SP 2 1 - Vá de Táxi hemorragia e choque

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<p>UNISUL - UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA</p><p>CURSO DE MEDICINA</p><p>UC: Necessidades e cuidados em saúde – Professor: Ana Carolina</p><p>Coordenador(a): Valentina Pessi Feldens Relator(a): Ayslin</p><p>Alunos: Pedro Hilsendeger Leal, Pedro Buss Martins, Rafaela Correa da Silva, Ryane Pacheco</p><p>Pitigliani, Valentina Pessi Feldens, Sarah Floriano Marques, Raquel Oliveira Santos, Taila Santana</p><p>Machado, Vinicius Garcindo Goncalves, Taíse da Rosa Perozzo, Ayslin Goulart Machado, Jayana</p><p>Luiz Rosa, Elizângela Santos Araújo, Érica Damas Francelino e Damaris Rost Prass.</p><p>SP 2.1 - Vá de táxi…</p><p>Em uma madrugada de domingo, Elias, de aproximadamente 35 anos, foi trazido à emergência pelo</p><p>SAMU, após sofrer lesões decorrentes de colisão frontal de seu automóvel com outro veículo.</p><p>Dirigia com velocidade excessiva, sem cinto de segurança, pelas ruas de Florianópolis, após sair</p><p>de uma balada, onde havia tomado grande quantidade de cerveja. Seu carro era velho e não</p><p>dispunha de airbag, assim teve um traumatismo tóraco-abdominal violento, contra o volante</p><p>do carro. Um cidadão que passava pelo local chamou o SAMU, que não demorou a chegar. A equipe</p><p>fez os procedimentos básicos de estabilização e estabeleceu acessos venosos bilaterais, iniciando a</p><p>infusão rápida de Ringer Lactato. No momento inicial, a PA estava em 40 x 0 mmHg. Na</p><p>emergência, não respondia ao examinador, apresentava respiração ofegante, PA: 60X30 mmHg,</p><p>pulsos periféricos não palpáveis e tinha Glasgow 10. Apesar da indicação de infusão de</p><p>concentrado de hemácias tipo “O” negativo, não havia disponibilidade desse tipo sanguíneo</p><p>no hospital, sendo administrado concentrado tipo “O” positivo, juntamente com plasma</p><p>fresco. No exame primário, foi detectada diminuição da expansibilidade do hemitórax esquerdo</p><p>e, à percussão, timpanismo ipsilateral à lesão, sendo introduzido um Jelco 14 na parede</p><p>torácica. Uma vez que a PA subiu para 90 X 40mmHg e o pulsoperiférico foi palpado com</p><p>frequência de 120 bpm, Elias foi transportado para o centro cirúrgico. Conforme protocolo, a</p><p>transfusão maciça só foi suspensa após controle da hemorragia. Elias apresentava extensas</p><p>equimoses em todo o lado esquerdo do corpo, principalmente no braço, tórax, abdome e coxa.</p><p>Ainda internado, tomou vacina antipneumocócica, por causa do tratamento cirúrgico a que foi</p><p>submetido. Após 3 semanas, Elias estava de alta hospitalar, para continuar seu acompanhamento na</p><p>unidade de referência.</p><p>Palavras desconhecidas:</p><p>. Ringer Lactato.</p><p>. Jelco 14</p><p>Problemas:</p><p>. O condutor dirigia alcoolizado, em velocidade excessiva, sem cinto de segurança</p><p>. Não havia disponibilidade sanguínea para o tipo do paciente</p><p>. Paciente hipotenso e taquipneico</p><p>. O carro não dispunha de airbag, Elias teve um traumatismo tóraco-abdominal violento.</p><p>. Extensas equimoses em todo o lado esquerdo do corpo, principalmente no braço, tórax, abdome e</p><p>coxa.</p><p>. Não respondia ao examinador, apresentava respiração ofegante, PA: 60X30 mmHg, pulsos</p><p>periféricos não palpáveis e tinha Glasgow 10. Apesar da indicação de infusão de concentrado de</p><p>hemácias tipo “O” negativo, não havia disponibilidade desse tipo sanguíneo no hospital, sendo</p><p>administrado concentrado tipo “O” positivo, juntamente com plasma fresco.</p><p>Hipóteses:</p><p>. O paciente apresentou choque hipovolêmico</p><p>. O paciente apresentou pneumotórax.</p><p>. Paciente apresentou melhora após drenagem de tórax.</p><p>. Elias melhorou após a hemotransfusão.</p><p>Questões de aprendizagem:</p><p>1. Conceituar hemorragia, em traumatismos corporais abertos e fechados.</p><p>A hemorragia é a perda de sangue através de ferimentos ou pelas cavidades naturais, podendo ser</p><p>também interna, sem exteriorização do sangue. Podem resultar de um trauma, mas também está</p><p>presente em diversas condições clínicas. Os quadros agudos com grande perda de volume são</p><p>graves e podem levar ao choque hipovolêmico e óbito, enquanto as perdas lentas e crônicas</p><p>costumam levar a anemia ferropriva.</p><p>Classificação: arteriais, venosas ou capilares e internas ou externas.</p><p>Hemorragia interna: em uma cavidade pré-formada no organismo, como peritônio, pleura e pericárdio.</p><p>O sangue não é observado no exterior, mas o indivíduo pode apresentar-se pálido, taquicárdico,</p><p>sonolento, com pele fria e úmida. A suspeita pode ser feita através da avaliação do mecanismo do</p><p>trauma e da avaliação inicial do paciente.