Obesidade

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<p>Marilia Petrillo – 01/08/2022</p><p>OBS: associar com aula fisiologia II de controle do apetite e saciedade</p><p>Definição de obesidade</p><p>Doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal</p><p>• Normalmente resultante da interação de fatores genéticos e ambientas (principalmente esses)</p><p>• Ou estado de intoxicação calórica (mais caloria do que a demandada)</p><p>• Aumento no aporte de energia, diminuição do gasto energético ou uma combinação de ambos</p><p>Abordagem – médico + equipe multidisciplinar</p><p>Etiologias</p><p>Genética</p><p>• Síndrome de Prader Willi – deleção do braço pequeno do cromossomo 15 do pai</p><p>o Bebê hipotônico nas primeiras semanas de vida, depois adquire hábitos de comer</p><p>descontroladamente</p><p>o Pacientes grandes obesos</p><p>o Tratamento – mais voltado para controle ambiental (trancar geladeira, armários, entre</p><p>outros)</p><p>• Mutações do MCR-4 (mais comum)</p><p>• Deficiência congênita de leptina</p><p>• Mutações do receptor leptínico</p><p>Ambientais → mais comum</p><p>Doenças endócrinas</p><p>• OBS: hipotireoidismo NÃO!!!! Essa doença gera ganho de peso discreto e não é uma etiologia</p><p>justificável de obesidade</p><p>• Síndrome de Cushing é mais associada – ganho de peso mais significativo; hipogonadismo</p><p>Doenças hipotalâmicas</p><p>• No hipotálamo – fica o centro de controle de fome (núcleos laterais) e saciedade (núcleos</p><p>ventromediais). Há envolvimento de hormônios do TGI, de nervos (como o nervo vago – envia uma</p><p>sensação de saciedade ao hipotálamo) → atuam a nível hipotalâmico regulando a ingesta alimentar.</p><p>o Lesão no núcleo de saciedade devido a um TCE por exemplo pode ser etiologia de obesidade</p><p>o Lesão devido a AVE</p><p>Doenças congênitas</p><p>Drogas</p><p>• Antipsicóticos (risperidona, quetiapina, olanzapina), paroxetina, amitriptilina</p><p>• Antidiabéticos – insulina, sulfonilureias, tiazolidinedionas</p><p>Privação de sono e uma flora intestinal desfavorável tem sido associadas</p><p>• Questão do sono – melatonina é necessária para a síntese adequada, secreção e ação da insulina →</p><p>resistência à insulina, intolerância à glicose, perturbações do sono, e a desorganização circadiana</p><p>metabólica caracteriza um estado de cronoruptura que leva à obesidade</p><p>Doenças infecciosas</p><p>Classificação da obesidade</p><p>É dada pelo IMC – peso(kg) / altura(metro)2</p><p>• Obesidade – IMC > 30; > 50 superobeso (tendência de nova classificação)</p><p>• Limitação do IMC – não diferencia massa magra e massa gorda, paciente amputado, não diferencia</p><p>distribuição de gordura (visceral, entre outras)</p><p>• Bom dado para avaliação populacional, diagnóstico populacional (planejamento em saúde,</p><p>epidemiologia), entre outros, e não para avaliação e acompanhamento individual</p><p>Ideal → IMC + medidas da distribuição de gordura corporal</p><p>OBS: não se aplica para criança e adolescente – eles possuem outros métodos de diagnóstico de sobrepeso</p><p>e obesidade</p><p>O Ministério da Saúde aceita que no idoso (definido no Brasil como com 60 anos ou mais), o IMC normal</p><p>varia de >22 a</p><p>cervical e panturrilha</p><p>• Circunferência braquial (ponto médio</p><p>entre o acrômio e o olecrano) e a da</p><p>panturrilha são bons marcadores de</p><p>estados de deficiência nutricional, sendo</p><p>que esta última indica sarcopenia em</p><p>idosos se</p><p>nervosismo, insônia</p><p>Estudo SCOUT – avaliar os efeitos do uso de sibutramina em longo prazo na incidência de eventos</p><p>cardiovasculares e morte cardiovascular em indivíduos de muito alto risco → conclusão que o uso de</p><p>sibutramina aumentou 16% o risco de desfecho cardiovascular não fatal em indivíduos muito alto risco →</p><p>isso levou a retirada do fármaco da Europa</p><p>• No Brasil → não retirou, mas não é pra usar em paciente de alto risco cardiovascular</p><p>• Em paciente jovem, sem comorbidade → benéfico</p><p>No Brasil, a ANVISA não proibiu a sibutramina, uma vez que ela é segura na população sem doença</p><p>cardiovascular estabelecida.