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<p>Peroperatório I</p><p>2</p><p>Peroperatório I</p><p>Como encontrar</p><p>na plataforma as</p><p>incidências dessa aula?</p><p>Na lista de temas gerais</p><p>das provas, a incidência</p><p>dessa aula é</p><p>Muito alta</p><p>Para conferir a incidência específica para a sua prova, consulte na plataforma</p><p>a lista de temas, que possui uma classificação baseada em três cores.</p><p>Essa classificação também será encontrada ao longo da apostila para</p><p>destacar os CCQs mais importantes. Veja as cores abaixo:</p><p>⚫ Muito alta ⚫ Alta ⚫ Moderada</p><p>Para você ter um aproveitamento completo da apostila digital, algumas imagens</p><p>recebem o recurso zoom ao deslizar o cursor sobre elas.</p><p>3</p><p>Peroperatório I</p><p>Sumário</p><p>1. Avaliação pré-operatória 5</p><p>1.1 Avaliação anestésica 6</p><p>Classificação de ASA ⚫ 6</p><p>Questão 01 8</p><p>Avaliação das vias aéreas 8</p><p>Questão 02 10</p><p>1.2 Avaliação da capacidade funcional / cardiovascular 11</p><p>Fluxograma de avaliação pela III diretriz de avaliação cardiovascular peroperatória 11</p><p>Risco intrínseco ao procedimento 12</p><p>Índices de avaliação cardiovascular peroperatória 14</p><p>1.3 Exames subsidiários 16</p><p>Espirometria 17</p><p>Eletrocardiograma 18</p><p>Radiografia de tórax 18</p><p>Avaliação laboratorial 19</p><p>Questão 03 21</p><p>2. Cuidados pré-operatórios 22</p><p>2.1 Orientações pré-operatórias 22</p><p>Medicamentos 22</p><p>Questão 04 25</p><p>Terapia nutricional 26</p><p>Jejum 27</p><p>4</p><p>Peroperatório I</p><p>Sumário</p><p>Esplenectomia eletiva 28</p><p>Tabagismo 28</p><p>Questão 05 29</p><p>Questão 06 29</p><p>2.2 Condutas profiláticas contra a infecção do sítio cirúrgico (ISC) 30</p><p>Classificação das cirurgias quanto ao potencial de infecção 32</p><p>Antibioticoprofilaxia em cirurgia 33</p><p>Questão 07 36</p><p>Questão 08 37</p><p>3. Anestesia 38</p><p>3.1 Tipos de anestésicos 38</p><p>Anestésicos voláteis 38</p><p>Anestésicos venosos 38</p><p>Anestésicos locais 39</p><p>Questão 09 41</p><p>3.2 Hipertermia maligna 42</p><p>3.3 Anestesia regional 42</p><p>Bloqueios do neuroeixo 42</p><p>Questão 10 45</p><p>Aprofundando o Pareto ▶ 46</p><p>TOP 3 46</p><p>↺</p><p>5</p><p>Peroperatório I</p><p>O peroperatório é tudo aquilo que ocorre antes, durante e após a cirurgia, e se mostra bastante</p><p>cobrado nas provas, com pouco mais de 800 questões nos últimos 5 anos. Infelizmente, essa</p><p>quantidade mais do que significativa de questões surge de maneira bastante pulverizada,</p><p>acompanhando este contexto cirúrgico tão amplo. Para tanto, como sempre selecionamos os</p><p>temas mais incidentes e dividimos em dois momentos.</p><p>Neste primeiro, iremos nos concentrar nas preocupações que a equipe médica precisa ter</p><p>desde a tomada de decisão de operar o paciente, até o momento em que ele chega no centro</p><p>cirúrgico.</p><p>O paciente pode comer? Quais medicamentos devo parar antes da cirurgia? Quais exames</p><p>devo solicitar antes da cirurgia? Preciso fazer profilaxia antibiótica? As perguntas são muitas</p><p>e há muita divergência na literatura, porém, organizamos esse roteiro para você se embasar</p><p>nos materiais mais cobrados e acertar grande parte das questões sobre o tema.</p><p>O que você</p><p>precisa saber?</p><p>1. Avaliação pré-operatória</p><p>Se vamos nos dedicar ao estudo do PERoperatório, ou seja, do antes, durante e depois do</p><p>ato cirúrgico, com o perdão do trocadilho, nada melhor do que começarmos pelo começo.</p><p>No pré-operatório realizamos uma análise clínica a fim de medirmos o risco de complicações</p><p>de um dado paciente cirúrgico. Para isso, avaliamos fatores de risco, risco/benefício do</p><p>procedimento proposto e tomamos condutas a fim de reduzirmos os efeitos adversos no</p><p>pós-operatório (PO), considerando que o organismo do paciente passará por um estresse</p><p>endócrino, metabólico e imunológico causado pelo ato cirúrgico.</p><p>Para isso, é importante ser feita uma boa anamnese e um exame físico, ainda que direcionado,</p><p>minucioso do paciente. Por exemplo, não esqueça de perguntar sobre os medicamentos que ele</p><p>faz uso regularmente, se ele recorre a drogas recreativas ou se consome álcool de maneira</p><p>abusiva.</p><p>↺</p><p>6</p><p>Peroperatório I</p><p>Após, você também pode perguntar a si mesmo:</p><p>• O risco daquele procedimento naquele paciente é acima da média? Quais orientações eu</p><p>posso dar para reduzir esse risco?</p><p>• Quais exames complementares posso fazer para ter mais precisão no risco calculado?</p><p>• Devo adiar, contraindicar ou modificar a cirurgia?</p><p>• Que ações posso tomar para minimizar o risco?</p><p>Percebeu que estamos falando e falando e falando basicamente de risco cirúrgico? Isso,</p><p>pois não só é muito importante defini-lo, mas também porque impacta em todos os aspectos</p><p>do planejamento cirúrgico, incluindo a decisão de operar e qual a melhor opção cirúrgica.</p><p>Considerando que o risco cirúrgico é um mundo de detalhes, vamos sistematizar, abordando</p><p>de acordo com uma dada finalidade, dando o grau de importância que também as provas dão.</p><p>1.1 Avaliação anestésica</p><p>Classificação de ASA ⚫</p><p>A American Society of Anesthesiologists elaborou uma consolidada classificação de avaliação</p><p>do risco anestésico. A “classificação de ASA” categoriza pacientes pré-operatórios e estima</p><p>o risco de mortalidade operatória.</p><p>Apesar de sua subjetividade (as bancas exploram isso!) e de não considerar a idade do</p><p>paciente, ela é muito difundida e utilizada, sendo considerada por muitos como uma boa</p><p>ferramenta, um dos índices mais confiáveis, ao lado, por exemplo, do índice de Goldman.</p><p>ASA I Hígido.</p><p>ASA II Paciente com doença sistêmica leve sem limitação funcional. Exemplos: fumante, obeso (IMC</p><p>entre 30 e 40), gestantes, diabéticos ou hipertensos bem controlados.</p><p>ASA III</p><p>Paciente com doença sistêmica grave, mas não incapacitante. Exemplos: com limitação</p><p>funcional substancial, uma ou mais comorbidades moderadas ou graves. HAS ou DM mal</p><p>controlados, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), obesidade mórbida (IMC acima de</p><p>40), etilista, com marcapasso, com hepatite ativa, com redução moderada de fração de ejeção,</p><p>DRC em diálise, histórico (há mais de 3 meses) de IAM, AVC, AIT ou coronariopata com stent.</p><p>ASA IV</p><p>Paciente com doença sistêmica grave que é uma constante ameaça a sua saúde. IAM,</p><p>AVC, AIT, doença arterial coronariana/stents, isquemia cardíaca em andamento ou disfunção</p><p>valvar grave, sepse, síndrome do desconforto respiratório do adulto, doença renal crônica</p><p>com controle dialítico ruim.</p><p>ASA V</p><p>Paciente moribundo, ou seja, não sendo esperado que sobreviva com ou sem a cirurgia</p><p>proposta. Exemplos: ruptura de aneurisma de aorta abdominal/torácica, politrauma, hemorragia</p><p>intracraniana com efeito de massa (desvio da linha média ou herniação), isquemia intestinal na</p><p>vigência de patologia cardíaca significativa ou de disfunção sistêmica de múltiplos órgãos.</p><p>ASA VI Paciente em morte encefálica, sendo operado para retirada de órgãos para doação.</p><p>Sistema de Classificação de estado físico da ASA</p><p>↺</p><p>7</p><p>Peroperatório I</p><p>Como interpretar o risco associado?</p><p>• Baixo risco: ASA I e II.</p><p>• Médio risco: ASA III.</p><p>• Alto risco: ASA IV e V.</p><p>Nas provas, você verá questões que cobram interpretação tanto a partir de casos clínicos</p><p>(tipo mais difícil), quanto que oferecem a definição e pedem o tipo de ASA (mais fáceis).</p><p>Seja como for, é só lembrar de cada um dos tipos usando o ASA III como divisor de águas</p><p>para a presença de uma enfermidade mais grave. Daí em diante, use uma noção de escada</p><p>de comprometimento “III - é grave, porém não incapacita (por exemplo, HAS mal controlada</p><p>em uso de 3 drogas); IV - é grave, inclusive gera risco de vida constante; V - é tão grave,</p><p>mas tão grave que o paciente talvez não sobreviva” ⚫. Justamente por ser essa faixa de</p><p>transição entre riscos menores e maiores, o ASA III será o mais cobrado ⚫!</p><p>Atenção a outra artimanha das provas, que é o tempo de 3 meses, por exemplo, para stents.</p><p>Em pacientes com o histórico < 3 meses devemos considerar muito recente, logo mais graves</p><p>(ASA IV) se comparados a pacientes > 3 meses (ASA III), já mais consolidados e estáveis! ⚫!</p><p>Leia com calma as questões de caso clínico, pois as bancas tentarão te jogar um monte de</p><p>dados, nublando a interpretação da doença em si. Sempre considere a condição mais grave</p><p>presente!</p><p>Uma divergência de literatura que você pode notar é que o Sabiston 21ª edição não considera</p><p>a</p><p>anestesia durante uma cirurgia? Induzir supressão da consciência</p><p>(sedação e hipnose), da dor (analgesia) e dos movimentos (relaxamento muscular). Não</p><p>é obrigatório que todas as três ausências sejam necessárias. Por exemplo, em um bloqueio</p><p>regional, o paciente pode manter consciência durante o ato operatório.</p><p>3.1 Tipos de anestésicos</p><p>Quais os tipos de anestésicos e anestesias? Como conversamos acima, o tópico é muito amplo</p><p>e daria uma apostila toda! Aqui traremos os principais anestésicos e suas características.</p><p>Anestésicos voláteis</p><p>Consistem, majoritariamente, em halotano, óxido nitroso, enflurano, isoflurano, desflurano</p><p>e sevoflurano. Causam os três objetivos da anestesia, entretanto, a dose para relaxamento</p><p>muscular seria muito alta, gerando riscos ao paciente. Dessa maneira, são utilizadas em</p><p>conjunto com relaxantes musculares diversas vezes.</p><p>O óxido nitroso é um anestésico inalatório que pouco afeta o estado hemodinâmico</p><p>e ventilatório do paciente, porém, um problema importante que limita o seu uso em algumas</p><p>situações é que ele se difunde para o interior de espaços fechados muito mais rápido do</p><p>que o nitrogênio consegue sair, assim esse gás aumenta o volume e/ou pressão destes</p><p>espaços e é contraindicado em casos de: pneumotórax, aumento da pressão intra-abdominal,</p><p>obstrução intestinal, cirurgias em ouvido médio ou retina ⚫.</p><p>Anestésicos venosos</p><p>Agentes indutores</p><p>A indução venosa é preferível à indução inalatória para a maioria dos pacientes, incluindo</p><p>a população pediátrica, por ser rápida, agradável e segura. Apesar de existem diversas</p><p>opções no mercado, como tiopental, midazolam, propofol, etomidato, quetamina, o propofol</p><p>é a droga mais utilizada ⚫.</p><p>O propofol é de curta ação, sendo o agente indutor de escolha, inclusive em procedimentos</p><p>pequenos como a EDA, e em pacientes asmáticos por promoverem broncodilatação.</p><p>As principais limitações são a dor à injeção e a redução da pressão arterial, por isso, deve</p><p>ser usado com cautela em pacientes hipovolêmicos ou com má tolerância à hipotensão ⚫.</p><p>É importante destacar que o propofol possui ação sedativa, anticonvulsivante, antiemética</p><p>e hipnótica, porém não possui propriedade analgésica ⚫.</p><p>↺</p><p>39</p><p>Peroperatório I</p><p>Uma das drogas mais faladas no momento é a cetamina, pois é o único agente IV que aumenta</p><p>a pressão arterial e a frequência cardíaca, sendo muito usada em pacientes chocados</p><p>e evitada em pacientes cardíacos devido ao risco de induzir isquemia ⚫. Outro benefício</p><p>dessa droga é sua propriedade broncodilatadora (melhor que o propofol) podendo ser útil nos</p><p>casos de broncoespasmo ⚫. Como nem tudo são maravilhas, a cetamina provoca aumento</p><p>da pressão intracraniana ⚫ pelo aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Somado a tudo isso,</p><p>uma das suas peculiaridades mais interessantes é o fato de ser uma droga tanto hipnótica</p><p>quanto analgésica, isso ocorre pelo mecanismo cerebral da cetamina, que atua fazendo uma</p><p>dissociação entre o tálamo e o córtex.</p><p>Opioides</p><p>Os opioides são usados na maioria dos pacientes submetidos à anestesia geral por</p><p>induzirem profunda analgesia com mínimo efeito cardiovascular, sendo bastante utilizado</p><p>em cirurgias cardíacas. Por promoverem uma excelente analgesia, permite o despertar mais</p><p>suave da anestesia. Uma limitação importante é a possível depressão ventilatória, hipnose</p><p>intermitente e amnésia.