INEP 2014 comentada

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<p>2014</p><p>1. Uma criança com seis anos de idade,</p><p>natural e procedente da região Norte do</p><p>Brasil, é internada em hospital com</p><p>história de febre há seis meses, de</p><p>caráter intermitente. Não apresenta</p><p>diarreia. Perda de 3 Kg de peso desde o</p><p>início do quadro. Ao exame físico</p><p>apresenta-se eupneica, hidratada;</p><p>murmúrio vesicular presente</p><p>bilateralmente, com sibilos esparsos;</p><p>bulhas cardíacas rítmicas e</p><p>normofonéticas; fígado a 4 cm do</p><p>rebordo costal direito e a 4 cm do</p><p>apêndice xifoide; baço a 3 cm do</p><p>rebordo costal esquerdo; sem edemas.</p><p>Exames laboratoriais: hemoglobina = 10</p><p>g/dL (Valor de referência: 11,5 - 13,5</p><p>g/dL); hematócrito = 36% (Valor de</p><p>referência: 34% - 40%); leucócitos =</p><p>15.000/mm3 (Valor de referência: 5.500</p><p>- 14.500/mm3 ); neutrófilos = 38%,</p><p>eosinófilos = 42%, monócitos = 1%,</p><p>linfócitos = 19%, plaquetas =</p><p>160.000/mm3 (Valor de referência:</p><p>150.000 - 350.000/mm3 ); proteínas</p><p>totais = 6,2 g/dL (Valor de referência:</p><p>6,0 - 8g/dL), albumina = 2,5 g/dL (Valor</p><p>de referência: 2,9 - 4,7 g/dL), globulina =</p><p>3,7 g/dL (Valor de referência: 1,4 - 3,2</p><p>g/dL). A hipótese diagnóstica e a</p><p>investigação complementar necessária</p><p>para confirmação diagnóstica são</p><p>A) febre tifoide; solicitar Reação de</p><p>Widal.</p><p>B) leishmaniose visceral; solicitar</p><p>mielograma.</p><p>C) toxocaríase; solicitar IgE sérica e</p><p>sorologia específica.</p><p>D) esquistossomose mansônica;</p><p>solicitar parasitológico de fezes.</p><p>CCQ: Saber que a parasitose que cursa</p><p>com os maiores níveis de eosinofilia é</p><p>a toxocaríase</p><p>Fala pessoal! Questão difícil, mas que</p><p>você poderia responder somente com 1</p><p>decoreba, bora lá!</p><p>A toxocaríase ou larva migrans visceral</p><p>é uma doença causada por larvas que</p><p>normalmente infectam animais (cães e</p><p>gatos principalmente), os sintomas são:</p><p>• Febre</p><p>• Hepatoesplenomegalia</p><p>• Exantema</p><p>• Pneumonite</p><p>• Asma</p><p>O ponto mais importante a se saber é</p><p>que as maiores eosinofilias entre os</p><p>parasitas é causado por estas larvas,</p><p>como no caso descrito pela banca, onde</p><p>nosso paciente apresenta: Febre,</p><p>hepatoesplenomegalia, sibilos e</p><p>eosinofilia de 42%. O quadro é bem</p><p>sugestivo desta infecção.</p><p>O diagnóstico é dado por imunoensaio</p><p>enzimático (sorologia específica), mas</p><p>níveis elevados de IgE podem ajudar. O</p><p>tratamento é feito com albendazol e</p><p>mebendazol, podendo ser incluído o</p><p>uso de corticoides em casos oculares</p><p>graves.</p><p>Agora vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Causada pela</p><p>Salmonella Typhi, se manifesta com</p><p>febre alta, dor abdominal, cefaleia, mal</p><p>estado geral (paciente estaria mais</p><p>toxêmico), podendo evoluir para</p><p>ruptura intestinal e peritonite.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Esta</p><p>alternativa poderia confundir muita</p><p>gente! Pois o quadro é muito parecido</p><p>com o descrito pela banca (febre</p><p>intermitente, hepatoesplenomegalia),</p><p>mas note que aqui o parasita não faz o</p><p>ciclo de Loss, por isso não apresentaria</p><p>sibilos, nem os níveis estratosféricos de</p><p>eosinófilos, portanto, descartamos esta</p><p>hipótese.</p><p>Alternativa C - Correta: Exatamente!</p><p>Como explicado acima, é a nossa</p><p>principal hipótese, e o diagnóstico é</p><p>dado pelos exames citados na</p><p>alternativa.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Outra</p><p>alternativa que poderia gerar dúvidas,</p><p>mas aqui, a banca nos daria uma</p><p>história de "entrar em lagoas de</p><p>coceira", além de que este parasita</p><p>também não faz ciclo de Loss, por isso</p><p>não teríamos sintomas pulmonares e</p><p>nem a eosinofilia presente. Também</p><p>descartamos esta hipótese.</p><p>Como vimos, questão difícil, mas que</p><p>pelo simples dado de sabermos que a</p><p>eosinofilia estratosférica é</p><p>característica de toxocaríase,</p><p>poderíamos ter acertado esta questão.</p><p>2. Leia a notícia abaixo: CAMPINAS - No</p><p>mesmo dia em que dois representantes</p><p>do Ministério da Saúde chegaram a</p><p>Campinas para avaliar o pedido de</p><p>ajuda para que a Força Nacional do</p><p>Sistema Único de Saúde (FN-SUS) atue</p><p>no combate da maior epidemia de</p><p>dengue vivida na cidade, a Secretaria</p><p>Municipal de Saúde confirmou nesta</p><p>terça-feira, 22/04/2014, a segunda</p><p>morte provocada pela doença. Faltam</p><p>profissionais de saúde para o</p><p>atendimento na rede de atenção</p><p>primária e secundária de saúde da</p><p>cidade. O secretário municipal de saúde</p><p>também cogita solicitar auxílio do</p><p>Governo do Estado para o envio de</p><p>profissionais de saúde para esses locais.</p><p>Disponível em: . Acesso em: 25 de jun.</p><p>2014 (Adaptado). Considerando as</p><p>atribuições das diferentes esferas</p><p>governamentais no Sistema Único de</p><p>Saúde nessas situações, é correto</p><p>afirmar que</p><p>A) executar os serviços de vigilância</p><p>sanitária e saneamento básico é</p><p>atribuição do estado.</p><p>B) gerir e executar diretamente os</p><p>serviços públicos de atenção primária</p><p>são atribuições do município.</p><p>C) intervir no controle da organização</p><p>da rede de atenção municipal, na</p><p>situação descrita, é atribuição do</p><p>estado.</p><p>D) atender às necessidades coletivas,</p><p>urgentes e transitórias, decorrentes de</p><p>situações de perigo iminente ou</p><p>irrupção de epidemias é atribuição</p><p>exclusiva da União.</p><p>CCQ: A gestão e a execução de</p><p>serviços públicos de atenção primária</p><p>são atribuições do município</p><p>Pessoal, questão de importância</p><p>extrema! A função de cada esfera</p><p>governamental no SUS é um tema que</p><p>não somente cai nas provas, mas</p><p>despenca. Nada mais lógico, então, do</p><p>que revisarmos o assunto, certo?</p><p>O que define a função de cada esfera é</p><p>a Lei n.º 8.080/90 (mais um CCQ para</p><p>guardar!).</p><p>Segundo ela, cabe à direção nacional</p><p>definir, criar e formular normas e</p><p>políticas a serem implementadas.</p><p>À direção estadual caberia o controle e</p><p>coordenação de tais ações.</p><p>Já a execução destas é atribuição da</p><p>direção municipal. Portanto, os</p><p>municípios são os responsáveis por</p><p>realizar quase todas as ações</p><p>necessárias para o funcionamento</p><p>efetivo do SUS.</p><p>Em casos especiais, como vigilância de</p><p>portos, aeroportos e fronteiras, e em</p><p>eventos especiais, a execução passa a</p><p>ser incumbência da direção nacional.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Executar as</p><p>ações de saúde é função do município.</p><p>Alternativa B - Correta: Exatamente!</p><p>Gerir e executar diretamente os</p><p>serviços públicos de atenção primária</p><p>são atribuições do município.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O estado não</p><p>tem a função de intervir no controle, e</p><p>sim auxiliar o município de acordo com</p><p>suas necessidades, através do controle</p><p>e da coordenação das ações.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Nesse caso,</p><p>os municípios, estados e a União devem</p><p>se unir para atender a essas</p><p>necessidades.</p><p>3. Uma paciente com 23 anos de idade,</p><p>branca, solteira, procura Unidade</p><p>Básica de Saúde com queixas de disúria,</p><p>urgência urinária e aumento da</p><p>frequência das micções, há dois dias.</p><p>Nega febre e corrimento vaginal.</p><p>Informa que teve outros três episódios</p><p>semelhantes, nos últimos seis meses,</p><p>com regressão dos sintomas, após</p><p>tratamento com antimicrobianos. Ao</p><p>exame físico não apresenta nenhuma</p><p>alteração relevante. Com vistas à</p><p>prevenção de futuros episódios,</p><p>assinale a alternativa que apresenta</p><p>corretamente o procedimento</p><p>associado ao surgimento dos sintomas</p><p>e o tratamento indicado.</p><p>A) Uso de camisinha; aplicação de</p><p>nistatina local.</p><p>B) Utilização de tampão vaginal;</p><p>cefalexina por via endovenosa.</p><p>C) Uso de anovulatórios orais; penicilina</p><p>benzatínica por via intramuscular.</p><p>D) Prática de relação sexual vaginal;</p><p>trimetroprim com sulfametoxazol por</p><p>via oral.</p><p>CCQ: Saber que infecção de trato</p><p>urinário pode ser associada a prática</p><p>de relação sexual vaginal e que o</p><p>tratamento pode ser feito com</p><p>sulfametoxazol trimetroprim</p><p>A ITU é uma condição extremamente</p><p>frequente na prática clínica,</p><p>principalmente em mulheres. Alguns</p><p>estudos estimam, inclusive, que 60%</p><p>das mulheres apresentarão ao menos 1</p><p>episódio de ITU ao longo da vida.</p><p>Existem alguns fatores de risco que</p><p>explicam essa grande incidência de ITU</p><p>no sexo feminino.</p><p>refere ter</p><p>sido vítima de violência sexual. Por</p><p>ocasião do estupro, a paciente não</p><p>contou nada a ninguém e,</p><p>posteriormente, descobriu que estava</p><p>grávida. No momento atual, a gestante</p><p>manifesta para o seu médico o desejo</p><p>de interromper a gravidez. O</p><p>profissional médico recusa-se a fazer o</p><p>aborto nessas condições e argumenta</p><p>que há necessidade da verificação da</p><p>denúncia de estupro pelo médico do</p><p>Instituto Médico Legal (IML). O médico</p><p>aciona o Serviço Social da instituição e a</p><p>polícia local, para que a gestante possa</p><p>lavrar o Boletim de Ocorrência do</p><p>estupro, esclarecendo que esse</p><p>documento servirá como</p><p>consentimento para o procedimento.</p><p>Nessa situação, a conduta médica foi</p><p>A) adequada, pois para a prática do</p><p>abortamento legal há necessidade de</p><p>decisão judicial afirmando o estupro.</p><p>B) inadequada, pois o laudo do IML não</p><p>é exigido legalmente para realização do</p><p>abortamento em casos de estupro.</p><p>C) adequada, pois a vítima de um crime</p><p>contra a dignidade sexual deve</p><p>imediatamente comunicar a ocorrência</p><p>à polícia para início de ação penal</p><p>pública incondicionada.</p><p>D) inadequada, pois o consentimento</p><p>da mulher é feito por documento</p><p>próprio, devendo ser assinado pela</p><p>vítima que deseja o abortamento e por</p><p>um familiar.</p><p>CCQ: Não se pune o aborto praticado</p><p>por médico se a gravidez resulta de</p><p>estupro, sendo necessário apenas o</p><p>consentimento da mulher por escrito</p><p>ou, quando incapaz, de seu</p><p>representante legal</p><p>Pessoal, temos aqui uma questão</p><p>Pareto super recorrente nas provas!</p><p>Qual deve ser a conduta médica frente</p><p>a um caso de gravidez decorrente de</p><p>violência sexual?</p><p>Atualmente é prevista em lei a</p><p>possibilidade da interrupção da</p><p>gravidez até a 20ª semana nos casos de</p><p>violência sexual. Para que o</p><p>procedimento seja realizado, é</p><p>necessário apenas o consentimento da</p><p>mulher por escrito ou, quando incapaz,</p><p>de seu representante legal.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não é</p><p>necessária decisão judicial e nem BO</p><p>para realizar o aborto de gestação</p><p>resultante de estupro. Lembre-se que</p><p>não se pune o aborto praticado por</p><p>médico se a gravidez resulta de estupro,</p><p>sendo necessário apenas o</p><p>consentimento da mulher por escrito</p><p>ou, quando incapaz, de seu</p><p>representante legal.</p><p>Alternativa B - Correta: Exato! Não é</p><p>necessário laudo do IML para realizar</p><p>aborto de gestação resultante de</p><p>estupro.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A conduta do</p><p>médico não foi adequada. Vale lembrar</p><p>que a realização de boletim de</p><p>ocorrência e exame de corpo de delito é</p><p>desejada, porém, a exigência destes</p><p>documentos para o atendimento é</p><p>incorreta.</p><p>Alternativa D - Incorreta: É necessário</p><p>sim o consentimento da mulher por</p><p>escrito (ou do representante legal,</p><p>quando incapaz), porém, não é</p><p>necessário assinatura de familiar.</p><p>Situações em que o aborto é permitido</p><p>no Brasil:</p><p>• 1 - Gravidez resultante de</p><p>estupro;</p><p>• 2 - Anencefalia;</p><p>• 3 - Aborto necessário (se não há</p><p>outro meio de salvar a vida da</p><p>gestante).</p><p>25. Um paciente com 55 anos de idade</p><p>vem à Unidade Básica de Saúde com</p><p>queixa de alteração do hábito intestinal.</p><p>Notou afilamento das fezes há cerca de</p><p>quatro meses. Refere que vem</p><p>emagrecendo há cerca de seis meses. É</p><p>tabagista (carga tabágica de 30</p><p>maços/ano) e hipertenso leve. Nega</p><p>etilismo, diabetes ou outras doenças</p><p>associadas. Relata cirurgia para retirada</p><p>da vesícula biliar há cerca de 20 anos. Ao</p><p>exame físico apresenta-se corado,</p><p>hidratado, eupneico, acianótico e</p><p>anictérico. Auscultas cardíaca e</p><p>pulmonar sem alterações. Abdome sem</p><p>alterações, exceto pela cicatriz</p><p>subcostal de cirurgia prévia. Exame</p><p>proctológico sem alterações. Qual a</p><p>conduta correta a ser seguida?</p><p>A) Receitar acréscimo de fibras na dieta</p><p>e líquidos (2.500 mL/dia) e retorno após</p><p>um mês para verificar se o quadro está</p><p>normalizado.</p><p>B) Receitar acréscimo de fibras na dieta</p><p>e líquidos (2.500 mL/dia) e solicitar um</p><p>ultrassom, uma vez que o exame</p><p>proctológico foi negativo.</p><p>C) O tratamento não é dietético;</p><p>solicitar diretamente uma</p><p>colonoscopia, pois o paciente apresenta</p><p>suspeita diagnóstica que justifica a</p><p>realização do exame.</p><p>D) O tratamento não é dietético;</p><p>solicitar uma tomografia por ser exame</p><p>menos invasivo que a colonoscopia e</p><p>pelo afilamento das fezes, que pode ser</p><p>indicativo de estenose.</p><p>QUESTAO SEM COMENTARIO</p><p>26. Um adolescente com 12 anos de</p><p>idade é trazido à consulta na Unidade</p><p>Básica de Saúde com relato de febre,</p><p>variando entre 38,8 °C e 39 °C, há dois</p><p>dias, acompanhada de dor de garganta,</p><p>manchas vermelhas pelo corpo e</p><p>desânimo. Na anamnese refere</p><p>também náuseas e dor abdominal. Ao</p><p>exame o paciente apresenta queda do</p><p>estado geral, exantema máculo-papular</p><p>não pruriginoso em membros, tronco e</p><p>região glútea. As amígdalas mostram-</p><p>se muito hipertrofiadas, com presença</p><p>de exsudato; presença de</p><p>linfoadenopatia submandibular,</p><p>cervical anterior e epitroclear. Aparelho</p><p>respiratório e cardiovascular sem</p><p>alterações. Abdome difusamente</p><p>doloroso, com fígado palpável a 2 cm do</p><p>rebordo costal direito e baço a 3 cm do</p><p>rebordo costal esquerdo. O</p><p>hemograma apresenta leucocitose de</p><p>14.000 células/mm³ com 20% de</p><p>linfócitos atípicos, sem outras</p><p>alterações importantes, e o teste rápido</p><p>para pesquisa do antígeno</p><p>estreptocócico do grupo A é negativo.</p><p>Diante do quadro clínico e laboratorial</p><p>do paciente, qual o diagnóstico e</p><p>conduta?</p><p>A) Amigdalite estreptocócica;</p><p>prescrever penicilina ou derivados por</p><p>dez dias e reavaliar o paciente.</p><p>B) Escarlatina; prescrever</p><p>antimicrobiano e analgésico,</p><p>orientando que o paciente evite</p><p>esforços físicos.</p><p>C) Infecção pelo vírus da rubéola;</p><p>prescrever anti-histamínico, analgésico</p><p>e afastar o paciente de gestantes.</p><p>D) Mononucleose infecciosa; prescrever</p><p>analgésico e antitérmico, não sendo</p><p>necessário o uso de antimicrobianos.</p><p>CCQ: Adolescente +</p><p>faringoamigdalite + rash após</p><p>amoxicilina + linfócitos atípicos =</p><p>mononucleose</p><p>Olá, mentorando JJ! As doenças</p><p>exantemáticas são um conteúdo muito</p><p>importante para a prova de Pediatria, e</p><p>essa é uma questão que apresentou um</p><p>quadro clínico bem estereotipado e te</p><p>perguntou sobre qual doença se trata. É</p><p>comum que as questões sobre doenças</p><p>exantemáticas se apresentem dessa</p><p>forma na prova; treine saber identificar</p><p>a patologia a partir do quadro clínico</p><p>trazido e foque nas principais diferenças</p><p>entre as manifestações.</p><p>Vamos lá, temos um adolescente de 12</p><p>anos que apresenta febre há 2 dias</p><p>associada a dor de garganta, manchas</p><p>vermelhas pelo corpo, náuseas e dor</p><p>abdominal. No exame físico,</p><p>conseguimos encontrar amígdalas</p><p>muito hipertrofiadas, com presença</p><p>de exsudato associadas a</p><p>linfadenopatia submandibular,</p><p>cervical anterior e epitroclear e</p><p>hepatoesplenomegalia. Para</p><p>completar o quadro, o paciente ainda</p><p>apresenta atipia linfocitária no</p><p>hemograma completo e alteração no</p><p>teste rápido para pesquisa do antígeno</p><p>estreptocócico do grupo A negativo.</p><p>Esse é um quadro típico de</p><p>mononucleose infecciosa, causada</p><p>pelo vírus Epstein-Barr, que tem sua</p><p>transmissão feita pelo contato com a</p><p>saliva dos pacientes infectados (é a</p><p>famosa doença do beijo). A doença é</p><p>insidiosa, e seu quadro clínico é muito</p><p>bem retratado pela questão. Uma</p><p>divergência que esse quadro tem com</p><p>os demais é que, nesse caso, o</p><p>exantema surgiu independentemente</p><p>do uso da amoxicilina; na maioria das</p><p>apresentações, esse exantema é</p><p>decorrente de uma reação</p><p>imunomediada pela interação do</p><p>remédio com as citocinas inflamatórias</p><p>produzidas pela infecção.</p><p>É importantíssimo que você leve para a</p><p>prova a associação dessa linfocitose</p><p>atípica com a mononucleose, pois as</p><p>provas adoram cobrar esse conceito.</p><p>Outro CCQ muito abordado é que a</p><p>complicação que mais tememos na</p><p>mononucleose é a ruptura de baço, por</p><p>isso devemos afastar os pacientes das</p><p>práticas esportivas</p><p>com impacto (como</p><p>handebol ou futebol). Como na maioria</p><p>das doenças virais, não há um</p><p>tratamento específico para o EBV.</p><p>Deve-se, sobretudo, ser evitado o uso</p><p>de ácido acetilsalicílico (AAS) e de</p><p>antibióticos. O AAS não deve ser usado</p><p>pelo risco de uma possível associação</p><p>com a síndrome de Reye, uma</p><p>encefalopatia grave.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A amigdalite</p><p>estreptocócica é uma doença super</p><p>comum na infância que cursa com</p><p>febre, odinofagia e prostração, todavia,</p><p>não apresenta os outros</p><p>comemorativos que esse paciente teve.</p><p>Quando o quadro é assim florido, fica</p><p>fácil de diferenciar uma da outra; na</p><p>vida real, as manifestações acabam</p><p>sendo muito parecidas e, normalmente,</p><p>a mononucleose é diagnosticada pela</p><p>presença do rash após a amoxicilina.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A escarlatina</p><p>é causada pelo Streptococcus pyogenes</p><p>(Beta-hemolítico do grupo A), produtor</p><p>de toxina eritrogênica. A doença</p><p>manifesta-se com pródromos de febre</p><p>elevada, cefaleia, odinofagia e vômitos.</p><p>Após 12 a 24 horas, inicia-se exantema</p><p>micropapular, iniciando no pescoço/</p><p>tórax, poupando a região palmoplantar,</p><p>com aspecto de lixa, que</p><p>posteriormente sofre descamação</p><p>lamelar. É mais intenso em regiões de</p><p>pregas cutâneas, com aspecto de linhas</p><p>transversais na face flexora (sinal de</p><p>Pastia).</p><p>Há hiperemia facial, com palidez</p><p>perioral (sinal de Filatov), enantema</p><p>oral e na língua (língua em morango</p><p>vermelho). O diagnóstico é clínico e</p><p>complementar com pesquisa de</p><p>Streptococcus pyogenes. O tratamento</p><p>visa evitar as complicações supurativas</p><p>e a febre reumática. É feito com</p><p>penicilina G benzatina, sendo a</p><p>penicilina oral e a amoxicilina possíveis</p><p>alternativas, por 10 dias.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A rubéola é</p><p>causada pelo Rubivírus (da família</p><p>Togavírus), e o quadro clínico possui</p><p>fase prodrômica em que a manifestação</p><p>mais cobrada em provas é a</p><p>linfadenomegalia cervical posterior,</p><p>occipital e retroauricular. Evolui com</p><p>um exantema maculopapular róseo,</p><p>fugaz e não descamativo.</p><p>Lembre-se das manchas de</p><p>Forchheimer (petéquias identificadas</p><p>no palato mole), elas podem estar</p><p>presentes na rubéola ou em outras</p><p>infecções da cavidade oral. Essa é uma</p><p>doença prevenível por vacina, a tríplice</p><p>viral, que também pode ser usada na</p><p>profilaxia pós-exposição dentro de um</p><p>intervalo de tempo de 72 horas.</p><p>Alternativa D - Correta: Como</p><p>abordado anteriormente, esse é nosso</p><p>gabarito.</p><p>27. Um paciente com 75 anos de idade,</p><p>casado, com história de acidente</p><p>vascular cerebral recente, é avaliado</p><p>pela Equipe de Saúde da Família (ESF).</p><p>O paciente apresenta grande</p><p>incapacidade física (acamado,</p><p>recebendo alimentação através de</p><p>sonda nasoentérica), tem relativa</p><p>preservação cognitiva e necessita de</p><p>diversos cuidados contínuos, tais como:</p><p>uso de várias medicações, desobstrução</p><p>da sonda, manutenção de hidratação</p><p>adequada, movimentação no leito,</p><p>cuidado com escaras e orientação aos</p><p>cuidadores. O planejamento do cuidado</p><p>à saúde deste idoso deve ser baseado</p><p>em</p><p>A) visitas domiciliares diárias da equipe</p><p>para oferecer integralmente os</p><p>cuidados, considerando o grande</p><p>estresse a que são submetidos os</p><p>cuidadores.</p><p>B) preparação da família para</p><p>encaminhar o idoso para uma</p><p>instituição de longa permanência,</p><p>considerando a necessidade de</p><p>cuidados intensivos.</p><p>C) decisões compartilhadas entre a ESF,</p><p>os familiares e o idoso sobre as suas</p><p>necessidades, considerando a atuação</p><p>integrada de todos.</p><p>D) restrição de cuidados médicos e de</p><p>procedimentos de média e alta</p><p>complexidade, como recomendam os</p><p>princípios da referência e</p><p>contrarreferência.</p><p>CCQ: O planejamento da saúde do</p><p>idoso deve ser baseado em decisões</p><p>compartilhadas entre a ESF, os</p><p>familiares e o idoso sobre as suas</p><p>necessidades, considerando a</p><p>atuação integrada de todos</p><p>Olá, mentorando! Temos aqui uma</p><p>questão de nível fácil sobre Visita</p><p>Domiciliar. A portaria nº 825, de 25 de</p><p>abril de 2016, redefine a Atenção</p><p>Domiciliar no âmbito do Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS) e atualiza as equipes</p><p>habilitadas. Nela conseguimos</p><p>diferenciar as modalidades de atenção</p><p>domiciliar, vamos relembrá-las?</p><p>Existem três modalidades de atenção</p><p>domiciliar:</p><p>• I - Atenção Domiciliar 1 (AD 1):</p><p>Para usuários que necessitam de</p><p>cuidados com menor</p><p>frequência, uma vez que se</p><p>pressupõe estabilidade e</p><p>cuidados satisfatórios pelos</p><p>cuidadores. É de</p><p>responsabilidade das equipes de</p><p>atenção básica (apoiada pelo</p><p>NASF).</p><p>• II - Atenção Domiciliar 2 (AD 2):</p><p>Para usuário que, tendo</p><p>indicação de AD, e com o fim de</p><p>abreviar ou evitar</p><p>hospitalização, apresente</p><p>afecções agudas ou crônicas</p><p>agudizadas, com necessidade</p><p>de cuidados intensificados e</p><p>sequenciais, como tratamentos</p><p>parenterais ou reabilitação;</p><p>afecções crônico-</p><p>degenerativas, considerando o</p><p>grau de comprometimento</p><p>causado pela doença, que</p><p>demande atendimento no</p><p>mínimo semanal; necessidade</p><p>de cuidados paliativos com</p><p>acompanhamento clínico no</p><p>mínimo semanal, com o fim de</p><p>controlar a dor e o sofrimento do</p><p>usuário; ou prematuridade e</p><p>baixo peso em bebês com</p><p>necessidade de ganho ponderal.</p><p>É de responsabilidade do SAD</p><p>(Serviço de Atenção Domiciliar).</p><p>• III - Atenção Domiciliar 3 (AD</p><p>3): Para usuário com qualquer</p><p>das situações listadas na</p><p>modalidade AD 2, quando</p><p>necessitar de cuidado</p><p>multiprofissional mais</p><p>frequente, uso de equipamentos</p><p>ou agregação de procedimentos</p><p>de maior complexidade (por</p><p>exemplo, ventilação mecânica,</p><p>paracentese de repetição,</p><p>nutrição parenteral e transfusão</p><p>sanguínea), usualmente</p><p>demandando períodos maiores</p><p>de acompanhamento</p><p>domiciliar. É de</p><p>responsabilidade do SAD.</p><p>Serviço de Atenção Domiciliar (SAD):</p><p>serviço complementar aos cuidados</p><p>realizados na atenção básica e em</p><p>serviços de urgência, substitutivo ou</p><p>complementar à internação hospitalar,</p><p>responsável pelo gerenciamento e</p><p>operacionalização das Equipes</p><p>Multiprofissionais de Atenção</p><p>Domiciliar (EMAD) e Equipes</p><p>Multiprofissionais de Apoio (EMAP).</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não temos</p><p>informações sobre as condições dos</p><p>cuidadores na questão. A programação</p><p>do cuidado levará em conta as decisões</p><p>compartilhadas entre a equipe, o</p><p>paciente e os familiares.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Sabemos que</p><p>manter o paciente no domicílio, quando</p><p>possível, é preferencial do que nas ILP's.</p><p>Não temos dados suficientes na</p><p>questão que indique ILP.</p><p>Alternativa C - Correta: Com bom</p><p>senso conseguiríamos chegar na</p><p>resposta correta. É fundamental que as</p><p>decisões sejam compartilhadas entre a</p><p>ESF, os familiares e o idoso sobre as</p><p>suas necessidades, considerando a</p><p>atuação integrada de todos.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O paciente</p><p>não deve ter restrição de cuidado, pelo</p><p>contrário. Seu cuidado e sua</p><p>reabilitação deverão seguir o princípio</p><p>da integralidade.</p><p>28. Um paciente com 50 anos de idade,</p><p>com diagnóstico de hipertensão</p><p>pulmonar idiopática, com antecedente</p><p>de internação prévia há um ano, devido</p><p>a dispneia aos esforços e anasarca, deu</p><p>entrada no Pronto-Socorro por ter</p><p>apresentado episódio de síncope</p><p>durante relação sexual. Refere fazer uso</p><p>de diltiazen regularmente e informa</p><p>que nos últimos dois meses houve</p><p>evolução da dispneia para pequenos</p><p>esforços e surgimento de letargia. Nas</p><p>últimas duas semanas, vem evoluindo</p><p>com dor abdominal em hipocôndrio</p><p>direito e edema de membros inferiores</p><p>e apresentou ainda três episódios de</p><p>dor precordial em aperto, sem</p><p>irradiação, desencadeados por grandes</p><p>esforços. Ao exame físico mostra-se</p><p>com estado geral regular, eupneico em</p><p>repouso, orientado, sem déficits</p><p>neurológicos. A ausculta cardíaca revela</p><p>ritmo regular, com hiperfonese de B2,</p><p>sem sopros, frequência cardíaca = 92</p><p>bpm, pressão arterial = 100x65 mmHg.</p><p>Observa-se turgência jugular a 45º e a</p><p>ausculta</p><p>pulmonar é normal. A</p><p>palpação da borda hepática, a cerca de</p><p>5 cm do rebordo costal direito, é</p><p>levemente dolorosa. Há edema de</p><p>membros inferiores, atingindo até a</p><p>coxa e parede abdominal, +++/4+, frio e</p><p>indolor. Foram realizados radiografia de</p><p>tórax (incidência póstero-anterior) e</p><p>eletrocardiograma (ECG), mostrados a</p><p>seguir. Os achados desses exames são</p><p>A) radiografia de tórax: abaulamento do</p><p>tronco da artéria pulmonar e redução da</p><p>trama vascular periférica pulmonar;</p><p>ECG: bloqueio de ramo direito, desvio</p><p>do eixo cardíaco para a direita e padrão</p><p>de repolarização ventricular do tipo</p><p>strain.</p><p>B) radiografia de tórax: abaulamento do</p><p>tronco da artéria pulmonar e</p><p>redistribuição da trama vascular para os</p><p>ápices pulmonares; ECG: bloqueio de</p><p>ramo esquerdo, desvio do eixo cardíaco</p><p>para a direita e padrão de repolarização</p><p>ventricular do tipo strain.</p><p>C) radiografia de tórax: aumento de</p><p>ambos os ventrículos cardíacos e</p><p>redução da trama vascular periférica</p><p>pulmonar; ECG: bloqueio de ramo</p><p>esquerdo, desvio do eixo cardíaco para</p><p>a direita e alterações inespecíficas da</p><p>repolarização ventricular.</p><p>D) radiografia de tórax: aumento de</p><p>ambos os ventrículos e redistribuição da</p><p>trama vascular para os ápices</p><p>pulmonares; ECG: bloqueio de ramo</p><p>direito, desvio do eixo cardíaco para a</p><p>direita e alterações inespecíficas da</p><p>repolarização ventricular.</p><p>CCQ: Saber reconhecer padrões de</p><p>hipertensão pulmonar</p><p>Fala, mentorando! Questão um pouco</p><p>mais difícil do INEP, onde ele cobra</p><p>sobre hipertensão pulmonar. Então</p><p>bora lá!</p><p>Paciente de 50 anos de idade, com</p><p>clínica de insuficiência cardíaca direita!</p><p>A principal causa de ICC direita no</p><p>mundo é ICC esquerda!</p><p>Mas note que nosso paciente não</p><p>apresenta achados de ICC esquerda,</p><p>então se trata de uma hipertensão</p><p>pulmonar.</p><p>E o que vamos encontrar em uma</p><p>hipertensão pulmonar?</p><p>• Radiografia de tórax:</p><p>Abaulamento do tronco da</p><p>artéria pulmonar (ele está sob</p><p>alta pressão! Por isso abaula) e</p><p>redução da trama vascular</p><p>periférica;</p><p>• ECG: Desvio para a direita</p><p>(pense que o ventrículo</p><p>esquerdo está sofrente, e por</p><p>isso, aumenta). Como o</p><p>ventrículo direito está alterado,</p><p>temos um BRD também.</p><p>Agora vem uma decoreba chata: O</p><p>padrão Strain indica hipertrofia</p><p>ventricular e é representado por infras</p><p>de ST em derivações pré-cordiais. Note</p><p>que esses infras ficam em V2, V3 - ou</p><p>seja, apontam para o ventrículo direito.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta Como explicado</p><p>acima.</p><p>Alternativa B - Incorreta Não</p><p>encontraríamos a trama vascular</p><p>periférica aumentada.</p><p>Alternativa C - Incorreta Nosso paciente</p><p>não tem sintomas de ICC esquerda! E a</p><p>ICC direita não causa ICC esquerda! Por</p><p>isso não encontraríamos aumento de</p><p>ambos os ventrículos no Rx de tórax.</p><p>Alternativa D - Incorreta Mesma</p><p>explicação da alternativa C.</p><p>29. Uma paciente com 29 anos de</p><p>idade, nuligesta, que apresenta ciclos</p><p>menstruais regulares, comparece à</p><p>consulta de rotina na Unidade Básica de</p><p>Saúde. Nega corrimento vaginal,</p><p>prurido ou outras queixas. Ao exame</p><p>especular apresenta colo uterino</p><p>rosado, sem lesões aparentes. O exame</p><p>a fresco do conteúdo vaginal não</p><p>apresenta anormalidades. O exame</p><p>citopatológico do colo uterino</p><p>demonstrou “atipias de significado</p><p>indeterminado em células glandulares,</p><p>possivelmente não neoplásicas”.</p><p>Seguindo as recomendações das</p><p>Diretrizes Brasileiras para o</p><p>Rastreamento do Câncer do Colo do</p><p>Útero, a conduta recomendada é</p><p>A) repetir colpocitologia oncológica</p><p>imediatamente e solicitar captura</p><p>híbrida para HPV.</p><p>B) expectante, devendo-se repetir a</p><p>colpocitologia oncológica em 12 meses.</p><p>C) encaminhar para procedimento de</p><p>biópsia do colo uterino.</p><p>D) encaminhar para colposcopia e</p><p>escovado endocervical.</p><p>Saber que o achado de ACG indica</p><p>colposcopia e estudo da canal cervical!</p><p>Pessoal, questão sobre achados da</p><p>citologia oncótica. Tema que temos que</p><p>dominar para as provas. Na questão,</p><p>temos uma paciente com achado de</p><p>células glandulares atípicas de</p><p>significado indeterminado (ACG) à</p><p>colpocitologia.</p><p>Frente a este achado, devemos</p><p>encaminhar para colposcopia e</p><p>estudar o canal cervical.</p><p>Outros achados frequentes em prova</p><p>são:</p><p>• LSIL: é a lesão de baixo grau.</p><p>Caso a paciente tenha <25 anos,</p><p>repetimos em 3 anos. Em</p><p>pacientes >= 25 anos, repetir em</p><p>6 meses.</p><p>• ASC-US: células escamosas</p><p>atípicas de significado</p><p>indeterminado possivelmente</p><p>não neoplásica. Vamos repetir</p><p>conforme a idade: (1) < 25 anos:</p><p>repetir em 3 anos; (2) 25 a 29</p><p>anos: repetir em 12 meses; (3)</p><p>>= 30 anos: repetir em 6 meses.</p><p>• Outros achados = colposcopia.</p><p>Alternativa A – Incorreta: como vimos,</p><p>devemos encaminhar para colposcopia</p><p>e estudar o canal cervical.</p><p>Alternativa B – Incorreta: como vimos,</p><p>esta não é a conduta.</p><p>Alternativa C – Incorreta: como vimos,</p><p>devemos realizar a colposcopia e</p><p>estudo do canal cervical.</p><p>Alternativa D – Correta: como vimos,</p><p>esta é a conduta.</p><p>30. O pai de um jovem com 18 anos de</p><p>idade, portador de síndrome de Down,</p><p>procura o Ambulatório de Pequena</p><p>Cirurgia, solicitando a realização de</p><p>vasectomia no seu filho. Considerando</p><p>as questões éticas e jurídicas,</p><p>relacionadas ao procedimento de</p><p>contracepção cirúrgica em pacientes</p><p>com Síndrome de Down, recomenda-se</p><p>que a vasectomia</p><p>A) não deve ser realizada, pois o caso do</p><p>paciente não preenche os critérios da lei</p><p>que regula a contracepção cirúrgica.</p><p>B) não deve ser realizada, por se tratar</p><p>de um caso que fere a autonomia do</p><p>paciente e traz indícios de eugenia.</p><p>C) deve ser realizada, através do</p><p>instrumento de autorização judicial,</p><p>regulamentada na forma de lei.</p><p>D) deve ser realizada, através do</p><p>consentimento expresso do paciente,</p><p>da parceira e dos pais.</p><p>CCQ: Saber que, em casos isolados e</p><p>sob autorização judicial, a</p><p>esterilização compulsória pode ser</p><p>realizada em portadores de Síndrome</p><p>de Down</p><p>Fala, pessoal! Questão complicada</p><p>abordando um dilema ético polêmico e</p><p>sem grande relevância para as provas.</p><p>Porém, vamos aproveitar a</p><p>oportunidade e aprender um pouco</p><p>mais sobre isso.</p><p>• Primeiramente, trata-se de um</p><p>dilema ético, na medida em que</p><p>são tratadas aspectos subjetivos</p><p>de responsabilidade paternal,</p><p>direito à constituição de família</p><p>e integridade física.</p><p>• A possibilidade de esterilização</p><p>compulsória dos portadores de</p><p>Síndrome de Down existe,</p><p>sobretudo perante o não</p><p>cumprimento da paternidade</p><p>responsável quanto aos filhos e</p><p>a preservação de sua</p><p>integridade física.</p><p>• A paternidade responsável,</p><p>como o próprio nome diz,</p><p>remete a ideia de cuidado com</p><p>responsabilidade, assim, com as</p><p>mudanças da lei 13.146/15 é</p><p>possível dizer que os filhos</p><p>frutos da relação entre</p><p>portadores de Síndrome de</p><p>Down, serão cuidados nos</p><p>moldes descritos pelo legislador</p><p>constitucional, ou seja, com as</p><p>características de paternidade</p><p>responsável, ou há violação a tal</p><p>princípio, dando margem à</p><p>esterilização compulsória.</p><p>• Os portadores de Síndrome de</p><p>Down apresentam algum tipo</p><p>de deficiência intelectual que</p><p>em muitos casos compromete o</p><p>exercício da paternidade</p><p>responsável aos filhos fruto de</p><p>relações dessas pessoas, diante</p><p>das limitações que possuem</p><p>fazendo com que necessitem de</p><p>cuidados especiais ou mesmo</p><p>atenção para que vivam em</p><p>sociedade, assim, a partir do</p><p>momento que tem a</p><p>autorização para o casamento</p><p>foi reservado o direito de</p><p>exercerem sua vontade e ser</p><p>consagrada a inclusão na</p><p>sociedade, já que são</p><p>considerados capazes para</p><p>unirem-se em matrimônio.</p><p>• Portanto, concluímos que não</p><p>há indicações gerais. Os casos</p><p>devem ser analisados</p><p>individualmente, sob avaliações</p><p>médicas, psicossociais,</p><p>neurocognitivas e judiciais e,</p><p>então, pode haver a indicação.</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas.</p><p>Alternativas A e B – Incorretas: Como</p><p>vimos</p><p>acima, em alguns casos, ela pode</p><p>ser realizada.</p><p>Alternativa C – Correta: Isso. Como foi</p><p>citado anteriormente, em casos</p><p>selecionados, sob regulamentações</p><p>jurídicas, o procedimento pode ser</p><p>realizado.</p><p>Alternativa D – Incorreta: O</p><p>consentimento não é suficiente para a</p><p>realização do procedimento, por se</p><p>tratar de algo delicado e que requer</p><p>processamento jurídico e médico.</p><p>31. Um lactente, com 9 meses de idade,</p><p>procedente da zona rural, chega à</p><p>Unidade Básica de Saúde (UBS) com</p><p>quadro de diarreia líquido-pastosa, sem</p><p>muco e/ou sangue, com 4-5 evacuações</p><p>ao dia, acompanhada de febre baixa</p><p>(37,5 ºC), que iniciou-se há 2 dias. A</p><p>alimentação é feita com leite materno e</p><p>complementação adequada. O</p><p>calendário vacinal encontra-se em dia e</p><p>a curva de crescimento dentro dos</p><p>parâmetros da normalidade. A mãe</p><p>estava fazendo uso de soro caseiro e</p><p>observou que o lactente vinha</p><p>recusando a alimentação nas últimas 24</p><p>horas. Ao exame físico o lactente</p><p>apresentava letargia, olhos fundos e</p><p>sinal da prega com retorno lento ao</p><p>estado anterior. De acordo com as</p><p>diretrizes do Programa de Atenção</p><p>Integrada às Doenças Prevalentes na</p><p>Infância (AIDPI), do Ministério da Saúde</p><p>do Brasil, qual a classificação do quadro</p><p>diarreico e a conduta terapêutica?</p><p>A) Diarreia moderada com</p><p>desidratação; iniciar a hidratação oral</p><p>na UBS e liberar conforme melhora</p><p>clínica.</p><p>B) Diarreia com desidratação leve;</p><p>iniciar a hidratação oral na UBS e liberar</p><p>conforme melhora clínica.</p><p>C) Diarreia grave com desidratação</p><p>grave ou muito grave; referir</p><p>urgentemente para o hospital.</p><p>D) Diarreia moderada com</p><p>desidratação; referir urgentemente</p><p>para o hospital.</p><p>CCQ: Saber que letargia, olhos muito</p><p>fundos, sinal de prega muito leto</p><p>(maior que dois segundos) e</p><p>dificuldade de beber classifica a</p><p>desidratação como grave</p><p>Aluno Aristo, pegue o seu marca texto</p><p>fluorescente para questões mega</p><p>especiais e grave esse CCQ com muito</p><p>carinho, pois o tema desidratação é</p><p>batata nas provas de Pediatria. Vamos</p><p>analisar com carinho esse assunto e</p><p>revisar esse tópico porque ele é mega</p><p>importante tanto para a clínica quanto</p><p>para as suas provas. Vamos lá!</p><p>Vamos iniciar analisando o quadro</p><p>abaixo:</p><p>Caso o paciente só tenha sinais e</p><p>sintomas da coluna A, ele é classificado</p><p>como sem desidratação e poderá</p><p>receber seu tratamento via oral no</p><p>domicílio para prevenir que o quadro</p><p>evolua para desidratação.</p><p>Caso ele tenha dois ou mais sintomas da</p><p>coluna B, então ele está desidratado e</p><p>deve receber o tratamento por via oral</p><p>na unidade de saúde.</p><p>Entretanto, se o paciente possuir dois</p><p>ou mais sintomas da coluna C, incluindo</p><p>pelo menos um dos destacados com</p><p>asterisco, ele será classificado como</p><p>desidratação grave e deverá ser tratado</p><p>em unidade hospitalar com volemia</p><p>intravenosa.</p><p>Vamos avaliar o estado do nosso</p><p>paciente?</p><p>Nosso lactente encontra-se letárgico</p><p>(gravem bem essa palavra!), com olhos</p><p>fundos, recusa alimentar e o estado da</p><p>prega lento. O enunciado está dizendo</p><p>que nosso paciente está com</p><p>desidratação grave, concorda?</p><p>Portanto, ele deve receber o Plano C de</p><p>hidratação, onde devemos (em</p><p>menores de 5 anos) fazer 20 ml/kg em</p><p>30 minutos e reavaliar continuamente.</p><p>Vamos avaliar as alternativas?</p><p>Alternativa A - Incorreta: Essa é uma</p><p>diarreia e desidratação graves que</p><p>devem ser tratadas em unidade</p><p>hospitalar.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Desidratação</p><p>grave deve ser tratada em hospital.</p><p>Alternativa C - Correta: Exatamente! É</p><p>necessário iniciar a reposição volêmica</p><p>imediatamente em via venosa.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não se trata</p><p>de diarreia e desidratação moderada e</p><p>sim graves.</p><p>32. Um paciente com 45 anos de idade,</p><p>casado e com três filhos (8 meses, 7</p><p>anos e 12 anos de idade), trabalhador da</p><p>construção civil, tem histórico de febre</p><p>vespertina, tosse e emagrecimento há</p><p>seis meses. Radiografia de tórax mostra</p><p>infiltrado em lobo superior direito</p><p>contendo cavitação e a baciloscopia do</p><p>escarro é positiva para tuberculose. Em</p><p>relação à avaliação dos contatos do</p><p>paciente, é correto afirmar que:</p><p>A) nos contatos crianças (<10 anos), a</p><p>Prova Tuberculínica menor que 5mm</p><p>exclui o diagnóstico de tuberculose.</p><p>B) nos contatos crianças (<10 anos),</p><p>assintomáticos, o tempo de vacinação</p><p>com BCG é fator importante na</p><p>definição da conduta.</p><p>C) nos contatos adultos ou adolescentes</p><p>(> 10 anos ), assintomáticos, não há</p><p>necessidade de solicitação da Prova</p><p>Tuberculínica.</p><p>D) nos contatos sintomáticos adultos, o</p><p>diagnóstico de tuberculose é</p><p>estabelecido pela cultura de escarro</p><p>positiva para Bacilo de Koch ( BK ).</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Aluno Aristo, atenção para uma dica de</p><p>ouro: tuberculose é tema frequente em</p><p>todas as bancas. Portanto, vamos</p><p>juntos analisar essa questão e revisar</p><p>esse assunto tão importante!</p><p>A tuberculose latente é definida quando</p><p>há contato íntimo com pessoas</p><p>diagnosticadas com tuberculose</p><p>pulmonar com um PPD ≥ 5 mm, desde</p><p>que não existam sintomas da doença.</p><p>O tratamento é feito com a isoniazida</p><p>com o intuito de prevenir uma</p><p>reativação futura da infecção que</p><p>poderia causar a doença clínica bem</p><p>como evitar transmiti-la para outros</p><p>indivíduos.</p><p>Esse assunto sofreu uma alteração bem</p><p>recente e atualmente não</p><p>consideramos mais o tempo decorrido</p><p>da BCG para o diagnóstico de</p><p>tuberculose latente, certo?</p><p>A prova tuberculínica (PT) deve ser</p><p>interpretada como sugestiva de</p><p>infecção por M. tuberculosis,</p><p>independentemente do tempo de</p><p>vacinação pela BCG e devemos</p><p>considerar positivo quando ≥ 5 mm e</p><p>negativa quando < que 5 mm.</p><p>Vamos avaliar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Antigamente</p><p>era necessário repetir a PPD após 8</p><p>semanas para confirmar a</p><p>negatividade. Entretanto, atualmente,</p><p>segundo o Manual de Recomendações</p><p>para o Controle da Tuberculose no</p><p>Brasil de 2019 do Ministério da Saúde,</p><p>uma prova tuberculínica maior ou igual</p><p>a 5 mm em um assintomático com</p><p>contato positivo classifica a tuberculose</p><p>latente.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O tempo de</p><p>vacinação da BCG não é mais</p><p>considerado para avaliar a presença ou</p><p>não de tuberculose latente.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Sempre que há</p><p>o contato por um paciente com</p><p>tuberculose ativa, é necessário realizar</p><p>o exame de PPD.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A cultura de</p><p>fato faz diagnóstico de TB. Mas não é o</p><p>único meio diagnóstico. Hoje em dia,</p><p>podemos nos valer do geneXpert, por</p><p>exemplo, para avaliar</p><p>imunologicamente a presença da</p><p>micobactéria! Podemos ainda nos valer</p><p>de Radiografia, PPD e bacterioscopia.</p><p>Gabarito oficial: alternativa B.</p><p>Gabarito Aristo: alternativa A.</p><p>33. Um paciente com 25 anos de idade é</p><p>encaminhado pela Unidade de Saúde</p><p>da Família do seu bairro para avaliação</p><p>no Ambulatório de Clínica Médica por</p><p>apresentar quadro de diarreia não</p><p>acompanhada de cólicas há 5 meses,</p><p>com três a quatro evacuações ao dia,</p><p>em grande quantidade, sem presença</p><p>de muco ou sangue. O paciente refere</p><p>perda de 15 kg nesse período, sem que</p><p>tenha modificado a sua dieta ou</p><p>apresentado mudança de apetite. O</p><p>paciente trouxe à consulta cinco</p><p>exames protoparasitológicos das fezes</p><p>realizados nesse período, sendo que o</p><p>primeiro demonstrou a presença de</p><p>tricocéfalos, o que motivou tratamento,</p><p>por duas vezes, com albendazol durante</p><p>3 dias, sem melhora do quadro. O</p><p>paciente apresentou igualmente</p><p>hemogramas que demonstravam</p><p>anemia hipocrômica, microcítica, com</p><p>anisocitose, sem alteração nas séries</p><p>branca ou megacariocítica. A</p><p>investigação complementar indicada e</p><p>o diagnóstico são</p><p>A) realizar pesquisa (dosagem) de</p><p>gordura fecal e, se anormal, considerar</p><p>a realização de biópsia de intestino</p><p>delgado pela possibilidade de doença</p><p>celíaca.</p><p>B) realizar tomografia</p><p>computadorizada de abdome para</p><p>avaliar a ocorrência de calcificações</p><p>pancreáticas</p><p>e determinar o</p><p>diagnóstico de pancreatite crônica.</p><p>C) realizar colonoscopia com biópsias</p><p>de intestino devido à possibilidade de</p><p>doença inflamatória intestinal, como a</p><p>retocolite ulcerativa.</p><p>D) realizar dosagens de hormônio</p><p>estimulador da tireoide ( TSH ) e de T4</p><p>livre para avaliar a possibilidade de</p><p>hipertireoidismo.</p><p>CCQ: Saber que em paciente com</p><p>diarreia crônica + anemia hipocrômica</p><p>e microcítica, devemos pensar em</p><p>doença celíaca</p><p>Fala, aluno Aristo! Questão ótima para</p><p>revermos sobre a doença celíaca, então</p><p>bora lá!</p><p>A banca nos dá um paciente jovem com</p><p>quadro de diarreia crônica com perda de</p><p>peso, sem modificação de dieta. A</p><p>seguir, a banca nos cita uma informação</p><p>que exclui uma hipótese importante, o</p><p>tratamento de uma parasitose, ou seja,</p><p>não é a causadora desta diarreia, pois,</p><p>mesmo com este tratamento, a diarreia</p><p>persiste.</p><p>O dado que chama muito a atenção é o</p><p>hemograma do paciente com anemia</p><p>hipocrômica e microcítica com</p><p>anisocitose (RDW elevado), isso é um</p><p>exame altamente sugestivo de anemia</p><p>ferropriva.</p><p>Agora, com este quadro de diarreia</p><p>crônica + anemia ferropriva em</p><p>paciente jovem, devemos pensar em</p><p>doença celíaca, guarde essa associação,</p><p>aluno Aristo! Se fosse uma questão de</p><p>pediatria provavelmente estaria</p><p>presente o achado de atrofia de</p><p>musculatura glútea, guarde este CCQ</p><p>também.</p><p>Mas, antes de irmos em busca de</p><p>confirmar a doença celíaca por meio de</p><p>exames invasivos, o que nos falta fazer?</p><p>Algum exame não invasivo que sugira o</p><p>diagnóstico! Neste caso temos uma</p><p>alternativa com pesquisa de gordura</p><p>fecal, o que pode ser utilizado, podemos</p><p>também fazer dosagem de alguns</p><p>anticorpos: Antigliadinas,</p><p>antitransglutaminases e antiendomísio,</p><p>mas como não temos esta opção,</p><p>ficamos com a Alternativa A - Correta.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta Exatamente!</p><p>Como explicado acima.</p><p>Alternativa B - Incorreta Pancreatite</p><p>crônica não é nossa principal hipótese,</p><p>não temos fatores de risco (alcoolismo)</p><p>nem outros sinais e sintomas típicos</p><p>(dor abdominal crônica).</p><p>Alternativa C - Incorreta Retocolite</p><p>ulcerativa não é a nossa principal</p><p>hipótese.</p><p>Alternativa D - Incorreta</p><p>Hipertireoidismo também não é a nossa</p><p>principal hipótese.</p><p>34. Uma paciente com 32 anos de</p><p>idade, previamente hígida e</p><p>assintomática, teve parto vaginal a</p><p>termo sem intercorrências. Nos três</p><p>dias que antecederam o parto, realizou</p><p>medidas diárias da pressão arterial (PA),</p><p>com os seguintes resultados: 148 × 95</p><p>mmHg, 135 × 88 mmHg e 125 × 86</p><p>mmHg. Resultados de exames</p><p>realizados nessa época: proteinúria de</p><p>24 horas = 295 mg/24h (Valor de</p><p>referência = 300 mg/24h), hemograma</p><p>normal, enzimas hepáticas normais.</p><p>Durante o trabalho de parto, a PA</p><p>sistólica manteve-se entre 125 a 130</p><p>mmHg e a PA diastólica entre 90 a 95</p><p>mmHg. A paciente manteve-se</p><p>assintomática, sem nenhuma queixa de</p><p>cefaleia, vômitos, náuseas,</p><p>epigastralgia ou alterações visuais. A</p><p>pressão arterial retornou a níveis</p><p>normais ao longo das primeiras</p><p>semanas do puerpério. Considerando a</p><p>síndrome hipertensiva apresentada</p><p>pela paciente, o diagnóstico é</p><p>A) pré-eclâmpsia leve.</p><p>B) hipertensão gestacional transitória.</p><p>C) hipertensão arterial sistêmica</p><p>crônica.</p><p>D) pré-eclâmpsia leve superposta à</p><p>hipertensão arterial crônica.</p><p>CCQ: Classificação de síndromes</p><p>hipertensivas na gravidez.</p><p>Essa questão pede do aluno a definição</p><p>dos diferentes quadros de hipertensão</p><p>na gravidez. A hipertensão na gravidez</p><p>é diagnosticada pela aferição de</p><p>pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg</p><p>ou pressão arterial diastólica ≥ 90</p><p>mmHg. Neste caso temos uma paciente</p><p>com uma aferição de 148 × 95 mmHg</p><p>antecedendo o parto, além de valores</p><p>aumentados de pressão diastólica</p><p>durante o trabalho de parto (entre 90 a</p><p>95 mmHg). Houve portanto</p><p>hipertensão na gravidez. Para definir</p><p>qual o tipo, vamos analisar cada</p><p>alternativa.</p><p>Alternativa A - Incorreta A pré-</p><p>eclâmpsia é definida como hipertensão</p><p>gestacional associada a proteinúria (≥</p><p>300 mg/24h ou ≥ 1+ de proteínas na</p><p>urina I) ou a lesão de órgão alvo (</p><p>aumento das enzimas hepáticas ou</p><p>creatinina, plaquetopenia <100 mil ou</p><p>sinais de iminência de eclâmpsia). Esses</p><p>achados devem ser descritos após a 20ª</p><p>semana para definirmos PRÉ-</p><p>ECLÂMPSIA. Valores de PAS≥ 160</p><p>mmHg, PAD≥ 100 mmHg ou sinais</p><p>clínicos de comprometimento grave</p><p>materno-fetal indicam pré-eclâmpsia</p><p>GRAVE. A paciente do caso tem</p><p>alteração pressórica inferior a esses</p><p>valores, sem outra alteração</p><p>laboratorial ou clínica.</p><p>Alternativa B - Correta A hipertensão</p><p>gestacional transitória é a aferição de</p><p>pressão arterial aumentada APÓS 20</p><p>SEMANAS de gestação que não</p><p>persiste após os 45 dias pós parto</p><p>(puerpério). Neste caso não há</p><p>alterações em outros órgãos e</p><p>repercussões clínicas graves fetais ou</p><p>maternas.</p><p>Alternativa C - Incorreta A aferição de</p><p>níveis pressóricos aumentados ANTES</p><p>DE 20 SEMANAS de gestação sinaliza</p><p>hipertensão prévia a gestação, visto que</p><p>o mecanismo fisiopatológico da</p><p>hipertensão específica da gravidez</p><p>envolve a segunda onda de invasão</p><p>trofoblástica, que ocorre após esse</p><p>período. Portanto se a paciente tem</p><p>pressão alta antes de 20 semanas é uma</p><p>ipertensão crônica prévia. No caso em</p><p>questão a questão afirma que a</p><p>paciente era previamente hígida e as</p><p>alterações presóricas ocorreram apenas</p><p>no final da gestação.