</p><p>Hemorragia externa: dividida em arterial, venosa e capilar</p><p>Hemorragias arteriais: sangramento de coloração vermelho vivo, em jato pulsátil</p><p>Hemorragias venosas: sangue é mais escuro e sai contínua e lentamente, escorrendo pela ferida.</p><p>Hemorragias capilares: coloração intermediária, o sangue goteja lentamente pelo ferimento e</p><p>geralmente é muito fácil estancar através da pressão direta.</p><p>(Sarah)</p><p>Hemorragia</p><p>-> O Choque Hemorrágico é o tipo de choque mais comum</p><p>-> Hemorragia é uma perda aguda do volume de sangue circulante</p><p>-> O volume de sangue no adulto pode variar consideravelmente</p><p>-> A quantidade aproximada é de 7% o peso corporal</p><p>-> Os efeitos fisiológicos da hemorragia são divididas em 4 classes, baseado nos sinais clínicos, que</p><p>são úteis para estimar a porcentagem de perda de sangue aguda</p><p>-> Os sinais servem para guiar a terapia inicial</p><p>-> A reposição de volume subsequente é determinada pela resposta do paciente à terapia</p><p>6 focos da hemorragia:</p><p>• Hemorragia Externa (Sangue saindo pra fora)</p><p>ü Fontes de sangramento que são identificados na avaliação primária</p><p>ü Controle: compressão direta do sangramento</p><p>ü Amputação traumática, utilizar torniquete (Só compressão não resolve)</p><p>ü Não usar pinças hemostáticas ou ligaduras às cegas</p><p>• São 5 Focos de Hemorragia Interna (Hemorragias dentro da cavidade corpórea)</p><p>1. Cavidade Abdominal</p><p>ü Pode represar grandes volumes</p><p>ü Dúvida diagnóstica: FAST (Ultrassonografia focada por cenário de trauma)/LPD (Lavado</p><p>peritoneal diagnóstico)</p><p>ü Laparotomia se (Contraindicação de FAST/LPD):</p><p>• Estigmas de trauma contuso associado há hipotensão, sem outros focos de sangramento</p><p>prováveis</p><p>• Hipotensão associada a ferimentos penetrantes que ultrapassam a fáscia anterior da parede</p><p>abdominal</p><p>2. Retroperitônio</p><p>ü Por ali passa por exemplo: Veia cava, artéria aorta, artéria renal, rim</p><p>ü Ou seja, vários órgãos e vasos que tem alta demanda sanguínea</p><p>ü LPD e FAST -> Sensibilidade Baixa</p><p>ü Equimose em dorso e flancos</p><p>3. Tórax (Hemotórax)</p><p>ü Comporta Grandes Volumes (Pode acumular mais de 2L)</p><p>ü MV diminuído</p><p>ü Macicez à percussão</p><p>ü Estigmas de trauma torácico (Equimose, Ferimento penetrante)</p><p>ü Tratamento Inicial: Drenagem Torácica. Se necessário fazer toracotomia</p><p>4. Pelve</p><p>● Ossos longos</p><p>(Pedro L.)</p><p>2. Conceituar choque e discutir a sua classificação.</p><p>Definição: estado de hipoperfusão de órgãos devido a redução da pressão de enchimento capilar</p><p>(PEC) com resultante disfunção celular por suprimento insuficiente de oxigênio e nutrientes impedindo</p><p>a remoção dos produtos de excreção celular</p><p>DESEQUILÍBRIO PERFUSÃO X NECESSIDADES CELULARES</p><p>CLASSIFICAÇÃO:</p><p>- *hipovolemia*→ falta de sangue/ líquido</p><p>- *cardiogênico-*</p><p>- *ex: paciente que já tinha uma cardiopatia, e tem uma insuficiência descompensada*</p><p>- *obstrutivo*→ ex:derrame do pericárdio→ tamponamento cardíaco, dificuldade do fluxo sanguíneo.</p><p>- DISTRIBUTIVO→ Anafilático, neurogênico e séptico</p><p>- Anafilático→ ocorre pela alergia</p><p>- Contato prévio→ forma IgE → grande produção que se liga na membrana de mastócitos e basófilos</p><p>- Próximo contato→ degranulação e liberação de histamina, eosinófilos, fator quimiotático de</p><p>anafilaxia e leucotrienos</p><p>- Intensa vasodilatação/ aumento da permeabilidade capilar</p><p>- acentuada diminuição da rvs</p><p>- pode gerar→ vasoconstrição coronariana, edema de glote, reações cutâneas, broncoconstrição</p><p>- injeta adrenalina e epinefrina</p><p>- NEUROGÊNICO→ Trauma raquimedular déficit neurológico bradicardia (bradi por falta de</p><p>autonomia cérebro)</p><p>- CHOQUE SÉPTICO</p><p>- ocorre por resposta inflamatória macica desordenada devido infecções por bactérias , vírus, fungos</p><p>e essa infecção gerou resposta desordenada→ afeta a hemodinamicamente= sepse</p><p>-</p><p>Liberação de citocinas pró-inflamatórias como: TNF, PAF, IL 6</p><p>- '’choque quente'’→ extremidades quentes pela periferia mais dilatada→ queda da RVS( resistencia</p><p>vascular)</p><p>- e aumenta DC compensatório</p><p>- entra com fluido se nao ajudar em 1 hora= choque e entra com vasopressor</p><p>- sepse→ melhora com a reposição volêmica</p><p>- choque séptico→ usa vasopressor</p><p>- O que acontece com o paciente?