</p><p>A morfina por ser de ação intermediária é mais utilizada para manutenção da analgesia</p><p>do que da anestesia, ao contrário do fentanil, que por ser 100 a 150 x mais potente que</p><p>a morfina ⚫ é utilizado como manutenção da anestesia devido a sua curta duração e início</p><p>rápido de ação.</p><p>Bloqueadores neuromusculares</p><p>Atuam na junção neuromuscular. Existem duas categorias: despolarizantes (succinilcolina)</p><p>e agentes não despolarizantes. Os despolarizantes se ligam a receptores pós-sinápticos da</p><p>acetilcolina na placa motora, realizando ativação inicial (evidenciada por miofasciculações),</p><p>seguida por um relaxamento muscular profundo. Já os não despolarizantes atuam como</p><p>inibidores competitivos dos receptores de acetilcolina na mesma placa motora.</p><p>A succinilcolina é bastante utilizada para sequência rápida de intubação orotraqueal, pois</p><p>tem início e término de ação muito rápidos (cerca de 5 minutos). Um risco do seu uso</p><p>é a hipercalemia (principalmente em queimados, trauma maciço e paraplégicos), bradicardia</p><p>(principalmente em crianças) e hipertermia maligna em indivíduos predispostos (falaremos</p><p>mais a frente) ⚫.</p><p>Anestésicos locais</p><p>São divididos em dois grupos: amino-ésteres (cocaína, procaína, tetracaína, cloroprocaína)</p><p>e amino-amidas (etidocaína, bupivacaína, lidocaína, ropivacaína) e possuem como mecanismo</p><p>de ação o bloqueio reversível, dose-dependente, dos canais de sódio nas fibras nervosas.</p><p>Independente do grupo, o mecanismo de ação consiste em atravessar a membrana plasmática</p><p>dos neurônios (lembrando que a MP tem uma parte hidrofóbica e outra hidrossolúvel, por isso</p><p>os AL são lipossolúveis e hidrossolúveis em simultâneo, para atravessarem a membrana)</p><p>↺</p><p>40</p><p>Peroperatório I</p><p>e bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem, interrompendo o impulso nervoso,</p><p>ou seja, causando o efeito anestésico ⚫.</p><p>E quanto a influência do pH? Respira que agora vem um pouco de bioquímica: você deve</p><p>lembrar de algo sobre pKa, certo? Todos os anestésicos locais são bases fracas e possuem</p><p>carga positiva no grupo amida, podendo apresentar as formas ionizadas ou não ionizadas.</p><p>O pKa irá definir, de acordo com o pH local, a quantidade de formas coexistindo em equilíbrio.</p><p>Quanto mais próximo o pKa do AL do pH do meio, haverá maior quantidade de forma não</p><p>ionizada, sendo que esta forma atravessa melhor a membrana do neurônio, desencadeando</p><p>o efeito anestésico. Em um meio ácido como em locais infectados (a produção de toxinas</p><p>deixa o meio ácido) vão se sobressair formas ionizadas, que possuem dificuldade em atravessar</p><p>o neurônio e bloquear os canais de sódio, não realizando o efeito esperado. E é por isso que</p><p>os anestésicos locais não funcionam muito bem em abcessos ⚫.</p><p>Podem ser empregados em procedimentos locais, bloqueios locorregionais de nervos</p><p>periféricos ou plexos nervosos e em soluções para serem injetadas em espaços na coluna</p><p>vertebral (peridural e raquianestesia).</p><p>A intoxicação por anestésicos locais pode apresentar zumbidos (mais precoces), parestesias,</p><p>principalmente perioral, borramento visual e, em casos mais avançados: fala arrastada</p><p>e hipotensão arterial. A lidocaína e a procaína, em baixos níveis plasmáticos, diminuem</p><p>o metabolismo, a atividade elétrica e o fluxo sanguíneo cerebral, apresentando ação</p><p>anticonvulsivante. Ao contrário, em níveis elevados podem causar inibição de vias inibitórias</p><p>causando convulsões ⚫.</p><p>A lidocaína é um anestésico local com rápido início de ação, baixa ligação proteica (duração</p><p>intermediária), com início de ação entre 10 a 20 minutos, podendo ser utilizado para anestesia</p><p>tópica, infiltração local, anestesia regional intravenosa e bloqueio do nervo periférico.</p><p>Como a potência dos AL está diretamente relacionada com a lipossolubilidade do fármaco,</p><p>a bupivacaína é o anestésico local com maior duração e maior potência por possuir alta</p><p>ligação proteica ⚫.</p><p>Pode-se adicionar adrenalina aos anestésicos locais visando a vasoconstrição e a redução</p><p>da absorção sanguínea na área da injeção, dessa forma diminui o potencial tóxico e aumenta</p><p>a duração dos mesmos. As contraindicações a essa prática são: anestesia de extremidades</p><p>ou região interdigital, genitálias, lobo da orelha ou ponta do nariz ⚫.</p><p>Dose de lidocaína cobrada em provas ⚫</p><p>Anestésico Dose máxima</p><p>Lidocaína 4-5 mg/kg</p><p>Lidocaína com adrenalina (1:200.000) 7 mg/kg</p><p>↺</p><p>41</p><p>Peroperatório I</p><p>Questão 09</p><p>(FHSTE - RS - 2021) Sobre os anestésicos locais, considere as afirmativas:</p><p>I. Podem ser utilizados em qualquer lugar do corpo, independentemente de dose ou</p><p>presença de vasoconstritor em sua composição.</p><p>II. Lidocaína e Bupivacaína são amidas.</p><p>III. Podem estar</p><p>associados a vasoconstritor, o que pode permitir maior aplicação do</p><p>mesmo, quando indicado.</p><p>IV. A sua aplicação em tecidos infectados e com grande quantidade de pus não altera sua</p><p>eficiência.</p><p>Estão corretas as alternativas:</p><p>a) Somente III.</p><p>b) I e IV.</p><p>c) II e III.</p><p>d) III e IV.</p><p>CCQ: Conhecer características básicas dos principais anestésicos locais</p><p>Dentro do tema anestésicos locais, a maioria das bancas costuma abordar questões</p><p>básicas como a contraindicação ao uso de anestésicos com vasoconstritor em</p><p>extremidades, no entanto, é importante ter um domínio maior sobre o tema para que</p><p>você esteja preparado para acertar não só as questões fáceis, mas também as médias</p><p>sobre o tema.</p><p>Vamos avaliar as afirmativas individualmente e explorar os seus conceitos:</p><p>A afirmativa I está incorreta, pois os anestésicos locais apresentam restrições de doses</p><p>a fim de evitar intoxicação pelos mesmos, que pode ser caracterizada por zumbidos</p><p>(sintoma mais precoce), parestesias (principalmente perioral), borramento visual e, em</p><p>casos mais avançados, fala arrastada, convulsões e hipotensão arterial. Além disso,</p><p>a segunda informação da assertiva também está incorreta, pois anestésicos com</p><p>vasoconstritor têm seu uso contraindicado em extremidades pelo risco de isquemia local.</p><p>Já a afirmativa II é correta, pois a lidocaína e a bupivacaína pertencem à classe das</p><p>amidas. Dentre as duas, a bupivacaína tem o maior tempo de ação (por ter maior grau</p><p>de ligação proteica).</p><p>A afirmativa III também está correta, visto que os anestésicos locais podem estar</p><p>associados a um vasoconstritor e, nesses casos, podem ser usados em doses maiores.</p><p>Por exemplo, a lidocaína sem vasoconstritor pode ser usada em dose até 4-5 mg/kg,</p><p>enquanto a lidocaína com vasoconstritor tem dose máxima de 7 mg/kg.</p><p>↺</p><p>42</p><p>Peroperatório I</p><p>Por último, a afirmativa IV está incorreta, considerando que tecidos infectados apresentam</p><p>pH mais ácido que o normal, tendo uma absorção muito prejudicada dos anestésicos. Você</p><p>lembra na prática daquele paciente que tem uma área infectada que fica super difícil de</p><p>anestesiar? Esse é o conceito abordado pela afirmativa.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>3.2 Hipertermia maligna</p><p>A hipertermia maligna é uma desordem da musculatura esquelética manifestada clinicamente</p><p>como uma crise hipermetabólica e lesão muscular ocorrida em pacientes susceptíveis</p><p>ao receber agentes anestésicos voláteis ou bloqueadores neuromusculares polarizantes.</p><p>O halotano e a succinilcolina são as medicações mais relacionadas a essa condição ⚫.</p><p>Ela ocorre porque os pacientes com esse receptor acabam acumulando cálcio no sarcoplasma.</p><p>Isso acaba por gerar uma contração muscular mantida, causando rabdomiólise, hiper</p><p>metabolismo celular, metabolismo anaeróbico e acidose. Os fatores de risco para essa</p><p>condição são distrofia muscular, osteogênese imperfeita ou histórico familiar, dentre muitos</p><p>outros.</p><p>O quadro clínico pode se iniciar logo após administração do medicamento ou durante</p><p>a manutenção da anestesia. Consiste em trismo, rigidez muscular generalizada, espasmo</p><p>masseterino, hipertermia (60% dos pacientes apresentam temperatura média de 39,1 °C) ⚫.</p><p>Mioglobinúria ou arritmias podem ocorrer.</p><p>O tratamento consiste em administração de dantrolene 2 a 3 mg/kg IV e interrupção da</p><p>medicação causadora ⚫. Controle ativo da hipertermia, ventilação com oxigênio a 100%</p><p>e infusão de bicarbonato são medidas que podem ser realizadas.</p><p>3.3 Anestesia regional</p><p>A anestesia geral e seus momentos não são cobrados regularmente nas provas, de maneira</p><p>que explicaremos as técnicas utilizadas em cirurgias com anestesia regional.</p><p>Essa técnica é bem atrativa por fornecer um excelente controle pós-operatório da dor.</p><p>Pacientes submetidos à anestesia regional permanecem geralmente acordados, mas podem</p><p>receber analgesia ou sedação intravenosa. Apesar de parecer bem segura, essa técnica</p><p>possui seus riscos, como: cefaleia pós-punção dural, toxicidade por anestésicos locais</p><p>e lesão nervosa periférica.</p><p>Bloqueios do neuroeixo</p><p>Essa técnica é realizada com uso de anestésicos locais sendo infundidos em espaços</p><p>anatômicos na coluna vertebral. Eles podem ser infundidos no espaço subaracnoide</p><p>(conhecido como raquianestesia) ou no espaço epidural (conhecido como peridural).</p><p>↺</p><p>43</p><p>Peroperatório I</p><p>Locais de aplicação da anestesia peridural e da raquianestesia. Bloqueio regional</p><p>Raquianestesia</p><p>Utilizada para cirurgias de membros inferiores, perineais, urológicas ou de andar inferior do</p><p>abdome ⚫, a raquianestesia é feita com a infusão única de anestésico local (com ou sem</p><p>opioides) no espaço subaracnoide. Como já foi cobrado pelas bancas, cabe uma revisão</p><p>rápida de anatomia aqui (recomendo que você também olhe a imagem acima): o acesso ao</p><p>espaço subaracnoide se dá, obrigatoriamente, pelas seguintes camadas: pele, subcutâneo,</p><p>ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento amarelo, espaço peridural,</p><p>dura-máter e membrana aracnoide.</p><p>Anatomia da região vertebral</p><p>↺</p><p>44</p><p>Peroperatório I</p><p>As contraindicações absolutas à raquianestesia são: sepse, infecção no local de punção,</p><p>hipovolemia grave, coagulopatia, aumento da pressão intracraniana (PIC), uso de anticoagulantes</p><p>e recusa do paciente ⚫.</p><p>Anestesia peridural</p><p>Caracteriza-se pela injeção de anestésicos locais no espaço epidural da coluna torácica</p><p>ou lombar, sendo bastante utilizado em procedimentos abdominais, torácicos e vasculares</p><p>periféricos. Após a localização do espaço adequado, insere-se um cateter na região, permitindo</p><p>maior controle das infusões e permitindo que o anestesista otimize a analgesia durante</p><p>o tempo cirúrgico. Além disso, o protocolo ACERTO preconiza a manutenção do cateter no</p><p>pós-operatório visando melhor analgesia do paciente em cirurgias de grande porte ⚫.</p><p>As complicações e contraindicações são semelhantes as da raquianestesia.</p><p>Essa técnica possui duração limitada e, por isso, NÃO é adequada para procedimentos</p><p>prolongados. Os principais efeitos colaterais são a hipotensão arterial (resolvida com fluidos</p><p>e pequenas doses de vasopressores) e cefaleia pós-raquianestesia. Os principais fatores</p><p>de risco para cefaleia pós-raquianestesia são: sexo feminino, jovens e agulhas maiores.</p><p>A boa notícia é que tende a ser autolimitada, desaparecendo em 14 dias, e cursa com</p><p>melhora dos sintomas em decúbito. Caso o paciente esteja muito desconfortável, podemos</p><p>realizar analgesia, hidratação, repouso e blood patch (injeção do sangue do paciente no</p><p>espaço epidural) e evitar deambulação precoce (lembre-se que piora a ortostase) ⚫. Outra</p><p>complicação que deve ser aventada caso o paciente apresente dor em hipogástrio após</p><p>essa técnica é a presença de bexigoma.