Arritmias parte 2 - 7ª aula

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Arritmias – Parte 2
Taquicardias
· Iremos dividir esse resumo em taquicardias de QRS estreito e taquicardias de QRS alargado, falando das diferenças entre elas e depois falaremos cada tipo de arritimia contida em cada um. 
Taquicardias de QRS Estreito vs Taquicardia QRS alargado
· Quando eu digo taquicardia de QRS estreito quer dizer que o impulso seguiu o caminho normal pelo sistema de condução, ou seja, estamos diante de uma taquicardia com QRS normal. Diferente do caso de taquicardia de QRS alargado aonde o impulso não segue o caminho normal pelo sistema de condução e sim se propaga miócito a miócito alargando o QRS. 
· As taquicardia de QRS estreito indica na grande maioria das vezes que o impulso originou-se do nodo A.V pra cima (são arritmias supraventriculares) eqto as taquicardia de QRS alargado a grande maioria o impulso origina do his pra baixo (são arritmias ventriculares). Podemos ter casos mais raros em que temos exceção à regra, por exemplo uma arritmia supraventricular e que temos um bloqueio de ramo em concomitância e isso alarga o QRS, sendo uma exceção à regra.
Taquicardias de QRS estreito
Taquicardias de QRS estreito
· Assim que nos deparamos a uma taquicardia devemos ver primeiro se se trata de uma taquicardia com QRS estreito ou QRS alargado. Depois disso, vemos se temos uma taquicardia com ritmo regular ou ritmo irregular. Quando eu tenho uma taquicardia de QRS estreito com ritmo regular na maioria das vezes eu tenho arritmias com circuito definido (reentrada no nodo A.V, reentrada por vias acessórias e fluttlers atriais). Já nos casos de arritmia com QRS estreito com ritmo irregular na maioria das vezes eu estou diante de uma fibrilação atrial. 
Locais de início das arrtimias supraventriculares
· Os locais de início de uma arritmia supraventricular é o chamado substrato anatômico, que é o local “causador” da arritmia, local aonde o circuito da arritmia fica reentrando. De acordo com esse local “causador” eu tenho determinadas arritmias. Os locais são:
· Nódulo Sinusal: Ele vai nos gerar a taquicardia sinusal, que em grande parte das vezes é algo normal, necessária e fisiológico, em resposta a algum processo que está acontecendo no corpo (alguma doença ou por exemplo exercício físico). Lembrando que aqui é um processo que vai aumentando gradativamente. Apesar disso, temos formas anormais de taquicardia sinusal que é aquele paciente que sem motivo nenhum fica com taquicardia sinusal (taquicardia sinusal inapropriada).
· Miocárdio Atrial: Aqui temos as taquicardia atrial, flutter atrial e fibrilação atrial. É importante saber que nesses casos medicações que vão bloquear regiões abaixo dos átrios não terão efetividade para parar essas arrimitas (Ex: se eu fizer algo para bloquear o nodo A.V não vai adiantar nada porque a arritmia está sendo causada numa região mais acima que no caso é o miocárdio atrial, assim, se eu fizer compressão vagal ou adenosina não vai adiantar nada pois são condutas para bloquear o nodo A.V). 
· Nodo A.V e vias acessórias: Aqui nós temos o restantes das taquicardias paroxísticas supraventriculares (eu digo o restante porque aqui tbm podemos ter taquicardia atrial que usa o nodo A.V como substrato e então ela tbm se encaixa como uma taquicardia paroxística supraventricular). No dessas taquicardias que usam nodo A.V e via acessória como substrato eu posso tentar bloquear o nodo A.V com manobra vagal e adenosina e isso vai ser efetivo para parar essa arritmia. 
Flutter Atrial
· Ele se trata de uma taquicardia com QRS estreito e ritmo regular (maioria da vezes). Esse tipo de arritmia ocorre por uma reentrada no istmo cavotricuspídio, que é uma região entre o local de inserção da veia cava no AD e a valvula tricúspie. Aí o estimulo fica reentrando por essa região e circulando em volta de todo átrio direito (é macro reentrante dentro do átrio e é organizada) e causando a taquicardia. 
· No ECG a alteração que temos é uma taquicardia com QRS estreito, ritmo regular e quando eu faço a compressão no seio carotídeo (fazendo uma compressão vagal) eu tenho o aparecimento das chamadas ondas com aspecto de serrote, que são ondas atriais emendadas uma na outra. 
· Se formos calcular a frequência dos batimentos atriais veremos que eles tem frequência de 300 bpm, eqto a frequência dos batimentos ventriculares é de 150 bpm, pois o nodo A.V tem um período refratário o qual não pode ser excitado então o estímulo tem que dar 2 voltas no átrios para dar tempo do nodo A.V ficar pronto para ser estimulado novamente e assim conduzir o estímulo para os ventrículos. 
Fibrilação Atrial
· É a mais comum das arritmias na prática clínica. 
