IMUNO clinica livro

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<p>ClíniCa</p><p>Prof.ª Amanda de Ávila Bicca Martins</p><p>imunologia</p><p>Indaial – 2021</p><p>1a Edição</p><p>janet</p><p>Texto digitado</p><p>metr</p><p>Impresso por:</p><p>Elaboração:</p><p>Prof.a Amanda de Ávila Bicca Martins</p><p>Copyright © UNIASSELVI 2021</p><p>Revisão, Diagramação e Produção:</p><p>Equipe Desenvolvimento de Conteúdos EdTech</p><p>Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI</p><p>Ficha catalográfica elaborada pela equipe Conteúdos EdTech UNIASSELVI</p><p>M386i</p><p>Martins, Amanda de Ávila Bicca</p><p>Imunologia clínica. / Amanda de Ávila Bicca Martins. – Indaial:</p><p>UNIASSELVI, 2021.</p><p>198 p.; il.</p><p>ISBN 978-65-5663-616-0</p><p>ISBN Digital 978-65-5663-615-3</p><p>1. Imunologia. - Brasil. II. Centro Universitário Leonardo da Vinci.</p><p>CDD 610</p><p>Olá, acadêmico! Seja bem-vindo ao Livro Didático em Imunologia Clínica, que</p><p>trata da imunologia em um contexto aplicado, ou seja, a imunologia no laboratório</p><p>clínico. Assim, todos os conceitos aprendidos em disciplinas de imunologia básica serão</p><p>a base para compreender como funcionam as principais metodologias utilizadas na</p><p>rotina laboratorial, bem como o significado clínico dos resultados obtidos.</p><p>Ao longo da Unidade 1, veremos os conceitos básicos relacionados ao</p><p>funcionamento do sistema imune, como as doenças reumáticas, o modo como se</p><p>desenvolvem e a relação que os processos fisiopatológicos dessas doenças têm com as</p><p>provas imunológicas disponíveis atualmente.</p><p>A Unidade 2 apresentará a aplicação da imunologia no diagnóstico e no</p><p>prognóstico do pré-natal e de doenças autoimunes. Nesse contexto, trataremos</p><p>tanto das dinâmicas fisiológicas, relacionadas ao período gestacional e seus principais</p><p>exames, quanto das características referentes a doenças autoimunes e das análises</p><p>clínicas atreladas a elas.</p><p>Por fim, na Unidade 3, aprofundaremos a aplicação da imunologia no diagnóstico</p><p>e prognóstico de doenças infecciosas e autoimunes. Assim, serão abordadas as</p><p>doenças infecciosas como sífilis, síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids),</p><p>hepatites, coronavírus (Covid-19), além de doenças autoimunes, como a doença celíaca</p><p>e a tireoidite de Hashimoto.</p><p>Ao longo desse livro, será possível observar quão interessante e relevante são</p><p>os tópicos abordados, embora isso não os tornem menos complexos. Para compreender</p><p>e absorver os conhecimentos da melhor forma possível, sugerimos que o acadêmico</p><p>utilize todos os recursos educacionais disponibilizados pela instituição, como leituras</p><p>complementares, realização das autoatividades e demais recursos disponíveis no seu</p><p>ambiente virtual e na trilha de aprendizagem.</p><p>Bons estudos!</p><p>Prof.ª Amanda de Ávila Bicca Martins</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>Olá, acadêmico! Para melhorar a qualidade dos materiais ofertados a você –</p><p>e dinamizar, ainda mais, os seus estudos –, nós disponibilizamos uma diversidade de QR</p><p>Codes completamente gratuitos e que nunca expiram. O QR Code é um código que permite</p><p>que você acesse um conteúdo interativo relacionado ao tema que você está estudando. Para</p><p>utilizar essa ferramenta, acesse as lojas de aplicativos e baixe um leitor de QR Code. Depois,</p><p>é só aproveitar essa facilidade para aprimorar os seus estudos.</p><p>GIO</p><p>Olá, eu sou a Gio!</p><p>No livro didático, você encontrará blocos com informações</p><p>adicionais – muitas vezes essenciais para o seu entendimento</p><p>acadêmico como um todo. Eu ajudarei você a entender</p><p>melhor o que são essas informações adicionais e por que você</p><p>poderá se beneficiar ao fazer a leitura dessas informações</p><p>durante o estudo do livro. Ela trará informações adicionais</p><p>e outras fontes de conhecimento que complementam o</p><p>assunto estudado em questão.</p><p>Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos</p><p>os acadêmicos desde 2005, é o material-base da disciplina.</p><p>A partir de 2021, além de nossos livros estarem com um</p><p>novo visual – com um formato mais prático, que cabe na</p><p>bolsa e facilita a leitura –, prepare-se para uma jornada</p><p>também digital, em que você pode acompanhar os recursos</p><p>adicionais disponibilizados através dos QR Codes ao longo</p><p>deste livro. O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura</p><p>interna foi aperfeiçoada com uma nova diagramação no</p><p>texto, aproveitando ao máximo o espaço da página – o que</p><p>também contribui para diminuir a extração de árvores para</p><p>produção de folhas de papel, por exemplo.</p><p>Preocupados com o impacto de ações sobre o meio ambiente,</p><p>apresentamos também este livro no formato digital. Portanto,</p><p>acadêmico, agora você tem a possibilidade de estudar com</p><p>versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador.</p><p>Preparamos também um novo layout. Diante disso, você</p><p>verá frequentemente o novo visual adquirido. Todos esses</p><p>ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos</p><p>nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos,</p><p>para que você, nossa maior prioridade, possa continuar os</p><p>seus estudos com um material atualizado e de qualidade.</p><p>QR CODE</p><p>Acadêmico, você sabe o que é o ENADE? O Enade é um</p><p>dos meios avaliativos dos cursos superiores no sistema federal de</p><p>educação superior. Todos os estudantes estão habilitados a participar</p><p>do ENADE (ingressantes e concluintes das áreas e cursos a serem</p><p>avaliados). Diante disso, preparamos um conteúdo simples e objetivo</p><p>para complementar a sua compreensão acerca do ENADE. Confira,</p><p>acessando o QR Code a seguir. Boa leitura!</p><p>ENADE</p><p>LEMBRETE</p><p>Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma</p><p>disciplina e com ela um novo conhecimento.</p><p>Com o objetivo de enriquecer seu conheci-</p><p>mento, construímos, além do livro que está em</p><p>suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem,</p><p>por meio dela você terá contato com o vídeo</p><p>da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complementa-</p><p>res, entre outros, todos pensados e construídos na intenção de</p><p>auxiliar seu crescimento.</p><p>Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que</p><p>preparamos para seu estudo.</p><p>Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!</p><p>SUMÁRIO</p><p>UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E</p><p>PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS ........................................ 1</p><p>TÓPICO 1 — CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA ............................. 3</p><p>1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 3</p><p>2 CONCEITOS EM IMUNOLOGIA BÁSICA ............................................................... 3</p><p>2.1 RESPOSTA INATA ..................................................................................................................6</p><p>2.1.1 Barreiras físicas ............................................................................................................6</p><p>2.1.2 Barreiras químicas .......................................................................................................7</p><p>2.1.3 Fagócitos .......................................................................................................................7</p><p>2.1.4 Processo inflamatório ................................................................................................7</p><p>2.1.5 Sistema complemento ..............................................................................................7</p><p>2.2 RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA ...................................................................................... 8</p><p>3 INTRODUÇÃO AOS ENSAIOS IMUNOLÓGICOS ................................................... 9</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1 .......................................................................................... 14</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................... 15</p><p>TÓPICO 2 — COMPREENDENDO AS DINÂMICAS SOBRE DOENÇAS</p><p>REUMÁTICAS .....................................................................................17</p><p>1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................17</p><p>2 ETIOPATOGENIA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS ................................................17</p><p>3 OSTEOARTRITE .................................................................................................. 18</p><p>4 ARTRITE REUMATOIDE</p><p>depressão,	 envelhecimento,	 doença	 periodontal,	 entre</p><p>outras	situações”	(NETO;	CARVALHO,	2009,	p.	416).</p><p>Até o momento, vimos que a PCR foi apresentada como um importante marcador</p><p>relacionado a doenças reumáticas. Contudo, existe uma grande variedade de</p><p>condições em que ela é utilizada como marcador de diagnóstico e prognóstico,</p><p>integrando um grupo de exames utilizados com frequência, em especial</p><p>no ambiente hospitalar, para acompanhamento da evolução do paciente.</p><p>Nesse contexto, sugerimos a leitura do artigo Aplicações Clínicas Atuais da</p><p>Proteína C-reativa, escrito por Guilherme Birchal Collares e Urquiza Helena</p><p>Meira Paulino, que destaca outras condições em que a PCR é um</p><p>instrumento importante para as equipes médicas: http://rmmg.</p><p>org/exportar-pdf/579/v16n4a12.pdf.</p><p>INTERESSANTE</p><p>3 FATOR REUMATOIDE</p><p>O	fator	reumatoide	(FR)	é	um	autoanticorpo	descrito	inicialmente	na	década	de</p><p>1940	por	Waller	Rose.	A	denominação	FR	se	deve	ao	fato	de	que	esses	autoanticorpos</p><p>foram	 identificados	 pela	 primeira	 vez	 em	 pacientes	 com	 artrite	 reumatoide.	 Após</p><p>essa	 descoberta,	 novos	 estudos	 identificaram	 sua	 presença	 em	 outras	 condições</p><p>clínicas.	Assim,	embora	o	nome	remeta	à	artrite	reumatoide,	esse	não	é	um	marcador</p><p>patognomônico	para	a	doença.	Apesar	de	não	se	tratar	de	um	exame	confirmatório	para</p><p>artrite	 reumatoide,	ele	faz	parte	das	evidências	clínicas	que	compõem	o	diagnóstico</p><p>diferencial dessa doença.</p><p>Em	termos	moleculares	(Figura	13):</p><p>O	fator	reumatoide	(FR)	é	um	auto-anticorpo	que	tem	como	alvo	a</p><p>região	Fc	de	 IgGs,	ou	seja,	ele	se	 liga	em	outros	anticorpos	e	mais</p><p>especificamente,	na	sua	porção	“Fc”	(parte	invariável	dos	anticorpos,</p><p>que	 foi	 nomeada	 por	 se	 cristalizar	 em	 análises	 estruturais	 de</p><p>anticorpos).	 A	 maioria	 dos	 FR	 são	 do	 isotipo	 IgM	 mas	 podem	 ser</p><p>também	IgA	e	IgG	(MACEDO	et al.,	2016,	p.	2).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>33</p><p>FIGURA 13 – ALGUNS TIPOS DE ISÓTOPOS DOS FATORES REUMATOIDES</p><p>FONTE: Macedo et al. (2016, p. 3)</p><p>Os fatores reumatóides são auto-anticorpos que apresentam estruturas</p><p>diferentes e pertencem às classes IgM (mais comumente), IgG e IgA</p><p>Apesar	 da	 impossibilidade	 de	 utilização	 exclusiva	 desse	 marcador	 para</p><p>confirmação	de	artrite	reumatoide,	a	avaliação	do	fator	reumatoide	tem	uma	importante</p><p>função	prognóstica	(capacidade	de	uma	informação	indicar	a	evolução	mais	provável	de</p><p>uma	condição	clínica).	De	acordo	com	Mota	et al.	(2011),	os	níveis	mais	elevados	de	fator</p><p>reumatoide no soro de pacientes com artrite reumatoide estão associados a um estágio</p><p>agressivo	da	doença	agressiva,	à	presença	de	nódulos	reumatoides	e	às	manifestações</p><p>extra-articulares.</p><p>No	que	se	refere	a	outras	condições	clínicas	(Quadro	1),	Carvalho	et al.	(2014,	p.</p><p>72)	indicam	que:</p><p>Imunoglobulinas	 com	 atividade	 de	 FR	 estão	 presentes	 em	 pequena</p><p>quantidade	e	com	baixa	avidez	no	soro	da	maior	parte	dos	indivíduos;</p><p>nesses	casos,	 a	pesquisa	do	FR	é	negativa	ou	 fracamente	 reagente.</p><p>Em	 determinadas	 condições	 patológicas,	 a	 concentração	 de</p><p>imunoglobulinas	pode	se	elevar	com	atividade	de	FR	de	alta	afinidade.</p><p>As	duas	condições	em	que	o	FR	é	detectado	com	maior	frequência	e</p><p>em	maiores	títulos	são	a	artrite	 reumatoide	e	a	síndrome	de	Sjögren.</p><p>Entretanto,	 uma	 vez	 que	 o	 FR	 é	 encontrado	 em	 frequência	 variável</p><p>em	grande	número	de	outras	condições	mórbidas,	sua	especificidade</p><p>e	seu	valor	preditivo	positivo	para	o	diagnóstico	de	artrite	reumatoide</p><p>não são elevados.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>34</p><p>QUADRO 1 – ENFERMIDADES EM QUE É COMUM A PRESENÇA DE FATOR REUMATOIDE</p><p>Grupo de</p><p>doenças</p><p>Enfermidades	específicas</p><p>Doenças	virais Hepatite	B	ou	C,	mononucleose,	Influenza,	AIDS,	pós-vacinação</p><p>Doenças</p><p>autoimunes</p><p>Artrite	reumatoide,	lúpus	eritematoso	sistêmico,	esclerose	sistêmica,</p><p>polimiosite,	dermatomiosite,	síndrome	de	Sjögren,	crioglobulinemia	mista,</p><p>cirrose	biliar	primária,	hepatite	autoimune,	fibrose	pulmonar	idiopática</p><p>(Harman-Hirsch),	doença	mista	do	tecido	conjuntivo,	vasculites</p><p>Neoplasias Principalmente	após	irradiação	ou	quimioterapia</p><p>Infecções</p><p>bacterianas</p><p>Tuberculose,	sífilis,	hanseníase,	salmonelose,	endocardite	bacteriana</p><p>subaguda,	brucelose,	borreliose</p><p>Doenças</p><p>parasitárias</p><p>Malária,	calazar,	esquistossomose,	filariose,	tripanossomíase</p><p>FONTE: Carvalho et al. (2014, p. 72)</p><p>Nesses	 termos,	 pode-se	 considerar	 que	 o	 FR	 é	 uma	 análise	 auxiliar	 para</p><p>o	 fechamento	 do	 diagnóstico	 de	 artrite	 reumatoide.	 Entretanto,	 em	 pacientes	 já</p><p>diagnosticados	com	essa	doença,	 é,	 sobretudo,	um	bom	 indicador	prognóstico,	haja</p><p>vista que a presença de altas titulações desses anticorpos no soro de pacientes apontam</p><p>um	agravamento	da	doença,	que	pode	indicar	manifestações	extra-articulares.</p><p>O fator reumatoide é um exame que integra a rotina da maior parte dos</p><p>laboratórios, independentemente do porte. Contudo, existem exames mais</p><p>específicos para investigação de AR e que são menos conhecidos, uma vez</p><p>que o número de laboratórios que os realizam é bem menor. O peptídeo</p><p>citrulinado cíclico é um desses marcadores. Assim, sugerimos a leitura</p><p>da publicação feita pelo laboratório Fleury Autoanticorpos contra peptídeo</p><p>citrulinado cíclico (CCP) apresentam alta especificidade e sensibilidade para o</p><p>diagnóstico de artrite reumatoide, que aborda esse marcador: https://www.</p><p>fleury.com.br/medico/artigos-cientificos/autoanticorpos-contra-peptideo-</p><p>citrulinado-ciclico-ccp-apresentam-alta-especificidade-e-sensibilidade-</p><p>para-o-diagnostico-de-artrite-reumatoide.</p><p>INTERESSANTE</p><p>4 ANTIESTREPTOLISINA O</p><p>A	 estreptolisina	 O	 é	 uma	 exotoxina	 (proteínas	 que	 podem	 ser	 produzidas</p><p>por	 bactérias,	 capazes	 de	 gerar	 prejuízo	 a	 uma	 célula	 hospedeira)	 produzida	 por</p><p>Streptococcus pyogenes. Quando	ativada,	tem	ação	hemolítica,	ou	seja,	desencadeia</p><p>a	lise	(quebra)	das	hemácias.	É	importante	esclarecer	que	o	que	leva	à	ativação	biológica</p><p>dessa	toxina	bacteriana	é	a	ausência	de	oxigênio	(RACHID,	2003).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>35</p><p>Como	 vimos,	 quando	 um	 patógeno	 invade	 o	 organismo,	 muitos	 eventos</p><p>imunológicos	ocorrem	para	culminar	em	sua	eliminação,	entre	eles,	temos	a	ativação</p><p>dos	 linfócitos	 B.	 Após	 a	 infecção	 por	S. pyogenes,	 anticorpos	 são	 produzidos	 pelos</p><p>linfócitos	B	específicos	para	combater	essa	exotoxina,	uma	vez	que	essa	molécula	é</p><p>imunogênica.	Esses	anticorpos	são	chamados	de	antiestreptolisina	O	 (ASO	ou	ASLO)</p><p>(RACHID	2003).</p><p>Assim,	 análises	 que	 investigam	 a	 presença	 de	 ASO	 apontam	 a	 existência</p><p>prévia	 de	 infecção	 estreptocócica.	 É	 comum	 que,	 em	 um	 primeiro	 momento,	 a</p><p>dosagem	 sanguínea	 desse	 anticorpo	 esteja	 fortemente	 vinculada	 à	 investigação	 de</p><p>febre	 reumática.	Contudo,	devemos	 lembrar	que	a	ASO	estará	presente	em	qualquer</p><p>manifestação	clínica	vinculada	a	 infecções	pela	espécie	S. pyogenes	 (GEERTS	et al.,</p><p>2011),	 como	 glomerulonefrite	 aguda,	 escarlatina,	 amigdalite,	 faringite	 (Figura	 14),</p><p>erisipela e sepse puerperal.</p><p>FIGURA 14 – FARINGITE ESTREPTOCÓCICA</p><p>FONTE: . Acesso em: 5 fev. 2021.</p><p>É	 importante	 ressaltar	 que	 a	 presença	 de	ASO	pode	 permanecer	 na	 circulação</p><p>sanguínea	por	semanas	após	o	evento	infeccioso.	No	Tópico	4,	compreenderemos	como</p><p>esse	analito	pode	ser	dosado	no	laboratório.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>moléculas capazes de provocar uma resposta imunológica</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>36</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>•</p><p>São	as	interações	relacionadas	aos	componentes	do	sistema	imune	em	resposta	ao</p><p>processo	 inflamatório	que	permitem	as	análises	 laboratoriais	e,	por	conseguinte,	a</p><p>construção	de	diagnóstico	e	prognóstico	das	doenças	reumáticas.</p><p>•	 A	 proteína	 C-reativa	 é	 uma	 pentraxina	 produzida	 por	 células	 do	 fígado,	 que	 atua</p><p>ligando-se	 a	 potenciais	 agressores,	 células	 em	 apoptose	 ou	 com	 alguma	 lesão,</p><p>ativando	 sua	 destruição	 por	 intermédio	 da	 ativação	 de	 fagócitos	 e	 do	 sistema</p><p>complemento.</p><p>•	 Por	 se	 tratar	 de	 uma	 proteína	 de	 fase	 aguda,	 a	 proteína	 C-reativa	 apresenta-se</p><p>elevada	na	fase	ativa	de	doenças	relacionadas	a	processos	inflamatórios.</p><p>•	 O	fator	reumatoide	é	um	autoanticorpo,	geralmente	da	classe	IgM,	que	atua	contra	a</p><p>fração	Fc	de	um	anticorpo	IgG.</p><p>•	 Diferentes	condições	clínicas	alteram	os	valores	de	fator	reumatoide,	o	que	o	torna</p><p>um	marcador	inespecífico.</p><p>•	 A	estreptolisina	O	é	uma	exotoxina	produzida	por	Streptococcus pyogenes.</p><p>•	 A	ativação	da	estreptolisina	O	tem	ação	hemolítica,	diante	de	condições	de	ausência</p><p>de	oxigênio.</p><p>•	 A	antiestreptolisina	O	é	o	anticorpo	produzido	para	neutralizar	essa	exotoxina</p><p>•	 A	antiestreptolisina	O	não	é	um	marcador	patognomônico	de	febre	reumática.</p><p>•	 A	antiestreptolisina	O	estará	presente	em	qualquer	manifestação	clínica	vinculada</p><p>a	 infecções	 por	 estreptococos	 do	 grupo	 A,	 não	 se	 restringindo	 apenas	 à	 febre</p><p>reumática.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>37</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 Considere as lacunas apresentadas no texto a seguir:</p><p>A	febre	reumática	é	um	dos	possíveis	desfechos	relacionados	à	 infecção	bacteriana	por</p><p>Streptococcus pyogenes.	 Essa	 bactéria	 produz	 uma	 ____________,	 chamada</p><p>de	_________________.	Com	o	objetivo	de	neutralizar	os	prejuízos	resultantes</p><p>dessa	infecção,	são	produzidos	anticorpos	chamados	de	_________________.</p><p>Assinale	a	alternativa	que	apresenta	a	sequência	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Endotoxina;	estreptolisina	O;	antiestreptolisina	O.</p><p>b)	 (			)	 Exotoxina;	antiestreptolisina	O;	estreptolisina	O.</p><p>c)	 (			)	 Exotoxina;	estreptolisina	O;	antiestreptolisina	O.</p><p>d)	 (			)	 Estreptolisina	O;	endotoxina;	exotoxina.</p><p>2	 Atualmente,	 a	 proteína	 C-reativa	 tem	 recebido	maior	 destaque,	 devido	 às	 variadas</p><p>aplicações atribuídas principalmente ao âmbito hospitalar. Explique por que ocorre o</p><p>aumento	significativo	de	sua	utilização	com	base	nas	características	desse	marcador.</p><p>3	 O	 fator	 reumatoide	 não	 é	 um	 marcador	 patognomônico	 de	 artrite	 reumatoide.</p><p>Justifique	essa	afirmação.</p><p>exotoxina</p><p>antiestreptolisina 0</p><p>estreptolisina 0</p><p>é uma</p><p>boa opção para identificação e acompanhamento da evolução do</p><p>quadro inflamatório, mesmo que seu resultado não indique qual é a</p><p>origem dessa inflamação.</p><p>Não podemos considerar o fator reumatoide como marcador</p><p>patognomônico para artrite reumatoide, pois ele pode aparecer em</p><p>outras condições clínicas, o que o torna inespecífico.</p><p>38</p><p>39</p><p>TÓPICO 4 —</p><p>METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA</p><p>INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS REUMÁTICAS</p><p>UNIDADE 1</p><p>1 AGLUTINAÇÃO EM LÁTEX</p><p>A	técnica	de	 aglutinação	em	 látex	 é	baseada	nas	 reações	de	precipitação.</p><p>Os	 imunoensaios,	 desenvolvidos	 pelo	 princípio	 das	 reações	 de	 precipitação,	 estão</p><p>baseados	na	 interação	entre	antígeno	e	anticorpo	solúveis	que	produzem	complexos</p><p>insolúveis	 visíveis.	 A	 formação	 desses	 complexos	 visíveis	 é	 realizada	 a	 partir	 da</p><p>utilização	de	partículas	inertes	(que	não	reagem	quimicamente),	como	o	látex.	Em	casos</p><p>de	técnicas	que	utilizam	a	aglutinação	em	látex,	é	possível	realizar	a	análise	qualitativa	e</p><p>semiquantitativa	de	marcadores	imunológicos,	como	a	PCR,	o	fator	reumatoide	e	a	ASO.</p><p>De	acordo	com	Voltarelli	(2009,	p.	78):</p><p>Partículas	 de	 látex	 são	 esferas	 de	 poliestireno	 utilizadas	 como</p><p>suportes	na	adsorção	de	proteína	solúvel	e	antígenos	polissacarídicos,</p><p>funcionando como sistema indicador da reação antígeno-anticorpo.</p><p>O teste pode ser empregado na pesquisa de antígenos ou anticorpos.</p><p>A	 aplicação	mais	 comum	 é	 na	 detecção	 de	 fator	 reumatoide	 IgM,</p><p>dirigido	contra	isotipos	de	IgG,	IgA1,	IgM	ou	IgE.</p><p>Com	relação	à	possibilidade	de	esse	tipo	de	teste	ser	usado	tanto	para	pesquisa</p><p>de	 antígenos	 quanto	 de	 anticorpos,	 fazemos	 referência	 a	 testes	 diretos	 (partículas</p><p>de	 látex	 sensibilizadas	 com	 anticorpos	 –	 Figura	 15)	 ou	 indiretos	 (partículas	 de	 látex</p><p>sensibilizadas	 com	 antígeno).	 Assim,	 quando	 existe	 na	 amostra	 uma	 concentração</p><p>mínima	 do	marcador	 que	 está	 sob	 investigação,	 é	 possível	 observar	 a	 formação	 de</p><p>pequenos	grumos	(imunocomplexos),	resultantes	da	aglutinação.</p><p>Caro acadêmico, lembre-se de que a concentração mínima que</p><p>um ensaio é capaz de detectar é a sensibilidade desse teste.</p><p>Portanto, quando as instruções do teste indicam um determinado</p><p>valor de concentração do marcador como o valor da sensibilidade</p><p>do teste, isso significa que aquela é a menor concentração que</p><p>essa técnica é capaz de detectar.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>40</p><p>A	execução	da	 técnica	de	aglutinação	em	 látex	para	marcadores	de	doença</p><p>reumatoide	 segue	 um	 procedimento	 comum.	 São	 utilizadas	 amostras	 de	 soro	 do</p><p>paciente,	 que	 serão	 pipetadas	 conforme	 a	 qualidade	 indicada	 nas	 instruções	 do	 kit</p><p>reagente	em	uma	placa	própria	para	essa	técnica	(Figura	16).	Em	seguida,	na	mesma</p><p>placa,	a	quantidade	de	látex	sensibilizado	indicada	nas	instruções	do	teste	(dependendo</p><p>do	marcador	em	investigação)	será	aplicada	na	amostra	e	homogeneizada	pelo	tempo</p><p>indicado	 pelo	 fabricante	 do	 teste.	 Após	 essa	 etapa,	 o	 analista	 deverá	 observar	 a</p><p>presença	ou	a	ausência	de	grumos	na	suspensão	(mistura	contendo	látex	sensibilizado</p><p>e	 amostra).	 Suspensões	 que	 apresentarem	 grumos	 (Figura	 17)	 indicam	 que	 existe</p><p>uma concentração igual ou superior ao cut-off	(ponto	de	corte)	estabelecido	no	kit	do</p><p>reagente	(DOLES,	2018).</p><p>FIGURA 15 – PARTÍCULA DE LÁTEX SENSIBILIZADA COM O ANTICORPO ANTI-PCR</p><p>FONTE: Labtest (2010, p. 3)</p><p>Anticorpo (ligado a</p><p>partícula de látex)</p><p>Precipitados</p><p>Antígeno</p><p>protéico</p><p>Sabemos que a execução correta de uma técnica depende, além da leitura</p><p>do protocolo da técnica, da visualização de execução dos procedimentos.</p><p>Para isso, sugerimos um vídeo que demonstra a técnica de aglutinação em</p><p>látex para PCR: https://www.youtube.com/watch?v=pFQwrVO15wQ.</p><p>GIO</p><p>FIGURA 16 – EXECUÇÃO DA TÉCNICA DE AGLUTINAÇÃO EM PLACA</p><p>FONTE: Doles (2018, p. 2)</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>41</p><p>FIGURA 17 – AGLUTINAÇÃO EM LÁTEX APRESENTANDO FORMAÇÃO DE GRUMOS NA POSIÇÃO 2</p><p>FONTE: Veiga (2009, p. 153)</p><p>É	importante	ressaltar	que,	para	que	o	teste	apresente	resultados	adequados,</p><p>a	correta	execução	do	procedimento	é	essencial.	Para	 isso,	deve-se	atentar	para	as</p><p>instruções	de	uso	do	teste,	bom	como	os	possíveis	interferentes,	como:</p><p>• Tempo de execução:	nas	instruções,	consta	o	tempo	que	a	reação	deve	ocorrer	e</p><p>o	intervalo	que	o	analista	deve	avaliar	a	presença	ou	ausência	de	grumos.	Passado</p><p>esse	tempo,	podem	ocorrer	aglutinações	inespecíficas,	resultando	falso-positivos.</p><p>• Condições da amostra: alguns	kits	utilizados	para	aglutinação	em	látex	podem	ter</p><p>seu	desempenho	prejudicado	pela	presença	de	hemólise	 (rompimento	das	hemácias</p><p>com	liberação	de	hemoglobina	no	soro)	e	lipemia	(presença	de	lipídeos	na	amostra	de</p><p>soro),	 apresentando	 resultados	 falso-positivos	 pelo	 estabelecimento	 de	 aglutinações</p><p>inespecíficas.</p><p>• Altas concentrações do marcador investigado:	 as	 instruções	 de	 uso	 dos	 kits</p><p>indicam sempre os limites de concentração do marcador investigado que podem</p><p>gerar	efeito	prozona	(LABTEST,	2018).</p><p>2 NEFELOMETRIA</p><p>A	 nefelometria	 é	 uma	 técnica	 quantitativa	 utilizada	 para	 mensurar	 a</p><p>concentração</p><p>dos	marcadores	de	doenças	reumáticas.	Para	sua	execução,	é	utilizado	um</p><p>nefelômetro,	equipamento	que	mede	a	dispersão	de	luz	gerada	em	soluções	contendo</p><p>imunocomplexos.	O	nefelômetro	mensura	a	 luz	dispersa	pelos	 imunocomplexos,	pois</p><p>possui,	em	sua	estrutura,	um	detector	posicionado	em	um	ângulo	de	70°	em	relação	à</p><p>fonte	de	luz.	Segundo	Voltarelli	(2009,	p.	76):</p><p>Uma	 característica	 importante	 das	 soluções	 coloidais	 é	 a	 sua</p><p>pronunciada	 dispersão	 da	 luz.	 Quando	 um	 feixe	 de	 luz	 incidente</p><p>atravessa	 um	 meio	 contendo	 partículas,	 estas	 interferem	 com</p><p>a	 passagem	 da	 luz,	 fazendo	 com	 que	 seja	 dispersa	 em	 todas	 as</p><p>direções.	 Esse	 fenômeno,	 conhecido	 como	 efeito	 Tyndall,	 não	 altera</p><p>o	comprimento	de	onda	da	 luz	 incidente	e	é	 independente	do	tipo</p><p>de partícula.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>42</p><p>A	fonte	 luminosa	utilizada	em	ensaios	nefelométricos	é	de	alta	 intensidade	e</p><p>incide	sob	uma	cubeta	(pequeno	tubo	que	pode	ser	feito	de	plástico,	vidro	ou	quartzo,</p><p>muito	utilizado	em	ensaios	laboratoriais)	que	contém	a	solução	resultante	da	amostra</p><p>com	o	reagente.	A	forma	e	o	tamanho	das	partículas,	resultantes	dos	imunocomplexos</p><p>formados,	 serão	 fatores	 determinantes	 para	 quantidade	 e	 natureza	 da	 dispersão	 de</p><p>luz	 captada	 e	 quantificada	 pelo	 nefelômetro	 (Figura	 17).	 A	medida	 de	 um	marcador</p><p>utilizando	a	nefelometria	é	rápida,	apresenta	boa	precisão,	principalmente	quando	os</p><p>nefelômetros	dispõem	de	dispositivos	que	subtraem	interferentes,	como	a	lipemia	e	a</p><p>hemólise	(VOLTARELLI,	2009).</p><p>FIGURA 17 – ESQUEMA DO PRINCÍPIO FÍSICO DA NEFELOMETRIA E TURBIDIMETRIA</p><p>FONTE: Bender; von Mühlen (2009, p. 77)</p><p>3 TURBIDIMETRIA</p><p>O	princípio	do	método	turbidimétrico	quantitativo	para	análise	de	marcadores</p><p>de	doenças	reumáticas	funciona,	assim	como	na	nefelometria,	a	partir	da	emissão	de</p><p>feixe	de	luz	na	amostra	previamente	preparada	com	reagente.	Com	a	incidência	desse</p><p>feixe	de	luz,	as	partículas	sólidas	existentes	no	líquido	refletem	os	raios	luminosos.	De</p><p>acordo	com	Voltarelli	(2014,	p.	77):</p><p>Esse	 teste	 está	 sujeito	 às	mesmas	condições	dos	 sistemas	nefelo-</p><p>métricos.	 O	 sinal	 de	 detecção	 é	 a	 absorbância	 e	 não	 a	 intensidade</p><p>de	 luz	dispersa.	Não	necessita	de	aparelhagem	especial.	As	reações</p><p>podem	 ser	 medidas	 em	 espectrofotômetros	 simples	 utilizados	 em</p><p>bioquímica.	Pode	ser	utilizada	para	medidas	quantitativas	de	drogas</p><p>ou	biomarcadores	no	soro,	plasma	ou	urina.</p><p>Dessa	 forma,	 enquanto	 o	 nefelômetro	 mede	 a	 luz	 dispersa,	 a	 turbidimetria</p><p>mede	 a	 luz	 absorvida	 (não	 dispersada)	 pela	 turbidez	 gerada	 pelos	 imunocomplexos</p><p>formados na combinação entre amostra e reagente. Para medir a absorbância presente</p><p>na	reação	entre	amostra	e	reagente,	o	equipamento	utilizado	é	o	espectrofotômetro.	Na</p><p>turbidimetria,	fatores	pré-analíticos	como	hemólise,	lipemia	e	concentrações	elevadas</p><p>de bilirrubina podem interferir na medida de marcadores de doença reumática. É</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>43</p><p>importante	 lembrar	que	existem	diferentes	kits	 reagentes	no	mercado	para	quantificação</p><p>de	marcadores	 de	 doenças	 reumáticas	 por	 essa	metodologia.	 Portanto,	 outros	 possíveis</p><p>interferentes relacionados a compostos que podem estar presentes na amostra de soro</p><p>devem	ser	verificados	nas	instruções	de	uso	do	kit	utilizado.</p><p>Na leitura complementar, a seguir, veremos as provas laboratoriais</p><p>que estão relacionadas ao diagnóstico dessas doenças, as principais</p><p>metodologias utilizadas na rotina clínica e as possíveis interpretações</p><p>dos resultados.</p><p>NOTA</p><p>44</p><p>LEITURA</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>O USO DE PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA EM REUMATOLOGIA</p><p>Nilton	Salles	Rosa	Neto</p><p>Jozélio	Freire	de	Carvalho</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A	resposta	de	fase	aguda	é	um	mecanismo	fisiopatológico	de	defesa	associado</p><p>a	estados	 inflamatórios	que,	apesar	do	nome	já	consagrado,	ocorre	tanto	na	 inflamação</p><p>aguda	quanto	na	crônica.	Caracteriza-se	pelo	aumento	ou	diminuição	da	concentração</p><p>sérica	 de	 determinadas	 proteínas	 em	 decorrência	 de	 algum	 estímulo	 que	 ocasione</p><p>injúria	tecidual.	Atualmente,	opta-se	por	utilizar	o	termo	biomarcador	inflamatório	ao	se</p><p>referir	às	proteínas	envolvidas	nessa	resposta.</p><p>Utiliza-se	a	análise	dos	biomarcadores	de	inflamação	em	doenças	reumatológicas</p><p>para a monitoração de atividade de doença – correlacionando com outros dados clínicos</p><p>e laboratoriais – e para a diferenciação entre doença ativa e presença de infecções. Este</p><p>artigo	revisa	o	uso	de	provas	de	atividade	inflamatória	atualmente	disponíveis	no	âmbito</p><p>assistencial.</p><p>HISTÓRICO</p><p>Em	 1930,	 pesquisadores	 descobriram	 uma	 proteína	 que	 reagia	 com	 o</p><p>polissacarídeo C da cápsula de S. pneumoniae obtida do sangue de pacientes durante</p><p>a	fase	aguda	de	pneumonia	pneumocócica.	A	ela,	deram	o	nome	de	proteína	C-reativa</p><p>(PCR).	 A	 partir	 de	 então,	 estudaram-se	 as	 alterações	 das	 proteínas	 plasmáticas	 em</p><p>soro	de	pacientes	agudamente	enfermos	devido	a	infecções.	As	proteínas	encontradas</p><p>nessas	situações	foram	denominadas	proteínas	de	fase	aguda,	e	a	reação	inflamatória</p><p>–	 ou	 resposta	 do	 organismo	 diante	 da	 lesão	 tecidual	 –,	 resposta	 de	 fase	 aguda.</p><p>Posteriormente,	verificou-se	a	presença	dessas	proteínas	após	outros	eventos,	como</p><p>trauma,	 isquemia,	 neoplasia	 e	 reações	 de	 hipersensibilidade.	 Suas	 concentrações</p><p>também	se	encontravam	alteradas	em	estados	inflamatórios	crônicos.</p><p>RESPOSTA DE FASE AGUDA</p><p>A	 resposta	 de	 fase	 aguda	 caracteriza-se	 pela	 alteração	 na	 concentração</p><p>sérica	de	certas	proteínas	após	a	injúria	tecidual,	algumas	respondendo	com	elevação</p><p>(biomarcadores	 positivos)	 e	 outras	 com	 diminuição	 (biomarcadores	 negativos)	 de</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>45</p><p>TABELA 1 – BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS POSITIVOS</p><p>Sistema de Coagulação/Fibrinólise</p><p>Fibrinogênio</p><p>Plasminogênio</p><p>Ativador	de	plasminogênio	tecidual</p><p>Uroquinase</p><p>Proteína	S</p><p>Vitronectina</p><p>Inibidor	do	ativador	de	plasminogênio	tecidual	1</p><p>Sistema Complemento</p><p>C3;	C4;	C9</p><p>Fator	B</p><p>Inibidor	C1	(C1	INH)</p><p>Proteína ligadora C4b</p><p>Lectina	ligadora	de	manose	(MBL)</p><p>Proteínas de Transporte</p><p>Ceruloplasmina</p><p>Haptoglobina</p><p>Hemopexina</p><p>Participantes	da	Resposta	Inflamatória</p><p>Fosfolipase	A2	secretória	(sPLA2-IIA)</p><p>Proteína	ligadora	de	lipopolissacarídeo	(LPS)</p><p>Antagonista	do	receptor	de	interleucina-1	(IL-1	RA)</p><p>Fator	estimulador	de	colônias	–	granulócitos	(G-CSF)</p><p>Antiproteases</p><p>α1-Antiprotease</p><p>α1-Antiquimiotripsina</p><p>Inibidor da tripsina pancreática</p><p>Inibidor da interalfatripsina</p><p>suas	concentrações.	Essas	proteínas	terão	funções	pró	e	anti-inflamatórias	e	podem</p><p>estimular	ou	inibir	a	produção	umas	das	outras.	Apesar	da	importância	desse	trabalho</p><p>em	conjunto,	na	prática	clínica	 somente	algumas	dessas	proteínas	 são	utilizadas	como</p><p>marcadores,	quer	pela	disponibilidade	do	método,	quer	pelo	custo	de	sua	determinação.</p><p>Podem	ser	encontradas	nas	Tabelas	1	e	2	algumas	das	proteínas	de	fase	aguda,	divididas</p><p>de	acordo	com	sua	função	biológica	original.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>46</p><p>Adaptado para o português de Kushner e Gabay com permissão dos autores.</p><p>Copyright © 1999 - Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados.</p><p>Outros</p><p>Proteína	C-reativa	(PCR)</p><p>Proteína	sérica	amiloide	A	(SAA)</p><p>α1-glicoproteína	ácida	(AGP)</p><p>Fibronectina</p><p>Ferritina</p><p>Angiotensinogênio</p><p>Proteína	Ligadora	do	Retinol</p><p>TABELA 2 – BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS NEGATIVOS</p><p>Albumina</p><p>Transferrina</p><p>α2-HS	glicoproteína</p><p>Alfafetoproteína	(AFP)</p><p>Globulina	ligadora	de	tiroxina</p><p>Fator	de	crescimento	insulina-símile-1	(IGF-1)</p><p>Fator	XII</p><p>Adaptado para o português de Kushner e Gabay com permissão dos autores.</p><p>Copyright © 1999 - Massachusetts Medical Society. All rights reserved.</p><p>Mudanças	comportamentais	e	alterações	fisiológicas,	bioquímicas	e	nutricionais</p><p>somam-se para completar a resposta de fase aguda.</p><p>Alterações neuroendócrinas</p><p>Uma	das	maiores	características	dessa	fase	é	a	presença	de	febre,	uma	resposta</p><p>existente	para	promover	um	meio	ótimo	de	funcionamento	de	enzimas	e	a	estabilização</p><p>de	 membranas	 celulares.	 Há	 indisposição	 e	 sonolência	 –	 medidas	 que	 reduzem	 o</p><p>consumo	energético	do	organismo.	Modulando	a	resposta	inflamatória,	há	aumento	da</p><p>secreção	de	hormônio	liberador	de	corticotrofinas	(CRH),	hormônio	adrenocorticotrófico</p><p>(ACTH)	e	cortisol,	hormônio	antidiurético	(ADH)	e	catecolaminas;	e	diminuição	do	fator</p><p>de	crescimento	similar	à	insulina	do	tipo	1	(IGF-1).</p><p>Alterações hematopoéticas</p><p>Em	decorrência	de	inflamação,	podemos	encontrar	leucocitose	e	trombocitose</p><p>e,	nos	casos	mais	prolongados,	anemia	de	doença	crônica.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>neurotransmissores e hormônios circulantes que controlam o SNC e autônomo</p><p>47</p><p>Alterações metabólicas</p><p>Incluem-se	 perda	 muscular	 e	 balanço	 nitrogenado	 negativo,	 levando,	 em</p><p>casos	crônicos,	à	restrição	de	crescimento	em	crianças	e	à	caquexia	em	adultos.	Há</p><p>diminuição	da	gliconeogênese	e	aceleração	de	osteoporose.	Verificam-se	aumento	da</p><p>lipogênese	hepática	e	lipólise	de	tecido	adiposo,	assim	como	diminuição	da	atividade</p><p>das	lipoproteínas	lipases	muscular	e	adiposa,	com	o	objetivo	de,	em	casos	de	infecção,</p><p>haver	 aumento	 da	 concentração	 de	 lipoproteínas,	 promovendo	 maior	 ligação	 à</p><p>lipopolissacarídeo	(LPS)	e	resultando	em	menor	efeito	tóxico	para	o	organismo.</p><p>Alterações hepáticas</p><p>O fígado participa da produção e da liberação de muitas das proteínas</p><p>relacionadas	à	resposta	inflamatória.	Fisiologicamente,	há	aumento	de	metalotioneína,</p><p>óxido	 nítrico	 sintase,	 heme	 oxigenase,	 superóxido	 dismutase,	 inibidor	 tecidual	 de</p><p>metaloproteinase-1 e redução da atividade fosfoenolpiruvato carboxiquinase.</p><p>Alterações em outros constituintes do plasma</p><p>Como	controle	das	reações	em	andamento,	há	consumo	de	zinco,	ferro	e	cobre</p><p>e retinol plasmático e aumento de antioxidantes como glutationa.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Os	biomarcadores	da	inflamação	dividem-se	em	quatro	grupos:</p><p>• Proteínas de defesa do hospedeiro – participam do reconhecimento e eliminação</p><p>de	patógenos:	proteína	C-reativa,	 lectina	 ligadora	de	manose,	proteína	 ligadora	de</p><p>lipopolissacarídeo,	proteínas	do	complemento,	fibrinogênio;</p><p>• Inibidores de proteinases séricas – atuam	 na	 limitação	 do	 dano	 tecidual,</p><p>neutralizando	 enzimas	 proteolíticas	 e	metabólitos	 de	 oxigênio:	α1-antiproteinase,	α1-</p><p>antiquimiotripsina,	α2-antiplasmina,	inibidor	do	C1;</p><p>• Proteínas de transporte com atividade antioxidante – responsáveis pela</p><p>contenção	 da	 reação	 inflamatória	 e	 restauração	 da	 estrutura	 original	 lesada:</p><p>ceruloplasmina,	hemopexina,	haptoglobina;</p><p>• Outras – proteína	 sérica	 amiloide	 A	 (SAA),	 antagonista	 do	 receptor	 de	 IL-1,	 α1-</p><p>glicoproteína	ácida,	fosfolipase	A2	secretória	grupo	IIA	(sPLA2-IIA).</p><p>Há	 diferenças	 significativas	 em	 termos	de	 cinética,	magnitude	 e	 duração	de</p><p>resposta	entre	os	biomarcadores	inflamatórios.	A	PCR	e	a	SAA	são	detectadas	a	partir</p><p>de	quatro	horas	do	insulto	e	têm	pico	de	24	a	72	horas,	podendo	chegar	a	mil	vezes	o</p><p>valor	normal.	O	fibrinogênio	tem	pico	em	sete	a	dez	dias	e	eleva-se	duas	a	três	vezes	o</p><p>normal	(Figura	1).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>48</p><p>FIGURA 1. PADRÃO DE RESPOSTA DE BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS FRENTE À LESÃO TECIDUAL.</p><p>Apenas	alguns	desses	marcadores	encontram-se	disponíveis	para	utilização	na</p><p>rotina	do	reumatologista,	e	o	texto	trata,	inicialmente,	das	origens	e	funções	biológicas</p><p>das	proteínas	envolvidas	e	dos	métodos	de	determinação	de	sua	atividade.	Em	seguida,</p><p>detalhamos seus usos nas diversas doenças reumáticas.</p><p>PROTEÍNA C-REATIVA</p><p>É o biomarcador mais estudado. Promove a interação entre imunidades humoral</p><p>e	celular.	É	produzida	no	fígado	e	classificada	como	pentraxina	–	um	pentâmero	com</p><p>uma	 fenda	 ligadora	 de	 fosfatidilcolina	 (dependente	 de	 íons	 cálcio)	 e	 outras	 em	 face</p><p>oposta	que	se	 ligam	ao	componente	do	sistema	complemento	C1q	e	à	porção	Fc	de</p><p>imunoglobulinas	(Fcγ).</p><p>Sua	função	é	ligar-se	a	patógenos	e	células	lesadas	e/ou	apoptóticas	(fosfati-</p><p>dilcolina)	e	iniciar	sua	eliminação	por	meio	da	ativação	do	sistema	complemento	e	de</p><p>fagócitos	(C1q	e	Fcγ).	Essas	ligações	e	atrações	celulares	permitem	considerá-la	uma</p><p>opsonina.	Também	atua	regulando	a	extensão	e	a	intensidade	da	reação	inflamatória.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Lápis</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>49</p><p>Apesar	de	sua	função	assemelhar-se	à	de	anticorpos	e	participar	da	imunidade</p><p>inata,	não	há	descrição	de	estados	deficientes	de	proteína	C-reativa	 (PCR),	 o	que,	 a</p><p>princípio,	deve	ser	incompatível	com	a	vida.</p><p>A	 ativação	 do	 complemento	 ocorre	 pela	 via	 clássica,	 por	 deposição	 dos</p><p>fragmentos	de	C3	e	C4	na	PCR	e	no	 ligante,	 formação	da	C3	convertase	clivando	o</p><p>C3	 em	 C3a,	 uma	 anafilatoxina	 que	 induz	 a	 liberação	 de	 histamina	 de	 basófilos	 e</p><p>mastócitos,	e	C3b,	que	atua	como	opsonina,	atraindo	fagócitos	–	macrófagos	–	ao	local</p><p>da	 inflamação.	A	ativação	não	converte	C5,	ou	seja,	não	há	amplificação	dos	efeitos</p><p>pró-inflamatórios	ou	formação	do	complexo	de	ataque	à	membrana	(CAM)	diretamente</p><p>pela	PCR.	A	PCR	e	a	via	clássica	do	complemento	atuam	em	sintonia,	promovendo	a</p><p>limpeza	de	células	apoptóticas	sem	ocasionar	lise	celular,	minimizando	a	liberação	de</p><p>mediadores	que	aumentariam	a	reação	inflamatória.5	É	sabido	que,	na	artrite	reumatoide</p><p>(AR),	o	complemento	é	ativado	pela	PCR,	especialmente	naqueles	com	maior	atividade</p><p>de	 doença,	 porém	 não	 está	 clara	 a	 participação	 da	 ativação	 do	 complemento	 na</p><p>manutenção	da	reação	inflamatória	e	destruição	articular.</p><p>A	 interação	entre	PCR	e	porção	Fc	de	imunoglobulinas	dá-se,	em	fagócitos,	por</p><p>meio	de	receptores	FcγRI	 (CD64)	e	FcγRIIa	 (CD32),	 levando	à	 indução	de	fagocitose	e	à</p><p>secreção	 de	 citocinas	 pró-inflamatórias	 como	 interleucina	 (IL)-1	 e	 fator	 de	 necrose</p><p>tumoral	(TNF)-α.	Já	em	neutrófilos,	a	 interação	promove	down-regulation	da	 inflamação</p><p>com	inibição	da	resposta	quimiotática,	clivagem	de	L-selectina	diminuindo	a	marginação</p><p>de	 leucócitos	 e	 endocitose	de	 receptores	 IL-6.	Verifica-se,	 portanto,	 que	 a	PCR	 tem</p><p>funções	 pró	 e	 anti-inflamatórias.	A	 determinação	 da	PCR	 é	mais	 sensível,	 avaliando</p><p>uma	resposta	rápida	por	uma	medida	direta.	Reflete,	também,	a	extensão	do	processo</p><p>inflamatório	 ou	da	atividade	clínica,	 principalmente	em	 infecções	bacterianas	 (e	não</p><p>virais),	reações	de	hipersensibilidade,	isquemia	e	necrose	tecidual.	Podem-se	encontrar</p><p>valores	 discretamente	 elevados	 de	PCR	 em	obesidade,	 tabagismo,	 diabetes,	 uremia,</p><p>hipertensão	 arterial,	 inatividade	 física,	 uso	 de	 anticoncepcionais	 orais,	 distúrbios	 do</p><p>sono,	 álcool,	 fadiga	 crônica,	 depressão,	 envelhecimento,	 doença	 periodontal,	 entre</p><p>outras	 situações.	 É	 também	 um	 marcador	 de	 aterosclerose,	 sendo	 um	 preditor	 de</p><p>infarto	do	miocárdio,	morte	súbita	ou	acidente	vascular	encefálico	e	deve	ter	papel	na</p><p>patogênese	da	aterogênese.</p><p>A	 metodologia	 amplamente	 utilizada	 é	 a	 imunonefelometria,	 que	 permite</p><p>a</p><p>liberação	de	resultados	quantitativos,	facilitando	a	interpretação	clínica	e	permitindo	o</p><p>acompanhamento laboratorial de cada caso.</p><p>A	PCR	também	é	importante	como	marcador	de	ativação	endotelial	e	indutor	de</p><p>lesão	vascular	 relacionada	à	 inflamação,	em	especial	em	placas	de	ateroma.	Pode	ser</p><p>utilizada	como	preditor	de	coronariopatias	 (angina	e	 infarto	do	miocárdio),	por	acelerar</p><p>o	processo	de	aterosclerose.	A	denominação	de	PCR	hipersensível,	ou	ultrassensível,</p><p>diz	 respeito	 a	 métodos	 que	 possam	 detectar	 valores	 mais	 baixos	 (menor	 do	 que	 o</p><p>percentil	97,5)	do	que	os	 limites	dos	métodos	usuais	(menor	do	que	percentil	90),	ou</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>50</p><p>seja,	exames	mais	sensíveis,	que	já	identifiquem	alterações	inflamatórias	em	pacientes</p><p>aparentemente saudáveis ou com fatores de risco conhecidos e permitam estimar</p><p>o	 risco	cardiovascular.	 Em	pacientes	 com	AR	e	 lúpus	eritematoso	 sistêmico	 (LES),	 a</p><p>inflamação	 persistente,	 demonstrada	 por	 dosagens	 sequenciais	 de	 PCR,	 implica</p><p>morbidade e mortalidade cardiovascular precoce.</p><p>FONTE: Adaptado de ROSA NETO, N. S.; CARVALHO, J. F. O uso de provas de atividade inflamatória em</p><p>reumatologia. Rev. Bras. Reumatol., v. 49, n. 4, p. 413-30, 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/</p><p>pdf/rbr/v49n4/08.pdf. Acesso em: 18 dez. 2020.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>51</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>•	 A	técnica	de	aglutinação	em	látex	é	baseada	nas	reações	de	precipitação,	os	quais</p><p>refletem	a	interação	entre	antígeno	e	anticorpos	solúveis	que	produzem	complexos</p><p>insolúveis visíveis.</p><p>•	 Técnicas	que	utilizam	a	 aglutinação	em	 látex	permitem	 realizar	 análise	qualitativa</p><p>e	semiquantitativa	de	marcadores	imunológicos,	como	a	proteína	C-reativa,	o	fator</p><p>reumatoide e a antiestreptolisina O.</p><p>•	 O	nefelômetro	mede	a	 luz	dispersa	pelos	 imunocomplexos	a	partir	de	um	detector</p><p>posicionado	em	um	ângulo	de	70°	em	relação	à	fonte	de	luz.</p><p>•	 A	 nefelometria	 é	 uma	 metodologia	 rápida	 e	 precisa,	 principalmente	 quando	 os</p><p>nefelômetros	dispõem	de	dispositivos	que	subtraem	interferentes.</p><p>•	 A	turbidimetria	é	uma	metodologia	que	ocorre	a	partir	da	emissão	de	feixe	de	 luz</p><p>na	 amostra	 previamente	 preparada	 com	 reagente,	 que	 incide	 sob	 as	 partículas</p><p>sólidas	existentes	no	líquido	e	reflete	os	raios	luminosos	e	o	turbidímetro	mede	a	luz</p><p>absorvida.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4</p><p>52</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1	 Existem	 alguns	 métodos	 quantitativos	 utilizados	 para	 mensurar	 marcadores	 de</p><p>doenças reumáticas. Explique a diferença entre a nefelometria e a turbidimetria.</p><p>2	 O	fator	 reumatoide	é	um	marcador	utilizado	para	diagnóstico	e	prognóstico	de	artrite</p><p>reumatoide,	entre	outras	doenças.	Para	execução	das	metodologias	de	aglutinação</p><p>em	 látex	 e	 nefelometria,	 temos	 a	 formação	 de	 uma	 solução	 com	micropartículas</p><p>capazes	de	dispersar	luz	e,	com	isso,	permitir	a	análise	desse	analito.	Sobre	o	tipo	de</p><p>solução	utilizada	nessas	técnicas,	assinale	a	alternativa	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Solução	coloidal.</p><p>b)	 (			)	 Solução	ácida.</p><p>c)	 (			)	 Solução	não	inerte.</p><p>d)	 (			)	 Solução	precipitadora.</p><p>3	 Alguns	 interferentes	 podem	 interferir	 nos	 resultados	 obtidos	 pela	 técnica	 de</p><p>aglutinação em látex. Cite-os e explique por que eles podem ocorrer.