</p><p>Curva para avaliar mortalidade</p><p>Curva do fármaco analisado em cima da curva do placebo → é</p><p>segura, não altera desfecho mortalidade</p><p>Curva do fármaco abaixo do placebo → reduz desfechos de</p><p>mortalidade</p><p>Curva acima do placebo → aumenta desfecho, não é segura</p><p>Outros efeitos observados</p><p>Pacientes diabéticos tipo 2 em uso de metformina e sibutramina 15 mg tiveram pequenas reduções da</p><p>glicose, hemoglobina glicada e triglicerídeos e pequenos aumentos do colesterol HDL</p><p>O uso de sibutramina em homens obesos com apneia do sono demonstrou que a perda de peso resultante</p><p>de sua utilização se acompanhou de melhora na severidade da apneia.</p><p>Contraindicação</p><p>• Diabetes associado a um fator de risco cardiovascular</p><p>• Doenças cerebrovasculares e cardiovasculares (como DAC)</p><p>• HAS com PA mal controlada (maior que 145/90)</p><p>• Paciente em uso de antipsicótico, IMAO, bulimia e anorexia</p><p>Orlistat</p><p>Análogo da lipstatina inibidor de lipases gastrintestinais (GI) → inibidor das lipases intestinais (se liga ao sítio</p><p>ativo dessa enzima)</p><p>• Impede digestão e consequente absorção de 1/3 (30%) dos triglicérides ingeridos na alimentação,</p><p>eliminando-os nas fezes.</p><p>• 1g de gordura – 9kcal (portanto reduz absorção calórica substancialmente)</p><p>O fármaco não possui atividade sistêmica.</p><p>3x ao dia, antes das refeições mais volumosas, 1 cápsula de 120mg (360mg/dia)</p><p>Efeitos observados</p><p>• Perda de peso ao final de 6 meses foi de 4,7% (orlistat + MEV) em comparação com placebo + MEV</p><p>que foi 3,0%. Ao final de 4 anos → 3 kg de diferença</p><p>• Pacientes com obesidade, com ou sem fatores de risco definidos (diabéticos, hipertensos ou</p><p>dislipidêmicos), apresentaram perda de peso, manutenção da perda de peso e mudanças favoráveis</p><p>nos fatores de risco cardiovascular ligados à obesidade com o uso de orlistate em relação ao</p><p>placebo.</p><p>• Reduções significativas da pressão arterial que são ainda maiores em hipertensos, além de reduções</p><p>da insulinemia e da glicemia.</p><p>• Em diabéticos, vários estudos mostraram benefícios com perda de peso, reduções de glicemia de</p><p>jejum, pós-prandial, insulinemia, hemoglobina glicada, além de benefícios no perfil lipídico e redução</p><p>da circunferência abdominal.</p><p>• Houve uma redução de 37% no risco de desenvolver DM na população em uso do orlistate.</p><p>• Seu uso em pacientes obesos dislipidêmicos relacionou-se com redução do colesterol total e LDL,</p><p>independentemente da perda de peso.</p><p>Benefícios metabólicos</p><p>• Reduz PA</p><p>• Reduz glicemia</p><p>• Melhora perfil lipídico</p><p>• Melhora apneia do sono</p><p>→ É um fármaco metabolicamente bom, mas sua eficácia na perda de peso em si não é tão boa.</p><p>Efeitos adversos</p><p>Efeitos gastrointestinais – esteatorreia, flatus, urgência fecal</p><p>• ATENÇÃO - quanto mais gordura o paciente ingerir na dieta mais ele elimina tal nas fezes.</p><p>o O normal seria o paciente NÃO ter esteatorreia → indica que está fazendo MEV, dieta ótima</p><p>(isso é o que buscamos, e muitas vezes o paciente não entende isso)</p><p>o Uso para efeito educativo → orientamos MEV ao paciente, dieta, uso de orlistat. Quando ele</p><p>volta a consulta e diz que tem esteatorreia sei que dieta não está boa.</p><p>Disabsorção de gorduras → possibilidade de deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) no longo</p><p>prazo.</p><p>• Def. vit K → principalmente em pacientes em uso de warfarina (grande alargamento do INR –</p><p>aumenta efeito da warfarina).