regeneração periodontal

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<p>REGENERAÇÃO PERIODONTAL Objetivos do Tratamento Periodontal Restabelecer a saúde periodontal, através de remoção de biofilme, raspagens supra e subgengivais para remoção de cálculos Prevenir a recidiva da doença periodontal, com as instruções de higiene bucal e retorno do paciente para sessões de manutenção Regeneração das estruturas perdidas, podendo-se lançar mão de técnicas cirúrgicas para isso (lembrando que não é necessário utilizar essas técnicas em todo e qualquer paciente, deve-se verificar o caso de cada um, individualmente) Manutenção do aparelho mastigatório com saúde, função e conforto Terapia Periodontal Regenerativa Objetivo: Restabelecer a anatomia e a função do elemento dental, melhorando o prognóstico da doença e mantendo os dentes do paciente por mais tempo na boca, evitando a exodontia Conceitos da Cicatrização Periodontal Regeneração Cicatrização através da formação de tecido(s) que restaura(m) a arquitetura e função original. Regeneração Periodontal: Formação de um novo cemento com inserção de fibras colágenas nas superfícies radiculares previamente afetadas pela periodontite, acompanhado pela formação de novo osso alveolar Neoformação das estruturas que naturalmente já existiam naquele local o conceito de regeneração é histológico (clinicamente não é possível saber se ocorreu regeneração ou reparo periodontal) Para saber o que realmente ocorre, o dente deveria ser extraído e cortado em bloco, para ser analisado histologicamente Radiograficamente, haverá crescimento ósseo em ambas as opções Reparo Apesar de não ser possível saber, Cicatrização pela formação de tecido(s) que não restaura(m) clinicamente, qual das cicatrizações completamente a arquitetura e função original. Exemplo: ocorreu, o sucesso clínico se dará por Formação de epitélio juncional longo. ganho de inserção, redução da Reparo Periodontal: profundidade de sondagem horizontal Formação de uma nova inserção, caracterizada e formação óssea radiográfica pela união do tecido conjuntivo ou epitelial com a superfície radicular que tenha sido desprovida de seu aparelho de inserção original Nova inserção: Adesão epitelial e/ou adaptação ou inserção conjuntiva e pode incluir novo cemento. *Normalmente, em defeitos ósseos maiores, a regeneração periodontal ocorre na porção mais apical da raiz, onde há resquícios do ligamento periodontal remanescente. Na porção mais cervical, normalmente ocorre o reparo* Lembrete: A natureza da inserção a ser formada depende do tipo celular que repovoa a superfície radicular após o tratamento.</p><p>A região periodontal possui um agrupamento das mais variadas células, sendo elas: Células do epitélio gengival Células do tecido conjuntivo gengival Células do osso alveolar Células do ligamento periodontal Após uma lesão, por meio de acúmulo de biofilme e a consequente formação de cálculos e bolsas periodontais, o reparo pode se dar pela formação de qualquer uma dessas células, o que resultará em uma nova inserção periodontal. Porém, cada tipo de célula gera um tipo diferente de reparo. Células do Ligamento Periodontal Formação de cemento com fibras colágenas inseridas Essas células conseguem se diferenciar em cementoblastos, podendo então depositar novo cemento naquela superfície; essas células também conseguem se diferenciar em fibroblastos, podendo depositar fibras colágenas nesse novo cemento Formação de osso alveolar com inserção das fibras Essas células conseguem se diferenciar também em osteoblastos, podendo depositar novo osso na região Ocorrência de regeneração periodontal verdadeira Células do Epitélio Gengival Essas são as células que apresentam uma migração apical rápida, ou seja, possuem uma rápida proliferação Impedem o contato de outras células com a raiz dental Formação de epitélio juncional longo, que é uma superfície epitelial que se aderiu à superfície que foi tratada por meio das raspagens Ausência de regeneração periodontal, pois houve a formação de uma nova inserção Células do Tecido Conjuntivo Gengival Formação de fibras colágenas paralelas ao dente Essas células não possuem a capacidade de se diferenciar em cementoblastos, então não irão depositar novo cemento nessa superfície Pode até gerar a nova formação de fibras, mas como não haverá cemento para elas se fixarem, elas ficarão paralelas ao dente Ocorrência de reabsorção da superfície radicular Ausência de regeneração periodontal Células do Osso Alveolar É a opção mais rara de ocorrer Anquilose e reabsorção Ocorrência de formação óssea sem a presença do ligamento Sem o ligamento, o osso alveolar ficará preso à raiz dentária, gerando a anquilose Ausência de regeneração periodontal *Portanto, somente haverá regeneração verdadeira se a proliferação celular que ocorrer for a de células do ligamento periodontal remanescente* Técnicas Regenerativas Membranas ou Barreiras (RTG) Associação de técnicas Terapia celular</p><p>Enxertos ósseos ou substitutos ósseos bioativas Membranas