</p><p>Alternativa D - Incorreta A pré-</p><p>eclâmpsia SUPERPOSTA é</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=CjNre7BvaryWLuIYBTJr&itemId=s7h4rFWWgDl9POPO2RHK</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=CjNre7BvaryWLuIYBTJr&itemId=s7h4rFWWgDl9POPO2RHK</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=CjNre7BvaryWLuIYBTJr&itemId=s7h4rFWWgDl9POPO2RHK</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=CjNre7BvaryWLuIYBTJr&itemId=s7h4rFWWgDl9POPO2RHK</p><p>caracterizada por proteinúria ou</p><p>alterações clínicas ou laboratoriais em</p><p>órgão-alvo típicas da pré-clâmpsia em</p><p>pacientes com hipertensão arterial</p><p>crônica prévia à gestação. Ou seja, a</p><p>paciente teve piora do seu quadro</p><p>hipertensivo de base, com</p><p>desenvolvimento de pré-eclâmpsia.</p><p>35. Um paciente com 35 anos de idade</p><p>vem à Unidade Básica de Saúde com</p><p>queixa de tumoração em região</p><p>inguinal presente há cerca de um ano.</p><p>Relata que a tumoração aumentou de</p><p>tamanho desde o início da</p><p>sintomatologia e que causa dor</p><p>principalmente aos esforços físicos,</p><p>quando também se torna mais</p><p>proeminente. Ao exame físico</p><p>apresenta abdome globoso, flácido,</p><p>indolor à palpação superficial e</p><p>profunda, ausência de massas palpáveis</p><p>e/ou visceromegalias, ruídos</p><p>hidroaéreos presentes. Em região</p><p>inguinal direita, apresenta</p><p>abaulamento não redutível, doloroso à</p><p>palpação, ausência de hiperemia local;</p><p>região inguinal esquerda sem</p><p>alterações; ausência de espessamento</p><p>do cordão espermático bilateralmente.</p><p>O diagnóstico correto e a conduta</p><p>adequada são</p><p>A) hérnia inguinal estrangulada à</p><p>direita; encaminhar para cirurgia de</p><p>urgência.</p><p>B) hérnia inguinal direta à direita;</p><p>recomendar evitar esforço físico e uso</p><p>de analgésico por via oral.</p><p>C) hérnia inguinal indireta à direita;</p><p>recomendar evitar esforço físico e uso</p><p>de fundas para redução da hérnia.</p><p>D) hérnia inguinal encarcerada à direita;</p><p>recomendar evitar esforço físico e</p><p>encaminhamento ao Ambulatório de</p><p>Cirurgia</p><p>CCQ: Indicações cirúrgicas para hérnia</p><p>inguinal</p><p>• Hérnia encarcerada;</p><p>• Hérnia estrangulada;</p><p>• Sintomas que prejudiquem o dia</p><p>a dia do paciente (grande</p><p>volume, dor).</p><p>Alternativas A, B e C - Incorretas:</p><p>Temos um paciente jovem, obeso e</p><p>com sinais de tumoração em região</p><p>inguinal que, ao exame físico, apresenta</p><p>abaulamento não redutível e doloroso à</p><p>palpação, que aumenta de tamanho aos</p><p>esforços físicos, levando a pensar em</p><p>hérnia inguinal. E agora, essa hérnia</p><p>seria direta ou indireta? A banca não</p><p>nos forneceu dados suficientes para</p><p>fazermos</p><p>essa diferenciação, portanto,</p><p>descartamos as alternativas B e C.</p><p>Como não foi possível reduzir a hérnia</p><p>durante o exame físico, é chamada de</p><p>hérnia encarcerada. Como não há</p><p>presença de sinais flogísticos (ausência</p><p>de hiperemia) no local, exclui-se a</p><p>presença de estrangulamento. Além</p><p>disso, o paciente não possui sinais de</p><p>obstrução intestinal.</p><p>NÃO devemos reduzir uma hérnia</p><p>encarcerada quando:</p><p>• Tempo de encarceramento > 6 -</p><p>8 horas;</p><p>• Obstrução intestinal;</p><p>• Sinais de: irritação peritoneal,</p><p>hiperemia, hipotensão.</p><p>Logo, deve-se tentar uma redução</p><p>manual do saco herniário (manobra de</p><p>Taxe). Em caso de dificuldade, deve-se</p><p>evitar esforço físico, e encaminhar o</p><p>paciente ao Serviço de Urgência</p><p>Hospitalar, com pedido de avaliação</p><p>imediata do cirurgião, para a realização</p><p>de herniorrafia o quanto antes. A hérnia</p><p>estrangulada é uma emergência</p><p>cirúrgica. Faz-se a abordagem pela</p><p>região inguinal, enterectomia e</p><p>reparação da hérnia inguinal. A</p><p>laparotomia exploradora é indicada em</p><p>caso de redução acidental do saco</p><p>herniário estrangulado durante a</p><p>indução anestésica.</p><p>Com isso, o único detalhe que anularia a</p><p>questão é que o paciente deveria ser</p><p>encaminhado para um Serviço de</p><p>Urgência Hospitalar, com pedido de</p><p>avaliação imediata do cirurgião, e não</p><p>encaminhamento ao ambulatório de</p><p>cirurgia. Porém, não devemos brigar</p><p>com a questão que, apesar desse</p><p>deslize, a questão não foi anulada.</p><p>36. Um lactente com 6 meses de idade</p><p>é trazido pela mãe para consulta de</p><p>Puericultura em Ambulatório de</p><p>Pediatria. Ao examiná-lo, o médico</p><p>pediatra observou que o testículo</p><p>esquerdo não se encontrava na bolsa</p><p>escrotal e que não havia sinais de que o</p><p>testículo estivesse no canal inguinal</p><p>nem na região perineal. O testículo</p><p>direito estava palpável no saco escrotal</p><p>e era de tamanho adequado. A</p><p>orientação correta nesse caso é</p><p>A) decidir por conduta expectante, pois</p><p>pode ocorrer a descida do testículo até</p><p>os 3 anos de idade.</p><p>B) solicitar parecer do cirurgião para</p><p>conduta cirúrgica, indicada de</p><p>preferência, antes de 1 ano de idade.</p><p>C) realizar ressonância magnética para</p><p>localizar o testículo e acompanhar até</p><p>os 2 anos de idade para tomada de</p><p>decisão.</p><p>D) prescrever terapia hormonal por 6</p><p>meses e, se não houver resposta,</p><p>solicitar exames de imagem para</p><p>tomada de decisão.</p><p>CCQ: Saber que a criptorquidia</p><p>consiste na ausência de um ou dois</p><p>testículos na bolsa escrotal e que sua</p><p>correção cirúrgica deve ser feita</p><p>quanto antes, idealmente até o</p><p>primeiro ano de vida</p><p>Pessoal, temos uma criança de 06</p><p>meses de idade que, ao exame físico,</p><p>possui escroto esquerdo vazio, sem</p><p>outros sinais ou sintomas, sugerindo</p><p>um quadro de criptorquidia, quando há</p><p>ausência de um ou dois testículos na</p><p>bolsa escrotal. Nesses casos, a correção</p><p>da condição deve ser feita quanto antes,</p><p>já que existe risco de malignização do</p><p>testículo ectópico, de torção testicular,</p><p>de hérnias e de infertilidade. E como</p><p>deve ser feito o tratamento?</p><p>Bem, isso vai depender da localização</p><p>do testículo ectópico. Na maior parte</p><p>dos casos, ele consegue descer sozinho</p><p>para a bolsa escrotal até o 4.º mês de</p><p>vida, principalmente quando está no</p><p>canal inguinal. No entanto, quando se</p><p>encontra intra-abdominal ou ectópico,</p><p>a descida pode demorar ou até mesmo</p><p>não acontecer. Nesses casos, o</p><p>tratamento é cirúrgico, de forma que</p><p>até 18-24 meses, idealmente até o</p><p>primeiro ano, o testículo deve estar na</p><p>bolsa escrotal.</p><p>Um algo a mais: na fimose, o</p><p>tratamento cirúrgico é indicado no caso</p><p>de balanopostites recorrentes,</p><p>infecções recorrentes do trato urinário,</p><p>sintomas obstrutivos à eliminação de</p><p>urina, adolescentes que ainda não</p><p>conseguiram expor sua glande ou</p><p>fimoses patológicas.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Como vimos,</p><p>idealmente a correção da criptorquidia</p><p>deve ser feita até o primeiro ano de</p><p>vida, devido ao risco de malignização e</p><p>infertilidade, principalmente.</p><p>Alternativa B – Correta: De fato, o ideal</p><p>é solicitar parecer do cirurgião, tendo</p><p>em vista que a conduta preconizada é a</p><p>correção antes de 01 ano de idade.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A correção</p><p>da criptorquidia deve ser</p><p>preferencialmente antes de 01 ano de</p><p>idade.</p><p>Alternativa D – Incorreta: A terapia</p><p>hormonal não é mais utilizada no</p><p>tratamento da criptorquidia.</p><p>37. Uma mulher com 27 anos de idade</p><p>apresenta o seguinte histórico:</p><p>gestação = 3, parto = 1 (vaginal), aborto</p><p>= 1 (provocado). A paciente, com</p><p>gestação de 28 semanas, está</p><p>realizando acompanhamento pré-natal</p><p>em Unidade Básica de Saúde, sem</p><p>intercorrências. Esta é a primeira</p><p>consulta com o médico. No prontuário</p><p>constam os seguintes registros do</p><p>atendimento com a enfermeira: trata-</p><p>se de gestação não planejada e</p><p>indesejada; a gestante manifestou</p><p>desejo de ser submetida a laqueadura</p><p>tubária por ocasião do parto desta</p><p>gestação. A paciente relata</p><p>relacionamento fixo, mas conturbado,</p><p>com o pai de seu único filho. Nega</p><p>violência física ou sexual. Considerando</p><p>as questões ético-legais envolvendo o</p><p>planejamento familiar, a conduta</p><p>indicada para a paciente é</p><p>A) apresentar o caso à Secretaria de</p><p>Saúde para avaliação e sua</p><p>consideração na decisão final.</p><p>B) agendar consulta conjunta para o</p><p>casal, com o objetivo de apresentar</p><p>todos os métodos contraceptivos</p><p>disponíveis.</p><p>C) orientar que a paciente informe na</p><p>maternidade, por ocasião da admissão</p><p>para o parto, sobre seu desejo de ser</p><p>submetida a laqueadura.</p><p>D) encaminhar para o serviço de</p><p>Obstetrícia de referência, devido ao</p><p>risco obstétrico desta gestação e da</p><p>especificidade da solicitação.</p><p>CCQ: Saber que para o planejamento</p><p>familiar é importante a participação</p><p>do casal, não apenas de um dos</p><p>parceiros</p><p>Questão que envolve um tópico</p><p>importante da APS, o planejamento</p><p>familiar.</p><p>O planejamento familiar é uma</p><p>estratégia de assistência a família, não</p><p>apenas a mulher, que deve ser</p><p>estabelecida já nas primeiras consultas</p><p>com a criação de vínculo.</p><p>Muito mais que a escolha de métodos</p><p>anticoncepcionais, serve para</p><p>preparação para uma gestação,</p><p>organização financeira e psicológica</p><p>para a recepção de um futuro filho, ou</p><p>não.</p><p>É importante tocarmos no assunto,</p><p>independente de uma queixa sobre</p><p>anticoncepção ou gestação, para criar</p><p>um interesse e provocar os usuários a</p><p>procurar ajuda no assunto.</p><p>Um dos maiores problemas no</p><p>planejamento familiar é que ele acaba</p><p>sendo abordado apenas após alguma</p><p>intercorrência, como uma gestação não</p><p>planejada.</p><p>amos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não há essa</p><p>necessidade.</p><p>Alternativa B - Correta: É muito</p><p>importante a participação do casal para</p><p>o planejamento familiar funcionar</p><p>corretamente.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Paciente não</p><p>tem indicação de laqueadura durante o</p><p>parto.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não configura</p><p>uma gestação de risco.</p><p>38. Uma paciente com 42 anos de</p><p>idade, com antecedentes de duas</p><p>gestações prévias sem intercorrências e</p><p>sem outras comorbidades, comparece à</p><p>Unidade Básica de Saúde com queixas</p><p>de aumento de volume em região</p><p>cervical anterior, notado há</p><p>aproximadamente 10 meses. Nega dor</p><p>local ou vermelhidão. Nega quadros</p><p>semelhantes na família. No exame</p><p>físico encontra-se em bom estado geral,</p><p>corada, sem linfonodomegalias</p><p>cervicais. A tireoide é visível durante a</p><p>deglutição e, na palpação, tem</p><p>dimensões aumentadas em cerca de 2</p><p>vezes, com consistência mais fibrosa do</p><p>que a normal, é móvel e indolor e sem</p><p>nódulos palpáveis. As auscultas</p><p>cardíaca e pulmonar são normais. A</p><p>frequência cardíaca é de 72 bpm e a</p><p>pressão arterial = 125 × 70 mmHg. A</p><p>paciente não apresenta tremores de</p><p>extremidades. A ultrassonografia da</p><p>tireoide revela uma glândula com</p><p>ecotextura heterogênea e com</p><p>parênquima moderadamente</p><p>hipoecoico; observam-se áreas de</p><p>hiperecogenicidade e traves fibróticas.</p><p>O volume total é de 28 mL (Valor de</p><p>referência = 8 - 14 mL). Além de solicitar</p><p>dosagens de TSH e de T4 livre, a</p><p>conduta adequada para essa paciente é</p><p>solicitar</p><p>A) punção aspirativa da tireoide.</p><p>B) pesquisa de anticorpo</p><p>antitireoperoxidase.</p><p>C) dosagem de T3 livre e cintilografia da</p><p>tireoide.</p><p>D) dosagem de T3 livre e pesquisa de</p><p>anticorpo antirreceptor do TSH.</p><p>CCQ: Saber que tireoide aumentada</p><p>de tamanho com achado de</p><p>parênquima hipoecoico com áreas de</p><p>hiperecogenicidade e traves fibróticas</p><p>sugere tireoidite de Hashimoto</p><p>Fala pessoal! Questão bem atípica de</p><p>doenças benignas da tireoide, mas</p><p>vamos lá entender o que a banca queria</p><p>de nós.</p><p>A banca nos dá uma paciente que</p><p>apresenta somente a queixa de</p><p>aumento de volume da região cervical</p><p>anterior; observamos pelo exame</p><p>clínico que é a tireoide que está</p><p>aumentada, mas sem nódulos. Na USG,</p><p>temos um achado que pode ser</p><p>encontrado na tireoidite de Hashimoto:</p><p>parênquima hipoecoico, áreas de</p><p>hiperecogenicidade com traves</p><p>fibróticas.</p><p>Ué, mas nossa paciente está</p><p>assintomática, o que fazemos? Lembre-</p><p>se que a tireoidite de Hashimoto passa</p><p>por fases: Hipertireoidea >>></p><p>Eutireoidea >>> Hipotireoidea. Então,</p><p>nossa paciente pode estar na fase</p><p>eutireoidea da doença, onde já</p><p>podemos encontrar os achados</p><p>descritos na USG.</p><p>Questão difícil, que cobra um tema fora</p><p>de Pareto. Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não temos</p><p>nódulo, logo, não podemos aspirar</p><p>qualquer região da tireoide. A PAAF</p><p>seria conduta caso tivéssemos um</p><p>nódulo suspeito.</p><p>Alternativa B - Correta: Ainda que a</p><p>paciente esteja assintomática,</p><p>observamos o aumento da glândula</p><p>tireoide e o aspecto de fibrose ao USG.</p><p>Como estamos lidando com uma</p><p>mulher na quinta década de vida, não</p><p>podemos deixar de pensar na principal</p><p>doença que pode causar as alterações</p><p>citadas nessa faixa etária: a tireoidite de</p><p>Hashimoto. Assim, para confirmarmos</p><p>nossa hipótese diagnóstica, além dos</p><p>hormônios tireoidianos, devemos</p><p>pesquisar a presença de</p><p>autoanticorpos, que seria nesse caso o</p><p>anti-tireoperoxidase.</p><p>Alternativas C e D - Incorretas: Na</p><p>investigação de hipotireoidismo,</p><p>primeiro descartamos as causas mais</p><p>prevalentes. O diagnóstico da doença</p><p>de Hashimoto apenas envolve</p><p>constatar aumento do TSH, diminuição</p><p>dos hormônios tireoidianos circulantes,</p><p>e a presença dos autoanticorpo anti-</p><p>TPO (não antirreceptor do TSH). Não</p><p>estão indicadas punção aspirativa e</p><p>cintilografia em um primeiro momento.</p><p>39. Uma adolescente com 15 anos de</p><p>idade vem à Unidade Básica de Saúde</p><p>trazida pela mãe. A adolescente está</p><p>bastante ansiosa, pois refere ser a única</p><p>de seu grupo de amigas que ainda não</p><p>menstruou. Nega comorbidades. Ao</p><p>exame: estatura = 162 cm, peso = 58 kg,</p><p>mamas normodesenvolvidas e pelos</p><p>axilares e pubianos presentes. Hímen</p><p>íntegro. Traz resultados de exames de</p><p>rotina: hemograma, sumário de urina e</p><p>parasitológico de fezes, todos sem</p><p>anormalidades. Para essa paciente é</p><p>indicado</p><p>A) conduta expectante.</p><p>B) encaminhamento para especialista.</p><p>C) solicitação de ultrassonografia</p><p>pélvica.</p><p>D) solicitação de dosagens de estradiol,</p><p>LH e FSH.</p><p>CCQ: A amenorreia primária deve ser</p><p>investigada quando há ausência de</p><p>menstruação aos 14 anos sem</p><p>caracteres secundários OU aos 16</p><p>anos com caracteres secundários</p><p>Pessoal, temos uma adolescente de 15</p><p>anos que ainda não menstruou, porém</p><p>apresenta caracteres sexuais</p><p>secundários, como mamas</p><p>desenvolvidas e pelos axilares e</p><p>pubianos. Qual deve ser a nossa</p><p>conduta?</p><p>Bem, primeiramente, devemos definir</p><p>se essa amenorreia deve ou não ser</p><p>investigada. Como você certamente</p><p>sabe, a amenorreia primária pode ser</p><p>definida como ausência de</p><p>menstruação aos 14 anos sem</p><p>caracteres sexuais secundários ou aos</p><p>16 anos com caracteres sexuais</p><p>secundários. Assim, pacientes que se</p><p>encaixam nessas situações devem ter</p><p>uma investigação mais completa.</p><p>No caso da nossa, paciente, entretanto,</p><p>percebemos que ela tem 15 anos e</p><p>caracteres sexuais secundários,</p><p>portanto, não sendo indicada ainda</p><p>investigação dessa amenorreia.</p><p>Teoricamente, ela ainda tem um ano</p><p>para menstruar, antes que alguma</p><p>investigação mais profunda seja</p><p>demandada. Assim, a conduta ideal é</p><p>aguardarmos e reavaliarmos após um</p><p>ano.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Um algo a mais: no caso de pacientes</p><p>que apresentam amenorreia primária e</p><p>caracteres sexuais presentes, podemos</p><p>concluir que a função hormonal está</p><p>adequada. Assim, as principais causas</p><p>para sua amenorreia podem ser</p><p>obstrução do trato de saída ou</p><p>problema anatômico útero-vaginal, que</p><p>pode ser resultante de anomalias</p><p>müllerianas ou de pseudo-</p><p>hermafroditismo masculino.</p><p>Alternativa A – Correta: Como vimos, a</p><p>nossa paciente ainda tem um ano para</p><p>menstruar, sem que isso demande uma</p><p>investigação mais aprofundada de sua</p><p>amenorreia. Portanto, a melhor</p><p>conduta é a expectante, com</p><p>reavaliação após esse período.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Não há</p><p>necessidade de encaminhamento ao</p><p>especialista, pois a paciente ainda se</p><p>encontra em seu tempo normal de</p><p>desenvolvimento puberal.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Ainda não</p><p>existe necessidade de se investigar</p><p>anomalias anatômicas útero-vaginais;</p><p>se, no entanto, após um ano a paciente</p><p>ainda não tiver menstruado, deveremos</p><p>solicitar ultrassonografia pélvica para</p><p>avaliar essa hipótese.</p><p>Alternativa D – Incorreta: A solicitação</p><p>de dosagens de estradiol. LH e FSH é</p><p>inadequada, uma vez que, por</p><p>apresentar caracteres sexuais</p><p>secundários, a paciente tem função</p><p>hormonal adequada. Portanto, esses</p><p>exames não ajudariam na elucidação</p><p>diagnóstica.</p><p>40. Um paciente com 56 anos de idade</p><p>vem para consulta na Unidade de</p><p>Pronto Atendimento com queixa de dor</p><p>abdominal em andar inferior do</p><p>abdome há cerca de seis dias. Relata</p><p>hiporexia e febre baixa há três dias.</p><p>Nega diarreia e vômitos. Refere</p><p>constipação intestinal que se acentuou</p><p>nos últimos meses; nega</p><p>hematoquesia. Ao exame físico do</p><p>abdome apresenta ruídos hidroaéreos</p><p>normais, abdome globoso,</p><p>normotenso, doloroso à palpação</p><p>superficial e profunda em fossa ilíaca</p><p>esquerda, onde evidencia-se massa</p><p>palpável. Não há visceromegalias ou</p><p>hérnia inguinal. Qual o diagnóstico e</p><p>conduta corretos?</p><p>A) Diverticulite aguda;</p><p>antibioticoterapia.</p><p>B) Diverticulite aguda;</p><p>videolaparoscopia.</p><p>C) Câncer de cólon; rádio e</p><p>quimioterapia.</p><p>D) Câncer de cólon; laparotomia</p><p>exploradora.</p><p>CCQ: Diverticulite não complicada</p><p>com poucos sinais de inflamação =</p><p>dieta líquida + antibioticoterapia</p><p>Bora lá meu povo, mais uma questão</p><p>relativamente tranquila sobre abdome</p><p>agudo, tema bastante recorrente nas</p><p>provas de pediatria e em nossa prática</p><p>clínica, então vamos fazer um</p><p>apanhado geral desse caso clínico e</p><p>revisar os principais pontos.</p><p>Então galera, temos uma paciente de 56</p><p>anos com queixa de dor abdominal no</p><p>andar inferior do abdome há 6 dias,</p><p>relatando hiporexia e febre baixa há 3</p><p>dias. Além disso, refere constipação</p><p>intestinal e apresenta abdome</p><p>distendido e doloroso à palpação</p><p>superficial e profunda em fossa ilíaca</p><p>esquerda, onde é evidenciado uma</p><p>massa palpável. Pessoal, isso ta a cara</p><p>de uma DIVERTICULITE AGUDA.</p><p>A diverticulite nada mais é que a</p><p>inflamação pericolônica causada pela</p><p>perfuração de um ou mais</p><p>divertículos, sendo a complicação mais</p><p>frequente da doença diverticular</p><p>(diverticulose). O quadro clínico mais</p><p>típico é a presença de dor abdominal na</p><p>fossa ilíaca esquerda, que pode irradiar-</p><p>se pare região dos flancos, suprapúbica</p><p>e coluna. Ao exame físico também</p><p>pode ser observado a presença de</p><p>uma massa na região da fossa ilíaca</p><p>esquerda. Alterações do hábito</p><p>intestinal como constipação e</p><p>presença de febre também são</p><p>comuns. Note que esse é um quadro</p><p>bastante parecido com a apendicite,</p><p>porém do lado esquerdo,</p><p>o que levou a</p><p>formação da expressão: a diverticulite</p><p>é apendicite do lado esquerdo.</p><p>Entretanto, vale lembrar que esses</p><p>sinais, dependendo da posição do</p><p>divertículo perfurado, podem ter</p><p>localizações diferentes.</p><p>Beleza, e quanto ao tratamento e</p><p>seguimento ? Bom, isso aqui varia de</p><p>caso para caso e de acordo com as</p><p>classificações da diverticulite de agordo</p><p>com a tomografia ... Para o caso da</p><p>paciente do enunciado, que trata-se de</p><p>uma diverticulite não complicada e com</p><p>poucos sinais e sintomas (sem febre</p><p>alta, leucocitose exuberante com</p><p>desvio, dor à descompressão), a</p><p>conduta é basicamente dieta líquida</p><p>sem resíduos e antibioticoterapia que</p><p>cobre germes gram negativos e</p><p>anaeróbios, como a combinação de</p><p>metronidazol + ciprofloxacino. Após a</p><p>resolução do quadro inflamatório, pode</p><p>ser considerado a realização de uma</p><p>cirugia eletiva.</p><p>Vamos lembrar também que o câncer</p><p>retossigmóide é o principal</p><p>diagnóstico diferencial da</p><p>diverticulite aguda. Por isso, TODOS</p><p>os indivíduos, após 4-6 semanas da</p><p>resolução do quadro da diverticulite,</p><p>sendo ela complicada ou não, deve ser</p><p>submetido a uma sigmoidoscopia ou</p><p>colonoscopia (exame de escolha) para</p><p>descartar câncer de cólon. Lembrem-</p><p>se ainda que a impossibilidade dessa</p><p>investigação é critério para realização</p><p>de cirurgia para ressecção da parte do</p><p>cólon acometida pela inflamação.</p><p>Alternativa A - Correta: Isso mesmo</p><p>galerinha, quadro agudo de dor</p><p>abdominal e massa palpável em fossa</p><p>ilíaca esquerda associado a febre e</p><p>constipação intestinal temos como</p><p>nossa primeira hipótese a diverticulite</p><p>aguda! Como vimos, nesse caso, o</p><p>tratamento consiste basicamente em</p><p>dieta líquida sem resíduos somado a</p><p>antibioticoterapia.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Galera, a</p><p>cirurgia na diverticulite é indicada</p><p>quando temos uma classificação</p><p>Hinchey III (peritonite generalizada</p><p>purulenta) ou Hinchey IV (peritonite</p><p>generalizada fecal). A principal cirurgia</p><p>é a cirurgia à Hartmann, onde há</p><p>ressecção do segmento do cólon</p><p>afetado, construção de uma colostomia</p><p>com o cólon não afetado e sutura do</p><p>colo retal. Como vimos, esse não é o</p><p>caso. A cirurgia via laparoscópica vem</p><p>ganhando cada vez mais espaço devido</p><p>ao seus variados benefícios, como</p><p>menor resposta imunológica, menor</p><p>tempo de internação necessária, entre</p><p>outros.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Como vimos,</p><p>diante de um quadro agudo como é o</p><p>caso, devemos suspeitar</p><p>primeiramente de uma diverticulite</p><p>aguda. Entretanto, a hipótese de câncer</p><p>de cólon deve sim ser suspeitada e</p><p>excluída com a realização de uma</p><p>sigmoidoscopia ou colonoscopia</p><p>(exame de escolha) após 4-6 semanas</p><p>após resolução do quadro da</p><p>diverticulite.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Como vimos,</p><p>diante de um quadro agudo como é o</p><p>caso, devemos suspeitar</p><p>primeiramente de uma diverticulite</p><p>aguda. Entretanto, a hipótese de câncer</p><p>de cólon deve sim ser suspeitada e</p><p>excluída com a realização de uma</p><p>sigmoidoscopia ou colonoscopia</p><p>(exame de escolha) após 4-6 semanas</p><p>após resolução do quadro da</p><p>diverticulite. Além disso, essa paciente</p><p>não tem nenhum sinal que indique a</p><p>realização de uma laparotomia</p><p>exploradora.</p><p>41. Um escolar com 7 anos de idade,</p><p>peso = 14 kg, proveniente de uma</p><p>instituição para menores abandonados,</p><p>apresenta dor abdominal difusa, tipo</p><p>cólica, recusa à alimentação e também</p><p>palidez, náuseas e vômitos. A</p><p>informante nega a ocorrência de febre.</p><p>Ao exame físico apresenta fácies de dor,</p><p>afebril, hidratado, pálido (++/4+),</p><p>frequência respiratória = 34 irpm,</p><p>frequência cardíaca = 115 bpm,</p><p>auscultas pulmonar e cardíaca normais.</p><p>Pulsos cheios. Tempo de enchimento</p><p>capilar <2 segundos, pressão arterial =</p><p>100 × 60 mmHg. Abdome globoso, com</p><p>peristalse aumentada, palpando-se</p><p>massas arredondadas, móveis, de</p><p>consistência elástica, em flanco e fossa</p><p>ilíaca, à esquerda. Ausência de sinais de</p><p>dor à descompressão brusca do</p><p>abdome. Observaram-se formações</p><p>esféricas na radiografia de abdome em</p><p>anteroposterior, com densidade de</p><p>líquido, projetando-se em meio ao</p><p>conteúdo gasoso de cólon e reto</p><p>("imagem em miolo de pão") e</p><p>distensão difusa de alças intestinais.</p><p>Baseando-se no diagnóstico desse</p><p>paciente, além da analgesia e da</p><p>hidratação venosa, a medicação</p><p>específica de escolha é</p><p>A) albendazol, 400 mg, dose única.</p><p>B) mebendazol, 100 mg/kg, 2 vezes ao</p><p>dia, durante 1 dia.</p><p>C) levamisole 150 mg, dose única.</p><p>D) piperazina 100 mg/kg, 1 vez ao dia,</p><p>durante 4 dias.</p><p>CCQ: Tratamento de obstrução</p><p>intestinal por ascaridíase é com</p><p>piperazina</p><p>Pessoal, questões que abordem</p><p>parasitoses não são incomuns,</p><p>portanto, vamos revisar esse assunto</p><p>juntos! Estamos diante de um caso</p><p>clássico de infestação por Ascaris.</p><p>Vamos entender o porquê?</p><p>Ovos de A. lumbricoides ingeridos</p><p>eclodem no duodeno e as larvas</p><p>resultantes penetram na parede do</p><p>intestino delgado, migrando pela</p><p>circulação portal através do fígado para</p><p>o coração e para os pulmões. As larvas</p><p>se fixam nos vasos capilares alveolares,</p><p>penetram nas paredes alveolares e</p><p>ascendem à árvore brônquica para a</p><p>orofaringe. São ingeridos e voltam ao</p><p>intestino delgado, no qual se</p><p>desenvolvem até vermes adultos, se</p><p>acasalando e liberando ovos nas fezes.</p><p>Uma massa emaranhada de vermes na</p><p>infecção grave pode produzir obstrução</p><p>de intestino, em particular em crianças.</p><p>Vermes adultos em pequeno número</p><p>geralmente não produzem sintomas</p><p>gastrointestinais, entretanto a</p><p>obstrução intestinal ou biliar causa</p><p>cólicas abdominais, náuseas e vômitos.</p><p>Até mesmo infecções moderadas</p><p>podem conduzir à desnutrição em</p><p>crianças.</p><p>O diagnóstico da ascaridíase é por</p><p>detecção microscópica dos ovos nas</p><p>fezes ou observação dos vermes adultos</p><p>que surgem do nariz ou da boca. A</p><p>radiografia simples do abdômen pode</p><p>demonstrar grandes coleções de</p><p>vermes adultos Ascaris em indivíduos</p><p>fortemente infectados (principalmente</p><p>em crianças). A massa de vermes</p><p>contrasta com o gás no intestino,</p><p>produzindo um efeito "redemoinho" (ou</p><p>miolo de pão).</p><p>Baseando-se no diagnóstico desse</p><p>paciente, ou seja, obstrução intestinal</p><p>por ascaridíase, além da analgesia e da</p><p>hidratação venosa, a medicação</p><p>específica de escolha é piperazina.</p><p>Pacientes com obstrução intestinal</p><p>devem ser tratados com sonda</p><p>orogástrica e reposição de líquidos e</p><p>eletrólitos; uma vez restaurada a</p><p>motilidade intestinal, deve ser</p><p>administrada a piperazina.</p><p>42. No Brasil, de acordo com a</p><p>legislação sobre fontes de</p><p>financiamento do Sistema Único de</p><p>Saúde para a atenção básica, a União</p><p>A) repassa recursos financeiros aos</p><p>municípios de forma diretamente</p><p>proporcional ao montante que o</p><p>município arrecada em tributos.</p><p>B) aplica no mínimo 10 % de sua</p><p>arrecadação de impostos na área de</p><p>saúde, sendo metade na atenção</p><p>básica, mediante contrato com os</p><p>municípios.</p><p>C) acrescenta recursos à atenção básica</p><p>de acordo com resultados, acesso e</p><p>qualidade, conforme avaliação de</p><p>programa específico (Programa de</p><p>Melhoria de Acesso e Qualidade -</p><p>PMAQ).</p><p>D) é impedida de repassar recursos</p><p>complementares aos municípios, além</p><p>daqueles previstos para a atenção</p><p>básica, mesmo diante de</p><p>especificidades regionais que</p><p>justifiquem necessidade de maior</p><p>investimento.</p><p>CCQ: Saber que a União pode</p><p>acrescentar orçamentos adicionais à</p><p>Atenção Primária à Saúde de acordo</p><p>com indicadores</p><p>E aí, pessoal, tudo na paz? Segura firme</p><p>na revisão aí que acabaram de chegar</p><p>em uma questão fundamental, não só</p><p>porque temos que saber sobre o</p><p>funcionamento do SUS para as provas,</p><p>mas também porque o modelo de</p><p>financiamento da APS mudou e isso</p><p>compõe um Pareto quentíssimo para as</p><p>próximas provas. Firmem o pescoço,</p><p>joguem uma água na cara e leiam esse</p><p>comentário com atenção, benditos!</p><p>Primeiramente, lembre que cada ente</p><p>federativo possui atribuições</p><p>específicas na gestão do SUS,</p><p>sendo</p><p>que, classicamente, a união fica</p><p>responsável por definir</p><p>diretrizes/políticas, os estados</p><p>coordenam as atividades e os</p><p>municípios, por fim, executam as ações</p><p>em saúde.</p><p>Ademais, quanto ao financiamento,</p><p>devemos nos recordar que todas as</p><p>esferas participam do financiamento,</p><p>tendo como limites mínimos de</p><p>contribuição de seu orçamento:</p><p>• Municípios: 15%;</p><p>• Estados: 12%;</p><p>• União: ano anterior + IPCA</p><p>(correção monetária).</p><p>Outro ponto bastante importante: o</p><p>financiamento é definido dentro do</p><p>Plano de Saúde para cada ano, sendo</p><p>que a confecção desse plano acontece</p><p>durante os Conselhos e Conferências</p><p>em saúde - sim, aqueles definidos na Lei</p><p>8.142/90. Lembre:</p><p>• Conselhos de Saúde: são</p><p>mensais, atuam na formulação</p><p>de estratégias e controle de</p><p>execução das ações em saúde,</p><p>incluindo gastos e</p><p>financiamento; possuem caráter</p><p>permanente e deliberativo. Sua</p><p>composição é paritária, sendo:</p><p>50% usuários; 25%</p><p>trabalhadores do SUS; 25%</p><p>governo/prestadores de serviço.</p><p>• Conferências de Saúde: ocorre a</p><p>cada quatro anos (porém, pode</p><p>ser convocada</p><p>extraordinariamente pelo</p><p>executivo e conselhos de saúde),</p><p>e atua na avaliação da situação</p><p>de saúde e formulação de</p><p>estratégias e diretrizes.</p><p>Ademais, o financiamento específico da</p><p>APS é o que possui mais pormenores -</p><p>afinal, ela compõe a base de todo o</p><p>sistema, certo? Antigamente, a APS era</p><p>financiada principalmente através de</p><p>duas modalidades: os famosos Pisos da</p><p>Atenção Primária (PABs) fixo e variável.</p><p>Basicamente, os municípios recebiam</p><p>um financiamento pré-definido</p><p>baseado em sua população (PAB fixo) e</p><p>outro valor adicional conforme</p><p>cumprimento de metas/planos</p><p>específicos (PAB variável - através do</p><p>extinto Programa de Melhoria de</p><p>Acesso e Qualidade - PMAQ, por</p><p>exemplo). Porém, muita atenção, pois</p><p>isso não funciona mais assim -</p><p>entretanto, muito cuidado com bancas</p><p>desatualizadas que podem cobrar esses</p><p>antigos conceitos (por isso eles foram</p><p>comentados).</p><p>Atualmente, uma das alterações mais</p><p>importantes em relação ao</p><p>financiamento da APS é a criação do</p><p>programa Previne Brasil, definido pelo</p><p>novo governo. Em resumo, a nova</p><p>diretriz é baseada na métrica do</p><p>desempenho: são estipuladas metas a</p><p>serem cumpridas com base em</p><p>indicadores em saúde, e o pagamento</p><p>se dá baseado no cálculo de um índice</p><p>que leva em conta a porcentagem de</p><p>alcance. Para o ano de 2020, sete</p><p>indicadores foram estipulados:</p><p>• Proporção de gestantes com</p><p>seis consultas (1ª antes da 20ª</p><p>semana);</p><p>• Porcentagem de gestantes com</p><p>rastreio de HIV e Sífilis;</p><p>• Proporção de gestantes com</p><p>atendimento odontológico;</p><p>• Cobertura da colpocitologia</p><p>oncótica (Papanicolau);</p><p>• Vacinação: cobertura da</p><p>poliomielite inativada (VIP) e</p><p>pentavalente;</p><p>• Percentual de hipertensos com</p><p>PA aferida semestralmente;</p><p>• Percentual de diabéticos com</p><p>hemoglobina glicada dosada.</p><p>Essa nova medida vem como uma</p><p>tentativa de incentivar a melhoria do</p><p>cuidado e basear o cálculo de incentivo</p><p>fiscal por metas de desempenho. Sete</p><p>novos indicadores serão incorporados a</p><p>cada ano, baseados nas áreas-chave em</p><p>que atua a APS. Dessa forma,</p><p>abandona-se o modelo anterior, que era</p><p>feito de forma fixa e com o pagamento</p><p>variável baseado em fiscalização in loco.</p><p>Agora que já estamos ligados como o</p><p>SUSzão é financiado, fica fácil. Vejam</p><p>que o enunciado solicita a alternativa</p><p>correta sobre a competência da União</p><p>no financiamento do sistema. Olha só:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Como vimos,</p><p>o repasse não é proporcional à</p><p>arrecadação de tributos pelos</p><p>municípios. Nem antigamente, nem</p><p>atualmente. Já pensou? Quanto menos</p><p>arrecada, menos recebe. Isto é, quanto</p><p>mais pobre, menos recebe - não seria</p><p>uma lógica muito eficiente. Como</p><p>vimos, a proporção é a do ano anterior</p><p>corrigida pelo IPCA.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Como vimos, a</p><p>União aplica o valor do ano anterior</p><p>corrigido pelo IPCA. Essa porcentagem</p><p>de 10% da alternativa também não faz</p><p>menção nem aos estados e municípios -</p><p>não existe, veio só para confundir.</p><p>Alternativa C - Correta: Assim como</p><p>discutido, a contribuição da União para</p><p>a APS antigamente dependia do PAB</p><p>fixo e do PAB variável - este definido de</p><p>acordo com alguns programas de</p><p>produtividade, como exemplo a banca</p><p>citou o extinto PMAQ. Atualmente,</p><p>sabemos que todo o financiamento da</p><p>APS se dá pelo programa Previne Brasil</p><p>que, como discutimos, é todo baseado</p><p>em produtividade e metas. Logo, releia</p><p>nosso resumo sobre o Previne Brasil,</p><p>pois sem dúvida será alvo de questões -</p><p>pega a moral, mentoreada!</p><p>Alternativa D - Incorreta: Totalmente na</p><p>contramão de tudo que discutimos e de</p><p>todos os princípios do SUS e seu</p><p>financiamento. Veja que tanto na</p><p>estratégia anterior como na atual, o</p><p>financiamento levava em conta as</p><p>peculiaridades de cada região.</p><p>43. Um paciente com 56 anos de idade,</p><p>com antecedentes de obesidade desde</p><p>a adolescência e hipertensão arterial</p><p>sistêmica há cerca de 15 anos, em uso</p><p>de enalapril - 10 mg duas vezes ao dia,</p><p>procurou Ambulatório de Clínica</p><p>Médica com queixas de poliúria e</p><p>polidipsia iniciadas há cerca de três</p><p>meses. Ele refere que perdeu cerca de 9</p><p>kg nesse período, sem alterações</p><p>significativas na dieta habitual. Nega</p><p>diagnóstico prévio ou história familiar</p><p>de diabetes. Nega também doenças</p><p>cardíacas, renais ou hepáticas. O</p><p>paciente é sedentário e trouxe exame</p><p>da semana anterior que mostra</p><p>glicemia de jejum de 346 mg/dL(Valor</p><p>de referência= 75-99 mg/dL) e uma</p><p>outra glicemia de jejum, do dia anterior</p><p>à consulta, de 334 mg/dL. A glicemia</p><p>capilar no momento da consulta foi de</p><p>441 mg/dL. Ao exame físico encontra-se</p><p>em estado geral regular, eupneico,</p><p>desidratado (+/4+) e corado. Observa-</p><p>se acantose nigricans cervical, Índice de</p><p>massa de corporal – IMC = 28,7 kg/m2 ,</p><p>circunferência abdominal = 105 cm,</p><p>pressão arterial = 130 × 70 mmHg</p><p>sentado e de pé. Auscultas cardíaca e</p><p>pulmonar normais. Além da orientação</p><p>dietética e da prática de atividade física</p><p>a conduta a ser adotada nesse</p><p>momento, com posterior reavaliação,</p><p>deve ser</p><p>A) tratamento sem medicamentos por</p><p>enquanto.</p><p>B) metformina - 500 mg 2 vezes ao dia.</p><p>C) glibenclamida - 5 mg 2 vezes ao dia.</p><p>D) insulina NPH - 10 U ao deitar.</p><p>CCQ: Adultos com LADA</p><p>frequentemente são inicialmente</p><p>diagnosticados incorretamente com</p><p>Diabetes Tipo 2</p><p>Veja bem: a classificação do diabetes</p><p>mellitus apresentado por este paciente</p><p>ainda não está totalmente clara. Se por</p><p>um lado, ele tem tudo para ser portador</p><p>de DM tipo 2 (idade > 45 anos,</p><p>sobrepeso, sedentarismo, HAS e sinais</p><p>de resistência à insulina, como acantose</p><p>nigricans), por outro, ele tem um</p><p>descontrole glicêmico mais condizente</p><p>com a hipótese de DM tipo 1</p><p>(hiperglicemia grave e sintomática, de</p><p>início mais ou menos "agudo", inclusive</p><p>com perda ponderal involuntária).</p><p>O DM 1 tipicamente abre seu quadro</p><p>antes dos 30 anos, mas existe uma</p><p>forma especial (rara) da doença que</p><p>pode aparecer em uma faixa etária mais</p><p>tardia, sendo seu curso, inclusive, não</p><p>tão "agudo" quanto no DM 1 tradicional,</p><p>porém, ainda assim, rápido demais para</p><p>um DM 2 típico (estamos falando do</p><p>LADA - Diabetes Autoimune Latente do</p><p>Adulto).</p><p>Ora, sabemos que muitas vezes é assim</p><p>mesmo que a coisa acontece: fazemos</p><p>sem dificuldade o diagnóstico de DM,</p><p>mas não conseguimos dizer com 100%</p><p>de certeza que TIPO de DM o paciente</p><p>apresenta, ao menos não naquele exato</p><p>momento.</p><p>De modo geral, esse problema da</p><p>classificação do tipo de diabetes não</p><p>demora a ser resolvido: a observação</p><p>clínica cuidadosa em pouco tempo</p><p>costuma esclarecer se o paciente tem</p><p>insulinopenia absoluta ou não. Vale</p><p>lembrar que a solicitação de</p><p>marcadores sorológicos de DM tipo 1</p><p>(ex.: anticorpos anticelular</p><p>betapancreática) também é útil nesse</p><p>sentido, auxiliando na correta</p><p>classificação.</p><p>Pois bem, seja como for, é certo que</p><p>agora teremos que começar insulina</p><p>para baixar a glicemia deste paciente,</p><p>pois com valores basais acima de 300</p><p>mg/dl, não se deve esperar uma boa</p><p>resposta aos hipoglicemiantes orais,</p><p>mesmo que o diagnóstico final seja de</p><p>DM tipo 2. Não se esqueça de que com</p><p>valores acima de 250 mg/dl ocorre um</p><p>efeito progressivo de "glicotoxicidade",</p><p>que diminui a responsividade aos</p><p>hipoglicemiantes orais. Reduzindo</p><p>inicialmente a glicemia com insulina</p><p>será possível depois, em um segundo</p><p>momento, iniciar drogas orais com</p><p>maior eficácia e segurança, se o</p><p>diagnóstico for mesmo de DM 2.</p><p>Repare que o enunciado é categórico e</p><p>cuidadoso ao dizer "conduta a ser</p><p>adotada neste momento, com</p><p>posterior reavaliação". O modo como a</p><p>insulina deve ser iniciada em casos</p><p>como este é motivo de certa</p><p>controvérsia na literatura. Diabéticos</p><p>tipo 1, sem dúvida alguma, necessitarão</p><p>de múltiplas injeções diárias de insulina,</p><p>mas diabéticos tipo 2 podem requerer</p><p>esquemas menos "intensivos", pois a</p><p>doença pode ser controlada com uma</p><p>ou duas aplicações de insulina</p><p>associadas à certas drogas orais</p><p>especificas.</p><p>Assim, no início da insulinoterapia de</p><p>pacientes duvidosos (que apesar da</p><p>possibilidade de LADA ainda têm mais</p><p>chance de serem portadores diabetes</p><p>tipo 2, devido às múltiplas</p><p>características fenotípicas inerentes a</p><p>essa doença, e pelo fato de o DM 2 ser</p><p>estatisticamente muito mais prevalente</p><p>que o DM 1), não é errado iniciar a</p><p>insulinização com a chamada "insulina</p><p>bedtime", isto é, dose única noturna de</p><p>10 UI SC de insulina NPH, ou 0,2 UI/kg</p><p>de peso.</p><p>A insulina bedtime é considerada</p><p>estratégia padrão para a insulinização</p><p>inicial de portadores de DM 2. O que</p><p>causou certa confusão é que iniciar</p><p>insulina NPH 2x ao dia neste paciente</p><p>também estaria correto. Como</p><p>dissemos, o modo como a insulina deve</p><p>ser iniciada nesta situação é</p><p>relativamente controverso na</p><p>literatura, e o Guideline da ADA faz</p><p>exatamente esta recomendação (isto é,</p><p>a insulinização inicial pode ser com</p><p>insulina bedtime ou insulina 2x/dia).</p><p>44. Uma paciente com 52 anos de</p><p>idade, cuja menopausa ocorreu aos 48</p><p>anos, procura Unidade Básica de Saúde</p><p>com queixa de sangramento genital de</p><p>pequena quantidade, esporádico e</p><p>intermitente, nos últimos dois meses.</p><p>Não faz uso de terapia hormonal. É</p><p>obesa, sem outras comorbidades. Ao</p><p>exame apresenta: vagina e colo uterino</p><p>atróficos, sem lesões visíveis. Foi</p><p>submetida a mamografia e a exame</p><p>citopatológico do colo uterino há seis</p><p>meses, com resultados satisfatórios e</p><p>normais. A conduta imediata indicada</p><p>para essa paciente é</p><p>A) solicitar ultrassonografia</p><p>transvaginal.</p><p>B) repetir exame citopatológico do colo</p><p>uterino.</p><p>C) encaminhar para consulta com</p><p>especialista.</p><p>D) prescrever terapia hormonal com a</p><p>associação estradiol-progestagênio.</p><p>CCQ: Fatores de risco e conduta na</p><p>suspeita de neoplasia endometrial</p><p>Olá, aluno Aristo! Tudo bem por aí?</p><p>Energia lá em cima pra gente falar sobre</p><p>essa questão que aborda o</p><p>Sangramento Uterino Anormal (SUA)!</p><p>Vamos lá!</p><p>Guarde uma coisa: SUA em paciente</p><p>pós-menopausa devemos pensar logo</p><p>em alguma neoplasia ginecológica.</p><p>Estamos diante de uma paciente com</p><p>colposcopia, mamografia e</p><p>citopatológico sem alterações e, além</p><p>disso, ela tem dois dos 4 principais</p><p>fatores de risco para câncer</p><p>endometrial:</p><p>Estrogênio sem uso de progesterona</p><p>Idade acima de 50 anos Obesidade</p><p>Diabetes</p><p>Sendo assim, nosso foco passa a ser</p><p>alguma neoplasia do endométrio e,</p><p>para avaliar isso, precisamos de um</p><p>exame de imagem que consiga nos dar</p><p>mais certeza desse diagnóstico.</p><p>Então vamos às alternativas da</p><p>questão!</p><p>Alternativa A - Correta: A USG</p><p>transvaginal é o melhor exame para</p><p>avaliar o endométrio nessa primeira</p><p>linha de avaliação. Além do mais, é o</p><p>exame indicado quando temos</p><p>mulheres que tenham mais de 35 anos,</p><p>fatores de risco para câncer de</p><p>endométrio ou SUA que se mantém</p><p>após tratamento hormonal empírico.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O exame</p><p>citopatológico tem uma sensibilidade</p><p>que ultrapassa os 90%, ou seja, a chance</p><p>de ser um falso negativo é muito baixa,</p><p>o que não justifica repetir o exame.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Encaminhar a</p><p>um especialista sendo que ainda dá para</p><p>se avaliar mais a paciente é uma forma</p><p>de errar na logística do SUS. Sabe-se</p><p>que cerca de 80% das doenças podem</p><p>ser tratadas pela atenção básica, então</p><p>podemos tentar ainda ajudar a paciente</p><p>antes de encaminhá-la para um nível</p><p>mais específico de atendimento.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Se nosso</p><p>pensamento se direciona mais para um</p><p>possível quadro de neoplasia</p><p>endometrial, devemos evitar o uso de</p><p>medicamentos hormonais por terem a</p><p>capacidade de potencializar o quadro</p><p>da paciente.</p><p>45. Uma paciente com 32 anos de idade</p><p>comparece à consulta na Unidade</p><p>Básica de Saúde com queixa de</p><p>secreção de odor fétido e aspecto</p><p>purulento em região perianal. Relata</p><p>que, há cerca de 20 dias, apresentou</p><p>quadro de dor intensa na mesma região</p><p>por cerca de cinco dias, com melhora</p><p>imediata após a saída de pus em grande</p><p>quantidade. Refere ter realizado</p><p>tratamento para fissura anal há cerca de</p><p>dois anos. Ao exame proctológico,</p><p>apresentava orifício posterior a cerca de</p><p>1 cm da borda anal, com saída de</p><p>secreção à expressão, palpação retal</p><p>sem alterações, anuscopia sem</p><p>alterações. Qual o diagnóstico e</p><p>conduta corretos?</p><p>A) Fissura anal; iniciar tratamento</p><p>clínico com agentes formadores de bolo</p><p>fecal e nitratos tópicos.</p><p>B) Fístula anorretal; orientar quanto à</p><p>higiene e sintomatologia e referenciar</p><p>ao coloproctologista.</p><p>C) Fissura anal; iniciar tratamento</p><p>clínico com analgésicos e referenciar ao</p><p>coloproctologista.</p><p>D) Fístula anorretal; referenciar ao</p><p>Pronto-Socorro com indicação de</p><p>cirurgia de urgência.</p><p>CCQ: Identificar fístula anorretal pela</p><p>anamnese e achados do exame físico</p><p>Questão bem simples de resolver, basta</p><p>fazer diagnóstico diferencial entre</p><p>fissura anal de fístula anorretal. Não é</p><p>Pareto da prova de cirurgia, mas é</p><p>Pareto do tema de Coloproctologia.</p><p>A banca apresenta um caso de paciente</p><p>adulta jovem, de 32 anos, atendida em</p><p>UBS com sintomas de dor perianal</p><p>intensa por 5 dias, evoluindo com</p><p>melhora da dor após drenagem de</p><p>secreção purulenta, que se mantém até</p><p>o momento. No exame físico, o médico</p><p>identifica orifício a 1 cm da borda anal,</p><p>drenando secreção à expressão. Pronto,</p><p>está feito o diagnóstico de fístula</p><p>anorretal – a secreção purulenta é dada</p><p>pelo acúmulo de fezes no canal da</p><p>fístula, inflamando-o. Fissura anal é</p><p>uma ulceração do tipo linear próxima à</p><p>borda anal; não há saída de secreção, é</p><p>extremamente dolorosa e pode sangrar</p><p>no papel higiênico.</p><p>Alternativas A e C – Incorretas: Como</p><p>dito acima, ambas as doenças são</p><p>diagnosticadas pelo exame físico e são</p><p>diagnósticos diferenciais. A fissura anal</p><p>costuma ser uma ulceração linear anal</p><p>extremamente dolorosa à evacuação e</p><p>pode ser causa de sangramento</p><p>discreto no papel higiênico.</p><p>Alternativa B – Correta: O diagnóstico</p><p>correto é de fístula anal pelo achado de</p><p>orifício com drenagem de pus à</p><p>expressão. Como não há sinais de</p><p>infecção ou acometimento sistêmicos,</p><p>devemos orientar a paciente quanto à</p><p>higiene local e sintomas e encaminhar</p><p>ao proctologista.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Não há</p><p>urgência no tratamento cirúrgico,</p><p>portanto, não há necessidade de</p><p>encaminhar agora para pronto-socorro,</p><p>exceto nos casos em que há infecção</p><p>local com acometimento sistêmico –</p><p>febre seria um sinal, por exemplo.</p><p>46. Uma criança de 2 anos de idade é</p><p>trazida ao Setor de Emergência em</p><p>decorrência de crise convulsiva. A mãe</p><p>refere que o seu filho sofreu uma queda</p><p>no dia anterior, batendo a cabeça</p><p>contra o chão. Imediatamente após</p><p>esse evento, apresentou movimentos</p><p>tônico-clônicos generalizados,</p><p>Anatomicamente, a</p><p>uretra feminina é curta e apresenta</p><p>estreita relação com o ânus, facilitando</p><p>a ascendência de microrganismos</p><p>colônicos pelo trato urinário.</p><p>Além disso, alguns métodos</p><p>contraceptivos, como diafragma e</p><p>espermicida podem ser apontados</p><p>como fatores predisponentes a ITU. A</p><p>presença do diafragma pode levar a leve</p><p>obstrução uretral e o espermicida pode</p><p>alterar o pH vaginal. A associação entre</p><p>atividade sexual e ITU também está</p><p>bem estabelecida.</p><p>Na relação sexual, há introdução de</p><p>bactérias no trato urinário. A micção ao</p><p>término da relação tem sido</p><p>considerada um fator que reduz o risco</p><p>de infecção, por promover a eliminação</p><p>de bactérias introduzidas durante o ato</p><p>sexual.</p><p>Ou seja, voltando à questão, a</p><p>alternativa correta é a Alternativa D. A</p><p>relação sexual vaginal está relacionada</p><p>ao aumento da incidência de ITU. Para</p><p>o tratamento de uma ITU não</p><p>complicada, está correto utilizar</p><p>sulfametoxazol e trimetoprim via oral.</p><p>Alternativas A, B e C – incorretas As</p><p>demais alternativas não listam fatores</p><p>de risco para o ITU. Uso de camisinha,</p><p>tampão vaginal e anovulatórios não são</p><p>fatores de risco para essa infecção.</p><p>4. Uma mulher, com 25 anos de idade e</p><p>seis semanas de atraso menstrual,</p><p>compareceu ao Pronto Atendimento</p><p>com queixa de dor em abdome inferior</p><p>há quatro horas. A dor se irradia para o</p><p>ombro esquerdo, acompanhada de</p><p>sangramento vaginal de leve</p><p>intensidade, há dois dias. A paciente fez</p><p>teste de gravidez em urina, que revelou</p><p>resultado positivo. Ao exame físico</p><p>apresentou estado geral regular,</p><p>mucosas hipocoradas ++/4+, pulso = 110</p><p>bpm, pressão arterial = 80 x 60 mmHg,</p><p>abdome distendido e doloroso. O</p><p>exame especular revelou sangramento</p><p>em pequena quantidade pelo colo</p><p>uterino. Ao toque vaginal apresentou</p><p>útero aumentado em duas vezes o seu</p><p>volume, globoso, com amolecimento</p><p>do colo uterino, fundo de saco doloroso</p><p>e abaulado. A conduta indicada é</p><p>A) realizar punção e aspiração de fundo</p><p>de saco para excluir diagnóstico de cisto</p><p>ovariano roto.</p><p>B) solicitar beta-hCG sérico para avaliar</p><p>possibilidade de tratamento clínico com</p><p>metotrexato.</p><p>C) encaminhar para tratamento</p><p>cirúrgico imediato por laparoscopia.</p><p>D) encaminhar para tratamento</p><p>cirúrgico imediato por laparotomia.</p><p>CCQ: Diagnosticar gestação ectópica</p><p>rota com necessidade imediata de</p><p>laparotomia</p><p>Questão que cai muito nas provas e não</p><p>é difícil de aparecer nas emergências</p><p>não, viu?