</p><p>• Estudos mostram que pacientes em uso de orlistat por 1-2 anos não tiveram mudanças nas</p><p>concentrações séricas das vitaminas lipossolúveis, mas após 4 anos de uso, os níveis séricos</p><p>começaram a diminuir.</p><p>• Suplementação no uso longo prazo (polivitamínimo 2 horas antes ou 1 hora após a ingestão do</p><p>fármaco)</p><p>Pouco usado</p><p>A perda de peso acaba sendo não sustentada → devido à baixa adesão pela esteatorreia diante de</p><p>desbalanço na dieta, muito caro, muito efeitos colaterais, eficácia baixa</p><p>Contraindicação</p><p>• Síndrome da má absorção crônica</p><p>• Colestase</p><p>Associação sibutramina + orlistat</p><p>A perda de peso relacionada ao uso de sibutramina e orlistate levou à redução da resistência à insulina, com</p><p>melhora dos marcadores bioquímicos e achados ultrassonográficos em pacientes com esteato-hepatite não</p><p>alcoólica</p><p>Orlistat ajuda na constipação causada pela sibutramina (balanço constipação X diarreia)</p><p>Liraglutida</p><p>Fisiologia do GLP-1</p><p>GLP-1 é um peptídeo produzido pelo pelas células L do intestino diante da presença de alimentos →</p><p>incretina → ação:</p><p>• No pancreas (célula beta) – aumenta a produção de insulina</p><p>• No pancreas (célula alfa) – reduz a produção de glucaon</p><p>• Estomago – retarda esvaziamento gástrico (saciedade)</p><p>• Hipotálamo – núcleo de controle de saciedade – aumenta a saciedade e reduz o apetite</p><p>o Ativa diretamente os neurônios que estão relacionados à saciedade (POMC/CART) e inibe</p><p>indiretamente neurônios relacionados a fome (NPY e AGRP).</p><p>o GLP-1 expresso em neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo, controlando balanço</p><p>energético, além de circuitos ligados com recompensa e prazer.</p><p>Ação independente do nervo vago.</p><p>Outros órgãos também o produzem como alguns núcleos do cérebro, endotélio, pâncreas, rim, coração.</p><p>Problema → ele tem uma meia vida muito curta (1-2 minutos), pois é degradado pela enzima dipeptídil</p><p>dipepididase (DPP4).</p><p>• Essa DPP-4 é produzida justamente pelo tecido adiposo visceral → obesos viscerais tem ainda menos</p><p>ação de incretinas endógenas</p><p>Liraglutina – um análogo do GLP-1</p><p>O fármaco citado é uma molécula de GLP-1 modificada estruturalmente, o que a torna resistente a DPP-4 →</p><p>meia vida de 13hrs (na dose 3,0mg). Problema → tratamento muito caro.</p><p>É um peptídeo – não pode ser via oral, então a administração é SC.</p><p>• A dose é titulada, vai aumentando aos poucos (devido ao retardo no esvaziamento gástrico e</p><p>sensação de plenitude prandial, que pode causar náuseas e vômitos)</p><p>• Titula até chegar a 3mg/dia</p><p>Outros nomes – saxenda, victoza</p><p>OBS: o tratamento para obesidade tem dose maior (3,0mg) do que o tratamento para DM com tais</p><p>fármacos (1,8mg).</p><p>Apenas a liraglutina é aprovada para OBESIDADE no Brasil. Semaglutida (dura 1 semana) ainda não é, sendo</p><p>essa última aprovada apenas para DM.</p><p>Estudo SCALE</p><p>É um fármaco que foi inicialmente estudado para analisar efeitos no pâncreas → em pacientes com DM</p><p>teve melhora glicemia e perda ponderal (com isso começaram a analisar o uso em obesidade)</p><p>Efeitos colaterais</p><p>• Náusea e vômito na 1ª semana (devido a questão do esvaziamento gástrico lentificado – se titular</p><p>reduz isso)</p><p>• Diarreia pode ocorrer</p><p>Questionamento – uso de incretinas aumenta o risco de pancreatite e neoplasia de pâncreas?</p><p>• Sabe-se que o paciente obeso e diabético já é de maior risco para desenvolver estas condições em</p><p>relação a população geral.</p><p>• Nos estudos clínicos realizados houve aumento de eventos adversos relacionados a vesícula biliar,</p><p>como colelitiase, particularmente nos indivíduos que perderam mais peso.</p><p>• A ocorrência de pancreatite foi rara durante os estudos, porém maior no grupo que recebeu</p><p>• liraglutida.</p><p>• Não houve diferença no desenvolvimento de câncer de pâncreas entre o grupo liraglutida e placebo.