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<p>Alice Araújo. LAGOB</p><p>ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL</p><p>Introdução</p><p>O pré-natal é a assistência e o acompanhamento que se faz com a gestante, desde o momento em que se confirma a gravidez até o período do parto.</p><p>O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo ao máximo os riscos para a mãe, mantendo o bem-estar físico e emocional.</p><p>Devendo embasar-se na prevenção, identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes que possuem problemas prévios de saúde ou pelo desenvolvimento de intercorrências durante a gestação.</p><p>Para que isso ocorra é necessário que o pré-natal seja de início precoce, assíduo, com participação de equipe treinada e especializada.</p><p>Para isso alguns pontos são essenciais:</p><p>· Estimativa precoce e acurada da idade gestacional;</p><p>· Identificação de pacientes de risco para complicações;</p><p>· Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto;</p><p>· Diagnóstico e terapêutica precoces, se possível, para prevenção e redução da morbidade e da mortalidade.</p><p>· Educação e comunicação com os pais.</p><p>Entre os benefícios observados com a assistência pré-natal estão: redução da mortalidade materna; redução pela metade das taxas de prematuridade; e redução das taxas de óbito fetal e da mortalidade neonatal, principalmente para os casos de placenta prévia, restrição do crescimento fetal e gestação prolongada.</p><p>Consulta pré-natal</p><p>A consulta pré-natal, assim como uma consulta clínica, é composta de anamnese, exame físico e avaliação dos exames complementares. As consultas são divididas em primeira consulta e acompanhamento.</p><p>A primeira consulta é o contato inicial da paciente gestante com seu obstetra, na qual serão estabelecidas as relações de confiança e empatia e propõe estabelecer:</p><p>· Definir a condição de saúde da mãe e do concepto;</p><p>· Estimar a idade gestacional;</p><p>· Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal.</p><p>Além disso, é importante discutir sobre:</p><p>· Número e frequência das consultas pré-natais;</p><p>· A rotina de consulta pré-natal (aferição de peso materno e da PA, medida da altura uterina, ausculta de batimentos cardíacos fetais, número de ultrassonografias e necessidade de exames vaginais);</p><p>· Orientações sobre como localizar o médico fora do horário comercial;</p><p>· Orientação sobre em quais casos procurar a emergência/pronto socorro;</p><p>· Responsabilidades da gestante e expectativas em relação ao desenvolvimento gestacional e ao momento do parto.</p><p>ANAMNESE</p><p>Durante a anamnese, obtêm-se informações detalhadas de aspecto social e clínico e de antecedentes familiares.</p><p>INFORMAÇÕES DEMOGRÁFICAS E PESSOAIS</p><p>· Nome;</p><p>· Idade materna,</p><p>· Naturalidade e procedência;</p><p>· Profissão,</p><p>· Religião.</p><p>· Situação Conjugal;</p><p>· Gravidez desejada? Gravidez aceita?</p><p>Esses dados são importantes para a avaliação dos riscos gestacionais. Nos extremos da vida reprodutiva, adolescência (apresentam maiores incidências de anemias, doença hipertensiva específica da gestação, prematuridade, baixo peso ao nascer e desproporção cefalopélvica) e após os 35 anos as complicações obstétricas e a mortalidade perinatal são maiores (maior incidência de malformações fetais e aneuploidias).</p><p>Antecedentes clínicos pessoais e familiares</p><p>· Comorbidades;</p><p>· Cirurgias anteriores;</p><p>· Uso de medicações;</p><p>· Uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas.</p><p>Agente teratogênico qualquer substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência, que estando presente durante a vida embrionária ou fetal, produz alteração na estrutura ou função da descendência.</p><p>Mãe e irmãs com história de eclampsia ou eventos trombóticos e família com casos de gemelaridade e mal formações congênitas</p><p>Antecedentes clínicos pessoais e familiares</p><p>A história ginecológica e menstrual inclui menarca, características dos últimos ciclos menstruais, como periodicidade e duração, tratamentos ginecológicos clínicos e cirúrgicos, métodos de anticoncepção e data do último exame colpo citológico.