</p><p>Bexigoma</p><p>↺</p><p>45</p><p>Peroperatório I</p><p>Questão 10</p><p>(UNIFESP - SP - 2022) Homem, 55 anos, ASA I, está no 2º PO de hernioplastia inguinal</p><p>bilateral, realizada sob raquianestesia em punção lombar, com bupivacaína e morfina.</p><p>Apresenta náuseas, prurido no abdômen e membros inferiores, intensa cefaleia occipital</p><p>e temporal, irradiando para a região cervical, com piora na posição sentada ou ortostática.</p><p>Sinais vitais: pressão arterial 130 x 90 mmHg e frequência cardíaca = 100 bpm. Qual</p><p>é a conduta inicial mais adequada?</p><p>a) Tampão sanguíneo peridural e opioide.</p><p>b) Corticoide e dipirona.</p><p>c) Hidratação e dipirona.</p><p>d) Metoclopramida e opioide.</p><p>CCQ: A primeira conduta na cefaleia pós raquianestesia consiste em hidratação</p><p>e analgesia e, caso não melhore, realizar blood patch (tampão sanguíneo peridural)</p><p>Assunto que vem ganhando espaço nas provas nos últimos anos, não podemos esquecer</p><p>que a raquianestesia tem como uma de suas principais complicações a cefaleia. Tal</p><p>condição pode ocorrer logo após a punção ou até mesmo alguns dias após a anestesia,</p><p>como no caso em questão. Outra informação importante para esse diagnóstico é a sua</p><p>piora quando em posição sentada ou ortostática.</p><p>Apesar de incômodo para o paciente, o quadro é autolimitado na maioria das vezes</p><p>e o seu tratamento inicial é conservador,</p><p>consistindo no alívio dos sintomas com hidratação,</p><p>analgesia e repouso, já que há piora dos sintomas em posição ortostática ou sentada.</p><p>Uma técnica muito falada atualmente é o blood patch, traduzido para o português como</p><p>tampão sanguíneo peridural, que consiste em injetar sangue do próprio paciente no espaço</p><p>epidural, formando um tampão sanguíneo e evitando o escape de líquido cefalorraquidiano.</p><p>O pulo do gato para acertar a questão era saber que o tampão sanguíneo peridural</p><p>é a alternativa utilizada quando o tratamento conservador não é o suficiente para alívio</p><p>dos sintomas, mas como a banca questionava qual a primeira conduta a ser adotada,</p><p>a resposta correta é realizar a hidratação, analgesia e repouso, e então, apenas caso não</p><p>haja melhora, pode ser considerado realizar o blood patch.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>↺</p><p>46</p><p>Peroperatório I</p><p>Top 3</p><p>1 Condutas profiláticas contra a infecção do sítio cirúrgico (ISC).</p><p>2 Terapia nutricional.</p><p>3 Medicamentos.</p><p>Aprofundando o Pareto ▶</p><p>Clique aqui e</p><p>assista ao</p><p>Aprofundando</p><p>o Pareto</p><p>http://https://cdn.jwplayer.com/previews/P6joa2Go-BgKRBVhQ</p><p>https://aristoclass.com.br/mais-aristo/videos/Aprofundando%20o%20Pareto/Cirurgia?id=62254e375e00070fdd9f46e0</p><p>www.aristo.com.br</p><p>equipe@aristo.com.br</p><p>aristoresidenciamedica</p><p>+55 21 9 9699 8020</p><p>http://www.aristo.com.br</p><p>mailto:equipe@aristo.com.br</p><p>https://www.instagram.com/aristoresidenciamedica/</p><p>https://wa.me/5521996998020</p><p>1. Avaliação pré-operatória</p><p>1.1 Avaliação anestésica</p><p>Classificação de ASA ⚫</p><p>Questão 01</p><p>Avaliação das vias aéreas</p><p>Questão 02</p><p>1.2 Avaliação da capacidade funcional / cardiovascular</p><p>Fluxograma de avaliação pela III diretriz de avaliação cardiovascular peroperatória</p><p>Risco intrínseco ao procedimento</p><p>Índices de avaliação cardiovascular peroperatória</p><p>1.3 Exames subsidiários</p><p>Espirometria</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Radiografia de tórax</p><p>Avaliação laboratorial</p><p>Questão 03</p><p>2. Cuidados pré-operatórios</p><p>2.1 Orientações pré-operatórias</p><p>Medicamentos</p><p>Questão 04</p><p>Terapia nutricional</p><p>Jejum</p><p>Esplenectomia eletiva</p><p>Tabagismo</p><p>Questão 05</p><p>Questão 06</p><p>2.2 Condutas profiláticas contra a infecção do sítio cirúrgico (ISC)</p><p>Classificação das cirurgias quanto ao potencial de infecção</p><p>Antibioticoprofilaxia em cirurgia</p><p>Questão 07</p><p>Questão 08</p><p>3. Anestesia</p><p>3.1 Tipos de anestésicos</p><p>Anestésicos voláteis</p><p>Anestésicos venosos</p><p>Anestésicos locais</p><p>Questão 09</p><p>3.2 Hipertermia maligna</p><p>3.3 Anestesia regional</p><p>Bloqueios do neuroeixo</p><p>Questão 10</p><p>Aprofundando o Pareto ▶</p><p>TOP 3</p><p>classificação ASA VI, o que poderia se argumentar, visto que não faz sentido classificar o</p><p>risco cirúrgico de um paciente com morte encefálica. Contudo, a ASA ainda apresenta, em sua</p><p>tabela, tal classificação, portanto manteremos, ok?</p><p>Observação 1: é importante lembrar que se o paciente for operado de emergência, devemos</p><p>colocar um “E” ao lado. Exemplo: ASA IIE.</p><p>Observação 2: apesar de a gestação não ser uma doença, a parturiente está com um</p><p>estado fisiológico significativamente alterado, de forma que uma grávida sem complicações</p><p>gestacionais é considerada ASA II. Algumas bancas ignoram essa recomendação da ASA ou</p><p>então jogam na zona cinza de não lhe informar se há ou não complicação associada. Atenção</p><p>na leitura das questões, ok?</p><p>↺</p><p>8</p><p>Peroperatório I</p><p>Questão 01</p><p>(INTO - RJ - 2021) A classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) tem</p><p>sido amplamente utilizada na estratificação de pacientes no pré-operatório. Dos pacientes</p><p>listados a seguir, aquele que não poderia ser enquadrado como ASA II é:</p><p>a) Homem com diabetes Mellitus não insulinodependente sem lesão de órgãos alvo e HbA1c</p><p>de 6,5%.</p><p>b) Homem hipertenso com boa adesão terapêutica e níveis pressóricos controlados.</p><p>c) Paciente obeso com IMC > 40 kg/m².</p><p>d) Mulher grávida.</p><p>e) Anêmico com hemoglobina de 13 g/Dl.</p><p>CCQ: Paciente com doença sistêmica grave, mas não incapacitante</p><p>como obesidade mórbida (IMC > 40) é classificado como ASA III</p><p>A questão acima ilustra a principal forma como as bancas gostam de cobrar a classificação</p><p>de ASA, citando casos em que você deve avaliar as comorbidades existentes para definir</p><p>onde o mesmo se enquadra. Apesar de a classificação ser simples, você deve estar</p><p>atento às suas particularidades para não cair em pegadinhas.</p><p>Nessa questão, a banca trouxe vários casos classificados como ASA II e perguntava</p><p>qual das alternativas não entrava nessa classificação. O paciente ASA II é aquele que</p><p>apresenta doença sistêmica leve sem limitação funcional, sendo exemplos citados na</p><p>questão: gestantes, anêmicos leves a moderados e diabéticos ou hipertensos bem</p><p>controlados. Não se esqueça dos parâmetros que determinam diabetes controlada, por</p><p>acaso explicitados pela banca como doença não insulino dependente, sem lesões de</p><p>órgão-alvo e HbA1 < 7%. Vale lembrar que obesos com IMC entre 30 e 40 também são</p><p>classificados como ASA II.</p><p>Por fim, a alternativa correta apresentava um paciente ASA III, com diagnóstico de</p><p>obesidade mórbida (IMC > 40), caracterizando doença sistêmica grave, mas não</p><p>incapacitante.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>Avaliação das vias aéreas</p><p>Existem diversas classificações para que você avalie o grau de dificuldade para acessar</p><p>a via aérea do paciente. A que mais cai na prova é a classificação de Mallampati ⚫.</p><p>Aqui, o divisor a se ter em mente é “eu enxergo a parede posterior da orofaringe?”. Os</p><p>enunciados geralmente se concentram nos graus III e IV, não à toa já considerados como</p><p>intubação difícil ⚫.</p><p>↺</p><p>9</p><p>Peroperatório I</p><p>Classificação de Mallampati</p><p>Aqui temos terreno fértil para falar sobre os principais preditores de intubação difícil, os quais</p><p>podemos reunir como sendo:</p><p>• Obesidade.</p><p>• Mallampati III ou IV.</p><p>• Prognatismo ou micrognatia.</p><p>• Distância mento-hioide < 5 cm ou < 3 polpas digitais e microstomia (abertura bucal < 3 cm).</p><p>• Pescoço curto.</p><p>• Flexibilidade do pescoço reduzida (< 80°).</p><p>Na classificação de Cormack-Lehane temos mais uma forma de prever a dificuldade de</p><p>intubação, desta vez considerando a visualização glótica por laringoscopia, graduando-se</p><p>de I-IV em ordem crescente de dificuldade. Há alguns detalhes sobre a classificação</p><p>modificada, mas o que você precisa saber? De maneira interessante, a classificação IIb já</p><p>denota uma dificuldade moderada, cabendo aplicação de instrumento auxiliar, no caso o</p><p>Bougie. Por sua vez, os graus III e IV são considerados preditores de via aérea difícil, uma</p><p>vez que as cordas vocais já não são visualizadas, indicando-se auxiliares mais complexos,</p><p>como videolaringoscopia, broncoscopia etc.</p><p>↺</p><p>10</p><p>Peroperatório I</p><p>Classificação de Cormack-Lehane</p><p>Questão 02</p><p>(HCG - GO - 2020) Paciente de 45 anos, do sexo feminino, pesando 75 kg e com 1,55 m de</p><p>altura será submetida à colecistectomia videolaparoscópica. Na avaliação pré-anestésica,</p><p>o exame físico da via aérea foi descrito da seguinte forma: presença de dentes bem</p><p>conservados com incisivos superiores relativamente longos, sendo a distância interincisivos</p><p>2,5 cm, pescoço alongado com boa mobilidade cervical, distância tireomentoniana</p><p>maior que 6 cm, reduzida complacência do espaço submandibular. Palato arqueado e</p><p>ao teste de Mallampati foram visualizados o palato mole e a base da úvula. No caso da</p><p>paciente, a classificação de Mallampati e o risco de dificuldade para a intubação são</p><p>assim especificados:</p><p>a) Mallampati I e provável dificuldade para intubação.</p><p>b) Mallampati II e a intubação será sem dificuldade.</p><p>c) Mallampati III e provável dificuldade para intubação.</p><p>d) Mallampati IV e, provavelmente, a intubação será sem dificuldade.</p><p>CCQ: A classificação de Mallampati III prediz maior chance de dificuldade</p><p>de intubação e nela são visualizados o palato mole e apenas a base da úvula</p><p>Questões sobre anestesia e preditores de via aérea difícil têm sido frequentes nas provas</p><p>e, por isso, devemos dar atenção ao tema.</p><p>↺</p><p>11</p><p>Peroperatório I</p><p>A classificação mais famosa utilizada por anestesistas para predizer uma via aérea</p><p>difícil é a de Mallampati, realizada a partir da avaliação da orofaringe do paciente. Como</p><p>somos da Aristo e priorizamos o que é mais importante para as provas, vale lembrar que</p><p>o mais crucial está em diferenciar a partir da classe III (também chamada de C), em que</p><p>apenas a base de úvula é visualizada junto com o palato mole, e que junto com a classe</p><p>IV predizem uma alta chance de via aérea difícil.</p><p>Para acertar essa questão, saber a classificação já era o suficiente, mas fique atento a outros</p><p>sinais preditores de dificuldade de intubação como: obesidade, distância mento-hióide</p><p>< 5 cm, pescoço curto, flexibilidade do pescoço reduzida e prognatismo.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>1.2 Avaliação da capacidade funcional / cardiovascular</p><p>A capacidade funcional ou a capacidade de exercício é uma parte importante do pré-operatório,</p><p>devendo ser investigada em todos os pacientes, pois é um preditor confiável para eventos</p><p>cardíacos peroperatórios e de longo prazo. Assim, aqueles com capacidade reduzida têm</p><p>maior risco de complicações, o que pode te induzir a querer sair solicitando ECG e demais</p><p>exames, porém, calma! Sobre isso, cabe destacar algumas coisas antes.</p><p>O guideline da American Heart Association - AHA de avaliação pré-operatória recomenda que</p><p>NÃO seja realizado nenhum exame complementar para avaliação cardiológica aos pacientes</p><p>assintomáticos e com alta capacidade funcional.</p><p>A 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Peroperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia</p><p>vai na mesma linha, afirmando que a solicitação de exames pré-operatórios (ECG, raio-x de</p><p>tórax, exames laboratoriais etc.) é uma prática clínica rotineira, entretanto não se relaciona</p><p>à redução ou à predição de complicações, gerando apenas um alto custo financeiro para</p><p>o sistema de saúde ⚫.</p><p>Qual a mensagem, afinal? Uso racional de exames, pois não há indicação de realização de</p><p>exames rotineiros na avaliação pré-operatória em pacientes assintomáticos submetidos</p><p>a procedimentos de baixo risco, cabendo individualização conforme a história, o exame físico</p><p>e as comorbidades apresentadas, assim como o tipo e o porte da cirurgia proposta ⚫!