</p><p>Não há descrição de tumor de tiroide induzido por liraglutida em humanos.</p><p>Efeitos</p><p>Em 1 ano → perda de 8% do peso inicial</p><p>• É o melhor medicamento, mesmo que a % seja menor comparando a sibutramina, pois efeitos</p><p>colaterais são menores e ainda se tem vários efeitos cardiovasculares benéficos</p><p>• 15% dos pacientes conseguem perder 15% do peso</p><p>• 33% dos pacientes conseguem perder 10% do peso</p><p>• 8% engordam</p><p>Reduz mais de 70% da incidência de diabetes.</p><p>Além disso, melhora na apneia do sono proporcional a perda de peso foi observada</p><p>Outros efeitos</p><p>• Discreta redução da PA</p><p>• Aumento da FC</p><p>• Melhora do perfil lipídico</p><p>Não recomendar o uso em:</p><p>• Insuficiência cardíaca, renal e hepática grave</p><p>• Gastroparesia</p><p>Relação entre os incretinomiméticos e a redução do peso</p><p>Liraglutida 3mg → reduz 8% do peso (700 reais)</p><p>Semaglutida 1 mg → reduz 10% do peso (900 reais)</p><p>• Semaglutida 2,4 mg reduz 16% do peso (OBS: ainda não aprovado)</p><p>Drogas novas no congresso de diabetes – novo estudo</p><p>Tirzepatida → molécula única análoga de GLP-1 e GIP (ou outros são apenas do GLP-1)</p><p>Perda média de 25% do peso</p><p>SUS</p><p>A obesidade é a única doença no SUS que não tem nenhuma droga aprovada (dieta + terapia + cirurgia)</p><p>Problema de liberar tais drogas muito caras no contexto do SUS → tratamento caro e longo prazo, muitos</p><p>obesos</p><p>Suspensão do tratamento medicamentoso sem resultado adequado</p><p>Não é útil manter o tratamento com liraglutida em pacientes que, após atingirem a dose de manutenção de</p><p>3 mg por dia, após 12 semanas, não tenham perdido, pelo menor 5% do seu peso inicial</p><p>Não deve ser recomendada a continuação do tratamento com sibutramina em pacientes que não</p><p>apresentarem perda de 2 kg em 4 semanas de tratamento com a dose de 15 mg</p><p>Se depois e 2 meses não perde PESO NENHUM – suspende medicação??</p><p>Outros fármacos retirados do mercado</p><p>Anticonvulsivantes (mas são ruins para isso)</p><p>Começou a estudar para obesidade, mas não foi aprovado e retirou todas as pesquisas</p><p>Anfepramona</p><p>Base anfetamina</p><p>Potencial de abuso grande – retirado do mercado</p><p>Potencial de resultado bom – dose baixa, paciente bem selecionado</p><p>Tratamento fraudulento</p><p>• Multifarmácia</p><p>• Fórmulas codificadas</p><p>• Naturalismo (fitoterápicos, homeopatia, ortomolecular, entre outros)</p><p>• Nutriendocrinologia, envelhecimento saudável, medicina integrativa</p><p>Cirurgia Bariátrica</p><p>Obesidade mórbida</p><p>Pacientes geralmente comem de 10 a 12 mil calorias por dia. Não necessariamente esses pacientes tem</p><p>alguma doença além da obesidade.</p><p>A recomendação é primeiro a perda de peso através de uma boa alimentação, exercício físico e uso de</p><p>medicamentos pertinente ao caso.</p><p>Entretanto, se não responder aos tratamentos clínicos, vamos analisar se ele se enquadra para tratamento</p><p>cirúrgico.</p><p>Indicações de cirurgia bariátrica</p><p>Pacientes sem resposta ao tratamento clínico por um período SUPERIOR A 2 ANOS ++++ IMC > 40 ou IMC ></p><p>35 com comorbidades</p><p>• Comorbidades para IMC > 35 – diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças</p><p>cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto do miocárdio, angina, insuficiência</p><p>cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia</p><p>dilatada, cor pulmonale e síndrome da hipoventilação da obesidade, asma grave não controlada,</p><p>hérnias discais, osteoartroses, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia</p><p>calculosa, pancreatites agudas de repetição, incontinência urinária de esforço na mulher,</p><p>infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas</p><p>e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização</p><p>social e depressão.