</p><p>História obstétrica atual e pregressa</p><p>· A estimativa da idade gestacional, a qual pode ser realizada pela DUM (contando os dias desde a DUM até a consulta e divide por 7, o quociente equivale as semanas e o resto os dias) ou pela USG (através de medidas feitas pelo médico).</p><p>A datação acurada da gestação é crucial no acompanhamento do pré-natal, especialmente para determinação do início da monitorização fetal. A idade gestacional menstrual deve ser confirmada por meio da ultrassonografia no primeiro trimestre. Alguns fatores podem contribuir para erro de data, como incerteza da DUM, à ciclos menstruais irregulares, gestação em uso de anticoncepcionais hormonais ou com intervalo menor que 3 meses da sua suspensão, ou gestação no curso do aleitamento materno. Nesses casos, deve ser seguida a datação ultrassonográfica.</p><p>· Data provável do parto, o cálculo da data provável do parto é feito com base no conhecimento da data da última menstruação (DUM). Adicionam-se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtraem-se 3 meses do mês</p><p>· Intercorrências na gestação.</p><p>Em relação aos antecedentes obstétricos, deve-se elencar o número de gestações, a via de parto (abdominal ou vaginal), a idade gestacional no parto, o peso do recém-nascido, o ano de ocorrência dos eventos obstétricos, a idade do (s) filho(s) e as intercorrências clínicas e obstétricas em gestações e partos anteriores. Quando houver antecedente de abortamento, deve-se avaliar se o evento foi precoce ou tardio, espontâneo ou intencional, e se houve necessidade de intervenção (curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina). No caso de gestação ectópica, é importante analisar quais tratamentos foram instituídos (laparotomia, laparoscopia com salpingectomia ou salpingostomia, medicamentoso ou expectante).</p><p>Riscos psicossociais</p><p>Recomenda-se que os médicos interroguem rotineiramente todas as gestantes sobre violência doméstica, além de manter atenção sobre marcas e características de abuso (hematomas, lesões, início tardio do pré-natal). Além de avaliar outras questões como gestação não programada, barreiras potenciais para o pré-natal, ambiente familiar estável, saúde mental.</p><p>Após a coleta de toda a história clínica é gerada uma lista completa de problemas que será utilizada na preparação do pré-natal.</p><p>Não podendo faltar perguntas sobre sangramento, perda de líquido, dor e contrações e movimento fetal.</p><p>Termos</p><p>· Nuligesta: mulher que nunca engravidou e não está grávida.</p><p>· Primigesta: mulher que está na primeira gestação ou que só teve uma gestação em sua vida;</p><p>· Mutigesta: a partir da 2º gestação a mulher já é considerada multigesta.</p><p>· Nulípara: quando nenhuma de suas gestações ultrapassou 20 semanas.</p><p>· Primípara e Multípara.</p><p>Além disso, todas as gestações que não evoluem para além de 20 semanas são classificadas como abortamentos independente da etiologia.</p><p>Exame físico</p><p>O exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta obstétrica, que inclui inspeção geral da pele (estrias, linha nigra), verificação de mucosas, temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória.</p><p>A linha nigra, que é uma marca de cor mais escura na vertical que aparece no meio da barriga de grávidas no meio da gestação (metade ou toda), devido ao estrogênio estimular a produção do hormônio melanócito estimulante, levando a um aumento na produção de melanina, além do aparecimento da linha nigra esse estímulo pode levar ao escurecimento de outras áreas como as auréolas dos seios, axilas, virilha e rosto, havendo também a formação do cloasma (Melasma gravídico), manchas escuras no rosto que normalmente desaparece alguns meses após o parto sem tratamento necessário.</p><p>Diástase abdominal (músculos retos abdominal), condição comum durante a gravidez (60%), devido ao afastamento dos músculos abdominais a partir de seu tamanho normal.