</p><p>A diferença é que a nefelometria mensura a luz dispersa e a</p><p>turbidimetria, a luz absorvida.</p><p>resultados alterados em decorrência da presença de</p><p>hemólise e lipemia na amostra e da execução da técnica fora do tempo</p><p>indicado nas instruções. Nesses casos, existe o favorecimento de</p><p>aglutinações inespecíficas, o que pode gerar resultados falso-positivos</p><p>concentrações muito elevadas do</p><p>marcador investigado podem apresentar resultados falso-negativos</p><p>devido ao efeito prozona que se estabelece.</p><p>53</p><p>ABBAS,	A.	K.;	LICHTMAN,	A.	H.;	POBER,	J.	S.	Imunologia celular e molecular.	6.	ed.</p><p>Rio	de	Janeiro:	Elsevier;	2008.</p><p>BENDER,	A.	L.;	VON	MÜHLEN,	C.	A.	Testes	Laboratoriais	Aplicados	à	Imunologia	Clínica.</p><p>In:	VOLTARELLI,	J.	C.	et al. Imunologia na Clínica Médica.	São	Paulo:	Atheneu;	2009.</p><p>p.	73-94.	Disponível	em:	http://docente.ifsc.edu.br/rosane.aquino/MaterialDidatico/</p><p>AnalisesClinicas/avalia%C3%A7%C3%A3o/Testes-Laboratoriais-Aplicados-Imunologia-</p><p>Clinica.pdf.	Acesso	em:	26	abr.	2021.</p><p>BRASIL.	Ministério	da	Saúde.	O	que	é	janela	imunológica?	Ministério da Saúde,	2018.</p><p>Disponível	em:	http://www.aids.gov.br/pt-br/faq/18-o-que-e-janela-imunologica.</p><p>Acesso	em:	14	jan.	2021.</p><p>BRASIL.	Ministério	da	Saúde.	Doenças	reumáticas:	doenças	que	podem	atingir	pessoas</p><p>de todas as idades. Ministério da Saúde,	2013.	Disponível	em:	https://bvsms.saude.</p><p>gov.br/bvs/folder/doencas_reumaticas.pdf.	Acesso	em:	14	jan.	2021.</p><p>BIRTANE,	M.;	YAVUZ,	S.;	TAŞTEKIN,	N.	Laboratory	evaluation	in	rheumatic	diseases.</p><p>World J Methodol.,	v.	7,	n.	1,	p.	1-8,	2017.</p><p>CARVALHO,	M.	A.	et al. Reumatologia	–	Diagnóstico	e	Tratamento.	4.	ed.	São	Paulo:</p><p>AC	Farmacêutica;	2014.</p><p>CARVALHO,	J.	F.	et al.	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Bula	de	Kit	Reagente.	Belo	Horizonte:</p><p>Gold Analisa Diagnóstica,	2012.	Disponível	em:	http://www.goldanalisa.com.br/</p><p>arquivos/%7B9FE8418E-B57A-4585-AA85-599FC7CC8E4C%7D_pcr_turbidimetria.</p><p>PDF.	Acesso	em:	16	dez.	2020.</p><p>GOELDNER,	I.	et al. Artrite	reumatoide:	uma	visão	atual.	J Bras Patol Med Lab.,	v.	47,</p><p>n.	5,	p.	495-503,	2011.</p><p>HAMMER,	G.	D.;	MCPHEE,	S.	J.	Fisiopatologia da doença:	uma	introdução	à	medicina</p><p>clínica. 7.	ed.	Porto	Alegre:	AMGH;	2016.</p><p>LABORCLIN.	ASO	Látex.	Bula	de	Kit	Reagente.	São	José	dos	Pinhais:	Laborclin</p><p>Produtos para Laboratórios,	2018.	Disponível	em:	https://www.laborclin.com.br/</p><p>wp-content/uploads/2019/06/Aso_latex_551018_551020_551021.pdf.	Acesso	em:</p><p>26	abr.	2021.</p><p>LABTEST.	FR	Látex.	Bula	de	Kit	Reagente.	Vista	Alegre:	Labtest,	2018.</p><p>Disponível	em:	https://labtest.com.br/wp-content/uploads/2019/03/Ref_159_</p><p>Edi%C3%A7%C3%A3oSetembro2018_Ref280818_Port.pdf.	Acesso	em:	9	fev.	2021.</p><p>LABTEST.	Turbidimetria.	Guia	Técnico.	Labtest,	2010.	Disponível	em:	https://labtest.</p><p>com.br/wp-content/uploads/2016/12/Guia_Tecnico_Turbidimetria.pdf.	Acesso	em:	9</p><p>fev.	2021.</p><p>LUNDY,	S.	K.;	FOX,	D.	A.;	GIZINSKI,	A.	Introduction	to	clinical	immunology:	overview	of</p><p>the	immune	response,	autoimmune	conditions,	and	immunosuppressive	therapeutics.</p><p>In:	Nabel	EG,	editor.	ACP	Medicine:	Allergy	&	Immunology;	Hamilton:	Decker	Publishing;</p><p>2012.	p.	1-15.</p><p>MACEDO,	I.	B.	et al.	Artrite	Reumatoide	e	Fator	Reumatoide.	Analisando	Informe</p><p>Técnico.	Gold Analisa Diagnóstica,	n.	19,	ano	5,	2016.	Disponível	em:	http://</p><p>goldanalisa.com.br/arquivos/%7BA458EFA1-75E8-43FE-B792-C028EC7C73E7%7D_</p><p>Analisando%2019_web.pdf.	Acesso	em:	26	abr.	2021.</p><p>MESQUITA	JUNIOR,	D.	et al.	Sistema	imunitário	–	parte	II:	fundamentos	da	resposta</p><p>imunológica	mediada	por	linfócitos	T	e	B.	Rev. Bras. Reumatol.,	São	Paulo,	v.	50,	n.	5,</p><p>p.	552-580,	2010.	Disponível	em:	https://www.scielo.br/pdf/rbr/v50n5/v50n5a08.pdf.</p><p>Acesso	em:	20	dez.</p><p>2020.</p><p>55</p><p>MONTES,	G.	C.	Derivado N-metil-acilidrazônico (LASSBio-1359) reduz dor</p><p>e	inflamação	em	modelo	de	monoartrite.	Tese	(Doutorado)	–	Instituto	de</p><p>Ciências	Biomédica,	Programa	de	Pós-graduação	em	Farmacologia	e	Química</p><p>Medicinal,	Universidade	Federal	do	Rio	de	Janeiro,	Rio	de	Janeiro,	2014.	Disponível</p><p>em: https://farmacologia.icb.ufrj.br/posgraduacao/Doc_Pat/Defesas/2014/</p><p>D2014GuilhermeCarneiroMontes.pdf.	Acesso	em:	26	abr.	2021.</p><p>MOTA,	L.	M.	H.	et al.	Consenso	da	Sociedade	Brasileira	de	Reumatologia	2011	para	o</p><p>diagnóstico	e	avaliação	inicial	da	artrite	reumatoide.	Rev. Bras. Reumatol.,	São	Paulo,</p><p>v.	51,	n.	3,	p.	207-219,	2011.</p><p>MOURA,	M.	C.	et al.	Perfil	dos	pacientes	com	manifestações	extra-articulares	de</p><p>artrite	reumatoide	de	um	serviço	ambulatorial	em	Curitiba,	Sul	do	Brasil.	Rev. Bras.</p><p>Reumatol.,	São	Paulo,	v.	52,	n.	5,	p.	686-694.	2012.	Disponível	em:	https://www.scielo.</p><p>br/pdf/rbr/v52n5/v52n5a04.pdf.	Acesso	em:	26	dez.	2020.</p><p>NETO,	N.	S.	R.;	CARVALHO,	J.	F.	O	uso	de	provas	de	atividade	inflamatória	em</p><p>reumatologia. Rev Bras Reumatol.,	v.	49,	n.	4,	p.	413-30,	2009.	Disponível	em:	https://</p><p>www.scielo.br/pdf/rbr/v49n4/08.pdf.	Acesso	em:	26	abr.	2021.</p><p>DOLES.	PCRTEST.	Bula	de	Kit	Reagente.	Goiânia:	Doles,	2018.	Disponível	em:	http://</p><p>www.doles.com.br/produtos/instrucoes/PCRTEST.pdf.	Acesso	em:	9	fev.	2021.</p><p>PEREIRA,	B.	R.	F.;	BELO,	A.	R.;	SILVA,	N.	A.	Febre	reumática:	atualização	dos	critérios	de</p><p>Jones	à	luz	da	revisão	da	American	Heart	Association	–	2015.	Rev. Bras. Reumatol.,</p><p>São	Paulo,	v.	57,	n.	4,	p.	364-368,	2017.	Disponível	em:	https://www.scielo.br/pdf/rbr/</p><p>v57n4/pt_0482-5004-rbr-57-04-0364.pdf.	Acesso	em:	26	dez.	2020.</p><p>RACHID,	A.	Etiopatogenia	da	febre	reumática.	Rev. Bras. Reumatol.,	São	Paulo,	v.	43,</p><p>n.	4,	p.	232-237,	2003.	Disponível	em:	https://www.scielo.br/pdf/rbr/v43n4/a05v43n4.</p><p>pdf.	Acesso	em:	23	dez.	2020.</p><p>REZEND,	M.	U.;	CAMPOS,	G.	C.	A	osteoartrite	é	uma	doença	mecânica	ou	inflamatória?</p><p>Rev. Bras. Ortop.,	São	Paulo,	v.	48,	n.	6,	p.	471-474,	2013.	Disponível	em:	https://www.</p><p>scielo.br/pdf/rbort/v48n6/pt_0102-3616-rbort-48-06-00471.pdf.	Acesso	em:	20	dez.</p><p>2020.</p><p>RODBARD,	C.	A.		et al.	Artrite	reumatoide:	um	processo	de	inflamação	crônica.</p><p>Caderno Saúde e Desenvolvimento,	v.	5,	n.	8,	2019.</p><p>SILVERTHORN,	D.	U.	Fisiologia Humana:	Uma	Abordagem	Integrada.	7.	ed.	Artmed;</p><p>2017.</p><p>56</p><p>SOCIEDADE	BRASILEIRA	DE	REUMATOLOGIA.	Cartilha	Osteoartrite.	2019.	Disponível</p><p>em:	https://screumatologia.com.br/wp-content/uploads/2019/01/cartilhasbr-</p><p>osteoartrite.pdf.	Acesso	em:	18	dez.	2020.</p><p>SMITH,	G.;	HOLMAN,	R.	P.	The	prozone	phenomenon	with	syphilis	and	HIV-1	co-</p><p>infection. South Med J.,	v.	97,	p.	379-382,	2004.</p><p>SOHN,	D.	H.	et al.	Plasma	proteins	present	in	osteoarthritic	synovial	fluid	can	stimulate</p><p>cytokine	production	via	Toll-like	receptor	4.	Arthritis Res Ther.,	v.	14,	n.	1,	R7,	2012.</p><p>Disponível	em:		https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/ar3555.</p><p>Acesso	em:	1	abr.	2021.</p><p>SPECIAL	GLASS.	Turbidímetro	Valor. Special Glass.	Disponível	em:	http://www.</p><p>specialglass.com.br/turbidimetro-valor#:~:text=O%20turbid%C3%ADmetro%20</p><p>valor%20funciona%20emitindo,l%C3%ADquido%20est%C3%A1%20puro%20ou%20</p><p>n%C3%A3o.	Acesso	em:	20	dez.	2020.</p><p>VEIGA,	A.	P.	et	al.	Utilização	de	técnica	rápida	de	aglutinação	em	látex	para</p><p>determinação	semiquantitativa	dos	níveis	séricos	de	proteína	C	reativa	em	cães.</p><p>Acta Scientiae Veterinariae.	v.	37,	n.	2,	p.	151-155,	2009.	Disponível	em:	https://</p><p>www.researchgate.net/publication/332389909_Utilizacao_de_tecnica_rapida_de_</p><p>aglutinacao_em_latex_para_determinacao_semiquantitativa_dos_niveis_sericos_</p><p>de_proteina_C_reativa_em_caes/fulltext/5cb153e74585156cd794333f/Utilizacao-</p><p>de-tecnica-rapida-de-aglutinacao-em-latex-para-determinacao-semiquantitativa-</p><p>dos-niveis-sericos-de-proteina-C-reativa-em-caes.pdf.	Acesso	em:	26	abr.	2021</p><p>VIDA	BIOTECNOLOGIA.	Proteína	C-reativa.	Bula	de	Kit	Reagente.	Belo	Horizonte:	VIDA</p><p>Biotecnologia,	2016.	Disponível	em:	https://www.vidabiotecnologia.com.br/novo_</p><p>site/content/uploads/2015/08/PCR-L%c3%81TEX.pdf.	Acesso	em:	16	dez.	2020.</p><p>VOLTARELLI,	J.	C.	Imunologia Clínica na Prática Médica.	7.	ed.	Rio	de	Janeiro:</p><p>Atheneu,	2009.</p><p>57</p><p>APLICAÇÃO DA</p><p>IMUNOLOGIA NO</p><p>DIAGNÓSTICO E</p><p>PROGNÓSTICO DO</p><p>PRÉ-NATAL</p><p>UNIDADE 2 —</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• entender as demandas imunológicas e a importância do acompanhamento</p><p>imunológico no período pré-natal;</p><p>•	 identificar	a	toxoplasmose,	doença	causada	por	um	protozoário	chamado	Toxoplasma</p><p>gondii;</p><p>• entender as principais características do vírus da rubéola e do citomegalovírus;</p><p>•	 conhecer	as	metodologias	utilizadas	para	diagnóstico	e	prognóstico	do	pré-natal.</p><p>Esta	unidade	está	dividida	em	quatro	tópicos.	No	decorrer	dela,	você	encontrará</p><p>autoatividades	com	o	objetivo	de	reforçar	o	conteúdo	apresentado.</p><p>TÓPICO	1	–	 DEMANDAS	IMUNOLÓGICAS	E	A	IMPORTÂNCIA	DO	ACOMPANHAMENTO</p><p>IMUNOLÓGICO	NO	PERÍODO	PRÉ-NATAL</p><p>TÓPICO	2	–	TOXOPLASMOSE</p><p>TÓPICO	3	–	CITOMEGALOVÍRUS	E	RUBÉOLA</p><p>TÓPICO	4	–	METODOLOGIAS	UTILIZADAS	PARA	DIAGNÓSTICO	E	PROGNÓSTICO	DO</p><p>PRÉ-NATAL</p><p>Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure</p><p>um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.</p><p>CHAMADA</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>58</p><p>CONFIRA</p><p>A TRILHA DA</p><p>UNIDADE 2!</p><p>Acesse o</p><p>QR Code abaixo:</p><p>59</p><p>TÓPICO 1 —</p><p>DEMANDAS IMUNOLÓGICAS E A</p><p>IMPORTÂNCIA DO ACOMPANHAMENTO</p><p>IMUNOLÓGICO NO PERÍODO PRÉ-NATAL</p><p>UNIDADE 2</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Sob	o	aspecto	imunológico,	a	gestação	é	semelhante	à	invasão	do	organismo</p><p>por	um	patógeno,	pois,	ao	longo	de	9	meses,	o	feto	se	nutre	e	cresce	consideravelmente</p><p>até	estar	apto	a	viver	fora	do	ambiente	que	propiciou	o	seu	desenvolvimento	–	afinal,	se</p><p>existe	essa	semelhança	entre	a	gestação	e	um	processo	infeccioso,	por	que	o	sistema</p><p>imune	da	gestante	não	ataca	o	feto?	Neste	tópico,	veremos	por	que	isso	não	ocorre.</p><p>A	ideia	de	que	uma	mulher	tem	a	capacidade	de	gerar	uma	nova	vida	é	vista	como</p><p>um milagre,	que	é	resultado	de	diversas	mudanças	no	corpo	da	gestante.	Adaptações</p><p>fisiológicas,	 anatômicas	 e	 endócrinas	 permitem	 que	 o	 feto	 se	 desenvolva	 em	 sua</p><p>completude.	 Entretanto,	 algo	 também	deveria	 acontecer	 no	 sistema	 imunológico	 da</p><p>mãe,	uma	vez	que	as	características	genéticas	do	feto	diferem	das	genéticas	da	mãe.</p><p>Assim,	ele	deveria	ser	reconhecido	pelo	sistema	imune	como	um	agente	agressor.</p><p>Sabemos	que,	 de	 alguma	forma,	 o	 feto	não	é	percebido	dessa	maneira	pelo</p><p>sistema	imune.	Isso	acontece	porque	nós,	mamíferos	placentários,	possuímos	estruturas</p><p>que	protegem	o	desenvolvimento	embrionário,	do	ponto	de	vista	imunológico,	como	a</p><p>decídua.	Decídua	é	um	nome	que	deriva	do	termo	em	latim	deciduus,	traduzido	como</p><p>“que	se	desprende”.	Trata-se	do	endométrio	do	tecido	gravídico,	que	possui	 funções</p><p>relacionadas	 à	 composição	 estrutural	 e	 nutricional	 embrionária.	 No	 aspecto	 imunológico,</p><p>Nancy	et al.	(2012)	descobriram	que	a	decídua	é	capaz	de	silenciar	a	expressão	de	genes</p><p>responsáveis	pela	produção	citocinas	mediadoras	de	inflamação.	Essas	citocinas,	por</p><p>sua	vez,	atuam	recrutando	 linfócitos	T.	Com	o	silenciamento	desses	genes,	os	 linfócitos</p><p>não	 recebem	 sinalização	 na	 decídua,	 o	 que	 impede	 que	 eles	 se	 acumulem	 nesta</p><p>estrutura	placentária.	Essa	descoberta	 indica	que	um	dos	mecanismos	associados	à</p><p>imunotolerância	materno-fetal	permite	que	o	feto	se	desenvolva	sem	ser	atacado	pelo</p><p>sistema	 imune	materno.	Mesmo	 sabendo	que	 a	 gestante	 é	 imunotolerante,	 e	 o	 feto</p><p>não	é	visto	como	um	“inimigo”,	é	importante	tratarmos	de	outro	assunto	importante:	o</p><p>acompanhamento	pré-natal.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>60</p><p>Pré-natal	 é	 um	 termo	 que	 se	 refere	 ao	 acompanhamento	 recebido	 pelas</p><p>gestantes	desde	a	confirmação	da	gravidez	ao	nascimento	do	bebê.	O	objetivo	do	pré-</p><p>natal	é	acompanhar	a	evolução	das	adaptações	fisiológicas	gestacionais</p><p>como	o	ganho</p><p>de	peso,	a	alimentação,	a	pressão	arterial,	o	desenvolvimento	fetal	e	demais	ocorrências</p><p>que	podem	gerar	algum	prejuízo	ao	longo	da	gestação	(BRASIL,	2016).</p><p>De	 acordo	 com	 o	 atual	 risco	 gestacional,	 existem	 dois	 tipos	 de	 abordagem</p><p>pré-natal: o pré-natal de risco habitual (quando	a	gestante	não	possui	doenças	que</p><p>possam	sofrer	agravo	ao	 longo	da	gestação),	e	o	pré-natal de alto risco (quando	a</p><p>gestante	já	possui	fatores	de	risco	ou	doenças	que	podem	prejudicar	na	gestação,	o	que</p><p>exige	um	acompanhamento	mais	próximo).</p><p>Ao	 acompanhar	 o	 período	 gestacional,	 o	 objetivo	 é	monitorar	 sinais	 vitais	 e</p><p>parâmetros	que,	quando	alterados,	representam	forte	indício	de	risco	para	mãe	e	para	o</p><p>bebê,	como	hipertensão,	diabetes	gestacional	e	infecções	(BRASIL,	2010).</p><p>Como	 é	 possível	 imaginar,	 a	 contar	 pelos	 exemplos	 de	 infecções	 e	 diabetes</p><p>gestacional,	o	laboratório	clínico	é	um	elemento	essencial	para	um	pré-natal	de	sucesso.</p><p>Nesse	contexto,	além	da	avaliação	realizada	pelas	equipes	médicas,	diferentes	exames</p><p>são	solicitados	com	o	intuito	de	investigar	as	condições	de	saúde	da	gestante,	podendo-</p><p>se	destacar	os	ensaios	imunológicos	voltados	à	detecção	da	gestação	(como	a	dosagem</p><p>de	gonadotrofina	coriônica	humana)	e	a	investigação	de	doenças	infecciosas,	como	a</p><p>toxoplasmose,	o	citomegalovírus	e	a	rubéola.	A	seguir,	conheceremos	mais	sobre	esses</p><p>marcadores	 imunológicos,	 sua	 importância	 e	metodologias	 utilizadas	 para	 execução</p><p>desses	imunoensaios.</p><p>Importância do pré-natal</p><p>Segundo o Ministério da Saúde, a realização do pré-natal representa papel fundamental na</p><p>prevenção e/ou detecção precoce de patologias tanto maternas como fetais, permitindo</p><p>um desenvolvimento saudável do bebê e reduzindo os riscos da gestante.</p><p>Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as</p><p>mulheres e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de</p><p>experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover</p><p>a compreensão do processo de gestação.</p><p>Para saber mais sobre o tema, sugerimos a leitura do texto Importância do</p><p>pré-natal, do Ministério da Saúde, que aborda a relevância da realização do</p><p>pré-natal para a saúde da gestante e do bebê, acesse: http://bvsms.saude.</p><p>gov.br/dicas-em-saude/2198-importancia-do-pre-natal.</p><p>INTERESSANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>61</p><p>2 GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA</p><p>A	gonadotrofina	coriônica	humana	(hCG)	é	um	hormônio	popularmente	conhecido</p><p>para	 detectar	 uma	 gestação.	 Trata-se	 de	 um	 hormônio	 produzido,	 em	 condições</p><p>fisiológicas,	durante	a	gestação.	 Inicialmente,	sua	produção	ocorre	via	sinciciotrofoblastos,</p><p>e	 representa	 uma	 sinalização	 essencial	 para	 a	 manutenção	 da	 gestação.	 Ao	 longo	 do</p><p>primeiro	mês	 e	meio	 de	gravidez,	 é	 o	 hCG	que	 sinaliza	 a	manutenção	do	 corpo	 lúteo.	O</p><p>corpo	 lúteo,	 por	 sua	 vez,	 produz	 progesterona,	 um	 hormônio	 responsável	 por	 manter	 a</p><p>gestação	 ao	 longo	 das	 primeiras	 semanas	 de	 gravidez.	 A	 progesterona	 tem	 esse	 papel</p><p>devido	 a	 sua	 capacidade	 de	 espessamento	 do	 endométrio	 e	 inibição	 das	 contrações</p><p>uterinas,	características	que	favorecem	a	implantação	e	a	manutenção	do	óvulo	fertilizado</p><p>no	 útero	 (Figura	 1).	Além	 da	 produção	 de	 progesterona	 no	 estágio	 inicial	 da	 gestação,	 o</p><p>hCG	 liga-se	 a	 receptores	 específicos	 que	 estimulam	 a	 angiogênese	 (criação	 de	 vasos</p><p>sanguíneos)	no	endotélio	uterino	(NWABUOBI	et al.,	2017).</p><p>Contudo,	 o	 corpo	 lúteo	 não	 permanece	viável	 ao	 longo	 de	 toda	 gestação,	 o</p><p>que	 significa	 que, após algum tempo,	 será	 necessário	 que	 outra	 estrutura	mantenha	 a</p><p>secreção	de	hormônios	da	gestação.	De	acordo	com	Silverthorn	(2017,	p.	829):	“A	menos</p><p>que	o	 embrião	em	desenvolvimento	envie	um	sinal	 hormonal,	 o	 corpo	 lúteo	degenera-</p><p>se,	os	níveis	de	estrogênio	e	progesterona	caem	e	o	embrião	é	eliminado	do	corpo	junto</p><p>com	as	camadas	superficiais	do	endométrio	durante	a	menstruação”.</p><p>Assim,	a	partir	da	8ª	semana	de	desenvolvimento	fetal,	é	a	placenta	que	passa	a</p><p>secretar	hormônios	que	impedirão	a	menstruação	ao	longo	da	gestação,	como	estrogênio,</p><p>progesterona,	 hormônio	 lactogênio	 placentário	 humano	 e	 gonadotrofina	 coriônica</p><p>humana.	 Durante	 esse	 período,	 as	 concentrações	 desses	 hormônios	 na	 corrente</p><p>sanguínea	 sofrem	 grandes	 variações,	 a	 fim	 de	 permitir	 que	 ocorram	 as	 adaptações</p><p>físicas	e	metabólicas	necessárias	para	a	boa	evolução	da	gestação	(SANARMED,	2019).</p><p>FIGURA 1 – VARIAÇÃO DOS NÍVEIS HORMONAIS DURANTE A GRAVIDEZ</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 jan. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>62</p><p>Atualmente,	 a	 detecção	 laboratorial	 de	 hCG	 qualitativa	 ou	 quantitativa	 é	 o</p><p>principal	instrumento	no	diagnóstico	de	gestação.	O	hCG	é	uma	molécula	composta	por</p><p>proteínas	em	70%	de	sua	estrutura	e	30%	de	ramificações	e	unidades	de	carboidratos.</p><p>Essa	molécula	contém	2	subunidades,	a	alfa,	composta	por	aminoácidos	organizados</p><p>de	 maneira	 semelhante	 à	 região	 alfa	 de	 outras	 glicoproteínas,	 como	 o	 hormônio</p><p>luteinizante	 (LH)	 e	 o	 hormônio	 folículo-estimulante	 (FSH).	 Por	 outro	 lado,	 a	 outra</p><p>subunidade,	que	recebe	o	nome	de	beta (BhCG)	não	apresenta	essa	similaridade	com</p><p>outras	moléculas,	o	que	confere	a	característica	de	especificidade biológica.	Assim,</p><p>quando	 as	metodologias	 apresentam	o	 nome	BhCG,	 sabemos	 que	 essa	 subunidade</p><p>será	 utilizada	 no	 princípio	 do	 teste	 para	 reduzir	 potenciais	 interferentes	 na	 amostra</p><p>(MEDEIROS;	NORMAN,	2006).</p><p>Para	a	detecção	do	BhCG,	podemos	realizar	ensaios	qualitativos	e	quantitativos.</p><p>Um	exemplo	de	ensaio	qualitativo	são	os	testes	de	gravidez	vendidos	em	farmácias,</p><p>nos	quais	a	amostra	utilizada	é	urina.	No	laboratório	clínico,	também	podemos	utilizar</p><p>ensaios	quantitativos,	geralmente	realizados	com	soro	da	paciente.</p><p>Caro acadêmico, ao longo desta disciplina, alguns termos serão recorrentes, como a</p><p>caracterização de técnicas como qualitativas ou quantitativas. A seguir, aproveitamos</p><p>para relembrar esses conceitos:</p><p>• Análise qualitativa: indica se há ou não quantidade relevante do analito</p><p>que está sendo investigado na amostra em questão. O critério que</p><p>estabelece se existe uma quantidade significativa do analito se chama</p><p>cut-off, que corresponde ao ponto de corte predeterminado. Nesse tipo</p><p>de metodologia, não identificamos a concentração do analito.</p><p>• Análise quantitativa: mensura a concentração do analito em questão</p><p>na amostra utilizada.</p><p>IMPORTANTE</p><p>Nesse	momento,	pode	surgir	a	seguinte	dúvida:	se	podemos	utilizar	urina	para</p><p>detectar	esse	hormônio,	por	que	coletar	sangue?</p><p>Amostras	 de	 urina	 podem	 apresentar	 concentrações	 inferiores	 àquelas	 que	 são</p><p>o	nível	mínimo	de	detecção	do	teste.	Pacientes	que	consomem	mais	líquidos	apresentam</p><p>urina	 diluída,	 podendo	 gerar	 resultados	 falso-negativo,	 por	 exemplo.	 Por	 outro	 lado,</p><p>a	utilização	de	amostras	de	soro	para	testes	quantitativos	não	apresenta	este	tipo	de</p><p>interferência,	 o	 que	 reduz	 consideravelmente	 a	 possibilidade	 de	 resultados	 falso-</p><p>negativos.	A	detecção	de	BhCG	utilizando	amostras	de	soro	pode	ocorrer	a	partir	do	8º	a</p><p>11º	dia	pós	concepção.	Em	geral,	testes	qualitativos	são	considerados	testes	de	triagem,</p><p>que	permite	que	a	paciente	identifique	ou	não	uma	possível	gestação	(BRITO,	2018).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>63</p><p>As	 metodologias	 quantitativas	 para	 dosagem	 do	 BhCG	 podem	 ser	 utilizadas</p><p>para	detecção,	porém,	o	principal	motivo</p><p>de	solicitação	médica	é	como	instrumento	de</p><p>auxílio	na	estimativa	do	tempo	de	gestação,	pois	é	possível	detectar	a	concentração	do</p><p>hormônio	presente	no	sangue.	Abaixo,	apresentamos	um	fluxograma	que	indica	a	relação</p><p>entre	as	concentrações	desse	hormônio	e	período	gestacional	estimado	(Figura	2).</p><p>Podemos	 afirmar	 que,	 se	 este	 hormônio	 estiver	 presente	 em	 concentrações</p><p>elevadas	em	amostras	de	soro	ou	urina	de	paciente,	sua	detecção	não	necessariamente</p><p>indica	 gestação,	 pois,	 até	 o	 momento,	 vimos	 apenas	 as	 circunstâncias	 fisiológicas</p><p>em	que	o	hCG	é	produzido.	Contudo,	existem	ainda	condições	patológicas	em	que	a</p><p>dosagem	de	b-hCG	pode	estar	aumentada,	tanto	em	homens	quanto	mulheres.</p><p>FIGURA 2 – FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO GESTACIONAL</p><p>FONTE: . Acesso em: 16 mar. 2021.</p><p>1° trimestre: até</p><p>150.000 mUI/ml</p><p>2° trimestre:</p><p>3.500 a 20.000</p><p>mUI/mL</p><p>3° trimestre:</p><p>5.000 a 50.000</p><p>mUI/mL</p><p>Positivo</p><p>Negativo</p><p>BETA-hCG</p><p>Sangue</p><p>Urina</p><p>Antigamente, os laboratórios clínicos utilizavam sapos para realizar</p><p>testes de gravidez. Leia a reportagem, publicada no site Aventuras</p><p>na História, que relata a evolução dos testes de gravidez ao longo</p><p>do tempo. Acesse: https://aventurasnahistoria.uol.com.br/noticias/</p><p>almanaque/sapo-o-primeiro-teste-de-gravidez.phtml.</p><p>INTERESSANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Lápis</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>64</p><p>2.1 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>De	acordo	com	Lima	et al.	(2017,	p.	94):</p><p>Doença	 trofoblástica	 gestacional	 (DTG)	 compreende	 um	 grupo	 de</p><p>tumores	derivados	do	tecido	placentário,	 incluindo	 lesões	benignas,</p><p>representadas	pela	mola	hidatiforme	completa	(MHC)	e	parcial,	e	um</p><p>grupo	de	 lesões	com	diferentes	graus	de	 invasão	de	disseminação,</p><p>denominadas	neoplasia	 trofoblástica	gestacional	 (NTG):	mola	 inva-</p><p>sora,	coriocarcinoma,	tumor	trofoblástico	do	sítio	placentário	e	tumor</p><p>trofoblástico	epitelioide.</p><p>A	 mola	 hidatiforme,	 ou	 gravidez	 molar	 é	 uma	 complicação	 gestacional	 que</p><p>resulta	 no	 desenvolvimento	 de	 células	 anormais,	 que	 resulta	 em	 um	 agrupamento</p><p>celular	desordenado,	semelhante	a	cachos	de	uva	(Figura	3).</p><p>FIGURA 3 – COMPARAÇÃO ENTRE ÚTERO NORMAL E ÚTERO COM GRAVIDEZ MOLAR</p><p>FONTE:</p><p>Acesso em: 17 fev. 2021.</p><p>Apesar	do	nome	“gravidez”,	esta	não	é	uma	condição	capaz	de	gerar	um	feto</p><p>normal.	 Ela	 pode	 ser	 o	 resultado	 de	 um	 espermatozoide	 que	 fertiliza	 um	 óvulo	 sem</p><p>núcleo	de	DNA	(mola	hidatiforme	completa)	ou	pode	resultar	da	fertilização	de	um	óvulo</p><p>normal	 por	 dois	 espermatozoides	 (mola	hidatiforme	 incompleta),	 sendo	este	último	 tipo</p><p>com	 menor	 probabilidade	 de	 evolução	 para	 doença	 trofoblástica	 gestacional	 maligna.</p><p>Apesar	de	tratar-se	de	uma	condição	que	não	evoluirá	para	formação	de	um	feto	viável,</p><p>a	mola	hidatiforme	apresenta	aumento	expressivo	nas	concentrações	de	BhCG.</p><p>Assim,	a	presença	de	concentrações	elevadas	de	BhCG,	discrepantes	do	período</p><p>gestacional,	 em	 associação	 às	manifestações	 clínicas	 características	 como	 indicado</p><p>por	Andrade	(2009,	p.	95):</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>65</p><p>Do	ponto	de	vista	clínico,	o	volume	uterino	aumentado	e	complicações</p><p>como	 hiperemese,	 pré-eclâmpsia	 e	 cistos	 tecaluteínicos	 são	mais</p><p>frequentes	 entre	 as	 portadoras	 de	 MHC.	 As	 pacientes	 com	 MHP</p><p>geralmente apresentam sintomas consistentes com abortamento</p><p>incompleto	ou	retido	e	por	isto	quase	sempre	o	diagnóstico	de	MHP	é</p><p>obtido	após	avaliação	histológica	de	material	de	curetagem.</p><p>Esse	 conjunto	 de	 informações	 permite	 que	 o	médico	 identifique	 a	 doença	 e</p><p>realize	o	manejo	adequado	(ANDRADE,	2009).</p><p>Além	da	mola	hidatiforme,	o	BhCG	pode	apresentar	concentrações	elevadas	na</p><p>presença	de	coriocarcinomas.	O	coriocarcinoma	é	uma	doença	trofoblástica	gestacional</p><p>com	características	cancerígenas.	Trata-se	de	uma	condição	majoritariamente	originada</p><p>de	uma	gestação	prévia	ou	presença	de	gestação	molar.	Entretanto,	em	casos	raros,	o</p><p>coriocarcinoma	pode	aparecer	em	outras	regiões	fora	do	útero,	acometendo	inclusive</p><p>homens,	principalmente	nos	testículos	(AMERICAN	CANCER	SOCIETY,	2016).</p><p>Como visto, uma solicitação de exame de BhCG para homens está</p><p>relacionada com a investigação da presença de coriocarcinoma. A</p><p>detecção de BhCG pode ser realizada por metodologias diferentes,</p><p>cada uma com vantagens e desvantagens relacionadas a sua espe-</p><p>cificidade e sensibilidade, assim como interferentes presentes na</p><p>amostra, que podem prejudicar os resultados dos testes, reduzindo</p><p>sua capacidade de indicar a condição dos pacientes.</p><p>DICA</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>66</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>•	 O	 hCG	 é	 um	 hormônio	 produzido	 durante	 a	 gestação,	 em	 condições	 fisiológicas,</p><p>podendo	 também	 apresentar	 concentrações	 elevadas	 em	 condições	 patológicas,</p><p>como	as	doenças	trofoblásticas	gestacionais.</p><p>•	 O	hCG	auxilia,	 inicialmente,	na	manutenção	do	corpo	lúteo,	para	que	ele	permaneça</p><p>viável	e	produza	progesterona,	hormônio	que	auxiliará	no	sucesso	das	etapas	iniciais</p><p>da	gestação.	Além	disso,	o	hCG	está	vinculado	à	angiogênese	no	endométrio.</p><p>•	 A	partir	da	8ª	semana	de	gestação,	a	placenta	passa	a	ser	quem	secreta	diversos</p><p>hormônios,	entre	eles	o	hCG	e	a	progesterona.</p><p>•	 Durante	a	gestação	as	concentrações	de	hormônios	na	corrente	sanguínea	variam.</p><p>Essas	oscilações	promovem	as	adaptações	físicas	e	metabólicas</p><p>•	 Para	fins	diagnósticos,	a	subunidade	beta	do	hCG	é	a	mais	comumente	utilizada,	uma</p><p>vez	que	apresenta	maior	especificidade	biológica,	reduzindo,	assim,	as	chances	de</p><p>resultados	alterados	em	decorrência	de	interferentes	presentes	na	amostra.</p><p>•	 A	detecção	de	BhCG	utilizando	amostras	de	soro	pode	ocorrer	a	partir	do	8º	a	11º	dia</p><p>pós-concepção.</p><p>•	 Testes	qualitativos	de	BhCG	são	considerados	testes	de	triagem,	que	permitem	que</p><p>a	paciente	identifique	ou	não	a	gestação</p><p>•	 Metodologias	quantitativas	para	BhCG	são	instrumento	de	auxílio	na	estimativa	do</p><p>tempo	de	gestação.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>67</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1	 O	hormônio	gonadotrofina	coriônica	humana	 (hCG)	é	encontrado	em	amostras	de</p><p>sangue	ou	urina	de	mulheres	grávidas.	Assinale	a	alternativa	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Os	 testes	 rápidos,	 comercializados	 em	 farmácias,	 são	 utilizados	 como	 testes</p><p>confirmatórios	de	gestação,	uma	vez	que	a	amostra	utilizada	é	a	urina.</p><p>b)	 (			)	 A	análise	quantitativa	não	é	capaz	de	estimar	o	tempo	de	gestação	da	paciente.</p><p>c)	 (			)	 Dosagem	de	BhCG	em	amostras	de	soro	permite	uma	detecção	mais	precoce	da</p><p>gestação,	quando	comparada	a	dosagens	realizadas	em	amostras	de	urina.</p><p>d)	 (			)	 Testes	realizados	em	amostras	de	urina	permitem	detecção	de	gestação	em	até</p><p>duas	semanas	após	a	fecundação.</p><p>2	 A	 gonadotrofina	 coriônica	 humana	 é	 um	 hormônio	 essencial	 para	 que	 o	 embrião</p><p>permaneça	viável,	uma	vez	que	é	responsável	pela	manutenção	do	corpo	lúteo,	que,</p><p>por	 sua	vez,	 produz	 progesterona,	 hormônio	 que	 auxiliará	 no	 sucesso	 das	 etapas</p><p>iniciais	 da	 gestação.	 Apesar	 de	 sua	 semelhança	 a	 outros	 hormônios,	 como	 o	 LH</p><p>e	o	FSH,	o	hCG	pode	ser	medido	em	amostras	de	soro	sem	que	esses	hormônios</p><p>interfiram	na	dosagem.	Explique	como	é	possível	realizar	a	detecção	de	hCG	sem	a</p><p>interferência	desses	hormônios.</p><p>3	 Cite	 uma	 vantagem	 e	 uma	 desvantagem	 da	 execução	 de	 testes	 de	 gravidez	 em</p><p>amostras	de	urina.</p><p>4	 Considere	o	texto	a	seguir:</p><p>O	hCG	é	um	hormônio	que	tem	importante	papel	como	marcador	sorológico	indicativo</p><p>de	 ____________.	 Contudo,	 existem	 condições	 clínicas	 que	 também	 geram</p><p>aumento	da	concentração	de	hCG	na	circulação	sanguínea	como	___________,</p><p>por	exemplo.	Esta	condição	______________.</p><p>Assinale</p><p>a	alternativa	que	apresenta	a	sequência	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Massa	tumoral	 –	mola	hidatiforme	–	corresponde	a	uma	doença	trofoblástica</p><p>gestacional.</p><p>b)	 (			)	 Mola	 hidatiforme	 –	 gestação	 –	 corresponde	 a	 uma	 doença	 trofoblástica</p><p>gestacional.</p><p>c)	 (			)	 Gestação	 –	 mola	 hidatiforme	 –	 corresponde	 a	 uma	 doença	 trofoblástica</p><p>gestacional.</p><p>d)	 (			)	 Doença	trofoblástica	gestacional	–	gestação	–	mola	hidatiforme.</p><p>hCG contém dois subunidades: alfa e beta.</p><p>a característica de especificidade biológica da sub. beta</p><p>Vantagem: praticidade na obtenção da amostra.</p><p>• Desvantagem: é uma amostra que contém menor concentração de</p><p>hCG e pode estar diluída, gerando resultados falso-positivos.</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>68</p><p>5	 O	teste	que	detecta,	seletivamente,	a	presença	do	hCG	e	é	usado	como	diagnóstico	de</p><p>gravidez.	Reagentes	 imunológicos	secos	são	dispostos	em	uma	membrana	e	reagem</p><p>à	medida	que	as	 amostras	migram.	Considerando	o	 resultado	válido	 indicativo	de</p><p>ausência	de	gestação,	assinale	a	alternativa	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Linha	teste	ausente	e	linha	controle	presente.</p><p>b)	 (			)	 Linha	teste	ausente	e	linha	controle	ausente.</p><p>c)	 (			)	 Linha	teste	presente	e	linha	controle	presente.</p><p>d)	 (			)	 Linha	teste	presente	e	linha	controle	ausente.</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>69</p><p>TOXOPLASMOSE</p><p>UNIDADE 2 TÓPICO 2 —</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>A	toxoplasmose	 integra	um	grupo	de	doenças	 infecciosas	 investigadas	durante	o</p><p>período	pré-natal.	Por	ser	uma	doença	que,	na	maioria	dos	infectados,	é	assintomática,</p><p>pode	 trazer	 grandes	 prejuízos	 ao	 desenvolvimento	 fetal.	 É	 essencial	 identificar	 se	 a</p><p>gestante	foi	infectada,	e	se	ela	está	no	estágio	agudo	ou	crônico	da	infecção.</p><p>Por	isso,	surgem	questões	como	quem	é	o	agente	infeccioso	por	trás	de	uma</p><p>doença	que	pode	acarretar	prejuízos	ao	feto,	como	evitar	a	contaminação	por	esse	agente</p><p>infeccioso,	como	os	imunoensaios	podem	auxiliar	o	corpo	clínico	na	identificação	dessa</p><p>condição	e	qual	o	estado	imunológico	da	paciente.	A	seguir,	descobriremos	mais	sobre</p><p>as	dinâmicas	relacionadas	à	toxoplasmose	e	sua	importância	no	contexto	gestacional.</p><p>2 TOXOPLASMOSE</p><p>A	toxoplasmose	é	uma	doença	causada	por	um	protozoário	chamado Toxoplasma</p><p>gondii,	que	infecta	a	maioria	das	espécies	endotérmicas,	incluindo	os	seres	humanos.</p><p>Os	únicos	hospedeiros	definitivos	para	Toxoplasma gondii	são	os	membros	da	família</p><p>Felidae (que	compreende	principalmente	os	gatos	domésticos).</p><p>• Animais endotérmicos: utilizam todo o calor que produzem internamente para</p><p>manter a temperatura corporal estável. É importante lembrar que o corpo depende</p><p>de uma série de reações químicas que dependem de uma temperatura ideal. Por</p><p>termos a capacidade de manter a nossa temperatura estável, nossas reações podem</p><p>ocorrer e a homeostase é mantida.</p><p>• Protozoário: microrganismos compostos por apenas uma célula, dotado</p><p>de núcleo, e que precisam de outros seres vivos para obter nutrição.</p><p>• Hospedeiros definitivos: são seres em que o toxoplasma é capaz de se</p><p>amadurecer e passar por reprodução sexuada.</p><p>• Hospedeiros intermediários: são seres em que o toxoplasma é capaz</p><p>de se reproduzir apenas de forma assexuada.</p><p>• Ciclo heteróxeno: é um ciclo que necessita de um ou mais hospedeiros</p><p>intermediários.</p><p>NOTA</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>70</p><p>2.1 CICLO BIOLÓGICO</p><p>O	 ciclo	 de	vida	 do	 parasita	 é	 heteroxeno,	 caracterizado	 por	 diversas	 etapas,</p><p>sendo	que	o	T. gondii	estará	presente	de	diferentes	maneiras,	chamados	de	estágios</p><p>evolutivos	(Figura	4):</p><p>• Taquizoítos:	 também	 chamados	 de	 trofozoítos,	 essa	 forma	 evolutiva	 ocorre	 na</p><p>infecção	aguda.	Como	o	próprio	nome	 indica	 (taqui-	=	 “rápido”	 em	grego),	 é	uma</p><p>forma	evolutiva	que	se	 reproduz	 rapidamente	dentro	de	diversos	tipos	celulares	e</p><p>nas	 células	 epiteliais	 (exceto	 aquelas	 pertencentes	 ao	 trato	 gastrointestinal)	 do</p><p>hospedeiro	 intermediário.	 Sua	 multiplicação	 acontece	 por	 endodiogenia,	 que	 é</p><p>um	modo	especializado	de	multiplicação	assexuada,	no	qual	duas	células-filhas	são</p><p>formadas	dentro	da	célula-mãe.	Ao	fim	da	reprodução,	a	membrana	plasmática	da</p><p>célula	hospedeira	é	rompida,	o	que	permite	que	os	novos	parasitas	cheguem	ao	meio</p><p>extracelular	e,	a	partir	daí,	passem	a	se	disseminar	pela	corrente	sanguínea	e	pelo</p><p>sistema	linfático	para	outros	tecidos	(SOUZA	et al.,	2014).</p><p>• Oocistos:	 são	 as	 formas	 infectantes	 do	 T. gondii,	 resultado	 do	 ciclo	 sexuado	 do</p><p>parasita	que	ocorre	no	epitélio	 gastrointestinal	 dos	 felinos.	 São	 liberados	no	meio</p><p>externo	pelas	fezes.</p><p>• Bradizoítos:	 também	 conhecidos	 como	 merozoítos,	 são	 formas	 evolutivas	 de</p><p>reprodução	lenta	(bradi-	=	lento,	em	grego),	que	aparecem	dentro	de cistos	teciduais.</p><p>Os	 bradizoítos	 utilizam	 o	 cisto	 como	 um	 artifício	 de	 proteção	 contra	 a	 resposta</p><p>imune.	De	acordo	com	Souza	e	Belfort	Jr.	(2014,	p.	35),	“embora	os	cistos	teciduais	se</p><p>desenvolvam	em	diversos	órgãos	como	pulmões,	fígado	e	rins,	eles	são	prevalentes</p><p>nos	tecidos	muscular	e	nervoso,	incluindo	o	cérebro,	olhos	e	músculos	esquelético	e</p><p>cardíaco”.</p><p>Os cistos teciduais podem permanecer latentes por toda a vida do</p><p>hospedeiro	 sem	causar	uma	 resposta	 inflamatória	 ou	 imunológica,</p><p>evitando,	assim,	sua	destruição.	Durante	o	curso	da	infecção,	os	cistos</p><p>teciduais	podem	romper-se,	e	com	a	diferenciação	de	bradizoítas	em</p><p>taquizoítas	 (conversão),	 reinvadem	outras	células	hospedeiras	e	se</p><p>rediferenciam	 em	 bradizoítas	 (interconversão),	 formando	 um	 novo</p><p>cisto	tecidual	(SOUZA;	BELFORT	JR.,	2014,	p.	35).</p><p>FIGURA 4 – FORMAS EVOLUTIVAS DO TOXOPLASMA GONDII: OOCISTO 1000X (1);</p><p>TAQUIZOÍTOS LIVRES 1000X (2); E CISTO COM BRADIZOÍTOS 1000X (3)</p><p>FONTE: Hornink et al. (2013, p. 86)</p><p>A B C</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>UM OU MAIS HOSPEDEIROS INTERMEDIÁRIOS</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>71</p><p>Para	 facilitar	 a	 compreensão	 de	 cada	 etapa	 do	 ciclo	 de	 vida	 do	 T. gondii,	 o</p><p>Quadro	1	descreve	o	significado	dos	números	apresentados	na	Figura	5	(CDC,	2020).</p><p>FIGURA 5 – CICLO DE VIDA DO TOXOPLASMA GONDII</p><p>FONTE: . Acesso em: 21 jan. 2021.</p><p>72</p><p>QUADRO 1 – ETAPAS DO CICLO DE VIDA DO TOXOPLASMA GONDII</p><p>FONTE: CDC (2020)</p><p>(1)	Apesar	da	eliminação	dos	oocistos	produzidos	ocorrer	somente	após	1	a	3	semanas,	um	grande</p><p>número	deles	é	eliminado	nas	fezes	de	gatos.	No	ambiente,	os	oocistos	levam	de	1	a	5	dias	para</p><p>esporular	e	se	tornar	infectantes.</p><p>(2)	Estágio	em	que	os	hospedeiros	intermediários	presentes	na	natureza	se	tornam	infectados</p><p>após	ingerir	solo,	água	ou	plantas	contaminadas	com	esses	oocistos.</p><p>(3)	Após	a	 ingestão,	os	oocistos	originam	taquizoítos	nos	enterócitos	 (intestino).	Essa	forma</p><p>evolutiva	localiza-se,	predominantemente,	no	tecido	nervoso	e	muscular,	e	forma	cistos	tissulares</p><p>denominados	bradizoítos.</p><p>(4)	Os	gatos	se	tornam	infectados	após	consumir	hospedeiros	intermediários,	como	roedores	que</p><p>contenham	bradizoítos.	Além	disso,	também	podem	ser	infectados	diretamente	pela	ingestão</p><p>de	oocistos	esporulados.</p><p>(5)	Animais	criados	para	consumo	humano	também	podem	ser	 infectados	após	 ingestão	de</p><p>oocistos	esporulados	no	ambiente.</p><p>(6)	Os	humanos	podem	ser	infectados	pela	ingestão	de	carnes	malcozidas	contendo	bradizoítos.</p><p>(7)	Os	humanos	podem	ser	infectados	pelo	consumo	de	alimentos	e/ou	água	contaminados	com</p><p>fezes	de	gatos	ou	oriundos	de	solo	contaminado.</p><p>(8)	Os	humanos	podem	ser	infectados</p><p>via	transplante	de	órgãos	ou	transfusão	sanguínea	(mais	raro).</p><p>(9)	Os	humanos	podem	ser	infectados	via	transplacentária,	ou	seja,	a	infecção	presente	na	mãe</p><p>passa	para	o	feto.</p><p>Com base nas etapas descritas sobre o ciclo de vida do T. gondii,	 é	possível</p><p>compreender	como	podemos	prevenir	a	infecção	por	este	parasita.	Assim,	os	cuidados</p><p>profiláticos	estão	 relacionados	a	evitar	beber	água	não	tratada,	usar	 luvas	ao	 realizar</p><p>jardinagem	 ou	 qualquer	 tipo	 de	 contato	 com	 o	 solo	 ou	 areia,	 ensinar	 as	 crianças	 a</p><p>importância	da	 lavagem	de	mãos	na	prevenção	de	 infecções,	manter	caixas	de	areia</p><p>externas	cobertas	(uma	vez	que	gatos	podem	defecar	nelas),	alimentar	gatos	apenas</p><p>com	 rações	 ou	 alimentos	 bem	 cozidos,	 não	 fornecer	 alimentos	 crus	 ou	 com	 pouco</p><p>cozimento	aos	gatos,	manter	a	liteira	(caixa	de	areia	do	gato)	higienizada	diariamente.</p><p>2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>A	toxoplasmose	na	maior	parte	dos	 infectados	pode	permanecer	assintomática</p><p>ao	 longo	 de	 maior	 parte	 da	 vida.	 Contudo,	 pacientes	 infectados	 que	 apresentam</p><p>manifestações	clínicas	podem	ter	características	diferentes.</p><p>Pacientes	saudáveis,	que	não	estão	em	período	gestacional,	estão	propensos	a</p><p>não	apresentar	sintomas,	uma	vez	que	o	sistema	imune	impede	que	o	parasita	se	mul-</p><p>tiplique	e	gere	maiores	prejuízos	ao	organismo.	Caso	existam	sintomas,	eles	se	asseme-</p><p>lham	a	sintomas	gripais,	com	a	presença	de	 linfonodos	 inchados	e	dores	musculares.</p><p>Esses	 sintomas	podem	durar	 de	 semanas	a	meses	e	desaparecer,	 o	que	ainda	não	é</p><p>indicativo	de	cura,	mas,	sim,	de	que	o	parasita	está	em	estado	inativo.	A	reativação	da</p><p>doença	pode	ocorrer	quando	o	paciente	apresentar	quadro	de	imunodepressão.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>73</p><p>É fundamental compreendermos a diferença entre pacientes imunodeprimidos e</p><p>imunossuprimidos. Para isso, apresentaremos um trecho de um texto da Revista de</p><p>Medicina Tropical, justamente sobre a diferença entre esses conceitos.</p><p>Os dois termos têm sido empregados indistintamente para caracterizar a deficiência</p><p>do sistema imunitário. Embora tenham o mesmo fundamento semântico, como termos</p><p>médicos não devem ser considerados sinônimos. Quando devemos empregar um ou</p><p>outro?</p><p>Define-se imunodepressão como um estado de deficiência do sistema imunitário para,</p><p>normalmente, responder aos agentes agressores. A imunodepressão pode ser primária e</p><p>secundária ou adquirida. É primária quando dependente de fatores genéticos hereditários</p><p>que afetam o processo de defesa imunológica, causando maior susceptibilidade às</p><p>infecções, geralmente por germes de baixa patogenicidade, bem como às doenças</p><p>autoimunes e às neoplasias. Na maioria das vezes, manifesta-se na infância. A forma</p><p>adquirida, como o próprio nome indica, se deve a um fator externo que afeta o sistema</p><p>imunológico e é exemplificada pela síndrome da imunodeficiência adquirida</p><p>causada pelo vírus HIV-1; apresenta igualmente grande susceptibilidade</p><p>às infecções por germes oportunistas e ao aparecimento de neoplasias.</p><p>Imunossupressão é o ato de reduzir deliberadamente a atividade ou</p><p>eficiência do sistema imunológico.</p><p>A imunossupressão é feita, usualmente, para coibir a rejeição</p><p>em transplantes de órgãos ou para o tratamento de doenças</p><p>autoimunes como lúpus, artrite reumatoide, esclerose sistêmica,</p><p>doença inflamatória intestinal, entre outras. Para fazê-la, recorre-se,</p><p>normalmente, a medicamentos, mas também podem ser utilizados outros</p><p>métodos, como plasmaferese ou radiação. Com o sistema imunológico</p><p>praticamente desativado, o indivíduo imunossuprimido fica vulnerável a</p><p>infecções oportunistas.</p><p>FONTE: REZENDE, J. M. Imunodepressão, Imunossupressão. Revista de</p><p>Patologia Tropical, v. 40, n. 2, p. 199-201, 2011.</p><p>IMPORTANTE</p><p>No	que	se	 refere	às	gestantes,	saber	o	período	em	que	a	 infecção	ocorreu	é</p><p>importante	para	entender	os	possíveis	prejuízos	ao	feto.	De	modo	geral,	em	mulheres</p><p>infectadas	antes	do	período	gestacional,	a	toxoplasmose	oferece	menores	riscos	ao	feto,</p><p>uma	vez	que	a	gestante	já	desenvolveu	imunidade.	Por	outro	lado,	no	caso	de	mulheres</p><p>infectadas	pouco	tempo	antes,	ou	mesmo	ao	longo	da	gestação,	existe	grande	risco	de</p><p>infecção	congênita,	ou	seja,	da	doença	ser	transmitida	da	mãe	para	o	feto.</p><p>A	severidade	de	danos	ao	feto	é	maior	quão	mais	próximo	ao	início	da	gestação</p><p>a	 infecção	 congênita	 tiver	 ocorrido.	 São	 consequências	 ao	 feto	 na	 toxoplasmose</p><p>congênita	no	período	gestacional	(WALCHER;	COMPARSI;	PEDROSO,	2014):</p><p>• aborto;</p><p>• nascimento prematuro;</p><p>•	 redução	ou	aumento	da	cabeça	do	feto.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>74</p><p>Além	 desses	 eventos,	 quando	 o	 recém-nascido	 não	 apresenta	 sintomas	 ao</p><p>nascer,	 ainda	 assim	 ele	 pode	 desenvolver,	 posteriormente,	 condições	 clínicas	 como</p><p>perda	de	visão,	deficiência	mental	e	convulsões.</p><p>2.3 LABORATÓRIO CLÍNICO NA TOXOPLASMOSE</p><p>A	 investigação	 laboratorial	 da	 toxoplasmose	 é	 fundamentada	 na	 pesquisa</p><p>sorológica	de	anticorpos	produzidos	contra	o	T. gondii,	em	que	cada	tipo	de	anticorpo</p><p>pode	fornecer	diferentes	informações	à	equipe	médica.	As	principais	imunoglobulinas</p><p>(anticorpos)	 pesquisadas	 são	 das	 classes	 IgM	 e	 IgG,	 específicas	 para	 T. gondii.	 Sua</p><p>aplicação	na	clínica	permite	identificar,	de	modo	genérico,	se	a	infecção	está	em	fase</p><p>aguda	ou	crônica.	Além	dessas	 imunoglobulinas,	também	podem	ser	utilizadas	como</p><p>instrumento	diagnóstico	as	das	classes	IgA	e	IgE	para	compreender	com	maior	clareza</p><p>o	período	de	infecção.</p><p>No	período	gestacional,	a	investigação	de	anticorpos	IgM	e	IgG	para	toxoplasmose</p><p>é	tão	 importante	que	 já	faz	parte	dos	exames	de	triagem	solicitados	por	serviços	de</p><p>saúde,	tanto	públicos	quanto	privados,	que	realizam	acompanhamento	pré-natal.</p><p>A	determinação	desses	anticorpos	no	soro	da	paciente	auxilia	na	compreensão</p><p>de	qual	é	sobre	o	estágio	da	toxoplasmose	pelo	qual	a	gestante	está	passando,	porque</p><p>os	anticorpos	auxiliam	a	traçar	uma	espécie	de	“linha	do	tempo”	da	infecção	(Figura	6).</p><p>Isso	porque	o	aumento	e	a	redução	das	concentrações	de	cada	anticorpo	variam	de</p><p>acordo	com	a	evolução	da	doença	(Quadro	2).</p><p>QUADRO 2 – RELAÇÃO ENTRE AS DIFERENTES CLASSES DE ANTICORPOS</p><p>ANTI-TOXOPLASMA GONDII E O PERÍODO DE INFECÇÃO</p><p>Anticorpo</p><p>anti-Toxoplasma</p><p>gondii</p><p>Período de detecção</p><p>IgM</p><p>Detectável	no	soro	da	paciente	em	até	duas	semanas	após	a	infecção,</p><p>podendo	atingir	 seu	pico	de	concentração	em	até	um	mês	após	a</p><p>infecção.</p><p>IgA</p><p>Detectável	em	mais	da	metade	dos	pacientes	após	15	dias	de	infecção,</p><p>permanecendo	presente	na	corrente	sanguínea	de	3	a	6	meses.</p><p>IgE Detectável,	majoritariamente,	nos	4	primeiros	meses	após	a	infecção</p><p>IgG</p><p>Detectável	 entre	 a	 primeira	 e	 segunda	 semana	 pós-infecção,</p><p>apresentando	pico	de	concentração	aproximadamente	2	meses	após</p><p>a	infecção.	Nesse	período	inicial,	os	anticorpos	IgG	produzidos	possuem</p><p>baixa	avidez,	ou	seja,	baixa força da ligação entre o anticorpo IgG</p><p>anti-Toxoplasma gondii e o parasita.	A	partir	do	4°	mês	de	infecção,</p><p>os	anticorpos	IgG	passam	a	apresentar	aumento	gradativo	de	sua	força</p><p>de	interação	(avidez)	ao	T.	gondii.</p><p>FONTE: O autor</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>75</p><p>Para compreender com maior clareza o momento imunológico de uma paciente que</p><p>apresenta anticorpos anti-Toxoplasma gondii, é importante não avaliar os anticorpos</p><p>isoladamente, pois é a variação desse conjunto de anticorpos que confere ao médico</p><p>clareza no entendimento do estágio evolutivo da toxoplasmose. A triagem básica solicitada</p><p>pelos</p><p>(AR) ............................................................................. 