</p><p>o Atenção para não caracterizar tudo isso associado a obesidade. A avaliação deve ser</p><p>minuciosa.</p><p>OBS: idade entre 18 e 65 anos</p><p>Contraindicações</p><p>• Pneumopatias graves</p><p>• Insuficiência renal ou hepática</p><p>• Lesão miocárdica acentuada</p><p>• Distúrbios psiquiátricos, álcool, drogas</p><p>• Causas endócrinas tratáveis de obesidade (síndrome de Cushing)</p><p>Uma equipe multidisciplinar deve autorizar a operação para ocorrer SUS</p><p>Técnicas que serão abordadas</p><p>• Gastroplastia Vertical com Bandagem (Mason)</p><p>• Gastroplastia com Bypass Gastrojejunal em Y de Roux (Capella) → mais utilizada</p><p>• Implantação Laparoscópica de Banda Gástrica</p><p>• Bypass Biliopancreático Parcial com Gastrectomia Distal (Scopinaro)</p><p>• Gastrectomia Vertical ou “Sleeve”</p><p>→ Há a necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar em longo prazo.</p><p>Divisão:</p><p>Não derivativas</p><p>• Banda gástrica laparoscópica ajustável</p><p>• Gastrectomia vertical (sleeve)</p><p>Derivativas</p><p>• Derivação gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Y de Roux – ou bypass gástrico</p><p>• Derivações biliopancreáticas à Scopinaro e à duodenal switch</p><p>OBS → a derivação jejunoileal exclusiva (término-lateral ou látero-lateral ou parcial) está proscrita em vista</p><p>da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais em longo prazo.</p><p>Grastoplastia vertical com bandagem (Mason)</p><p>A gastroplastia é uma mudança no estômago, nada será retirado.</p><p>A técnica consiste em suturar a parede do estômago, deixando um</p><p>pequeno anel/orifício para o alimento sair (1cm). Estomago fica com</p><p>50ml.</p><p>É uma cirurgia restritiva</p><p>• Paciente vai comer um pouco, alimento cairá no local restrito, ser</p><p>digerido e só depois de ser digerido será liberado. Gera sensação</p><p>de saciedade com pouco alimento no local.</p><p>No início funcionava, mas a longo prazo não funciona, pois o paciente, apesar de restringir a quantidade de</p><p>comida, pode comer alimentos hipercalóricos, burlando o tratamento (questão mental, psicológica) →</p><p>obesidade é consequência de uma desregulação cerebral.</p><p>A obesidade é uma doença crônica, temos que considerar o fator psicológico também.</p><p>Não se faz mais tal procedimento.</p><p>Implantação Laparoscópica de banda gástrica – banda gástrica ajustável</p><p>Ajustável, reversível.</p><p>Uma cinta/anel é posicionada em volta do estômago na sua porção</p><p>superior próximo a cárdia, com uma porção interna de silicone que pode</p><p>ser ajustada por meio de um portal suturado na musculatura abdominal</p><p>abordável através de injeções periódicas de pequenos volumes de soro</p><p>fisiológico que insuflam aquele silicone formando um estômago pequeno.</p><p>É uma cirurgia restritiva puramente (não tem disabsorção)</p><p>A técnica não é eficaz visto que quem controla o anel é o paciente, e</p><p>lembrando, a obesidade é uma doença crônica.</p><p>Resultados observados</p><p>Apresenta melhor resultado de perda e manutenção de peso que a mudança de estilo de vida isolada e</p><p>baixa mortalidade (0,1% - neste percentual não estão incluídas as reabordagens)</p><p>Perda de peso é menor que na derivação gástrica em Y de Roux (DGYR).</p><p>Gastroplastia com Bypass Gastrojejunal em Y de Roux (Capella)</p><p>Técnica mais usada atualmente. Videolaparoscópica.</p><p>É obrigatório realizar EDA para ter certeza que o estômago está saudável, se tiver úlcera é necessário tratar</p><p>antes da cirurgia.</p><p>Como funciona</p><p>• Primeiro fecha uma parte do estômago – criação de uma</p><p>pequena câmara ou bolsa gástrica junto à pequena curvatura</p><p>e deixa um anel de saída (olhe na imagem).