</p><p>- aumenta lactato → aumenta o H+→ queda do ph→ acidose metabólica</p><p>- distributivo</p><p>- Maior a resistência→ diminui o fluxo</p><p>- maior diferença de pressão maior o fluxo</p><p>- conforme o fluxo vai andando o calibre e a pressão diminuem</p><p>- volume bombeado é o mesmo, mas por ta dilatado fica irregular</p><p>(Valentina)</p><p>(Érica)</p><p>3. Caracterizar e classificar o choque hemorrágico quanto à sua epidemiologia e</p><p>fisiopatologia, dando ênfase às manifestações decorrentes de fenômenos circulatórios</p><p>compensatórios.</p><p>COMPENSAÇÕES PELOS REFLEXOS SIMPÁTICOS</p><p>→ Diminuição da pressão arterial desencadeia potentes reflexos simpáticos, iniciados em grande</p><p>parte pelos barorreceptores arteriais e outros receptores de estiramento vasculares.</p><p>→ Esses reflexos estimulam o sistema vasoconstritor simpático na maioria dos tecidos, resultando em</p><p>3 efeitos importantes:</p><p>1. As arteríolas se contraem na maior parte da circulação sistêmica, aumentando assim a resistência</p><p>periférica total.</p><p>2. As veias e os reservatórios venosos se contraem, ajudando desse modo a manter o retorno venoso</p><p>adequado, apesar da diminuição do volume sanguíneo.</p><p>3. A atividade cardíaca aumenta acentuadamente, aumentando a frequência cardíaca por vezes do</p><p>valor normal de 72 BPM para até 160-180 BPM.</p><p>CHOQUE COMPENSADO</p><p>Os fatores que fazem com que a pessoa se recupere de graus moderados de choque são todos</p><p>mecanismos de controle por feedback negativo da circulação que tendem a normalizar o débito</p><p>cardíaco e a pressão arterial.</p><p>1. Reflexos barorreceptores → estimulação simpática.</p><p>2. Resposta isquêmica do SNC → estimulação simpática potente. Ativado quando a PA abaixo de 50</p><p>mmHg.</p><p>3. Relaxamento reverso por estresse do sistema circulatório → contração dos vasos em função da</p><p>diminuição do volume sanguíneo, de modo que o volume sanguíneo disponível encha mais</p><p>adequadamente a circulação.</p><p>4. Aumento da secreção de renina pelos rins e formação de angiotensina II → Constrição das artérias</p><p>periféricas e diminuição do débito de água e de sal pelos rins.</p><p>5. Aumento da secreção de vasopressina pela hipófise posterior → Constrição das artérias e veias</p><p>periféricas e aumenta de modo acentuado a retenção de líquido pelos rins.</p><p>6. Aumento da secreção de epinefrina e norepinefrina pela medula adrenal → contrai as veias e</p><p>artérias periféricas e eleva a frequência cardíaca</p><p>7. Mecanismos compensatórios que fazem com que o volume sanguíneo retorne ao normal: Absorção</p><p>de grandes quantidades de líquido pelo trato intestinal, pelos capilares sanguíneos dos espaços</p><p>intersticiais do corpo, conservação da água e de sal pelos rins, e aumento da sede e do apetite por</p><p>sal.</p><p>(Vinicius)</p><p>Choque Hipovolêmico</p><p>- *Perdas hemorrágicas- SANGUE**: para o meio externo, como em situações de trauma ou para o</p><p>meio interno, em situações de hemorragias digestivas ou hemotórax.</p><p>- *Perdas não hemorrágicas- plasmática :**tem-se como exemplos o vômito, diarreia e diurese</p><p>osmótica, em casos de perda de fluído acelular intravascular ou ainda perdas de fluido para o terceiro</p><p>espaço como edemas e derrames cavitários, em transferências para o meio extravascular.</p><p>resumindo tem uma perda do intravascular - plasma</p><p>hemorrágica - sangue</p><p>mecanismo→ queda do DC e aumento da RVS (resposta do organismo tentando segurar esse</p><p>débito)</p><p>Extremidades frias menos sangue chega na periferia→ menos O2 e nutrientes vão estar chegando</p><p>logo ocorre uma disfunção do organismo</p><p>Clinica→ paciente pode estar apenas taquicárdico→ estágios 1,2,3,4</p><p>só no 3,4 que ele começa ficar hipotenso, mas nisso ele já perdeu 20% de sangue</p><p>hipotensão é pode ser tardia</p><p>- **maior diferença de pressão maior o fluxo**</p><p>- conforme o fluxo vai andando o calibre e a pressão diminuem</p><p>- por isso a hipotensão, mas, no geral esse paciente vai estar com</p><p>Hipotensão PA: DC X RVP, sendo o DC: VS X FC</p><p>Alteração do estado mental, não chega oxigênio no cérebro, com acidose metabólica consequente</p><p>Má perfusão periférica</p><p>(Valentina)</p><p>Epidemiologia</p><p>O trauma continua sendo uma das principais causas de morte em todo o mundo, com</p><p>aproximadamente metade delas atribuídas à hemorragia. Nos Estados Unidos, em 2001, o trauma foi</p><p>a terceira principal causa de morte em geral e a principal causa de morte em pessoas de 1 a 44 anos.