19</p><p>5 FEBRE REUMÁTICA............................................................................................23</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2 ..........................................................................................26</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................... 27</p><p>TÓPICO 3 — MARCADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS ...................................29</p><p>1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................29</p><p>2 PROTEÍNA C-REATIVA .......................................................................................29</p><p>3 FATOR REUMATOIDE .........................................................................................32</p><p>4 ANTIESTREPTOLISINA O ...................................................................................34</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3 ..........................................................................................36</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................... 37</p><p>TÓPICO 4 — METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA INVESTIGAÇÃO</p><p>DE DOENÇAS REUMÁTICAS .............................................................39</p><p>1 AGLUTINAÇÃO EM LÁTEX ..................................................................................39</p><p>2 NEFELOMETRIA ................................................................................................. 41</p><p>3 TURBIDIMETRIA .................................................................................................42</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR ................................................................................. 44</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4 .......................................................................................... 51</p><p>AUTOATIVIDADE ...................................................................................................52</p><p>REFERÊNCIAS .......................................................................................................53</p><p>UNIDADE 2 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E</p><p>PROGNÓSTICO DO PRÉ-NATAL ........................................................57</p><p>TÓPICO 1 — DEMANDAS IMUNOLÓGICAS E A IMPORTÂNCIA DO</p><p>ACOMPANHAMENTO IMUNOLÓGICO NO PERÍODO PRÉ-NATAL .....59</p><p>1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................59</p><p>2 GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA ......................................................... 61</p><p>2.1 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ...................................................................64</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1 ..........................................................................................66</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................... 67</p><p>TÓPICO 2 — TOXOPLASMOSE...............................................................................69</p><p>1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................69</p><p>2 TOXOPLASMOSE ................................................................................................69</p><p>2.1 CICLO BIOLÓGICO .............................................................................................................. 70</p><p>2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ............................................................................................72</p><p>2.3 LABORATÓRIO CLÍNICO NA TOXOPLASMOSE .............................................................74</p><p>2.3.1 Infecção recente........................................................................................................75</p><p>2.3.2 Transição imunológica ............................................................................................76</p><p>2.3.3 Infecção latente ou crônica ...................................................................................76</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2 .......................................................................................... 79</p><p>AUTOATIVIDADE ...................................................................................................80</p><p>TÓPICO 3 — CITOMEGALOVÍRUS E RUBÉOLA ..................................................... 81</p><p>1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 81</p><p>2 CITOMEGALOVÍRUS ........................................................................................... 81</p><p>2.1 LABORATÓRIO CLÍNICO APLICADO AO CITOMEGALOVÍRUS ...................................83</p><p>3 RUBÉOLA ........................................................................................................... 84</p><p>3.1 LABORATÓRIO CLÍNICO APLICADO À RUBÉOLA ........................................................86</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3 ..........................................................................................88</p><p>AUTOATIVIDADE ...................................................................................................89</p><p>TÓPICO 4 — METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA DIAGNÓSTICO E</p><p>PROGNÓSTICO DO PRÉ-NATAL ....................................................... 91</p><p>1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 91</p><p>2 IMUNOCROMATOGRAFIA .................................................................................. 91</p><p>2.1 FLUXO LATERAL ................................................................................................................. 92</p><p>2.2 DUPLA MIGRAÇÃO OU DUPLO PERCURSO (DPP) .................................................... 93</p><p>2.3 IMUNOCONCENTRAÇÃO ................................................................................................ 93</p><p>3 ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA) ...............................................................96</p><p>4 ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO DE MICROPARTÍCULAS ................................... 101</p><p>5 HEMAGLUTINAÇÃO .........................................................................................103</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR ................................................................................104</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4 ........................................................................................109</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................. 110</p><p>REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 113</p><p>UNIDADE 3 — DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS E AUTOIMUNES ..................117</p><p>TÓPICO 1 — SÍFILIS ..............................................................................................119</p><p>1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................119</p><p>2 SÍFILIS ...............................................................................................................119</p><p>3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA</p><p>SÍFILIS .............................................................................................................. 123</p><p>3.1 TESTES NÃO TREPONÊMICOS .......................................................................................123</p><p>3.1.1 Floculação: VDRL ......................................................................................................125</p><p>3.1.2 Ensaio RPR ................................................................................................................129</p><p>3.2 TESTES TREPONÊMICOS .............................................................................................. 130</p><p>3.2.1 Imunofluorescência indireta – FTA-Abs ........................................................... 130</p><p>3.2.2 Teste treponêmico imunoenzimático – ELISA ................................................132</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1 ........................................................................................ 136</p><p>AUTOATIVIDADE .................................................................................................</p><p>serviços de saúde compreende a solicitação de anticorpos IgM e IgG anti-Toxoplasma</p><p>gondii. É a partir dos resultados obtidos nesses exames que o médico começa a entender</p><p>a situação da paciente e, caso ainda exista alguma dúvida, ele pode solicitar a dosagem</p><p>de outros anticorpos como IgA e IgE ou teste de avidez para IgG. A seguir, apresentamos</p><p>um trecho de uma matéria do laboratório Pró Exame sobre o teste de avidez para IgG,</p><p>uma prova imunológica muito importante para a compreensão do estágio imunológico da</p><p>paciente:</p><p>Avaliando a avidez de anticorpos IgG</p><p>A avaliação da avidez da IgG assume grande relevância em situações de dilema</p><p>diagnóstico, especialmente em gestantes, para avaliar o tempo de infecção em doenças</p><p>como toxoplasmose, rubéola e citomegalovirose.</p><p>O conceito de “avidez” refere-se à força da ligação depois da formação dos complexos</p><p>antígeno-anticorpo reversíveis. Resulta de interações múltiplas entre uma molécula de</p><p>anticorpo e os epítopos de um antígeno complexo. Quanto mais sítios de ligação tiver um</p><p>anticorpo, maior a avidez.</p><p>A propriedade de avidez do anticorpo se acentua no decorrer da resposta imunológica,</p><p>notadamente para imunoglobulinas da classe IgG, cuja produção segue à das</p><p>imunoglobulinas da classe IgM. Desse modo, a avidez é diretamente proporcional ao</p><p>tempo de infecção. Esse conhecimento tem sido amplamente utilizado em</p><p>testes imunoenzimáticos que avaliam a avidez da IgG em resposta a agentes</p><p>infecciosos e a relação com o tempo de infecção.</p><p>A utilidade do teste de avidez: a avaliação da avidez da IgG</p><p>assume grande relevância em situações de dilema diagnóstico,</p><p>especialmente em gestantes com presença de anticorpos IgM,</p><p>para investigação de toxoplasmose, rubéola e citomegalovirose. Na</p><p>primo-infecção, o tratamento precoce é essencial para reduzir o risco</p><p>de transmissão ao feto ou reduzir as sequelas. Nessa fase, a resposta</p><p>antigênica primária é baixa e a avidez dos anticorpos aumenta com o</p><p>amadurecimento do sistema imunológico.</p><p>Para ler mais, acesse: http://www.proexame.com.br/painel/informativos/</p><p>images/MzY=/lab.com%20agosto%20%202015-%20Avidez%20de%20</p><p>anticorpos%20IgG.pdf.pdf.</p><p>IMPORTANTE</p><p>2.3.1 Infecção recente</p><p>Quando	a	paciente	apresenta	parasitemia	(presença	de	parasitas	na	corrente</p><p>sanguínea)	 ao	 longo	 das	 primeiras	 semanas	 de	 infecção.	 Nesse	 período,	 a	 gestante</p><p>pode apresentar no sangue anticorpos anti-Toxoplasma gondii do tipo IgM em maiores</p><p>concentrações,	IgA,	IgE	e	IgG	de	baixa	avidez.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>76</p><p>FIGURA 6 – DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA TOXOPLASMOSE</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 jan. 2021.</p><p>Dias Semanas Meses Infecção</p><p>secundária ou</p><p>reativação</p><p>Infecção</p><p>Primária</p><p>Início dos</p><p>Sintomas</p><p>IgG Avidez</p><p>Estímulo</p><p>'Antigênico</p><p>IgM IgG</p><p>2.3.2 Transição imunológica</p><p>Conforme	a	infecção	evolui,	o	sistema	imune	passa	a	criar	defesas	para	combater</p><p>o T. gondii.	Assim,	é	possível	encontrar	no	sangue	do	paciente	anticorpos	específicos	IgM</p><p>em	concentrações	reduzidas,	em	relação	ao	estágio	anterior,	e	concentrações	elevadas</p><p>de	IgG	que,	nesse	momento,	apresentam	avidez	crescente.</p><p>2.3.3 Infecção latente ou crônica</p><p>Trata-se	de	um	período	de	 evolução	 relativamente	 lento,	 em	que	o	principal</p><p>marcador	sorológico	é	a	presença	de	anticorpos	IgG	de	alta	avidez	em	concentrações</p><p>baixas,	permanecendo	dessa	forma	ao	longo	da	vida	da	paciente.	Esses	anticorpos	de</p><p>alta	avidez	são	moléculas	que	apresentam	uma	resposta	de	defesa	mais	efetiva.	Essa</p><p>eficácia	se	deve	à	capacidade	que	o	IgG	de	alta	avidez	possui	de	interagir	e	ligar-se	à</p><p>diversos	epítopos	antigênicos,	resultando	em	maior	força	na	ligação	estabelecida	entre</p><p>antígeno	e	anticorpo	(MITSUKA-BREGANÓ;	LOPES-MORI;	NAVARRO,	2010).</p><p>É	 importante	 lembrar	 que,	 toda	vez	que	um	 imunoensaio	detecta anticorpos</p><p>relacionados	a	um	antígeno	específico	no	sangue,	estamos	utilizando	uma	metodologia</p><p>indireta.	 Isso	 significa	 que	 precisamos	 que	 nosso	 sistema	 imune	 apresente	 uma</p><p>resposta diante	 do	 antígeno	 para	 que	 possamos	 compreender	 se	 existiu	 ou	 não</p><p>determinada	 infecção.	Assim,	 dependemos	do	 tempo	que	cada	 indivíduo,	 de	 acordo</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>77</p><p>com	seu	estado	 imunológico,	consegue	reagir	aos	antígenos	com	os	quais	entra	em</p><p>contato.	 Esse	 tipo	 de	metodologia	não dá uma resposta definitiva,	mas,	 sim,	 um</p><p>panorama	das	dinâmicas	imunológicas	que	estão	acontecendo	naquele	momento	em</p><p>que	a	amostra	do	paciente	é	coletada	(SOUZA;	BELFORT	JR.,	2014).</p><p>É	 importante	 conhecer	 as	 principais	 metodologias	 utilizadas	 para	 detectar</p><p>os	 anticorpos	 da	 toxoplasmose,	 uma	 vez	 que	 cada	 uma	 delas	 contém	vantagens	 e</p><p>desvantagens	relacionadas	a	sua	especificidade	e	sensibilidade,	bem	como	possíveis</p><p>moléculas	 presentes	 na	 amostra,	 que	 podem	 interferir	 nos	 resultados	 dos	 testes,</p><p>reduzindo	 sua	 capacidade	 de	 indicar	 as	 reais	 interações	 imunológicas	 do	 paciente.</p><p>Nesse	 momento,	 os	 princípios	 das	 técnicas	 não	 serão	 abordados	 –	 o	 Tópico	 4</p><p>abordará	os	aspectos	metodológicos	das	técnicas	aqui	 indicadas.	Por	ora,	citaremos</p><p>as	 metodologias	 utilizadas	 e	 possíveis	 particularidades	 de	 cada	 uma	 apresenta	 na</p><p>detecção	de	anticorpos	anti-Toxoplasma gondii.</p><p>Caro acadêmico, aproveite esse momento para revisar conceitos de sensibilidade e</p><p>especificidade.</p><p>• Sensibilidade: menor concentração da ligação antígeno-anticorpo que</p><p>o imunoensaio é capaz de detectar. Quanto maior a sensibilidade do</p><p>teste, menores as concentrações que ele é capaz de quantificar. Assim,</p><p>um teste com alta sensibilidade é um teste que irá quantificar melhor</p><p>a proporção de indivíduos doentes. Portanto, um teste com alta</p><p>sensibilidade é aquele com menor chance de apresentar resultados</p><p>falso-negativos.</p><p>• Especificidade: indica a capacidade de um teste de identificar os</p><p>indivíduos que não possuem a doença ou condição clínica investigada.</p><p>Dessa forma, quanto maior for a especificidade de um teste, menor o</p><p>número de pacientes com resultado falso-positivo.</p><p>IMPORTANTE</p><p>Uma	das	metodologias	mais	utilizadas	na	 rotina	 laboratorial	é	o	ELISA (sigla	do</p><p>inglês	 enzyme linked immunosorbent assay),	 que	 é	 um	 ensaio	 imunoenzimático.	 Essa</p><p>técnica	é	comumente	utilizada	para	detecção	de	anticorpos	 IgM	e	 IgG	anti-Toxoplasma</p><p>gondii,	 embora	 seja	 importante	 ressaltar	 que	existe	 a	possibilidade	de	 resultados	 falso-</p><p>positivos	para	IgM,	porque	pacientes	com	fator	reumatoide	no	soro	podem	interagir	com</p><p>os	reagentes	utilizados.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>78</p><p>Para facilitar a visualização e a compreensão da técnica de</p><p>ELISA, assista a seguinte animação, desenvolvida pelo canal</p><p>Open Michigan: https://youtu.be/RRbuz3VQ100.</p><p>GIO</p><p>Além	do	ELISA,	também	é	possível	utilizar	a	técnica	chamada	MEIA	(sigla	para</p><p>Microparticle Enzyme Immunoassay),	para	 realizar	a	determinação	quantitativa	 IgG	e</p><p>IgM anti-Toxoplasma.	Nessa	técnica,	as	amostras	de	soro	ou	plasma	são	tratadas	com</p><p>tampão	que	neutraliza	fator	 reumatoide	 (FR),	 removendo, assim,	a	possível	 interferência</p><p>gerada	 por	 esse	 complexo	 antígeno-anticorpo,	 evitando	 resultados	 falso-positivos	 para</p><p>IgM	(COSTA,	2007).</p><p>Fator reumatoide (FR) é um autoanticorpo que interage com a</p><p>região Fc de IgGs, ou seja, ele se liga em na sua porção “Fc”, que é</p><p>uma porção que não se altera nos anticorpos.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>79</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>•	 A	 toxoplasmose	 é	 causada	 por	 um	 protozoário	 chamado	 Toxoplasma gondii,	 que</p><p>utiliza	seres	humano	e	outros	animais	como	hospedeiro	intermediário,	tendo	felídeos</p><p>como	hospedeiros	definitivos.</p><p>• O Toxoplasma gondii	tem	ciclo	de	vida	heteroxeno,	caracterizado	por	diversas	etapas,</p><p>e	 que	 apresenta	 diferentes	 formas,	 chamadas	 de	 estágios	 evolutivos,	 em	 que	 o</p><p>parasita	se	apresenta	como	oocisto,	bradizoíto	e	taquizoíto.</p><p>•	 A	maior	parte	dos	pacientes	apresenta	infecção	assintomática.	Contudo,	pacientes</p><p>com	a	imunidade	fragilizada	podem	apresentar	manifestações	clínicas.</p><p>•	 Quanto	mais	próximo	do	primeiro	 trimestre	de	gestação	a	 infecção	ocorrer,	maior</p><p>a	 probabilidade	 de	 severidade	 de	 danos	 ao	 feto.	 Aborto,	 nascimento	 prematuro</p><p>e	 redução	 ou	 aumento	 da	 cabeça	 do	 feto	 são	 exemplos	 das	 consequências	 da</p><p>toxoplasmose	congênita	no	período	gestacional.</p><p>•	 A	 investigação	 laboratorial	 da	 toxoplasmose	 é	 fundamentada	 na	 pesquisa	 de</p><p>anticorpos contra o Toxoplasma gondii,	produzidos	pelo	sistema	imunológico,	quando</p><p>em	contato	com	o	parasita.	Nessa	pesquisa,	cada	tipo	de	anticorpo	pode	fornecer</p><p>diferentes	informações	sobre	a	evolução	da	doença.</p><p>•	 Os	 principais	 anticorpos	 pesquisados	 são	 IgM	 e	 IgG,	 porém,	 também	 podem	 ser</p><p>pesquisados	IgA	e	IgE	todos	os	específicos	contra	o	T. gondii.</p><p>•	 A	combinação	da	interpretação	dos	anticorpos	pesquisados	pode	indicar	ao	médico</p><p>se	a	gestante	está	passando	por	uma	infecção	recente,	uma	transição	imunológica</p><p>ou	uma	infecção	latente.</p><p>•	 ELISA	e	MEIA	são	alguns	dos	principais	imunoensaios	utilizados	no	diagnóstico	e	no</p><p>controle	da	toxoplasmose.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>80</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1	 A	toxoplasmose	é	uma	doença	causada	por	um	protozoário	chamado	de	Toxoplasma</p><p>gondii,	que	infecta	a	maioria	das	espécies	endotérmicas,	incluindo	os	seres	humanos.</p><p>Assinale	a	alternativa	INCORRETA:</p><p>a)	 (			)	 É	causada	pela	bactéria	chamada	de	Toxoplasma gondii.</p><p>b)	 (			)	 Gera	mais	prejuízos	em	pacientes	imunodeprimidos.</p><p>c)	 (			)	 Em	imunocompetentes,	é	predominantemente	assintomática.</p><p>d)	 (			)	 Quando	adquirida	no	primeiro	trimestre	de	gestação,	pode	gerar	sérios	prejuízos</p><p>no	desenvolvimento	do	feto.</p><p>2	 Sobre	 o	 Toxoplasma gondii	 e	 seu	 ciclo	 de	 vida,	 classifique	 V	 para	 as	 sentenças</p><p>verdadeiras	e	F	para	as	falsas:</p><p>(			)	O	Toxoplasma gondii	é	um	parasito	capaz	de	infectar	praticamente	qualquer	animal</p><p>de	sangue	quente.</p><p>(			)	Os	 hospedeiros	 definitivos	 do	 Toxoplasma gondii	 são	 os	 cães	 e	 os	 roedores,</p><p>ocorrendo	a	sua	reprodução	sexuada	no	intestino	desses	animais.</p><p>(			)	Os	taquizoítos	são	a	forma	infectante	na	fase	ativa	da	doença.</p><p>(			)	Após	cerca	de	10	dias	da	primeira	infecção,	o	hospedeiro	intermediário	elimina	nas</p><p>fezes	milhões	de	oocistos	contendo	esquisoporozoítos.</p><p>Assinale	a	alternativa	que	apresenta	a	sequência	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 V	–	V	–	V	–	F.</p><p>b)	 (			)	 V	–	V	–	F	–	V.</p><p>c)	 (			)	 V	–	F	–	V	–	F.</p><p>d)	 (			)	 F	–	V	–	V	–	F.</p><p>3	 Cite	os	estágios	evolutivos	do	toxoplasma	e	explique	suas	características.</p><p>4		A	toxoplasmose	causada	pelo	Toxoplasma	gondii	adquire	especial	relevância	quando</p><p>infecta	gestantes,	devido	ao	elevado	 risco	de	prejuízos	potenciais	ao	feto.	Assim,	o</p><p>Ministério	 da	 Saúde	 indica	 que	 todas	 as	 gestantes	 passem	 por	 investigação	 de</p><p>anticorpos	da	classe	IgG	e	IgM	desde	o	início	do	acompanhamento	pré-natal.	Sobre</p><p>a	detecção	de	anticorpos	IgM	e	IgG,	assinale	a	alternativa	CORRETA:</p><p>(			)	A	detecção	de	imunidade	vacinal	contra	toxoplasma	é	 identificada	pela	presença	de</p><p>anticorpos	de	IgG	de	alta	avidez.</p><p>(			)	A	detecção	de	anticorpos	de	IgG	de	baixa	avidez	no	início	da	gestação	é	indicativo</p><p>de	bom	prognóstico.</p><p>(			)	A	detecção	de	 IgG	 reagente	e	 IgM	reagente	é	confirmatório	de	 infecção	prévia	à</p><p>gestação,	o	que	indica	proteção	fetal.</p><p>(			)	Resultados	sorológicos	que	não	especificam	se	a	infecção	é	aguda	têm	indicação</p><p>de	realização	de	teste	de	avidez	de	IgG.</p><p>5	 Explique	qual	a	importância	dos	testes	de	avidez	IgG	para	toxoplasmose.</p><p>Taquizoítos: presente na infecção aguda,</p><p>Oocistos: formas infectantes do toxoplasma. Presentes no ciclo</p><p>sexuado</p><p>Bradizoítos: de reprodução lenta, são formas presentes dentro de</p><p>cistos teciduais, sendo o cisto</p><p>quanto maior a avidez, a infecção detectada não é</p><p>recente, haja vista que a avidez aumenta com o passar do tempo</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>81</p><p>TÓPICO 3 —</p><p>CITOMEGALOVÍRUS E RUBÉOLA</p><p>UNIDADE 2</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Além	da	toxoplasmose,	vimos	que	a	investigação	de	anticorpos	para	citomega-</p><p>lovírus	e	 rubéola	também	 integra	o	grupo	de	exames	solicitados	no	período	pré-natal.</p><p>Esses	vírus	têm	especial	importância	pelo	potencial	prejuízo	que	podem	causar	ao	feto,</p><p>uma	vez	que	as	mães	infectadas	que	podem	não	apresentar	quaisquer	sintomas,	como</p><p>é	o	caso	do	citomegalovírus.	Nesse	sentido,	todos	os	esforços	diagnósticos	são	volta-</p><p>dos	principalmente	para	proteger	o	feto	e	permitir	que	ele	se	desenvolva	sem	qualquer</p><p>efeito	deletério.</p><p>Neste	 tópico,	 apresentaremos	 as	 características	 do	 vírus	 da	 rubéola	 e	 do</p><p>citomegalovírus,	a	fim	de	conhecer	suas	características,	suas	possíveis	 interferências</p><p>no	desenvolvimento	fetal	e	como	é	realizado	o	diagnóstico	laboratorial.</p><p>2 CITOMEGALOVÍRUS</p><p>O	citomegalovírus	(CMV)	é	um	vírus	que	pertence	à	família	herpesviridae,	sendo</p><p>considerado	um	herpesvírus	humano.	De	acordo	com	Stephens	et al.	(2015,	p.	54),	“O</p><p>nome da família vem de um verbo grego herpein,	 que	 significa	 ‘rastejamento’”,	 logo,</p><p>refere-se	ao	fato	de	os	membros	da	família	causarem	infecções latentes recorrentes</p><p>com	 progressão	 lenta.	 Por	 isso,	 também	 pode	 ser	 encontrado	 na	 literatura	 como</p><p>herpesvírus	 humano	 tipo	 5	 (HHV-5).	 Os	 agentes	 virais	 pertencentes	 a	 esse	 grupo</p><p>possuem	algumas	características	que	merecem	destaque,	como:</p><p>• Latência: quando	o	vírus	continua	no	organismo,	sem	que	o	hospedeiro	apresente</p><p>sintomas	clínicos	relacionados	a	ele.</p><p>• Recorrência: quando	o	vírus	pode	gerar	manifestações	clínicas	novamente.</p><p>• Cronicidade: quando	a	 infecção	viral	é	passível	de	tratamento,	porém	sem	que	o</p><p>paciente	se	cure.</p><p>Quando	o	CMV	 infecta	pacientes	 imunocompetentes,	 ou	 seja,	 pacientes	que</p><p>estão	 com	 o	 sistema	 imune	 funcionando	 normalmente,	 na	 maioria	 dos	 casos,	 não</p><p>ocorre	o	aparecimento	de	sintomas.	Existem	diferentes	vias	de	infecção,	mas	nenhuma</p><p>delas	 envolve	 hospedeiro	 intermediário,	 pois	 o	 único	 hospedeiro	 é	 o	 ser	 humano.	A</p><p>transmissão	do	CMV	pode	ocorrer	de	forma	(FERREIRA;	MORAES,	2013):</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>82</p><p>• Adquirida: infecção	 por	 transmissão	 horizontal,	 fora	 do	 período	 neonatal.	 Os</p><p>principais	fluídos	transmissores	de	CMV	são	a	saliva	e	a	urina.	Assim,	em	locais	com</p><p>condições	precárias	de	higiene,	a	infecção	por	CMV	é	mais	comum	e	ocorre	de	modo</p><p>mais	precoce.	Além	disso,	é	possível	que	a	transmissão	do	CMV	ocorra	por	via	sexual.</p><p>• Perinatal: infecção	durante	o	parto	ou	pela	amamentação.	Tanto	as	secreções	com</p><p>as	quais	o	recém-nascido	tem	contato	quanto	o	leite	podem	estar	contaminados	com</p><p>CMV.	Trata-se	de	um	tipo	de	infecção	que	oferece	menos	riscos	ao	recém-nascido,</p><p>uma	vez	que	a	maioria	dos	infectados	não	apresenta	sintomas.</p><p>• Congênita: das	transmissões	congênitas,	o	CMV	é	a	 infecção	mais	comum.	Além</p><p>da	maior	ocorrência	em	grupos	em	condições	socioeconômicas	de	vulnerabilidade,</p><p>outro	fator	que	favorece	essa	capacidade	de	contaminação	é	que,	mesmo	que	a	mãe</p><p>tenha	sido	infectada	antes	de	engravidar,	ainda	assim	o	CMV	consegue	infectar	o	feto.</p><p>Isso	se	dá	pela	capacidade	de	reativação	do	CMV	que	está	latente	na	mãe.	Apesar</p><p>disso,	o	maior	risco	de	recém-nascidos	com	manifestações	clínicas	relacionadas	aos</p><p>CMV</p><p>congênito	são	casos	em	que	a	mãe	foi	infectada	durante	o	período	gestacional.</p><p>No	 caso	 da	 infecção	 congênita,	 o	 recém-nascido	 pode	 apresentar	 como</p><p>manifestações	clínicas	surdez	neurossensorial,	microcefalia,	hepatoesplenomegalia	e</p><p>calcificações	que	resultam	em	retardo	no	desenvolvimento.</p><p>Acadêmico, ao longo dos conteúdos apresentados, podemos perceber que novos</p><p>conceitos surgem. É importante que você saiba diferenciá-los com clareza. Por isso,</p><p>precisamos relembrar das diferenças entre os conceitos de reinfecção e reativação:</p><p>• Reinfecção: quando um paciente contrai a doença, se cura totalmente,</p><p>entra em contato novamente com o patógeno e fica doente novamente.</p><p>• Reativação: quando o paciente trata a doença, mas o patógeno não</p><p>desaparece do organismo (permanece incubado) e, frente a um quadro</p><p>de imunossupressão ou imunodepressão, o patógeno gera novas mani-</p><p>festações clínicas.</p><p>IMPORTANTE</p><p>Além	disso,	é	primordial	conhecermos	como	esse	vírus	se	comporta	no	organismo</p><p>de	seu	hospedeiro:	após	a	infecção	primária,	o	CMV	pode	ficar	em	um	intervalo	que	varia</p><p>de	1	a	3	meses	sem	que	o	indivíduo	apresente	sinais	e	sintomas.	Esse	intervalo	recebe</p><p>o nome de período de incubação (MATTOS;	MEYER;	LIMA,	2011).</p><p>Em	pacientes	com	o	sistema	imune	saudável,	o	CMV	é	destruído	por	células	T</p><p>citotóxicas	direcionadas	para	atacar	esse	vírus,	além	da	produção	de	anticorpos	 IgM</p><p>antiCMV e IgG antiCMV,	importantes	biomarcadores	sorológicos,	conforme	veremos	a</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>83</p><p>seguir.	Dessa	forma,	a	infecção	é	contida	e	o	paciente	pode	apresentar	sintomas	leves</p><p>ou	 até	mesmo	 nenhum	 sintoma.	Algumas	 das	 possíveis	manifestações	 clínicas	 são</p><p>(MATTOS;	MEYER;	LIMA,	2011):</p><p>• febre prolongada;</p><p>• sudorese;</p><p>• hepatomegalia;</p><p>• dor muscular;</p><p>•	 fraqueza.</p><p>Em	 pacientes	 com	 sistema	 imunológico	 debilitado,	 a	 primo-infecção	 ou</p><p>reativação	 do	 CMV	 está	 atrelada	 a	 manifestações	 clínicas	 mais	 graves,	 como	 a</p><p>coriorretinite,	 pericardite	 e	 miocardite.	 A	 contar	 pela	 gravidade	 das	 manifestações</p><p>clínicas,	tanto	em	recém-nascidos	quanto	em	pacientes	com	imunidade	prejudicada,</p><p>é	possível	compreender	que	o	exame	 laboratorial	é	uma	ferramenta	muito	 relevante,</p><p>tanto	para	obter	diagnóstico	inicial	de	CMV	quanto	para	acompanhamento	da	evolução</p><p>e	tratamento	de	eventuais	reativações	do	CMV	(MATTOS;	MEYER;	LIMA,	2011).</p><p>2.1 LABORATÓRIO CLÍNICO APLICADO AO</p><p>CITOMEGALOVÍRUS</p><p>Os	imunoensaios	aplicados	à	investigação	do	CMV	são	baseados	na	pesquisa</p><p>sorológica	 de	 anticorpos	 específicos	 para	 CMV.	 Assim	 como	 na	 toxoplasmose,	 os</p><p>anticorpos	utilizados,	quando	avaliados	em	conjunto,	fornecem	elementos	a	 respeito</p><p>da	 infecção.	Dada	à	característica	de	 reativação	do	CMV,	os	marcadores	sorológicos</p><p>permitem	 também	 compreender	 se	 o	 paciente	 está	 passando	 por	 um	 episódio	 de</p><p>reativação	 viral,	 como	 resultado	 de	 uma	 fase	 de	maior	 vulnerabilidade	 imunológica.</p><p>Nesse	contexto,	a	detecção	de	anticorpos	 IgM	e	 IgG	antiCMV	corresponde	a	um	dos</p><p>principais	instrumentos	diagnósticos	para	compreender	o	estágio	desta	infecção.</p><p>Em	 pacientes	 com	 idade	 igual	 ou	 superior	 a	 um	 ano	 (quando	 os	 anticorpos</p><p>maternos	 não	 estão	 mais	 presentes	 na	 circulação),	 a	 detecção	 de	 anticorpos	 IgG</p><p>antiCMV	indica	que	houve	infecção	em	algum	momento	da	vida,	porém	não	determina</p><p>quando	ocorreu	esta	infecção.</p><p>Os anticorpos IgM antiCMV podem ser detectados no soro da gestante a partir</p><p>da	segunda	semana	de	infecção,	podendo	permanecer	detectável	no	sangue	por	até</p><p>18	meses.	O	IgM	antiCMV	também	pode	ser	detectado	em	casos	de	reativação	do	vírus,</p><p>o	que	também	enfraquece	a	 ideia	de	que	paciente	positivo	para	esse	anticorpo	está</p><p>necessariamente	 passando	 pela	 fase	 aguda	 de	 uma	 primeira	 infecção.	 Nesse	 caso,</p><p>pode-se	pensar	na	detecção	de	IgM	antiCMV	como	um	alerta	para	que	outros	exames</p><p>sorológicos	sejam	solicitados	para	esclarecer	o	estágio	da	infecção.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>84</p><p>Se	a	detecção	de	IgM	não	é	confirmatória	para	 infecção	recente	nem	a	IgG	pode</p><p>confirmar	isso,	para	evidenciar	com	clareza	se	a	presença	de	IgM	antiCMV	corresponde</p><p>a	 uma	 infecção	 primária,	 é	 indicado	 que	 sua	 interpretação	 seja	 combinada	 com	 a</p><p>avaliação	da	avidez de IgG antiCMV.	Assim,	quando	uma	paciente	possui	anticorpos</p><p>IgM	contra	o	CMV	e	anticorpos	IgG	com	baixa	avidez,	temos	resultados	confiáveis	que</p><p>evidenciam	infecção	primária.</p><p>A	sorologia	para	IgG	e	IgM	é	comumente	realizada	pelo	ensaio	 imunoenzimático</p><p>ELISA.	No	caso	desses	ensaios,	a	presença	de	fator	reumatoide	e	outros	herpesvírus</p><p>pode	 gerar	 reações	 cruzadas	 e,	 com	 isso,	 resultados	 falso-positivos.	 Além	 disso,	 o</p><p>aumento	da	sensibilidade	das	metodologias,	com	o	avanço	tecnológico,	permite	que</p><p>IgM	antiCMV	sejam	detectados	por	meses	após	a	fase	inicial	em	que	sua	produção	foi</p><p>estimulada,	o	que	pode	ser	um	eventual	fator	de	confusão	no	momento	da	interpretação</p><p>desses	resultados.</p><p>3 RUBÉOLA</p><p>A	rubéola	é	uma	doença	causada	por	um	vírus	que	pertence	à	família	togaviridae,</p><p>chamado	de	rubivírus.	Os	seres	humanos	são	os	únicos	hospedeiros	desse	vírus,	que	se</p><p>dissemina	por	via	respiratória,	a	partir	de	secreções	nasofaríngeas	contaminadas.</p><p>De acordo com Costa et al.	(2013,	p.	48):</p><p>Seu	período	de	incubação	pode	variar	entre	14	e	21	dias	(média	de	17</p><p>dias).	A	maior	 transmissibilidade	 é	 observada	 no	 período	 entre	 sete</p><p>dias	antes	do	surgimento	do	exantema	característico	da	doença,	até</p><p>o	sétimo	dia	após	o	seu	desaparecimento.	O	vírus	 invade	o	epitélio</p><p>respiratório	 e	 se	 dissemina	 por	 viremia	 primária.	 Após	 replicação</p><p>no	sistema	reticuloendotelial,	há	uma	viremia	secundária,	podendo</p><p>então	ser	isolado	a	partir	de	monócitos	do	sangue	periférico.</p><p>Em	indivíduos	com	a	imunidade	preservada,	trata-se	de	uma	infecção	benigna</p><p>e	autolimitada,	ou	seja,	evolui	apresentando	começo,	meio	e	fim,	e	pode	terminar	sem</p><p>tratamento.	Quando	sintomática,	a	rubéola	pode	apresentar	(COSTA et al.,	2013):</p><p>•	 febre	baixa;</p><p>•	 nódulos	e	gânglios	linfáticos	inchados	na	nuca,	pescoço	e	atrás	das	orelhas;</p><p>• mal-estar;</p><p>• cefaleia;</p><p>•	 coriza;</p><p>•	 dores	músculo-articulares.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>85</p><p>Nesse	momento,	pode	surgir	a	dúvida:	se	é	uma	doença	benigna	e	autolimitada,</p><p>qual	sua	relevância	na	gestação?</p><p>A	 rubéola	 é	 uma	 doença	 infectocontagiosa	 muito	 importante	 associada	 ao</p><p>período	 gestacional.	 Em	 gestantes,	 pode	 ocorrer	 a	 síndrome	 da	 rubéola	 congênita.</p><p>Trata-se	de	uma	condição	desafiadora	para	a	equipe	médica,	uma	vez	que	não	possui</p><p>tratamento	específico.	Por	não	possuir	tratamento,	o	acometimento	de	gestantes	pelo</p><p>vírus	da	rubéola	pode	apresentar	sequelas	relevantes,	conforme	descrito	por	Costa	et</p><p>al.	(2013,	p.	47):</p><p>Esse,	 um	 vírus	 do	 gênero	 Rubivírus,	 determina	 em	 geral	 infiltrado</p><p>inflamatório	mononuclear	e	necrose	nas	porções	maternas	e	fetais</p><p>da	placenta,	bem	como	esclerose	do	endotélio	vascular	placentário</p><p>e	 do	 concepto	 em	 formação.	 Há	 especial	 tropismo	 pelos	 tecidos</p><p>ricamente	vascularizados	além	dos	derivados	da	porção	ectodérmica</p><p>do	 disco	 embrionário,	 como	 o	 Sistema	 Nervoso	 Central.	 Assim,</p><p>quando	precoce,	a	infecção	(durante	o	primeiro	trimestre	de	gestação)</p><p>resulta	em	anomalias	de	diversos	órgãos,	sendo	clássica,	porém	não</p><p>patognomônica,	a	tríade	de	má	formação	cardíaca,	catarata	e	surdez.</p><p>A prevenção é um tópico sempre relevante. Para abordar esse</p><p>assunto, apresentamos a</p><p>matéria do laboratório Hermes Pardini Rubéola: como prevenir?</p><p>A vacinação é a melhor forma de se prevenir</p><p>Existem duas formas de se tornar imune à doença: por infecção natural ou por meio</p><p>da vacinação, que dura por quase toda a vida. Além disso, a vacina contra a rubéola é</p><p>o meio mais seguro e eficaz de prevenir a doença, sendo eficiente em quase 100% dos</p><p>casos. Por fim, as pessoas que não tomaram a vacina ou o seu reforço na infância podem</p><p>se imunizar durante qualquer fase da vida, com exceção do período da gravidez ocorre</p><p>porque a vacina contra rubéola pode levar ao aborto ou malformações no bebê, como</p><p>sinalizamos anteriormente.</p><p>LEMBRETE: Filhos de mães imunes geralmente permanecem protegidos por anticorpos</p><p>maternos em torno de seis a nove meses após o nascimento.</p><p>Existem dois tipos de vacinas:</p><p>• Vacina tríplice viral: protege contra três doenças causadas por vírus (sarampo,</p><p>caxumba e rubéola).</p><p>• Vacina tetra viral: protege contra quatro doenças causadas por vírus (sarampo,</p><p>caxumba, rubéola e catapora).</p><p>Acima de tudo, a vacina tríplice-viral faz parte do calendário básico de vacinação da criança</p><p>e é administrada em forma de injeção, a partir de vírus atenuados contra a rubéola.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>86</p><p>Então, quem deve se vacinar?</p><p>• Pessoas de 6 meses a 49 anos de idade.</p><p>• Pessoas de 12 meses a 29 anos precisam tomar a segunda dose após 30 dias de ter</p><p>tomado a primeira dose.</p><p>Esquema vacinal</p><p>De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunização (SBIm), o esquema</p><p>de vacinação brasileiro envolve a administração de duas doses. Dessa</p><p>forma, o recomendado é que a primeira dose seja administrada logo</p><p>após a criança completar um ano de idade, então, o tempo máximo</p><p>recomendado é de até 15 meses de vida, podendo ser aplicada a partir</p><p>dos seis meses. Nesses casos, geralmente, é aplicada a vacina tríplice</p><p>viral. Assim, o ideal é administrar a segunda dose entre 4 e 6 anos, apesar</p><p>de não haver limite de idade para a aplicação desta dose.</p><p>Para continuar a sua leitura, acesse: http://hermespardini.com.br/</p><p>blog/?p=395.</p><p>É	importante	ressaltar	que,	a	gravidade	das	anomalias	resultantes	da	rubéola</p><p>congênita	 é	maior	 quando	 a	 infecção	 ocorre	 nos	 estágios	 iniciais	 da	 gestação.	 Isso</p><p>porque,	 nesse	 estágio,	 o	 feto	 fica	mais	 vulnerável	 por	 estar	 em	 estágios	 iniciais	 de</p><p>formação	 de	 suas	 estruturas.	 Nesse	 contexto,	 é	 importante	 que	 a	 infecção	 seja</p><p>investigada	e	o	status	imunológico	da	gestante,	perante	essa	infecção,	seja	detectado</p><p>e	acompanhado.	Assim,	o	laboratório	clínico	é	um	importante	aliado	da	equipe	médica.</p><p>3.1 LABORATÓRIO CLÍNICO APLICADO À RUBÉOLA</p><p>A	 contar	 pela	 presença	 de	 sintomas	 leves	 e	 inespecíficos	 da	 rubéola,	 que</p><p>podem	 ser	 facilmente	 confundidos	 com	 outras	 doenças,	 como	 sarampo,	 dengue,</p><p>enteroviroses	e	rickettsioses,	o	laboratório	é	fundamental	para	confirmar	ou	descartar</p><p>casos	de	 rubéola.	Assim,	o	principal	 instrumento	diagnóstico	para	 isso	é	a	detecção</p><p>de	anticorpos	IgM	e	IgG.</p><p>A	 presença	 de	 anticorpos IgM específicos para o vírus da rubéola</p><p>apresenta	seu	pico	de	concentração	sanguínea	poucos	dias	após	o	estabelecimento	da</p><p>infecção,	com	redução	a	partir	da	6ª	semana	pós-infecção.	Apesar	de	representar	um</p><p>indicativo de infecção em estágio agudo,	é	importante	ressaltar	que	a	evolução	das</p><p>metodologias	para	detecção	de	IgM	apresentou	aumento	na	sensibilidade	desse	teste,	o</p><p>que	permite	que	este	anticorpo	seja	detectado	mesmo	após	a	fase	aguda,	porém	em</p><p>baixas	concentrações,	o	que	pode	causar	dúvidas	na	interpretação	dos	resultados.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>87</p><p>Além de fase aguda da primo-infecção,	 é	 possível	 encontrar	 anticorpos	 IgM	 em</p><p>casos de reinfecção.	Em	casos	que	é	sabido	que	houve	 infecção	antes	do	período</p><p>gestacional,	a	literatura	indica	que	o	feto	não	corre	o	risco	de	apresentar	síndrome	da</p><p>rubéola	congênita,	não	representando	assim	um	problema	no	período	gestacional.	Caso</p><p>não	haja	clareza	se	a	presença	de	 IgM	refere	a	uma	primo-infecção	ou	reinfecção,	é</p><p>indicada	a	solicitação	do	teste de avidez para IgG para rubéola.	Assim,	testes	que</p><p>indicam	alta	avidez	para	IgG	representam	que	a	infecção	pelo	vírus	da	rubéola	ocorreu</p><p>há	mais	de	3	meses.</p><p>A	detecção	de	anticorpos IgG para rubéola é	possível	entre	o	10º	e	20º	dia</p><p>da	infecção,	e	aumenta	rapidamente,	com	pico	de	concentração	em	até	10	semanas.	A</p><p>partir	desse	período,	tende	a	reduzir	gradativamente,	sendo	detectável	ao	longo	de	toda</p><p>vida	da	paciente	(BRITO	et al.,	2016).</p><p>Quanto	 às	 técnicas	 utilizadas	 para	 detecção	 de	 anticorpos	 para	 rubéola,	 o</p><p>ELISA	constitui	a	principal	metodologia	para	 investigação	desses	anticorpos.	Os	ensaios</p><p>imunoenzimáticos	 são	utilizados	devido	a	boa	 sensibilidade	que	apresentam.	Dentro</p><p>dos	tipos	de	ELISA	utilizados,	destacamos	o	método	de	captura	para	IgM,	e	o	método</p><p>indireto	para	IgG	uma	vez	que,	de	acordo	com	Ferreira	e	Moraes	(2013,	p.	151):</p><p>O	ELISA	para	a	detecção	de	IgM-antirrubéola	é	o	teste	mais	importante</p><p>no	diagnóstico	da	 infecção	primária	materna	e	da	 rubéola	congênita.</p><p>A	técnica	de	captura	de	 IgM	é	a	mais	empregada	por	não	apresentar</p><p>reações	 falso-positivas	 ou	 falso-negativas,	 respectivamente,	 em</p><p>amostras	 que	 apresentam	 o	 fator	 reumatoide	 e	 naquelas	 com</p><p>excesso	 de	 IgG	 antirrubéola.	 No	 ELISA	 indireto,	 a	 presença	 do</p><p>fator	reumatoide	da	classe	M	em	amostras	positivas	para	IgG	pode</p><p>provocar resultado falso-positivo para IgM e constituir um problema</p><p>importante,	 pois	 a	 prevalência	 desse	 fator	 é	 particularmente	mais</p><p>alta	na	rubéola	congênita	do	que	as	infecções	congênitas	causadas</p><p>por	outros	vírus.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>88</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>•	 Citomegalovírus	 (CMV)	 é	 um	 vírus	 que	 pertence	 à	 família	 Herpesviridae,	 sendo</p><p>considerado	um	herpesvírus	humano.</p><p>•	 A	 infecção	 por	 CMV	 desenvolve-se	 em	 três	 estágios:	 latência	 (vírus	 continua	 no</p><p>organismo,	sem	que	o	hospedeiro	apresente	sintomas),	recorrência	(vírus	pode	gerar</p><p>manifestações	 clínicas	 novamente)	 e	 cronicidade	 (vírus	 é	 passível	 de	 tratamento,</p><p>porém	sem	que	haja	cura).</p><p>•	 Em	 indivíduos	 imunocompetentes,	 o	 CMV	 é	 destruído	 por	 células	 T	 citotóxicas</p><p>direcionadas	para	atacar	este	vírus,	além	da	produção	de	anticorpos,	 IgM	antiCMV</p><p>seguido	de	IgG	antiCMV.</p><p>•	 IgG	 antiCMV	 indica	 que	 houve	 infecção	 em	 algum	momento	 da	vida,	 porém,	 não</p><p>determina	quando	ocorreu	esta	infecção.</p><p>•	 Quando	paciente	possui	anticorpos	IgM	antiCMV	e	anticorpos	IgG	antiCMV	com	baixa</p><p>avidez,	temos	resultados	confiáveis	que	evidenciam	infecção	primária.</p><p>•	 Rubéola	 é	uma	doença	 causada	por	 um	vírus	que	pertence	 à	 família	Togaviridae,</p><p>chamado	rubivírus.</p><p>•	 Os	seres	humanos	são	os	únicos	hospedeiros	do	vírus	da	rubéola,	que	se	dissemina</p><p>por	via	respiratória,	a	partir	de	secreções	nasofaríngeas	contaminadas.</p><p>•	 Em	 indivíduos	com	a	 imunidade	preservada,	a	 rubéola	é	uma	doença	de	 infecção</p><p>benigna	e	autolimitada.</p><p>•	 A	 presença	 de	 anticorpos	 IgM	 para	 rubéola	 apresenta	 seu	 pico	 de	 concentração</p><p>poucos	dias	após	o	estabelecimento	da	infecção,	com	redução	a	partir	da	6ª	semana</p><p>pós-infecção.</p><p>•	 Além	de	fase	aguda	da	primo-infecção,	é	possível	encontrar	anticorpos	IgM	em	casos</p><p>de	reinfecção.	Para	confirmar	a	 reinfecção,	 recomenda-se	o	teste	de	avidez	 IgG	para</p><p>rubéola,	que	confirma	esse	quadro	quando	apresenta	altas	titulações.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>89</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1	 Os	seres	humanos	são	os	únicos	hospedeiros	do	 rubivírus,	que	se	dissemina	por	via</p><p>respiratória,	 a	partir	de	secreções	nasofaríngeas	contaminadas.	Assinale</p><p>a	alternativa</p><p>CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 O	Toxoplasma gondii	é	o	agente	etiológico	da	rubéola.</p><p>b)	 (			)	 A	 rubéola	é	uma	doença	que	exige	tratamento	medicamentoso	para	que	seja</p><p>curada.</p><p>c)	 (			)	 A	rubéola	é	uma	doença	benigna	e	autolimitada.</p><p>d)	 (			)	 A	 primo-infecção	 por	 rubéola	 em	 gestantes	 no	 primeiro	 trimestre	 não	 causa</p><p>nenhum	prejuízo	ao	desenvolvimento	fetal.</p><p>2	 Explique	qual	é	a	importância	do	teste	de	avidez	IgG	em	investigações	sorológicas.</p><p>3	 Descreva	os	três	estágios	presentes	na	infecção	por	citomegalovírus.</p><p>4	 Considerando	 investigações	 sorológicas	para	 rubéola,	 os	 ensaios	 imunoenzimáticos</p><p>(ELISA)	 são	 uma	 das	 principais	 metodologias	 para	 detectar	 anticorpos	 lgM	 e	 lgG</p><p>antirrubéola	e	os	testes	de	avidez	para	lgG.	Analise	as	sentenças	a	seguir:</p><p>I-	 A	presença	de	IgG	específica	antivírus	da	rubéola,	com	alta	avidez,	em	amostra	de</p><p>soro	da	paciente	demonstra	imunidade	para	a	rubéola.</p><p>II-	 Exposição	prévia	ao	período	gestacional	de	rubéola	é	diagnosticada	pela	presença</p><p>apenas	de	IgM	específica	antivírus	da	rubéola	numa	amostra	de	soro	da	paciente.</p><p>III-	 Títulos	 de	 anticorpos	 IgG	 específicos	 antivírus	 da	 rubéola,	 independentemente	 da</p><p>avidez,	progressivamente	aumentados	nos	lactantes	indicam	proteção	à	infecção.</p><p>IV-	 A	 infecção	 aguda	 de	 rubéola	 é	 diagnosticada	 pelo	 aumento	 dos	 títulos	 de	 IgG</p><p>específica	antivírus	da	rubéola,	com	baixa	avidez.</p><p>Assinale	a	alternativa	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 As	sentenças	I	e	II	estão	corretas.</p><p>b)	 (			)	 As	sentenças	I	e	IV	estão	corretas.</p><p>c)	 (			)	 As	sentenças	I,	III	e	IV	estão	corretas.</p><p>d)	 (			)	 As	sentenças	II,	III	e	IV	estão	corretas.</p><p>teste de avidez IgG permite que o médico esclareça se o paciente</p><p>está passando por uma primo-infecção ou não.</p><p>período de latência; período de recorrência, período de cronicidade</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>90</p><p>5	 A	infecção	congênita	por	citomegalovírus	tem,	na	maioria	dos	casos,	recém-nascidos</p><p>assintomáticos.	 Considerando	 a	 sequela	 tardia	 dessa	 infecção,	 que	 pode	 ser</p><p>reduzida	com	o	diagnóstico	 laboratorial	 precoce	e	 terapia	medicamentosa,	 assinale</p><p>a	alternativa	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 A	calcificação	parenquimatosa	difusa.</p><p>b)	 (			)	 A	microcefalia.</p><p>c)	 (			)	 A	surdez.</p><p>d)	 (			)	 A	coriorretinite	multilateral.</p><p>91</p><p>TÓPICO 4 —</p><p>METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA</p><p>DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DO</p><p>PRÉ-NATAL</p><p>UNIDADE 2</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Anteriormente,	 conhecemos	 as	 características	 relacionadas	 aos	 marcadores</p><p>imunológicos	 investigados	durante	o	período	pré-natal,	 tanto	para	diagnóstico	quanto</p><p>para	acompanhamento	das	pacientes.</p><p>Para	 que	 esse	 acompanhamento	 ocorra,	 diferentes	 metodologias	 são	 utilizadas.</p><p>Neste	 tópico,	 serão	 apresentadas	 as	 técnicas	 citadas	 ao	 longo	 desta	 unidade	 para</p><p>compreendermos	suas	principais	características.</p><p>2 IMUNOCROMATOGRAFIA</p><p>Um	teste	de	gravidez,	daqueles	de	farmácia,	é	capaz	de	 indicar	se	uma	mulher</p><p>está	 grávida	 através	 da	 metodologia	 imunocromatografia,	 também	 conhecida	 como</p><p>teste	rápido,	a	partir	de	uma	amostra	de	urina.	Entretanto,	além	dos	testes	de	farmácia,	a</p><p>imunocromatografia	também	faz	parte	da	rotina	laboratorial.	Trata-se	de	uma	metodologia</p><p>qualitativa,	utilizada	em	laboratório	como	triagem	para	identificar	os	mais	diferentes	tipos</p><p>de substâncias,	como	o	próprio	hormônio	hCG,	e	para	detecção	de	agentes	patogênicos,</p><p>como	vírus	(HIV,	SARS-CoV2	e	hepatite)	e	bactérias	(Helicobacter pylori)	(BRASIL,	2018).</p><p>Essa	técnica	é	realizada	utilizando	uma	matriz,	que	é	o	local	onde	ocorrerá	a</p><p>reação,	geralmente	feita	de	nitrocelulose	ou	nylon e coberta por uma tira de acetato</p><p>transparente,	 que	 possibilita	 visualizar	 o	 resultado	 do	 teste.	 Nesse	 teste,	 podemos</p><p>identificar	o	anticorpo produzido	no	organismo	ou o antígeno (BRASIL,	2018).