</p><p>Mulher jovem, 25 anos, com</p><p>diagnóstico de gravidez por teste de</p><p>urina, veio à emergência com quadro de</p><p>dor abdominal súbita em hipogástrio</p><p>que iniciou há 4 horas, irradiando para</p><p>ombro esquerdo (Sinal de Kehr – dor</p><p>referida em ombro por irritação</p><p>peritoneal por sangramento) e história</p><p>de sangramento vaginal de leve</p><p>intensidade há 2 dias. No exame físico,</p><p>paciente está hipocorada, taquicárdica</p><p>e hipotensa, com abdome distendido e</p><p>doloroso – alguma dúvida que a</p><p>paciente está com choque</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=QIV5yycLH3R8FNLu3qK6</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=QIV5yycLH3R8FNLu3qK6</p><p>hipovolêmico? No toque vaginal, sinais</p><p>de gravidez e sangramento.</p><p>Tais sinais e sintomas, associados à</p><p>história de gravidez, levantam a</p><p>hipótese de gestação ectópica rota.</p><p>Com o choque hipovolêmico, temos</p><p>uma emergência e necessidade de</p><p>avisar o cirurgião de sobreaviso</p><p>urgentemente, ou transferi-la para</p><p>hospital com suporte cirúrgico, caso o</p><p>profissional não esteja disponível no</p><p>momento.</p><p>Alternativa A – Incorreta: A punção e</p><p>aspiração do fundo de saco, ou</p><p>culdocentese, é um método</p><p>diagnóstico quase não usado mais.</p><p>Geralmente é a última opção para</p><p>diagnosticar cisto ovariano roto ou</p><p>gestação ectópica ao aspirar sangue,</p><p>quando exames laboratoriais ou de</p><p>imagem não estiverem disponíveis.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Com o</p><p>diagnóstico de gravidez ectópica,</p><p>podemos até tentar o tratamento</p><p>conservador com metotrexato, desde</p><p>que respeite alguns critérios. Contudo,</p><p>a paciente está com dor, hipotensão e</p><p>sangramento vaginal - ou seja, gestação</p><p>ectópica rota -, sendo uma</p><p>contraindicação ao tratamento clínico.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Diante da</p><p>necessidade de tratamento cirúrgico, a</p><p>estabilidade hemodinâmica dita a via</p><p>de acesso laparoscópica X laparotomia.</p><p>Como a paciente está instável,</p><p>hipotensa, necessita de uma via de</p><p>acesso rápida, no caso, deve ser</p><p>abordagem aberta – laparotomia.</p><p>Alternativa D – Correta: Como dito</p><p>logo acima, precisamos de uma via de</p><p>acesso rápido; devemos encaminhá-la</p><p>imediatamente para cirurgia por</p><p>laparotomia.</p><p>5. Um paciente com 35 anos de idade,</p><p>controlador de voo, retorna à consulta</p><p>na Unidade Básica de Saúde</p><p>apresentando resultados negativos de</p><p>exame protoparasitológico de fezes e</p><p>de teste de tolerância à lactose. Relata</p><p>que desde a adolescência tem episódios</p><p>de evacuações explosivas com fezes</p><p>amolecidas. Atualmente, queixa-se de</p><p>alteração de hábito intestinal há seis</p><p>meses, quando passou a apresentar</p><p>desconforto abdominal em andar</p><p>inferior do abdome, que dura em média</p><p>dois a três dias por semana, alternando</p><p>quadros de obstipação com diarreia e</p><p>urgência fecal, com a presença de muco</p><p>de cor clara, quase transparente. O</p><p>quadro de desconforto abdominal piora</p><p>em situação de estresse e melhora</p><p>quando evacua ou elimina flatos. Em</p><p>relação ao quadro clínico apresentado,</p><p>qual das alternativas abaixo representa</p><p>critério para o diagnóstico?</p><p>A) Melhora do desconforto abdominal</p><p>após evacuação.</p><p>B) Sensação recorrente de</p><p>empachamento.</p><p>C) Urgência fecal com muco e sangue.</p><p>D) Presença de muco nas fezes</p><p>CCQ: diagnóstico de Síndrome do</p><p>intestino irritável pelo critérios de</p><p>ROMA III.</p><p>A síndrome do intestino irritável é uma</p><p>doença gastrointestinal comum</p><p>caracterizada pela presença de dor</p><p>abdominal e hábitos intestinais</p><p>alterados, sendo que muitos pacientes</p><p>alternam diarreia com constipação.</p><p>Pode ser definida por desconforto ou</p><p>dor abdominal recorrente com pelo</p><p>menos duas das características a seguir:</p><p>relação com evacuação, associação</p><p>com alterações na frequência de</p><p>evacuação ou consistência das fezes.</p><p>A causa é desconhecida, mas a</p><p>fisiopatologia é integrada pelos</p><p>componentes dismotilidade,</p><p>hipersensibilidade visceral e</p><p>processamento sensorial alterado no</p><p>SNC.</p><p>Como é feito o diagnóstico? Por meio</p><p>dos Critérios de ROMA III:</p><p>A - Excluir doença orgânica.</p><p>B - em 3 meses, pelo menos 3 dias de dor</p><p>ou desconforto abdominal/mês + 2 dos</p><p>seguintes: b1) Alívio com evacuação b2)</p><p>início da dor coincide com alteração na</p><p>frequência fecal b3) início da dor</p><p>coincide com alteração na aparência</p><p>das fezes.</p><p>O tratamento dessa síndrome, se</p><p>baseia no aumento da ingesta de fibras,</p><p>sintomáticos de acordo (diarreia,</p><p>constipação) e antagonistas</p><p>serotoninérgicos, além de psicoterapia.</p><p>Em relação a questão, banca um</p><p>componente dos critérios de ROMA III!</p><p>Alternativa A - correta. O alívio com a</p><p>evacuação é um dos componentes dos</p><p>critérios de ROMA III</p><p>Alternativa B - incorreta. Não condiz</p><p>com critérios</p><p>Alternativa C - incorreta. Não condiz</p><p>com critérios</p><p>Alternativa D - incorreta. Não condiz</p><p>com critérios</p><p>Alternativa E - incorreta. Cuidado!</p><p>Presença de muco nas fezes não se</p><p>encaixa na alteração da aparência das</p><p>fezes! Para se enquadrar, era necessário</p><p>ter início da dor correspondente com</p><p>alteração da aparência.</p><p>6. Um paciente com dois meses de</p><p>idade foi atendido no Hospital</p><p>apresentando há um mês coriza</p><p>mucossanguinolenta e choro à</p><p>mobilização do braço esquerdo. Nasceu</p><p>a termo, com peso de 2 Kg,</p><p>comprimento de 47 cm e perímetro</p><p>cefálico de 34 cm. Ao exame físico a</p><p>criança mostrava-se ativa e hidratada,</p><p>chorava à manipulação do braço</p><p>esquerdo e apresentava edema em</p><p>porção proximal de úmero. Na ausculta</p><p>cardiopulmonar, o murmúrio vesicular</p><p>estava bem distribuído</p><p>associados a sialorreia e desvio</p><p>conjugado do olhar, com duração de 1</p><p>minuto. Nega qualquer internação</p><p>anterior ou presença de doenças</p><p>crônicas. Gestação, parto e</p><p>desenvolvimento normais. Ao exame, a</p><p>criança mostra-se emagrecida,</p><p>sonolenta, hipocorada (++/4+),</p><p>hidratada e acianótica. Pupilas</p><p>isocóricas e fotorreativas. Aparelhos</p><p>cardiovascular e respiratório, bem</p><p>como abdome sem anormalidades ao</p><p>exame físico. Observam-se equimoses</p><p>em diferentes fases de evolução em</p><p>membros inferiores e em áreas</p><p>usualmente cobertas do corpo (dorso e</p><p>região interna da coxa) e couro</p><p>cabeludo. Há também hematoma</p><p>subgaleal em região têmporo-parietal</p><p>esquerda. Exame do fundo de olho</p><p>demonstra a presença de hemorragia</p><p>retiniana em ambos os olhos. Entre os</p><p>exames solicitados pelo pediatra para</p><p>esclarecimento diagnóstico, encontra-</p><p>se tomografia computadorizada de</p><p>crânio, que evidencia hematoma</p><p>subdural esquerdo, e radiografia de</p><p>membros inferiores, que demonstra</p><p>fraturas atuais e consolidadas. Tendo</p><p>em vista o quadro descrito, a conduta</p><p>indicada é</p><p>A) repreender veementemente os pais e</p><p>não os denunciar ao Conselho Tutelar,</p><p>uma vez que as informações fornecidas</p><p>pela mãe durante a consulta são</p><p>protegidas pelo segredo médico.</p><p>B) acompanhar o caso, realizando o</p><p>encaminhamento da criança para</p><p>exame de perito médico-legal, a quem</p><p>cabe o encaminhamento do caso após a</p><p>confirmação diagnóstica.</p><p>C) transcrever, na anamnese, as suas</p><p>interpretações pessoais a respeito da</p><p>narrativa dos fatos e encaminhar o caso</p><p>para a próxima reunião da Comissão de</p><p>Ética do Hospital.</p><p>D) notificar o Conselho Tutelar</p><p>paralelamente ao atendimento da</p><p>criança, incluindo a prescrição de</p><p>medicamentos.</p><p>CCQ: Pensar em maus-tratos caso</p><p>observar equimoses em diferentes</p><p>fases de evolução em áreas</p><p>usualmente cobertas + hemorragia</p><p>retiniana bilateral + fraturas bilaterais</p><p>JJ, infelizmente o tema “maus-tratos na</p><p>Pediatria” é recorrente na prática clínica</p><p>e, portanto, também não é incomum</p><p>nas provas. Sendo assim, vamos revisar</p><p>um pouco mais o tópico. Grave esse</p><p>CCQ com carinho, pois ele te ajudará a</p><p>raciocinar diante de questões</p><p>semelhantes.</p><p>Quando temos uma crise convulsiva</p><p>associada à hemorragia retiniana,</p><p>devemos levantar a suspeita de maus-</p><p>tratos. Além disso, outros tipos de</p><p>lesões, como fraturas bilaterais em</p><p>diferentes estágios, lesões em dorso</p><p>das mãos, nádegas, órgãos genitais e</p><p>couro cabeludo, principalmente</p><p>localizadas em áreas protegidas e não</p><p>proeminentes, sugerem fortemente</p><p>nossa suspeita.</p><p>A síndrome do bebê sacudido é uma das</p><p>formas mais graves de lesão cerebral</p><p>por abuso infantil, provocada por</p><p>sacudidas violentas da criança com até</p><p>2 anos de vida. A tríade clássica é</p><p>composta de hematoma subdural,</p><p>edema do sistema nervoso central e</p><p>hemorragia retiniana, sem haver,</p><p>necessariamente, fratura da calota</p><p>craniana.</p><p>Os sintomas vão desde alterações do</p><p>nível de consciência, irritabilidade ou</p><p>sonolência, convulsões, déficits</p><p>motores, problemas respiratórios,</p><p>coma e, em muitos casos, morte. A</p><p>mortalidade é alta, e aqueles que</p><p>sobrevivem podem apresentar sequelas</p><p>permanentes.</p><p>Diante deste cenário devastador, o</p><p>Estatuto da Criança e do Adolescente</p><p>(ECA) torna obrigatória a notificação de</p><p>casos suspeitos ou confirmados de</p><p>violência e maus-tratos, prevendo</p><p>penas para os médicos, professores e</p><p>responsáveis por estabelecimentos de</p><p>saúde e educação que deixem de</p><p>comunicar os casos de seu</p><p>conhecimento.</p><p>A notificação de maus-tratos contra a</p><p>criança e o adolescente pode ser</p><p>definida como uma informação emitida</p><p>pelo setor saúde ou por qualquer outro</p><p>órgão, ou pessoa, para o Conselho</p><p>Tutelar, com a finalidade de promover</p><p>cuidados sociossanitários voltados para</p><p>a proteção da criança e do adolescente</p><p>vítimas de maus-tratos. O ato de</p><p>notificar inicia um processo que visa</p><p>interromper as atitudes e</p><p>comportamentos violentos no âmbito</p><p>da família e por parte de qualquer</p><p>agressor.</p><p>Agora que revisamos o tema, vamos</p><p>avaliar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: O médico</p><p>tem o dever de realizar a denúncia de</p><p>maus-tratos diante da suspeita. Não é</p><p>obrigação médica repreender ou</p><p>penalizar os cuidadores, sendo essa</p><p>função responsabilidade do órgão</p><p>competente após averiguação e</p><p>confirmação da suspeita.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não há</p><p>necessidade de encaminhar a criança ao</p><p>perito médico legal, tendo em vista que</p><p>todos os setores de saúde e</p><p>educacionais são responsáveis pela</p><p>denúncia de suspeição de maus-tratos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A denúncia</p><p>de maus-tratos deve ser realizada assim</p><p>que houver a suspeição, não sendo</p><p>necessário esperar reuniões</p><p>hospitalares. Além disso, no prontuário</p><p>médico devem constar as informações</p><p>objetivas sobre a anamnese e o exame</p><p>físico, não devendo constar impressões</p><p>pessoais do médico.</p><p>Alternativa D - Correta: Exatamente! O</p><p>atendimento correto e adequado da</p><p>criança deve ser realizado</p><p>prontamente. Além disso, a notificação</p><p>da suspeita de maus-tratos deve ser</p><p>realizada paralelamente.</p><p>47. No Brasil, de acordo com a Política</p><p>Nacional de Atenção Básica, compete</p><p>especificamente ao médico</p><p>A) realizar atividades programadas e de</p><p>atenção à demanda espontânea.</p><p>B) acompanhar, por meio de visitas</p><p>domiciliares, todas as famílias que</p><p>procuram a Unidade Básica de Saúde.</p><p>C) planejar, gerenciar e avaliar as</p><p>atividades desenvolvidas pelo Agente</p><p>Comunitário de Saúde.</p><p>D) cadastrar todas as pessoas de sua</p><p>área no território e manter os cadastros</p><p>atualizados.</p><p>CCQ: É função do médico realizar</p><p>atividades programadas e de atenção</p><p>à demanda espontânea conforme os</p><p>fluxos pré-estabelecidos</p><p>Pessoal, de acordo com a PNAB, temos</p><p>as funções comuns a todos os</p><p>integrantes da UBS e também as</p><p>funções específicas a cada cargo. A</p><p>questão pergunta diretamente qual das</p><p>alternativas contém uma função</p><p>exclusiva dos médicos. Vamos lá?</p><p>Alternativa A - Correta: É função do</p><p>médico realizar atividades</p><p>programadas e de atenção à demanda</p><p>espontânea conforme os fluxos pré-</p><p>estabelecidos.</p><p>Alternativa B - Incorreta: As visitas</p><p>domiciliares não são ofertadas para</p><p>todos os usuários. Existem critérios</p><p>para a seleção dos pacientes de VD.</p><p>Lembrando que essa é uma forma de</p><p>garantir a equidade do cuidado.</p><p>Alternativa C - Incorreta: É função do</p><p>médico planejar, gerenciar e avaliar as</p><p>ações desenvolvidas pelos</p><p>técnicos/auxiliares de enfermagem,</p><p>ACS e ACE. Porém, essa não é função</p><p>específica do médico. Ela ocorre em</p><p>conjunto com os outros membros da</p><p>equipe.</p><p>Alternativa D - Incorreta: É função do</p><p>ACS trabalhar com adscrição de</p><p>indivíduos e famílias em base</p><p>geográfica definida e cadastrar todas as</p><p>pessoas de sua área, mantendo os</p><p>dados atualizados no Sistema de</p><p>Informação da Atenção Básica vigente,</p><p>utilizando-os de forma sistemática,</p><p>com apoio da equipe, para a análise da</p><p>situação de saúde, considerando as</p><p>características sociais, econômicas,</p><p>culturais, demográficas e</p><p>epidemiológicas do território, e</p><p>priorizando as situações a serem</p><p>acompanhadas no planejamento local.</p><p>Veja que manter os dados do</p><p>cadastramento atualizados cabe a toda</p><p>a equipe, inclusive os médicos. Além</p><p>disso, cabe também ao médico realizar</p><p>consultas clínicas, pequenos</p><p>procedimentos cirúrgicos, atividades</p><p>em grupo na UBS e, quando indicado ou</p><p>necessário, no domicílio e/ou nos</p><p>demais espaços comunitários (escolas,</p><p>associações entre outros).</p><p>48. Uma mulher com 47 anos de idade</p><p>procura atendimento em Posto de</p><p>Saúde com queixa de astenia. Foram</p><p>solicitados exames de sangue que</p><p>revelaram aumento (2,5 vezes o valor</p><p>normal) nos níveis séricos de aspartato</p><p>amino transferase (AST) e alanino</p><p>amino transferase (ALT). A</p><p>investigação inicial mostrou que a</p><p>paciente encontra-se monoinfectada</p><p>pelo vírus da</p><p>hepatite C (VHC), sendo,</p><p>portanto, encaminhada ao</p><p>hepatologista, que solicitou novos</p><p>exames complementares, cujos</p><p>resultados foram: RNA-VHC = 381.420</p><p>UI/mL, genótipo viral 1b e</p><p>ultrassonografia abdominal com</p><p>moderada alteração da ecogenicidade</p><p>do parênquima hepático. Apresenta</p><p>ainda escore de Child-Pugh igual a 4. A</p><p>biópsia hepática realizada revelou</p><p>fibrose discreta (F1 da classificação</p><p>histológica Metavir). Com base no</p><p>quadro apresentado, que fator está</p><p>associado com uma pior resposta ao</p><p>tratamento antiviral?</p><p>A) Carga viral.</p><p>B) Genótipo viral.</p><p>C) Escore de Child-Pugh.</p><p>D) Grau de fibrose hepática.</p><p>CCQ: O genótipo 1 da hepatite C era o</p><p>mais resistente ao tratamento com</p><p>interferon peguilado + ribavirina</p><p>Muita atenção nessa questão. Ela é de</p><p>uma prova de 2014 - ou seja, estava</p><p>vigente o protocolo de tratamento</p><p>interferon alfa peguilado + ribavirina</p><p>para todos os genótipos de hepatite C.</p><p>São descritos 6 genótipos diferentes na</p><p>literatura, e inúmeros subtipos dentre</p><p>esses, sendo o genótipo 1 o mais</p><p>importante por corresponder entre 70-</p><p>80% dos casos. Contudo, sua maior</p><p>importância estava atrelada à baixa</p><p>taxa de sucesso no tratamento, pois o</p><p>uso de interferon alfa peguilado</p><p>associado à ribavirina curava menos de</p><p>50% dos pacientes, enquanto o mesmo</p><p>tratamento para outros genótipos</p><p>alcançava > 80% de resposta viral</p><p>sustentada (RVS). A RVS é um termo</p><p>usado quando não detectamos o HCV-</p><p>RNA na 24ª semana de seguimento</p><p>após término do tratamento - ou seja,</p><p>paciente livre do vírus 6 meses após</p><p>acabar o tratamento.</p><p>Atualmente, a taxa de RVS mudou</p><p>drasticamente com uso dos antivirais de</p><p>ação direta para todos os subtipos,</p><p>alcançando > 95% de sucesso no</p><p>tratamento. O protocolo segundo o MS</p><p>mudou em 2018, sendo os esquemas</p><p>usados da seguinte forma:</p><p>• Genótipo 1: ledispasvir +</p><p>sofosbuvir</p><p>• Genótipos 2, 3, 4, 5 e 6:</p><p>velpatasvir + sofosbuvir</p><p>Reduzimos o tempo de tratamento ao</p><p>associar ribavirina (exceto ao genótipo</p><p>3) em caso de cirrose Child B ou C;</p><p>• Se DRC Clearance creatinina <</p><p>30ml/min, todos os genótipos:</p><p>glecaprevir + pibrentasvir</p><p>O tempo de tratamento em cada caso</p><p>irá variar com a presença de cirrose,</p><p>assim como a classificação Child A, B ou</p><p>C... Não há necessidade de gravarem</p><p>isso. Da mesma forma, não há</p><p>necessidade de decorar os esquemas</p><p>de antivirais acima - até caem nas</p><p>provas, porém não são Pareto.</p><p>Alternativa A – Incorreta: A carga viral</p><p>até influencia no tratamento, mas não</p><p>no caso exposto. No protocolo atual</p><p>vigente, os pacientes infectados pelo</p><p>genótipo 1, sem cirrose, não</p><p>afrodescendentes, sem coinfecção por</p><p>HIV e carga viral < 6 milhões UI/mL</p><p>podem ser tratados por apenas 8</p><p>semanas, em vez de 12 semanas.</p><p>Alternativa B – Correta: Como exposto</p><p>acima, o genótipo 1 apresenta uma taxa</p><p>de sucesso no tratamento < 50% se</p><p>tratado com Interferon alfa peguilado +</p><p>ribavirina – esquema vigente no ano da</p><p>prova.</p><p>Alternativa C – Incorreta: O escore de</p><p>Child-Pugh interfere determinando o</p><p>tempo de tratamento, tanto no</p><p>protocolo antigo quanto no novo.</p><p>Atualmente, portadores de cirrose</p><p>Child B ou C tem o tempo de</p><p>tratamento estendido de 12 para 24</p><p>semanas. Se associarmos ribavirina ao</p><p>esquema, podemos reduzir o tempo de</p><p>tratamento para 12 semanas.</p><p>Alternativa D – Incorreta: A</p><p>classificação de Metavir vai de F0 (sem</p><p>fibrose) até F4 (cirrose), sendo F1</p><p>(fibrose portal sem septos), porém, o</p><p>grau de fibrose não está relacionado a</p><p>dificuldade no tratamento.</p><p>49. Uma adolescente com 15 anos de</p><p>idade, com menarca aos 12 anos,</p><p>procura atendimento na Unidade</p><p>Básica de Saúde porque deseja usar</p><p>anticoncepcional combinado oral</p><p>(ACO). Iniciou atividade sexual há seis</p><p>meses e teme uma gravidez indesejada.</p><p>Está menstruada no dia da consulta.</p><p>Nega comorbidades ou uso de</p><p>medicações. Qual a conduta correta</p><p>para a paciente?</p><p>A) Orientar uso de camisinha apenas.</p><p>B) Prescrever ACO e orientar uso de</p><p>condom.</p><p>C) Não prescrever ACO, pois a paciente</p><p>é menor de idade.</p><p>D) Orientar que a paciente venha à</p><p>consulta acompanhada da mãe.</p><p>CCQ: Saber que a contracepção pode</p><p>ser indicada para adolescentes</p><p>sexualmente ativas, mesmo em</p><p>menores de 14 anos</p><p>Para acertar essa questão, você</p><p>precisava saber dois pontos</p><p>importantes:</p><p>1. Somente a camisinha/ condon</p><p>protege contra ISTs;</p><p>2. A contracepção pode ser</p><p>indicada para adolescentes</p><p>sexualmente ativas, mesmo</p><p>menores de 14 anos.</p><p>Desses dois assuntos, o segundo é o</p><p>mais cobrado em provas. Por isso</p><p>vamos aproveitar para revisá-lo.</p><p>É importante que você saiba que</p><p>pacientes menores de 18 anos, assim</p><p>como a paciente dessa questão, podem</p><p>ser atendidos em consulta médica,</p><p>mesmo sem a presença de um</p><p>responsável. Eles podem inclusive</p><p>receber a prescrição de medicamentos,</p><p>como os anticoncepcionais orais, e</p><p>devem ter o seu sigilo médico</p><p>preservado. Já no caso de métodos</p><p>contraceptivos que exigem</p><p>procedimentos mais complexos, como</p><p>a colocação de DIU e implante</p><p>subdérmico, embora não haja um</p><p>posicionamento formal do Conselho</p><p>Federal de Medicina (CFM),</p><p>recomenda-se a participação dos pais</p><p>e/ou responsáveis.</p><p>Em relação aos adolescentes menores</p><p>de 14 anos que durante a consulta</p><p>relatam ser sexualmente ativos, de</p><p>acordo com o Estatuto da Criança e do</p><p>Adolescente, é dever do profissional de</p><p>saúde realizar uma notificação para que</p><p>a rede de proteção desse paciente seja</p><p>acionada. No entanto, em debates</p><p>recentes da FEBRASGO, discute-se</p><p>sobre a possibilidade de individualizar</p><p>cada caso de forma que, com a</p><p>justificativa que evitar quebrar o sigilo</p><p>médico e prejudicar a relação médico-</p><p>paciente, exista a possibilidade de não</p><p>realizar a notificação como violência</p><p>sexual.</p><p>Visto isso, vamos discutir cada</p><p>alternativa da questão:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A camisinha</p><p>é o único método que protege contra</p><p>ISTs, no entanto, tem um índice de</p><p>falha considerável no uso habitual, por</p><p>também depender do método de</p><p>colocação. Por isso, é recomendado que</p><p>ela seja indicada junto com um método</p><p>contraceptivo mais eficaz.</p><p>Alternativa B - Correta: A dupla</p><p>proteção (contra gravidez e ISTs, nesse</p><p>caso, ACO + camisinha) é uma das</p><p>formas mais seguras de contracepção.</p><p>Além disso, a camisinha é o único</p><p>método que protege contra ISTs e, em</p><p>caso de pacientes sem parceiro fixo,</p><p>deve ser sempre recomendada.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Mesmo</p><p>pacientes menores de 14 anos podem</p><p>receber a prescrição de</p><p>anticoncepcionais orais.</p><p>Alternativa D - Incorreta: É</p><p>recomendável que a presença de um</p><p>responsável na consulta seja</p><p>incentivada para aumentar a adesão da</p><p>paciente ao uso do método e para que</p><p>os responsáveis estejam cientes dos</p><p>medicamentos em uso. No entanto,</p><p>não é obrigatória para a realização da</p><p>consulta.</p><p>50. Uma mulher, com 27 anos de idade,</p><p>apresentou-se em Serviço de</p><p>Emergência com dor abdominal em</p><p>cólicas, em mesogástrio, há 48 horas.</p><p>Houve aumento progressivo na</p><p>intensidade e frequência da dor e há um</p><p>dia apresenta vômitos biliosos e</p><p>diminuição na eliminação de flatos e</p><p>fezes. Os ruídos hidroaéreos estão</p><p>aumentados em número e intensidade,</p><p>com timbre francamente metálico. O</p><p>abdome é pouco distendido, levemente</p><p>doloroso à palpação profunda e sem</p><p>descompressão brusca positiva. A</p><p>paciente relata apendicectomia prévia</p><p>na infância. Com base no quadro clínico</p><p>exposto, qual a hipótese diagnóstica e</p><p>exame complementar indicado para</p><p>investigação inicial da paciente?</p><p>A) Urolitíase; radiografia simples de</p><p>abdome.</p><p>B) Cisto de ovário roto; ultrassonografia</p><p>pélvica.</p><p>C) Torção de cisto de ovário;</p><p>ultrassonografia pélvica.</p><p>D) Aderências intestinais; radiografia de</p><p>abdome de pé e deitada.</p><p>CCQ: A causa mais comum de abdome</p><p>agudo obstrutivo é brida</p><p>Tema muito recorrente nas provas de</p><p>cirurgia - fiquem atentos</p><p>a isso, pois o</p><p>CCQ acima é importantíssimo.</p><p>Mulher jovem de 27 anos se apresenta</p><p>na emergência com dor abdominal do</p><p>tipo cólica, em mesogástrio, com</p><p>evolução de 2 dias, progressiva,</p><p>associada a vômitos biliosos e redução</p><p>na eliminação de flatos e fezes. Ao</p><p>exame físico, peristalse aumentada</p><p>com timbre metálico – devo lembrá-los</p><p>sobre a “peristalse de luta”. Pelos sinais</p><p>e sintomas dessa paciente, não temos</p><p>dúvida que é um abdome agudo</p><p>obstrutivo, apesar de não ter o relato de</p><p>parada total de eliminação de flatos e</p><p>fezes, é dito "diminuição" – a banca</p><p>apenas tentou desviar o raciocínio, mas</p><p>nós somos mais espertos que isso! Na</p><p>história dessa paciente, temos o relato</p><p>de apendicectomia prévia na infância,</p><p>logo, qual é a causa mais comum de</p><p>obstrução intestinal? BRIDA!</p><p>Alternativa A – Incorreta: A dor da</p><p>urolitíase é diferente da descrita nesse</p><p>caso. Cálculo renal causa uma dor em</p><p>região lombar/flanco, de forma súbita e</p><p>intensa, do tipo cólica, e irradia para</p><p>região de fossa ilíaca e virilha, podendo</p><p>atingir grandes lábios/escroto.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A clínica de</p><p>cisto ovariano roto é dor em</p><p>hipogástrio, início súbito, podendo</p><p>apresentar sinal de Kehr (dor referida</p><p>em ombro devido à irritação peritoneal</p><p>pelo sangue), podendo haver ou não</p><p>sangramento vaginal. Além disso,</p><p>dependendo do sangramento, a</p><p>paciente pode se apresentar com</p><p>sintomas de choque hipovolêmico,</p><p>sendo um quadro de abdome agudo</p><p>hemorrágico.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Da mesma</p><p>forma como o cisto ovariano roto, a</p><p>torção de cisto tem uma clínica</p><p>diferente da descrita no caso acima. A</p><p>torção de cisto costuma apresentar dor</p><p>súbita, progressiva, em fossa ilíaca e/ou</p><p>hipogástrio, evoluindo com irritação da</p><p>parede abdominal pela necrose do</p><p>cisto. É um quadro de abdome agudo</p><p>inflamatório.</p><p>Alternativa D – Correta: Caso você veja</p><p>uma questão de abdome agudo</p><p>obstrutivo e a banca disser que tem</p><p>passado de cirurgia abdominal, pode ter</p><p>certeza de que eles querem brida -</p><p>aderências intestinais como resposta. O</p><p>exame para investigação inicial é rotina</p><p>de abdome agudo, ou seja, radiografia</p><p>de tórax PA, abdome AP em ortostase e</p><p>decúbito.</p><p>51. Um lactente, negro, com um ano de</p><p>idade, foi encaminhado ao Ambulatório</p><p>de Pediatria pelo surgimento de quadro</p><p>recente de febre e palidez</p><p>acompanhadas de dor e inchaço nos</p><p>dedos das mãos e pés. Na ocasião foi</p><p>colhido hemograma e prescrito</p><p>analgésico. O lactente, nascido com 38</p><p>semanas de gestação, foi amamentado</p><p>exclusivamente até quatro meses de</p><p>vida, quando foi introduzida</p><p>alimentação complementar. A mãe</p><p>acha que a criança não aceita bem a</p><p>refeição salgada e toma quatro</p><p>mamadeiras por dia. Nega doenças</p><p>anteriores. Ao exame físico, a criança</p><p>encontra-se descorada ++/4+, sem</p><p>outras alterações. A mãe traz</p><p>hemograma anterior: Hemoglobina =</p><p>8,5 g/dL (Valor de referência= 10,5 - 13,5</p><p>g/dL); Hematócrito = 25% (Valor de</p><p>referência = 33% - 39%); VCM = 85fl</p><p>(Valor de referência = 70 - 86 fl); RDW</p><p>normal; reticulócitos = 4% CVSs (Valor</p><p>de referência = 0,5% - 2,5% CVSs);</p><p>leucócitos = 14.400/mm3 (Valor de</p><p>referência = 6.000 - 17.000/mm3 );</p><p>plaquetas = 323.000/mm3 (Valor de</p><p>referência = 150.000 - 350.00/mm3 ).</p><p>Com base no quadro clínico e no</p><p>hemograma apresentados, qual o</p><p>diagnóstico correto e qual exame</p><p>laboratorial deve(m) ser solicitado(s)</p><p>para confirmação do diagnóstico?</p><p>A) Anemia ferropriva; perfil de ferro</p><p>sérico</p><p>B) Talassemia; eletroforese de</p><p>hemoglobina.</p><p>C) Anemia falciforme; eletroforese de</p><p>hemoglobina.</p><p>D) Anemia megaloblástica; dosagem de</p><p>vitamina B12 e ácido fólico sérico.</p><p>CCQ: Saber que anemia + dor + edema</p><p>nos dedos das mãos e pés = anemia</p><p>falciforme</p><p>Pessoal, estamos diante de um lactente</p><p>negro, de 01 ano de idade, que</p><p>apresenta quadro recente de febre e de</p><p>palidez, acompanhados de dor e</p><p>inchaço nos dedos das mãos e dos pés.</p><p>Seu hemograma apresenta anemia</p><p>normocrômica com reticulocitose.</p><p>Sabendo disso, qual seria a nossa</p><p>principal hipótese? Exatamente,</p><p>anemia falciforme!</p><p>A anemia falciforme, mais comum em</p><p>negros, é caracterizada por uma</p><p>hemoglobina defeituosa (hemoglobina</p><p>S), com tendência à polimerização</p><p>quando não está ligada ao oxigênio.</p><p>Isso gera uma deformação nas</p><p>hemácias, que ganham a forma de foice</p><p>e causam hemólise precoce e crises</p><p>vaso-oclusivas, que podem ser agudas</p><p>ou crônicas.</p><p>O quadro clínico da doença é marcado</p><p>por crises álgicas, dactilite (dor e edema</p><p>simétricos em mãos e pés), priapismo,</p><p>úlceras, Síndrome Torácica Aguda, crise</p><p>aplásica e até Acidente Vascular</p><p>Cerebral (AVC).</p><p>O diagnóstico é feito por meio da</p><p>eletroforese de hemoglobina,</p><p>demonstrando padrão SS (anemia</p><p>falciforme). Lembre-se de que o padrão</p><p>AS corresponde ao traço falcêmico!</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Anemia</p><p>ferropriva não cursa com reticulocitose,</p><p>sendo uma anemia hipoproliferativa!</p><p>Alternativa B – Incorreta: A talassemia</p><p>cursa com anemia microcítica e</p><p>hipocrômica, sendo comum em</p><p>pacientes com ascendência grega ou</p><p>italiana. Não se encaixa com os achados</p><p>do nosso paciente, não é mesmo?</p><p>Alternativa C – Correta: Perceba que o</p><p>nosso paciente apresenta</p><p>epidemiologia compatível com anemia</p><p>falciforme, por ser negro, além de</p><p>manifestações características, como a</p><p>crise álgica e a dactilite!</p><p>Assim, diante da suspeita da Anemia</p><p>Falciforme, devemos solicitar</p><p>eletroforese de hemoglobina para</p><p>confirmação diagnóstica. Portanto,</p><p>essa é a alternativa correta!</p><p>Alternativa D – Incorreta: Anemia</p><p>megaloblástica cursa com macrocitose,</p><p>podendo haver redução em</p><p>reticulócitos. Não se encaixa com o</p><p>encontrado em nosso paciente, não é</p><p>mesmo?</p><p>52. A prevalência da hanseníase</p><p>registrada pela Organização Mundial da</p><p>Saúde (OMS) no primeiro trimestre de</p><p>2012 foi de 181.941 casos, com 219.075</p><p>casos novos diagnosticados em 105</p><p>países em 2011, dos quais 94% foram</p><p>notificados em 18 países, incluindo o</p><p>Brasil. No Brasil, em 2011, o coeficiente</p><p>de incidência da doença foi de 17,65</p><p>casos para cada 100.000 habitantes.</p><p>Levando em conta o mecanismo de</p><p>transmissão da hanseníase e a variação</p><p>na sua notificação, podemos afirmar</p><p>que</p><p>A) por se tratar de uma doença aguda,</p><p>transmitida de pessoa a pessoa, com</p><p>contato íntimo e duradouro e com</p><p>período de incubação de cerca de 10 a</p><p>15 dias, o descritor de eleição para</p><p>monitorar e controlar a doença é a taxa</p><p>de ataque e o coeficiente de ataque</p><p>secundário.</p><p>B) embora fatores biológicos</p><p>desempenhem papel importante na</p><p>transmissão da doença, por se tratar de</p><p>uma doença negligenciada, a alta</p><p>concentração de casos notificados em</p><p>poucos países está relacionada ao baixo</p><p>nível socioeconômico e de instrução,</p><p>falta de serviços de saúde e moradia</p><p>inadequada.</p><p>C) a doença é transmitida,</p><p>predominantemente, pela mucosa oral</p><p>e mucosa do trato respiratório, através</p><p>de aerossóis e secreções orais e nasais e</p><p>o M.leprae caracteriza-se por baixa</p><p>infectividade e alta patogenicidade, o</p><p>que significa que poucos se infectam e</p><p>muitos adoecem.</p><p>D) para o cálculo do coeficiente de</p><p>incidência, no Brasil, em 2011, foi</p><p>utilizada a somatória do número de</p><p>casos novos ou iniciados no período</p><p>acrescida do número de casos antigos</p><p>existentes no período em estudo.</p><p>CCQ: Conhecer dados clínico-</p><p>epidemiológicos da Hanseníase</p><p>Questão tranquila que exige</p><p>conhecimento básico sobre</p><p>transmissão e epidemiologia da</p><p>hanseníase. Vamos lembrar que é uma</p><p>doença crônica, com transmissão pelas</p><p>vias aéreas superiores (e limitação de</p><p>bacilo, semelhante à tuberculose) por</p><p>meio de contato próximo e prolongado,</p><p>tem um período de incubação longo,</p><p>em média 2 a 7 anos, alta infectividade</p><p>e baixa patogenicidade, ou seja, infecta</p><p>muitas pessoas, mas poucas adoecem.</p><p>Ainda é considerada doença</p><p>negligenciada</p><p>na maioria dos países.</p><p>Agora vamos às alternativas.</p><p>Alternativa A - incorreta: como vimos, a</p><p>hanseníase é uma doença crônica com</p><p>período de incubação prolongado.</p><p>Alternativa B - correta: a hanseníase é</p><p>doença negligenciada e, assim como a</p><p>tuberculose, se concentra</p><p>principalmente em países e populações</p><p>com baixos índices de desenvolvimento</p><p>socioeconômico (maior aglomeração e</p><p>menores condições de saúde e nutrição)</p><p>Alternativa C - incorreta: como vimos, a</p><p>transmissão é via respiratória por meio</p><p>de bacilos, e não aerossóis, e é doença</p><p>de alta infectividade, mas baixa</p><p>patogenicidade.</p><p>Alternativa D - incorreta: o coeficiente</p><p>de incidência é calculado por: número</p><p>de casos novos diagnosticados/</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=TOB6kI5zJ3N8wb6XPPXa</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=TOB6kI5zJ3N8wb6XPPXa</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=TOB6kI5zJ3N8wb6XPPXa</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=TOB6kI5zJ3N8wb6XPPXa</p><p>população exposta. A alternativa</p><p>descreve o cálculo de prevalência.</p><p>53. Um homem com 68 anos de idade é</p><p>admitido em um Serviço de Emergência</p><p>com febre alta, calafrios, cefaleia</p><p>intensa, náuseas e vômitos, iniciados há</p><p>48 horas. A acompanhante do paciente</p><p>informou que ele apresentou quadro de</p><p>prostração e dor de garganta há cinco</p><p>dias, porém não procurou atendimento</p><p>médico. Ao exame físico, apresentava-</p><p>se em regular estado geral, letárgico e</p><p>com raras lesões petequiais em</p><p>tornozelos. O exame neurológico</p><p>revelou sinais de irritação meníngea -</p><p>rigidez de nuca, sinais de Kernig e</p><p>Brudzinski. Foram solicitados exames</p><p>complementares: 1) sangue -</p><p>hemoglobina = 12,3 g/dL (Valor de</p><p>referência = 13,5 - 17,5 g/dL); leucócitos</p><p>= 17.500/mm3 (Valor de referência =</p><p>4.500 - 11.000/mm3 ), às custas de</p><p>neutrofilia, com desvio à esquerda;</p><p>plaquetas = 127.000/mm3 (Valor de</p><p>referência = 150.000-350.000/mm3 );</p><p>velocidade de hemossedimentação = 76</p><p>mm/h (Valor de referência = 0-17</p><p>mm/h); 2) liquor − turvo, de aspecto</p><p>purulento, com aumento do número de</p><p>leucócitos e predomínio de neutrófilos</p><p>polimorfonucleares; glicose e cloretos</p><p>diminuídos, proteínas aumentadas;</p><p>pesquisa direta para fungos negativa,</p><p>bacterioscopia evidenciando a presença</p><p>de diplococos Gram-negativos e cultura</p><p>em andamento. Com base no quadro</p><p>apresentado, qual o antibiótico de</p><p>primeira escolha a ser administrado?</p><p>A) Ampicilina.</p><p>B) Cloranfenicol.</p><p>C) Ceftriaxona</p><p>D) Penicilina cristalina.</p><p>CCQ: Saber que o tratamento</p><p>empírico da meningite em maiores de</p><p>50 anos pode ser feito com ceftriaxona</p><p>Pessoal, temos um paciente idoso,</p><p>apresentando cefaleia intensa, náuseas</p><p>e vômitos, acompanhados de letargia,</p><p>lesões petequiais em tornozelos e sinais</p><p>de rigidez de nuca. Nossa principal</p><p>hipótese, diante desses achados, é</p><p>meningite, provavelmente por</p><p>Neisseria meningitidis, devido à</p><p>presença de manifestações cutâneas,</p><p>muito relacionadas ao quadro de</p><p>meningococcemia, e ao achado de</p><p>diplococos Gram-negativos em líquor.</p><p>Em face dessa hipótese, devemos</p><p>iniciar antibioticoterapia precoce, de</p><p>forma empírica. Isso pode ser feito com</p><p>vancomicina + ampicilina + cefepime ou</p><p>com ceftriaxona. É importante que</p><p>vocês saibam que, no Brasil, não existe</p><p>necessidade de se adicionar a</p><p>vancomicina, já que há baixo índice de</p><p>resistência pneumocócica; apesar</p><p>disso, a maioria das provas se embasa</p><p>em referências americanas, por isso, é</p><p>recomendável que vocês guardem a</p><p>vancomicina como uma das</p><p>possibilidades terapêuticas!</p><p>Além da antibioticoterapia, outras</p><p>medidas também devem ser adotadas.</p><p>O uso de dexametasona, por exemplo,</p><p>iniciada antes da infusão do antibiótico,</p><p>reduz sequelas e, possivelmente, a</p><p>mortalidade. Há evidências de que seu</p><p>uso continuado seja particularmente</p><p>benéfico em casos de meningite por</p><p>pneumococo. Há, também, a</p><p>necessidade de isolar o paciente por até</p><p>24 horas de tratamento, nos casos de</p><p>meningite por meningococo e</p><p>hemófilo.</p><p>Um algo a mais: as meningites</p><p>bacterianas agudas podem complicar</p><p>com surdez neurossensorial, alteração</p><p>dos nervos cranianos, síndrome de</p><p>Waterhouse-Friederichsen (hemorragia</p><p>adrenal na sepse por meningococo) e</p><p>SIADH (secreção inadequada de ADH).</p><p>Agora que revisamos, vamos às</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A ampicilina</p><p>pode ser usada, porém, não em</p><p>monoterapia, mas conjugada à</p><p>vancomicina e a uma cefalosporina de</p><p>3.ª geração!</p><p>Alternativa B - Incorreta: O</p><p>cloranfenicol não se constitui na</p><p>primeira escolha para o tratamento</p><p>empírico da meningite.</p><p>Alternativa C - Correta: Como vimos, a</p><p>ceftriaxona pode ser usada em</p><p>monoterapia, sendo um antibiótico de</p><p>primeira escolha em maiores de 50</p><p>anos!</p><p>Alternativa D - Incorreta: A penicilina</p><p>cristalina pode ter uma boa resposta,</p><p>quando se tem certeza da infecção por</p><p>meningococo! No entanto, como ainda</p><p>não possuímos a cultura, o melhor</p><p>mesmo é usarmos a ceftriaxona.</p><p>54. Uma paciente realizou tratamento</p><p>correto de sífilis com seis semanas de</p><p>gestação, quando apresentou titulação</p><p>do VDRL igual a 1:16. Novos testes de</p><p>VDRL na 22a , 29a e 37a semanas</p><p>gestacionais revelaram titulações</p><p>abaixo de 1:8. A paciente encontra-se</p><p>assintomática, com exame clínico</p><p>obstétrico e demais exames</p><p>laboratoriais dentro da normalidade. O</p><p>teste de imunofluorescência indireta</p><p>(FTA-Abs) realizado na 37a semana</p><p>mostrou-se positivo. A interpretação</p><p>correta para os achados laboratoriais</p><p>dessa paciente é</p><p>A) reinfecção sifilítica.</p><p>B) cicatriz sorológica.</p><p>C) sífilis latente tardia.</p><p>D) resistência do Treponema.</p><p>CCQ: Saber que níveis de VDRL <1:8 e</p><p>FTA-Abs positivo após tratamento</p><p>correto indica cicatriz sorológica</p><p>Mentorando, questão clássica sobre</p><p>sorologias de sífilis. Vamos relembrar</p><p>alguns conceitos.</p><p>Temos dois tipos de testes para sífilis:</p><p>Treponêmicos (FTA-Abs) e os Não</p><p>treponêmicos (VDRL).</p><p>Os testes treponêmicos detectam</p><p>anticorpos específicos contra o</p><p>treponema e são os primeiros a ficar</p><p>positivo. Além disso, em 85% dos casos,</p><p>permanecem positivos, mesmo após o</p><p>tratemtento, assim, não podem ser</p><p>utilizados para monitoramento.</p><p>Já os testes não treponêmicos</p><p>positivam mais tardiamente, porém</p><p>podem ser utilizados para</p><p>monitoramento.</p><p>Como a gestante fez o tratamento</p><p>adequado e mantem títulos < 1:8,</p><p>deduzimos que o FTA-Abs é apenas</p><p>uma cicatriz sorológica.</p><p>Alternativa A – Incorreta: não</p><p>pensamos em reinfecção com títulos</p><p><1:8 e tratamento adequado.</p><p>Alternativa B – Correta: como vimos,</p><p>esta é a resposta.</p><p>Alternativa C – Incorreta: como vimos,</p><p>não é esta a hipótese.</p><p>Alternativa D – Incorreto: com vimos, a</p><p>alternativa é incorreta.</p><p>55. Um homem com 23 anos de idade,</p><p>obeso, encontra-se no terceiro dia pós-</p><p>operatório de laparotomia exploradora</p><p>e colorrafia direita após trauma</p><p>abdominal perfurante. Apresentou dois</p><p>picos febris com temperatura axilar =</p><p>38,5 ºC. A ausculta pulmonar apresenta</p><p>diminuição do murmúrio vesicular em</p><p>bases. O abdome é flácido, com dor à</p><p>palpação ao redor da incisão e os ruídos</p><p>hidroaéreos estão diminuídos em</p><p>número e intensidade. A radiografia</p><p>simples de abdome mostrou</p><p>pneumoperitônio com leve distensão</p><p>de alças. A ultrassonografia abdominal</p><p>mostrou acúmulo de gases e líquidos</p><p>nas alças, com pequena coleção de</p><p>líquido na pelve, cuja análise foi</p><p>prejudicada pelas condições do</p><p>paciente. Hemograma com leucocitose</p><p>moderada, sem desvio. O paciente fez</p><p>uso de antibioticoterapia profilática,</p><p>pois não havia contaminação grosseira</p><p>da cavidade abdominal. Considerando</p><p>as possíveis causas da febre no pós-</p><p>operatório, qual deve ser a conduta</p><p>correta para esse paciente?</p><p>A) Iniciação de antibioticoterapia de</p><p>amplo espectro.</p><p>B) Conduta expectante; aguardar</p><p>evolução clínica.</p><p>C) Exploração da ferida abdominal.</p><p>D) Reintervenção cirúrgica.</p><p>CCQ: Paciente em pós operatório</p><p>estável</p><p>e sem sinais de irritação</p><p>peritoneal, devemos adotar conduta</p><p>conservadora.</p><p>Muito cuidado com essa questão. Note</p><p>que temos uma paciente em um pós</p><p>operatório recente, com episódios de</p><p>febre. Mas vamos analisar com cuidado</p><p>antes de indicar uma nova operação.</p><p>O paciente está o tempo todo estável,</p><p>sem sinais de irritação peritoneal,</p><p>ruídos diminuídos, que podem ser</p><p>explicados pelo íleo fisiológico pós</p><p>operatório. Note que tem leucocitose</p><p>discreta, mas sem a formação de células</p><p>jovens, o que nos afasta de uma</p><p>infecção em curso decorrente de uma</p><p>deiscência. Além disso, a febre pode</p><p>perfeitamente ser explicada pela</p><p>atelectasia (diminuição de murmúrio</p><p>em bases).</p><p>Agora vamos relembrar as principais</p><p>causas de febre no pós-operatório: nas</p><p>primeiras 48 horas de pós-operatório</p><p>pode-se observar elevação da</p><p>temperatura até 38°C consequente à</p><p>elevação do metabolismo e ao trauma</p><p>cirúrgico.</p><p>A atelectasia e a pneumonite são as</p><p>causas mais frequentes de febre nos</p><p>três primeiros dias pós-operatórios;</p><p>crise tireotóxica também pode associar-</p><p>se precocemente com febre pós-</p><p>operatória. Do terceiro ao sexto dia da</p><p>cirurgia deve-se pensar em infecção de</p><p>cateteres vasculares, infecção urinária</p><p>ou incisional, peritonite localizada ou</p><p>generalizada, além de tromboflebite de</p><p>membros inferiores. Do sexto ao</p><p>décimo dia surgem como complicações</p><p>sépticas, causadoras de febre, os</p><p>abscessos incisionais e as coleções</p><p>purulentas.</p><p>Portanto, podemos concluir que como o</p><p>paciente está clinicamente bem e os</p><p>exames laboratoriais estão normais,</p><p>somente 2 picos febris não justificam</p><p>uma reabordagem cirúrgica e nem</p><p>indício de antibioticoterapia. Deve-se</p><p>avaliar acesso venoso, seja ele profundo</p><p>ou periférico, ver se há sinais flogísticos;</p><p>sonda vesical de demora, avaliar</p><p>retirada precoce.</p><p>Agora e o pneumoperitônio e a</p><p>presença de líquido livre? Pessoal, após</p><p>cirurgias abdominais, a presença de</p><p>discreto pneumoperitônio ou a</p><p>presença de pouca quantidade de</p><p>líquido livre são comuns.</p><p>O ar, pode ficar na cavidade depois do</p><p>fechamento (notadamente em cirurgias</p><p>laparoscópicas) e o líquido pode ser</p><p>residual ou resposta inflamatória. Logo,</p><p>nesse caso, a conduta será</p><p>conservadora.</p><p>56. Um lactente com seis meses de</p><p>idade é trazido à consulta médica em</p><p>Unidade Básica de Saúde para avaliação</p><p>de atraso do desenvolvimento. A mãe</p><p>relata que compareceu a somente duas</p><p>consultas de pré-natal e que a criança</p><p>nasceu de parto vaginal e a termo,</p><p>pesando 3.240 g, com Apgar 9/10. A alta</p><p>se deu em dois dias. O sorriso social</p><p>surgiu com um mês e sustentou o</p><p>pescoço com dois meses. Entretanto,</p><p>hoje não segura objetos, nem rola. Não</p><p>consegue sentar com apoio. História</p><p>familiar não revela casos semelhantes.</p><p>Ao exame o lactente mostra-se em</p><p>regular estado geral, interagindo pouco</p><p>com o observador; corado, hidratado,</p><p>anictérico e acianótico; ausência de</p><p>estigmas cutâneos. Auscultas cardíaca</p><p>e respiratória sem anormalidades.</p><p>Exame neurológico evidencia perímetro</p><p>cefálico acima do percentil 90 para a</p><p>idade, aumento de tônus e de reflexos</p><p>profundos nos quatro membros,</p><p>associado com redução da força</p><p>proximal. Coordenação preservada.</p><p>Exame dos pares cranianos demonstra</p><p>dificuldade em acompanhar os objetos</p><p>apresentados. Fundo de olho evidencia</p><p>cicatriz de coriorretinite bilateralmente.</p><p>Tomografia computadorizada do crânio</p><p>evidencia múltiplas calcificações</p><p>difusamente distribuídas no</p><p>parênquima, associadas a aumento do</p><p>volume dos ventrículos laterais, terceiro</p><p>e quarto ventrículos. O agente</p><p>etiológico mais provável para o quadro</p><p>clínico descrito é</p><p>A) vírus da rubéola.</p><p>B) Toxoplasma gondii.</p><p>C) Treponema pallidum.</p><p>D) vírus do herpes simples.</p><p>CCQ: Saber que toxoplasmose cursa</p><p>com a tétrade de Sabin, composta por</p><p>coriorretinite, calcificações</p><p>intracranianas difusas, hidrocefalia ou</p><p>microcefalia, e retardo mental</p><p>Pessoal, temos um lactente de seis</p><p>meses, trazido à consulta médica e</p><p>apresentando nítido atraso de</p><p>desenvolvimento – não consegue</p><p>segurar objetos, não rola e não senta</p><p>com apoio, marcos já esperados para</p><p>sua idade, além de coriorretinite,</p><p>hidrocefalia e calcificações difusas no</p><p>parênquima cerebral à tomografia de</p><p>crânio. Esse conjunto de sinais demarca</p><p>bem um quadro de toxoplasmose</p><p>congênita, caracterizando, inclusive, a</p><p>famosa tétrade de Sabin:</p><p>coriorretinite, retardo mental,</p><p>microcefalia ou hidrocefalia, e</p><p>calcificações difusas.</p><p>Na toxoplasmose congênita, cerca de</p><p>80-90% dos casos são assintomáticos.</p><p>As formas mais graves são a</p><p>neurológica, na qual encontramos as</p><p>calcificações com distribuição difusa e</p><p>hidrocefalia obstrutiva, e a</p><p>generalizada, mais comumente</p><p>encontrada em infecções que</p><p>ocorreram ao final da gestação.</p><p>O tratamento deve ser feito, durante 01</p><p>ano, com sulfadiazina, ácido folínico e</p><p>pirimetamina, independentemente de</p><p>apresentarem ou não sintomas ou sinais</p><p>da doença. A prednisona pode ser</p><p>utilizada até diminuição do processo</p><p>inflamatório, sendo empregada em</p><p>casos com proteinorraquia > 1000</p><p>mg/dL e retinocoroidite em atividade.</p><p>Considera-se tratada a criança com</p><p>negativação do IgG ou queda</p><p>comprovada após 06 meses do fim do</p><p>tratamento medicamentoso.</p><p>Um algo a mais: um dos principais</p><p>diagnósticos diferenciais da</p><p>toxoplasmose congênita é a</p><p>citomegalovirose. Para diferenciá-las,</p><p>atente-se ao padrão de calcificação do</p><p>parênquima cerebral. No caso da</p><p>toxoplasmose ele é difuso</p><p>(“Toxoplasmose tem calcificação por</p><p>Todo cérebro**); no caso do</p><p>citomegaloVírus, são periVentriculares.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A rubéola se</p><p>manifesta com a “tríade SPC”,</p><p>caracterizada por surdez</p><p>neurossensorial, persistência do canal</p><p>arterial e catarata. Não se encaixa tanto</p><p>com o quadro do nosso paciente, não é</p><p>mesmo?</p><p>Alternativa B - Correta: Como vimos,</p><p>nosso paciente apresenta a tétrade de</p><p>Sabin, típica da toxoplasmose</p><p>congênita!</p><p>Alternativa C - Incorreta: A sífilis</p><p>congênita possui uma miríade de</p><p>manifestações; no entanto, não cursa</p><p>com calcificações difusas no</p><p>parênquima cerebral.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O herpes</p><p>simples se manifesta com lesões</p><p>vesiculares, coriorretinite e</p><p>microftalmia, podendo apresentar</p><p>microcefalia ou hidranencefalia. No</p><p>entanto, não se manifesta com</p><p>calcificações difusas do parênquima</p><p>cerebral e, por isso, não é a hipótese</p><p>mais adequada para nosso caso.</p><p>57. Um paciente com 66 anos de idade,</p><p>trabalhador rural, vem à consulta</p><p>devido a lesão de pele que não cicatriza</p><p>há várias semanas. Ao exame apresenta</p><p>lesão de 1,5 cm em pescoço, nodular</p><p>rósea e perolada nos bordos, com sinais</p><p>de teleangectasias, levemente ulcerada</p><p>no centro, com depressão central, não</p><p>pruriginosa, sem sinais de infecção, sem</p><p>sinais de queratose actínica. Para a</p><p>paciente acima, o fator de risco mais</p><p>importante é</p><p>A) predisposição genética.</p><p>B) exposição crônica a agrotóxicos.</p><p>C) exposição crônica a radiação</p><p>ionizante.</p><p>D) exposição solar cumulativa</p><p>prolongada.</p><p>CCQ: Câncer de pele tem como</p><p>principal causa a exposição solar</p><p>excessiva e desprotegida</p><p>Fala, JJter! O paciente em questão</p><p>possui uma lesão típica de um tumor</p><p>não-melanocítico, o carcinoma</p><p>basocelular (CBC). Esse tumor é muito</p><p>presente em pacientes que possuem</p><p>história de exposição solar prolongada</p><p>(no caso, o paciente é um trabalhador</p><p>rural), sendo um tumor de bom</p><p>prognóstico na maioria dos casos. 85%</p><p>dos CBCs ocorrem na cabeça ou no</p><p>pescoço.</p><p>As lesões do CBC costumam ter essa</p><p>apresentação:</p><p>• Pápulas de crescimento lento</p><p>com aspecto perolado, de</p><p>bordos simétricos e regulares,</p><p>com ulceração central e</p><p>telangiectasias sob a superfície</p><p>da lesão.</p><p>Vou deixar uma imagem da lesão:</p><p>Alternativa D - Correta: A exposição</p><p>solar cumulativa prolongada é o</p><p>principal fator de risco para o</p><p>desenvolvimento</p><p>de câncer de pele.