</p><p>Embora o trauma abranja todos os dados demográficos, ele afeta desproporcionalmente os jovens,</p><p>com 40% das lesões ocorrendo nas idades de 20 a 39 anos, segundo um país. Desses 40%, a maior</p><p>incidência foi na faixa etária de 20 a 24 anos. A preponderância de casos de choque hemorrágico</p><p>decorrentes de trauma é alta. Durante um ano, um centro de trauma relatou que 62,2% das</p><p>transfusões maciças ocorrem no cenário de trauma. Os demais casos são divididos entre cirurgia</p><p>cardiovascular, cuidados intensivos, cardiologia, obstetrícia e cirurgia geral, com trauma utilizando</p><p>mais de 75% dos hemoderivados. À medida que os pacientes envelhecem, as reservas fisiológicas</p><p>diminuem, a probabilidade de uso de anticoagulantes aumenta e o número de comorbidades</p><p>aumenta. Devido a isso, os pacientes idosos são menos propensos a lidar com os estresses</p><p>fisiológicos do choque hemorrágico e podem descompensar mais rapidamente.</p><p>Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470382/</p><p>(Damaris)</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470382/</p><p>(Érica)</p><p>O ADH se liga em receptores D2, ativando uma cascata de reações através do AMPciclíco originando</p><p>aquaporinas que se ligam na membrana e torna as células permeáveis a água, causando a</p><p>reabsorção.</p><p>(Taila)</p><p>MECANISMO COMPENSATÓRIO</p><p>catecolaminas→ vasoconstrição periférica, tenta aumentar a PA→ aumenta DC - inicialmente</p><p>aumento das catecolaminas usa energia dos ácidos graxos</p><p>broncodilatação→ mais FC→ AUMENTA FR E O2</p><p>Aldosterona→ faz reter sal e agua→ nao poe h20 pro meio externo→ oligúria por isso faz controle de</p><p>diurese</p><p>ADH- antidiurético→ provoca retenção e reabsorção de água→ oligúria</p><p>insulina/glicose/glucagon→ gliconeogenese nas proteínas musculares e glicogenose no fígado que</p><p>dá energia para o organismo diminui insulina e aumenta glicose- acidose</p><p>4. Citar os parâmetros clínicos que auxiliam na identificação da gravidade do choque</p><p>hemorrágico e sua relação com a reposição volêmica.</p><p>> A seguinte classificação serve para enfatizar o achado precoce de sinais e fisiopatologia da doença:</p><p>> Classe 1</p><p>• É exemplificada pela condição de um indivíduo que perde 1 unidade de sangue</p><p>• Classe 2</p><p>• É uma hemorragia sem complicações, no qual, administração de cristaloides é requisitado</p><p>• 15-30% perda de volume sanguíneo</p><p>• Sinais clínicos incluem taquicardia, taquipneia, e diminuição da pressão de pulso</p><p>• Os sinais tardios estão relacionados primeiramente pelo aumento da pressão diastólica, em</p><p>conjunto com o aumento de catecolaminas circulantes</p><p>• O que aumenta o tônus dos vasos periféricos (Vasoconstrição) e consequentemente aumenta a</p><p>resistência</p><p>• A pressão sistólica aumenta minimamente no início do choque hemorrágico</p><p>• Entretanto, é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica</p><p>• Outros achados clínicos pertinentes incluem mudanças súbitas do SNC, como ansiedade, medo e</p><p>hostilidade</p><p>• Débito urinário minimamente afetado</p><p>• Alguns pacientes,</p><p>irão eventualmente, precisar de transfusão sanguínea, mas a maioria são</p><p>estabilizados com cristaloides</p><p>• eventualmente, alguns pacientes, vão precisar de transfusão sanguínea, mas a maioria, responde</p><p>bem à cristaloides</p><p>> Classe 3</p><p>• É um estado Hemorrágico em que pelo menos a infusão de cristalóide é necessária, e talvez</p><p>também, a reposição de sangue</p><p>• 31-40% perda de volume sanguíneo</p><p>• Pacientes desta classe, tipicamente, apresentam os sinais de uma perfusão inadequada</p><p>• Taquicardia e taquipneia, mudanças significativas do estado mental e queda da pressão sistólica.</p><p>• A prioridade do tratamento inicial é parar a hemorragia, por operações ou embolização se</p><p>necessário</p><p>• Maioria dos pacientes requerem pacote de células vermelhas sanguíneas e produtos do sangue</p><p>para reverter o choque</p><p>> Classe 4</p><p>• A menos que medidas agressivas forem tomadas, o paciente irá morrer em minutos.</p><p>• Necessário transfusão de sangue.</p><p>• O grau de perda de sangue desta classe é imediatamente fatal</p><p>• Os sintomas são taquicardia, queda significante na pressão sistólica, e uma pressão de pulso</p><p>estreito ou pressão diastólico imensurável</p><p>• Bradicardia pode se desenvolver préterminalmente</p><p>• Débito urinário é insignificante e o estado mental se apresenta deprimido</p><p>• A pele se apresenta pálida e fria</p><p>(Pedro L.)</p><p>Classificação do choque quanto ao estado fisiológico</p><p>*Compensado*</p><p>- Sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual;</p><p>- Alteração do nível consciência (ansioso);</p><p>- Taquicardia;</p><p>- PAS normal.