</p><p>Quando o objetivo é detectar se, na amostra,	há	a	presença	do	anticorpo de</p><p>interesse,	 a	 matriz	 apresentará	 o	 antígeno	 específico	 para	 o	 anticorpo	 investigado.</p><p>Além	disso,	a	matriz	possui	anti-imunoglobulina	associado	a	uma	substância	chamada</p><p>marcador,	 que,	 na	 presença	 da	 formação	 do	 complexo	 antígeno-anticorpos,</p><p>apresentará	uma	coloração	na	região	teste	(BRASIL,	2018).</p><p>Caso	o	objetivo	seja	a	detecção	da	presença	de	um	determinado	antígeno,	a</p><p>matriz	do	teste	conterá	anticorpos	específicos	para	o	antígeno	que	está	sendo	pesquisado.</p><p>Esse	anticorpo	apresenta	um	marcador	conjugado	a	ele,	com	coloração	na	região	teste,</p><p>quando	houver	a	formação	de	complexo	antígeno-anticorpo	(BRASIL,	2018).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>92</p><p>Existem	diferentes	apresentações	de	testes	 imunocromatográficos,	conforme</p><p>veremos	a	seguir.</p><p>2.1 FLUXO LATERAL</p><p>O	fluxo	 lateral	apresenta	quatro	áreas	 (Figura	7),	nas	quais	temos	o	 local	em</p><p>que	a	amostra	será	depositada,	chamado	de	área	ou cavidade da amostra,	a	zona	ou</p><p>base de conjugado (que	contém	o	anticorpo	anti-imunoglobulina	conjugado	com	seu</p><p>marcador),	a	área	ou banda de teste	(local	onde,	ocorrendo	a	reação	antígeno-anticorpo,</p><p>será	possível	identificar	a	presença	de	uma	banda	colorida	indicando	positividade)	e	a</p><p>área controle (local	em	que	temos	o	controle	da	reação,	o	que	permite	considerar	o</p><p>resultado	da	banda	teste	válido).	Independentemente	do	resultado	da	banda	de	teste,</p><p>a	aplicação	da	amostra	deve	sempre	corar	a	banda	da	área	controle.	Isso	porque	a	área</p><p>controle	já	contém	o	marcador	pesquisado.	Assim,	mesmo	a	aplicação	de	uma	amostra</p><p>que	não	contenha	o	marcador	investigado,	em	conjunto	com	o	diluente,	deverá	marcar</p><p>esta	área.	A	área	controle	marcada	indica	que	os	líquidos	aplicados	na	tira	teste	estão</p><p>fluindo	corretamente.</p><p>Quando a área controle não apresentar coloração após aplicação da</p><p>amostra,	o	resultado	deve	ser	rejeitado,	uma	vez	que	isso	indica	presença	de	alguma</p><p>falha	no	teste.	Essa	avaliação	da	banda	controle	se	aplica	a	todos	os	diferentes	tipos	de</p><p>ensaios	imunocromatográficos	(BRASIL,	2018).</p><p>FIGURA 7 – ESTRUTURA DE TESTE RÁPIDO DE FLUXO LATERAL</p><p>FONTE: . Acesso em: 28 jan. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>93</p><p>2.2 DUPLA MIGRAÇÃO OU DUPLO PERCURSO (DPP)</p><p>A	dupla	migração	apresenta	três	áreas	visíveis,	nas	quais	teremos	o	local em</p><p>que a amostra será depositada	 (área	 1),	 a	área em que o tampão é depositado</p><p>(solução	 capaz	 de	 evitar	 grandes	 variações	 no	 pH	 do	 meio	 em	 que	 é	 adicionado),</p><p>permitindo	o	deslocamento	do	conjugado	em	direção	à	área	de	teste	(área	2),	e	a	área</p><p>3,	em	que	estão	as	bandas teste e controle	localizadas.	Assim,	o	tampão	desloca	o</p><p>conjugado	na	direção	da	amostra.	Caso	a	amostra	contenha	o	anticorpo	ou	antígeno</p><p>pesquisado,	a	banda	teste	apresentará	coloração.</p><p>FIGURA 8 – IMUNOCROMATOGRAFIA DE DUPLA MIGRAÇÃO OU PERCURSO</p><p>FONTE: Acesso em: 28 jan. 2021.</p><p>2.3 IMUNOCONCENTRAÇÃO</p><p>Nesse	teste,	 a	 amostra	é	depositada	 sobre	uma	membrana	de	nitrocelulose,</p><p>que	a	absorve	(Figura	9).	Ao	entrar	em	contato	com	o	antígeno	ou	anticorpo	presente</p><p>no	 dispositivo,	 ocorre	 a	 formação	 do	 complexo	 antígeno-anticorpo.	 Em	 seguida,	 o</p><p>conjugado	com	marcador	de	cor	é	depositado	na	mesma	membrana	que,	se	houver</p><p>formação	do	complexo	antígeno-anticorpo,	apresentará	um	ponto	colorido	visível	na</p><p>área	teste	(T)	(Figura	10).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>94</p><p>FIGURA 9</p><p>– REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DE UM TESTE DE IMUNOCONCENTRAÇÃO</p><p>FONTE: . Acesso em: 28 jan. 2021.</p><p>FIGURA 10 – DISPOSITIVOS DE IMUNOCONCENTRAÇÃO APRESENTANDO AMOSTRA REAGENTE</p><p>(ESQUERDA) E NÃO REAGENTE (DIREITA)</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 28 jan. 2021.</p><p>Independentemente	 do	 modo	 de	 execução	 do	 teste	 imunocromatográfico,</p><p>a	 interpretação	do	teste	é	 realizada	da	mesma	forma,	e	esses	 resultados	podem	ser</p><p>visualizados	 na	 forma	 de	 ponto,	 linha	 ou	 banda	 colorida,	variando	 de	 acordo	 com	o</p><p>fabricante	(Figura	11).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>95</p><p>FIGURA 11 – INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE IMUNOCROMATOGRAFIA</p><p>FONTE: Acesso em: 28 jan. 2021</p><p>Reagente:</p><p>Quando houver formação de duas linhas</p><p>coloridas: uma na área de teste (T) e outra na</p><p>área de controle (C).</p><p>Não reagente:</p><p>Quando houver formação de uma linha</p><p>colorida, somente na área de controle (C).</p><p>Inválido:</p><p>Quando não houver linha colorida, na área de</p><p>controle (C).</p><p>De	acordo	com	Brasil	(2018,	p.	9):</p><p>Algumas	das	 causas	 prováveis	 para	 a	 invalidação	 do	 teste	 podem</p><p>ser	o	armazenamento	 inadequado	dos	kits,	um	volume	insuficiente</p><p>de	 amostra,	 um	volume	 incorreto	 de	 solução	 diluente	 e	 a	 simples</p><p>execução	incorreta.	Se	o	resultado	obtido	em	um	teste	for	inválido,</p><p>leia	novamente	as	 instruções	do	fabricante	e	 repita	o	teste	com	a</p><p>utilização	de	um	novo	dispositivo.	Se	o	problema	persistir,	não	utilize</p><p>mais	nenhum	teste	desse	lote.</p><p>Em alguns casos, a formação de cor da banda ou ponto do teste</p><p>pode aparecer mais fraca. Contudo, a presença de formação de</p><p>ponto ou banda colorida, independentemente da intensidade de</p><p>cor, deve ser considerada resultado reagente, quando a coloração</p><p>da banda do teste for acompanhada da coloração da banda ou</p><p>ponto que indica controle, conforme visto anteriormente.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>96</p><p>3 ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA)</p><p>O	ELISA	(do	inglês,	Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay)	é	um	imunoensaio</p><p>no	 qual	 a	 ligação	 antígeno-anticorpo	 é	 acompanhada	 por	mensuração	 de	 atividade</p><p>enzimática	presente	na	reação.	O	reagente	de	cor	é	uma	enzima	que	gera	mudança	de</p><p>coloração	se	o	teste	for	positivo,	e	a	mudança	na	coloração	é	medida	por	metodologia</p><p>espectrofotométrica.	Trata-se	de	uma	metodologia	utilizada	para	diferentes	finalidades,</p><p>como	a	detecção	viral,	a	medida	de	antígenos	ou	anticorpos	e	a	dosagem	hormonal.	De</p><p>acordo	com	Voltarelli	(2009,	p.	83):</p><p>Trata-se	 de	 técnica	 imunoenzimática	 sensível,	 heterogênea	 (múl-</p><p>tiplas	 fases),	 para	 a	quantificação	de	antígenos	ou	anticorpos.	Um</p><p>dos	reagentes	é	imobilizado	na	fase	sólida,	enquanto	outro	pode	ser</p><p>ligado	a	uma	enzima,	com	preservação	tanto	da	atividade	enzimática</p><p>como	da	imunológica	do	anticorpo.	A	fase	sólida	pode	ser	constitu-</p><p>ída	por	partículas	de	agarose,	poliacrilamida,	dextrano,	poliestireno</p><p>etc.	Placas	plásticas	são	as	mais	difundidas	por	permitirem	múltiplos</p><p>ensaios	 e	 automação.	 O	 teste	 detecta	 quantidades	 extremamente</p><p>pequenas	de	antígenos	ou	anticorpos,	podendo	ter	elevada	precisão</p><p>se	os	reagentes	e	os	parâmetros	forem	bem	padronizados.</p><p>Existem	diferentes	métodos	de	ELISA,	que	são	(Figura	12):</p><p>• ELISA direto:	em	kits	que	pesquisam	antígenos,	os	anticorpos	são	fixados	em	uma</p><p>placa	composta	por	material	rígido,	como	poliestireno.	Esse	anticorpo	fixado	reagirá	com</p><p>antígenos	presentes	na	amostra.	Em	seguida,	é	adicionado	anticorpo	específico,	dessa</p><p>vez,	marcado	com	enzima.	A	placa,	então,	é	incubada,	ou	seja,	tem	todas	suas	regiões</p><p>mantidas	a	uma	mesma	temperatura,	para	que	a	reação	ocorra	em	todas	as	regiões</p><p>da placa (também	conhecidas	como	poços)	de	modo	uniforme.	Por	fim,	um	substrato</p><p>(molécula	que	reage	com	a	enzima	presente	no	kit	reagente)	é	adicionado.	Esse	substrato</p><p>é	um	cromógeno,	ou	seja,	quando	reage	com	a	enzima	forma	um	produto	colorido.	A</p><p>coloração	que	se	forma	é	medida	por	espectrofotômetro,	que,	a	partir	da	 intensidade</p><p>da	cor	presente,	mensura	a	quantidade	do	antígeno	presente	na	amostra.</p><p>• ELISA indireto:	mensura	a	concentração	de	anticorpos	na	amostra.	 Isso	acontece</p><p>quando	a	amostra,	contendo	anticorpos,	reage	com	seu	antígeno	específico,	que	está</p><p>presente	na	placa	de	ELISA	(fase	sólida).	Essa	ligação	antígeno-anticorpo	é	revelada</p><p>pela	ação	do	conjugado	enzimático	específico,	que	gera	coloração	ao	reagir	com	o</p><p>substrato	cromogênico	(moléculas	em	que	a	enzima	se	liga	resultando	em	formação</p><p>de	 cor).	 É	 um	 ensaio	 que	 inspira	 cuidados,	 uma	vez	 que	 a	medida	 de	 anticorpos</p><p>IgM,	aplicada	a	doenças	infecciosas,	tem	como	interferente	a	presença	de	grandes</p><p>quantidades	do	fator	reumatoide	na	amostra,	gerando	resultados	falso-positivos,	o</p><p>que	prejudica	sua	especificidade.</p><p>• ELISA competitivo:	a	placa	contém	o	antígeno	ou	anticorpo	de	interesse,	e	o	an-</p><p>tígeno	ou	anticorpo	presente	na	amostra	compete	com	aqueles	presentes	na	placa</p><p>pelo	local	ligação.	Em	consequência,	a	leitura	da	concentração	desse	teste	é	inver-</p><p>samente	proporcional,	uma	vez	que,	quanto	menor	a	concentração	da	substância</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>97</p><p>FIGURA 12 – ESQUEMAS DOS TESTES ENZIMÁTICOS HETEROGÊNEOS DO TIPO DIRETO,</p><p>INDIRETO E COMPETIÇÃO</p><p>FONTE: Adaptada de . Acesso em: 28 jan. 2021.</p><p>ELISA DIRETO OU SANDUÍCHE</p><p>ELISA INDIRETO</p><p>ELISA COMPETIÇÃO</p><p>Para	 compreender	 com	 maior	 clareza	 as	 diversas	 etapas	 necessárias	 para</p><p>execução	da	técnica	de	ELISA,	utilizaremos	o	ELISA indireto	(AFTER	et al.,	2000):</p><p>• Sensibilização da placa:	na	primeira	etapa,	o	antígeno	específico	será	diluído	em	uma</p><p>solução	tampão.	A	solução tampão	 é	 importante	para	evitar	que	o	pH	da	solução</p><p>varie,	o	que	pode	prejudicar	as	reações	a	seguir.	Essa	solução	contendo	antígenos	é</p><p>aplicada	à	placa	de	poliestireno	(Figura	13),	onde	os	antígenos	deverão	ficar	aderidos.</p><p>investigada,	menos	elas	se	ligam	aos	sítios	disponíveis,	sendo	ocupados	pelas	subs-</p><p>tâncias	presentes	no	reagente.	Dessa	forma,	quanto	menor	a	coloração	gerada	pela</p><p>reação,	mais	positivo	é	o	teste.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>98</p><p>FIGURA 13 – PLACA DE POLIESTIRENO COM 96 POÇOS UTILIZADA PARA TÉCNICAS DE ELISA</p><p>FONTE: . Acesso em: 16 mar. 2021.</p><p>• Lavagem da placa:	uma	vez	sensibilizada,	a	placa	que	recebeu	o	antígeno	passa</p><p>por	alguns	ciclos	de	 lavagem	(Figura	14)	para	retirar	antígenos	que	não	se	fixaram</p><p>na	placa.</p><p>FIGURA 14 – EQUIPAMENTO PARA LAVAGEM AUTOMÁTICA DE MICROPLACA DE ELISA</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 16 mar. 2021.</p><p>• Bloqueio da placa: a placa é tratada com uma solução rica em proteínas (como</p><p>leite	desnatado,	albumina,	caseína	ou	gelatina).	O	objetivo	dessa	etapa	é bloquear</p><p>regiões	que	não	estão	 recobertas	por	antígeno	e,	 com	 isso,	 impedir	que	reações</p><p>inespecíficas	ocorram.</p><p>• Lavagem de placa:	após	o	bloqueio,	novas	lavagens	são	executadas	para	retirada</p><p>das	moléculas	passíveis	de	reações	inespecíficas.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>99</p><p>• Adição de amostra:	as	amostras	dos	pacientes	são	pipetadas	na	placa	e	incubadas.</p><p>A	incubação	é	a	manutenção	da	placa	sob	uma	temperatura	uniforme	durante	um</p><p>mesmo	período	estabelecido	pelo	kit	reagente	utilizado.	Caso	as	amostras	contenham</p><p>anticorpos	específicos	para	os	antígenos	fixados	na	placa,	ocorrerá	a	formação	de</p><p>complexo	antígeno-anticorpo.</p><p>• Lavagem da placa: nova lavagem ocorre para retirada de anticorpos presentes na</p><p>amostra	que	não	se	ligaram	aos	antígenos	presentes	na	placa.</p><p>• Adição do conjugado: o conjugado corresponde a um anticorpo anti-IgG</p><p>(anticorpos	secundários) ligado a uma enzima peroxidase (enzima	mais	comumente</p><p>utilizada	para	técnica	de	ELISA).	Esse	anticorpo	secundário	tem	como	função	ligar-</p><p>se	ao	anticorpo	primário,	quando	este	estiver	presente	na	amostra	(Figura	15).	A	placa</p><p>passa	por	nova	incubação	e	novos	ciclos	de	lavagens	(remoção	de	anticorpos	soltos),</p><p>antes	da	adição	do	substrato.</p><p>FIGURA 15 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS LIGAÇÕES PRESENTES NO ELISA INDIRETO</p><p>FONTE: . Acesso em: 18 mar. 2021.</p><p>• Adição do substrato: o	substrato	consiste	em	uma	substância	(no	caso	da	peroxidase,</p><p>o	substrato	é	o	H2O2)	que	forma	um	complexo	com	a	enzima	e,	com	isso,	gera	novos</p><p>produtos.	Nessa	técnica,	o	substrato	está	ligado	a	um	cromógeno	(substância	que	gera</p><p>reação	 de	 cor).	 Caso	 ocorra	 reação	 enzimática,	 devido	 à	 presença	 de	 anticorpos	 na</p><p>amostra,	o	substrato	é	oxidado	e,	com	essa	reação,	o	cromógeno	gera	cor	(Figura	16).</p><p>• Leitura: por	fim,	a	formação	de	cor	presente	na	placa	é	mensurada	por	espectrofo-</p><p>tometria	com	filtro	ajustado	para	leitura	do	marcador	de	interesse	(Figura	17).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>100</p><p>FIGURA 16 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS ETAPAS DE ELISA INDIRETO</p><p>FONTE: Acesso em: 16 mar. 2021.</p><p>Adiciona-se o soro do paciente;</p><p>o anticorpo complementar se liga</p><p>ao antígeno.</p><p>Anti-HISG conjugado a enzima é</p><p>adicionado e se liga ao anticorpo</p><p>ligado ao antígeno.</p><p>Adiciona-se o substrato da enzima ( ), e a</p><p>reação produz/forma um produto que resulta</p><p>em uma mudança visível de cor ( ).</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>O antígeno é adsorvido ao poço.</p><p>(b) Um teste ELISA indireto positivo para detectar anticorpos.</p><p>101</p><p>FIGURA 17 – EQUIPAMENTO LEITOR DE PLACAS DE ELISA</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 15 mar. 2021.</p><p>A espectrofotometria é uma metodologia importante e muito utilizada no</p><p>laboratório clínico, sendo um conteúdo que consideramos importante ser</p><p>revisitado. Leia o texto Introdução à Espectrofotometria, escrito por Paulo</p><p>Valim, no site Ciência em Ação: https://cienciaemacao.com.br/introducao-</p><p>a-espectrofotometria/.</p><p>IMPORTANTE</p><p>4 ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO DE MICROPARTÍCULAS</p><p>Assim	 como	 o	 ELISA,	 trata-se	 de	 uma	 técnica	 imunoenzimática,	 porém	 a</p><p>diferença	é	que	a	porção	sólida	são	micropartículas	em	suspensão	líquida	e	não	uma</p><p>placa	(VOLTARELLI,	2009).</p><p>Nessa	técnica,	a	fase	sólida	são	micropartículas	de	látex	contendo	os	antígenos</p><p>que	se	 ligam	aos	anticorpos	presentes	na	amostra	estudada.	Essas	micropartículas	se</p><p>ligarão	a	uma	matriz	de	fibra	de	vidro	de	maneira	 irreversível.	O	conjugado	contendo</p><p>antígenos	 e	 fosfatase	 alcalina	 é	 adicionado	 a	 seguir,	 ligando-se	 aos	 anticorpos,</p><p>formando	um	complexo	antígeno-anticorpo-antígeno.	A	reação	é	revelada	pela	adição</p><p>de	um	substrato,	que	gera	um	produto	fluorescente	pela	sua	ligação	com	a	enzima.	A</p><p>intensidade	da	fluorescência	é	medida,	sendo	considerada	reagente	quando	supera	o</p><p>ponto	de	corte	da	técnica	(Figura	18).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>102</p><p>FIGURA 18 – ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO DE MICROPARTÍCULAS</p><p>FONTE: Acesso 28 jan. 2021</p><p>103</p><p>5 HEMAGLUTINAÇÃO</p><p>Nessa	metodologia,	são	utilizados	fragmentos	de	antígenos	 recobrindo	glóbulos</p><p>vermelhos.	Essa	solução	contendo	hemácias	e	antígenos	específicos	para	o	marcador</p><p>investigado	é	distribuída	em	poços	de	microplaca.	A	presença	de	anticorpos	específicos</p><p>interage	com	o	antígeno	presente	na	solução	dispensada	na	placa,	recobrindo	o	poço</p><p>como	uma	espécie	de	“tapete”	vermelho	(amostras	1	a	3	na	Figura	19);	caso	a	amostra</p><p>de	soro	não	apresente	os	anticorpos	investigados,	as	hemácias	ficam	depositadas	no</p><p>fundo	do	poço	formando	um	botão	vermelho	(amostras	4	a	7	da	Figura	19)	(FERREIRA;</p><p>MORAES,	2013).</p><p>FIGURA 19 – REAÇÃO DE HEMAGLUTINAÇÃO</p><p>FONTE: ; . Acesso em: 16 mar. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>104</p><p>LEITURA</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>CUIDADOS COM A DOSAGEM DA GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA NO</p><p>SEGUIMENTO DE PACIENTES COM DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>Elza	Uberti</p><p>José	Mauro	Madi</p><p>Antonio	Braga</p><p>Bruno	Grillo</p><p>Maurício	Viggiano</p><p>A principal vigilância hormonal no seguimento pós-molar consiste na dosagem</p><p>periódica	 e	 sistemática	 da	 gonadotrofina	 coriônica	 humana	 (hCG).	 Sendo	 um	 produto</p><p>das	células	da	placenta,	em	especial	do	sinciciotrofoblasto,	o	hCG	também	é	secretado</p><p>em	 menores	 quantidades	 pelas	 células	 citotrofoblásticas.	 O	 hCG	 pertence	 ao	 grupo</p><p>dos	 hormônios	 glicoproteicos,	 que	 também	 compreende	 o	 luteinizante	 (LH),	 o	 folículo-</p><p>estimulante	 (FSH)	 e	 o	 tireoestimulante	 (TSH).	 Todos	 esses	 possuem	 duas	 subunidades</p><p>diferentes,	 a	 e	 b,	 que	 são	 unidas	 por	 ligações	 não	 covalentes	 e	 que	 precisam	 estar</p><p>combinadas	para	 formar	o	hormônio	biologicamente	ativo.	A	 subunidade	α	 é	 produzida</p><p>tanto	na	hipófise	como	na	placenta	e	tem	a	mesma	sequência	peptídica	das	subunidades</p><p>a	de	outros	hormônios	(LH,	FSH,	TSH).	A	subunidade	β	é	peculiar	a	cada	hormônio	e</p><p>determina	sua	especificidade.</p><p>O	hCG	é	produzido	pela	placenta	na	gestação	normal,	pela	doença	trofoblástica</p><p>gestacional	 (DTG),	 em	mulheres	que	estão	ou	estiveram	grávidas,	nas	neoplasias	de</p><p>origem	 germinativa,	 por	 tumores	 não	 trofoblásticos	 e	 também	 em	 tecidos	 normais,</p><p>incluindo	testículo	e	hipófise	humana.	A	principal	função	do	hCG	é	promover	a	produção</p><p>de	progesterona	pelo	corpo	lúteo	do	ovário.</p><p>No	 início	 da	 gestação	 normal,	 o	 trofoblasto	 se	 diferencia	 em	 células</p><p>predominantemente	citotrofoblásticas,	enquanto	as	células	sinciciotrofoblásticas	são</p><p>dominantes	ao	término	da	gravidez.	O	sinciciotrofoblasto	é	a	maior	fonte	secretora	de</p><p>hCG	 intacto	 na	 circulação	materna	 e	 as	 células	menos	diferenciadas	 do	 citotrofoblasto</p><p>secretam	além	do	hormônio	na	sua	forma	intacta,	as	subunidades	α e β.	À	semelhança	da</p><p>placenta	normal,	as	células	anormais	do	trofoblasto	na	doença	trofoblástica	gestacional</p><p>(DTG)	sintetizam	e	secretam	tanto	o	hCG	intacto	como	as	formas	livres	das	subunidades</p><p>α e β.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>105</p><p>Figura 1 – Estrutura química da molécula intacta do hCG com as cadeias α e β; peso molecular: 37.500 daltons</p><p>Após	 1980,	 foram	 desenvolvidos	 imunoensaios	 tipo	 sanduíche,	 rápidos	 e</p><p>automatizados,	usando	anticorpos	monoclonais	para	reconhecer	especificamente	o	hCG</p><p>e	suas	subunidades	livres.	Tais	ensaios,	que	são	tão	ou	mais	sensíveis	do	que	o	teste	do</p><p>BhCG	por	radioimunoensaio,	não	utilizam	radioisótopos,	apresentam	menor	coeficiente</p><p>de	variação	e	maior	durabilidade	dos	reagentes,	o	que	implica	um	menor	custo	final	na</p><p>execução	do	exame.	As	diferentes	formas	degradadas	do	hCG	são	 reconhecidas	por</p><p>um	grande	número	de	 anticorpos,	 o	 que	 resulta	 em	grande	variação	nos	 resultados</p><p>inter-ensaios,	 especialmente	 se	 a	 determinação	 é	 na	 urina,	 trazendo	 confusão	 nos</p><p>resultados	dos	testes	para	diagnóstico	de	gravidez.	Utilizam-se	amostras	séricas	para</p><p>fins	de	monitorização	dos	níveis	de	hCG	durante	a	gravidez	(tratamento</p><p>conservador	e</p><p>medicamentoso	da	gravidez	ectópica	e	na	fertilização	assistida)	e	na	monitorização	das</p><p>neoplasias,	em	especial	a	neoplasia.</p><p>Trofoblástica Gestacional (NTG)</p><p>A	natureza	complexa	dos	produtos	de	degradação	do	hCG	intacto,	da	meia-vida</p><p>dos	produtos	de	degradação	e	das	reações	cruzadas	dos	vários	produtos	de	degradação</p><p>com	os	vários	anticorpos,	explica	a	discrepância	entre	os	 resultados	da	dosagem	de</p><p>gonadotrofina	 coriônica	 feita	 nos	 diferentes	 laboratórios	 e,	 num	mesmo	 laboratório,</p><p>com	o	mesmo	kit,	entre	as	diferentes	amostras	do	material.</p><p>Atualmente,	a	conduta	efetiva	dos	casos	de	DTG	é	altamente	dependente	da</p><p>determinação	do	imunoensaio	sérico	para	dosagem	quantitativa	do	hCG,	que	deve	ser</p><p>utilizado	em	todos	os	estágios	do	manejo	da	DTG,	incluindo	diagnóstico,	planejamento</p><p>terapêutico,	 monitorização	 da	 resposta	 ao	 tratamento	 e	 detecção	 das	 eventuais</p><p>recidivas.	Em	DTG,	é	recomendável	um	ensaio	que	dose	o	hCG	total	+	BhCG,	que	tem	a</p><p>vantagem	de	reconhecer	também	o	hCG	clivado	e	o	BhCG-clivado,	o	que	proporcionará</p><p>resultados	mais	precisos	e	condutas	clínicas	mais	acertadas.</p><p>O	 uso	 do	 hCG	 apenas	 na	 propedêutica	 da	 DTG	 é	 direcionado	 para	 cinco</p><p>momentos:	 1)	 diagnóstico	 de	 DTG;	 2)	 Seguimento	 pós-esvaziamento	 molar;	 3)</p><p>diagnóstico	 de	 neoplasia	 trofoblástica	 gestacional	 pós-molar	 4)	 Monitorização	 do</p><p>tratamento	quimioterápico;	5)	diagnóstico	de	recidiva	da	NTG.</p><p>106</p><p>Para	os	fins	referidos,	é	indispensável	a	determinação	quantitativa	de	BhCG	(hCG</p><p>intacto	+	BhCG),	exames	que	preferencialmente	devem	ser	realizados	em	um	mesmo</p><p>laboratório,	para	se	ter	credibilidade	e	se	poder	comparar	o	 resultado	com	outros	da</p><p>mesma	procedência.	É	importante	também	que	os	profissionais	do	laboratório	onde	o</p><p>exame	é	realizado	tenham	conhecimento	que	lidam	com	um	marcador	tumoral	e	que	os</p><p>resultados	se	destinam	à	monitorização	de	DTG,	e	não	apenas	ao	diagnóstico	de	gravidez,</p><p>ou	seja,	ratificando	a	necessidade	de	o	resultado	ser	precisamente	quantificado.</p><p>hCG no diagnóstico de DTG</p><p>Em	condições	normais	da	gestação,	os	níveis	séricos	de	hCG	biologicamente</p><p>ativo	aumentam	exponencialmente	no	1º	trimestre	da	gravidez,	duplicando	a	cada	dois</p><p>dias,	atingindo	o	pico	em	torno	da	10ª	a	12ª	semana,	quando	podem	alcançar	valores	de</p><p>100.000	mUI/mL.	A	partir	daí,	os	valores	decrescem	até	a	20ª	semana,	atingindo	cerca</p><p>de	20%	dos	valores	de	pico	máximo	e	assim	permanecem	até	o	final	da	gestação.	Após</p><p>o parto,	os	níveis	séricos	de	hCG	seguem	regredindo	e	os	resultados	dos	testes	atingem</p><p>valores	normais	(</p><p>durante	o	período	de	acompanhamento.	A	anticoncepção	eficaz	é</p><p>um dos pilares do controle pós-molar e,	como	tal,	o	uso	é	recomendado	e	garantido.</p><p>A	maioria	das	pacientes	portadoras	de	MH	(80%)	permanece	assintomática	até	a	cura</p><p>completa	da	doença.</p><p>A	 curva	 de	 regressão	 do	 BhCG	 de	 cada	 paciente	 realizada	 durante	 o</p><p>acompanhamento pós-molar pode ser comparada com a curva semilogarítmica e</p><p>exponencial	 de	 regressão	 normal	 do	 hCG,	 conforme	 proposto	 por	 Schlaerth	 et al.</p><p>(Figura	 2)	 ou	 com	 outra	 proposta	 em	 nosso	 meio	 por	 Maestá.	 Se	 os	 valores	 forem</p><p>progressivamente	 descendentes	 e	 paralelos	 à	 curva	 padrão	 de	 regressão,	 significa	 que</p><p>a	paciente	 está	 evoluindo	para	 remissão	espontânea	da	doença,	 dispensando	qualquer</p><p>tratamento	adicional.</p><p>Figura 2 – Curva semilogarítmica de regressão do hCG proposta por Schlaerth et al. (média ± 2 desvios</p><p>padrões), adaptada para mostrar o valor considerado normal (inferior a 5 mUI/mL)</p><p>FONTE: Adaptado de .</p><p>Acesso em: 2 fev. 2021.</p><p>109</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>•	 A	imunocromatografia	é	uma	metodologia	qualitativa,	utilizada	em	laboratório	como</p><p>triagem	para	identificar	vírus,	hormônios	e	bactérias.</p><p>•	 Na	imunocromatografia,	utiliza-se	uma	matriz,	que	pode	estar	coberta	por	uma	tira</p><p>de	acetato	transparente,	para	permitir	visualizar	o	 resultado	do	teste,	podendo-se</p><p>identificar	o	anticorpo	ou o	antígeno	presente	na	amostra.</p><p>•	 Fluxo	lateral,	dupla	migração	e	imunoconcentração	são	as	possíveis	apresentações</p><p>dos	testes	imunocromatográficos.</p><p>•	 Existem	tipos	diferentes	de	ELISA:	direto,	indireto	e	competitivo.</p><p>•	 No	ELISA	direto,	que	detecta	antígenos,	o	anticorpo	é	fixado	na	placa,	 ligando-se,</p><p>posteriormente,	a	um	anticorpo	ligado	a	uma	enzima,	a	qual	se	liga	a	um	substrato</p><p>que	irá	formar	a	cor	que	o	espectrofotômetro	quantifica.</p><p>•	 No	ELISA	indireto,	o	antígeno	é	fixado	na	placa,	ligando-se	a	um	anticorpo	não	marcado.</p><p>Em	seguida,	é	adicionado	um	segundo	anticorpo	conjugado	a	uma	enzima	que,	ao</p><p>reagir	com	o	substrato,	forma	a	cor	que	será	mensurada	por	espectrofotometria.</p><p>•	 No	 ELISA	 competitivo,	 a	 placa	 apresenta	 antígeno	 ou	 anticorpo	 de	 interesse,	 e	 o</p><p>antígeno	ou	anticorpo	que	existe	na	amostra	compete	com	aqueles	presentes	na</p><p>placa	pelo	local	ligação.</p><p>•	 Ensaio	imunoenzimático	de	micropartículas	é	uma	técnica	imunoenzimática	em	que</p><p>a	porção	sólida	é	composta	por	micropartículas	em	suspensão	líquida.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4</p><p>110</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1	 A	imunocromatografia	é	uma	metodologia	qualitativa,	utilizada	em	laboratório	como</p><p>triagem	 para	 identificar	 os	 mais	 diferentes	 tipos	 de	 substâncias,	 como	 o	 próprio</p><p>hormônio	hCG,	e	para	detecção	de	agentes	patogênicos,	como	vírus	e	bactérias.	A</p><p>respeito	do	método	imunocromatográfico,	observe	a	figura	a	seguir:</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 16 mar. 2021.</p><p>Assinale	a	alternativa	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Trata-se	de	um	teste	com	resultado	reagente.</p><p>b)	 (			)	 Trata-se	de	um	teste	inválido,	uma	vez	que	a	área	de	controle	não	apresentou</p><p>marcação.</p><p>c)	 (			)	 Trata-se	de	um	teste	válido,	uma	vez	que	a	área	de	controle	não	apresentou</p><p>marcação.</p><p>d)	 (			)	 Trata-se	de	um	resultado	não	reagente,	uma	vez	que	a	área	C	não	apresentou</p><p>marcação.</p><p>2	 ELISA	é	uma	metodologia	utilizada	para	diferentes	finalidades,	como	a	detecção	viral,</p><p>a	medida	de	 antígenos	ou	 anticorpos	 e	 a	dosagem	hormonal.	 Explique	por	 que	o</p><p>ELISA	indireto	não	é	a	melhor	opção	para	detecção	de	IgM.</p><p>3	 Existem	 tipos	 diferentes	 de	 ELISA:	 direto,	 indireto	 e	 competitivo.	 Explique	 o</p><p>funcionamento	da	técnica	de	ELISA	competitivo.</p><p>4	 A	 técnica	 de	 ELISA,	 independentemente	 do	 tipo,	 apresenta	 diversas	 etapas	 que</p><p>precedem	a	geração	de	 resultados	que	 indicarão	ou	não	a	presença	do	marcador</p><p>investigado.	Com	relação	ao	teste	de	ELISA	indireto,	analise	a	ordem	dos	compostos</p><p>utilizados:</p><p>I-	 Antígeno	de	interesse.</p><p>II-	 Substrato.</p><p>III-	 Soro	de	paciente.</p><p>IV-	 Anticorpo	secundário.</p><p>Porque sofre interferência de fator reumatoide, o que pode</p><p>ocasionar resultados falso-positivos</p><p>antígeno ou anticorpo da amostra compete com</p><p>aqueles presentes na placa pelo local de ligação. A execução da leitura</p><p>da concentração desse teste é inversamente proporcional</p><p>COMPETITIVO essa tecnica é inversamente proporcional porque apenas os antigenos laboratoriais</p><p>são conjugados com a enzima que cinfere cor à reção, portanto, os antígenos específicos da amostra não produzirão</p><p>reação de cor, apenas as enzimas ligadas ao antigenos laboratorial.</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>111</p><p>Assinale	a	alternativa	que	apresenta	a	sequência	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 II	–	IV	–	I	–	III.</p><p>b)	 (			)	 I	–	III	–	IV	–	II.</p><p>c)	 (			)	 II	–	IV	–	I	–	III.</p><p>d)	 (			)	 III	–	I	–	IV	–	II.</p><p>5	 Sobre	a	hemaglutinação	passiva,	assinale	a	alternativa	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Resultados	reagentes	são	identificados	pela	presença	de	um	botão	vermelho	no</p><p>fundo	do	poço.</p><p>b)	 (			)	 São	utilizados	glóbulos	brancos	sensibilizados	com	fragmentos	do	antígeno	de</p><p>interesse.</p><p>c)	 (			)	 Resultados	reagentes	são	identificados	pela	presença	de	um	tapete	vermelho	no</p><p>fundo	do	poço.</p><p>d)	 (			)	 São	utilizados	glóbulos	brancos	sensibilizados	com	fragmentos	de	cromógeno</p><p>associado	ao	antígeno	de	interesse.</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>112</p><p>113</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>AFTER,	R.	A. et al.	Kuby Immunology. 4.	ed.	New	York:	WH	Freeman	&	Company;</p><p>2000.</p><p>AMERICAN	CANCER	SOCIETY.	Sinais e sintomas da doença trofoblástica</p><p>gestacional.	2016.	Disponível	em:	https://www.cancer.org/cancer/gestational-</p><p>trophoblastic-disease/detection-diagnosis-staging/signs-symptoms.html.	Acesso	em:</p><p>30	abr.	2021.</p><p>ANDRADE,	J.	M.	Mola	hidatiforme	e	doença	trofoblástica	gestacional.	Rev. Bras.</p><p>Ginecol. Obstet.,	Rio	de	Janeiro,	v.	31,	n.	2,	p.	94-101,	2009.</p><p>BRASIL.	Ministério	da	Saúde.	Secretaria	de	Projetos	Especiais	de	Saúde,	Coordenação</p><p>Nacional	DST	e	AIDS	–	TELELAB.	Teste rápido para investigação da infecção</p><p>pelo HIV por meio do kit ABON HIV.	2018.	Disponível	em:	https://telelab.aids.gov.br/</p><p>moodle/pluginfile.php/155183/mod_resource/content/1/manual%20TR%20ABON%20</p><p>HIV%20Tri-line.pdf.	Acesso	em:	26	abr.	2021.</p><p>BRASIL.	Ministério	da	Saúde.	Importância do Pré-natal.	2016.	Disponível	em:	http://</p><p>bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/2198-importancia-do-pre-natal.	Acesso	em:	20</p><p>jan.	2021.</p><p>BRASIL.	Ministério	da	Saúde.	Gestação de Alto Risco.	Ministério	da	Saúde,	2010.</p><p>Disponível	em:	https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf.</p><p>Acesso	em:	20	jan.	2021.</p><p>BRITO,	M.	B. et al.	Infecção na Gravidez, Toxoplasmose, Rubéola e</p><p>Citomegalovírus.	EBSERH.	2016.	Disponível	em:	http://www2.ebserh.gov.br/</p><p>documents/215335/4407336/Protocolo+Infeccao+na+Gravidez+-+toxoplasmose+-</p><p>+Rubeola+-+CMV.pdf/1d461ebb-d687-4d70-b7e7-ad4a94e8b11b.	Acesso	em:	12	jan.</p><p>2021.</p><p>CDC	–	CENTER	FOR	DISEASE	CONTROL.	Toxoplasmosis.	2020.	Disponível	em:	https://</p><p>www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/biology.html.	Acesso	em:	15	jan.	2021.</p><p>COSTA,	T.	L.	Otimização e avaliação de métodos parasitológicos para</p><p>diagnóstico da toxoplasmose em gestantes de risco e seus recém-nascidos</p><p>após terapêutica específica.	Goiânia:	Universidade	Federal	de	Goiás.	2007.</p><p>COSTA,	F.	A.	S. et al.	Síndrome	da	rubéola	congênita:	revisão	de	literatura.	Revista de</p><p>Medicina e Saúde de Brasília,	v.	2,	n.	1,	p.	46-47,	2013.</p><p>114</p><p>DE	MATOS,	S.	B.	Citomegalovírus:	uma	revisão	da	patogenia,	epidemiologia	e</p><p>diagnóstico	da	infecção.	Saúde.com,	v.	7,	n.	1,	2016.</p><p>FERREIRA,	A.	W;	MORAES,	S.	L.	Diagnóstico laboratorial das principais doenças</p><p>infecciosas</p><p>e auto-imunes.	3.	ed.	Rio	de	Janeiro:	Guanabara	Koogan;	2013.</p><p>HORNINK,	G.	G.	et al.	Principais parasitos humanos de transmissão hídrica ou por</p><p>alimentos.	2.	ed.	Alfenas:	Universidade	Federal	de	Alfenas	e	Universidade	Estadual</p><p>de	Campinas,	2013.	Disponível	em:	https://www.researchgate.net/profile/Gabriel-</p><p>Hornink/publication/259532883_Principais_parasitos_humanos_de_transmissao_</p><p>hidrica_ou_por_alimentos/links/0046352dcf26a7bd92000000/Principais-parasitos-</p><p>humanos-de-transmissao-hidrica-ou-por-alimentos.pdf.	Acesso	em:	26	abr.	2021.</p><p>LAGO,	E.	G.	Estratégias	de	controle	da	toxoplasmose	congênita.	Porto	Alegre:	PUCRS,</p><p>2006.</p><p>LIMA,	L.	L.	A. et al.	The	role	of	surgery	in	the	management	of	women	with	gestational</p><p>trophoblastic	disease.	Rev. Col. Bras. Cir.,	Rio	de	Janeiro,	v.	44,	n.	1,	p.	94-101,	2017.</p><p>MATTOS,	S.	B.	M.;	MEYER,	R.;	LIMA,	F.	W.	M.	Citomegalovírus:	uma	revisão	da	patogenia,</p><p>epidemiologia	e	diagnóstico	da	infecção.	Rev. Saúde. Com.,	v.	71,	n.	44-57,	2011.</p><p>Disponível	em:		https://periodicos2.uesb.br/index.php/rsc/article/view/193/148.</p><p>Acesso	em:	26	abr.	2021.</p><p>MBIOLOG. hCG Imunocromatografia.	Bula	de	Kit	Reagente.	Contagem:</p><p>MBIOLOG.	2018.	Disponível	em:	http://www.mbiolog.com.br/website/wp-content/</p><p>uploads/2019/02/Bula-MB-hCG-vs08.pdf.	Acesso	em:	26	abr.	2021.</p><p>MEDEIROS,	S.	F;	NORMAN,	R.	J.	Formas	moleculares	da	gonadotrofina	coriônica</p><p>humana:	características,	ensaios	e	uso	clínico.	Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,	Rio	de</p><p>Janeiro,	v.	28,	n.	4,	p.	251-263,	2006.</p><p>MITSUKA-BREGANÓ,	R.;	LOPES-MORI,	F.	M.	R.;	NAVARRO,	I.	T.	Toxoplasmose</p><p>adquirida na gestação e congênita:	vigilância	em	saúde,	diagnóstico,	tratamento	e</p><p>condutas.	Londrina:	EDUEL,	2010.</p><p>NANCY,	P.	T.	E.	et al.	Chemokine	gene	silencing	in	decidual	stromal	cells	limits	T	cell</p><p>access	to	the	maternal-fetal	interface.	Science.,	v.	336,	n.	6086,	p.	1317-1321,	2012.</p><p>NWABUOBI, C. et al.	hCG:	Biological	Functions	and	Clinical	Applications.	Int J Mol Sci.,</p><p>v.	18,	n.	10,	p.	2037,	2017.</p><p>115</p><p>SANARMED.	Diagnóstico de gravidez.	Sanar.	2019.	Disponível	em:	https://www.</p><p>sanarmed.com/diagnostico-de-gravidez.	Acesso	em:	15	jan.	2021.</p><p>SILVERTHORN,	D.	Fisiologia Humana:	Uma	Abordagem	Integrada.	7. ed.	Artmed;	2017.</p><p>SOUZA,	W.;	BELFORT	JR.,	R.	(Orgs.).	Toxoplasmose e Toxoplasma gondii.	Rio	de</p><p>Janeiro:	Editora	Fiocruz;	2014.</p><p>STEPHENS,	P.	R.	S.	et al.	Virologia.	In:	MOLINARO,	E.	M.;	CAPUTO,	L.	F.	G.;	AMENDOEIRA,</p><p>M.	R.	R.	(Orgs.).	Conceitos e Métodos para a Formação de Profissionais em</p><p>Laboratórios de Saúde.	EPSJV,	2015.	(v.	4).	Disponível	em:	http://www.epsjv.fiocruz.</p><p>br/sites/default/files/cap2.pdf.	Acesso	em:	16	jan.	2021.</p><p>VOLTARELLI,	J.	C.	Imunologia Clínica na Prática Médica.	7.	ed.	Rio	de	Janeiro:</p><p>Atheneu;	2009.</p><p>WALCHER,	D.	L.;	COMPARSI,	B.;	PEDROSO,	D.	Toxoplasmose gestacional: uma</p><p>revisão.	2016.	Disponível	em:	http://www.rbac.org.br/artigos/toxoplasmose-</p><p>gestacional-uma-revisao/.	Acesso	em:	12	jan.	2021.</p><p>116</p><p>117</p><p>DOENÇAS</p><p>INFECTOCONTAGIOSAS E</p><p>AUTOIMUNES</p><p>UNIDADE 3 —</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• entender as principais doenças infecciosas e autoimunes;</p><p>• compreender as principais características e os testes imunológicos mais utilizados no</p><p>diagnóstico e no acompanhamento de sífilis, síndrome da imunodeficiência adquirida</p><p>(SIDA ou AIDS), hepatites virais, coronavírus e lúpus eritematoso sistêmico.</p><p>Esta unidade está dividida em cinco tópicos. No decorrer dela, você encontrará</p><p>autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.</p><p>TÓPICO 1 – SÍFILIS</p><p>TÓPICO 2 – SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (SIDA OU AIDS)</p><p>TÓPICO 3 – HEPATITES VIRAIS</p><p>TÓPICO 4 – CORONAVÍRUS</p><p>TÓPICO 5 – LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO</p><p>Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure</p><p>um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.</p><p>CHAMADA</p><p>118</p><p>CONFIRA</p><p>A TRILHA DA</p><p>UNIDADE 3!</p><p>Acesse o</p><p>QR Code abaixo:</p><p>119</p><p>TÓPICO 1 —</p><p>SÍFILIS</p><p>UNIDADE 3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Nesta unidade, apresentaremos as principais doenças infecciosas e autoimunes,</p><p>abordando as características de cada uma e quais os testes imunológicos mais utilizados</p><p>no diagnóstico e acompanhamento dessas doenças. Neste tópico, aprofundaremos</p><p>nosso conhecimento a respeito da sífilis.</p><p>2 SÍFILIS</p><p>A sífilis é uma doença sistêmica que tem como agente etiológico o Treponema</p><p>pallidum. Esse microrganismo apresenta forma de espiroqueta e característica</p><p>microaeróbia (que cresce sob baixa tensão de oxigênio), com parede celular semelhante</p><p>às bactérias Gram-negativas. Apesar da semelhança, o T. pallidum não se cora na</p><p>coloração de Gram. São os componentes estruturais da bactéria (Figura 1) (FERREIRA,</p><p>2013):</p><p>• Filamento axial: tem como função promover a movimentação do Treponema. É</p><p>composto por um feixe de fibrilas que formam uma espiral em torno do Treponema,</p><p>semelhante ao formato de um saca-rolhas.</p><p>• Membrana celular: estrutura composta por proteínas de ligação à penicilina,</p><p>lipoproteínas, glicolipídeos e cardiolipina. A cardiolipina é o principal antígeno utilizado</p><p>para investigações sorológicas não treponêmicas.</p><p>• Periplasma: composta por uma camada que, de acordo com Ferreira (2013, p.</p><p>5), “uma membrana interna ou citoplasmática que rodeia o corpo celular e uma</p><p>membrana externa protetora. Entre uma membrana e outra, encontra-se um espaço</p><p>periplasmático com uma pequena camada de peptidoglicano”. É nessa região que</p><p>o filamento axial fica aderido, o que confere o formato espiralado ao Treponema.</p><p>É a partir desta estrutura que o movimento em hélice é possível, bem como sua</p><p>capacidade de se deslocar em meios com maior viscosidade.</p><p>• Membrana externa: tem como função proteger o microrganismo do meio externo,</p><p>por revestir a superfície treponêmica (FERREIRA, 2013).</p><p>A identificação da bactéria por microscopia óptica não faz parte das práticas</p><p>laboratoriais de rotina, uma vez que é uma bactéria muito delgada, o que dificulta sua</p><p>visualização no setor de microbiologia. “A pequena diferença de densidade entre o corpo</p><p>e a parede do T. pallidum faz com que seja prejudicada sua visualização à luz direta no</p><p>microscópio. Cora-se fracamente; daí o nome pálido, do latim pallidum” (AVELLEIRA;</p><p>BOTTINO, 2006, p. 113).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>120</p><p>É sempre importante rever alguns conceitos para absorver o conteúdo</p><p>com maior clareza:</p><p>• Doença sistêmica: afetam diversos órgãos, não se restringindo</p><p>ao prejuízo de um único determinado órgão ou sistema.</p><p>• Bactéria Gram-negativa: são bactérias constituídas de uma</p><p>parede de peptidoglicano mais delgada, o que faz com que não</p><p>retenham o cristal violeta ao longo da etapa de descoloração, o</p><p>que resulta na cor vermelha ao final da coloração de Gram.</p><p>• Microaeróbia: microrganismos que se desenvolvem em baixas</p><p>tensões de oxigênio.</p><p>IMPORTANTE</p><p>FIGURA 1 – COMPOSIÇÃO ESTRUTURAL DO TREPONEMA PALLIDUM</p><p>FONTE: . Acesso em: 8 fev. 2021.</p><p>O T. pallidum é um patógeno que tem como hospedeiro apenas os seres humanos</p><p>e a via de transmissão ocorre principalmente por contato sexual, porém também pode</p><p>ser causado por transmissão vertical, ou seja, da gestante para o feto (quando não</p><p>houver tratamento da gestante) (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006).</p><p>Ao ser transmitido, o T. pallidum penetra no organismo e atinge a corrente</p><p>sanguínea, sendo distribuído por diversos tecidos. Com essa dispersão, uma resposta</p><p>inflamatória e imunológica por parte do sistema imune é desencadeada culminando nas</p><p>manifestações clínicas que podem ser divididas em 3 estágio:</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>137</p><p>TÓPICO 2 — SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA</p><p>(SIDA OU AIDS) ............................................................................... 139</p><p>1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 139</p><p>2 VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) .............................................140</p><p>3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO</p><p>DO HIV/AIDS ....................................................................................................144</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2 .........................................................................................151</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................. 152</p><p>TÓPICO 3 — HEPATITES VIRAIS ......................................................................... 153</p><p>1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 153</p><p>2 HEPATITES VIRAIS .......................................................................................... 153</p><p>3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO</p><p>DAS HEPATITES VIRAIS .................................................................................. 157</p><p>3.1 HEPATITE A ........................................................................................................................ 158</p><p>3.2 HEPATITE B ...................................................................................................................... 158</p><p>3.3 HEPATITE C ...................................................................................................................... 159</p><p>3.4 HEPATITE D ...................................................................................................................... 159</p><p>3.5 HEPATITE E ....................................................................................................................... 160</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3 .........................................................................................161</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................. 162</p><p>TÓPICO 4 — CORONAVÍRUS ............................................................................... 165</p><p>1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 165</p><p>2 CORONAVÍRUS ................................................................................................. 165</p><p>2.1 SARS-COV-1 .......................................................................................................................167</p><p>2.2 SARS-CoV-2 ..................................................................................................................... 169</p><p>3 O LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO</p><p>DE SARS-COV-1 E SARS-COV-2 ..................................................................... 173</p><p>3.1 DETECÇÃO DE ANTÍGENO PARA SARS-COV – IMUNOCROMATOGRAFIA</p><p>DE FLUXO............................................................................................................................174</p><p>3.2 DETECÇÃO DE ANTICORPOS PARA SARS-COV – ELISA .......................................179</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4 ........................................................................................ 181</p><p>AUTOATIVIDADE .................................................................................................183</p><p>TÓPICO 5 — LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ...............................................185</p><p>1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................185</p><p>2 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO .................................................................185</p><p>3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO DO LÚPUS .................................188</p><p>3.1 ANTICORPOS ANTINUCLEARES (ANA/FAN) ............................................................. 188</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR .................................................................................191</p><p>RESUMO DO TÓPICO 5 ........................................................................................ 192</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................. 193</p><p>REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 195</p><p>1</p><p>UNIDADE 1 —</p><p>APLICAÇÃO</p><p>DA IMUNOLOGIA</p><p>NO DIAGNÓSTICO</p><p>E PROGNÓSTICO DE</p><p>DOENÇAS REUMÁTICAS</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• entender conceitos de imunologia básica;</p><p>• compreender as dinâmicas relacionadas a doenças reumáticas;</p><p>• reconhecer a etiopatogenia das doenças reumáticas;</p><p>• desenvolver uma visão abrangente sobre os mecanismos de desenvolvimento das</p><p>doenças reumáticas;</p><p>•	 identificar	aspectos	relacionados	às	principais	técnicas	imunológicas	utilizadas	para</p><p>investigação de patologias reumáticas.</p><p>Esta	unidade	está	dividida	em	quatro	tópicos.	No	decorrer	dela,	você	encontrará</p><p>autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.</p><p>TÓPICO	1	–	 CONSIDERAÇÕES	SOBRE	IMUNOLOGIA	CLÍNICA</p><p>TÓPICO	2	–	 COMPREENDENDO	AS	DINÂMICAS	SOBRE	DOENÇAS	REUMÁTICAS</p><p>TÓPICO	3	–	 MARCADORES	DE	DOENÇAS	REUMÁTICAS</p><p>TÓPICO	4	–	METODOLOGIAS	UTILIZADAS	PARA	INVESTIGAÇÃO	DE	DOENÇAS</p><p>REUMÁTICAS</p><p>Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure</p><p>um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.</p><p>CHAMADA</p><p>2</p><p>CONFIRA</p><p>A TRILHA DA</p><p>UNIDADE 1!</p><p>Acesse o</p><p>QR Code abaixo:</p><p>3</p><p>CONSIDERAÇÕES SOBRE</p><p>IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>TÓPICO 1 — UNIDADE 1</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Entre	 os	 vários	 sistemas	 que	 possuímos,	 vamos	 destacar	 a	 importância	 do</p><p>sistema	imunológico	e	seu	papel	em	todo	nosso	organismo.</p><p>Qualquer	pessoa	que	tenha	tido	o	privilégio	de	ouvir	o	desempenho</p><p>de uma brilhante orquestra executando uma sinfonia composta</p><p>por um dos maiores maestros sabe que cada instrumento musical,</p><p>cuidadosamente	 afinado, contribui para o som coletivamente</p><p>harmonioso	produzido	pelos	músicos.	