· Ela se trata de uma taquicardia com QRS estreito e ritmo irregular. Na fibrilação atrial temos uma anarquia elétrica no átrio, vários batimentos atriais desordenados e que ficam “bombardeando” o nodo A.V com batimentos. O ECG dela é bem marcante, com varias ondas atriais irregulares e sem uma linha de base. 
Taquicardia Atrial
· Aqui temos um foco em algum local do átrio, seja do direito ou do esquerdo, que está gerando batimentos e causando a taquicardia. Nesse caso o mecanismo da arritmia pode ser por qualquer um dos mecanismos fisiopatológicos já falados em resumo anterior (automatismo anormal, reentranda, atividade deflagrada...). 
· Se trata de uma taquicardia com QRS estreito, frequentemente com ritmo irregular. No papel do ECG dessa taquicardia o que a diferencia de uma taquicardia sinusal é o paroxismo e a onda P não sinusal, pois aqui veremos uma onda P anormal que aparece algumas vezes e some depois. É importante ficarmos atento a essa onda P porque pode ser que não seja possível ver o paroxísmo no papel do ECG, então teremos uma taquicardia que se parece muito com uma sinusal só que pelo fato da onda P ser anormal e as vezes não aparecer já nos leva a pensar em taquicardia atrial. Essa taquicardia pode ser não sustentada (durar menos que 30s) ou ser sustentada. 
· Nesse ECG acima podemos observar que vinhamos a um ritmo sinusal e derrepente inicia uma taquicardia (de forma paroxística), com QRS estreito, ritmo irregular, não sustentada e com uma onda P não sinusal. É importante observar que se trata de uma taquicardia e não de extrassístoles porque para ser extrassístoles tem que ter no máximo 2 batimentos fora do ritmo, e aqui temos 3, então já é taquicardia. 
· Em pacientes com problemas estrutural no átrio temos um tipo de taquicardia atrial em que temos múltiplos focos de geração de batimentos nos átrios, sendo classificada como taquicardia atrial multifocal. Nesse caso temos um ECG bem parecido com uma fibrilação atrial, só que não se trata de uma fibrilação atrial ainda pq apesar das ondas atriais estarem mais dismórficas aqui, ainda existe uma certa organização delas, que antecedem o QRS (diferente de uma F.A que fica tudo uma bagunça), entretanto, ele é um ritmo que podemos classificar como pré-fibrilatório (pq ta qse fibrilando). Abaixo temos uma imagem representando.
Taquicardia Paroxística Supraventricular
· Essa taquicardia ela acontece por 3 mecanismo fisiopatológicos, sendo reentrada em nodo A.V, reentrada por via acessória ou pode ser por um foco atrial (taquicardia atrial).
· Independente do tipo de mecanismo dessa arritmia teremos um papel de ECG muito parecido, com uma taquicardia paroxística (dependendo não da pra ver o paroxismo no papel do EGG) com QRS estreito, ritmo regular e onda P não sinusal (mtas vezes a onda P nem aparece). É pela onda P que iremos diferenciar de uma taquicardia sinusal.
· Como vimos, um dos mecanismos de taquicardia paroxística supraventricular é por um foco atrial, o que nos leva a uma taquicardia atrial, entretanto, eu não coloquei a taquicardia atrial aqui no mesmo grupo das taqui supra paroxística porque a taqui atrial tem ritmo irregular na maioria das vezes. Além disso, tirando a taquicardia atrial, as outras taquicardia paroxística supraventricular podem ser revertidas com adenosina ou manobra vagal.
· Tem como agente diferenciar qual mecanismo estácausando essa arritmia entretanto é um pouco mais complexo, então agrupamos tudo nesse grupo de taquicardia paroxística supraventricular e a única que damos nome específico é para a taquicardia atrial que já falei anteriormente. 
Analisando o ECG acima vemos uma taquicardia de QRS estreito, ritmo regular e onda P não sinusal e que muitas vezes nem aparece (veja em DII). Então quer dizer que estamos diante de uma taquicardia paroxística supraventricular.
· RESUMÃO: Caso estejamos diante de uma taquicardia no ECG, eu olho o QRS, se for estreito (<120 ms, menor que 3 quadradinhos), eu vejo o ritmo, se for irregular eu penso em: fibrilação atrial, flutter atrial (pode ser irregular raramente) ou taquicardia atrial. Se for regular eu penso em: taquicardia sinusal, flutter atrial (maioria das vezes é regular) e taquicardias supraventriculares. 
Taquicardias de QRS alargado
· É uma taquicardia em que QRS é > ou = 120ms de duração. O que faz com que tenhamos QRS alargado aqui é porque o batimento taquicárdico tem origem no ventrículo (taquicardia ventricular) e assim não usa o sistema de condução, sendo que a condução ocorre então miócito a miócito e fique mais lenta, alargando o QRS.