</p><p>Descompensado</p><p>- Sinais de choque com HIPOTENSÃO;</p><p>- Alterações nível de consciência;</p><p>- Pulso filiforme;</p><p>- Pele fria e pegajosa;</p><p>- Taquicardia;</p><p>- Oligúria;</p><p>- Acidose metabólica.</p><p>(Taila)</p><p>(Sarah)</p><p>5. Descrever o tratamento de choque hemorrágico.</p><p>TERAPIA DE REPOSIÇÃO(SANGUE E PLASMA)</p><p>● Hemorrágico → Transfusão de sangue total; Plasma</p><p>2o escolha.</p><p>● Perda plasmática → Administração de plasma</p><p>● Desidratação → solução eletrolítica</p><p>FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS</p><p>Em dois tipos de choque esses fármacos se provaram especialmente benéficos:</p><p>1. Choque Neurogênico(SNC deprimido)</p><p>2. Choque Anafilático(Excesso de histamina) → efeito opositor(vasoconstritor) ao da</p><p>histamina(vasodilatador).</p><p>Fármacos simpaticomiméticos não demonstraram ser de muito valor no choque hemorrágico. A razão</p><p>é que nesse tipo de choque o simpático já está quase sempre maximamente ativado pelos reflexos</p><p>circulatórios.</p><p>TRATAMENTO PELA POSIÇÃO BAIXA DA CABEÇA</p><p>Colocação do paciente com a cabeça a pelo menos 30 cm mais baixa que os pés ajuda na promoção</p><p>do retorno venoso.</p><p>OXIGENOTERAPIA</p><p>Pode ser benéfica em alguns casos, todavia, essa medida é com frequência menos benéfica do que</p><p>se espera, pois o problema não é a oxigenação inadequada do sangue pelos pulmões, mas o</p><p>transporte inadequado do sangue após ser oxigenado.</p><p>GLICOCORTICOIDES</p><p>1. Experimentos tem mostrado empiricamente que os corticoides aumentam muitas vezes a força do</p><p>coração nos estágios avançados do choque.</p><p>2. Corticoides estabilizam os lisossomos nas células teciduais e impedem a liberação de enzimas no</p><p>citoplasma, impedindo a deterioração intracelular.</p><p>3. Ajudam no metabolismo da glicose.</p><p>(Vinicius)</p><p>Tratamento</p><p>Hemorragia externa</p><p>*Pressão direta sobre o ferimento*</p><p>Permite a interrupção do fluxo de sangue e favorece a formação de coágulo. Preferencialmente,</p><p>utilizar compressa estéril, pressionando firmemente por 10 a 30 minutos. Em sangramento profuso,</p><p>não perder tempo em localizar uma compressa, faça a pressão direta com um pano limpo ou toalha.</p><p>*Elevação da área traumatizada*</p><p>Quando se eleva uma extremidade de forma que ela fique acima do nível do coração, a gravidade</p><p>ajuda a diminuir o fluxo de sangue.</p><p>Não o utilizar em caso de fraturas, luxações ou de objetos empalados na extremidade.</p><p>*Pressão digital sobre o ponto de pulso*</p><p>Usar a pressão sobre o pulso de artéria quando os dois métodos anteriores falharam ou não se tem</p><p>acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidades presas em ferragens).</p><p>Os principais pontos:</p><p>- Artéria braquial → para sangramento de membros superiores;</p><p>- Artéria femoral – para sangramento de membros inferiores;</p><p>- Artéria temporal – para sangramento de couro cabeludo.</p><p>*Aplicação de gelo*</p><p>O uso de compressas frias ou bolsas de gelo nas contusões previne a equimose (mancha roxa).</p><p>Evitar uso prolongado, pois pode diminuir a circulação, causando lesões de tecidos.</p><p>Hemorragia interna</p><p>O tratamento da hemorragia interna só pode ser feito em ambiente hospitalar. As medidas de</p><p>atendimento inicial consistem em:</p><p>- Abordar adequadamente a vítima, prestando atenção ao A-B-C-D;</p><p>- Aquecer a vítima com cobertores;</p><p>- Não lhe dar nada para comer ou beber;</p><p>- Imediatamente acionar o Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar, se existente, ou conduzir a vítima a</p><p>um hospital.</p><p>(Taila)</p><p>6. Definir hemoderivados e como são empregados na prática clínica (protocolo de</p><p>hemotransfusão maciça)</p><p>Hemocomponentes*</p><p>Os hemocomponentes são obtidos diretamente do sangue total doado, através de processos de</p><p>centrifugação e congelamento. Esses componentes são utilizados em transfusões e cada unidade de</p><p>sangue doado pode ser fracionada em até quatro componentes, beneficiando diversos pacientes.</p><p>1. *Concentrado de Hemácias (CH)*</p><p>As hemácias, ou glóbulos vermelhos, são responsáveis pelo transporte de oxigênio para as células</p><p>e pela remoção de dióxido de carbono para os pulmões. Cada hemácia tem uma vida útil de</p><p>aproximadamente 120 dias, e a contagem média no sangue é de 4,5 milhões de hemácias por</p><p>milímetro cúbico.</p><p>2. *Concentrado de Plaquetas (CP)*</p><p>As plaquetas são células que atuam na coagulação do sangue, auxiliando na interrupção de</p><p>sangramentos. Elas têm uma vida útil mais curta que as hemácias, e sua concentração no sangue</p><p>varia entre 150 a 400 mil plaquetas por milímetro cúbico.