</p><p>• Depois, ele exclui o restante do estômago, incluindo todo o</p><p>fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do</p><p>jejuno (mas não retira do corpo, fica solto no abdome – é</p><p>uma plastia)</p><p>• Posteriormente ele corta uma parte da alça intestinal e então fará o bypass</p><p>o Liga uma boca da alça no orifício de saída da pequena câmara gástrica criada</p><p>o Liga a outra boca da alça no intestino</p><p>o Assim é formado uma ponte gastrojejunal.</p><p>• A bile e o suco pancreáticos necessários para digerir o alimento irão chegar na entrada do bypass no</p><p>intestino, e só nesse local começa a digerir (depois de sair do estomago e passar pela ponte</p><p>intestinal nada é digerido) → com isso só começa a ser absorvido no final do íleo</p><p>É uma técnica reversível, pois nenhum órgão ou parte é retirada</p><p>do paciente.</p><p>Cirurgia restritiva – faz uma gastroplastia, reduzindo tamanho do estomago, então paciente como pouco</p><p>• Efeitos principais → saciedade precoce.</p><p>Disabsorção – alimento só começa a ser absorvido no final do delgado.</p><p>Síndrome de Dumping</p><p>• Alimento hiperosmolar cai na alça ponte não preparada (porque na realidade ela deveria receber o</p><p>alimento já digerido)</p><p>• A alça bypass receberá alimento não absorvido, e ela não é preparada para isso → então quando cai</p><p>glicose nela (hiperosmolar), ela puxa água para dentro dessa alça → ocorre hipotensão ocorre e</p><p>descarga simpática posterior</p><p>o Taquicardia, sudorese, tremor, dor abdominal (muita água entra pela osmolaridade) – mal-</p><p>estar intenso</p><p>• Sintomas de descarga simpática, hipoglicemia, dor abdominal. Além disso tem-se os sintomas tardios</p><p>devido a liberação excessiva de incretinas e hipoglicemia relativa</p><p>• Isso é importante pois o paciente entende que a próxima vez que ele comer muita glicose vai</p><p>acontecer novamente → ajuda a restringir alimentação</p><p>Mais benefício metabólica que a Sleeve.</p><p>Pós-operatório</p><p>Primeiros dias – água em copinho de café</p><p>Primeiras semanas – ainda poucos alimentos</p><p>Deve-se garantir reposição de complexo vitamínico mineral e de vitamina B12, bem como monitoramento</p><p>dos níveis séricos de ferro, cálcio e vitamina D</p><p>• Primeiros 6-12 meses acompanhamento é essencial para suplementar isso</p><p>Estudo SOS</p><p>A linha amarela corresponde à cirurgia de banda</p><p>(Mason), a vermelha a Bypass.</p><p>No primeiro ano a Bypass reduz de 35%-40% do</p><p>peso no primeiro ano.</p><p>Ao longo do tempo existe um reganho (pois</p><p>obesidade é uma doença crônica e além disso o</p><p>estômago do paciente dialtada aos poucos e</p><p>paciente aprende a “burlar” s. de dumping).</p><p>Em 10 anos a permanecia de perda é de 25% -</p><p>resposta ótima no longo prazo.</p><p>Atenção – pacientes pós bariátrica irão engordar, isso é esperado no longo prazo.</p><p>• Alguns estudos – na hora que paciente começa a reganhar o peso iniciar liraglutida, sibutramina →</p><p>reinicia trat. farmacológico para tentar reduzir isso</p><p>Resultado em 16 anos → cirurgia bariátrica reduz o risco de morte no longo prazo</p><p>Bypass Biliopancreático Parcial com Gastrectomia Distal (Scopinaro)</p><p>É uma gastrectomia distal, tira metade do estômago, antro e duodeno até onde</p><p>desemboca o ducto pancreático (esfíncter de Oddi) (irreversível). Usa uma alça</p><p>intestinal, fazendo um bypass do estômago até quase no intestino grosso.</p><p>Disabsorção intensa → a perda de peso pós-operatória é secundária</p><p>principalmente à má absorção lipídica e calórica. Alimento não absorve quase</p><p>nada pois pula o delgado.</p><p>Efeitos adversos → diarreia, flatus fétidos, hálito de fezes, desnutrição proteico</p><p>calórica que pode ser grave e ameaçar a vida e deficiência de vitaminas</p><p>lipossolúveis.</p><p>Perda de peso é próxima de 60%.</p><p>Reservada para casos extremos → essa cirurgia faz o paciente perder em torno de 60% do peso, é reservada</p><p>para casos muito graves, é muito pouco utilizada porque os efeitos colaterais são graves.