p><p>• Fatores não relacionados com a doença de base;</p><p>• Decorrentes do ato operatório;</p><p>• Custos financeiros diretos e indiretos;</p><p>• Sequelas;</p><p>• Necessidade de reabilitação.</p><p>Prevenção</p><p>• Pré-operatório;</p><p>• História e fatores de risco;</p><p>• Tabagismo;</p><p>• Perda de peso;</p><p>• Risco nutricional;</p><p>• Mobilização precoce;</p><p>• Fisioterapia pulmonar;</p><p>• Prevenção de tromboembolismo.</p><p>Principais Complicações Cirúrgicas</p><p>• Ferida operatória: hematoma, seroma, deiscência, infecção de ferida operatória;</p><p>• Anastomoses: deiscência e fístula;</p><p>• Intracavitárias: sangramentos (hemoperitônio, hemotórax, hematomas cervicais),</p><p>síndrome do compartimento abdominal;</p><p>• Respiratórias: insuficiência respiratória, atelectasia, pneumonia, TEP, embolia</p><p>gordurosa, edema pulmonar;</p><p>• Cardíacas: arritmias, IAM, ICC;</p><p>• Urinárias: infecção do trato urinário, incontinência ou retenção;</p><p>• Sistema nervoso central: acidente vascular cerebral, delirium;</p><p>• Trato gastrintestinal: distúrbios de motilidade, pancreatite aguda, insuficiência</p><p>hepática, colecistite, colite;</p><p>• Outras: rabdomiólise, disfunção sexual.</p><p>Febre</p><p>• Produzida em resposta tanto a processos infecciosos quanto a não infecciosos;</p><p>• Acomete até 40% dos casos;</p><p>• Febre <12 horas geralmente é produzida por alterações metabólicas ou endócrinas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>88</p><p>MEDIDAS PREVENTIVAS</p><p>- Jejum;</p><p>- Posição adequada;</p><p>- Cuidados na intubação;</p><p>- Proteção da via aérea.</p><p>MEDIDAS TERAPÊUTICAS</p><p>- Diagnóstico precoce;</p><p>- Antibióticos;</p><p>- Aspiração/fisioterapia;</p><p>- Broncoscopia.</p><p>Complicações Respiratórias</p><p>• Mais comuns em pós-operatórios;</p><p>• 2ª causa de morte pós-operatória (pacientes >60 anos);</p><p>• Associadas a cirurgia de tórax, cirurgia de abdome superior.</p><p>• Riscos aumentados:</p><p> Cirurgia de urgência;</p><p> Doenças crônicas;</p><p> Desnutrição;</p><p> Idosos;</p><p> Enfisema;</p><p> Tabagismo</p><p>Atelectasia</p><p>• Complicação pulmonar pós-operatória mais comum;</p><p>• 25% das cirurgias abdominais;</p><p>• 90% dos episódios febris pós-operatórios;</p><p>• Primeiras 48 horas;</p><p>• Geralmente é autolimitada, porém atelectasias >72 horas → pneumonia;</p><p>• Mais frequente em idosos, obesos, tabagistas, DPOC;</p><p>• Manifesta-se com febre, taquipneia, taquicardia;</p><p>• Pode ser prevenida com exercícios respiratórios, deambulação precoce, fisioterapia.</p><p> Broncoscopia em casos extremos.</p><p>Aspiração Pulmonar</p><p>• Sedação, diminuição do nível de consciência;</p><p>• Refluxo gastroesofágico;</p><p>• Estômago cheio, vômitos;</p><p>• 2/3 cirurgia torácica e abdominal;</p><p>• Aspiração maciça → 50% mortalidade.</p><p>• Infecção secundária;</p><p>• Conteúdo sólido → obstrução de via aérea;</p><p>• Quadro de insuficiência respiratória.</p><p>*Observação: broncoaspiração pós-operatória = síndrome de Mendelson.</p><p>Pneumonia Pós-Operatória</p><p>• Complicação de alta mortalidade (maior se cirurgia de urgência);</p><p>• Predominância de Gram negativos;</p><p>• Mecanismo de tosse comprometido no pós-operatório;</p><p>• Fatores de risco – tempo de intubação, peritonite bacteriana, longos períodos em</p><p>ventilação mecânica, aspirações/secreções aumentadas nas vias aéreas,</p><p>atelectasias;</p><p>• Cursa com febre, taquipneia, aumento das secreções;</p><p>• Exame físico com macicez, broncofonia aumentada e pectorilóquia;</p><p>• Exames de imagem (radiografia, tomografia) com consolidação do parênquima.</p><p>*Importante: pneumonia nosocomial = ≤30 dias após a cirurgia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>89</p><p>Tromboembolismo Pulmonar</p><p>• Qualquer procedimento cirúrgico aumenta o risco de trombose venosa profunda e</p><p>embolia pulmonar;</p><p>• Tríade de Virchow → lesão endotelial, estase venosa, hipercoagulabilidade;</p><p>• Sistema venoso iliofemoral;</p><p>• Gravidade depende do tamanho do trombo;</p><p>• Cursa com taquipneia, taquicardia, dor pleurítica, tosse, hemoptise e síncope (se</p><p>tromboembolismo maciço).</p><p> Achados consistentes de TVP de membros inferiores em 1/3 dos casos.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Pneumotórax;</p><p>• Pneumonia;</p><p>• Atelectasia;</p><p>• Infarto agudo do miocárdio.</p><p>Investigação</p><p>• Gasometria arterial (PaO2 <70cmH2O → suspeita de</p><p>tromboembolismo);</p><p>• Eletrocardiograma (achados inespecíficos –</p><p>inversão de onda T, alteração ST);</p><p>• Radiografia de tórax (inespecífico, mas as vezes</p><p>pode ser observado um defeito em forma de cunha</p><p>na base da pleura → corcova de Hampton);</p><p>• D-dímero (valor preditivo negativo);</p><p>• Troponina pode estar elevada;</p><p>• Angiografia – invasiva;</p><p>• Cintilografia (muito utilizada no passado) – avalia ventilação e perfusão;</p><p>• Angiotomografia (sensibilidade 86%, especificidade 92%).</p><p>Manejo</p><p>• Oferta de oxigênio (máscara? Intubação?);</p><p>• Terapia trombolítica → estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminogênio</p><p>tecidual recombinante (rt-PA);</p><p>• Outras abordagens – embolectomia pulmonar e filtro de veia cava.</p><p>Embolia Gordurosa</p><p>• Origem de causas externas (transfusão, nutrição parenteral, transplante de medula</p><p>óssea, vítimas de trauma e fratura múltipla);</p><p>• 12-72 horas pós-trauma (êmbolos gordurosos no escarro e urina);</p><p>• Sintomas neurológicos e insuficiência respiratória;</p><p>• Cursa com presença de petéquias (axilas, tórax, membros superiores proximais);</p><p>• Necessidade de suporte ventilatório;</p><p>• Prognóstico depende da extensão.</p><p>*Importante: obesos possuem predisposição a embolia gordurosa (ex. bariátrica).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>90</p><p>Complicações da Ferida Operatória</p><p>Hematoma</p><p>• Coleção de sangue dentro da ferida fechada;</p><p>• Causada especialmente por hemostasia local não adequada;</p><p>• Risco aumentado para usuários de AAS ou baixas doses de heparina;</p><p>• Risco mais alto em doses sistêmicas de anticoagulação ou em coagulopatias;</p><p>• Pequenos hematomas podem ser reabsorvidos, mas aumentam o risco de infecção</p><p>da ferida operatória;</p><p>• Tratamento (hematomas volumosos em 24-48 horas) → evacuação dos coágulos,</p><p>ligadura dos vasos e fechamento primário da ferida;</p><p>• Hematomas cervicais podem expandir rapidamente e comprimir as vias aéreas.</p><p>Seroma</p><p>• Acúmulo de gordura e linfa liquefeitas;</p><p>• Aumenta o risco de infecção da ferida operatória;</p><p>• Seromas abaixo da pele → evacuação por aspiração com agulha ou observação.</p><p> Drenagem estéril e curativo compressivo (diminui a reincidência da coleção).</p><p>Deiscência da Ferida Operatória</p><p>• Não cicatrização dos tecidos;</p><p>• Rara em <30 anos;</p><p>• Fatores sistêmicos: desnutrição, hipóxia, doenças crônicas, imunossupressão (ex.</p><p>diabetes mellitus, uso de corticosteroides, quimioterapia e/ou radioterapia e sepse);</p><p>• Fatores locais: infecção, tensão (ex. obesidade), isquemia.</p><p>*Importante: os 3 fatores de risco mais importantes são a técnica cirúrgica</p><p>inadequada, o aumento da pressão intra-abdominal e a deficiência na cicatrização.</p><p>Deiscência de Aponeurose</p><p>• Ocorre de 5-8 dias do pós-operatório;</p><p>• Efluente serossanguinolento (sinal mais precoce);</p><p>• Considerar abscesso intraperitoneal (deiscência pode ser a primeira manifestação).</p><p>• Eventração: formação da hérnia incisional (se pele integra);</p><p>• Evisceração: projeção das vísceras para fora da cavidade abdominal.</p><p>*Importante: feridas operatórias torácicas são menos propensas às deiscências, com</p><p>exceção das feridas de esterno; em geral ocorrem no abdome.</p><p>Tratamento</p><p>• Antibioticoterapia, se suspeita de infecção;</p><p>• Evisceração (condição grave com alta morbimortalidade – mortalidade de 10%);</p><p> Cobertura das alças com compressas úmidas e morna → centro cirúrgico →</p><p>lavagem + desbridamento de tecidos desvitalizados + drenagem de abscessos + nova</p><p>sutura com fios inabsorvíveis e de espessura maior.</p><p>• Deiscência de ferida sem evisceração → fechamento da ferida;</p><p>• Eventração com paciente estiver estável → hérnia incisional eletiva.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>91</p><p>Deiscência da Anastomose</p><p>• Grave complicação – extravasamento de líquidos carregados</p><p>de bactérias → abscessos locais, fístulas, ruptura da</p><p>anastomose, deiscência da parede abdominal, sepse, morte;</p><p>• Ocorre de 5-7 dias do pós-operatório – sinais de peritonite.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Taquicardia (se inexplicada no pós-operatório, suspeitar de deiscência);</p><p>• Febre, dor abdominal, adinamia, íleo paralítico, vômitos;</p><p>• Contaminação da cavidade, trajeto fistuloso (geralmente na presença de dreno).</p><p>Tratamento</p><p>• Conservador: deiscência pequena, fístula controlada, sem obstrução a jusante, sem</p><p>contaminação da cavidade e sem continuidade da mucosa com a pele.</p><p>• Tratamento cirúrgico: na ausência dos critérios de manejo conservador e presença</p><p>de fístula de alto débito (>500mL/24h).</p><p>Complicações Intracavitárias</p><p>Hemoperitônio</p><p>• Choque nas primeiras 24 horas;</p><p>• Cursa com taquicardia, hipotensão, oligúria, taquisfigmia, palidez;</p><p>• Diagnóstico diferencial: tromboembolismo, pulmonar, arritmias cardíacas,</p><p>pneumotórax, IAM e reações alérgicas severas;</p><p>• Considerar reintervenção.</p><p>Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)</p><p>• Elevação persistente ou intermitente da pressão intra-abdominal >20mmHg;</p><p> Pressão normal entre 5-7mmHg.</p><p>• Aferição da pressão intravesical;</p><p>• Considerar laparotomia descompressiva (bolsa de Bogotá, gerenciamento à vácuo).</p><p>• Fatores predisponentes: choque hemorrágico, infusões maciças de cristaloides,</p><p>politransfusão, grandes sangramentos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>92</p><p>Complicações Urinárias</p><p>Infecção Urinária</p><p>• Sonda urinária, instrumentalização de vias urinárias;</p><p>• Bactérias entéricas Gram negativas;</p><p>• Geralmente cistite;</p><p>• Sintomas urinários (disúria, calafrios, aumento da frequência da micção);</p><p>• EQU e urocultura.</p><p>Retenção e Incontinência Urinária</p><p>• Retenção urinária:</p><p> Bloqueios anestésicos regionais;</p><p> Uso de opioides em altas doses;</p><p> Manipulação perineal e pélvica;</p><p> Alterações da inervação vesical</p><p>• Incontinência urinária:</p><p> Cirurgias urológicas e pélvicas.</p><p>Complicações Cardíacas</p><p>• Anestesia geral → depressão do miocárdio;</p><p>• Alguns anestésicos levam à predisposição a arritmia (ex. bupivacaína);</p><p>• Monitorização cardíaca e de pressão arterial.</p><p>• Fatores que podem afetar o desempenho cardíaco:</p><p> Sangramento;</p><p> Hipotensão;</p><p> Complicações não cardiológicas (sepse, hipóxia, má perfusão, excesso de fluido).</p><p>Arritmia Cardíaca</p><p>• Pode causar diminuição do débito cardíaco;</p><p>• Em geral ocorre nos primeiros 3 dias;</p><p>• Arritmia intraoperatória de 20% (maioria autolimitada);</p><p>• Arritmias perigosas quando cursam com redução do débito cardíaco, da pressão</p><p>sanguínea arterial ou interferem na perfusão de órgãos vitais;</p><p>• Arritmias no pós-operatório podem ser a manifestação de isquemia do miocárdio.</p><p> Maioria das arritmias é assintomática;</p><p> Pode haver sintomas</p><p>como dor torácica, palpitações ou dispneia.</p><p>Infarto Agudo do Miocárdio</p><p>• 0,4% de todas as cirurgias (5-12% – cirurgias vasculares);</p><p>• Pode ser precipitado por hipotensão e hipóxia;</p><p>• Cursa com dor torácica, hipotensão e arritmia.</p><p> 33% dos casos de infarto são assintomáticos.</p><p>• Mortalidade alta (67%);</p><p>• Mais frequente no pós-operatório do que no intraoperatório.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>93</p><p>Complicações Gastrointestinais</p><p>Distúrbios da Motilidade</p><p>• Íleo paralítico/adinâmico/metabólico:</p><p> Retorno do peristaltismo em 24-48 horas após o procedimento;</p><p>- Distensão abdominal e ausência de sons intestinais, pode haver vômito bilioso.</p><p> Reativação caudal-cefálica.</p><p>- Cursa com cólicas abdominais, eliminação de flatos e retorno do apetite.</p><p>• Obstrução intestinal:</p><p> Falência da função intestinal – íleo adinâmico persistente ou obstrução mecânica;</p><p> Manifestação mais tardia → aderências ou formação de hérnias internas;</p><p>- Pode cursar com vômito fecaloide e distensão abdominal mais localizada.</p><p> 50% dos casos no pós-operatório precoce → cirurgias colorretais.</p><p>Pancreatite Pós-Operatória</p><p>• 10% de todos os casos de pancreatite aguda;</p><p>• Forma necrosante ocorre mais frequentemente no pós-operatório;</p><p>• 1-3% dos procedimentos com manipulação peripancreática e de vias biliares;</p><p>• Também é possível ocorrer em pós-cirúrgico com circulação extracorpórea, cirurgia</p><p>da parótida e transplante renal.</p><p>Disfunção Hepática</p><p>• Varia de icterícia à insuficiência hepática fulminante;</p><p>• Fatores predisponentes pregressos – sepse, drogas, hipóxia;</p><p>• Hiperbilirrubinemia pode levar a insuficiência renal (monitorar função renal).</p><p>Colecistite Aguda</p><p>• Mais comum em procedimentos no trato gastrintestinal;</p><p>• Forma acalculosa é a mais comum (70-80%) e ocorre mais em homens (75%);</p><p> Progride mais rapidamente para necrose e não responde a tratamento conservador.</p><p>• Também relacionado a grandes queimados, sepse, jejum prolongado.</p><p>Colite Infecciosa</p><p>• Clostridium difficile – causa comum de infecção nosocomial em pacientes cirúrgicos;</p><p>• Uso de antibiótico perioperatório;</p><p>• Identificação da toxina (A e B), cultura do organismo nas amostras de fezes ou swab</p><p>retal ou, ainda, pela retossigmoidoscopia (presença de pseudomembranas);</p><p>• Tratamento com vancomicina oral, ou metronidazol EV ou VO.</p><p>*Importante: estreptococos, Clostridium → infecções em 24-48h devido as exotoxinas.</p><p>Úlcera de Estresse</p><p>• Úlcera de Cushing (úlcera gástrica): politraumatizados;</p><p>• Úlcera de Curling (úlcera gastroduodenal): grandes queimados;</p><p>• Fatores de risco: insuficiência respiratória, coagulopatia, infecção grave, uremia e</p><p>hemorragia digestiva;</p><p>• Profilaxia com inibidor da bomba de prótons ou inibidores dos receptores H2.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>94</p><p>Inerte, não combustível, abundante.</p><p>- Gás carbônico (facilmente eliminado pelo pulmão).</p><p>Princípios da Videolaparoscopia (VLP)</p><p>• Histórico:</p><p> Grande aceitação e desenvolvimento;</p><p> Não realização de estudos clínicos randomizados e prospectivos;</p><p> Expansão para várias especialidades cirúrgicas.</p><p>• Cirurgia convencional vs. laparoscópica:</p><p> Cirurgia convencional: cirurgião dependente;</p><p> Cirurgia laparoscópica: tecnologia dependente.</p><p>• Evidentes vantagens:</p><p> Menor permanência hospitalar;</p><p> Retorno precoce às atividades habituais;</p><p> Menor trauma cirúrgico;</p><p> Menos dor pós-operatória;</p><p> Menor resposta metabólica ao trauma (menores elevações de citocinas pró-</p><p>inflamatórias – exemplo interleucina-6).</p><p>Equipamento</p><p>• Sistema óptico conectado a fonte de luz;</p><p>• Monitor de vídeo;</p><p>• Câmera de alta resolução;</p><p>• Insuflador automático de gás;</p><p>• Trocartes descartáveis e permanentes;</p><p>• Eletrocautério ou bisturi ultrassônico;</p><p>• Pinças cirúrgicas.</p><p>Criação do Espaço Operatório</p><p>• Cavidade abdominal: espaço virtual;</p><p>• Espaço operatório: pneumoperitônio.</p><p> Alternativa – elevadores de parede abdominal (não adequado);</p><p> Insuflação com gases.</p><p>• Gases:</p><p> Hélio;</p><p> Argônio;</p><p> Oxido nitroso;</p><p> Hidrogênio;</p><p> Gás carbônico (CO2).</p><p>*Observação: dor em ombro é comum após VLP (secundário ao pneumoperitônio).</p><p>• Indução de pneumoperitônio – 4 técnicas:</p><p>1) Punção com agulha de Veress e introdução do primeiro trocarte às cegas;</p><p>2) Introdução do primeiro trocarte às cegas sem utilização prévia de agulha de Veress;</p><p>3) Introdução do primeiro trocarte sob visão direta pela técnica aberta (Hasson);</p><p>4) Utilização de trocarte óptico, com ou sem utilização de agulha de Veress.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>95</p><p>• Cuidados com a indução do pneumoperitônio:</p><p> Aspiração;</p><p> Teste da gota (introdução de soro fisiológico);</p><p> Aderências (técnica aberta);</p><p> Insuflação gradativa (até 2500mL/min);</p><p> Dificuldades (local exato? Relaxamento?).</p><p>• Realização do pneumoperitônio:</p><p> Pressão inicial para insuflação entre 6-8mmHg;</p><p> Fluxo inicial 1000mL/min;</p><p> Pressão entre 12-15 mmHg (evitar síndrome compartimental);</p><p> Início da insuflação (alterações hemodinâmicas mais intensas);</p><p> Maior número de óbitos (primeiros 5 minutos).</p><p>- 5 minutos iniciais há queda do débito cardíaco (20-40%);</p><p>- Arritmias são comuns (25-47%);</p><p>- Arritmias sinusais benignas – cessam após pneumoperitônio (hipercarbia [aumento</p><p>da pressão de CO2 circulante] >50mmHg está associado as arritmias).</p><p>• Arritmias durante a laparoscopia:</p><p> Taquicardia sinusal: resposta fisiológica simpática pela absorção de CO2;</p><p> Bradicardia sinusal: arritmia mais comum – estimulação vagal pelo estiramento do</p><p>pneumoperitônio;</p><p> Tratamento: desinsuflação.</p><p>Alterações Fisiológicas Durante a Laparoscopia</p><p>• Múltiplas alterações, mas nem sempre perceptíveis;</p><p>• Cuidado especial: idosos, múltiplas comorbidades, obesos mórbidos, grávidas,</p><p>criticamente enfermos.</p><p>• Efeitos cardiovasculares do pneumoperitônio:</p><p> Pneumoperitônio → aumento da pressão intra-abdominal;</p><p> Compressão sistema venoso → aumento da pressão venosa central;</p><p> Aumento da pressão venosa central → redução da pré-carga;</p><p> Ativação simpática → taquicardia;</p><p> Alterações hemodinâmicas em fases:</p><p>a) 5 minutos iniciais: decréscimo do débito cardíaco;</p><p>b) 10 minutos iniciais: retorno do débito cardíaco.</p><p> Proporcionais a pressão intra-abdominal (12mmHg).</p><p>• Posição do paciente:</p><p> Repercussão hemodinâmicas dependentes da posição;</p><p> Maiores efeitos: Trendelenburg ou proclive;</p><p> Indução de pneumoperitônio em proclive → redução</p><p>do débito cardíaco em 50%;</p><p> Trendelenburg → aumento do retorno venoso.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>96</p><p>• Reabsorção de dióxido de carbono:</p><p> Hipercapnia isolada eleva DC, PAM e FC;</p><p> Efeitos do pneumoperitônio com CO2:</p><p>- Diminuição do DC, elevação da RVP, sem efeito na FC.</p><p> Efeitos da absorção de CO2 é incerto.</p><p>• Resposta neuro-humoral:</p><p> Elevação de ADH, renina, aldosterona;</p><p> Aumento da pressão abdominal → aumento da norepinefrina e epinefrina;</p><p> Resposta menor do que nos procedimentos convencionais.</p><p>• Alterações pulmonares:</p><p> Alterações menores do que em procedimentos convencionais (principalmente</p><p>abdome superior);</p><p> Redução da capacidade pulmonar total;</p><p> Redução da capacidade vital forçada;</p><p> Diminuição do fluxo expiratório forçado;</p><p> Redução das complicações respiratórias (minimiza restrições respiratórias).</p><p>*Importante: manobra de recrutamento alveolar – evita atelectasias pulmonares</p><p>(causa de febre pós-videolaparoscopia).</p><p>• Resposta imunológica:</p><p> Agressão menor – resposta menos acentuada;</p><p> Correlação clínica: redução de infecção</p><p>pós-operatória, menores níveis de PCR e</p><p>leucócitos, menores índices de anti-TNF e IL-6.</p><p>Anestesia e Videolaparoscopia</p><p>• Anestesia geral com monitorização (capnógrafo);</p><p>• Possibilidade de agentes anestésicos de curta duração (alta precoce);</p><p>• Possibilidade de anestesia regional ou local;</p><p>• Anestesia regional;</p><p> Menor incidência de vômitos;</p><p> Dificuldade de posicionamento;</p><p> Risco de aspiração;</p><p> DPOC – possível vantagem.</p><p>• Alterações respiratórias reduzidas em pacientes despertos.</p><p>Gestação e Videolaparoscopia</p><p>• Redução do retorno venoso → hipofluxo ao útero;</p><p>• Procedimentos em menor tempo possível;</p><p>• Paciente em decúbito lateral esquerdo;</p><p>• Indução de pneumoperitônio aberto;</p><p>• Pressão mais baixa durante a cirurgia.</p><p>*Exemplos: apendicectomia, colecistectomia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>97</p><p>Complicações da Laparoscopia</p><p>• Insuflação extraperitoneal inadvertida;</p><p>• Complicações cardiovasculares;</p><p>• Complicações pulmonares;</p><p>• Pneumotórax, pneumomediastino e pneumopericárdio;</p><p>• Lesões vasculares;</p><p>• Lesões gastrointestinais;</p><p>• Lesões de bexiga;</p><p>• Fenômenos tromboembólicos;</p><p>• Infecções de ferida operatória;</p><p>• Hérnias incisionais;</p><p>• Dor pós-operatória.</p><p>Insuflação Extraperitoneal Inadvertida</p><p>• Posicionamento inadvertido de agulha de Veress;</p><p>• Locais: subcutâneo, intravascular, espaço pré-peritoneal, vísceras, omento,</p><p>mesentério, retroperitônio;</p><p>• Enfisema subcutâneo: grande possibilidade de hipercapnia e acidose respiratória;</p><p>• Identificação: aumento da pressão do aparelho;</p><p>• Maioria das vezes o tratamento é conservador.</p><p>Complicações Cardiovasculares</p><p>• Alterações hemodinâmicas fisiológicas geralmente não levam à repercussão clínica;</p><p>• Alerta: portadores de doença cardiovascular prévia;</p><p>• Prevenção: indução do pneumoperitônio em posição dorsal;</p><p>• Hipoxemia: lesões pré-existentes, hipoventilação, pneumotórax, broncoaspiração;</p><p>• Hipercapnia: DPOC acentuada, aumento da absorção de CO2 (insuflação</p><p>extraperitoneal);</p><p>• Complicações pulmonares são menores em laparoscopia do que em procedimento</p><p>convencional.</p><p>*Observação: os níveis de CO2 retornam ao normal após a desinsuflação (condições</p><p>fisiológicas) em torno de 45 minutos.</p><p>Pneumotórax, Pneumomediastino e Pneumopericárdio</p><p>• Infrequente (difusão de gás, lesão da pleura parietal, defeito do diafragma) – perda</p><p>do plano anestésico e contração abrupta do abdome (fator possível);</p><p>• Mínimo – tratamento conservador;</p><p>• Comprometimento moderado – drenagem.</p><p>Lesões Gastrintestinais</p><p>• Vísceras ocas (0,006-0,4%);</p><p>• Delgado, cólon, duodeno ou estômago;</p><p>• Diagnóstico precoce – manifestação tardia;</p><p>• Fator de risco (cirurgia prévia);</p><p>• Importância da identificação e reparo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>98</p><p>Lesões Vasculares</p><p>• Indução do pneumoperitônio;</p><p>• Introdução de trocartes laterais;</p><p>• Choque hipovolêmico (conversão cirúrgica).</p><p>• Prevenção de lesões vasculares:</p><p> Transiluminação de parede abdominal (laterais);</p><p> Cânulas de menores tamanhos possíveis;</p><p> Evitar incisões pequenas em relação ao trocarte;</p><p> Não angular o trocarte para a linha média;</p><p> Introduzir o trocarte sob visão.</p><p>Lesões de Bexiga</p><p>• Incomuns (agulha de Veress ou trocartes);</p><p>• Prevenção com esvaziamento urinário;</p><p>• Pneumatúria/hematúria;</p><p>• Lesões menores (conservador);</p><p>• Lesões maiores (reparo).</p><p>Fenômenos Tromboembólicos</p><p>• Pressão <15mmHg – pouca interferência do retorno venoso de membros inferiores;</p><p>• Considerar prevenção conforme risco;</p><p>• Menos eventos em estudos comparativos.</p><p> Videocolecistectomia 0,016% vs. 0,8% convencional.</p><p>Infecções de Ferida Operatória</p><p>• Incomuns;</p><p>• Fácil controle;</p><p>• Operados em vigência de infecção (ex. apendicectomia, drenagem de abscesso etc.);</p><p>• Mais frequente em idosos, obesos, diabéticos, imunocomprometidos;</p><p>• Mais comum no portal de maior manuseio (remoção do espécime).</p><p>Hérnias Incisionais</p><p>• Menos de 0,1%;</p><p>• Dúvidas sobre síntese de planos aponeuróticos;</p><p>• Geralmente incisões com ampliação/umbilical.</p><p>*Importante: deve-se realizar rafia na incisão umbilical.</p><p>Dor Pós-Operatória</p><p>• Menor lesão tecidual → menos dor;</p><p>• Dor residual no ombro.</p><p>• Manobras que visam diminuir a dor:</p><p> Remoção de gás residual;</p><p> Limpeza da região subfrênica;</p><p> Infiltração de incisões com anestésico local (antes da incisão).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>99</p><p>Contraindicações relativas</p><p>Contraindicações a Videolaparoscopia</p><p>• Processo tecnológico – experiência do cirurgião;</p><p>• Maioria das contraindicações são relativas.</p><p>• Gestação;</p><p>• Obesidade importante;</p><p>• Peritonites graves;</p><p>• Aderências severas;</p><p>• Doença cardiovascular grave;</p><p>• Obstrução intestinal com distensão importante;</p><p>• Aneurismas abdominais volumosos;</p><p>• Hérnias irredutíveis.</p><p>*Importante: contraindicação absoluta → instabilidade hemodinâmica.</p><p>Principais Aplicações de Videolaparoscopia</p><p>• Cirurgia geral e gastrointestinal:</p><p> Correção de hérnias inguinais e incisionais;</p><p> Apendicectomia;</p><p> Colecistectomia e vias biliares;</p><p> Hiatoplastia e fundoplicatura;</p><p> Gastrectomias e cirurgia de obesidade;</p><p> Esplenectomia;</p><p> Hepatectomia;</p><p> Colectomia;</p><p> Retossigmoidectomia.</p><p>• Urologia:</p><p> Nefrectomia (total ou parcial);</p><p> Adrenalectomia;</p><p> Pieloplastia e ureterolitotomia;</p><p> Correção de criptorquidia.</p><p>• Ginecologia:</p><p> Histerectomias;</p><p> Inventário e estadiamento de câncer de ovário;</p><p> Inventário e estadiamento de endometriose;</p><p> Avaliação de infertilidade.</p><p>Laparoscopia e Trauma</p><p>• Trauma contuso ou penetrante;</p><p>• Estabilidade hemodinâmica (instabilidade é contraindicação);</p><p>• Lesões da transição toracoabdominal (diafragma);</p><p>• Risco de lesões desapercebidas (lesões não visualizadas na videolaparoscopia).</p><p>*Importante: laparoscopia no trauma inclui ferimento tangencial ao flanco e lesões</p><p>diafragmáticas penetrantes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>100</p><p>Laparoscopia e Urgências Abdominais</p><p>• Abdome agudo (diagnóstico e terapêutico);</p><p>• Vários estudos bacteriológicos em apendicite aguda;</p><p>• Efetividade e segurança;</p><p>• Observação criteriosa a peritonite difusa.</p><p>Laparoscopia e Câncer</p><p>• Dúvidas:</p><p> Eficiência quanto a radicalidade da ressecção;</p><p> Disseminação de células neoplásicas;</p><p> Implantação metastática nos portais.</p><p>• Vantagem provável:</p><p> Menor resposta inflamatória (aumento da resposta inflamatória pode estar</p><p>associado ao aumento do crescimento tumoral e ao aumento do aparecimento de</p><p>metástases);</p><p> Boas evidências de efetividade no câncer.</p><p>Cirurgia Robótica</p><p>• Extensão da cirurgia videoassistida;</p><p>• Médico manipula o robô através de um console;</p><p>• Melhorar a capacidade cirúrgica;</p><p>• Técnica aberta ou videoassistida.</p><p>*Observação: urologia é uma área bastante desenvolvida na cirurgia robótica (ex.</p><p>prostatectomia radical – menor incidência de complicações? Maior precisão?).</p><p>• Vantagens:</p><p> Precisão;</p><p> Redução das incisões;</p><p> Menor perda de sangue;</p><p> Melhor manipulação;</p><p> Magnificação dos movimentos (tridimensional);</p><p> Melhor ergonomia.</p><p>• Desvantagens:</p><p> Custo do equipamento;</p><p> Necessidade de treinamento adicional.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>101</p><p>Hérnias de Parede Abdominal</p><p>• Hérnia: protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um orifício, natural ou</p><p>acidental, da cavidade que o contém;</p><p> Pode ocorrer em vários locais do corpo;</p><p> Mais frequente na parede abdominal (inguinal);</p><p>de anestésico local, prolongar os efeitos e diminuir toxicidade.</p><p>b) Contraindicação:</p><p> Extremidades ou regiões com circulação colateral deficiente → risco de isquemia.</p><p>Intoxicação/Toxicidade</p><p>• Dose máxima dos anestésicos locais</p><p>varia de acordo com o peso do paciente;</p><p>• Diagnóstico de intoxicação por anestesia</p><p>local é clínico – principais complicações</p><p>sistêmicas incluem o SNC e,</p><p>posteriormente, o cardiovascular.</p><p>*Importante: manifestações precoces da</p><p>intoxicação por anestésicos locais incluem</p><p>zumbidos, delírios e/ou gosto metálico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>5</p><p>Intoxicação por Lidocaína</p><p>• Efeitos tóxicos da lidocaína tem relação dose-dependente;</p><p>• Não possui efeitos adversos no trato gastrointestinal.</p><p>Intoxicação por Prilocaína</p><p>• Prilocaína >600mg → efeito colateral sistêmico;</p><p>• Meta-hemoglobinemia – maioria é espontaneamente reversível;</p><p> Nos casos mais graves, ocorre cianose intensa, que não responde bem ao oxigênio.</p><p>• Tratamento de escolha nos casos graves: azul de metileno EV.</p><p>Tratamento da Intoxicação</p><p>• Suporte;</p><p>• Suspensão do anestésico local;</p><p>• Oxigênio e suporte ventilatório;</p><p>• Convulsões: benzodiazepínicos (midazolam, diazepam);</p><p>• Emulsões lipídicas a 20% (aumenta a captação no plasma).</p><p>Tipos de Anestesia/Bloqueio</p><p>Anestesia Local Regional</p><p>• Atuação dos fármacos é direcionada aos receptores de dor no</p><p>local em que se necessita trabalhar e nos nervos superficiais;</p><p>• Ambientes de pronto-socorro/pronto-atendimento;</p><p>• Infiltra-se enquanto se retrocede a agulha e se aplica nas</p><p>extremidades da lesão, formando um losango de bloqueio.</p><p>• Uso de bicarbonato (alcalinização da solução de anestésico local).</p><p> Diminui a dor à injeção;</p><p> Diminui a latência – aumenta a concentração das formas lipofílicas não ionizadas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>6</p><p>Anestesia Subaracnóidea/Subdural (Raquianestesia)</p><p>• August Bier (1898) – injeção de cocaína;</p><p>• Profunda analgesia sensorial com relaxamento muscular;</p><p>• Penetra no espaço medular/líquor.</p><p>Anatomia</p><p>Medula</p><p>• Recoberta por dura-máter (mais externa e resistente), aracnoide (delicada e</p><p>avascular) e pia-máter (fina e vascularizada, que recobre a superfície da medula);</p><p>• Em L3 ao nascimento e em L1 na vida adulta;</p><p>• Abaixo de L2 = cauda equina.</p><p>Ligamentos Intervertebrais</p><p>• Supraespinhal;</p><p>• Interespinhal;</p><p>• Amarelo;</p><p>• Longitudinal anterior;</p><p>• Longitudinal posterior.</p><p>Delimitação</p><p>• Peridural (entre o ligamento amarelo e a dura-máter);</p><p>• Subdural (virtualmente entre a superfície interna da dura-máter e a aracnoide);</p><p>• Subaracnóideo (entre a pia-máter e a aracnoide, contém o líquido cerebrospinal).</p><p>*Importante¹: bloqueio é praticado, usualmente, nos espaços L2-L3, L3-L4 ou L4-L5,</p><p>principalmente por via mediana, a fim de evitar o plexo venoso peridural.</p><p>*Importante²: sequência de planos que a agulha atravessa – pele → subcutâneo →</p><p>ligamento supraespinhoso → ligamento interespinhoso → ligamento amarelo →</p><p>espaço peridural → dura-máter e aracnoide → espaço subaracnoide.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>7</p><p>Farmacologia</p><p>• Sequência do bloqueio: fibras autonômicas → fibras condutoras de calor, dor,</p><p>propriocepção, pressão, tato → bloqueio motor.</p><p>• Principais fármacos:</p><p> Lidocaína: duração curta/intermediária;</p><p> Bupivacaína: longa duração.</p><p>• Baricidade: densidade em relação ao líquor.</p><p> Isobárica, hipobárica, hiperbárica (pesada);</p><p> Adição de glicose → hiperbárica.</p><p>• Agentes adjuvantes: opioides, clonidina → prolongamento da analgesia.</p><p> Possíveis efeitos colaterais (desde prurido à depressão respiratória).</p><p>*Importante: considerações farmacológicas.</p><p>- Opioides hidrofílicos (morfina): ocasionam ótima analgesia, mas sua penetração na</p><p>medula é lenta (início de ação de 60-90 minutos), e sua permanência no LCE,</p><p>prolongada (até 24 horas), com risco de depressão respiratória tardia;</p><p>- Opioides lipofílicos (sufentanila, fentanil): rápido início de ação (3-5 minutos),</p><p>duração variável (3-9 horas), pouco risco de depressão respiratória imediata e quase</p><p>nenhum risco de depressão respiratória tardia.</p><p>Vantagens</p><p>• Facilidade de execução;</p><p>• Bloqueio motor;</p><p>• Relaxamento abdominal maior que peridural;</p><p>• Latência curta;</p><p>• Bloqueio da resposta ao estresse cirúrgico;</p><p>• Diminuição da perda sanguínea intraoperatória;</p><p>• Diminuição de eventos tromboembólicos;</p><p>• Redução da mortalidade de pacientes de alto risco;</p><p>• Analgesia pós-operatória;</p><p>• Terapia da dor cirúrgica ou não.</p><p>Contraindicações</p><p>• Recusa do paciente (absoluta);</p><p>• Hipovolemia;</p><p>• Hipertensão intracraniana;</p><p>• Coagulopatias ou trombocitopenia;</p><p>• Sepse e infecção no local da punção.</p><p>Complicações</p><p>• Hipotensão, bradicardia, bloqueios AV, parada cardíaca;</p><p>• Prurido, náuseas e vômitos, retenção urinária, depressão respiratória;</p><p>• Cefaleia pós-punção.