</p><p>3. *Plasma Fresco Congelado (PFC)*</p><p>O plasma é o componente líquido do sangue, representando cerca de 55% do seu volume total. Ele</p><p>é composto principalmente de água (90%), mas contém proteínas, açúcares, gorduras e sais minerais</p><p>essenciais ao organismo.</p><p>4. *Crioprecipitado (CRIO)*</p><p>O crioprecipitado é uma fração do plasma rica em proteínas insolúveis em temperaturas baixas</p><p>(1°C a 6°C). Ele é utilizado para tratar ou prevenir sangramentos ativos, especialmente em pacientes</p><p>com deficiências específicas na coagulação.</p><p>Hemoderivados*</p><p>Os hemoderivados são produzidos industrialmente a partir do plasma, utilizando técnicas que</p><p>permitem a extração de proteínas específicas. Esses produtos são usados para tratar condições</p><p>clínicas específicas, muitas vezes relacionadas a distúrbios de coagulação ou deficiência de</p><p>proteínas.</p><p>1. *Albumina*</p><p>Utilizada na reposição volêmica em plasmaférese, em casos de nefropatia ou enteropatia com</p><p>perda de proteínas, e para tratar queimaduras graves com hipoproteinemia.</p><p>2. *Complexo Protrombínico*</p><p>Indicado para a prevenção de sangramentos em procedimentos invasivos e no tratamento de</p><p>sangramentos em pacientes com deficiência de fatores de coagulação do complexo protrombínico</p><p>(fatores II, VII, IX, X).</p><p>3. *Fator VIII da Coagulação*</p><p>Usado no tratamento e prevenção de sangramentos em pacientes com Hemofilia A, uma condição</p><p>caracterizada pela deficiência do Fator VIII de coagulação. (Jayana)</p><p>PROTOCOLO DE HEMOTRANSFUSÃO MACIÇA</p><p>Consiste em transfundir >10 concentrados de hemácias nas primeiras 24 horas ou >4 concentrados</p><p>de hemácias na primeira hora. O ATLS coloca que no choque grau IV o protocolo deverá ser ativado.</p><p>Além dessa situação, podemos utilizar o ABC Score e com 2 ou mais pontos já estamos autorizados</p><p>a iniciar o protocolo de transfusão maciça.</p><p>(Vinicius)</p><p>Prevenção de hipotermia</p><p>→A hipotermia deve ser evitada quando o doente apresenta-se hipotérmico à admissão hospitalar. O</p><p>uso de aquecedores de sangue é importante, apesar da sua dificuldade.</p><p>→A maneira mais eficiente de prevenir a hipotermia em qualquer doentes que receba reposição</p><p>maciça de cristaloides e de sangue é o aquecimento dos cristalóides a 39°C antes da sua infusão</p><p>→Isso pode ser</p><p>conseguido através do armazenamento dos cristalóides em estufas aquecidas ou</p><p>através da infusão utilizando aquecedores de fluidos intravenosos.</p><p>→Sangue e hemoderivados não podem ser armazenados em estufas aquecidas, entretanto, podem</p><p>ser aquecidos através da passagem por aquecedores de fluidos intravenosos.</p><p>(Damaris)</p><p>(Albumina não é indicado, apenas em exceções).</p><p>7. Descrever os mecanismos vasculares envolvidos na formação e dissolução de</p><p>coágulos, bem como sua manifestação clínica.</p><p>Mecanismo de coagulação sanguínea</p><p>→Mais de 50 substâncias importantes que causa ou afetam a coagulação do sangue foram</p><p>encontradas no sangue e nos tecidos: algumas promovem a coagulação, chamadas procoagulantes,</p><p>e outras inibem a coagulação, chamadas anticoagulantes. A coagulação ou a não coagulação vai</p><p>depender do balanço entre esses dois grupos de substâncias.</p><p>→Na corrente sanguínea normalmente predominam os anticoagulantes, de modo que o sangue não</p><p>coagula enquanto está circulando pelos vasos sanguíneos.</p><p>→Entretanto, quando o caso é rompido, procuradores da área da lesão tecidual são “ativados” e</p><p>predominam sobre os anticoagulantes, com consequente desenvolvimento do coágulo.</p><p>A coagulação ocorre em três etapas essenciais:</p><p>1.Em resposta à ruptura do vaso ou a problemas relacionados ao próprio sangue, ocorre no sangue</p><p>complexa cascata de reações químicas, com participação de mais de uma dúzia de fatores de</p><p>coagulação. O resultado efetivo é a formação do complexo de substâncias ativas, chamado ativador</p><p>da protrombina</p><p>2.O ativador da protrombina catalisa a conversão da protrombina em trombina</p><p>3.A trombina atua como uma enzima, convertendo o fibrinogênio em fibras de fibrina, formando</p><p>emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e plasma para formar o coágulo.</p><p>Coágulo sanguíneo:</p><p>O coágulo sanguíneo é composto por malha de fibras de fibrinas que cursam em todas as direções e</p><p>que retêm células sanguíneas, plaquetas e plasma, As fibras de fibrina também aderem às</p><p>superfícies lesadas dos vasos sanguíneos; desse modo, o coágulo sanguíneo fica aderido a qualquer</p><p>abertura vascular, impedindo a continuação da perda de sangue.