</p><p>Como fazer isso, então? Infelizmente há muitas maneiras, podendo-se tanto aferir de maneira</p><p>objetiva (teste de esforço, algo nem sempre possível ou desejável) ou de maneira indireta,</p><p>por meio da história clínica.</p><p>Faremos um esforço de filtrar as mais importantes e prevalentes nas provas, ao mesmo tempo</p><p>em que conduzimos o paciente por uma avaliação racional, ok?</p><p>Fluxograma de avaliação pela III diretriz</p><p>de avaliação cardiovascular peroperatória</p><p>Inicialmente, é essencial que tenha a noção de entender se o paciente apresenta alguma</p><p>circunstância especial ou condição proibitiva que demande cuidados específicos e imediatos.</p><p>↺</p><p>12</p><p>Peroperatório I</p><p>Procedimento cirúrgico de</p><p>urgência/emergência?</p><p>Paciente apresenta condições</p><p>cardiovasculares graves no</p><p>perioperatório?</p><p>Recomendações para cirurgia</p><p>urgência/emergência</p><p>Adiar a operação e estabilizar</p><p>a condição cardíaca</p><p>Estratificar o risco conforme</p><p>índice de preferência</p><p>(Lee, ACP, EMAPO)</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Não</p><p>Não</p><p>Atenção às pegadinhas das bancas! Saiba diferenciar condições de menor risco, normalmente</p><p>achados crônicos, de condições agudas de maior risco cardiovascular, como eventos</p><p>isquêmicos (por exemplo, angina instável), descompensação de insuficiência cardíaca,</p><p>valvopatias, arritmias etc. Neste segundo caso, teremos situações que verdadeiramente</p><p>há potencial de mudança de conduta, demandando adiamento do procedimento para</p><p>resolução anterior ao enfrentamento do estresse cirúrgico ⚫!</p><p>Risco intrínseco ao procedimento</p><p>Os procedimentos cirúrgicos apresentam uma probabilidade natural de ocorrência de eventos</p><p>cardiovasculares peroperatórios, independentemente das variáveis clínicas dos pacientes.</p><p>Para isso, temos uma tabela na qual assinalamos as ocorrências mais comuns nas provas:</p><p>Fluxograma de avaliação cardiovascular peroperatória</p><p>↺</p><p>13</p><p>Peroperatório I</p><p>Classificação do risco intrínseco da cirurgia quanto a complicações cardíacas</p><p>A</p><p>lto</p><p>ri</p><p>sc</p><p>o</p><p>ca</p><p>rd</p><p>ía</p><p>co</p><p>(></p><p>5</p><p>%</p><p>)</p><p>Cirurgias vasculares arteriais de aorta e vasculares periféricas (por exemplo, revascularização</p><p>aberta de membro inferior ou amputação ou tromboembolectomia) ⚫</p><p>Cirurgias de urgência ou emergência ⚫</p><p>Pneumonectomia</p><p>Ressecção adrenal</p><p>Transplantes de fígado ou pulmão</p><p>Esofagectomia</p><p>Cirurgias intraperitoneais (por exemplo, duodeno pancreática, ressecção hepática, manipulação</p><p>das vias biliares, reparo de perfuração intestinal)</p><p>In</p><p>te</p><p>rm</p><p>ed</p><p>iá</p><p>rio</p><p>ri</p><p>sc</p><p>o</p><p>ca</p><p>rd</p><p>ía</p><p>co</p><p>(1</p><p>-5</p><p>%</p><p>)</p><p>Correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal e procedimentos vasculares de</p><p>carótida em pacientes sintomáticos: endarterectomia de carótida</p><p>Angioplastia arterial periférica</p><p>Cirurgia de cabeça e pescoço</p><p>Cirurgias intraperitoneais (por exemplo, esplenectomia, reparo de hérnia de hiato,</p><p>colecistectomia) e intratorácicas ⚫</p><p>Cirurgias ortopédicas ou neurológica maiores (por exemplo, quadril e coluna espinhal,</p><p>respectivamente)</p><p>Cirurgias prostáticas</p><p>Cirurgias urológicas ou ginecológicas maiores</p><p>Transplante renal</p><p>Ba</p><p>ix</p><p>o</p><p>ris</p><p>co</p><p>c</p><p>ar</p><p>dí</p><p>ac</p><p>o</p><p>(<</p><p>1</p><p>%</p><p>)</p><p>Procedimentos endoscópicos</p><p>Procedimentos superficiais</p><p>Cirurgia de catarata e demais envolvendo o olho ⚫</p><p>Cirurgia de mama ⚫</p><p>Cirurgia ambulatorial e odontológica</p><p>Cirurgia endócrina de tireoide</p><p>Procedimentos vasculares de carótida em pacientes assintomáticos: endarterectomia de</p><p>carótida, stent em artéria carótida</p><p>Procedimentos pequenos relacionados a especialidades: ortopédica (por exemplo,</p><p>meniscectomia), urológica (por exemplo, ressecção transuretral de próstata), entre outras</p><p>↺</p><p>14</p><p>Peroperatório I</p><p>Índices de avaliação cardiovascular peroperatória</p><p>Ao longo do tempo, diversos índices foram desenvolvidos com o intuito de estimar o risco</p><p>de eventos peroperatórios em cirurgias não cardíacas, a partir dos quais são propostos</p><p>algoritmos/fluxogramas para facilitar o processo de avaliação e proposição terapêutica.</p><p>Apesar de trabalhos na literatura apontarem falta de acurácia elevada, ainda assim são</p><p>considerados moderados e, portanto, melhores que o acaso na predição de eventos, cabendo</p><p>sua utilização. Cada índice tem uma maior afinidade na identificação de determinadas condições,</p><p>as quais não são geralmente cobradas nesse nível de detalhamento.</p><p>Índice de Goldman</p><p>Um dos exemplos mais antigos (1977) de avaliação e estratificação de risco cardíaco para</p><p>cirurgia não cardíaca, atribui pontos a características facilmente reproduzíveis. Os pontos são</p><p>somados e seu total associado a um risco cardíaco perioperatório. Apesar de antigo, pode cair</p><p>na sua prova, por isso trago os pontos mais importantes:</p><p>• Terceira bulha (B3) ou turgência jugular ⚫: pontuação mais elevada (11 pontos), sendo tais</p><p>achados indicadores de mau prognóstico, com risco aumentado de edema pulmonar, IAM ou</p><p>morte cardíaca. Especificamente sobre a estase jugular, pode-se inferir elevação da pressão</p><p>venosa central (PVC), sendo relacionado a risco de edema pulmonar pós-operatório.</p><p>• IAM recente (últimos 6 meses): segunda maior pontuação (10 pontos).</p><p>Há outras variáveis pontuáveis (variação de 3-11 pontos), porém as apresentadas são as</p><p>maiores pontuações e as que mais caem.</p><p>A partir delas temos a interpretação do risco a partir de 4 classes funcionais. Sobre isso,</p><p>saiba que a partir da classe III (13-25 pontos) é que temos indicação formal para avaliação</p><p>cardiológica, por já apresentar cerca de 13-14% de risco de complicação cardíaca (podem ser</p><p>encontrados valores variáveis).</p><p>Índice de Lee ou índice de risco cardíaco revisado (IRCR)</p><p>Este índice é um refinamento, podendo ser usado em conjunto com a avaliação da capacidade</p><p>funcional para predizer o risco cardiovascular. Ele inclui seis preditores de maiores complicações</p><p>cardíacas, parâmetros a serem avaliados antes de liberar ou não a cirurgia:</p><p>• Tipo de cirurgia envolvendo risco elevado.</p><p>• Doença cardíaca isquêmica (ondas Q, sintomas de isquemia, teste +, uso de nitrato).</p><p>• História de insuficiência cardíaca congestiva (clínica, RX tórax com congestão).</p><p>• História de doença cerebrovascular (AVC ou AIT prévios).</p><p>• Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL ⚫.</p><p>• Diabetes insulinodependente.</p><p>↺</p><p>15</p><p>Peroperatório I</p><p>A partir disso, temos as 4 classes de risco:</p><p>• Nenhuma variável, risco baixo (0,4%).</p><p>• Uma variável, risco baixo (0,9%).</p><p>• Duas variáveis, risco intermediário (7%).</p><p>• > 3 variáveis, risco elevado (11%).</p><p>Sendo assim, temos que:</p><p>• Lee I ou II: operação liberada!</p><p>• Lee III ou IV: divergência na literatura ⚫. A diretriz brasileira condiciona algumas situações</p><p>para solicitação de prova funcional, enquanto o Sabiston orienta a determinação da</p><p>capacidade funcional, por exemplo, pelo Duke Activity Status Index, o qual veremos a seguir.</p><p>Equivalente metabólico - METs</p><p>Podemos estimar seu status funcional a partir de atividades diárias, normalmente expressas</p><p>em termos de equivalentes metabólicos (no inglês, METs), nos quais 1 MET é o gasto</p><p>metabólico basal, correspondendo ao consumo de oxigênio basal de um paciente de 40 anos</p><p>pesando 70 kgs ou de um indivíduo em descanso. A partir disso, temos na literatura:</p><p>• Excelente: > 10 METs.</p><p>• Bom: 7-10 METs.</p><p>• Moderado: 4-6 METs.</p><p>• Ruim: < 4 METs (ou desconhecido) ⚫.</p><p>Aos pacientes com classificação “RUIM” se prevê um aumento dos riscos cardiológicos.</p><p>Isso, pois, considerando a estimativa de que uma cirurgia/indução anestésica demande</p><p>4 METS, portanto, tal classe de paciente não conseguirá suportar a exigência metabólica</p><p>cirúrgica, por claramente superar a capacidade habitual de seu coração.</p><p>Acaba que, na prática, tal método se aplica a partir de um questionário (Duke Activity Status</p><p>Index). Para simplificar seu estudo, na tabela abaixo agrupamos exemplos de atividades em</p><p>METs:</p><p>↺</p><p>16</p><p>Peroperatório I</p><p>Avaliação funcional de acordo com METs</p><p>< 4 METs</p><p>Cuidar de si mesmo: vestir-se, alimentar-se, tomar banho.</p><p>Caminhar uma ou duas quadras sem inclinação.</p><p>Tarefas domésticas leves: juntar o lixo ou lavar a louça.</p><p>Tarefas domésticas moderadas: passar aspirador de pó, varrer o chão, guardar/</p><p>carregar mantimentos.</p><p>≥ 4 - 6 METs</p><p>Subir um lance de escadas ou caminhar em uma subida.</p><p>Tarefas domésticas em jardim/quintal: usar rastelo, juntar folhas, usar máquina</p><p>de aparar grama.</p><p>Atividade sexual.</p><p>Atividades recreacionais moderadas: jogar boliche, dançar, jogar tênis em</p><p>dupla.</p><p>≥ 7-10 METs</p><p>Correr uma distância curta.</p><p>Tarefas domésticas pesadas: esfregar/lavar piso, levantar ou deslocar móveis</p><p>pesados.</p><p>Atividades esportivas:</p><p>natação, tênis individual, futebol.</p><p>De maneira simplificada, temos que ⚫:</p><p>• METS ≥ 4 = LIBERADA!</p><p>• METS < 4 ou capacidade funcional desconhecida = avaliar realização de exames adicionais,</p><p>como teste de esforço cardíaco induzido (cintilografia de estresse ou ecocardiografia com</p><p>dobutamina), se normal = finalmente cirurgia liberada.</p><p>Chegou até aqui um pouco tonto? Infelizmente o caminho é realmente um pouco tortuoso,</p><p>pois a literatura é bastante ampla, abrindo a brecha para que as bancas cobrem de maneira</p><p>pouco centralizada tal conteúdo. Faça as questões tendo este material para consulta e tenho</p><p>certeza que acertará a maioria das questões sobre este assunto!</p><p>1.3 Exames subsidiários</p><p>A 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Peroperatória da SBC afirma que não há indicação</p><p>de realização de exames rotineiros na avaliação pré-operatória em pacientes assintomáticos</p><p>submetidos a procedimentos de baixo risco. Assim, justifica-se aquela máxima que tanto</p><p>se ouve, de que pacientes sem comorbidades e < 45 anos (ou 40 anos, a depender da</p><p>referência, como a Diretriz da SBC) não necessitam de exames complementares ⚫.</p><p>↺</p><p>17</p><p>Peroperatório I</p><p>Entretanto, já devem ter percebido que a prática é completamente diferente da teoria,</p><p>havendo muita divergência, principalmente quando alguns cirurgiões resolvem impôr os</p><p>seus vícios de avaliação, com possíveis impactos no seu aprendizado durante a graduação.</p><p>Tendo isso em mente, a partir de agora veremos de maneira sistematizada as condições</p><p>clínicas específicas a que são permitidas a solicitação de exames complementares. Para</p><p>toda questão que você faça, interprete a situação de maneira individualizada, considerando</p><p>a história, o exame físico, as comorbidades apresentadas, assim como o tipo e o porte de</p><p>cirurgia proposta, sempre considerando a probabilidade pré-teste do mesmo ser positivo</p><p>e se perguntando: “este exame a ser solicitado propiciará alguma mudança de conduta</p><p>peroperatória?” ⚫.</p><p>Espirometria</p><p>Exame destinado a pacientes candidatos à ressecção pulmonar, normalmente exigindo</p><p>ventilação intraoperatória monopulmonar, cabendo avaliar o impacto da redução do volume</p><p>funcional do pulmão, assim como a pacientes com doença respiratória suspeita ou conhecida</p><p>(por exemplo, reduzida tolerância ao exercício, dispneia inexplicável, tabagismo há mais de</p><p>20 anos, DPOC/asma, doença intersticial pulmonar).