</p><p>Sabendo disso, podemos dizer que as</p><p>alternativas A, B e C estão incorretas.</p><p>58. Uma mulher com 65 anos de idade</p><p>apresenta o seguinte histórico:</p><p>antecedentes de obesidade,</p><p>hipertensão arterial e angioplastia</p><p>coronariana prévia, em uso prévio de</p><p>diltiazem - 90 mg/dia, propranolol - 40</p><p>mg duas vezes ao dia, AAS - 100 mg/dia,</p><p>dinitrato de isossorbida e sinvastatina -</p><p>20 mg/dia. A paciente, residente em</p><p>uma cidade do interior, apresentou, há</p><p>cerca de 24 horas, quadro de infarto</p><p>agudo do miocárdio com</p><p>supradesnivelamento de ST de parede</p><p>inferior associado a infarto do</p><p>ventrículo direito. Como não havia</p><p>equipe de hemodinâmica disponível, foi</p><p>administrada estreptoquinase, com</p><p>melhora apenas parcial da dor. Após</p><p>estabilização clínica a paciente foi</p><p>encaminhada para Serviço de</p><p>Emergência de hospital terciário. Na</p><p>admissão a paciente estava eupneica,</p><p>orientada, ainda com queixas de dor</p><p>precordial com as mesmas</p><p>características, mas de menor</p><p>intensidade e intermitente. A pressão</p><p>arterial era de 100 × 60 mmHg,</p><p>frequência cardíaca = 78 bpm,</p><p>frequência respiratória = 16 irpm. As</p><p>auscultas cardíaca e pulmonar estavam</p><p>normais. Enquanto eram colhidos os</p><p>exames complementares e repetido o</p><p>ECG, a paciente subitamente</p><p>apresentou quadro de choque (pressão</p><p>arterial = 60 × 20 mmHg), com</p><p>rebaixamento do nível de consciência,</p><p>palidez cutâneo-mucosa e insuficiência</p><p>respiratória. A saturação de O2 caiu</p><p>para 75% em ar ambiente e a frequência</p><p>cardíaca aumentou para 135 bpm. A</p><p>perfusão periférica encontrava-se</p><p>muito prejudicada e as extremidades</p><p>frias e sudoreicas. O ictus cardíaco</p><p>estava hiperdinâmico e a ausculta</p><p>cardíaca revelava bulhas audíveis, com</p><p>3ª bulha e sopro holossistólico</p><p>pancardíaco, mais audível em borda</p><p>esternal esquerda. Havia turgência</p><p>jugular a 45º. A ausculta pulmonar</p><p>revelava estertores bolhosos até os</p><p>ápices. Além da intubação orotraqueal,</p><p>as medidas terapêuticas recomendadas</p><p>são</p><p>A) iniciar noradrenalina e dobutamina e</p><p>encaminhar para angioplastia de</p><p>emergência.</p><p>B) iniciar nitroprussiato de sódio e</p><p>dopamina e realizar pericardiocentese</p><p>de emergência.</p><p>C) iniciar nitroprussiato de sódio e</p><p>dobutamina e encaminhar para cirurgia</p><p>cardíaca de emergência.</p><p>D) iniciar noradrenalina e dopamina e</p><p>encaminhar para instalação, de</p><p>emergência, de balão intra-aórtico.</p><p>CCQ: Saber que em casos de ruptura</p><p>de septo devemos fazer a diminuição</p><p>da pós-carga</p><p>Fala, pessoal! Questão com enunciado</p><p>bem feito, mas que cobra um assunto</p><p>muito específico e fora de Pareto. Esta</p><p>seria uma questão para prova de R3.</p><p>Uma mulher com infarto de VD evoluí</p><p>com quadro de choque com sopro</p><p>holossistólico mais audível em borde</p><p>esternal esquerdo. No que temos que</p><p>pensar aqui? Ruptura de septo! É nossa</p><p>principal hipótese.</p><p>Um diferencial é um paciente com</p><p>síndrome coronariana aguda que evolui</p><p>com choque e tem sopro sistólico, mas</p><p>que irradia para a axila; aqui, estamos</p><p>falando de ruptura de músculos</p><p>papilares, outro quadro extremamente</p><p>grave.</p><p>Muito bem, note que a paciente está</p><p>com hipotensão, ou seja, vamos evitar o</p><p>uso de vasodilatadores, não é? Não!</p><p>Neste caso, devemos utilizá-los para</p><p>diminuir a pós-carga e, assim, diminuir</p><p>o shunt esquerda direita; este é</p><p>considerado um dos pontos mais</p><p>importantes da terapia farmacológica</p><p>desta condição. Ponto totalmente</p><p>contraintuitivo e que tornava a questão</p><p>dificílima. O tratamento de uma ruptura</p><p>de septo é realizado por meio da</p><p>cirurgia cardíaca.</p><p>Agora, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: As drogas aqui</p><p>citadas poderiam ser utilizadas pois</p><p>"forçariam o coração" até conseguirmos</p><p>fazer a correção do defeito, mas o</p><p>tratamento não é com angioplastia;</p><p>lembre-se: IAM com complicações</p><p>mecânicas deve ser tratado com</p><p>cirurgia cardiovascular. Outro ponto</p><p>que nos faltou aqui é uma droga para</p><p>diminuição da pós-carga.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Como vimos, a</p><p>diminuição de pós-carga é</p><p>importantíssima nestes casos, por isso o</p><p>nitroprussiato seria uma boa escolha,</p><p>mas não temos evidências de uma</p><p>ruptura de parede livre, o que causaria</p><p>um hemopericárdio com consequente</p><p>tamponamento cardíaco, por isso não</p><p>está indicada a pericardiocentese.</p><p>Alternativa C - Correta: Alternativa</p><p>extremamente específica, mas é a</p><p>correta. No caso de ruptura de septo</p><p>como complicação de IAM, utilizamos</p><p>uma droga para reduzir a pós-carga</p><p>(nitroprussiato) e assim diminuir o</p><p>shunt esquerda-direita, além de termos</p><p>que utilizar algo que "force" o coração</p><p>(dobutamina) e, por último, o</p><p>tratamento nestes casos é com cirurgia</p><p>cardíaca.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Nos falta aqui</p><p>uma droga para diminuir a pós-carga,</p><p>além do balão intra-aórtico não ter</p><p>indicação nesta complicação.</p><p>Não se preocupe se você errou esta</p><p>questão extremamente fora de Pareto,</p><p>aprenda os principais CCQs aqui citados</p><p>que você acertará a maioria das</p><p>questões sobre o assunto.</p><p>59. Uma mulher com 22 anos de idade,</p><p>sexualmente ativa, apresenta, há um</p><p>mês, leucorreia amarelo-esverdeada,</p><p>de odor fétido. Refere novo parceiro</p><p>sexual há três meses. Faz uso regular de</p><p>anticoncepcional combinado oral. Ao</p><p>exame ginecológico observam-se as</p><p>imagens mostradas acima. O agente</p><p>etiológico responsável pelo quadro</p><p>clínico dessa paciente é</p><p>A) Trichomonas vaginalis.</p><p>B) Chlamydia tracomatis.</p><p>C) Neisseria gonorrehae.</p><p>D) Candida albicans.</p><p>CCQ: Diagnóstico de tricomoníase</p><p>vaginal</p><p>As ISTs são um tema muitíssimo</p><p>frequente nas provas de residência, por</p><p>isso, tenha o diagnóstico e o</p><p>tratamento das principais ISTs na ponta</p><p>da língua e garanta um ponto precioso</p><p>na sua prova, geralmente de uma</p><p>questão de nível fácil. Então, vamos</p><p>aproveitar essa questão para revisar um</p><p>pouco sobre a tricomoníase vaginal.</p><p>O quadro clínico da tricomoníase se</p><p>caracteriza por corrimento vaginal</p><p>intenso amarelo-esverdeado (pode até</p><p>ser acinzentado), bolhoso e fétido,</p><p>sendo que algumas pacientes também</p><p>tem disúria e edema vulvar associados.</p><p>Ao exame físico, temos um corrimento</p><p>com pH>4,5, microulcerações no colo</p><p>uterino (aspecto de morango, teste de</p><p>Schiller tigróide), teste das aminas/KOH</p><p>positivo e presença de protozoários</p><p>flagelados na microscopia.</p><p>A paciente do caso clínico em questão</p><p>apresenta um corrimento com as</p><p>características descritas, as imagens</p><p>mostram um corrimento bolhoso e as</p><p>microulcerações no colo uterino. Além</p><p>disso, como se trata de uma IST, a</p><p>questão nos deu mais uma dica ao citar</p><p>que a paciente refere ter um novo</p><p>parceiro sexual há poucos meses.</p><p>Como um algo a mais, vamos relembrar</p><p>que o tratamento preconizado é com</p><p>metronidazol 2g VO em dose única.</p><p>Vamos as alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Conforme</p><p>discutido acima, a paciente apresenta</p><p>os sinais e sintomas de tricomoníase</p><p>vaginal, cujo agente etiológico é o</p><p>Trichomonas vaginalis.</p><p>Alternativas B, C e D - Incorretas: Como</p><p>vimos.</p><p>60. Um homem com 55 anos de idade</p><p>procura Unidade Básica de Saúde (UBS)</p><p>queixando-se que há três meses</p><p>apresenta cor amarelada da pele e dos</p><p>"olhos", com coceira e urina muito</p><p>escura. Refere piora progressiva dos</p><p>sintomas há cerca de 25 dias. Sente</p><p>cansaço progressivo, que associa a</p><p>emagrecimento de 20 kg nos últimos</p><p>seis meses. Eventualmente refere dor</p><p>em mesogástrio e nas costas, que</p><p>melhora com antiácidos e jejum.</p><p>História pregressa de etilismo</p><p>(destilados) há mais de 30 anos. Retorna</p><p>à UBS após 45 dias da primeira consulta,</p><p>trazendo ultrassonografia abdominal</p><p>que evidencia dilatação de vias biliares</p><p>intra e extra-hepáticas. A hipótese</p><p>diagnóstica e a conduta correta são</p><p>A) hepatite alcoólica e realização de</p><p>biópsia hepática transparietal.</p><p>B) adenocarcinoma de pâncreas e</p><p>realização de colangioressonância</p><p>magnética.</p><p>C) adenocarcinoma de pâncreas e</p><p>realização</p><p>de tomografia abdominal</p><p>contrastada.</p><p>D) pancreatite aguda e realização de</p><p>colangiopancreatografia endoscópica</p><p>retrógrada.</p><p>CCQ: Adenocarcinoma é o tumor</p><p>periampular mais comum, e deve-se</p><p>indicar tomografia contrastada para</p><p>seu diagnóstico</p><p>Questão com tema importante para</p><p>provas e para a vida médica. O</p><p>adenocarcinoma de pâncreas é um dos</p><p>tumores malignos com maior</p><p>importância devido a sua agressividade</p><p>e, ao mesmo tempo, indolência,</p><p>causando sintomas apenas quando já</p><p>em estágio avançado. A proposta de</p><p>cura é baixa e o prognóstico, muito</p><p>ruim. Estimativa de vida é 6 meses após</p><p>diagnóstico, podendo chegar a 1 ano se</p><p>iniciar quimioterapia.</p><p>Homem de meia-idade, 55 anos, vai à</p><p>UBS com queixa de icterícia, prurido e</p><p>colúria - ou seja, queixas de síndrome</p><p>ictérica -, com progressão de 3 meses e</p><p>piora no último mês. Associado ao</p><p>quadro, perda ponderal de 20kg em seis</p><p>meses, dor intermitente em</p><p>mesogástrio que alivia com antiácidos.</p><p>Juntando as informações de icterícia,</p><p>perda ponderal e USG trazido com</p><p>dilatação de vias biliares intra e extra-</p><p>hepáticas, sem evidências de cálculos</p><p>(se a banca não mencionou, não há tal</p><p>achado, sejamos sagazes ao fazer a</p><p>prova), a nossa hipótese diagnóstica</p><p>deve ser um tumor periampular. A</p><p>banca questiona a hipótese</p><p>diagnóstica. Dentre os tumores</p><p>periampulares, o mais comum é o</p><p>adenocarcinoma de pâncreas, que</p><p>justifica todos os sintomas do paciente.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Fica claro pelo</p><p>USG que a síndrome ictérica é devido a</p><p>uma síndrome colestática, com</p><p>dilatação de toda árvore biliar. No caso</p><p>de hepatite alcoólica não veríamos essa</p><p>dilatação.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A suspeita</p><p>diagnóstica está correta, mas o exame</p><p>para diagnosticar, não. A</p><p>colangiorressonância apenas mostraria</p><p>a dilatação das vias biliares (já vista no</p><p>USG) com obstrução distal do colédoco</p><p>(tumor), mas não conseguiria</p><p>caracterizar a massa tumoral. Contudo,</p><p>na rede pública de saúde é mais fácil</p><p>conseguir uma tomografia que uma</p><p>colangiorressonância.</p><p>Alternativa C – Correta: Como dito</p><p>acima, o paciente apresenta uma</p><p>síndrome ictérica, dilatação de vias</p><p>biliares sem evidências de cálculos e</p><p>perda ponderal importante. Diante</p><p>disso temos que suspeitar de neoplasia</p><p>periampular, sendo a mais comum o</p><p>adenocarcinoma de pâncreas. Para</p><p>fazer o diagnóstico, devemos indicar</p><p>uma tomografia contrastada.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Primeiro de</p><p>tudo, o paciente não demoraria tanto</p><p>tempo para procurar ajuda médica.</p><p>Pancreatite aguda causa dor em barra</p><p>intensa, náuseas e vômitos. O</p><p>diagnóstico é dado com 2 dos 3: dor</p><p>abdominal característica, tomografia</p><p>abdominal contrastada sugestiva e</p><p>elevação das enzimas pancreáticas.</p><p>61. Um médico de uma Emergência</p><p>Pediátrica recebe um lactente com</p><p>quatro meses de idade que apresenta</p><p>dificuldade respiratória. A mãe refere</p><p>que a criança vinha apresentando coriza</p><p>há três dias e que há um dia surgiu</p><p>cansaço progressivo e dificuldade para</p><p>mamar. Não houve febre no período.</p><p>Não há relato de internações</p><p>anteriores. Gestação e parto sem</p><p>intercorrências. Ao exame físico</p><p>lactente apresenta-se eutrófico e em</p><p>bom estado geral, corado e hidratado.</p><p>Frequência respiratória de 43 incursões</p><p>por minuto com leve tiragem</p><p>intercostal. A ausculta respiratória</p><p>demonstra a presença de sibilos difusos</p><p>e aumento do tempo expiratório. A</p><p>ausculta cardíaca é normal e o abdome,</p><p>plano, flácido, indolor e sem</p><p>visceromegalias. Uma radiografia de</p><p>tórax evidencia bilateralmente:</p><p>hiperinsuflação pulmonar, retificação</p><p>das cúpulas diafragmáticas e infiltrado</p><p>intersticial discreto. A gasometria</p><p>arterial mostra os seguintes resultados:</p><p>PH = 7,41; PO2 = 58; PCO2 = 38; BE =</p><p>0,4; HCO3 = 24; SaO2 = 89%.</p><p>Considerando a principal hipótese</p><p>diagnóstica e as condições clínicas da</p><p>criança, o tratamento indicado é</p><p>A) hidratação e oxigenioterapia.</p><p>B) cabeceira elevada e corticoide.</p><p>C) aspiração nasal e broncodilatador.</p><p>D) mínimo manuseio e medicação</p><p>antiviral.</p><p>CCQ: Tratamento de bronquiolite</p><p>viral aguda: suporte com hidratação,</p><p>lavagem nasal com soro fisiológico e</p><p>oxigenioterapia se necessário</p><p>Pessoal, atenção para uma das causas</p><p>de desconforto respiratório em</p><p>lactentes que é quente nas bancas de</p><p>Pediatria: bronquiolite! Grave esse CCQ</p><p>em algum local muito especial, pois ele</p><p>é valioso e vamos juntos revisar esse</p><p>assunto!</p><p>O enunciado nos apresenta um lactente</p><p>de 4 meses com um quadro clínico de</p><p>infecção das vias aéreas inferiores</p><p>(IVAI), caracterizado por tosse, cansaço,</p><p>dificuldade de mamar e dispneia.</p><p>Poderíamos estar diante de uma</p><p>pneumonia bacteriana ou bronquiolite</p><p>viral, mas a ausência de febre e</p><p>taquipneia (FR normal para essa idade é</p><p>abaixo de 50 irpm) torna a primeira</p><p>hipótese improvável.</p><p>Além disso, o restante da descrição do</p><p>exame físico e radiografia de tórax</p><p>indicam um diagnóstico de Bronquiolite</p><p>Viral Aguda (BVA). Vamos revisar?</p><p>Sibilos difusos e tempo expiratório</p><p>prolongado são achados que</p><p>caracterizam inflamação dos</p><p>bronquíolos: pelo mecanismo de</p><p>válvula o ar entra, mas tem dificuldade</p><p>para sair. A história clássica da BVA</p><p>começa com um simples resfriado, que</p><p>vai progredindo, até chegar nas vias</p><p>aéreas distais, quando temos uma</p><p>manifestação clássica de sibilos e</p><p>geralmente a criança está em bom</p><p>estado geral.</p><p>A radiografia evidenciou infiltrados e</p><p>hiperinsuflação, achados que</p><p>colaboram com o nosso diagnóstico.</p><p>Além da gasometria, que evidencia uma</p><p>hipoxemia.</p><p>Considerando a principal hipótese</p><p>diagnóstica, que é BVA, faremos um</p><p>tratamento de oxigenioterapia e</p><p>hidratação (não muito vigorosa),</p><p>apenas para oferecer um suporte e</p><p>manter a criança hidratada, pois a</p><p>mesma não se encontra em estado</p><p>muito comprometido (apesar da</p><p>hipoxemia).</p><p>A bronquiolite não tem medicação</p><p>específica indicada para o tratamento,</p><p>devemos apenas restaurar a</p><p>oxigenação sem o uso de qualquer</p><p>medicamento!</p><p>Vamos avaliar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Exatamente!</p><p>Diante da BVA devemos apenas</p><p>oferecer o suporte.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A cabeceira</p><p>elevada é uma das medidas de suporte</p><p>devido a congestão nasal. Entretanto, a</p><p>corticoterapia não faz parte da</p><p>propedêutica da BVA.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A aspiração</p><p>nasal para controle da congestão nasal</p><p>irá oferecer alívio da congestão nasal.</p><p>Entretanto, o broncodilatador não faz</p><p>parte do tratamento da bronquiolite,</p><p>apesar dos sibilos. No caso do</p><p>broncoespasmo há um mecanismo</p><p>fisiopatológico causando a</p><p>broncoconstrição e, por isso, o</p><p>broncodilatador é eficaz. Entretanto, na</p><p>BVA há uma inflamação dos</p><p>bronquíolos devido ao processo</p><p>inflamatório viral e, portanto, o</p><p>broncodilatador não será eficaz.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não há</p><p>indicação de uso de qualquer</p><p>medicação na BVA.</p><p>62. Uma mulher com 55 anos de idade e</p><p>longa história de episódios depressivos</p><p>é trazida à Unidade Básica de Saúde por</p><p>um Agente Comunitário de Saúde por</p><p>apresentar-se delirante há várias</p><p>semanas. Já na sala de espera, o quadro</p><p>agrava-se progressivamente para</p><p>franca agitação psicomotora, com a</p><p>paciente tentando agredir outros</p><p>usuários e a equipe de trabalho, por</p><p>quem diz estar sendo perseguida. Nessa</p><p>situação, além de realizar a contenção</p><p>física da paciente, está indicado</p><p>administrar</p><p>A) sertralina por via oral.</p><p>B) diazepam por via oral</p><p>C) haloperidol por via intramuscular.</p><p>D) prometazina por via intramuscular.</p><p>CCQ: Saber que os antipsicóticos são</p><p>a medicação de escolha na agitação</p><p>psicomotora</p><p>A agitação psicomotora é um quadro</p><p>clínico-psiquiátrico que se manifesta</p><p>com uma sensação de tensão interna</p><p>associado ao aumento da atividade</p><p>motora, que varia de inquietação à</p><p>franca agitação com agressividade.</p><p>Neste último caso, está indicada a</p><p>contenção física, pois o paciente</p><p>está</p><p>ameaçando a própria integridade física</p><p>e/ou dos outros indivíduos presentes,</p><p>tendo como objetivo:</p><p>• Tranquilizar o paciente;</p><p>• Seguir com a investigação</p><p>diagnóstica (além dos</p><p>transtornos mentais, condições</p><p>clínicas gerais são</p><p>frequentemente responsáveis</p><p>por um quadro de agitação</p><p>psicomotora, como</p><p>endocrinopatias, distúrbios</p><p>metabólicos, infecções,</p><p>encefalopatia, demências,</p><p>intoxicação/abstinência,</p><p>delirium, etc.);</p><p>• Evitar efeitos adversos inerentes</p><p>à contenção física ou mecânica</p><p>(isquemia de membros, asfixia,</p><p>trauma, trombose,</p><p>rabdomiólise, entre outras);</p><p>• Evitar lesões a outrem.</p><p>Contudo, antes de seguir com a</p><p>contenção física, deve-se tentar sempre</p><p>que possível a seguinte ordem: manejo</p><p>verbal, medicação via oral voluntária,</p><p>medicação IM + contenção mecânica.</p><p>É importante ressaltar que não existe</p><p>contenção mecânica sem a contenção</p><p>farmacológica!</p><p>Agora, quanto a escolha da medicação</p><p>nesses casos, analisemos os itens:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A sertralina é</p><p>uma medicação antidepressiva da</p><p>classe dos ISRS indicada,</p><p>principalmente, nos quadros de</p><p>depressão unipolar e nos transtornos</p><p>ansiosos. O início de ação desse</p><p>fármaco é entre 2 a 4 semanas, logo,</p><p>não está indicado nessa situação.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O diazepam</p><p>é um benzodiazepínico que, apesar de</p><p>poder ser utilizado na agitação</p><p>psicomotora, não é o medicamento de</p><p>escolha devido aos seus efeitos</p><p>colaterais. Basicamente, as indicações</p><p>de benzodiazepínicos na agitação</p><p>psicomotora são:</p><p>• Síndrome de abstinência</p><p>alcoólica com ou sem delirium</p><p>tremens (principal);</p><p>• Intoxicação por estimulantes</p><p>(como a cocaína);</p><p>• Alergia a antipsicóticos (raro).</p><p>Vale ressaltar que um paciente em</p><p>franca agitação psicomotora com</p><p>agressividade dificilmente aceitará</p><p>medicação oral. Então, lembre-se que o</p><p>diazepam não pode ser aplicado por via</p><p>intramuscular devido ao risco de</p><p>absorção errática, sendo o midazolam</p><p>mais indicado por via IM.</p><p>Alternativa C - Correta: Os</p><p>antipsicóticos são a primeira escolha na</p><p>agitação psicomotora! O haloperidol</p><p>faz parte dessa classe de</p><p>medicamentos, pertencendo ao grupo</p><p>das butirofenonas, e pode ser aplicado</p><p>inicialmente por via IM de 2,5 (0,5 mL) a</p><p>5 mg (1 mL), podendo ser reaplicado se</p><p>o paciente continua agitado em uma</p><p>reavaliação após 60 minutos,</p><p>substituindo logo que possível para via</p><p>oral.</p><p>Como o mecanismo de ação dos</p><p>antipsicóticos consiste principalmente</p><p>no bloqueio de forma não seletiva</p><p>receptores pós-sinápticos</p><p>dopaminérgicos D2 no cérebro, seus</p><p>efeitos colaterais estão muito</p><p>relacionados a esse bloqueio em</p><p>regiões dopaminérgicas específicas, por</p><p>exemplo:</p><p>• Região mesocortical e</p><p>mesolímbica: ação</p><p>antipsicótica;</p><p>• Área prostrema: efeito</p><p>antiemético;</p><p>• Região túbero-infundibular:</p><p>hiperprolactinemia, que pode</p><p>causar galactorreia,</p><p>ginecomastia e disfunção</p><p>sexual;</p><p>• Região nigroestriatal:</p><p>desenvolvimento de sintomas</p><p>extrapiramidais! Os famosos</p><p>efeitos extrapiramidais</p><p>associados ao uso de</p><p>antipsicóticos, que incluem</p><p>parkinsonismo secundário,</p><p>acatisia, distonia e discinesia,</p><p>são o terror de muitos</p><p>estudantes e até mesmo</p><p>médicos. Porém, apesar desses</p><p>sintomas serem considerados</p><p>reações comuns,</p><p>principalmente nos</p><p>antipsicóticos de 1.ª geração,</p><p>seus efeitos são reversíveis na</p><p>maioria das vezes cessando a</p><p>medicação e/ou com auxílio de</p><p>outras medicações.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>prometazina (o famoso Fenergan) é um</p><p>anti-histamínico H1 de primeira</p><p>geração, muito utilizado na psiquiatria</p><p>devido a seu efeito sedativo-hipnótico,</p><p>que pode ser associado ao haloperidol</p><p>na agitação psicomotora, mas não é a</p><p>primeira opção.</p><p>63. Um homem com 34 anos de idade,</p><p>sem antecedentes patológicos prévios,</p><p>procurou ontem uma Unidade Básica de</p><p>Saúde porque vem evoluindo nos</p><p>últimos quatro meses com queixas de</p><p>poliúria, polidipsia e perda ponderal de</p><p>cerca de 7 kg nesse período. Há dois</p><p>meses realizou exames</p><p>complementares que evidenciaram</p><p>glicemia de jejum de 348 mg/dL (Valor</p><p>de referência = 75 - 99 mg/dL). Nega</p><p>história de diabetes na família. Desde</p><p>então, vem em uso de doses crescentes</p><p>de metformina e glibenclamida,</p><p>atualmente com 1.700 mg/dia e 10</p><p>mg/dia, respectivamente. As auscultas</p><p>cardíaca e pulmonar são normais.</p><p>Refere persistência dos sintomas e os</p><p>exames complementares colhidos hoje</p><p>revelaram: glicemia de jejum = 296</p><p>mg/dL, glicemia 2h após o café da</p><p>manhã = 412 mg/dL, hemoglobina</p><p>glicada 10,1% (Valor de referência=</p><p>3,8% - 6,4%). Ao exame físico o</p><p>paciente mostra-se desidratado,</p><p>corado, pressão arterial = 110 × 75</p><p>mmHg, circunferência abdominal = 92</p><p>cm, Índice de massa corporal - IMC =</p><p>23,3 kg/m2 , peso = 60 kg. Além de</p><p>referenciar para o especialista, a</p><p>conduta adequada para esse paciente é</p><p>A) aumentar as doses de glibenclamida</p><p>e de metformina, adicionar Insulina</p><p>NPH antes de dormir.</p><p>B) manter as doses de glibenclamida e</p><p>metformina, adicionar Insulina NPH</p><p>antes do café da manhã e antes do</p><p>jantar.</p><p>C) suspender glibenclamida e</p><p>metformina, adicionar Insulina NPH</p><p>antes do café da manhã e antes de</p><p>dormir, bem como Insulina Regular</p><p>antes das refeições.</p><p>D) suspender glibenclamida, manter</p><p>metformina, adicionar Insulina NPH</p><p>antes do café da manhã e antes do</p><p>jantar, bem como Insulina Regular</p><p>antes do café da manhã.</p><p>CCQ: Saber que o DM1 deve ser</p><p>tratado com insulina e não apenas</p><p>com antidiabéticos orais</p><p>O quadro clínico descrito nessa questão</p><p>é sugestivo de diabetes mellitus tipo 1,</p><p>caracterizada, de início, relativamente</p><p>bem demarcado de hipoglicemia grave</p><p>e sintomática em paciente não obeso. O</p><p>que confundiu o colega médico que</p><p>inicialmente prescreveu</p><p>hipoglicemiantes orais (pensando em</p><p>DM tipo 2), foi a idade de apresentação:</p><p>em pessoas com mais de 30 anos não é</p><p>comum o aparecimento de DM1!</p><p>Com isso, temos que lembrar de uma</p><p>forma especial da doença, o chamado</p><p>LADA (Latent Autoimmune Diabetes</p><p>of the Adult). No LADA, o DM1 se inicia</p><p>em uma faixa etária mais elevada e o</p><p>tratamento é, obrigatoriamente, a</p><p>reposição de insulina, assim como no</p><p>DM1 habitual.</p><p>Pacientes diabéticos em tratamento</p><p>com antidiabéticos orais e que se</p><p>encontram em uma fase avançada da</p><p>doença (glicemia > 250mg/dL, sintomas</p><p>francos como poliúria e polidipsia) já</p><p>demonstram uma nítida falência das</p><p>células beta pancreáticas, não</p><p>adiantando, por exemplo, utilizar</p><p>secretagogos de insulina, como a</p><p>glibenclamida, pois o problema básico é</p><p>a destruição autoimune das células beta</p><p>gerando insulinopenia absoluta.</p><p>A metformina pode ser usada em</p><p>conjunto com a insulina, porém, tal</p><p>conduta é reservada para portadores de</p><p>franca resistência tecidual à insulina,</p><p>como acontece, por exemplo, no</p><p>paciente obeso, o que não é o caso aqui.</p><p>Desse modo, devemos suspender as</p><p>medicações prescritas e iniciar a</p><p>insulinização plena deste paciente.</p><p>64. Uma mulher com 47 anos de idade,</p><p>com antecedente de quatro partos</p><p>normais, comparece à consulta na</p><p>Unidade Básica de Saúde com queixa de</p><p>ciclos menstruais irregulares há cerca</p><p>de dois anos, sem outras queixas.</p><p>Relata que os intervalos entre as</p><p>menstruações foram progressivamente</p><p>aumentando e que atualmente está</p><p>menstruando a cada 60-90 dias.</p><p>Quando era mais jovem tinha</p><p>dismenorreia, mas atualmente não</p><p>sente cólicas durante o fluxo menstrual.</p><p>Nega comorbidades e uso de</p><p>medicações. O exame ginecológico da</p><p>paciente é normal. Diante das</p><p>informações disponíveis o quadro</p><p>clínico dessa paciente sugere</p><p>A) anovulação.</p><p>B) endometriose.</p><p>C) sinéquia uterina.</p><p>D) falência ovariana precoce.</p><p>CCQ: Diagnóstico clínico de</p><p>perimenopausa.</p><p>A questão quer que você avalie o</p><p>provável diagnóstico associado a um</p><p>sangramento uterino anormal a partir</p><p>das suas características clínicas. A</p><p>alteração na</p><p>duração, volume e</p><p>intervalo entre os ciclos menstruais</p><p>pode ser chamada de sangramento</p><p>uterino anormal.</p><p>Quando esses ciclos ficam mais</p><p>espaçados e a paciente apresenta</p><p>ausência de menstruação por mais de 3</p><p>meses ou por um período maior ao que</p><p>seriam 3 ciclos menstruais chamamos</p><p>de amenorreia secundária.</p><p>Alternativa A - correta Temos então que</p><p>pensar em possíveis causas para esta</p><p>alteração, baseado nos outros dados</p><p>clínicos. Veja que esse atraso menstrual</p><p>é progressivo, gradual e não está</p><p>associado à dor pélvica. Além disso, a</p><p>paciente apresenta-se no final da</p><p>menacme, com 47 anos. O diagnóstico</p><p>mais provável para o caso é que ela está</p><p>passando pela perimenopausa: período</p><p>de irregularidade menstrual por baixa</p><p>reserva folicular que apresenta ciclos</p><p>anovulatórios até a parada completa da</p><p>menstruação (menopausa</p><p>propriamente dita).</p><p>Vamos analisar as demais alternativas:</p><p>Alternativa B - incorreta A</p><p>endometriose é a presença de tecido</p><p>endometrial fora da cavidade uterina,</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=TWz0ItEWhnXF1ZsEJFlf</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=TWz0ItEWhnXF1ZsEJFlf</p><p>provocando dor pélvica cíclica</p><p>associada ao sítio de implantação de</p><p>endometriose, infertilidade e</p><p>dismenorreia intensa.</p><p>Alternativa C - incorreta As sinéquias</p><p>uterinas são cicatrizes formadas na</p><p>cavidade uterina após manipulação</p><p>(cesáreas, miomectomias, curetagens).</p><p>Elas podem gerar amenorreia por</p><p>obstrução anatômica ao fluxo</p><p>sanguíneo. No caso em questão a</p><p>paciente não tem história de</p><p>manipulação uterina e não há obstrução</p><p>ao fluxo sanguíneo, apenas uma</p><p>irregularidade na sua apresentação.</p><p>Alternativa D - incorreta A falência</p><p>ovariana precoce ocorre quando o</p><p>ovário deixa de responder aos estímulos</p><p>hipofisários gonadotróficos. Isso é</p><p>esperado na menopausa, quando</p><p>temos FSH aumentado sem resposta</p><p>ovariana que já está sem reserva. No</p><p>entanto, para falarmos em falência</p><p>ovariana precoce, pensamos em</p><p>pacientes abaixo de 40 anos,</p><p>geralmente com falência ovariana por</p><p>causa secundária.</p><p>65. Um homem com 35 anos de idade,</p><p>etilista há 20 anos, procura a Unidade</p><p>Básica de Saúde com queixa de dor</p><p>moderada em hipocôndrio direito,</p><p>febre não aferida, calafrios há 15 dias.</p><p>Ao exame físico apresenta temperatura</p><p>axilar de 38 ºC, fígado aumentado e dor</p><p>à palpação abdominal em hipocôndrio</p><p>direito. Uma imagem da</p><p>ultrassonografia abdominal é mostrada</p><p>abaixo. O diagnóstico correto e o</p><p>próximo passo na conduta em relação a</p><p>esse paciente são</p><p>A) cirrose alcoólica; o paciente deve ser</p><p>encaminhado para serviço de</p><p>transplante hepático.</p><p>B) litíases intra-hepáticas; o paciente</p><p>deve ser encaminhado para drenagem</p><p>transparieto-hepática.</p><p>C) hepatite alcoólica; o paciente deve</p><p>ser encaminhado para desintoxicação e</p><p>tratamento psiquiátrico.</p><p>D) abscesso hepático; o paciente deve</p><p>ser encaminhado para drenagem do</p><p>abscesso o mais rapidamente possível.</p><p>CCQ: Relacionar sintomas ao exame</p><p>de imagem para fazer diagnóstico de</p><p>abcesso hepático</p><p>O ano era 2014 e já usavam imagens na</p><p>prova! Não adianta, nós, como</p><p>médicos, precisamos ter afinidade com</p><p>exames de imagem. Pelo menos</p><p>radiografia, tomografia e ultrassom</p><p>temos que saber interpretar.</p><p>Na questão acima, temos um homem</p><p>jovem, 35 anos, etilista há 20 anos, com</p><p>dor em hipocôndrio direito, febre,</p><p>calafrios há 15 dias. No momento do</p><p>exame, febre de 38 °C, fígado palpável e</p><p>dor à palpação de hipocôndrio direito.</p><p>Para auxiliar no diagnóstico, a banca</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=TWz0ItEWhnXF1ZsEJFlf</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=TWz0ItEWhnXF1ZsEJFlf</p><p>apresenta uma imagem</p><p>ultrassonográfica em que observamos</p><p>uma área hipoecogênica ou quase</p><p>anecoica (em outras palavras, uma</p><p>bolota preta no meio da imagem).</p><p>Hipoecogênico (mais cinza, mais</p><p>escuro) é quando emite pouco eco, e</p><p>anecoico (totalmente preto) é ausência</p><p>de eco. Líquidos, em geral, propagam o</p><p>som, porém não emitem eco, logo, no</p><p>USG, aparecem como imagens pretas</p><p>ou quase pretas. Por propagarem o</p><p>som, costuma ocorrer um fenômeno</p><p>que chamamos de reforço posterior, ou</p><p>seja, uma linha hiperecogênica (branca)</p><p>após a estrutura – conseguimos ver isso</p><p>nessa imagem.</p><p>Portanto, temos um fígado aumentado,</p><p>quadro arrastado de febre com</p><p>calafrios, dor à palpação de hipocôndrio</p><p>direito e uma imagem ovalada</p><p>hipoecogênica/anecoica. Com essas</p><p>informações fazemos o diagnóstico de</p><p>abscesso hepático.</p><p>Alguns poderão questionar: "como</p><p>saber que essa imagem não é de uma</p><p>vesícula biliar?". Primeiro que a vesícula</p><p>é mais delgada, não é oval, quase</p><p>redonda. Segundo, se pensarmos em</p><p>uma vesícula muito distendida, poderia</p><p>até confundir, mas na história desse</p><p>paciente teríamos que ter sinal/sintoma</p><p>de icterícia sugerindo uma síndrome</p><p>colestática a ponto de inflar muito a</p><p>vesícula.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Excluímos</p><p>essa com o único dado de “fígado</p><p>aumentado”. Na cirrose o fígado</p><p>diminui.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Se tivéssemos</p><p>litíases, seja intra-hepática, seja biliar, o</p><p>achado no ultrassom seria de imagens</p><p>hiperecogênicas com sombra acústica.</p><p>Nesse caso, teríamos a litíase com uma</p><p>cor bem branca na USG e com uma</p><p>imagem hipoecogênica ou anecoica</p><p>(preta) posteriormente, diferente do</p><p>que vemos aqui – uma imagem ovalada</p><p>anecoica com reforço hiperecogênico</p><p>posterior.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Pacientes com</p><p>hepatite alcoólica costumam</p><p>apresentar icterícia ou estigmas de</p><p>cirrose hepática. Não costumam ter dor</p><p>à palpação de hipocôndrio direito e</p><p>febre há 15 dias.</p><p>Alternativa D – Correta: O paciente</p><p>apresenta quadro clássico de abcesso</p><p>hepático, quadro de dor no hipocôndrio</p><p>direito e febre arrastada há dias, com</p><p>piora gradual. Associado ao achado da</p><p>imagem, conseguimos fazer o</p><p>diagnóstico, e devemos encaminhá-lo</p><p>com urgência para drenagem do</p><p>abcesso – geralmente por via</p><p>percutânea por médico</p><p>radiointervencionista.</p><p>66. Um pré-escolar do sexo masculino,</p><p>com quatro anos de idade, apresentou</p><p>massa palpável em mesogástrio</p><p>esquerdo durante exame médico de</p><p>rotina. A mãe nega história de dor</p><p>abdominal, febre, constipação, porém</p><p>refere que há quatro meses a criança</p><p>vem apresentando distensão</p><p>abdominal e urina escura. O diagnóstico</p><p>dessa criança é</p><p>A) tumor de Wilms.</p><p>B) glomerulonefrite.</p><p>C) infecção urinária.</p><p>D) parasitose intestinal.</p><p>CCQ: Em caso de massa abdominal</p><p>em pré-escolar oligo ou</p><p>assintomático, pensar em tumor de</p><p>Wilms (ou nefroblastoma)</p><p>Pessoal, atenção para um tema não</p><p>incomum nas provas de Pediatria:</p><p>tumor de Wilms. Este é o câncer renal</p><p>mais comum na infância e acomete</p><p>crianças, principalmente, entre 2 a 5</p><p>anos de idade. Portanto, anote com</p><p>carinho essa dica: diante de um pré-</p><p>escolar nessa faixa etária, com um bom</p><p>estado geral, assintomático ou com</p><p>poucos sintomas renais, e uma massa</p><p>abdominal, lembre-se do tumor de</p><p>Wilms, ok?</p><p>O principal diagnóstico diferencial do</p><p>tumor de Wilms é o neuroblastoma,</p><p>portanto, vamos revisar juntos suas</p><p>principais diferenças:</p><p>1. Sintomas: crianças com</p><p>neuroblastomas são bem mais</p><p>sintomáticas que aquelas com</p><p>tumor de Wilms, e geralmente</p><p>apresentam perda de peso,</p><p>febre, irritabilidade, sinais</p><p>neurológicos e obstrução</p><p>intestinal, entre outros</p><p>sintomas. Já no tumor de Wilms,</p><p>como comentamos acima,</p><p>podem estar presentes a</p><p>hematúria e hipertensão, mas,</p><p>geralmente, a massa é</p><p>descoberta acidentalmente</p><p>durante um exame físico de</p><p>rotina, com a criança</p><p>assintomática ou</p><p>oligossintomática.</p><p>2. Semiologia: o neuroblastoma é</p><p>uma massa dura, aderida,</p><p>irregular, que atravessa a linha</p><p>média. Já o tumor de Wilms</p><p>produz uma massa dura, mas</p><p>que não atravessa a linha média.</p><p>3. TC de abdome: calcificações são</p><p>mais frequentes no</p><p>neuroblastoma; áreas de</p><p>necrose e trombose de veia cava</p><p>inferior são mais frequentes</p><p>no</p><p>tumor de Wilms.</p><p>Agora que revisamos o tema, vamos</p><p>avaliar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Exatamente!</p><p>Estamos diante de uma criança entre 2</p><p>a 5 anos, com uma massa abdominal</p><p>incidental em um exame de rotina,</p><p>oligoassintomática apresentando</p><p>apenas urina escura. Logo, devemos</p><p>suspeita de tumor de Wilms.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A</p><p>glomerulonefrite é uma infecção nas</p><p>vias renais altas, e cursa com febre e</p><p>queda do estado geral. Além disso, na</p><p>glomerulonefrite não há a presença de</p><p>massa abdominal.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Na infecção</p><p>urinária, assim como na</p><p>glomerulonefrite, teremos sinais e</p><p>sintomas infecciosos, e não teremos a</p><p>presença de massa abdominal.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Parasitose</p><p>não é uma das nossas hipóteses tendo</p><p>em vista que o quadro clínico da criança</p><p>não envolve alterações intestinais.</p><p>67. Uma mulher com 31 anos de idade,</p><p>auxiliar de cozinha, comparece à</p><p>Unidade Básica de Saúde necessitando</p><p>de ajuda para solicitar o auxílio-doença</p><p>ao Instituto Nacional de Seguridade</p><p>Social (INSS). Informa que há três dias</p><p>fraturou o ombro direito, no trabalho,</p><p>quando escorregou no piso que estava</p><p>lavando e caiu sobre o referido braço.</p><p>Na Unidade de Pronto Atendimento</p><p>(UPA), seu braço e ombro foram</p><p>imobilizados. A empresa em que</p><p>trabalha negou a emissão da</p><p>Comunicação de Acidente de Trabalho</p><p>(CAT) por julgar que o acidente ocorreu</p><p>por negligência da paciente. Com base</p><p>nessas informações, o médico que atua</p><p>na Atenção Primária à Saúde (APS)</p><p>A) não poderá emitir atestado médico</p><p>para a concessão de benefícios</p><p>previdenciários, por não ter</p><p>competências de médico perito.</p><p>B) poderá emitir atestado médico para</p><p>a concessão de benefícios</p><p>previdenciários e deverá fazê-lo após o</p><p>exame direto da paciente.</p><p>C) poderá emitir a CAT e o atestado</p><p>médico para a concessão de benefícios</p><p>previdenciários, que deverão ser</p><p>completamente acatados pelo médico</p><p>perito do INSS.</p><p>D) não poderá emitir atestado médico</p><p>para a concessão de benefícios</p><p>previdenciários, por não ter atendido a</p><p>paciente no momento do acidente,</p><p>sendo a emissão da CAT de</p><p>responsabilidade da empresa</p><p>empregadora.</p><p>CCQ: Saber que é vedado ao médico</p><p>deixar de atestar atos executados no</p><p>exercício profissional, quando</p><p>solicitado pelo paciente ou por seu</p><p>representante legal</p><p>Pessoal, temos aqui uma questão bem</p><p>interessante para revisarmos condutas</p><p>em acidentes de trabalho. Esse é um</p><p>tema Pareto que você precisa dominar.</p><p>Então vamos lá!</p><p>Primeiramente, todo acidente de</p><p>trabalho deve ser notificado. Os</p><p>acidentes com material biológico são de</p><p>notificação semanal, enquanto os</p><p>acidentes graves ou fatais são de</p><p>notificação imediata. lembra?</p><p>Além disso, a CAT deverá sempre ser</p><p>emitida em acidentes de trabalho em</p><p>caso de trabalhador formal. Ela pode</p><p>ser preenchida por qualquer pessoa, de</p><p>preferência o médico do</p><p>trabalho/empresa, e deve ser</p><p>protocolada até o primeiro dia útil após</p><p>o acidente pela empresa ou pelo próprio</p><p>empregado.</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: De acordo</p><p>com Código de Ética Médica, é vedado</p><p>ao médico: deixar de atestar atos</p><p>executados no exercício profissional,</p><p>quando solicitado pelo paciente ou por</p><p>seu representante legal. Dessa forma, é</p><p>dever do médico realizar um atestado</p><p>relatando o que foi ocorrido com a</p><p>senhora bem como a descrição dos</p><p>exames complementares, caso</p><p>necessário.</p><p>Alternativa B - Correta: Cabe ao</p><p>médico assistente realizar um relatório</p><p>médico informando a condição da</p><p>paciente, incluindo possíveis</p><p>diagnósticos, exame físico e tempo</p><p>necessário de afastamento. Mas</p><p>lembre-se, quem irá avaliar a concessão</p><p>do benefício é o médico perito do INSS!</p><p>Alternativa C - Incorreta: O erro dessa</p><p>alternativa é dizer que o médico perito</p><p>deverá acatar completamente. O</p><p>médico perito do INSS tem autonomia</p><p>e é ele quem irá avaliar a concessão do</p><p>benefício.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Como vimos</p><p>na alternativa A, o médico pode e deve</p><p>realizar atestado médico do</p><p>atendimento.</p><p>68. Uma mulher com 44 anos de idade</p><p>procura a Unidade Básica de Saúde com</p><p>queixas de diminuição do apetite,</p><p>insônia terminal e fraqueza. Relata que</p><p>as queixas tiveram início há dois meses</p><p>e são diárias, embora em alguns</p><p>momentos consiga se sentir bem.</p><p>Informa pouca concentração no</p><p>trabalho e não apresenta mais interesse</p><p>em cuidar da sua primeira e única filha</p><p>de nove meses. Relata ainda fazer uso</p><p>de duas taças de vinho nos finais de</p><p>semana. Paralelamente não tem se</p><p>relacionado bem com o marido desde</p><p>que a filha nasceu, falta muito ao</p><p>trabalho e tem deixado a filha sob os</p><p>cuidados da mãe. Assinale a alternativa</p><p>com a hipótese diagnóstica correta e a</p><p>conduta indicada para essa paciente.</p><p>A) Transtorno depressivo orgânico</p><p>(depressão pós-parto); prescrição de</p><p>antidepressivo tricíclico.</p><p>B) Transtorno de ajustamento (reação</p><p>depressiva breve); encaminhamento</p><p>para fazer psicoterapia.</p><p>C) Episódio depressivo (depressão</p><p>maior); prescrição de inibidor seletivo</p><p>de receptação de serotonina.</p><p>D) Transtorno de humor (depressivo)</p><p>induzido pelo álcool; recomendação</p><p>para se abster do uso de álcool.</p><p>CCQ: Os principais critérios para</p><p>depressão são: o humor deprimido ou</p><p>perda de interesse continuamente,</p><p>por um período superior a duas</p><p>semanas.</p><p>Para fecharmos o diagnóstico de</p><p>depressão, são necessários 5 ou mais</p><p>sintomas que persistam durante um</p><p>período mínimo de duas semanas.</p><p>Sendo obrigatório, pelo menos, um</p><p>desses sintomas:</p><p>1. Humor deprimido ou perda de</p><p>interesse e prazer;</p><p>2. Insônia ou hipersonia;</p><p>Além de um desses critérios</p><p>obrigatórios, esses outros podem estar</p><p>presentes:</p><p>· Agitação ou retardo psicomotor;</p><p>· Fadiga ou perda de energia;</p><p>· Sentimento de inutilidade, culpa</p><p>excessiva ou inapropriada;</p><p>· Capacidade diminuída para pensar, se</p><p>concentrar ou indecisão;</p><p>· Alteração no apetite.</p><p>Revendo a questão, a paciente não</p><p>apresenta mais interesse em cuidar da</p><p>filha além de outros sintomas</p><p>(diminuição de apetite, insônia,</p><p>fraqueza, pouca concentração no</p><p>trabalho), há 2 meses (> 2 semanas).</p><p>Com esses sintomas e acompanhando a</p><p>evolução clínica, já chegamos ao</p><p>diagnóstico de episódio depressivo. O</p><p>tratamento de primeira linha é com</p><p>inibidor seletivo de receptação de</p><p>serotonina (ISRS).</p><p>Vamos analisar cada alternativa?</p><p>Letra A – Incorreta: A depressão pós-</p><p>parto tem o início dentro de até quatro</p><p>semanas após o parto. Portanto, já</p><p>descartamos essa alternativa, pois os</p><p>sintomas começaram dois meses após o</p><p>parto. Os sintomas de depressão pós</p><p>parto variam de insônia acentuada,</p><p>instabilidade e fadiga ao suicídio.</p><p>Crenças delirantes e homicidas podem</p><p>ocorrer com relação ao bebê.</p><p>Letra B – Incorreta: O transtorno de</p><p>ajustamento apresenta sintomas de</p><p>ansiedade, humor deprimido,</p><p>perturbações de conduta ou forma</p><p>mista, que surgem em um período de</p><p>adaptação a uma mudança de vida ou</p><p>em consequência de um evento de vida</p><p>estressante. É uma reação mal</p><p>adaptativa em curto prazo. Os sintomas</p><p>não precisam aparecer</p><p>simultaneamente com agente</p><p>estressor, podendo iniciar em até três</p><p>meses depois de iniciado o evento,</p><p>normalmente não persiste por mais de</p><p>seis meses.</p><p>Na questão os sintomas apareceram 7</p><p>meses depois do nascimento da filha,</p><p>então já não se enquadra. A faixa etária</p><p>mais comumente afetada é de crianças</p><p>e idosos. O tratamento ideal é</p><p>psicoterapia.</p><p>Letra C – Correta: Os episódios</p><p>depressivos caracterizam-se por humor</p><p>depressivo e/ou falta de interesse,</p><p>anedonia, queda da energia, lentidão</p><p>psicomotora, pensamentos e</p><p>sentimentos negativistas, insônia e</p><p>sintomas físicos.</p><p>Letra D – Incorreta: Um Transtorno de</p><p>Humor Induzido por substância é</p><p>diferenciado de um Transtorno de</p><p>Humor primário mediante a</p><p>consideração do início, do curso e de</p><p>e as bulhas</p><p>cardíacas eram rítmicas. No abdome</p><p>palpava-se o fígado a 4 cm do rebordo</p><p>costal direito e 4 cm do apêndice xifoide</p><p>e o baço a 4 cm do rebordo costal</p><p>esquerdo. Resultados de exames:</p><p>Hemoglobina = 9,5 g/dL (Valor de</p><p>referência: 11,5 - 13,5 g/dL);</p><p>Hematócrito = 28% (Valor de</p><p>referência: 34% - 40%); Leucócitos =</p><p>8.000/ mm3 (Valor de referência: 5.500</p><p>- 14.500/mm3 ); Segmentados = 43 %;</p><p>Linfócitos = 55%; Monócitos = 2%;</p><p>Plaquetas = 155.000/mm3 (Valor de</p><p>referência: 150.000 - 350.000/mm3 );</p><p>Bilirrubina total = 1,5 mg/dL (Valor de</p><p>referência: 0,3-1,2 mg/dL); AST (TGO) =</p><p>11 U/L (Valor de referência: <35 U/L) e</p><p>ALT (TGP) = 58 U/L (Valor de referência:</p><p><31 U/L). É solicitado internamento</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=uPgyXnQol0NiyoPdT4SX</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=uPgyXnQol0NiyoPdT4SX</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=uPgyXnQol0NiyoPdT4SX</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=uPgyXnQol0NiyoPdT4SX</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=uPgyXnQol0NiyoPdT4SX</p><p>para investigação. A conduta adequada</p><p>após a admissão é</p><p>A) pesquisa de treponemas no sangue,</p><p>estudo do líquor, radiografia de ossos</p><p>longos; iniciar penicilina cristalina</p><p>endovenosa.</p><p>B) ultrassonografia de abdome total,</p><p>radiografia de úmero, fundoscopia;</p><p>iniciar ganciclovir endovenoso.</p><p>C) radiografia de crânio e úmero; iniciar</p><p>sulfadiazina e pirimetamina por via oral.</p><p>D) avaliação de função hepática e</p><p>radiografia de ossos longos; iniciar</p><p>aciclovir endovenoso.</p><p>CCQ: Saber que, em recém-nascidos</p><p>com suspeita de sífilis congênita,</p><p>deve-se pesquisar treponemas no</p><p>sangue, estudar o líquor e realizar</p><p>radiografia de ossos longos</p><p>Pessoal, temos um recém-nascido (RN)</p><p>com 02 meses de idade, que se</p><p>apresenta ao hospital com coriza</p><p>mucossanguinolenta, choro à</p><p>mobilização do braço esquerdo com</p><p>edema em região proximal do úmero,</p><p>hepatoesplenomegalia leve e anemia e</p><p>aumento de TGP. Não existem dados</p><p>relacionados à história materna, e a</p><p>única coisa que sabemos sobre o bebê</p><p>foi que ele nasceu a termo, com baixo</p><p>peso.</p><p>Apesar das poucas informações a</p><p>respeito do histórico da gestação e da</p><p>ausência de sorologias maternas,</p><p>podemos suspeitar fortemente que este</p><p>recém-nascido tenha sido infectado por</p><p>sífilis, tendo em vista as manifestações</p><p>bem típicas, como alterações ósseas –</p><p>possivelmente periostites, a rinite</p><p>serossanguinolenta, a</p><p>hepatoesplenomegalia e as alterações</p><p>de TGP.</p><p>Dessa forma, diante das alterações do</p><p>exame físico e da forte suspeita de</p><p>infecção por sífilis, devemos realizar</p><p>pesquisa de treponemas no sangue,</p><p>coletar líquor e realizar radiografia de</p><p>ossos longos. Além disso, estamos</p><p>autorizados a iniciar penicilina</p><p>cristalina, tendo em vista a alta</p><p>probabilidade de o líquor vir alterado.</p><p>Um algo a mais: a criança exposta a</p><p>sífilis com indicação de</p><p>acompanhamento ambulatorial deve</p><p>ter seus testes não treponêmicos</p><p>repetidos em 1, 3, 6, 12 e 18 meses de</p><p>idade.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Como vimos, o</p><p>diagnóstico mais provável para esse RN</p><p>é a sífilis congênita. Diante dessa</p><p>suspeita, sem informações sobre</p><p>sorologias maternas, devemos fazer</p><p>pesquisa de treponemas no sangue,</p><p>coletar líquor e realizar radiografias de</p><p>ossos longos, além de iniciar</p><p>tratamento com penicilina. Nesse caso,</p><p>como existe um alta probabilidade de o</p><p>líquor vir alterado, é preferível que se</p><p>inicie a penicilina cristalina endovenosa.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A nossa</p><p>hipótese é de sífilis congênita, portanto,</p><p>devemos pedir exames compatíveis</p><p>(pesquisa de treponemas, líquor,</p><p>radiografia de ossos longos) e tratar de</p><p>acordo, com penicilina, não com</p><p>ganciclovir. Essa alternativa indica uma</p><p>conduta totalmente inadequada para</p><p>nosso caso, por isso, está incorreta.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>sulfadiazina e a pirimetamina são</p><p>indicadas como tratamento de</p><p>toxoplasmose congênita. No entanto, a</p><p>principal hipótese para o nosso caso é</p><p>sífilis congênita. Portanto, a alternativa</p><p>está incorreta.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A nossa</p><p>hipótese é de sífilis congênita, portanto,</p><p>devemos pedir exames compatíveis</p><p>(pesquisa de treponemas, líquor,</p><p>radiografia de ossos longos) e tratar de</p><p>acordo, com penicilina, não com</p><p>aciclovir, que seria usado para tratar</p><p>varicela ou herpes. Essa alternativa</p><p>indica uma conduta totalmente</p><p>inadequada para nosso caso e, por isso,</p><p>está incorreta.</p><p>7. Básica de Saúde convocou uma</p><p>reunião extraordinária para discutir os</p><p>problemas enfrentados pelo</p><p>fornecimento irregular de</p><p>medicamentos aos usuários. Na opinião</p><p>da farmacêutica responsável, o grande</p><p>entrave é a falta de critérios para a</p><p>distribuição de medicamentos no</p><p>município. Isso faz com que essa</p><p>Unidade receba a mesma quantidade</p><p>de medicamentos que as demais,</p><p>apesar de possuir características</p><p>populacionais diferenciadas, com um</p><p>número proporcionalmente maior de</p><p>idosos. A maioria dos participantes</p><p>achou a argumentação correta e</p><p>aprovou uma proposta de fornecimento</p><p>de medicamentos de acordo com a base</p><p>epidemiológica da população atendida.</p><p>Como o CLS deveria proceder para</p><p>encaminhar corretamente essa</p><p>demanda?