</p><p>Presença de inchaço e edema, causado pela pressão do útero nas veias pélvicas e cava, desacelerando a circulação estimulando uma retenção de líquido e inchaço, principalmente nas pernas, tornozelos e pés. Normalmente não sendo um problema durante a gravidez, porém quando se agrava e atinge outras</p><p>partes do corpo pode ser indicação de trombose ou pressão alta</p><p>· Tubérculos de Montgomery: parecem pequenas bolinhas ao redor da aréola, responsáveis por produzir um líquido lubrificante que forma uma película para proteger os mamilos dos micróbios, bactérias e desidratação</p><p>· Sinal de Hunter: Escurecimento da aréola que torna os limites imprecisos</p><p>· Rede venosa de Haller: aumento da circulação venosa mamária que surge com a gravidez.</p><p>· Sinal de Jacquemier-Chadwick: distensão venosa da vulva pelo aumento do fluxo sanguíneo</p><p>· Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa vaginal e colo uterino.</p><p>O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame especular com visualização do colo uterino e toque vaginal. No exame ginecológico, devem ser avaliadas lesões e secreções (ist), além de no toque serem avaliadas comprimento, consistência e dilatação do colo uterino.</p><p>O exame das mamas também é obrigatório buscando patologias quanto para avaliação e preparo do mamilo para a amamentação</p><p>· Sinal de Piscacek: abaulamento da região onde houve implantação ovular, ou seja, o útero fica assimétrico pela nidação</p><p>· Sinal de Nobile Budin: abaulamento do útero gravídico ao toque do fundo de saco vaginal;</p><p>· Sinal de Hegar: istmo do útero com consistência amolecida ao toque vaginal</p><p>· Sinal de Goodell: amolecimento do colo uterino ao toque vaginal</p><p>· Sinal de Hartman: sangramento vaginal discreto pela implantação do óvulo na cavidade uterina após a concepção;</p><p>O exame obstétrico inclui medida da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler (9-12 semana).</p><p>A ausculta com o estetoscópio de Pinard (16 semana).</p><p>A avaliação do crescimento fetal é feita a partir da altura uterina, a paciente em decúbito dorsal, com os membros em extensão e bexiga vazia. A medida é realizada com fita métrica entre a sínfise púbica e o fundo uterino, essa medida é colocada na curva de altura uterina de acordo com a idade gestacional para verificar se está normal.</p><p>Auxilia no rastreamento das alterações do crescimento fetal, alterações de volume do líquido amniótico e de gestações múltiplas</p><p>.</p><p>Nas consultas de acompanhamento, o exame clínico completo não precisa ser repetido nas gestantes de baixo risco. Rotineiramente, nas consultas de acompanhamento avaliam-se peso materno, pressão arterial e altura uterina e realiza-se ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O exame dos demais sistemas é realizado diante de alguma queixa clínica, assim como o exame especular e o toque digital, que devem ser realizados sempre que houver queixa de perdas vaginais ou contrações, respectivamente.</p><p>As manobras de Leopold-Zweifel são o exame físico na palpação obstétrica. Cada tempo, que são quatro, visa identificar as relações útero-fetais, que são:</p><p>Primeiro tempo: posicionar-se ao lado direito da paciente e delimitar o fundo uterino com as duas mãos. Esse tempo visa determinar a situação fetal, se o feto está em posição longitudinal, transversa ou oblíqua. Na posição longitudinal, por exemplo, é possível sentir o polo cefálico ou o polo pélvico, dependendo da consistência e da continuidade da “massa” sentida;</p><p>Segundo tempo: após delimitar o fundo uterino e determinar a situação fetal, as mãos são deslizadas em direção ao polo inferior e é feita a identificação do lado em que está o dorso fetal, determina a posição fetal – dorso à esquerda, dorso à direito, dorso anterior ou dorso posterior. Dica: onde o dorso está é o melhor local para ausculta dos batimentos cardíacos fetais;</p><p>Terceiro tempo: com as mãos no polo inferior, determinar a apresentação fetal, se é cefálica, pélvica ou córmica (de ombro). A mobilidade fetal também é vista no terceiro tempo. Quanto mais alta a apresentação fetal, mais móvel, ou seja, mais consigo movimentar o polo fetal de um lado ao outro; se mais baixa, menos móvel;</p><p>Quarto tempo: nesse tempo, o examinador fica de costas para a paciente e palpa a porção inferior do útero, exercendo pressão contra a pelve, determinando o grau de insinuação e penetração no estreito superior pélvico.