</p><p>Seus resultados podem gerar a necessidade de otimizar a terapêutica de pacientes pneumopatas</p><p>⚫, por exemplo, DPOC e asma, assim como abrir a possibilidade de diagnósticos diferenciais</p><p>cardiológicos a pacientes com intolerância ao exercício e/ou dispneia sem causa atribuível.</p><p>Paciente realizando espirometria.</p><p>↺</p><p>18</p><p>Peroperatório I</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Ainda que complemente a avaliação cardiológica permitindo a identificação de pacientes</p><p>com alto risco cardíaco operatório, sua aplicação de rotina pode levar à ocorrência de</p><p>resultados falso-positivos em pacientes assintomáticos. As alterações eletrocardiográficas</p><p>costumam ser causa de preocupação das equipes cirúrgica e anestésica, muitas das vezes</p><p>causando o cancelamento desnecessário da operação.</p><p>Portanto, não se recomenda a solicitação de ECG a pacientes assintomáticos submetidos</p><p>a procedimentos de baixo risco, pois há uma baixa probabilidade de alteração no manejo</p><p>operatório ⚫.</p><p>As recomendações da 3ª Diretriz da SBC compreendem:</p><p>• História e/ou anormalidades ao exame físico sugestivas de doença cardiovascular ⚫.</p><p>– Segundo a ACC/AHA, deve-se considerar coronariopatia, arritmia significativa, doença</p><p>arterial periférica, doença cerebrovascular ou outras doenças cardíacas estruturais</p><p>relevantes, à exceção daqueles que passarão por cirurgia de baixo risco (risco de evento</p><p>cardíaco adverso < 1%).</p><p>• Pacientes assintomáticos submetidos a operações de risco intermediário-alto (risco de</p><p>evento cardíaco adverso ≥ 1%) ⚫.</p><p>• Alto risco de eventos estimado pelos algoritmos de risco pré-operatório ⚫.</p><p>• Presença de diabetes mellitus.</p><p>• Obesos, principalmente aqueles com IMC ≥ 40 kg/m² e com pelo menos um fator de risco</p><p>para coronariopatia (por exemplo, diabetes, tabagismo, HAS e dislipidemia).</p><p>• Idade > 40 anos (contrariando a máxima escutada referente aos 45 anos).</p><p>Radiografia de tórax</p><p>Radiografias de tórax pré-operatórias acrescentam muito pouco à avaliação clínica do</p><p>paciente cirúrgico enquanto se busca identificar riscos de complicações operatórias.</p><p>Variadas revisões sistemáticas e sociedades médicas não recomendam sua aplicação de</p><p>rotina, dado que há pouca evidência para apoiar seu uso, independentemente da idade,</p><p>a menos que haja doença cardiopulmonar conhecida ou suspeita a partir da história ou</p><p>exame físico.</p><p>Então quais as condições de indicação? A American College of Physicians (ACP) recomenda</p><p>a pacientes com doença cardiopulmonar e a todos aqueles com idade > 50 anos (a SBC</p><p>preconiza > 40 anos) que se submetam a procedimento torácico ou em andar superior</p><p>abdominal (como vimos anteriormente), ou a correção de aneurisma de aorta abdominal.</p><p>A American Heart Association (AHA) também recomenda a pacientes com obesidade severa</p><p>(IMC ≥ 40 kg/m²) ⚫.</p><p>↺</p><p>19</p><p>Peroperatório I</p><p>Avaliação laboratorial</p><p>Como você já deve ter percebido, há uma aversão a se solicitar indiscriminadamente por</p><p>exames complementares (afinal complementam algo, no caso a história clínica e o exame físico).</p><p>Logo, vamos nos ater às circunstâncias específicas que, via de regra, se relacionam a pacientes</p><p>com comorbidades ou fatores de risco que podem interferir no manejo peroperatório.</p><p>Hemograma completo</p><p>A série vermelha se faz interessante solicitar a todo paciente com ≥ 65 anos (ou ≥ 40 anos</p><p>se considerarmos SBC) que irá passar por cirurgias de grande porte, ou jovens que</p><p>passarão por cirurgias grandes em que haja expectativa de perda importante de sangue.</p><p>Independentemente do porte da cirurgia, se faz interessante solicitar a pacientes que</p><p>apresentem histórico ou anamnese sugestiva de anemia ⚫, ou ainda doenças hematológicas</p><p>ou hepáticas.</p><p>Por sua vez, a série branca e plaquetas, de maneira bem mais simplificada, se justificam em</p><p>caso de planejamento com anestesia do neuroeixo (raquidiana ou epidural).</p><p>Resumindo:</p><p>• Suspeita clínica de anemia ou presença de doenças crônicas associadas à anemia (por</p><p>exemplo, neoplasias) ⚫.</p><p>• História de doenças hematológicas ou hepáticas.</p><p>• Intervenções de médio e grande porte, com previsão de sangramento e necessidade de</p><p>transfusão.</p><p>• Todos os pacientes com idade superior a 40 anos ⚫.</p><p>Eletrólitos</p><p>Solicitar em caso de paciente com história clínica que aumenta a chance de distúrbio</p><p>hidroeletrolítico, por exemplo, em caso de paciente em uso de diurético, de iECA ou BRA, ou,</p><p>principalmente, se o paciente é sabidamente portador de doença renal crônica.</p><p>Função renal</p><p>Deve-se solicitar avaliação da creatinina sérica a pacientes ≥ 50 anos (ou 40 anos, segundo</p><p>a SBC) que se submetam a cirurgias de risco intermediário-alto. Curiosamente, talvez você</p><p>se lembre que, no índice de Lee, a creatinina sérica > 2,0 mg/dL é um dos seis fatores que</p><p>predizem complicações cardíacas.</p><p>Pacientes com diabetes melito, HAS, insuficiência hepática ou cardíaca devem ter algum</p><p>resultado no último ano.</p><p>Atenção também a pacientes nefropatas ou sob risco, em especial aqueles já com insuficiência</p><p>renal, pois a esses será necessário o ajuste de algumas medicações peroperatórias,</p><p>especialmente em situações de drogas reconhecidamente nefrotóxicas.</p><p>↺</p><p>20</p><p>Peroperatório I</p><p>Sintetizando:</p><p>• Portadores de nefropatia, diabetes melito ⚫, HAS, insuficiência hepática ou cardíaca, se</p><p>não tiver um resultado deste exame no último ano.</p><p>• Intervenções de médio e grande portes.</p><p>• Todos os pacientes com idade superior a 40 anos (segundo a SBC).</p><p>Função hepática</p><p>A doença hepática clinicamente significativa normalmente se evidencia a partir da história</p><p>clínica e do exame físico. Logo, atente para alterações laboratoriais severas em pacientes</p><p>portadores de cirrose ou doença hepática aguda, pois</p><p>estão associadas a uma elevada</p><p>morbimortalidade cirúrgica.</p><p>Testes de hemostasia</p><p>Em caso de história clínica (em especial história familiar) e exame físico sugerirem a presença</p><p>de um distúrbio da hemostasia, deve-se solicitar tempo de protrombina (TP), tempo de</p><p>tromboplastina parcial ativada (TTPa) e contagem de plaquetas.</p><p>Em suma, atenção ainda a situações como:</p><p>• Pacientes em uso de anticoagulação com varfarina.</p><p>• Pacientes com insuficiência hepática.</p><p>• Portadores de distúrbios de coagulação (história de sangramento).</p><p>• Intervenções de médio e grande porte (pelo risco elevado inerente de discrasia</p><p>intraoperatória) ⚫.</p><p>Para algumas doenças particulares, seus respectivos testes específicos estarão indicados.</p><p>Teste de gravidez</p><p>Por mais que você quase nunca tenha na sua prática de graduação, a maioria das literaturas</p><p>recomenda solicitar o teste de gravidez a todas as mulheres em idade fértil.</p><p>COVID-19</p><p>Não podemos esquecer que ainda estamos vivendo uma pandemia, portanto, pacientes com</p><p>programação de cirurgia eletiva devem ser rastreados para a exposição ou a presença de</p><p>sintomas de COVID-19. O protocolo de rotina poderá variar de localidade para localidade,</p><p>assim como para diferentes instituições.</p><p>↺</p><p>21</p><p>Peroperatório I</p><p>Questão 03</p><p>(HEVV - ES - 2021) Mulher de 35 anos será submetida à colecistectomia videolaparoscópica</p><p>eletiva devido à colecistite crônica calculosa. Na avaliação pré-operatória desta paciente,</p><p>que não apresenta outros sintomas, exceto dor abdominal após ingesta alimentar, qual</p><p>das alternativas abaixo está correta?</p><p>a) Rotina laboratorial pré-operatória não reduz risco de complicações perioperatórias.</p><p>b) História clínica direcionada a sangramentos não prediz sangramento cirúrgico.</p><p>c) Realização de eletrocardiograma pré-operatório está sempre indicado.</p><p>d) Introdução pré-operatória de um betabloqueador reduz o risco de complicações</p><p>cardíacas perioperatórias.</p><p>e) Introdução pré-operatória de um inibidor da enzima de conversão da angiotensina</p><p>(I-ECA reduz o risco de complicações cardíacas perioperatórias.</p><p>CCQ: Exames complementares pré-operatórios não são indicados em</p><p>pacientes < 45 anos (ou < 40 anos pela 3ª diretriz da SBC) e sem comorbidades</p><p>O CCQ acima é um conceito imprescindível para você levar para as provas! Apesar de,</p><p>na prática ser diferente, na prova você irá marcar como correta a alternativa que informe</p><p>que pacientes < 45 anos (ou < 40 anos se a banca considerar a 3ª diretriz da SBC)</p><p>e sem comorbidades não precisam de exames completamente em avaliação pré-operatória.</p><p>A exceção existe quando a cirurgia é de grande porte, considerando o maior risco inerente</p><p>ao procedimento, quando devem ser solicitados exames complementares conforme</p><p>indicação.</p><p>A paciente em questão será submetida a cirurgia de baixo risco, é jovem e saudável, sendo</p><p>um caso em que a solicitação de exames laboratoriais de rotina não reduz o risco de</p><p>complicações perioperatórias.</p><p>Também, outros conceitos são abordados pela banca, desta vez incorretos. História</p><p>clínica de sangramentos e/ou coagulopatia podem predizer maior risco de sangramento</p><p>cirúrgico e, portanto, devem ser avaliados com cuidado. Já a realização de ECG está</p><p>indicada em pacientes com história ou exame físico sugestivos de doença cardiovascular</p><p>e pacientes assintomáticos submetidos a operações de risco intermediário-alto, dentre</p><p>outras condições preconizadas pela última diretriz da SBC. Por último, a introdução de</p><p>betabloqueador ou IECA não está indicada, muito menos em paciente previamente hígida,</p><p>jovem, com baixo risco de complicações cardiovasculares.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>↺</p><p>22</p><p>Peroperatório I</p><p>2. Cuidados pré-operatórios</p><p>Após a avaliação pré-operatória, precisamos ter ainda alguns cuidados para prevenir as</p><p>complicações no pós-operatório.</p><p>2.1 Orientações pré-operatórias</p><p>Medicamentos</p><p>A revisão pré-operatória das medicações é obrigatória. Devemos obter um histórico de uso</p><p>medicamentoso do paciente bem abrangente, a fim de minimizar a interrupção da homeostase</p><p>basal, limitando os riscos de sangramento cirúrgico e interações medicamentosas com</p><p>medicamentos anestésicos.</p><p>Suplementos de ervas, vitaminas, contraceptivos orais e terapias hormonais são frequentemente</p><p>subnotificados. Muitos medicamentos fitoterápicos podem afetar a fisiologia peroperatória</p><p>e devem ser interrompidos dias ou semanas antes da cirurgia ⚫; por exemplo, deve-se</p><p>suspender o consumo de cápsulas de alho 7 dias antes.</p><p>Uma vez que a utilização de estrogênio e tamoxifeno foi associada a risco aumentado de</p><p>tromboembolismo, eles provavelmente precisam ser descontinuados por quatro semanas no</p><p>pré-operatório.</p><p>Em geral, drogas cardíacas e inaladores devem ser continuados na manhã da cirurgia.</p><p>No cenário pós-operatório, os substitutos parenterais devem ser administrados para minimizar</p><p>o lapso terapêutico e evitar sintomas de abstinência, como hipertensão rebote.</p><p>Os medicamentos que afetam a hemostasia devem ser ponderados quanto aos seus</p><p>prós e seus contras. Caso o risco de sangramento peroperatório supere os benefícios</p><p>de tratamento da comorbidade de base (por exemplo, coronariopatia com stent), deve-se</p><p>descontinuar a droga no pré-operatório, considerando a meia-vida do medicamento, como</p><p>nas neurocirurgias, em que mesmo uma hemorragia de pequena monta, pode causar</p><p>complicações bastante indesejáveis. Contudo, interessantemente, em caso de pacientes</p><p>com alto risco cardiovascular e com colocação recente de stent farmacológico, caso haja</p><p>proposta de procedimento cirúrgico ELETIVO com alto risco de sangramento, a decisão</p><p>deve ser a de adiar o procedimento por até 1 ano ⚫.</p><p>E então fica aquela dúvida: “suspende ou mantém?” Existem muitas divergências na literatura</p><p>a respeito do tema, por isso, na tabela abaixo você encontra um resumão das principais</p><p>medicações e suas respectivas recomendações e possíveis polêmicas.