</p><p>A) O CLS deve convocar uma</p><p>Conferência Municipal de Saúde para</p><p>inserir o tema em sua pauta de debates</p><p>junto à comunidade.</p><p>B) A proposta deverá ser entregue aos</p><p>Conselhos Municipais de Saúde pelo</p><p>representante dos usuários, uma vez</p><p>que as reuniões plenárias são fechadas</p><p>ao público.</p><p>C) Para sua resolução o problema da</p><p>distribuição de medicamentos e a</p><p>proposta do CLS devem ser</p><p>encaminhados aos membros do</p><p>Conselho Municipal de Saúde para</p><p>discussão plenária.</p><p>D) O CLS deve encaminhar a proposta</p><p>ao Secretário Municipal de Saúde, uma</p><p>vez que o planejamento, execução e</p><p>controle da política municipal de saúde</p><p>é tarefa exclusiva do gestor municipal.</p><p>CCQ: Saber que o CLS, quando diante</p><p>a situações que extrapolam o</p><p>contexto local, devem levar suas</p><p>demandas ao CMS</p><p>Questão típica do Revalida, que nos</p><p>exige muito mais que o conhecimento</p><p>de um tema específico, mas uma</p><p>interpretação frente a uma situação</p><p>problema.</p><p>Nesse caso, o enunciado nos dá uma</p><p>situação problema identificada pelo</p><p>Conselho Local de Saúde, que é a</p><p>deficiência na distribuição de</p><p>medicamentos, que nesse caso não está</p><p>condizente com a necessidade da</p><p>clientela da UBS em questão. Para</p><p>responder à questão, deveríamos saber</p><p>o que é o CLS e quem gere a distribuição</p><p>de medicamentos em um município.</p><p>O Conselho Local de Saúde é uma</p><p>instância colegiada de caráter</p><p>permanente, deliberativo, consultivo e</p><p>fiscalizador das ações e serviços na área</p><p>de abrangência da Unidade Básica de</p><p>Saúde. Tem como objetivos ampliar o</p><p>controle social no âmbito do Município,</p><p>envolvendo o maior número de</p><p>entidades (igrejas, associações,</p><p>sociedade organizada, etc.) para</p><p>ampliação de proposições,</p><p>acompanhamento e fiscalização da</p><p>política de saúde; propor, acompanhar,</p><p>fiscalizar e avaliar as atividades das</p><p>Unidades Básicas de Saúde e os serviços</p><p>prestados à população; participar da</p><p>elaboração e aprovar o planejamento</p><p>local de saúde; participar da</p><p>organização da conferência local de</p><p>saúde e da conferência municipal de</p><p>saúde.</p><p>Basicamente, é como qualquer</p><p>conselho de saúde, tendo o poder sobre</p><p>um domínio específico, que no caso é a</p><p>UBS. Logo, não compete ao CLS a</p><p>mudança na distribuição dos</p><p>medicamentos entre as Unidades de</p><p>Saúde, que é de caráter municipal, pela</p><p>Secretaria Municipal de Saúde (SMS).</p><p>E eu te pergunto, quem pode sugerir ou</p><p>definir que a SMS modifique a</p><p>distribuição dos medicamentos? Isso</p><p>mesmo, o Conselho Municipal de</p><p>Saúde, que é quem o CLS do nosso</p><p>enunciado deve procurar para discutir a</p><p>questão na próxima reunião do</p><p>Conselho, também conhecida como</p><p>plenária.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não</p><p>outros fatores. Para drogas de abuso,</p><p>deve haver evidências de dependência,</p><p>abuso ou abstinência a partir do</p><p>histórico, do exame físico ou de</p><p>achados laboratoriais. A paciente da</p><p>questão não apresenta sinais de</p><p>dependência, abuso ou abstinência.</p><p>69. Uma mulher com 25 anos de idade</p><p>comparece ao Ambulatório e refere o</p><p>aparecimento, há 10 dias, de ferida não</p><p>dolorosa na vulva, mostrada na foto</p><p>abaixo. Relata relação sexual</p><p>desprotegida há 30 dias. Nega dor ou</p><p>febre. Ao exame, observa-se lesão</p><p>única, ulcerada, de bordas endurecidas.</p><p>Considerando a etiologia mais provável,</p><p>o exame que deve ser solicitado para</p><p>confirmação diagnóstica é</p><p>A) bacterioscopia de esfregaço da lesão</p><p>corado pelo método de Gram.</p><p>B) pesquisa em campo escuro do agente</p><p>etiológico.</p><p>C) pesquisa bacteriológica a fresco.</p><p>D) cultura de secreção da lesão.</p><p>CCQ: Saber que a pesquisa em campo</p><p>escuro é o exame para confirmação</p><p>diagnóstica da sífilis primária</p><p>Sífilis é recordista de frequência nas</p><p>provas de residência, que pode ser</p><p>cobrado na G.O., na pediatria, na</p><p>preventiva e até na clínica médica, por</p><p>isso a importância de dominar bem o</p><p>assunto. Então, vamos aproveitar essa</p><p>questão para revisarmos brevemente</p><p>sobre o diagnóstico da sífilis primária.</p><p>Assim como descrito na questão, a sífilis</p><p>primária se manifesta com o cancro</p><p>duro, uma úlcera única, indolor, de</p><p>fundo limpo, bordas regulares,</p><p>geralmente acompanhada de</p><p>linfadenopatia regional e rica em</p><p>Treponema pallidum, o agente</p><p>etiológico da sífilis. A apresentação</p><p>clínica em um paciente com exposição</p><p>sexual de risco já é critério suficiente</p><p>para realizar o diagnóstico clínico e o</p><p>tratamento empírico tanto do paciente,</p><p>quanto das parcerias sexuais.</p><p>No entanto, caso prefira realizar a</p><p>confirmação diagnóstica, na sífilis</p><p>primária o método de escolha é a</p><p>pesquisa do Treponema pallidum no</p><p>exsudato da lesão, por meio de exame</p><p>microscópico em campo escuro.</p><p>Como um algo a mais, vamos aproveitar</p><p>para revisar que para o tratamento da</p><p>sífilis recente (que inclui sífilis primária,</p><p>secundária e latente recente) utilizamos</p><p>penicilina benzatina IM, 2,4 milhões de</p><p>UI, em dose única.</p><p>Alternativa A, C e D - Incorretas: Para</p><p>a sífilis primária, que pelo quadro clínico</p><p>é a suspeita diagnóstica, o exame para</p><p>confirmação é a pesquisa de Treponema</p><p>pallidum em microscopia de campo</p><p>escuro.</p><p>Alternativa B - Correta: Conforme já</p><p>discutido acima.</p><p>70. Em consulta regular na Unidade</p><p>Básica de Saúde, uma adolescente, com</p><p>16 anos de idade e diagnóstico de</p><p>anemia falciforme, refere que tem</p><p>apresentado crises de dor do tipo cólica</p><p>localizada em hipocôndrio direito, que</p><p>se acentua após a alimentação e</p><p>melhora com o uso de hioscina por via</p><p>oral. Nega outros sintomas. São</p><p>achados relevantes ao exame físico:</p><p>paciente levemente hipocorada,</p><p>apresentando dor à palpação profunda</p><p>de hipocôndrio direito. O exame</p><p>indicado para o esclarecimento da</p><p>causa da dor nessa paciente é</p><p>A) laparoscopia diagnóstica, pois trata-</p><p>se de endometriose, comum em</p><p>anemia falciforme.</p><p>B) ultrassom de abdome superior, pois</p><p>trata-se de cólica biliar por colelitíase,</p><p>comum na anemia falciforme.</p><p>C) hemograma, pois trata-se de crise de</p><p>falcilização com dor localizada em</p><p>hipocôndrio direito por trombose de</p><p>artéria hepática.</p><p>D) tomografia de abdome superior,</p><p>para avaliação de esplenomegalia e</p><p>também investigação de colelitíase,</p><p>ambos comuns na anemia falciforme.</p><p>CCQ: Saber que hemólise leva a maior</p><p>incidência de colelitiase</p><p>Fala pessoal! Questão onde a banca já</p><p>te da o diagnóstico de anemia</p><p>falciforme! Vamos entende-la.</p><p>Paciente de 16 anos com anemia</p><p>falciforme de queixa de dor tipo cólica</p><p>em hipocôndrio direito, que se</p><p>acentua após alimentação, esta</p><p>hioscina pode ter de confundido, mas é</p><p>outro nome para a escopolamina um</p><p>medicamento anticolinérgico que inibe</p><p>o peristaltismo! Por isso ele alivia</p><p>cólicas.</p><p>Agora lembre-se:</p><p>• Pacientes com hemólise tem</p><p>aumento da incidência de</p><p>cálculos!</p><p>Pois a bile é conformada além de</p><p>colesterol, água, sais, e gordura, por</p><p>pigmento, e o maior componente deste</p><p>pigmento é a bilirrubina! E o que</p><p>acontece se temos hemólise? A</p><p>bilirrubina aumenta, assim</p><p>aumentando a concentração deste</p><p>pigmento e assim favorecendo a</p><p>cristalização desta bile, formando as</p><p>"pedras" ( litos ).</p><p>Vamos as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta Anemia</p><p>falciforme não aumenta a incidência de</p><p>endometriose e o quadro clínico não é</p><p>típico.</p><p>Alternativa B - Correta Como</p><p>explicado acima, nossa principal</p><p>hipótese em um paciente com anemia</p><p>falciforme, que caracteristicamente</p><p>tem maior presença de hemólise.</p><p>Alternativa C - Incorreta Quadro</p><p>possível em AF, mas lembre-se que a</p><p>dor da nossa paciente tem relação com</p><p>a ingestão de comida! Por isso</p><p>pensamos em um cólico biliar.</p><p>Alternativa D - Incorreta Lembre-se</p><p>que a colelitíase geralmente é radio</p><p>lucida e não aparece em exames como</p><p>Radiografia ou TC.</p><p>71. Uma mãe de lactente com 14 dias de</p><p>nascido chega à Emergência com</p><p>queixa de febre baixa e tumoração</p><p>avermelhada e dolorosa em sua mama</p><p>esquerda, iniciadas há um dia. Ao</p><p>exame físico o médico observou bom</p><p>estado geral e mama esquerda túrgida,</p><p>dolorosa, avermelhada e com pequena</p><p>tumoração sem flutuação. A mãe ainda</p><p>informa que nesse período o neonato</p><p>está rejeitando parcialmente as</p><p>mamadas. A conduta correta a ser</p><p>tomada para essa paciente é</p><p>A) esvaziamento da mama,</p><p>preferencialmente pelo lactente, ou por</p><p>retirada manual; suporte emocional;</p><p>repouso e analgésicos.</p><p>B) esvaziamento manual da mama;</p><p>suspensão temporária do aleitamento</p><p>materno; analgésicos e líquidos;</p><p>compressas locais.</p><p>C) esvaziamento da mama</p><p>preferencialmente pelo lactente; uso do</p><p>sutiã bem firme; antibiótico oral;</p><p>repouso e analgésicos.</p><p>D) esvaziamento manual da mama;</p><p>suspensão da amamentação; anti-</p><p>inflamatórios não esteroides; suporte</p><p>emocional.</p><p>CCQ: O tratamento da mastite</p><p>puerperal inicial consiste em</p><p>esvaziamento mamário</p><p>Pessoal, questões sobre amamentação</p><p>são comuns tanto nas provas de</p><p>obstetrícia quanto nas provas de</p><p>pediatria. Esta questão traz uma</p><p>complicação frequentemente</p><p>observada e recorrente nas provas: a</p><p>mastite puerperal.</p><p>Quando a lactante apresenta</p><p>dificuldades na pega e amamentação,</p><p>ocorre a estase láctea nos ductos</p><p>mamários. Por si só, a estase é capaz de</p><p>promover um processo inflamatório</p><p>agudo: a mastite puerperal. No</p><p>entanto, a presença de traumas</p><p>mamilares pode funcionar como porta</p><p>de entrada para bactérias, que se</p><p>proliferam, gerando a mastite</p><p>puerperal infecciosa.</p><p>Nas formas mais precoces de mastite</p><p>puerperal, o tratamento é baseado no</p><p>esvaziamento mamário, tanto através</p><p>da manutenção do aleitamento</p><p>materno quanto pela ordenha manual.</p><p>Podemos administrar analgésicos e</p><p>anti-inflamatórios. Nos casos mais</p><p>avançados, com comprometimento</p><p>mamário extenso, devemos iniciar</p><p>antibióticos com cobertura para germes</p><p>de pele (Gram-positivos), como</p><p>cefalexina ou clindamicina. Na presença</p><p>de abscesso, a drenagem está indicada.</p><p>Lembre-se! A mastite não contraindica</p><p>o aleitamento materno. A única</p><p>contraindicação é se houver drenagem</p><p>de pus pelo CAP.</p><p>Alternativa A - Correta: Conduta</p><p>adequada de tratamento da mastite</p><p>inicial.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A suspensão</p><p>da amamentação piora a estase láctea,</p><p>o edema e, consequentemente, agrava</p><p>a mastite.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O uso de</p><p>antibióticos pode ser retardado nos</p><p>casos de mastite inicial, uma vez que a</p><p>promoção do esvaziamento da mama é</p><p>o principal tratamento. Nos casos mais</p><p>extensos, podemos iniciar</p><p>antibioticoterapia já no tratamento</p><p>inicial. Lembre-se que a mastite</p><p>puerperal pode ser um quadro grave, e</p><p>evoluir até mesmo para sepse.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O</p><p>esvaziamento da</p><p>mama é o pilar do</p><p>tratamento da mastite.</p><p>72. Num mesmo turno de trabalho na</p><p>Unidade Básica de Saúde, o médico</p><p>atende dois pacientes com quadro de</p><p>diarreia aguda após terem consumido</p><p>um prato à base de mariscos no mesmo</p><p>restaurante. O quadro clínico de ambos</p><p>foi de cólicas abdominais, febre e</p><p>episódios de diarreia com muco e</p><p>sangue, que se iniciou cerca de 24 horas</p><p>após o consumo de alimentos. A partir</p><p>da descrição acima, qual o diagnóstico</p><p>que deve ser notificado à Vigilância</p><p>Sanitária municipal?</p><p>A) Botulismo.</p><p>B) Shiguelose.</p><p>C) Colibacilose.</p><p>D) Giardíase.</p><p>CCQ: Saber que o quadro clínico típico</p><p>de Shigelose consiste em cólicas</p><p>abdominais, diarreia</p><p>mucossanguinolenta e geralmente</p><p>tem relação com o consumo de</p><p>mariscos</p><p>Fala, pessoal! Aqui temos uma questão</p><p>sobre uma doença não tão comum nos</p><p>grandes centros, mas, vamos aproveitar</p><p>a oportunidade e aprender um pouco</p><p>mais sobre ela!</p><p>• A shigelose, também conhecida</p><p>como disenteria bacteriana, é</p><p>uma infecção do intestino</p><p>provocada pela bactéria</p><p>Shigella, que causa sintomas</p><p>como diarreia, cólicas</p><p>abdominais, náuseas, vômitos e</p><p>dor de cabeça.</p><p>• Geralmente, esta infecção</p><p>acontece através da ingestão de</p><p>água ou alimentos</p><p>contaminados por fezes e, por</p><p>isso, é mais frequente nas</p><p>crianças que não lavam as mãos</p><p>depois de brincar na grama ou</p><p>na areia, por exemplo.</p><p>• Normalmente, a shigelose</p><p>desaparece naturalmente após 5</p><p>a 7 dias, mas se os sintomas se</p><p>mantiverem ou piorarem é</p><p>aconselhado ir no clínico geral</p><p>para confirmar o diagnóstico e</p><p>iniciar o tratamento, se</p><p>necessário.</p><p>Principais sinais e sintomas:</p><p>Os primeiros sintomas de infecção com</p><p>Shigella surgem 1 a 2 dias após a</p><p>contaminação e incluem:</p><p>· Diarreia, que pode conter sangue;</p><p>· Febre acima de 38ºC;</p><p>· Dor de barriga;</p><p>· Cansaço excessivo;</p><p>· Vontade de defecar constante.</p><p>No entanto, também existem pessoas</p><p>que têm a infecção, mas não</p><p>apresentam sintomas e, por isso, o</p><p>organismo pode eliminar a bactéria sem</p><p>saberem que alguma vez foram</p><p>infectadas.</p><p>Estes sintomas podem ser mais</p><p>intensos em pessoas que têm os</p><p>sistema imune enfraquecido, como no</p><p>caso de idosos, crianças ou doenças</p><p>como HIV, câncer, lúpus ou esclerose</p><p>múltipla, por exemplo.</p><p>Como confirmar o diagnóstico: A única</p><p>forma de confirmar o diagnóstico de</p><p>Shigelose consiste em fazer um exame</p><p>de fezes para identificar, em</p><p>laboratório, a presença da bactéria</p><p>Shigella.</p><p>No entanto, na maioria dos casos, o</p><p>médico apenas identifica que se está</p><p>com uma infecção intestinal, indicando</p><p>o tratamento genérico para esses casos.</p><p>Apenas quando os sintomas não</p><p>melhora após 3 dias é que o médico</p><p>pode pedir o teste de fezes para</p><p>confirmar a causa e iniciar um</p><p>tratamento mais específico.</p><p>Como é feito o tratamento:</p><p>Na maior parte dos casos, a shigelose é</p><p>tratada naturalmente pelo organismo,</p><p>pois o sistema imune consegue eliminar</p><p>a bactéria em cerca de 5 a 7 dias. Porém,</p><p>para aliviar os sintomas e acelerar a</p><p>recuperação são aconselhados alguns</p><p>cuidados como:</p><p>· Beber, pelo menos, 2 litros de água por</p><p>dia, ou soro, ou água de coco;</p><p>· Manter o repouso em casa por pelo</p><p>menos 1 ou 2 dias;</p><p>· Evitar remédios para a diarreia, pois</p><p>evitam que a bactéria seja eliminada;</p><p>· Fazer uma alimentação leve, com</p><p>poucas gorduras ou alimentos com</p><p>açúcar;</p><p>· Quando os sintomas são muito</p><p>intensos ou demoram para</p><p>desaparecer, o médico pode receitar o</p><p>uso de um antibiótico, como a</p><p>Azitromicina, para ajudar o corpo a</p><p>eliminar a bactéria e garantir a cura.</p><p>Quando ir ao médico:</p><p>• Embora o tratamento possa ser</p><p>feito em casa, é importante ir ao</p><p>médico para iniciar um</p><p>tratamento mais específico</p><p>quando os sintomas pioram, não</p><p>melhoram após 2 ou 3 dias ou</p><p>quando surge sangue na</p><p>diarreia.</p><p>Como prevenir a infecção com</p><p>shigelose:</p><p>A transmissão da shigelose ocorre</p><p>quando se coloca na boca comida ou</p><p>objetos contaminados com fezes e,</p><p>dessa forma, para evitar pegar a</p><p>infecção deve-se ter alguns cuidados no</p><p>dia-a-dia, como:</p><p>· Lavar as mãos regularmente,</p><p>especialmente antes de comer ou</p><p>depois de usar o banheiro;</p><p>· Lavar os alimentos antes de consumir,</p><p>principalmente frutas e legumes;</p><p>· Evitar beber água de lagos, rios ou</p><p>cachoeiras;</p><p>· Evitar o contato íntimo com pessoas</p><p>com diarreia.</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: O botulismo</p><p>geralmente se manifesta com</p><p>alterações neuromusculares, além das</p><p>gastrointestinais.</p><p>Alternativa B – Correta: Exato. O</p><p>quadro é bastante sugestivo e coincide</p><p>com a ingesta de mariscos.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Essa é uma</p><p>doença comum em aves e suínos e pode</p><p>ser transmitida aos humanos, causando</p><p>diarreia. Porém, a história e o quadro</p><p>não são compatíveis.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Os principais</p><p>sintomas da giardíase são cólicas</p><p>abdominais intensas; náuseas; vômitos;</p><p>diarreia aquosa ou fezes gordurosas;</p><p>flatulência; fadiga; perda de peso. Além</p><p>disso, a transmissão é feita por água e</p><p>alimentos contaminados. Portanto, a</p><p>história e quadro clínico da questão não</p><p>sugerem giardíase.</p><p>73. Uma mulher com 34 anos de idade,</p><p>em atendimento ambulatorial, refere</p><p>palpitação, fraqueza e sensação de</p><p>desmaio, iniciadas há três meses e que</p><p>vêm se agravando. A paciente não</p><p>refere emagrecimento ou febre e está</p><p>em uso irregular de anticoncepcional</p><p>oral e de fluoxetina – 40 mg/dia. Ao</p><p>exame encontra-se descorada,</p><p>hidratada, sem visceromegalias,</p><p>taquicárdica, com bulhas rítmicas e</p><p>normofonéticas. O resultado do</p><p>hemograma revela: hemoglobina: 7,8</p><p>g/dL (Valor de referência = 12 - 16 g/dL</p><p>); hematócrito: 25% (Valor de</p><p>referência= 36% - 46% ); volume</p><p>corpuscular médio: 70 fl (Valor de</p><p>referência= 80 - 100 fl ); RDW</p><p>diminuído; leucócitos totais: 7.470/mm3</p><p>(Valor de referência = 4.500 -</p><p>11.000/mm3 ) - [3% bastões, 55%</p><p>segmentados, 35% linfócitos, 7%</p><p>monócitos]; plaquetas: 234.000/mm3</p><p>(Valor de referência = 150.000 -</p><p>350.000/mm3 ). Sobre as hipóteses</p><p>diagnósticas e a investigação</p><p>laboratorial complementar para essa</p><p>paciente, é correto afirmar que se trata</p><p>de provável anemia</p><p>A) ferropriva e espera-se que a dosagem</p><p>de ferro sérico, a ferritina e o índice de</p><p>saturação de transferrina estejam</p><p>baixos</p><p>B) por perda crônica de sangue, por via</p><p>menstrual ou gastrointestinal, e espera-</p><p>se aumento na contagem de</p><p>reticulócitos.</p><p>C) secundária a neoplasia, sendo</p><p>necessário o rastreamento nos sítios</p><p>mais comuns para mulher: mama e colo</p><p>de útero.</p><p>D) devido a deficiência ou erro</p><p>alimentar na ingestão de ferro, não</p><p>sendo necessária investigação adicional</p><p>para a paciente.</p><p>CCQ: Saber que a anemia ferropriva é</p><p>a mais prevalente no mundo</p><p>Fala, pessoal! Temos aqui uma questão</p><p>polêmica e já vamos ver o porquê.</p><p>Vamos entender a questão!</p><p>Temos umas mulher de 34 anos, com</p><p>palpitação, fraqueza e desmaio</p><p>(sintomas de anemia) há 3 meses, ao</p><p>exame físico, encontra-se descorada e</p><p>taquicárdica, e agora, para fechar, o</p><p>hemograma revela uma Hb de 7,8 g/dL</p><p>e um VCM de 70 (microcitose).</p><p>Opa, anemia microcítica. Não tem</p><p>como não pensarmos em anemia</p><p>ferropriva, mas agora vem o ponto</p><p>polêmico:o RDW está diminuído. Este</p><p>RDW nos diz a diferença de tamanho</p><p>entre as células, e ele está</p><p>classicamente aumentado na anemia</p><p>ferropriva! Então a questão se torna um</p><p>pouco polêmica... Mas vamos às</p><p>alternativas e você verá que realmente</p><p>não teríamos uma opção melhor para</p><p>marcar.</p><p>Alternativa A - Correta Como</p><p>explicado acima, provável anemia</p><p>ferropriva, apesar do RDW não ser</p><p>característico. Ferro sérico, ferritina e</p><p>índice de saturação de transferrina</p><p>estão baixos!</p><p>Um CCQ importante para se guardar</p><p>aqui é que o TIBC estará aumentado!</p><p>Alternativa B - Incorreta A maioria das</p><p>anemias ferroprivas é por perda crônica</p><p>de sangue, mas os reticulócitos estão</p><p>normais</p><p>ou baixos, pois a medula não</p><p>tem substrato para fazer eritrócitos</p><p>novos, que são os reticulócitos - ou seja,</p><p>não temos reticulócitos aumentados.</p><p>Alternativa C - Incorreta Note que a</p><p>banca nos passa muitas informações</p><p>sobre não referir perda de peso, febre</p><p>ou outro sintoma! Por isso não</p><p>marcaríamos esta hipótese.</p><p>Alternativa D - Incorreta É possível a</p><p>anemia ferropriva ocorrer por déficit de</p><p>ingestão de ferro, mas é mais comum</p><p>na infância. No caso de um adulto com</p><p>anemia ferropriva, temos que nos</p><p>atentar para sangramento oculto!</p><p>Apesar de ser uma questão polêmica,</p><p>poderíamos marcar a letra A como a</p><p>melhor resposta! Lembrando: a banca</p><p>não anulou a questão!</p><p>74. Uma mulher com 39 anos de idade,</p><p>primigesta, com história de atraso</p><p>menstrual de dois meses, deu entrada</p><p>no Serviço de Urgência com queixa de</p><p>sangramento vaginal há um dia e cólica</p><p>em baixo ventre. Ao exame especular</p><p>observa-se pequena quantidade de</p><p>sangue em fundo de saco vaginal. Ao</p><p>toque vaginal nota-se útero aumentado</p><p>de volume, amolecido, indolor, com</p><p>colo uterino fechado. A</p><p>ultrassonografia é compatível com</p><p>gestação tópica de nove semanas e</p><p>pequeno hematoma subcoriônico. A</p><p>conduta indicada para essa paciente é</p><p>A) tratamento com AAS e</p><p>progesterona.</p><p>B) internação hospitalar e repouso</p><p>absoluto.</p><p>C) realização imediata de cerclagem</p><p>uterina.</p><p>D) repouso relativo no domicílio e</p><p>controle ambulatorial.</p><p>CCQ: Conhecer a conduta frente a</p><p>uma ameaça de abortamento</p><p>É muito frequente que você encontre</p><p>pelo menos uma questão sobre</p><p>sangramentos gestacionais na sua</p><p>prova! Por isso, vamos aproveitar que</p><p>essa questão aborda a ameaça de</p><p>abortamento e vamos revisar</p><p>brevemente esse tema.</p><p>A apresentação clínica de uma ameaça</p><p>de abortamento geralmente é:</p><p>pequeno sangramento vaginal + colo</p><p>uterino fechado + útero com tamanho</p><p>compatível com a idade gestacional.</p><p>Frente a um caso como esse, a conduta</p><p>é identificar vitalidade fetal,</p><p>geralmente realizando uma</p><p>ultrassonografia capaz de identificar os</p><p>batimentos cardíacos fetais. Caso não</p><p>houvesse vitalidade, teríamos um caso</p><p>de abortamento retido.</p><p>Feito o diagnóstico, a conduta é</p><p>orientar repouso relativo e sinais de</p><p>alarme para novo atendimento médico</p><p>(por exemplo: sangramento mais</p><p>intenso). Visto isso, vamos analisar cada</p><p>alternativa abaixo.</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: No caso de</p><p>ameaça de abortamento, tanto o AAS,</p><p>quanto a progesterona não mostraram</p><p>benefício em reduzir o risco de evoluir</p><p>para um abortamento.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Antigamente</p><p>existia a recomendação de repouso</p><p>absoluto, mas hoje em dia já está</p><p>comprovado que não reduz o risco de</p><p>evoluir para um abortamento, por isso</p><p>nem a internação hospitalar, nem o</p><p>repouso absoluto são recomendados</p><p>nesse caso.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A cerclagem</p><p>do colo uterino está recomendada em</p><p>casos de incompetência istmo-cervical</p><p>(IIC) e deve ser realizada</p><p>preferencialmente entre 14 e 16</p><p>semanas. A paciente em questão não</p><p>tem o diagnóstico de IIC, nem está no</p><p>período indicado para a cerclagem.</p><p>Alternativa D - Correta: Conforme</p><p>discutido acima, a conduta é repouso</p><p>relativo.</p><p>75. Um homem com 22 anos de idade,</p><p>previamente saudável, deu entrada no</p><p>Pronto-Socorro, vítima de acidente de</p><p>moto, com fratura fechada de colo de</p><p>fêmur e pneumotórax. Após drenagem</p><p>percutânea do tórax (dreno fechado) e</p><p>fixação externa da fratura de colo de</p><p>fêmur, encontra-se estável e será</p><p>mantido na enfermaria para aguardar a</p><p>correção cirúrgica da fratura do colo do</p><p>fêmur. Qual deve ser a seleção correta</p><p>de antibioticoprofilaxia para esse</p><p>paciente?</p><p>A) Cefazolina.</p><p>B) Cefuroxima.</p><p>C) Gentamicina.</p><p>D) Ciprofloxacina.</p><p>CCQ: Profilaxia contra germes gram-</p><p>positivos da pele = Cefazolina</p><p>Devemos ter em mente que embora a</p><p>cirurgia ortopédica seja uma cirurgia</p><p>limpa, por não promover penetração de</p><p>nenhum trato corporal, algumas opções</p><p>consistem na inserção de um corpo</p><p>estranho (parafuso ou endoprótese), e</p><p>são mais associadas a induzirem uma</p><p>infecção por germes gram-positivos.</p><p>Com isso temos a indicação de um</p><p>antibiótico profilático. Nesse caso, a</p><p>escolha é a cefazolina, por ter cobertura</p><p>contra esses tipos de germes.</p><p>Com relação à técnica ortopédica, ainda</p><p>não temos um consenso. De toda</p><p>forma, em pacientes jovens, em geral, a</p><p>preferência é pela fixação interna, pelo</p><p>fato de que viverão tempo suficiente</p><p>para que a prótese comece a apresentar</p><p>problemas.</p><p>76. Um lactente, com oito meses e meio</p><p>de idade, é atendido na Unidade Básica</p><p>de Saúde com diarreia líquida, com</p><p>média de sete evacuações ao dia,</p><p>vômitos e febre. Os sintomas iniciaram-</p><p>se há dois dias, juntamente com coriza</p><p>e tosse. Desde os quatro meses de</p><p>idade, o lactente alimenta-se com leite</p><p>materno, mamadeira (leite de vaca</p><p>diluído ao meio e farinha) e papa de</p><p>vegetais (cada uma dessas refeições,</p><p>duas vezes ao dia). Ao exame físico, o</p><p>médico observou choro intenso e sem</p><p>lágrimas, olhos fundos, boca seca,</p><p>enchimento capilar prejudicado e sinal</p><p>da prega desaparecendo lentamente. O</p><p>lactente está recusando a alimentação,</p><p>exceto leite materno, que mama</p><p>avidamente. A conduta indicada para</p><p>esse lactente é hidratação</p><p>A) oral (70 mL/kg em até 4 horas) e</p><p>manutenção do aleitamento materno.</p><p>Após a melhora, alimentação normal,</p><p>sem utilização de leite de vaca e</p><p>derivados.</p><p>B) oral (100 mL/kg em 4 horas) e</p><p>manutenção do aleitamento materno.</p><p>Após a melhora, readequação</p><p>alimentar, corrigindo-se o preparo das</p><p>mamadeiras.</p><p>C) venosa (100 mL/kg de soro</p><p>glicofisiológico em 2 horas) e suspensão</p><p>da amamentação. Após a melhora,</p><p>readequação alimentar, corrigindo-se o</p><p>preparo das mamadeiras.</p><p>D) venosa (100 mL/kg de Ringer lactato</p><p>em 2 horas) e suspensão da</p><p>amamentação. Após a melhora,</p><p>retomada da alimentação normal, sem</p><p>leite de vaca e derivados.</p><p>CCQ: Saber que crianças irritadas,</p><p>com choro sem lágrimas, olhos fundos</p><p>e sinal da prega que desaparece</p><p>lentamente devem receber o plano B</p><p>de reidratação</p><p>Olá! Essa questão, bem interessante, é</p><p>um clássico na prova. Quando o tema</p><p>for diarreia, atenção máxima, ok?</p><p>Para resolvermos essa questão, temos</p><p>que saber se estamos diante de uma</p><p>diarreia com ou sem desidratação, bem</p><p>como a sua principal conduta.</p><p>Primeiramente, iremos definir se esta</p><p>criança está ou não desidratada e, se</p><p>sim, se ela é grave ou não. Para isso</p><p>devemos nos atentar aos sinais e</p><p>sintomas de desidratação que estão</p><p>elencados na tabela abaixo:</p><p>Temos um lactente, de oito meses e</p><p>meio de idade, cuja mãe relata que há</p><p>dois dias, o filho cursa com diarreia,</p><p>vômito e febre. Ao exame, não é</p><p>observado lágrimas ao choro, os olhos</p><p>estão fundos, a boca seca, o</p><p>enchimento capilar prejudicado, o sinal</p><p>da prega desaparece lentamente e ele</p><p>mama de forma ávida. Ao colocarmos</p><p>esses dados no fluxograma notamos</p><p>que esta criança está, sim, desidratada,</p><p>porém, ela não possui os achados para a</p><p>classificarmos com uma desidratação</p><p>grave.</p><p>Agora que já constatamos que nosso</p><p>paciente apresenta sinais de</p><p>desidratação vamos para a terapêutica.</p><p>Frente ao diagnóstico de desidratação a</p><p>conduta a ser tomada é o início do plano</p><p>B que consiste na administração da</p><p>solução de reidratação oral (SRO) na</p><p>unidade de saúde. A SRO deve ser</p><p>administrada de forma contínua até que</p><p>desapareçam os sinais de desidratação</p><p>e consiste na administração de 50 - 100</p><p>ml/kg de soro durante 4-6 horas. Esses</p><p>pacientes devem ser reavaliados</p><p>constantemente, sendo que o paciente</p><p>deve permanecer na unidade de saúde</p><p>até apresentar-se sem sinais de</p><p>desidratação. Às vezes as bancas</p><p>tentam te confundir com a indicação da</p><p>gastróclise, ela deve ser usada em</p><p>crianças desidratadas, capazes de</p><p>beber, que após a instituição do plano B</p><p>não evoluem para</p><p>desidratação grave</p><p>(Plano C) nem melhoram para sem</p><p>sinais de desidratação (Plano A). Após o</p><p>término da reidratação oral podemos</p><p>reintroduzir a dieta habitual da criança,</p><p>com as devidas correções para o</p><p>adequado desenvolvimento da criança.</p><p>Vamos às alternativas?</p><p>Alternativa A - Incorreta: Caso</p><p>estivéssemos frente a uma</p><p>desidratação persistente (aquela que</p><p>dura mais de 14 dias), aí, sim,</p><p>deveríamos isentar a criança das</p><p>proteínas do leite de vaca, pensando</p><p>como uma das possíveis causas da</p><p>diarreia. Porém, na forma aguda, essas</p><p>mudanças não são necessárias.</p><p>Alternativa B - Correta: Aqui temos a</p><p>terapêutica mais adequada para essa</p><p>criança. Perceba que, em frente a um</p><p>erro alimentar (mamadeira com leite de</p><p>vaca diluído ao meio e farinha),</p><p>devemos realizar a correção e</p><p>reintroduzir a dieta para a criança.</p><p>Alternativas C e D - Incorretas:</p><p>Deixamos a terapêutica endovenosa</p><p>para os casos de desidratação com</p><p>sinais de gravidade. Nessas crianças</p><p>devemos utilizar o plano C de</p><p>reidratação que consiste em infundir</p><p>Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%</p><p>30 mL/kg em 30 minutos + 70 mL/kg em</p><p>2 horas e meia. Após essa fase de</p><p>expansão passamos para a fase de</p><p>manutenção que consiste em Soro</p><p>Glicosado a 5% + Soro Fisiológico a</p><p>0,9% na proporção de 4:1, nas crianças</p><p>com até 10 kg a dose é de 100 ml/kg,</p><p>entre 10 e 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg de</p><p>peso que exceder 10 kg, mais de 20 kg</p><p>1500 ml + 20 ml/kg de peso que exceder</p><p>20 kg.</p><p>77. Um homem com 76 anos de idade,</p><p>professor aposentado, residente numa</p><p>cidade do interior do Ceará, a 200 km da</p><p>capital, Fortaleza, é portador de câncer</p><p>do reto, com metástases para fígado e</p><p>pulmão, após dois anos de evolução da</p><p>doença. Fez tratamento na capital,</p><p>onde foi submetido a duas cirurgias e</p><p>quimioterapia, finalizada há cerca de</p><p>três meses. Desde então, vem</p><p>recebendo atendimento médico</p><p>domiciliar em sua cidade de origem,</p><p>pela equipe da Unidade Básica de Saúde</p><p>(UBS) local. A família procura o médico</p><p>da Unidade informando que, após sua</p><p>última visita, o paciente evoluiu com</p><p>piora gradativa da falta de ar, vindo a</p><p>falecer no domicílio há poucas horas. O</p><p>atestado de óbito desse paciente deve</p><p>ser fornecido pelo</p><p>A) Instituto Médico Legal.</p><p>B) Serviço de Verificação de Óbito.</p><p>C) médico da UBS que atendeu o</p><p>paciente na fase terminal da doença.</p><p>D) médico oncologista que conduziu o</p><p>tratamento no Serviço de Oncologia da</p><p>capital.</p><p>CCQ: Saber que a declaração de óbito</p><p>(DO) deve ser preenchida pelo médico</p><p>que atendeu o paciente no momento</p><p>terminal</p><p>Fala, pessoal! Aqui temos uma questão</p><p>sobre preenchimento de DO, tema</p><p>sempre presente em Epidemiologia.</p><p>Vamos revisar um pouco sobre o</p><p>preenchimento desse documento?!</p><p>Quem deve preencher uma DO?</p><p>• Causa natural:</p><p>• Óbito com assistência: médico</p><p>assistente sempre que possível.</p><p>Na sua ausência, médico</p><p>substituto ou plantonista.</p><p>• Óbito sem assistência: Serviço</p><p>de Verificação de Óbitos (SVO).</p><p>Na ausência de SVO, médico do</p><p>serviço público mais próximo.</p><p>• Causa externa: Instituto Médico Legal</p><p>(IML). Localidades sem IML, médico</p><p>pré-determinado por autoridade</p><p>judicial.</p><p>Quando uma DO deve ser preenchida?</p><p>• Todos os óbitos (natural ou violento)</p><p>• RN vivo que morre após o nascimento</p><p>(independente de idade gestacional ou</p><p>peso)</p><p>• Óbito fetal se idade gestacional > ou =</p><p>20 semanas, ou peso>500g ou estatura</p><p>> ou = 25cm.</p><p>Quando uma DO não deve ser</p><p>preenchida?</p><p>• Óbito fetal com <20semanas, <500g e</p><p><25cm.</p><p>• Peças anatômicas amputadas</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A – Incorreta: O IML não</p><p>tem a função de emitir DO.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Como o</p><p>paciente foi atendido no momento</p><p>terminal, a DO deve ser preenchida pelo</p><p>profissional que o atendeu.</p><p>Alternativa C – Correta: Isso! O médico</p><p>que atendeu tem a responsabilidade de</p><p>preencher a DO.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Não, o</p><p>médico que o atendeu na fase final é</p><p>quem deve preencher.</p><p>78. Um homem com 36 anos de idade é</p><p>admitido na Emergência apresentando</p><p>vômitos com sangue vivo em grande</p><p>quantidade e informando ter</p><p>apresentado três episódios</p><p>semelhantes nas últimas duas horas. Ao</p><p>exame encontra-se em mau estado</p><p>geral, com palidez cutâneo-mucosa,</p><p>taquicárdico, pressão arterial = 80 × 50</p><p>mmHg, fígado não palpável, baço</p><p>palpável a 3 cm do rebordo costal</p><p>esquerdo. Tem antecedentes de</p><p>etilismo, ingerindo um litro de bebida</p><p>destilada por dia, nos últimos oito anos.</p><p>A causa da hemorragia digestiva e o</p><p>manejo inicial correto desse paciente</p><p>são</p><p>A) gastrite erosiva, devendo-se</p><p>primeiramente realizar a endoscopia</p><p>digestiva para caracterizar e</p><p>interromper os pontos de sangramento.</p><p>B) esofagite, sendo fundamental a</p><p>reposição volêmica imediata com</p><p>sangue total e plasma fresco, com vistas</p><p>a manter a hemoglobina acima de 11</p><p>g/dL.</p><p>C) hipertensão portal, recomendando-</p><p>se a reposição volêmica, inicialmente</p><p>com cristaloides, e endoscopia</p><p>digestiva alta entre 2 e 24 horas do</p><p>atendimento.</p><p>D) síndrome de Mallory-Weiss,</p><p>devendo-se fazer a reposição volêmica</p><p>imediata com coloide, sendo a</p><p>endoscopia digestiva alta</p><p>contraindicada nessa fase.</p><p>CCQ: Saber que em paciente com</p><p>antecedente de etilismo que</p><p>apresenta hematêmese devemos ter</p><p>como principal hipótese a hemorragia</p><p>por varizes esôfago gástricas</p><p>Fala, pessoal! Questão boa do revalida,</p><p>vamos entender o que a banca queria.</p><p>Temos um paciente com 36 anos. Note</p><p>que a banca coloca um antecedente</p><p>muito importante, mas lá no final da</p><p>questão: Paciente é etilista.</p><p>Isso é importantíssimo! Sempre que for</p><p>um paciente etilista devemos associar o</p><p>quadro a alguma complicação deste</p><p>hábito, principalmente nas suas</p><p>questões de prova.</p><p>Nosso paciente, que é etilista, se</p><p>apresenta com quadro de hematêmese</p><p>(vômitos com sangue), no que devemos</p><p>pensar? O que tem que vir na sua</p><p>cabeça, mentorand,o é a ruptura de</p><p>varizes esofagogástricas!</p><p>A conduta inicial é a reposição</p><p>volêmica, pois nosso paciente está</p><p>hipotenso, mas lembre-se que não</p><p>devemos tentar atingir níveis de PA</p><p>normal. Nosso objetivo, aqui, é um alvo</p><p>pouco acima de 90/60 mmHg, pois</p><p>níveis mais altos podem aumentar o</p><p>sangramento. Geralmente o alvo</p><p>mínimo não é cobrado em provas, mas</p><p>saiba que a endoscopia digestiva alta</p><p>deve ser feita nas primeiras 24 horas</p><p>nestes casos.</p><p>A banca não coloca essa opção, mas</p><p>poderíamos fazer alguns</p><p>vasoconstrictores esplênicos como</p><p>octreotide ou terlipressina. Se o</p><p>tratamento com EDA falhar, podemos</p><p>tentar uma segunda vez, mas se esta</p><p>segunda vez falhar, aí, sim, temos a</p><p>indicação de TIPS, que é basicamente</p><p>um STENT colocado por procedimento</p><p>endovascular que cria uma</p><p>comunicação entre a veia porta e as</p><p>supra-hepáticas.</p><p>A cirurgia fica reservada para casos em</p><p>que o TIPS não esta disponível.</p><p>Lembrando, que este TIPS é uma</p><p>terapia provisória, servindo como ponte</p><p>para um transplante hepático.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Como vimos,</p><p>nossa principal hipótese aqui é a ruptura</p><p>de varizes esofagogástricas e não uma</p><p>gastrite erosiva.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Dificilmente</p><p>a esofagite causaria um sangramento</p><p>tão importante a ponto de hipotensar</p><p>nosso paciente, nossa principal</p><p>hipótese são as varizes!</p><p>Alternativa C - Correta: Exatamente!</p><p>Nossa principal hipótese e as condutas</p><p>descritas podem ser tomadas nestes</p><p>casos, portanto é a alternativa correta.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Malorry-</p><p>weiss é uma síndrome que ocorre por</p><p>ruptura de artérias submucosas da</p><p>junção esófago-gástricas, geralmente</p><p>se dá por vômitos repetidos e o</p><p>sangramento muito raramente será</p><p>importante, em sua maioria é de cunho</p><p>auto-limitado. Não temos história</p><p>compatível com esta condição.</p><p>79. Uma paciente secundigesta, com</p><p>idade gestacional de 30 semanas e pré-</p><p>natal</p><p>realizado em Unidade Básica de</p><p>Saúde, vinha evoluindo sem</p><p>anormalidades até o momento em que</p><p>deu entrada no Pronto-Socorro com</p><p>queixa de cólicas e sangramento vaginal</p><p>há duas horas. Ao exame apresenta:</p><p>bom estado geral, normocorada,</p><p>pressão arterial = 120 × 70 mmHg,</p><p>frequência cardíaca = 80 bpm, dinâmica</p><p>uterina ausente, ausculta fetal = 136</p><p>bpm. O exame especular evidencia</p><p>sangramento discreto pelo orifício do</p><p>colo uterino. A ultrassonografia é</p><p>compatível com placenta prévia. A</p><p>conduta indicada para essa paciente é</p><p>A) recomendar repouso domiciliar e</p><p>administrar tocolíticos por via oral.</p><p>B) encaminhar para maternidade para</p><p>realização de cesárea de urgência.</p><p>C) encaminhar para maternidade para</p><p>realização de cerclagem do colo</p><p>uterino.</p><p>D) internar a paciente para</p><p>monitorização e corticoterapia para</p><p>maturação pulmonar fetal.</p><p>CCQ: Conduta no diagnóstico de</p><p>placenta prévia.</p><p>A questão já te dá o diagnóstico do</p><p>quadro citando a placenta prévia vista</p><p>no ultrassom, mas só com o quadro</p><p>clínico você deve ser capaz de pensar</p><p>nesta patologia: sangramento de</p><p>terceiro trimestre, indolor, com tônus</p><p>uterino normal.</p><p>A placenta prévia é a inserção baixa</p><p>placentária, próxima ou sobre o colo</p><p>uterino, levando a sangramentos</p><p>indolores, inicialmente em pequena</p><p>quantidade, que ficam</p><p>progressivamente mais volumosos e</p><p>são potencialmente graves por gerar</p><p>instabilidade hemodinâmica. Como a</p><p>placenta está sobre o colo uterino, ela</p><p>impede a insinuação fetal e o parto deve</p><p>ser por via alta (cesariana). A resolução</p><p>da gestação depende da estabilidade</p><p>hemodinâmica materna e bem estar</p><p>fetal, visando a maior viabilidade fetal</p><p>possível.</p><p>Bom, no caso em questão temos uma</p><p>paciente com 30 semanas e</p><p>sangramento vaginal em pequena</p><p>quantidade, indolor, que ainda está</p><p>hemodinamicamente estável. Vamos</p><p>analisar as condutas que a questão traz</p><p>nas alternativas para achar a melhor</p><p>opção para o caso.</p><p>alternativa A - incorreta Esta opção</p><p>pode ter te deixado na dúvida. Como a</p><p>paciente está hemodinamicamente</p><p>estável, podemos aguardar uma idade</p><p>gestacional maior para resolver a</p><p>gestação. Mas ela deve ser observada</p><p>de perto pois pode evoluir para</p><p>sangramentos maiores a qualquer</p><p>momento. Além disso, não há dinâmica</p><p>uterina no momento, a paciente está</p><p>fora de trabalho de parto, então não é</p><p>indicada tocólise.</p><p>Alternativa B - incorreta A paciente está</p><p>estável e a ausculta de bcf não tem</p><p>sinais de sofrimento fetal. No momento</p><p>não há urgência para resolução da</p><p>gestação, visto que se trata de gestação</p><p>pré-termo e há alta morbidade neonatal</p><p>para um feto de 30 semanas.</p><p>Alternativa C - incorreta A cerclagem de</p><p>colo uterino é indicada quando há</p><p>incompetência istmo-cervical por um</p><p>colo uterino diminuído no ultrassom.</p><p>Ela não resolve quadros de placenta</p><p>prévia e por isso não seria feita neste</p><p>caso.</p><p>Alternativa D - correta Precisamos</p><p>acompanhar de perto o sangramento</p><p>para garantir que a paciente não tenha</p><p>uma instabilidade hemodinâmica. Por</p><p>isso a internação com monitorização</p><p>adequada é indicada. Caso a paciente</p><p>fique instável ou entre em trabalho de</p><p>parto, será necessário resolver a</p><p>gestação antes do termo. Indicamos</p><p>então corticoterapia para maturação</p><p>pulmonar fetal devido ao risco de</p><p>prematuridade.</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=JUtzu8vtiy3cL3xJgwrz</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=JUtzu8vtiy3cL3xJgwrz</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=JUtzu8vtiy3cL3xJgwrz</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=JUtzu8vtiy3cL3xJgwrz</p><p>80. Um homem com 25 anos de idade,</p><p>baterista de trio elétrico, deu entrada</p><p>no Pronto-Socorro há 24 horas, vítima</p><p>de extensa queimadura elétrica em rede</p><p>de alta tensão. Foi transferido para</p><p>Unidade de Terapia Intensiva após</p><p>hidratação vigorosa e mantém</p><p>estabilidade hemodinâmica com</p><p>aminas vasoativas. Está evoluindo com</p><p>redução do débito urinário e aumento</p><p>da creatinina sérica. Está também em</p><p>ventilação mecânica e o balanço hídrico</p><p>de 24 horas é positivo em +3.500 mL. A</p><p>medida da pressão venosa central do</p><p>paciente é de 20 cmH2O. O potássio</p><p>sérico dosado hoje é de 5,5 mEq/L. O pH</p><p>sérico é de 7,6 mEq/L; e o pH urinário,</p><p>6,5. O ECG está normal. Qual deve ser a</p><p>conduta imediata a ser tomada para o</p><p>paciente?</p><p>A) Alcalinizar a urina.</p><p>B) Aumentar a volemia.</p><p>C) Prescrever diurético.</p><p>D) Prescrever gluconato de cálcio.</p><p>CCQ: Saber que diante de IRA com</p><p>hipervolemia deve-se realizar</p><p>diurético de alça.</p><p>Olá, aluno Aristo! Essa questão traz um</p><p>tema muito frequente em provas: IRA</p><p>hipervolemica. Vamos analisar</p><p>cuidadosamente o caso clinico e revisar</p><p>a conduta nesses casos.</p><p>Nessa questão a banca nos trouxe um</p><p>paciente jovem vítima de queimadura</p><p>elétrica de alta tensão, o que já nos</p><p>chama a atenção para a possibilidade</p><p>de rabdomiólise com posterior</p><p>comprometimento tubular renal e</p><p>hipercalemia.</p><p>A primeira alteração que ocorre em um</p><p>paciente com IRA é a redução da TFG.</p><p>Já a redução de uréia e creatinina são</p><p>mais tardias, por isso devemos estar</p><p>atentos a diurese do paciente.</p><p>Posteriormente, podem ocorrer</p><p>manifestações decorrentes dessas duas</p><p>situações tais como edema,</p><p>hipervolemia, uremia, desequilíbrios</p><p>hidroeletrolíticos e acidobásicos, etc.</p><p>O tratamento do paciente será</p><p>confirme o disturbio apresentado.</p><p>Dessa forma, devemos avaliar a</p><p>diurese, correções acido-base e</p><p>eletrólitos.</p><p>Assim, como estamos diante de um</p><p>paciente que evoluiu com</p><p>insuficiência renal aguda com sinais</p><p>de hipervolemia ( BH positivo e</p><p>aumento da PVC), a melhor conduta</p><p>no momento, é tentar estimular a</p><p>diurese ministrando diuréticos de</p><p>alça. Tal medida pode ser realizada com</p><p>segurança, tendo em vista uma boa</p><p>adequação volêmica do paciente (PVC</p><p>alta).</p><p>A princípio não há indicação de diálise</p><p>de urgência, pois não há hipercalemia</p><p>ou acidose metabólica graves e</p><p>refratárias, assim como a hipervolemia</p><p>apresentada não é grave nem</p><p>refratária, pois não temos indícios de</p><p>congestão pulmonar ou piora da troca</p><p>gasosa. Vamos então analisar as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Apesar de a</p><p>urina apresentar-se ácida, não é mais</p><p>recomendado sua alcalinização, pois</p><p>está mais relaciona a instabilização do</p><p>paciente do que a benefícios</p><p>comprovados.</p><p>Alternativa B – Incorreta: O paciente</p><p>encontra-se com balanço hídrico</p><p>positivo e pressão venosa central</p><p>elevado. Isso nos indica que há</p><p>hipervolemia, sendo contraindicado</p><p>aumentar ainda mais a volemia do</p><p>paciente.</p><p>Alternativa C – Correta: O paciente</p><p>encontra-se com sinais de hipervolemia</p><p>(balanço hídrico positivo e aumento da</p><p>PCV). Dessa forma, como estamos</p><p>diante de uma insuficiência renal aguda</p><p>com hipervolemia há indicação do uso</p><p>de diuréticos.</p><p>Alternativas D– Incorreta: O gluconato</p><p>de calcio é utilizado para estabilização</p><p>miocárdica diante de hipercalemia.</p><p>Dessa forma sua indicação só seria</p><p>justificada caso o ECG apresentasse</p><p>alguma alteração, tais como onda T</p><p>apiculada e simétrica, onda P diminuída</p><p>e QRR alargado ou hipercalemia</p><p>(K>5,5).</p><p>81. Um pré-escolar, com dois anos e</p><p>nove meses de idade, é trazido à</p><p>Unidade Básica de Saúde de sua cidade</p><p>com os resultados dos exames</p><p>anteriormente solicitados. Naquela</p><p>ocasião, a mãe relatou que a criança</p><p>apresentava cansaço e falta de apetite,</p><p>além de dor abdominal e episódios de</p><p>diarreia e vômitos esporádicos. Há</p><p>algumas semanas apresentou vesículas</p><p>e prurido intenso nos pés. Exame físico:</p><p>regular estado geral, emagrecido e</p><p>pálido; com distensão abdominal.</p><p>Hemograma: hemoglobina = 9,9 g/dL</p><p>(Valor de referência = 11,5 - 13,5 g/dL);</p><p>hematócrito = 33% (Valor de referência</p><p>= 34%-40%); volume corpuscular médio</p><p>= 72 fl; (Valor de referência = 70-86 fl);</p><p>hemoglobina corpuscular média = 22</p><p>pg/célula (Valor de referência = 22-31</p><p>pg/célula); leucócitos = 9.200/mm3</p><p>(Valor de referência</p><p>= 5.500 -</p><p>14.500/mm3 ), basófilos = 0%,</p><p>eosinófilos = 10 %, bastões = 1%,</p><p>segmentados = 40%, linfócitos = 50%,</p><p>monócitos = 0%. O diagnóstico correto</p><p>e tratamento indicado para essa criança</p><p>são</p><p>A) giardíase; metronidazol.</p><p>B) ascaridíase; cambendazol.</p><p>C) ancilostomíase; mebendazol.</p><p>D) larva migrans cutânea; tiabendazol.</p><p>CCQ: Saber que a ancilostomose cursa</p><p>com dermatite pruriginosa onde o</p><p>verme entra na pele, sintomas</p><p>gastrointestinais crônicos e com</p><p>anemia ferropriva no exame</p><p>laboratorial</p><p>Olá, pessoal! Essa é mais uma questão</p><p>que aborda as parasitoses intestinais de</p><p>uma forma bem prática na prova. A</p><p>banca te dá um quadro clínico com</p><p>algumas características mais</p><p>específicas de alguma parasitose e pede</p><p>o diagnóstico (muitas vezes com o</p><p>tratamento acoplado).</p><p>Temos um pré-escolar que apresenta</p><p>quadro de cansaço, falta de apetite, dor</p><p>abdominal e episódios de vômito e</p><p>diarreia esporádicos com evolução de</p><p>algumas semanas. Só por essas</p><p>informações, poderíamos começar a</p><p>suspeitar de alguma parasitose</p><p>intestinal, não é mesmo? Também é</p><p>dito que a criança apresentou vesículas</p><p>e prurido intenso nos pés... será que</p><p>algum agente infeccioso passou por</p><p>aqui? No exame físico, a criança</p><p>apresentava-se emagrecida, pálida e</p><p>com distensão abdominal. Para</p><p>completar, temos um hemograma que</p><p>mostra uma anemia que tende a</p><p>microcitose e hipocromia, podendo ser</p><p>uma anemia ferropriva em seus</p><p>estágios iniciais.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O principal</p><p>protozoário causador de dor</p><p>abdominal, cólica e diarreia</p><p>intermitente é a Giardia intestinalis.</p><p>Este parasita tem uma característica</p><p>específica de atapetar o intestino</p><p>delgado, e pode causar intolerância</p><p>secundária à lactose. A infecção por</p><p>esse parasita não explicaria as queixas</p><p>de anemia e prurido nos pés</p><p>encontradas nesse paciente. O</p><p>tratamento é feito com o tinidazol ou</p><p>metronidazol.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A ascaridíase</p><p>é causada pelo verme Ascaris</p><p>lumbricoides. A infecção acontece por</p><p>meio da ingestão de ovos</p><p>contaminados, e isso já diminui as</p><p>chances desse diagnóstico para o nosso</p><p>paciente, já que ele apresentou</p><p>vesículas e prurido nos pés, indicando</p><p>uma porta de entrada por essa região.</p><p>Após a ingestão dos ovos, as larvas</p><p>desenvolvem-se no intestino, invadem</p><p>a mucosa, migram até os pulmões para</p><p>realizar o ciclo pulmonar, são então</p><p>deglutidas e retornam ao intestino. O</p><p>diagnóstico é feito a partir da pesquisa</p><p>dos ovos do parasita nas fezes. As</p><p>queixas de anemia também não são tão</p><p>relacionadas com a ascaridíase. A</p><p>principal complicação que as bancas</p><p>gostam de cobrar é a presença de um</p><p>quadro agudo de suboclusão intestinal</p><p>por bolo de ascaris.