(COICO;	SUNSHINE,	2010,	p.	1).</p><p>Em	uma	analogia	com	o	corpo	humano,	podemos	dizer	que,	para	desfrutar	de</p><p>coisas	simples,	como	assistir	a	um	filme,	existe	uma	“orquestra	biológica”	não	apenas</p><p>gigante,	mas	também	bastante	diversa,	que,	com	uma	sinergia	singular,	faz	com	que</p><p>todos	os	sistemas	funcionem	de	modo	coordenado,	24	horas	por	dia,	para	manter	a</p><p>estabilidade	interna,	chamada	homeostase.</p><p>Nesse	 aspecto,	 para	 compreender	 as	 dinâmicas	 relacionadas	 à	 imunologia</p><p>clínica,	 revisaremos	 alguns	 conceitos	 básicos	 sobre	 a	 imunologia, abordando os</p><p>principais aspectos clínicos associados a esta disciplina.</p><p>2 CONCEITOS EM IMUNOLOGIA BÁSICA</p><p>O	sistema	imunológico	tem	como	principal	função	proteger	o	organismo	contra</p><p>agressores	 externos.	 Para	 isso,	 conta	 com	 diferentes	 tipos	 celulares	 e	 moléculas</p><p>mediadoras que atuarão de modo a manter o equilíbrio dos demais sistemas. Quando o</p><p>corpo	é	exposto	a	algum	tipo	de	microrganismo	ou	de	um	agente	agressor	que	coloca	em</p><p>risco	o	equilíbrio	–	e,	por	conseguinte,	a	saúde	–	dos	indivíduos,	ocorre	uma	mobilização</p><p>do	sistema	imune,	no	sentido	de	gerar	uma	resposta	para	eliminar	o	potencial	agente	de</p><p>risco	(LUNDY;	FOX;	GIZINSKI,	2015).</p><p>As	 respostas	desencadeadas	pelo	sistema	 imune	ocorrem,	ordenadamente,	em</p><p>quatro processos principais:</p><p>•	 identificação	de	antígenos	estranhos;</p><p>• determinação do potencial prejudicial do agressor;</p><p>•	 ativação	de	células	e	mediadores	próprios	para	eliminar	o	agressor;</p><p>• desenvolvimento da resposta efetora para eliminação do agente e restabelecimento</p><p>do equilíbrio homeostático.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>4</p><p>Para	que	todos	esses	passos	sejam	executados	com	sucesso,	contamos	com</p><p>diferentes</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>121</p><p>•	 Sífilis	primária: nesse primeiro estágio as manifestações ocorrem de 10 a 90 dias</p><p>após a infecção (período de incubação). Nessa etapa, o sinal clínico inicial é a presença</p><p>de lesão no local onde a bactéria penetrou no organismo. Essa lesão, que contém</p><p>muitas espiroquetas, recebe o nome de cancro duro (Figura 2), pois apresenta base</p><p>endurecida e secreção, porém sem manifestação de dor. Essa lesão desaparece</p><p>espontaneamente em cerca de 15 dias (BRASIL, 2010).</p><p>•	 Sífilis	secundária: quando a sífilis não é detectada e tratada já no estágio primário as</p><p>manifestações clínicas evoluem para o estágio secundário (Figura 3), em decorrência</p><p>da dispersão da bactéria por todos os órgãos. A partir desse estágio, a presença de</p><p>exantemas (roséolas	sifilíticas), que consistem em erupções cutâneas contendo</p><p>treponemas, é a manifestação clínica característica (BRASIL, 2010).</p><p>•	 Sífilis	 latente: caso o paciente infectado siga sem detecção e tratamento da</p><p>sífilis, as manifestações clínicas cessam, configurando o estágio latente, o qual</p><p>é considerado recente durante o primeiro ano de infecção e, após esse período, é</p><p>considerada latente tardia (BRASIL, 2010).</p><p>•	 Sífilis	terciária: o paciente apresenta um processo inflamatório acompanhado da</p><p>destruição de tecido ósseo, estabelecimento da sífilis cardiovascular (manifestada pela</p><p>aortite, uma inflamação na artéria aorta) e da neurossífilis (que pode se manifestar por</p><p>prejuízos auditivos, motores, visuais, depressão, perda de memória e dor) (BRASIL,</p><p>2010). É um estágio considerado grave que pode se manifestar de 10 a 30 anos após</p><p>a infecção.</p><p>A sífilis terciária se manifesta na forma de inflamação e destruição</p><p>de tecidos e ossos. É caracterizada por formação de gomas sifilíticas,</p><p>tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas,</p><p>que também podem acometer qualquer parte do corpo, inclusive no</p><p>esqueleto ósseo (BRASIL, 2010, p. 22).</p><p>As manifestações clínicas estão presentes em três estágios, porém, a patologia</p><p>em si apresenta quatro estágios, sendo um deles latente e com poucos ou nenhum</p><p>sintoma ou sinal clínico.</p><p>FIGURA 2 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DE CANCRO DURO CARACTERÍSTICO DE SÍFILIS PRIMÁRIA</p><p>FONTE: . Acesso em: 8 fev. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>122</p><p>Nos últimos anos, as solicitações de provas para diagnóstico de sífilis aumentaram</p><p>consideravelmente. Isso se deveu ao aumento no número de casos apresentados no</p><p>Brasil. Por isso, sugerimos a leitura da matéria Sífilis volta a ser uma epidemia no Brasil,</p><p>apesar do tratamento rápido, de 2017, publicada na Globo News.</p><p>Uma doença que não escolhe idade, sexo nem classe social. É assim que especialistas</p><p>descrevem a sífilis, transmitida pela bactéria treponema pallidum, principalmente por</p><p>via sexual, mas também da mãe para o filho, durante a gravidez. A falta de tratamento</p><p>pode causar cegueira, demência e más formações, no caso de fetos. Mas infectologistas</p><p>destacam que o tratamento é rápido, assim como o diagnóstico, que pode ser feito com</p><p>um teste rápido, com resultado pronto em dez minutos. No caso da sífilis primária, uma</p><p>única dose de penicilina benzatina intramuscular já o suficiente para a cura. O aumento</p><p>dos casos da doença preocupa especialistas. O Dr. Alexandre Chieppe,</p><p>subsecretário Estadual de Vigilância em Saúde, afirma que, desde 2011, vem</p><p>sendo observado um aumento de casos de sífilis congênita e do número de</p><p>casos na população geral. Desde o início dos anos 2000, a comunidade</p><p>médica internacional já vinha alertando para o aumento do número</p><p>de casos da doença. No Brasil, especialmente nos grandes centros</p><p>urbanos, a infecção dava sinais de avanço rápido e preocupava as</p><p>autoridades. Tanto que, em meados de 2007, a ONG do Rio de Janeiro</p><p>“Centro de Educação Sexual”, junto com outros parceiros, lançou uma</p><p>campanha de prevenção, estrelada por artistas como Glória Pires e o</p><p>marido Orlando Moraes.</p><p>FONTE: . Acesso em:</p><p>20 fev. 2021.</p><p>INTERESSANTE</p><p>FIGURA 3 – ERUPÇÕES CUTÂNEAS CARACTERÍSTICAS DA SÍFILIS SECUNDÁRIA</p><p>FONTE: . Acesso em: 5 fev. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>123</p><p>3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E</p><p>ACOMPANHAMENTO DA SÍFILIS</p><p>Inicialmente, apresentaremos as características do T. pallidum e as manifesta-</p><p>ções clínicas de acordo com o estágio de evolução da doença. Contudo, se realizarmos</p><p>provas imunológicas para detectar o treponema, qual a importância de conhecer todas</p><p>estas características da doença?</p><p>Conforme a doença evolui, cada fase tem um grupo de provas imunológicas</p><p>próprias para diagnóstico da sífilis. De posse do conhecimento dessas diferenças,</p><p>o médico avalia o paciente para, então, compreender quais testes são ideais para</p><p>investigar a suspeita médica.</p><p>As provas imunológicas utilizadas para detecção de sífilis dividem-se em dois</p><p>tipos: ensaios treponêmicos e não treponêmicos. A seguir, veremos as diferenças</p><p>entre essas provas e o significado clínico de cada uma.</p><p>3.1 TESTES NÃO TREPONÊMICOS</p><p>Como o próprio nome indica, nos ensaios não treponêmicos, os anticorpos</p><p>detectados não	são	específicos para o T. pallidum. É possível encontrar na literatura</p><p>esses testes classificados como anticardiolipínicos, ou seja, anticorpos produzidos</p><p>contra moléculas chamadas cardiolipinas. As cardiolipinas são fosfolipídios que apre-</p><p>sentam carga negativa e, em mamíferos, estão presentes na membrana mitocondrial.</p><p>Em condições patológicas, essas moléculas estão presentes em células apoptóticas,</p><p>na ativação plaquetária e em complicações durante a gestação. Contudo, também são</p><p>encontrados na sífilis (RAND; WOLGAST, 2018).</p><p>Os testes não treponêmicos estão amplamente disponíveis nos laboratórios,</p><p>são de baixo custo e possibilitam o monitoramento da resposta ao tratamento. Como</p><p>desvantagens, possuem baixa sensibilidade na sífilis primária e também na sífilis latente</p><p>e tardia, além de produzirem resultados falso-positivos, devido à ocorrência de outras</p><p>enfermidades que causam degeneração celular (BRASIL, 2016, p. 23).</p><p>Assista ao seguinte vídeo, desenvolvido pelo Telelab, sobre testes não</p><p>treponêmicos: https://www.youtube.com/watch?v=nAWWmxLM9vg. Trata-</p><p>se de um material importante que visa a facilitar a compreensão desses</p><p>novos conhecimentos e revisa o conceito de efeito prozona, conhecimento</p><p>essencial para evitar a obtenção de resultados falso-negativos.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>124</p><p>Assim, quando aplicamos testes não treponêmicos para investigação de</p><p>sífilis, é importante ter em mente que resultados reagentes (positivos) indicam</p><p>a presença de anticorpos anticardiolipínicos, que também podem ser encontrados</p><p>em outras condições clínicas. Apesar de inespecíficos, são testes importantes para</p><p>acompanhamento da eficácia do tratamento para sífilis, sendo de fácil realização e</p><p>baixo custo. Isso ocorre pela observação, em casos de tratamentos efetivos, da redução</p><p>na quantidade de anticorpos anticardiolipínicos no soro de pacientes. Os testes não</p><p>treponêmicos podem ser de dois tipos:</p><p>• Qualitativos: aplicados a triagem de amostras, indicando apenas se a amostra</p><p>apresenta resultado reagente ou não.</p><p>• Quantitativos: testes que determinam</p><p>a quantidade de anticorpos presentes em</p><p>amostras e auxiliam principalmente no acompanhamento da evolução do paciente</p><p>frente ao tratamento.</p><p>Pelo resultado de um teste não treponêmico quantitativo, como o paciente está</p><p>respondendo a um tratamento? Ocorre que, nestes tipos de testes, o médico tem acesso</p><p>à titulação de anticorpos anticardiolipínicos da amostra do paciente. A titulação</p><p>corresponde à maior diluição em que a amostra apresentou resultado reagente (NADAL;</p><p>FRAMIL, 2007).</p><p>A titulação descrita é realizada a partir de diluições seriadas,</p><p>assunto abordado nas unidades anteriores.</p><p>IMPORTANTE</p><p>Assim, quanto maiores os títulos de anticorpos anticardiolipínicos que a amostra</p><p>do paciente apresenta, maior a atividade da doença em casos em que o tratamento</p><p>ainda não foi aplicado ao paciente; já em pacientes em tratamento, indica que a</p><p>resposta ao tratamento não é suficiente para combater a bactéria. Por outro lado, baixas</p><p>titulações em pacientes em tratamento indicam que o paciente está respondendo bem</p><p>ao medicamento (BRASIL, 2010).</p><p>A seguir, abordaremos as principais metodologias de testes imunológicos não</p><p>treponêmicos no que diz respeito à interpretação dos resultados. Os princípios das</p><p>metodologias apresentadas aqui serão discutidos no Tópico 5.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>125</p><p>3.1.1 Floculação: VDRL</p><p>O VDRL (sigla do inglês Venereal Disease Research Laboratory) é um dos</p><p>principais testes não treponêmicos para diagnóstico e acompanhamento da sífilis,</p><p>uma vez que é possível verificar a presença de anticorpos anticardiolipina presentes</p><p>nas amostras de soro ou líquor antes e depois do tratamento. Trata-se de uma técnica</p><p>de floculação em que, de acordo com o Grupo Wiener Laboratórios (2000, p. 4): “As</p><p>‘reaginas’ que se encontram presentes em indivíduos infectados por T. pallidum, são</p><p>detectadas no soro pela reação com um antígeno cardiolipínico purificado e estabilizado.</p><p>Se a amostra contiver reagina, esta se unirá ao antígeno, produzindo uma floculação</p><p>visível ao microscópio”.</p><p>Para que a reação de floculação ocorra, diferentes etapas devem ser seguidas.</p><p>A Figura 4 apresenta os passos que devem ser executados para triagem inicial de</p><p>amostras em que o soro do paciente é testado puro e na diluição ⅛, chamada de VDRL</p><p>qualitativo. Caso a avaliação qualitativa da amostra analisada apresente resultado</p><p>reagente pura e/ou diluída, a técnica de VDRL quantitativo deverá ser executada</p><p>(Figura 5) com o objetivo de identificar a maior titulação de anticorpos anticardiolipínicos</p><p>presentes na amostra analisada (BRASIL, 2016).</p><p>Após tratamentos bem-sucedidos, o VDRL pode se tornar não reagente, ou,</p><p>após redução progressiva dos títulos (durante acompanhamento do tratamento),</p><p>ainda apresentar, mesmo tempos depois do tratamento, baixas titulações. Contudo, as</p><p>permanências dessas baixas titulações não necessariamente indicam que a infecção</p><p>segue ativa ou que o tratamento não seja efetivo, mas, sim, que existe uma cicatriz</p><p>sorológica. Assim, um tratamento é considerado eficaz quando um apresenta redução</p><p>das titulações em comparação àquelas presentes antes do tratamento. Em geral,</p><p>se após a conclusão do tratamento o paciente apresentar titulações de 1/2 e 1/4,</p><p>acompanhados de testes treponêmicos não reagentes, trata-se de uma cicatriz</p><p>sorológica (BRASIL, 2010).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>126</p><p>FIGURA 4 – ETAPAS DA TÉCNICA DE VDRL QUALITATIVA</p><p>FONTE: . Acesso em: 7 abr. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>127</p><p>Em pacientes com a doença ativa, os resultados reagentes de VDRL apresentam</p><p>titulações altas, a partir de 1/16, entre a 2ª e 4ª semana após o surgimento do cancro</p><p>duro, sendo necessário o início do tratamento. Além disso, pacientes pós-tratamento</p><p>que apresentam titulações de VDRL ainda maiores que as mencionadas anteriormente</p><p>têm indicação para repetição de tratamento (BRASIL, 2010).</p><p>Para ilustrar todas as etapas, assista ao vídeo VDRL – O que</p><p>todo biomédico precisa saber, que mostra o passo a passo da</p><p>técnica. Utilize esse material como instrumento facilitador para</p><p>visualização e compreensão dos passos previamente descritos.</p><p>Acesse: https://www.youtube.com/watch?v=G_mcKz03LoA.</p><p>IMPORTANTE</p><p>FIGURA 5 – ETAPAS DA TÉCNICA DE VDRL QUANTITATIVA</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>128</p><p>FONTE: . Acesso em: 7 abr. 2021.</p><p>É importante lembrarmos que, por se tratar de um teste que não está detectando</p><p>a bactéria em si, ele não é específico para sífilis. Assim, existem causas transitórias ou</p><p>permanentes que podem gerar resultados falso-positivos, como mostra o Quadro 1.</p><p>QUADRO 1 – SITUAÇÕES QUE PODEM GERAR RESULTADOS FALSO-POSITIVOS NOS</p><p>TESTES NÃO TREPONÊMICOS</p><p>FONTE: Brasil (2016, p. 23)</p><p>Situações que podem gerar resultados</p><p>falso positivos transitórios</p><p>Situações que podem gerar resultados</p><p>falso-positivos permanentes</p><p>• Algumas infecções;</p><p>• Após vacinações;</p><p>• Uso concomitante de medicamentos;</p><p>• Após transfusões de hemoderivados;</p><p>• Gravidez;</p><p>• Em idosos.</p><p>• Portadores de lúpus eritematoso sistêmico;</p><p>• Síndrome antifosfolipídica e outras</p><p>colagenoses;</p><p>• Hepatites virais crônica;</p><p>• Usuários de drogas ilícitas injetáveis;</p><p>• Hanseníase;</p><p>• Malária;</p><p>• Em idosos.</p><p>Assim, para saber quando o resultado reagente realmente indica a doença, a</p><p>Portaria nº 3.242, de 30 de dezembro de 2011, estabelece o fluxo de testes para</p><p>sífilis que devem ser realizados e indica quais são necessários para compreender se o</p><p>resultado reagente corresponde ou não a sífilis, entre outras recomendações.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>129</p><p>Além dos casos de resultados falso-positivos, existe também a possibilidade</p><p>de resultados falso-negativos – anteriormente, abordamos o fenômeno prozona, que</p><p>pode gerar resultados falso-negativos diante de altas concentrações de anticorpos em</p><p>amostras não diluídas. Desse modo:</p><p>Nos testes não treponêmicos, especialmente na sífilis secundária,</p><p>quando há grande produção de anticorpos, podem ocorrer resultados</p><p>falso-negativos em decorrência do fenômeno de prozona. Esse</p><p>fenômeno consiste na ausência de reatividade aparente no teste</p><p>realizado em uma amostra não diluída que, embora contenha</p><p>anticorpos anticardiolipina, apresenta resultado não reagente quando</p><p>é testada. Esse fenômeno decorre da relação desproporcional entre</p><p>as quantidades de antígenos e anticorpos presentes na reação não</p><p>treponêmica, gerando resultados falso-negativos (BRASIL, 2016, p. 20).</p><p>Por isso, quando realizamos a técnica de VDRL na rotina laboratorial, é</p><p>indispensável que a amostra seja testada tanto pura quanto diluída 1/8, sendo</p><p>a testagem em diluição necessária para evitar resultados falso-negativos pelo efeito</p><p>prozona (BRASIL, 2016).</p><p>3.1.2 Ensaio RPR</p><p>O ensaio RPR (sigla do inglês Rapid Test Reagin) é uma variação do VDRL, porém</p><p>tem como diferencial não necessitar de microscópio para visualização do resultado</p><p>reagente. Isso é possível porque o kit reagente contém partículas de carvão na sua</p><p>composição, o que torna a floculação visível a olho nu (Figura 6). A interpretação dos</p><p>resultados deste teste é semelhante à apresentada no VDRL (BRASIL, 2016).</p><p>FIGURA 6 – DEMONSTRAÇÃO DA VISUALIZAÇÃO DE RESULTADO NA TÉCNICA DE RPR</p><p>FONTE:</p><p>Acesso em: 26 abr. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>130</p><p>3.2 TESTES TREPONÊMICOS</p><p>Os testes treponêmicos são provas qualitativas que detectam anticorpos</p><p>antitreponêmicos, ou seja, anticorpos produzidos especificamente contra o T.</p><p>pallidum. Essa detecção ocorre pela presença de antígenos treponêmicos nas técnicas</p><p>utilizadas. Por detectar anticorpos, resultados reagentes são indicativos de que, em</p><p>dado momento, o paciente foi exposto ao T. pallidum, o que não necessariamente</p><p>indica infecção ativa. São testes realizados em amostras que apresentaram resultados</p><p>reagentes em testes não treponêmicos, conforme indicado no Manual Técnico para</p><p>Diagnóstico da Sífilis (BRASIL, 2016).</p><p>3.2.1 Imunofluorescência indireta – FTA-Abs</p><p>O teste FTA-Abs (sigla do inglês, Fluorescent Treponemal Antibody Absorption</p><p>Test) é uma metodologia considerada padrão-ouro para sífilis, ou seja, é a melhor opção</p><p>de exame, aquela que apresenta menor probabilidade de erro. Trata-se de uma técnica</p><p>de imunofluorescência indireta (Figura 7) que “utiliza T. pallidum (da cepa Nichols) fixado</p><p>em áreas demarcadas de lâminas de vidro em que são feitas as reações” (BRASIL, 2016),</p><p>composta por várias etapas:</p><p>A amostra de soro utilizada deve ser inativada, por 30 minutos,</p><p>a 56ºC. As diluições são feitas em tubo. A amostra é diluída a 1/5,</p><p>misturando-se 1 parte de soro e 4 partes de solução absorvente ou</p><p>sorbent – extrato de cultura de treponema Reiter não patogênico.</p><p>Essa diluição é feita para remover anticorpos treponêmicos comuns à</p><p>maioria dos treponemas não patogênicos que podem estar presentes</p><p>no soro. A amostra diluída é colocada sobre a demarcação da lâmina.</p><p>Se a amostra contiver anticorpos antitreponema pallidum, estes</p><p>vão se ligar aos treponemas fixados na lâmina.Após a incubação</p><p>da reação e a lavagem da lâmina para remover anticorpos e outros</p><p>componentes da amostra que não se ligaram à reação, é adicionado</p><p>o conjugado fluorescente – soro antiimunoglobulina humana</p><p>conjugado ao isotiocianato de fluoresceína). Se na amostra houver</p><p>anticorpos ligados aos treponemas fixados na lâmina, o conjugado</p><p>vai se ligar aos anticorpos, tornando os treponemas fluorescentes.</p><p>Assim, estes poderão ser vistos, em microscopia de fluorescência,</p><p>emitindo luz verde-maçã (BRASIL, 2016, p. 41).</p><p>Para ilustrar melhor a técnica de FTA-ABS, assista ao vídeo</p><p>“Imunofluorescência Indireta no FTA-ABS”, no qual os recursos</p><p>visuais facilitam a compreensão dos princípios da técnica.</p><p>Acesse: https://www.youtube.com/watch?v=yc_GEJBOIr0.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>131</p><p>Em pacientes com sífilis em estágio primário, é a primeira prova sorológica</p><p>que apresenta resultado reagente. Além disso, é um teste utilizado em casos em que</p><p>as manifestações clínicas são compatíveis com sífilis, porém apresenta resultado não</p><p>reagente em provas não treponêmicas, situação possível em pacientes em estágio de</p><p>sífilis primária, latente recente ou tardia (BRASIL, 2010).</p><p>FIGURA 7 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DE UMA REAÇÃO DE</p><p>IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA – FTA-ABS</p><p>FONTE: . Acesso em: 7 abr. 2021.</p><p>Essa técnica pode apresentar três tipos de resultados: reagente, não</p><p>reagente e inconclusivo. No caso de resultados inconclusivos, é importante atentar</p><p>para possíveis problemas relacionados à qualidade dos reagentes utilizados, bem</p><p>como se a amostra que apresentou tal resultado foi acondicionada e manipulada</p><p>corretamente. As particularidades relacionadas aos interferentes técnicos relacionados</p><p>a essa metodologia, que culminam em resultados inconclusivos, serão discutidos no</p><p>Tópico 5 (BRASIL, 2016). No caso de resultados reagentes, é importante ter em mente</p><p>que se trata da investigação de anticorpos antitreponêmicos. Assim, se o paciente</p><p>tiver sido infectado pelo Treponema, o organismo produzirá anticorpos para combatê-</p><p>lo, os quais continuam detectáveis mesmo após a sua cura. Dessa forma, uma vez</p><p>que o paciente tenha resultado FTA-Abs reagente, novas testagens utilizando essa</p><p>metodologia seguirão apresentando resultado reagente, uma vez que se trata de uma</p><p>cicatriz imunológica (BRASIL, 2016).</p><p>Anticorpo</p><p>treponêmico</p><p>da amostra</p><p>Conjugado</p><p>fluorescente</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>132</p><p>3.2.2 Teste treponêmico imunoenzimático – ELISA</p><p>Nesse tipo de teste, antígenos do Treponema estão fixados a uma fase sólida</p><p>(placa de poliestireno) e ligam-se aos anticorpos antitreponêmicos presentes na</p><p>amostra do paciente. Seguindo a mesma lógica do FTA-Abs, por ser um teste que</p><p>detecta anticorpos específicos para Treponema, uma vez que o resultado seja reagente,</p><p>o paciente seguirá apresentando esse mesmo resultado ao longo de sua vida. Dessa</p><p>maneira, não é um teste aplicável para acompanhamento de tratamento ou diagnóstico</p><p>de reinfecção (BRASIL, 2016).</p><p>Deve-se observar que, ao tratar do teste imunoenzimático para</p><p>Treponema, utilizamos a palavra reinfecção, ou seja, mesmo após</p><p>a cura, o paciente ainda corre risco de novas infecções. Isso ocorre</p><p>porque, apesar da produção de anticorpos antitreponêmicos na</p><p>primeira infecção, essa bactéria tem mecanismos de evasão</p><p>(mecanismos que tornam um patógeno menos detectável pelo</p><p>sistema imune), como a baixa capacidade que as proteínas de</p><p>superfície tem de gerar resposta imune (baixa imunogenicidade)</p><p>e a variação de antígenos expressos pelas lipoproteínas (moléculas</p><p>compostas por lipídios e proteínas) (BRAGA, 2018).</p><p>IMPORTANTE</p><p>De acordo com o Ministério da Saúde, o diagnóstico e acompanhamento aplicado</p><p>à sífilis deve seguir fluxogramas de trabalho, a partir das metodologias previamente</p><p>descritas:</p><p>•	 Triagem	 não	 treponêmica	 confirmada	 por	 teste	 treponêmico	 (Figura 8)</p><p>– fluxograma no qual a amostra é, inicialmente, testada utilizando provas não</p><p>treponêmicas, como o VDRL. Casos em que o teste inicial não treponêmico apresenta</p><p>resultado não reagente, tanto amostra pura quanto diluída 1/8, o fluxograma se</p><p>encerra nessa etapa. Caso o paciente apresente manifestações clínicas compatíveis</p><p>com sífilis, nesse caso, a equipe médica deve solicitar novamente novo exame dentro</p><p>de 30 dias após a data da primeira coleta, para excluir da hipótese diagnóstica a</p><p>sífilis. Caso a amostra seja testada pura e diluída e apresente resultado reagente</p><p>para o teste não treponêmico, esse resultado deverá ser confirmado por um teste</p><p>treponêmico. Tanto o resultado do teste não treponêmico quanto o teste treponêmico</p><p>devem constar em laudo (BRASIL, 2016).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>133</p><p>FIGURA 8 – FLUXOGRAMA DE TESTES DE TRIAGEM NÃO TREPONÊMICO CONFIRMADO</p><p>POR TESTE TREPONÊMICO</p><p>FONTE: Brasil (2016, p. 34)</p><p>Resultado</p><p>Reagente?</p><p>Resultado</p><p>Reagente?</p><p>Amostra</p><p>Não Reagente</p><p>para Sífilis</p><p>Amostra</p><p>Não Reagente</p><p>para Sífilis</p><p>Amostra</p><p>Reagente</p><p>para Sífilis</p><p>Amostra</p><p>Realizar Teste</p><p>não</p><p>Treponêmico</p><p>Realizar Teste</p><p>Treponêmico</p><p>simsim</p><p>simsim</p><p>nãonão</p><p>nãonão</p><p>•	 Diagnóstico	 laboratorial	 reverso	de	sífilis	baseado	em	testes	 imunológicos</p><p>automatizados: nesse fluxo de trabalho (Figura 9), a amostra é processada primeiro</p><p>por testes automatizados treponêmicos, em que o resultado inicial determina</p><p>as próximas etapas. Se o primeiro teste apresentar resultado não reagente, não é</p><p>necessária mais nenhuma etapa. Caso apresente resultado reagente, ele deve ser</p><p>seguido</p><p>de um teste não treponêmico para confirmação diagnóstica (CASTEJON et</p><p>al., 2019).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>134</p><p>FIGURA 9 – FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL REVERSO DE SÍFILIS BASEADO EM TESTES</p><p>IMUNOLÓGICOS AUTOMATIZADOS</p><p>FONTE: Brasil (2016, p. 36)</p><p>A combinação dos resultados de testes não treponêmicos e treponêmicos</p><p>obtidos nos fluxos de trabalho previamente descritos têm diferentes interpretações para</p><p>equipes médicas. O Quadro 2 indica as combinações e os significados clínicos possíveis</p><p>com base nos resultados obtidos pelos exames imunológicos.</p><p>Amostra</p><p>Resultado</p><p>Reagente?</p><p>Amostra</p><p>Não Reagente</p><p>para Sífilis</p><p>Realizar Teste</p><p>Treponêmico</p><p>nãonão</p><p>simsim</p><p>Resultado</p><p>Reagente?</p><p>Realizar Teste</p><p>não</p><p>Treponêmico</p><p>nãonão</p><p>Resultado</p><p>Reagente?</p><p>Amostra</p><p>Não Reagente</p><p>para Sífilis</p><p>Realizar Teste</p><p>Treponêmico*</p><p>nãonão</p><p>Amostra</p><p>Reagente</p><p>para Sífilis</p><p>simsim</p><p>Amostra</p><p>Reagente</p><p>para Sífilis</p><p>simsim</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>135</p><p>QUADRO 2 – INTERPRETAÇÃO DE PROVAS SOROLÓGICAS PARA SÍFILIS</p><p>FONTE: Adaptado de .</p><p>Acesso em: 12 fev. 2021.</p><p>VDRL FTA-Abs Interpretação</p><p>Titulação 1/16 Reagente</p><p>Doença ativa, exceto quando o resultado de paciente em</p><p>tratamento apresentar redução em relação às titulações</p><p>anteriores</p><p>Titulação 1/1,</p><p>1/2, 1/4</p><p>Reagente Cicatriz imunológica ou doença terciária ou latência tardia</p><p>Reagente Não Reagente Falso-positivo</p><p>Não reagente Reagente</p><p>Cicatriz imunológica, independente se após tratamento ou</p><p>cura espontânea</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>136</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Sífilis é uma doença sistêmica que tem como agente etiológico o Treponema pallidum,</p><p>uma bactéria com parede celular semelhante às Gram-negativas que apresenta</p><p>forma de espiroqueta microaeróbia. Os seres humanos são os únicos hospedeiros</p><p>dessa bactéria.</p><p>• A estrutura do Treponema pallidum é composta por: filamento axial (promove a</p><p>movimentação do Treponema), membrana celular (composta por lipoproteínas,</p><p>glicolipídios e cardiolipina, sendo este o principal antígeno investigado em testes</p><p>não treponêmicos), periplasma (dá o formato espiralado ao Treponema) e membrana</p><p>externa (protege o microrganismo).</p><p>• O Treponema é transmitido por contato sexual, mas também pode ser transmitido por</p><p>transmissão vertical e contato com secreções.</p><p>• As manifestações clínicas podem ser divididas em três estágios: sífilis primária</p><p>(manifestação clínica é a presença de lesão no local em que a bactéria invade) sífilis</p><p>secundária (dispersão do Treponema pallidum por todos os órgãos com formação de</p><p>exantemas), sífilis latente (manifestações clínicas cessam) e sífilis terciária (processo</p><p>inflamatório acompanhado de prejuízo no tecido ósseo, cardiovascular e do sistema</p><p>nervoso)</p><p>• A detecção de sífilis é feita por provas imunológicas de dois tipos: treponêmicos</p><p>(provas qualitativas que detectam anticorpos antitreponêmicos, ou seja, anticorpos</p><p>específicos para o Treponema) e não treponêmicos (não são específicos para o</p><p>Treponema, investiga a presença de anticorpos anticardiolipínicos).</p><p>• FTA-Abs é a metodologia treponêmica considerada padrão-ouro para sífilis pois</p><p>apresenta menor probabilidade de erro.</p><p>• Teste treponêmico imunoenzimático ELISA utiliza antígenos do Treponema fixados a</p><p>uma fase sólida que se ligam aos anticorpos antitreponêmicos presentes na amostra</p><p>do paciente.</p><p>• Os fluxos diagnósticos para sífilis compreendem principalmente: triagem não</p><p>treponêmica confirmada por teste treponêmico e diagnóstico laboratorial reverso de</p><p>sífilis baseado em testes imunológicos automatizados.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>137</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 Sobre o Treponema pallidum, assinale a alternativa INCORRETA:</p><p>a) ( ) Trata-se de uma bactéria Gram-negativa em formato de espiroqueta e</p><p>microaerófila.</p><p>b) ( ) Indivíduos infectados pelo Treponema pallidum apresentam como sintoma inicial</p><p>uma ferida no local em que ocorreu a infecção.</p><p>c) ( ) A bactéria apresenta mecanismos de evasão de alta imunogenicidade, que</p><p>permitem novas infecções em indivíduos já curados.</p><p>d) ( ) Com a evolução do quadro infeccioso sem tratamento, o Treponema pode gerar</p><p>prejuízos neurológicos.</p><p>2 Na técnica de VDRL, é indispensável a realização de testes com a amostra pura e com</p><p>a amostra diluída na proporção 1/8. Justifique esta afirmação.</p><p>3 A respeito dos testes treponêmicos, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) São testes comumente utilizados para acompanhamento do tratamento para</p><p>sífilis.</p><p>b) ( ) São testes confirmatórios, que pesquisam anticorpos específicos para Treponema</p><p>pallidum.</p><p>c) ( ) São testes de triagem inespecíficos para Treponema pallidum.</p><p>d) ( ) São os testes mais indicados para investigar reinfecções.</p><p>4 Por que são utilizados testes não treponêmicos para sífilis, apesar de sua</p><p>inespecificidade? Justifique sua resposta.</p><p>5 A sífilis é uma doença infecciosa que apresenta diferentes estágios, caracterizados</p><p>por diferentes manifestações clínicas. Sobre os estágios dessa doença, assinale a</p><p>alternativa INCORRETA:</p><p>a) ( ) Os dois primeiros estágios da doença são considerados os de maior chance de</p><p>contágio.</p><p>b) ( ) O terceiro estágio pode ser assintomático.</p><p>c) ( ) Na sífilis secundária, a pele é acometida pelo surgimento de manchas.</p><p>d) ( ) Na sífilis terciária, é possível observar a formação do cancro duro, correspondente</p><p>a uma ferida indolor que surge no local da inoculação da bactéria.</p><p>resultados</p><p>negativos em amostras puras podem ocorrer mesmo em pacientes</p><p>infectados.</p><p>anticorpos</p><p>anticardiolipínicos detectados em testes não treponêmicos são</p><p>instrumentos importantes para acompanhamento da eficácia da</p><p>terapia medicamentosa utilizada no tratamento de sífilis.identificar se o tratamento</p><p>ofertado apresenta eficácia esperada.</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>138</p><p>139</p><p>SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA</p><p>ADQUIRIDA (SIDA OU AIDS)</p><p>UNIDADE 3 TÓPICO 2 —</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>No início da década de 1980, um dos primeiros registros do que, ao final do</p><p>mesmo ano, seria definido pelo Center for Disease Control (CDC) como a síndrome da</p><p>imunodeficiência	adquirida	(Sida ou, do inglês, Aids), resultante da infecção pelo</p><p>vírus	da	imunodeficiência	humana	(HIV), foi:</p><p>Recentemente, tratamos vários homossexuais jovens, previamente</p><p>sadios, com múltiplos episódios de pneumonia por Pneumocystis</p><p>carinii, candidíase extensa de mucosa e infecções virais graves. As</p><p>manifestações clínicas e os estudos da imunidade celular indicaram</p><p>um grave defeito da função das células T. Esta síndrome representa</p><p>uma deficiência imunológica potencialmente transmissível (GOTTLIEB</p><p>et al., 1981, p. 444).</p><p>Como podemos perceber, inicialmente, foi relatada como uma condição</p><p>clínica restrita a indivíduos homossexuais do sexo masculino. Essa conclusão inicial</p><p>estigmatizou a AIDS como uma doença relacionada a indivíduos homossexuais do sexo</p><p>masculino e transmitida via contato sexual nos anos 1980 (CDC, 2020).</p><p>Contudo, com a evolução dos conhecimentos adquiridos sobre a AIDS, essa</p><p>informação inicial foi desmistificada. Isso porque foi observado que mulheres, recém-</p><p>nascidos filhos de gestantes com HIV e indivíduos que, independentemente da</p><p>orientação sexual, compartilhavam agulhas para uso de drogas de abuso ou receberam</p><p>doação de sangue contaminado também poderiam ser infectados pelo vírus HIV. Assim,</p><p>foi possível compreender que, diferentemente das conclusões iniciais sobre a doença,</p><p>além da via sexual a transmissão do HIV (Figura 10), poderia ocorrer por via vertical</p><p>(mãe para filho) e via sanguínea (CDC, 2020).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>140</p><p>FIGURA 10 – VIAS DE TRANSMISSÃO</p><p>DO VÍRUS HIV</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 fev. 2021.</p><p>O HIV é um vírus que infecta o sistema imunológico dos seres humanos.</p><p>Quando essa infecção não é devidamente tratada, ela passa a expressar um quadro</p><p>conhecido como AIDS. Até o momento, trata-se de uma condição para a qual não existe</p><p>cura, assim, uma vez infectado, o paciente permanece com o vírus por toda sua vida.</p><p>Contudo, com os avanços no desenvolvimento de estratégias terapêuticas, pacientes</p><p>infectados podem viver de modo saudável e com maior qualidade de vida atualmente</p><p>(FIOCRUZ; HOAGLAND, 2013).</p><p>A seguir, compreenderemos os mecanismos de infecção desse vírus, e como</p><p>ele desencadeia a AIDS. Ao longo deste tópico, abordaremos também as metodologias</p><p>utilizadas para detecção e acompanhamento dos pacientes que vivem com HIV.</p><p>2 VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)</p><p>O HIV foi originado de um vírus presente em chimpanzés da África Central,</p><p>chamado de vírus da imunodeficiência símia (SIV), e é provável que tenha sido transmitido</p><p>aos humanos pelo contato com a carne de caça desses animais, bem como com o</p><p>seu sangue infectado. O HIV é um retrovírus (vírus que armazena suas informações em</p><p>formato de ácido ribonucleico-RNA e possui a enzima transcriptase reversa) pertencente</p><p>à família Lentiviridae. Esta subfamília de vírus tem como características um longo</p><p>período de incubação antes do estabelecimento de sinais e sintomas relacionados à</p><p>doença, supressão imunológica e infecção de células sanguíneas e do sistema nervoso</p><p>(FIOCRUZ; HOAGLAND, 2013).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>141</p><p>Ao infectar um indivíduo, o HIV liga-se ao receptor CD4+, que está presente</p><p>na membrana plasmática dos linfócitos T auxiliares (também conhecidos como linfócitos</p><p>T-CD4+). A partir daí, ele utiliza a célula infectada para se reproduzir. A replicação do</p><p>HIV tem início com a liberação do RNA viral dentro da célula infectada. Esse RNA é</p><p>transcrito por uma enzima chamada transcriptase reversa, responsável por</p><p>transcrever o RNA viral em DNA pró-viral. Uma vez sintetizado, o DNA pró-viral entra</p><p>no núcleo da célula infectada e se integra ao DNA celular com o auxílio da enzima viral</p><p>integrase. Posteriormente, a célula passa a produzir o RNA e as proteínas do HIV,</p><p>que são importantes para a formação de novos virions (partícula viral completa que</p><p>está estruturalmente intacta e é infecciosa) ainda imaturos. Os virions imaturos são</p><p>convertidos em vírus HIV maduros, por ação das enzimas virais proteases, rompem</p><p>a célula ao qual se originaram e invadem outra célula do hospedeiro, e, assim, o ciclo</p><p>se reinicia (Figura 11). Ao utilizar os componentes celulares para sua replicação, o</p><p>HIV destrói progressivamente os linfócitos. Os linfócitos atuam na defesa contra</p><p>microrganismos patogênicos e células cancerígenas, por isso, com a redução</p><p>dos linfócitos, o indivíduo infectado passa a ficar vulnerável a infecções oportunistas</p><p>(infecções por microrganismos que, diante da vulnerabilidade imunológica do paciente,</p><p>conseguem causar infecções generalizadas) (BRASIL, 2013).</p><p>Muitas vezes, é desafiador compreender alguns processos biológicos,</p><p>e um exemplo é o processo de replicação do HIV. Assim, assista à</p><p>animação a seguir, que pode auxiliar no entendimento das etapas da</p><p>replicação do HIV: https://www.youtube.com/watch?v=ZQ9amIhyZ48.</p><p>IMPORTANTE</p><p>É importante ressaltarmos que existem dois tipos de HIV: o HIV</p><p>tipo 1 e o HIV tipo 2. O primeiro é um retrovírus mais disperso por</p><p>todo o mundo, enquanto o segundo é o principal causador de</p><p>infecções por HIV na região central da África.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>142</p><p>FIGURA 11 – CICLO DE REPLICAÇÃO DO HIV</p><p>FONTE: . Acesso em: 21 fev. 2021.</p><p>Quando a infecção progride de tal forma que a quantidade de linfócitos fica</p><p>muito baixa, diferentes manifestações clínicas passam a surgir configurando a AIDS.</p><p>Esta progressão que ocorre entre a infecção e o estabelecimento da AIDS pode ser</p><p>dividida em fases, conforme descrito abaixo:</p><p>• Infecção aguda: trata-se da fase de incubação, que corresponde ao período entre</p><p>o contágio e a manifestação de sinais e sintomas. Esta fase dura de 3 a 6 semanas,</p><p>e por apresentar sintomas leves e similares ao de uma gripe, não recebem a devida</p><p>atenção por parte do paciente.</p><p>• Fase assintomática (ou latência clínica): o vírus se replica intensamente, porém</p><p>o sistema imune por ainda apresentar número considerável de glóbulos brancos,</p><p>consegue controlar a replicação viral, de modo que o paciente não manifesta</p><p>sintomas. Essa fase pode perdurar por até 10 anos, e o indivíduo infectado pode</p><p>transmitir o vírus para outras pessoas. Próximo do fim desse período, a carga viral</p><p>(quantidade de cópias do vírus presente em determinado fluido corporal) passa a</p><p>aumentar, enquanto os linfócitos T CD4 apresentam redução em sua quantidade.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>143</p><p>• Fase sintomática inicial: por conta da redução das células CD4+, o paciente</p><p>infectado se torna imunologicamente vulnerável, o que favorece o aparecimento de</p><p>outras doenças, quando os linfócitos T-CD4+ apresentam concentrações abaixo de</p><p>500 células/mm3 (em condições normais, os indivíduos apresentam entre 500 e 1200</p><p>células/mm3 de linfócitos T-CD4+). Entre as manifestações clínicas possíveis, temos:</p><p>tuberculose pulmonar, herpes-zoster, candidíase genital de repetição e dermatoses.</p><p>• AIDS: um paciente é enquadrado nessa fase quando a contagem de linfócitos T-CD4+</p><p>é inferior a 200 células/mm3. Nessa etapa, a redução drástica das células de defesa</p><p>favorece o aparecimento de doenças oportunistas como sarcoma de kaposi (Figura</p><p>12), caquexia, neurocriptococose, neurotoxoplasmose, candidíase, tuberculose</p><p>extrapulmonar, diarreia crônica, entre outras (FURRER; FUX, 2002).</p><p>FIGURA 12 – PACIENTES COM CANDIDÍASE (A) E SARCOMA DE KAPOSI (B)</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 fev. 2021.</p><p>Síndrome é um termo que tem origem do grego “syndromé”, que</p><p>significa reunião. Assim, ao se deparar com o termo síndrome</p><p>na área da saúde, isso significa que o paciente apresenta um</p><p>conjunto de sinais e sintomas inespecíficos, mas que, em conjunto,</p><p>configuram uma determinada síndrome.</p><p>INTERESSANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>144</p><p>É importante ter clareza quanto à diferença de alguns termos relacionados a este</p><p>tópico: uma pessoa que vive com HIV não é uma pessoa que necessariamente está</p><p>com AIDS. Em especial, pessoas que vivem com HIV e fazem uso de terapia antiretroviral</p><p>(medicamentos responsáveis por inibir a replicação do HIV e, por conseguinte, reduzir o</p><p>prejuízo ao sistema imunológico), e realizam o acompanhamento médico corretamente,</p><p>apresentam melhora na qualidade de vida, uma vez que apresentam melhora na</p><p>disposição, energia e apetite e menores chances do desenvolvimento de doenças</p><p>oportunistas (UNAIDS, 2017).</p><p>3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E</p><p>ACOMPANHAMENTO DO HIV/AIDS</p><p>Nesse momento, compreenderemos como é realizado o diagnóstico da infecção</p><p>por HIV e o acompanhamento de pacientes que vivem com o vírus</p><p>a partir das provas</p><p>sorológicas presentes no laboratório clínico, bem como a interpretação dos resultados</p><p>de cada metodologia e sua aplicação clínica.</p><p>Os aspectos técnicos das metodologias ainda não discutidas nesta</p><p>disciplina serão abordados no Tópico 5.</p><p>NOTA</p><p>As metodologias e fluxos de trabalho aplicados ao diagnóstico do HIV foram</p><p>implantados na rotina laboratorial com base nas orientações técnicas disponibilizadas</p><p>pelo Ministério da Saúde, a partir do Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção</p><p>pelo HIV, aprovado pela Portaria SVS/MS n° 29, de 17 de dezembro de 2013. Essa</p><p>portaria deve ser seguida pelos profissionais envolvidos no diagnóstico de HIV tanto nos</p><p>setores públicos quanto privados.</p><p>A construção deste manual foi pensada considerando cenários de maior</p><p>e menor disponibilidade de recursos técnicos. Desse modo, existem seis fluxos de</p><p>trabalho possíveis preconizados pelo manual (apresentados na forma de fluxogramas),</p><p>com o objetivo de contemplar as diferentes condições de trabalho dos laboratórios</p><p>brasileiros. Assim, quando um laboratório objetiva implantar uma rotina para diagnóstico</p><p>de HIV, esse manual deve ser consultado e, dentro dos recursos disponíveis, um dos</p><p>fluxogramas disponíveis deve ser selecionado para nortear os fluxos de trabalho.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>145</p><p>O Ministério da Saúde consegue delinear esses fluxogramas propostos a partir</p><p>da Classificação de Fiebig et al. (2003), uma vez que, conforme descrito por Souza</p><p>(2017, p. 42):</p><p>Estudos de Fiebig et al. apontam o período de reatividade de cada</p><p>metodologia de testagem após o evento de infecção, servindo</p><p>como base para a construção dos fluxogramas. O sistema proposto</p><p>estabelece seis estágios na infecção recente pelo HIV, de acordo</p><p>com o padrão de reatividade a marcadores específicos (RNA viral,</p><p>antígeno, p.24, ELISA e Western Blot), que surgirão nos ensaios de</p><p>detecção ao longo da progressão da infecção viral. Tal sistema é a</p><p>base para a tomada de decisão sobre quais metodologias são mais</p><p>adequadas em contextos distintos da infecção pela sintomatologia e</p><p>histórico do paciente.</p><p>Os testes utilizados para detecção do HIV são divididos em gerações. Quanto</p><p>maior a geração do ensaio, maior a capacidade de detecção do vírus em infecções</p><p>recentes por HIV (BRASIL, 2018):</p><p>• Primeira geração: são imunoensaios de formato indireto, que detectam a presença</p><p>de IgG para HIV, e que apresenta janela de soroconversão (surgimento do anticorpo</p><p>no soro) de 35 a 45 dias. Por detectar IgG, é considerado um teste pouco específico e</p><p>menos sensível em comparação com as gerações seguintes, o que fez com que esta</p><p>geração de testes entrasse em desuso nos laboratórios clínicos.</p><p>• Segunda geração: também um imunoensaio indireto (metodologia já apresentada na</p><p>Unidade 2), porém sua vantagem consiste no uso de fragmentos de proteínas do HIV.</p><p>A opção por este antígeno está relacionada à presença de epítopos imunodominantes</p><p>(regiões antigênicas presente em certas proteínas do HIV pelo qual a resposta</p><p>humoral tem maior afinidade). Assim, quanto mais epítopos imunodominantes, maior</p><p>a sensibilidade do ensaio.</p><p>• Terceira geração: são ensaios do tipo imunométricos, também conhecidos como</p><p>sanduíche, que permitem a detecção de anticorpos anti-HIV IgM e anti-HIV anti-</p><p>IgG simultaneamente. A capacidade de detecção de IgM deste tipo de teste confere</p><p>maior sensibilidade em relação à primeira e segunda geração. Nestes testes, a janela</p><p>de soroconversão é de 20 a 30 dias.