</p><p>Como sempre, em virtude dessas divergências, recomendamos que você confira a literatura</p><p>preconizada pela sua banca, assim como, faça questões das suas instituições prioritárias</p><p>para reconhecer o perfil de prescrição.</p><p>↺</p><p>23</p><p>Peroperatório I</p><p>Orientações medicamentosas peroperatórias</p><p>Droga Manter ou suspender?</p><p>Varfarina</p><p>(Marevan®) ⚫</p><p>• Suspender 5 dias antes.</p><p>• Controlar INR:</p><p>– Se INR > 1,5: administrar uma dose de vitamina K (antídoto) ou plasma</p><p>fresco para normalizar e verificar novamente (em cerca de 6h).</p><p>– Quando INR < 1,4: operar!</p><p>• Se paciente com alto risco de evento tromboembólico (por exemplo, IAM</p><p>recente, prótese valvar etc), iniciar terapia anticoagulante de ponte, por</p><p>exemplo, com heparina de baixa massa molecular em dose terapêutica.</p><p>Heparina não</p><p>fracionada (HFN) Suspender 4-6 horas antes – Retornar 12-24 horas depois</p><p>Heparina de baixa</p><p>massa molecular</p><p>(HBPM)</p><p>Suspender 24 horas antes – Retornar 48 a 72 horas depois</p><p>Clopidogrel ⚫ Suspender 5-7 dias antes – Retomar no 1º dia PO</p><p>Ácido</p><p>acetilsalicílico</p><p>(AAS) ⚫</p><p>POLÊMICA!</p><p>Deve-se balancear os riscos cardiovasculares individuais, frente às possíveis</p><p>complicações hemorrágicas. Logo, considerando os prós e os contras:</p><p>• Manter em pacientes com alto risco cardiovascular, por exemplo,</p><p>coronariopatas com stent, síndromes coronarianas agudas ou</p><p>cerebrovasculares recentes, ou endarterectomia carotídea recentes;</p><p>– Porém atenção a contextos de elevado sangramento cirúrgico</p><p>e significativa morbidade operatória associada.</p><p>• Uso como prevenção secundária: ponderação do risco-benefício por equipe</p><p>envolvida e paciente;</p><p>• Suspender (7-10 dias antes) em pacientes de baixo risco cardiovascular.</p><p>Anti-hipertensivos</p><p>⚫</p><p>DIVERGÊNCIA!</p><p>Tópico que carrega polêmicas consigo. Abaixo, reunimos o máximo de</p><p>consenso estabelecido, como sempre, tentando aliar a prática às questões:</p><p>IECA/BRA: suspender na manhã da cirurgia por risco de hipotensão;</p><p>BCC: manter até a manhã da cirurgia;</p><p>Diuréticos: ausência de consenso, normalmente suspendendo na manhã da</p><p>cirurgia.</p><p>Observação: em pacientes com IC ou HAS grave podemos manter</p><p>considerando o risco-benefício!</p><p>Betabloqueadores ⚫: manter em pacientes que já façam uso.</p><p>Observação: a suspensão aguda está associada a importante aumento</p><p>da mortalidade pós-operatória.</p><p>↺</p><p>24</p><p>Peroperatório I</p><p>Observação: Feocromocitoma - a medida inicial no preparo pré-operatório no tratamento</p><p>do feocromocitoma consiste no uso de bloqueador dos receptores alfa-adrenérgicos ⚫</p><p>(7-14 dias antes da cirurgia), para em seguida realizar o bloqueio beta-adrenérgico.</p><p>Metformina</p><p>Suspender 24 horas antes e retornar apenas após a avaliação da função renal,</p><p>pois há o risco de acidose láctica potencial.</p><p>Atenção: novos estudos mostram benefício na continuação da metformina,</p><p>portanto, confira a literatura que sua banca recomenda!</p><p>Outros</p><p>antidiabéticos orais</p><p>Suspender no mínimo 8 horas antes da cirurgia, ou seja, normalmente devem</p><p>ser utilizados até a noite anterior à cirurgia, voltando assim que o paciente</p><p>retornar a comer.</p><p>Neste meio tempo, deve-se prescrever o uso de insulina de curta ação com</p><p>base na monitoração da glicemia.</p><p>Insulina</p><p>• Ação prolongada (glargina ou detemir): manter.</p><p>• Ação intermediária (NPH): administrar metade da dose na manhã da cirurgia</p><p>e retomar a dose habitual assim que a dieta for liberada.</p><p>• Ação rápida (regular, lispro): suspender na manhã da cirurgia.</p><p>Estatinas</p><p>Manter em pacientes que já façam uso.</p><p>Observação: a suspensão aguda está associada ao importante aumento</p><p>das complicações pós-operatórias.</p><p>AINES</p><p>Suspender cerca de 3 dias antes da cirurgia.</p><p>Observação: os AINEs se ligam fortemente às proteínas plasmáticas,</p><p>aumentando o efeito de outros medicamentos.</p><p>Anticoncepcionais</p><p>orais Suspender 4 semanas antes da cirurgia em pacientes com alto risco para TEV.</p><p>Corticoides</p><p>(por exemplo,</p><p>prednisona)</p><p>Suspender e trocar por hidrocortisona parenteral, a fim de se evitar</p><p>insuficiência suprarrenal.</p><p>Broncodilatadores Manter</p><p>Medicações</p><p>psiquiátricas Manter</p><p>↺</p><p>25</p><p>Peroperatório I</p><p>Questão 04</p><p>(SURCE - CE - 2020) Um paciente de 54 anos foi internado à noite para realizar</p><p>procedimento cirúrgico de grande porte (gastrectomia total) na manhã seguinte.</p><p>Tem relato de ser diabético em uso de hipoglicemiante oral (sulfonilureia) e trouxe o resultado</p><p>(ainda não checado pela equipe assistente) de hemoglobina A1c realizado há uma semana</p><p>(7%), a função renal era normal. A cirurgia está prevista para ocorrer às 11 horas da manhã</p><p>seguinte.</p><p>Como deve ser a conduta do médico plantonista quanto às orientações pré-operatórias</p><p>desse paciente?</p><p>a) Suspender a sulfonilureia e prescrever insulina de curta duração sob demanda.</p><p>b) Suspender a cirurgia com base no valor de HbA1c e risco de complicações.</p><p>c) Prescrever o hipoglicemiante oral com pouca água na manhã do procedimento.</p><p>d) Prescrever insulina de longa duração na véspera da cirurgia e suspender a sulfonilureia.</p><p>CCQ: Drogas hipoglicemiantes orais devem ser suspensas,</p><p>cabendo o uso de insulina como alternativa temporária</p><p>É muito importante ir para as suas provas sabendo quais medicações devem ou não ser</p><p>suspensas no período peroperatório, e por quanto tempo essa suspensão deve ocorrer,</p><p>pois são temas muito frequentes.</p><p>Uma das condutas mais cobradas é o tratamento de diabetes durante tal período, e para</p><p>acertar a questão precisávamos saber que pacientes que tomam hipoglicemiantes orais</p><p>devem suspender a sua dose habitual no mínimo 8 horas antes do procedimento, podendo</p><p>retomar assim que a dieta for liberada.</p><p>Durante o período peroperatório a conduta preconizada é o uso de insulina de curta</p><p>duração (uma das alternativas tentou nos confundir com a de longa duração) com base</p><p>no monitoramento da glicemia.</p><p>Não se esqueça que a metformina é uma exceção, pois caso o paciente tenha função</p><p>renal alterada, a medicação deve ser descontinuada até que a função renal se normalize</p><p>ou estabilize, para evitar a acidose lática potencial. Como o paciente em questão usava</p><p>apenas sulfonilureia, podemos retomar sem essa preocupação.</p><p>Além disso, o paciente em questão apresentava controle adequado de hemoglobina</p><p>glicada (7%), indicando normalidade e não a suspensão da cirurgia.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>↺</p><p>26</p><p>Peroperatório I</p><p>Terapia nutricional</p><p>Este é um tema que tem uma cobrança crescente nas provas, isso se deve provavelmente</p><p>a uma maior conscientização de cirurgias seguras, graças aos protocolos ERAS/ACERTO, os</p><p>cuidados nutricionais peroperatórios têm como principal objetivo acelerar a recuperação do</p><p>paciente cirúrgico.</p><p>A desnutrição peroperatória impacta negativamente na evolução do paciente com aumento</p><p>de morbidade e de mortalidade relacionado à cirurgia; por exemplo, levando a disfunções do</p><p>sistema imunológico com prejuízos tanto à resposta imune humoral, quanto à celular. Para</p><p>isso, devemos realizar triagem e avaliar nutricionalmente o paciente, beneficiando quem</p><p>tiver indicação com o preparo nutricional pré-operatório, reduzindo assim os índices de</p><p>complicações graves no pós-operatório, como deiscência de anastomose, infecção de sítio</p><p>cirúrgico, fistulização.</p><p>Então como identificamos? Alguns parâmetros servem de ferramentas a essa avaliação, em</p><p>alguns casos de maneira até que bastante intuitiva, por exemplo, pela presença de fraqueza</p><p>generalizada a ponto de se ter dificuldade em levantar do leito, indicando diminuição da</p><p>capacidade funcional. De maneira mais objetiva, temos o envolvimento da história clínica, do</p><p>exame físico e da determinação de proteínas do plasma. Abaixo listamos seus principais:</p><p>• Perda de peso > 10% do peso corporal nos últimos 6 meses (ou 5% em um mês) ⚫.</p><p>• IMC < 18,5 (considerado baixo peso) ⚫.</p><p>• Albumina pré-operatória < 3,0 g/dL ⚫.</p><p>Observação: Índice de Massa Corporal (IMC): apesar do exposto, atenção à possibilidade de</p><p>o IMC ser um método que pode subestimar o estado nutricional!</p><p>Observação: atenção ao perfil de paciente: alguns pacientes podem sugerir maior estado</p><p>catabólico pela sua condição de base, tais como aqueles grandes queimados, com diagnóstico</p><p>de câncer (muito citado nos enunciados), idosos.</p><p>Uma vez identificados, as principais recomendações encontradas nas provas (e orientadas</p><p>pelo projeto ACERTO) envolvem a aplicação das seguintes fórmulas:</p><p>• Proteína: 1,5 g - 2,0 g de proteína/kg de peso corporal/dia ⚫.</p><p>• Caloria: 25-30 kcal/kg/dia.</p><p>– Tais valores variam a depender da condição, por exemplo, pacientes críticos ou com</p><p>síndrome de realimentação têm recomendações menores.</p><p>Apesar de o tempo de jejum pré-operatório poder variar de acordo com o porte cirúrgico</p><p>e/ou o tipo de cirurgia ou de anestesia, devemos ter em mente que no pós-operatório,</p><p>salvo exceções, a dieta deve ser iniciada por via oral ou enteral nas primeiras 24h ⚫.</p><p>Por exemplo, pode-se reintroduzir com segurança a alimentação em cirurgias abdominais</p><p>que incluem ressecções e anastomoses intestinais. Portanto, um erro muito comum e fonte</p><p>↺</p><p>27</p><p>Peroperatório I</p><p>de pegadinhas é a lenda de que precisamos aguardar a presença de evacuações para a</p><p>reintrodução da dieta. Não vamos cair nessa né?</p><p>Pensando nessa reintrodução alimentar, agora você pode estar pensando “mas como fazer?”.</p><p>Para determinar a via de oferta de nutrientes, o Projeto ACERTO criou a Internuti, a intervenção</p><p>nutricional imediata, por 7-14 dias.</p><p>A via oral ⚫ é SEMPRE a melhor escolha para pacientes com integridade e funcionalidade</p><p>do tubo digestivo. Naturalmente, cabe alguns cuidados à equipe, como a observação da</p><p>tolerância e da progressão do funcionamento gastrointestinal. Lembremos que devemos ser</p><p>cautelosos em pacientes diabéticos (têm esvaziamento gástrico retardado), com gastroparesia,</p><p>com história de mau esvaziamento gástrico ou que tenham tido manipulação aguda do trato</p><p>digestivo alto.</p><p>Àqueles realmente impossibilitados de fazer o aporte nutricional pela via oral, devemos</p><p>instituir alguma terapia nutricional artificial. Dá-se preferência à administração de nutrição</p><p>enteral, em detrimento da nutrição parenteral ⚫. Nas terapias nutricionais artificiais,</p><p>a grande vantagem da alimentação enteral</p><p>sobre a parenteral total, é que a terapia enteral</p><p>previne a atrofia das vilosidades ⚫ e o íleo paralítico, a partir de formulações bastante</p><p>simples.</p><p>Contudo, a nutrição parenteral não pode ser encarada como um bicho de sete cabeças,</p><p>estando indicada a pacientes desnutridos graves que não possam usar a via digestiva ⚫,</p><p>tais como aqueles com obstrução intestinal grave, isquemia intestinal, peritonite difusa, íleo</p><p>prolongado ou síndrome do intestino curto (< 40 cm de intestino delgado). Por fim, lembre-se</p><p>de que sua administração se dá preferencialmente por via exclusiva por meio de acesso venoso</p><p>central.</p><p>A alta do paciente cirúrgico que recebeu atenção nutricional no hospital, deve ser programada</p><p>e geralmente a terapia nutricional deve continuar no pós-operatório domiciliar do paciente.</p><p>Suplementos orais são muito importantes nessas situações e diminuem o risco de reinternações.</p><p>Jejum</p><p>Preocupações nutricionais mais aprofundadas à parte, não podemos esquecer do manejo em</p><p>relação à dieta do nosso paciente no pré-operatório. Curiosamente, este é um dos tópicos</p><p>que mais se aproximam de estudos da satisfação do paciente, pelo qual se dá o julgamento</p><p>da qualidade do atendimento ao paciente. O resultado disso é que pacientes satisfeitos são</p><p>mais suscetíveis a cooperarem com as condutas propostas.