</p><p>Alternativa C - Correta: Temos na</p><p>ancilostomíase o nosso diagnóstico</p><p>correto. Lembre que a ancilostomíase</p><p>pode ser causada por dois vermes: o</p><p>Necator americanus e o Ancylostoma</p><p>duodenalis. O quadro clínico, na maioria</p><p>das vezes, é assintomático, todavia</p><p>podemos ver a presença da síndrome de</p><p>Loeffler (uma forma de doença</p><p>pulmonar eosinofílica causada pelos</p><p>vermes capazes de realizar o ciclo de</p><p>Loss), anemia ferropriva e dermatite</p><p>maculopapular pruriginosa (onde a</p><p>larva infiltra-se na pele). O diagnóstico</p><p>é feito a partir da detecção dos ovos dos</p><p>vermes nas fezes do indivíduo</p><p>infectado. Já o tratamento é feito com o</p><p>albendazol (ou mebendazol ou</p><p>pamoato de pirantel).</p><p>No que diz respeito a síndrome de</p><p>Loeffler, devemos lembrar que os</p><p>vermes responsáveis podem ser</p><p>lembrados com o mnemônico ANTAS:</p><p>Ancylostoma duodenale, Necator</p><p>americanus, Toxocara cannis, Ascaris</p><p>lumbricoides e Strongyloides stercoralis.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A larva</p><p>migrans cutânea também é conhecida</p><p>como bicho geográfico. Trata-se de</p><p>uma infecção ocasionada pelo contato</p><p>direto com as larvas do Ancylostoma</p><p>braziliense e A. caninum presentes no</p><p>solo infectado que penetram na pele e</p><p>migram pelo tecido subcutâneo do</p><p>paciente provocando as famosas</p><p>erupções serpiginosas na pele. Esse</p><p>parasita não consegue alcançar as</p><p>camadas mais profundas da pele, por</p><p>isso, seus sintomas são o de importante</p><p>prurido regional com poucas</p><p>manifestações sistêmicas. O</p><p>tratamento pode ser feito com a</p><p>pomada de tiabendazol.</p><p>82. Uma mulher com 20 anos de idade</p><p>comparece à Unidade Básica de Saúde</p><p>com a lesão em hálux mostrada abaixo,</p><p>que surgiu há sete dias, após</p><p>manipulação da unha pela manicure. A</p><p>paciente refere dor latejante, mas nega</p><p>febre ou outros sintomas. Ao exame</p><p>apresenta: ausência de secreção</p><p>purulenta; ausência de adenopatia</p><p>regional. A conduta adequada para a</p><p>resolução do quadro apresentado pela</p><p>paciente é:</p><p>A) a prescrição de antibiótico de largo</p><p>espectro por 10 dias.</p><p>B) a limpeza do dedo com sabão e água,</p><p>degermação com povidine e remoção</p><p>da unha inteira com anestesia local.</p><p>C) a remoção de uma elipse de pele e</p><p>tecido subcutâneo da borda com tecido</p><p>de granulação, suturando-se com</p><p>nylon.</p><p>D) a remoção de um segmento da unha</p><p>com anestesia da região realizada</p><p>através de bloqueio digital com</p><p>lidocaína com vasoconstritor.</p><p>CCQ: Indicar ressecção de tecido de</p><p>granulação da onicocriptose</p><p>Questão que não costuma cair nas</p><p>provas, porém, na vida do plantonista</p><p>de emergência é algo bem comum. A</p><p>banca apresenta um caso de</p><p>onicocriptose com tecido de granulação</p><p>sem sinais de infecção - sem febre, sem</p><p>linfonodomegalia, sem secreção</p><p>purulenta. A melhor conduta é</p><p>tratamento cirúrgico com a excisão do</p><p>tecido de granulação. Existe o</p><p>tratamento conservador, porém, nem</p><p>sempre é eficaz, devendo ser feito</p><p>tratamento cirúrgico em casos</p><p>refratários.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Não há sinais</p><p>de infecção, não existe necessidade de</p><p>antibioticoterapia, seja tópica, seja</p><p>sistêmica.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Não há</p><p>indicação de remover toda a unha,</p><p>apenas o tecido de granulação.</p><p>Alternativa C – Correta: A conduta</p><p>correta é a excisão do tecido de</p><p>granulação em U ou elipse e sutura para</p><p>redução do tempo de cicatrização.</p><p>Existe um método em que é deixado</p><p>cicatrizar por segunda intenção, porém</p><p>não é recomendado pelo pós muito</p><p>doloroso e demorado para cicatrização.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Não se usa</p><p>anestésico com vasoconstrictor em</p><p>extremidades, sobretudo para bloqueio</p><p>de dedos pelo risco de necrose das</p><p>pontas.</p><p>83. Um paciente com 52 anos de idade,</p><p>atendido no Ambulatório com queixa</p><p>de dor epigástrica há quatro meses,</p><p>retorna ao Ambulatório com o</p><p>resultado de endoscopia digestiva alta,</p><p>que evidenciou úlcera duodenal com</p><p>pesquisa positiva para a presença do H.</p><p>Pylori. Além do inibidor da bomba de</p><p>prótons duas vezes ao dia, o tratamento</p><p>medicamentoso recomendado para o</p><p>paciente é</p><p>A) amoxicilina na dose de 500 mg de 8/8</p><p>horas, por 7 dias.</p><p>B) claritromicina na dose de 500 mg de</p><p>12/12 horas por 10 dias.</p><p>C) claritromicina e amoxicilina, ambos</p><p>na dose de 1g, uma vez ao dia, por 7</p><p>dias.</p><p>D) claritromicina 500 mg de 12/12 horas</p><p>e amoxicilina - 1g de 12/12 horas, por 10</p><p>dias</p><p>CCQ: Saber que o tratamento de</p><p>erradicação do H. Pylori envolve um</p><p>IBP + claritromicina + amoxicilina por</p><p>10-14 dias</p><p>Fala pessoal! Questão clássica de prova</p><p>sobre o H. Pylori, então bora lá!</p><p>Temos que nos lembrar que o H. Pylori</p><p>é uma bactéria que coloniza nosso</p><p>estômago, e pode nos trazes vários</p><p>problemas como úlceras e neoplasias.</p><p>Portanto, temos algumas condições em</p><p>que devemos realizar o extermínio da</p><p>bactérica, algumas delas são:</p><p>• Doença ulcerosa péptica.</p><p>• Neoplasia gástrica.</p><p>• Gastrite atrófica.</p><p>Um ponto importante é que a doença</p><p>do refluxo gastroesofágico não é</p><p>indicação para erradicação do H. Pylori.</p><p>Agora, bastava sabermos a terapia de</p><p>primeira linha para erradicação desta</p><p>bactéria:</p><p>• Claritromicina + Amoxicilina +</p><p>IBP (omeprazol por exemplo)</p><p>por 10 - 14 dias.</p><p>Tome cuidado,</p><p>pois algumas bancas</p><p>tendem a considerar o tratamento de 7</p><p>dias como correto.</p><p>84. Uma adolescente, com 19 anos de</p><p>idade, comparece ao plantão da</p><p>Unidade de Emergência relatando ter</p><p>sofrido violência sexual há cerca de 48</p><p>horas. Afirma que não procurou o</p><p>atendimento antes por ter recebido</p><p>ameaças anônimas por telefone. Afirma</p><p>que sofreu penetração vaginal com</p><p>ejaculação. A profilaxia da infecção por</p><p>HIV com antirretrovirais para a paciente</p><p>deve ser</p><p>A) realizada com a nevirapina ou o</p><p>efavirenz.</p><p>B) iniciada em até 96 horas da violência</p><p>sexual.</p><p>C) mantida sem interrupção por quatro</p><p>semanas.</p><p>D) é contra-indicada pelo tempo já</p><p>decorrido.</p><p>CCQ: Profilaxia pós-exposição de risco</p><p>para HIV</p><p>A profilaxia pós-exposição (PEP) é uma</p><p>estratégia para diminuir a chance de</p><p>infecção pelo vírus HIV após o contato</p><p>de risco: violência sexual, relação sexual</p><p>desprotegida e acidente ocupacional. A</p><p>questão pergunta como essa profilaxia</p><p>deve ser administrada no caso de uma</p><p>paciente que sofreu violência sexual há</p><p>48h. Vamos analisar as alternativas para</p><p>achar a que apresenta a indicação</p><p>adequada de acordo com o protocolo</p><p>do Ministério da Saúde de 2018:</p><p>Alternativa A - incorreta O esquema</p><p>preferencial de antirretrovirais é</p><p>TENOFOVIR + LAMIVUDINA +</p><p>DOLUTEGRAVIR (TDF + 3TC + DTG).</p><p>Esse é o esquema mais indicado,</p><p>segundo o MS, mas há esquemas</p><p>alternativos realizados com atazanavir</p><p>e ritonavir.</p><p>Alternativa B - incorreta A PEP é um</p><p>atendimento de urgência, visto que o</p><p>início precoce da medicação indica</p><p>maior resposta terapêutica. Esse início</p><p>deve ser feito em até 72h após</p><p>exposição. Depois desse período não há</p><p>mais benefício no uso de</p><p>antirretrovirais, e o acompanhamento</p><p>deve ser feito apenas com pesquisa</p><p>sorológica.</p><p>Alternativa C - correta O tempo de uso</p><p>de antirretrovirais é de 28 dias. É</p><p>importante que o paciente mantenha o</p><p>tratamento ininterrupto para maior</p><p>eficácia da profilaxia.</p><p>Alternativa D - incorreta A paciente</p><p>após 48h de exposição ainda pode</p><p>receber PEP e manter</p><p>acompanhamento sorológico.</p><p>85. A Comissão de Controle da Infecção</p><p>Hospitalar de uma Maternidade</p><p>identifica aumento de infecção cutânea</p><p>puerperal na enfermaria obstétrica para</p><p>pacientes de baixo risco (sem</p><p>comorbidades) após remanejamento</p><p>da equipe dos profissionais de saúde</p><p>responsáveis pela assistência. Não</p><p>foram verificadas alterações no registro</p><p>de inspeção da esterilização das caixas</p><p>cirúrgicas. A antibioticoprofilaxia de</p><p>todas as pacientes foi mantida por 24</p><p>horas. As culturas obtidas de material</p><p>purulento, colhido de focos de infecção,</p><p>identificaram uma cepa de</p><p>estafilococos sensível à meticilina. Qual</p><p>a medida que deve ser proposta para</p><p>solucionar o problema do aumento na</p><p>incidência de infecção puerperal nessa</p><p>Maternidade?</p><p>A) Ampliar o tempo de</p><p>antibioticoprofilaxia.</p><p>B) Aumentar o número de caixas</p><p>cirúrgicas.</p><p>C) Iniciar uma campanha para lavagem</p><p>das mãos.</p><p>D) Escalar duas circulantes em cada sala</p><p>cirúrgica.</p><p>CCQ: saber que a lavagem de mãos é a</p><p>melhor maneira de prevenir infecções</p><p>intra-hospitalares.</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=7LR3hCxFkDCLevrpnzWI&itemId=FnV8itoCV1HwaHKl5fHa</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=7LR3hCxFkDCLevrpnzWI&itemId=FnV8itoCV1HwaHKl5fHa</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=7LR3hCxFkDCLevrpnzWI&itemId=FnV8itoCV1HwaHKl5fHa</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=7LR3hCxFkDCLevrpnzWI&itemId=FnV8itoCV1HwaHKl5fHa</p><p>Fala mentorando! Questão que cobra</p><p>sobre uma maternidade, mas que é um</p><p>conceito que pode ser levado para</p><p>qualquer área da medicina!</p><p>A lavagem de mãos é o melhor meio</p><p>para prevenir infecções! Este é um CCQ</p><p>importante e só sabendo disso, já</p><p>poderíamos acertar a questão, mas</p><p>vamos ver o enunciado!</p><p>A banca cita que foi mudada a equipe de</p><p>saúde que trabalhava no local, após isso</p><p>repare, que as condutas se mantiveram</p><p>as mesmas, foram revisados todos os</p><p>aspectos, mas mesmo assim as</p><p>infecções na maternidade</p><p>aumentaram.</p><p>E agora, por que isso está ocorrendo?</p><p>Pessoal, se todas as condutas são</p><p>iguais, isso quer dizer que esse aumento</p><p>de infecção se deve ao comportamento</p><p>dos novos profissionais que começaram</p><p>a trabalhar na maternidade! E das</p><p>alternativas a única que nos mostra um</p><p>comportamento é a que cita em iniciar</p><p>uma campanha de lavagem das mãos!</p><p>Então, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta. Pessoal, a</p><p>banca cita uma antibioticoprofilaxia</p><p>correta, por isso não deveríamos mudar</p><p>o tempo de administração da mesma!</p><p>Lembre-se a mesma pode ser feita em 1</p><p>dose, antes da cirurgia, ou pode até</p><p>mesmo ser mantida por 24 horas, como</p><p>cita a banca.</p><p>Alternativa B - Incorreta. Não é o</p><p>motivo do aumento das infecções, pois</p><p>como os trabalhadores anteriores, nas</p><p>mesmas condições mantiveram taxas</p><p>mais baixas? Pelo comportamento de</p><p>lavar as mãos mais frequentemente!</p><p>Alternativa C - Correta. Como</p><p>explicado acima.</p><p>Alternativa D - Incorreta. Conduta</p><p>incorreta, poderia até aumentar as</p><p>infecções! Pois aumentaria o número de</p><p>contatos dos pacientes internados!</p><p>86. Uma criança, do sexo feminino,</p><p>com 2 anos de idade foi internada na</p><p>Enfermaria de um hospital com história</p><p>de diarreia há 4 meses, com 7 a 8</p><p>evacuações por dia, caracterizadas por</p><p>fezes volumosas e de odor fétido. Ao</p><p>exame físico: estado geral</p><p>comprometido, palidez cutânea,</p><p>emagrecimento, hipotrofia muscular</p><p>mais evidente em região glútea e</p><p>distensão abdominal. Não há outros</p><p>achados significativos. O diagnóstico</p><p>correto e a sequência da investigação</p><p>diagnóstica são</p><p>A) diarreia funcional; dosagem de</p><p>eletrólitos séricos e pesquisa da gordura</p><p>fecal.</p><p>B) doença celíaca; dosagem de</p><p>anticorpos antiendomísio e</p><p>antitransglutaminase e biópsia</p><p>intestinal.</p><p>C) doença de Crohn; dosagem do ASCA</p><p>(anticorpo anti-Saccharomyces</p><p>cerevisie) e enema opaco.</p><p>D) retocolite ulcerativa; dosagem do p-</p><p>ANCA (anticorpo perinuclear contra</p><p>estruturas citoplasmáticas do</p><p>neutrófilo) e biópsia de cólon.</p><p>CCQ: Saber que lactente + anemia</p><p>ferropriva + diarreia crônica + déficit</p><p>de crescimento é igual à doença</p><p>celíaca</p><p>Temos aqui uma questão bem bacana</p><p>que cobra o pareto sobre os</p><p>diagnósticos diferenciais das diarreias</p><p>na infância. Vamos aproveitar para</p><p>revisar o conteúdo mais importante.</p><p>Temos uma menina de 2 anos internada</p><p>por uma diarreia crônica que evoluiu</p><p>com comprometimento do estado</p><p>geral, palidez cutânea, emagrecimento</p><p>e hipotrofia muscular. Frente a um</p><p>quadro clínico desses temos que abrir o</p><p>nosso leque de diagnósticos</p><p>diferenciais da diarreia crônica na</p><p>pediatria.</p><p>Antes de partirmos para as alternativas,</p><p>vamos só relembrar que o conceito de</p><p>diarreia varia conforme a fonte</p><p>utilizada: para a OMS são 3 ou mais</p><p>evacuações líquidas por dia, por 3 ou</p><p>mais dias e para SBP temos 3 ou mais</p><p>evacuações líquidas em 24 horas.</p><p>Também existe a classificação quanto</p><p>ao tempo em que a aguda dura até 14</p><p>dias, a persistente dura entre 14 a 28-30</p><p>dias e a crônica dura mais do que 28-30</p><p>dias.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A diarreia</p><p>funcional também é muito abordada</p><p>como a síndrome do intestino irritável.</p><p>Ela é considerada uma alteração na</p><p>modulação cérebro-intestino que cursa</p><p>com hipersensibilidade visceral e</p><p>aumento da atividade inflamatória da</p><p>mucosa. Todavia, esses quadros não</p><p>cursam com queda do estado geral e os</p><p>outros achados evidentes na nossa</p><p>paciente.</p><p>Alternativa B - Correta: A doença</p><p>celíaca (DC) é uma doença inflamatória</p><p>imunomediada causada por</p><p>sensibilidade ao glúten presente na</p><p>dieta ou proteínas relacionadas em</p><p>indivíduos geneticamente</p><p>predispostos. O quadro de diarreia</p><p>geralmente se inicia após a introdução</p><p>de alimentação complementar e</p><p>consiste em dor/distensão abdominal,</p><p>constipação ou diarreia persistente e</p><p>déficit pôndero-estatural. É comum a</p><p>associação</p><p>com a anemia ferropriva e a</p><p>dermatite herpetiforme, os avaliadores</p><p>adoram colocar essas alterações nos</p><p>quadros clínicos para te fazer pensar em</p><p>DC. A investigação clínica é iniciada por</p><p>meio da dosagem sérica de anticorpos</p><p>antitransglutaminase (IgA) e anticorpo</p><p>antiendomísio (IgA) (o anticorpo</p><p>antigliadina (IgG) é considerado a</p><p>escolha ideal para menores de 18</p><p>meses). Todavia, a confirmação do</p><p>diagnóstico só é feita com a endoscopia</p><p>digestiva alta com biópsia de duodeno</p><p>apresentando hiperplasia de criptas ou</p><p>atrofia vilositária. O tratamento</p><p>consiste na retirada da dieta de</p><p>alimentos que contenham glúten</p><p>(derivados de trigo, centeio e cevada).</p><p>Alternativa C - Incorreta: A doença de</p><p>Crohn é uma doença inflamatória</p><p>intestinal que cura com a dor</p><p>abdominal, perda de peso, parada de</p><p>crescimento, anemia, diarreia, doença</p><p>perianal, febre, artrite e lesões de pele.</p><p>O ASCA (Ac. Anti- Saccharomyces</p><p>cerevisiae) é o principal marcador da</p><p>doença, sendo encontrado em cerca de</p><p>60-70% dos pacientes com DC e apenas</p><p>10-15% dos pacientes com RCUI. O</p><p>enema opaco pode ser utilizado nesses</p><p>pacientes, mas não é o exame de</p><p>escolha, visto que pode lesar uma</p><p>mucosa que já se apresenta bem friável.</p><p>O quadro clínico da nossa paciente é</p><p>parecido com o apresentado na doença</p><p>de Crohn, mas percebemos que a</p><p>ausência de outros sinais e sintomas</p><p>sistêmicos de doenças inflamatórias,</p><p>como a febre e artralgias, afastam um</p><p>pouco o diagnóstico.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A retocolite</p><p>ulcerativa intestinal (RCUI) também é</p><p>uma doença inflamatória intestinal,</p><p>essa cursa com sangue nas fezes,</p><p>diarreia, tenesmo e urgência para</p><p>evacuar, dor abdominal, anemia, perda</p><p>de peso, febre, artrite e lesões de pele.</p><p>As manifestações são bem parecidas</p><p>com as da doença de Crohn, tanto que,</p><p>na prática, o diagnóstico diferencial</p><p>pode ser um desafio. O p-ANCA</p><p>(anticorpo anticitoplasma de neutrófilo,</p><p>padrão perinuclear) é o escolhido para</p><p>detectar um possível diagnóstico de</p><p>RCUI e está presente em 60-70% dos</p><p>pacientes com RCUI e em 5 a 10% dos</p><p>pacientes com DC. Nosso paciente em</p><p>questão não apresenta os sinais e</p><p>sintomas sistêmicos nem tem a</p><p>presença de sangue nas fezes que</p><p>falariam mais a favor desse diagnóstico.</p><p>87. Um homem com 53 anos de idade,</p><p>tabagista e com história prévia de</p><p>cardiopatia, tem parada</p><p>cardiorrespiratória na Unidade Básica</p><p>de Saúde, enquanto aguardava</p><p>atendimento. A sequência correta de</p><p>medidas a serem adotadas nessa</p><p>situação é</p><p>A) verificar o nível de consciência;</p><p>acionar o Serviço de Emergência;</p><p>verificar o pulso; iniciar compressões</p><p>torácicas.</p><p>B) iniciar compressões torácicas;</p><p>verificar o pulso; acionar o Serviço de</p><p>Emergência; verificar o nível de</p><p>consciência.</p><p>C) acionar o Serviço de Emergência;</p><p>verificar o pulso; verificar o nível de</p><p>consciência; iniciar compressões</p><p>torácicas.</p><p>D) acionar o Serviço de Emergência;</p><p>avaliar o nível de consciência; iniciar</p><p>compressões torácicas.</p><p>CCQ: saber as condutas durante uma</p><p>PCR.</p><p>Fala, pessoal! Questão boa, mas que</p><p>coloca alguns algoritmos bem</p><p>parecidos e que podem gerar confusão,</p><p>então, vamos tentar entender a questão</p><p>e aprender com ela.</p><p>Temos um paciente 53 anos, com várias</p><p>comorbidades que apresenta PCR em</p><p>uma UBS. OK, o que vamos fazer? Pois</p><p>bem, a banca nos diz que o paciente já</p><p>está em uma parada</p><p>cardiorrespiratória, então, fica meio</p><p>estranho verificarmos o nível de</p><p>consciência e o pulso, se já temos o</p><p>diagnóstico! Mas não briguem com a</p><p>questão! Pois só existe 1 alternativa</p><p>possível e vamos ver o porquê.</p><p>Primeiramente vamos relembrar do</p><p>algoritmo de PCR. Se encontramos um</p><p>paciente no meio da rua, sem pulso e</p><p>desacordado, a primeira coisa que</p><p>temos que fazer é: verificar a</p><p>segurança da cena, após este</p><p>momento, temos que acionar o serviço</p><p>de emergência - isso pode não parecer</p><p>importante, mas, veja bem, imagina</p><p>você, no meio de uma BR, sem ninguém</p><p>por perto. Se não avisar alguém sobre o</p><p>ocorrido, vai ficar fazendo manobras de</p><p>reanimação por horas até alguém</p><p>chegar! Então, não se esqueça de avisar</p><p>o serviço de emergência. Por último,</p><p>confirmamos que o nosso paciente está</p><p>em PCR - e como fazemos isso?</p><p>Confirmando que ele está sem pulso!</p><p>Ok, agora sim partimos para o paciente,</p><p>e, lembre-se, a conduta aqui é um</p><p>pouco diferente do trauma! Aqui</p><p>utilizamos o mnêmonico CABD. E o que</p><p>isso quer dizer? Que devemos começar</p><p>pelas compressões torácicas e, então,</p><p>seguir o ABD do trauma.</p><p>Agora, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: melhor</p><p>alternativa a ser marcada, pois,</p><p>confirmamos que o paciente está</p><p>inconsciente, acionamos o serviço de</p><p>emergência, e então confirmamos a</p><p>PCR com a ausência de pulso e, após</p><p>isso, qual a nossa conduta? Lembra de</p><p>CABD? Começamos com compressões</p><p>torácicas.</p><p>Alternativa B - Incorreta: está tudo</p><p>trocado. Iniciamos com compressões</p><p>torácicas e depois verificamos o pulso?</p><p>Não!</p><p>Alternativa C - Incorreta: pessoal,</p><p>primeiro temos que confirmar que</p><p>nosso paciente está inconsciente!</p><p>Imagine, você chama o serviço de</p><p>emergência e, quando eles estão a</p><p>caminho, você vê que o seu paciente</p><p>está desperto? Isso seria um problema!</p><p>Por isso, confirmamos a inconsciência</p><p>antes.</p><p>Alternativa D - Incorreta: pessoal,</p><p>temos que confirmar que nosso</p><p>paciente está em PCR antes de</p><p>iniciarmos o algoritmo do CABD.</p><p>88. Um homem com 38 anos de idade</p><p>vem à consulta no ambulatório de</p><p>Clínica Médica encaminhado da</p><p>Unidade Básica de Saúde por</p><p>apresentar episódios recorrentes de</p><p>cefaleia. As crises iniciaram-se há dois</p><p>anos, com cefaleia unilateral esquerda,</p><p>de forte intensidade, acompanhada de</p><p>lacrimejamento, rinorreia e ptose</p><p>palpebral do mesmo lado da dor,</p><p>durando de 20 a 30 minutos. O paciente</p><p>relata que as crises ocorrem</p><p>diariamente por cerca de duas</p><p>semanas, cessando completamente e</p><p>reiniciando, aproximadamente, seis</p><p>meses depois. Os últimos episódios</p><p>ocorreram há quatro meses. O paciente</p><p>refere uso de analgésicos comuns e</p><p>naproxeno durante as crises, relatando</p><p>alívio apenas parcial, e nega a</p><p>ocorrência de aura ou presença de</p><p>fatores desencadeantes. A hipótese</p><p>diagnóstica e a conduta a ser adotada</p><p>para esse paciente são</p><p>A) enxaqueca sem aura, sendo indicado</p><p>iniciar profilaxia com amitriptilina.</p><p>B) arterite de células gigantes,</p><p>necessitando de avaliação pelo</p><p>reumatologista.</p><p>C) cefaleia tensional, devendo ser</p><p>prescrito relaxante muscular como</p><p>ciclobenzaprina.</p><p>D) cefaleia em salvas, devendo o</p><p>paciente ser encaminhado para</p><p>avaliação do neurologista.</p><p>CCQ: quadro clínico clássico da</p><p>cefaleia em salvas e conduta</p><p>A questão traz um homem de meia</p><p>idade com uma cefaleia unilateral,</p><p>forte, de curta duração, repetição por</p><p>dias seguidos com período</p><p>assintomático e recorrência,</p><p>acompanhada de sintomas</p><p>autonômicos ipsilaterais à dor</p><p>(lacrimejamento, rinorreia e ptose</p><p>palpebral).</p><p>Esse é o quadro clínico clássico da</p><p>cefaleia em salvas, CCQ que aparece</p><p>direto em provas de residência!</p><p>Portanto, memorize: cefaleia unilateral</p><p>(em geral, periorbitária) de curta</p><p>duração e muito intensa (“em facada”)</p><p>+ sintomas autonômicos (sudorese,</p><p>hiperemia conjuntival, congestão nasal,</p><p>lacrimejamento, miose, ptose etc.) =</p><p>cefaleia em salvas.</p><p>[Alternativa A: incorreta] As crises de</p><p>enxaqueca costumam ter duração de 4</p><p>a 72 horas e serem acompanhadas por</p><p>náusea ou vômito.</p><p>[Alternativa C: incorreta] Já a cefaleia</p><p>tensional é classicamente bilateral, de</p><p>caráter opressivo, e intensidade leve a</p><p>moderada.</p><p>[Alternativa B: incorreta] Por fim, a</p><p>arterite de células gigantes é uma</p><p>doença sistêmica que tipicamente</p><p>aparece em provas como uma tétrade,</p><p>os 4C: Cefaleia temporal (com</p><p>hipersensibilidade local e</p><p>espessamento das artérias temporais e</p><p>occipitais), Claudicação de mandíbula,</p><p>Cegueira, e sintomas</p><p>Constitucionais</p><p>(perda ponderal, fadiga, febre).</p><p>Portanto, alternativa B também não se</p><p>encaixa no quadro descrito.</p><p>[Alternativa D: correta] E o que fazer</p><p>frente a uma cefaleia em salvas?</p><p>Primeiramente, encaminhar ao</p><p>neurologista, tratando-se de uma</p><p>cefaleia menos comum e intensa. Após</p><p>o primeiro episódio, deve-se realizar</p><p>uma tomografia ou ressonância de</p><p>encéfalo para diagnóstico diferencial</p><p>com hemorragias, tumores e infecções.</p><p>Para abortar a crise, utiliza-se oxigênio</p><p>100% em máscara, junto com triptanos.</p><p>Para a profilaxia, que está sempre</p><p>indicada, tem-se o verapamil (1ª</p><p>escolha), valproato ou lítio.</p><p>89. Em consulta de rotina, uma</p><p>primigesta com 11 semanas de</p><p>gestação queixa-se de fraqueza,</p><p>alteração do apetite, além de náuseas e</p><p>vômitos diários, principalmente após as</p><p>refeições. A gestante demonstra</p><p>preocupação sobre o quadro clínico,</p><p>com receio de interferência no</p><p>desenvolvimento da gravidez. Na</p><p>abordagem terapêutica dessa</p><p>intercorrência no pré-natal, deve-se</p><p>orientar a gestante a</p><p>A) diminuir a frequência das refeições</p><p>ao longo do dia.</p><p>B) realizar períodos de repouso, logo</p><p>após as principais refeições.</p><p>C) priorizar alimentos gordurosos para</p><p>elevação do aporte calórico.</p><p>D) evitar líquidos durante as refeições,</p><p>dando preferência à sua ingestão nos</p><p>intervalos das refeições.</p><p>CCQ: Saber a conduta inicial frente às</p><p>náuseas e vômitos gestacionais</p><p>Náuseas e vômitos gestacionais não são</p><p>cobrados com frequência nas provas, no</p><p>entanto, por se tratar de um dos</p><p>sintomas mais comuns na gestação, é</p><p>importante que você conheça as</p><p>orientações iniciais e saiba realizar o</p><p>diagnóstico diferencial com a</p><p>hiperêmese gravídica. Por isso, vamos</p><p>aproveitar para revisar brevemente</p><p>sobre esse tema.</p><p>Frente a uma paciente que se queixa de</p><p>náuseas e vômitos a conduta inicial é</p><p>tentar aliviar os sintomas de forma que</p><p>ela consiga se nutrir de forma</p><p>adequada. São medidas</p><p>comportamentais que auxiliam no</p><p>controle dos sintomas: aumentar a</p><p>ingesta hídrica no intervalo entre as</p><p>refeições, fracionar e aumentar a</p><p>frequência da alimentação (de forma a</p><p>evitar longos períodos de jejum), dar</p><p>preferência a alimentos não-</p><p>gordurosos, praticar atividades físicas</p><p>regularmente, tentar reduzir a carga de</p><p>estresse. Em alguns casos, também</p><p>pode ser realizada a prescrição de</p><p>antieméticos.</p><p>A tendência é que esses sintomas</p><p>tenham um pico de incidência entre 10</p><p>e 16 semanas e reduzam de forma</p><p>significativa e até desapareçam por</p><p>volta das 20 semanas.</p><p>Como um algo a mais, vamos aproveitar</p><p>para relembrar que é importante</p><p>reconhecer os sinais e sintomas de</p><p>hiperêmese gravídica (HG), uma</p><p>condição mais grave, que exige</p><p>hospitalização para o tratamento</p><p>adequado. A HG caracteriza-se por</p><p>vômitos contínuos e intensos que</p><p>impedem a alimentação da gestante,</p><p>ocasionando desidratação, oligúria,</p><p>perda de peso (maior ou igual a 5% do</p><p>peso pré-gravídico) e transtornos</p><p>metabólicos.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A orientação</p><p>é aumentar a frequência e reduzir o</p><p>tamanho das porções.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Por mais que</p><p>o repouso possa ajudar a aliviar o</p><p>estresse e, consequentemente, reduzir</p><p>a incidência de náuseas e vômitos,</p><p>orientar o repouso logo após as</p><p>principais refeições não é uma</p><p>orientação a ser realizada. Para</p><p>algumas pacientes, repouso pode</p><p>significar se deitar, o que aumenta a</p><p>chance de refluxo e cursa com piora das</p><p>náuseas e vômitos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Alimentos</p><p>gordurosos tendem a aumentar a</p><p>frequência dos episódios de náuseas e</p><p>vômitos.</p><p>Alternativa D - Correta: Aumentar a</p><p>ingesta hídrica é uma orientação para</p><p>auxiliar no controle dos sintomas,</p><p>porém, deve ser feita de preferência no</p><p>intervalo entre as refeições. O líquido</p><p>pode distender o estômago, retardar a</p><p>digestão adequada e, como</p><p>consequência, piorar os sintomas, caso</p><p>a paciente esteja se alimentando no</p><p>mesmo momento.</p><p>90. Um homem com 35 anos de idade,</p><p>obeso, sedentário, foi admitido no</p><p>Serviço de Emergência com quadro</p><p>agudo de dor retroesternal e</p><p>epigástrica, em queimação, que o</p><p>acordou no meio da noite. Relata</p><p>episódios pregressos semelhantes,</p><p>porém de menor intensidade e</p><p>geralmente após refeições copiosas. No</p><p>momento da consulta, estava</p><p>extremamente ansioso, frequência</p><p>cardíaca = 104 bpm, pressão arterial =</p><p>150 × 110 mmHg e auscultas cardíaca e</p><p>pulmonar sem anormalidades. O</p><p>paciente foi incluído em protocolo de</p><p>avaliação de dor torácica e foi indicada</p><p>internação para observação e exames</p><p>seriados por 12 horas. Qual dos</p><p>seguintes achados de exames</p><p>complementares afasta o diagnóstico</p><p>de dor torácica não cardíaca?</p><p>A) ECG normal após 12 horas.</p><p>B) Ecocardiograma normal após 12</p><p>horas.</p><p>C) EDA – hérnia hiatal com esofagite de</p><p>refluxo moderada.</p><p>D) Ausência de elevação de CK MB e</p><p>troponina em 12 horas.</p><p>QUESTÃO COM POSSIBILIDADE DE</p><p>RECURSO</p><p>Fala pessoal! Questão estranha, né? Ela</p><p>pede um exame que afaste o</p><p>diagnóstico de dor não cardíaca ou</p><p>seria um exame que confirmasse o</p><p>diagnóstico de dor cardíaca? Pelo</p><p>gabarito, fica óbvio que o que a banca</p><p>realmente queria era afastar causas</p><p>cardíacas.</p><p>Apesar de ser uma questão com essas</p><p>ressalvas, bora ver como a banca gosta</p><p>de questionar sobre o assunto!</p><p>Como ninguém tem bola de cristal, a</p><p>banca deveria ter anulado esta questão!</p><p>Mas não o fez, alunos do revalida sabem</p><p>como o INEP é chatinho quanto a isso,</p><p>vamos entender as alternativas:</p><p>Alternativas A e B - Incorretas: O ECG</p><p>e o ECO são exames que auxiliam no</p><p>diagnóstico do IAM, mas podem vir sem</p><p>alterações! Lembre-se que podemos ter</p><p>IAM sem supra, podendo vir sem</p><p>nenhuma alteração do ECG.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Claro que</p><p>uma esofagite na EDA apontaria para</p><p>uma dor torácica gastrintestinal, mas</p><p>não afasta um IAM, certo? O paciente</p><p>pode muito bem ter uma esofagite e</p><p>evoluir com IAM.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Lembre-se</p><p>que na dor torácica podemos ter causas</p><p>cardíacas (o principal seria o IAM) e</p><p>causas não cardíacas (musculares,</p><p>gastrintestinais, respiratórias) e é</p><p>importante diferenciarmos entre as</p><p>duas.</p><p>Mesmo o enunciado estando errado (a</p><p>banca queria na verdade pedir a</p><p>exclusão de causas cardíacas), esta</p><p>alternativa estaria incorreta! Pois não</p><p>podemos afastar dor de origem</p><p>cardíaca simplesmente pela ausência</p><p>de elevação de enzimas cardíacas, e se</p><p>foi uma angina instável ou estável?</p><p>Portanto, questão mal feita do INEP,</p><p>sem resposta possível, não se preocupe</p><p>com este tipo de questão mentorando!</p><p>Bola para frente e continuemos os</p><p>estudos.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa D.</p><p>91. Uma criança do sexo masculino com</p><p>dois anos de idade chega à Emergência</p><p>apresentando febre alta, salivação</p><p>profusa, voz abafada, desconforto</p><p>respiratório, agitação e ansiedade. O</p><p>quadro iniciou-se há cerca de 8 horas,</p><p>com dificuldade para deglutir, que</p><p>piorou muito na última hora. A criança</p><p>nunca foi à Unidade Básica de Saúde</p><p>para vacinação. Ao exame físico o</p><p>médico observou temperatura axilar de</p><p>39,8 ºC, aparência toxêmica, corpo</p><p>inclinado para frente, com</p><p>hiperextensão do pescoço, protusão do</p><p>queixo e posicionamento da língua para</p><p>fora, fazendo a saliva escorrer pela</p><p>boca, além de estridor inspiratório. A</p><p>conduta neste momento é</p><p>A) oxigenioterapia, intubação eletiva e</p><p>ceftriaxona por via endovenosa.</p><p>B) radiografia lateral do pescoço,</p><p>corticoide e cefotaxime por via</p><p>endovenosa.</p><p>C) nebulização com adrenalina,</p><p>laringoscopia e ampicilina por via</p><p>endovenosa.</p><p>D) nebulização com beta adrenérgico,</p><p>radiografia de tórax e amoxicilina por</p><p>via oral.</p><p>CCQ: Epiglotite = sialorreia + posição</p><p>tripé + febre + estridor inspiratório +</p><p>toxemia + sem cobertura vacinal, e o</p><p>tratamento é O2, IOT e ceftriaxona</p><p>Atenção, aluno Aristo, para uma dica</p><p>mega importante para as provas de</p><p>Pediatria:</p><p>o tema infecções de vias</p><p>aéreas é que-ri-di-nho das bancas,</p><p>portanto, devemos ter um carinho</p><p>especial com essas questões e seus</p><p>CCQs, certo? Vamos aproveitar essa</p><p>questão para revisar um tópico da lista:</p><p>a epiglotite.</p><p>O nosso paciente se encontra em</p><p>posição tripé, com sialorreia, disfagia,</p><p>febre, estridor inspiratório, toxemiada e</p><p>sem as vacinas: ou seja, estamos diante</p><p>de uma clássica questão de epiglotite.</p><p>Mas, afinal, o que é essa doença?</p><p>É uma infecção bacteriana da epiglote e</p><p>dos tecidos adjacentes, rapidamente</p><p>progressiva, que pode ocasionar</p><p>obstrução respiratória súbita e morte.</p><p>Os sintomas incluem faringite grave,</p><p>disfagia, febre alta, salivação excessiva</p><p>e estridor inspiratório. O diagnóstico</p><p>requer visualização direta das</p><p>estruturas da supraglote, que não deve</p><p>ser feito até que suporte respiratório</p><p>completo esteja disponível. O</p><p>tratamento é feito pela proteção das</p><p>vias respiratórias e uso de antibióticos.</p><p>O nosso paciente está descoberto de</p><p>praticamente todos os agentes,</p><p>inclusive do H. influenzae tipo B, um dos</p><p>principais causadores da epiglotite.</p><p>Vale relembrar que é a pentavalente</p><p>(DTP + Hib H.influenzae tipo B +</p><p>Hepatite B) aplicada com 2, 4 e 6 meses</p><p>de vida quem garante essa proteção!</p><p>Agora que revisamos o assunto, vamos</p><p>avaliar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: O que se deve</p><p>fazer nesses casos é garantir via aérea</p><p>pérvia com oxigenioterapia e IOT</p><p>eletiva e instituir o tratamento com</p><p>antibioticoterapia EV com ceftriaxone.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O</p><p>diagnóstico é clínico, não necessitando</p><p>de raio-x. Além disso, nenhum desses</p><p>medicamentos é usado no tratamento</p><p>da epiglotite.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>nebulização com adrenalina é utilizada</p><p>diante da suspeita de laringite e não de</p><p>epiglotite. Além disso, ampicilina não é</p><p>a escolha de antibiótico.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não há</p><p>necessidade de realizar raio-X de tórax</p><p>e, além disso, nenhum desses</p><p>medicamentos é utilizado na</p><p>terapêutica da epiglotite.</p><p>92. Um paciente com 15 anos de idade</p><p>é trazido pela mãe à consulta médica na</p><p>Unidade Básica de Saúde, pois há oito</p><p>meses vem apresentando episódios de</p><p>falta de ar de duas a três vezes por</p><p>semana, ocasionalmente acordando à</p><p>noite (2 vezes/mês). As crises são</p><p>relatadas como de leve intensidade.</p><p>Nunca precisou ser levado ao Serviço de</p><p>Urgência. No entanto, chegou a faltar à</p><p>escola três vezes nesse semestre devido</p><p>às queixas. Trouxe resultado de</p><p>espirometria solicitada na consulta</p><p>anterior, demonstrando padrão</p><p>obstrutivo, com VEF1 > 80%, e refere</p><p>resposta significativa ao</p><p>broncodilatador. Além das medidas</p><p>educativas e de controle ambiental,</p><p>qual deve ser a terapêutica indicada?</p><p>A) Nebulizações com fenoterol e</p><p>brometo de ipratrópio até de 6/6h em</p><p>caso de falta de ar.</p><p>B) Associação de formoterol e</p><p>budesonida, administrados por via</p><p>inalatória, duas vezes ao dia.</p><p>C) Beclometasona 200 mcg, inalada</p><p>duas vezes ao dia, e salbutamol spray</p><p>caso tenha falta de ar.</p><p>D) Fluticasona 250 mcg, aplicada por via</p><p>inalatória duas vezes ao dia, e</p><p>salmeterol spray caso tenha crises.</p><p>CCQ: Asma leve / moderada tratar</p><p>com corticoide inalatório + beta</p><p>agonista de ação curta (apenas para</p><p>alívio sintomático).</p><p>A avaliação da gravidade um paciente</p><p>com diagnóstico de asma pode ser</p><p>estabelecido com base na análise de</p><p>alguns parâmetros:</p><p>• Achados gerais e estado mental;</p><p>• Dispneia;</p><p>• Fala;</p><p>• Uso da musculatura acessória;</p><p>• Sibilos;</p><p>• Frequência respiratória e</p><p>frequência cardíaca;</p><p>• Peak flow spirometry (PFE - %</p><p>melhor ou previsto);</p><p>• Sat 02 em ar ambiente;</p><p>• PaO2 em ar ambiente;</p><p>• PaCO2 em ar ambiente.</p><p>A avaliação desses parâmetros nos</p><p>permite classificar a crise em</p><p>moderada/leve, grave ou muito grave.</p><p>Estamos diante de um paciente</p><p>adolescente de 15 anos com quadro</p><p>clínico e espirométrico típico de asma,</p><p>embora o enunciado não tenha</p><p>fornecido o exato resultado do exame,</p><p>o termo "padrão obstrutivo com</p><p>resposta significativa ao</p><p>broncodilatador" é diagnóstico de asma</p><p>brônquica até que se prove o contrário.</p><p>Neste contexto, sabemos que a droga</p><p>de escolha no manejo de manutenção</p><p>desses pacientes é o corticoide</p><p>inalatório, como a beclometasona,</p><p>devendo ser acrescentado o beta</p><p>agonista de ação curta</p><p>(Ex.:salbutamol), sendo que este último</p><p>deve ser usado apenas para alívio</p><p>sintomático. Com isso, analisando as</p><p>alternativas, ficaríamos entre as letras C</p><p>e D, as duas indicam corticoide</p><p>associado ao beta agonista, porém</p><p>devemos lembrar que o salmeterol é um</p><p>beta-agonista de longa ação, tendo</p><p>assim como alternativa correta letra C.</p><p>93. Uma paciente primigesta, negra,</p><p>com 17 anos de idade e no terceiro</p><p>trimestre de gestação, é trazida à</p><p>Emergência Obstétrica devido a</p><p>história de cefaleia intensa, seguida de</p><p>epigastralgia há 40 minutos. Familiares</p><p>informam que a paciente referiu</p><p>turvação visual e que, após esses</p><p>sintomas, apresenta-se meio "aérea",</p><p>motivo pelo qual a trouxeram ao</p><p>hospital. A gestante apresenta-se</p><p>consciente, ainda referindo turvação</p><p>visual e epigastralgia. Refere melhora</p><p>da cefaleia. Ao exame apresenta:</p><p>palidez cutâneo-mucosa (+++/4+),</p><p>pressão arterial = 180 × 120 mmHg,</p><p>edema em membros inferiores</p><p>(++++/4+), batimentos cardiofetais</p><p>(feto 1 = 120 bpm; feto 2 = 105 bpm).</p><p>Com base nos dados clínico-obstétricos</p><p>expostos, o diagnóstico e a conduta</p><p>imediata a ser tomada são</p><p>A) eclâmpsia; resolução da gestação.</p><p>B) síndrome HELLP; administração de</p><p>dexametasona.</p><p>C) iminência de eclâmpsia;</p><p>administração de sulfato de magnésio.</p><p>D) pré-eclâmpsia grave; administração</p><p>de hidralazina endovenosa.</p><p>CCQ: Diagnóstico e conduta inicial na</p><p>iminência de eclâmpsia</p><p>As síndromes hipertensivas na gestação</p><p>são frequentemente cobradas nas</p><p>provas de residência, por isso, aproveite</p><p>essa questão para relembrar um pouco</p><p>sobre o tema. Como a questão nos</p><p>apresenta uma paciente com sintomas</p><p>de iminência de eclâmpsia, vamos</p><p>aproveitar para revisar brevemente</p><p>sobre essa condição.</p><p>A iminência de eclâmpsia é considerada</p><p>um dos possíveis critérios que definem</p><p>uma pré-eclâmpsia com sinais de</p><p>gravidade, e suas manifestações</p><p>clínicas são:</p><p>• Sistema nervoso central:</p><p>cefaleia, obnubilação, torpor,</p><p>alteração de comportamento;</p><p>• Visuais: escotoma, fotofobia,</p><p>turvação visual;</p><p>• Gástricas: dor epigástrica ou no</p><p>hipocôndrio direito, náuseas e</p><p>vômitos (geralmente</p><p>incoercíveis).</p><p>Para completar, além dos sintomas de</p><p>iminência de eclâmpsia, a paciente</p><p>dessa questão também apresenta outro</p><p>critério de pré-eclâmpsia com sinais de</p><p>gravidade, que seria a PA ≥ 160 mmHg</p><p>e/ou 110 mmHg.</p><p>A conduta inicial deve incluir sulfato de</p><p>magnésio (para prevenção de</p><p>convulsões) e terapia anti-hipertensiva.</p><p>Já em relação à interrupção da</p><p>gestação, se >24 e <34 semanas é</p><p>possível tentar prolongar a gestação até</p><p>34 semanas, contanto que seja feito um</p><p>controle rigoroso do bem estar materno</p><p>e fetal. Já em gestações <24 semanas</p><p>ou >34 semanas, a conduta é realizar o</p><p>parto.</p><p>Visto isso, vamos analisar as</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Apesar dos</p><p>níveis pressóricos, a paciente não</p><p>apresentou convulsões para</p><p>caracterizar um quadro de eclâmpsia.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A síndrome</p><p>HELLP consiste em uma possível</p><p>complicação da pré-eclâmpsia, com um</p><p>quadro de hemólise, níveis elevados de</p><p>enzimas hepáticas e contagem baixa de</p><p>plaquetas. Como a questão não nos</p><p>forneceu esses dados, não podemos</p><p>definir esse diagnóstico.</p><p>Alternativa C - Correta: Conforme</p><p>discutido acima, a conduta inicial</p><p>consiste no sulfato de magnésio e na</p><p>terapia anti-hipertensiva, sendo que a</p><p>decisão de parto deve ser</p><p>individualizada.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A iminência</p><p>de eclâmpsia é uma forma de pré-</p><p>eclâmpsia com sinais de gravidade, no</p><p>entanto, ficamos</p><p>compete</p><p>ao CLS convocar uma Conferência</p><p>Municipal de Saúde.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Erro primário</p><p>nessa alternativa, o público é</p><p>participante obrigatório nos CMS,</p><p>compondo 50% das cadeiras.</p><p>Alternativa C - Correta: Segue o</p><p>fluxograma correto para resolução do</p><p>problema encontrado.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O</p><p>planejamento, execução e controle da</p><p>política municipal de saúde é função do</p><p>CMS, sendo o gestor apenas um agente</p><p>que gerencia isso.</p><p>8. Uma paciente com 40 anos de idade,</p><p>natural e procedente do Rio de Janeiro,</p><p>relata que há cerca de dois meses vem</p><p>apresentando febre superior a 38,5 ºC,</p><p>cefaleia, anorexia, artralgias,</p><p>emagrecimento e mal-estar. Realizou</p><p>algumas consultas ambulatoriais e foi</p><p>submetida a diversos exames</p><p>complementares (radiografia de tórax,</p><p>função hepática, urinocultura,</p><p>sorologias para síndrome de</p><p>mononucleose, sorologia anti-HIV,</p><p>PPD, velocidade de</p><p>hemossedimentação) sem</p><p>esclarecimento diagnóstico. É</p><p>internada em Hospital Geral para</p><p>investigação. Na história patológica</p><p>pregressa, a paciente refere varicela aos</p><p>cinco anos de idade e vários episódios</p><p>de “infecção de garganta” na infância.</p><p>Nega viagens recentes. História familiar</p><p>de diabetes mellitus e de câncer (não</p><p>especificado). Ao exame apresenta:</p><p>frequência respiratória = 20 irpm,</p><p>frequência cardíaca = 92 bpm, pressão</p><p>arterial = 120 × 80 mmHg; temperatura</p><p>axilar = 38 ºC. Estado geral preservado,</p><p>mucosas hipocoradas ++/4+, normo-</p><p>hidratada, escleróticas anictéricas.</p><p>Aparelho respiratório: murmúrio</p><p>vesicular universalmente distribuído e</p><p>ausência de ruídos adventícios.</p><p>Ausculta cardiáca: ritmo cardíaco</p><p>regular, em três tempos (B4), sopro</p><p>sistólico 3+/ 6+ em foco mitral, sem</p><p>irradiação. Abdome: flácido, com</p><p>fígado palpável a 2 cm do rebordo costal</p><p>direito, hepatimetria = 14 cm, baço</p><p>palpável a 2 cm do rebordo costal</p><p>esquerdo. Os exames complementares</p><p>mais adequados para estabelecer o</p><p>diagnóstico dessa paciente são</p><p>A) hemoculturas para microbactérias e</p><p>fungos e tomografia computadorizada</p><p>de tórax.</p><p>B) pesquisa de linfoblastos em sangue</p><p>periférico e aspirado de medula óssea.</p><p>C) pesquisa de hematozoários em</p><p>sangue periférico e teste sorológico de</p><p>Widal.</p><p>D) hemoculturas para germes comuns e</p><p>ecocardiograma transesofágico.</p><p>CCQ: conhecer o quadro clínico da</p><p>endocardite infecciosa.</p><p>Fala, mentorando! Questão do revalida</p><p>boa para revisarmos alguns conceitos</p><p>sobre a endocardite infecciosa. Então,</p><p>bora lá!</p><p>Vamos relembrar os critérios de Duke</p><p>de uma maneira geral (que é o critério</p><p>utilizado para diagnósticos de</p><p>endocardite infecciosa):</p><p>Maiores:</p><p>• 2 hemoculturas positivas para</p><p>organismos típicos;</p><p>• Ecocardiograma com</p><p>visualização suspeita de</p><p>endocardite;</p><p>• Hemocultura positiva para</p><p>Coxiella burnetii.</p><p>Menores:</p><p>• Predisposição (lesão valvar</p><p>prévia, por exemplo);</p><p>• T > 38 Cº;</p><p>• Fenômenos vasculares (embolia</p><p>arterial, infarto pulmonar,</p><p>aneurisma micótico,</p><p>sangramento intracraniano,</p><p>hemorragia conjuntiva, lesões</p><p>Janeway);</p><p>• Fenômenos imunológicos</p><p>(glomerulonefrite, nódulos de</p><p>Osler, manchas de Roth, fator</p><p>reumatoide);</p><p>• Hemocultura positiva, mas que</p><p>não preenche critério maior.</p><p>O diagnóstico é firmado com 2 critérios</p><p>maiores, ou 1 maior e 3 menores, ou até</p><p>mesmo com 5 menores!</p><p>Agora, vamos ao nosso paciente, note</p><p>que ele ainda não passou por todos os</p><p>exames necessários para os critérios de</p><p>Duke, por isso, não podemos fechar o</p><p>diagnóstico, mas agora que vem o pulo</p><p>do gato:</p><p>• Paciente com histórico de</p><p>várias infecções de gargante e</p><p>com presença de sopro em foco</p><p>mitral.</p><p>Isso nos faz suspeitar muito em uma</p><p>sequela de febre reumática, o que é um</p><p>fator predisponente! Somando com</p><p>essa febre de origem a determinar e a</p><p>clínica do paciente (anorexia, perda de</p><p>peso), temos que descartar a</p><p>endocardite infecciosa! Por isso</p><p>pediríamos Hemocultura e</p><p>ecocardiograma!</p><p>9. Uma primigesta, com 37 semanas de</p><p>gestação, queixa-se de edema de</p><p>membros inferiores há uma semana. O</p><p>cartão de pré-natal apresenta</p><p>anotações conforme demonstrado na</p><p>figura a seguir. Ao exame físico</p><p>apresenta bom estado geral, pressão</p><p>arterial = 150 × 90 mmHg, altura uterina</p><p>= 34 cm, dinâmica uterina ausente,</p><p>ausculta fetal = 140 bpm, sem</p><p>desacelerações, edema de membros</p><p>inferiores ++/4+. Toque vaginal: colo</p><p>grosso e impérvio. Proteinúria de fita</p><p>+/4+. Qual o diagnóstico correto e a</p><p>conduta mais adequada?</p><p>A) Hipertensão gestacional; solicitação</p><p>de exames para avaliação do bem-estar</p><p>fetal e seguimento no pré-natal.</p><p>B) Pré-eclâmpsia leve; hospitalização</p><p>para repouso relativo, dieta</p><p>normossódica e avaliação do bem-estar</p><p>fetal.</p><p>C) Pré-eclâmpsia leve; solicitação de</p><p>exames para avaliação do bem-estar</p><p>fetal e seguimento no pré-natal.</p><p>D) Pré-eclâmpsia grave; hospitalização</p><p>para resolução da gestação por indução</p><p>do parto ou cesárea</p><p>CCQ: Identificar pré-eclâmpsia leve e</p><p>saber o seu manejo</p><p>Vamos responder mais uma questão</p><p>sobre pré-eclâmpsia? E uma coisa</p><p>muito importante e que vale a pena é</p><p>revisar o seu conceito!</p><p>A pré-eclâmpsia é o surgimento de</p><p>hipertensão e proteinúria após a 20ª</p><p>semana de gestação em grávidas sem</p><p>alterações patológicas dos níveis</p><p>pressóricos anteriormente. Você deve</p><p>estar acostumado a utilizar a</p><p>proteinúria 24h (≥ 300 mg/dia) para</p><p>diagnosticar, porém essa questão</p><p>exigiu um pouco mais de você adotando</p><p>a proteinúria de fita que, apesar de</p><p>ainda ser discutível em literatura,</p><p>também é um dos critérios que podem</p><p>ser adotados para diagnóstico, onde</p><p>apenas uma + em 4+ em duas amostras</p><p>com intervalo mínimo de 4h é</p><p>suficiente. Outro ponto imprescindível</p><p>é lembrar que a pré-eclâmpsia para ser</p><p>definida como grave levando em</p><p>consideração a pressão arterial é o valor</p><p>PAS ≥ 160 e/ou PAD≥ 110 mmHg.</p><p>Vamos lá?</p><p>Alternativa A - Incorreta: A paciente</p><p>do caso além de apresentar elevação da</p><p>pressão arterial, possui proteinúria de</p><p>fita +/4+, já sendo enquadrada como</p><p>pré-eclâmpsia.</p><p>Alternativa B - Correta: Exato! As</p><p>gestantes com pré-eclâmpsia leve,</p><p>preferencialmente, devem ser</p><p>hospitalizadas para observação e</p><p>avaliação diagnóstica inicial, mantidas</p><p>com dieta normossódica e repouso</p><p>relativo.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Nesse caso, é</p><p>preferível que a paciente seja</p><p>hospitalizada.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A paciente</p><p>do caso abordado na questão não se</p><p>enquadra como pré-eclâmpsia grave,</p><p>assim como não apresenta indicações</p><p>para realização do parto neste</p><p>momento.</p><p>10. Uma paciente com 23 anos de</p><p>idade, submetida a cirurgia cesariana há</p><p>cerca de 90 dias, com incisão mediana,</p><p>é atendida em Unidade Básica de Saúde</p><p>com relato de abaulamento em região</p><p>suprapúbica e dor local aos esforços, de</p><p>início associado ao retorno de</p><p>atividades domésticas (lavar roupas</p><p>manualmente). Com base no quadro</p><p>clínico exposto, qual a hipótese</p><p>diagnóstica correta?</p><p>A) Hematoma de bainha do reto</p><p>abdominal.</p><p>B) Corpo estranho pós-cirúrgico.</p><p>C) Seroma volumoso.</p><p>D) Hérnia incisional.</p><p>CCQ: Protuberância abdominal no</p><p>local de uma incisão anterior ou</p><p>próximo a ela, pode-se realizar a</p><p>manobra de Valsalva, o que tende a</p><p>tornar a hérnia mais pronunciada,</p><p>confirmando o diagnóstico de hérnia</p><p>incisional</p><p>Nessa questão a banca nos trouxe uma</p><p>paciente de 23 anos, que foi submetida</p><p>a uma cirurgia cesariana prévia há 90</p><p>dias, e após retomar as atividades</p><p>diárias apresentou um abaulamento na</p><p>região supra púbica com dor local aos</p><p>esforços.</p><p>Ora, apesar do seroma ser a</p><p>complicação mais comum de cirurgias</p><p>abdominais, o quadro dessa paciente</p><p>nos fala a favor de uma hérnia</p><p>incisional.