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>8</p><p>Cefaleia Pós-Punção</p><p>• Dois fatores fisiopatológicos: idade do paciente e características da agulha.</p><p> Quanto mais jovem o paciente e maior o calibre da agulha utilizada, maior a</p><p>incidência de cefaleia, e quanto maior o número de tentativas, maior o risco.</p><p>• Quadro clínico:</p><p> Surge 1-3 dias pós-punção – duração de 1-2 semanas;</p><p> Intensa, frontal ou occipital;</p><p> Exacerbada por movimentos súbitos (ex. levantar e sentar);</p><p> Pode ser acompanhada de alterações visuais e auditivas, náuseas e vômitos.</p><p>• Manejo:</p><p> Analgésico + repouso (quadro autolimitado);</p><p> Tampão epidural (blood patch), se persistência do quadro.</p><p>Anestesia Peridural</p><p>• Espaço peridural (entre a dura-máter e o canal vertebral – pressão subatmosférica);</p><p>• Bloqueio segmentar;</p><p>• Bloqueio simpático → sensitivo → motor;</p><p>• Pode ser feito em qualquer lugar da coluna.</p><p>*Importante: diferença entre subdural e peridural.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>9</p><p>Anestesia</p><p>Avaliação Pré-Anestésica</p><p>• Obtenção de múltiplas informações do paciente – anamnese (leito ou ambulatório);</p><p>• Revisão do prontuário médico.</p><p>Alergia a Derivados do Látex (Fatores de Risco)</p><p>• História de exposições múltiplas a seus derivados;</p><p>• Atopia e/ou alergias a determinados alimentos (ex. kiwi, banana, abacate, maracujá);</p><p>• Pacientes submetidos a múltiplas cirurgias e/ou sondagens vesicais;</p><p>• Crianças com defeitos de fechamento do tubo neural (ex. meningomielocele);</p><p>• Profissionais de saúde e usuários de látex (cabeleireiros, profissionais de limpeza).</p><p>Exame Físico</p><p>• Febre, icterícia, cianose;</p><p>• Hidratação, anemia, sinais vitais;</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica;</p><p>• Ausculta cardíaca e pulmonar;</p><p>• Avaliação das vias aéreas (dentição, prósteses, anormalidades bucais etc.).</p><p> Mallampati (classes III e IV → intubação difícil);</p><p> Distância esterno-mento (≤12,5cm → intubação difícil);</p><p> Abertura bucal (≤3 dedos ou ≤6cm → intubação difícil).</p><p>Mallampati</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>10</p><p>Consultas Especializadas</p><p>• Doenças associadas (compensadas ou não), com presença de disfunção importante</p><p>do órgão acometido;</p><p>• Avaliação do estado da doença, grau de comprometimento funcional e tratamento.</p><p>Complementação com Exames Laboratoriais</p><p>• De acordo com a necessidade;</p><p> Hérnias ventrais, inguinais, pélvicas, lombares.</p><p>• Procedimento de cirurgia geral mais realizado;</p><p>• Importância epidemiológica: alta prevalência;</p><p>• Alto custo social.</p><p>*Observação: parede abdominal tem origem embrionária na placa lateral do</p><p>mesoderma intraembrionário.</p><p>• Componentes da hérnia:</p><p> Anel herniário, saco herniário e conteúdo herniário (intestino, epiplon etc.).</p><p>• Hérnia de deslizamento:</p><p> Víscera herniada forma parte da parede do saco.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>102</p><p>Epidemiologia</p><p>• Estima-se que mais 5% da população desenvolverá hérnia ao longo da vida;</p><p>• Predomínio em homens (8x mais comum);</p><p>• Prevalência das hérnias aumenta com a idade, assim como o estrangulamento e a</p><p>necessidade de hospitalização.</p><p>• Hérnia inguinal → mais frequente;</p><p> Inguinal indireta é a mais comum (ambos sexos);</p><p> Predomínio feminino nas hérnias → femorais: 10:1, umbilicais: 2:1.</p><p>• Incisionais: 15-20% dos pacientes com incisões;</p><p>• Umbilicais e epigástricas: 10%;</p><p>• Femorais: 5%.</p><p>*Importante¹: maior parte das hérnias estranguladas são hérnias inguinais em razão</p><p>de serem as mais prevalentes, no entanto as hérnias femorais têm maior chance de</p><p>estrangulamento (15-20%).</p><p>*Importante²: tanto as hérnias inguinais quanto as femorais ocorrem mais à direita.</p><p>Etiologia</p><p>Congênita</p><p>• Persistência do processo vaginal;</p><p>• Prematuridade e baixo peso;</p><p>• Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter).</p><p>Adquirida</p><p>• Lesão da parede abdominal (trauma ou cirurgia);</p><p>• Predisposição do tecido conectivo;</p><p>• Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada;</p><p>• Aumento repetitivo da pressão intra-abdominal: prostatismo, DPOC, neoplasia intra-</p><p>abdominal constipação, ascite, obesidade.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Infecção ou contaminação;</p><p>• Hematoma;</p><p>• Tensão de rafias;</p><p>• Esforço no pós-operatório (prostatismo, tosse etc.);</p><p>• Comorbidades: obesidade, diabetes, DPOC;</p><p>• Ascite;</p><p>• Medicamentos (corticoides, imunossupressores);</p><p>• Tabagismo.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Diagnóstico de hérnia é clínico: anamnese e exame físico;</p><p>• Exames de imagem: raramente solicitados.</p><p> Anamnese e exame físico inconclusivos, dúvida diagnóstica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>103</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Assintomático;</p><p>• Abaulamento ou tumefação redutível;</p><p>• Dor, desconforto ou peso na virilha;</p><p>• Relação com esforço físico;</p><p>• Tumefação fixa → encarcerada;</p><p>• Parestesias, dor irradiada etc.;</p><p>• Sinais de complicação: obstrução, isquemia, perfuração.</p><p>Exame Físico</p><p>• Paciente em pé e deitado;</p><p>• Inspeção: estática e dinâmica (Valsalva, tosse, esforço);</p><p>• Palpação da hérnia: redutível ou não redutível, conteúdo, anel herniário;</p><p>• Sinais de sofrimento.</p><p>• Região inguinal:</p><p> Manobra de Valsalva ou tosse;</p><p> Indicador no canal inguinal;</p><p> Sexo feminino: 2 dedos ao longo do canal inguinal;</p><p> Femoral: abaixo do ligamento inguinal, medial à artéria femoral.</p><p>Classificação das Hérnias</p><p>• Redutível:</p><p> Retorna a cavidade por meio de manobra.</p><p>• Encarcerada:</p><p> Sinais de obstrução, “presa”;</p><p> Cirurgia de urgência.</p><p>• Estrangulada:</p><p> Pele sensível, quente, eritema,</p><p>febre, hipotensão, leucocitose;</p><p> Cirurgia imediata.</p><p>Exames Complementares</p><p>• Exames de imagem dirigidos:</p><p> Ecografia, tomografia, herniografia, cistografia, transito intestinal etc.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>104</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Neoplasias benignas e malignas (lipoma);</p><p>• Linfonodos;</p><p>• Hidrocele;</p><p>• Orquite;</p><p>• Torção de testículo;</p><p>• Varicocele.</p><p>Recorrência de Hérnias (Hernia Grading System Modificado)</p><p>Hérnias Abdominais</p><p>Hérnia Umbilical</p><p>• Muito comum;</p><p>• Fatores associados: obesidade, gestação, ascite etc.;</p><p>• Mulheres > homens (3:1);</p><p>• Manejo expectante em homens.</p><p> Geralmente sem complicações futuras, exceto se ascite.</p><p>• Mulheres podem piorar durante a gestação.</p><p>Hérnia Epigástrica</p><p>• Linha média entre o xifoide e cicatriz umbilical;</p><p>• 20% são múltiplas.</p><p>Hérnias de Spiegel</p><p>• Entre a borda lateral do músculo reto e linha semilunar.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>105</p><p>Hérnias Ventrais Incisionais</p><p>• Em qualquer incisão abdominal (10-15%);</p><p>• Mais frequente na linha média;</p><p>• Infecção de ferida operatória (principal fator</p><p>de risco – interfere na cicatrização);</p><p>• Tratamento: herniorrafia com tela.</p><p>Prevenção</p><p>• Técnica de fechamento;</p><p>• Prevenção de complicações de ferida;</p><p>• Reconhecer pacientes de risco.</p><p>Hérnias Pélvicas</p><p>Hérnia Obturatória</p><p>• Sinal de Howship-Romberg: dor na face medial da coxa.</p><p>Hérnias Perineais</p><p>• Mulheres, idosas e multíparas;</p><p>• Cirurgias pélvicas extensas.</p><p>Hérnias Ciáticas</p><p>• Forames ciáticos maior e menor.</p><p>Hérnias Lombares</p><p>Hérnia de Grynfeltt</p><p>• Trígono lombar superior;</p><p>• 12ª costela, musculatura paravertebral,</p><p>músculo oblíquo interno.</p><p>Hérnia de Petit</p><p>• Trígono lombar inferior;</p><p>• Crista ilíaca, músculo oblíquo externo e</p><p>músculo latíssimo dorsal;</p><p>• Tomografia pode ser útil no diagnóstico.</p><p>Hérnia de Richter</p><p>• Pode ocorrer em qualquer região;</p><p>• Porção da borda antimesentérica do intestino é</p><p>apreendida dentro da hérnia;</p><p>• Pode estrangular, sem obstruir.</p><p>Hérnia de Litreé</p><p>• Contém um divertículo de Meckel no saco herniário.</p><p>Tipos Específicos de Hérnias</p><p>• Hérnia de Garengeot: apêndice cecal inflamado em hérnia femoral;</p><p>• Hérnia de Amyand: apêndice cecal inflamado em hérnia inguinal;</p><p>• Hérnia de Cooper: femoral que continua até o saco escrotal ou grandes lábios.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>106</p><p>Tratamento</p><p>• Reduzir ou ressecar os elementos herniados;</p><p>• Tratamento do saco herniário;</p><p>• Correção do defeito anatômico;</p><p>• Identificar e eliminar o fator de risco;</p><p>• Aproximação primária;</p><p>• Uso de telas.</p><p>Preparo Para o Tratamento</p><p>• Redução de peso;</p><p>• Cessação do tabagismo;</p><p>• Controle de cardiopatia, pneumopatia e diabetes (HbA1);</p><p>• Orientação quanto aos riscos.</p><p>Tratamento de Hérnias Incisionais</p><p>• Tela: aberta ou por laparoscopia;</p><p>• Onlay: sobre a musculatura;</p><p>• Underlay: abaixo da musculatura</p><p> Apresenta menor taxa de recorrência e de complicações.</p><p>• Intraperitoneal: intracavitário.</p><p>Grandes Hérnias</p><p>• Vísceras fora da cavidade abdominal (“perda de domicílio”);</p><p>• Risco de síndrome compartimental;</p><p>• Dificuldade de redução herniária.</p><p>• Síndrome compartimental abdominal:</p><p> Aumento da pressão abdominal → diminuição do retorno venoso → perda de</p><p>função renal da filtração renal, dispneia → complicações pós-operatórias;</p><p> Avaliação da pressão intra-abdominal com pressão intravesical (indireta);</p><p> Pneumoperitônio progressivo pode ser útil para evitar a síndrome compartimental</p><p>abdominal ou para promover a redução da hérnia.</p><p>Tratamento de Hérnias Umbilicais</p><p>• Expectante: hérnias assintomáticas e subcentimétricas;</p><p>• Sutura primária: anel inguinal <2cm;</p><p>• Tela: hérnias acima de 1-2cm.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>107</p><p>Hérnia Umbilical em Crianças</p><p>• Aguardar até 6 anos (pode fechar sozinha);</p><p>• Anel <1,5cm (85% fecha até 3 anos e 96% até 6 anos);</p><p>• Anel maior que 1,5cm → maior chance de cirurgia.</p><p> Concomitantes com hérnia inguinal 15%.</p><p>Hérnia Umbilical em Adultos</p><p>• Expectante: hérnias muito pequenas e assintomáticas;</p><p>• Sutura primária: anel inguinal <2cm;</p><p>• Tela: hérnias acima de 1-2cm.</p><p>Tratamento de Hérnia Epigástrica</p><p>• Assintomático, dor acima do umbigo, massa pequena, maciça e redutível;</p><p>• Maioria com falhas pequenas e conteúdo pré-peritoneal;</p><p>• Isolamento do saco, redução ou ressecção e sutura.</p><p>Pós-Operatório</p><p>• Restrição para atividades físicas;</p><p> Não há consenso sobre o tempo necessário e intensidade;</p><p> Retorno mais precoce com uso de telas.</p><p>• Cuidados com a ferida operatória;</p><p>• Uso de faixas ou cintas não reduz recidiva ou complicações;</p><p>• Compensar condições clínicas.</p><p>Complicações</p><p>• Hematoma, seroma;</p><p>• Infecção (principalmente associada a tela);</p><p>• Aderências (principalmente associada a tela);</p><p>• Síndrome compartimental abdominal (conteúdo herniário grande);</p><p>• Recidiva.</p><p>Seroma</p><p>• Profilaxia com dreno com aspiração fechada (não permite acúmulo de líquido);</p><p>• Tratamento consiste em função aspirativa.</p><p>Tela</p><p>• Colonização e infecção;</p><p>• Erosão de vísceras (intestino, bexiga, cólon);</p><p>• Aderência (adesão visceral, fistulas etc.);</p><p>• Tratamento de depende do material da tela.</p><p> Ponderar a preservação da tela vs. remoção da tela.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>108</p><p>Hérnias Inguinais e Femorais</p><p>• Mais de 5% da população têm hérnia – maior incidência com a idade;</p><p>• 75% das hérnias são na região inguinal (2/3 das hérnias inguinais são indiretas);</p><p>• 3% hérnia femoral;</p><p> Maior risco de estrangulamento em relação as demais (15-20%);</p><p> Tratamento sempre cirúrgico.</p><p>• Predomínio no lado direito.</p><p>Anatomia Inguinal</p><p>Canal Inguinal</p><p>• Acima e paralelo ao ligamento inguinal (3,5-5cm);</p><p>• Início no anel inguinal profundo/interno;</p><p>• Termina no anel inguinal superficial/externo.</p><p>Limites do Canal Inguinal</p><p>• Anterior/superficial: aponeurose do oblíquo externo;</p><p>• Profundo/posterior: fascia transversalis;</p><p>• Superior/teto: tendão conjunto, fibras arqueadas do oblíquo interno e transverso;</p><p>• Inferior/assoalho (chão): ligamento inguinal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>109</p><p>Triângulo de Hasselbach</p><p>• Área de maior fragilidade;</p><p>• Superolateral: vasos epigástricos inferiores (ramos da artéria e veia ilíacas externas);</p><p>• Medial: margem do músculo reto abdominal;</p><p>• Inferior: ligamento inguinal (ligamento de Poupart).</p><p>*Importante: hérnias diretas ocorrem dentro do triângulo de Hasselbach.</p><p>Hérnias inguinais direta e indireta</p><p>- Direta: medial aos vasos epigástricos;</p><p>- Indireta: lateral aos vasos epigástricos.</p><p>*Observação: mesmo em adultos, a maioria das hérnias inguinais indiretas são</p><p>congênitas devido a patência do conduto peritoniovaginal.</p><p>*Importante: hérnias femorais estão localizadas abaixo do ligamento inguinal e se</p><p>projetam no anel femoral (medial à veia femoral e lateral ao ligamento lacunar).</p><p>Tratamento é o mesmo</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>110</p><p>Mulher</p><p>• Ligamento redondo.</p><p>Homem (Funículo Espermático)</p><p>• Ramo genital do nervo genitofemoral;</p><p>• Artéria testicular;</p><p>• Veias do plexo pampiniforme;</p><p>• Ducto deferente;</p><p>• Músculo cremaster.</p><p>*Importante: descida testicular.</p><p>- Persistência do conduto peritoniovaginal pode se manifestar como hérnia inguinal</p><p>indireta, hidrocele comunicante, cisto do cordão ou pela combinação de duas ou até</p><p>três destas formas clínicas.</p><p>Fatores de Risco</p><p>Congênitas</p><p>• Persistência do processo vaginal;</p><p>• Prematuridade e baixo peso;</p><p>• Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter).</p><p>Adquiridas</p><p>• Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada;</p><p>• Aumento repetitivo de pressão intra-abdominal (ex. prostatismo, DPOC, neoplasia</p><p>intra-abdominal constipação, ascite, obesidade).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>111</p><p>Diagnóstico</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Assintomático;</p><p>• Abaulamento ou tumefação;</p><p>• Dor ou desconforto;</p><p>• Parestesia – relacionado com esforço.</p><p>Exame Físico</p><p>• Posição supina e ortostática – manobra de Valsalva;</p><p>• Inguinal e femoral.</p><p>*Importante: exame fisico de hérnia inguinal (manobra de Landivar).</p><p>- Conteúdo sentido pela polpa digital → hérnia direta;</p><p>- Conteúdo sentido pela ponta do dedo → hérnia indireta.</p><p>Exames de Imagem</p><p>• Ecografia (se dúvida diagnóstica);</p><p>• Raramente necessário: tomografia, ressonância magnética, herniografia.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Neoplasias benignas e malignas (lipoma);</p><p>• Linfonodos;</p><p>• Hidrocele;</p><p>• Orquite;</p><p>• Torção de testículo;</p><p>• Varicocele.</p><p>Classificação</p><p>• Inguinal indireta (lateral);</p><p>• Inguinal direta (medial);</p><p>• Femoral;</p><p>• Recidivada.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>112</p><p>Tratamento das Hérnias Inguinais e Femorais</p><p>Não Operatório</p><p>• Hérnias inguinais pequenas e assintomáticas?</p><p>• Condições clínicas proibitivas.</p><p>Cirúrgico</p><p>• Tratamento definitivo;</p><p>• Com tela ou sem tela;</p><p>• Anterior ou posterior;</p><p>• Convencional (aberta) vs. laparoscópica.</p><p>*Importante: a hérnia inguinal pediátrica deve ser operada com a ligadura do saco</p><p>herniário derivado do conduto peritoniovaginal.</p><p>Melhor Técnica Cirúrgica</p><p>• Baixo risco de complicações (recidiva e dor);</p><p>• Aprendizado rápido e reprodutibilidade dos resultados;</p><p>• Recuperação rápida;</p><p>• Custo.</p><p>Técnicas Cirúrgicas</p><p>Técnicas com Tela</p><p>• Menor recidiva;</p><p>• Semelhante ocorrência de dor;</p><p>• Retorno mais rápido às atividades.</p><p>Técnicas Endoscópicas com Tela</p><p>• Extraperitoneal (TEP);</p><p>• Transperitonial (TAPP);</p><p>• Robótica.</p><p>Técnicas (Convencionais) Sem Tela</p><p>• Shouldice;</p><p>• McVay (abordagem de hérnia inguinal + hérnia femoral);</p><p>• Bassini.</p><p>Técnicas Abertas (Convencionais) Com Tela</p><p>• Lichtenstein (livre de tensão);</p><p>• Rives-Stoppa: tela pré-peritoneal que recobre toda a região inguinal (mesma ideia da</p><p>extraperitoneal).</p><p>*Importante: técnica de Lichtenstein é considerada, hoje, padrão-ouro na correção</p><p>de hérnias inguinais por apresentar taxas de recidiva menores do que 1%.</p><p>Tipos de Incisão</p><p>• Complicação localizada → inguinotomia;</p><p> Encarceramento, estrangulamento.</p><p>• Peritonite generalizada → laparotomia mediana.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>113</p><p>Shouldice</p><p>• Múltiplas camadas, imbricamento;</p><p>• Quatro linhas de sutura – sutura de camadas musculares plano a plano, do mais</p><p>interno até o mais externo, criando um reforço da parede abdominal;</p><p>• Abertura da fascia transversalis do anel inguinal interno até o púbis;</p><p>• Baixa taxa de recidivas, porém tem elevada complexidade técnica.</p><p>McVay</p><p>• Técnica de sutura com tensão;</p><p>• Repara hérnias inguinais e femorais ao mesmo tempo;</p><p>• Liga-se a aponeurose do músculo transverso do abdome ao ligamento de Cooper</p><p>(pectíneo), abaixo do ligamento inguinal, e ao trato iliopúbico;</p><p>• Cuidado com a lesão vascular femoral.</p><p>Lichtenstein</p><p>• Técnica com tela livre de tensão;</p><p>• Menor recidiva;</p><p>• Menor dor e desconforto;</p><p>• Tela de polipropileno (reação fibrótica) – fixação na parede posterior;</p><p>• Incisão na tela, em gravata, criando-se um novo anel inguinal interno com a tela.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>114</p><p>Videolaparoscopia</p><p>Vantagens</p><p>• Alta precoce;</p><p>• Rápido retorno ao trabalho;</p><p>• Rápido retorno às atividades esportivas;</p><p>• Menos dor;</p><p>• Hérnias recidivadas e bilaterais.</p><p>Desvantagens</p><p>• Tempo cirúrgico prolongado e anestesia geral;</p><p>• Viola a cavidade peritoneal (TAPP > TEP);</p><p>• Curva de aprendizado;</p><p>• Maior custo hospitalar;</p><p>• Maior recidiva.</p><p>Principais Técnicas por Videolaparoscopia</p><p>• TEP: abordagem totalmente extraperitoneal (totally extraperitoneal approach);</p><p>• TAPP: abordagem transabdominal pré-peritoneal (transabdominal preperitoneal approach).</p><p>*Importante¹: ambas técnicas ocorre aplicação de tela no espaço pré-peritoneal.</p><p>*Importante²: posicionamento dos trocartes, TAPP (imagem esquerda) e TEP (direita).</p><p>Totalmente Extraperitoneal (TEP)</p><p>• Dissecção rápida;</p><p>• Menor risco de lesão intracavitária;</p><p>• Espaço limitado, técnica menos invasiva;</p><p>• Familiaridade com anatomia (visão posterior);</p><p>• Acesso por incisão infraumbilical com</p><p>passagem de cateter com balão dissecando o</p><p>espaço pré-peritoneal até a região de reparo</p><p>para posicionamento da tela.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>115</p><p>Transabdominal Pré-Peritoneal (TAPP)</p><p>• Invade a cavidade peritoneal;</p><p>• Complicações do pneumoperitônio;</p><p>• Menor curva de aprendizado.</p><p> Procedimento laparoscópico clássico → acesso à região peritoneal com instalação</p><p>de pneumoperitônio → acesso ao espaço pré-peritoneal para colocação da tela.</p><p>*Importante¹: “Y invertido” – conceito dos 5 triângulos.</p><p>- Sistematização do reparo da hérnia inguinal por TAPP.</p><p>- Em azul: ligamento inguinal;</p><p>- Triângulo vermelho: triângulo da morte (Doom) (vasos ilíacos);</p><p>- Triângulo amarelo: triângulo da dor (Pain) (nervos);</p><p>- F (femoral), D (direta), I indireta.</p><p>*Importante²: lesões nervosas vs. tipos de reparos.</p><p>- Abertos: nervos ilioinguinal, iliohipogástrico, ramo genital do nervo genitofemoral;</p><p>- Laparoscópicos: nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral.</p><p>Tratamento de Hérnias Encarceradas e Estranguladas</p><p>Encarceradas</p><p>• Redução por manobras e analgesia;</p><p>• Correção cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível.</p><p> Tempo de encarceramento >6-8 horas contraindica a tentativa de redução manual</p><p>(grande probabilidade de algum grau de sofrimento vascular das alças).</p><p>Estrangulamento</p><p>• Hérnia não deve ser reduzida (conteúdo necrosado → perfuração → peritonite);</p><p>• Emergência: inguinotomia ou laparotomia (peritonite difusa).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>116</p><p>Complicações Cirúrgicas</p><p>• Seroma, sangramento, hematoma;</p><p>• Reação de corpo estranho;</p><p>• Recidiva/recorrência da hérnia;</p><p> Fatores de risco associados incluem tosse</p><p>crônica, prostatismo, constipação, má qualidade</p><p>dos tecidos, técnica cirúrgica inadequada, infecção</p><p>da ferida no pós-operatório;</p><p>• Aderências com a tela (acesso abdominal);</p><p>• Atrofia testicular;</p><p>• Lesão de ducto deferente;</p><p>• Orquite isquêmica (lesão dos vasos testiculares);</p><p>• Lesões nervosas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>117</p><p>Abdome Agudo – Generalidades</p><p>• Dor de aparecimento súbito, não traumática, de intensidade suficiente para levar o</p><p>paciente ao atendimento médico – requer tratamento imediato;</p><p>• Pode ou não ser de tratamento cirúrgico;</p><p> Saturnismo é um exemplo de causa de abdome agudo não-cirúrgico.</p><p>• Tratamento inadequado pode evoluir com piora dos sintomas e do estado geral.</p><p>*Importante¹: trauma abdominal não é abdome agudo.</p><p>*Importante²: pacientes obesos podem não apresentar dor abdominal intensa</p><p>(mesmo na peritonite) – dor abdominal incaracterística + taquicardia, hipotensão etc.</p><p>Classificação</p><p>Abdome Agudo Inflamatório</p><p>• Apendicite;</p><p>• Colecistite;</p><p>• Diverticulite;</p><p>• Pancreatite;</p><p>• Doença inflamatória pélvica (DIP).</p><p>Abdome Agudo Obstrutivo</p><p>• Aderências (bridas);</p><p>• Hérnias;</p><p>• Tumor;</p><p>• Volvo;</p><p>• Intussuscepção;</p><p>• Íleo biliar;</p><p>• Fecaloma;</p><p>• Síndrome de Ogilvie;</p><p>• Doenças metabólicas.</p><p>Abdome Agudo Perfurativo</p><p>• Úlcera péptica;</p><p>• Neoplasia;</p><p>• Diverticulite;</p><p>• Corpo estranho;</p><p>• Isquemia com perfuração.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>118</p><p>Abdome Agudo Vascular</p><p>• Isquemia intestinal;</p><p>• Trombose mesentérica;</p><p>• Torção de cisto;</p><p>• Infarto esplênico.</p><p>Abdome Agudo Hemorrágico</p><p>• Gravidez ectópica rota;</p><p>• Rotura de aneurisma;</p><p>• Cisto ovariano roto;</p><p>• Necrose tumoral;</p><p>• Endometriose.</p><p>Dor Abdominal – Características Gerais</p><p>• Sintoma mais importante de doença abdominal;</p><p> Pode resultar de irritação da mucosa, espasmos da musculatura lisa, irritação</p><p>peritoneal, edema capsular, estimulação nervosa etc.</p><p>• Causa frequente de procura aos serviços de urgência;</p><p>• Conhecimento essencial para o médico;</p><p>• Diversas doenças graves, diagnóstico pode ser difícil, repercussões médico-legais.</p><p>Categorias de Dor Abdominal</p><p>Dor Visceral</p><p>• Contração/distensão de órgãos abdominais ocos (ex. estômago, intestino, árvore</p><p>biliar) de forma extremamente vigorosa;</p><p>• Distensão da cápsula hepática ou esplênica também cursam com dor.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>119</p><p>Característica da Dor Visceral</p><p>• Difusa (epigástrio, mesogástrio, hipogástrio);</p><p> Número de receptores menor do que o número de receptores existentes na pele.</p><p>• Variável → dor persistente, corrosão/queimação, cólica ou vaga e imprecisa;</p><p>• Pode associar-se a sudorese, palidez, náuseas, vômitos e inquietação;</p><p>• Paciente pode comprimir a região para tentar obter melhora.</p><p>Dor Parietal</p><p>• Surge da estimulação do peritônio parietal;</p><p>• Sensação de dor constante e vaga, geralmente</p><p>mais intensa que a dor visceral;</p><p>• Localização mais precisa sobre a estrutura</p><p>envolvida;</p><p>• Dor agravada por movimentos ou tosse;</p><p>• Pacientes acometidos por dor parietal tem</p><p>preferência por ficarem deitados e imóveis, uma vez</p><p>que qualquer movimento tende a exacerbar a dor.</p><p>Dor Referida</p><p>• Percebida em locais distantes da estrutura acometida (ex. parede abdominal, tórax,</p><p>ombro, mandíbula) devido a inervação somática;</p><p> Localiza-se nos miótomos e dermátomos supridos pelos neurônios que se projetam</p><p>nos mesmos segmentos medulares das vísceras afetadas;</p><p> Dor bem localizada (superficial ou profunda);</p><p>• Deve haver um estímulo doloroso visceral intenso para o seu surgimento.</p><p> Também pode ocorrer por dor parietal intensa.</p><p>• Irradia ou dissemina do ponto de origem.</p><p>Anamnese</p><p>Dor Abdominal</p><p>• Padrão;</p><p>• Localização;</p><p>• Apresentação (súbita ou insidiosa);</p><p>• Intensidade;</p><p>• Irradiação, dor referida;</p><p>• Duração e progressão;</p><p>• Fatores de melhora e piora;</p><p>• Episódios anteriores.</p><p>Sintomas Gerais</p><p>• Febre;</p><p>• Perda do apetite;</p><p>• Astenia;</p><p>• Síncope;</p><p>• Mialgias;</p><p>• Icterícia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>120</p><p>Sintomas Digestivos</p><p>• Náuseas e vômitos;</p><p>• Distensão abdominal;</p><p>• Alterações do hábito intestinal (ex. diarreia, constipação e alterações no aspecto das</p><p>fezes, alterações na eliminação de gases).</p><p>Sintomas Urinárias</p><p>• Disúria, oligúria;</p><p>• Alterações no aspecto da urina.</p><p>Fatores Ginecológicos</p><p>• Relações sexuais, dispareunia, leucorreia;</p><p>• Data e característica da última menstruação (possibilidade de gravidez).</p><p>Antecedentes</p><p>• Comorbidades, cirurgias prévias;</p><p>• Medicamentos, drogas ilícitas, hábitos de vida.</p><p>Exame Físico</p><p>• Exame geral e completo (fundamental para reconhecer as causas não abdominais);</p><p>• Atenção para sinais sistêmicos (ex. febre, hipotensão arterial, taquicardia,</p><p>taquipneia</p><p>ou insuficiência respiratória);</p><p>• Abdome: inspeção, ausculta, percussão, palpação.</p><p> Exame de todo o abdome – incluir dorso e regiões inguinais.</p><p>• Complementar: ginecológico, proctológico.</p><p>Sinais Específicos no Exame do Abdome</p><p>• Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney;</p><p>• Sinal de Rovsing: palpação do quadrante inferior esquerdo do abdome causa dor no</p><p>quadrante inferior direito;</p><p>• Sinal de Murphy: interrompe a respiração por dor à palpação do hipocôndrio direito;</p><p>• Sinal de Giordano: punho-percussão dolorosa das regiões lombares;</p><p>• Sinal de Cullen: manchas equimóticas ao redor da cicatriz umbilical;</p><p>• Sinal de Grey-Tuner: manchas equimóticas em flancos;</p><p>• Sinal de Jobert: perda da macicez hepática à percussão;</p><p>• Sinal de Lenander: temperatura retal maior que a axilar em 1ºC.</p><p>Causas Não-Abdominais</p><p>• Cardiológicas: infarto agudo do miocárdio, miocardite, endocardite;</p><p>• Pulmonares: pneumonia, pleurite, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax;</p><p>• Hematológicas: anemia falciforme, anemia hemolítica;</p><p>• Gastrointestinais: esofagite;</p><p>• Doenças sistêmicas e autoimunes: vasculite por IgA, LES;</p><p>• Infecciosas: herpes-zoster;</p><p>• Metabólicas: diabetes com cetoacidose, intoxicações;</p><p>• Neurológicas e outras (ex. picada de animais venenosos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>121</p><p>Anamnese;</p><p>Exame físico;</p><p>Exames complementares.</p><p>Dores Abdominais Características</p><p>• Cólica renal: dores nos flancos que são sensíveis ao toque, irradiam-se para a virilha,</p><p>testículos ou grandes lábios – geralmente sem posição de alívio.</p><p>• Dor vesical: dor difusa e severa na região suprapúbica;</p><p>• Dor prostática: dor surda em abdome inferior, reto, períneo ou coxas;</p><p>• Dor uretral: variável – pode manifestar desde um comichão desconfortável até uma</p><p>dor aguda severa, na qual é sentida no final da uretra e é exacerbada pela micção.</p><p>• Obstrução do intestino delgado: dor epigástrica que ocorre junto com vômito,</p><p>distensão abdominal e constipação;</p><p>• Dor colônica: análogo à obstrução alta, pode aliviar com a defecação ou flatulência;</p><p>• Isquemia do intestino: dor surda, grave, constante e localizada no quadrante</p><p>superior direito ou no mesogástrio – há exacerbação da dor com a alimentação;</p><p>• Dor biliar: severa, constante e localizada no quadrante superior direito ou na região</p><p>epigástrica – dura horas e, muitas vezes, é exacerbada com alimentos gordurosos;</p><p>• Dor pancreática: epigástrica em facada, que se irradia para as costas e é</p><p>parcialmente aliviada ao adotar as posições sentada e de inclinação para a frente;</p><p>• Dor de úlcera péptica: dor cansada e em queimação, que ocorre na região</p><p>epigástrica, tipicamente episódica à noite (pode despertar o paciente do sono), e é</p><p>exacerbada com a alimentação (pode aliviar com o uso de antiácidos ou leite).</p><p>Diagnóstico</p><p>Objetivo no Atendimento Inicial</p><p>• Chegar ao diagnóstico sindrômico (avaliar e tratar riscos);</p><p>• Instituir tratamento inicial e controle dos sintomas;</p><p>• Direcionar a investigação diagnóstica e o tratamento definitivo.</p><p>Abordagem do Paciente com Dor Abdominal</p><p>• Qual é o diagnóstico?</p><p>• Trata-se realmente de um abdome agudo?</p><p>• Necessidade de investigação/tratamento de urgência?</p><p>• 20-30% dos casos não terá diagnóstico preciso, mas deve ser levado ao desfecho</p><p>mais adequado – conduta correta, mesmo sem o diagnóstico definitivo;</p><p>• Intervenção cirúrgica;</p><p>• Internação para observação;</p><p>• Investigação ou tratamento clínico;</p><p>• Alta, com observação domiciliar, ou acompanhamento ambulatorial.</p><p>Investigação Excessiva</p><p>• Exames desnecessários;</p><p>• Custo;</p><p>• Risco ao paciente.</p><p>Investigação Inadequada</p><p>• Risco ao paciente;</p><p>• Custo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>122</p><p>Exames Complementares</p><p>• Direcionado pela história e exame físico;</p><p>• Pode contribuir para definição diagnóstica;</p><p>• Pode ser inconclusivo e não determinar a conduta.</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>• Hemograma;</p><p>• Amilase, lipase;</p><p>• Funções hepática e renal;</p><p>• Provas inflamatórias (ex. PCR, VSG) etc.</p><p>Exames de Imagem</p><p>• RX simples: tórax PA (ortostática), abdome AP (decúbito dorsal) e PA (ortostática);</p><p>• Ecografia, tomografia computadorizada.</p><p>*Importante: o melhor exame de imagem varia de acordo com a suspeita clínica.</p><p>Ecografia</p><p>• Líquido intracavitário;</p><p>• Coleções/abscessos;</p><p>• Avaliação de colecistopatia calculosa;</p><p>• Abdome agudo ginecológico;</p><p>• Espessamento da parede intestinal.</p><p>Tomografia de Abdome</p><p>• Líquido intracavitário;</p><p>• Coleções/abscessos;</p><p>• Alças intestinais;</p><p>• Avalia o retroperitônio;</p><p>• Afecções pancreáticas.</p><p>Situações Especiais</p><p>• Crianças;</p><p> Exames menos invasivos e menor exposição à radiação.</p><p>• Idosos;</p><p> Sintomas inespecíficos, geralmente quadro avançado → tomografia.</p><p>• Gestantes;</p><p> Contraindicação a radiação → ecografia, ressonância magnética.</p><p>• Obesos (tomografia);</p><p>• Imunossuprimidos;</p><p> Infecções oportunistas como diagnóstico diferencial.</p><p>• Desnutridos;</p><p>• Pacientes em tratamento com corticoides, quimioterapia, antibióticos.</p><p>*Importante: abdome agudo não-obstrutivo em gestantes.</p><p>- Apendicite é a causa mais comum e a colecistite é a segunda causa mais comum.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>123</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Apendicite Aguda</p><p>• Operação de urgência mais comum (7% da população);</p><p>• Acomete todas as faixas etárias – nos extremos etários (<4 anos e >80 anos) o</p><p>diagnóstico tende a ser mais tardio → maior incidência de perfuração (80% dos casos).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Obstrução da luz do apêndice: fecalito (causa mais comum de obstrução – 50-80%),</p><p>aderência, aumento do tecido linfático, corpo estranho, parasito ou tumor;</p><p>• Acúmulo de secreção: aumento da pressão intraluminal (estímulo visceral) – nervos</p><p>aferentes T8 e T10 → dor epigástrica ou periumbilical;</p><p>• Pressão intraluminal → impede drenagem linfática e posteriormente venosa e</p><p>translocação bacteriana;</p><p>• Acometimento inflamatório da serosa → dor localizada;</p><p>• Progressão → necrose e perfuração, abscesso, peritonite.