</p><p>Lise dos coágulos sanguíneos</p><p>A proteínas do plasma contém uma euglobulina, chamada plasminogênio (ou pró-fibrinolisina) que</p><p>quando ativada se transforma na substância chamada plasmina (ou fibrinolisina). A plasmina é a</p><p>enzima proteolítica semelhante à tripsina, a enzima digestiva proteolítica mais importante na secreção</p><p>pancreática. A plasmina digere as fibras de fibrina e algumas outras proteínas coagulantes, como o</p><p>fibrinogênio, o Fator V, o Fator VIII, a protrombina e o Fator XII. Assim, sempre que a plasmina é</p><p>formada pode ocasionar a lise do coágulo, pela destruição de muitos fatores de coagulação, podendo,</p><p>algumas vezes, causar a hipercoagulabilidade do sangue.</p><p>Fonte: Guyton & Hall Tratado de Fisiologia Médica</p><p>(Damaris)</p><p>8. Caracterizar o politraumatismo secundário a acidentes de trânsito quanto ao protocolo</p><p>dedicado a guiar o primeiro atendimento na sala de estabilização (ATLS), à sua</p><p>epidemiologia, aos custos para a sociedade, à faixa etária envolvida, assim como custos</p><p>familiares, sequelas e responsabilidade no trânsito, de acordo com as normas legais.</p><p>X- Hemorragia</p><p>A- Via Aérea</p><p>B- Respiração</p><p>C- Circulação (FC e PA)</p><p>D- Neurológico</p><p>E- Exposição, endpoint of resucitation</p><p>(Érica)</p><p>Avaliação primária</p><p>A ordem de avaliação primária, conforme sugerida pelo ATLS, segue o mnemônico ADCDE, como</p><p>descrito a seguir.</p><p>(AirWay) Avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical</p><p>(Breathing) Ventilação e respiração</p><p>(Circulation) Circulação com controle de hemorragia</p><p>(Disability) Avaliação neurológica</p><p>(Exposure and Environment) Exposição e controle do ambiente</p><p>Avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical</p><p>→O primeiro passo no atendimento do paciente vítima de trauma é avaliar perviedade das vias</p><p>aéreas, mantendo a precaução com a mobilidade da coluna cervical concomitante.</p><p>→Deve-se procurar por causas de obstruções das vias aéreas, por exemplo, presença de corpos</p><p>estranhos, fraturas na mandíbula e face, assim como fraturas de laringe.</p><p>→Uma causa comum de obstrução de vias aéreas em paciente inconsciente é a queda da língua.</p><p>Pode-se realizar as manobras de elevação do mento e tração mandibular na tentativa de sanar essa</p><p>obstrução. Uma cânula orofaríngea pode ser útil como dispositivo temporário, contanto que não haja</p><p>reflexo de vômito presente, o que poderia acarretar um episódio de broncoaspiração secundária a</p><p>vômitos em um paciente incapaz de proteger as suas vias aéreas.</p><p>→Podemos avaliar rapidamente se existe ou não obstrução de vias aéreas fazendo perguntas</p><p>simples ao paciente, como questioná-lo sobre seu nome e idade. A capacidade de fonação e</p><p>deglutição sem dificuldade envolve processos motores complexos para que aconteçam, assim sendo,</p><p>se esses dois preditores estiverem presentes, pode-se considerar que neste momento a via aérea</p><p>mantém-se protegida.</p><p>→Caso haja dúvida acerca da capacidade do paciente de proteger a sua via aérea, uma via aérea</p><p>avançada deve ser obtida. Em traumas complexos de face, muitas vezes o primeiro plano para se</p><p>obter uma via aérea definitiva pode ser a realização de cricotireoidostomia cirúrgica em pacientes</p><p>adultos e por punção em crianças abaixo de 12 anos. Pode-se realizar uma única tentativa de</p><p>intubação orotraqueal nesses pacientes, mas o material necessário para a realização de via aérea</p><p>cirúrgica deve estar pronto para ser usado caso essa tentativa seja falha.</p><p>→A restrição de mobilidade cervical pode ser obtida por meio do uso de um colar cervical. Se houver</p><p>a necessidade de se realizar intubação endotraqueal ou cricotireoidostomia o colar deve ser aberto e</p><p>um segundo operador deve realizar a estabilização manual da coluna cervical.</p><p>→Os dispositivos extraglóticos, como máscaras e tubos laríngeos, são adjuntos no manejo das vias</p><p>aéreas e devem sempre estar à disposição durante o atendimento de um politraumatizado grave.</p><p>→Outro dispositivo importante para se incluir no checklist de equipamentos de manejo de via aérea</p><p>na sala de emergência é o bougie. Evidências recentes comprovaram sua maior taxa de sucesso de</p><p>intubação em primeira tentativa quando comparado com a intubação sem o seu uso. Antes de realizar</p><p>a intubação, se possível, deve-se realizar um exame neurológico sumário incluindo a avaliação do</p><p>nível de consciência utilizando a escala de coma de Glasgow, pupilas e resposta motora e sensitiva</p><p>nos quatro membros.