</p><p>Cerca de 33% das pessoas submetidas à</p><p>cirurgia abdominal experimentam</p><p>hérnia incisional no pós-operatório. Ao</p><p>longo da cicatriz da cirurgia pode haver</p><p>uma fraqueza, que se alarga</p><p>progressivamente,</p><p>com a alternativa C,</p><p>que é mais específica.</p><p>94. Um paciente com 22 anos de idade</p><p>é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao</p><p>Pronto-Socorro, com colar cervical em</p><p>tábua rígida. Refere que foi vítima de</p><p>colisão automobilística e que está com</p><p>dor no hipocôndrio esquerdo. Ao exame</p><p>físico, apresenta: mucosas hipocoradas,</p><p>pressão arterial = 90 × 40 mmHg, pulso</p><p>fino, de 120 bpm, frequência</p><p>respitatória = 30 irpm; abdome com</p><p>sinais de fratura de arcos costais à</p><p>esquerda, com dor à palpação e</p><p>renitência de parede abdominal. Qual</p><p>deve ser a sequência correta do</p><p>atendimento?</p><p>A) Entubação orotraqueal, acesso</p><p>venoso central e encaminhamento para</p><p>tomografia de abdome.</p><p>B) Sedação, intubação orotraqueal e</p><p>laparotomia de emergência pelo</p><p>quadro de choque hemorrágico</p><p>evidente.</p><p>C) Máscara de oxigênio, acesso venoso</p><p>bilateral, infusão imediata de dois litros</p><p>de soro fisiológico ou Ringer lactato e</p><p>reavaliação do choque.</p><p>D) Sedação pelo choque emocional,</p><p>acesso venoso bilateral, infusão</p><p>imediata de dois litros de soro</p><p>fisiológico ou ringer e tomografia de</p><p>abdome</p><p>CCQ: Saber que as condutas no</p><p>atendimento ao traumatizado devem</p><p>seguir o ABCDE</p><p>Alternativas A e B incorretas Seguindo</p><p>a sequência do inicial do ABCDE para</p><p>avaliação do paciente, como o mesmo</p><p>chegou ao hospital trazido pelo corpo</p><p>de bombeiros, temos em mente que ele</p><p>já foi previamente examinado e está</p><p>com vias aéreas pérvias, sem a</p><p>necessidade de uma via aérea artificial</p><p>(porém, não excluímos a necessidade</p><p>de uma reavaliação).</p><p>Nos próximos passos, devemos avaliar</p><p>a necessidade de uma suplementação</p><p>com oxigênio e avaliar o ´C´ para</p><p>verificar como está a estabilidade</p><p>hemodinâmica, necessitando ou não de</p><p>infusão de soro. Tendo em vista as</p><p>condições do nosso paciente, a</p><p>oxigenação com máscara está indicada,</p><p>além do acesso venoso bilateral para</p><p>infusão imediata de soro ou ringer</p><p>lactato.</p><p>Alternativa D incorreta Deveríamos</p><p>descartar a letra D, tendo em vista que</p><p>o nosso paciente se apresenta instável</p><p>hemodinamicamente, estando</p><p>contraindicado a realização de uma</p><p>tomografia de abdômen.</p><p>95. Uma criança com três anos,</p><p>desnutrida, com internação prévia há</p><p>dez dias, é levada a atendimento na</p><p>Emergência Médica. A criança</p><p>apresenta há dois dias quadro de febre</p><p>não aferida, tosse e dificuldade para</p><p>respirar. A mãe refere que o paciente</p><p>não está conseguindo ingerir líquidos e</p><p>que vomitou várias vezes nas últimas</p><p>24h. Ao exame físico, o médico</p><p>observou que a criança apresenta</p><p>regular estado geral, febre de 38,5 ºC,</p><p>desidratação leve, taquidispneia, com</p><p>tiragem intercostal, presença de</p><p>estertores crepitantes e diminuição do</p><p>murmúrio vesicular em hemitórax</p><p>esquerdo; frequência cardíaca = 130</p><p>bpm, frequência respiratória = 64 irpm e</p><p>saturação de oxigênio = 91%. A</p><p>radiografia de tórax é mostrada abaixo.</p><p>O agente etiológico e o tratamento da</p><p>pneumonia apresentada pela criança</p><p>são:</p><p>A) Haemophilus influenzae; penicilina</p><p>cristalina.</p><p>B) Streptococcus pneumoniae;</p><p>penicilina procaína.</p><p>C) Staphylococcus aureus; ceftriaxona</p><p>associada à oxacilina.</p><p>D) Mycoplasma pneumoniae;</p><p>antibioticoterapia com macrolídios.</p><p>CCQ: Nas crianças desnutridas, o</p><p>principal agente etiológico das</p><p>pneumonias é o Staphylococcus</p><p>aureus</p><p>Aluno Aristo, a pneumonia é tema</p><p>comum nas provas de Pediatria, então</p><p>revise esse assunto com carinho, certo?</p><p>Sendo assim, vamos relembrar alguns</p><p>tópicos?</p><p>O enunciado nos traz um pré-escolar de</p><p>3 anos com um quadro clínico típico de</p><p>pneumonia bacteriana, caracterizado</p><p>pela presença de febre + tosse +</p><p>taquipneia (FR ≥ 40 irpm) + estertores</p><p>crepitantes. Os sinais clínicos que</p><p>indicam gravidade e necessidade de</p><p>internação hospitalar são:</p><p>• Idade < 60 dias;</p><p>• Desconforto respiratório grave</p><p>(cianose, queda na saturação ou</p><p>tiragem subcostal);</p><p>• Queda do estado geral</p><p>(sonolência, torpor, vômitos</p><p>com incapacidade ou recusa de</p><p>ingesta);</p><p>• Risco de descompensação ou</p><p>curso grave devido à doença de</p><p>base (pneumopatia, cardiopatia,</p><p>imunodepressão);</p><p>• Complicação radiológica</p><p>(derrame pleural, abscesso).</p><p>Ou seja, concorda que esse é um</p><p>paciente que deve ser internado para</p><p>receber o tratamento por via</p><p>endovenosa?</p><p>Agora, vamos revisar a etiologia e o</p><p>tratamento das pneumonias!</p><p>No Brasil, o principal agente etiológico</p><p>das pneumonias bacterianas</p><p>comunitárias é o Streptococcus</p><p>pneumoniae cujo tratamento de</p><p>primeira escolha é a penicilina cristalina</p><p>EV. No entanto, o paciente esteve</p><p>internado há 10 dias, de modo que não</p><p>se trata de uma pneumonia</p><p>comunitária, mas sim nosocomial (ou</p><p>hospitalar). Além disso, o paciente está</p><p>desnutrido.</p><p>Os fatores de risco para desenvolver</p><p>uma pneumonia estafilocócica são:</p><p>desnutrição, infecções de pele e baixa</p><p>idade (< 2 anos).</p><p>Dessa forma, pela gravidade da</p><p>pneumonia associada à desnutrição, é</p><p>necessário ampliar a cobertura</p><p>terapêutica com ceftriaxone (que cobre</p><p>germes Gram-negativos, presentes nas</p><p>pneumonias nosocomiais) e oxacilina</p><p>(que cobre o S. aureus).</p><p>Revisado isso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Nossa</p><p>principal hipótese é uma pneumonia</p><p>nosocomial causada pelo S. aureus.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Seria uma</p><p>possibilidade se estivéssemos diante de</p><p>uma pneumonia comunitária.</p><p>Lembrando que, ainda assim, o</p><p>tratamento deveria ser com a penicilina</p><p>cristalina.</p><p>Alternativa C - Correta: Exatamente!</p><p>Nosso agente é o S. aureus e o</p><p>tratamento deverá ser feito com</p><p>ceftriaxona e oxacilina.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Esse é um</p><p>agente etiológico comum nas</p><p>pneumonias comunitárias a partir dos 5</p><p>anos, em que a criança apresenta um</p><p>quadro clínico atípico.</p><p>96. Um homem, com 36 anos de idade,</p><p>era acompanhado há vários meses na</p><p>Unidade Básica de Saúde em</p><p>decorrência de tuberculose. Nesse</p><p>período, foi também diagnosticado</p><p>com o vírus HIV. Não houve nenhuma</p><p>outra manifestação até dez meses</p><p>atrás, quando começou a apresentar</p><p>febre, emagrecimento intenso e muita</p><p>tosse. Com a piora da sintomatologia há</p><p>três dias, necessitou de internação</p><p>hospitalar com urgência apresentando</p><p>quadro de broncopneumonia</p><p>confirmado radiologicamente. Com o</p><p>agravamento progressivo do quadro</p><p>clínico, entrou em insuficiência</p><p>respiratória, vindo a falecer após</p><p>sucessivas paradas cardiorrespiratórias.</p><p>Não foi realizada autópsia. Qual causa</p><p>básica da morte deve constar na</p><p>declaração de óbito desse paciente</p><p>(Causas da Morte – Parte I – item d)?</p><p>A) Insuficiência respiratória</p><p>B) Broncopneumonia.</p><p>C) Tuberculose.</p><p>D) AIDS.</p><p>CCQ: Saber que o item D da Parte I da</p><p>Declaração de óbito deve conter a</p><p>causa básica que desencadeou a</p><p>morte</p><p>Questão de nível médio, com um tema</p><p>muito comum nas provas: como</p><p>preencher a Declaração de Óbito (DO).</p><p>Temos em tela um paciente infectado</p><p>pelo HIV, com sinais de AIDS: teve</p><p>Tuberculose e apresenta síndrome</p><p>consumptiva. O paciente infelizmente</p><p>apresentou piora clínica e foi internado.</p><p>Recebeu o diagnóstico de</p><p>broncopneumonia e foi a óbito. Antes</p><p>de analisar as alternativas, vamos</p><p>revisar alguns aspectos básicos da D.O.:</p><p>Parte I: causa que provocou a morte</p><p>• Linha A: causa terminal;</p><p>• Linhas B e C: estados mórbidos</p><p>que produziram a causa descrita</p><p>na linha A;</p><p>• Linha D: causa básica.</p><p>Parte II: comorbidades que</p><p>contribuíram para a morte, mas que não</p><p>fizeram parte da cadeia definida na</p><p>Parte I.</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>Altenativa A - Incorreta: Não é</p><p>recomendado que sejam colocados</p><p>termos amplos e vagos como</p><p>Insuficiência Respiratória, falência de</p><p>múltiplos órgãos ou Parada Cardíaca,</p><p>pois esses são os eventos finais de</p><p>praticamente todos os óbitos.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A</p><p>broncopneumonia que gerou a piora</p><p>respiratória aguda três dias antes do</p><p>óbito, sendo portanto a causa imediata</p><p>da morte,</p><p>devendo ficar na Linha A da</p><p>Parte I.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>Tuberculose é uma causa intermediária,</p><p>pois provavelmente deixou o pulmão do</p><p>paciente com sequelas funcionais e</p><p>estruturais que o deixaram mais</p><p>propenso a desenvolver uma</p><p>broncopneumonia grave.</p><p>Alternativa D - Correta: A causa básica,</p><p>ou seja, a que desencadeou a série de</p><p>eventos que levou o paciente a óbito foi</p><p>a Síndrome da Imunodeficiência</p><p>Adquirida (AIDS). A imunodeficiência</p><p>com uma infecção oportunista</p><p>(Tuberculose), que propiciaram o</p><p>desenvolvimento de uma</p><p>broncopneumonia grave.</p><p>97. Um paciente com 42 anos de idade</p><p>é atendido no ambulatório de uma</p><p>Unidade Básica de Saúde com quadro</p><p>de tosse com expectoração amarelada</p><p>há mais de três semanas, acompanhada</p><p>de febre vespertina. É submetido à</p><p>realização de exame de escarro para</p><p>pesquisa de bacilos álcool-ácido-</p><p>resistentes (BAAR), que é positiva</p><p>(+++/4+). Informa que reside com a</p><p>esposa, que apresenta os mesmos</p><p>sintomas. O casal não tem filhos. Diante</p><p>dessas informações, a investigação da</p><p>esposa deverá ser feita com</p><p>A) realização de prova tuberculínica.</p><p>B) solicitação de radiografia de tórax e</p><p>PPD.</p><p>C) encaminhamento para tratamento</p><p>em posto de saúde.</p><p>D) solicitação de radiografia de tórax e</p><p>baciloscopia de escarro.</p><p>CCQ: Saber que contactante de</p><p>paciente com tuberculose que</p><p>apresenta sintomas semelhantes</p><p>deve ser investigado quanto a</p><p>hipótese de tuberculose pulmonar</p><p>Fala Pessoal...! Questão antiga, mas</p><p>clássica de prova até os dias de hoje, o</p><p>melhor é que a conduta quanto a este</p><p>caso continua a mesma até os dias de</p><p>hoje, então bora lá!</p><p>Lembramos muito bem que pacientes</p><p>contactantes de TB devem ser</p><p>avaliados quanto a tuberculose latente</p><p>pelo PPD, e realmente isso cai muito</p><p>nas provas, mas lembre-se que sempre</p><p>antes de investigarmos a TB latente,</p><p>devemos excluir tuberculose ativa!</p><p>O controle dos contactantes é indicado</p><p>para os que convivem com pacientes</p><p>portadores de TB bacilífera, e a</p><p>investigação inicia-se com anamnese e</p><p>exame físico e a seguir a conduta será:</p><p>1. Sintomáticos: investigação</p><p>diagnóstica com RX de tórax +</p><p>baciloscopia do escarro</p><p>2. Assintomáticos >10 anos:</p><p>realizar PPD, se maior ou igual a</p><p>5mm, tratar como TB latente, se</p><p><5mm, repetir em 8 semanas</p><p>3. Assintomáticos < ou = 10 anos:</p><p>realizar PPD e RX de tórax, se</p><p>PPD maior ou igual a 5mm,</p><p>tratar como TB latente, se</p><p><5mm, repetir em 8 semanas</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta Nosso</p><p>paciente esta sintomático! Então</p><p>devemos primeiro investigar</p><p>tuberculose ativa com Rx de Tórax e</p><p>baciloscopia (hoje em dia preconizamos</p><p>o GeneXpert, por nos dar se a bactéria é</p><p>resistente a rifampicina).</p><p>Alternativa B - Incorreta O PPD será</p><p>utilizado em pacientes assintomáticos.</p><p>Alternativa C - Incorreta Devemos</p><p>fazer a investigação diagnóstica antes</p><p>de iniciarmos o tratamento, apesar do</p><p>histórico de contato e sintomas</p><p>semelhantes, não podemos dar</p><p>diagnóstico sem ver o paciente.</p><p>Alternativa D - Correta Exatamente!</p><p>Conduta preconizada no momento,</p><p>com estes exames conseguimos fazer a</p><p>investigação de tuberculose pulmonar</p><p>ativa.</p><p>98. Uma gestante com 27 anos de</p><p>idade, tercigesta, com antecedentes de</p><p>um parto cesáreo há sete anos e um</p><p>parto normal há três anos, realizou pré-</p><p>natal na gestação atual, com sete</p><p>consultas, sem intercorrências.</p><p>Internou-se em trabalho de parto e</p><p>apresenta evolução de acordo com o</p><p>partograma abaixo: A análise do</p><p>partograma, indica que o diagnóstico e</p><p>a conduta obstétrica indicados são</p><p>A) parada secundária da dilatação;</p><p>parto fórceps.</p><p>B) parada secundária da descida; parto</p><p>cesáreo.</p><p>C) desproporção céfalo-pélvica; parto</p><p>fórceps.</p><p>D) fase ativa prolongada; parto cesáreo.</p><p>CCQ: Saber reconhecer uma parada</p><p>secundária da descida</p><p>As questões sobre partograma são</p><p>muito comuns na prova! Por isso, treine</p><p>bastante as questões relacionadas a</p><p>esse tema. Vamos aproveitar essa</p><p>questão para revisar brevemente sobre</p><p>o tema.</p><p>Primeiramente, vamos relembrar os</p><p>símbolos do partograma. A altura do</p><p>triângulo representa a dilatação, a do</p><p>círculo representa a altura da</p><p>apresentação e a indicação no interior</p><p>do círculo representa a atitude fetal e</p><p>sua variedade de posição. Por exemplo,</p><p>na décima hora de abertura do</p><p>partograma da questão, temos</p><p>dilatação total (10cm), altura de</p><p>apresentação no plano zero de De Lee e</p><p>feto fletido em posição ODT.</p><p>No partograma da questão, a dilatação</p><p>ocorreu de forma adequada,</p><p>progressiva, sem ultrapassar a linha de</p><p>alerta. Já a descida da apresentação</p><p>permaneceu a mesma em dois exames</p><p>cervicais sucessivos, com intervalo de 1</p><p>hora ou mais, definindo uma parada</p><p>secundária da descida. Esse tipo de</p><p>problema é normalmente causado por</p><p>desproporção cefalopélvica e, nesse</p><p>caso, podemos perceber que a</p><p>apresentação do feto está transversal,</p><p>sendo que a mais rotineira para o</p><p>nascimento é a OP (occipito-púbica).</p><p>A conduta é a realização do parto. O</p><p>fórceps pode ser uma opção quando a</p><p>apresentação está baixa o suficiente</p><p>para o seu uso, normalmente com um</p><p>plano de De Lee superior a +2. Porém,</p><p>nesse caso, como a apresentação está</p><p>em plano zero de De Lee, a indicação é</p><p>de cesariana.</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>Alternativas A, C e D - Incorretas:</p><p>Essas alternativas não tem “parada</p><p>secundária da descida” como resposta.</p><p>Alternativa B - Correta: Conforme</p><p>discutido acima, o diagnóstico é de</p><p>parada secundária da descida e a</p><p>conduta nesse caso é a cesariana.</p><p>99. Um adolescente com 17 anos de</p><p>idade estava praticando mountainbike</p><p>quando sofreu uma queda em um</p><p>trecho cheio de lama e feriu o dorso, há</p><p>cerca de quatro horas. Ao exame físico,</p><p>na Unidade de Pronto-Socorro,</p><p>observou-se ferimento com cerca de</p><p>seis centímetros de extensão em região</p><p>escapular, acometendo a pele e o tecido</p><p>subcutâneo, sem sangramento ativo,</p><p>bordos regulares, sujo de terra. A mãe</p><p>dele informou que todas as vacinas</p><p>regulares foram feitas nas datas</p><p>previstas e que a vacina antitetânica foi</p><p>feita há cinco anos. Depois da limpeza</p><p>da ferida, qual é a conduta indicada?</p><p>A) Desbridamento das bordas, curativo</p><p>e cicatrização por segunda intenção,</p><p>imunoglobulina antitetânica.</p><p>B) Sutura primária, sem necessidade de</p><p>imunoglobulina ou toxoide tetânico.</p><p>C) Sutura primária, toxoide tetânico e</p><p>imunoglobulina antitetânica</p><p>D) Desbridamento das bordas, sutura</p><p>primária e toxoide tetânico</p><p>CCQ: saber o protocolo de profilaxia</p><p>antitetânica</p><p>Pessoal, nessa questão temos um caso</p><p>de ferimento que necessita de profilaxia</p><p>antitetânica. Vamos revisar?</p><p>A CONDUTA é:</p><p>Em ferimentos de baixo risco:</p><p>superficiais, limpos, sem corpo</p><p>estranho, ou tecidos sem vida. A</p><p>conduta básica inclui a limpeza</p><p>adequada, e a desinfecção utilizando</p><p>soro fisiológico e substância</p><p>antisséptica, debridando o foco da</p><p>infecção. Além disso, é necessário</p><p>avaliar a história vacinal:</p><p>• Desconhece ou menos de 3</p><p>doses: apenas vacinar;</p><p>• Vacinação completa há menos</p><p>de 10 anos: não fazer nada;</p><p>• Vacinação completa há mais de</p><p>10 anos: apenas vacinar.</p><p>Ferimentos de alto risco: lesões</p><p>profundas ou superficiais</p><p>contaminadas, corpos estranhos ou</p><p>tecido sem vida, queimaduras, feridas</p><p>puntiformes, por arma branca ou de</p><p>fogo, mordeduras, politraumas e</p><p>fraturas expostas. A conduta básica</p><p>inclui a limpeza adequada e a</p><p>desinfecção utilizando soro fisiológico e</p><p>antissépticos, a retirada adequada de</p><p>corpos estranhos, desbridando o foco</p><p>da infecção e utilizando água oxigenada</p><p>local. É também necessário avaliar a</p><p>história vacinal:</p><p>• Desconhece ou menos de 3</p><p>doses: vacinar (marcar as</p><p>próximas doses) e administrar</p><p>soro</p><p>antitetânico/imunoglobulina</p><p>humana antitetânica 5.000 UI (1</p><p>ampola) por via intramuscular;</p><p>• Vacinação completa há menos</p><p>de 5 anos: não fazer</p><p>nada;</p><p>• Vacinação completa há mais de</p><p>5 anos e menos de 10 anos:</p><p>vacinar (1 reforço). Avaliar a</p><p>administração de soro</p><p>antitetânico/imunoglobulina</p><p>humana antitetânica 5.000 UI (1</p><p>ampola IM) em pacientes</p><p>imunodeprimidos, desnutridos</p><p>graves ou idosos;</p><p>• Vacinação completa há mais de</p><p>10 anos: vacinar (1 reforço) e</p><p>administrar soro</p><p>antitetânico/Imunoglobulina</p><p>humana antitetânica 5.000 UI (1</p><p>ampola) por via intramuscular.</p><p>Então, nesse caso, como o ferimento é</p><p>de baixo risco e ele tem a vacinação do</p><p>tétano feita há 5 anos, não se</p><p>recomenda profilaxia antitetânica.</p><p>100. Uma criança com 3 anos de idade é</p><p>levada à consulta na Unidade Básica de</p><p>Saúde. A mãe queixa-se que o filho não</p><p>está crescendo, tem apresentado perda</p><p>do apetite e parece não enxergar bem,</p><p>principalmente, no período da noite. Ao</p><p>exame físico, o médico observou que o</p><p>peso da criança se situa entre (-2) e (-3)</p><p>escore z da curva da Organização</p><p>Mundial da Saúde, além de xerodermia</p><p>e xeroftalmia. O quadro clínico,</p><p>apresentado pela criança é de</p><p>A) hipovitaminose A.</p><p>B) hipovitaminose D.</p><p>C) hipovitaminose C</p><p>D) hipovitaminose B.</p><p>CCQ: Saber que a xeroftalmia e a</p><p>deficiência visual noturna estão</p><p>associadas a hipovitaminose A</p><p>Olá Mentorando JJ! Temos aqui uma</p><p>questão muito bacana sobre</p><p>hipovitaminoses na população</p><p>pediátrica. Esse tema, quando cai em</p><p>prova, costuma cobrar os sinais e</p><p>sintomas mais específicos de cada</p><p>hipovitaminose, vamos trabalhar com</p><p>as alternativas para aprofundar nosso</p><p>conhecimento.</p><p>Alternativa A - Correta: A vitamina A é</p><p>o termo que abarca genericamente os</p><p>compostos retinóides como o retinol</p><p>(álcool), retinaldeído (aldeído) e ácido</p><p>retinóico (ácido). As principais ações</p><p>que a vitamina A desempenha são as</p><p>relacionadas a função visual como a</p><p>formação das proteínas iodopsina dos</p><p>cones e rodopsina dos bastonetes. A</p><p>deficiência na produção destes</p><p>pigmentos está associada à cegueira</p><p>noturna (baixa acuidade visual em</p><p>locais com baixa incidência luminosa)</p><p>sendo que esse é um dos sintomas mais</p><p>precoces da hipovitaminose A. Quando</p><p>falamos em hipovitaminose, lembre-se</p><p>das manchas de Bitot ( lesões</p><p>triangulares de aspecto amarelado na</p><p>conjuntiva) que estão muito associadas</p><p>à xeroftalmia encontrada nesses</p><p>pacientes.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A vitamina D</p><p>é o termo usado para a vitamina D2, o</p><p>ergocalciferol, e a vitamina D3 , o</p><p>colecalciferol. As manifestações clínicas</p><p>principais são o raquitismo na infância</p><p>com presença de craniotabes, rosário</p><p>raquítico, sulcos de Harrison,</p><p>alargamento dos punhos e tornozelos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A vitamina C</p><p>é o ácido ascórbico, sua deficiência</p><p>cursa com o quadro clínico de</p><p>escorbuto. As manifestações clínicas</p><p>principais são dor nos membros com</p><p>pseudoparalisia e posição em rã,</p><p>alterações gengivais, sangramentos</p><p>diversos, atraso na cicatrização de</p><p>feridas, petéquias perifoliculares).</p><p>Alternativa D - Incorreta: O complexo</p><p>B é um grupo de vitaminas</p><p>hidrossolúveis, as vitaminas B1</p><p>(tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina),</p><p>B5 (ácido pantotênico), B6 (piridoxina),</p><p>B7 (biotina), B9 (ácido fólico) e B12</p><p>(cobalamina). A deficiência mais</p><p>comumente cobrada é a da vitamina</p><p>B12 e sua associação com a anemia</p><p>megaloblástica que cursa com VCM</p><p>aumentado e hipersegmentação do</p><p>núcleo dos neutrófilos. Nessa condição</p><p>temos as hemácias aumentadas de</p><p>tamanho pois há uma alteração na</p><p>síntese do DNA, dessa maneira a célula</p><p>não amadurece de forma adequada e os</p><p>eritrócitos ficam aumentados.</p><p>101. Um homem com 24 anos de idade,</p><p>geólogo, irá viajar em expedição na</p><p>Amazônia Legal daqui a 20 dias, onde</p><p>deverá passar cerca de dois meses em</p><p>localidades diferentes, coletando</p><p>amostras de solo para sua tese de</p><p>doutorado. Ele procurou a Unidade</p><p>Básica de Saúde do seu bairro para</p><p>orientações sobre a profilaxia da</p><p>malária. Qual é a conduta adequada</p><p>neste momento para garantir a</p><p>segurança do paciente?</p><p>A) Solicitar ao paciente o seu itinerário</p><p>e pedir que ele retorne em dois dias para</p><p>que seja informado acerca da conduta</p><p>adequada, pois a estimativa do risco do</p><p>viajante adquirir malária no destino</p><p>deve levar em consideração a Incidência</p><p>Parasitária Anual ( IPA ).</p><p>B) Orientar o paciente a vacinar-se pelo</p><p>menos dez dias antes da viagem, tendo</p><p>em vista que, apesar de a malária ser</p><p>uma doença grave sem tratamento</p><p>específico, possui uma vacina segura e</p><p>eficaz. Informar que não é necessário</p><p>tomar a vacina se ele já foi vacinado nos</p><p>últimos dez anos e orientá-lo a levar o</p><p>cartão de vacinação na bagagem.</p><p>C) Orientar o paciente a tomar as</p><p>seguintes medidas de proteção contra</p><p>picadas de mosquitos: uso de roupas</p><p>claras e com manga longa; uso de</p><p>mosquiteiro impregnado com</p><p>piretroides e uso de repelentes à base</p><p>de dietilmetaloamida ( DEET ),</p><p>principalmente ao amanhecer e ao pôr</p><p>do sol.</p><p>D) Informar ao paciente que a medida</p><p>de prevenção mais segura contra a</p><p>malária é a quimioprofilaxia ( QPX ), que</p><p>consiste no uso de drogas antimaláricas</p><p>em doses subterapêuticas. O esquema</p><p>não previne, no entanto, infecção pelo</p><p>Plasmodium sp ou recaídas por P. vivax</p><p>ou P. ovale.</p><p>CCQ: Saber que devemos pedir o</p><p>itinerário do paciente para</p><p>calcularmos o IPA e assim poder</p><p>indicar se necessário a profilaxia</p><p>medicamentosa</p><p>Fala, mentorando! Questão dificílima</p><p>do INEP, então, não se prenda a ela,</p><p>pois foge e muito, do Pareto! No</p><p>entanto, vamos aproveitar para</p><p>aprender algumas coisas, ok?</p><p>Paciente de 24 anos, geólogo, relata</p><p>que vai viajar para diferentes locais,</p><p>então, queria saber sobre a profilaxia da</p><p>malária!</p><p>Lembre-se que ela é feita com a</p><p>doxiciclina: iniciamos 1 dia antes da</p><p>viagem, e o paciente deve tomá-la</p><p>durante toda sua estadia na área de</p><p>risco!</p><p>Beleza, e como sabemos se é uma área</p><p>de risco ou não? Pelo IPA, que é a</p><p>incidência parasitária anual!</p><p>Ele é o dado que indicará se vamos</p><p>utilizar da quimioprofilaxia ou não,</p><p>portanto, antes de qualquer conduta,</p><p>devemos solicitar que o paciente nos</p><p>entregue o itinerário, para assim</p><p>investigarmos este IPA.</p><p>Veja que o paciente irá viajar em 20</p><p>dias, por isso podemos pedir para que</p><p>ele retorne em 2 dias, após entregar seu</p><p>itinerário, para que investiguemos se o</p><p>IPA das regiões onde esse paciente irá é</p><p>alto o suficiente para indicarmos a</p><p>profilaxia medicamentosa.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Como explicado</p><p>acima.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Pessoal, não</p><p>existe vacina para a malária! A banca</p><p>tentou confundir você com febre</p><p>amarela.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Alternativa</p><p>que gerou mais dúvidas, e realmente é</p><p>polêmica, pois esta conduta ajudaria</p><p>até mesmo na prevenção de outras</p><p>doenças. Mas note que a banca quer</p><p>saber especificamente sobre a</p><p>profilaxia da malária, e indicaríamos</p><p>estas condutas se o paciente tivesse</p><p>risco nesta região!</p><p>Por isso, apesar de ser algo que deve ser</p><p>feito sempre que formos a regiões com</p><p>mata, pois evita também contágio com</p><p>outras infecções, no caso da malária,</p><p>precisaríamos saber o IPA da região.</p><p>Alternativa bem capciosa mentorando!</p><p>Alternativa D - Incorreta: Realmente,</p><p>esta é a profilaxia para a Malária, mas se</p><p>ela não prevenisse a infecção pelo</p><p>Plasmodium, qual seria o objetivo desta</p><p>profilaxia não é?</p><p>Então, ela previne sim contra a infecção</p><p>pelo Plasmodium sp! Enquanto a</p><p>profilaxia contra recaídas, entra como</p><p>prevenção secundária (em paciente já</p><p>enfermo), o que não é o caso do nosso</p><p>paciente.</p><p>Questão daquelas que nos deixa com</p><p>uma pulga atrás da orelha, se você</p><p>errou, não se preocupe, pois realmente</p><p>gera discussão se não teríamos 2</p><p>alternativas corretas. Mas a banca não</p><p>anulou a questão.</p><p>102. Um homem, com 35 anos de idade,</p><p>é removido para Hospital após dar</p><p>entrada em Unidade de Pronto</p><p>Atendimento com quadro súbito de</p><p>calafrios,</p><p>febre alta, mialgia intensa,</p><p>principalmente em panturrilhas, e</p><p>hiperemia conjuntival. Familiares</p><p>informaram que o paciente residia em</p><p>área de alagamento, ocorrido</p><p>recentemente. Ao dar entrada no</p><p>Hospital, foram solicitados hemograma</p><p>completo, que revelou leucocitose com</p><p>neutrofilia e desvio para a esquerda, e</p><p>radiografia de tórax, cujo laudo foi de</p><p>pneumonite intersticial. Foi iniciada</p><p>antibioticoterapia venosa com</p><p>amoxicilina + clavulanato de potássio</p><p>associada a claritromicina. No terceiro</p><p>dia de internação, o paciente evoluiu</p><p>com piora do quadro clínico, sem</p><p>oligúria, aparecimento de icterícia,</p><p>hipocalemia, elevação dos níveis séricos</p><p>de ureia, creatinina e</p><p>creatinofosfoquinase (CPK). O exame</p><p>físico evidenciou hepatomegalia e</p><p>diátese hemorrágica. O paciente</p><p>evoluiu com insuficiência respiratória</p><p>aguda e necessidade de intubação</p><p>orotraqueal, onde foi visualizado</p><p>sangramento de vias aéreas. Nova</p><p>radiografia de tórax mostrou áreas de</p><p>condensação alveolar difusas. Foi</p><p>realizada ultrassonografia renal que</p><p>evidenciou rins aumentados de</p><p>tamanho, com ecogenicidade normal.</p><p>Qual a hipótese diagnóstica?</p><p>A) Dengue.</p><p>B) Hantavirose.</p><p>C) Leptospirose.</p><p>D) Febre macular.</p><p>CCQ: Saber que leptospirose causa</p><p>insuficiência renal com hipocalemia</p><p>Fala, mentorando! Questão típica do</p><p>INEP, mostrando um quadro clínico</p><p>bem florido. Vamos revisar.</p><p>Leptospirose é uma doença causada por</p><p>uma bactéria chamada leptospira. É a</p><p>famosa doença das enchentes, pois o</p><p>hospedeiro desta bactéria são os ratos,</p><p>e a principal forma de excreção delas é</p><p>pela urina dos roedores!</p><p>Então, durante as enchentes, essa urina</p><p>se mistura com a água e as pessoas que</p><p>caminham sem proteção e tem alguma</p><p>lesão de pele, ou mesmo contato dessa</p><p>água com as mucosas, podem</p><p>desenvolver a doença, que se manifesta</p><p>com:</p><p>• Febre</p><p>• Dor de cabeça</p><p>• Dores pelo corpo,</p><p>principalmente nas panturrilhas</p><p>• Vômitos</p><p>• Diarreia</p><p>• Tosse</p><p>• Hiperemia conjuntival</p><p>A maioria se mantém com esse quadro</p><p>mais frustro, mas 10% dos doentes</p><p>evoluem para um quadro grave com:</p><p>• IRA (com hipocalemia) -</p><p>mentorando, guarde esse CCQ,</p><p>importantíssimo e muito</p><p>frequente!</p><p>• Hemorragias</p><p>• Insuficiência hepática</p><p>• Insuficiência respiratória</p><p>Agora, para terminarmos com uma</p><p>frase célebre:</p><p>• "A leptospirose lambe o fígado e</p><p>morde o rim"</p><p>Lembre-se que apesar do fígado</p><p>também ser afetado, o órgão com a</p><p>afecção mais grave é o rim.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta Síndrome</p><p>febril, caracterizada por mialgia e</p><p>cefaleia, principalmente retro-orbitária,</p><p>tem chance de se apresentar quando</p><p>ocorre a defervescência (diminuição da</p><p>febre), com hemorragias! A famosa</p><p>"dengue hemorrágica" não se parece</p><p>com o quadro descrito; veja que temos</p><p>muita dor focada nas panturrilhas,</p><p>hipocalemia (vou frisar de novo para</p><p>que não se esqueça deste detalhe) e</p><p>hiperemia conjuntival, que não são</p><p>aspectos comuns da dengue!</p><p>Alternativa B - Incorreta Hantavirose é</p><p>uma zoonose viral aguda, caracterizada</p><p>por febre, artralgia, cefaleia, e que pode</p><p>evoluir para sua forma cardiopulmonar,</p><p>caracterizada por:</p><p>• Febre</p><p>• Dificuldade de respirar</p><p>• Respiração acelerada</p><p>• Aceleração dos batimentos</p><p>cardíacos</p><p>• Tosse seca</p><p>Veja que temos um quadro prioritário</p><p>de sintomas pulmonares, por isso não</p><p>pensamos nessa alternativa como</p><p>correta, além de não ter relação com</p><p>áreas de enchente.</p><p>Alternativa C - Correta Doença a ser</p><p>pensada! A banca nos ajudou ainda</p><p>mais citando que o paciente vive em</p><p>área de enchente.</p><p>Alternativa D - Incorreta Febre</p><p>maculosa, ou também "doença do</p><p>carrapato", é uma doença causada pela</p><p>bactéria Rickettsia, caracterizada por:</p><p>• Febre acima de 39ºC e calafrios</p><p>• Cefaleia intensa</p><p>• Conjuntivite</p><p>• Náuseas e vômitos</p><p>• Diarreia e dor abdominal</p><p>• Mialgia</p><p>• Insônia</p><p>Note que não tem relação com</p><p>enchentes! E o quadro clínico diverge</p><p>um pouco do citado pela banca.</p><p>103. Uma mulher, com 34 anos de</p><p>idade, comparece à consulta em</p><p>Ambulatório de Mastologia. Está</p><p>assintomática e sem anormalidades ao</p><p>exame clínico. Antecedentes familiares:</p><p>prima diagnosticada com câncer de</p><p>mama unilateral aos 60 anos de idade.</p><p>De acordo com as recomendações do</p><p>Ministério da Saúde para rastreamento</p><p>do câncer de mama, essa paciente</p><p>deverá realizar mamografia</p><p>A) anual, iniciando a partir dos 35 anos.</p><p>B) anual, iniciando a partir dos 40 anos.</p><p>C) a cada dois anos, iniciando a partir</p><p>dos 40 anos.</p><p>D) a cada dois anos, iniciando a partir</p><p>dos 50 anos.</p><p>CCQ: Conhecer as condições que</p><p>indicam uma paciente de alto risco</p><p>para desenvolver câncer de mama</p><p>O rastreamento do câncer de mama é</p><p>um tema muito frequente nas provas e</p><p>a informação mais importante que você</p><p>saiba é “o Ministério da Saúde</p><p>recomenda o rastreamento bienal com</p><p>mamografia (MMG) em mulheres com</p><p>idade entre 50 e 69 anos”. Com isso em</p><p>mente, você já vai garantir a maioria das</p><p>questões sobre esse tema.</p><p>No entanto, eventualmente algumas</p><p>questões questionam o início do</p><p>rastreamento, devido ao alto risco de</p><p>desenvolvimento do câncer de mama</p><p>que algumas pacientes têm, por isso,</p><p>vamos aproveitar essa questão para</p><p>revisar um pouco sobre esse tópico.</p><p>São condições que justificam um início</p><p>mais precoce do rastreamento, de</p><p>acordo com a FEBRASGO:</p><p>• Mutações de BRCA1/BRCA2;</p><p>• Parente de primeiro grau (pais</p><p>ou filhos) acometido por câncer</p><p>de mama (algumas referências</p><p>consideram fator de risco</p><p>somente se o câncer de mama</p><p>unilateral aconteceu antes dos</p><p>50 anos de idade);</p><p>• Irradiação do tórax entre os 10 e</p><p>30 anos;</p><p>• Mulheres com histórico de</p><p>lesões precursoras;</p><p>• Mulheres com síndrome de Li-</p><p>Fraumeni, Cowden ou parentes</p><p>de primeiro grau com essas</p><p>síndromes.</p><p>Como a paciente não tem nenhum</p><p>desses fatores de risco mencionados</p><p>acima, não justifica um rastreamento</p><p>diferente do preconizado para a</p><p>população geral.</p><p>Alternativa A, B e C - Incorretas: A</p><p>paciente não tem critério para iniciar</p><p>um rastreamento precoce. No entanto,</p><p>a alternativa B pode ter confundido</p><p>alguns alunos, devido a orientação de</p><p>rastreamento da FEBRASGO ser</p><p>diferente do Ministério da Saúde. De</p><p>acordo com a FEBRASGO, o</p><p>rastreamento deve ser feito</p><p>anualmente com mamografia em</p><p>mulheres com idade entre 40 e 69 anos.</p><p>Mas, quando a questão não cita que</p><p>utilizou como referência a FEBRASGO,</p><p>devemos nos basear nas orientações do</p><p>Ministério da Saúde.</p><p>Alternativa D - Correta: Conforme já</p><p>discutido acima.</p><p>104. Um paciente, com 43 anos de</p><p>idade, foi vítima de acidente</p><p>automobilístico com colisão frontal, em</p><p>que o volante foi quebrado com o</p><p>impacto. O paciente apresenta</p><p>frequência respiratória de 23 irpm,</p><p>pressão arterial = 80 × 60 mmHg,</p><p>turgência jugular bilateral e pulso radial</p><p>fraco, que desaparece à inspiração</p><p>profunda. Apresenta ainda escala de</p><p>coma de Glasgow = 13. Foi iniciado o</p><p>tratamento do paciente com</p><p>oxigenioterapia, duplo acesso venoso e</p><p>hidratação parenteral. Foi</p><p>encaminhado para investigação</p><p>complementar quando apresentou</p><p>piora súbita com choque circulatório.</p><p>Qual dos seguintes procedimentos</p><p>deve ser realizado antes de encaminhar</p><p>o paciente ao Centro Cirúrgico?</p><p>A) Pericardiocentese.</p><p>B) Toracocentese diagnóstica bilateral.</p><p>C) Drenagem pleural a selo d'água no</p><p>quinto espaço intercostal.</p><p>D) Descompressão pleural por punção</p><p>no segundo espaço intercostal.</p><p>CCQ: Trauma torácico intenso +</p><p>turgência jugular + hipotensão =</p><p>tamponamento cardíaco ou</p><p>pneumotórax hipertensivo</p><p>(diferenciar com achados típicos de</p><p>desvio de traqueia e enfisema</p><p>subcutâneo)</p><p>Temos um paciente que foi vítima de</p><p>um trauma intenso na região anterior</p><p>do tórax, apresentando turgência</p><p>jugular e hipotensão, com isso devemos</p><p>pensar em duas hipóteses diagnósticas</p><p>mais prováveis, que seriam</p><p>pneumotórax hipertensivo</p><p>e</p><p>tamponamento cardíaco. Porém, a</p><p>banca não nos forneceu nenhum dado</p><p>de ausculta cardíaca ou pulmonar para</p><p>tentar fechar o diagnóstico.</p><p>No pneumotórax hipertensivo temos</p><p>achados bastante comuns, como desvio</p><p>de traqueia além enfisema subcutâneo.</p><p>Tendo vista esses aspectos, pensamos</p><p>mais em tamponamento cardíaco, que</p><p>teria como tratamento definitivo uma</p><p>toracotomia, com reparo da lesão que</p><p>gerou o tamponamento.</p><p>No entanto, a banca deseja saber qual</p><p>seria o procedimento que melhoraria o</p><p>estado do nosso paciente, antes de</p><p>encaminhar para o centro cirúrgico, que</p><p>seria justamente a pericardiocentese. A</p><p>pericardiocentese é um processo</p><p>terapêutico de emergência, usado para</p><p>a retirada de líquido acumulado no</p><p>pericárdio.</p><p>105. Uma adolescente, com 15 anos de</p><p>idade, vem à consulta com queixa de</p><p>dor precordial, febre intermitente, com</p><p>um ou dois picos diários noturnos de 39</p><p>ºC, acompanhados de dores musculares</p><p>generalizadas e manchas avermelhadas</p><p>na pele do tronco e raiz de coxa. Relata</p><p>também dificuldade de se movimentar</p><p>pela manhã e dores nas articulações dos</p><p>joelhos, punhos, mãos, pés e nuca. Ao</p><p>exame físico, observa-se temperatura =</p><p>38,5 ºC, lesões máculo-papulares de cor</p><p>rosa-salmão em tronco e áreas</p><p>proximais de membros, nódulos</p><p>subcutâneos em região de cotovelo,</p><p>linfoadenomegalia simétrica (cervicais,</p><p>axilares e inguinais), esplenomegalia e</p><p>artrite nas regiões referidas. Exames</p><p>laboratoriais trazidos pelo paciente</p><p>mostraram os seguintes resultados:</p><p>hemograma com anemia, leucocitose e</p><p>trombocitose; elevação de proteína C</p><p>reativa, da velocidade de</p><p>hemossedimentação e dos níveis de</p><p>enzimas hepáticas (ALT e AST). A</p><p>hipótese diagnóstica correta é</p><p>A) doença de Kawasaki.</p><p>B) artrite idiopática juvenil.</p><p>C) artrite reativa pós-estreptocóccica.</p><p>D) lupus eritematoso sistêmico juvenil.</p><p>CCQ: saber reconhecer o quadro de</p><p>artrite idiopática juvenil.</p><p>Fala mentorando! Questão de</p><p>reumatologia sempre nos assusta não</p><p>é? Mas vamos lá entender o que a banca</p><p>queria!</p><p>Artrite idiopática juvenil é um grupo de</p><p>artrites de origem desconhecida que</p><p>afeta crianças e adolescentes, por ser</p><p>um grupo de doenças, as manifestações</p><p>clínicas são variadas, mas podemos</p><p>resumir em:</p><p>• Quadro sistêmico + artrite.</p><p>O diagnóstico é dado por presença de</p><p>artrite em uma ou mais articulações por</p><p>6, ou mais semanas!</p><p>A banca não nos da o tempo da doença,</p><p>mas não brigue com a questão, note</p><p>que nosso paciente tem artrite de mais</p><p>de 1 articulação e muitos sintomas</p><p>sistêmicos!</p><p>No final a banca coloca um hemograma</p><p>com pancitopenia, comum nas doenças</p><p>reumatológicas, pela inflamação</p><p>sistêmica.</p><p>Agora, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta. Doença causa</p><p>indeterminada caracterizada por:</p><p>• febre;</p><p>• alterações oculares (conjuntivite</p><p>não purulenta);</p><p>• alterações na boca (língua em</p><p>framboesa, fissuras);</p><p>• adenomegalias cervicais;</p><p>• exantema polimorfo;</p><p>• alterações distais (descamação</p><p>de mãos).</p><p>Não nos lembra o quadro do paciente.</p><p>Alternativa B - Correta. Correta, como</p><p>explicado acima.</p><p>Alternativa C - Incorreta. Não temos</p><p>relato de infecção estreptocócica para</p><p>pensarmos nessa doença.</p><p>Alternativa D - Incorreta. Teríamos um</p><p>quadro muito parecido com o lúpus do</p><p>adulto, mas lembre-se que a afetação</p><p>renal é geralmente mais grave no lúpus</p><p>juvenil!</p><p>106. Uma mulher, com 76 anos de</p><p>idade, apresenta antecedentes de</p><p>hipertensão arterial, dislipidemia e</p><p>obesidade, e faz uso de enalapril - 20</p><p>mg/dia e sinvastatina - 20 mg/dia. A</p><p>paciente deu entrada no Pronto-</p><p>Socorro com quadro de dor abdominal</p><p>de início súbito há cerca de sete horas,</p><p>de forte intensidade, em região</p><p>epigástrica, com irradiação para o</p><p>dorso, sem relação com a alimentação e</p><p>acompanhada por náuseas e vômitos.</p><p>Refere haver leve melhora da dor com a</p><p>inclinação do corpo para frente. Na</p><p>admissão hospitalar estava consciente,</p><p>orientada, anictérica, com palidez</p><p>cutâneo-mucosa. Temperatura axilar =</p><p>36 ºC, pressão arterial = 100 × 60</p><p>mmHg, frequência cardíaca = 105 bpm,</p><p>frequência respiratória = 18 irpm, índice</p><p>de massa corporal = 34,2 kg/m2 (Valor</p><p>de referência = até 30 kg/m2 ). As</p><p>auscultas cardíaca e pulmonar não</p><p>demonstraram alterações. Abdome</p><p>obeso, muito doloroso à palpação</p><p>superficial e profunda em epigástrio,</p><p>sem massas ou organomegalias</p><p>palpáveis. Ruídos hidroaéreos</p><p>ausentes. Não havia edema de</p><p>membros inferiores. Os exames</p><p>laboratoriais iniciais revelaram:</p><p>Leucócitos = 14.500/mm3 (Valor de</p><p>referência: 4.500 - 11.000/mm3 ), com</p><p>84% de segmentados, 0% de</p><p>eosinófilos, 10% de linfócitos);</p><p>hemoglobina = 13,0 g/dL (Valor de</p><p>referência: 12-16 g/dL); hematócrito =</p><p>39% (Valor de referência: 36%- 46%);</p><p>plaquetas = 231.000/mm3 (Valor de</p><p>referência: 150.000-350.000/mm3 );</p><p>glicemia = 106 mg/dL (Valor de</p><p>referência: 80-100 mg/dL); ureia = 70</p><p>mg/dL (Valor de referência: 20-35</p><p>mg/dL); Creatinina = 1,2 mg/dL (Valor</p><p>de referência: 0,8-1,2 mg/dL); amilase =</p><p>2560 U/L (Valor de referência: 4-400</p><p>U/L); AST = 26 U/L (Valor de referência:</p><p><35 U/L); ALT = 31 U/L (Valor de</p><p>referência: < 35 U/L); bilirrubina total =</p><p>1,5 mg/dL (Valor de referência: 0,3 - 1,2</p><p>mg/dL); bilirrubina direta = 0,4 mg/dL</p><p>(Valor de referência: < 0,2 mg/dL);</p><p>bilirrubina indireta = 0,8 mg/dL (Valor</p><p>de referência: <1,0 mg/dL); LDH = 200</p><p>U/L (Valor de referência: 135-214 U/L).</p><p>Considerando o diagnóstico da</p><p>paciente, assinale a alternativa que</p><p>contém critérios clínicos e/ou</p><p>laboratoriais de maior gravidade e pior</p><p>prognóstico e que sugerem a</p><p>necessidade de internação em Unidade</p><p>de Tratamento Intensivo.</p><p>A) Obesidade e elevação da ureia.</p><p>B) Taquicardia e elevação da amilase.</p><p>C) Sexo feminino e elevação das</p><p>bilirrubinas.</p><p>D) Dor abdominal intensa e elevação da</p><p>glicemia.</p><p>CCQ: Conhecer marcadores de pior</p><p>prognóstico para pancreatite aguda</p><p>Questão bem complexa e recheada de</p><p>detalhes, afinal, em um caso de</p><p>pancreatite há muitos detalhes que</p><p>podemos analisar, sem contar os</p><p>inúmeros escores que podem ser</p><p>aplicados. Contudo, no caso acima não</p><p>precisamos aplicar nenhum para</p><p>responder à questão.</p><p>Os critérios de Ranson poderiam definir</p><p>a alocação dessa paciente, mas não</p><p>sabemos se é de origem biliar ou não.</p><p>Mesmo assim, nas duas opções a</p><p>paciente tem um Ranson < 2, logo, não</p><p>define gravidade.</p><p>Os critérios de Atlante e/ou de Apache</p><p>também nos ajudariam, mas não temos</p><p>informações suficientes para tal. Nesse</p><p>caso, como responder à pergunta da</p><p>banca: "quais critérios clínicos e/ou</p><p>laboratoriais de maior gravidade e pior</p><p>prognóstico e que sugerem a</p><p>necessidade de internação em unidade</p><p>fechada"?</p><p>Devemos conhecer os marcadores que</p><p>sugerem pior prognóstico, que não</p><p>necessariamente são escores usados na</p><p>pancreatite aguda:</p><p>• Obesidade</p><p>• Elevação da ureia</p><p>• Hemoconcentração:</p><p>hematócrito >44%</p><p>• Idade > 75 anos</p><p>• Ranson ≥ 3</p><p>• Apache II ≥ 8</p><p>• PCR > 150 por 48h</p><p>• Falência de órgãos por > 48h</p><p>Alternativa A – Correta: Como dito</p><p>acima, obesidade e aumento da ureia</p><p>são indícios de pior prognóstico.</p><p>Alternativa B – Incorreta: CCQ</p><p>importante! Níveis de amilase e lipase</p><p>não estão correlacionados à gravidade</p><p>na pancreatite, mesmo em níveis</p><p>estratosféricos.</p><p>Alternativa C – Incorreta: O gênero não</p><p>é um fator de risco de gravidade, mas</p><p>sim a idade.</p><p>Alternativa D – Incorreta: O nível de dor</p><p>abdominal não tem relação com</p><p>gravidade de doença, até porque o nível</p><p>de percepção da dor é subjetivo de</p><p>pessoa para pessoa.</p><p>107. Uma mulher com 53 anos de idade</p><p>havia apresentado sangramento genital</p><p>há dois anos e foi admitida em Unidade</p><p>de Pronto Atendimento com queixa de</p><p>sangramento genital de grande</p><p>volume, iniciado há três horas, após</p><p>intercurso sexual. Desde o último parto,</p><p>há 16 anos, não faz acompanhamento</p><p>médico. Ao exame físico, apresenta-se</p><p>em regular estado geral, ansiosa, pele e</p><p>mucosas descoradas ++/4+, pressão</p><p>arterial = 120 × 90 mmHg, frequência</p><p>cardíaca = 110 bpm. Ao exame</p><p>especular, o colo uterino apresenta</p><p>lesão vegetante, friável e sangrante em</p><p>toda a sua extensão, secreção vaginal</p><p>sanguinolenta e fétida em grande</p><p>quantidade. Ao toque vaginal, percebe-</p><p>se colo de superfície irregular,</p><p>endurecido e bastante volumoso. Ao</p><p>toque retal evidencia-se paramétrios</p><p>aparentemente livres, mucosa retal lisa,</p><p>sem lesões, abaulada por tumor</p><p>anterior. Após estabilização</p><p>hemodinâmica, a propedêutica</p><p>imediata para esclarecimento</p><p>diagnóstico é</p><p>A) conização.</p><p>B) colposcopia.</p><p>C) biópsia do colo uterino.</p><p>D) coleta de colpocitologia.</p><p>CCQ: Conduta no câncer de colo</p><p>uterino invasivo.</p><p>A paciente em questão tem um exame</p><p>sugestivo de neoplasia de colo uterino:</p><p>lesão vegetante, friável e sangrante em</p><p>colo endurecido e irregular, associada a</p><p>secreção fétida.</p><p>alternativa C - correta No entanto, para</p><p>confirmação diagnóstica de neoplasias</p><p>sempre será necessária biópsia, não</p><p>apenas para determinar o tipo de tumor</p><p>(adenocarcinoma, carcinoma de células</p><p>escamosas, etc) mas também para</p><p>excluir diagnósticos diferenciais.</p><p>alternativas B e D - incorretas Os</p><p>exames de colpocitologia e colposcopia</p><p>tem, em última análise, o objetivo de</p><p>avaliar se um colo de aparência normal</p><p>apresenta lesão não visível que merece</p><p>ser investigada. Nesse caso temos a</p><p>lesão visível e não precisamos destes</p><p>outros testes para que seja indicada</p><p>biópsia.</p><p>alternativa A - incorreta A conização é</p><p>feita em lesões intraepiteliais suspeitas</p><p>na biópsia, visando diagnosticar e tratar</p><p>carcinomas in situ. Como temos uma</p><p>lesão extensa e visível, provavelmente</p><p>ela não se trata mais de carcinoma in</p><p>situ e a conização deixa de ser útil, como</p><p>é o caso da biópsia.</p><p>Vamos aproveitar a questão para</p><p>lembrar os diagnósticos diferenciais de</p><p>câncer de colo de útero que geram</p><p>lesões visíveis cervicais: leiomioma</p><p>cervical, pólipo cervical, leiomioma ou</p><p>sarcoma uterino com prolapso,</p><p>vaginite, eversão cervical, cervicite,</p><p>ameaça de abortamento, placenta</p><p>prévia, gravidez cervical, condiloma</p><p>acuminado, úlcera herpética e cancro.</p><p>Lembre-se que a aparência pode ser</p><p>variada, levando a lesões exofíticas ou</p><p>endofíticas, úlceradas, necróticas ou</p><p>polipoides. Por isso a lesão suspeita em</p><p>colo de útero deve ser biopsiada.</p><p>108. Um homem com 30 anos de idade</p><p>apresenta linfadenomegalia da cadeia</p><p>cervical posterior e subclavicular.</p><p>Refere episódios de febre, sudorese –</p><p>principalmente no período noturno – e</p><p>perda de peso. Nega outras queixas. O</p><p>exame físico geral e o específico não</p><p>mostraram outras alterações. O</p><p>resultado da punção biópsia aspirativa</p><p>de um linfonodo cervical foi compatível</p><p>com Linfoma de Hodgkin. Foi realizada</p><p>tomografia computadorizada de tórax e</p><p>abdome que não mostrou massas ou</p><p>envolvimento de outras cadeias de</p><p>linfonodos, além das citadas acima.</p><p>Qual a opção terapêutica mais</p><p>adequada para o paciente?</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=S6pSiHjEmV21OhxysfIe</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=S6pSiHjEmV21OhxysfIe</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=S6pSiHjEmV21OhxysfIe</p><p>A) Radioterapia.</p><p>B) Cirurgia e radioterapia.</p><p>C) Cirurgia e quimioterapia.</p><p>D) Quimioterapia e radioterapia.</p><p>CCQ: Tratamento para linfoma de</p><p>Hodgkin</p><p>• Estágio I: Quimioterapia +</p><p>Radioterapia</p><p>• Estágio II: Quimioterapia +</p><p>Radioterapia</p><p>• Estágio III: Quimioterapia</p><p>• Estágio IV: Quimioterapia</p><p>• Recidivas: Transplante de</p><p>medula óssea</p><p>O tratamento preconizado para o</p><p>linfoma de Hodgkin estágio ll B (2</p><p>cadeias linfonodais (cervicais posterior</p><p>e supraclavicular) + sintomas B (febre +</p><p>sudorese noturna + perda de peso)) é a</p><p>combinação de radioterapia +</p><p>quimioterapia. No caso em tela,</p><p>podemos utilizar a radioterapia "em</p><p>campo envolvido", irradiando apenas as</p><p>regiões acometidas pela doença</p><p>(cervical + supraclavicular). O esquema</p><p>quimioterápico de escolha é ABVD</p><p>(Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina</p><p>e Dacarbazina).</p><p>Estadiamento do linfoma de Hodgkin -</p><p>Ann Arbor</p><p>• Estágio I - envolvimento de um</p><p>único gânglio linfático (baço,</p><p>timo);</p><p>• Estágio II - envolvimento de</p><p>duas ou mais regiões linfáticas</p><p>no mesmo lado do diafragma,</p><p>no tórax ou no abdómen;</p><p>• Estágio III - envolvimento de</p><p>duas ou mais regiões linfáticas</p><p>em ambos os lados do</p><p>diafragma; • lll 1 - no tórax</p><p>(andar superior);</p><p>• lll 2 - no abdómen (andar inferior);</p><p>• Estágio IV - envolvimento de um</p><p>ou mais órgãos extra-linfáticos</p><p>(por exemplo, medula óssea,</p><p>fígado ou pulmões)</p><p>Acrescenta-se ao número que</p><p>representa o estádio a letra 'A' ou 'B'</p><p>para representar a presença, ou não, de</p><p>três sintomas específicos:</p><p>• Febre recorrente, inexplicada</p><p>(com temperaturas acima de</p><p>38⁰C);</p><p>• Sudorese noturna;</p><p>• Perda não intencional de peso</p><p>superior a 10% nos últimos 6</p><p>meses.</p><p>A letra 'A' significa que nenhum destes</p><p>sintomas está presente, ao passo que a</p><p>letra 'B' indica a presença de pelo menos</p><p>um destes sintomas. Assim, por</p><p>exemplo, uma pessoa com linfoma</p><p>Hodgkin estádio IIB, tem linfoma em</p><p>um ou mais grupos de gânglios</p><p>linfáticos, todos eles localizados no</p><p>tórax ou no abdómen, para além de</p><p>manifestar um ou mais dos três</p><p>sintomas atrás descritos.