</p><p>Gastrectomia vertical (sleeve)</p><p>O estômago fica como um esôfago – restritiva.</p><p>Em primeiro lugar utilizado como um procedimento de “ponte cirúrgica”</p><p>em pacientes de alto risco proibitivos para um duodenal switch completo</p><p>com obesidade grave.</p><p>Irreversível.</p><p>É uma cirurgia restritiva puramente (não tem disabsorção)</p><p>Risco para sangramento ou fístula.</p><p>A remoção do fundo gástrico reduz os níveis endógenos de grelina.</p><p>20-25% de perda de peso.</p><p>Balão intragástrico</p><p>Não é uma técnica cirúrgica.</p><p>Procedimento endoscópico – coloca-se um balão no estomago por via endoscópica (300, 500 ou 700ml)</p><p>Utilizado no pré-operatório em alguns pacientes que precisam perder peso.</p><p>Pode ser utilizado como método auxiliar para perda de peso no pré-operatório.</p><p>Só se pode utilizar o balão por até seis meses ou até no máximo 1 ano e, se houver necessidade de recolocá-</p><p>lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias.</p><p>• Obesidade é doença crônica (não trata cronicamente)</p><p>• Perda de peso é aguda e não continuada</p><p>Nos primeiros dias/semanas muita náusea, dor.</p><p>Enche o balão de violeta – avisar ao paciente que se urina ou fezes azuis o balão estourou</p><p>É um procedimento de baixo risco.</p><p>Perda de peso de cerca de 20-40% do excesso de peso, entre 5-10% dos pacientes não perdem peso e a</p><p>mesma porcentagem não tolera o BIG e tem remoção precoce por efeitos adversos que limitam as</p><p>atividades.</p><p>Reganho de peso após a retirada.</p><p>Há relatos de casos de rutura de estômago, morte.</p><p>Pós-operatório da bariátrica</p><p>Benefícios</p><p>• Melhoria das comorbidades, psicossocial, qualidade de vida</p><p>• Melhora DM 2, HAS, perfil lipídico, função cardíaca, doenças do sono, doença articular degenerativa,</p><p>infecções, DRGE, mobilidade, estase venosa, esteato-hepatite não alcoólica, asma, SOP, infertilidade</p><p>e complicações gestacionais.</p><p>Complicações</p><p>Complicações mais comuns de todas as técnicas</p><p>• Pós-operatório precoce → tromboembolismo pulmonar, deiscência da sutura, fístulas, estenoses,</p><p>infecções e hemorragia</p><p>• Pós-operatório tardio → hérnica interna e obstrução intestinal</p><p>Tabela com complicações mais comuns</p><p>Def. Tiamina → seu rastreio só é necessário no cenário de pacientes após cirurgia bariátrica com rápida</p><p>perda de peso, vômitos prolongados, abuso de álcool, neuropatia, encefalopatia, ou insuficiência cardíaca. A</p><p>Técnicas disabsortivas</p><p>• Diarreia com flatulência excessiva e desnutrição proteica</p><p>• Anemias nutricionais podem ser secundárias a deficiência de cobre, selênio e zinco.</p><p>o Deficiência de zinco → pacientes com perda de cabelo, picacismo, disgeusia, ou em pacientes</p><p>do sexo masculino com disfunção erétil.</p><p>OBS: anemia ferropriva, deficiência de vitaminas e doenças osteometabólicas são comuns em ambas.</p><p>DGYR</p><p>Síndrome de Dumping</p><p>• Ingesta de alimentos hiperosmolares</p><p>• Deslocamento dramático de fluido do componente intravascular para o lúmen intestinal com</p><p>hipovolemia relativa, aumento de contratilidade intestinal (por secreção excessiva de hormônios VIP</p><p>– polipeptídeo intestinal vasoativo, serotonina e bradicinina) e atividade simpática compensatória</p><p>incompleta, que tem papel central nos sintomas de dumping iniciais (dor, taquicardia, hipotensão)</p><p>• Sintomas do dumping tardio → trânsito rápido de glicose no intestino delgado causa uma liberação</p><p>maciça das incretinas GIP e GLP-1, que estimulam uma secreção exagerada de insulina causando</p><p>hipoglicemia relativa (que é ainda mais agravada pela inibição da secreção de glucagon pelo GLP-1)</p><p>levando aos sintomas de dumping tardio.