</p><p>Lembrando também que, com 12 semanas, é possível palpar o útero na sínfise púbica; com 16 semanas, entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; e, com 20 semanas, ao nível da cicatriz umbilical. Outra dica é que, entre 20 e 32 semanas, a altura uterina acompanha a idade gestacional.</p><p>Periodicidade das consultas</p><p>O número de consultas preconizado pela OMS para uma boa assistência pré-natal é de seis ou mais (mais que o número, é necessário que seja feita com qualidade para que todo o apoio a essas pacientes seja prestado).</p><p>as gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, o retorno é agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados. A partir de então, as consultas têm periodicidade mensal até 28 semanas, e a cada 2 a 3 semanas até 36 semanas. A partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do parto, o retorno ao pré-natal é semanal. Gestantes de alto risco necessitam de retornos mais frequentes de acordo com a doença de base.</p><p>Quando encaminhar ao pré-natal de alto risco</p><p>Fatores relacionados à condições prévias</p><p>· Cardiopatias;</p><p>· Pneumopatias graves;</p><p>· Nefropatias graves;</p><p>· Endocrinopatias;</p><p>· Doenças hematológicas;</p><p>· Hipertensão arterial crônica;</p><p>· Doenças neurológicas;</p><p>· Doenças psiquiátricas que necessitam de atendimento;</p><p>· Doenças autoimunes;</p><p>· Antecedentes de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;</p><p>· Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.</p><p>Fatores relacionados à história reprodutiva anterior</p><p>· Morte intrauterina;</p><p>· Abortamento habitual;</p><p>· História prévia de doença hipertensiva da gestação com mau resultado obstétrico.</p><p>Exames laboratoriais</p><p>Os exames laboratoriais têm importante papel na assistência pré-natal, como forma de rastreamento e prevenção de possíveis doenças.</p><p>Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, que inclui:</p><p>· Tipo sanguíneo ABO e fator RhD.</p><p>· Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes RhD-positivo)</p><p>· Hemograma</p><p>· Sorologia para toxoplasmose.</p><p>· Sorologia para hepatites B e C.</p><p>· Sorologia para sífilis.</p><p>· Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV).</p><p>· Glicemia em jejum.</p><p>· Hormônio estimulante da tireoide (TSH).</p><p>· Urina tipo I.</p><p>· Urocultura.</p><p>· Protoparasitológico de fezes (três amostras).</p><p>· Colpocitologia oncótica (Papanicolau).</p><p>· Ultrassonografia</p><p>No acompanhamento do pré-natal, são solicitados os seguintes exames:</p><p>Mensalmente:</p><p>· Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs indireto): é repetida mensalmente para as gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo.</p><p>· Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas M (IgM) e G (IgG) negativas.</p><p>Entre 24 e 28 semanas de gestação:</p><p>· Teste de tolerância oral à glicose de 75 g se a glicemia em jejum na primeira consulta for inferior a 92 mg/dL.</p><p>· Ecocardiografia fetal nas pacientes com indicação</p><p>No terceiro trimestre:</p><p>· Sorologia para sífilis e para HIV.</p><p>· No caso de a gestante apresentar fatores de risco para hepatite, a sorologia de hepatites B e C é repetida.</p><p>· Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas.</p><p>Falando um pouco mais sobre os exames laboratoriais de rotina</p><p>Tipo sanguíneo e pesquisa de anticorpos irregulares</p><p>Parte do rastreamento da doença hemolítica perinatal.</p><p>· A incompatibilidade ABO não tem repercussão na vida intrauterina, podendo ser causa de icterícia neonatal de resolução, em geral, rápida.</p><p>· Se a gestante for RhD-negativo e o parceiro também for RhD-negativo, a pesquisa é encerrada. Caso RhD-positivo, é imprescindível a realização da pesquisa de anticorpos irregulares maternos para avaliar possível sensibilização da gestante. Diante do resultado negativo, o exame é repetido mensalmente. Se a pesquisa desses anticorpos se mostrar positiva, é seguido o protocolo de aloimunização RhD.</p><p>OBS: Quando o tipo sanguíneo do parceiro é desconhecido, a propedêutica é a mesma realizada em caso de parceiro RhD-positivo</p><p>Hemograma</p><p>O hemograma fornece a concentração de hemoglobina,</p><p>o hematócrito, as características de volume e forma das hemácias, os números absoluto e diferencial dos leucócitos e o número total de plaquetas.