</p><p>109. Um homem, com 45 anos de</p><p>idade, professor do ensino médio, é</p><p>atendido em ambulatório para</p><p>tratamento de hipertensão arterial</p><p>diagnosticada há três anos como de</p><p>natureza essencial (primária). Refere</p><p>que nos últimos meses, mesmo fazendo</p><p>uso regular de inibidores da enzima</p><p>conversora de angiotensina, de</p><p>bloqueador de canal de cálcio e de</p><p>diurético, os seus níveis pressóricos</p><p>mantêm-se elevados. Tem história</p><p>familiar de hipertensão arterial. Não</p><p>refere antecedentes patológicos. Não é</p><p>submetido a acompanhamento</p><p>dietético ou à prática de exercícios</p><p>físicos regulares. Não utiliza outros</p><p>medicamentos. Ao exame físico,</p><p>apresenta-se em bom estado geral,</p><p>com índice de massa corporal = 30,6</p><p>kg/m2 , frequência respiratória = 22</p><p>irpm, frequência cardíaca = 112 bpm e</p><p>pressão arterial = 160 × 110 mmHg;</p><p>ausculta pulmonar normal; ritmo</p><p>cardíaco regular em 2T, bulhas</p><p>normofonéticas, sem sopros ou</p><p>arritmias; exame abdominal e de</p><p>membros sem alterações. Exame de</p><p>fundo de olho: tortuosidade e</p><p>espessamento de arteríolas, presença</p><p>de alguns cruzamentos patológicos.</p><p>Eletrocardiograma com sinais de</p><p>sobrecarga ventricular esquerda e</p><p>alterações difusas de repolarização.</p><p>Radiografia do tórax com aumento da</p><p>área cardíaca por aumento do</p><p>ventrículo esquerdo. Bioquímica sérica:</p><p>glicose = 116 mg/dL (Valor de referência</p><p>= 75-99 mg/dL), ureia = 70 mg/dL (Valor</p><p>de referência = 20-35 mg/dL), creatinina</p><p>= 1,8 mg/dL (Valor de referência = 0,7-</p><p>1,2 mg/dL). O quadro apresentado é</p><p>demonstrativo de</p><p>A) hipertensão maligna instalada.</p><p>B) insuficiência renal decorrente do uso</p><p>de agentes hipertensivos.</p><p>C) evolução natural da hipertensão</p><p>essencial ligada à história familiar.</p><p>D) comprometimento dos órgãos-alvos</p><p>na hipertensão arterial sistêmica.</p><p>CCQ: saber que a hipertensão arterial</p><p>sistêmica causa complicações</p><p>oculares, cardíacas e renais</p><p>Fala, mentorando! Questão bem longa</p><p>do INEP, então vamos lá entender o que</p><p>a banca queria!</p><p>É oferecido um quadro clínico bem</p><p>longo, mas, basicamente, temos um</p><p>paciente com HTA, que refere não estar</p><p>com controle adequado nos últimos</p><p>meses. Agora vem a parte importante:</p><p>notamos o paciente com uma pressão</p><p>arterial alta 160x110, e, aos exames</p><p>complementares, os achados brilham:</p><p>• Fundo de olho com</p><p>tortuosidades e espessamento</p><p>arteríolar;</p><p>• Rx de tórax com aumento de</p><p>área cardíaca;</p><p>• ECG com sobrecarga ventricular</p><p>esquerda;</p><p>• Creatinina de 1,8 mg/dL (Cr</p><p>elevada).</p><p>E o que são esses achados? Isso mesmo!</p><p>São todos achados de</p><p>comprometimento</p><p>de órgãos alvo! E</p><p>não são achados de comprometimento</p><p>recente, mas, sim, crônico!</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: pessoal,</p><p>hipertensão maligna é uma hipertensão</p><p>de rápida evolução onde classicamente</p><p>temos a nefrosclerose hiperplásica ou</p><p>em casca de cebola! Classicamente é</p><p>um paciente que apresenta picos muito</p><p>altos de PA! Não é o quadro descrito</p><p>pela banca.</p><p>Alternativa B - Incorreta: nosso</p><p>paciente realmente apresenta uma</p><p>disfunção renal, mas, não é pelo uso de</p><p>fármacos e sim pela própria</p><p>hipertensão! Se fosse por fármacos, a</p><p>banca colocaria uma relação com a</p><p>introdução do medicamento! Por</p><p>exemplo: "fulano iniciou uso de</p><p>Enalapril há 15 dias e vem hoje com</p><p>estes exames...".</p><p>Alternativa C - Incorreta: não, pessoal,</p><p>temos comprometimento de órgãos</p><p>alvo, então não é a evolução natural da</p><p>hipertensão!</p><p>Alternativa D - Correta: correta, como</p><p>explicado acima!</p><p>110. Uma mulher, com 23 anos de</p><p>idade, primigesta, com idade</p><p>gestacional de 23 semanas, em consulta</p><p>de retorno Pré-Natal na Unidade Básica</p><p>de Saúde, queixa-se de corrimento</p><p>vaginal branco, pastoso, associado a</p><p>prurido vulvar e disúria terminal.</p><p>Inspeção vulvar: edema e eritema de</p><p>grandes lábios. Ao exame especular:</p><p>secreção vaginal branco-esverdeada,</p><p>em placas, aderida à parede vaginal.</p><p>Após a aplicação de KOH 10%</p><p>identifica-se a presença de hifas no</p><p>exame a fresco do conteúdo vaginal. A</p><p>conduta indicada é tratamento com</p><p>A) miconazol - creme vaginal por 7 dias.</p><p>B) metronidazol - creme vaginal por 7</p><p>dias.</p><p>C) cetoconazol 200 mg por via oral de</p><p>12/12 horas por 7 dias.</p><p>D) metronidazol 500 mg por via oral de</p><p>12/12 horas por 7 dias.</p><p>CCQ: Saber que a presença de hifas no</p><p>exame a fresco indica infecção por</p><p>fungos (Candida)</p><p>Mentorando, questão sobre corrimento</p><p>vaginal. Tema de grande importância</p><p>nas provas.</p><p>Temos uma paciente com 23 semanas</p><p>de gestação que apresenta um</p><p>corrimento branco-esverdeado</p><p>associado a prurido, disúria e hifas no</p><p>exame a fresco. Este achados devem</p><p>nos remeter ao diagnóstico de</p><p>candidíase. Mesmo sabendo que o</p><p>corrimento clássico seria um</p><p>corrimento branco grumoso.</p><p>Na gestação, o devemos optar pelo</p><p>tratamento tópico!</p><p>Alternativa A – Correta: como vimos, o</p><p>tratamento com antifúngicos tópicos é</p><p>a preferência.</p><p>Alternativa B – Incorreta: o</p><p>metronidazol não é utilizado para</p><p>tratamento de candidíase vaginal.</p><p>Alternativa C – Incorreta: devemos</p><p>preferir o tratamento tópico. Além</p><p>disso, o cetoconazol é utilizado por 5</p><p>dias.</p><p>Alternativa D – Incorreta: como vimos,</p><p>não utilizamos o metronidazol.</p><p>permitindo que os</p><p>órgãos do interior do abdômen</p><p>(principalmente intestino) se insinuam</p><p>por este orifício, causando a hérnia</p><p>incisional.</p><p>Como mais frequentemente essas</p><p>hérnias resultam de incisões medianas</p><p>anteriores no abdômen, as hérnias</p><p>advindas daí são classificadas como</p><p>hérnias ventrais.</p><p>A hérnia incisional pode ser tratada por</p><p>meio de uma cirurgia “aberta” ou de</p><p>laparoscopia, ambas visando retornar o</p><p>tecido protuberante de volta ao seu</p><p>lugar, remover qualquer tecido</p><p>cicatricial anômalo e colocar uma malha</p><p>cirúrgica na abertura da hérnia para</p><p>evitar recorrência.</p><p>A maioria das hérnias incisionais não</p><p>retorna após o reparo; no entanto, uma</p><p>taxa de recorrência pode variar em 5 a</p><p>20% nos pacientes.</p><p>11. Um recém-nascido com três</p><p>semanas de vida é levado à Unidade</p><p>Básica de Saúde, pois a mãe observou</p><p>ferida no local da aplicação da BCG. Ao</p><p>exame físico observa-se lesão</p><p>pustulocrostosa no braço direito e</p><p>presença de gânglio satélite em axila</p><p>direita, não supurado, medindo 1 cm de</p><p>diâmetro. Considerando o diagnóstico,</p><p>a conduta adequada a ser tomada para</p><p>esse recém-nascido é</p><p>A) iniciar isoniazida por via oral</p><p>B) manter conduta expectante.</p><p>C) solicitar teste tuberculínico.</p><p>D) realizar punção do gânglio.</p><p>CCQ: Lesão após vacinação com BCG</p><p>com úlcera e menos de 12 semanas de</p><p>evolução tem conduta expectante</p><p>Pessoal, o tema tuberculose é quente</p><p>nas provas de Pediatria e o assunto BCG</p><p>está em pauta nos últimos anos,</p><p>portanto vale a pena revisar esse tópico</p><p>com carinho:</p><p>O enunciado descreve um neonato com</p><p>uma evolução de lesão cutânea pós-</p><p>BCG típica do esperado, ou seja,</p><p>formação de mácula, pústula, úlcera e</p><p>cicatriz ao longo de 6 a 12 semanas. Em</p><p>até 10% das crianças vacinadas também</p><p>poderá ocorrer um enfartamento</p><p>ganglionar em região axilar, supra ou</p><p>infraclavicular, com linfonodo frio</p><p>medindo até 3 cm de diâmetro.</p><p>Vale lembrar que não é necessário</p><p>repetir a vacinação em crianças que não</p><p>desenvolverem cicatriz após a aplicação</p><p>da vacina, ok?</p><p>Temos como um dos temas mais</p><p>prevalentes deste tema, as indicações</p><p>de profilaxia para os efeitos adversos da</p><p>BCG, podemos resumi-los em 3:</p><p>• Presença de abcesso frio</p><p>• Úlcera >1 cm que persiste por</p><p>mais de 12 semanas</p><p>• Linfadenopatia regional</p><p>supurada >3 cm</p><p>O nosso paciente apresenta úlcera, mas</p><p>esta com 3 semanas de evolução,</p><p>portanto, é expectante tendo em vista</p><p>que é uma reação esperada após a</p><p>vacina BCG.</p><p>Vamos avaliar as alternativas, então:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Esse não é</p><p>um dos critérios de tuberculose latente</p><p>e, portanto, não há necessidade de</p><p>iniciar tratamento.</p><p>Alternativa B - Correta: Exatamente!</p><p>Trata-se de uma reação local esperada.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não há</p><p>suspeita de tuberculose latente, pois</p><p>não houve contato com paciente</p><p>positivo. Portanto, não há necessidade</p><p>de solicitar teste tuberculínico.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Em até 10%</p><p>dos vacinados pode ocorrer</p><p>enfartamento ganglionar com</p><p>resolução espontânea, portanto, não há</p><p>necessidade de realizar punção.</p><p>12. Uma mulher com 35 anos de idade</p><p>procura atendimento na Unidade</p><p>Básica de Saúde para tratamento de</p><p>obesidade. Manifesta desejo de usar</p><p>medicações para diminuir a sensação de</p><p>fome, pois refere que uma vizinha está</p><p>tendo bons resultados com o uso de</p><p>medicamentos há vários meses. A</p><p>paciente é casada, tem três filhos – o</p><p>mais novo com dois anos – e</p><p>atualmente não está trabalhando.</p><p>Relata que ganhou muito peso durante</p><p>a última gestação e que não conseguiu</p><p>retornar ao peso anterior. Nega</p><p>hipertensão ou diabetes. Não consegue</p><p>fazer atividade física regular, pois tem</p><p>dores na coluna e nos joelhos e diz que</p><p>tem dificuldade em seguir dietas. O</p><p>exame físico revela: peso = 78 Kg; altura</p><p>= 1,62 m; Índice de massa corporal - IMC</p><p>= 29,7 Kg/m2 ; pressão arterial = 130 × 80</p><p>mmHg; circunferência abdominal = 90</p><p>cm. O restante do exame físico não</p><p>apresenta alterações significativas.</p><p>Com base nessas informações, é</p><p>correto afirmar que</p><p>A) existe indicação para tratamento</p><p>farmacológico e a droga de escolha é a</p><p>sibutramina na dose de 15 mg ao dia.</p><p>B) os valores de circunferência</p><p>abdominal e IMC colocam a paciente</p><p>em situação de aumento de risco</p><p>cardiovascular.</p><p>C) pelo cálculo do IMC, a paciente é</p><p>classificada como de peso adequado,</p><p>não necessitando intervenção</p><p>medicamentosa.</p><p>D) existe indicação para uso de inibidor</p><p>da enzima de conversão, pelo risco de</p><p>progressão para hipertensão arterial</p><p>sistêmica.</p><p>CCQ: Conhecer os critérios de</p><p>indicação de tratamento</p><p>farmacológico para obesidade</p><p>Fala mentorando! Questão sobre</p><p>tratamento da obesidade que costuma</p><p>aparecer nas provas e também na vida</p><p>prática, então vamos entender isso!</p><p>Paciente de 35 anos e com sobrepeso,</p><p>"pede um medicamento para</p><p>emagrecer", e ai, você daria esse</p><p>medicamento assim? Difícil fazer a</p><p>decisão sem saber os critérios de</p><p>elegibilidade de tratamento</p><p>medicamentoso para a obesidade, e</p><p>lembrando, que somente devem ser</p><p>iniciados após falha de tratamento não</p><p>farmacológico! São eles:</p><p>• IMC > ou igual a 30</p><p>• IMC > ou igual a 25 associado a</p><p>outros fatores de risco, como</p><p>hipertensão arterial, DM tipo 2,</p><p>hiperlipidemia, apneia do sono,</p><p>osteoartrose, gota</p><p>• Circuferência abdominal > 88cm</p><p>em mulher ( > 102 cm em</p><p>homens )</p><p>Note que nossa paciente apresenta uma</p><p>CA de 90, mas, note também que ela</p><p>refere que não consegue fazer</p><p>exercícios físicos e não segue dieta,</p><p>isso não pode ser considerado uma</p><p>falha ao tratamento não farmacológico,</p><p>pois ainda não tentamos este</p><p>tratamento com ela, então primeiro</p><p>deveríamos esclarecer para a mesma,</p><p>os benefícios de um tratamento não</p><p>farmacológico e iniciar com este! Por</p><p>isso a alternativa A esta incorreta.</p><p>Vamos as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta Como</p><p>explicado acima.</p><p>Alternativa B - Correta Pessoal, CA de</p><p>90 e IMC de sobrepeso aumentam sim o</p><p>risco cardiovascular, por isso alternativa</p><p>considerada correta, as vezes estas são</p><p>as alternativas mais difíceis de marcar,</p><p>pela simplicidade podem parecer estar</p><p>erradas! Mas não se engane, alternativa</p><p>correta.</p><p>Alternativa C - Incorreta Paciente com</p><p>sobrepeso pelo IMC.</p><p>Alternativa D - Incorreta Paciente pré-</p><p>hipertensa, vamos iniciar com a terapia</p><p>não farmacológica, que pode ajudar</p><p>tanto na obesidade como no descenso</p><p>da pressão arterial.</p><p>13. Um paciente com 24 anos de idade,</p><p>estudante universitário, procura</p><p>Unidade Básica de Saúde referindo há</p><p>dois dias “febre alta”, de início súbito,</p><p>dor torácica na inspiração profunda e</p><p>tosse produtiva, com expectoração</p><p>amarelada. Nega antecedentes</p><p>patológicos significativos. Ao exame o</p><p>paciente apresenta-se lúcido,</p><p>orientado, com mucosas</p><p>normocoradas, normo-hidratadas,</p><p>escleróticas anictéricas. Aparelho</p><p>respiratório: murmúrio vesicular</p><p>audível, exceto em terço médio de</p><p>hemitórax direito, onde ausculta-se um</p><p>sopro tubário. Verifica-se aumento do</p><p>frêmito tóraco-vocal nessa mesma</p><p>região. Aparelho cardiovascular: ritmo</p><p>cardíaco regular em dois tempos com</p><p>bulhas normofonéticas, sem sopros.</p><p>Abdome flácido, ausência de</p><p>visceromegalias. Membros inferiores</p><p>sem alterações. Sinais vitais: pressão</p><p>arterial = 120 × 80 mmHg, frequência</p><p>respiratória = 24 irpm, frequência</p><p>cardíaca = 98 bpm e temperatura axilar</p><p>= 39,0 ºC. A radiografia de tórax</p><p>realizada no atendimento é mostrada</p><p>abaixo. A conduta terapêutica mais</p><p>adequada para essa paciente é</p><p>A) cefalexina por via oral.</p><p>B) azitromicina por via oral.</p><p>C) levofloxacina por via oral ou</p><p>endovenosa.</p><p>D) ceftriaxona endovenosa ou</p><p>intramuscular + azitromicina por via</p><p>oral.</p><p>CCQ: Segundo a SBPT, os pacientes</p><p>com pneumonia comunitária, que</p><p>serão manejados ambulatorialmente,</p><p>devem ser tratados com macrolídeos</p><p>ou amoxicilina.</p><p>Este paciente apresenta quadro clínico</p><p>bastante característico de pneumonia</p><p>comunitária. Observe a febre alta,</p><p>acompanhada de tosse produtiva, dor</p><p>pleurítica, com expectoração</p><p>amarelada e as alterações localizadas</p><p>no exame respiratório (sopro tubário e</p><p>aumento do frêmito toracovocal no</p><p>terço médio do hemitórax direito).</p><p>A primeira medida é determinar se o</p><p>tratamento será feito em regime</p><p>ambulatorial ou hospitalar. Um escore</p><p>bastante utilizado para tal finalidade é o</p><p>CURB-65, de fácil execução, no qual</p><p>cada variável corresponde a 1 ponto:</p><p>C - Confusão mental – 1 ponto</p><p>U - Ureia > 50 mg/dl – 1 ponto</p><p>R - Frequência respiratória > 30 irpm – 1</p><p>ponto</p><p>B - PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica</p><p>< 60 mmHg – 1 ponto</p><p>65 - Idade ≥ 65 anos – 1 ponto</p><p>Pacientes que apresentam 2 ou mais</p><p>pontos no CURB-65, em princípio, são</p><p>candidatos à internação hospitalar. O</p><p>paciente não apresenta ponto algum no</p><p>escore, e mesmo que a ureia fosse</p><p>superior a 50, apresentaria apenas um</p><p>ponto, o que continuaria não indicando</p><p>internação.</p><p>Decidido pelo tratamento ambulatorial,</p><p>agora nos resta escolher a melhor</p><p>droga. O esquema antimicrobiano</p><p>empírico para pacientes previamente</p><p>hígidos e sem uso recente de</p><p>antibióticos nos últimos três meses</p><p>pode ser composto de:</p><p>(1) Macrolídeo (claritromicina ou</p><p>azitromicina, segundo os consensos</p><p>brasileiro e americano);</p><p>(2) Doxiciclina (segundo as referências</p><p>americanas);</p><p>(3) amoxicilina (segundo o consenso</p><p>brasileiro).</p><p>14. Uma primigesta, com 36 semanas</p><p>de gestação, procura a Maternidade</p><p>queixando-se de dores em baixo ventre.</p><p>Ao exame: bom estado geral, afebril,</p><p>altura uterina de 33 cm, dinâmica</p><p>uterina presente (três a quatro</p><p>contrações a cada 10 minutos,</p><p>moderadas), batimentos cardiofetais</p><p>presentes. Ao toque vaginal: colo fino,</p><p>dilatado para 4 cm, bolsa íntegra,</p><p>apresentação cefálica. A</p><p>cardiotocografia de entrada é mostrada</p><p>na figura abaixo. Assinale a alternativa</p><p>que apresenta a interpretação da</p><p>cardiotocografia e a conduta indicada.</p><p>A) Padrão normal; inibição do trabalho</p><p>de parto pré-termo.</p><p>B) Padrão patológico;</p><p>antibioticoterapia profilática e</p><p>resolução da gestação por cesárea.</p><p>C) Padrão não tranquilizador; inibição</p><p>do trabalho de parto pré-termo e</p><p>profilaxia para estreptococo B.</p><p>D) Padrão suspeito; assistência ao</p><p>trabalho de parto com monitorização</p><p>contínua da frequência cardíaca fetal.</p><p>CCQ: Avaliação de cardiotocografia</p><p>Usamos a cardiotocografia (CTB) para</p><p>avaliar a vitalidade fetal a partir da</p><p>análise do BCF, das contrações e da</p><p>movimentação fetal. Os parâmetros</p><p>utilizados para avaliar a cardiografia</p><p>(linha de cima) são: linha de base (deve</p><p>estar entre 110 e 160 bpm),</p><p>variabilidade ( deve ter diferença de 6-</p><p>25 bpm entre o bcf mais alto e o mais</p><p>baixo), presença de acelerações</p><p>transitórias (aumento de 15 bpm em 15</p><p>seg) e ausência de desacelerações. As</p><p>contrações são avaliadas quanto ao</p><p>número, frequência e intensidade e</p><p>estão representadas pela tocografia</p><p>(linha de baixo).</p><p>As desacelerações também são</p><p>classificadas quanto ao momento em</p><p>que aparecem. Caso coincidam com</p><p>uma contração são chamadas precoce</p><p>(DIP 1) e se relaciona à compressão</p><p>cefálica (não indica sofrimento fetal).</p><p>Se elas ocorrerem após contração serão</p><p>contrações tardias (DIP 2) e sugerem</p><p>sofrimento fetal agudo.</p><p>Note que no CTB da questão temos</p><p>uma linha de base de 185 bpm,</p><p>variabilidade em torno de 10 bpm,</p><p>ausência de acelerações transitórias e</p><p>presença de uma desaceleração. Temos</p><p>portanto uma taquicardia fetal, um feto</p><p>não reativo (ausência de aceleração) e</p><p>presença de uma desaceleração logo</p><p>após uma contração - a qual chamamos</p><p>desaceleração tardia.</p><p>alternativa D- correta Temos então um</p><p>CTB não tranquilizador, que sugere um</p><p>início de sofrimento fetal agudo. É</p><p>necessário conduzir o parto, visto que a</p><p>paciente já está na fase ativa, avaliando</p><p>cuidadosamente se esse sofrimento</p><p>fetal vai se confirmar, através de</p><p>monitorização fetal contínua.</p><p>alternativa A e C- incorretas Não há</p><p>indicação de inibir trabalho de parto</p><p>após 34 semanas, já que a inibição tem</p><p>por objetivo a realização de</p><p>corticoterapia por 48h, e após 34</p><p>semanas não fazemos mais</p><p>corticoterapia.</p><p>alternativa B - incorreta Quando temos</p><p>apenas uma desaceleração podemos</p><p>acompanhar com monitorização</p><p>contínua para avaliar se ela vai se repetir</p><p>e podemos realizar medidas clínicas</p><p>para melhorar o bem-estar fetal, como</p><p>por exemplo decúbito lateral esquerdo,</p><p>oferecer oxigênio e glicose. Caso</p><p>persista, a indicação será a via de parto</p><p>mais rápida, que nesse caso seria a</p><p>cesária. Mas com esse CTB inicial</p><p>podemos aguardar para indicar</p><p>resolução por via alta.</p><p>15. Uma senhora com 47 anos de idade</p><p>é atendida na Unidade Básica de Saúde</p><p>com queixa de “caroço” no pescoço há</p><p>quatro meses. À palpação da região</p><p>cervical, o médico encontrou um nódulo</p><p>de mais ou menos 4 cm, de consistência</p><p>endurecida e aderido aos planos</p><p>profundos. Foi solicitada</p><p>ultrassonografia cervical, que</p><p>evidenciou nódulo tireoidiano de 4,3</p><p>cm, com hipoecogenicidade,</p><p>microcalcificações, ausência de halo</p><p>periférico, bordas irregulares e fluxo</p><p>intranodular. As dosagens séricas de T3,</p><p>T4 e TSH foram normais. A principal</p><p>hipótese diagnóstica e a investigação</p><p>inicial são</p><p>A) bócio nodular tóxico; cintilografia</p><p>tireoidiana.</p><p>B) cisto do conduto tireoglosso; biópsia</p><p>excisional.</p><p>C) tireoidite de Hashimoto; dosagem de</p><p>anticorpos antitireoidianos.</p><p>D) carcinoma de tireoide; biópsia por</p><p>agulha fina guiada por ultrassom.</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=K2uF2ofneBbzJHdM6kXQ</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=K2uF2ofneBbzJHdM6kXQ</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=K2uF2ofneBbzJHdM6kXQ</p><p>CCQ: Saber dos sinais de malignidade</p><p>na ultrassonografia de tireoide</p><p>Fala pessoal! Questão que cobra um</p><p>CCQ frequente sobre nódulo</p><p>tireoidiano, então vamos lá!</p><p>Para começar temos que nos lembrar</p><p>dos nódulos tireoidianos, que podem</p><p>ser malignos ou benignos, e uma dar</p><p>maneiras de suspeitarmos mais de um</p><p>ou de outro é pela ultrassonografia!</p><p>Vamos relembrar alguns dos critérios</p><p>que indicam que o nódulo, sim deve ser</p><p>investigado, pois suspeitamos de uma</p><p>neoplasia maligna:</p><p>• Hipoecogenicidade</p><p>• Microcalcificações</p><p>• Ausência de alo periférico</p><p>• Margens irregulares</p><p>• Fluxo intranodular ou central</p><p>• Tamanho >1cm</p><p>• Altura maior que comprimento</p><p>Note que também a paciente apresenta</p><p>características clínicas para</p><p>considerarmos o nódulo como maligno:</p><p>• Aderido a planos profundos</p><p>• Consistência endurecida</p><p>• Linfonodos homolaterais</p><p>aumentados</p><p>• Crescimento rápido</p><p>• Presença de rouquidão ou</p><p>disfagia associada</p><p>Vemos que a nossa paciente da questão</p><p>apresenta quase todos os critérios para</p><p>considerarmos algo maligno! Veja, o</p><p>nódulo apresenta 4,3cm e tem todas as</p><p>características deixadas em negrito</p><p>acima! Ou seja, nossa principal hipótese</p><p>seria um carcinoma de tireoide! E a</p><p>conduta adequada seria solicitar uma</p><p>PAAF ( punção por agulha fina ).</p><p>Vamos as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta Não temos</p><p>clínica de tireotoxicose para</p><p>suspeitarmos deste diagnóstico.</p><p>Alternativa B - Incorreta Cisto de ducto</p><p>tireoglosso é um cisto presente na linha</p><p>média, que se move com os</p><p>movimentos da língua, note que não é a</p><p>clínica descrita na questão.</p><p>Alternativa C - Incorreta Não temos</p><p>uma clínica de hipotireoidismo para</p><p>suspeitarmos do caso! Hipotireoidismo</p><p>pode apresentar aumento da tireoide,</p><p>mas é um aumento difuso e não com</p><p>um nódulo endurecido.</p><p>Alternativa D - Correta Como</p><p>explicado acima.</p><p>16. Um lactente com quatro meses de</p><p>idade nasceu a termo com peso de 3 Kg.</p><p>Desde o nascimento, faz uso de leite</p><p>materno complementado com fórmula</p><p>láctea. Atualmente pesa 5,5 kg. Há um</p><p>mês iniciou quadro de diarreia, com seis</p><p>evacuações ao dia e raios de sangue e</p><p>fezes não</p><p>explosivas. No exame físico</p><p>foi observado que a criança estava em</p><p>bom estado geral, bem nutrida,</p><p>hidratada e que não havia hiperemia</p><p>perianal. Nesse caso, a conduta</p><p>indicada é</p><p>A) suspender a fórmula láctea e</p><p>oferecer aleitamento materno</p><p>exclusivamente.</p><p>B) manter o aleitamento materno e</p><p>substituir a fórmula láctea por</p><p>hidrolisado proteico.</p><p>C) manter o aleitamento materno</p><p>complementado com fórmula láctea e</p><p>associar um probiótico.</p><p>D) suspender o aleitamento materno e</p><p>a fórmula láctea, substituindo-os por</p><p>fórmula à base de soja.</p><p>CCQ: Saber que o aleitamento</p><p>materno exclusivo deve ser mantido</p><p>até os 6 meses de vida</p><p>Atenção: um tema muito querido pelas</p><p>bancas é o aleitamento materno. E para</p><p>gabaritar todas as questões sobre esse</p><p>assunto, grife esse CCQ com sua caneta</p><p>marca texto mais brilhante por que ele</p><p>é um conhecimento imprescindível para</p><p>a sua prova de Pediatria, ok?</p><p>Salvo em raras exceções (mãe</p><p>HIV/HTLV positivo, uso de</p><p>medicamentos incompatíveis com a</p><p>amamentação ou criança com</p><p>galactosemia), os lactentes devem</p><p>mamar em seio materno</p><p>exclusivamente até os 6 meses de vida!</p><p>Dito isso, vamos avaliar nosso paciente:</p><p>temas um lactente com 04 meses de</p><p>idade que faz uso fórmula láctea e há</p><p>um mês iniciou quadro de diarreia com</p><p>raios de sangue, porém a criança está</p><p>em bom estado geral, bem nutrida e</p><p>hidratada. Ou seja, temos uma criança</p><p>que não se encontra em um processo</p><p>infeccioso.</p><p>Portanto, a nossa hipótese diagnóstica</p><p>é que ela está apresentando uma baixa</p><p>tolerabilidade à fórmula láctea. Devido</p><p>à presença de sangue nas fezes,</p><p>podemos pensar em uma alergia à</p><p>proteína do leite de vaca (APLV).</p><p>Para os lactentes em aleitamento</p><p>materno exclusivo, ou seja, os menores</p><p>de 6 meses, as mães deverão realizar</p><p>dieta de exclusão de leite de vaca e</p><p>derivados e manter o aleitamento</p><p>natural.</p><p>Vamos avaliar as alternativas?</p><p>Alternativa A - Correta: Exatamente!</p><p>Lactentes devem mamar no seio</p><p>materno exclusivamente até os 6 meses</p><p>de vida!</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não vamos</p><p>substituir a fórmula láctea pois a</p><p>orientação é manter apenas o seio</p><p>materno.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Até os 6</p><p>meses não devemos indicar a</p><p>complementação do leite materno, pois</p><p>ele deve ser exclusivo.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não há</p><p>indicação de suspensão do leite</p><p>materno.</p><p>17. Um paciente com 21 anos de idade,</p><p>servente de pedreiro, vem à Unidade</p><p>Básica de Saúde (UBS) acompanhado</p><p>pela mãe, que refere estar preocupada</p><p>com o comportamento do filho. No</p><p>acolhimento pela enfermeira, a mãe</p><p>informa que o filho tem chegado em</p><p>casa embriagado, o que ocasiona faltas</p><p>no trabalho. O filho, que apresenta</p><p>hálito alcoólico, minimiza o relato da</p><p>mãe e afirma que isso acontece poucas</p><p>vezes. O paciente não apresenta sinais</p><p>de alteração da marcha ou da fala.</p><p>Considerando as diretrizes gerais do</p><p>Sistema Único de Saúde (SUS), as</p><p>atribuições da atenção básica e a Rede</p><p>de Atenção Psicossocial (RAPS), nesse</p><p>momento, o paciente deveria ser</p><p>submetido a avaliação</p><p>A) no Centro de Atenção Psicosocial (</p><p>CAPS ) AD (álcool e drogas).</p><p>B) no Núcleo de Apoio à Saúde da</p><p>Família ( NASF ).</p><p>C) na Unidade de Pronto Atendimento (</p><p>UPA ).</p><p>D) na própria Unidade Básica de Saúde.</p><p>CCQ: A UBS deve ser porta de entrada</p><p>e buscar a resolubilidade</p><p>Bom, pessoal, questão para testar sua</p><p>atenção na leitura do enunciado!</p><p>Vamos lá... o paciente e sua mãe foram</p><p>acolhidos pela enfermeira, que colhe</p><p>toda a história que vimos no enunciado.</p><p>Então, a questão nos pergunta: qual a</p><p>avaliação que o paciente deveria ser</p><p>submetido nesse momento? É aí que</p><p>está a resposta, pois nesse momento</p><p>nós vamos avaliar o paciente na própria</p><p>UBS! Nós acabamos de receber o</p><p>paciente, pessoal. (Alternativa D -</p><p>correta).</p><p>Devemos lembrar que a APS deve ser a</p><p>porta de entrada e lembrar também da</p><p>coordenação do cuidado e</p><p>resolubilidade, que são princípios da</p><p>Atenção Primária.</p><p>Mas por qual motivo não podemos</p><p>encaminhar para o CAPS ou NASF?</p><p>Nós podemos, mas a questão nos</p><p>pergunta qual a avaliação no momento</p><p>em que o paciente já estava na UBS.</p><p>Então, precisamos primeiramente ser</p><p>porta de entrada, coordenar o cuidado,</p><p>acompanhar, tentar resolver e, só após</p><p>isso tudo, nós acionamos o NASF ou</p><p>CAPS.</p><p>18. Uma paciente com 19 anos de</p><p>idade, primípara, na 24a semana de</p><p>gestação, vem à consulta pré-natal com</p><p>queixa de dispneia progressiva há duas</p><p>semanas, inicialmente aos grandes</p><p>esforços e, atualmente, aos médios</p><p>esforços. Ao exame físico, apresenta</p><p>altura uterina compatível com a idade</p><p>gestacional, edema de membros</p><p>inferiores ++/4+, estertores crepitantes</p><p>em bases pulmonares. Frequência</p><p>respiratória = 24 irpm, frequência</p><p>cardíaca = 106 bpm, ausculta com ritmo</p><p>cardíaco regular e sopro diastólico</p><p>(++/4) mais audível no ápice,</p><p>acompanhado de hiperfonese de B1.</p><p>Assinale a alternativa que apresenta</p><p>corretamente a hipótese diagnóstica e a</p><p>etiologia.</p><p>A) Estenose mitral, provavelmente de</p><p>origem reumática.</p><p>B) Insuficiência mitral, provavelmente</p><p>de origem reumática.</p><p>C) Prolapso da válvula mitral, como</p><p>parte de síndrome de Marfan.</p><p>D) Sopro funcional, como parte do</p><p>estado hipercinético da gravidez.</p><p>CCQ: Saber a ausculta e a</p><p>epidemiologia da estenose mitral</p><p>Fala, mentorando! Questão sobre</p><p>valvulopatias misturado com</p><p>obstetrícia que pode até te assustar em</p><p>um primeiro momento, mas você verá</p><p>que é bem simples!</p><p>Estenose mitral é uma dificuldade da</p><p>válvula mitral em se "abrir" para que o</p><p>sangue passe, mas quando a válvula</p><p>mitral tem que estar aberta? Isso</p><p>mesmo! Durante a diástole. Então</p><p>teremos um sopro durante a diástole,</p><p>pois a válvula não se abre bem, e isso</p><p>causa um fluxo turbilhonado, que gera o</p><p>sopro.</p><p>E onde encontramos este sopro? Fácil:</p><p>Se é um sopro de válvula mitral, vamos</p><p>escutá-lo no foco mitral, que fica no</p><p>ápice cardíaco (lembre-se que o ápice</p><p>cardíaco é na parte inferior do coração,</p><p>e a base é na parte superior -, pode</p><p>imaginar o coração como uma pirâmide</p><p>invertida para ficar mais fácil).</p><p>Agora, pense que essa válvula está</p><p>"dura" - uma válvula rígida. Agora</p><p>imagine ela se fechando, seria como</p><p>duas barras de ferro se batendo! Por</p><p>isso temos também uma hiperfonese</p><p>de B1, que é a bulha da sístole, que é</p><p>quando a válvula mitral tem que estar</p><p>fechada!</p><p>Só por esses achados, já poderíamos</p><p>responder à questão, mas agora</p><p>lembre-se desse CCQ importantíssimo</p><p>que as bancas adoram:</p><p>- A principal causa de estenose de</p><p>válvula mitral no Brasil é, de longe, a</p><p>valvulopatia reumática.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta Como</p><p>explicado acima.</p><p>Alternativa B - Incorreta Teríamos um</p><p>sopro durante a sístole, pois em uma</p><p>insuficiência, a válvula não fecha</p><p>corretamente.</p><p>Alternativa C - Incorreta Causaria uma</p><p>insuficiência mitral, então o sopro seria</p><p>como o da alternativa B.</p><p>Alternativa D - Incorreta Note que</p><p>nossa paciente apresenta sintomas</p><p>compatíveis com ICC, então não pode</p><p>ser um sopro funcional.</p><p>19. Puérpera, no quinto dia após parto</p><p>normal, retorna à Unidade Básica de</p><p>Saúde para reavaliação. Na consulta,</p><p>paciente e recém-nascido apresentam-</p><p>se em bom estado geral. No exame</p><p>físico materno, mamas ingurgitadas,</p><p>dolorosas à palpação, edemaciadas,</p><p>com saída de leite à expressão. No</p><p>decorrer da consulta, a paciente queixa-</p><p>se de que o bebê "chora muito" e</p><p>acredita que seu leite é "fraco" para ele.</p><p>A puérpera demonstra preocupação e</p><p>dúvidas sobre os benefícios da</p><p>amamentação. A conduta nessa</p><p>situação deve ser</p><p>A) substituir o leite materno pelo leite</p><p>artificial, para satisfação do bebê e</p><p>melhora da ansiedade materna.</p><p>B) encorajar a amamentação e orientar</p><p>a expressão manual do leite, para evitar</p><p>o ingurgitamento.</p><p>C) suspender a amamentação pelo</p><p>quadro clínico de mastite e prescrever</p><p>antibióticos</p><p>via oral.</p><p>D) alternar o leite artificial com o leite</p><p>materno, para a complementação</p><p>nutricional do bebê.</p><p>CCQ: Orientações para amamentação</p><p>Dúvidas sobre amamentação são</p><p>queixas comuns no puerpério e a falta</p><p>de orientação pode levar a sintomas</p><p>mamários como ingurgitamento e</p><p>fissuras, que vão fazer a mãe desistir de</p><p>amamentar. É papel do médico orientar</p><p>a pega correta, esclarecer as dúvidas e</p><p>avaliar as repercussões mamárias.</p><p>Temos uma paciente com</p><p>ingurgitamento mamário, isto é, há</p><p>acúmulo de leite na mama ou por que</p><p>ela produz mais leite do que o bebê</p><p>precisa ou por que ela não está</p><p>conseguindo amamentar e sobra leite.</p><p>É importante notar que há saída de leite</p><p>à expressão, ou seja, não há obstrução à</p><p>lactação.</p><p>Sobre as queixas de "leite fraco" e choro</p><p>intenso, é necessário avaliar o ganho</p><p>ponderal do recém-nascido para</p><p>entender quais são as expectativas</p><p>maternas que a levam a esse medo.</p><p>A partir disso, vamos avaliar a melhor</p><p>conduta a ser tomada no caso:</p><p>Alternativa A - Incorreta O leite</p><p>artificial nunca será melhor que o leite</p><p>materno nutritivamente, então seu uso</p><p>tem de ser indicado apenas quando há</p><p>necessidade pelo recém-nascido. Para</p><p>isso temos de avaliar ganho ponderal e</p><p>desenvolvimento do bebê e não indicá-</p><p>lo apenas por ansiedade materna. É</p><p>preciso orientar a mãe quanto aos</p><p>benefícios do leite materno para que</p><p>essa ansiedade seja controlada.</p><p>Alternativa B - Correta Se há produção</p><p>aumentada de leite, podemos orientar a</p><p>mãe a realizar ordenha manual para</p><p>diminuir o ingurgitamento. A mama</p><p>ingurgitada fica mais dolorida e dificulta</p><p>a amamentação. Por isso devemos</p><p>encorajar a amamentação, explicando</p><p>que a ordenha facilitará a</p><p>amamentação.</p><p>Alternativa C - Incorreta A mastite é a</p><p>infecção das glândulas mamárias.</p><p>Neste caso, teríamos sinais sistêmicos</p><p>inflamatórios (febre, prejuízo do estado</p><p>geral) além de sinais flogísticos na</p><p>mama, com possível saída de pus à</p><p>expressão. Não é o quadro atual da</p><p>paciente e por isso não indicamos</p><p>antibioticoterapia.</p><p>Alternativa D - Incorreta Aqui não há</p><p>falta de leite que impede a nutrição</p><p>adequada do bebê, visto que sobra leite</p><p>na mama ingurgitda. Não há</p><p>necessidade de complementar o leite</p><p>materno mas sim orientar a pega para</p><p>que esse leite chegue ao recém-</p><p>nascido.</p><p>20. Um paciente com 18 anos de idade</p><p>deu entrada no Pronto-Socorro com</p><p>quadro de dor escrotal aguda, iniciada</p><p>há quatro horas, de início súbito, não</p><p>havendo história de trauma local. Ao</p><p>exame físico específico, apresentava</p><p>edema escrotal, associado a hiperemia</p><p>e dor à palpação do testículo direito. A</p><p>dor não foi aliviada com a elevação do</p><p>testículo. O reflexo cremastérico estava</p><p>ausente. Assinale a alternativa que</p><p>apresenta o diagnóstico e a conduta</p><p>corretos.</p><p>A) Torção de cordão espermático;</p><p>cintilografia escrotal com tecnécio.</p><p>B) Torção de cordão espermático;</p><p>ultrassonografia com doppler.</p><p>C) Orquiepididimite; sumário de urina</p><p>com sedimentoscopia.</p><p>D) Orquiepididimite; pesquisa de</p><p>Clamídia na urina.</p><p>CCQ: Dor testicular + Sinal de Prehn</p><p>negativo + reflexo cremastérico</p><p>ausente, pensar em torção testicular</p><p>Estamos diante de um quadro agudo de</p><p>dor testicular, onde o paciente relata ter</p><p>início há 4 horas sem nenhuma história</p><p>de trauma que justificasse essa dor.</p><p>Nesses casos, devemos pensar</p><p>principalmente em dias hipóteses:</p><p>orquiepididimite X torção testicular.</p><p>Note que o paciente tem um quadro</p><p>agudo, além disso apresenta um reflexo</p><p>cremastérico ausente e o sinal de Prehn</p><p>(alívio da dor com a elevação manual do</p><p>testículo) está negativo, o que nos leva</p><p>a pensar em torção testicular. Quando</p><p>estamos diante de pacientes com</p><p>orquiepididimite, ao realizar o sinal de</p><p>Prehn, ele será positivo (alívio da dor a</p><p>elevação da bolsa escrotal), além de não</p><p>apresentar ausência de reflexo</p><p>cremastérico.</p><p>O melhor exame para avaliar o quadro</p><p>desse paciente seria uma cintilografia</p><p>testicular (padrão ouro), porém e ante</p><p>as alternativas o USG com Doppler seria</p><p>a melhor opção.</p><p>21. Um lactente com nove meses de</p><p>idade vem à consulta na Unidade Básica</p><p>de Saúde (UBS) com febre há seis dias,</p><p>acompanhada de tosse, secreção</p><p>seromucosa nasal, hiperemia e</p><p>secreção conjuntival intensa. Procurou</p><p>a UBS no início dos sintomas, sendo</p><p>diagnosticado um quadro gripal. A mãe</p><p>retorna para reavaliação, pois a febre</p><p>não cessou e os sintomas pioraram com</p><p>o surgimento de manchas</p><p>avermelhadas no rosto, que</p><p>progrediram para o tronco há um dia.</p><p>Ao exame físico: bom estado geral,</p><p>ativo, afebril, frequência cardíaca = 120</p><p>bpm, frequência respiratória = 40 irpm,</p><p>auscultas pulmonar e cardíaca sem</p><p>alterações. Boa perfusão periférica.</p><p>Otoscopia normal. Oroscopia com</p><p>mucosa hiperemiada e pequenas</p><p>manchas brancas com halo eritematoso</p><p>próximo aos pré-molares. Pele:</p><p>exantema maculopapular em tronco e</p><p>face. O diagnóstico desse lactente é</p><p>A) rubéola.</p><p>B) sarampo.</p><p>C) exantema súbito.</p><p>D) eritema infeccioso.</p><p>CCQ: Saber que manchas brancas com</p><p>halo eritematoso próximo aos pré-</p><p>molares correspondem ao sinal de</p><p>Koplik, que é patognomônico do</p><p>sarampo</p><p>Olá, mentorando JJ! Temos aqui uma</p><p>questão bem bacana sobre doenças</p><p>exantemáticas que segue bem o</p><p>protótipo desse tema: o avaliador te dá</p><p>um caso clínico com alguma</p><p>particularidade que acaba matando a</p><p>charada da questão. Vamos aproveitar</p><p>para revisar o tema.</p><p>O sarampo é uma doença com grande</p><p>importância epidemiológica no nosso</p><p>país; em virtude da ampla campanha de</p><p>vacinação, essa doença havia sido</p><p>considerada eliminada deste 2016,</p><p>contudo, nos últimos anos houve um</p><p>aumento do número de casos em</p><p>virtude de movimentos migratórios e</p><p>redução das taxas vacinais. O causador</p><p>dessa doença é um RNA vírus do gênero</p><p>Morbilivírus e da família</p><p>Paramyxoviridae (parece preciosismo,</p><p>mas isso cai em prova sim!).</p><p>Sua transmissão ocorre por meio do</p><p>contato com secreções nasofaríngeas</p><p>ou aerossóis, e a transmissão ocorre de</p><p>4 a 6 dias antes até 4 dias após o</p><p>aparecimento do exantema. O quadro</p><p>clínico é dividido em 3 fases:</p><p>• Fase prodrômica (conjuntivite</p><p>não purulenta, febre e tosse):</p><p>nessa fase, podemos ver o sinal</p><p>de koplik (manchas branco-</p><p>azuladas na mucosa oral</p><p>localizadas lateralmente aos</p><p>molares inferiores), que é</p><p>patognomônico;</p><p>• Fase exantemática (exantema</p><p>morbiliforme com progressão</p><p>craniocaudal que começa</p><p>próximo à linha de implantação</p><p>do cabelo e progride para o</p><p>tronco, atingindo extremidades</p><p>e não poupando região</p><p>palmoplantar);</p><p>• Fase de convalescença</p><p>(descamação furfurácea).</p><p>A profilaxia pré-exposição é feita com a</p><p>vacina tríplice viral. Lembre-se de que o</p><p>tratamento é feito com sintomáticos e</p><p>vitamina A, que deve ser prescrita na</p><p>dose de 50.000 UI, via oral, para</p><p>lactentes com menos de 6 meses de</p><p>idade, 1x/dia, por 2 dias (sendo a</p><p>primeira dose na suspeita e a segunda</p><p>no dia seguinte). Crianças entre 6 meses</p><p>e 11 meses e 29 dias de idade recebem</p><p>100.000 UI, e as maiores de 12 meses</p><p>recebem 200.000 UI.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A rubéola é</p><p>causada por um vírus pertencente ao</p><p>gênero Rubivirus da família</p><p>Togaviridae. Lembre-se dessa doença</p><p>quando na questão for citada a</p><p>presença de adenomegalia cervical e</p><p>rash não descamativo. O avaliador</p><p>também pode adicionar no caso clínico</p><p>a presença de manchas de</p><p>Forchheimer, petéquias no palato mole</p><p>que costumam estar presentes nessa</p><p>infecção (mas não são</p><p>patognomônicas).</p><p>Alternativa B - Correta: Como</p><p>abordado acima, essa é a nossa</p><p>resposta.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O exantema</p><p>súbito é uma doença causada pelos</p><p>herpesvírus humano 6 e 7, transmitida</p><p>por gotículas de saliva (normalmente</p><p>por um adulto saudável) e acometendo</p><p>sobretudo lactentes. Tem duas fases</p><p>bem distintas: a prodrômica e a</p><p>exantemática. Na fase prodrômica,</p><p>temos um paciente</p><p>normalmente em</p><p>bom estado geral e apresentando febre</p><p>alta durante cerca de 72 horas que</p><p>desaparece abruptamente. Inicia-se</p><p>então a fase exantemática, com um</p><p>exantema maculopapular róseo e não</p><p>pruriginoso. A complicação mais</p><p>comum nesses pacientes é a crise febril,</p><p>enquanto as mais temidas são as</p><p>encefalites e meningoencefalites.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O eritema</p><p>infeccioso é causado pelo Parvovírus</p><p>B19, um eritrovírus. Geralmente, não</p><p>possui pródromos, e quando</p><p>acontecem costuma ser um quadro</p><p>muito brando. O exantema é</p><p>caracteristicamente reticulado em</p><p>tronco e em extremidades; um achado</p><p>marcante é o exantema nas bochechas</p><p>(face esbofeteada). A complicação do</p><p>eritema infeccioso que você deve levar</p><p>para a prova é a crise aplástica,</p><p>principalmente em pacientes que</p><p>possuem alguma hemoglobinopatia,</p><p>como a anemia falciforme.</p><p>22. Uma menina com 7 anos de idade é</p><p>trazida pela mãe à Unidade Básica de</p><p>Saúde, com queixa de “chiado no peito”</p><p>frequente desde os 2 anos de idade. A</p><p>mãe informa que há vários dias o</p><p>quadro vem piorando, depois de uma</p><p>mudança climática abrupta. Informa</p><p>também que a criança teve várias crises</p><p>no último ano, inclusive com uma</p><p>internação hospitalar. Ao exame físico</p><p>apresenta: frequência respiratória = 40</p><p>irpm, frequência cardíaca = 102 bpm,</p><p>sibilância expiratória difusa, ausência</p><p>de tiragem intercostal. Apresenta</p><p>hipertrofia e palidez de cornetos nasais</p><p>à rinoscopia. O médico conclui que a</p><p>criança é portadora de asma brônquica</p><p>persistente moderada. O melhor</p><p>esquema terapêutico de manutenção</p><p>para essa criança é o uso de salbutamol</p><p>inalatório associado a</p><p>A) teofilina por via oral.</p><p>B) loratadina por via oral</p><p>C) corticoide por via oral.</p><p>D) corticoide por via inalatória.</p><p>CCQ: Saber que o corticoide inalatório</p><p>é a medicação mais importante no</p><p>controle e evolução da asma</p><p>Aluno Aristo, atenção para uma dica</p><p>suuuper valiosa: o tema “asma” é</p><p>queridinho pelas bancas, pois além de</p><p>muito comum na prática clínica sofreu</p><p>uma atualização importante nos</p><p>últimos anos. Vamos revisar juntos?</p><p>Vem com a gente:</p><p>Antigamente a classificação da asma se</p><p>dava da seguinte maneira: uso de</p><p>medicação de resgate, prova de função</p><p>pulmonar e peak flow. Com base nesses</p><p>critérios o paciente era classificado em</p><p>asma intermitente, persistente leve,</p><p>persistente moderada e persistente</p><p>grave.</p><p>Com o GINA 2019 a novidade é que o</p><p>tratamento agora é baseado em steps</p><p>conforme a classificação de acordo com</p><p>o controle clínico das últimas 4</p><p>semanas. Devemos manter o</p><p>tratamento se a asma estiver</p><p>controlada, descer 1 step se ela estiver</p><p>controlada por 3 meses ou subir 1 step</p><p>se estiver parcialmente controlada ou</p><p>não controlada.</p><p>Vamos juntos avaliar os critérios</p><p>clínicos conforme a tabela abaixo:</p><p>Agora vamos avaliar os steps do</p><p>tratamento:</p><p>Note que para crianças entre 5 a 12 anos</p><p>já orienta-se iniciar corticoide inalatório</p><p>em baixa dose logo no step 1 e essa é a</p><p>grande mudança do GINA 2019!</p><p>Essa é uma questão de 2014, portanto</p><p>ainda usa uma classificação antiga,</p><p>apresentando o paciente como Asma</p><p>Persistente Moderada. Entretanto,</p><p>independente da atualização do GINA,</p><p>precisamos reconhecer entre as</p><p>alternativas a medicação que é</p><p>primordial no controle e evolução da</p><p>asma: o Corticoide Inalatório.</p><p>Principalmente para essa criança que irá</p><p>iniciar agora o tratamento!</p><p>Vamos então avaliar as alternativas?</p><p>Alternativa A - Incorreta: A teofilina não</p><p>é medicamento de escolha nesse</p><p>momento.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A loratadina</p><p>não faz parte dos medicamentos</p><p>utilizados no controle da asma.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O corticoide é</p><p>um medicamento de escolha,</p><p>entretanto a via de administração deve</p><p>ser a inalatória.</p><p>Alternativa D - Correta: Exatamente!</p><p>Esse é o medicamento queridinho para</p><p>o controle da asma.</p><p>23. Um homem com 32 anos de idade é</p><p>trazido à Emergência de um Hospital</p><p>Geral apresentando quadro de dispneia</p><p>com piora progressiva nas últimas 48</p><p>horas. Relata que estava “resfriado” nos</p><p>dias que precederam o quadro atual e</p><p>que já estava melhorando da coriza e</p><p>espirros quando a dispneia se agravou.</p><p>Refere desconforto torácico, sibilância,</p><p>tosse com expectoração</p><p>esbranquiçada. Está em uso de beta 2 -</p><p>agonista e corticoide inalatório em dose</p><p>baixa, sem obter melhora. Sabe que é</p><p>portador de asma brônquica desde a</p><p>infância e no último ano precisou ser</p><p>internado por curtos períodos, em</p><p>ambiente de emergência, por três</p><p>ocasiões. Ao exame físico, apresenta-se</p><p>lúcido, orientado, colaborativo,</p><p>dispneico, falando frases incompletas, e</p><p>um pouco agitado e ansioso; corado,</p><p>hidratado, acianótico; pressão arterial =</p><p>120 x 80 mmHg, frequência respiratória</p><p>= 32 irpm, frequência cardíaca = 112</p><p>bpm, temperatura axilar = 36,0 ºC. O</p><p>paciente apresenta retração costal e</p><p>supraesternal e sibilos disseminados na</p><p>ausculta pulmonar. Ausculta cardíaca</p><p>com bulhas normofonéticas e ritmo</p><p>cardíaco regular, em dois tempos.</p><p>Ausência de turgência jugular. Abdome</p><p>sem anormalidades. O pico de fluxo</p><p>expiratório (PFE) foi de 33% e a</p><p>saturação de O2, medida por oxímetro</p><p>de pulso = 91%. Na abordagem inicial</p><p>desse paciente, a sequência correta de</p><p>medidas terapêuticas a serem</p><p>implementadas deve incluir</p><p>A) administração de aminofilina</p><p>intravenosa, corticosteroide por via</p><p>venosa e instalação de ventilação</p><p>mecânica.</p><p>B) administração de oxigênio por</p><p>máscara facial, corticosteroide por via</p><p>inalatória e sedação leve com</p><p>benzodiazepínico.</p><p>C) doses repetidas de beta-2 agonista</p><p>por via inalatória, corticosteroide por</p><p>via venosa e antibioticoterapia por via</p><p>venosa.</p><p>D) administração de oxigênio por</p><p>máscara facial, doses repetidas de beta-</p><p>2 agonista por via inalatória e</p><p>corticosteroide por via venosa.</p><p>CCQ: Tratamento para crise asmática</p><p>grave = oxigênio + beta-agonista +</p><p>corticoise (VO ou IV).</p><p>Para estabelecermos a gravidade da</p><p>asma de um paciente, devemos analisar</p><p>alguns parâmetros, tais como: achados</p><p>gerais, estado mental, dispneia, fala,</p><p>uso da musculatura acessória, sibilos,</p><p>frequência respiratória frequência</p><p>cardíaca, PFE (% melhor ou previsto),</p><p>Sat02 em ar ambiente, PaO2 em ar</p><p>ambiente e PaCO2 em ar ambiente. A</p><p>avaliação desses parâmetros nos</p><p>permite classificar a crise em</p><p>moderada/leve, grave ou muito grave.</p><p>Estamos diante de um paciente com</p><p>crise asmática que pode ser classificada</p><p>como grave: sibilos difusos, retrações</p><p>subcostais, FC > 110 bpm e o fato de a</p><p>paciente não conseguir falar frases</p><p>completas. O PFE entre 30 e 50% do</p><p>previsto e a saturação de O2 entre 91 e</p><p>95% corroboram a classificação.</p><p>Analisando as alternativas, não</p><p>devemos usar sedativos como os</p><p>benzodiazepínicos, que nesses</p><p>pacientes devem ser evitados, pois</p><p>causam depressão respiratória. A</p><p>aminofilina (uma metilxantina para uso</p><p>intravenoso) é raramente indicada.</p><p>Vejamos também que o nosso paciente</p><p>não parece haver indicação de</p><p>antibiótico pois o paciente encontra-se</p><p>afebril, com expectoração</p><p>esbranquiçada, sugerindo infecção de</p><p>vias aéreas superiores de etiologia viral.</p><p>O tratamento do adulto com crise grave</p><p>deve incluir, inicialmente, 3 doses de</p><p>ß2-agonista de curta ação via inalatória</p><p>a cada 10-20 minutos e oxigênio</p><p>suplementar 1-3 /min (para o caso de</p><p>SatO2 < 92%). O Corticoide sistêmico</p><p>(oral ou venoso) atua nas vias aéreas</p><p>como anti-inflamatório, sendo</p><p>fundamental para a estabilização do</p><p>quadro.</p><p>Porém, seu efeito só tem início após 4 a</p><p>6 horas, período no qual o paciente deve</p><p>receber doses suficientes de</p><p>broncodilatadores inalatórios para</p><p>controle dos sintomas e melhora clínica.</p><p>Melhor resposta, portanto: beta-</p><p>agonista, oxigênio e corticoide (que</p><p>poderia ser administrado via oral ou IV).</p><p>24. Uma mulher com 32 anos de idade,</p><p>solteira, sem vida sexual ativa,</p>