</p><p>Historicamente era aplicada a prática padrão de nada pela boca a pacientes submetidos</p><p>a procedimentos cirúrgicos eletivos. Com o passar do tempo, também veio a evolução da</p><p>evidência científica, tendo-se desencorajado o jejum noturno dada as suas desvantagens.</p><p>O jejum prolongado converte o organismo do paciente em estado catabólico, atrasando</p><p>a recuperação. Como visto anteriormente, manter o paciente no pré-operatório em um bom</p><p>estado de alimentação é essencial.</p><p>↺</p><p>28</p><p>Peroperatório I</p><p>Jejum pré-cirúrgico</p><p>O que pode ingerir? Quanto tempo antes da cirurgia?</p><p>Nada - jejum A partir de duas horas antes da cirurgia</p><p>Líquidos claros: água, sucos sem polpa, café,</p><p>chá sem leite ou drinks de carboidratos. 2 horas antes ⚫</p><p>Leite materno 4 horas antes ⚫</p><p>Leite de vaca, fórmula infantil ou refeições leves 6 horas antes</p><p>Comida frita ou gordurosa, carne 8 horas antes</p><p>Logo, o tempo de jejum verdadeiro a que devemos submeter o paciente é de 2 horas (antes do</p><p>procedimento) ⚫. É importante lembrar: a realimentação precoce do paciente após a cirurgia</p><p>previne o íleo paralítico e a translocação bacteriana.</p><p>Esplenectomia eletiva</p><p>Talvez lhe cause certo estranhamento, porém, é preciso lembrar que pacientes submetidos</p><p>a esplenectomia eletiva (normalmente em contexto de púrpura trombocitopênica imune - PTI)</p><p>necessitam de cuidados especiais para se evitar a ocorrência de infecção fulminante.</p><p>E qual o cuidado? Sendo a imunidade uma das funções esplênicas, o paciente ficará mais</p><p>suscetível a infecções por microorganismos, principalmente às bactérias encapsuladas.</p><p>Logo, de maneira muito simples e Pareto: vacinação de 2-4 semanas antes da operação para</p><p>pneumococo (Streptococcus pneumoniae), haemophilus tipo B (Haemophilus influenzae)</p><p>e meningococo (Neisseria meningitidis) ⚫.</p><p>Tabagismo</p><p>Surpreendendo um total de zero pessoas, o tabagismo é um fator de risco para complicações</p><p>pós-operatórias. Sendo assim, recomenda-se a cessação do tabagismo, segundo o Sabiston</p><p>8 semanas antes, porém, podendo-se encontrar recomendações para apenas 4 semanas ⚫.</p><p>As principais recomendações sobre o tempo de jejum estão na tabela abaixo. De antemão, lhe</p><p>dou uma dica: as indicações de jejum podem ser relembradas usando a regra “8-6-4-2” ⚫,</p><p>sendo que o tempo de jejum é proporcional ao tempo para realizar a digestão daquele alimento.</p><p>↺</p><p>29</p><p>Peroperatório I</p><p>Questão 05</p><p>(AMRIGS - RS - 2020) Os pacientes que serão submetidos à esplenectomia eletiva devem</p><p>ser vacinados, previamente à cirurgia, com as seguintes vacinas:</p><p>a) Varicela, tétano e hepatite B.</p><p>b) Hepatite B, haemophilus tipo B e meningococo.</p><p>c) Pneumococo, haemophilus tipo B e meningococo.</p><p>d) Tétano, pneumococo e meningococo.</p><p>CCQ: Pacientes que serão esplenectomizados devem vacinar-se</p><p>contra: pneumococo, haemophilus tipo B e meningococo</p><p>Situação cada vez mais frequente nas provas de cirurgia, algumas bancas gostam de</p><p>abordar como proceder com o tratamento profilático em pacientes que serão submetidos</p><p>a esplenectomia. Sem muito mistério, as questões tornam-se fáceis, já que são geralmente</p><p>cobradas da mesma forma.</p><p>Não podemos esquecer que esses pacientes devem receber vacinação contra germes</p><p>encapsulados, sendo eles: Pneumococo, meningococo e haemophilus tipo B.</p><p>As demais vacinas citadas não apresentam recomendação expressa para administração</p><p>em caso de esplenectomia.</p><p>Vale lembrar que quando a esplenectomia for realizada eletivamente as vacinas devem ser</p><p>realizadas 2 semanas antes do procedimento, enquanto caso seja uma esplenectomia de</p><p>urgência, devem ser realizadas até 2 semanas após a cirurgia.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>Questão 06</p><p>(HCPA - RS - 2019) Paciente de 65 anos foi internado para avaliação de perda de peso</p><p>involuntária associada a anemia microcítica. Durante a internação, submeteu-se a uma</p><p>colonoscopia, resultando no diagnóstico de adenocarcinoma de cólon, sendo indicada</p><p>cirurgia.</p><p>Em relação ao perioperatório, que medidas, dentre as abaixo, beneficiariam o paciente</p><p>conforme os protocolos ERAS e ACERTO?</p><p>↺</p><p>30</p><p>Peroperatório I</p><p>a) Realizar preparo do cólon, prescrever jejum de 12 horas antes da cirurgia e indicar</p><p>manutenção de drenos e sondas de rotina no pós-operatório.</p><p>b) Realizar antibioticoprofilaxia com início 2 dias antes da cirurgia e prescrever dieta</p><p>líquida restrita e restrição ao leito no pós-operatório.</p><p>c) Realizar preparo do cólon, indicar mobilização do paciente precocemente no pós-</p><p>operatório e prescrever goma de mascar.</p><p>d) Abreviar o tempo de jejum, não realizar preparo do cólon e indicar mobilização do paciente</p><p>precocemente no pós-operatório.</p><p>e) Abreviar o tempo de jejum, indicar manutenção de sonda vesical de demora e introduzir</p><p>alimentação oral somente após ausculta de ruídos hidroaéreos.</p><p>CCQ: Saber as condutas preconizadas pelos protocolos ERAS/ACERTO</p><p>Caso você ainda não seja familiarizado com esses protocolos, pode ficar tranquilo que</p><p>vamos falar sobre os tópicos mais importantes para você não esquecer mais.</p><p>Evidências recentes vêm mudando conceitos antigos sobre como otimizar a recuperação</p><p>de pacientes após cirurgias. Assim, internacionalmente existe o protocolo ERAS e no Brasil</p><p>foi criado o protocolo ACERTO, visando a guiar as práticas médicas para uma melhor</p><p>recuperação pós-operatória.</p><p>O protocolo aborda diversos pontos importantes e aqueles que nos ajudam a acertar</p><p>a questão acima são: eliminação de preparos intestinais de rotina, abreviação de jejum</p><p>(2 horas para líquidos claros), remoção precoce de tubos e drenos, antibioticoprofilaxia</p><p>apenas quando indicada, estimulação de deambulação precoce, e realimentação oral</p><p>precoce (em até 24 horas se paciente estável).</p><p>Alguns conceitos são mais intuitivos, enquanto outros podem causar certa estranheza,</p><p>portanto revise com atenção para não perder questões preciosas sobre o assunto.</p><p>Gabarito: alternativa D.</p><p>2.2 Condutas profiláticas contra a infecção do sítio cirúrgico (ISC)</p><p>As infecções de sítio cirúrgico (ISC) estão entre as causas mais comuns de infecção hospitalar</p><p>e estão associadas ao aumento da mortalidade e do tempo de internação pós-operatório.</p><p>Na aula de Peroperatório II, trataremos mais a fundo dessa pedra no sapato de todo cirurgião.</p><p>Por agora, vamos pensar nos esforços para sua prevenção, afinal questões envolvendo o risco</p><p>de infecção e sua prevenção são fonte de 10,7% das questões de peroperatório nos últimos</p><p>5 anos.</p><p>Em 2016, o American College of Surgeons (ACS) publicou uma diretriz de prevenção de ISC,</p><p>na qual se enumera fatores de risco que podem contribuir ao desenvolvimento da ISC:</p><p>↺</p><p>31</p><p>Peroperatório I</p><p>• Fatores intrínsecos modificáveis:</p><p>– Controle glicêmico ⚫.</p><p>→ Há recomendações de manter a glicemia</p><p>capilar < 200 mg/dL nos 2 primeiros dias de</p><p>pós-operatório.</p><p>– Função respiratória.</p><p>– Uso de álcool e tabaco ⚫.</p><p>→ Suspender o tabagismo no mínimo 30 dias antes.</p><p>– Albumina pré-operatória < 3,5 mg/dL.</p><p>– Bilirrubina total > 1,0 mg/dL.</p><p>– Obesidade.</p><p>– Imunossupressão ⚫.</p><p>• Fatores intrínsecos não modificáveis:</p><p>– Idade avançada ⚫.</p><p>– Radioterapia.</p><p>– História de infecção de pele e de partes moles.</p><p>• Fatores extrínsecos:</p><p>– Cirurgia de emergência ⚫.</p><p>– Complexidade dos procedimentos.</p><p>– Classificação de feridas e infecção preexistente.</p><p>– Protocolos de preparo da pele.</p><p>→ Limpar a região da incisão cirúrgica antes de realizar a antissepsia da pele, com o intuito</p><p>de remover a contaminação grosseira.</p><p>→ Realizar a antissepsia do campo operatório em sentido centrífugo, circular e grande,</p><p>abrangendo possíveis extensões da incisão, novas incisões e/ou instalações de drenos.</p><p>→ Cuidado pós-operatório com a incisão inclui a proteção da ferida com curativo estéril</p><p>por 24-48h.</p><p>– Controle glicêmico intra operatório ⚫.</p><p>→ Há recomendações de se manter a glicemia capilar ~180 mg/dL.</p><p>– Tempo de duração da cirurgia ⚫.</p><p>– Hemotransfusão, entre outros.</p><p>↺</p><p>32</p><p>Peroperatório I</p><p>Observação: temperatura corporal ⚫: um elemento interessante e talvez pouco notado</p><p>é a manutenção da temperatura corporal do paciente. Talvez contrariando o senso comum,</p><p>a hipotermia intra operatória moderada a grave pode estar associada a maior ocorrência</p><p>de infecção de sítio cirúrgico, de forma que dispositivos de aquecimento ativo do paciente</p><p>durante a realização do procedimento se tornam estratégicos.</p><p>Observação: endocardite infecciosa ⚫: além disso, atenção para pacientes que sejam</p><p>portadores de próteses cardíacas valvares, que tenham tido endocardite prévia ou de</p><p>cardiopatias congênitas complexas, por exemplo, sem reparo, pois necessitarão de profilaxia.</p><p>Observação: tricotomia: limitar à área a ser operada quando se antevê que os cabelos ou</p><p>pelos podem interferir no procedimento. Em caso de realização, fazê-lo imediatamente antes</p><p>da cirurgia, preferencialmente por aparelho elétrico.</p><p>Como se vê, muitos desses fatores não são modificáveis, de forma que duas simples medidas</p><p>podem reduzir o risco de ISC: a seleção de antibióticos peroperatórios adequados e a sua</p><p>administração em até 1 hora antes da incisão ⚫ (algumas bancas poderão lhe apresentar um</p><p>intervalo de até 2h antes!).</p><p>Classificação das cirurgias quanto ao potencial de infecção</p><p>O Centers for Disease Control and Prevention, o famoso CDC americano, categorizou a</p><p>expectativa de contaminação de um sítio cirúrgico, conforme abaixo:</p><p>Classificação das cirurgias quanto ao potencial de infecção ⚫</p><p>Classificação da cirurgia Exemplos</p><p>Classe I</p><p>(limpa)</p><p>Ferida operatória não infectada, na qual não se encontra processo</p><p>inflamatório, e os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário</p><p>não infectados não são invasivos. São fechados primariamente, e só</p><p>devem ser usados drenos quando se fizerem necessários.</p><p>Classe II</p><p>(limpa/contaminada)</p><p>Ferida operatória com invasão dos tratos respiratório, digestivo,</p><p>genital ou urinário, em condições controladas e livres de contaminação</p><p>não habitual.</p><p>Classe III (contaminada)</p><p>Feridas acidentais recentes, operações com quebra maior da técnica</p><p>estéril, contaminação grosseira do trato gastrointestinal e operações</p><p>em que são encontrados processos inflamatórios não purulentos</p><p>agudos, feridas traumáticas abertas entre 12 e 24h.</p><p>Classe IV</p><p>(suja/infectada)</p><p>Ferida traumática com tecido desvitalizado; e operações que</p><p>envolvam infecções clínicas existentes ou perfuração de vísceras</p><p>onde é encontrada secreção purulenta. Feridas traumáticas com</p><p>tratamento retardado por mais de 24h. Essa definição sugere que os</p><p>microorganismos causadores de infecção pós-operatória estavam</p><p>presentes no campo operatório antes da cirurgia em um espaço de</p><p>tempo maior.</p><p>↺</p><p>33</p><p>Peroperatório I</p><p>O Sabiston 21º ed., talvez de maneira polêmica, afirma que tal classificação, embora útil do</p><p>ponto de vista acadêmico, apresenta utilidade limitada. Dessa forma, a profilaxia antimicrobiana</p><p>pode ser justificada independentemente da classificação da ferida para pacientes com risco</p><p>particularmente alto de ISC devido a condições médicas subjacentes ⚫.</p><p>Assim, temos nossa deixa para falarmos especificamente do uso de antimicrobianos em</p><p>cirurgia.</p><p>Antibioticoprofilaxia em cirurgia</p><p>Apesar de já consagrado como fator adjuvante na prevenção de infecções, o início do uso de</p><p>antimicrobianos no período peroperatório, contrariando as expectativas do senso comum,</p><p>não gerou o pretendido grande impacto na ocorrência de infecções pós-operatórias.