</p><p>Ventilação e respiração</p><p>→Neste momento o examinados deve atentar para problemas que afetam os fatores responsáveis</p><p>pela boa ventilação e oxigenação, ou seja, nos pulmões, caixa torácica e diafragma.</p><p>→De forma pragmática, o exame consiste em inspeção, palpação, ausculta e percussão.</p><p>→A inspeção se inicia pela busca por turgência jugular e desvio de traqueia, estendendo-se para o</p><p>tórax, que neste momento deve ser exposto. Deve-se realizar a ausculta e palpação de toda a caixa</p><p>torácica. A percussão tem pouca utilidade em um ambiente ruidoso como uma sala de emergência.</p><p>Simultaneamente é instalada a oximetria de pulso e acopla-se uma máscara não reinalante para</p><p>ofertar oxigênio suplementar ao paciente</p><p>Neste momento, deve-se realizar o diagnóstico e tratamento das seguintes lesões ameaçadoras à</p><p>vida:</p><p>Lesão de árvore traqueobrônquica</p><p>Pneumotórax hipertensivo</p><p>Pneumotórax aberto</p><p>Hemotórax maciço</p><p>Tamponamento cardíaco</p><p>Circulação com controle de hemorragia</p><p>→A atenção à hemodinâmica do paciente continua de forma mais focada neste momento.</p><p>→Deve-se avaliar sinais de choque através da perfusão periférica, pulsos e a capacidade do paciente</p><p>de manter um bom nível de consciência.</p><p>→Lembre de sinais fáceis de se identificar na abordagem inicial do doente, como: pele fria e</p><p>pegajosa, sudorese, tempo de enchimento capilar prolongado, velocidade acelerada e amplitude de</p><p>pulso reduzida.Raramente um paciente com boa perfusão periférica se encontrará hipovolêmico,</p><p>assim como um pulso</p><p>periférico rápido e fino ou ausente é um sinal clássico de choque hipovolêmico.</p><p>→Classicamente se orienta que sejam instalados dois acessos venosos periféricos de grosso calibre</p><p>(pelo menos 18G); na impossibilidade deve-se tentar acesso intraósseo, acesso venoso central e</p><p>flebotomia, nessa ordem de prioridades. Acesso venoso periférico ou central guiado por US também</p><p>podem ser conseguidos a depender da expertise do emergencista ou enfermeiro assistente. Devem</p><p>ser coletados níveis séricos de hemoglobina e hematócrito, INR, tipagem sanguínea, lactato e</p><p>gasometria arterial para avaliar o déficit de bases, assim como beta-HCG para todas as mulheres em</p><p>idade fértil. Devem ser administrados 1.000 mL de solução isotônica aquecida (37°C-40°C). Se o</p><p>paciente não responder a essa medida inicial, deve-se iniciar transfusão sanguínea imediatamente.</p><p>→Todo local de sangramento visível deve ser contido. A primeira medida para interromper um</p><p>sangramento externo é a compressão direta, podendo ser seguida de um curativo compressivo com</p><p>ou sem agente hemostático. Quando um sangramento em extremidade não puder ser controlado com</p><p>essas medidas, um torniquete pode ser aplicado logo acima da lesão</p><p>→Outras fontes de hemorragia interna devem ser identificadas através de exame físico e exames</p><p>complementares (p. ex., eFAST, radiografia de tórax e radiografia de pelve). Locais comuns de</p><p>hemorragia são: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos</p><p>Avaliação neurológica</p><p>→O objetivo neste momento é determinar o nível de consciência, realizar a avaliação das pupilas</p><p>observando seu tamanho e reação à luz, assim como identificar sinais de lateralização. Também</p><p>deve-se avaliar rapidamente o nível do trauma raquimedular se este estiver presente.</p><p>→Pacientes que fizeram uso de álcool, drogas lícitas ou ilícitas, assim como em estado de</p><p>hipoglicemia, podem apresentar alteração no nível de consciência sem lesão cranioencefálica direta,</p><p>porém são diagnósticos de exclusão e todo paciente com rebaixamento do nível de consciência deve</p><p>ser interpretado como secundário ao trauma até que sejam descartadas lesões estruturais. Muitas</p><p>vezes as duas situações podem estar associadas no mesmo paciente.</p><p>→Escala de coma de Glasgow: abertura ocular, resposta verbal, resposta motora</p><p>Exposição e controle do ambiente</p><p>→Ainda na avaliação primária, realiza-se a exposição completa do paciente, mantendo a precaução</p><p>com o risco de causar-lhe hipotermia.</p><p>→O paciente deve ser inspecionado por toda a superfície corpórea em busca de estigmas de trauma,</p><p>como abrasões, escoriações e queimaduras.</p><p>→Após a exposição e inspeção, deve-se mantê-lo coberto com mantas térmicas ou cobertores</p><p>aquecidos.</p><p>→A temperatura ambiente da sala de emergência deve ser ajustada para que o risco de hipotermia</p><p>seja minimizado.</p><p>(Resumo Vinicius grupo tutoria)</p>