</p><p>Quadro Clínico</p><p>História Típica</p><p>• Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de náuseas ou vômitos e anorexia;</p><p>• Dor que posteriormente migra para fossa ilíaca direita, passando a caráter contínuo,</p><p>acompanhada de sinais inflamatórios.</p><p>História Atípica/Inespecífica</p><p>• Dispepsia;</p><p>• Alteração do hábito intestinal, diarreia;</p><p>• Mal-estar generalizado.</p><p>Exame Físico</p><p>• Exame físico + história clínica → acurácia</p><p>de cerca de 95% no diagnóstico.</p><p> Dor e/ou plastrão palpável no ponto de</p><p>McBurney com dor a descompressão</p><p>brusca é sinal independente preditivo de</p><p>apendicite – sinal de Blumberg;</p><p> Apresentação clássica em 2/3 dos casos.</p><p>• Temperatura normal ou febre baixa;</p><p>• Febre isolada não contribui para o diagnóstico de apendicite.</p><p> Maior especificidade quando associada a outros sintomas (ex. migração da dor para</p><p>fossa ilíaca direita).</p><p>Fases evolutivas do apendicite</p><p>Hiperêmica intraluminal, mucosa</p><p>Edematosa edema da parede</p><p>Fibrinosa extensão até a serosa</p><p>Flegmonosa secreção purulenta no lúmen</p><p>Gangrenosa isquemia</p><p>Perfurativa</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>124</p><p>Sinais de Apendicite</p><p>Variação do Quadro Clínico</p><p>• Varia de acordo com a posição do apêndice;</p><p>• Dor flanco/dorsal, irradiação para pélvis ou testículo;</p><p>• Disúria, urgência urinária, evacuação diarreica.</p><p>Anatomia do Apêndice Cecal</p><p>• Possui próprio mesentério → mesoapêndice;</p><p>• Tamanho variável, em geral de 5-12cm;</p><p>• Localizado</p><p>±3cm abaixo da válvula ileocecal, na confluência das tênias;</p><p>• Posição variável → retrocecal, pélvica, subcecal, pré-ileal, retroileal;</p><p>• Vascularização terminal pela artéria apendicular, que é ramo da artéria ileocólica.</p><p>(posição retrocecal)</p><p>(posição pélvica)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>125</p><p>História Natural da Doença</p><p>• Média de 48 horas para necrose;</p><p>• Média de 70 horas para perfuração.</p><p> <36 horas (<2% perfurações), >36 horas (aumento de 5% a cada 12 horas).</p><p>• Regressão espontânea pode ser possível.</p><p> 9% apresentam episódio anterior idêntico;</p><p> 4% apresentam mais de uma crise prévia.</p><p>• Peritonite, fístula, óbito;</p><p>*Importante: apendicite na gestação.</p><p>- Risco de perda fetal e de parto prematuro durante uma apendicite complicada é de,</p><p>respectivamente, 6% e 11%.</p><p>- Risco global de aborto ou trabalho de parto prematuro após uma apendicectomia na</p><p>gravidez é em torno de 4-6%.</p><p>Apendicite Pseudotumoral</p><p>• Massa palpável no quadrante inferior direito;</p><p>• Mais de uma semana de evolução;</p><p>• Tratamento inicialmente clínico, com drenagem eventual;</p><p>• Apendicectomia eletiva.</p><p>Apendicite Crônica</p><p>• Entidade controversa;</p><p>• Quadros recorrentes de apendicite aguda;</p><p>• Hipótese de exceção.</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>• β-hCG em mulheres na idade fértil;</p><p>• EQU – hematúria ou piúria podem estar presentes na apendicite (devido à</p><p>proximidade com a bexiga ou ureter);</p><p>• Hemograma completo – leucocitose >10.000 (baixo valor preditivo quando isolado,</p><p>sensibilidade de 76% e especificidade 52%);</p><p>• Proteína C reativa (PCR): sensibilidade e especificidade baixas.</p><p>• Leucocitose, desvio à esquerda e PCR:</p><p> ≥2 exames alterados: maior risco;</p><p> 3 critérios normais: baixo risco.</p><p>*Importante: se avaliados juntamente com exame físico e história clínica, podem</p><p>contribuir, mas não fazem diagnóstico definitivo sozinhos.</p><p>Exames de Imagem</p><p>• Radiografia simples;</p><p>• Ecografia;</p><p>• Tomografia computadorizada;</p><p>• Ressonância magnética.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>126</p><p>Sensibilidade – 75-90%;</p><p>Especificidade – 86-100%.</p><p>Radiografia Simples de Abdome</p><p>• Raramente faz o diagnóstico:</p><p>• Exame rápido e disponível;</p><p>• Auxílio em diagnósticos diferenciais: volvo, intussuscepção, nefrolitíase.</p><p>Sinais Radiográficos</p><p>• Íleo paralítico na fossa ilíaca direita;</p><p>• Fecalito no apêndice;</p><p>• Borramento na região do psoas;</p><p>• Pneumoperitônio.</p><p>*Importante: nenhum dos sinais é sensível ou</p><p>específico para concluir o diagnóstico.</p><p>Ecografia Abdominal</p><p>• Não há exposição à radiação → gestantes e crianças;</p><p>• Sensibilidade e especificidade variam muito nos estudos (operador-dependente).</p><p>Critérios Ecográficos</p><p>• Compressão gradativa do transdutor;</p><p>• Dificuldades: apêndice não visualizado (25-35% dos exames), visualização parcial.</p><p>• Apêndice normal: estrutura tubular compressível com diâmetro ≤5mm;</p><p>• Apendicite: estrutura em fundo cego, imóvel, não compressível, com lúmen</p><p>anecoico, mucosa ecogênica e parede muscular espessada e hipoecoica >6mm;</p><p>• Coleções líquidas, fleimão e apendicólito (fecalito calcificado).</p><p>• Critérios diagnósticos:</p><p> Diâmetro >6mm;</p><p> Dor à compressão;</p><p> Fecalito na luz;</p><p> Líquido peritoneal ao redor.</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>• Considerado o exame de maior confiabilidade</p><p>no diagnóstico de apendicite aguda;</p><p>• Sensibilidade maior que a ecografia e</p><p>especificidade semelhante;</p><p>• Auxílio em outros diagnósticos.</p><p>Desvantagens</p><p>• Radiação;</p><p>• Demora (quando usado contraste oral);</p><p>• Efeitos colaterais do contraste intravenoso – nefropatia ou reação alérgica;</p><p>• Alto custo? (Diminui internações e apendicectomias desnecessárias, diagnóstico</p><p>precoce em população específica – idosos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>127</p><p>Ressonância Magnética</p><p>• Sem radiação;</p><p>• Exame demorado;</p><p>• Pouco disponível e de alto custo;</p><p>• Na gravidez: exame seguro para a gestante, mas o contraste com gadolínio</p><p>ultrapassa a membrana placentária e deve ser evitado no primeiro trimestre.</p><p>Laparoscopia</p><p>• Diagnóstica e terapêutica;</p><p>• Invasivo como diagnóstico;</p><p>• Realizado principalmente em mulheres.</p><p>Escore de Diagnóstico – Alvarado (1986)</p><p>Escore de Alvarado</p><p>• Útil na seleção à tomografia;</p><p>• Acrônimo “MANTRELS”: migration of pain, anorexia, nausea or vomiting, tenderness</p><p>in RLQ, rebound tenderness, elevation of temperature, leukocytosis, leftward shift;</p><p>• Útil na triagem para indicação de tomografia (escore entre 4-6);</p><p>• Pode sofrer interferência na acurácia devido à idade e gênero.</p><p>• Pontuação:</p><p> <3: risco muito baixo de apendicite;</p><p> Entre 4-6: tomografia (ressonância em gestantes);</p><p> ≥7: apendicite em 93% dos homens e 78% das mulheres.</p><p>Indicações dos exames de imagem:</p><p>- Apendicite pode ser diagnosticada clinicamente, no entanto a imagem</p><p>aumenta a sensibilidade e especificidade;</p><p>- Tomografia é o melhor exame (diagnóstico e diagnóstico diferencial);</p><p>- Ecografia é o exame inicial na população pediátrica;</p><p>- Ecografia e ressonância são recomendados às gestantes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>128</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento Clínico (Antibioticoterapia Exclusiva)</p><p>• Conduta não consensual;</p><p>• Possíveis (alguns) casos selecionados em fase inicial e paciente hígido!?;</p><p>• Risco de insucesso e necessidade de cirurgia (em piores condições! Maior risco!?)</p><p>• 1/3 dos pacientes necessita de cirurgia;</p><p>• Risco de recidiva.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Tratamento definitivo de apendicite aguda.</p><p>Cirurgia Convencional</p><p>• Menor custo;</p><p>• Incisão de McBurney (tradicional);</p><p> Indicado para apendicite não-complicada ou complicada com abscesso localizado;</p><p> Não é indicada em peritonite difusa (necessita de lavagem).</p><p>• Outras incisões: Battle (1), RockeyDavis (2), mediana (3).</p><p>Laparoscopia (Principal Método Cirúrgico)</p><p>• Recuperação precoce;</p><p>• Menor chance de dor e infecção de ferida operatória;</p><p>• Maior risco de abscesso intra-abdominal?;</p><p>• Melhor avaliação da cavidade abdominal;</p><p>• Preferencial: mulheres, diagnóstico indeterminado, peritonite difusa/perfurado,</p><p>obesidade etc.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>129</p><p>4Fs – fat, female, fertility, forty</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Colecistite e Colangite Aguda</p><p>Colecistolitíase</p><p>• Deposição de cálculos na vesícula;</p><p>• Elevada prevalência (15-20%);</p><p>• Cálculos biliares podem ser de colesterol (80%) ou pigmentares (20%);</p><p>• 80-85% dos portadores são assintomáticos.</p><p> Risco cumulativo de tornar-se sintomático de 7,6%.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Obesidade;</p><p>• Idade (>40 anos);</p><p>• Gravidez;</p><p>• Sexo feminino;</p><p>• Parentes de 1º grau com história favorável;</p><p>• Fármacos (ceftriaxona, estrogênios pós-menopausa, ACO, clofibrato, octreotide);</p><p>• Doença ileal, ressecção ou desvio;</p><p>• Cirrose;</p><p>• Anemia hemolítica;</p><p>• Hipertrigliceridemia;</p><p>• Estase da vesícula biliar (diabetes mellitus, nutrição parenteral total, pós-vagotomia,</p><p>octreotide ou somatostatina, injúria da medula espinal);</p><p>• Obesidade (IMC >30), perda de peso rápida, perda de peso cíclica.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Cálculos de Colesterol (Cálculos Amarelos)</p><p>• Cálculos puros (<10%);</p><p>• Cálculos mistos – colesterol (>70%),</p><p>sais de cálcio, sais biliares, proteínas etc.</p><p>*Importante: presença de vesícula é essencial → criação de uma área de estase, além</p><p>da presença de mucina e outras proteínas produzidas pelo epitélio no local.</p><p>Hipersecreção</p><p>de Colesterol e/ou Hipossecreção de Sais Biliares</p><p>• Supersaturação da bile com colesterol;</p><p>• Bile litogênica: ocorre quando a capacidade de solubilização do colesterol pela bile é</p><p>ultrapassada – há excesso de fatores pro-nucleação (ex. mucinas, fosfolipase C etc.) ou</p><p>deficiência dos fatores anti-nucleação (ex. apolipoproteínas A1 e A2, lecitina) →</p><p>nucleação de monoidrato de colesterol → formação de cristais.</p><p> Bile concentrada → barro/lama biliar (microlitíase – localizado na porção mais baixa</p><p>da vesícula), que pode regredir, persistir ou evoluir para cálculo;</p><p> Hipersecreção de muco → aprisionamento dos cristais → agregação em cálculos.</p><p>Hipomotilidade da Vesícula Biliar</p><p>• Estase de bile na vesícula → formação de cálculos;</p><p>• Causas: cirurgias, queimaduras, nutrição parenteral total (NPT), gestação e uso de</p><p>anticoncepcional combinado oral (ACO).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>130</p><p>Cálculos Pigmentares (Cálculos de Cálcio e de Bilirrubina)</p><p>• Cálculos pretos (bilirrubinato de cálcio): formados na vesícula.</p><p> Causas: estados hemolíticos, doença falciforme, talassemia, uso de prótese valvar,</p><p>cirrose hepática, infecção biliar bacteriana, síndrome de Gilbert, fibrose cística,</p><p>doenças ileais, ressecção ileal e by-pass ileal.</p><p>• Cálculos castanhos (sais de cálcio de bilirrubina não-conjugada com quantidades</p><p>variáveis de colesterol e proteína): formados no colédoco.</p><p> Formados em virtude de infecção biliar crônica – bactérias desconjugam bilirrubina.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Maioria assintomático (80-85%);</p><p>• Colecistite aguda (6-11% dos sintomáticos);</p><p> 10% apresentam outras complicações → icterícia, colangite e pancreatite.</p><p>• Dor biliar (queixa principal);</p><p> Dor visceral no epigástrio ou hipocôndrio direito, pode irradiar para o ombro direito</p><p>e a escápula, dura entre 30 minutos a 5 horas – pode recorrer entre dias-meses;</p><p> Precipitada por refeição gordurosa (em geral não há evento estimulante).</p><p>• Ausência de febre e ausência de sinais de reação inflamatória.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Ecografia de abdome: exame de escolha (sensibilidade 84%, especificidade 99%).</p><p> Focos ecogênicos que causam uma sombra acústica posterior e são móveis.</p><p>Tratamento</p><p>• Tratamento conservador: elevada taxa de recidivas – alto risco cirúrgico/recusa do</p><p>paciente → ursodesoxicólico + litotripsia extracorpórea.</p><p>• Tratamento cirúrgico (colecistectomia): tratamento definitivo.</p><p> Laparoscópica (na maioria dos casos);</p><p> Aberta (hipertensão portal associada, reserva cardiopulmonar ruim, câncer de</p><p>vesícula suspeito ou confirmado, gravidez no terceiro trimestre, síndrome de Mirizzi).</p><p>Indicações de Colecistectomia</p><p>• Colelitíase sintomática (crises moderadas-graves recorrentes ou crise isolada grave);</p><p>• Profilática: anemia hemolítica, vesícula em porcelana, macrocálculo (>25mm), by-</p><p>pass gástrico, programação de transplante sólido, pólipo vesicular >10mm, pólipo</p><p>associado à cálculo, drenagem anômala.</p><p>Complicações da Colecistectomia</p><p>• Infarto agudo do miocárdio (complicação clínica mais frequente);</p><p>• Lesão das vias extra-hepáticas (complicação cirúrgica mais comum) – laparoscopia.</p><p>Risco de Complicações</p><p>• Cálculos grandes >2cm ou pequenos <0,5cm – risco de migração para o colédoco;</p><p>• Pacientes jovens, imunossuprimidos, transplantados;</p><p>• Vesícula em porcelana, pólipo >1cm, doença hemolítica crônica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>131</p><p>Colecistite Aguda</p><p>• Síndrome de dor no quadrante superior direito do abdome, febre e leucocitose,</p><p>associada aos cálculos na vesícula biliar.</p><p> Complicação grave mais comum da colecistolitíase.</p><p>• Acalculosa em ±10% dos casos de coleciste.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Inflamação mecânica causada pela obstrução do cístico → elevação da pressão</p><p>intraluminal vesical → acometimento vascular da vesícula (isquemia) e distensão;</p><p>• Inflamação química – liberação de lisolecitina e prostaglandinas;</p><p>• Camada protetora de muco de glicoproteínas é interrompida → exposição do epitélio</p><p>à ação detergente direta dos sais biliares.</p><p>*Importante: também pode haver infecção bacteriana na colecistite aguda em até 50%</p><p>dos pacientes, sendo a bactéria mais frequente a E. coli.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor abdominal em hipocôndrio direito;</p><p> Hipersensibilidade dolorosa à palpação moderada a grave (sinal de Murphy);</p><p>• Febre e leucocitose;</p><p>• Não há icterícia (não há obstrução do colédoco).</p><p>Diagnóstico</p><p>Clínico</p><p>• Dor abdominal (hipocôndrio direito), febre, sinal de Murphy positivo.</p><p>Laboratoriais</p><p>• Leucocitose, provas inflamatórias elevadas;</p><p> Quadro clínico + leucocitose = sensibilidade de 97% e especificidade de 48%.</p><p>• Não há aumento de enzimas hepáticas, bilirrubinas, amilase e lipase.</p><p>Imagem</p><p>• Ecografia abdominal:</p><p> Sensibilidade de 88% e especificidade de 80%;</p><p> Espessamento (>4-5mm) ou edema da parede vesicular</p><p>(duplo sinal da parede), Murphy ecográfico positivo.</p><p>• Colecintilografia:</p><p> Sensibilidade de 97% e especificidade de 90%;</p><p> Solicitado quando a ecografia é inconclusiva.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>132</p><p>Suspeita diagnóstica:</p><p>1 item A + 1 item B</p><p>Diagnóstico definitivo:</p><p>1 item A + 1 item B + 1 item C</p><p>Critérios Diagnósticos (Diretrizes de Tóquio)</p><p>A) Sinais inflamação local:</p><p>• Sinal de Murphy;</p><p>• Massa, dor, sensibilidade do QSD.</p><p>B) Sinais sistêmicos de inflamação:</p><p>• Febre;</p><p>• PCR elevada;</p><p>• Leucocitose.</p><p>C) Achados da imagem:</p><p>• Sinal de Murphy ecográfico;</p><p>• Espessamento da parede vesicular;</p><p>• Distensão vesicular;</p><p>• Cálculo impactado;</p><p>• Coleção pericolecística;</p><p>• Edema da parede vesicular.</p><p>Grau de Severidade da Colecistite Aguda (Diretrizes de Tóquio)</p><p>• Grau III (grave): disfunção orgânica (pelo menos um).</p><p> Cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática ou hematológica.</p><p>• Grau II (moderado) – pelo menos um dos seguintes:</p><p> Glóbulos brancos >18.000/mm³;</p><p> Massa dolorosa palpável no quadrante superior direito;</p><p> Duração dos sintomas >72 horas;</p><p> Marcador inflamação local (gangrena, colecistite enfisematosa, abscesso</p><p>pericolecístico, abscesso hepático, coleperitônio).</p><p>• Grau I (leve): não atende aos critérios dos graus II ou III.</p><p> Pode ser definido como colecistite aguda em paciente hígido, sem disfunção</p><p>orgânica ou com alterações inflamatórias leves da vesícula, tornando a colecistectomia</p><p>um procedimento seguro e com baixo risco cirúrgico.</p><p>*Legenda:</p><p>CCC VLP: colecistectomia videolaparoscópica/ DBEG: drenagem biliar ecoguiada</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>133</p><p>Tratamento</p><p>Medidas Gerais</p><p>• Hidratação, reposição hidroeletrolítica, dieta zero (NPO);</p><p>• Analgesia com AINEs ou opioides.</p><p>• Antibioticoterapia:</p><p> Ampicilina + sulbactam,</p><p> Piperacilina + tazobactam;</p><p> Ceftriaxona + metronidazol;</p><p> Imipenem ou meropenem;</p><p> Ciprofloxacino + metronidazol.</p><p>*Importante: colecistite em gestante.</p><p>- Baixo risco (ASA 2): 1-2º trimestre (VLP), 3º (ATB + postergar para pós-parto – 42d);</p><p>- Alto risco (>ASA 3) ou instável: drenagem percutânea.</p><p>Drenagem Biliar</p><p>• Drenagem biliar ecoguiada (DBE);</p><p>• CPRE + papilotomia + retirada de cálculos;</p><p>• Abordagem percutânea;</p><p>• Descompressão cirúrgica (dreno de Kehr).</p><p>Abordagem Cirúrgica Precoce</p><p>• Colecistectomia videolaparoscópica (preferencial);</p><p>• Aberta (DPOC grave, ICC com FE <20%).</p><p>Complicações</p><p>• Gangrena: complicação mais comum da colecistite (20% dos casos), que ocorre mais</p><p>em idosos, diabéticos e aqueles que demoram para procurar atendimento.</p><p> Suspeita-se caso o quadro</p><p>clínico seja semelhante ao da sepse.</p><p>• Perfuração: geralmente acontece após o desenvolvimento de gangrena – muitas</p><p>vezes localizada, resultando em abscesso.</p><p> Menos comumente, a perfuração é livre para o peritônio → peritonite generalizada</p><p>– tais casos estão associados a alta taxa de mortalidade (manejo com</p><p>antibioticoterapia venosa e colecistectomia de emergência).</p><p>• Fístula colecistoentérica: pode resultar de perfuração da vesícula biliar diretamente</p><p>no duodeno ou no jejuno – formação é mais frequentemente causada pela pressão de</p><p>longa data dos cálculos do que pela colecistite aguda.</p><p>• Íleo biliar: passagem de um cálculo biliar (>2,5cm) por</p><p>meio de uma fístula colecistoentérica pode levar a</p><p>obstrução intestinal mecânica, geralmente no íleo</p><p>terminal (íleo biliar) – causa comum de obstrução de</p><p>obstrução intestinal em >65 anos.</p><p> Manejo com enterotomia proximal + colecistectomia;</p><p> Risco de recorrência.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>134</p><p>Outras Formas de Colecistite Aguda</p><p>Colecistite Aguda Alitiásica (ou Acalculosa)</p><p>• Representa 10% de todos os casos de colecistite aguda;</p><p>• Mais frequente em pacientes gravemente enfermos, com traumatismos,</p><p>queimaduras, sepse, neoplasias e diabetes;</p><p>• Febre e leucocitose em paciente grave pode ser sinal de colecistite alitiásica;</p><p> Investigar com ecografia.</p><p>• Elevada taxa de mortalidade (40%);</p><p> Diagnóstico tardio → complicações (gangrena, perfuração, empiema ou colangite).</p><p>• Tratamento: colecistectomia de urgência + antibioticoterapia de amplo espectro.</p><p>Colecistite Enfisematosa</p><p>• Presença de gás na parede da vesícula;</p><p> Organismos formadores de gás (ex. Clostridium perfringens, Escherichia coli – 15%,</p><p>Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella).</p><p>• Ocorre geralmente em homens >60 anos e diabéticos.</p><p>• Tratamento é a colecistectomia de urgência.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Semelhante ao da colecistite calculosa, porém de</p><p>instalação súbita e evolução mais rápida;</p><p>• Resposta inflamatória sistêmica mais intensa;</p><p>Exame de Imagem</p><p>• Radiografia de abdome: presença de gás na</p><p>topografia da vesícula biliar é patognomônica.</p><p>Síndrome de Mirizzi</p><p>• Causa de colecistite com icterícia (<1% dos casos);</p><p>• Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em</p><p>infundíbulo (bolsa de Hartmann) ou ducto cístico;</p><p>• Tratamento com colecistectomia com derivação biliodigestiva.</p><p>Classificação de CSENDES</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>135</p><p>Coledocolitíase</p><p>• Presença de cálculos na via biliar principal.</p><p>Classificação</p><p>• Primário: formam-se na própria via biliar principal.</p><p> Fatores predisponentes: corpos estranhos, estenoses ou cistos nas vias biliares.</p><p>• Secundário (mais comum): formam-se na vesícula biliar e migram para o colédoco.</p><p> Cálculos residuais ou retidos: <2 anos da cirurgia;</p><p> Cálculos primários ou recidivantes: >2 anos da cirurgia.</p><p> Deve-se investigar a causa da obstrução primária do colédoco → infecção,</p><p>parasitose, estenose, tumor, má drenagem etc.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor no hipocôndrio direito, náuseas e vômitos;</p><p>• Icterícia obstrutiva → colúria e hipocolia/acolia;</p><p>• Complicações – pancreatite aguda (biliar), colangite, injuria real aguda (rara).</p><p>Diagnóstico e Tratamento</p><p>Laboratoriais</p><p>• Elevação de fosfatase alcalina, TGO, TGP, bilirrubina (com predomínio da direta).</p><p>Exame de Imagem (Confirmação Diagnóstica)</p><p>• Ecografia (exame inicial): pode definir o diagnóstico sem a necessidade de outros</p><p>exames de imagem, desde que se evidencie a presença de cálculo;</p><p> Caso não evidencie presença de cálculo → ressonância magnética.</p><p>• Tomografia: diagnóstico diferencial (principalmente pâncreas);</p><p>• Colangiorressonância: possibilita reconstrução das vias biliares.</p><p>Tratamento Endoscópico ou Cirúrgico</p><p>CPRE com Papilotomia</p><p>• Cateterização do colédoco e colangiografia retrógrada para confirmação diagnóstica,</p><p>abertura da papila e varredura das vias biliares com a retirada dos cálculos;</p><p>• Abordagem mais frequente e mais comum;</p><p>• Pode ser feita no pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório;</p><p>• Complicações: pancreatite, sangramento, perfuração duodenal, colangite.</p><p>Cirurgia (Laparoscópica ou Aberta)</p><p>• Coledocotomia à Kehr: abertura do colédoco após colangiografia intraoperatória,</p><p>retirada dos cálculos e colocação de um dreno “em T” (dreno de Kehr) para a</p><p>drenagem biliar e prevenção de fístulas e estenoses biliares;</p><p>• Exploração laparoscópica transcoledociana;</p><p>• Derivação biliodigestiva (conduta de exceção): deficiência de drenagem.</p><p> Colédoco dilatado >2cm → indicação de drenagem com anastomose biliodigestiva.</p><p>- Hepatojejunoanastomose ou hepatoduodenoanastomose.</p><p>*Importante: colecistectomia é necessária (vesícula é a fonte dos cálculos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>136</p><p>Colangite Aguda</p><p>• Infecção bacteriana dos ductos biliares;</p><p>• Principal causa de colangite aguda é a coledocolitíase (60% dos casos).</p><p> Ecografia abdominal (se negativa → colangiorressonância).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Obstrução das vias biliares → estase biliar → proliferação bacteriana;</p><p>• Infecção por bactérias Gram negativas (ex. E. coli – 25-50%, K. pneumoniae – ±20%,</p><p>Enterococcus – 10-20%) e outros (ex. Bacteriodes, Clostridium).</p><p>Causas</p><p>• Coledocolitíase;</p><p>• Tumores malignos, estenoses benignas, obstrução por corpo estranho ou parasitário;</p><p>• Manipulação da via biliar (ex. CPRE);</p><p>• Anastomose bilioentérica.</p><p>Quadro Clínico</p><p>Tríade de Charcot</p><p>• Dor (cólica biliar), icterícia (90%), febre com calafrios;</p><p> Ocorre em 60% dos pacientes com colangite aguda;</p><p> Sintoma mais frequente é a febre (90% dos pacientes).</p><p>• Dor (distensão vesicular);</p><p>• Icterícia (obstrução do ducto colédoco → aumento de bilirrubina direta → colúria);</p><p>• Febre com calafrios (toxinas das bactérias Gram negativas estimulam leucócitos a</p><p>produzirem IL-1 e TNF → aumento do limiar no centro de regulação térmica).</p><p>Pêntade de Reynolds</p><p>• Tríade de Charcot + choque + depressão do SNC;</p><p>• Forma mais grave da colangite (colangite tóxica);</p><p>• Distensão dos ductos biliares com material supurativo;</p><p>• Sinais de sepse.</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>• Leucocitose com desvio a esquerda;</p><p>• Hiperbilirrubinemia (predomínio de bilirrubina direta);</p><p>• Aumento de fosfatase alcalina, GGT, TGO, TGP.</p><p>Tratamento</p><p>• Reposição volêmica;</p><p>• Antibioticoterapia (ex. ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam,</p><p>levofloxacino + metronidazol).</p><p>Desobstrução da Via Biliar</p><p>• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) + drenagem da via biliar.</p><p> Se coledocolitíase complicada + colangite → esfincterotomia + retirada dos cálculos;</p><p> Colangite supurativa → CPRE de urgência.</p><p>• Drenagem biliar trans-hepática percutânea (CTP).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>137</p><p>Bilirrubina direta é a única que pode ser excretada na</p><p>urina (hidrossolúvel), a bilirrubina indireta viaja ligada</p><p>na albumina que não é filtrada pelos glomérulos.</p><p>Icterícia e Icterícia Obstrutiva</p><p>Icterícia</p><p>• Bilirrubina sérica >2mg/dL (visível quando bilirrubina direta >3mg/dL).</p><p>Principais Causas de Icterícia</p><p>• Doenças metabólicas;</p><p>• Doenças hepatocelulares;</p><p>• Doenças hepatocanaliculares;</p><p>• Obstrução ao fluxo de bile extra-hepático.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Coloração amarelada da pele, escleras e mucosas;</p><p>• Colúria;</p><p>• Hipocolia/acolia;</p><p>• Prurido.</p><p>Icterícia por Hiperbilirrubinemia Não-Conjugada (Indireta)</p><p>• Produção excessiva de bilirrubina (ex. hemólise aumentada)</p><p>que supera a capacidade</p><p>do fígado de captar, conjugar e excretar;</p><p>• Defeito no captação (ex. shunts portossistêmicos, fármacos, síndrome de Gilbert);</p><p>• Defeito na conjugação (ex. icterícia fisiológica do recém-nascido, doença de Wilson,</p><p>síndrome de Crigler-Najjar, doença de Gilbert).</p><p>Icterícia por Hiperbilirrubinemia Conjugada (Direta)</p><p>• Pode haver colúria, hipocolia/acolia fecal;</p><p>• Deficiente excreção da bilirrubina direta.</p><p> Alterações intra-hepáticas – nível hepatocelular e canalicular;</p><p> Condições extra-hepáticas – obstáculo ao fluxo de bile.</p><p>*Importante: elevação da bilirrubina direta não ocorre apenas por obstrução.</p><p>Outras Causas de Elevação de Bilirrubina Direta</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>138</p><p>Síndrome colestática</p><p>Icterícia Obstrutiva</p><p>• Obstrução ao fluxo de bile extra-hepático (abaixo da confluência dos ductos</p><p>hepáticos direito e esquerdo).</p><p>Aspectos Clínicos</p><p>• Icterícia;</p><p>• Colúria;</p><p>• Hipocolia ou acolia;</p><p>• Prurido.</p><p>Laboratoriais</p><p>• Enzimas hepáticas e pancreáticas;</p><p>• Marcadores inflamatórios;</p><p>• Provas de coagulação.</p><p> Vitamina K é lipossolúvel e depende da bile para a sua absorção.</p><p>Exames de Imagem</p><p>Ecografia</p><p>• Primeiro exame a ser solicitado na suspeita de icterícia obstrutiva;</p><p>• Dilatação dos canais biliares extra-hepáticos >10mm ou intra-hepáticos >4mm</p><p>sugere obstrução biliar.</p><p>*Importante: principal causa de icterícia obstrutiva é a obstrução ao fluxo de bile</p><p>extra-hepático por coledocolitíase.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>139</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>• Bom para avaliar pâncreas e fígado – não é bom para vias biliares;</p><p>• Útil para identificação do local e da causa da obstrução biliar extra-hepática;</p><p>• Útil no estadiamento de neoplasias e na suspeita de lesões extrínsecas.</p><p>Ressonância Magnética</p><p>• Reconstrução da via biliar – colangiorressonância;</p><p> Exame de escolha para coledocolitíase.</p><p>• Excelente para a visualização completa das vias biliares e identificação de suas</p><p>doenças mais comuns.</p><p>Ecoendoscopia</p><p>• Exame de escolha para microcálculos biliares;</p><p>• Elevado custo;</p><p>• Identificação de uma pequena lesão na parede duodenal</p><p>e na região periampular, passível até de punção para</p><p>citologia, além de eventuais biópsias endoscópicas.</p><p>Duodenoscopia</p><p>• Exame de escolha para neoplasia de papila;</p><p>• Mesmo método utilizado na colangiopancreatografia</p><p>retrógrada endoscópica (CPRE) – deve ser somente</p><p>terapêutica, pelo alto risco de complicações.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>140</p><p>70-80% dos casos</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Pancreatite Aguda</p><p>• Inflamação aguda do parênquima pancreático, com acometimento variável das</p><p>estruturas peripancreáticas e órgãos à distância → falência de múltiplos órgãos,</p><p>dependendo da intensidade;</p><p>• Pode causar síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) – alta letalidade.</p><p>Etiologia</p><p>• Litíase biliar (40-70%);</p><p>• Álcool (25-35%);</p><p> >50g/dia por mais de 5 anos.</p><p>• Hipertrigliceridemia (>1000mg/dL);</p><p>• Neoplasia;</p><p>• Medicamentosa (sulfonamidas, metronidazol, furosemida, estatinas, azatioprina etc).</p><p>• Doenças metabólicas (ex. hipercalcemia, hiperparatireoidismo);</p><p>• Idiopática (10-15%).</p><p>*Importante: trauma é a principal causa de pancreatite aguda em crianças.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Tipos de Pancreatite</p><p>Pancreatite Intersticial Edematosa</p><p>• Edema do pâncreas;</p><p>• Líquido peripancreático;</p><p>• Inflamação do tecido peripancreático.</p><p>Pancreatite Necrotizante</p><p>• Estéril ou infectada (pior prognóstico);</p><p>• 5-10% dos casos;</p><p>• Necrose do tecido pancreático, tecido extrapancreático ou ambos.</p><p>• Fases: aguda (<1 semana) e tardia (>1 semana).</p><p>• Classificação clínica: leve, moderadamente grave, grave.</p><p> Tomografia precoce → subestimação (difícil visualização da necrose);</p><p> Tomografia é útil a partir de 5-7 dias.</p><p>• Evolução: estéril ou infectada, reabsorção ou coleção.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>141</p><p>Pancreatite</p><p>aguda</p><p>>3x do VR</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor abdominal (intensa, em faixa, irradiação para o dorso, tórax ou flancos);</p><p>• Náuseas e vômitos incoercíveis;</p><p>• Intensidade e localização não têm relação com gravidade.</p><p>Exame Físico</p><p>• Abdome doloroso, sem irritação peritoneal;</p><p>• Alívio parcial em posição/atitude genupeitoral;</p><p>• Sudorese, hipotensão, taquicardia;</p><p>• Sinais de Halsted-Cullen e Grey-Turner.</p><p> Sangramento intra-abdominal associado a pancreatite grave.</p><p>*Importante: casos mais graves de pancreatite.</p><p>- Acompanhados de sinais de choque e insuficiência orgânica, como desidratação,</p><p>taquicardia, hipotensão e taquidispneia (inflamação do diafragma pela pancreatite, por</p><p>derrame pleural ou pela síndrome do desconforto respiratório agudo, resultantes de</p><p>processo inflamatório sistêmico (pancreatite aguda grave).</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratoriais</p><p>• Amilase: mais acessível, sobe e cai precocemente;</p><p> 1/5 dos pacientes tem amilase normal;</p><p> Aumento em algumas horas e queda de 3-5 dias;</p><p> Pode ser normal em pancreatite alcoólica e hipertrigliceridemia.</p><p>• Lipase: mais específica, persiste elevada por mais tempo;</p><p>• Hemograma (hematócrito elevado é sinal de mau prognóstico);</p><p> Sequestro de líquido para o terceiro espaço.</p><p>• Eletrólitos;</p><p>• Ureia e creatinina (ureia elevada é preditora de mortalidade);</p><p>• Triglicérides (quando elevada pode falsear a redução de amilase);</p><p>• TGO e TGP (TGP/ALT ≥150UI/L – VPP = 95% para pancreatite biliar);</p><p>• Gasometria arterial (comprometimento pulmonar);</p><p>• Cálcio sérico (pancreatite necro-hemorrágica – saponificação);</p><p>• PCR (>150mg/dL ≤48 horas iniciais está associado à pancreatite grave).</p><p>*Importante¹: amilase ou lipase isoladas não fazem diagnóstico de pancreatite aguda,</p><p>não são fatores prognósticos e não avaliam a gravidade da doença.</p><p>*Importante²: hiperamilasemia – alcoolismo, anorexia/bulimia, parotidite, RCIU, HIV,</p><p>doença celíaca, artrite reumatoide, linfoma, gestação, câncer (pulmão, tireoide etc.).</p><p>Radiografia Simples do Abdome</p><p>• Descartar quadros perfurativos (pneumoperitônio);</p><p>• Elevação do hemidiafragma, derrame pleural à esquerda, atelectasias</p><p>basais, infiltrado pulmonar ou síndrome do desconforto respiratório agudo;</p><p>• Distensão de alça de delgado (alça-sentinela);</p><p>• Sinal de Gobiet (distensão do cólon transverso devido à sua infiltração).