</p><p>Sorologias</p><p>Sífilis</p><p>Na gestação, a identificação da infecção sifilítica em geral é feita pelos testes sorológicos, uma vez que a maioria das gestantes não apresenta sinais e sintomas.</p><p>· Testes treponêmicos: FTA-ABS, altamente específico, porém se mantém positivo pelo resto da vida, não podendo ser utilizado para o controle de tratamento</p><p>· Testes não treponêmicos: VDRL e RPR. Títulos superiores a 25% são sugestivos de infecção recente pelo treponema. O VDRL também pode ser utilizado para acompanhamento da resposta ao tratamento, porém pode falso-positivos em indivíduos com doenças infecciosas ou doenças autoimunes.</p><p>O Ministério da Saúde preconiza o rastreamento pelo VDRL e, se positivo, indica a realização do FTA-ABS para confirmação.</p><p>Toxoplasmose</p><p>A investigação laboratorial deve começar pela detecção dos anticorpos IgG e IgM por meio do método Elisa.</p><p>· Para gestantes suscetíveis (IgG e IgM negativas), o acompanhamento sorológico deve ser mensal até 36 semanas de idade gestacional</p><p>· IgG + e IgM - > imunes e não necessitam da repetição do exame.</p><p>· IgG + e IgM + > teste de avidez para determinar se a infecção ocorreu antes (alta avidez) ou durante a gestação (baixa avidez), caso esteja no primeiro trimestre.</p><p>· IgG – e IgM + > solicitar IgA e iniciar tratamento</p><p>O tratamento da toxoplasmose na gestação é:</p><p>· Espiramicina (1g VO 8/8 horas), até o final da gestação.</p><p>O diagnóstico de infecção fetal é geralmente realizado pela identificação do parasita através da reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico a partir de 16 semanas de gestação. A ultrassonografia mensal é recomendada para detectar complicações fetais.</p><p>Caso haja infecção fetal o tratamento é:</p><p>· Sulfadiazina 1.500mg VO 12/12 horas</p><p>· Pirimetamina 25mg VO 12/12 horas</p><p>· Ácido folínico 10mg/dia</p><p>Até o final da gestação.</p><p>Hepatite B</p><p>Feita para todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal e é repetida na gestação quando há exposição ao risco de infecção.</p><p>Hepatite C</p><p>Para o diagnóstico de hepatite C, pode ser realizado teste para detecção dos anticorpos totais antivírus da hepatite C (VH C) ou dois testes por Elisa (de diferentes kits) para o VHC. Diante de resultado negativo, o exame é repetido obrigatoriamente no terceiro trimestre, independentemente de qualquer situação de risco, visando aos cuidados pré e pós-parto.</p><p>GLICEMIA EM JEJUM E TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE ORAL DE 75 g</p><p>Valores de glicemia em jejum abaixo de 92 mg/dl são considerados normais. Nesse caso, recomenda-se a aplicação universal do teste de tolerância à glicose oral de 75 g entre 24 e 28 semanas.</p><p>Os valores de normalidade da curva glicêmica são:</p><p>· Jejum: 1,025), ácida (pH</p><p>Não se deve ingerir esses peixes mais de uma vez na mesma semana. Não devem ser ingeridos mais de 1 70 g/ semana de peixes cozidos, originários de águas doces. Deve-se limitar o consumo de atum a 120 g/semana.</p><p>Suplementação</p><p>A suplementação de ferro deve ser prescrita para a gestante e mantida durante o período de amamentação, é o único nutriente cujas necessidades na gravidez não podem ser supridas de forma satisfatória apenas pela dieta.</p><p>Recomenda-se uma reposição de 30 a 60 mg de ferro elementar por dia, de 20 semanas gestacionais ao término da lactação ou até o 2°-3° mês pós-parto, para as não lactantes.</p><p>Durante a gravidez ocorre uma queda dos níveis de ácido fólico, porém raramente uma anemia megaloblástica se instala. Mesmo assim, a reposição desta vitamina é recomendada, pois a sua deficiência está comprovadamente associada a defeitos do tubo neural, como espinha bífida, encefalocele e anencefalia.</p><p>O Ministério da Saúde recomenda iniciar a dose de 5 mg/dia três meses antes da gestação, mantendo a reposição até o fim do primeiro trimestre.</p><p>A vitamina A, quando utilizada em altas doses (> 10.000 U/dia) é teratogênica e a suplementação não deve ser rotineira. A alimentação já supre as necessidades diárias e a dose não deve exceder 5.000-8.000 U/dia.</p><p>Vacinação</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p>