</p><p>• Quarta geração: testes que detectam tanto o antígeno p24 presente no vírus e</p><p>ainda detectam os anticorpos específicos para HIV. Nestes testes o tempo médio de</p><p>janela sorológica é de 15 dias.</p><p>Dada a importância das metodologias de quarta geração, assista</p><p>ao vídeo a seguir, que aborda esses testes, demonstrando como</p><p>este tipo de ELISA é realizado, bem como outras características</p><p>importantes: https://www.youtube.com/watch?v=cE6IL4H8HJE.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>146</p><p>Assim, os imunoensaios mais comumente utilizados nas rotinas para HIV são</p><p>os ensaios imunoenzimáticos (ELISA). De modo geral, o princípio de ensaios sorológicos</p><p>para HIV não está voltado para detectar o vírus, mas, sim, detectar a presença de</p><p>anticorpos	 específicos	 para	 HIV. Um lembrete importante é que a produção de</p><p>anticorpos específicos precede a presença do patógeno investigado. Dessa forma,</p><p>somente pacientes infectados pelo vírus HIV, por exemplo, poderão apresentar</p><p>anticorpos para esse vírus.</p><p>Antígeno p24 é uma proteína que compõe a cápsula protetora que guarda os genes e</p><p>enzima viral, chamada de capsídeo, na zona central do vírus.</p><p>ANTÍGENO P24</p><p>FONTE: . Acesso em: 27 fev. 2021.</p><p>NOTA</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>147</p><p>Os Fluxogramas 1, 2 e 3 são os preferenciais por combinarem os testes</p><p>que permitem agilizar o diagnóstico da infecção, sendo também os</p><p>que apresentam maior resolutividade e, por esses motivos, o DIAHV</p><p>os indica como sendo os de primeira escolha nas situações nas quais</p><p>está recomendada sua aplicação (BRASIL, 2018, p. 66).</p><p>Conforme citado anteriormente, a execução das provas sorológicas aplicadas</p><p>ao diagnóstico de HIV deve seguir os fluxos de trabalho indicados pelo Ministério da</p><p>Saúde. Os principais fluxos e seu respectivo funcionamento são:</p><p>• Dois testes rápidos realizados em sequência com amostras de sangue: fluxo</p><p>de trabalho que utiliza dois testes rápidos (Figura 13), que devem detectar antígenos</p><p>diferentes, em amostras de sangue de punção digital (gotas de sangue extraídas da</p><p>ponta dos dedos) ou punção venosa. Contudo, um resultado só é válido em testes</p><p>rápidos quando a faixa controle é marcada. Assim, quando aparece “Válido?” ao</p><p>longo do fluxograma, estamos tratando de um possível problema no teste de teste.</p><p>Testes que apresentarem resultado que não é válido tem indicação de nova coleta</p><p>por punção venosa e processamento de acordo com fluxogramas que incluem</p><p>outras metodologias. Por outro lado, casos em que o teste apresentar resultado</p><p>válido não reagente, o fluxograma de trabalho se encerra nessa etapa. Entretanto,</p><p>pacientes que apresentam resultado válido reagente para HIV devem ser testados</p><p>com um segundo teste rápido. Se o resultado neste segundo teste rápido apresentar</p><p>resultado reagente e a amostra utilizada por originada de punção digital, devemos</p><p>solicitar coleta de segunda amostra para repetir e com isso confirmar o resultado.</p><p>Já em casos em que o segundo teste apresenta resultado não reagente, também é</p><p>necessária realização de coleta de nova amostra para comparação com o primeiro</p><p>teste rápido utilizado (BRASIL, 2018).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>148</p><p>FIGU</p><p>RA</p><p>13 – D</p><p>O</p><p>IS TESTES RÁ</p><p>PID</p><p>O</p><p>S REA</p><p>LIZA</p><p>D</p><p>O</p><p>S EM</p><p>SEQ</p><p>U</p><p>ÊN</p><p>CIA</p><p>CO</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>O</p><p>STR</p><p>AS D</p><p>E SA</p><p>N</p><p>GU</p><p>E</p><p>FO</p><p>N</p><p>TE: Brasil (2018, p. 67)</p><p>sim</p><p>sim</p><p>R</p><p>ealizar Teste</p><p>R</p><p>ápido 1 (TR</p><p>1)</p><p>V</p><p>álido?</p><p>não</p><p>não</p><p>R</p><p>epetir Teste</p><p>R</p><p>ápido 1 (TR</p><p>1) 1</p><p>V</p><p>álido?</p><p>não</p><p>não</p><p>A</p><p>m</p><p>ostra</p><p>N</p><p>ão R</p><p>eagente</p><p>para H</p><p>IV</p><p>4</p><p>R</p><p>esultado</p><p>R</p><p>eagente?</p><p>não</p><p>não</p><p>V</p><p>álido?</p><p>V</p><p>álido?</p><p>R</p><p>esultado</p><p>R</p><p>eagente?</p><p>Prim</p><p>eira</p><p>discordância?</p><p>A</p><p>m</p><p>ostra</p><p>R</p><p>eagente</p><p>para H</p><p>IV</p><p>2,3,5</p><p>C</p><p>oletar um</p><p>a am</p><p>ostra por punção venosa e</p><p>encam</p><p>inhá-la para ser testada com</p><p>um</p><p>dos</p><p>fluxogram</p><p>as definidos para laboratório.</p><p>R</p><p>ealizar Teste</p><p>R</p><p>ápido 2 (TR</p><p>2)</p><p>R</p><p>epetir Teste</p><p>R</p><p>ápido 2 (TR</p><p>2) 1</p><p>sim</p><p>sim</p><p>sim</p><p>sim</p><p>sim</p><p>sim</p><p>sim</p><p>sim</p><p>sim</p><p>sim</p><p>não</p><p>não</p><p>não</p><p>não</p><p>sim</p><p>sim</p><p>não</p><p>não</p><p>A</p><p>m</p><p>ostra</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>149</p><p>•	 Um	teste	rápido	utilizando	fluido	oral	seguido	por	um	teste	rápido	utilizando</p><p>sangue: neste fluxo de trabalho, também são utilizados 2 testes rápidos diferentes,</p><p>em que um deles utilizamos amostra de fluido oral enquanto o segundo é realizado</p><p>com amostra de sangue (Figura 14). Sua aplicação é indicada principalmente em ações</p><p>e campanhas de testagem que ocorrem fora dos estabelecimentos de saúde. Este</p><p>fluxograma é semelhante ao anterior, com a diferença de que um teste é realizado</p><p>com fluído oral (BRASIL, 2018).</p><p>FI</p><p>GU</p><p>RA</p><p>1</p><p>4</p><p>– D</p><p>O</p><p>IS</p><p>T</p><p>ES</p><p>TE</p><p>S</p><p>RÁ</p><p>PI</p><p>D</p><p>O</p><p>S:</p><p>U</p><p>M</p><p>U</p><p>TI</p><p>LI</p><p>ZA</p><p>N</p><p>D</p><p>O</p><p>A</p><p>A</p><p>M</p><p>O</p><p>ST</p><p>RA</p><p>D</p><p>E</p><p>FL</p><p>U</p><p>ÍD</p><p>O</p><p>O</p><p>RA</p><p>L</p><p>E</p><p>O</p><p>U</p><p>TR</p><p>O</p><p>A</p><p>A</p><p>M</p><p>O</p><p>ST</p><p>RA</p><p>D</p><p>E</p><p>SA</p><p>N</p><p>GU</p><p>E</p><p>FO</p><p>N</p><p>TE</p><p>: B</p><p>ra</p><p>si</p><p>l (</p><p>20</p><p>18</p><p>, p</p><p>. 7</p><p>4)</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>R</p><p>ea</p><p>liz</p><p>ar</p><p>T</p><p>es</p><p>te</p><p>R</p><p>áp</p><p>id</p><p>o</p><p>1</p><p>(T</p><p>R</p><p>1-</p><p>FO</p><p>)</p><p>V</p><p>ál</p><p>id</p><p>o?</p><p>nã</p><p>o</p><p>nã</p><p>o</p><p>R</p><p>ep</p><p>et</p><p>ir</p><p>Te</p><p>st</p><p>e</p><p>R</p><p>áp</p><p>id</p><p>o</p><p>1</p><p>(T</p><p>R</p><p>1-</p><p>FO</p><p>)1</p><p>V</p><p>ál</p><p>id</p><p>o?</p><p>nã</p><p>o</p><p>nã</p><p>o</p><p>A</p><p>m</p><p>os</p><p>tr</p><p>a</p><p>N</p><p>ão</p><p>R</p><p>ea</p><p>ge</p><p>nt</p><p>e</p><p>pa</p><p>ra</p><p>H</p><p>IV</p><p>3</p><p>R</p><p>es</p><p>ul</p><p>ta</p><p>do</p><p>R</p><p>ea</p><p>ge</p><p>nt</p><p>e?</p><p>nã</p><p>o</p><p>nã</p><p>o</p><p>V</p><p>ál</p><p>id</p><p>o? V</p><p>ál</p><p>id</p><p>o?</p><p>R</p><p>es</p><p>ul</p><p>ta</p><p>do</p><p>R</p><p>ea</p><p>ge</p><p>nt</p><p>e?</p><p>Pr</p><p>im</p><p>ei</p><p>ra</p><p>di</p><p>sc</p><p>or</p><p>dâ</p><p>nc</p><p>ia</p><p>?</p><p>A</p><p>m</p><p>os</p><p>tr</p><p>a</p><p>R</p><p>ea</p><p>ge</p><p>nt</p><p>e</p><p>pa</p><p>ra</p><p>H</p><p>IV</p><p>2,</p><p>4</p><p>C</p><p>ol</p><p>et</p><p>ar</p><p>u</p><p>m</p><p>a</p><p>am</p><p>os</p><p>tr</p><p>a</p><p>po</p><p>r p</p><p>un</p><p>çã</p><p>o</p><p>ve</p><p>no</p><p>sa</p><p>e</p><p>en</p><p>ca</p><p>m</p><p>in</p><p>há</p><p>-la</p><p>p</p><p>ar</p><p>a</p><p>se</p><p>r t</p><p>es</p><p>ta</p><p>da</p><p>c</p><p>om</p><p>u</p><p>m</p><p>d</p><p>os</p><p>flu</p><p>xo</p><p>gr</p><p>am</p><p>as</p><p>d</p><p>efi</p><p>ni</p><p>do</p><p>s</p><p>pa</p><p>ra</p><p>la</p><p>bo</p><p>ra</p><p>tó</p><p>ri</p><p>o.</p><p>R</p><p>ea</p><p>liz</p><p>ar</p><p>T</p><p>es</p><p>te</p><p>R</p><p>áp</p><p>id</p><p>o</p><p>2</p><p>(T</p><p>R</p><p>2)</p><p>R</p><p>ep</p><p>et</p><p>ir</p><p>T</p><p>es</p><p>te</p><p>R</p><p>áp</p><p>id</p><p>o</p><p>2</p><p>(T</p><p>R</p><p>2)</p><p>1</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>nã</p><p>o</p><p>nã</p><p>o</p><p>nã</p><p>o</p><p>nã</p><p>o</p><p>si</p><p>m</p><p>si</p><p>m</p><p>nã</p><p>o</p><p>nã</p><p>o</p><p>A</p><p>m</p><p>os</p><p>tra</p><p>(F</p><p>lu</p><p>id</p><p>o</p><p>O</p><p>ra</p><p>l -</p><p>F</p><p>O</p><p>)</p><p>A</p><p>m</p><p>os</p><p>tra</p><p>(S</p><p>an</p><p>gu</p><p>e)</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>150</p><p>•	 Aplicação	 de	 um	 imunoensaio	 de	 quarta	 geração	 confirmado	 por	 teste</p><p>molecular como metodologia complementar: nesse fluxo de trabalho, é utilizada</p><p>metodologia de imunoensaio (ELISA) de 4ª geração que, frente a resultados não</p><p>reagentes, o resultado já pode ser liberado (Figura 15). Contudo, amostras que</p><p>apresentam resultado reagente devem ser confirmadas utilizando teste molecular</p><p>para contagem de carga viral. Quando a carga viral presente apresentar resultado</p><p>igual ou superior a 5.000 cópias do vírus/mL de sangue a amostra é considerada</p><p>reagente para HIV. Caso a avaliação da carga viral apresente resultado inferior a</p><p>5.000 cópias do vírus/mL, a amostra deverá ser testada por metodologia de Western</p><p>Blot, que ao apresentar resultado reagente, confirma que a amostra é reagente para</p><p>HIV e, caso apresente resultado não reagente, deverá ser laudada como resultado</p><p>inconclusivo, com indicação para nova coleta de amostra 1 mês da data da primeira</p><p>coleta (BRASIL, 2018).</p><p>FIGURA 15 – ENSAIOS DE QUARTA GERAÇÃO UTILIZANDO TESTE MOLECULAR</p><p>COMO METODOLOGIA COMPLEMENTAR</p><p>FONTE: Brasil (2018, p. 80)</p><p>Resultado</p><p>≥ 5.000</p><p>cópias/ml?</p><p>Amostra</p><p>Não Reagente</p><p>para HIV1</p><p>Resultado</p><p>Reagente? nãonão</p><p>simsim</p><p>Amostra</p><p>(soro ou</p><p>plasma)</p><p>Resultado</p><p>Reagente?</p><p>Realizar IE 4aG</p><p>(T1)</p><p>Realizar Teste</p><p>Molecular</p><p>(T2)</p><p>Amostra</p><p>Indeterminada1</p><p>Amostra Reagente</p><p>para HIV2</p><p>Realizar Teste</p><p>WB ou IB ou IBR</p><p>(T3)</p><p>nãonão</p><p>nãonão</p><p>simsim</p><p>simsim</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>151</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• O vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ataca o sistema imunológico. Quando</p><p>essa infecção não é tratada, passa a expressar um quadro conhecido como síndrome</p><p>da imunodeficiência adquirida (SIDA ou AIDS).</p><p>• HIV é um retrovírus (vírus que armazena suas informações em formato de ácido</p><p>ribonucleico) pertencente à família Lentiviridae. Esta subfamília de vírus tem como</p><p>características um longo período de incubação antes do estabelecimento de sintomas</p><p>relacionados à doença, à supressão imunológica e à infecção de células sanguíneas e</p><p>nervosas.</p><p>• A progressão da infecção ocorre de tal forma que a quantidade de leucócitos fica muito</p><p>baixa. A partir daí, diferentes manifestações clínicas passam a surgir configurando a</p><p>síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).</p><p>• O princípio de ensaios sorológicos para HIV é voltado para detectar a presença de</p><p>anticorpos específicos para o HIV.</p><p>• As metodologias e fluxos de trabalho aplicados ao diagnóstico do HIV são implantados</p><p>na rotina laboratorial seguindo orientações técnicas disponibilizadas pelo Ministério</p><p>da Saúde, a partir do Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV,</p><p>aprovado pela Portaria SVS/MS n° 29/2013.</p><p>• Entre os principais fluxos de trabalho para diagnóstico de HIV, podemos destacar:</p><p>dois testes rápidos realizados em sequência com amostras de sangue; um teste</p><p>rápido utilizando fluido oral seguido por um teste rápido utilizando sangue; e a</p><p>aplicação de um imunoensaio de quarta geração confirmado por teste molecular</p><p>como metodologia complementar.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>152</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 Explique a diferença entre HIV e AIDS.</p><p>2 Sobre o vírus HIV, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) Trata-se de uma doença que culmina com o estabelecimento de prejuízo hepá-</p><p>tico crônico.</p><p>b) ( ) É sinônimo da síndrome da imunodeficiência adquirida.</p><p>c) ( ) É responsável pelo estabelecimento da AIDS.</p><p>d) ( ) É transmitida exclusivamente por via sexual.</p><p>3 A detecção de HIV é realizada por provas sorológicas classificadas em gerações. A</p><p>respeito das gerações dessas provas sorológicas, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) Ensaios de primeira geração são do tipo imunométrico e detectam anticorpos</p><p>anti-HIV IgM e anti-HIV anti-IgG simultaneamente.</p><p>b) ( ) Ensaios de segunda geração são do tipo sanduíche direto, sendo considerados</p><p>pouco específicos e menos sensíveis em comparação com as gerações seguintes.</p><p>c) ( ) Ensaios de terceira geração apresentam 15 dias de janela de soroconversão.</p><p>d) ( ) Ensaios de quarta geração detectam o antígeno p24 e os anticorpos específicos</p><p>para HIV.</p><p>4 Sobre a evolução clínica que caracteriza o estabelecimento da AIDS, assinale a</p><p>alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) O aumento progressivo de cópias dos linfócitos T-CD4+ precede o aparecimento</p><p>de sintomas.</p><p>b) ( ) O aumento progressivo da carga viral é o evento que precede o aparecimento de</p><p>sintomas.</p><p>c) ( ) A redução progressiva da carga viral é o evento que precede o aparecimento de</p><p>sintomas.</p><p>d) ( ) A manifestação de sintomas precede as alterações nos marcadores de carga</p><p>viral.</p><p>5 Explique a importância do antígeno p24 relacionado ao HIV.</p><p>153</p><p>TÓPICO 3 —</p><p>HEPATITES VIRAIS</p><p>UNIDADE 3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>“Em todo o mundo, 290 milhões de pessoas vivem com hepatite viral e</p><p>desconhecem que estão contaminadas”, esta afirmação é do Ministério da Saúde</p><p>e destaca a importância de diagnosticar pessoas que vivem com hepatite viral e</p><p>desconhecem esse fato. A seguir, conheceremos mais sobre as hepatites virais, bem</p><p>como as metodologias utilizadas para diagnóstico e o significado clínico dos resultados</p><p>obtidos.</p><p>2 HEPATITES VIRAIS</p><p>Hepatite é um termo que vem da palavra grega Hepar, que significa fígado.</p><p>Associada ao sufixo “ite”, que refere a inflamação, indica que se trata de um processo</p><p>inflamatório localizado no fígado. Este quadro inflamatório hepático pode ter diferentes</p><p>causas, como:</p><p>• doenças metabólicas;</p><p>• doenças autoimunes;</p><p>• uso excessivo de álcool;</p><p>• substâncias tóxicas;</p><p>• medicamentos;</p><p>• infecção viral.</p><p>Nesse primeiro momento, abordaremos hepatites originadas por infecções</p><p>virais. Trata-se de uma doença crônica causada por vírus	hepatotrópicos, ou seja,</p><p>vírus que tem maior afinidade pelos hepatócitos, células que formam o tecido hepático.</p><p>Dividem-se em cinco tipos, nomeados de acordo com as cinco primeiras letras do</p><p>alfabeto:</p><p>•	 Vírus	da	hepatite	A	(HAV): vírus de RNA com capsídeos formados pelo antígenos</p><p>HAVAg (Figura 16). É encontrado</p><p>no sangue e nas fezes de indivíduos contaminados</p><p>e tem como meio de transmissão a via oral-fecal. Assim, dissemina-se com facilidade</p><p>quando um indivíduo ingere alimentos contaminados ou por contato próximo com</p><p>pessoas contaminadas. Os sintomas da hepatite A incluem náusea, icterícia, dor</p><p>estomacal e fadiga, e podem durar por até 2 meses. A vacinação é a melhor forma de</p><p>prevenir a contaminação por HAV (BRASIL, 2015).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>154</p><p>FIGURA 16 – VÍRUS DA HEPATITE A</p><p>FONTE: . Acesso em: 11 fev. 2021.</p><p>•	 Vírus	 da	 hepatite	 B	 (HBV): vírus de DNA que é revestido com duas camadas,</p><p>compostas por diferentes antígenos (Figura 17). A camada interna composto por</p><p>HBcAg, que representa o antígeno core (do inglês, núcleo) e o antígeno HBeAg,</p><p>conhecido como antígeno “e”, que é um produto do gene do cerne viral. Já a camada</p><p>externa (envelope) é composta por HBsAg, que corresponde ao antígeno de superfície</p><p>desse vírus. É transmitido por contato com fluídos corporais contaminados. Indivíduos</p><p>com infecção recente por HBV nem sempre apresentam sintomas. Contudo, quando</p><p>existem sintomas nessa fase, o indivíduo pode manifestar fadiga, icterícia, dor estomacal,</p><p>náusea e redução do apetite. A evolução do processo inflamatório desencadeado</p><p>por esse vírus pode ocorrer de duas formas: como uma doença de curto prazo ou</p><p>como uma infecção crônica com complicações clínicas como câncer de fígado ou</p><p>cirrose (lesão hepática crônica que formam tecido cicatricial gerando insuficiência</p><p>hepática). A vacinação é a principal via de prevenção desta infecção (BRASIL, 2015).</p><p>FIGURA 17 – VÍRUS DA HEPATITE B</p><p>FONTE: . Acesso em: 11 fev. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>155</p><p>•	 Vírus	da	hepatite	C	 (HCV): vírus de RNA com capsídeo e um envoltório externo,</p><p>composto por lipoproteínas (Figura 18). É disseminado por via sanguínea, sexual e</p><p>instrumentos de manicure não esterilizados. A maior parte dos indivíduos infectados</p><p>não apresenta sintomas por longos períodos após a infecção. Contudo, quando se dá</p><p>a manifestação de sintomas, frequentemente é indicativo de problemas hepáticos</p><p>em estágio avançado, apresentando complicações como cirrose e câncer de fígado.</p><p>Não existe vacina própria para esse vírus. Dessa forma, evitar o compartilhamento de</p><p>agulhas, instrumentos de manicure e atividade e usar preservativo são hábitos que</p><p>previnem a contaminação por este vírus (BRASIL, 2015).</p><p>FIGURA 18 – VÍRUS DA HEPATITE C</p><p>FONTE: . Acesso em: 11 fev. 2021.</p><p>•	 Vírus	 da	 hepatite	 D	 (HDV): vírus responsável pela hepatite delta, que possui</p><p>envoltório composto por HBsAg, que é o mesmo antígeno de superfície presente no</p><p>HBV (Figura 19). O HDV depende deste antígeno para completar seu ciclo biológico e</p><p>sua capacidade de invadir a célula e se replicar (FONSECA, 2002). Assim, a infecção</p><p>por HDV depende de coinfecção (infecção simultânea) ou superinfecção, que é</p><p>quando ocorre a infecção por HDV após o indivíduo ter sido contaminado por HBV.</p><p>A transmissão acontece quando sangue ou fluidos corporais contaminados entram</p><p>em contato com o indivíduo. A contar pela relação de dependência que o HDV tem</p><p>com o HBV, a vacinação para HBV é uma via de prevenção de infecção por HDV</p><p>(FONSECA, 2002).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>156</p><p>FIGURA 19 – VÍRUS DA HEPATITE D</p><p>FONTE: . Acesso em: 11 fev. 2021</p><p>•	 Vírus	 da	 hepatite	 E	 (HEV): vírus de RNA com capsídeo formado pelo antígeno</p><p>HEVAg, que pode ser encontrado nas fezes de indivíduos infectados (Figura 20).</p><p>Assim, a infecção se dá pelo consumo de alimentos e água contaminados. Pode</p><p>ocorrer de modo assintomático, mas em casos sintomáticos, as manifestações</p><p>clínicas são semelhantes àquelas presentes em infecções por HAV. Manifestações</p><p>clínicas de perfil crônico por HEV são raras e ocorrem em pacientes com sistema</p><p>imune comprometido (CDC, 2020).</p><p>FIGURA 20 – VÍRUS DA HEPATITE E</p><p>FONTE: . Acesso em: 11 fev. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>157</p><p>3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E</p><p>ACOMPANHAMENTO DAS HEPATITES VIRAIS</p><p>Inicialmente, apresentaremos as características de cada um dos tipos de vírus da</p><p>hepatite, pois cada vírus tem seus antígenos. É a partir das particularidades antigênicas</p><p>de cada um deles que o laboratório clínico se pauta para investigar infecções causadas</p><p>por esses vírus.</p><p>A seguir, conheceremos os marcadores sorológicos aplicados ao diagnóstico</p><p>das hepatites virais, sendo importante compreender que a confirmação das hipóteses</p><p>clínicas relacionadas a esses vírus depende da combinação desses marcadores.</p><p>O diagnóstico das hepatites virais é baseado na detecção dos</p><p>marcadores presentes no sangue, soro, plasma ou fluido oral da</p><p>pessoa infectada, por meio de imunoensaios, e/ou na detecção do</p><p>ácido nucleico viral, empregando técnicas de biologia molecular. O</p><p>constante avanço tecnológico na área de diagnóstico permitiu o</p><p>desenvolvimento de técnicas avançadas de imunoensaios, incluindo</p><p>o de fluxo lateral, que são atualmente empregadas na fabricação</p><p>de testes rápidos (TR). Os TR são de fácil execução, não exigem</p><p>infraestrutura laboratorial para a sua realização e podem gerar</p><p>resultados em até 30 minutos, permitindo ampliar o acesso ao</p><p>diagnóstico (BRASIL, 2015, p. 13).</p><p>Nas hepatites virais, os fluxos de análise da amostra são diferentes frentes,</p><p>resultados de triagem não reagentes e reagentes (BRASIL, 2015):</p><p>•	 Testes	rápidos	de	triagem	com	resultado	não	reagente	para	hepatite: resultado</p><p>liberado com base nesse único teste aplicado. A repetição dessa análise é sugerida</p><p>apenas em casos em que o paciente apresenta manifestações clínicas que reforçam</p><p>a suspeita de hepatite, após 30 dias da primeira análise realizada. A recomendação de</p><p>repetição após 1 mês da primeira análise tem como objetivo eliminar a possibilidade de</p><p>o paciente estar passando pelo período de janela diagnóstica, que corresponde ao</p><p>tempo entre a infecção e o período de detecção do marcador infeccioso investigado.</p><p>•	 Testes	de	 triagem	com	 resultado	 reagente	para	hepatite: testes de triagem</p><p>reagente para hepatite devem ser acompanhados de outro teste confirmatório.</p><p>A aplicação deste segundo teste é realizada com o objetivo de aumentar o valor</p><p>preditivo positivo (VPP), que corresponde à probabilidade de o indivíduo avaliado</p><p>de fato estar doente (BRASIL, 2015).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>158</p><p>3.1 HEPATITE A</p><p>Causada pelo vírus HAV, sua detecção ocorre por sorologia IgM e IgG para HAV.</p><p>De 5 a 10 dias após infecção, o IgM anti-HAV passa a ser detectável, permanecendo</p><p>assim por até meio ano após o momento da infecção. Após o término da fase aguda,</p><p>é possível que este marcador se torne indetectável. No caso dos anticorpos IgG, uma</p><p>vez reagente, este anticorpo permanecerá detectável ao longo de toda vida do paciente.</p><p>Sua aplicabilidade está associada principalmente ao acompanhamento epidemiológico</p><p>da doença (BRASIL,</p><p>2015).</p><p>3.2 HEPATITE B</p><p>O antígeno e os anticorpos utilizados para diagnóstico de hepatite B permitem</p><p>compreender qual o estágio da infecção. Inicialmente, a triagem é realizada pelos</p><p>seguintes marcadores (BRASIL, 2015):</p><p>• HbsAg: trata-se do antígeno de superfície presente no HBV, detectável na corrente</p><p>sanguínea após o 1º mês de infecção. É um antígeno presente tanto na infecção</p><p>aguda quanto na infecção crônica, também conhecido como antígeno Austrália.</p><p>• Anti-Hbc: trata-se do anticorpo da classe IgG contra o antígeno presente no capsídeo</p><p>ou core do vírus da hepatite B. Este anticorpo é passível de detecção por toda vida.</p><p>Além dos marcadores utilizados para triagem, existem ainda outros marcadores</p><p>utilizados no diagnóstico da hepatite B (BRASIL, 2015):</p><p>•	 Anti-HBc: trata-se de um anticorpo da classe IgM produzido contra o antígeno do</p><p>capsídeo ou core do HVB, presente na fase aguda (recente) da infecção.</p><p>•	 Anti-HBs: classe de anticorpos produzidos em resposta ao antígeno de superfície do</p><p>HVB, presente em pacientes que foram imunizados contra este vírus por vacinação.</p><p>•	 HBeAg: presente após o primeiro mês de infecção, trata-se de um marcador que</p><p>indica que o paciente apresenta alta infectividade devido à presença de replicação</p><p>viral intensa. Quando presente em estágios crônicos da hepatite indica que a doença</p><p>está em atividade.</p><p>•	 Anti-HBe: trata-se de anticorpo produzido contra o antígeno “e” presente no HVB. De</p><p>modo geral, é indicador de bom desfecho para o paciente, uma vez que sinaliza, em</p><p>hepatites agudas, resolução da infecção ou menor chance de evolução da hepatite</p><p>para cirrose, pela atividade reduzida da doença, em pacientes crônicos.</p><p>Muitas vezes, a investigação sorológica para hepatite B inclui a maior parte</p><p>dos marcadores discutidos anteriormente. Para facilitar o entendimento do significado</p><p>clínico das combinações possíveis de resultados, o Quadro 2 apresenta as interpretações</p><p>possíveis para os achados sorológicos.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>159</p><p>QUADRO 3 – INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS SOROLÓGICOS PARA HEPATITE B</p><p>Hepatite	B:	Interpretação	dos	resultados	sorológicos</p><p>Interpretação HBsAg	 HBeAg</p><p>Anti-</p><p>HBc	IgM</p><p>Anti-</p><p>HBc	IgG</p><p>Anti-</p><p>HBe</p><p>Anti-</p><p>HBs</p><p>Incubação + - - - - -</p><p>Fase aguda + + + + - -</p><p>Fase aguda final ou</p><p>hepatite crônica</p><p>+ + - + - -</p><p>+ - - + + -</p><p>+ - - + - -</p><p>Início da fase</p><p>convalescente</p><p>- - + + - -</p><p>Imunidade,</p><p>infecção passada recente</p><p>- - - + + +</p><p>Imunidade,</p><p>infecção passada</p><p>- - - + - + ou -</p><p>Imunidade,</p><p>resposta vacinal</p><p>- - - - - +</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 15 fev. 2021.</p><p>3.3 HEPATITE C</p><p>O diagnóstico da hepatite C é realizado pela investigação de anticorpos anti-</p><p>HCV como metodologia de triagem. A presença de resultado reagente indica que, em</p><p>algum momento, o paciente teve contato com o vírus. Esse marcador, contudo, não é</p><p>capaz de especificar em qual fase (aguda ou crônica) da infecção o paciente se encontra</p><p>(BRASIL, 2015).</p><p>3.4 HEPATITE D</p><p>A investigação de infecção por HVD é realizada pela dosagem de anticorpos</p><p>totais anti-HVD (IgM e IgG juntos). É importante lembrar que, nesse caso, trata-se de um</p><p>vírus que depende	da	presença	do	HVB para se reproduzir, seja via superinfecção ou</p><p>coinfecção (BRASIL, 2015). A interpretação dos marcadores para hepatite B, em conjunto</p><p>com os resultados da dosagem de anticorpos totais para HVD, permite diferenciar se o</p><p>quadro do paciente é resultado de superinfecção ou coinfecção, conforme mostram os</p><p>Quadros 3 e 4.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>160</p><p>QUADRO 4 – RESULTADOS COMPATÍVEIS COM SUPERINFECÇÃO</p><p>FONTE: A autora</p><p>QUADRO 5 – RESULTADOS COMPATÍVEIS COM COINFECÇÃO</p><p>FONTE: A autora</p><p>Marcador Resultado</p><p>HbsAg Reagente</p><p>anti-HBc Reagente</p><p>anti-HBc IgM Não reagente</p><p>anti-HDV Reagente</p><p>antiHBs Não reagente</p><p>Marcador Resultado</p><p>HbsAg Reagente</p><p>anti-HBc Reagente</p><p>anti-HBc IgM Reagente</p><p>anti-HDV Reagente</p><p>antiHBs Não reagente</p><p>3.5 HEPATITE E</p><p>A infecção pelo HVE é possível pela pesquisa de anticorpos anti-HVE IgM e</p><p>anticorpos anti-HVE totais no soro do paciente, cuja presença de anticorpos IgM indica</p><p>infecção recente e a presença de anticorpos totais indica exposição prévia ao HVE</p><p>(BRASIL, 2015).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>161</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Hepatites virais são um processo inflamatório localizado no fígado causada por</p><p>infecções virais.</p><p>• Hepatites virais são causadas por vírus hepatotrópicos (que têm maior afinidade com</p><p>o tecido hepático) que se dividem em cinco tipos: A, B, C, D e E.</p><p>• Cada um dos tipos virais apresenta antígenos diferentes, que, no laboratório clínico,</p><p>são utilizados para detecção em amostras de sangue, soro, plasma ou fluido oral do</p><p>indivíduo infectada</p><p>• A detecção de hepatite A ocorre por sorologia IgM e IgG para HAV.</p><p>• A detecção de hepatite B ocorre por marcadores de triagem como HbsAg e anti-Hbc</p><p>e marcadores diagnósticos como anti-Hbc, anti-Hbs, HBeAg, anti-HBe</p><p>• A detecção de hepatite C é realizado pela investigação de anticorpos anti-HCV como</p><p>metodologia de triagem, que indica contato com o vírus em dado momento</p><p>• A detecção da hepatite D deve ser avaliada juntamente com marcadores de hepatite</p><p>B, uma vez que permite discernir se existe uma coinfecção ou superinfecção.</p><p>• A infecção pelo HVE é possível pela pesquisa de anticorpos anti-HVE IgM (infecção</p><p>recente) e anticorpos anti-HVE totais (exposição prévia ao HVE).</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>162</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 Com relação ao marcador indicativo de imunidade vacinal para hepatite B, assinale a</p><p>alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) Anti-Hbs.</p><p>b) ( ) Anti-Hbc.</p><p>c) ( ) Anti-HVA.</p><p>d) ( ) Anti-HVB.</p><p>2 Explique quais componentes permitem a detecção dos diferentes tipos de hepatites.</p><p>3 Explique a relação entre hepatite B e a hepatite D.</p><p>4 Considerando os marcadores de hepatite B aguda com a interpretação de cada</p><p>marcador, associe os itens, utilizando o código a seguir:</p><p>I- HBsAg.</p><p>II- Anti-HBc IgM.</p><p>III- Anti-HBc total.</p><p>IV- HBeAg.</p><p>V- Anti-HBe.</p><p>VI- Anti-HBs.</p><p>( ) Marcador de infecção recente, presente no soro até 8 meses após a infecção.</p><p>( ) Anticorpo que indica imunidade ao HBV.</p><p>( ) Sua presença indica estágio de alta infecciosidade.</p><p>( ) Representa contato prévio com o vírus. Está presente nas infecções agudas indicado</p><p>pela presença de IgM e crônicas pela presença de IgG.</p><p>( ) Presente após desaparecimento do HBeAg, indica que a fase replicativa foi encerrada.</p><p>( ) Primeiro marcador a aparecer no curso da infecção pelo HBV.</p><p>Assinale a alternativa que corresponde a sequência CORRETA:</p><p>a) ( ) I – V – VI – IV – II – III.</p><p>b) ( ) III – II – VI – V – IV.</p><p>c) ( ) II – VI – IV – III – V – I.</p><p>d) ( ) Nenhuma das alternativas anteriores está correta.</p><p>163</p><p>5 Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade, procura banco de sangue para fazer</p><p>doação de sangue. Os exames de triagem utilizados para avaliar se a paciente está</p><p>apta a doação de sangue indicam alterações na sorologia para hepatite B. Com relação</p><p>ao padrão de resultados em que o sangue doado poderá ser utilizado sem oferecer</p><p>riscos para o paciente que receberá a transfusão sanguínea, assinale a alternativa</p><p>CORRETA:</p><p>a) ( ) Anti-HBc total (-); HBsAg (-); Anti-HBs (+).</p><p>b) ( ) Anti-HBc total (-); HBsAg (+); Anti-HBs (-).</p><p>c) ( ) Anti-HBc total (-); HBsAg (-); Anti-HBs (-).</p><p>d) ( ) Anti-HBc total (+); HBsAg (-); Anti-HBs (+).</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>janet</p><p>Riscado</p><p>164</p><p>165</p><p>TÓPICO 4 —</p><p>CORONAVÍRUS</p><p>UNIDADE 3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>No final de 2019, a China foi marcada pela presença de uma pneumonia</p><p>de origem desconhecida. Assim, em 31 de dezembro, as festividades de ano novo</p><p>vieram acompanhadas da emissão de um alerta para Organização Mundial da Saúde</p><p>(OMS) sobre essa situação. A partir daí, teve início uma investigação para descobrir o</p><p>agente causador dessa pneumonia que, em poucos dias, apontou ser um novo tipo de</p><p>coronavírus. Esse relato sucinto é apenas uma fração do que, em 11 de março de 2020,</p><p>seria declarado pelo Dr. Tedros Adhanom, diretor geral da OMS, como uma pandemia</p><p>causada pelo novo coronavírus.</p><p>A seguir, compreenderemos as características desses vírus e como o laboratório</p><p>clínico pode auxiliar no diagnóstico desses agentes causadores de doenças.</p><p>2 CORONAVÍRUS</p><p>Coronavírus (COVs) é um termo que se refere à vasta família de vírus</p><p>Coronaviridae, que compreende os gêneros Alpha coronavírus, Beta coronavírus, Gama</p><p>coronavírus e Delta coronavírus (MCBRIDE; VAN ZYL; FIELDING, 2014). Esses vírus estão</p><p>presentes no mundo todo e são comuns também em diferentes espécies animais, entre</p><p>eles, os seres humanos. Nos seres humanos, esses vírus acometem principalmente</p><p>o trato respiratório superior, resultando em manifestações de diferentes gravidades,</p><p>como resfriados (em casos brandos) até infecções pulmonares graves, conhecidas</p><p>como síndrome respiratória aguda grave. Ainda sobre as características da família</p><p>Coronaviridae, Gruber (2020, p. 1) aponta que:</p><p>As partículas virais são esféricas, com cerca de 125 nm de diâmetro</p><p>e revestidas por um envelope fosfolipídico. O genoma de RNA de fita</p><p>simples e senso positivo contém entre 26 e 32 quilobases e está</p><p>associado a proteínas, formando o nucleocapsídeo. As partículas</p><p>apresentam projeções que emanam do envelope em forma de</p><p>espículas, formadas por trímeros da proteína S (spike protein).</p><p>Essas projeções geram um aspecto de coroa, daí a denominação</p><p>coronavírus. A proteína S é responsável pela adesão do vírus nas</p><p>células do hospedeiro e participa do processo de interiorização, no</p><p>qual ocorre a fusão entre as membranas viral e da célula e a entrada</p><p>do vírus no citoplasma.</p><p>166</p><p>Em se tratando de material genômico que tem senso (sentido)</p><p>positivo, estamos falando de um vírus que apresenta muita</p><p>agilidade na geração de novas cópias, uma vez que o material</p><p>genômico se presta diretamente a realização da síntese proteica.</p><p>IMPORTANTE</p><p>O mecanismo de infecção (Figura 21) pelo coronavírus tem início com a forte</p><p>ligação da proteína Spike (glicoproteína em formato de espícula) ao receptor da</p><p>enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), presente nas células. Com a entrada</p><p>do vírus na célula humana, as informações presentes no material genético viral passam</p><p>a ser traduzidas, resultando na formação de proteínas capazes de replicar o material</p><p>genético do vírus, como a RNA polimerase (SANAR, 2020).</p><p>Como resultado da ação da RNA polimerase, são produzidas fitas de RNA que</p><p>constituirão, após ligação com proteínas virais, as partículas virais. A conclusão do</p><p>processo de montagem viral ocorrerá no complexo de Golgi e no retículo endoplasmático</p><p>da célula infectada. Uma vez terminada a montagem, as partículas virais deixam a célula e</p><p>passam a infectar novas células e repetir as etapas previamente descritas (SANAR, 2020).</p><p>Entre os coronavírus citados anteriormente, os Betacoronavírus serão nosso</p><p>principal objeto de estudos, dado o potencial letal de espécies como SARS-CoV-1 e</p><p>SARS-CoV-2, que serão discutidos a seguir.</p><p>A enzima conversora de angiotensina 2 é uma enzima que integra</p><p>o sistema renina-angiotensina e está presente em pneumócitos</p><p>(células epiteliais dos pulmões).</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>167</p><p>FIGURA 21 – MECANISMO DE REPLICAÇÃO VIRAL DO CORONAVÍRUS</p><p>FONTE: . Acesso em: 25 fev. 2021.</p><p>2.1 SARS-COV-1</p><p>Desde o início dos anos 2000, os coronavírus têm apresentado novas cepas</p><p>infectantes tanto em populações humanas quanto animais. Em 2003, uma destas</p><p>cepas de coronavírus foi identificada como causadora da epidemia de Síndrome</p><p>Respiratória Aguda Grave, comumente identificada pela sigla SARS-CoV-1 (do</p><p>inglês, acute respiratory syndrome coronavirus), responsável pela morte de 10 a 50%</p><p>das pessoas infectadas, com porcentagem variando conforme a faixa etária (GRAHAM;</p><p>DONALDSON; BARIC, 2013).</p><p>Acredita-se que a origem deste vírus sejam morcegos, uma vez que se trata de</p><p>um animal que é reservatório para diversos vírus filogeneticamente semelhantes àqueles</p><p>coronavírus que já sabemos serem patogênicos em seres humanos. Esta característica</p><p>faz com que exista alta probabilidade destes vírus infectarem seres humanos resultando</p><p>em emergências de saúde pública de escala internacional, como a que teve início no</p><p>final de 2019 (GRAHAM; DONALDSON; BARIC, 2013).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>168</p><p>O estabelecimento da SARS é bastante complexo, com diferentes fatores que</p><p>resultam em lesões graves nos pulmões e disseminação viral em outros órgãos. A</p><p>afinidade do SARS-CoV-1 com pneumócitos, em decorrência da presença dos receptores</p><p>ECA2, já citados anteriormente, resulta em dano alveolar difuso (GU; KORTEWEG, 2007).</p><p>O desenvolvimento da SARS é caracterizado pela perda sequencial</p><p>da integridade da membrana capilar alveolar, acúmulo de líquido</p><p>no espaço extravascular e perda de volume de troca gasosa</p><p>pulmonar, mais proeminente nas áreas dependentes dos pulmões.</p><p>As anormalidades resultantes de áreas com baixa relação ventilação/</p><p>perfusão e atelectasia ou consolidação franca conduzem a</p><p>manifestações clínicas de insuficiência respiratória – hipoxemia</p><p>arterial e insuficiência mecânica do pulmão (BORGES, 2018, p. 17)</p><p>O SARS-CoV-1 apresenta um período de incubação de 2 a 10 dias, a partir do</p><p>qual iniciam as manifestações clínicas mais frequentes, como:</p><p>• mal-estar;</p><p>• tosse seca;</p><p>• febre persistente;</p><p>• calafrio;</p><p>• dor muscular;</p><p>• dor de cabeça;</p><p>• dispneia (dificuldade de respirar).</p><p>Além destes sintomas, alguns pacientes podem apresentar, com menor</p><p>frequência, coriza, dor de garganta, náuseas, taquipneia (aumento da frequência de</p><p>ciclos respiratórios), taquicardia (aumento da frequência cardíaca), diarreia e vômito</p><p>(HUI; WONG; WANG, 2003).</p><p>É importante ressaltar que, apesar do nome referir a uma síndrome respiratória,</p><p>outros sistemas do nosso corpo podem ser significativamente prejudicados. Dessa</p><p>forma, podemos pensar que deve existir algo em comum entre diferentes órgãos que</p><p>faça com que eles sejam afetados. E, de fato, existe!</p><p>Ocorre que células tubulares renais, células miocárdicas, neurônios, células</p><p>do sistema imune e células da mucosa intestinal, por exemplo, também possuem o</p><p>receptor ECA2, que seria a “porta de entrada” do SARS-CoV-1 nas células. Assim,</p><p>todas as células que apresentam este receptor acabam se tornam alvos primários</p><p>deste agente infeccioso. Um dos efeitos observados nesta ligação foi a significativa</p><p>elevação na concentração de citocinas	 pró-inflamatórias, que são proteínas</p><p>produzidas pelas células infectadas que promovem o estabelecimento de um processo</p><p>inflamatório. Sendo assim, é possível compreender que este ambiente pró-inflamatório,</p><p>desencadeado inicialmente para combater a infecção por SARS-CoV-1, também acaba</p><p>por prejudicar o tecido infectado (HE et al., 2006).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>169</p><p>Nesse contexto, a presença de citocinas, como fator de necrose tumoral alfa</p><p>(TNF-α), por exemplo, pode induzir à apoptose pneumócitos, e mediar a formação de</p><p>fibrose no tecido pulmonar. Com a presença deste vírus na corrente sanguínea, ocorre</p><p>infecção deste vírus em outros órgãos que contém receptores ECA2, o que intensifica</p><p>rapidamente o processo inflamatório, gerando disfunção em diferentes órgãos (HE et</p><p>al.,</p><p>tipos	celulares	pertencentes	ao	sistema	 imune.	A	medula	óssea	é	a	fonte</p><p>de	 origem	 de	 células-tronco	 hematopoiéticas	 pluripotentes,	 que,	 após	 sucessivas</p><p>diferenciações,	podem	originar	diferentes	células	com	diferentes	funções	(Figura	1).</p><p>FIGU</p><p>RA</p><p>1 – TIPO</p><p>S D</p><p>E CÉLU</p><p>LAS D</p><p>O</p><p>SISTEM</p><p>A</p><p>IM</p><p>U</p><p>N</p><p>E E SU</p><p>AS FU</p><p>N</p><p>ÇÕ</p><p>ES</p><p>FO</p><p>N</p><p>TE: Silverthorn (2017, p. 760)</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>5</p><p>Entre	as	funções	descritas	na	Figura	1,	podemos	perceber	que	os	linfócitos	B</p><p>secretam	anticorpos.	Afinal,	o	que	são	esses	anticorpos?</p><p>Os anticorpos	são	moléculas	proteicas,	classificadas	como	imunoglobulinas,</p><p>que	 conseguem	 identificar	 agentes	 estranhos,	 presentes	 tanto	 na	 superfície	 de</p><p>patógenos	quanto	em	porções	de	toxinas	produzidas	por	eles.	Esses	agentes	estranhos</p><p>são	moléculas	grandes	que	recebem	o	nome	de	antígenos.	Assim,	o	anticorpo	liga-se</p><p>a uma pequena porção do antígeno chamada epítopo antigênico,	semelhantemente</p><p>ao	 modelo	 de	 chave/fechadura	 estudado	 em	 enzimas	 (ABBAS;	 LICHTMAN;	 POBER,</p><p>2008).	Essa	ligação	é	muito	importante	na	rotina	laboratorial,	uma	vez	que	é	justamente</p><p>a ligação entre antígeno e anticorpo,	ou	seja,	a	formação	desse	imunocomplexo,	o</p><p>qual	é	base	para	diversos	ensaios	imunológicos, que veremos ao longo desta disciplina.</p><p>FIGURA 2 – REAÇÃO ANTÍGENO ANTICORPO</p><p>FONTE: . Acesso em: 15 jan. 2021.</p><p>O	reconhecimento	de	potenciais	agressores	e	a	abordagem	resolutiva,	por	parte</p><p>das	células	e	moléculas	relacionadas	ao	sistema	imune,	podem	ocorrer	por	intermédio</p><p>de	dois	tipos	diferentes	de	resposta:	inata	ou	adaptativa	(Figura	3),	que	trabalham	de</p><p>modo	coordenado	para	neutralizar	qualquer	ameaça	ao	equilíbrio	dos	órgãos	e	tecidos</p><p>(ABBAS;	LICHTMAN;	POBER,	2008).</p><p>Epítopo</p><p>Antígeno</p><p>Anticorpo</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>6</p><p>FIGURA 3 – PRINCIPAIS MECANISMOS DA IMUNIDADE INATA E ADQUIRIDA</p><p>FONTE: Abbas; Lichtman; Pober (2008, p. 3)</p><p>2.1 RESPOSTA INATA</p><p>A	resposta	inata	corresponde	à	primeira	resposta	do	sistema	imune	diante	de</p><p>um	dano	 tecidual.	Trata-se	de	uma	 resposta	 rápida,	 composta	por	mecanismos	que</p><p>precedem	a	existência	da	 infecção	(ABBAS;	LICHTMAN;	POBER,	2008).	O	objetivo	da</p><p>imunidade	inata	é	controlar	e	impedir	o	avanço	da	infecção,	o	que	ocorre	via	ativação</p><p>de	 mecanismos	 inespecíficos	 para	 o	 patógeno	 em	 questão.	 São	 exemplos	 desses</p><p>mecanismos	 inatos:	 barreiras	 físicas,	 barreiras	 químicas,	 fagócitos,	 processo	 inflamatório</p><p>e sistema complemento.</p><p>2.1.1 Barreiras físicas</p><p>• Junções intercelulares ocludentes	 –	 tornam	 as	 células	 epiteliais	 “seladas”,</p><p>dificultando	o	acesso	de	invasores	ao	ambiente	interno.</p><p>• Muco	 –	produzido	pelas	células	mucosas	presentes	no	trato	 respiratório,	no	trato</p><p>gastrointestinal	e	no	trato	genital,	trata-se	de	uma	secreção	glicoproteica.	Sua	função</p><p>é	recobrir	as	superfícies	dos	 locais	em	que	está	presente,	 impedindo	a	 invasão	de</p><p>microrganismos	ao	epitélio,	uma	vez	que	eles	são	aderidos	ao	muco.</p><p>• Cílios	–	auxiliam	na	expulsão	de	agentes	patogênicos,	uma	vez	que	sua	movimentação</p><p>impele	o	muco	com	potenciais	agressores	para	fora	do	local	em	que	estão	presentes,</p><p>por	exemplo,	o	trato	respiratório.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Sublinhado</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>7</p><p>• Microbiota	 –	 presentes	 em	 boa	 parte	 das	 superfícies	 epiteliais,	 é	 composta	 por</p><p>microrganismos	não	patogênicos,	que	auxiliam	no	combate	a	patógenos	por	competir</p><p>pelos	nutrientes	disponíveis,	além	de	produzir	moléculas	antimicrobianas.</p><p>• Lágrimas e saliva	–	compostas	por	fosfolipase	A	e	lisozima,	moléculas	com	proprie-</p><p>dades antimicrobianas.</p><p>2.1.2 Barreiras químicas</p><p>O pH e as enzimas digestivas compõem uma barreira química que impede a</p><p>proliferação de boa parte dos possíveis invasores no trato digestivo.</p><p>2.1.3 Fagócitos</p><p>Células	 responsáveis	por	 reconhecer,	englobar	e	destruir	patógenos,	além	de</p><p>sinalizarem	 ao	 sistema	 imunológico	 que	 esses	 patógenos	 estão	 atacando	 órgãos	 e</p><p>tecidos.	Os	fagócitos	mononucleares	podem	ser:</p><p>• Monócitos	–	células	precursoras	de	macrófagos,	presentes	na	circulação	sanguínea.</p><p>• Macrófagos	–	células	presentes	nos	tecidos	dotadas	de	capacidade	fagocítica,	que</p><p>podem	expressar	diferentes	características,	de	acordo	com	o	estímulo	de	ativação</p><p>recebido.</p><p>•	 Neutrófilos	 –	 células	 presentes	 em	 grande	 quantidade	 no	 nosso	 organismo,</p><p>responsáveis	pelo	combate	a	microrganismos	como	bactérias	e	fungos.</p><p>2.1.4 Processo inflamatório</p><p>Respostas	geradas	para	defender	o	organismo	de	um	potencial	agressor,	com	o</p><p>intuito de curar ou reparar danos. Trata-se de um processo mediado pela conjunção de</p><p>ações	imunoendócrinas,	que	apresentam,	como	sinais	e	sintomas	característicos,	calor,</p><p>dor,	rubor,	edema	e	limitação	ou	perda	funcional	do	local	em	que	o	processo	inflamatório</p><p>se	estabeleceu	(ABBAS;	LICHTMAN;	POBER,	2008).</p><p>2.1.5 Sistema complemento</p><p>Além	dos	mecanismos	e	componentes	do	sistema	 inato	descritos	anteriormente,</p><p>temos	 também	o	sistema complemento,	 que	 atua	 tanto	na	 resposta	 inata	 quanto</p><p>na	resposta	adquirida,	é	composto	por	30	proteínas	plasmáticas	inativadas	presentes</p><p>na	nossa	corrente	sanguínea.	Sua	ativação	pode	acontecer	de	três	modos	diferentes,</p><p>chamados vias de ativação do sistema complemento:</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>8</p><p>• Via clássica	 –	 a	 ativação	 ocorre	 por	 intermédio	 da	 ligação	 de	 certos	 tipos	 de</p><p>anticorpos ligados aos antígenos.</p><p>• Via das lecitinas – ativada pela ligação da lecitina plasmática aos resíduos de</p><p>manose	localizados	na	superfície	de	agentes	agressores.