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>142</p><p>Outros Exames de Imagem</p><p>Ecografia Abdominal</p><p>• Pesquisa de colelitíase (bom exame para avaliar a vesícula)</p><p>• Avaliação de coleções;</p><p>• Má avaliação do pâncreas.</p><p>Tomografia Contrastada (>48-72h – Pancreatite Aguda Grave)</p><p>• Indicada após 48 horas sem melhora clínica;</p><p>• Para classificação adequada → 5-7 dias;</p><p>• Edema, necrose, abscesso, complicações.</p><p>Ressonância Magnética</p><p>• Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas;</p><p>• Pacientes com alergia ao iodo;</p><p>• Identificação de coledocolitíase (colangiorressonância).</p><p>Ecoendoscopia</p><p>• Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas, microlitíase (<0,5cm) e lesões</p><p>periampulares.</p><p>Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)</p><p>• Não é utilizada na investigação de pancreatite aguda;</p><p>• Reservada para pacientes com obstrução biliar (icterícia</p><p>obstrutiva ou colangite) associada a pancreatite.</p><p> Semanas após a resolução do surto agudo;</p><p> Pesquisa de colelitíase;</p><p> Pesquisa de alterações nos ductos.</p><p>• Pancreatite aguda biliar → CPRE <24h (colangite ou icterícia persistente).</p><p>*Importante: CPRE aumenta o risco de pancreatite aguda.</p><p>Critérios Diagnósticos</p><p>Critérios de Banks (≥2 Critérios)</p><p>• História clínica (dor abdominal consistente com pancreatite aguda);</p><p>• Elevação das enzimas (lipase e/ou amilase) ≥3 vezes o valor normal;</p><p>• Sinais radiológicos de pancreatite.</p><p>*Observação: na prática, em geral, utiliza-se a história clínica e as enzimas.</p><p>Critérios de Atlanta (2012)</p><p>• Pancreatite aguda "leve": ausência de falência orgânica e ausência de complicações</p><p>locais (ex. coleções líquidas, necrose peripancreática) ou à distância.</p><p>• Pancreatite aguda “moderadamente grave": falência orgânica transitória (<48h de</p><p>duração) ou presença de complicações locais e/ou à distância.</p><p>• Pancreatite aguda "grave": falência orgânica persistente (≥48h de duração).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>143</p><p>Critérios de Ranson (≥3 = Pancreatite Grave) – Avaliação Prognóstica</p><p>Critérios de APACHE II (≥8 = Pancreatite Grave)</p><p>• Critério utilizado em UTIs e trabalhos científicos;</p><p>• Avalia temperatura, pressão arterial média, frequências cardíaca e respiratória, pH</p><p>ou HCO3</p><p>- arterial, sódio, potássio, hematócrito, leucócitos, idade, escala de Glasgow e</p><p>problemas crônicos de saúde (cirrose, insuficiência cardíaca congestiva, doença</p><p>pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal crônica dialítica, imunossupressão).</p><p>Escore “BISAP” (Beira de Leito)</p><p>• Ureia sérica (>44mg/mL);</p><p>• Alteração do estado mental;</p><p>• SIRS;</p><p>• Idade >60 anos;</p><p>• Derrame pleural.</p><p>Critérios de Balthazar (Tomografia)</p><p>• Necrose não faz parte de Balthazar.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>144</p><p>Tratamento</p><p>Pancreatite Aguda Leve</p><p>• Resolução em poucos dias;</p><p>• Melhora significativa em 48 horas;</p><p>• Reintrodução rápida da dieta;</p><p>• Hospitalização curta → alta na fase inicial;</p><p>• Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas;</p><p>• Mortalidade baixa.</p><p>*Importante: jejum prolongado → translocação bacteriana → infecção da necrose.</p><p>- Recomenda-se a nutrição enteral precoce (24-48 horas) visando evitar a translocação</p><p>bacteriana intestinal.</p><p>Manejo da Pancreatite Aguda Leve</p><p>• Jejum (NPO) por tempo mínimo possível;</p><p>• Reposição volêmica (diurese 0,5mL/kg/h);</p><p> Vômitos, perda para o terceiro espaço, desidratação, insuficiência renal aguda.</p><p>• Oxigênio suplementar;</p><p>• Analgesia (tramadol, dipirona, meperidina – evita-se morfina nos casos leves);</p><p>• Protetor gástrico (inibidor da bomba de prótons);</p><p>• Antieméticos.</p><p>Pancreatite Aguda Grave (UTI)</p><p>• Jejum → dieta enteral (via sonda nasojejunal);</p><p> NPT reservada para aqueles que não toleram a dieta enteral.</p><p>• Suporte ventilatório, drogas vasoativas.</p><p>Antibioticoterapia</p><p>• Não são indicados de rotina – sem indicação profilática;</p><p>• Casos de necrose pancreática >30% (10 dias após início do quadro) – imipenem.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Pancreatite Aguda Biliar</p><p>• Colecistectomia com colangiografia deve ser realizada na mesma internação (após</p><p>resolução da pancreatite aguda), preferencialmente por CPRE;</p><p>• Prevenção de recorrência (18% em 3 meses → reinternação por complicação biliar –</p><p>inclusive pancreatite).</p><p>Necrose Infectada</p><p>• Laparotomia exploradora com necrosectomia;</p><p> Indicações consensuais: infecção da necrose pancreática (bolhas/gás no</p><p>retroperitônio à tomografia abdominal – indicação de infecção), catástrofes</p><p>abdominais, complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente;</p><p>• Controle da doença: pancreatite aguda grave, necrose pancreática;</p><p>• Objetivos do tratamento: redução da área de necrose, prevenção e tratamento da</p><p>infecção, controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>145</p><p>Complicações</p><p>Precoces (<2 Semanas)</p><p>• Cardiovasculares, pulmonares (ex. atelectasia), renais;</p><p>• Óbito por SIRS.</p><p>Intermediárias (2-6 Semanas)</p><p>• Infecção da necrose pancreática e retroperitoneal;</p><p>• PCR >15mg/dL com 48h do início da dor → necrose;</p><p>• Óbito por infecção (em geral, translocação bacteriana do cólon);</p><p>• Pseudocisto (coleção que se mantem após 4 semanas).</p><p>Pseudocistos</p><p>• Resultado de processo inflamatório pancreático (pancreatite aguda e trauma,</p><p>pancreatite crônica) – 65% têm comunicação com os ductos pancreáticos (pode haver</p><p>amilase elevada em caso de perfurações – amilase >40000);</p><p>• Todos contêm secreção exócrina;</p><p>• Coleções crônicas organizadas;</p><p>• Podem ocorrer em qualquer parte do pâncreas;</p><p> Regressão ocorre mais facilmente naqueles que</p><p>estão localizados na cauda, <4cm e sem evidência</p><p>de obstrução com o ducto pancreático principal.</p><p>• Dor, massa e hiperamilasemia persistentes;</p><p>• Tratamento cirúrgico na vigência de sintomas, complicações (infecções,</p><p>sangramento), tamanho >5-6cm? – derivação interna;</p><p>• Drenagens internas – ausência de complicações, pseudocistos maduros, estômago,</p><p>duodeno ou alça jejunal (cirúrgica ou endoscópica).</p><p>Diferença Entre Cistos e Pseudocistos Pancreáticos</p><p>• Cistos: coleção líquida com epitélio de revestimento.</p><p>a) Cistos simples (doenças policísticas);</p><p>b) Neoplasias císticas.</p><p> Neoplasia cística mucinosa (cistoadenoma/cistoadenocarcinoma);</p><p> Ectasia ductal mucinosa ou neoplasia mucinosa papilar intraductal;</p><p> Cistoadenoma seroso;</p><p> Neoplasia cística papilar ou neoplasia pseudopapilar ou tumor de Frantz.</p><p>• Pseudocisto: coleção líquida intrapancreática ou peripancreática não infectada,</p><p>envolvida por uma cápsula de fibrose e tecido de granulação, que se manteve ou se</p><p>instalou após 4 semanas do início do quadro de pancreatite aguda – não tem epitélio.</p><p>*Importante: coleções líquidas com menos de quatro semanas de duração não são</p><p>pseudocistos! Apenas após esse período estas podem ser definidas como tal, visto que</p><p>a maioria dessas coleções regredirá espontaneamente.</p><p>Tardias</p><p>• Trombose de veia esplênica;</p><p>• Hipertensão portal segmentar (varizes de fundo gástrico).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>146</p><p>Eliminação dos fatores de risco</p><p>(principalmente em mais jovens) →</p><p>diminuição de 50% no risco de diverticulite</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Diverticulite Aguda</p><p>Definições</p><p>• Divertículo: protrusão sacular na parede do cólon;</p><p>• Diverticulose: formações diverticulares no cólon, sem relação com sintomas;</p><p>• Doença diverticular dos cólons: diverticulose clinicamente significativa, sintomática;</p><p>• Diverticulite: processo inflamatório/infeccioso de um divertículo.</p><p>• Divertículos podem ser falsos ou verdadeiros:</p><p> Divertículo verdadeiro: herniação sacular de toda a parede intestinal (incomuns);</p><p> Divertículo falso: apenas uma protrusão da mucosa e submucosa para dentro da</p><p>parede do cólon (são saculações em fundo cego).</p><p>• Localização dos divertículos:</p><p> Faringoesofágico (ex. divertículo de Zenkel);</p><p> Esofágico (ex. divertículos de esôfago médio e distal);</p><p> Intestino delgado (ex. divertículo de Meckel);</p><p> Cólon (encontrados na borda mesentérica da tênia</p><p>antimesentérica no cólon).</p><p>- Não há formação de divertículos no reto.</p><p>• Complicações dos divertículos:</p><p> Inflamação (diverticulite): abscesso, fístula, perfuração;</p><p> Hemorragia (não associada a inflamação – cólon direito em 50-70% dos casos);</p><p> Estenose (obstrução);</p><p> Fístulas (pode ser secundária à inflamação) – ex. fístula colovesical.</p><p>Epidemiologia</p><p>• Faixa etária:</p><p> <40 anos (10%);</p><p> 40-60 anos (30%);</p><p> >60 anos (60%).</p><p>• Acomete mais mulheres (2:1);</p><p>• Maioria são assintomáticos (10-20% sintomáticos);</p><p>• Mais frequentes em países industrializados;</p><p>• 90% no cólon esquerdo (restritos ao sigmoide em 60%).</p><p>• Fatores de risco:</p><p> Alto consumo de carnes vermelhas;</p><p> Baixa ingestão de fibras;</p><p> Pouca atividade física;</p><p> Obesidade;</p><p> Tabagismo.</p><p>*Importante: ingestão de sementes e grãos não está associada com aumento no risco</p><p>de diverticulose, diverticulites em geral ou sangramentos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>147</p><p>Fisiopatologia</p><p>Formação dos Divertículos</p><p>• Aumento da pressão intraluminal;</p><p>• Dieta pobre em fibras e alteração na estrutura do colágeno com o envelhecimento;</p><p>• Perda da integridade da parede;</p><p>• Formação do divertículo (local de penetração dos vasos).</p><p>Estrutural</p><p>• Mucosa, submucosa, muscular, circular, longitudinal, Teniae coli, serosa;</p><p>• Falsos divertículos: hipertrofia da camada muscular e aumento de elastina.</p><p>Funcional</p><p>• Pressão intracólica aumentada;</p><p>• Motilidade basal e propulsiva aumentada;</p><p>• Lúmen estreito e contrações segmentares;</p><p>• Segue a lei de Laplace (P = k. T ÷ R) → áreas de menor calibre = maior pressão;</p><p>• Sigmoide é o segmento com menor diâmetro do cólon;</p><p> Maior suscetibilidade à formação de divertículos.</p><p>• Lúmen com grande quantidade de fibras → menor pressão contrátil é requerida para</p><p>propelir as fezes (poucas fibras → exigência de pressões colônicas aumentadas para</p><p>impulsionar as fezes);</p><p>• Pressões elevadas → herniação dos divertículos em pontos anatomicamente fracos.</p><p>Forma Hipotônica</p><p>• Camada muscular delgada, hipotrófica;</p><p>• Maioria dos casos de divertículo;</p><p>• Mais em idosos;</p><p>• Distribuídos por todo o cólon, mais no lado direito;</p><p>• Óstio largo e colo curto.</p><p>• Complicação: sangramento (óstio largo).</p><p>Forma Hipertônica</p><p>• Camada muscular espessa, hipertrófica;</p><p>• Mais em jovens e em constipados;</p><p>• Mais no lado esquerdo, cólon sigmoide;</p><p>• Forma de raquete – óstio fino e colo alongado;</p><p>• Complicação: diverticulite (óstio estreito).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>148</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Maioria são assintomáticos (80-90%);</p><p>• 70% dos casos são achados de exame (enema opaco ou colonoscopia).</p><p>Quadro Clínico Sintomático</p><p>• Dor abdominal, cólica, intermitente, mal localizada;</p><p>• Flatulência, distensão;</p><p>• Alternância entre diarreia e constipação;</p><p>• Não existe relação entre o número e a localização dos divertículos com a</p><p>intensidade dos sintomas.</p><p>Forma Hipotônica</p><p>• Flatulência;</p><p>• Meteorismo;</p><p>• Distensão abdominal.</p><p>Forma Hipertônica</p><p>• Dor na fossa ilíaca esquerda;</p><p>• Constipação;</p><p>• Cólon sigmoide endurecido e doloroso.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Suspeita de divertículo → enema opaco e colonoscopia.</p><p> Não são indicados para suspeita de diverticulite (risco de perfuração).</p><p>• Colonoscopia 4-8 semanas após quadro agudo (diverticulite) para excluir neoplasia.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Neoplasia de cólon;</p><p>• Síndrome do intestino irritável;</p><p>• Doença de Crohn;</p><p>• Colite isquêmica.</p><p>Complicações</p><p>• Diverticulite;</p><p>• Hemorragia;</p><p>• Obstrução;</p><p>• Perfuração (peritonite localizada, peritonite generalizada, fístula).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>149</p><p>Diverticulite</p><p>• 10-25% dos pacientes com doença diverticular;</p><p>• Obstrução do divertículo por fecalito → abrasão</p><p>da mucosa do saco diverticular → inflamação e</p><p>proliferação bacteriana → diminuição do fluxo</p><p>venoso e isquemia → perfuração.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor na fossa ilíaca esquerda (local mais comum de diverticulite);</p><p>• Febre, taquicardia, leucocitose, defesa voluntária da musculatura;</p><p>• Massa dolorosa (fleimão, abscesso), pode haver peritonite generalizada;</p><p>• Primeiros surtos da doença tendem a ser mais graves!</p><p>*Importante: adenocarcinoma de sigmoide pode cursar com massa palpável em fossa</p><p>ilíaca esquerda, assim como na diverticulite aguda.</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratoriais</p><p>• Hemograma, marcadores inflamatórios;</p><p>• EQU, eletrólitos etc.</p><p>Tomografia de Abdome</p><p>• Sensibilidade de 93-98% e especificidade de 75-100%;</p><p>• Presença e local do abscesso;</p><p>• Comprometimento de outros órgãos;</p><p>• Guia para drenar abscessos.</p><p>*Importante: colonoscopia não deve ser realizada devido ao risco de perfuração.</p><p>Classificação de Hinchey</p><p>I) Abscesso pericólico (microabscesso);</p><p>II) Abscesso a distância localizado (retroperitoneal e pélvico);</p><p>III) Peritonite difusa purulenta;</p><p>IV) Peritonite difusa fecal.</p><p>Tratamento</p><p>Clínico</p><p>• Sintomáticos e dieta sem resíduos;</p><p>• Antibióticos (Gram negativos e anaeróbios – ex. ciprofloxacino e metronidazol);</p><p>• Manejo domiciliar ou hospitalar;</p><p>• Melhora sintomática em 2-3 dias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>150</p><p>Tratamento Invasivo</p><p>• De acordo com a classificação de Hinchey.</p><p>Cirúrgico Eletivo</p><p>• Diverticulite latente crônica: paciente mantém sintomas (dor, sangramento,</p><p>alteração do hábito intestinal) – número de crises de diverticulite aguda e idade não</p><p>são mais critérios para indicação de cirurgia;</p><p>• Alto risco de desenvolver complicações graves/morrer de diverticulite recorrente –</p><p>após um único episódio de diverticulite aguda complicada (fístula, obstrução,</p><p>estenose, perfuração não ressecada e abscessos) ou imunossuprimidos</p><p>(quimioterapia, imunossupressão de transplantes, terapia prolongada com</p><p>glicocorticoides ou com condições médicas crônicas como diabetes, insuficiência renal,</p><p>distúrbios vasculares de colágeno, como lúpus ou desnutrição).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>151</p><p>Complicações da Diverticulite</p><p>Recidivas</p><p>• Nova crise até 30% (90% das recidivas até 5 anos);</p><p>• Risco aumentado de complicações após a segunda crise de diverticulite aguda.</p><p>Fístulas</p><p>• Até 12% dos casos são colovesical (vesico-sigmoidea);</p><p> Cursa com pneumatúria, fecalúria, ITU de repetição.</p><p>• Tratamento cirúrgico.</p><p>Sangramento</p><p>• 5-10% dos pacientes com doença diverticular;</p><p>• Causa comum de hemorragia digestiva baixa;</p><p>• Sangramento ocorre pela penetração dos vasos retos;</p><p>• Local mais comum dos divertículos é o cólon esquerdo (há mais sangramento por ter</p><p>mais divertículos), porém o local com mais chance de sangrar é o cólon direito.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Início abrupto, indolor, volumoso – pode ser precedido por cólica ou resposta vagal;</p><p>• Parada espontaneamente em 70-80%;</p><p>• Ressangramento em 22-38% (prognóstico ruim) – terceiro sangramento em 50%.</p><p>Diagnóstico e Tratamento</p><p>• Colonoscopia (pode ser associada a injeção com adrenalina e eletrocauterização);</p><p> Exame de escolha com o paciente hemodinamicamente estável.</p><p>• Exames de imagem (arteriografia, se paciente hemodinamicamente instável).</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Ressecções segmentares “às cegas” → recidiva do sangramento em 50% dos casos;</p><p> Ressecções segmentares – apenas quando há ponto de sangramento conhecido.</p><p>• Cirurgia de escolha → colectomia subtotal (com preservação do reto).</p><p>Estenose</p><p>• Processo inflamatório recidivante → hipertrofia da parede do cólon;</p><p>• Crises de repetição, obstrução raramente é completa;</p><p>• Diagnóstico diferencial com neoplasia.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Quadros suboclusivos;</p><p>• Impossibilidade de passagem do colonoscópio;</p><p>• Dúvida diagnóstica;</p><p>• Sigmoidectomia com anastomose primária por via laparoscópica;</p><p> Estenose crônica com baixo risco cirúrgico.</p><p>• Cirurgia de Hartmann (cirurgia sem anastomose) em 2 estágios.</p><p> Obstrução aguda com cólon grosseiramente dilatado, pacientes instáveis, idosos;</p><p> Segmento é ressecado e, em vez</p><p>• Qualquer idade com doenças crônicas estáveis em acompanhamento submetidos a</p><p>procedimentos de baixo risco não se beneficiam da solicitação de exames de rotina;</p><p>• Exames pré-operatórios têm validade de 6 meses a 1 ano caso a condição clínica do</p><p>paciente permaneça estável.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>11</p><p>Medicamentos em Uso</p><p>Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>12</p><p>Problemas evitáveis</p><p>Manejo de Vias Aéreas</p><p>• Manejo inadequado de via aérea é a causa mais comum de complicações em</p><p>anestesia (responsável por 30% dos óbitos de causa exclusivamente anestésica).</p><p>• Causas de manejo inadequado:</p><p> Ventilação difícil;</p><p> Falha em reconhecer intubação esofágica;</p><p> Dificuldade (ou impossibilidade de intubação).</p><p>• Avaliação clínica para facilitar a intubação traqueal:</p><p> Presença de dispneia, disfagia;</p><p> Trauma ou cirurgia anterior na região do pescoço;</p><p> Tumores ou abscessos nas vias aéreas superiores;</p><p> Comprometimento da mobilidade do pescoço, desvios da laringe, disfonia;</p><p> Instabilidade da coluna cervical (ou suspeita de lesão cervical).</p><p>• Condições associadas ao comprometimento das vias aéreas:</p><p> Doenças congênitas: Pierre Robin, Marfan, higroma cístico e fissura palatina;</p><p> Trauma: fratura ou instabilidade da coluna cervical e queimaduras;</p><p> Afecções endócrinas: obesidade, diabetes e acromegalia;</p><p> Processos inflamatórios: espondilite anquilosante e artrite reumatoide;</p><p> Câncer: tumores em via aérea alta e/ou baixa e/ou radioterapia prévia;</p><p> Infecção: epiglotite, bronquite, abscessos e pneumonia;</p><p> Outros: corpo estranho na via aérea.</p><p>Via Aérea Difícil</p><p>• Dificuldade na ventilação manual com máscara, na IOT ou em ambas;</p><p>• Mallampati III e IV;</p><p>• Distância esterno-mento <12,5cm;</p><p>• Laringoscopia difícil – impossibilidade de visualizar as cordas vocais;</p><p>• Intubação difícil – >3 tentativas ou >10 minutos para introdução do tubo.</p><p> Tolerância a ventilação inadequada é variável (idade, peso, estado físico).</p><p>• Sinais de intubação difícil:</p><p> Complacência reduzida do espaço submandibular;</p><p> Incisivos centrais superiores longos;</p><p> Retrognatismo passivo;</p><p> Pescoço curto, pescoço largo;</p><p> Limitação de protrusão mandibular, palato ogival;</p><p> IMC >30kg/m²;</p><p> Presença de barba;</p><p> Mallampati ≥3;</p><p> Idade ≥57 anos;</p><p> Protusão mandibular reduzida;</p><p> Distância tireoide-mento <6cm;</p><p> História de ronco.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>13</p><p>Intubação Orotraqueal (IOT)</p><p>• Indicações de IOT:</p><p> Oxigenação ou ventilação inadequada;</p><p> Perda dos mecanismos protetores da laringe;</p><p> Trauma sobre via aérea;</p><p> Métodos diagnósticos (tomografia, ressonância, endoscopia etc.);</p><p> Procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral;</p><p> Posição diferente da supina;</p><p> Procedimentos cirúrgicos prolongados;</p><p> Neurocirurgia, cirurgia oftálmica ou de cabeça e pescoço.</p><p>• Vantagens da IOT:</p><p> Controle da via aérea pelo tempo necessário;</p><p> Diminuição do espaço morto anatômico;</p><p> Facilidade à aspiração de secreções brônquicas;</p><p> Impedimento da passagem de ar para o estômago;</p><p> Facilidade à ventilação sobre pressão positiva;</p><p> Anestesia por via inalatória.</p><p>• Procedimento:</p><p> Máscara e Ambu (ventilação);</p><p> Checar material;</p><p> Laringoscópio com lâmpada funcionando;</p><p> Testar o cuff do tubo;</p><p> Verificar aspirador;</p><p> Regra SALT.</p><p>*Importante: manobra de Sellick.</p><p>- Indicado para pacientes intubados em contexto de</p><p>emergência (sem jejum prévio – risco de aspiração);</p><p>- Compressão laríngea externa;</p><p>- Proteção do conteúdo regurgitado durante a</p><p>intubação – reduz o risco de aspiração.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>14</p><p>• Passo a passo para a intubação orotraqueal:</p><p> Testar a luz laringoscópio e separar o tubo endotraqueal;</p><p> Segurar o laringoscópio pelo cabo, com a mão esquerda;</p><p> Introduzir a lâmina na cavidade oral do paciente, entrando pelo lado direito;</p><p> Deslizar a lâmina para dentro, seguindo a curvatura da língua do paciente e</p><p>deslocando-a para o centro e para a esquerda;</p><p> Progredir com a lâmina procurando visualizar a epiglote;</p><p> Posicionar a lâmina curva na valécula, de modo a promover a elevação da epiglote</p><p>por meio de um movimento do laringoscópio para cima e para frente, a fim de</p><p>deslocar a epiglote da frente da linha de visão da glote e das cordas vocais;</p><p> Com a mão direita, introduzir o tubo endotraqueal na cavidade oral pelo lado</p><p>direito da boca, passando-o por entre as cordas vocais até uma profundidade de 2cm</p><p>após o desaparecimento do balonete;</p><p> Insuflar o balonete, com o cuidado de não exercer pressão excessiva sobre a</p><p>mucosa da traqueia;</p><p> Confirmar a intubação por meio da capnografia sustentada (padrão-ouro);</p><p> Ausculta pulmonar serve para monitorar o padrão e a qualidade dos sons</p><p>pulmonares e para verificar se a intubação da traqueia foi seletiva para algum dos</p><p>brônquios principais (mais frequentemente à direita);</p><p> Fixar o tubo endotraqueal com fita adesiva ou cadarço.</p><p>• Intubação em sequência rápida:</p><p> Pacientes que têm o tempo de jejum incerto, considerados com “estômago cheio”;</p><p> Pré-oxigenação com fornecimento de oxigênio a 100% (3-5 minutos);</p><p> Associação de opioides (fentanila ou alfentanila) + hipnóticos (etomidato ou</p><p>propofol) + relaxante muscular de ação ultrarrápida (succinilcolina ou rocurônio).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>15</p><p>Intubação Nasotraqueal</p><p>• Indicações:</p><p> Cirurgia endo-oral ou oromandibular;</p><p> Incapacidade de abrir a boca;</p><p> Intubação prolongada.</p><p>• Vantagens:</p><p> Mais bem tolerada em intubações prolongadas;</p><p> Cuidados de enfermagem mais facilitados;</p><p> Sem risco de o paciente morder o tubo;</p><p> Menor necessidade de manipulação cervical.</p><p>• Contraindicações:</p><p> Fratura de base de crânio/nariz;</p><p> Coagulopatia/epistaxe;</p><p> Desvio de septo nasal/polipose nasal.</p><p>Intubação com Paciente Acordado</p><p>• Intubação difícil já prevista/avaliada;</p><p> Paciente apresenta reflexos durante a intubação.</p><p>• Dificuldade de ventilação sob máscara facial;</p><p>• Necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica;</p><p>• Risco de aspiração de conteúdo gástrico.</p><p> Risco de regurgitação – anestesia tópica, evitando anestesia da laringe ou traqueia;</p><p> Sucesso → anestesia tópica com anestésicos locais, sedação leve e colaboração do</p><p>paciente.</p><p>Dispositivos Supraglóticos</p><p>Máscara Laríngea</p><p>• Indicações:</p><p> Permeabilização em casos ventilável, mas não intubável;</p><p> Situação de emergência: não intuba, não ventila;</p><p> Via aérea definitiva para prosseguimento de um caso não</p><p>emergencial: paciente anestesiado, que não pode ser</p><p>intubado, mas facilmente ventilável com máscara facial.</p><p>• Contraindicações:</p><p> Paciente sem jejum/hérnia hiatal;</p><p> Obesidade extrema/gravidez;</p><p> Politrauma (estômago cheio);</p><p> Baixa complacência pulmonar;</p><p> Patologias faríngeas (tumores, abscessos);</p><p> Limitação para extensão ou abertura bucal;</p><p> Neuropatias com dificuldade de esvaziamento gástrico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>16</p><p>Tubo Esofagotraqueal de Dupla Via (Combitube®)</p><p>• Vantagens:</p><p> Ventilação satisfatória;</p><p> Efetividade em via aérea difícil;</p><p> Sem exigência de laringoscópio;</p><p> Prevenção de aspiração.</p><p>• Desvantagens:</p><p> Possibilidade</p><p>de anastomose, o coto distal é fechado e o</p><p>proximal é exteriorizado (colostomia).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>152</p><p>Abdome Agudo Obstrutivo</p><p>• Interrupção do trânsito intestinal (flatos, fezes);</p><p>• Quadro clínico e conduta variam de acordo com a etiologia, local de obstrução</p><p>(válvula ileocecal divide em alta/baixa), gravidade – manejo clínico/cirúrgico;</p><p>• Obstrução do delgado (alta) é mais comum que a do cólon (baixa).</p><p>*Importante: síndrome de Ogilvie.</p><p>- Pseudo-obstrução intestinal (sem causa orgânica de distensão, mas com achados</p><p>físicos e radiológicos iguais àqueles associados à obstrução mecânica dos cólons);</p><p>- Idosos, ventilação mecânica, sepse, distúrbio metabólico, internação etc.</p><p>- Manejo com neostigmina (contraindicado no Parkinson).</p><p>Causas de Obstrução Intestinal</p><p>• Aderências (bridas) (mais comum no delgado);</p><p>• Neoplasia intestinal (mais comum no cólon);</p><p>• Volvo sigmoide;</p><p>• Hérnias;</p><p>• Intussuscepção (principal causa pediátrica);</p><p>• Estenose de anastomose;</p><p>• Bolo de áscaris;</p><p>• Corpo estranho, bezoar;</p><p>• Doença inflamatória intestinal (DII).</p><p>Mecânicas</p><p>Funcionais</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>153</p><p>Quadro Clínico</p><p>Obstrução Alta</p><p>• Dor abdominal (cólica difusa);</p><p>• Náuseas e vômitos precoces (precede a dor abdominal);</p><p>• Parada de eliminação de gases;</p><p>• Distensão abdominal;</p><p>• Tempo curto de história.</p><p>Obstrução Baixa</p><p>• Dor abdominal (cólica difusa);</p><p>• Vômitos tardios (dor antecede o quadro emético);</p><p>• Parada de eliminação de gases;</p><p>• Distensão abdominal pronunciada;</p><p>• Maior tempo de história.</p><p>Sinais Sistêmicos</p><p>• Taquicardia;</p><p>• Desidratação;</p><p>• Distúrbios metabólicos.</p><p>Sinais e Sintomas que Sugerem Complicação</p><p>• Dor contínua;</p><p>• Peritonite difusa;</p><p>• Febre;</p><p>• Sepse;</p><p>• Sinal de Jobert (desaparecimento da macicez hepática).</p><p>Antecedentes Clínicos</p><p>• Cirurgia prévia;</p><p>• Processo inflamatório abdominal prévio;</p><p>• Obstrução intestinal prévia;</p><p>• Hérnias;</p><p>• Ingestão de corpo estranho;</p><p>• Radioterapia;</p><p>• Risco aumentado para neoplasia.</p><p>Exame Físico</p><p>• Desidratação, distensão abdominal;</p><p>• Ruídos hidroaéreos aumentados, diminuídos/ausentes;</p><p>• Dor abdominal – desconforto à palpação, irritação peritoneal (complicação);</p><p>• Hérnia;</p><p>• Sinal de Jobert: timpanismo à percussão do hipocôndrio direito;</p><p> Não é patognomônico de abdome agudo;</p><p> Sinal de Chilaiditi: também cursa com timpanismo – interposição temporária ou</p><p>permanente do cólon, intestino delgado ou estômago no espaço hepatodiafragmático.</p><p>• Toque retal é mandatório (descartar obstrução – fecaloma, massa, coágulos etc.).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>154</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>• Hemograma completo;</p><p>• Função renal;</p><p>• Eletrólitos, lactato;</p><p>• Gasometria arterial.</p><p>*Importante: principais complicações da síndrome de obstrução intestinal são</p><p>alcalose metabólica e hipocalemia.</p><p>Exames de Imagem</p><p>Radiografia de Abdome (3 Posições)</p><p>• Níveis hidroaéreos escalonados;</p><p>• Sinal do empilhamento de moedas – obstrução alta;</p><p>• Presença de haustrações – obstrução baixa.</p><p>Tomografia de Abdome</p><p>• Avaliação do ponto obstrutivo;</p><p>• Avaliação de perfuração intestinal, sofrimento intestinal.</p><p>Classificação da Obstrução Intestinal</p><p>• Obstrução total;</p><p>• Obstrução parcial (suboclusão);</p><p>• Sem complicação;</p><p>• Com complicações (isquemia, perfuração, repercussões sistêmicas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>155</p><p>Obstrução em Alça Fechada</p><p>• Quando duas extremidades de alça permanecem ocluídas (ex. torções, vólvulos etc.).</p><p>Obstrução com Válvula Ileocecal Competente</p><p>• Paredes do cólon ascendente e do ceco são</p><p>mais finas e sofrem distensão muito mais</p><p>acentuada do que a porção pós-estenótica no</p><p>sigmoide ou no reto;</p><p>• Risco de isquemia, necrose, perfuração.</p><p>Obstrução Com Válvula Ileocecal Incontinente</p><p>• Refluxo do conteúdo luminal para o íleo;</p><p>• Risco reduzido de isquemia, necrose, perfuração.</p><p>Tratamento</p><p>Manejo Inicial</p><p>• Jejum (NPO);</p><p>• Hidratação venosa + correção de distúrbios hidroeletrolíticos (se necessário);</p><p>• Analgesia;</p><p>• Sonda nasogástrica (alivia a pressão dentro das alças).</p><p>Contraste Oral Hipertônico Solúvel em Água</p><p>• Manejo não cirúrgico de obstrução por aderências;</p><p>• Gastrografina;</p><p> Administração por sonda nasogástrica ou oral;</p><p> Presença de contraste no cólon é um bom indicativo de resolução da obstrução;</p><p> Introdução gradual da dieta.</p><p>• Reduz edema da parede intestinal subocluída por osmose → peristaltismo;</p><p>• Contraindicado em casos de comprometimento intestinal (isquemia, necrose,</p><p>perfuração) e em gestantes.</p><p>Avaliação Cirúrgica</p><p>Conduta Não-Operatória</p><p>• Inicial para compensação clínica;</p><p>• Suboclusão reversível.</p><p>Conduta Cirúrgica</p><p>• Complicações;</p><p>• Obstrução de alça fechada;</p><p>• Refratária às medidas clínicas;</p><p>• Obstrução mecânica.</p><p>*Observação: cirurgia pode ser aberta ou por via laparoscópica.</p><p>Recorrência</p><p>• 53% dos pacientes não operados;</p><p>• Até 29% dos operados por aderências.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>156</p><p>Volvo de Cólon</p><p>• Rotação do intestino ≥180° sobre seu próprio eixo, com obstrução mecânica em alça</p><p>fechada e sofrimento vascular secundário pela torção do pedículo de seu meso;</p><p>• Locais: ceco (local mais suscetível a perfuração), sigmoide (local mais comum).</p><p>Quadro Clínico e Diagnóstico</p><p>• Distensão abdominal importante e dor tipo cólica;</p><p>• Irritação peritoneal (em casos de isquemia);</p><p>• Ausência de fezes na ampola ao toque retal.</p><p>• Clister contrastado: deformidade “em bico de</p><p>pássaro” no volvo (patognomônico);</p><p>• Radiografia simples de abdome: – alça em “U”</p><p>invertido, sinal de Frimann-Dahl ou “ás de espada”</p><p>ou “em bico de pássaro” ou do “grão de café”.</p><p>Tratamento</p><p>Manejo Clínico (Manobra de Bruusgaard)</p><p>• Redução com retossigmoidoscopia rígida ou flexível;</p><p> Sonda retal ultrapassando nível de torção (48-72 horas).</p><p>• Evita a cirurgia de emergência;</p><p>• Avalia isquemia da mucosa;</p><p>• Sucesso em 70-90% dos casos;</p><p>• Recidiva de 40-90%.</p><p>Manejo Cirúrgico</p><p>• Eletivo após a redução (devido a elevada taxa de recidiva);</p><p>• Urgente, se houver sinais de isquemia/peritonite.</p><p>Íleo Biliar</p><p>• Obstrução rara por cálculo biliar;</p><p>• Passagem de um cálculo biliar (>2,5cm) por meio de uma</p><p>fístula colecistoentérica pode levar a obstrução intestinal</p><p>mecânica, geralmente no íleo terminal (íleo biliar).</p><p> Síndrome de Bouveret: fístula gástrica (obstrução alta).</p><p>*Importante: íleo biliar é uma causa comum de obstrução</p><p>de obstrução intestinal em indivíduos >65 anos.</p><p>Tríade de Rigler</p><p>• Obstrução do intestino delgado;</p><p>• Cálculos biliares ectópicos;</p><p>• Pneumobilia.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Enterotomia proximal;</p><p>• Colecistectomia (risco de recorrência).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>157</p><p>Perfuração bloqueada</p><p>- Evolução de abdome agudo</p><p>inflamatório, bloqueio das alças,</p><p>retroperitônio;</p><p>- Dor mais branda;</p><p>- Peritonite localizada;</p><p>- Menor resposta sistêmica.