ou Barreiras (RTG Regeneração Tecidual Guiada) É a adaptação de barreiras físicas (ou "membrana") para recobrir o osso alveolar e o ligamento periodontal e, ao mesmo tempo, excluir epitélio e tecido conjuntivo gengival, favorecendo assim o repovoamento da superfície radicular pelas células do ligamento periodontal. Para isso, o retalho é rebatido, faz-se a instrumentação da superfície radicular, remove-se o tecido de granulação e então a membrana é colocada no local, sendo suturada logo depois. Essa membrana funcionará como uma barreira física, selecionando os tipos celulares promotores da regeneração periodontal. Utilizando-se somente a membrana, é importante que exista um coágulo sanguíneo na região, pois ele favorecerá a migração das células, já que em sua composição há fibrinas, fatores de crescimento etc. Essas fibrinas ficarão aderidas na superfície da raiz dental, favorecendo a migração e a adesão das células do ligamento periodontal nessa região. Com o uso correto dessa técnica, espera-se: Redução de uma lesão de furca Classe para Classe I (essa terapia não é indicada para lesões Classe III) Redução de PS horizontal Mandibular: 1,51 mm Maxilar: 1,05 mm Para defeitos infra-ósseos de 2 ou 3 paredes: A RTG promove maior efeito na profundidade de sondagem (+/- 1,21mm) comparado ao retalho isoladamente (mas os resultados podem ser muito variáveis de um paciente para o outro) Classificação das Membranas Membranas Não-Reabsorvíveis Membranas com reforço de Fácil manipulação titânio podem ser utilizadas Permanecem inertes até a remoção cirúrgica na área de Cirurgia, para Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) favorecer o crescimento Precisam ser removidas depois de 4 ou 6 semanas (já ósseo em uma determinada ocorreu a formação de tecido de granulação e a região, para facilitar a diferenciação celular, seguida da deposição de matriz instalação de um implante tecidual na região) Necessitam de segunda intervenção cirúrgica (utilizar técnica minimamente invasiva, apenas para remoção da membrana) Membranas Reabsorvíveis Componentes são reduzidos a compostos químicos menos complexos, e eliminados por hidrólise ou fagocitose Colágeno, ácido poliático e polímeros de poliglactina Não necessitam de segunda intervenção cirúrgica Mantidas por um tempo suficiente para o reparo periodontal Técnica Cirúrgica Incisões intra-sulculares (vestibular e lingual/palatina)</p><p>Elevação de retalho total (deve ser possível visualizar toda a área de defeito ósseo) Raspagem e Alisamento Radicular (RAR) juntamente com a remoção de tecido de granulação Corte da membrana para adaptação Adaptação da membrana (de 2 a 3mm em direção apical à margem do defeito) Ela deve ser maior que o defeito ósseo, para não correr o risco de entrar naquele espaço, o que faria com que ela perdesse a função de isolar a região Sutura oclusiva (a membrana não pode ficar visível/exposta na cavidade bucal, pois ela entraria em contato com o biofilme e seria contaminada) Cuidados pós-operatórios: Antibioticoterapia (só usar se o paciente apresentar problemas sistêmicos, como diabetes, ou se durante a técnica cirúrgica, o profissional percebe que houve um risco de contaminação - biossegurança - em algum momento) Enxágue com clorexidina nos primeiros dias, depois fazer bochecho normal Não limpar com a escova nos primeiros dias, para evitar desmanche da sutura o paciente deve voltar em consulta em todas as semanas após a cirurgia para acompanhamento da cicatrização Enxertos ou Substitutos Ósseos Tipos de enxerto: Autógenos (proveniente do mesmo paciente, bastante utilizado) Um enxerto autógeno promove a Aloenxertos (proveniente de outro indivíduo banco de osso) osteoindução e a osteogênese; Já Xenoenxertos (proveniente de uma outra espécie, bastante um xenoenxerto ou um material utilizado) aloplástico irão promover a Aloplásticos (implantes ósseos, não são naturais) osteocondução. o ideal é fazer uma junção dos dois enxertos, Propriedades: podendo então promover as 3 Osteocondução (arcabouço para formação de novo osso) propriedades. Osteoindução (estimula os osteoblastos locais) Osteogênese (transplante de células viáveis) *É importante lembrar que o enxerto, em um defeito periodontal, irá preencher o defeito, manter o coágulo sanguíneo em posição, e estimular a formação de uma nova matriz óssea. Ele não irá estimular a formação de um novo cemento e nem de novas fibras do ligamento periodontal* Técnica Cirúrgica Incisão intra-sulcular e rebatimento do retalho RAR e remoção de tecido de granulação Colocação do enxerto ósseo É possível colocar uma membrana por cima do enxerto para protegê-lo, mas não é obrigatório Sutura Vantagens do Uso de Enxertos Facilitar a adaptação de membranas em defeitos infra-ósseos Manutenção do coágulo sanguíneo em posição Favorece a formação de novo osso Melhorias clínicas em defeitos periodontais quando comparados ao retalho isoladamente</p><p>Moleculas Bioativas A mais utilizada é a Matriz derivada do Esmalte Dental (Emdogain), e o