· Apesar da grande maioria das taquicardias de QRS alargado ser uma taquicardia ventricular, tem algumas raras exceções que no caso ocorre quando eu tenho uma taquicardia supraventricular só que tenho um bloqueio de ramo em associação e aí nosso QRS vai alargar só que estou diante de uma taquicardia supraventricular. Nesses casos de taquicardia supraventriculares com QRS alargado eu falo que elas tem aberrância de condução e essa aberrância pode ser devido a um bloqueio de ramo, pré-excitação ou a própria taquicardia em si pode causar uma aberrância. Logo, para nos ajudar nesse diagnóstico diferencial entre taquicardias supraventriculares de QRS alargado e taquicardias ventriculares temos o chamado critérios de Brugada, o qual eu sempre tenho que utilizar diante de uma taquicardia de QRS alargado.
Critérios de Brugada
· Ele é feito apartir de algumas perguntas: 
1ª) Ausência de complexo RS nas derivações horizontais? (V1 a V6): Aqui pode ser qualquer “érre-ésse” seja maísculo ou minúsculo. Se for sim é uma taquicardia ventricular e se a resposta for não eu passo pra próxima pergunta. Esse complexo RS vem da terminologia do QRS que vimos no resumo de ECG normal e se trata de uma onda positiva grande seguida de uma negativa grande no complexo QRS. 
2ª) Intervalo RS>100 ms em pelo menos 1 derivação horizontal?: Essa pergunta se baseia ne que a condução qdo ocorre pelo sistema de condução é muito rápida. Logo, se a resposta for sim (intervalo RS mais alargado) é TV. Se for não temos que partir pra próxima pergunta.
3ª) Presença de dissociação AV? (átrio batendo num ritmo e ventrículo em outro): Essa pergunta baseia-se na ideia de que se tiver dissociação AV quer dizer que o átrio está num ritmo sinusal e o ventrículo taquicárdico, logo o problema é no ventrículo se tiver dissociação AV. Assim, se a resposta for sim é TV. Se for não devemos partir pra próxima pergunta. É mto difícil ver se tem dissociação AV nesses casos, devemos olhar pra V1 e V2 pra tentar ver dissociação AV, se não vermos nada devemos passar pro próximo critério. 
4ª) Presença de critérios morfológicos em V1 e V6?: Aqui temos os critérios morfológicos que temos que analisar:
a) Primeiro passo: A morfologia do QRS me lembra um BRD ou um BRE? Lembrando morfologia de BRD tem QRS positivo em V1 e de BRE negativo. 
b) Se for padrão BRD: Se eu vi que tem padrão de BRD ai eu vou analisar esse padrão e se se tratar de um padrão BRD típico vai ser uma TSV. Lembrando que no padrão de BRD normalmente temos em V1 um QRS com padrão trifásico. Se tivermos um padrão então trifásico em V1 estamos diante de uma taqui supraventricular com condução aberrante. Entretanto se em V1 não for trifásico (se for mono ou difásico) ai temos que olhar o V6. Se no V6 eu tenho QRS com mais positividade do que negatividade, que é o esperado em um padrão BRD, então é uma taqui supraventricular com condução aberrante. Se no V6 eu tenho QRS com mais negatividade do que positividade então é uma taquicardia ventricular. 
c) Se for padrão BRE: Se eu olhei em V1 e vi que QRS é negativo então é um padrão BRE. Aí eu vou olhar esse padrão de BRE e ver se se trata de um padrão de BRE típico ou não. Se for típico vai ser uma TSV e se for um padrão não esperado pra BRE vai ser TV. Ou seja, se tivermos onda R com duração de >30 ms, fragmentação na descida (entalhe), uma duração de RS >70ms ou uma onda Q negativa estaremos diante de uma TV. Já se for um padrão típico de BRE estaremos diante de uma TSV. 
· Analisando ECG acima vemos que estamos diante de uma taquicardia de QRS alargado com ritmo regular. Logo agora irei utilizar os critérios de brugada para saber se é uma TSV ou TV. Analisando 1º critério vemos que em V6 existe um RS, então partimos pro 2º critério. Analisando 2º critério vemos que o intervalo RS é >100 ms, então partimos pro 3º critério. Analisando 3º critério vemos que temos uma dissociação AV (olhar DII longo), assim fechados diagnóstico de taquicardia ventricular. 
Morfologia das taquicardias ventriculares
· As TV podem ser polimórfica quando o complexo QRS tem várias formas ou pode ser monomórfica quando o QRS tem somente 1 forma. 
· Um tipo de polimórfica muito comentado, só que raro de ocorrer, é a chama TV polimórfica Tosades Pointes. Ela é caracterizada por um ciclo curto RR, depois um ciclo longo RR, depois um curto e aí começa a taquicardia com um aspecto sanfonado. 
Fibrilação Ventricular
· É quando ocorre total anarquia elétrica no coração, que ocorre quando o pcte está em parada cardíaca, sendo que então eu preciso desfibrilar esse pcte (usar desfibrilador) para tentar voltar o coração ao ritmo.