</p><p>Abdome Agudo Perfurativo</p><p>• Perfuração intra-abdominal do trato digestivo.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Corpo estranho;</p><p>• Procedimentos invasivos (cirurgia, endoscopia);</p><p>• Doenças (ex. diabetes mellitus);</p><p>• Diverticulite;</p><p>• Apendicite;</p><p>• Hérnia;</p><p>• Doença péptica;</p><p>• Doenças infecciosas</p><p>(ex. tuberculose, HIV, CMV etc.);</p><p>• Neoplasias.</p><p>Causas de Perfuração do Trato Digestivo</p><p>• Úlcera péptica (principal causa);</p><p>• Corpo estranho;</p><p>• Neoplasia;</p><p>• Obstruções intestinais;</p><p>• Complicação em intervenção médica;</p><p>• Abdome agudo inflamatório;</p><p>• Doença inflamatória intestinal.</p><p>Quadro Clínico</p><p>Perfuração em Peritônio Livre</p><p>• Dor súbita e intensa em todo o abdome;</p><p>• Procura imediata ao pronto socorro;</p><p>• Podem ocorrer náuseas e vômitos reflexos.</p><p>Exame Físico</p><p>• Posição antálgica: imóvel, defesa;</p><p>• Palpação: peritonite difusa, abdome em tábua;</p><p>• Percussão: irritação peritoneal, perda da macicez hepática → sinal de Jobert;</p><p>• Ausculta: ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>158</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>• Leucocitose;</p><p>• Eletrólitos;</p><p>• Creatinina e ureia;</p><p>• Amilase;</p><p>• PCR.</p><p>Exames de Imagem</p><p>Radiografia Simples</p><p>• Sinais de pneumoperitônio (sinal de perfuração de víscera oca intraperitoneal);</p><p>• Sinal de Rigler (visualização bem definida da parede gástrica/intestinal);</p><p>• Decúbito lateral com raios horizontais.</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>Ecografia</p><p>• Não é um exame útil para abdome perfurativo;</p><p>• Perfuração pode ser observada a beira leito (Point Of Care Ultrasound – POCUS) por</p><p>meio da identificação de pneumoperitônio – presença de linhas A’s.</p><p>Tratamento</p><p>Cirurgia</p><p>• Laparotomia exploradora (ex. instabilidade hemodinâmica);</p><p>• Laparoscopia (ex. úlcera perfurada).</p><p>Não-Cirúrgico</p><p>• Diverticulite com perfuração bloqueada;</p><p>• Perfuração retroperitônio;</p><p>• Casos específicos;</p><p>• Pode ser manejada com endoscopia etc.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>159</p><p>Irrigação do jejuno e íleo, ceco, cólon ascendente,</p><p>porção proximal do cólon transverso.</p><p>Irrigação do cólon transverso, ângulo esplênico, cólon</p><p>descendente, sigmoide e porção superior do reto.</p><p>Abdome Agudo Vascular</p><p>• Grave urgência abdominal (índice de mortalidade de 46-100%).</p><p>• Comprometimento da perfusão de órgãos intra-abdominais:</p><p> Trombose mesentérica;</p><p> Embolia mesentérica;</p><p> Colite isquêmica;</p><p> Tromboangeíte obliterante (Buerger);</p><p> Torção de ovário;</p><p> Infarto esplênico;</p><p> Hérnia estrangulada.</p><p>Circulação Mesentérica</p><p>• Artéria mesentérica superior:</p><p> Artéria ileocecocólica;</p><p> Artéria cólica direita;</p><p> Artéria cólica média.</p><p>• Artéria mesentérica inferior:</p><p> Artéria cólica esquerda;</p><p> Artéria sigmoideanas;</p><p> Artéria retal superior.</p><p>• Artérias ilíacas internas:</p><p> Artéria pudenda interna → artérias retais médias e inferiores;</p><p> Vasos retais apresentam vasta rede anastomótica entre si.</p><p>Anastomoses Intermesentéricas</p><p>• Arcada marginal de Drummond</p><p>(artéria marginal do cólon):</p><p> Anastomose entre artérias ileocólica,</p><p>cólica direita, cólica esquerda, cólica</p><p>média, sigmoides e retal superior.</p><p>• Arcada de Riolan (inconstante):</p><p> Comunicação entre os vasos</p><p>mesentérios superiores e inferiores</p><p>(artérias cólicas média e esquerda).</p><p>Pontos Mais Vulneráveis à Isquemia</p><p>• Ângulo esplênico (ponto de Griffith);</p><p>• Transição retossigmoide (ponto de</p><p>Sudek) – vasos sigmoideanos e artéria</p><p>retal superior.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>160</p><p>Insuficiência Vascular Intestinal (Isquemia Mesentérica)</p><p>Aguda</p><p>• Embolia arterial;</p><p>• Trombose arterial;</p><p>• Trombose venosa;</p><p>• Isquemia não oclusiva.</p><p>Crônica</p><p>• Aterosclerose;</p><p>• Dissecção;</p><p>• Vasculite;</p><p>• Radiação;</p><p>• Neoplasia.</p><p>Causas de Isquemia Mesentérica Aguda</p><p>• Embolia da artéria mesentérica (50%);</p><p>• Insuficiência vascular não oclusiva (20-30%);</p><p>• Trombose da artéria mesentérica (15-20%);</p><p>• Trombose da veia mesentérica (5%);</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor súbita e intensa, mal localizada (podendo ser em cólica e surda);</p><p>• Dor persistente e progressiva;</p><p>• Intervalo curto entre o início dos sintomas e a procura do atendimento;</p><p>• Náuseas e vômitos reflexos;</p><p>• Parada da eliminação de gases e fezes, ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes;</p><p>• Distensão abdominal progressiva;</p><p>• Fezes sanguinolentas (descaramento da mucosa);</p><p>• Desidratação importante;</p><p>• Hipotensão e choque.</p><p>Diferença Entre Isquemia Mesentérica Aguda e Crônica</p><p>Aguda</p><p>• Dor abdominal aguda;</p><p>• Desproporcional ao exame físico.</p><p>Crônica</p><p>• Dor pós-prandial;</p><p>• Náusea;</p><p>• Emagrecimento.</p><p>Condições Associadas</p><p>• Arritmias (fibrilação atrial);</p><p>• Aterosclerose;</p><p>• Insuficiência cardíaca;</p><p>• Arterites.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>161</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratoriais</p><p>• Leucocitose;</p><p>• Acidose metabólica;</p><p>• Lactato.</p><p>Exames de Imagem</p><p>• Radiografia;</p><p>• Ecografia;</p><p>• Angiotomografia (exame de escolha);</p><p>• Angiografia (padrão-ouro) (exame de escolha em isquemia mesentérica crônica).</p><p>Tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda de Acordo com a Causa</p><p>Embolia</p><p>• Emergência: atraso no tratamento tem impacto negativo no resultado;</p><p>• Segmento da artéria mesentérica superior distal ao nível da cólica média;</p><p>• Laparotomia exploradora:</p><p> Tratamento da obstrução (embolectomia);</p><p> Avaliação do comprometimento intestinal e tratamento.</p><p>Trombose</p><p>• Obstrução arterial crônica com descompensação;</p><p>• Segmentos mais proximais (origem da artéria mesentérica superior);</p><p>• Laparotomia exploradora:</p><p> Derivação do fluxo com enxerto;</p><p> Tratamento da estenose;</p><p> Avaliação do comprometimento intestinal e tratamento.</p><p>Não-Oclusiva</p><p>• Redução do fluxo sanguíneo;</p><p> Insuficiência cardíaca congestiva grave, choque, uso de vasopressores etc.</p><p>• Diagnóstico com angiografia;</p><p>• Suporte hemodinâmico;</p><p>• Infusão de drogas vasodilatadoras, espasmolítica (papaverina);</p><p>• Laparotomia exploradora:</p><p> Avaliação do comprometimento intestinal e ressecção dos segmentos inviáveis.</p><p>Trombose Venosa</p><p>• Congestão venosa por trombose;</p><p>• Trombofilia e causas não hematológicas (hipertensão portal);</p><p>• Anticoagulantes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>162</p><p>Colite Isquêmica</p><p>• Hipoperfusão do cólon;</p><p>• Pode ser reversível ou irreversível;</p><p>• Aguda ou crônica.</p><p>• Epidemiologia:</p><p> Idosos;</p><p> Mulheres (57-76%).</p><p>Causas</p><p>• Embolia, trombose arterial;</p><p>• Trombose venosa;</p><p>• Isquemias não oclusivas (95%).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor abdominal (cólica leve, algumas vezes intensa);</p><p>• Fezes diarreicas com sangue;</p><p>• Toque retal sanguinolento → “geleia de framboesa”.</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratorial</p><p>• Leucocitose;</p><p>• Acidose metabólica;</p><p>• Lactato.</p><p>Exame de Imagem</p><p>• Tomografia de abdome com contraste;</p><p>• Colonoscopia.</p><p>*Observação: radiografia de abdome não é</p><p>exame de escolha para colite isquêmica, porém</p><p>pode apresentar alguns achados inespecíficos</p><p>(ex. “thumb printing”, pneumatose intestinal).</p><p>Tratamento</p><p>• Suporte (hidratação, analgesia) – maioria dos pacientes;</p><p>• Cirúrgico: indicado para pacientes refratários as medidas conservadoras (20%).</p><p> Colectomia geralmente é curativa;</p><p> Mortalidade de 60% na cirurgia de emergência (em geral pacientes >50 anos).</p><p>Cirurgia de Emergência</p><p>• Sepse;</p><p>• Ar abdominal livre;</p><p>• Febre significativa;</p><p>• Sangramento maciço;</p><p>• Leucocitose significativa (infarto ou perfuração do colo).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>163</p><p>Abdome Agudo Hemorrágico</p><p>• Casos de dor abdominal associados ao quadro clínico de choque hemorrágico por</p><p>sangramentos intracavitários;</p><p>• Principais</p><p>causas são gravidez ectópica rota, cisto ovariano hemorrágico,</p><p>aneurismas rotos, lesão de víscera parenquimatosa, lesão de vasos abdominais,</p><p>rotura de adenoma ou hemangioma hepático.</p><p>*Importante: se comparado as demais causas de abdome agudo, a irritação pelo</p><p>sangue é a menos irritativa → quadro clínico agudo sem abdome em tábua (exame</p><p>abdominal pobre), porém quadro sistêmico é rico.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor (habitualmente súbita);</p><p>• Palidez, sudorese fria;</p><p>• Agitação, taquicardia, hipotensão;</p><p>• Sinais de hemorragia retroperitoneal;</p><p> Sinal de Cullen: equimose periumbilical;</p><p> Sinal de Gray Turner: equimose na região lombar.</p><p>• Sinal de Kehr: dor no ombro esquerdo (piora no</p><p>decúbito) – ruptura de baço.</p><p>Classificação do Choque Hemorrágico</p><p>Abordagem Clínica e Diagnóstico</p><p>• Identificar o grau de choque hipovolêmico;</p><p>• Vias aéreas livres, ventilação adequada;</p><p>• Reposição volêmica de acordo com o grau de choque;</p><p>• Suspeita clínica;</p><p>• Ecografia (líquido livre);</p><p>• Lavado peritoneal diagnóstico;</p><p>• Punção de fundo de saco (sangue não coagulado);</p><p>• Estável hemodinamicamente → tomografia, ecografia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>164</p><p>Gravidez Ectópica Rota</p><p>• Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero</p><p> Maioria ocorre na tuba uterina (>95%), sendo a ampular a mais comum (>70%).</p><p>• Aumento da incidência nos últimos anos.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Idade fértil;</p><p>• Infecção sexualmente transmissível (ex. clamídia);</p><p>• Infertilidade;</p><p>• Laqueadura ou reconstrução tubária;</p><p>• Endometriose;</p><p>• Paciente usuária de DIU.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor abdominal aguda;</p><p>• Atraso menstrual;</p><p>• Sangramento vaginal irregular após período de amenorreia;</p><p>• Choque hipovolêmico;</p><p>• Dor a mobilização uterina;</p><p>• Abaulamento doloroso em fundo de saco (grito de Douglas – sinal de Proust).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Ecografia;</p><p>• Lavado peritoneal diagnóstico;</p><p>• Culdocentese (punção de fundo de saco).</p><p>Tratamento</p><p>• Radical (salpingectomia), conservador (salpingostomia, medicamentoso [MTX]).</p><p>• Tratamento cirúrgico: laparotomia ou laparoscopia;</p><p>• Tratamento medicamentoso: sistêmico ou local, tratamento expectante.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>165</p><p>Tríade clássica de ruptura</p><p>Aneurisma de Aorta Abdominal</p><p>• 80% dos aneurismas aórticos são infrarrenais;</p><p>• Maioria são assintomáticos.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Tabagismo (origem do aneurisma, taxa de expansão e risco de ruptura);</p><p>• Sexo masculino;</p><p>• Idade avançada;</p><p>• Dislipidemia;</p><p>• Histórico familiar;</p><p>• Caucasianos;</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica;</p><p>• DPOC.</p><p>*Importante: diabetes não é fator de risco para aneurisma de aorta abdominal.</p><p>Quadro Clínico (Sintomáticos)</p><p>• Hipotensão;</p><p>• Massa abdominal pulsátil;</p><p>• Dor abdominal ou lombar de início abrupto.</p><p>*Importante¹: aneurismas podem gerar êmbolos → isquemia de membros inferiores.</p><p>*Importante²: aneurisma vs. ectasia → aneurisma (contém todas as camadas da</p><p>parede arterial, dilatação vascular, localizada ou difusa, com diâmetro transverso >50%</p><p>do diâmetro original do vaso) e ectasia (dilatação vascular <50% do diâmetro).</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames de Imagem</p><p>• Ecografia, tomografia.</p><p>Indicações Para Cirurgia Eletiva</p><p>• Diâmetro >5,5cm (mesmo assintomático há indicação cirúrgica);</p><p>• Sintomático (embolização periférica, dor etc.);</p><p>• Crescimento rápido (0,5cm em 6 meses ou >1cm em 12 meses);</p><p>• Saculares (mais propenso a ruptura);</p><p>• 4-5cm em pacientes jovens de baixo risco.</p><p>Contraindicações Para Cirurgia Eletiva</p><p>• IAM recente (<6 meses);</p><p>• ICC descompensada;</p><p>• Expectativa de vida <2 anos.</p><p>Tratamento</p><p>• Endovascular;</p><p>• Cirurgia aberta.</p><p>*Importante: não há evidência de superioridade do tratamento endovascular sobre a</p><p>cirurgia aberta na correção do aneurisma de aorta abdominal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>166</p><p>Características clínicas nem sempre confirmam o local do sangramento</p><p>Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa</p><p>• Hemorragia digestiva alta não varicosa: sangramento de origem no trato</p><p>gastrointestinal até o ângulo de Treitz – não está relacionada a hipertensão portal.</p><p>• Epidemiologia:</p><p> Hemorragia digestiva alta é 3x mais comum que a hemorragia digestiva baixa;</p><p> 50% dos casos acomete indivíduos >60 anos;</p><p> Mortalidade associada às comorbidades;</p><p> Mortalidade em até 10%.</p><p>• Etiologia: HDA e HDA não varicosa.</p><p>*Importante: sangramentos de úlceras profundas da primeira porção duodenal origina</p><p>da artéria gastroduodenal (ramo da hepática comum) → hemorragia volumosa.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Hematêmese;</p><p>• Melena;</p><p>• Enterorragia.</p><p>• Outro sintomas:</p><p> Epigastralgia;</p><p> Disfagia, odinofagia, pirose;</p><p> Sintomas de hipotensão arterial ou anemia.</p><p>Antecedentes Pessoais</p><p>• Doença péptica, dispepsia, sangramentos anteriores;</p><p>• Medicamentos: AINEs, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes;</p><p>• Consumo de álcool ou drogas;</p><p>• Comorbidades: doença cardiovascular, pulmonar, insuficiência renal, doença</p><p>hepática ou hipertensão portal, doença consumptiva;</p><p>• Cirurgia prévia: anastomose (ex. bariátrica).</p><p>Exame Físico</p><p>Avaliação Hemodinâmica</p><p>• Pulso e extremidades;</p><p>• Hipotensão e taquicardia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>167</p><p>Sinais de Hipovolemia</p><p>• Leve (<15%): taquicardia no repouso;</p><p>• Moderada (>15%): hipotensão ortostática, aumento da FC ao sair do decúbito;</p><p>• Grave (>30-40%): hipotensão mesmo em posição supina.</p><p>Exame Geral</p><p>• Anemia;</p><p>• Exteriorização do sangramento;</p><p>• Sinais clínicos de insuficiência hepática ou hipertensão portal.</p><p>Exame Abdominal</p><p>• Dor, tumor palpável, ascite;</p><p>• Toque retal: melena ou sangue (ausência não exclui hemorragia digestiva alta).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Instabilidade hemodinâmica – PAS <100 mmHg, FC>100bpm;</p><p>• Hemoglobina <10g/L;</p><p>• Sangramento ativo na endoscopia digestiva alta;</p><p>• Úlcera grande (1-3cm);</p><p>• Localização da úlcera: parede duodenal posterior (maioria dos casos de hemorragia</p><p>digestiva alta – artéria gastroduodenal), pequena curvatura proximal;</p><p>• Elevação da ureia nas primeiras 24 horas.</p><p>Estratificação de Risco</p><p>• Recomendável estratificação de todos os pacientes em baixo ou alto risco para</p><p>complicações;</p><p> Ressangramento, mortalidade, tempo de internação, otimizar recursos e custos.</p><p>• Não há classificação inequívoca para identificar quais pacientes não precisarão de</p><p>procedimento para controle do sangramento.</p><p>Escala Endoscópica de Forrest para HDA</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>168</p><p>Escada de Rockall</p><p>• Riscos principais: mortalidade, ressangramento;</p><p>• Considera: idade, repercussão hemodinâmica, comorbidades, diagnóstico e os sinais</p><p>endoscópicos de hemorragia (escore varia de 0-11).</p><p> Escore ≤2 sugere menor gravidade.</p><p>• Escore simplificado:</p><p> Não considera diagnósticos e achados</p><p>endoscópicos (estratificação pré-EDA).</p><p>Escala de Glasgow-Blatchford</p><p>• Riscos principais: necessidade de intervenção (transfusão, tratamento endoscópico,</p><p>cirurgia, ressangramento) e mortalidade.</p><p>• Considera: exames laboratoriais, parâmetros hemodinâmicos, presença de melena,</p><p>síncope, doença hepática e/ou falência cardíaca (escore de 0-23).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>169</p><p>Manejo</p><p>• Tratamento inicial:</p><p> Abordagem na sala de emergência;</p><p> Estratificação do risco;</p><p> Preparo para endoscopia.</p><p>• Tratamento hemostático e diagnóstico definitivo:</p><p> Endoscopia digestiva alta;</p><p> Internação em UTI.</p><p>Medidas Iniciais – “ABC”</p><p>• Garantir vias aéreas pérvias e protegidas contra aspiração:</p><p> Rebaixamento da consciência;</p><p> Instabilidade hemodinâmica grave;</p><p> Encefalopatia.</p><p>• Oferta de oxigênio.</p><p>• Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição:</p><p> Acesso venoso (solução de cristaloides);</p><p> Meta é alcançar a pressão sistólica de 100mmHg;</p><p> Cuidado com sobrecarga: hepatopatas e cardiopatas;</p><p> Avaliação da perda sanguínea: classes do choque;</p><p> Sondagem vesical para monitorar o débito urinário.</p><p>Tratamento Inicial</p><p>• Monitorização;</p><p>• Exames laboratoriais – hemograma (hematócrito não é um bom parâmetro inicial),</p><p>glicemia, ureia, creatinina, coagulograma e exames pré-transfusionais;</p><p>• Suspeita de doença hepática, incluir TGO,TGP, GGT, fosfatase alcalina, bilirrubinas</p><p>totais e fracionadas e albumina;</p><p>• Prescrever jejum (NPO).</p><p>Inibidor de Bomba de Prótons (IBP)</p><p>• Reduz o risco de ressangramento, necessidade de cirurgia, transfusão, tempo de</p><p>hospitalização e não afeta significativamente a mortalidade isoladamente;</p><p>• Dose inicial: 80mg EV em “bolus”;</p><p>• Manutenção: infusão contínua IV 8mg/hora ou intermitente (resultados semelhantes</p><p>a infusão contínua, menor custo, mais seguro).</p><p>Transfusão de Hemoderivados</p><p>• Transfusão liberal não é recomendada devido a maior mortalidade, maior</p><p>ressangramento, maiores complicações (cardiovascular, reações adversas etc.);</p><p>• CHAD: Hb ≤7mg/dL ou Hb ≤8 (cardiopatas [não exceder 10mg/dL], hipotensão grave</p><p>por sangramento);</p><p>• Plasma fresco e plaquetas, se houver distúrbios de coagulação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>170</p><p>Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa</p><p>Drogas vasoativas – octreotide, somatostatina, terlipressina</p><p>- Não é recomendado em sangramento não varicoso;</p><p>- Uso em casos selecionados (ex. sangramento de difícil controle?);</p><p>- Suspeita de hipertensão portal.</p><p>Ácido tranexâmico está contraindicado nos casos de hemorragia digestiva.</p><p>Eritromicina 3mg/kg (±250 mg) em bolus</p><p>Metoclopramida</p><p>Sonda Nasogástrica e Lavagem</p><p>• Não há evidência que possa contribuir no prognóstico (tempo de internação,</p><p>cirurgia ou transfusão), visualização endoscópica, controle do sangramento;</p><p>• Ausência de refluxo em 15% com sangramento ativo;</p><p>• Risco de aspiração;</p><p>• Desconforto.</p><p>Procinéticos</p><p>• Preparo para endoscopia;</p><p>• Melhora condições para EDA;</p><p>• Reduz necessidade de repetir EDA;</p><p>• Sem impacto significativo na evolução clínica.</p><p>Endoscopia Digestiva Alta (EDA)</p><p>• Exame de escolha para a hemorragia digestiva alta;</p><p>• Diagnóstico e tratamento;</p><p>• Deve ser precoce (<24 horas): reduz custo, tempo</p><p>de internação e necessidade de transfusão sanguínea;</p><p> Tempo ideal é de <12 horas.</p><p>• Riscos possíveis: aspiração, instabilidade na sedação,</p><p>reações adversas, perfuração;</p><p>• Eletrocoagulação ou hemoclipe;</p><p>• Estômago sem resíduos (ideal);</p><p>• Riscos e benefícios: decidir o melhor momento do procedimento endoscópico.</p><p>Angioembolização/Angiografia</p><p>• Tratamento de segunda opção (antes da cirurgia);</p><p>• Pacientes sem resposta ao tratamento clínico e endoscópico (5-10% dos casos);</p><p>• Tratamento preventivo?</p><p> Ulceras pépticas ≥1,5cm.</p><p>• Depende de recursos e experiência do serviço.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Cirurgia 5-10% dos casos (gastrectomia distal com reconstrução Billroth I).</p><p> Pacientes com maior risco ao manejo endoscópico: Forrest I-IIa, úlcera larga</p><p>(>2cm), úlcera de parede duodenal posterior, úlcera gástrica em curvatura menor;</p><p>• Indicações ao manejo cirúrgico: choque refratário à ressuscitação vigorosa, pacientes</p><p>que necessitaram >6U sangue, falha imediata ao manejo endoscópico, sangramento</p><p>lento e continuo com necessidade de >3UI sangue/dia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>171</p><p>Causas de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa</p><p>Úlcera Péptica</p><p>• Causa mais comum de HDA;</p><p> 50-70% das hemorragias não varicosas;</p><p> 20% dos pacientes com úlcera desenvolvem sangramento 1x na vida.</p><p>• Etiologia: AINEs, Helicobacter pylori;</p><p>• Localização: pequena curvatura gástrica e parede duodenal posterior.</p><p>Classificação de Forrest (Estratificação de Risco)</p><p>Manejo</p><p>• Controle endoscópico do sangramento;</p><p> Indicação de EDA para sangramento ativo (Forest IA e IB) e não ativo (IIA e IIB).</p><p>• Tratamento clínico (medicamentoso).</p><p> IBP, bloqueador dos receptores H₂, sucralfato, tratamento do H. pylori.</p><p>Tratamento Cirúrgico da Úlcera Gástrica</p><p>• Falha no manejo endoscópico;</p><p>• Ressecção da porção gástrica acometida pela úlcera;</p><p>• Procedimento cirúrgico de escolha → antrectomia ou hemigastrectomia.</p><p>Neoplasia</p><p>• 1% das hemorragias digestivas;</p><p>• Tipos ulcerados são os mais propensos ao sangramento;</p><p>• Primeiro sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no Brasil;</p><p>• Biópsia anatomopatológica – estadiamento;</p><p>• Tratamento cirúrgico: gastrectomia + linfadenectomia.</p><p>Lesão Aguda de Mucosa</p><p>• Sangramento digestivo lento;</p><p>• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), uso de álcool.</p><p>Angiodisplasia</p><p>• Podem acometer qualquer parte do trato gastrintestinal;</p><p>• Isoladas (maior incidência em renais crônicos);</p><p>• Geralmente sangramento em babação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>172</p><p>Laceração de Mallory-Weiss</p><p>• Vômitos incoercíveis;</p><p> Pancreatite aguda, intoxicação exógena, quimioterapia, gestação.</p><p>• Lacerações da junção esofagogástrica;</p><p>• Tratamento: manejo emético + IBP, se falhar → EDA, se falhar → angiografia.</p><p>*Importante: gestantes no 1º trimestre possuem risco de síndrome de Mallory-Weiss</p><p>devido a hiperêmese gravídica (vômitos → esforço repetitivo → laceração).</p><p>Lesão de Dieulafoy</p><p>• Vaso anômalo dilatado da submucosa;</p><p>• Etiologia desconhecida;</p><p>• Acomete o estômago proximal, mas pode ocorrer em outras regiões do TGI;</p><p>• Manejo endoscópico térmico (eletrocoagulação) (sucesso de 80-100%).</p><p>Úlceras de Cameron</p><p>• Lesões erosivas longitudinais no estômago herniado;</p><p>• Hérnia hiatal grande;</p><p>• Causa de anemia crônica.</p><p>Causas Esofágicas</p><p>• Esofagite;</p><p>• Refluxo gastroesofágico crônico;</p><p>• Raramente graves.</p><p>Fístula Aortoentérica</p><p>• Muito raro;</p><p>• Aneurisma aórtico;</p><p>• Após reparo de aneurisma de aorta abdominal;</p><p>• Sangramento precursor que cessa espontaneamente;</p><p>• Seguido de um sangramento intenso exsanguinante.</p><p>Hemobilia</p><p>• Sangramento nas vias biliares;</p><p>• Trauma hepático;</p><p>• Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares;</p><p>• Tríade de Quinke:</p><p> Icterícia, hemorragia digestiva, dor no abdome superior.</p><p>• Manipulação por endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia;</p><p>• Manejo: arteriografia + embolização.</p><p>Hemosuccus Pancreaticus</p><p>• Sangramento no duodeno pelo Wirsung;</p><p>• Pseudoaneurisma após pancreatectomia;</p><p>• Tumores;</p><p>• Manejo com arteriografia + embolização;</p><p>• Ressecção pancreática.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>173</p><p>Hemorragia Digestiva Alta Varicosa</p><p>• Hemorragia digestiva alta varicosa: sangramento de origem no trato gastrointestinal</p><p>até o ângulo de Treitz – relacionada a hipertensão portal.</p><p>Hipertensão Portal</p><p>• 3-5mmHg: pressão portal normal;</p><p>• ≥10mmHg: formação de varizes;</p><p>• >12mmHg: sangramento de varizes.</p><p>• 50-60% dos hepatopatas → varizes de esôfago;</p><p>• 35% apresentam algum sangramento;</p><p>• Mortalidade até 50% no primeiro episódio;</p><p>• Apenas 40% cessam espontaneamente.</p><p>Causas de Hipertensão Portal</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Hematêmese</p><p>(vômito com sangue);</p><p>• Melena (evacuação escura e fétida, “borra de café” – sangue digerido);</p><p>• Enterorragia (eliminação de sangue vivo em grande quantidade por via anal).</p><p>Doença Hepática/Hipertensão Portal</p><p>• Anamnese e antecedente clínicos;</p><p>• Ascite, fígado cirrótico, encefalopatia;</p><p>• Aranhas vasculares (ex. síndrome de Cruveilhier-Baumgarten: frêmito periumbilical –</p><p>recanalização da veia umbilical decorrente da hipertensão portal).</p><p>Risco de Sangramento</p><p>• Classificação de Child-Pugh;</p><p>• Calibre das varizes, localização das varizes, presença de red spots à endoscopia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>174</p><p>Manejo</p><p>Avaliação Inicial – “ABC”</p><p>• Garantir vias aéreas pérvias e protegidas contra aspiração:</p><p> Rebaixamento da consciência;</p><p> Instabilidade hemodinâmica grave;</p><p> Encefalopatia.</p><p>• Oferta de oxigênio.</p><p>• Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição:</p><p> Acesso venoso (solução de cristaloides ou hemoderivados);</p><p> Cuidado com sobrecarga (hepatopata);</p><p>- “Manutenção hemodinâmica permissiva”: PAS 90-100mmHg e FC <100 bpm.</p><p> Avaliação da perda sanguínea: classes do choque;</p><p> Avaliação da resposta (pulsos, pressão arterial, extremidades, frequência cardíaca);</p><p> Sondagem vesical para monitorar débito urinário.</p><p>• Exames iniciais:</p><p> Tipagem sanguínea;</p><p> Coagulograma;</p><p> Funções hepática e renal.</p><p>*Importante: hematócrito não é um bom parâmetro inicial.</p><p>• Hemoderivados:</p><p> Níveis aceitáveis de Hb entre 7-8g/dL;</p><p> Avaliar sinais clínicos;</p><p> Exames laboratoriais;</p><p> Considerar plasma e plaquetas.</p><p>Tratamento Medicamentoso</p><p>• Hemorragia digestiva alta associada a hipertensão portal;</p><p>• Tratamento medicamentoso deve ser associado ao tratamento endoscópico;</p><p>• Droga vasoativa reduz fluxo o esplâncnico;</p><p>• Manter de 2-5 dias.</p><p>• Fármacos:</p><p> Terlipressina (fármaco de escolha);</p><p> Somatostatina;</p><p> Octreotide.</p><p>Terlipressina</p><p>• Impacto na mortalidade;</p><p>• Não necessita de bomba de infusão;</p><p>• Menor efeito colateral;</p><p>• Dose inicial de 2-4mg IV em “bolus” e a cada 4 horas, repetir de 1-2mg IV.</p><p> Pode reduzir para 1mg após o controle do sangramento até completar 5 dias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>175</p><p>Somatostatina</p><p>• Dose inicial de 250µg IV em “bolus”, seguido de infusão contínua de 250-500µg/hora.</p><p>Octreotide</p><p>• Análogo sintético da somatostatina;</p><p>• Inibe hormônios vasodilatadores;</p><p>• Dose inicial de 20-50µg IV em “bolus”, seguida de infusão contínua de 25-50µg/h IV</p><p>por 5 dias.</p><p>Antibioticoterapia</p><p>• Infecções bacterianas:</p><p> 35-66% dos pacientes com HDA varicosa;</p><p> Importante fator prognóstico;</p><p> Associada à recorrência precoce do sangramento.</p><p>• Fármacos:</p><p> Norfloxacino 400mg VO 12/12h, 5-7 dias;</p><p> Ciprofloxacino 400mg EV;</p><p> Ceftriaxona 1g IV.</p><p>Prevenção de Encefalopatia</p><p>• Pacientes com rebaixamento do nível de consciência;</p><p>• Antecedentes de encefalopatia hepática.</p><p>• Lactulose:</p><p> Acidifica o cólon e reduz proliferação bacteriana;</p><p> Efeito catártico;</p><p> Dose variável: manter 2-3 evacuações/dia.</p><p>• Neomicina:</p><p> Reduz a microbiota e produção de compostos nitrogenados;</p><p> Dose 1g de 6/6h;</p><p> Risco de lesão renal.</p><p>Tratamento Endoscópico</p><p>• Depende da experiência da equipe.</p><p>• Escleroterapia (modalidade não indicada para fase aguda);</p><p>• Obliteração com cianoacrilato (varizes de fundo gástrico);</p><p>• Ligadura elástica (mais recomendada para sangramento agudo).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>176</p><p>Balão de Sengstaken-Blakemore</p><p>• Tratamento HDA refratária: terapia de resgate (máximo 24h);</p><p>• Uso muito restrito atualmente;</p><p>• Sangramento ativo persistente;</p><p> Instabilidade hemodinâmica;</p><p> Impossibilidade de endoscopia digestiva alta.</p><p>• Intubação orotraqueal para proteção das vias aéreas;</p><p>• Mortalidade: 20%.</p><p>• Técnica:</p><p> Balão gástrico: 200-300mL de água destilada ou soro fisiológico;</p><p> Balão esofágico: 30mmHg (2/3 da PAM).</p><p>TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)</p><p>• Implantação de um stent no fígado que estabelece comunicação entre a veia portal</p><p>de entrada e a veia hepática de saída;</p><p>• Não aumenta a sobrevida (ponte a curto prazo visando o transplante hepático);</p><p>• Terapia de resgate no sangramento agudo ou recorrente.</p><p>• Indicações de TIPS:</p><p> Sangramento ativo refratário;</p><p> Prevenção secundária de sangramento varicoso;</p><p> Ascite refratária;</p><p> Hidrotórax hepático refratário;</p><p> Síndrome de Budd-Chiari.</p><p>• Contraindicações de TIPS:</p><p> Prevenção primária de sangramento varicoso;</p><p> Encefalopatia hepática;</p><p> Insuficiência cardíaca congestiva;</p><p> Hipertensão pulmonar grave;</p><p> Doença policística hepática;</p><p> Obstrução biliar;</p><p> Sepse.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>177</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Falha na segunda intervenção endoscópica;</p><p>• Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica;</p><p>• Hemotransfusão maior ou igual à volemia.</p><p>*Importante: tratamento cirúrgico consiste em procedimentos de alta complexidade e</p><p>com mortalidade pós-operatória de 4-15%.</p><p>Cirurgia de emergência Cirurgia eletiva</p><p>Transecção esofágica Derivação esplenorrenal distal (Warren)</p><p>Derivação portocava calibrada</p><p>(derivação não-seletiva)</p><p>Desconexão ázigo-portal com esplenectomia</p><p>(DAPE)</p><p>Portocava Calibrada</p><p>• Vantagens: melhor na urgência, pode ser feita em cirrótico, tecnicamente simples;</p><p>• Desvantagens: alto índice de encefalopatia, paciente muito grave, alta mortalidade.</p><p>DAPE (Desconexão Ázigo-Portal com Esplenectomia)</p><p>• Indicada para esquistossomóticos (contraindicada para cirróticos);</p><p>• Vantagens: cirurgia fácil, não tem anastomose, não necessita de grande centro;</p><p>• Desvantagens: alto índice de trombose de porta, ressangramento (desconexão</p><p>incompleta, revascularização, úlcera péptica), não pode ser feita em cirrótico.</p><p>• Conduta no ressangramento pós-DAPE: EDA, ecodoppler de abdome, arteriografia.</p><p> Recomenda-se válvula antirrefluxo devido ao aumento da predisposição ao refluxo</p><p>gastroesofágico.</p><p>Cirurgia de Warren</p><p>• Derivação seletiva esquerda com anastomose esplenorrenal distal;</p><p>• Vantagens: pode ser feita em cirróticos, menor índice de ressangramento, não causa</p><p>encefalopatia;</p><p>• Desvantagens: mais complexa, anastomose vascular, necessita de grande centro,</p><p>mais complicações cirúrgicas, piora ascite.</p><p>Prevenção de Sangramento</p><p>• Prevenção primária: Child C.</p><p> Rastreamento de varizes por endoscopia digestiva alta;</p><p> β-bloqueador não-seletivo (ex. propranolol);</p><p> Ligadura das varizes de médio e grosso calibre.</p><p>• Prevenção secundária:</p><p> β-bloqueador;</p><p> Programa de ligadura elástica ou escleroterapia;</p><p> Obliteração transvenosa retrógrada com balão (BRTO) para varizes gástricas;</p><p> Shunt seletivo em casos selecionados (TIPS).</p><p>*Importante: ressangramento de até 40% nas primeiras 6 semanas pós-sangramento.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>178</p><p>Hemorragia Digestiva Baixa</p><p>• Hemorragia digestiva baixa: sangramento de origem distal ao ângulo de Treitz –</p><p>intestino delgado, cólon e reto (95%);</p><p>• Sangramento autolimitado (85%);</p><p>• Mortalidade 3%.</p><p>*Importante: melena pode ocorrer em lesões do cólon direito associado a trânsito</p><p>lento → oxidação bacteriana.