seu desenvolvimento levou em conta a formação da cementogênese. o maior desafio na regeneração periodontal é a formação de novo cemento. Com o novo cemento depositado na superfície radicular, as fibras colágenas irão aderir nele, possibilitando a regeneração do ligamento periodontal (lembrando que, para que isso aconteça, as células que devem proliferar na região do defeito ósseo são as células do ligamento periodontal remanescente). Qual o papel das proteínas do esmalte na cementogênese? Bainha Epitelial de Hertwig secreta proteínas (amelogeninas são depositadas sobre a superfície dentária) Desintegração da BE Hertwig Restos Epiteliais de Malassez Proteínas (amelogeninas) estimulam as células mesenquimais indiferenciadas ao redor do folículo dental Diferenciação em cementoblastos Deposição de cemento acelular Fibras principais embebidas no cemento Por conta dessa atuação das proteínas, o Emdogain (nome comercial) foi desenvolvido, com uma composição rica em amelogeninas. Matriz Derivada do Esmalte Dental Proteínas da matriz do esmalte (amelogeninas) Origem suína (desenvolvimento embrionário) Liofilizada e esterilizada Nome comercial - Emdogain Veículo (alginato propilenoglicol): Viscoso Já vem em uma seringa pronta para uso (0,7mL ou 0,3mL) Técnica Cirúrgica Rebatimento do retalho RAR e remoção de tecido de granulação Inserção do Emdogain no defeito ósseo (o material irá extravasar) Sutura É um material que é indicado para pacientes que apresentam lesões de furca Classe e Classe I, e também em caso de defeitos ósseos localizados em faces proximais, onde é difícil a colocação de enxertos ósseos ou membranas (RTG). Outra opção de Bioativa: Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGF) Nome comercial: GEM 21S É um fator de crescimento que estimula a proliferação e a migração celular, bem como a angiogênese</p><p>Utiliza o (B-TCP) juntamente com o fator de crescimento Mesma técnica cirúrgica do Emdogain Cicatrização Periodontal Após diferentes modalidades terapêuticas (RAR, retalho periodontal com ou sem enxerto ósseo), a migração e a proliferação rápida do epitélio sobre a superfície radicular, formando uma cicatrização por epitélio juncional longo, apresenta chances muito maiores de ocorrer do que qualquer outro tipo de célula. Porém, a terapia regenerativa não deve ser utilizada em todos os casos. Ela deve ser aplicada em casos onde haja uma maior previsibilidade de se ter uma maior redução do defeito ósseo e, consequentemente, uma melhora no prognóstico do caso. Portanto, a terapia regenerativa é indicada nos casos de: Lesão de furca Classe com preservação de crista óssea proximal Defeitos ósseos interproximais de 2 ou 3 paredes Fatores que Influenciam na Terapia Regenerativa Fatores Relacionados ao Paciente Controle de biofilme supragengival o paciente que ainda não consegue controlar a doença periodontal não deve ser levado a nenhum procedimento cirúrgico odontológico Tabagismo Alteração na resposta do hospedeiro, na resposta cicatricial Menor ganho de inserção clínica Não é uma contra-indicação, mas o paciente deve saber que as chances de sucesso do procedimento serão menores Os pacientes que fizerem essa cirurgia, devem ficar sem fumar nas primeiras 24h (momento de vascularização) Diabetes Mellitus Modificação da resposta inflamatória e migração celular Paciente não compensado não deve ser submetido a essa cirurgia periodontal Pacientes diabéticos só podem ser submetidos a essa cirurgia se estiverem compensados e com autorização do médico Antibioticoterapia no pós-operatório Imunossupressão Maior possibilidade de infecção Evitar fazer esse procedimento nesses pacientes Fatores Relacionados ao Defeito Morfologia do defeito Defeitos infra-ósseos Quanto mais profundos e estreitos: Maior ganho de inserção e ganho ósseo Quanto maior o número de paredes: Menor será a previsibilidade (menor suporte para o enxerto/membrana, deixando a situação mais desafiadora e com menor chance de sucesso)</p><p>Lesões de furca Furca Grau II em molares inferiores: Maior ganho de inserção e ganho ósseo Se houver a preservação da crista óssea proximal, o prognóstico é melhor Desafio do molar superior: Para se ter uma maior previsibilidade, é que não se tenha envolvimento em furca proximal; e quando a lesão já está muito próxima da raiz palatina, o prognóstico fica pior, pois a instrumentação será dificultada Fatores Técnicos Planejamento do retalho Verificar se será necessária uma incisão relaxante Adaptação da membrana (RTG) Deve estar ocluindo todo o defeito ósseo, levemente maior do que o defeito Sutura adequada do retalho No caso da membrana, é importante que o retalho a recubra por inteiro Cuidados pós-operatórios Avaliar o paciente semanalmente, durante 4 a 6 semanas Cuidados com a exposição da membrana e contaminação no pós-operatório É importante lembrar que os tecidos regenerados irão responder da mesma maneira aos micro-organismos! Os ganhos teciduais só serão mantidos em pacientes submetidos à terapia periodontal de suporte</p>