</p><p>• Via alternativa	–	a	ativação	ocorre	via	superfície	de	membrana	do	agente	agressor,</p><p>na	ausência	de	anticorpos.</p><p>Qualquer	uma	das	três	vias	de	ativação	resultará	na	clivagem	(divisão)	da	proteína</p><p>C3.	Com	a	ativação	da	C3,	são	ativadas	proteínas	uma	após	a	outra,	levando	a	um	efeito</p><p>de ativação em cascata que resulta na geração de mecanismos efetores contra o agente</p><p>agressor. Entre os mecanismos efetores,	podemos	destacar	a	oponização,	a	fagocitose,</p><p>o	 complexo	 de	 ataque	 à	 membrana	 e	 o	 recrutamento	 de	 células	 pró-inflamatórias</p><p>(VOLTARELLI,	2009).</p><p>Agora	que	reconhecemos	alguns	mecanismos	associados	à	 imunidade	 inata,</p><p>abordaremos a resposta imune adquirida.</p><p>2.2 RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA</p><p>A	resposta	imune	adquirida,	também	conhecida	como	resposta	imune	especí-</p><p>fica,	que,	como	o	próprio	nome	revela,	é	uma	resposta	adquirida	à	medida	que	o	orga-</p><p>nismo	é	exposto	aos	agressores.	Assim,	quando	em	contato	com	um	novo	patógeno,	a</p><p>imunidade	adaptativa	memoriza	quais	mecanismos	específicos	são	mais	eficazes	para</p><p>defender	órgãos	e	tecidos	contra	o	patógeno	em	questão.	A	especificidade	dessa	res-</p><p>posta	é	o	que	a	torna	tão	eficaz,	no	que	tange	à	proteção	do	organismo.	Desse	modo,</p><p>diante	de	uma	nova	exposição	ao	agressor	previamente	“memorizado”,	o	sistema	imune</p><p>adaptativo	já	sabe	os	mecanismos	necessários	para	eliminá-lo	(LUNDY;	FOX;	GIZINSKI,</p><p>2015).</p><p>O	reconhecimento	ocorre</p><p>2006).</p><p>2.2 SARS-CoV-2</p><p>Segundo o fragmento da matéria da BBC News Brasil, que apresenta uma</p><p>resumida linha do tempo de uma pandemia que chegou ao Brasil em fevereiro de</p><p>2020, o agente infeccioso dessa doença é o SARS-CoV-2, conhecido como o novo</p><p>coronavírus (CEVIK et al., 2020).</p><p>As primeiras notícias sobre uma “pneumonia misteriosa” que estava</p><p>afetando algumas partes da China começaram a surgir na mídia</p><p>internacional no final de dezembro de 2019. A informação de que a</p><p>doença era causada por um novo tipo de coronavírus foi transmitida</p><p>por cientistas chineses e divulgada a partir do dia 8 de janeiro de 2020.</p><p>Rapidamente, a cidade de Wuhan, capital da província de Hubei, foi</p><p>identificada como epicentro da crise sanitária e teve seus aeroportos,</p><p>portos, ferrovias e rodovias bloqueadas, numa tentativa de conter a</p><p>disseminação do agente infeccioso. Mas já era tarde demais: logo</p><p>apareceram casos em outras partes da China e o agente infeccioso</p><p>foi identificado em países próximos, como Japão e Tailândia. Os</p><p>episódios de covid-19 se espalharam rapidamente para outros</p><p>continentes e foram detectados na Europa e na América do Norte.</p><p>Portanto, havia a certeza quase absoluta que o vírus chegaria em</p><p>algum momento ao Brasil ainda no primeiro trimestre de 2020(BBC</p><p>NEWS BRASIL, 2021).</p><p>Apesar de pertencer à mesma família do SARS-Cov-1, apresentar similaridades</p><p>genéticas, e a preferência de ambos por interagir com o receptor ECA2 para invadir</p><p>as células, existem diferenças que permitiram que a pandemia causada pelo SARS-</p><p>CoV-2 perdurasse e resultasse em um maior número de mortes. Inicialmente, podemos</p><p>destacar o número efetivo de reprodução (R) maior que o identificado no SARS-Cov-1, o</p><p>que explica sua maior eficiência para se disseminar (WÖLFEL et al., 2020).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>170</p><p>O número efetivo de Reprodução (R) corresponde à capacidade de propagação</p><p>viral. Este número é expresso como um índice que aponta o número médio de pessoas</p><p>contagiadas a cada indivíduo infectado nas condições existentes em um dado momento.</p><p>A interpretação deste índice ocorre da seguinte forma:</p><p>• R superior a 1: indica que cada pessoa infectada transmite a doença</p><p>para, no mínimo, mais um pessoa, disseminando o vírus.</p><p>• R inferior a 1: indica que a transmissão da infecção está menor e o</p><p>número de contágios está diminuindo.</p><p>Este índice é utilizado para estimar a demanda hospitalar e, com</p><p>isso, adequar a infraestrutura para dar conta da demanda e também</p><p>auxiliar os governantes no entendimento das medidas necessárias para</p><p>proteção da população.</p><p>IMPORTANTE</p><p>Ainda sobre as diferenças do SARS-CoV-2, sabemos que, apesar de se ligar</p><p>ao mesmo receptor ECA 2 que o SARS-CoV-1, o SARS-CoV-2 apresenta diferenças em</p><p>suas proteínas de superfície que permite uma maior ligação com o receptor ECA2 e, com</p><p>isso, maior eficiência na invasão das células hospedeiras. Além disso, SARS-CoV-2 tem</p><p>maior afinidade com o trato respiratório superior (nariz externo, cavidade nasal, faringe,</p><p>laringe e porção superior da traqueia), o que permite facilidade da infecção das células</p><p>nestas regiões e facilidade para se disseminar com maior facilidade pelas vias aéreas.</p><p>Outro importante diferencial entre SARS-Cov-1 e SARS-Cov-2 são as dinâmicas das</p><p>cargas virais de cada um. O SARS-CoV-1 atinge o pico de carga viral em média 15 dias</p><p>após o início das manifestações clínicas. Esta característica permite que a infecção já</p><p>tenha sido determinada e o paciente isolado precocemente, o que reduz a capacidade</p><p>de transmissão deste vírus (CEVIK et al., 2020).</p><p>Em contraste, o SARS-Cov-2 tem seu pico de carga viral no trato respiratório,</p><p>observado no início da manifestação dos sintomas ou durante a primeira semana da</p><p>doença, o que denota maior potencial infectante imediatamente antes ou durante</p><p>os primeiros dias do início dos sintomas. Sabendo dessa característica, é possível</p><p>compreender a importância do distanciamento social, mesmo com indivíduos que não</p><p>apresentam sintomas, uma vez que este pode estar infectado sem ainda ter apresentado</p><p>sintomas (WÖLFEL et al., 2020).</p><p>Carga viral é termo que refere a quantidade de vírus presente na</p><p>corrente sanguínea do indivíduo infectado.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>171</p><p>No que diz respeito ao potencial patogênico do SARS-Cov-2, Vaduganathan</p><p>et al. (2020) apontam o impacto da infecção por SARS-Cov-2 no sistema renina-</p><p>angiotensina. Assim como previamente descrito no SARS-CoV-1, a entrada do SARS-</p><p>CoV-2 ocorre pela ligação da proteína S, presente na superfície do vírus, com o receptor</p><p>ECA2 presente nos pneumócitos tipo II. Com a entrada do vírus na célula, ocorre</p><p>downregulation da expressão do receptor ECA2, por duas vias: pela destruição da célula</p><p>que invadiu ou por estar ocupando o receptor ao ligar-se a ele. Com isso, a angiotensina</p><p>II passa a ficar acumulada, e isso intensifica o agravamento da Covid-19, nome dado às</p><p>manifestações clínicas que caracterizam a infecção por SARS-Cov-2 (Figura 22). Como</p><p>resultado da interação do SARS-CoV-2 com as células-alvo, tem-se início a replicação</p><p>ativa das partículas virais seguida das manifestações clínicas, como (CEVIK, 2020):</p><p>• febre;</p><p>• dor no corpo;</p><p>• cefaleia;</p><p>• fadiga;</p><p>• dificuldades respiratórias;</p><p>• disfunção olfatória (perda temporária do olfato e do paladar);</p><p>• diarreia;</p><p>• infarto do miocárdio.</p><p>FIGURA 22 – INTERAÇÃO ENTRE O SARS-COV-2 E O SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA</p><p>FONTE: . Acesso em: 26 fev. 2021.</p><p>172</p><p>IMPORTANTE</p><p>Considerando a importante relação do receptor ECA2 na patogênese resultante</p><p>da infecção por SARS-CoV-2, apresentamos um trecho do texto O sistema renina-</p><p>angiotensina-aldosterona (SRAA) versus a infecção pelo coronavírus 2019, que explora</p><p>as funções do sistema renina-angiotensina-aldosterona, do qual os receptores</p><p>ECA2 fazem parte. Aproveite essa leitura para relembrar a importância do SRAA e</p><p>compreender sua relação com a Covid-19.</p><p>O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) versus</p><p>a infecção pelo coronavírus 2019</p><p>O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) regula funções essenciais do</p><p>organismo, como a manutenção da pressão arterial, balanço hídrico e de sódio. A</p><p>lógica fundamental que preside o funcionamento do sistema é responder a uma</p><p>instabilidade hemodinâmica e evitar a redução na perfusão tecidual sistêmica.</p><p>Atua de modo a reverter a tendência à hipotensão arterial através da indução de</p><p>vasoconstricção arteriolar periférica e aumento na volemia por meio de retenção</p><p>renal de sódio (através da aldosterona) e água (através da liberação de ADH-</p><p>vasopressina). A renina é liberada pelos rins, enquanto a enzima conversora de</p><p>angiotensina (ECA) é encontrada no endotélio vascular em vários órgãos. Uma vez</p><p>ativada a cascata, surgem a angiotensina I (AI) e a angiotensina II (AII), que circulam</p><p>pelo sangue e se ligam em receptores específicos ATI e ATII, regulando funções</p><p>em órgãos-alvos. Receptores de ATII estão presentes universalmente na árvore</p><p>arterial e produzem acentuada contração em segmentos isolados de todos os leitos</p><p>arteriais. Além do efeito vasoconstritor extensivamente demonstrado in vitro e in</p><p>vivo, ATII exerce importantes efeitos tróficos sobre a parede arterial. A participação</p><p>desse sistema no fenômeno de redução luminal da hipertensão essencial instalada</p><p>tem sido demonstrado pela inibição farmacológica da enzima conversora ou do</p><p>antagonismo dos receptores AT1. Todos os componentes do SRAA estão presentes</p><p>no endotélio e na parede arterial e a formação de Ang II, no vaso, está solidamente</p><p>documentada.</p><p>Está claro que a hiperatividade desse sistema, contribuiu expressivamente na</p><p>fisiopatologia da hipertensão arterial e em outras patologias cardiovasculares. Os</p><p>fármacos conhecidos como inibidores da ECA – o Dr. Sérgio Henrique Ferreira de</p><p>Ribeirão Preto, SP, foi pioneiro ao descrever o Fator Potencializador da Bradicinina,</p><p>sendo assim, o precursor</p><p>deste grupo de drogas – realizam bloqueio reversível</p><p>da enzima conversora de angiotensina, reduzindo a formação de</p><p>AII. Sabe-se que a AII é um potente peptídeo vasoconstritor e</p><p>estimulante da secreção adrenal de aldosterona. O bloqueio da</p><p>ECA promove, diretamente, um efeito hipotensor causado pela</p><p>inibição dos efeitos vasoconstritores e estimulantes da secreção</p><p>de aldosterona e, indiretamente, previnem doença isquêmica</p><p>cardíaca, doença aterosclerótica, nefropatia diabética e</p><p>hipertrofia ventricular esquerda. Por outro lado, o receptor</p><p>AT2 tem efeito antiproliferativo, vasodilatador e de apoptose.</p><p>Ele também ativa a produção de óxido nítrico. Assim como, a</p><p>produção de AT1-7 pela ECA2 traduz em efeitos benéficos</p><p>como antiproliferativo e anti-hipertensivo.</p><p>FONTE: . Acesso em: 26 abr. 2021.</p><p>173</p><p>Por tratar-se de um vírus recentemente descoberto, muito sobre os mecanismos</p><p>patogênicos do SARS-CoV-2 ainda não foram esclarecidos. Contudo, a urgência em</p><p>detectar esse vírus e isolar pacientes para reduzir a disseminação do SARS-CoV-2</p><p>intensificou esforços para desenvolver metodologias para diagnóstico do vírus. A seguir,</p><p>conheceremos as metodologias utilizadas para diagnóstico e acompanhamento de</p><p>pacientes com Covid-19.</p><p>Assista ao vídeo, produzido pelo Instituto Butantã, que fala sobre</p><p>as características que temos conhecimento do SARS-CoV-2 até o</p><p>momento: https://www.youtube.com/watch?v=wC3r4Lcm1Sw.</p><p>DICA</p><p>3 O LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E</p><p>ACOMPANHAMENTO DE SARS-COV-1 E SARS-COV-2</p><p>O diagnóstico de Covid-19 é um importante instrumento no combate à</p><p>disseminação dos vírus, porque permite que as equipes médicas identifiquem os</p><p>pacientes infectados, isolando-os dos demais indivíduos não infectados, a fim de</p><p>impedir o contágio.</p><p>Existem diferentes metodologias utilizadas para detecção de SARS-CoV-1</p><p>e SARS-CoV-2, tanto por detecção do vírus quanto pela presença de anticorpos</p><p>produzidos contra esse vírus. A principal metodologia para detecção direta é realizada</p><p>por RT-PCR, que pertence ao setor de Biologia Molecular.</p><p>Apesar de abordarmos apenas testes sorológicos, é importante saber que existem</p><p>também testes moleculares muito utilizados para detecção de coronavírus. Por</p><p>isso, apresentamos, a seguir, um trecho do texto RT-PCR ou sorológico? Entenda as</p><p>diferenças entre os testes, publicado pela Universidade Federal de Minas Gerais, que</p><p>resume o princípio da técnica de RT-PCR e suas características.</p><p>O que é o RT-PCR?</p><p>Considerado o “padrão-ouro” ou “padrão de referência”, o RT-PCR é o exame que</p><p>identifica o vírus e confirma a Covid-19. Para isso, o teste busca detectar o RNA do</p><p>vírus através da amplificação do ácido nucleico pela reação em cadeia da polimerase.</p><p>De acordo com a professora Glaucia, esse teste deve ser realizado no início da doença,</p><p>especialmente na primeira semana, quando o indivíduo possui grande quantidade do</p><p>vírus SARS-CoV-2.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>174</p><p>As amostras são coletadas através de swabs (cotonetes) de nasofaringe</p><p>(nariz) e orofaringe (garganta). A abordagem do exame, no momento,</p><p>é do profissional de saúde que está atendendo o paciente no hospital,</p><p>ambulatório ou consultório. Isso porque é preciso saber a fase da doença</p><p>para a coleta da amostra.</p><p>FONTE: . Acesso em: 25 fev. 2021.</p><p>Com relação às metodologias sorológicas para detecção de SARS-CoV, as prin-</p><p>cipais metodologias utilizadas são os testes imunocromatográficos, que podem realizar</p><p>a detecção de antígeno ou de anticorpos IgM e IgG, ELISA e imunofluorescência (IFA).</p><p>Nesse momento, é importante lembrarmos que todas as metodologias</p><p>apresentam limitações que podem prejudicar os resultados das provas sorológicas.</p><p>No caso de metodologias aplicadas à detecção do SARS-CoV, não é diferente. Um dos</p><p>principais elementos que se tem conhecimento que interfere na detecção de anticorpos</p><p>e antígenos por ELISA e imunocromatografia, as principais metodologias utilizadas, está</p><p>relacionado ao tempo de evolução clínica dos pacientes (Figura 23).</p><p>3.1 DETECÇÃO DE ANTÍGENO PARA SARS-COV –</p><p>IMUNOCROMATOGRAFIA DE FLUXO</p><p>Por se tratar de um método de detecção direto qualitativo, ou seja, que identifica</p><p>presença do antígeno na amostra de secreção nasofaríngea, trata-se da opção que</p><p>apresenta capacidade de detecção mais precoce, sendo a melhor metodologia</p><p>sorológica indicada para a detecção entre o 2º e o 10º após o início dos sintomas.</p><p>Nessa metodologia, a tira de membrana é pré-revestida com anticorpo anti-</p><p>SARS-CoV-2, imobilizado na linha de teste. Assim, amostras de secreção nasofaríngea</p><p>contendo antígenos de SARS-CoV-2, passam pela membrana e reagem com o anticorpo</p><p>anti-SARS-CoV-2, formando um conjugado Ag-Ac. Como resultado é possível observar</p><p>a formação de tira colorida na região teste.</p><p>Caro acadêmico, lembre-se de que a metodologia de</p><p>imunocromatografia de fluxo lateral já foi abordada na</p><p>Unidade 2. Sugerimos que você revisite esse tema para</p><p>reforçar seus conhecimentos.</p><p>DICA</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>175</p><p>FIGURA 23 – EVOLUÇÃO CLÍNICA E DETECÇÃO LABORATORIAL DA COVID-19</p><p>FONTE: . Acesso em: 26 fev. 2021.</p><p>176</p><p>A amostra utilizada é raspado nasofaríngeo, coletado por swab, uma haste flexível</p><p>semelhante a um cotonete, todas as etapas da técnica estão apresentadas na Figura 24.</p><p>Além da execução do teste dentro do período correto, outro elemento que pode prejudicar</p><p>os resultados desta técnica por gerar resultados falso-negativos são erros de coleta de</p><p>swab nasofaríngeo. Por tratar-se de um procedimento bastante desconfortável para</p><p>o paciente, que pode atrapalhar a correta execução da coleta é importante considerar</p><p>que o resultado pode ter sido comprometido pela raspagem nasofaríngea incorreta</p><p>ou insuficiente. A interpretação do resultado obedece às orientações apresentadas na</p><p>metodologia de imunocromatografia, discutidas na Unidade 2.</p><p>A coleta de secreção nasofaríngea é uma etapa crucial na detecção</p><p>de antígenos de SARS-CoV-2 por imunocromatografia e também</p><p>para realização de RT-PCR para detecção de SARS-CoV-2. Por</p><p>isso, sugerimos um vídeo que demonstra como o procedimento</p><p>de coleta deve ser realizado, acesse: https://www.youtube.com/</p><p>watch?v=owYKzDi6F6Q</p><p>IMPORTANTE</p><p>FIGURA 24 – PROCEDIMENTO DO TESTE DE ANTÍGENO PARA SARS-COV</p><p>177</p><p>FONTE: . Acesso em: 9 abr. 2021.</p><p>Essa metodologia qualitativa é utilizada principalmente para triagem de</p><p>pacientes, devido a sua rapidez e praticidade. Os kits comerciais disponíveis possuem</p><p>diferentes apresentações, como:</p><p>178</p><p>• Testes rápidos que diferenciam IgM e IgG: são aqueles que apresentam três</p><p>bandas (faixas) – controle, IgM e IgG –, permitindo discernir qual anticorpo está ou</p><p>não reagente. Ressalta-se que resultados que não apresentarem a banda controle</p><p>serão sempre considerados testes inválidos (Figura 25).</p><p>FIGURA 25 – IMUNOCROMATOGRAFIA COM BANDAS SEPARADAS PARA IGM E IGG</p><p>FONTE: . Acesso em: 25 fev. 2021.</p><p>Negativo IgM+ IgM+ IgG+ Inválido Inválido Inválido</p><p>IgM+</p><p>• Testes rápidos que não diferenciam anticorpos são aqueles que apresentam</p><p>duas bandas (faixas): controle e teste, permitindo apenas determinar a presença de</p><p>anticorpos, sem diferenciá-los. Ressalta-se que resultados que não apresentarem a</p><p>banda controle serão sempre considerados testes inválidos (Figura 26).</p><p>FIGURA 26 – TESTE IMUNOCROMATOGRÁFICO PARA DETECÇÃO DE ANTICORPOS PARA COVID-19</p><p>FONTE:</p><p>TESTES-RAPIDOS-COVID19-V-1.1-30ABR2020.pdf>. Acesso em: 25 fev. 2021. a</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>179</p><p>Após conhecermos as provas sorológicas mais utilizadas para detecção de</p><p>Covid-19, é importante compreendermos que esses resultados apresentam diferentes</p><p>interpretações quando avaliados em conjunto. Para facilitar a compreensão, a Figura 27</p><p>apresenta uma interpretação de resultados de sorologia para Covid-19, os quais devem</p><p>sempre ser interpretados em conjunto com os sinais e os sintomas manifestados pelo</p><p>paciente.</p><p>FIGURA 27 – INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS DE SOROLOGIA PARA COVID-19</p><p>FONTE: . Acesso em: 25 fev. 2021.</p><p>3.2 DETECÇÃO DE ANTICORPOS PARA SARS-COV – ELISA</p><p>Conforme discutido na Unidade 2, trata-se de uma metodologia que detecta</p><p>anticorpos específicos para diferentes doenças. No caso da SARS-CoV-2 não é</p><p>diferente, uma vez que o ELISA é aplicado ao diagnóstico clínico de SARS-CoV pela</p><p>detecção quantitativa de anticorpos produzidos em resposta à infecção por esse vírus.</p><p>Os principais anticorpos investigados são IgM e IgG. No entanto, para que os resultados</p><p>sejam fidedignos às condições imunológicas do paciente no momento da coleta, é</p><p>importante atentar para o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a coleta. O</p><p>período para coleta, a partir do qual seria possível a detecção de anticorpos para SARS-</p><p>CoV-2, seria entre o 7º e o 10º dia após início dos sintomas. Assim, não é uma técnica útil</p><p>para detecção de anticorpos nos estágios iniciais da infecção. De modo geral, o IgM é</p><p>detectável mais cedo que o IgG (BRASIL, 2020).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>180</p><p>Contudo, a presença de IgM e IgG simultaneamente na amostra não são</p><p>confirmatórios para determinar que se trata de uma infecção recente, dado que os</p><p>avanços tecnológicos permitiram a formulação de kits comerciais para esta técnica com</p><p>maior sensibilidade (TAN et al., 2003; BRASIL, 2020).</p><p>Quando a finalidade do teste for identificar a exposição anterior ao</p><p>SARS-CoV-2, podem ser usados testes sorológicos para detecção de</p><p>IgG ou IgM (para determinar se um indivíduo foi previamente infectado),</p><p>do tipo imunocromatográfico ou ELISA, que poderá ser quantitativo,</p><p>caso o título do anticorpo seja necessário. Caso os achados clínicos</p><p>permitam, o indivíduo testado não exigiria quarentena e poderia se</p><p>associar a indivíduos não infectados ou infectados com risco mínimo</p><p>de transmissão ou nova infecção (BRASIL, 2020, p. 5).</p><p>181</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Coronavírus pertencem a família de vírus Coronaviridae que compreende os gêneros</p><p>Alpha coronavírus, Beta coronavírus, Gama coronavírus e Delta coronavírus.</p><p>• Estes vírus estão presentes no mundo todo e são comuns também em diferentes</p><p>espécies animais, entre eles os seres humanos.</p><p>• Nos seres humanos, o trato respiratório superior é o principal sistema acometido,</p><p>podendo resultar em manifestações de diferentes gravidades, como resfriados até</p><p>síndrome respiratória aguda grave.</p><p>• O mecanismo de infecção dos coronavírus tem início com a forte ligação da proteína</p><p>Spike ao receptor da ECA2 presente em alguns tipos celulares.</p><p>• Betacoronavírus apresentam potencial letal por incluir espécies como SARS-CoV-1</p><p>e SARS-CoV-2, que têm afinidade com pneumócitos.</p><p>• SARS-CoV-1 foi causador epidemia global de síndrome respiratória aguda grave em</p><p>2003.</p><p>• Um dos efeitos observados nesta ligação entre SARS-CoV e o receptor ECA2 é o aumento</p><p>na concentração de citocinas pró-inflamatórias, que são proteínas produzidas pelas</p><p>células infectadas que promovem o estabelecimento de um processo inflamatório.</p><p>• SARS-CoV-2 foi causador da pandemia global de Covid-19 em 2020. Assim, como</p><p>SARS-CoV-1, sua entrada nas células ocorre pelo receptor ECA2.</p><p>• A escala de contágio do SARS-Cov-2 é maior em relação ao SARS-Cov-1, dado o</p><p>maior número efetivo de reprodução (R), o que justifica sua maior eficiência para se</p><p>disseminar.</p><p>• O SARS-Cov-1 tem seu pico de carga viral na segunda semana após o início dos</p><p>sintomas, o que permite que a infecção já tenha sido determinada e o paciente</p><p>isolado, reduzindo assim sua capacidade de contágio, enquanto o SARS-Cov-2 tem</p><p>seu pico de carga viral no trato respiratório é observado no início da manifestação</p><p>dos sintomas ou durante a primeira semana da doença, o que denota maior potencial</p><p>infectante imediatamente antes ou durante os primeiros dias do início dos sintomas.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4</p><p>182</p><p>• A compreensão do tempo de evolução clínica do paciente permite que as provas</p><p>sorológicas sejam realizadas dentro dos períodos passíveis detecção de anticorpos</p><p>IgM e IgG.</p><p>• A detecção de antígeno deve ser realizada nos primeiros dias após o início dos</p><p>sintomas.</p><p>183</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 Explique a função da proteína Spike na infecção por SAR-Cov-2.</p><p>2 Sobre a relação entre o receptor ECA2 e o coronavírus, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) Este receptor pertence ao sistema-renina-angiotensina-aldosterona e está</p><p>presente em diferentes órgãos vitais como pulmão, rins e coração.</p><p>b) ( ) Trata-se de um receptor de baixa especificidade e capacidade de ligação para o</p><p>SARS-Cov-2 em especial.</p><p>c) ( ) O ECA2 é o marcador sorológico da Covid-19.</p><p>d) ( ) O SARS-Cov-1 teve uma evolução mais branda pois os receptores ECA 2 estavam</p><p>em número reduzido nas populações acometidas por esse vírus.</p><p>3 A detecção de infecção por SARS-Cov-2 pode ser realizada por diferentes metodologias</p><p>sorológicas. Cite quais são as principais metodologias utilizadas e quando o uso de</p><p>cada uma delas é indicado.</p><p>proteína Spike presente na superfície deste vírus é capaz de</p><p>ligar-se fortemente ao receptor ECA2, o que permite sua entrada na</p><p>célula e consequente replicação.</p><p>tanto detecção direta, pela pesquisa de antígenos para</p><p>SARS-CoV-2, quanto detecção indireta, pela pesquisa de anticorpos</p><p>IgM e IgG específicos para SARS-CoV-2.</p><p>A pesquisa de antígenos é realizada por coleta de swab nasofaríngeo e deve ser realizada entre o</p><p>2º e o 10º dia após o início dos sintomas.</p><p>Enquanto a pesquisa de anticorpos é realizada apenas de 7 a 10 dias do inicio dos sintomas,</p><p>pois a produção dos anticorpos IgM e IgG depende da resposta imunológica</p><p>184</p><p>185</p><p>LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO</p><p>UNIDADE 3 TÓPICO 5 —</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Neste tópico, conheceremos a doença autoimune lúpus. Doenças autoimunes</p><p>ocorrem quando nosso sistema imune ataca as células do próprio corpo, como se elas</p><p>fossem patógenos (como vírus e bactérias). Dessa forma, condições autoimunes são</p><p>aquelas em que o sistema imune não é capaz de discernir entre células saudáveis do</p><p>próprio corpo e organismos estranhos.</p><p>A seguir, conheceremos mais sobre esta doença e como seu diagnóstico é</p><p>realizado.</p><p>2 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO</p><p>O lúpus é uma doença autoimune que afeta diferentes tecidos no corpo</p><p>humano. Por ser uma doença que acomete principalmente o tecido conjuntivo, é</p><p>classificada como uma condição clínica pertencente ao grupo das colagenoses.</p><p>Assim, o lúpus apresenta um processo inflamatório crônico e multissistêmico em que</p><p>a presença de autoanticorpos resulta em prejuízo tecidual. As manifestações clínicas</p><p>presentes na doença são comumente confundidas com sintomas de outras doenças.</p><p>Neste contexto, se torna, por vezes, uma doença de difícil diagnóstico.</p><p>O tipo mais comum é o lúpus eritematoso sistêmico (LES), responsável por</p><p>afetar vários órgãos e é uma doença mais frequente em mulheres. Apesar da grande</p><p>variedade de sintomas presentes (Figura 28), o paciente não apresenta necessariamente</p><p>todas as manifestações clínicas. Algumas das principais manifestações clínicas</p><p>presentes são descritas a seguir (BRASIL, 2016):</p><p>• Anemia (redução do número de hemácias), leucopenia (redução no número de</p><p>glóbulos brancos), linfopenia (redução do número de linfócitos) e plaquetopenia</p><p>(redução do número de plaquetas).</p><p>• Inflamação renal, pleural e pericárdica.</p><p>• Inchaço</p><p>e dores articulares.</p><p>• Lesões cutâneas (lesão em forma de borboleta no rosto é a mais comum).</p><p>• Vasculite (processo inflamatório nos pequenos vasos), que resulta em lesões</p><p>avermelhadas e dolorosas.</p><p>• Perda de peso e sensação de fraqueza.</p><p>• Convulsões, psicose e prejuízo de nervos periféricos.</p><p>• Aumento do volume hepático, ganglionar e do baço (na doença em exacerbação).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>tecido que une outros tecidos e serve de preenchimento, sustentação, transporte, armazenamento, pode ser frouxo, denso, cartilaginoso, ósseo, adiposo, macrófagos, adipócitos etc.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>186</p><p>Pacientes com lúpus alternam períodos em que expressam sinais e sintomas</p><p>(exacerbações) a períodos assintomáticos (remissões). Os mecanismos específicos</p><p>associados ao estabelecimento desta doença ainda não foram completamente</p><p>esclarecidos. Contudo, sabe-se que é uma doença multifatorial, que depende de</p><p>características genéticas, hormonais e ambientais que favoreçam seu estabelecimento.</p><p>Dada a predominância do acometimento de pacientes do sexo feminino em idade fértil,</p><p>acredita-se que o fator hormonal esteja relacionado ao estrogênio, uma vez que este</p><p>hormônio está vinculado a redução da apoptose (morte programada) e atividade dos</p><p>linfócitos B, o que resulta na produção contínua de autoanticorpos.</p><p>Quanto aos fatores ambientais, a exposição solar tem grande influência</p><p>na exacerbação do lúpus, uma vez que está associada a geração de uma resposta</p><p>inflamatória, o que favorece a produção de interleucinas e fator de necrose tumoral. Com</p><p>isso, linfócitos B autorreativos são estimulados a produzir anticorpos. Em se tratando de</p><p>fatores genéticos, de acordo com SANARMED (2019, p. 1):</p><p>Existe prevalência aumentada em parentes de primeiro grau e em gêmeos</p><p>monozigóticos, 17 vezes e 29 vezes maior que população geral, respectivamente. A</p><p>deficiência de componentes da via clássica do complemento como C1q (principal) e C4</p><p>conferem alta chance de desenvolver a doença. Também existe associação com HLA</p><p>DR2 e DR3, além de outros polimorfismos genéticos (PTPN22, TREX 1, STAT 4, IFR5,</p><p>TLR7, entre outros).</p><p>FIGURA 28 – SINTOMAS PRESENTES NO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO</p><p>FONTE: . Acesso em: 27 fev. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>187</p><p>Com a interação dos fatores citados anteriormente, há o estabelecimento</p><p>da perda da autotolerância (incapacidade de identificar os próprios anticorpos) e</p><p>consequente aparecimento das manifestações clínicas.</p><p>Caro acadêmico, considerando a influência da exposição solar em pacientes com lúpus,</p><p>apresentamos um trecho de uma reportagem extraída do site do Dr. Drauzio Varella:</p><p>Pacientes de lúpus devem evitar exposição solar. Esse texto apresenta recomendações</p><p>importantes que objetivam prevenir agravamento dessa doença por conta da exposição</p><p>solar.</p><p>Pacientes de lúpus devem evitar exposição solar</p><p>Lúpus e exposição solar definitivamente não combinam. Basta notar que quando o paciente</p><p>fica exposto à luz solar por horas seguidas e sem proteção, sua pele fica avermelhada</p><p>(no rosto, são visíveis lesões com o formato de asa de borboleta). Isso ocorre porque</p><p>o sol promove uma reação imunológica no organismo que desencadeia os sintomas.</p><p>“Orientamos que os pacientes com a doença sempre utilizem bloqueadores</p><p>solares de fator no mínimo 30 quando saírem às ruas. Mesmo se o dia</p><p>estiver nublado, é preciso usar o produto. O importante é impedir que surja</p><p>o processo inflamatório. Quando a pele já está avermelhada e com certo</p><p>prurido, é sinal de que a inflamação já começou”, destaca Eduardo</p><p>Borba, professor doutor de reumatologia da USP.</p><p>Mas atenção: a exposição solar desencadeia uma reação</p><p>inflamatória que pode afetar não apenas a pele, mas estruturas como</p><p>articulações, cérebro e rins. Dessa maneira, a exposição à luz do sol pode</p><p>comprometer todos os órgãos envolvidos na doença. Quando a crise se</p><p>instala, geralmente é necessário entrar com medicação, que na maioria das</p><p>vezes é à base de corticoides. Como o uso dessa classe de medicamentos</p><p>deve ser moderado, o ideal é prevenir.</p><p>O paciente com lúpus pode frequentar a praia, mas é necessário cuidado</p><p>redobrado com o corpo. Veja as orientações do dr. Eduardo:</p><p>• Sempre utilize bloqueadores solares com fator mínimo de proteção número 30.</p><p>Reaplique a cada duas ou três horas, com antecedência de 15 a 30 minutos antes da</p><p>exposição ao sol. Lembre-se de que os raios UV são mais intensos entre 10 e 15 horas.</p><p>• A dica é passar o equivalente a uma colher de chá de protetor no rosto e pescoço; uma</p><p>colher de chá na parte da frente do tronco e a mesma medida na parte de trás; uma</p><p>colher de chá em cada braço; uma colher de chá na parte da frente das coxas e pernas</p><p>e a mesma medida na parte de trás.</p><p>• O uso de óculos escuros, com 99% a 100% de proteção, ajuda a prevenir problemas na</p><p>região dos olhos que podem afetar os portadores de lúpus. Não se esqueça de utilizar</p><p>chapéus e roupas leves sempre que possível.</p><p>• A prática de atividade física é muito importante para controlar e estabilizar a doença,</p><p>além de fornecer resistência aos portadores. Se você for adepto de caminhada ou</p><p>corrida, saia cedo de casa. Evite exposição solar depois das dez da manhã.</p><p>FONTE: . Acesso em: 27 fev. 2021.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>188</p><p>3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO DO LÚPUS</p><p>O laboratório clínico aplicado ao diagnóstico de lúpus compreende, além</p><p>das investigações sorológicas apresentadas a seguir, a investigação de parâmetros</p><p>bioquímicos e hematológicos, que não contemplam esta disciplina. Assim, abordaremos</p><p>a pesquisa de autoanticorpos como principal prova sorológica utilizada no diagnóstico</p><p>e acompanhamento do lúpus.</p><p>Em pacientes com suspeita de LES, os exames laboratoriais devem</p><p>ser realizados para detectar a presença dos autoanticorpos, que são</p><p>os principais marcadores da doença. Anticorpos antinucleares são</p><p>encontrados em mais de 90% dos pacientes de LES, embora a sua</p><p>presença não seja específica para esta doença, podendo aparecer em</p><p>outras doenças autoimunes, infecciosas ou mesmo em indivíduos</p><p>normais (ÁLVARO APOIO, 2018, p. 1).</p><p>3.1 ANTICORPOS ANTINUCLEARES (ANA/FAN)</p><p>A detecção de anticorpos antinucleares, também conhecida como fator</p><p>antinuclear (FAN) é um método que utiliza como princípio a imunofluorescência</p><p>indireta (abordada anteriormente) utilizado na investigação de lúpus por estar presente</p><p>na corrente sanguínea de pacientes com doenças autoimunes sistêmicas associadas</p><p>ao tecido conjuntivo (LARA; NEVES, 2004).</p><p>Conforme indicado acima, o método mais empregado para a detecção de</p><p>anticorpos antinucleares (ANA) ou FAN é a imunofluorescência indireta. Para investigação</p><p>de anticorpos ANA ou do FAN, esta metodologia utiliza como substrato células da</p><p>linhagem HEp-2, derivadas de tumor de células epiteliais humanas. A utilização destas</p><p>células ocorre pois elas expressam maior parte dos antígenos de importância clínica</p><p>para este tipo de investigação.</p><p>Para ilustrar todas as etapas necessárias para execução da técnica de</p><p>FAN, assista ao vídeo Técnica de FAN – Imunofluorescência Indireta, que</p><p>pode auxiliar na visualização e compreensão de cada etapa. Acesse:</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=fblyi4r-N7w.</p><p>DICA</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>189</p><p>Apesar de integrar parte dos 11 critérios diagnósticos paro lúpus, não se trata de</p><p>um exame patognomônico paro lúpus, uma vez que outras doenças autoimunes, como</p><p>síndrome de Sjögren, artrite reumatoide e tireoidite de Hashimoto, também apresentam</p><p>esses autoanticorpos (LARA; NEVES, 2004).</p><p>Contudo, a detecção desses anticorpos nem sempre indica a presença de</p><p>doença autoimune. De acordo com Lara e Neves (2004, p. 284):</p><p>Um problema muito expressivo no dia a dia do laboratório é a</p><p>positividade do teste sem que haja correlação clínica. Em soro puro</p><p>ou em baixas diluições, virtualmente toda a população apresenta</p><p>reatividade na pesquisa de FAN; daí a necessidade de um valor</p><p>de corte adequado. Mudanças na distribuição dos títulos dos</p><p>auto-anticorpos na população são idade e sexo dependente. Para</p><p>minimizar essa situação, vários laboratórios adotam um valor de corte</p><p>de 1:80. Ainda assim, até 13,3% da população sadia pode ter um teste</p><p>positivo. Geralmente, quanto mais alto o título, mais significativo o</p><p>resultado do exame, especialmente em pacientes jovens.</p><p>Como podemos perceber, o resultado apresentando titulação reagente para FAN</p><p>não necessariamente indica presença de doença autoimune. Além do resultado reagente</p><p>apresentando titulação, existem antígenos-alvo que formam padrões nucleares. Esses</p><p>padrões são utilizados pelas equipes médicas para reforçar ou descartar a suspeita</p><p>clínica de lúpus. A Figura 29 apresenta um resumo dos padrões possíveis para FAN</p><p>reagente e suas possíveis interpretações clínicas (DELLAVANCE; ANDRADE, 2007).</p><p>FIGURA 29 – RELAÇÃO ENTRE A PRESENÇA DE ANTÍGENOS ALVO E POSSÍVEIS PATOLOGIAS</p><p>Antigênico/</p><p>Padrão FAN</p><p>Patologia</p><p>Anti-DNA de cadeia</p><p>dupla (ds-DNA, DNA</p><p>nativo)</p><p>Padrão:	Homogêneo</p><p>Encontrados primariamente no LES	numa frequência de 70 a 80% dos</p><p>casos concentração de antígenos (título) correlaciona se bem com a</p><p>atividade da doença: Presença de anticorpos anti-DNA correlaciona-se</p><p>particularmente com a atividade da nefrite lúpica.</p><p>Anti-histona</p><p>Padrão:	Homogêneo</p><p>Estão presentes em 96% dos pacientes com lúpus induzido por</p><p>medicamentos e em 30% do LES.</p><p>Hidralazina, procainamida e anticonvulsivantes.</p><p>Ocorre em 15 a 20% dos pacientes com AR.</p><p>Anti-snRNP</p><p>Padrão:	Pontilhado</p><p>(grosso)</p><p>Altos títulos de RNP, na ausência de anti-Sm, são fortemente</p><p>sugestivos de doença mista do tecido conjuntivo (DMTC), que</p><p>se manifesta clinicamente por acometimento cutâneo do tipo</p><p>esclerodérmico, miosite e sinovite tipo reumatoide, que aparece em</p><p>100% dos casos; surge em baixos títulos em LES, lúpus discoide, artrite</p><p>reumatoide, síndrome de Sjögren e lúpus induzido por medicamentos.</p><p>Anti-Sm (Smith,</p><p>nome do primeiro</p><p>paciente em que foi</p><p>reconhecido) Padrão</p><p>pontilhado	(grosso)</p><p>Possui alta	especificidade	para	o	LES, porém sua sensibilidade</p><p>nesses pacientes é de apenas 25 a 30%, geralmente durante a fase</p><p>aguda da doença; raramente aparece em outras desordens; alguns</p><p>estudos associam a sua presença com nefrite branda de surto benigno,</p><p>outros ao envolvimento do SNC, quando manifestação única do LES.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>190</p><p>Anti-SSa/Ro</p><p>Padrão	pontilhado</p><p>(fino)</p><p>Ro é uma proteína citoplasmática pequena ligada ao RNA, cuja função</p><p>é desconhecida; esse anticorpo está presente em cerca de 70% dos</p><p>pacientes com síndrome de Sjögren primária.</p><p>Já na síndrome Sjögren associada à artrite reumatoide está presente</p><p>em 40% dos casos, também ocorre em 30% dos pacientes com LES,</p><p>marcando as formas de lúpus neonatal e lúpus subagudo cutâneo, e</p><p>na síndrome do anticorpo antifosfolipídio.</p><p>Anti-SSb/La</p><p>Padrão	pontilhado</p><p>(fino)</p><p>São contrapartículas proteicas do RNA que parecem participar como</p><p>um cofator para a RNA polimerase; o anti-La geralmente acompanha</p><p>o anti-Ro; a presença de ambos no LES é geralmente associada a uma</p><p>doença mais leve do que quando o Ro está presente isoladamente.</p><p>O SSb/La ocorre em mais da metade dos pacientes com síndrome de</p><p>Sjögren e no LES em 15%.</p><p>Anti-centromero</p><p>Padrão	pontilhado</p><p>centromérico</p><p>Esclerose sistêmica forma CREST	(C – calcinose; R – Raynaud; E –</p><p>dismotilidade esofagiana; S – esclerodermia; T – telangectasia).</p><p>Anti-Scl-70</p><p>Padrão nucleolar</p><p>Proteína 70 KDa que foi recentemente identificada como uma</p><p>topoisomerase, encontrada em 75% de pacientes com esclerose</p><p>sistêmica difusa.</p><p>Anti PCNA</p><p>Padrão	pontilhado</p><p>pleomórfico</p><p>PCNA</p><p>Específico para LES (5 a 10% dos casos), não sendo encontrado</p><p>em outras patologias. Geralmente, pacientes com PCNA-positivo</p><p>apresentam maior incidência de glomerulonefrite difusa.</p><p>FIGURA 30 – REATIVIDADE DOS ANTICORPOS ANTI-DSDNA POR IMUNOFLUORESCÊNCIA</p><p>FONTE: . Acesso em: 9 abr. 2021.</p><p>191</p><p>LEITURA</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>VACINAS ANTICOVID: UM	OLHAR	DA	SAÚDE	COLETIVA</p><p>Reinaldo Guimarães</p><p>A abordagem de temas complexos</p><p>Doenças de massa costumam ser complexas. No caso da pandemia pelo</p><p>SARS-CoV-2, a complexidade foi agravada, em seu início, pelo desconhecimento quase</p><p>completo das características do patógeno que a causava e das consequências disso.</p><p>Na dimensão de sua biologia, as pistas existentes remetiam ao conhecimento de outros</p><p>coronavírus já identificados que, ao fim e ao cabo, pouco ajudaram no manejo do novo</p><p>organismo. Em sua fisiopatologia, o que se pensava ser uma enfermidade respiratória</p><p>revelou-se uma condição sistêmica. No plano da abordagem clínica, mais surpresas</p><p>com uma evolução heterodoxa na qual sintomas prodrômicos transformavam-se</p><p>rapidamente em doença grave, sem que o bom estado geral dos pacientes fosse</p><p>condizente com a gravidade de sua real função respiratória medida pelo oxímetro. No</p><p>terreno epidemiológico, o acompanhamento do estado imunitário da população também</p><p>surpreendeu pela pouca presença de portadores de anticorpos quando comparada com</p><p>a experiência de outras epidemias virais e isso levanta atualmente intenso debate sobre</p><p>os mecanismos imunológicos envolvidos na doença. No plano dos serviços de saúde,</p><p>porque a velocidade do adoecimento e a gravidade de parte dos pacientes revelou-</p><p>se maior e mais intensa do que a organização ordinária deles estava preparada para</p><p>suportar. Além dos serviços, a vida em sociedade, no campo do trabalho, do afeto, do</p><p>lazer etc., foi também inesperadamente desorganizada, assim como a economia dos</p><p>países, já bastante fragilizada antes mesmo da pandemia. Apesar de intensa, como</p><p>veremos a seguir, os resultados da busca por medicamentos eficazes foram frustrantes</p><p>até o momento. E agora temos uma corrida por uma ou mais boas vacinas.</p><p>Uma lição deve ser tirada a partir da descrição feita acima. Não haverá apenas</p><p>uma medida ou mesmo o ataque a uma das dimensões descritas acima que seja</p><p>capaz de resolver, per se, o problema em seu conjunto. O seu enfrentamento deve ser</p><p>organizado a partir de ações articuladas nas múltiplas dimensões apontadas. O corolário</p><p>dessa assertiva é que uma ou mais boas vacinas serão importantíssimas para contribuir</p><p>para enfrentar a COVID 19, mas é muito pouco provável que possam sozinhas resolver o</p><p>problema em sua totalidade. Por outro lado, para que uma ou mais boas vacinas cumpram</p><p>seu importante papel, serão necessárias várias etapas e vários aspectos intrínsecos e</p><p>extrínsecos às mesmas que deverão ser estabelecidos antes que elas possam cumprir a</p><p>sua missão. Este texto tem o objetivo de discutir a complexidade no campo das vacinas.</p><p>FONTE: Adaptado de GUIMARÃES, R. Vacinas Anticovid: um Olhar da Saúde Coletiva. Ciênc. Saúde</p><p>Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 9, 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_</p><p>arttext&pid=S1413-81232020000903579&tlng=pt. Acesso em: 26 abr. 2021.</p><p>192</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Doenças autoimunes ocorrem quando o sistema imune ataca as células do próprio</p><p>corpo, como se elas fossem patógenos.</p><p>• O lúpus é uma doença autoimune que afeta diferentes tecidos</p><p>no corpo humano.</p><p>Por ser uma doença que acomete principalmente o tecido conjuntivo, o lúpus é</p><p>classificado como uma condição clínica pertencente ao grupo das colagenoses.</p><p>• O lúpus apresenta um processo inflamatório crônico e multissistêmico em que a</p><p>presença de autoanticorpos resulta em prejuízo tecidual.</p><p>• O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é o tipo mais comum de lúpus e é uma doença</p><p>mais frequente em mulheres.</p><p>• Entre as manifestações clínicas presente no lúpus podemos destacar: anemia,</p><p>inflamação renal, pleural e pericárdica, inchaço e dores articulares, lesões cutâneas,</p><p>vasculite, perda de peso, sensação de fraqueza, convulsões, psicose e prejuízo de</p><p>nervos periféricos, aumento do volume hepático, ganglionar e do baço (na doença</p><p>em exacerbação).</p><p>• Pacientes com lúpus alternam períodos em que expressam sinais e sintomas</p><p>(exacerbações) a períodos assintomáticos (remissões).</p><p>• O lúpus é uma doença multifatorial, que depende de características genéticas,</p><p>hormonais e ambientais que favorecem seu estabelecimento.</p><p>• A detecção de anticorpos antinucleares é um método que utiliza como princípio a</p><p>imunofluorescência indireta na investigação de lúpus por estar presente na corrente</p><p>sanguínea de pacientes com doenças autoimunes sistêmicas associadas ao tecido</p><p>conjuntivo.</p><p>• A pesquisa de autoanticorpos não se trata de um exame patognomônico paro</p><p>lúpus, uma vez que outras doenças autoimunes como síndrome de Sjögren, artrite</p><p>reumatoide e tireoidite de Hashimoto também apresentam estes autoanticorpos.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 5</p><p>193</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 Sobre doenças autoimunes, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) Doenças autoimunes são aquelas em que anticorpos são produzidos contra</p><p>patógenos específicos.</p><p>b) ( ) São todas as doenças em que os autoanticorpos estão ausentes.</p><p>c) ( ) Nesse tipo de doença, o corpo perde a capacidade de diferenciar células</p><p>saudáveis de células patogênicas.