</p><p>Causas</p><p>• Crianças: divertículos de Meckel;</p><p>• Adultos <50 anos: colite infecciosa, doenças anorretais, DII;</p><p>• Adultos >50 anos: doenças diverticular dos cólons, ectasias vasculares, neoplasias,</p><p>isquemia mesentérica;</p><p>• Imunodeprimidos: considerar sarcoma</p><p>de Kaposi no delgado, colite por</p><p>citomegalovírus ou linfoma.</p><p>Etiologia</p><p>Doença Diverticular do Cólon</p><p>• Diverticulose clinicamente significativa, sintomática;</p><p>• Acima de 70 anos – 2/3 da população;</p><p>• Hemorragia em 3-5% dos casos;</p><p> Maioria cessa espontaneamente, há ressangramento em 25% dos casos.</p><p>• Formas hipotônicas estão relacionadas ao sangramento;</p><p>• Local mais comum dos divertículos é o cólon esquerdo (mais sangramento devido a</p><p>mais divertículos), porém o local com mais chance de sangrar é o cólon direito.</p><p>Ectasias Vasculares (Angiodisplasias Vasculares)</p><p>• 20-30% das hemorragias digestivas baixas (causa mais comum originária do delgado);</p><p> Principal causa de sangramento obscuro de intestino delgado.</p><p>• Quadros crônicos ou agudos, origem venosa;</p><p>• Sangramento acima dos 70 anos (maioria dos casos);</p><p>• Acometimento é maior no ceco e colón ascendente.</p><p>Neoplasias</p><p>• Pólipos Benignos;</p><p>• Carcinomas correspondem a 10-15% dos quadros de sangramento;</p><p> Sangramento agudo ou crônico;</p><p> Carcinoma colônico esquerdo.</p><p>• Anemia crônica – carcinoma colônico direito?</p><p>• Câncer de reto – enterorragia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>179</p><p>Doença Inflamatória Intestinal (DII)</p><p>• Normalmente diarreia com sangramento;</p><p>• Quadro habitual cursa com dor abdominal, esvaziamento incompleto, tenesmo retal,</p><p>urgência evacuatória.</p><p>Doenças Anorretais</p><p>• Cursam com hematoquezia.</p><p>Fissura (Dolorosa)</p><p>• Hipertonia;</p><p>• Constipação;</p><p>• Tríade clássica da fissura anal → plicoma</p><p>sentinela, fissura anal e papila hipertrófica.</p><p>Hemorroidas (Indolor)</p><p>• Sangramento em maior volume.</p><p>Colite Isquêmica</p><p>• Idosos;</p><p>• Arteriosclerose generalizada;</p><p>• Isquemia localizada;</p><p>• Diarreia sanguinolenta;</p><p>• Sangramento normalmente pequeno;</p><p>• Toque retal sanguinolento → “geleia de framboesa”;</p><p>• Normalmente autolimitado.</p><p>Outras Causas de Hemorragia Digestiva Baixa</p><p>• Colite actínica (pós-radioterapia);</p><p>• Disenteria aguda;</p><p>• Vasculite;</p><p>• Úlcera solitária do reto;</p><p>• Divertículo de delgado;</p><p>• Varizes retais (hipertensão portal);</p><p>• Anti-inflamatórios não hormonais (AINEs).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Hemorragias maciças (raro);</p><p>• Perdas imperceptíveis (maioria dos casos);</p><p>• Característica do sangramento;</p><p>• Exame proctológico.</p><p>Gravidade</p><p>• Idade;</p><p>• Comorbidades;</p><p>• Estado hemodinâmico;</p><p>• Anticoagulantes;</p><p>• Uso de AINEs.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>180</p><p>Colonoscopia</p><p>• Diagnóstica, porém não há indicação de realização em urgência (<24 horas);</p><p>• Terapêutica (vasoconstritor, eletrocoagulação, hemostasia por calor, polipectomia);</p><p>• Preparo retrógrado;</p><p>• Ausência de sangramento maciço.</p><p>Arteriografia Seletiva</p><p>• Sangramentos de até 0,5mL/min;</p><p>• Paciente precisa estar com sangramento ativo.</p><p>Terapêutica</p><p>• Injeção de vasoconstritores;</p><p>• Embolização arterial.</p><p>Embolização Intra-Arterial</p><p>• Eficácia de até 90%;</p><p>• Risco de isquemia em 15% dos casos;</p><p>• Temporária: esponja hemostática, ressangramento (50%);</p><p>• Permanente: molas, microesferas.</p><p>Cintilografia com Tecnécio</p><p>• Detecta sangramentos de apenas 0,04-0,1mL/min;</p><p>• Impossibilidade de medidas terapêuticas (apenas diagnóstico).</p><p>Manejo</p><p>• Estável vs. instável;</p><p>• Estabilização hemodinâmica;</p><p>• Localização do foco de hemorragia;</p><p>• HDA pode cursar com enterorragia;</p><p>• Etapas diagnósticas;</p><p>• Tratamento cirúrgico (condições especiais).</p><p> Não se deve operar para localizar o foco de sangramento.</p><p>Hemorragia de Origem Indeterminada</p><p>• Repetir EDA ou colonoscopia;</p><p>• Paciente instável? → arteriografia, cintilografia;</p><p>• Paciente estável? → cápsula endoscópica, enteroscopia;</p><p>• Cirurgia associada com endoscopia? → exceção.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Raro (maioria dos sangramentos cessam espontaneamente);</p><p>• Medidas clínicas e arteriográficas são eficazes.</p><p>Indicações de Laparotomia</p><p>• Sangramentos continuados;</p><p>• Necessidade de reposição de 4-6 CHADs nas últimas 24 horas;</p><p>• Problema da localização do sangramento – sem localização exata de sangramento</p><p>colônico → colectomia total com ileostomia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>181</p><p>Princípios e Conceitos em Oncologia</p><p>Conceitos Básicos</p><p>• Tumor: relacionado ao efeito de massa;</p><p>• Neoplasia: proliferação anormal ou descontrolada celular;</p><p>• Câncer: neoplasia de características malignas.</p><p>Malignidade e Benignidade</p><p>Diferenciação Celular e Anaplasia (Falta de Diferenciação Celular)</p><p>• Tumores benignos: células assemelham-se às normais;</p><p>• Tumores malignos: em geral, são menos diferenciados, mas podem ser desde bem</p><p>diferenciados até pouco diferenciados.</p><p>Taxa de Crescimento</p><p>• Malignos > benignos.</p><p>Invasão Local</p><p>• Tumores benignos: restrito, revestido</p><p>por cápsula, bordas bem limitadas;</p><p>• Tumores malignos: infiltra nos tecidos</p><p>normais circundantes.</p><p>Metástases</p><p>• Capacidade de colonizar tecidos distantes – somente em tumores malignos;</p><p>• Ocorre normalmente no linfonodo drenante do tecido com tumor maligno.</p><p>Carcinogênese</p><p>• Oncogenes: genes relacionados com o surgimento de tumores, possuem caráter</p><p>dominante na célula – necessário que a mutação seja em apenas um dos alelos;</p><p>• Proto-oncogenes: são genes que, caso possuam ganho de função ou sejam</p><p>hiperexpressos (mutações ativadoras), podem vir a se tornar oncogenes e desencadear</p><p>um processo de carcinogênese.</p><p>• Genes supressores tumorais (anti-oncogenes):</p><p> Atuam de maneira diferente dos oncogenes;</p><p> Envolvidos na repressão do crescimento e divisão celular;</p><p> Perda ou mutação nos anti-oncogenes → crescimento descontrolado devido a</p><p>remoção dos mecanismos que regulariam a divisão de maneira inibitória;</p><p> Alterações hereditárias ou adquiridas (fatores ambientais);</p><p> Mutações dominantes por perda de função (haploinsuficiência) por mutação em</p><p>genes que regulam o ciclo celular;</p><p> Mutação em genes que reparam o DNA quando ele apresenta erros.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>182</p><p>Proteínas Mais Envolvidas</p><p>• P53: supressora tumoral (cromossomo 17);</p><p> É uma das proteínas mais envolvidas.</p><p>• APC: supressor tumoral (cromossomo 5);</p><p> Exemplo: polipose adenomatosa familiar.</p><p>• DCC: supressor tumoral (cromossomo 18).</p><p> Exemplo: câncer de cólon.</p><p>Principais Oncogenes</p><p>• ras (vários tumores);</p><p>• MYC (linfoma, neuroblastoma);</p><p>• sis (astrocitoma, osteossarcoma);</p><p>• erb (pulmão, mama, ovário).</p><p>Disseminação</p><p>• Invasão local;</p><p>• Disseminação linfática;</p><p>• Disseminação hematogênica;</p><p>• Proliferação descontrolada;</p><p>• Capacidade de invasão local;</p><p>• Invasão da circulação;</p><p>• Sobrevivência na circulação.</p><p>Metástases</p><p>• Sobrevivência na circulação;</p><p>• Invasão a órgãos adjacentes;</p><p>• Capacidade de colonização.</p><p>*Importante: “infecção tumoral”.</p><p>- Evitar manipulação de tumores;</p><p>- Cuidados com equipamentos;</p><p>- Proteção de incisões.</p><p>Epidemiologia</p><p>• Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para</p><p>2018 por sexo, exceto pele não melanoma:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>183</p><p>Tratamento</p><p>• Cirurgia e radioterapia → tratamento locorregional;</p><p>• Quimioterapia → tratamento sistêmico.</p><p>*Importante: margens na cirurgia oncológica.</p><p>- R0: margens livres;</p><p>- R1: margens microscópicas comprometidas;</p><p>- R2: margens macroscópicas comprometidas.</p><p>• Tratamento neoadjuvante:</p><p> Quimioterapia e/ou radioterapia antes da cirurgia.</p><p>• Tratamento adjuvante:</p><p> Quimioterapia após a cirurgia.</p><p>• Tratamento paliativo:</p><p> Quimioterapia</p><p>e/ou radioterapia com objetivo de controlar os sintomas;</p><p> Câncer que ultrapassou o limiar de cura.</p><p>Princípios de Halsted</p><p>• Diagnóstico histopatológico → biópsia;</p><p>• Assepsia oncológica;</p><p>• Ressecção em bloco, margens microscópicas e macroscópicas + linfadenectomia.</p><p> Reconstrução e restauração das funções.</p><p>Biópsia</p><p>• Incisional ou excisional;</p><p>• Biópsia com agulha grossa ou fina.</p><p>Biópsia Por Punção com Agulha Grossa</p><p>• Tru-Cut® ou core biopsy;</p><p>• Avaliação histológica.</p><p>Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)</p><p>• Avaliação citológica (ex. tireoide e linfonodos).</p><p>Cirurgia</p><p>• Ressecção em bloco + linfadenectomia;</p><p>• Videolaparoscopia;</p><p>• Cirurgia robótica.</p><p>*Importante: insuflação do pneumoperitônio na videolaparoscopia (e robótica) não</p><p>está associada a disseminação tumoral.</p><p>• Complementação cirúrgica:</p><p> Cirurgia + radioterapia: controle locorregional;</p><p> Cirurgia + quimioterapia: pseudomixoma peritoneal, tumor mucinoso do apêndice.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>184</p><p>Complicações dos Tratamentos Oncológicos</p><p>• Quimioterápicos: interferem na divisão celular;</p><p>• Drogas-alvo: atuam em alvos moleculares específicos.</p><p>Complicações Gastrintestinais</p><p>Náuseas e Vômitos</p><p>• Efeitos colaterais mais comuns;</p><p>• 75% dos pacientes em quimioterapia;</p><p>• Sexo feminino, jovens e expectativa pré-tratamento;</p><p>• Agudos, tardios ou antecipatórios.</p><p>Manejo</p><p>• Ondansetrona, dexametasona;</p><p>• Lorazepam.</p><p>Diarreia</p><p>• 7-10 dias após o tratamento quimioterápico;</p><p> Fármacos associados: 5-FU, irinotecano e capecitabina.</p><p>• Pode levar a desidratação grave;</p><p>• Também pode estar associada à radioterapia (ex. retite actínica).</p><p>Manejo</p><p>• Loperamida;</p><p>• Hidratação venosa + antibiótico.</p><p>Mucosite</p><p>• Destruição das mucosas;</p><p>• Alguns dias após o início do tratamento quimioterápico;</p><p> Fármacos associados: 5-FU, capecitabina e metotrexato.</p><p>• Durante radioterapia;</p><p>• Dor na cavidade oral, odinofagia, disfagia, alteração da saliva e sangramentos orais.</p><p>Manejo</p><p>• Higiene oral para prevenção –</p><p>formação de úlceras orais e</p><p>esofágicas, infecções por cândida.</p><p>• Analgesia – higiene oral com</p><p>água bicarbonatada, soluções com</p><p>clorexidina ou nistatina (i.e. sem</p><p>álcool), solução com xilocaína</p><p>antes das refeições, terapia com</p><p>laser em casos específicos.</p><p>Complicações</p><p>• Reativação do herpes-simples.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>185</p><p>Complicações Medulares</p><p>Neutropenia</p><p>• 7-10 dias após o tratamento quimioterápico;</p><p>• Intensidade e a duração dependem da classe e dose do quimioterápico;</p><p>• Vulnerabilidade às infecções → neutropenia febril.</p><p>• Fator de crescimento de colônia de granulócitos:</p><p>a) Profilaxia primária: quimioterápicos com neutropenia febril >20%;</p><p>b) Profilaxia secundária: episódios prévios de neutropenia febril.</p><p>Anemia</p><p>• Multifatorial;</p><p>• Níveis baixos de hemoglobina + sintomas → transfusão;</p><p>• Eritropoietina está contraindicada na anemia não relacionada à quimioterapia.</p><p>Plaquetopenia</p><p>• 7-10 dias após o tratamento quimioterápico.</p><p>• Transfusão de plaquetas – indicações:</p><p> <10.000;</p><p> <20.000 com febre ou sangramento;</p><p> <50.000 para procedimentos.</p><p>Complicações Cutâneas</p><p>Alopecia</p><p>• Complicação mais indesejada;</p><p>• Classe e dose-dependente – após 2-3 semanas da primeira aplicação;</p><p>• Reversível após o tratamento.</p><p>Rash Acneiforme</p><p>• Drogas-alvo anti-EGFR (ex. cetuximab);</p><p>Manejo</p><p>• Antibiótico tópico: clindamicina;</p><p>• Antibiótico sistêmico: doxiciclina;</p><p>• Corticoide tópico e sistêmico;</p><p>• Redução de dose.</p><p>Síndrome Mão e Pé</p><p>• Eritema e edema de mãos e pés;</p><p>• Associado a capecitabina e fluoruracil (5-FU).</p><p>Manejo</p><p>• Redução de dose ou suspensão temporária do antineoplásico;</p><p>• Emolientes tópicos, analgesia;</p><p>• Antibioticoterapia, se infecção secundária.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>186</p><p>Complicações Constitucionais</p><p>Dor Crônica</p><p>• Pela doença ou tratamento;</p><p>• Diferenciação em dor visceral, somática ou neuropática.</p><p>• Manejo conforme a intensidade:</p><p> Dor leve (1-3): AINEs, analgésico simples;</p><p> Dor moderada (4-6): opioides leves (tramadol ou</p><p>codeína) + AINEs ou analgésico simples;</p><p> Dor intensa (7-10): opioide forte (morfina,</p><p>metadona, oxicodona) + AINEs + analgésico simples.</p><p>Fadiga</p><p>• Sensação física e emocional persistente de exaustão;</p><p>• Não proporcional às atividades;</p><p>• Afeta a qualidade de vida.</p><p>• Performance status:</p><p>Marcadores Tumorais</p><p>• Seguimento após o tratamento;</p><p>• Avaliar resposta predizer recidivas;</p><p>• Não há indicação de inclusão em checkup;</p><p>• Não é obrigatório o aumento desses marcadores.</p><p>*Importante: não devem ser usados para rastreamento ou diagnóstico.</p><p>• Principais marcadores:</p><p> Alfafetoproteina (AFP): fígado e testículos;</p><p> Antígeno carcinoembriônico (CEA): cólon, reto;</p><p> CA 15-3: mama;</p><p> CA 19-9: pâncreas, estômago e intestino grosso;</p><p> CA 125: ovários;</p><p> PSA: próstata.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>187</p><p>Lipossarcoma e leiomiossarcoma</p><p>Sarcomas de Partes Moles</p><p>• Tumores originados nas células mesenquimais;</p><p>• Mesênquima: tecido embrionário indiferenciado derivado do mesoderma;</p><p>• Mesoderma: tecidos adiposo, hematopoiético, cartilaginosos, ósseos, musculares,</p><p>sinoviais, sanguíneos, linfáticos.</p><p>Classificação</p><p>• Baseada de acordo com o tecido principal de que se origina o tumor;</p><p>• Dezenas de subtipos histológicos.</p><p> Lipossarcoma;</p><p> Leiomiossarcoma;</p><p> Rabdomiossarcoma;</p><p> Angiossarcoma;</p><p> Tipos indeterminados.</p><p>Epidemiologia</p><p>• Tumores raros;</p><p> <1% dos tumores em adultos;</p><p> 10-15% dos tumores pediátricos.</p><p>• Mais comuns nas extremidades e no retroperitônio.</p><p> 46% nas extremidades → membros inferiores, glúteos, inguinal;</p><p> 13% membros superiores;</p><p> 15-20% ao redor de órgãos → retroperitônio;</p><p> 18% no tronco;</p><p> 15-20% em outros locais.</p><p>Lipossarcoma e Leiomiossarcoma</p><p>Lipossarcoma</p><p>• Originado de células precursoras de adipócitos;</p><p>• Mais frequentes em extremidades e retroperitônio;</p><p>• Metástases: tecidos moles e medula (mais frequentes), fígado e pulmões (menos</p><p>frequentes que tecidos moles e medula).</p><p>Leiomiossarcoma</p><p>• Originado de células com diferenciação para músculo liso;</p><p>• Encontrado em todo o corpo, incluindo o retroperitônio.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Radiação ionizante (radioterapia);</p><p>• Tratamentos quimioterápicos;</p><p>• Exposição a produtos químicos carcinogênicos (arsênico, herbicidas e conservantes</p><p>de madeira à base de clorofenóis);</p><p>• Genéticos – síndrome de Li-Fraumeni (p53), doença de von Recklinghausen</p><p>(neurofibromatose tipo 1), retinoblastoma hereditário (alterações no gene RB1).</p><p>*Importante: história de trauma prévio não possui nenhuma relação com risco.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>188</p><p>Principal fator prognóstico.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Nódulo ou massa com crescimento progressivo;</p><p>• Consistência sólida ou adenomatosa;</p><p>• Raramente dolorosos;</p><p>• Lesões benignas são 100 vezes mais frequentes.</p><p>• Indícios de malignidade: massas >5cm, nódulos com</p><p>crescimento progressivo, ou dolorosos, nódulos em fáscia</p><p>muscular profunda, recorrência após excisão prévia.</p><p>Padrões de Disseminação</p><p>• Local: compressão de tecidos adjacentes e invasão local.</p><p>• Distância: via hematogênica (pulmões) – não é comum (10% dos casos);</p><p>• Linfonodal: infrequente (2-3%), porém com prognóstico ruim.</p><p>Estadiamento</p><p>• Estadiamento locorregional:</p><p> Radiografia (tórax, membros);</p><p> Tomografia e ressonância.</p><p>• Estadiamento a distância:</p><p> Tomografia de tórax;</p><p> PET-CT.</p><p>Sistema TNMG</p><p>• Tamanho do tumor (superficial ou profundo);</p><p>• Linfonodos regionais;</p><p>• Metástases a distância.</p><p>• Grau histológico de malignidade:</p><p> G1: bem diferenciado;</p><p> G2: moderadamente diferenciado;</p><p> G3: pouco diferenciado;</p><p> G4: indiferenciado.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>189</p><p>Biópsia</p><p>• Diferenciação com tumores benignos;</p><p>• Avaliação do tipo histológico;</p><p>• Determinação da estratégia de tratamento.</p><p>• Tipos de biópsia:</p><p> Excisional;</p><p> Agulha grossa (“core”);</p><p> Agulha fina (pouco recomendada).</p><p>Tratamento</p><p>• Planejamento terapêutico → multidisciplinar;</p><p>• Irressecáveis (baixo grau) → radioterapia e/ou e quimioterapia → ressecáveis;</p><p>• Sarcomas de retroperitônio podem exigir ressecções multiviscerais;</p><p>• Planejamento pré-operatório muito importante;</p><p>• Radioterapia intraoperatória é uma alternativa em casos de ressecções marginais –</p><p>manejo ainda em estudo;</p><p>• Maior chance de cura no sarcoma de partes moles = cirurgia.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Ressecção com margens tridimensionais de pelo menos 1cm;</p><p>• Recorrência local: 8-30% após cirurgia radical, 60-90% em cirurgia com margens</p><p>inadequadas.</p><p>*Importante: risco de recorrência aumenta com o grau de diferenciação.</p><p>Tratamento de Metástases</p><p>Metástases</p><p>• Incidência média: 20-25%;</p><p>• Risco aumentado: tumor >5cm, profundo, grau intermediário ou alto (40-50%);</p><p>• Locais mais comuns: pulmões (70-80%), fígado (mais frequentes em sarcomas</p><p>retroperitoneais).</p><p>Radioterapia</p><p>• Neoadjuvante: função principal em tumores de alto grau;</p><p>• Adjuvante: utilização em ressecções com margem comprometida – sem evidências</p><p>de melhora na sobrevida;</p><p>• Intraoperatória: ainda sem evidências.</p><p>Quimioterapia</p><p>• Neoadjuvante e adjuvante: ainda necessita de mais estudos;</p><p>• Intra-arterial (embolizações, metástases);</p><p>• Paliativa.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>190</p><p>Hipercalemia: mais grave,</p><p>eventos cardíacos.</p><p>Hiperfosfatemia e</p><p>hipocalcemia: precipitação de</p><p>fosfato de cálcio, arritmias,</p><p>convulsões e câimbras.</p><p>Hiperuricemia: danos renais,</p><p>oligúria, edema periférico e</p><p>pulmonar, hematúria.</p><p>Emergências Oncológicas</p><p>Emergências Metabólicas</p><p>Hipercalcemia</p><p>• Segunda causa mais comum de hipercalcemia (humoral ou osteolítica local);</p><p>• Mieloma múltiplo, tumores de mama, pulmão, rim, cabeça e pescoço;</p><p>• Sinal de mau prognóstico;</p><p>• Tratamento imediato se elevação súbita dos níveis de cálcio, sintomas ou >14mg/dL.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Letargia, fraqueza muscular;</p><p>• Confusão, anorexia, náuseas, vômitos;</p><p>• Constipação, poliúria e polidipsia;</p><p>• Crise hipercalcêmica → desidratação severa;</p><p>• Cálcio iônico, função renal, redução do intervalo QT.</p><p>Manejo</p><p>• Hidratação vigorosa e diuréticos de alça após a hidratação;</p><p>• Bisfosfonatos (pamidronato e ácido zoledrônico) – supressão da reabsorção</p><p>mediada por osteoclastos e pela diminuição da ação dos osteoblastos.</p><p>Síndrome de Lise Tumoral</p><p>• Lise celular tumoral maciça, levando à liberação de grandes quantidades de potássio,</p><p>fosfato e ácidos nucleicos na circulação sistêmica;</p><p>• Espontânea ou induzida por quimioterapia;</p><p>• Mais comum em neoplasias linfoproliferativas, leucemias e linfomas.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Anormalidades metabólicas: náuseas e vômitos, diarreia, anorexia, letargia;</p><p>• Hematúria, ICC, arritmias, convulsões, síncopes, morte súbita;</p><p>• Deposição renal de ácido úrico: raramente causa sintomas (ureterolitíase).</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>• Hidratação, agentes hipouricemiantes, rasburicase, diálise.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>191</p><p>Indicações de antifúngico.</p><p>Suspensão</p><p>somente quando</p><p>resolução da</p><p>neutropenia.</p><p>Emergência Infecciosa – Neutropenia Febril</p><p>• Febre 37,8ºC + neutrófilos <500/mm³ ou <1000/mm³ em queda.</p><p>• Patógenos do próprio indivíduo (pele, translocação bacteriana – intestino).</p><p> Gram positivos (60-70%), Gram negativos (sepse grave e choque séptico);</p><p> Procurar foco infeccioso – mais comum respiratório.</p><p>Investigação</p><p>• Hemoculturas;</p><p>• Urocultura;</p><p>• Radiografia de tórax;</p><p>• Tomografia de tórax e seios da face;</p><p>• Bioquímica;</p><p>• Cultura de qualquer outro sítio suspeito de infecção.</p><p>Manejo</p><p>• Antibiótico empírico em 60 minutos;</p><p> Atividade contra Pseudomonas (cefepime);</p><p> Ciprofloxacino e amoxicilina-clavulanato – baixo risco;</p><p> Vancomicina.</p><p>• Antifúngico;</p><p>• Fator de crescimento de colônia de granulócitos (G-CSF).</p><p>• Vancomicina:</p><p> Instabilidade hemodinâmica;</p><p> Mucosite grave;</p><p> Infecção relacionada a cateter;</p><p> Profilaxia antibiótica com quinolona;</p><p> Colonização prévia por germe sensível somente à vancomicina;</p><p> Cultura positiva para Gram positivo.</p><p>• Antifúngico:</p><p> Uso de corticosteroides;</p><p> Uso prévio de antibiótico de largo espectro;</p><p> Presença de cateter central;</p><p> Lesão de tecido ou piora dos sintomas clínicos.</p><p>Emergências Estruturais</p><p>Síndrome da Veia Cava Superior</p><p>• Diminuição do fluxo sanguíneo da veia cava</p><p>superior ao átrio direito.</p><p>• Edema de cabeça e pescoço, parede torácica</p><p>e membros superiores;</p><p>• Dor torácica e disfagia;</p><p>• Cefaleia, confusão mental e coma;</p><p>• Dispneia (sintoma mais frequente).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>192</p><p>Diagnóstico</p><p>• Tomografia de tórax;</p><p>• Broncoscopia com citologia oncótica;</p><p>• Biópsia.</p><p>Manejo</p><p>• Repouso no leito, cabeceira elevada;</p><p>• Oxigenioterapia;</p><p>• Radioterapia e quimioterapia.</p><p>Síndrome de Compressão Medular</p><p>• Metástases para a região epidural (95%) ou medular (5%);</p><p>• Colapso vertebral pelo tumor;</p><p>• Tumores de mama, próstata, pulmão e mieloma múltiplo;</p><p>• Coluna torácica é a mais acometida (60-80% dos casos).</p><p> Canal medular mais estreito.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor é o sintoma mais frequente;</p><p>• Piora súbita da dor – fratura patológica;</p><p>• Sintomas motores – síndrome da cauda equina;</p><p>• Fraqueza, diminuição de reflexos;</p><p>• Sintomas sensitivos raramente antes do déficit motor;</p><p>• Disfunções vesical e intestinal são achados tardios.</p><p>Sinais de Alarme Para Lombalgia por Doença Metastática</p><p>• Idade >50 anos;</p><p>• História de neoplasia;</p><p>• Câncer de mama;</p><p> Mais importante disseminação óssea – local mais comum é a coluna.</p><p>• Vários retornos ao pronto-socorro em um período <1 mês.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>193</p><p>Diagnóstico</p><p>• Radiografia simples: avaliação da presença de lesões blásticas ou líticas;</p><p>• Ressonância nuclear magnética (exame de escolha).</p><p> Incluir toda a coluna;</p><p> Até 1/3 tem mais de 1 sítio de compressão.</p><p>Manejo</p><p>• Analgesia;</p><p>• Corticoterapia (dexametasona);</p><p>• Radioterapia;</p><p>• Descompressão cirúrgica.</p><p>Hipertensão Intracraniana – Metástases Cerebrais</p><p>• Tumores mais comuns – pulmão, mama e melanoma;</p><p>• Aumento da pressão intracraniana;</p><p>• Edema cerebral e hidrocefalia;</p><p>• 75% apresentam sintomas neurológicos (cefaleia, náuseas, vômitos, vertigem,</p><p>sintomas focais, alterações neurocognitivas e convulsões).</p><p>Manejo</p><p>• Hidratação;</p><p>• Decúbito elevado;</p><p>• Corticoides (dexametasona);</p><p>• Diuréticos osmóticos (manitol 20%);</p><p>• UTI (rebaixamento de consciência);</p><p>• Radioterapia e cirurgia.</p><p>Emergências Abdominais</p><p>Quadros Obstrutivos</p><p>• Bridas;</p><p>• Obstrução tumoral;</p><p>• Carcinomatose (disseminação peritoneal tumoral → implantes);</p><p>• Risco de perfuração (quadro obstrutivo progressivo, peritonite</p><p>difusa e febre).</p><p>Sangramentos</p><p>• Hemorragia digestiva alta;</p><p>• Hemorragia digestiva baixa.</p><p>Fístulas</p><p>• Intra-abdominais;</p><p>• Perianais complexas.</p><p>Anestesia Local (AL)</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>Estrutura Molecular</p><p>Estrutura dos Nervos</p><p>Diâmetro</p><p>Mielina</p><p>Características Ideais de um Anestésico Local</p><p>Ação dos Anestésicos Locais</p><p>Drogas Coadjuvantes</p><p>Intoxicação/Toxicidade</p><p>Intoxicação por Lidocaína</p><p>Intoxicação por Prilocaína</p><p>Tratamento da Intoxicação</p><p>Tipos de Anestesia/Bloqueio</p><p>Anestesia Local Regional</p><p>Anestesia Subaracnóidea/Subdural (Raquianestesia)</p><p>Anatomia</p><p>Medula</p><p>Ligamentos Intervertebrais</p><p>Delimitação</p><p>Farmacologia</p><p>Vantagens</p><p>Contraindicações</p><p>Complicações</p><p>Cefaleia Pós-Punção</p><p>Anestesia Peridural</p><p>Anestesia</p><p>Avaliação Pré-Anestésica</p><p>Alergia a Derivados do Látex (Fatores de Risco)</p><p>Exame Físico</p><p>Mallampati</p><p>Consultas Especializadas</p><p>Complementação com Exames Laboratoriais</p><p>Medicamentos em Uso</p><p>Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists)</p><p>Manejo de Vias Aéreas</p><p>Via Aérea Difícil</p><p>Intubação Orotraqueal (IOT)</p><p>Intubação Nasotraqueal</p><p>Intubação com Paciente Acordado</p><p>Dispositivos Supraglóticos</p><p>Máscara Laríngea</p><p>Tubo Esofagotraqueal de Dupla Via (Combitube®)</p><p>Anestesia Geral</p><p>Objetivos Básicos</p><p>Fases da Anestesia Geral</p><p>Indução</p><p>Manutenção</p><p>Recuperação Anestésica</p><p>Drogas Anestésicas</p><p>Recuperação Pós-Anestésica</p><p>Hipertermia Maligna</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Manejo</p><p>Acessos Venosos Centrais</p><p>Indicações</p><p>Contraindicações</p><p>Técnica Geral Para Acesso Central</p><p>Tipos de Cateteres</p><p>Curta Permanência (15-30 Dias)</p><p>Permanência Intermediária</p><p>Longa Duração (ou Implantáveis)</p><p>Complicações Potenciais</p><p>Problemas Durante o Procedimento</p><p>Pontos Anatômicos</p><p>Veia Subclávia</p><p>Veia Jugular Interna</p><p>Veia Femoral</p><p>Punção Profunda Guiada por Ecografia</p><p>Acompanhamento</p><p>Radiografia</p><p>Aspectos Clínicos</p><p>Infecções e Cateter Venoso Central</p><p>Manejo de Infecção de Cateter</p><p>Retirada do Cateter</p><p>Técnica</p><p>Complicações</p><p>Acesso Cirúrgico das Vias Aéreas</p><p>Anatomia da Laringe e da Traqueia</p><p>Traqueostomia</p><p>Indicações</p><p>Cuidado Pré-Operatório e Pós-Operatório</p><p>Técnica Operatória</p><p>Complicações</p><p>Intraoperatória</p><p>Complicações Agudas</p><p>Complicações Tardias</p><p>Traqueostomia Percutânea</p><p>Cricotireoidostomia</p><p>Indicações</p><p>Procedimento</p><p>Cricotireoidostomia por Punção</p><p>Cricotireoidostomia Cirúrgica</p><p>Procedimentos Torácicos</p><p>Toracocentese</p><p>Anatomia Pleural</p><p>Derrame Pleural</p><p>Indicação de Toracocentese</p><p>Contraindicações de Toracocentese</p><p>Localização do Derrame Pleural</p><p>Exame Físico</p><p>Radiografia de Tórax</p><p>Outros Exames de Imagem</p><p>Procedimento</p><p>Análise Laboratorial e Manejo</p><p>Drenagem Pleural</p><p>Indicações a Drenagem Pleural</p><p>Contraindicações a Drenagem Pleural</p><p>Procedimento</p><p>Retirada do Dreno</p><p>Procedimentos Abdominais</p><p>Paracentese Abdominal</p><p>Ascite</p><p>Indicações de Paracentese</p><p>Contraindicações</p><p>Procedimento</p><p>Complicações</p><p>Paracentese Diagnóstica</p><p>Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)</p><p>Indicações e Contraindicações</p><p>Procedimento</p><p>Noções Básicas de Instrumentação e Paramentação Cirúrgica</p><p>Definições</p><p>Lavagem de Mãos (Degermação)</p><p>Preparo do Paciente</p><p>Instrumental Cirúrgico</p><p>Classificação (Função/Tempo Cirúrgico)</p><p>Mesa Cirúrgica Pronta</p><p>Diérese</p><p>Bisturi</p><p>Tesouras</p><p>Hemostasia</p><p>Pinças</p><p>Preensão</p><p>Afastadores</p><p>Autoestáticos</p><p>Dinâmicos</p><p>Disposição da Equipe na Cirurgia</p><p>Ferimentos e Tipos de Suturas</p><p>Classificação de Feridas</p><p>Métodos de Fechamento</p><p>Agulhas Cirúrgicas</p><p>Tipos de Fios de Sutura</p><p>Fio de Aço</p><p>Fio de Seda</p><p>Categute</p><p>Inabsorvíveis Sintéticos</p><p>Absorvíveis Sintéticos</p><p>Grampos Metálicos</p><p>Técnicas de Sutura</p><p>Técnica Básica</p><p>Situações Especiais</p><p>Sutura de Mucosa</p><p>Sutura Gastrintestinal</p><p>Sutura de Bexiga (Cistorrafia)</p><p>Sutura de Pulmão</p><p>Tempo de Retirada de Suturas</p><p>Profilaxia Tetânica (Pronto-Socorro)</p><p>Cicatrização</p><p>Anatomia da Pele</p><p>Fases da Cicatrização</p><p>Hemostasia</p><p>Inflamação</p><p>Proliferação</p><p>Remodelação</p><p>Hemostasia e Inflamação</p><p>Plaquetas</p><p>Hemostasia Completa</p><p>Neutrófilos</p><p>Macrófago</p><p>Fase Proliferativa</p><p>Colagenogênese</p><p>Remodelação/Maturação</p><p>Fatores que Influenciam a Cicatrização</p><p>Tipos de Cicatrização</p><p>Primeira Intenção</p><p>Segunda Intenção</p><p>Terceira Intenção</p><p>Cicatrizes Patológicas</p><p>Retalhos e Enxertos de Pele</p><p>Anatomia da Pele</p><p>Epiderme</p><p>Derme</p><p>Vascularização da Pele</p><p>Tipos de Artérias da Pele</p><p>Angiossoma</p><p>Retalhos</p><p>Fisiologia do Retalho</p><p>Indicações de Retalho</p><p>Planejamento do Retalho</p><p>Classificação dos Retalhos</p><p>Classificação Quanto ao Tipo de Irrigação Sanguínea</p><p>Classificação em Relação ao Defeito</p><p>Classificação Quanto a Composição do Retalho</p><p>Retalho Cutâneo</p><p>Retalho Fasciocutâneo</p><p>Retalhos Musculares e Musculocutâneos</p><p>Expansores Cutâneos</p><p>Microcirurgia (Retalho Livre)</p><p>Perda de Retalho</p><p>Enxertos</p><p>Fisiologia do Enxerto</p><p>Integração do Enxerto (Fases)</p><p>Reinervação do Enxerto</p><p>Regeneração dos Apêndices Dérmicos</p><p>Pigmentação</p><p>Contração do Enxerto</p><p>Contração Primária</p><p>Secundária</p><p>Indicações de Enxerto</p><p>Classificação de Acordo com a Procedência do Enxerto</p><p>Classificação Quando a Espessura do Enxerto</p><p>Tipos de Enxerto</p><p>Pele Total</p><p>Pele Parcial</p><p>Enxerto de Pele de Acordo com o Tipo</p><p>Integração do Enxerto</p><p>Complicações do Enxerto</p><p>Curativos Biológicos</p><p>Substitutos da Pele</p><p>Diferenças Entre Retalho e Enxerto</p><p>Infecção em Cirurgia</p><p>Patogenia</p><p>Fatores de Risco</p><p>Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)</p><p>Infecção Incisional Superficial</p><p>Furúnculo e Carbúnculo</p><p>Hidradenite Supurativa</p><p>Erisipela</p><p>Celulite</p><p>Fasceíte Necrotizante</p><p>Quadro Clínico</p><p>Gangrena Gasosa</p><p>Tétano</p><p>Infecção Urinária</p><p>Infecção Respiratória</p><p>Antibioticoprofilaxia em Cirurgia</p><p>Antibioticoprofilaxia com Base no Tipo de Cirurgia</p><p>Situações Especiais de Antibioticoprofilaxia</p><p>Princípios do Tratamento Antibiótico</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Infecção de Ferida Operatória</p><p>Resposta Metabólica à Injúria Tecidual</p><p>Resposta Inflamatória</p><p>Mecanismo Fisiológico</p><p>SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)</p><p>Identificação de Sepse (SOFA e qSOFA)</p><p>Desencadeamento de Resposta à Injúria Tecidual</p><p>Mecanismo da Resposta à Injúria Tecidual</p><p>Fase Catabólica</p><p>Início e Propagação</p><p>Utilização de Substratos Energéticos</p><p>Alterações Endócrina</p><p>Implicações Clínicas da Fase Catabólica no Paciente Cirúrgico</p><p>Fase Anabólica</p><p>Inicial</p><p>Tardia</p><p>Aplicação Clínica da Resposta Metabólica ao Paciente Cirúrgico</p><p>Atraso na Recuperação</p><p>Recuperação Acelerada</p><p>Associação de Desnutrição e Resposta Metabólica à Injúria Tecidual</p><p>Risco Cirúrgico e Estado Físico</p><p>Fatores Preditivos</p><p>Infarto Agudo do Miocárdio</p><p>Insuficiência Cardíaca</p><p>Hipertensão Arterial</p><p>Diabetes Mellitus</p><p>Doença Pulmonar</p><p>Sistema Endócrino</p><p>Estado Nutricional</p><p>Insuficiência Renal e Balanço Hídrico</p><p>Hepatopatias</p><p>Pacientes em Vigência de Quimioterapia</p><p>Cuidados Pré-Operatórios</p><p>Pré-Operatório</p><p>Internação</p><p>Exames Pré-Operatórios</p><p>Avaliação Anestésica Pré-Operatória</p><p>Preparos Especiais</p><p>Jejum Pré-Operatório</p><p>Medicações no Pré-Operatório</p><p>Antibióticos, Tricotomia e Antissepsia</p><p>Preparo