</p><p>Banda gástrica</p><p>• Deslizamento gástrico da banda com aumento ou obstrução do neoestômago</p><p>• Erosão da banda (pode ser assintomática ou levar a infecção)</p><p>• Infecção do portal</p><p>• Dilatação esofágica com megaesôfago</p><p>Cuidados especiais no peri e pós-operatório</p><p>Paciente alto risco – UTI em 24-48h pós op.</p><p>DM deve manter insulinoterapia e glicemia inferior a 180</p><p>CPAP se necessário</p><p>Profilaxia para TVP é inicia para todos os pacientes → deambulação precoce, heparina de baixo peso de 3 a</p><p>1 dia antes e depois da cirurgia, compressão pneumática de MMII.</p><p>Em pacientes de alto risco (com estado de hipercoagulabilidade conhecido ou elevada pressão arterial</p><p>pulmonar), colocação profilática de filtro de veia cava ou avaliação do risco-benefício.</p><p>Seguimentos pós-operatório</p><p>Perda ponderal estabiliza-se em média 18 meses após a cirurgia.</p><p>Pós imediato</p><p>Normalmente, inicia-se a dieta oral líquida 24 horas após o procedimento cirúrgico, mas pode ser necessária</p><p>a introdução de nutrição parenteral em pacientes de alto risco. O protocolo de progressão da dieta</p><p>alimentar depende do tipo de cirurgia realizada, mas, como regra geral, o paciente deve realizar pequenas</p><p>refeições balanceadas, diversas vezes ao dia, sem a ingestão simultânea de líquidos. A presença de fibras é</p><p>obrigatória e o consumo de proteínas, em torno de 60 a 120 g por dia.</p><p>Pós tardio</p><p>Consultas, orientação nutricional, exame laboratorial precoce para detectar alteração metabólica e</p><p>nutricional.</p><p>A frequência do acompanhamento deve ser individualizada e baseada no tipo de cirurgia e nas</p><p>comorbidades do paciente.</p><p>A ultrassonografia abdominal deve ser feita rotineiramente para monitorar a elevada possibilidade de</p><p>desenvolvimento de litíase biliar nos primeiros anos após o procedimento</p><p>O nível de vitamina B12 também deve ser checado em todos os pacientes no basal e no pós-operatório pelo</p><p>menos anualmente em procedimentos que excluem o fundo gástrico (por exemplo, DGYR, gastrectomia</p><p>vertical)</p><p>A suplementação nutricional é fundamental para todos os pacientes e deve incluir suplementos</p><p>polivitamínicos diários que contenham minimamente ferro, cálcio, vitamina D, zinco e complexo B em sua</p><p>fórmula em quantidade adequada.</p><p>• DGYR, gastrectomia vertical e DBP – suplementação mineral (ácido fólico, ferro e tiamina), cálcio,</p><p>vitamina D (evitar hiperparatireoidismo secundário), vitamina B12.</p><p>Os líquidos devem ser consumidos lentamente, se possível, pelo menos, 30 minutos após as refeições para</p><p>evitar queixas gastrointestinais, e em volume satisfatório para manter a hidratação adequada (pelo menos</p><p>1,5 litros por dia)</p><p>A tiamina é parte de suplementação multivitamínica de rotina e o seu rastreio só é necessário no cenário de</p><p>pacientes após cirurgia bariátrica com rápida perda de peso, vômitos prolongados, abuso de álcool,</p><p>neuropatia, encefalopatia, ou insuficiência cardíaca.</p><p>A suplementação para pacientes submetidos a banda gástrica é a mesma, no entanto, sem ferro e vitamina</p><p>B12.</p><p>A suplementação com ácido fólico é normalmente parte do suplemento, mas deve ser administrado em</p><p>todas as mulheres em idade reprodutiva para diminuir o risco de defeitos do tubo neural fetal.</p><p>Suplementação nutricional regular mínima para pacientes após DGYR e gastrectomia vertical</p><p>Exames laboratoriais</p><p>A avaliação laboratorial deve abranger PTH, cálcio total, fósforo, 25-hidroxivitamina D, e cálcio urinário de</p><p>24 horas.</p><p>Em pacientes submetidos a DGYR e BPD, densitometria óssea por DEXA axial (de coluna vertebral e quadril)</p><p>pode ser indicada para monitorar a osteopenia ou osteoporose na linha de base e depois de 2 anos.</p><p>O nível de ferro, ferritina, saturação de siderofilina e hemograma devem ser monitorados em todos os</p><p>pacientes, com atenção redobrada nas mulheres em idade fértil.</p>