</p><p>Pelo contrário, observou-se, em alguns casos, um aumento das taxas de ISC, além do</p><p>aparecimento de cepas resistentes. Talvez você esteja querendo me chamar de mentiroso,</p><p>porém me justifico: faltava a utilização racional desses fármacos.</p><p>Portanto, apesar desse início polêmico, não tão bem planejado e padronizado, a partir do</p><p>início de um uso adequado de antimicrobianos com finalidade profilática, a incidência de</p><p>infecções nas cirurgias limpas, potencialmente contaminadas e nas contaminadas teve uma</p><p>queda expressiva.</p><p>Logo, jamais esqueça que a aplicação racional de antimicrobianos em cirurgia tem papel</p><p>fundamental na prevenção do desenvolvimento de ISCs. Seguindo essa linha, faz-se importante</p><p>reconhecer a finalidade de administração, algo que muitas bancas exploram como pegadinhas</p><p>de terminologia ⚫:</p><p>• Uso profilático: evitar a infecção por um agente conhecido ou de um que se tenha forte</p><p>suspeita, em um paciente sob risco de contraí-la. Por exemplo, retossigmoidectomia eletiva</p><p>por neoplasia da transição retossigmoideana.</p><p>• Uso curativo: administração para uma situação em que o processo infeccioso esteja</p><p>estabelecido, ou durante o ato cirúrgico em que tenha havido contaminação grosseira do</p><p>campo cirúrgico; pode ser empírico, ou com base em antibiograma, e ter curta ou longa</p><p>duração. Ex.: laparotomia para tratamento de diverticulite aguda Hinchey 3 (já temos</p><p>peritonite purulenta generalizada).</p><p>Princípios e recomendações de uso:</p><p>A literatura e, em especial, o Projeto ACERTO, sintetizam princípios gerais de uso de</p><p>antimicrobianos para a potencialização dos benefícios da profilaxia operatória:</p><p>• Utilizar em todas as operações e classes de cirurgia para os quais se tenha evidência,</p><p>dando-se preferência a agentes de primeira linha, que sejam seguros, de custo acessível</p><p>e com cobertura de espectro para a maioria dos prováveis contaminantes.</p><p>– Há estudos que sugerem benefício mesmo em cirurgias limpas.</p><p>↺</p><p>34</p><p>Peroperatório I</p><p>– As infecções pós-operatórias são causadas pela microbiota residente do paciente e do</p><p>local cirúrgico.</p><p>– Evitar antimicrobianos úteis na terapêutica de infecções graves, de modo a impedir</p><p>o aparecimento de resistência.</p><p>→ Não utilizar vancomicina como rotina profilática.</p><p>• Fazer a administração por via intravenosa, atentando para o momento ideal de infusão da</p><p>dose inicial, para que a concentração bactericida esteja estabelecida no soro e nos tecidos</p><p>no momento da incisão da pele.</p><p>– Prescrever o antibiótico na indução anestésica, administrando por curto período, dando</p><p>cobertura, principalmente, ao ato cirúrgico ⚫.</p><p>– Se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano terá cunho</p><p>terapêutico, cabendo reformulação da prescrição de acordo com a infecção encontrada</p><p>e se estendendo até quando indicado clinicamente.</p><p>• Manter níveis séricos terapêuticos no soro e nos tecidos durante toda a operação e até</p><p>algumas horas após o fechamento da ferida operatória.</p><p>– Utilizar apenas uma dose na indução anestésica, sendo suficiente para a maioria das</p><p>cirurgias ⚫.</p><p>– Em caso de sangramento intra-operatório volumoso, considerar readministração do</p><p>antibiótico ⚫.</p><p>– Em caso de procedimentos demorados, repetir a cada duas meia-vidas do agente ⚫.</p><p>Neste caso, se cefalotina e cefoxitina, repetir a cada 2h (meia-vida</p><p>< 1h), ou se cefazolina</p><p>ou cefuroxima, repetir a cada 4h (meia-vida > 1h). Outras drogas têm seus respectivos</p><p>tempos, uma informação desnecessariamente específica para nós aqui.</p><p>Indicações de antibioticoprofilaxia em cirurgia</p><p>Na vida você deve ter se cansado de escutar que "cirurgias limpas não necessitam de</p><p>antibioticoprofilaxia", assim como também pode ter ouvido que "a gente faz profilaxia a partir</p><p>de cirurgias potencialmente contaminadas e as contaminadas". Porém, o que a literatura</p><p>afirma e nos dá respaldo?</p><p>NÃO há indicação de uso de antibióticos para as cirurgias limpas e limpas-contaminadas</p><p>(classes I e II), as quais têm até 5% de risco de ISC. Ou seja, há, sim, procedimentos limpos</p><p>e limpos-contaminados em que iremos prescrever antimicrobianos e quais seriam?</p><p>• Pacientes acima de 70 anos.</p><p>• Desnutridos.</p><p>• Imunodeprimidos.</p><p>↺</p><p>35</p><p>Peroperatório I</p><p>• Cirurgias de urgência.</p><p>• Cirurgias de mama.</p><p>• Cirurgias cardíacas, de aorta e de grandes vasos, neurocirurgias.</p><p>• Implantes de próteses ou telas ⚫.</p><p>• Pacientes com obesidade mórbida, diabetes descompensada, entre outras condições.</p><p>Achou muita coisa? Calma! Mais importante do que decorar a lista é lembrar do que falamos</p><p>inicialmente sobre fatores de risco e a possibilidade de aplicação de antibióticos quando</p><p>estamos diante de condições não modificáveis ou com pouco tempo para manejarmos</p><p>clinicamente o paciente.</p><p>Por sua vez, as cirurgias contaminadas (classe III - risco de infecção de 10%) têm indicação.</p><p>Há exceções? Há! Porém, não perturbe seu coração com isso. Mas caso queira saber: cirurgias</p><p>eletivas conservadoras do estômago (vagotomia) em pacientes com úlcera duodenal, dado</p><p>o estado de hiperacidez gástrica que normalmente há e trata de ter um efeito bactericida.</p><p>Abaixo compilamos alguns tipos de procedimentos e seus respectivos antibióticos que</p><p>chegaram a cair nos últimos 5 anos; as opções antimicrobianas listadas foram baseadas em</p><p>recomendações do Projeto ACERTO. Não se preocupe em gravar tudo, até porque, em caso</p><p>de chute, basta lembrar da boa e velha cefazolina ⚫:</p><p>Esquema de antibioticoprofilaxia em cirurgia - Projeto ACERTO</p><p>Tipo de cirurgia Antibióticos</p><p>Apendicectomia: não complicada</p><p>por abscesso ou perfuração</p><p>Cefoxitina 2g</p><p>Alternativa: ampicilina + sulbactam 3g</p><p>Procedimentos torácicos</p><p>(por exemplo, ressecções, toracoscopia)</p><p>Cefazolina 2g</p><p>(repetir a cada 4/4h no intraoperatório)</p><p>Hérnia: em casos de colocação de</p><p>tela ⚫, idade > 65 anos, diabetes</p><p>mellitus, neoplasia, obesidade,</p><p>cirurgia com mais de 2h de duração</p><p>Cefazolina 2g</p><p>Alternativa: clindamicina; sulfametoxazol + trimetoprima</p><p>Cólon Cefoxitina 2g (1g a cada 2/2h no intraoperatório)</p><p>Alternativa: ampicilina + gentamicina + metronidazol</p><p>Histerectomia Cefazolina 2g</p><p>(repetir 1g a cada 4/4h nas cirurgias prolongadas)</p><p>Gastroduodenal: em casos de obstrução,</p><p>hipocloridria, sangramento, obesidade,</p><p>idade > 65 anos</p><p>Cefazolina 2g (repetir a cada 4/4h no intraoperatório)</p><p>Alternativa: cefoxitina; clindamicina;</p><p>sulfametoxazol + trimetoprima</p><p>↺</p><p>36</p><p>Peroperatório I</p><p>Observação: herniorrafia incisional - independentemente do uso de tela ou não, a</p><p>antibioticoprofilaxia reduz de maneira significativa as taxas de ISC. Quando realizada</p><p>hernioplastia videolaparoscópica com colocação de tela, também se recomenda a profilaxia.</p><p>Observação: colecistectomias - há um clássico estudo que identificou que não houve</p><p>benefício na antibioticoprofilaxia para redução de ISC. Há uma exceção para o caso de</p><p>colangiografia intra operatória, porém este detalhe não é de cair nas provas.</p><p>Questão 07</p><p>(ENARE - DF - 2022) Em uma cirurgia colorretal, durante o procedimento, o cirurgião deve</p><p>estar atento e fazer qual das seguintes recomendações ao colega anestesista?</p><p>a) Administrar uma dose de vancomicina profilática logo após a incisão da pele.</p><p>b) Administrar cefazolina + ampicilina sulbactam na indução anestésica e repetir a dose</p><p>após 6 horas.</p><p>c) Administrar vancomicina na indução anestésica e manter por 24 horas.</p><p>d) Administrar cefazolina + metronidazol na indução anestésica e repetir após cerca de</p><p>3-4 horas.</p><p>e) Administrar ampicilina-sulbactam na indução anestésica e manter por 48 horas.</p><p>CCQ: A antibioticoprofilaxia recomendada em cirurgias colorretais</p><p>é feita com cefalosporina + metronidazol, podendo-se repetir</p><p>a dose do antibiótico se o tempo cirúrgico ultrapassar 3-4h</p><p>As provas de residência costumam cobrar com muita frequência quando indicar a</p><p>antibioticoprofilaxia cirúrgica, no entanto, não podemos esquecer de dar atenção ao</p><p>momento em que a mesma deve ser administrada, sendo o período ideal 1 hora antes</p><p>da incisão cirúrgica, tempo que possibilita uma concentração tissular apropriada durante</p><p>o transoperatório.</p><p>Outro conceito super importante, e que tem sido abordado por bancas que vão um pouco</p><p>mais além, é saber que deve ser considerada uma dose adicional de antibioticoprofilaxia</p><p>caso a cirurgia se prolongue por mais de 3 a 4 horas (tempo suficiente para duas meia-</p><p>vidas da cefazolina), por isso a alternativa B está errada, mesmo apresentando um</p><p>esquema antimicrobiano aceitável. O período de meia-vida das medicações de escolha</p><p>na antibioticoprofilaxia (cefazolina ou cefoxitina) é curto, sendo menor que duas horas,</p><p>justificando a sua readministração.</p><p>Além disso, não esqueça que não é recomendada a manutenção de doses de antibiótico</p><p>após o término da cirurgia.</p><p>↺</p><p>37</p><p>Peroperatório I</p><p>Por último, mas não menos importante, para acertar a questão era necessário saber que</p><p>em cirurgias colorretais a profilaxia deve cobrir anaeróbios e, portanto, o metronidazol</p><p>deve ser associado a uma cefalosporina. Outra opção também aceitável seria o uso de</p><p>cefazolina + ampicilina-sulbactam. O uso de vancomicina fica restrito a casos em que</p><p>há suspeita de infecção por MRSA, evitando o aumento da resistência antimicrobiana.</p><p>Curiosamente, apenas lembrando desse conceito você já eliminaria duas alternativas,</p><p>ficando mais perto de chegar no gabarito da questão.</p><p>Gabarito: alternativa D.</p><p>Questão 08</p><p>(HPP - PR - 2020) Qual a classificação de uma ferida operatória em que ocorreram as</p><p>seguintes situações: penetração em víscera oca (cólon sigmóide) com extravasamento de</p><p>moderada quantidade de fezes na cavidade, lavagem da cavidade com solução fisiológica</p><p>e utilização de dreno mecânico? E qual a indicação do uso de antimicrobianos neste caso?</p><p>a) Ferida limpa-contaminada – antibiótico profilático.</p><p>b) Ferida contaminada – antibiótico profilático.</p><p>c) Ferida contaminada – antibiótico terapêutico.</p><p>d) Ferida infectada – antibiótico profilático.</p><p>e) Ferida infectada – antibiótico terapêutico.</p><p>CCQ: Saber diferenciar cirurgias contaminadas e infectadas</p><p>Esse CCQ é bastante explorado pelas bancas, por isso a leitura atenta, guardando bem</p><p>os conceitos, te garantem acertar essas questões.</p><p>Vamos lembrar: cirurgia contaminada difere de infectada, significando o primeiro contato</p><p>com bactérias, ainda sem a sua proliferação no tecido. Por isso requer antibioticoprofilaxia,</p><p>pois uma contaminação pode evoluir para uma infecção, contudo esta ainda não se</p><p>estabeleceu. Por sua vez, uma cirurgia infectada é sugerida pela presença de pus na</p><p>cavidade, de um abscesso, ou após mais de 6 horas de contaminação, aqui cabendo</p><p>efetivamente tratar (antibioticoterapia), uma vez que a proliferação bacteriana está</p><p>estabelecida no tecido.</p><p>No caso apresentado, houve perfuração de víscera oca com extravasamento de fezes</p><p>na cavidade, portanto, ainda não houve tempo para que a contaminação se tornasse</p><p>uma infecção. Assim, é considerada uma cirurgia contaminada, necessitando de</p><p>antibioticoprofilaxia por um período pós-operatório curto (o ideal é não passar das</p><p>primeiras 24 horas).</p><p>Gabarito: alternativa B.</p><p>↺</p><p>38</p><p>Peroperatório I</p><p>3. Anestesia</p><p>Óbvio que seremos muito sucintos ao falar sobre a anestesia utilizada. É uma especialidade</p><p>médica enorme e apresenta muitos detalhes. O que falarei com vocês é a ponta do iceberg</p><p>cobrada nas provas.</p><p>Qual o objetivo da</p>
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