de Cólon</p><p>Paciente Ictérico</p><p>Estenose Pilórica</p><p>Endocrinopatias</p><p>Esplenectomia Eletiva</p><p>Reserva de Sangue e Hemoderivados</p><p>Dieta e Suporte Nutricional</p><p>Perioperatório</p><p>Protocolos de Cirurgia Segura</p><p>Cuidados Pós-Operatórios</p><p>Controle do Balanço Hídrico e do Equilíbrio Acidobásico no Pós-Operatório</p><p>Balanço Hídrico</p><p>Volemia</p><p>Hipovolemia</p><p>Hipervolemia</p><p>Natremia</p><p>Hipernatremia (Na+ >145mEq/L)</p><p>Hiponatremia (Na+ <135mEq/L)</p><p>Dieta no Pós-Operatório</p><p>Nutrição</p><p>Terapia Nutricional Parenteral</p><p>Profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP)</p><p>Fatores Predisponentes de TVP e Probabilidade de TVP</p><p>Profilaxia de TVP</p><p>Controle da Dor</p><p>Drenos, Sondas e Tubos</p><p>Sonda Nasogástrica</p><p>Dreno Intraperitoneal</p><p>Protocolo de Recuperação Rápida (Fast Track – Protocolos ERAS/ACERTO)</p><p>Complicações Pós-Operatórias</p><p>Prevenção</p><p>Principais Complicações Cirúrgicas</p><p>Febre</p><p>Complicações Respiratórias</p><p>Atelectasia</p><p>Aspiração Pulmonar</p><p>Pneumonia Pós-Operatória</p><p>Tromboembolismo Pulmonar</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Investigação</p><p>Manejo</p><p>Embolia Gordurosa</p><p>Complicações da Ferida Operatória</p><p>Hematoma</p><p>Seroma</p><p>Deiscência da Ferida Operatória</p><p>Deiscência de Aponeurose</p><p>Tratamento</p><p>Deiscência da Anastomose</p><p>Quadro Clínico</p><p>Tratamento</p><p>Complicações Intracavitárias</p><p>Hemoperitônio</p><p>Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)</p><p>Complicações Urinárias</p><p>Infecção Urinária</p><p>Retenção e Incontinência Urinária</p><p>Complicações Cardíacas</p><p>Arritmia Cardíaca</p><p>Infarto Agudo do Miocárdio</p><p>Complicações Gastrointestinais</p><p>Distúrbios da Motilidade</p><p>Pancreatite Pós-Operatória</p><p>Disfunção Hepática</p><p>Colecistite Aguda</p><p>Colite Infecciosa</p><p>Úlcera de Estresse</p><p>Princípios da Videolaparoscopia (VLP)</p><p>Equipamento</p><p>Criação do Espaço Operatório</p><p>Alterações Fisiológicas Durante a Laparoscopia</p><p>Anestesia e Videolaparoscopia</p><p>Gestação e Videolaparoscopia</p><p>Complicações da Laparoscopia</p><p>Insuflação Extraperitoneal Inadvertida</p><p>Complicações Cardiovasculares</p><p>Pneumotórax, Pneumomediastino e Pneumopericárdio</p><p>Lesões Gastrintestinais</p><p>Lesões Vasculares</p><p>Lesões de Bexiga</p><p>Fenômenos Tromboembólicos</p><p>Infecções de Ferida Operatória</p><p>Hérnias Incisionais</p><p>Dor Pós-Operatória</p><p>Contraindicações a Videolaparoscopia</p><p>Principais Aplicações de Videolaparoscopia</p><p>Laparoscopia e Trauma</p><p>Laparoscopia e Urgências Abdominais</p><p>Laparoscopia e Câncer</p><p>Cirurgia Robótica</p><p>Hérnias de Parede Abdominal</p><p>Epidemiologia</p><p>Etiologia</p><p>Congênita</p><p>Adquirida</p><p>Fatores de Risco</p><p>Diagnóstico</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Quadro Clínico</p><p>Exame Físico</p><p>Classificação das Hérnias</p><p>Exames Complementares</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Recorrência de Hérnias (Hernia Grading System Modificado)</p><p>Hérnias Abdominais</p><p>Hérnia Umbilical</p><p>Hérnia Epigástrica</p><p>Hérnias de Spiegel</p><p>Hérnias Ventrais Incisionais</p><p>Prevenção</p><p>Hérnias Pélvicas</p><p>Hérnia Obturatória</p><p>Hérnias Perineais</p><p>Hérnias Ciáticas</p><p>Hérnias Lombares</p><p>Hérnia de Grynfeltt</p><p>Hérnia de Petit</p><p>Hérnia de Richter</p><p>Hérnia de Litreé</p><p>Tipos Específicos de Hérnias</p><p>Tratamento</p><p>Preparo Para o Tratamento</p><p>Tratamento de Hérnias Incisionais</p><p>Grandes Hérnias</p><p>Tratamento de Hérnias Umbilicais</p><p>Hérnia Umbilical em Crianças</p><p>Hérnia Umbilical em Adultos</p><p>Tratamento de Hérnia Epigástrica</p><p>Pós-Operatório</p><p>Complicações</p><p>Seroma</p><p>Tela</p><p>Hérnias Inguinais e Femorais</p><p>Anatomia Inguinal</p><p>Canal Inguinal</p><p>Limites do Canal Inguinal</p><p>Triângulo de Hasselbach</p><p>Mulher</p><p>Homem (Funículo Espermático)</p><p>Fatores de Risco</p><p>Congênitas</p><p>Adquiridas</p><p>Diagnóstico</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Quadro Clínico</p><p>Exame Físico</p><p>Exames de Imagem</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Classificação</p><p>Tratamento das Hérnias Inguinais e Femorais</p><p>Não Operatório</p><p>Cirúrgico</p><p>Melhor Técnica Cirúrgica</p><p>Técnicas Cirúrgicas</p><p>Técnicas com Tela</p><p>Técnicas Endoscópicas com Tela</p><p>Técnicas (Convencionais) Sem Tela</p><p>Técnicas Abertas (Convencionais) Com Tela</p><p>Tipos de Incisão</p><p>Shouldice</p><p>McVay</p><p>Lichtenstein</p><p>Videolaparoscopia</p><p>Vantagens</p><p>Desvantagens</p><p>Principais Técnicas por Videolaparoscopia</p><p>Totalmente Extraperitoneal (TEP)</p><p>Transabdominal Pré-Peritoneal (TAPP)</p><p>Tratamento de Hérnias Encarceradas e Estranguladas</p><p>Encarceradas</p><p>Estrangulamento</p><p>Complicações Cirúrgicas</p><p>Abdome Agudo – Generalidades</p><p>Classificação</p><p>Abdome Agudo Inflamatório</p><p>Abdome Agudo Obstrutivo</p><p>Abdome Agudo Perfurativo</p><p>Abdome Agudo Vascular</p><p>Abdome Agudo Hemorrágico</p><p>Dor Abdominal – Características Gerais</p><p>Categorias de Dor Abdominal</p><p>Dor Visceral</p><p>Característica da Dor Visceral</p><p>Dor Parietal</p><p>Dor Referida</p><p>Anamnese</p><p>Dor Abdominal</p><p>Sintomas Gerais</p><p>Sintomas Digestivos</p><p>Sintomas Urinárias</p><p>Fatores Ginecológicos</p><p>Antecedentes</p><p>Exame Físico</p><p>Sinais Específicos no Exame do Abdome</p><p>Causas Não-Abdominais</p><p>Dores Abdominais Características</p><p>Diagnóstico</p><p>Objetivo no Atendimento Inicial</p><p>Abordagem do Paciente com Dor Abdominal</p><p>Investigação Excessiva</p><p>Investigação Inadequada</p><p>Exames Complementares</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Exames de Imagem</p><p>Ecografia</p><p>Tomografia de Abdome</p><p>Situações Especiais</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Apendicite Aguda</p><p>Fisiopatologia</p><p>Quadro Clínico</p><p>História Típica</p><p>História Atípica/Inespecífica</p><p>Exame Físico</p><p>Sinais de Apendicite</p><p>Variação do Quadro Clínico</p><p>Anatomia do Apêndice Cecal</p><p>História Natural da Doença</p><p>Apendicite Pseudotumoral</p><p>Apendicite Crônica</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Exames de Imagem</p><p>Radiografia Simples de Abdome</p><p>Sinais Radiográficos</p><p>Ecografia Abdominal</p><p>Critérios Ecográficos</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>Desvantagens</p><p>Ressonância Magnética</p><p>Laparoscopia</p><p>Escore de Diagnóstico – Alvarado (1986)</p><p>Escore de Alvarado</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento Clínico (Antibioticoterapia Exclusiva)</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Cirurgia Convencional</p><p>Laparoscopia (Principal Método Cirúrgico)</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Colecistite e Colangite Aguda</p><p>Colecistolitíase</p><p>Fatores de Risco</p><p>Fisiopatologia</p><p>Cálculos de Colesterol (Cálculos Amarelos)</p><p>Hipersecreção de Colesterol e/ou Hipossecreção de Sais Biliares</p><p>Hipomotilidade da Vesícula Biliar</p><p>Cálculos Pigmentares (Cálculos de Cálcio e de Bilirrubina)</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Indicações de Colecistectomia</p><p>Complicações da Colecistectomia</p><p>Risco de Complicações</p><p>Colecistite Aguda</p><p>Fisiopatologia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Clínico</p><p>Laboratoriais</p><p>Imagem</p><p>Critérios Diagnósticos (Diretrizes de Tóquio)</p><p>Grau de Severidade da Colecistite Aguda (Diretrizes de Tóquio)</p><p>Tratamento</p><p>Medidas Gerais</p><p>Drenagem Biliar</p><p>Abordagem Cirúrgica Precoce</p><p>Complicações</p><p>Outras Formas de Colecistite Aguda</p><p>Colecistite Aguda Alitiásica (ou Acalculosa)</p><p>Colecistite Enfisematosa</p><p>Quadro Clínico</p><p>Exame de Imagem</p><p>Síndrome de Mirizzi</p><p>Classificação de CSENDES</p><p>Coledocolitíase</p><p>Classificação</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico e Tratamento</p><p>Laboratoriais</p><p>Exame de Imagem (Confirmação Diagnóstica)</p><p>Tratamento Endoscópico ou Cirúrgico</p><p>CPRE com Papilotomia</p><p>Cirurgia (Laparoscópica ou Aberta)</p><p>Colangite Aguda</p><p>Fisiopatologia</p><p>Causas</p><p>Quadro Clínico</p><p>Tríade de Charcot</p><p>Pêntade de Reynolds</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>Tratamento</p><p>Desobstrução da Via Biliar</p><p>Icterícia e Icterícia Obstrutiva</p><p>Icterícia</p><p>Principais Causas de Icterícia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Icterícia por Hiperbilirrubinemia Não-Conjugada (Indireta)</p><p>Icterícia por Hiperbilirrubinemia Conjugada (Direta)</p><p>Outras Causas de Elevação de Bilirrubina Direta</p><p>Icterícia Obstrutiva</p><p>Aspectos Clínicos</p><p>Laboratoriais</p><p>Exames de Imagem</p><p>Ecografia</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>Ressonância Magnética</p><p>Ecoendoscopia</p><p>Duodenoscopia</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Pancreatite Aguda</p><p>Etiologia</p><p>Fisiopatologia</p><p>Tipos de Pancreatite</p><p>Pancreatite Intersticial Edematosa</p><p>Pancreatite Necrotizante</p><p>Quadro Clínico</p><p>Exame Físico</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratoriais</p><p>Radiografia Simples do Abdome</p><p>Outros Exames de Imagem</p><p>Ecografia Abdominal</p><p>Tomografia Contrastada (>48-72h – Pancreatite Aguda Grave)</p><p>Ressonância Magnética</p><p>Ecoendoscopia</p><p>Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)</p><p>Critérios Diagnósticos</p><p>Critérios de Banks (≥2 Critérios)</p><p>Critérios de Atlanta (2012)</p><p>Critérios de Ranson (≥3 = Pancreatite Grave) – Avaliação Prognóstica</p><p>Critérios de APACHE II (≥8 = Pancreatite Grave)</p><p>Escore “BISAP” (Beira de Leito)</p><p>Critérios de Balthazar (Tomografia)</p><p>Tratamento</p><p>Pancreatite Aguda Leve</p><p>Manejo da Pancreatite Aguda Leve</p><p>Pancreatite Aguda Grave (UTI)</p><p>Antibioticoterapia</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Pancreatite Aguda Biliar</p><p>Necrose Infectada</p><p>Complicações</p><p>Precoces (<2 Semanas)</p><p>Intermediárias (2-6 Semanas)</p><p>Pseudocistos</p><p>Diferença Entre Cistos e Pseudocistos Pancreáticos</p><p>Tardias</p><p>Abdome Agudo Inflamatório – Diverticulite Aguda</p><p>Definições</p><p>Epidemiologia</p><p>Fisiopatologia</p><p>Formação dos Divertículos</p><p>Estrutural</p><p>Funcional</p><p>Forma Hipotônica</p><p>Forma Hipertônica</p><p>Quadro Clínico</p><p>Quadro Clínico Sintomático</p><p>Forma Hipotônica</p><p>Forma Hipertônica</p><p>Diagnóstico</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Complicações</p><p>Diverticulite</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratoriais</p><p>Tomografia de Abdome</p><p>Classificação de Hinchey</p><p>Tratamento</p><p>Clínico</p><p>Tratamento Invasivo</p><p>Cirúrgico Eletivo</p><p>Complicações da Diverticulite</p><p>Recidivas</p><p>Fístulas</p><p>Sangramento</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico e Tratamento</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Estenose</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Abdome Agudo Obstrutivo</p><p>Causas de Obstrução</p><p>de lesões (laceração/perfuração);</p><p> Impossibilidade de acesso à via aérea (aspiração);</p><p> Impossibilidade de tamanho pediátrico.</p><p>• Contraindicações:</p><p> Paciente com altura <140cm;</p><p> Reflexo nauseoso presente;</p><p> Doença esofágica ou ingestão de soda cáustica.</p><p>Anestesia Geral</p><p>Objetivos Básicos</p><p>• Obtenção de inconsciência;</p><p>• Analgesia;</p><p>• Bloqueio de reflexos;</p><p>• Relaxamento muscular.</p><p>Fases da Anestesia Geral</p><p>Indução</p><p>• Induz estado de inconsciência;</p><p>• Hipnose, analgesia e relaxamento muscular;</p><p>• Manutenção de via aérea, ventilação;</p><p>• Intubação traqueal.</p><p>Manutenção</p><p>• Como os fármacos, em geral, tem duração menor que o procedimento a ser</p><p>realizado, é necessário que continuem a ser administrados durante a sua execução;</p><p>• Via inalatória ou endovenosa.</p><p>Recuperação Anestésica</p><p>• Retirada dos anestésicos no fim dos procedimentos;</p><p>• Antídoto dos relaxantes musculares;</p><p>• Eliminação dos anestésicos;</p><p>• Retorno da consciência;</p><p>• Retorno da respiração espontânea;</p><p>• Extubação;</p><p>• Sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>17</p><p>Drogas Anestésicas</p><p>• Hipnóticos: inconsciência e manutenção do sono (ex. propofol, midazolam,</p><p>diazepam, etomidato, tiopental etc.).</p><p> Propofol é o hipnótico mais utilizado, porém não é recomendado em</p><p>coronariopatias ou instabilidade cardiovascular (recomenda-se o uso de etomidato).</p><p>• Opioides: analgésicos – potencializam os efeitos dos hipnóticos e, em altas doses,</p><p>podem ser sedativos (ex. meperidina, morfina, fentanila, sufentanila, cetamina,</p><p>alfentanila e remifentanila).</p><p>• Relaxantes musculares: conferem imobilidade e paralisam a musculatura</p><p>esquelética, facilitando a intubação traqueal, a ventilação mecânica e o ato cirúrgico.</p><p> Adespolarizantes: atracúrio, cisatracúrio, pancurônio, rocurônio;</p><p> Despolarizante: succinilcolina.</p><p>• Agentes anestésicos inalatórios: atuam como analgésicos e hipnóticos.</p><p> NO, halotano, metoxiflurano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano;</p><p> Podem causar depressão cardíaca (principalmente o halotano).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>18</p><p>Recuperação Pós-Anestésica</p><p>• Sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) por ≥1 hora.</p><p> Monitorização;</p><p> Oferta de oxigênio;</p><p> Efeitos residuais de anestésicos.</p><p>• Principais efeitos adversos à anestesia geral ou locorregional:</p><p> Rebaixamento do nível de consciência;</p><p> Instabilidade hemodinâmica (bradicardia/assistolia);</p><p> Insuficiência respiratória (hipoxemia/hipercarbia);</p><p> Náuseas, vômitos.</p><p>• Alta da SRPA (escala de Aldrete e Kroulik ≥8 pontos):</p><p> Manter adequada ventilação alveolar e desobstruir as vias aéreas;</p><p> Manter-se acordado, alerta e bem orientado;</p><p> Manter perfusão tecidual adequada sem suporte farmacológico e não requerer</p><p>monitorização contínua cardiovascular;</p><p> Diurese (exceto em pacientes anúricos previamente).</p><p>• Principais complicações pós-anestésicas:</p><p> Hipotermia;</p><p> Cardiovasculares: hipotensão, hipertensão, arritmias, isquemia miocárdica;</p><p> Renais: oligúria, poliúria;</p><p> Alterações neurológicas;</p><p> Endócrinas: hipoglicemia, cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico</p><p>hiperosmolar;</p><p> Disfunção hepática;</p><p> Alterações eletrolíticas e acidobásicas: náuseas e vômitos;</p><p> Hipertermia maligna (raríssima, porém extremamente grave).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>19</p><p>Hipertermia Maligna</p><p>• Doença muscular hereditária, potencialmente grave, de herança autossômica</p><p>dominante, caracterizada por resposta hipermetabólica após exposição a anestésicos</p><p>voláteis (ex. halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) e succinilcolina,</p><p>associados ou não;</p><p>• Gene RyR1 (receptor rianodina): liberação maciça de cálcio do musculo esquelético</p><p>→ contratura muscular exacerbada → hipertermia → hipermetabolismo;</p><p>• População pediátrica é a mais acometida (maior uso de agentes inalatórios).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Aumento do ETCO2 (CO2 expirado);</p><p>• Aumento da frequência cardíaca;</p><p>• Arritmias (acidose respiratória e metabólica);</p><p>• Hipertermia;</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica;</p><p>• Contratura muscular;</p><p>• Aumento do ácido láctico;</p><p>• Rabdomiólise;</p><p>• Mioglobinúria.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínico;</p><p>• Dosagem de creatinofosfoquinase(CPK);</p><p>• Definitivo – biópsia muscular.</p><p>Manejo</p><p>*Observação: dantrolene inibe a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático</p><p>durante o acoplamento excitação-contração.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>20</p><p>Acessos Venosos Centrais</p><p>• Acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava</p><p>superior ou inferior, independentemente do local de</p><p>inserção (cervical, torácica ou periférica);</p><p>• Administração de drogas intravenosas e aplicação</p><p>de soluções cristaloides e soluções nutricionais;</p><p>• Coleta de amostras de exames laboratoriais, infusão</p><p>de quimioterápicos antineoplásicos e transfusão de</p><p>hemoderivados.</p><p>• Via de acesso à hemodiálise, Swan-Ganz.</p><p>Indicações</p><p>• Acesso venoso a pacientes com impossibilidade de acesso venoso periférico;</p><p>• Obtenção de medidas das pressões venosas centrais;</p><p>• Administração de agentes esclerosantes, como quimioterápicos e soluções</p><p>nutricionais (hiperconcentradas);</p><p>• Alternativa a situações de punções venosas de repetição;</p><p>• Locação de cateteres na veia pulmonar;</p><p>• Locação de marca-passos definitivos;</p><p>• Hemofiltração ou plasmaférese.</p><p>Contraindicações</p><p>*Importante: não existem contraindicações absolutas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>21</p><p>Técnica Geral Para Acesso Central</p><p>• Posicionamento;</p><p>• Técnica asséptica;</p><p>• Anestesia local;</p><p>• Ecodoppler pode ajudar a localização;</p><p>• Técnica de Seldinger.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>22</p><p>Tipos de Cateteres</p><p>Curta Permanência (15-30 Dias)</p><p>*Importante: cateter monolumen é adequado para a maioria dos pacientes</p><p>(multilumen apenas para choque, NPT e infusão de quimioterápicos).</p><p>Permanência Intermediária</p><p>• Indicado para pacientes que permanecerão com acesso venoso central ≥15 dias</p><p>(especialmente para NPT ou segunda via de acesso).</p><p>• Locais de inserção:</p><p> Veias basílicas e cefálica;</p><p> Veias axilar, safena e jugular externa.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>23</p><p>Longa Duração (ou Implantáveis)</p><p>Complicações Potenciais</p><p>Precoces Tardias</p><p>Punção arterial</p><p>Trombose venosa</p><p>Sangramento</p><p>Arritmias cardíacas</p><p>Perfuração cardíaca e tamponamento Lesões no ducto torácico (subclávia) –</p><p>quilotórax/hidrotórax (hemicorpo esquerdo)</p><p>Lesões dos nervos periféricos</p><p>Hidrotórax (punções à esquerda)</p><p>Ateroembolismo</p><p>Embolia do cateter</p><p>Infecção</p><p>Pneumotórax (principalmente subclávia)</p><p>Problemas Durante o Procedimento</p><p>*Importante: causa mais comum de morte relacionada ao cateter venoso central é a</p><p>perfuração de veia central (ex. veia subclávia).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>24</p><p>Pontos Anatômicos</p><p>Veia Subclávia</p><p>• Maiores complicações pulmonares</p><p>Intestinal</p><p>Mecânicas</p><p>Funcionais</p><p>Quadro Clínico</p><p>Obstrução Alta</p><p>Obstrução Baixa</p><p>Sinais Sistêmicos</p><p>Sinais e Sintomas que Sugerem Complicação</p><p>Antecedentes Clínicos</p><p>Exame Físico</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Exames de Imagem</p><p>Radiografia de Abdome (3 Posições)</p><p>Tomografia de Abdome</p><p>Classificação da Obstrução Intestinal</p><p>Obstrução em Alça Fechada</p><p>Obstrução com Válvula Ileocecal Competente</p><p>Obstrução Com Válvula Ileocecal Incontinente</p><p>Tratamento</p><p>Manejo Inicial</p><p>Contraste Oral Hipertônico Solúvel em Água</p><p>Avaliação Cirúrgica</p><p>Conduta Não-Operatória</p><p>Conduta Cirúrgica</p><p>Recorrência</p><p>Volvo de Cólon</p><p>Quadro Clínico e Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Manejo Clínico (Manobra de Bruusgaard)</p><p>Manejo Cirúrgico</p><p>Íleo Biliar</p><p>Tríade de Rigler</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Abdome Agudo Perfurativo</p><p>Fatores de Risco</p><p>Causas de Perfuração do Trato Digestivo</p><p>Quadro Clínico</p><p>Perfuração em Peritônio Livre</p><p>Exame Físico</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Exames de Imagem</p><p>Radiografia Simples</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>Ecografia</p><p>Tratamento</p><p>Cirurgia</p><p>Não-Cirúrgico</p><p>Abdome Agudo Vascular</p><p>Circulação Mesentérica</p><p>Anastomoses Intermesentéricas</p><p>Pontos Mais Vulneráveis à Isquemia</p><p>Insuficiência Vascular Intestinal (Isquemia Mesentérica)</p><p>Aguda</p><p>Crônica</p><p>Causas de Isquemia Mesentérica Aguda</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diferença Entre Isquemia Mesentérica Aguda e Crônica</p><p>Aguda</p><p>Crônica</p><p>Condições Associadas</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratoriais</p><p>Exames de Imagem</p><p>Tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda de Acordo com a Causa</p><p>Embolia</p><p>Trombose</p><p>Não-Oclusiva</p><p>Trombose Venosa</p><p>Colite Isquêmica</p><p>Causas</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Laboratorial</p><p>Exame de Imagem</p><p>Tratamento</p><p>Cirurgia de Emergência</p><p>Abdome Agudo Hemorrágico</p><p>Quadro Clínico</p><p>Classificação do Choque Hemorrágico</p><p>Abordagem Clínica e Diagnóstico</p><p>Gravidez Ectópica Rota</p><p>Fatores de Risco</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Aneurisma de Aorta Abdominal</p><p>Fatores de Risco</p><p>Quadro Clínico (Sintomáticos)</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames de Imagem</p><p>Indicações Para Cirurgia Eletiva</p><p>Contraindicações Para Cirurgia Eletiva</p><p>Tratamento</p><p>Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa</p><p>Quadro Clínico</p><p>Antecedentes Pessoais</p><p>Exame Físico</p><p>Avaliação Hemodinâmica</p><p>Sinais de Hipovolemia</p><p>Exame Geral</p><p>Exame Abdominal</p><p>Fatores de Risco</p><p>Estratificação de Risco</p><p>Escala Endoscópica de Forrest para HDA</p><p>Escada de Rockall</p><p>Escala de Glasgow-Blatchford</p><p>Manejo</p><p>Medidas Iniciais – “ABC”</p><p>Tratamento Inicial</p><p>Inibidor de Bomba de Prótons (IBP)</p><p>Transfusão de Hemoderivados</p><p>Sonda Nasogástrica e Lavagem</p><p>Procinéticos</p><p>Endoscopia Digestiva Alta (EDA)</p><p>Angioembolização/Angiografia</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Causas de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa</p><p>Úlcera Péptica</p><p>Classificação de Forrest (Estratificação de Risco)</p><p>Manejo</p><p>Tratamento Cirúrgico da Úlcera Gástrica</p><p>Neoplasia</p><p>Lesão Aguda de Mucosa</p><p>Angiodisplasia</p><p>Laceração de Mallory-Weiss</p><p>Lesão de Dieulafoy</p><p>Úlceras de Cameron</p><p>Causas Esofágicas</p><p>Fístula Aortoentérica</p><p>Hemobilia</p><p>Hemosuccus Pancreaticus</p><p>Hemorragia Digestiva Alta Varicosa</p><p>Hipertensão Portal</p><p>Causas de Hipertensão Portal</p><p>Quadro Clínico</p><p>Doença Hepática/Hipertensão Portal</p><p>Risco de Sangramento</p><p>Manejo</p><p>Avaliação Inicial – “ABC”</p><p>Tratamento Medicamentoso</p><p>Terlipressina</p><p>Somatostatina</p><p>Octreotide</p><p>Antibioticoterapia</p><p>Prevenção de Encefalopatia</p><p>Tratamento Endoscópico</p><p>Balão de Sengstaken-Blakemore</p><p>TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Portocava Calibrada</p><p>DAPE (Desconexão Ázigo-Portal com Esplenectomia)</p><p>Cirurgia de Warren</p><p>Prevenção de Sangramento</p><p>Hemorragia Digestiva Baixa</p><p>Causas</p><p>Etiologia</p><p>Doença Diverticular do Cólon</p><p>Ectasias Vasculares (Angiodisplasias Vasculares)</p><p>Neoplasias</p><p>Doença Inflamatória Intestinal (DII)</p><p>Doenças Anorretais</p><p>Fissura (Dolorosa)</p><p>Hemorroidas (Indolor)</p><p>Colite Isquêmica</p><p>Outras Causas de Hemorragia Digestiva Baixa</p><p>Diagnóstico</p><p>Gravidade</p><p>Colonoscopia</p><p>Arteriografia Seletiva</p><p>Terapêutica</p><p>Embolização Intra-Arterial</p><p>Cintilografia com Tecnécio</p><p>Manejo</p><p>Hemorragia de Origem Indeterminada</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Indicações de Laparotomia</p><p>Princípios e Conceitos em Oncologia</p><p>Conceitos Básicos</p><p>Malignidade e Benignidade</p><p>Diferenciação Celular e Anaplasia (Falta de Diferenciação Celular)</p><p>Taxa de Crescimento</p><p>Invasão Local</p><p>Metástases</p><p>Carcinogênese</p><p>Proteínas Mais Envolvidas</p><p>Principais Oncogenes</p><p>Disseminação</p><p>Metástases</p><p>Epidemiologia</p><p>Tratamento</p><p>Princípios de Halsted</p><p>Biópsia</p><p>Biópsia Por Punção com Agulha Grossa</p><p>Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)</p><p>Cirurgia</p><p>Complicações dos Tratamentos Oncológicos</p><p>Complicações Gastrintestinais</p><p>Náuseas e Vômitos</p><p>Manejo</p><p>Diarreia</p><p>Manejo</p><p>Mucosite</p><p>Manejo</p><p>Complicações</p><p>Complicações Medulares</p><p>Neutropenia</p><p>Anemia</p><p>Plaquetopenia</p><p>Complicações Cutâneas</p><p>Alopecia</p><p>Rash Acneiforme</p><p>Manejo</p><p>Síndrome Mão e Pé</p><p>Manejo</p><p>Complicações Constitucionais</p><p>Dor Crônica</p><p>Fadiga</p><p>Marcadores Tumorais</p><p>Sarcomas de Partes Moles</p><p>Classificação</p><p>Epidemiologia</p><p>Lipossarcoma e Leiomiossarcoma</p><p>Lipossarcoma</p><p>Leiomiossarcoma</p><p>Fatores de Risco</p><p>Quadro Clínico</p><p>Padrões de Disseminação</p><p>Estadiamento</p><p>Sistema TNMG</p><p>Biópsia</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Tratamento de Metástases</p><p>Metástases</p><p>Radioterapia</p><p>Quimioterapia</p><p>Emergências Oncológicas</p><p>Emergências Metabólicas</p><p>Hipercalcemia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Manejo</p><p>Síndrome de Lise Tumoral</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Emergência Infecciosa – Neutropenia Febril</p><p>Investigação</p><p>Manejo</p><p>Emergências Estruturais</p><p>Síndrome da Veia Cava Superior</p><p>Diagnóstico</p><p>Manejo</p><p>Síndrome de Compressão Medular</p><p>Quadro Clínico</p><p>Sinais de Alarme Para Lombalgia por Doença Metastática</p><p>Diagnóstico</p><p>Manejo</p><p>Hipertensão Intracraniana – Metástases Cerebrais</p><p>Manejo</p><p>Emergências Abdominais</p><p>Quadros Obstrutivos</p><p>Sangramentos</p><p>Fístulas</p><p>(ex. hemotórax e pneumotórax);</p><p>• Apresenta menor taxa de infecção.</p><p>• Referencial anatômico: junção do terço proximal com o médio da clavícula.</p><p>• Posicionamento do paciente: cabeça em</p><p>rotação contralateral ao procedimento e com</p><p>coxim entre os ombros, facilitando a abertura</p><p>das clavículas – posição de Trendelenburg.</p><p>• Introdução da agulha: direção à fúrcula</p><p>esternal com angulação de 30º com o tórax,</p><p>reduzindo para 15º após passagem para região</p><p>posterior à clavícula.</p><p>Veia Jugular Interna</p><p>• Menor taxa de complicação em relação à subclávia, mas pode trazer algum</p><p>desconforto ao paciente, pela localização cervical;</p><p>• Principais complicações: punção da carótida, punção do ducto torácico à esquerda e,</p><p>muito raramente, pneumotórax.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>25</p><p>• Referencial anatômico: ápice do triangulo de Sedillot</p><p>(que é formado pela cabeça esternal e clavicular do</p><p>músculo esternocleidomastoideo);</p><p>• Posicionamento do paciente: posição de Trendelenburg</p><p>com a cabeça rotacionada contralateral ao acesso.</p><p>• Introdução da agulha: ponta da agulha direcionado para</p><p>o mamilo ipsilateral com angulação de 30º da pele.</p><p>*Importante: acesso pela jugular externa pode ser muito útil em situações de</p><p>urgência para rápidas administrações de fluidos.</p><p>Veia Femoral</p><p>• Acesso rápido, com alta taxa de sucesso, mas com maior risco de infecção e de</p><p>trombose iliofemoral;</p><p>• Pode ser feito em pacientes em parada cardiorrespiratória (PCR).</p><p>• Referencial anatômico: no trígono femoral,</p><p>que é limitado superiormente pelo ligamento</p><p>inguinal (entre espinha ilíaca anterossuperior e</p><p>sínfise púbica) – ela é bastante superficial.</p><p> Veia femoral é medial à artéria femoral.</p><p>• Introdução da agulha: palpar artéria femoral e</p><p>direcionar a agulha medialmente para</p><p>puncionar veia femoral.</p><p>Punção Profunda Guiada por Ecografia</p><p>• Transdutor linear retilíneo 7,5-10 MHz (de alta frequência);</p><p>• Prevenção de punção arterial, pneumotórax e hematomas;</p><p>• Prevenção do insucesso da punção;</p><p>• Identificação de situações adversas (ex. trombose).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>26</p><p>Sinais de alerta (complicações)</p><p>Acompanhamento</p><p>Radiografia</p><p>• Controle pós-cateterização da veia jugular interna ou subclávia;</p><p>• Ponta do cateter deve permanecer na veia cava superior.</p><p>Aspectos Clínicos</p><p>• Atentar-se para complicações (imediatas, tardias).</p><p>• Sangramento;</p><p>• Hematomas;</p><p>• Alteração dos sinais vitais;</p><p>• Dor intensa no local de inserção;</p><p>• Dor torácica;</p><p>• Dispneia.</p><p>Infecções e Cateter Venoso Central</p><p>• Infecções relacionadas ao acesso vascular (IAV):</p><p> Sítio de inserção do cateter;</p><p> Sem repercussão clínica.</p><p>• Infecção primária de corrente sanguínea (IPCS):</p><p> Complicações sistêmicas graves;</p><p> Bacteremia ou sepse sem foco primário identificável;</p><p> Diagnóstico – hemocultura do cateter venoso central e periférica.</p><p>Manejo de Infecção de Cateter</p><p>• Retirada do dispositivo;</p><p>• Cultura de ponta do cateter;</p><p>• Antibioticoterapia;</p><p>• Instalação de cateter em outro sítio.</p><p>Retirada do Cateter</p><p>Técnica</p><p>• Paciente em decúbito dorsal em Trendelenburg;</p><p>• Retirada deve ser realizada na expiração (Ptorácica > Patmosférica);</p><p>• Curativo compressivo.</p><p>Complicações</p><p>• Sangramento;</p><p>• Embolia gasosa.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>27</p><p>Acesso Cirúrgico das Vias Aéreas</p><p>Anatomia da Laringe e da Traqueia</p><p>• Ligamento cricotireoideo: ponto de punção na cricotireoidostomia;</p><p>• Traqueia – anéis traqueais: ponto de punção na traqueostomia (2-3cm acima da</p><p>fúrcula esternal, abaixo da tireoide).</p><p>Traqueostomia</p><p>• Abertura da traqueia para o meio externo;</p><p>• Procedimento cirúrgico em ambiente adequado;</p><p>• Secção do músculo platisma.</p><p>• Cada vez mais realizada:</p><p> Pacientes crônicos;</p><p> Intubações prolongadas.</p><p>Indicações</p><p>• Manter aguda ou cronicamente a perviedade da via aérea.</p><p>a) Neoplasia obstrutiva da via aérea:</p><p> Neoplasias malignas da laringe, orofaringe (base da língua), hipofaringe (seio</p><p>piriforme) ou da traqueia;</p><p> Tumor benigno raramente obstrui.</p><p>b) Obstrução não-neoplásica da via aérea:</p><p>b1) Agudas – trauma:</p><p> Não há indicação de traqueostomia;</p><p> Realizar cricotireoidostomia (punção ou cirúrgica);</p><p> Contraindicação a cricotireoidostomia: crianças (contraindicação à</p><p>cricotireoidostomia cirúrgica), laringite, diátese hemorrágica e trauma de laringe.</p><p>b2) Crônica não-neoplásica:</p><p> Lesões do complexo laringotraqueal;</p><p> Estenoses após intubação prolongada;</p><p> Lentas e progressivas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>28</p><p>c) Intubação prolongada: prevenção de estenoses.</p><p> Cuff é lesivo a mucosa;</p><p>- Cânulas antigas (cuff de baixo volume e alta pressão) – maior risco de estenose;</p><p>- Cânulas modernas (cuff de alto volume e baixa pressão) – menor risco de estenose.</p><p> Análise global do paciente e prognóstico;</p><p> Tempo de intubação variável;</p><p> Sem prognóstico de extubação (>7 dias) → traqueostomia.</p><p>d) Higiene traqueobrônquica e aspiração:</p><p> Traqueostomia: maior facilidade de manipulação, aspiração de secreções,</p><p>fisioterapia ventilatória e desmame ventilatório;</p><p> Possibilidade de suporte ventilatório sem sedação;</p><p> Motivos funcionais de aspiração: alterações neurológicas com incoordenação do</p><p>complexo laringotraqueal → pneumonias aspirativas de repetição.</p><p>Cuidado Pré-Operatório e Pós-Operatório</p><p>• Análise do risco vs. benefício;</p><p>• Contato prévio com a família.</p><p>• Do ponto de vista cirúrgico, fatores anatômicos a serem observados:</p><p>Técnica Operatória</p><p>• Abordagem acima de 2-3cm da fúrcula esternal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>29</p><p>Complicações</p><p>Intraoperatória</p><p>• Sangramento;</p><p>• Mau posicionamento do tubo;</p><p>• Laceração traqueal;</p><p>• Lesão de nervo laríngeo recorrente;</p><p>• Pneumotórax;</p><p>• Pneumomediastino;</p><p>• Parada cardiorrespiratória.</p><p>Complicações Agudas</p><p>• Hemorragias: vasos tireoidianos, jugular anterior;</p><p>• Dificuldade de ventilação: inadequação da cânula, cuff furado, estenose abaixo da</p><p>cânula, coágulo, rolha de catarro;</p><p>• Queimadura da árvore traqueal: uso de bisturi elétrico na traqueia – abertura</p><p>traqueal deve ser com bisturi “frio”;</p><p>• Falso trajeto: introdução paratraqueal, introdução esofágica;</p><p>• Enfisema subcutâneo: normalmente autolimitado, observar em casos progressivos.