</p><p>d) ( ) São doenças causadas estritamente por anticorpos lúpicos.</p><p>2 A exposição solar é um fator importante na exacerbação do lúpus. Justifique esta</p><p>afirmação.</p><p>3 Sobre o lúpus eritematoso sistêmico, assinale a alternativa INCORRETA:</p><p>a) ( ) A confirmação do diagnóstico de lúpus se dá apenas quando o paciente apresenta</p><p>todos as manifestações clínicas descritas para estas doenças.</p><p>b) ( ) Trata-se de um tipo de colagenose.</p><p>c) ( ) Não existe cura paro lúpus, contudo a constância de cuidados previne novas</p><p>exacerbações.</p><p>d) ( ) O eritema malar é um dos sinais clássicos da doença.</p><p>4 Com relação ao lúpus eritematoso sistêmico, assinale a alternativa INCORRETA:</p><p>a) ( ) Trata-se de uma doença que ocorre com maior frequência em pacientes do sexo</p><p>feminino.</p><p>b) ( ) Períodos em que a doença está ativa são caracterizados pela ausência de</p><p>sintomas, como inflamação renal, anemia, lesões cutâneas e dores articulares.</p><p>c) ( ) É uma doença classificada como colagenose.</p><p>d) ( ) É uma doença multissistêmica, autoimune e crônica, que alterna períodos</p><p>sintomáticos com períodos assintomáticos.</p><p>5 Lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune do tipo colagenose. Explique</p><p>como ocorre o mecanismo imunológico que caracteriza o lúpus.</p><p>194</p><p>195</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ÁLVARO APOIO. Aspectos laboratoriais para o diagnóstico do Lúpus Eritematoso</p><p>Sistêmico. 2018 Disponível em: https://alvaroapoio.com.br/medicina-diagnostica/</p><p>aspectos-laboratoriais-para-o-diagnostico-do-lúpus -eritematoso-sistemico. Acesso</p><p>em: 22 fev. 2021.</p><p>AVELLEIRA, J. C. R.; BOTTINO, G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. An.	Bras.</p><p>Dermatol., v. 81, n. 2, p. 111-126, 2006.</p><p>BIERNATH, A. Um ano de coronavírus no Brasil: os bastidores da descoberta do</p><p>primeiro caso oficial. BBB	NEWS. 2021. Disponível em: https://www.bbc.com/</p><p>portuguese/brasil-56189539. Acesso em: 18 fev. 2021.</p><p>BORGES, A. M. Desafios e Perspectivas do Modelo Porcino de Lesão Pulmonar</p><p>Induzida por Ácido Oleico. 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O Laboratório Nas Doenças Sistêmicas Auto-imunes Da</p><p>Célula Le À Célula Hep-2: uma Jornada de 50 Anos Revelando Auto-anticorpos. Rev.</p><p>Med. Minas Gerais v. 14, n. 4, p. 282-88, 2004.</p><p>MCBRIDE R., VAN ZYL M., FIELDING B.C. The coronavirus nucleocapsid is a</p><p>multifunctional protein. Viruses., 2991-3018, 2014.</p><p>NADAL, S. R.; FRAMIL, V. M. S. Interpretação das reações sorológicas para diagnóstico</p><p>e seguimento pós-terapêutico da sífilis. Rev	Bras. Colo-Proctol., Rio de Janeiro , v.</p><p>27, n. 4, p. 479-482, 2007.</p><p>RAND, J. H.; WOLGAST, L. R. Hematologia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed; 2018.</p><p>SANARMED. Coronavírus: características, fisiopatogenia, mapa mental e mais. 2020.</p><p>Disponível em: https://www.sanarmed.com/resumos-a-familia-dos-coronavirus-e-o-</p><p>novo-representante-abordagem-sobre-o-sars-cov-2-ligas. Acesso em: 16 fev. 2021.</p><p>SANARMED. Resumo: lúpus eritematoso sistêmico. 2019. Disponível em: https://www.</p><p>sanarmed.com/resumos-lúpus -eritematoso-sistemico-ligas. Acesso em: 25 fev. 2021.</p><p>SOUZA, I. V. Análise comparativa entre metodologias de sorodiagnóstico</p><p>confirmatórias	para	HIV-2	em	amostras	de	pacientes	atendidos	no	Hospital</p><p>Universitário	Gaffrée	e	Guinle	entre	os	anos	de	2000	até	2015. Dissertação</p><p>(Mestrado) – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, 2017. Disponível em:</p><p>http://www.repositorio-bc.unirio.br:8080/xmlui/bitstream/handle/unirio/12646/</p><p>Isabelle%20Vasconcellos%20de%20Souza.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em:</p><p>26 abr. 2021.</p><p>198</p><p>TAN, Y. et al. Profiles of Antibody Responses Against Severe Acute Respiratory</p><p>Syndrome Coronavirus Recombinant Proteins and Their Potential Use as Diagnostic</p><p>Markers. Clin Diagn Lab Immunolv. 2003.</p><p>UNAIDS. AIDS Terminologia. 2017. Disponível em: https://unaids.org.br/terminologia/.</p><p>Acesso em: 15 fev. 2021.</p><p>VADUGANATHAN, M. et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in</p><p>Patients with Covid19. N	Engl	J	Med., v. 382, p. 1653-1659, 2020.</p><p>WÖLFEL, R. et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019.</p><p>Nature, v. 581, p. 465-469, 2020.</p><p>pela	identificação	dos	antígenos	específicos	presentes</p><p>na	constituição	de	cada	patógeno.	Dessa	forma,	os	linfócitos	identificam	esses	antígenos,</p><p>por	meio	de	receptores	de	membrana	capazes	de	realizar	esse	reconhecimento.	A	partir</p><p>daí,	 é	 desencadeado	um	processo	de	multiplicação	de	 células	 de	defesa,	 que	 serão</p><p>divididas	em	dois	tipos:	células	efetoras,	que	farão	a	defesa	contra	o	patógeno,	e	células</p><p>de	memória,	 que	 serão	 ativadas	 apenas	 quando	houver	 uma	 segunda	 exposição	 ao</p><p>mesmo	patógeno	(LUNDY;	FOX;	GIZINSKI,	2015).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>9</p><p>Acadêmico, para aprimorar seu conhecimento relacionado às diferenças</p><p>entre os linfócitos B e T leia o artigo Sistema imunitário – parte II. Fundamentos</p><p>da resposta imunológica mediada por linfócitos T e B, acessando: https://www.</p><p>scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042010000500008.</p><p>Boa leitura!</p><p>DICA</p><p>A	 seguir,	 conheceremos	 tópicos	 introdutórios	 relacionados	 aos	 ensaios</p><p>imunológicos	e	sua	aplicação	clínica	em	diferentes	tipos	de	patologia.</p><p>3 INTRODUÇÃO AOS ENSAIOS IMUNOLÓGICOS</p><p>Após	 relembrar	 alguns	 conceitos	 importantes	 relacionados	 à	 imunologia,	 é</p><p>importante	entender	alguns	conceitos	relacionados	aos	ensaios	imunológicos.</p><p>Você já parou para pensar como são realizados os testes que indicam</p><p>se você está passando por um processo infeccioso e como o médico</p><p>consegue, através de exames, saber se a vacina estimulou a produção</p><p>de anticorpos suficientes para o proteger de um vírus ou se você está</p><p>passando por um processo infeccioso recente?</p><p>A chave para essas perguntas está relacionada ao tipo de reação que</p><p>ocorre nas técnicas usadas em ensaios imunológicos: a interação entre</p><p>antígeno e anticorpos.</p><p>INTERESSANTE</p><p>Os	ensaios	 imunológicos	 são	técnicas	que	determinam	 respostas	 imunes	de</p><p>anticorpos,	antígenos	ou	 linfócitos	para	detectar	de	forma	exata	a	presença	de	agentes</p><p>agressores	no	organismo.	A	base	que	fundamenta	esses	testes	é	a	interação	que	ocorre</p><p>entre	antígeno	e	anticorpo,	de	modo	que	nós	podemos	utilizar	como	reagentes	tanto</p><p>anticorpos quanto antígenos e seus componentes.</p><p>Por	 exemplo,	 quando	 você	 realiza	 uma	 técnica	 que	 busca	 identificar	 um</p><p>determinado	anticorpo,	à	composição	do	reagente	utilizada	para	o	teste	será	adicionado</p><p>um	antígeno,	sendo	esse	tipo	de	teste	classificado	como	ensaio direto.	Por	outro	lado,</p><p>quando	o	objetivo	é	identificar	a	presença	de	determinado	antígeno	o	reagente	deverá</p><p>conter	o	anticorpo	para	esse	antígeno,	e	esse	teste	será	classificado	como	um	ensaio</p><p>indireto.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>10</p><p>Para	entender	como	essas	técnicas	podem,	entre	tantos	antígenos	e	anticorpos</p><p>existentes,	 quantificar	 especificamente	 um	 determinado	 antígeno	 ou	 anticorpo,</p><p>deve-se	 compreender	 que	 os	 testes	 imunológicos	 são	 baseados	 no	 princípio da</p><p>especificidade	 que	 a	 resposta	 imune	 possui.	 Existem	 diferentes	 métodos	 para</p><p>detecção	de	antígenos	e	anticorpos,	cada	um	com	suas	vantagens	e	desvantagens.	Por</p><p>exemplo,	há	metodologias	que	podem	apresentar	reagentes marcados e reagentes</p><p>não marcados.	Quando	a	metodologia	é	do	tipo	que	apresenta	reagentes	marcados,</p><p>uma	 substância	 como	 um	fluoróforo,	 por	 exemplo,	 é	 adicionada	 ao	 reagente	 com	 o</p><p>intuito	de	aumentar	a	sensibilidade	de	detecção	do	ensaio	(VOLTARELLI,	2009).</p><p>Nesse	 momento,	 podemos	 pensar	 nas	 características	 que	 são	 importantes</p><p>para	 entender	 qual	 a	melhor	metodologia	 a	 ser	 utilizada.	Assim,	 para	 optar	 por	 uma</p><p>metodologia,	critérios	como	sensibilidade	e	especificidade devem ser observados.</p><p>A	sensibilidade	de	um	teste	corresponde	à	menor	concentração	da	ligação	antígeno-</p><p>anticorpo	que	o	 imunoensaio	é	capaz	de	detectar.	 Isso	significa	que,	quanto	maior	a</p><p>sensibilidade	do	teste,	menores	são	as	concentrações	que	ele	é	capaz	de	quantificar.</p><p>Portanto,	 um	 teste	 com	alta	 sensibilidade	 é	 um	 teste	 capaz	 de	 quantificar	melhor	 a</p><p>proporção	de	 indivíduos	doentes.	Dessa	forma,	podemos	afirmar	que	a	 sensibilidade</p><p>informa	quão	boa	é	uma	metodologia	para	detectar	pacientes	que	estão,	de	fato,	com</p><p>alguma	doença.	Isso	indica	que	um	teste	com	alta	sensibilidade	é	um	teste	com	menor</p><p>chance de apresentar resultados falso-negativos,	isto	é,	quando	o	teste	apresentou</p><p>resultado	 negativo	 em	 indivíduos	 que	 apresentam	a	 doença	 investigada	 (FERREIRA;</p><p>PATINO,	2017).	Resultados	falso-negativos	podem	ocorrer	também	por	conta	do	efeito</p><p>prozona,	um	fenômeno	que	ocorre	quando	existem	muitos	anticorpos	na	amostra	de</p><p>soro	analisada,	em	resposta	ao	antígeno	infeccioso.	O	excesso	de	anticorpos	gera	uma</p><p>desproporção	em	relação	aos	antígenos	presentes	no	reagente,	resultando	na	formação</p><p>de complexos muito pequenos que não se aglomeram de modo a permitir aglutinação</p><p>visível	(SMITH;	HOLMAN,	2004).</p><p>Sabemos que, muitas vezes, é difícil visualizar alguns conceitos</p><p>descritos. Para facilitar sua compreensão sobre a aglutinação</p><p>resultante da reação antígeno e anticorpo, indicamos o vídeo “Reação</p><p>de Aglutinação”, disponibilizado pelo Canal Butantan. Assista ao vídeo</p><p>sugerido em: https://www.youtube.com/watch?v=PAxlKvpTT5Y.</p><p>GIO</p><p>Em	metodologias	para	análise	de	proteína	C-reativa	por	aglutinação	em	 látex,</p><p>por	exemplo,	os	fabricantes	 indicam	a	partir	de	quais	concentrações	os	 imunoensaios</p><p>podem	apresentar	resultados	falso-negativos	devido	ao	efeito	prozona	(Figura	4).	Esse</p><p>resultado	falso-negativo	é	descartado	ao	serem	realizadas	diluições	seriadas,	para	que</p><p>a amostra apresente aglutinação visível.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>11</p><p>FIGURA 4 – EFEITO PROZONA</p><p>FONTE: . Acesso em: 14 jan. 2021.</p><p>Além	da	sensibilidade	da	metodologia,	 ainda	existem	outras	circunstâncias	que</p><p>podem	gerar	 resultados	falso-negativos,	como	a	 janela imunológica,	que	corresponde</p><p>ao intervalo entre o momento em que o paciente teve contato com o antígeno e o</p><p>momento em que o organismo passa a apresentar níveis detectáveis de anticorpos para</p><p>o	antígeno	em	questão	(BRASIL,	2018).</p><p>Outra característica que merece atenção quando avaliamos a qualidade de um</p><p>imunoensaio	é	a	especificidade.	Especificidade	é	um	termo	que	indica	a	capacidade</p><p>de	um	teste	de	identificar	os	indivíduos	que	não	possuem	a	doença	ou	condição	clínica</p><p>investigada.	Assim,	quanto	maior	for	a	especificidade	de	um	teste,	menor	será	o	número</p><p>de pacientes com resultado falso-positivo.	 Resultados	 falso-positivos	 são	 aqueles</p><p>que apresentam resultados positivos apesar de o paciente não apresentar a doença</p><p>investigada.	 As	 circunstâncias	 que	 podem	 apresentar	 resultados	 falso-positivos</p><p>podem ter origem tanto das limitações da metodologia do imunoensaio quanto das</p><p>condições	clínicas	do	paciente	(FERREIRA;	PATINO,	2017).	Em	se	tratando	de	limitações</p><p>relacionadas	à	metodologia,	um	resultado	falso-positivo	pode	ocorrer	por	conta	de	uma</p><p>reação cruzada,	ou	seja,	quando	o	anticorpo	é	capaz	de	interagir	com	um	antígeno</p><p>diferente daquele que o originou. Isso pode decorrer da semelhança entre o antígeno</p><p>homólogo	(que	estimulou	a	formação	daquele	anticorpo)	e	o	antígeno	heterólogo.	Além</p><p>disso,	a	reação	cruzada	pode	ser	resultado	de	dois	antígenos	diferentes	apresentarem</p><p>o	mesmo	epítopo,	chamado	epítopo compartilhado	(Figura	5).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>12</p><p>FIGURA 5 – REAÇÕES CRUZADAS</p><p>FONTE: . Acesso em: 14 jan. 2021.</p><p>Diluições seriadas</p><p>Uma diluição seriada é uma técnica na qual são realizadas várias</p><p>diluições progressivas; assim, inicia com a solução mais concentrada</p><p>chegando a soluções menos concentradas, amplificando o fator de</p><p>diluição rapidamente. A fonte do material de diluição (soluto)</p><p>para cada etapa é proveniente do material diluído da etapa</p><p>anterior. Em uma diluição em série, o fator de diluição total é o</p><p>produto dos fatores de diluição em cada etapa. Logo, em uma</p><p>diluição 1/2, o fator de diluição é 2 e todas as diluições seguintes</p><p>serão multiplicadas por 2. Para ter 1 mL de solução, como mostra a</p><p>figura a seguir, tem-se a adição de 0,1 ml do concentrado mais 0,9 mL</p><p>do diluente.</p><p>Diluições em série são usadas para criar, com precisão, soluções</p><p>extremamente diluídas, bem como soluções para experimentos que</p><p>exigem uma curva de concentração com uma escala exponencial</p><p>ou logarítmica. A técnica é útil quando há escassez do volume do</p><p>concentrado ou do diluente, havendo necessidade de minimizar seu</p><p>uso, ou quando há necessidade de diversas diluições, por exemplo,</p><p>na determinação de um título ou na contagem de microrganismos.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>13</p><p>ESQUEMA DE DILUIÇÃO SERIADA</p><p>FONTE: . Acesso em: 14 jan. 2021.</p><p>FONTE: Kasvi. Preparo de Soluções em Laboratório. 2018. Disponível em: https://kasvi.</p><p>com.br/preparo-de-solucoes-laboratorio-concentracao-fator-diluicao-seriada/. Acesso</p><p>em: 14 jan. 2021.</p><p>14</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>•	 As	respostas	desencadeadas	pelo	sistema	imune	podem	ser	divididas,	resumidamente,</p><p>em	quatro	processos	principais:	identificação	de	antígenos	estranhos;	determinação</p><p>do	 potencial	 prejudicial	 do	 potencial	 agressor;	 ativação	 de	 células	 e	 mediadores</p><p>próprios	para	conter	o	agressor;	e	restabelecimento	do	equilíbrio	homeostático.</p><p>•	 Os	linfócitos	T	são	responsáveis	pela	eliminação	de	microrganismos	intracelulares	e</p><p>pela	regulação	de	respostas	imunológicas	diante	de	antígenos).</p><p>•	 Os	 linfócitos	 B	 estimulam	 a	 geração	 de	 plasmócitos	 e	 a	 produção	 de	 anticorpos</p><p>próprios	para	ataque	ao	antígeno	identificado.</p><p>•	 As	 respostas	 imunológicas	podem	ser	do	tipo	 inata	 (a	primeira	 linha	de	defesa	do</p><p>corpo	 humano,	 capaz	 de	 eliminar	 micro-organismos	 invasores	 antes	 da	 ativação</p><p>da	 resposta	adaptativa)	ou	adaptativa	 (que	corresponde	à	 imunidade	de	memória,</p><p>desenvolvida	após	contato	com	agente	agressor	específico).</p><p>•	 As	 barreiras	 físicas	 e	 químicas,	 fagócitos	 e	 o	 processo	 inflamatório	 integram	 a</p><p>resposta inata.</p><p>•	 Os	linfócitos	efetores	e	de	memória	integram	a	resposta	adaptativa.</p><p>•	 Janela	imunológica	é	o	intervalo	entre	o	momento	em	que	o	paciente	teve	contato</p><p>com o antígeno e o momento em que o organismo passa a apresentar níveis</p><p>detectáveis de anticorpos para o antígeno em questão.</p><p>•	 Resultados	falso-negativos	são	aqueles	que	o	teste	apresentou	resultado	negativo</p><p>em indivíduos que apresentam a doença investigada.</p><p>•	 As	reações	cruzadas	favorecem	o	estabelecimento	de	resultados	falso-negativos	por</p><p>conta	da	desproporção	entre	anticorpo	e	antígenos,	o	que	dificulta	a	visualização	da</p><p>aglutinação.</p><p>•	 Resultados	falso-positivos	apresentam	testes	positivos	sem	que	o	paciente	tenha	a</p><p>doença investigada.</p><p>•	 A	sensibilidade	 indica	a	menor	concentração	da	 ligação	antígeno-anticorpo	que	o</p><p>imunoensaio	é	capaz	de	detectar.	A	especificidade	indica	a	capacidade	de	um	teste</p><p>identificar	os	indivíduos	que	não	possuem	a	doença	ou	a	condição	clínica	investigada.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>15</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1	 A	imunologia	é	a	ciência	que	estuda	o	sistema	imune	e,	por	conseguinte,	todos	os</p><p>seus mecanismos de defesa. Para que o sistema imune desenvolva sua função</p><p>protetora,	a	atividade	das	células	de	defesa	se	faz	essencial.	Com	relação	às	células</p><p>com	ação	importante	de	defesa,	assinale	a	alternativa	INCORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Célula	NK.</p><p>b)	 (			)	 Linfócito	B.</p><p>c)	 (			)	 Células	da	macroglia.</p><p>d)	 (			)	 Linfócito	T.</p><p>2	 Alguns	 componentes	 caracterizam	a	 resposta	 imunológica	 inata.	 Quais	 são	 esses</p><p>componentes	e	as	suas	funções?</p><p>3	 O	sistema	 imunológico	pode	apresentar	dois	tipos	de	resposta	a	potenciais	agres-</p><p>sores:	 a	 resposta	 inata	 e	 a	 resposta	 adquirida.	 Nesse	 contexto,	 cada	 uma	 contém</p><p>mecanismos	que	interagem	com	o	patógeno	com	o	objetivo	de	eliminá-lo.	Assinale	a</p><p>alternativa que apresenta exemplos de mecanismos pertencentes a imunidade inata e</p><p>adquirida,	respectivamente:</p><p>a)	 (			)	 Monócitos	e	eliptócitos.</p><p>b)	 (			)	 Macrófagos	e	linfócitos	efetores.</p><p>c)	 (			)	 Linfócitos	efetores	e	células	de	memória.</p><p>d)	 (			)	 Células	de	memória	e	macrófagos.</p><p>4	 Explique	a	função	do	processo	inflamatório	no	sistema	imune.</p><p>muco, cilios, lágrimas e saliva, microbiota, fagócitos, junções intercelulares, ph e enzimas e processo inflamatório.</p><p>o processo inflamatório é responsável por defender e proteger o organismo, auxiliando no reparo de danos.</p><p>janet</p><p>Lápis</p><p>16</p><p>17</p><p>COMPREENDENDO AS DINÂMICAS</p><p>SOBRE DOENÇAS REUMÁTICAS</p><p>UNIDADE 1 TÓPICO 2 —</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>É	muito	comum	que,	ao	apresentar	dores	nas	articulações,	as	pessoas	relacionem</p><p>esse	sintoma	ao	reumatismo.	Apesar	desse	entendimento	fazer	parte	do	senso	comum,</p><p>trata-se	de	uma	 ideia	distorcida.	 Isso	porque	reumatismo	não	é	uma	doença	específica,</p><p>mas,	sim,	um	grupo	de	“diferentes	doenças	que	acometem	o	aparelho	 locomotor,	ou</p><p>seja,	ossos,	articulações,	cartilagens,	músculos,	tendões	e	ligamentos”	(BRASIL,	2013)</p><p>manifestando	 eventos	 dolorosos.	 Assim,	 neste	 tópico,	 abordaremos	 os	mecanismos</p><p>etiopatológicos	atrelados	a	essas	doenças.</p><p>2 ETIOPATOGENIA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS</p><p>De	 posse	 do	 conhecimento	 de	 que	 as	 doenças	 reumáticas	 apresentam</p><p>eventos	 dolorosos	 relacionados	 ao	 aparelho	motor,	 é	 importante	 compreender	 quais</p><p>mecanismos	conduzem	ao	estabelecimento	dessas	doenças.	Mesmo	não	apresentando</p><p>mecanismos	claros	 sobre	 como	esse	grupo	de	doenças	 se	 estabelece,	 sabe-se	que</p><p>fatores	genéticos,	imunológicos	e	infecciosos	têm	importante	relação	com	sua	causa.</p><p>As	doenças	reumáticas	podem	ser	de	fase	aguda,	originadas	por	fatores	exógenos,	ou</p><p>crônica.</p><p>Nesse	contexto,	o	período	de	duração	da	doença	está	associado	à	retirada	do</p><p>estímulo	exógeno,	como	o	tratamento	de	uma	infecção,	por	exemplo.	Por	outro	 lado,</p><p>quando	as	doenças	reumáticas	apresentam	perfil	crônico,	em	geral,	trata-se	de	uma</p><p>doença	caracterizada	por	um	processo	autoimune	que	pode	acompanhar	o	paciente</p><p>ao	longo	da	vida,	alternando	períodos	de	manifestação	de	sinais	e	sintomas	e	períodos</p><p>assintomáticos	(HAMMER;	MCPHEE,	2016).</p><p>As	 doenças	 reumáticas	 de	 fase	 aguda	 e	 crônica	 apresentam	 em	 comum	 o</p><p>estabelecimento	de	um	processo	inflamatório.	A	 importância	de	destacar	o	componente</p><p>inflamatório	dessas	doenças	é	que,	a	partir	dos	elementos	moleculares	que	configuram</p><p>essa	inflamação,	é	possível	realizar	exames	que	serão,	em	associação	às	características</p><p>clínicas	do	paciente,	 balizadores	a	 respeito	da	 suspeita	 clínica	 inicialmente	proposta</p><p>pelo	 médico.	 Nesse	 contexto,	 abordaremos	 o	 processo	 inflamatório	 como	 um	 dos</p><p>principais	 elementos	 etiopatogênicos	 das	 doenças	 reumáticas	 e	 compreender	 como</p><p>o sistema imune interage diante dessas infecções e como percebemos essa interação</p><p>nos	exames	laboratoriais	(HAMMER;	MCPHEE,	2016).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>18</p><p>Para	 isso,	 é	 necessário	 entender	 a	 fisiopatologia	 das	 principais	 doenças</p><p>reumáticas em nível celular e molecular.</p><p>3 OSTEOARTRITE</p><p>Nossos	ossos	são	 revestidos	em	suas	extremidades	por	uma	estrutura</p><p>chamada</p><p>cartilagem,	cuja	função	é	absorver	o	impacto	gerado	pelos	movimentos	que	fazemos.</p><p>Assim,	quando	um	ginasta	executa	um	salto	e	cai	em	pé,	por	exemplo,	a	cartilagem	é</p><p>um	componente	essencial	para	que	o	choque	do	solo	com	o	pé	do	atleta	não	gere	um</p><p>evento	doloroso	considerável	(SOCIEDADE	BRASILEIRA	DE	REUMATOLOGIA,	2019).</p><p>Na	 osteoartrite,	 também	 conhecida	 como	 artrose,	 temos	 um	 processo</p><p>degenerativo	nas	estruturas	cartilaginosas.	Com	isso,	os	ossos	perdem	o	revestimento</p><p>cartilaginoso,	o	que	os	expõe	diretamente	aos	 impactos	gerados	pelos	diversos	tipos</p><p>de	movimentos	que	 realizamos,	 e	 a	 estrutura	óssea	passa	 a	 ser	 comprometida	pelo</p><p>desgaste.	 Esse	 desgaste	 gera	 alterações	 nos	 ossos	 e	 conduz	 a	 formação	 de	 um</p><p>processo	inflamatório	na	membrana	sinovial,	que	contribui	para	manifestação	de	dor	ao</p><p>realizar	movimentos	(SOHN	et al.,	2012).</p><p>Lembre-se de que os ossos, ao contrário da cartilagem, são dotados</p><p>de tecido nervoso e circulação sanguínea. Por isso, movimentos que</p><p>normalmente seriam indolores passam a manifestar dor.</p><p>ATENÇÃO</p><p>O	processo	inflamatório	que	compõe	a	osteoartrite	está	associado	à	degene-</p><p>ração	da	cartilagem	 (Figura	7),	que,	quando	 rompida,	 libera	elementos	de	sua	matriz</p><p>extracelular	 lesionada	no	 líquido	sinovial.	O	extravasamento	de	matriz	extracelular	(MEC)</p><p>estimula	a	produção	de	elementos	pró-inflamatórios	no	líquido	sinovial,	que	podem,	por</p><p>sua	vez,	estimular	a	produção	de	enzimas	que	intensificam	a	degradação	da	cartilagem</p><p>(REZEND;	CAMPOS,	2013).</p><p>O líquido chamado de sinovial está localizado no interior da cápsula</p><p>articular, que reveste e protege a articulação, auxiliando no alívio do</p><p>impacto entre os ossos.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>19</p><p>FIGURA 7 – OSTEOARTRITE</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 20 dez. 2020.</p><p>Cartilagem</p><p>articular Esporões</p><p>ósseos</p><p>Menisco Perda de</p><p>cartilagem</p><p>Espaço</p><p>articular</p><p>normal</p><p>Redução</p><p>do espaço</p><p>articular</p><p>Os	fatores	que	 influenciam	o	estabelecimento	desse	processo	degenerativo	são</p><p>multifatoriais	e	podem	estar	 tanto	 relacionados	às	características	do	paciente	quanto	à</p><p>influência	de	fatores	mecânicos.	Os	fatores	associados	às	características	dos	pacientes</p><p>dizem	respeito	a	componentes	relacionados	a:</p><p>• hereditariedade: se já existem casos de osteoartrite na família;</p><p>•	 obesidade:	uma	vez	que	é	uma	condição	clínica	que	acarreta	sobrecarga	articular,</p><p>o que pode favorecer processos degenerativos;</p><p>• hipermobilidade: condição que aumenta o estresse articular e favorece a ruptura da</p><p>malha colágena.</p><p>Quanto	 aos	 fatores	mecânicos	 atrelados	 ao	 estabelecimento	 da	 osteoartrite,</p><p>temos	a	sobrecarga	esportiva	por	realização	de	atividades	de	alto	impacto,	a	utilização</p><p>de	aparelhos	de	musculação	da	maneira	errada,	os	macrotraumas	e	as	alterações	na</p><p>biomecânica articular.</p><p>4 ARTRITE REUMATOIDE (AR)</p><p>Na	artrite	 reumatoide	 (AR),	células	do	sistema	 imune	atacam	os	componentes</p><p>teciduais	do	próprio	indivíduo,	pois	é	uma	doença	autoimune.	Trata-se	de	uma	doença</p><p>inflamatória,	 autoimune	 sistêmica,	 que	 acomete	 aproximadamente	 1%	 da	 população</p><p>mundial,	 apresentando	maior	propensão	de	desenvolvimento	em	mulheres.	Apesar	de</p><p>acometer	indivíduos	de	qualquer	idade,	a	maior	incidência	ocorre	na	faixa	entre	50	e	75</p><p>anos	(RODBARD	et al.,	2019).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>20</p><p>As	manifestações	da	AR	ocorrem	principalmente	na	membrana	 sinovial.	Assim,</p><p>todas	 as	 articulações	 que	 apresentam	membrana	 sinovial	 serão	 afetadas,	 de	modo</p><p>que,	conforme	a	doença	progride,	é	possível	observar	um	gradativo	efeito	de	erosão	e</p><p>deformidade	articular	(RODBARD	et al.,	2019).</p><p>Na	verdade,	as	manifestações	clínicas	não	se	limitam	apenas	às	articulações,</p><p>pois,	além	desses	efeitos,	é	possível	o	estabelecimento	de	manifestações	em	órgãos	e</p><p>sistemas,	classificados	como	manifestações	extra-articulares.	De	acordo	com	Moura	et</p><p>al.	(2012),	são	exemplos	de	manifestações	extra-articulares:</p><p>Nódulos	 reumatoides,	 pericardite,	 derrame	 pericárdico,	 pleurite,</p><p>derrame	pleural,	doença	pulmonar	 intersticial,	hipertensão	da	artéria</p><p>pulmonar,	síndrome	de	Caplan,	síndrome	de	Felty,	anemia	de	doença</p><p>crônica,	 trombocitose,	 neuropatia,	 esclerite,	 episclerite,	 síndrome</p><p>Sicca,	escleromalácia	perforans,	glomerulonefrite,	úlceras	cutâneas,</p><p>vasculites,	tenossinovite	de	De	Quervain,	amiloidose	e	Síndrome	de</p><p>Sjögren	(MOURA	et al.,	2012,	p.	687).</p><p>A	artrite	reumatoide	é	uma	doença	de	origem	multifatorial.	Contudo,	sabe-se	que</p><p>existem	fatores	passíveis	de	mudança,	como	o	tabagismo,	a	periodontite	e	o	microbioma,</p><p>que	 têm	 em	 comum	 o	 estabelecimento	 de	 um	 evento	 inflamatório.	 Um	 ambiente</p><p>inflamatório	estimula	a	citrulinização	dos	peptídeos,	que	consiste	na	conversão	de	uma</p><p>arginina	 em	 citrulina.	 Sabe-se	 que	 as	 reações	 que	 levam	 à	 citrulinização	 estimulam</p><p>a	produção	de	anticorpos	contra	as	proteínas	citrulinadas,	por	isso	esses	fatores	têm</p><p>relação	com	o	estabelecimento	da	artrite	reumatoide	(CARVALHO et al.,	2014).</p><p>Os peptídeos são moléculas compostas por aminoácidos ligados entre</p><p>si por ligações peptídicas.</p><p>ATENÇÃO</p><p>Além	 dos	 fatores	 de	 risco	 que	 podemos	 mudar,	 existem	 também	 fatores</p><p>relacionados	à	hereditariedade,	ou	seja,	a	fatores	genéticos.	Na	artrite	reumatoide,	os</p><p>genes	HLA	estão	associados	ao	estímulo	para	que	os	linfócitos	B	autorreativos	produzam</p><p>anticorpos	 contra	 proteínas	 citrulinizadas.	 Os	 macrófagos	 também	 são	 um	 importante</p><p>elemento	fisiopatológico	na	artrite	reumatoide,	uma	vez	que	secretam	fator	de	necrose</p><p>tumoral α	 (TNF-α)	e	 interleucina	1	 (IL-1),	que	são	citocinas	estimuladoras	da	 inflamação,</p><p>processo	envolvido	intimamente	na	patogenia	da	AR	(CARVALHO et al.,	2014).</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>21</p><p>A IL-1 é uma citocina que atua como mediadora na resposta imunológica</p><p>diante da invasão bacteriana, da inflamação, de infecções e de lesões.</p><p>Assim como a IL-1, o TNF-α também é uma citocina que atua promovendo</p><p>a resposta imune e a inflamatória por meio do recrutamento de neutrófilos</p><p>e monócitos na região da infecção, além de apresentar mecanismos com a</p><p>capacidade de ativar essas células imunes.</p><p>IMPORTANTE</p><p>Conhecendo	os	elementos	gerais	que	compõem	o	quadro	de	artrite	reumatoide,</p><p>é	necessário	compreender	como	esse	processo	interage	com	as	articulações.	Na	Figura</p><p>8,	podemos	observar	as	estruturas	presentes	na	articulação	de	um	indivíduo	sadio	e	a</p><p>de um indivíduo com artrite reumatoide.</p><p>FIGURA 8 – COMPARAÇÃO ENTRE JOELHO NORMAL (A) E JOELHO COM ARTRITE (B)</p><p>FONTE: Montes (2014, p. 24)</p><p>espaço articular</p><p>cartilagem</p><p>sinoviócitos</p><p>Pannus</p><p>neutrófilo</p><p>osso</p><p>Hiperplasia sinovial</p><p>cápsula articular</p><p>membrana sinovial</p><p>osteoclasto</p><p>fibroblasto</p><p>macrófafo</p><p>célula dendritica</p><p>linfócito T</p><p>célula B plasma</p><p>linfócito B</p><p>angiogênese</p><p>mastócito</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>22</p><p>Na	 representação	 esquemática	 da	 figura,	 é	 possível	 observar	 que,	 na	 artrite</p><p>reumatoide,	 o	 ataque	 à	 membrana	 sinovial	 desencadeia	 um	 processo	 inflamatório.</p><p>A	 inflamação	 persistente	 propicia	 a	 formação	 de	 uma	 estrutura	 chamada	 pannus.</p><p>De	 acordo	 com	 Carvalho	 et al.	 (2014,	 p.	 12):	 “Esse	 tecido,	 denominado	 pannus</p><p>reumatoide,	apresenta	hiperplasia	e	hipertrofia	dos	sinoviócitos,	 infiltrado	inflamatório</p><p>predominantemente	de	 linfócitos,	 plasmócitos	 e	macrófagos	e	 intensa	 angiogênese,</p><p>tornando-se	densamente	vascularizado”.</p><p>É	 importante	ressaltar	que,	nessas	circunstâncias,	o	 líquido	sinovial	contém,	em</p><p>sua	predominância,	neutrófilos.	Nesse	caso,	utilizamos	a	 representação	esquemática</p><p>de	um	joelho	para	facilitar	a	compreensão.	Entretanto,	é	importante	lembrar	que	esse</p><p>processo	pode	ocorrer	em	qualquer	articulação	do	tipo	sinovial	(GOELDNER	et al.,	2011).</p><p>Por	 conta	 disso,	 as	manifestações	 clínicas	 compreendem	 o	 estabelecimento</p><p>de	poliartrite	crônica,	de	padrão	erosivo,	principalmente	nas	mãos	e	nos	punhos.	Além</p><p>disso,	indivíduos	portadores	de	AR	apresentam	artralgia	de	padrão	inflamatório	(dor	nas</p><p>articulações),	tendo	como	caraterística	manifestação	principalmente	ao	acordar,	com</p><p>sensação	de	rigidez	que	apresenta	melhora	com	a	realização	de	esforço	físico.</p><p>Ao	pesquisar	sobre	AR,	é	comum	surgirem	imagens	de	mãos	e	dedos	deformados,</p><p>uma	 vez	 que	 uma	 das	 consequências	 de	 um	 processo	 inflamatório	 persistente	 é	 o</p><p>dano	 tecidual	 com	 evolução	 para	 perda	 da	 função.	 Nessa	 doença,	 tais	 alterações</p><p>são	 consequência	 do	 não	 tratamento,	 que	 evolui	 para	 deformidade	 e	 consequente</p><p>prejuízo	funcional	das	articulações	acometidas.	Deformidades	em	formato	de	botoeira</p><p>(deformação	de	boutonnière)	e	pescoço	de	ganso	(Figura	9)	são	exemplos	do	resultado</p><p>da	progressão	da	artrite	reumatoide	(GOELDNER	et al.,	2011).</p><p>FIGURA 9 – DEFORMIDADES CARACTERÍSTICAS DA ARTRITE</p><p>FONTE: . Acesso em: 21 dez. 2020.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>23</p><p>Como	visto	anteriormente,	as	manifestações	clínicas	extra-articulares	representam</p><p>um	espectro	de	pior	prognóstico	dentro	da	artrite	reumatoide,	devido	a	sua	potencial</p><p>gravidade.	 Um	 elemento	 importante	 das	 manifestações	 clínicas	 extra-articulares	 é	 a</p><p>presença	do	fator	reumatoide,	um	tipo	de	anticorpo	importante	e	que	será	mais	bem</p><p>abordado	nas	provas	laboratoriais	relacionadas	às	doenças	reumáticas.</p><p>5 FEBRE REUMÁTICA</p><p>A	febre	reumática	é	uma	doença	autoimune	que	acomete	pacientes	genetica-</p><p>mente	predispostos	(em	torno	de	1	a	2%	da	população),	quando	infectados	pela	bactéria</p><p>Streptococcus pyogenes.	Via	de	regra,	trata-se	de	uma	doença	precedida	por	um	caso</p><p>de	infecção	de	via	aérea	superior	(RACHID,	2003).</p><p>Caro acadêmico, nesse momento, você pode se perguntar: mas</p><p>se essa é uma doença originada por uma bactéria, por que a</p><p>febre reumática integra o grupo de doenças reumáticas?</p><p>GIO</p><p>Os	 eventos	 característicos	 relacionados	 à	 febre	 reumática	 estão	 associados	 ao</p><p>estabelecimento	de	um	quadro	inflamatório	que	acomete	diferentes	órgãos	e	estruturas,</p><p>resultando	 em	 condições	 clínicas	 de	 maior	 complexidade,	 como	 valvulite,	 e	 coreia,</p><p>além	de	artrite	reativa	pós-estreptocócica	(RACHID,	2003).	Esse	quadro	se	desenvolve</p><p>quando	 o	mecanismo	fisiopatológico	 que	 justifica	 as	 condições	 clínicas	 citadas	 está</p><p>associado	 a	 um	 fenômeno	 chamado	 mimetismo	 molecular.	 Desse	 modo,	 devido	 às</p><p>semelhanças entre os componentes moleculares que constituem o Streptococcus e</p><p>componentes	 presentes	 no	 corpo	 humano,	 o	 sistema	 imunológico	 se	 “confunde”	 e</p><p>ataca	os	próprios	tecidos	do	 indivíduo,	ou	seja,	a	ativação	do	sistema	imune,	necessária</p><p>para	 combater	 a	 infecção,	 resulta	na	produção	de	anticorpos	capazes	de	 reconhecer	 e</p><p>atacar	as	estruturas	bacterianas	para	eliminar	o	agente	patogênico.	Entretanto,	além	de</p><p>atacar	o	agente	infeccioso,	os	anticorpos	atacam	também	tecidos	que	contêm	em	sua</p><p>estrutura	componentes	moleculares	similares	aos	da	bactéria	(RACHID,	2003).</p><p>Assim,	 o	 mimetismo	 molecular	 do	 estreptococo	 gera	 uma	 reação	 cruzada,</p><p>uma	 vez	 que	 células	 saudáveis	 do	 indivíduo	 passam	 a	 ser	 atacadas.	 Veja	 abaixo,	 o</p><p>estabelecimento	das	condições	clínicas	resultantes	das	reações	cruzadas	que	ocorrem</p><p>na	febre	reumática	(Figura	10):</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>24</p><p>FIGURA 10 – ESTRUTURA DA BACTÉRIA S. PYOGENES E SUAS SIMILARIDADES COM OS TECI DOS DO</p><p>CORPO HUMANO, QUE TAMBÉM SE TORNAM ALVOS DOS AUTOANTICORPOS</p><p>FONTE: Herdy (2000 apud Cruz, 2017, p. 5)</p><p>↓</p><p>TROPOMIOSINA</p><p>(Miocárdio)</p><p>Reações cruzadas com...</p><p>PAREDE</p><p>CELULAR</p><p>STREPTOCOCCUS</p><p>β Hemolítico do grupo A</p><p>CÁPSULA</p><p>PROTEÍNA (M.R.T.)</p><p>CARBO-HIDRATOS</p><p>N-ACETIL GLICOSAM)</p><p>MUCOPETÍDEO</p><p>M. PROTOPLASMAT.</p><p>(↓ag)</p><p>CITOPLASMA</p><p>(Neuron. N. Caucato)</p><p>SARCOLEMA</p><p>(Miocárdio e vasos)</p><p>SINÓVIA</p><p>(articulação)</p><p>GLICOPROTEÍNA</p><p>(válvula)</p><p>• Valvulite:	 anticorpos	 produzidos	 contra	 os	 polissacarídeos	 da	 parede	 celular	 do</p><p>estreptococo	 atacam	 as	 glicoproteínas	 presentes	 nas	valvas	 cardíacas.	 Com	 isso,</p><p>ocorre	um	processo	inflamatório	nas	valvas	cardíacas,	que	pode	resultar	em	prejuízo</p><p>permanente	no	funcionamento	dessas	estruturas	(Figura	11).</p><p>• Vasculite:	 anticorpos	 produzidos	 contra	 antígenos	 presentes	 na	 membrana</p><p>citoplasmática	bacteriana	atacam	o	sarcolema	dos	vasos.	Com	isso,	é	estabelecido</p><p>um	processo	 inflamatório	que	altera	a	espessura	vascular,	prejudicando	o	fluxo	de</p><p>sangue	para	órgãos	e	tecidos.</p><p>• Artrite:	 anticorpos	produzidos	contra	a	cápsula	de	ácido	hialurônico	presente	no</p><p>Streptococcus	atacam	o	tecido	sinovial.	Com	isso,	cria-se	um	processo	inflamatório</p><p>na membrana sinovial que progride para limitação de movimentos.</p><p>FIGURA 11 – VALVULITE CARACTERÍSTICA DE FEBRE REUMÁTICA</p><p>FONTE: . Acesso em: 5 fev. 2021.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>25</p><p>• Coreia:	 anticorpos	 produzidos	 contra	 antígenos	 presentes	 na	membrana	 plasmática</p><p>estreptocócica	atacam	regiões	do	encéfalo.	Com	isso,	o	 indivíduo	passa	a	apresentar</p><p>distúrbios	 relacionados	 à	 realização	 de	movimentos	 e	 hipotonia	 (PEREIRA;	 BELO;</p><p>SILVA,	2015).</p><p>Em 2019, pesquisadores do Instituto do Coração, de São Paulo,</p><p>desenvolveram uma vacina que pode evitar o desenvolvimento da</p><p>febre reumática. Já existe uma versão pronta da vacina para testes</p><p>em seres humanos que espera por autorização.</p><p>Para saber mais sobre essa vacina, acesse: http://glo.bo/3NintYL.</p><p>INTERESSANTE</p><p>Como	 observado	 anteriormente,	 as	 doenças	 reumáticas,	 por	 intermédio	 de</p><p>diferentes	vias,	têm	como	denominador	comum	o	processo	inflamatório.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>26</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>•	 As	doenças	 reumáticas	têm	como	componente	comum	o	estabelecimento	de	um</p><p>processo	inflamatório.</p><p>•	 A	 osteoartrite	 (artrose)	 é	 definida	 como	um	processo	degenerativo	nas	 estruturas</p><p>cartilaginosas.	Com	isso,	os	ossos	perdem	esse	revestimento	cartilaginoso,	o	que	os</p><p>expõe diretamente aos impactos gerados pelos diversos tipos de movimentos que</p><p>realizamos.</p><p>•	 	 desgaste	 presente	 na	 osteoartrite	 gera	 alterações	 na	 estrutura	 óssea	 e	 leva	 à</p><p>formação	de	um	processo	inflamatório	na	membrana	sinovial.</p><p>•	 Na	artrite	reumatoide,	a	membrana	sinovial	é	afetada	e,	conforme	progride,	é	possível</p><p>observar um gradativo efeito de erosão e deformidade articular.</p><p>• O avanço da artrite reumatoide dá origem ao pannus,	caracterizado	por	hiperplasia	e</p><p>hipertrofia	dos	sinoviócitos,	infiltrado	inflamatório	predominantemente	de	linfócitos,</p><p>plasmócitos	e	macrófagos	e	intensa	angiogênese.</p><p>•	 A	febre	reumática	é	uma	doença	autoimune	decorrente	de	uma	 infecção	nas	vias</p><p>aéreas	superiores	causada	por	Streptococcus pyogenes.</p><p>•	 Os	 eventos	 característicos	 relacionados	 à	 febre	 reumática	 estão	 associados	 ao</p><p>estabelecimento	 de	 um	 quadro	 inflamatório	 que	 acomete	 diferentes	 órgãos,</p><p>resultando	 em	 condições	 clínicas	 de	 maior	 complexidade,	 como	 valvulite,	 artrite</p><p>e coreia.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>27</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1	 Na	artrite	reumatoide,	ocorre	a	formação	de	um	processo	hiperplásico	e	hipertrófico</p><p>estabelecido	 nas	 células	 sinoviais	 que	 contêm	 infiltrado	 inflamatório	 e	 intensa</p><p>angiogênese,	o	que	o	torna	densamente	vascularizado.	Com	relação	ao	termo	que</p><p>caracteriza	essa	descrição,	assinale</p><p>a	alternativa	CORRETA:</p><p>a)	 (			)	 Sinoviose	hiperplásica.</p><p>b)	 (			)	 Pannus.</p><p>c)	 (			)	 Deformação	de	boutonnière.</p><p>d)	 (			)	 Valvulite.</p><p>2	 As	 doenças	 reumáticas	 possuem	 uma	 característica	 que	 permite	 a	 realização	 de</p><p>exames	para	compor	diagnóstico	e	traçar	prognóstico	dessas	doenças.	Qual	é	essa</p><p>característica?	Justifique.</p><p>3	 Os	 eventos	 característicos	 relacionados	 à	 febre	 reumática	 estão	 associados	 ao</p><p>estabelecimento	 de	 um	 quadro	 inflamatório	 que	 acomete	 diferentes	 órgãos	 e</p><p>estruturas,	 resultando	 em	 condições	 clínicas	 de	 maior	 complexidade.	 Explique	 o</p><p>papel do mimetismo molecular na febre reumática.</p><p>doenças reumáticas possuem o processo inflamatório como fator me comum,</p><p>podendo ser mensurado por marcadores como a proteína C-reativa e o fator reumatoide</p><p>reação cruzada que faz com que células saudáveis do indivíduo sejam atacadas pelo sistema imune,</p><p>visto que existem componentes celulares presentes na estrutura do streptococcus semelhantes a componentes</p><p>de diferentes tecidos humanos. O sistema imune não é capaz de diferenciar componentes da bactéria e do corpo humano</p><p>resultando em processos inflamatórios que desencadeiam valvulite, coreia e artrite reativa, por exemplo.</p><p>28</p><p>29</p><p>TÓPICO 3 —</p><p>MARCADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS</p><p>UNIDADE 1</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Quando	se	trata	do	diagnóstico,	estamos	falando	em	evidências	que,	em	conjunto,</p><p>apontam	o	estabelecimento	de	alguma	patologia.	Nesse	contexto,	estudaremos	um	dos</p><p>mais	 importantes	elementos	que	estruturam	um	diagnóstico:	as	análises	 laboratoriais	–</p><p>também	conhecidas	como	provas	ou	exames	laboratoriais.	Sabe-se	que,	atualmente,	os</p><p>exames	laboratoriais	constituem	um	importante	elemento	balizador	de	mais	da	metade</p><p>das	decisões	médicas.</p><p>Assim,	 conheceremos	 as	 características	 dos	 principais	 exames	 aplicados	 às</p><p>patologias previamente discutidas.</p><p>2 PROTEÍNA C-REATIVA</p><p>A	proteína	C-reativa	 (PCR)	 foi	 descrita	pela	primeira	vez	na	década	de	 1930.</p><p>A	 indicação	 “C-reativa”	 foi	 dada,	 inicialmente,	 por	 ter	 sido	 identificada	 a	 sua	 reação</p><p>com	o	polissacarídeo	C	da	cápsula	da	bactéria	Streptococcus pneumoniae em casos</p><p>de	 pacientes	 com	pneumonia	 pneumocócica.	Após	 essa	 descoberta,	 novos	 estudos</p><p>identificaram	sua	presença	em	outras	condições	clínicas.	 Isso	fez	com	que	a	PCR	se</p><p>tornasse	 um	 exame	 amplamente	 utilizado,	 em	 função	 da	variedade	 de	 doenças	 em</p><p>que	sua	mensuração	aparece	alterada.	Por	isso,	a	PCR	é	classificada	como	inespecífica</p><p>(CARVALHO	 et al.,	 2007).	 Dessa	 maneira,	 a	 detecção	 da	 PCR	 não	 é	 considerada</p><p>patognomônica,	ou	seja,	não	é	própria	e	característica	de	nenhuma	doença	específica.</p><p>Acadêmico, a sigla PCR também pode surgir em textos com o</p><p>significado de reação em cadeia da polimerase. Para diferenciá-</p><p>las, é necessário compreender que a proteína C-reativa é uma</p><p>proteína de fase aguda inespecífica, visto que está presente em</p><p>diversas patologias, enquanto a reação em cadeia da polimerase</p><p>é uma técnica da biologia molecular que visa a amplificar o</p><p>material genético – por isso, sugerimos que você revise o livro da</p><p>disciplina de Biologia Molecular</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>30</p><p>A	PCR	é	uma	pentraxina	(Figura	12)	de	origem	hepática,	que	atua	 ligando-se</p><p>a	potenciais	agressores,	células	em	apoptose	ou	com	alguma	 lesão,	causando	a	sua</p><p>destruição	por	intermédio	da	ativação	de	fagócitos	e	do	sistema	complemento.</p><p>FIGURA 12 – ESTRUTURA MOLECULAR DA PROTEÍNA C-REATIVA</p><p>FONTE: . Acesso em: 5 fev. 2021.</p><p>De	 acordo	 com	 Neto	 e	 Carvalho	 (2009,	 p.	 416),	 “A	 PCR	 e	 a	 via	 clássica	 do</p><p>complemento	 atuam	 em	 sintonia,	 promovendo	 a	 limpeza	 de	 células	 apoptóticas	 sem</p><p>ocasionar	 lise	 celular”.	 Dessa	 forma,	 os	mediadores	 pró	 inflamatórios	 dentro	 dessas</p><p>células	não	são	liberados,	impedindo	a	intensificação	da	reação	inflamatória	presente.</p><p>Ao longo deste livro, alguns termos serão recorrentes, por isso, vamos relembrar as</p><p>diferenças entre os seguintes conceitos:</p><p>• Análise qualitativa: indica se há ou não quantidade relevante do analito que está sendo</p><p>investigado na amostra. O critério que estabelece se existe uma quantidade significativa</p><p>do analito chama-se cut-off, que corresponde ao ponto de corte predeterminado.</p><p>Nesse tipo de metodologia, não identificamos a concentração do analito.</p><p>• Análise semiquantitativa: atribui-se valores às escalas qualitativas estabelecidas de</p><p>acordo com cada técnica. Contudo, não necessariamente o número atribuído a cada</p><p>descrição representa com exatidão a concentração presente. A função desse tipo</p><p>de análise objetiva produzir resultados mais detalhados do que aqueles obtidos em</p><p>análise qualitativas e não sugerir valores absolutos, como em análises quantitativas.</p><p>IMPORTANTE</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>31</p><p>• Análise quantitativa: mensura a concentração do analito na amostra</p><p>utilizada.</p><p>• Down-regulation: é um termo que se refere ao processo de redução</p><p>ou supressão de uma resposta a um determinado estímulo. Por</p><p>exemplo: uma célula pode reduzir sua resposta a uma molécula</p><p>devido à redução do número de receptores presentes na superfície</p><p>dessa célula.</p><p>Com	relação	a	sua	influência	sobre	o	processo	inflamatório,	sabemos	que	a	PCR</p><p>pode	atuar	tanto	como	mediador	pró-inflamatório	quanto	anti-inflamatório.	De	acordo</p><p>com	Neto	e	Carvalho	(2009,	p.	416),	isso	ocorre	porque:</p><p>A	 interação	 entre	 PCR	 e	 porção	 Fc	 de	 imunoglobulinas	 dá-se,	 em</p><p>fagócitos,	 por	 meio	 de	 receptores	 FcγRI	 (CD64)	 e	 FcγRIIa	 (CD32),</p><p>levando	 à	 indução	 de	 fagocitose	 e	 à	 secreçzão	 de	 citocinas	 pró-</p><p>inflamatórias	como	interleucina	1	(IL-1)	e	fator	de	necrose	tumoral-α</p><p>(TNF-α).	 Já	 em	 neutrófilos,	 a	 interação	 promove	 down-regulation</p><p>da	 inflamação	 com	 inibição	 da	 resposta	 quimiotática,	 clivagem	de</p><p>L-selectina	diminuindo	a	marginação	de	leucócitos	e	endocitose	de</p><p>receptores	IL-6.</p><p>Acadêmico, você sabe o que é downregulation? É um termo em inglês que</p><p>significa “desregulação” ou “dessensibilização”. Ao receber um estímulo de</p><p>downregulation, a célula ou um tecido diminui a sua função ou a liberação de</p><p>moléculas, como as citocinas, que são quimiotáticos no processo inflamatório.</p><p>IMPORTANTE</p><p>Por	se	tratar	de	uma	proteína	de	fase	aguda,	a	PCR	apresenta-se	elevada	na</p><p>fase	 ativa	 de	 doenças	 relacionadas	 a	 processos	 inflamatórios	 –	 é	 importante	 notar</p><p>que	a	presença	desse	componente	no	organismo	é	sempre	associada	a	um	processo</p><p>inflamatório,	mas	não	é	possível	saber	o	que	desencadeou	essa	manifestação	apenas</p><p>por causa disso.</p><p>Isso	 significa	 que,	 em	doenças	 reumáticas,	 haverá	 a	 presença	 da	PCR,	 pois,</p><p>conforme	discutido	anteriormente,	as	doenças	reumáticas	integram	o	grupo	de	doenças</p><p>de	caráter	inflamatório.	Assim,	condições	como	artrite	reumatoide	e	vasculites	em	fase</p><p>ativa	apresentarão	dosagens	aumentadas	de	PCR.	As	concentrações	da	PCR	tendem	a</p><p>aumentar	entre	a	quarta	e	sexta	hora	após	o	início	do	processo	inflamatório,	podendo</p><p>atingir	o	pico	de	concentração	na	circulação	sanguínea	em	até	50	horas.</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>janet</p><p>Realce</p><p>32</p><p>Quando	solicitada	com	o	objetivo	de	 investigar	doenças	 reumatológicas,	algumas</p><p>condições	 podem	 elevar	 discretamente	 os	 valores	 da	 PCR,	 posto	 que	 apresentam</p><p>quadros	 inflamatórios	 como,	 por	 exemplo:	 “Obesidade,	 tabagismo,	 diabetes,	 uremia,</p><p>hipertensão	 arterial,	 inatividade	 física,	 uso	 de	 anticoncepcionais	 orais,	 distúrbios	 do</p><p>sono,	 álcool,	 fadiga	 crônica,</p>