</p><p>Complicações Tardias</p><p>• Fístula traqueocutânea: após retirada – manutenção de tecido epitelizado que deve</p><p>ser tratado cirurgicamente.</p><p>• Fístula traqueovascular: grave complicação (rara).</p><p> Ulceração da traqueia com comunicação com grandes vasos (especialmente a</p><p>artéria inominada/artéria braquiocefálica);</p><p> Suspeita – cânula com pulso;</p><p> Ruptura (geralmente no momento de troca) – grave, às vezes fatal.</p><p>Traqueostomia Percutânea</p><p>• Via retrógrada com auxílio do broncoscópio;</p><p>• Contraindicações em anatomia desfavorável, sangramento;</p><p>• Não necessita centro cirúrgico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>30</p><p>Cricotireoidostomia</p><p>• Diferente de traqueostomia;</p><p>• Cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica.</p><p>Indicações</p><p>• Falha nas manobras de intubação orotraqueal;</p><p>• Atendimento inicial ao traumatizado.</p><p>*Importante: traqueostomia de urgência apenas em uma única situação → trauma</p><p>de laringe</p><p>(cursa com fratura, rouquidão e enfisema subcutâneo), demais casos</p><p>traumáticos realiza-se cricotireoidostomia, se necessário.</p><p>Procedimento</p><p>Cricotireoidostomia por Punção</p><p>• Indicado para todas as idades;</p><p>• Punção na sobre o ligamento cricotireoideo;</p><p>• Medida provisória de oxigenação (máximo 40 minutos devido a hipercapnia);</p><p>• Relação inspiração/expiração 1:4.</p><p>Cricotireoidostomia Cirúrgica</p><p>• Garante ventilação por no máximo 24-72 horas, sendo indicado posteriormente</p><p>uma via aérea cirúrgica definitiva (ex. traqueostomia);</p><p>• Crianças <12 anos = contraindicação à cricotireoidostomia cirúrgica;</p><p>• Em suspeita de obstrução completa, diminuir o fluxo de oxigênio (±6L/min).</p><p>• Complicações:</p><p> Sangramento;</p><p> Deslocamento da cânula;</p><p> Ruptura pulmonar/pneumotórax.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>31</p><p>Procedimentos Torácicos</p><p>Toracocentese</p><p>• Punção pleural por agulha ou cateter;</p><p>• Objetivos: aliviar a restrição respiratória, coletar líquido para análise laboratorial.</p><p>Anatomia Pleural</p><p>• Fina membrana que recobre o pulmão, mediastino, diafragma e parede costal;</p><p> Pleura parietal recobre a parede torácica, pleura visceral recobre o pulmão.</p><p>• Separa o hemitórax – cada pulmão é recoberto individualmente;</p><p>• Cavidade pleural = virtual;</p><p>• Acúmulo de ar, sangue, líquido → comprometimento da expansão pulmonar.</p><p>Problemas possíveis na cavidade pleural</p><p>Pneumotórax Ar na cavidade pleural</p><p>Hemotórax Sangue na cavidade pleural</p><p>Hemopneumotórax Sangue e ar na cavidade pleural</p><p>Atelectasias</p><p>Colapso do tecido pulmonar – situações como pneumotórax e hipertensão</p><p>intratorácica ou déficits de ventilação com baixo fluxo alveolar</p><p>• Líquido pleural: produzido pelos capilares da pleura parietal (0,01mL/kg/hora).</p><p> Removido pelos linfáticos da pleura parietal (0,20mL/kg/hora);</p><p> Volume de 25-30mL – permite o deslizamento entre as pleuras visceral e parietal</p><p>durante a expansão do tórax.</p><p>Derrame Pleural</p><p>• Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural;</p><p>• Doença pleural primária ou manifestação pleural de doença sistêmica.</p><p>• Conceitos importantes relacionados a derrame pleural:</p><p> Derrame parapneumônico: associado a infecção pulmonar (pneumonia bacteriana);</p><p> Empiema: pus na cavidade pleural;</p><p> Hemotórax: acúmulo de sangue no espaço pleural (ex. trauma);</p><p> Quilotórax: acúmulo de linfa na cavidade pleural;</p><p> Hidrotórax hepático: acúmulo de líquido proveniente da cavidade peritoneal.</p><p>• Critérios de Light: diferenciação laboratorial entre exsudato e transudato.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>32</p><p>Indicação de Toracocentese</p><p>• Todo derrame pleural de causa desconhecida ou evolução progressiva;</p><p>• Insuficiência cardíaca com derrame unilateral + dor torácica e/ou febre;</p><p>• Pneumonia com derrame pleural sem resolução após o tratamento antibiótico;</p><p>• Cirrose hepática com derrame suspeito de infecção;</p><p>• Compressão pulmonar.</p><p>Contraindicações de Toracocentese</p><p>• Relativas:</p><p> Discrasia sanguínea;</p><p> Anticoagulação terapêutica;</p><p> Ventilação mecânica com risco de pneumotórax iatrogênico;</p><p> Infecção da pele torácica;</p><p> Incapacidade de colaboração do paciente;</p><p> Derrames de pequeno volume.</p><p>• Absolutas:</p><p> Não há contraindicação absoluta para realizar o procedimento.</p><p>Localização do Derrame Pleural</p><p>Exame Físico</p><p>• Inspeção: assimetria do tórax, desvio da traqueia para o lado oposto ao derrame;</p><p>• Palpação: redução da expansibilidade no lado acometido, redução ou abolição do</p><p>frêmito toracovocal;</p><p>• Percussão: macicez ou submacicez;</p><p>• Ausculta: redução ou ausência do murmúrio vesicular, som brônquico próximo à</p><p>extremidade superior de um grande derrame, egofonia.</p><p>Radiografia de Tórax</p><p>• Líquido pleural detectável entre 100-150mL;</p><p>• Derrame pleural loculado ou septado (hemotórax, empiema ou múltiplas punções).</p><p>• Incidência póstero-anterior: velamento homogêneo com</p><p>densidade de partes moles, localizado inferiormente no hemitórax,</p><p>oblitera o ângulo do seio costofrênico e desenha uma curva de</p><p>convexidade para baixo, chamada Parábola de Damoiseau.</p><p>• Incidência de Hjelm-Laurell:</p><p>decúbito lateral com raios</p><p>horizontais – auxilia a evidenciar</p><p>líquido livre na cavidade pleural (se</p><p>o líquido escorrer o derrame é livre,</p><p>se não é loculado) e para avaliar a</p><p>abordagem da toracocentese.</p><p>*Importante: existe indicação de punção em todo derrame >10mm em Laurell.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>33</p><p>Outros Exames de Imagem</p><p>• Ecografia:</p><p> Presença de líquido anecoico;</p><p> Auxilia na punção;</p><p> Observação de septações.</p><p>• Tomografia:</p><p> Distinção entre derrame,</p><p>espessamento e lesões sólidas da pleura;</p><p> Avalia o parênquima pulmonar.</p><p>Procedimento</p><p>• Toracocentese diagnóstica ou de alívio;</p><p> Diagnóstica: retirada de uma amostra para exames;</p><p> Terapêutica: alívio dos sintomas do colapso parcial ou total dos pulmões e, nos</p><p>casos de insuficiências cardíaca, renal e hepática, quando existem sintomas de</p><p>insuficiência respiratória rapidamente progressiva;</p><p> Derrames malignos – procedimentos seriados, pleurodese.</p><p>• EIC abaixo do ângulo da escapula na linha hemiclavicular;</p><p>• Punção no bordo superior da costela inferior devido ao risco</p><p>de lesão do feixe vasculonervoso;</p><p>• Pode-se retirar todo o líquido, mas é prudente não mais de</p><p>1500mL por vez, pela possibilidade de edema pulmonar de reexpansão.</p><p>*Importante: toracocentese no pneumotórax hipertensivo.</p><p>- 5º espaço intercostal – linha axilar anterior/média;</p><p>- Crianças – permanece no 2º espaço intercostal.</p><p>Análise Laboratorial e Manejo</p><p>• Critérios de Light: diferenciação laboratorial entre exsudato e transudato.</p><p>• pH <7,2 = exsudato;</p><p>• Aspecto macroscópico purulento = empiema;</p><p>• Transudato = punção esvaziadora;</p><p>• Exsudato = drenagem pleural;</p><p>• Pleurodese (neoplasia).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>34</p><p>Drenagem Pleural</p><p>• Dreno tubular no espaço pleural;</p><p>• Reservatório “em selo d’água” (mecanismo valvar para</p><p>impedir o retorno do ar ou conteúdo líquido drenado).</p><p>Indicações a Drenagem Pleural</p><p>• Drenagem de hemotórax e derrame pleural;</p><p>• Drenagem de pneumotórax;</p><p>• Trauma (ex. pneumotórax, hemotórax, tórax instável, profilático em transporte);</p><p>• Pós-cirúrgico após abertura de cavidade pleural.</p><p>Contraindicações a Drenagem Pleural</p><p>• Relativas:</p><p> Infecção sobre o local de inserção do tubo torácico;</p><p> Discrasia sanguínea severa e de difícil controle.</p><p>• Absolutas:</p><p> Não há contraindicação absoluta para realizar o procedimento.</p><p>Procedimento</p><p>• Inserção na linha axilar média entre a 4-5º costela (mamilo como ponto de</p><p>referência) geralmente na linha axilar média ou anterior;</p><p>• Punção na borda superior da costela inferior;</p><p> Evita a punção inadvertida do feixe vasculonervoso intercostal.</p><p>• Incisão deve medir de 2-3cm em sentido longitudinal ao espaço intercostal;</p><p>• Deve-se introduzir a polpa digital no espaço intercostal aberto para exploração da</p><p>cavidade pleural – certifica-se que está sentindo o pulmão (ou um espaço vazio);</p><p>• Inspiração profunda antes de inserir o dreno → rebaixamento da cúpula</p><p>diafragmática → minimiza risco de lesão;</p><p>• Radiografia de tórax de controle.</p><p>*Importante: dreno pigtail com válvula de Heimlich – útil em pneumotórax (sem</p><p>sistema em selo d’água) e também pode ser útil em derrame pleural.</p><p>• Se não houver expansão adequada:</p><p> Possibilidade de segundo dreno;</p><p> Possibilidade de segundo frasco e aspiração.</p><p>*Importante: persistência da drenagem efluente em selo d’água após 7</p><p>dias →</p><p>provável fístula broncopleural → toracotomia ou toracoscopia para correção.</p><p>Retirada do Dreno</p><p>• Após resolução do processo:</p><p> Está expandido (radiografia), não tem mais efluente (“parou de borbulhar”).</p><p>• Técnica de retirada:</p><p> Inspiração profunda, movimento único, curativo oclusivo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>35</p><p>Facilmente detectáveis em volumes >1500mL;</p><p>Baixa sensibilidade em volumes <1500mL.</p><p>Procedimentos Abdominais</p><p>Paracentese Abdominal</p><p>• Procedimento simples;</p><p>• Ambulatorial;</p><p>• Alívio de ascite.</p><p>Ascite</p><p>• Acúmulo de líquido na cavidade</p><p>abdominal >25mL;</p><p>• Ascite volumosa → restrição</p><p>ventilatória, dor abdominal.</p><p>• Semiologia da ascite:</p><p> Macicez móvel dos flancos;</p><p> Semicírculos de Skoda;</p><p> Piparote;</p><p> Ecografia abdominal – elevada sensibilidade e especificidade.</p><p>Indicações de Paracentese</p><p>• Dor, desconforto e maior sensibilidade cutânea devido à distensão;</p><p>• Dispneia exacerbada pela distensão e elevação do músculo diafragma;</p><p>• Vômitos pós-prandiais precoces, caracterizando um empachamento precoce e a</p><p>“síndrome do estômago cheio”.</p><p>Contraindicações</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>36</p><p>Procedimento</p><p>• Posição semi-elevada, lateralizada a 30º;</p><p>• Local mais seguro = fossa ilíaca esquerda;</p><p>• Assepsia, antissepsia;</p><p>• Anestesia local;</p><p>• Punção perpendicular (Jelco, Abocath);</p><p> Ecografia é útil para guiar a punção.</p><p>• Sistema coletor;</p><p>• Finalizado – retirada do sistema e curativo.</p><p>• Grandes volumes:</p><p> Retirada de 4-6 litros – suficiente para alívio de sintomas;</p><p> Retiradas superiores – risco de hipovolemia;</p><p> Preferível retirar fracionados.</p><p>*Importante: retirada de volume >6 litros.</p><p>- Suspensão dos diuréticos 48 horas antes;</p><p>- Checagem de pressão arterial e pulso;</p><p>- Expansores volêmicos artificiais ou albumina (150mL a cada litro drenado).</p><p>Complicações</p><p>• Após drenagem:</p><p> Líquido circulatório para extracelular (hipovolemia, insuficiência renal).</p><p>• Drenagem contínua no local da punção;</p><p>• Perfuração intestinal.</p><p>Paracentese Diagnóstica</p><p>• Glicose normal (PBE – peritonite bacteriana espontânea);</p><p>• Glicose diminuída (peritonite secundária);</p><p>• Amilase (ascite pancreática);</p><p>• Celularidade (polimorfonucleares ≥250 = PBE).</p><p>• Gradiente albumina-soro-ascite (GASA):</p><p> ≥1,1g/dL = ascite por hipertensão portal;</p><p> <1,1 g/dL = ascite não associada a hipertensão portal.</p><p>GASA = albumina do soro – albumina do líquido ascítico</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>37</p><p>Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)</p><p>• Procedimento invasivo usado na maioria das vezes para detecção de hemorragia</p><p>intraperitoneal com sensibilidade de 98%.</p><p>Indicações e Contraindicações</p><p>*Importante: no trauma com paciente instável hemodinamicamente.</p><p>- Lavado peritoneal diagnóstico – mais sensível;</p><p>- Ecografia FAST – menos sensível (mais específico).</p><p>Procedimento</p><p>• Técnica por punção:</p><p>• Técnica aberta:</p><p>• Sequência:</p><p> Punção;</p><p> Aspiração – sangue não coagulado?;</p><p> Lavado com soro fisiológico 0,9% – 1.000mL;</p><p> População pediátrica – 10mL/kg (até 1000mL);</p><p> Resgate do efluente – laboratório.</p><p>• Análise laboratorial – valores positivos:</p><p> Hemácias >100.000mm³;</p><p> Leucócitos >500mm³;</p><p> Fibras vegetais ou fezes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>38</p><p>Noções Básicas de Instrumentação e Paramentação Cirúrgica</p><p>Definições</p><p>• Assepsia: afasta os microrganismos de determinado ambiente;</p><p>• Antissepsia: prevenção do desenvolvimento de agentes infecciosos;</p><p>• Antisséptico: agente químico que pode destruir ou inibir o crescimento de</p><p>microrganismos – ex. clorexidina;</p><p>• Desinfetante: agente químico que destrói microrganismos em objetos inanimados;</p><p>• Esterilização: erradicação de todos os microrganismos de determinado ambiente,</p><p>objeto ou campo operatório.</p><p>• Microbiota normal da pele: microbiota bacteriana endógena.</p><p> Difícil remoção nos reservatórios mais profundos com difícil ação de bactericidas.</p><p>• Microbiota transitória: temporária.</p><p> Regiões mais expostas, remoção fácil.</p><p>Lavagem de Mãos (Degermação)</p><p>• Remoção mecânica/química de microrganismos.</p><p>• Lavagem rotineira das mãos:</p><p> Sabão é superior ao álcool na remoção do C. difficile.</p><p>• Escovação cirúrgica:</p><p> Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos;</p><p> Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espalhar nas mãos, antebraço e</p><p>cotovelo; no caso de escova impregnada com antisséptico, pressionar a parte da</p><p>esponja contra a pele e espalhar por todas as partes;</p><p> Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador de unhas;</p><p> Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por no mínimo 3-5</p><p>minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos;</p><p> Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para cotovelos, retirando</p><p>todo resíduo do produto; fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira</p><p>não possuir fotossensor;</p><p> Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos</p><p>compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelo antebraço e cotovelo, atentando</p><p>para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regiões distintas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>39</p><p>Preparo do Paciente</p><p>• Tricotomia: mais próximo da cirurgia – tricótomo elétrico;</p><p> Raspagem da área a ser operada na noite anterior ou algumas horas antes da</p><p>cirurgia aumenta a microbiota da pele (risco de infecção).</p><p>• Banho do paciente (ex. banho de clorexidina pré-bariátrica);</p><p>• Degermação com clorexidina é superior a PVPI (polivinil-pirrolidona-iodo).</p><p> Clorexidina: ototóxica e oftalmotóxica.</p><p>• Cirurgias em mucosas – soluções aquosas (não-alcoólicas).</p><p>Instrumental Cirúrgico</p><p>• Especiais: usados em determinadas cirurgias;</p><p>• Comuns: instrumentos básicos comuns a qualquer ato operatório.</p><p>Classificação (Função/Tempo Cirúrgico)</p><p>• Diérese, hemostasia, preensão, separação, síntese.</p><p>*Importante: organização da mesa de instrumentos de acordo com o tempo cirúrgico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>40</p><p>Mesa Cirúrgica Pronta</p><p>Diérese</p><p>• Fase de abertura;</p><p>• Função de cortar e dissecar os tecidos.</p><p>Bisturi</p><p>• Cabo nº3: lâminas em menores – atos cirúrgicos delicados;</p><p>• Cabo nº4: encaixe maior para lâmina – atos cirúrgicos gerais.</p><p>*Importante: quando não montados, os bisturis ficam com a parte funcional voltada</p><p>para o lado oposto ao do instrumentador.</p><p>- Após montados, devem ficar com a parte funcional voltada para o instrumentador.</p><p>Tesouras</p><p>• Metzenbaum:</p><p> Indicada para a diérese mais delicada de tecidos, podem ser</p><p>utilizadas em cavidades, introduzindo-as a fundo;</p><p> Indicada para adiérese de tecidos orgânicos por ser considerada</p><p>menos traumática e por apresentar sua porção cortante mais curta</p><p>que a não-cortante – “tesoura do cirurgião”.</p><p>• Mayo:</p><p> Indicada para a diérese de tecidos mais grosseiros, em</p><p>superfícies ou em cavidades, e corte de fios.</p><p> Mais traumática que a de Metzenbaum, por apresentar a</p><p>porção cortante proporcional à não-cortante.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>41</p><p>Hemostasia</p><p>• Fase de contenção do sangramento de vasos;</p><p>• Pinças hemostáticas são usadas</p><p>em situações que exigem instrumentos mais longos;</p><p>• Pinças atraumáticas são usadas para hemostasia temporária.</p><p>Pinças</p><p>• Kelly: tem pontas menores e estrias parciais, usadas para vasos de tecidos, fios</p><p>grossos e pinçamento pela ponta de tecidos menos grosseiros;</p><p>• Halstead (mosquito): pequena e delicada, também utilizada para divulsão;</p><p>• Rochester: muito robusta, pontas longas – pinçamentos de pedículos, tubos, ou de</p><p>alça intestinal ressecada;</p><p>• Mixter: ponta curva de extrema utilidade para auxiliar na dissecção de vasos e para</p><p>passar fios para ligadura em torno dos mesmos.</p><p>Preensão</p><p>• Segurar e suspender vísceras e órgãos.</p><p>Afastadores</p><p>Autoestáticos</p><p>• Abertura da cavidade abdominal;</p><p>• Finocchietto: cirurgia de tórax (abertura dos espaços intercostais ou mediosternal);</p><p>• Gosset: afastador de parede abdominal;</p><p>• Balfour: semelhante ao Gosset, porém mais robusto e possuindo um a terceira</p><p>lâmina curva, também apoiada em um braço deslizante.</p><p>Dinâmicos</p><p>• Separação e abertura do campo operatório em diversas áreas do corpo;</p><p>• Farabeuf: afastamento de pele, subcutâneo e músculos em plano superficial;</p><p>• Volkmann: possui garras na parte curva, dando mais aderência aos tecidos, usado</p><p>somente em planos musculares.</p><p>Disposição da Equipe na Cirurgia</p><p>• Primeiro auxiliar fica em frente ao cirurgião;</p><p>• Segundo auxiliar de frente para o instrumentador.</p><p>• Posição do cirurgião: muda conforme o tipo de cirurgia.</p><p> Cirurgias supraumbilicais: cirurgião à direita do paciente, mesa no sentido horário;</p><p> Cirurgias infraumbilicais: cirurgião à esquerda do paciente, mesa anti-horário.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>42</p><p>Ferimentos e Tipos de Suturas</p><p>Classificação de Feridas</p><p>Métodos de Fechamento</p><p>• Fechamento primário – suturas;</p><p>• Objetivo da sutura:</p><p> Confrontamento dos bordos, formação de força de tensão pela cicatriz.</p><p>• Pontos separados;</p><p>• Sutura contínua;</p><p>• Tração do fio e força dos nós;</p><p>• Sutura intradérmica;</p><p>• Calibre do fio e tipo de agulha;</p><p>• Material de sutura adequado conforme o tecido.</p><p>Agulhas Cirúrgicas</p><p>Tipos de Fios de Sutura</p><p>• Quanto à absorção: absorvíveis, inabsorvíveis;</p><p>• Quanto à natureza: naturais, sintéticos;</p><p>• Número de filamentos: monofilamentar, multifilamentar;</p><p>• Resistência tênsil;</p><p>• Memória.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>43</p><p>Fio de Aço</p><p>• Inerte, mantém-se por anos, difícil de amarrar (memória);</p><p>• Causa dor – deve ser removido;</p><p>• Não carreia agentes microbianos;</p><p>• Sutura óssea, esternotomia.</p><p>Fio de Seda</p><p>• Proteína animal, relativamente inerte, inabsorvível com perda de força de tração;</p><p>• Contraindicado em suturas vasculares;</p><p>• Multifilamentar com possibilidade de contaminação;</p><p>• Possibilidade de formação de granuloma de corpo estranho;</p><p>• Desuso – substituído por algodão.</p><p>Categute</p><p>• Submucosa de intestino, absorvível (tempo variável);</p><p>• Intensa resposta inflamatória (absorvido por fagocitose);</p><p>• Contraindicado na vigência de infecção;</p><p>• Desuso – substituído por fios absorvíveis sintéticos.</p><p>Inabsorvíveis Sintéticos</p><p>• São fortes;</p><p>• Materiais plásticos multifilamentares podem carrear infecção;</p><p>• Monofilamentares não carreiam infecção;</p><p>• Suturas plásticas, cirurgias cardiovasculares;</p><p>• Indicados em cirurgias vasculares com enxertos;</p><p>• Pode ser útil na sutura de pele e de trato gastrintestinal – pouca reação inflamatória,</p><p>pouco poder de carreamento de infecções.</p><p>*Importante: nylon/poliamida (monofilamentar, baixa força de arrasto/atrito, baixo</p><p>dano tecidual, boa cicatrização → suturas de pele, tamanho 3-0/4-0, e pele da face,</p><p>tamanho 5-0/6-0), polipropileno (cirurgias vasculares).</p><p>Absorvíveis Sintéticos</p><p>• Inertes e geralmente de boa preensão, absorção por hidrólise;</p><p>• Multifilamentares podem carrear infecção;</p><p>• Monofilamentares carreiam maior tensão;</p><p>• Superiores ao categute.</p><p>*Importante¹: polidioxanona (PDS – monofilamentar absorvível – indicado para</p><p>fechamento de laparotomia), vicryl (duração de ±14 dias – perda de tensão).</p><p>*Importante²: tecido subcutâneo demanda maior resistência (multifilamentar) → vicryl</p><p>(material de síntese de eleição).</p><p>Grampos Metálicos</p><p>• Indicados para pele e couro cabeludo;</p><p>• Diminui probabilidade de infecção;</p><p>• Contraindicado em períneo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>44</p><p>Técnicas de Sutura</p><p>• Preparo da ferida e escolha do fechamento:</p><p> Avivamento dos bordos (desbridamento);</p><p> Grandes perdas → retalhos/enxertos;</p><p> “Tecido suturado não gosta de tensão”.</p><p>• Pontos:</p><p> Aproximação (ou não) do subcutâneo;</p><p>- Fio absorvível, se aproximação do subcutâneo.</p><p> Pontos simples;</p><p> Donatti;</p><p> Em laço;</p><p> Contínua/chuleio (simples ou festonada);</p><p> Laceração triangular;</p><p> Pontos subdérmicos (intradérmicos).</p><p>• Tipo de sutura e fio de acordo com o tecido:</p><p>*Importante: calibre é inversamente proporcional ao número – 1 (grosso) > 10-0 (fino).</p><p>Técnica Básica</p><p>• Posicionamento correto do instrumento e da pinça;</p><p>• Passagem do fio – primeira passagem do fio e preparo do nó com o porta-agulha.</p><p>• Montagem do nó, para evitar que o fio fique cruzado;</p><p>• Utilização de 3-4 nós, em sentido contrário, para evitar que o fio “corra”.</p><p>*Importante: sutura de pele.</p><p>- Agulha triangular/cortante, fio não-absorvível/absorvível em tempo médio/longo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>45</p><p>Situações Especiais</p><p>Sutura de Mucosa</p><p>• Fios absorvíveis;</p><p>• Pontos separados.</p><p>Sutura Gastrintestinal</p><p>• Bordas mucosas invertidas;</p><p>• Plano seromuscular;</p><p>• Fios absorvíveis de longa duração (polidioxanona);</p><p>• Fios inabsorvíveis (polipropileno/algodão);</p><p>• Pontos invaginantes: Schmieden (dentro-fora/dentro-fora);</p><p>• Sem tensão, sem isquemia.</p><p>Sutura de Bexiga (Cistorrafia)</p><p>• Fio absorvível multifilamentar (poliglactina);</p><p>• Sonda vesical de demora (7-14 dias).</p><p>Sutura de Pulmão</p><p>• Geralmente 2 planos: “barra grega” e chuleio;</p><p>• Uso de grampeadores (lobectomias).</p><p>Tempo de Retirada de Suturas</p><p>• Tesoura de Spencer ou bisturi nº11</p><p>Profilaxia Tetânica (Pronto-Socorro)</p><p>• Ferida limpa + última dose de reforço >5 anos → aplicar toxoide tetânico;</p><p>• Feridas limpas + reforço <5 anos → sem profilaxia;</p><p>• Não vacinados → aplicações programadas de toxoide + imunoglobulina;</p><p>• Ferida grosseiramente contaminada + última dose >5 anos → imunoglobulina e</p><p>toxoide tetânico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>46</p><p>Cicatrização</p><p>• Substituição do tecido normal por tecido fibroso, sem reserva funcional;</p><p>• Poucos tecidos se regeneram → epiderme antes da membrana basal, mucosas;</p><p>• Mecanismo de cicatrização: manutenção da vida, substituição por fibrose.</p><p>Anatomia da Pele</p><p>• Epiderme: origem ectodérmica.</p><p> Camada mais superficial – mais fina e</p><p>desprovida de vasos sanguíneos;</p><p> Possui capacidade de regeneração.</p><p>• Derme: origem mesodérmica.</p><p> Camada de tecido conjuntivo, rica em</p><p>mucopolissacarídeos, colágeno, fibras</p><p>elásticas e fibras reticulares (acomoda os</p><p>vasos, nervos e anexos epidérmicos);</p><p> Derme está aderida a epiderme através</p><p>da membrana basal.</p><p>Fases da Cicatrização</p><p>• Complexo processo inflamatório e bioquímico;</p><p>• Hemostasia, inflamação, proliferativa, remodelação.</p><p>Hemostasia</p><p>• Lesão tecidual → sangramento;</p><p>• Deve haver hemostasia, caso não ocorra → morte;</p><p>• Ativação plaquetária, contração vascular, fatores de coagulação, rede de fibrina.</p><p>Inflamação</p><p>• Lesão → contaminação;</p><p>• Hemostasia leva a restos necróticos;</p><p>• Processo inflamatório;</p><p>• Migração celular: neutrófilos, macrófagos.</p><p>Proliferação</p><p>• Proliferação de células epiteliais: reepitelização;</p><p>• Proliferação de células endoteliais: neoangiogênese;</p><p>• Proliferação de fibroblastos: tecido de granulação;</p><p>• Colagenogênese.</p><p>Remodelação</p><p>• Ganho de força de tensão;</p><p>• Substituição de colágeno tipo III por tipo I;</p><p>• Processo lento;</p><p>• Falha na remodelação: hipertrofia? queloide?</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>47</p><p>Hemostasia e Inflamação</p><p>• Ativação da agregação plaquetária;</p><p>• Via intrínseca da coagulação → rede de fibrina;</p><p>• Rede de fibrina + plaquetas → trombo.</p><p>Plaquetas</p><p>• Função hemostática;</p><p>• Moduladoras da reparação;</p><p>• Primeiras a entrar na ferida;</p><p>• Liberam citocinas;</p><p>• Estimulam proliferação;</p><p>• Estimulam chegada de células.</p><p>Hemostasia Completa</p><p>• Fatores de crescimento.</p><p>• Vasodilatação e extravasamento de conteúdo plasmático;</p><p>• Eritema e edema;</p><p>• Quimiotáticos para células inflamatórias;</p><p>• Início da fase inflamatória.</p><p>Neutrófilos</p><p>• Primeiro a entrar na ferida (pico em 24h);</p><p>• Fagocitose – desbridamento.</p><p>Macrófago</p><p>• Principal célula na cicatrização;</p><p>• Produção de fatores de crescimento;</p><p>• Transição inflamação – proliferação;</p><p>• Recrutamento de fibroblasto;</p><p>• Queda de neutrófilos e aumento de</p><p>fibroblastos em 72 horas (fim da inflamação).</p><p>Citocinas Origem Ações</p><p>TNF-α Macrófagos</p><p>Recrutamento de polimorfonucleares e síntese</p><p>de colágeno</p><p>IL-1</p><p>Macrófagos e</p><p>queratinócitos</p><p>Quimiotaxia de fibroblastos e síntese de</p><p>colágeno</p><p>IL-2 Linfócitos T Infiltração e metabolismo de fibroblastos</p><p>IL-6</p><p>Macrófagos,</p><p>polimorfonucleares</p><p>e fibroblastos</p><p>Proliferação de fibroblastos</p><p>IL-8 Macrófagos e fibroblastos</p><p>Quimiotaxia de macrófagos e</p><p>polimorfonucleares</p><p>Interferon gama Linfócitos T e macrófagos</p><p>Ativação da colagenase pela ativação de PMN e</p><p>macrófagos</p><p>IL-4</p><p>(anti-inflamatória)</p><p>Linfócitos T, basófilo,</p><p>mastócitos</p><p>Inibição da produção de TNF, IL-1 e IL-6;</p><p>proliferação de fibroblastos e síntese de</p><p>colágeno</p><p>IL-10</p><p>(anti-inflamatória)</p><p>Linfócitos T, macrófagos,</p><p>queratinócitos</p><p>Inibição da produção de TNF, IL-1, IL-6; inibição</p><p>da ativação de macrófagos e PMN</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>48</p><p>Fase Proliferativa</p><p>• Inicia por volta do 4º dia;</p><p>• Diminuição de neutrófilos;</p><p>• Proliferação de células epiteliais;</p><p>• Proliferação de células endoteliais (neoangiogênese, proliferação de fibroblastos);</p><p>• Formação de tecido de granulação (deposição de matriz extracelular);</p><p>• Contração da ferida, reepitelização.</p><p>Colagenogênese</p><p>• Colágeno: proteína helicoidal birrefringente.</p><p> Abundante em tecido conectivo.</p><p>• Colágeno III: jovem → tecidos moles, vasos, derme;</p><p>• Colágeno I: maduro e rígido → ossos, tendões.</p><p>Remodelação/Maturação</p><p>• Ocorre por volta de 1 semana;</p><p>• Ganho de força de tensão (miofibroblastos) → contração da ferida;</p><p> Responsável pela cicatrização de segunda intenção.</p><p>• Substituição de colágeno tipo III por tipo I.</p><p>Fatores que Influenciam a Cicatrização</p><p>• Desnutrição (hipoalbuminemia);</p><p>• Deficiência de vitamina K;</p><p>• Diabetes mellitus (tecido de granulação pobre em macrófagos);</p><p>• Drogas;</p><p>• Imunossupressão, câncer/quimioterapia.</p><p>*Importante¹: corticoterapia.</p><p>- Atua sobre a fase de proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno → redução do</p><p>tecido de granulação;</p><p>- Uso de vitamina A é capaz de reverter os efeitos deletérios do uso crônico de</p><p>corticoides na cicatrização de feridas.</p><p>*Importante²: deficiência vitamínica.</p><p>- Deficiência de zinco reduz a proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno;</p><p>- Deficiência de riboflavina (B2) reduz a tração da ferida (fase de contração).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>49</p><p>Tipos de Cicatrização</p><p>Primeira Intenção</p><p>• União imediata das bordas da ferida (rafia), evolução asséptica e cicatriz linear;</p><p>• Coaptação das bordas e dos planos anatômicos;</p><p>• Processo de epitelização inicia em até 24 horas após a lesão e é concluído em 48</p><p>horas (formação de barreira – permite que a ferida seja molhada).</p><p>*Importante: anastomoses intestinais são mais rápidas em recuperação que as feridas</p><p>na pele (subcutâneo é a principal camada responsável pela anastomose do TGI).</p><p>Segunda Intenção</p><p>• Bordas da ferida não contatam entre si, por</p><p>perda tecidual excessiva;</p><p>• Espaço preenchido por tecido de granulação;</p><p>• Pode durar dias a meses.</p><p>*Importante: tecido de granulação.</p><p>- Muito resistente à infecção (útil em infecções de ferida operatória etc.);</p><p>- Promove suprimento sanguíneo aos fibroblastos que vão produzir colágeno;</p><p>- Promove o processo de contração da ferida.</p><p>Terceira Intenção</p><p>• Processo que envolve limpeza, desbridamento</p><p>e formação de tecido de granulação saudável</p><p>para posterior coaptação das bordas da lesão</p><p>(ex. abscesso pós-apendicectomia aberta).</p><p>Cicatrizes Patológicas</p><p>• Falhas na remodelação (ex. cicatriz hipertrófica, queloide – “massas de colágeno”);</p><p>• Queloide tende a ocorrer acima das clavículas, tronco, extremidade superior e face.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>50</p><p>Retalhos e Enxertos de Pele</p><p>Anatomia da Pele</p><p>Epiderme</p><p>• Origem ectodérmica;</p><p>• Possui capacidade de regeneração;</p><p>• Camada mais superficial, mais fina e desprovida de vasos sanguíneos;</p><p>• Separada da derme através da membrana basal.</p><p>• Componentes da epiderme:</p><p> Queratinócitos (mais comuns);</p><p> Melanócitos (segundo mais comum);</p><p> Células de Langerhans (terceiro mais comum) – função imunológica;</p><p> Células de Merkel – mecanorreceptores.</p><p>Derme</p><p>• Origem mesodérmica;</p><p>• Camada de tecido conjuntivo, rica em mucopolissacarídeos, colágeno, fibras elásticas</p><p>e fibras reticulares (acomoda os vasos, nervos e anexos epidérmicos).</p><p>• Camada papilar:</p><p> Fibras colágenas finas, fibras elásticas,</p><p>fibroblastos e substância fundamental.</p><p>• Camada reticular:</p><p> Mais espessa – feixes colágenos dispostos;</p><p> Camada mais acelular;</p><p> Colágeno tipo I (80%);</p><p> Colágeno tipo III (15%): região de membrana</p><p>basal – ancoragem da epiderme.</p><p>Vascularização da Pele</p><p>Tipos de Artérias da Pele</p><p>Angiossoma</p><p>• Unidade anatômica de um tecido (pele, tela subcutânea,</p><p>fáscia, músculo e osso) nutrida por uma artéria;</p><p>• Corpo humano possui 40 angiossomas;</p><p>• São interligados por anastomoses (permite autonomização).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>51</p><p>Retalhos</p><p>• Tecido transplantado para outra localização;</p><p> Mantém a vascularização própria intacta por um pedículo vascular.</p><p>• Retalhos que contêm pele são classificados de acordo com três características</p><p>básicas: composição, método de movimento/defeito e suprimento sanguíneo.</p><p>Fisiologia do Retalho</p><p>• Regulação da irrigação cutânea: sistema simpático;</p><p> Elevação do retalho → lesão do sistema simpático.</p><p>• Primeiras horas: vasoconstrição e diminuição de fluxo sanguíneo.</p><p> Com o passar do tempo há redução dos elementos vasoconstritores, vasodilatação</p><p>e aumento de fluxo (caso haja fluxo insuficiente → necrose na porção distal).</p><p>• Fenômeno de autonomização:</p><p> Intervenção prévia: secção de parte do suprimento vascular;</p><p> Possibilita melhor sobrevivência do tecido;</p><p> Realiza-se a secção 7-14 dias antes;</p><p> Exemplo: reconstrução mamária – ligadura inicial da artéria</p><p>epigástrica inferior (suprapúbica) 7-14 dias antes da transposição.</p><p>Indicações</p>