DOENÇAS ORIFICIAIS

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<p>PROCTOLOGIA</p><p>· ANATOMIA REGIÃO ANAL:</p><p>- Divisão do tecido epitelial: LINHA PECTÍNEA:</p><p>-> Acima da linha pectínea: tecido mucoso, irrigado pelo plexo hemorroidário interno (hemorroida interna).</p><p>- Além disso, acima da linha pectínea há as glândulas de CHIARI (CRIPTAS ANAIS), as quais produzem muco e lubrificam o canal anal.</p><p>-> Abaixo da linha pectínea: pele (tem maior proteção), irrigada pelo plexo hemorroidário externo (hemorroida externa).</p><p>1) HEMORROIDA:</p><p>- Doença que acomete o plexo hemorroidário interno (hemorroida interna) ou o plexo hemorroidário externo (hemorroida externa) corresponde a uma doença de vaso, derivada de uma estase venosa nos plexos hemorroidários.</p><p>· CAUSAS:</p><p>- Principal fator de risco: CONSTIPAÇÃO (também pode ser causada por hipertensão portal).</p><p>- Isso ocorre, pois paciente constipado geralmente fica muito tempo sentado no vaso para evacuar. Tal fato comprime o plexo venoso ao redor da região perianal -> diminui a drenagem venosa -> causa estase venosa nos plexos hemorroidários. Além disso, a força para evacuar também contribui para a dilatação e trombose dos vasos do plexo hemorroidário.</p><p>· CLÍNICA:</p><p>- A hemorroida pode ser classificada em interna e externa:</p><p>1. HEMORROIDA INTERNA:</p><p>- Paciente não tem dor -> pois a hemorroida vai ser composta de VASO + TECIDO MUCOSO, o qual não possui inervação sensorial.</p><p>- Geralmente paciente cursa com SANGRAMENTO VOLUMOSO INDOLOR para evacuar + PROLAPSO</p><p>1. HEMORROIDA EXTERNA:</p><p>- Paciente não tem sangramento.</p><p>- Geralmente paciente cursa com DOR PERIANAL (trombose) -> pois a hemorroida vai ser composta de VASO + PELE, a qual tem inervação sensorial.</p><p>· DIAGNÓSTICO:</p><p>- Clínico + ANUSCOPIA (se doença perianal com dor intensa, que prejudica o exame físico -> está indicado levar o paciente para o centro cirúrgico, fazer sedativo e, assim, anuscopia para fechar o Dx.</p><p>· TRATAMENTO:</p><p>1. Tto HEMORROIDA INTERNA:</p><p>- Vai depender do grau do prolapso do paciente, os quais são divididos em 4 graus:</p><p>1º GRAU: sem prolapso (plexo hemorroidário acima da linha pectínea, porém ingurgitado)</p><p>2º GRAU: prolapso com redução espontânea (paciente cursa com prolapso após esforço para evacuar, mas que retorna espontaneamente à posição normal após parar o esforço).</p><p>3º GRAU: prolapso com redução manual (paciente cursa com prolapso após esforço para evacuar, que não retorna espontaneamente à posição normal após parar o esforço -> necessita de redução manual).</p><p>4º GRAU: prolapso irredutível (paciente cursa com prolapso após esforço para evacuar, que não retorna a posição manual, nem com redução manual).</p><p>PROTOCOLO DE TTO:</p><p>- HEMORRODA DE 1º GRAU -> Mudança na dieta do paciente: dieta deve ser RICA EM FIBRAS + ÁGUA visa tratar constipação e diminuir tempo de permanência em vaso sanitário ao evacuar -> OBJETIVO de evitar progressão do quadro do paciente para um prolapso.</p><p>- HEMORRODA DE 2º GRAU -> Ligadura vascular.</p><p>- HEMORRODA DE 3º GRAU -> Ligadura vascular ou abordagem cirúrgica -> HEMORROIDECTOMIA (quando ligadura não resolve).</p><p>- HEMORRODA DE 3º GRAU -> abordagem cirúrgica -> HEMORROIDECTOMIA.</p><p>- A hemorroidectomia pode ser aberta ou fechada:</p><p>-> ABERTA (técnica de MILLIGAN-MORGAN): retira o plexo hemorroidário + cicatrização por segunda 	intenção</p><p>-> FECHADA (técnica de FERGUNSON): retira o plexo hemorroidário + cicatrização por sutura simples.</p><p>2. Tto HEMORROIDA EXTERNA:</p><p>- Se paciente tem dor precoce ( 72h: tto com banho de assento + compressa morna.</p><p>2) FISSURA ANAL:</p><p>- Úlcera/lesão na região anal.</p><p>- Principal sintoma do paciente é a DOR.</p><p>- Principal localização: linha média, porção posterior.</p><p>- Muito comum em jovem/adulto.</p><p>1. FISIOPATOLOGIA:</p><p>- O paciente com fissura anal geralmente promove uma contração de esfincter anal interno devido a dor para evacuar, pela presença da lesão no ânus -> tal fato gera uma hipertonia de esfíncter anal interno, para diminuir sua dilatação e evitar a dor da evacuação.</p><p>- Essa hipertonia de esfíncter diminui a chegada de sangue no local da lesão, fato que gera uma isquemia do local e, assim, perpetuação da lesão (dificulta a cicatrização).</p><p>2. CLASSIFICAÇÃO:</p><p>- A fissura anal pode ser classificada em aguda ou crônica</p><p>AGUDA: laceração sangrante da região anal, de coloração AVERMELHADA.</p><p>- Paciente cursa com dor para evacuar</p><p>- Geralmente cursa com sangue no papel higiênico</p><p>-> DURAÇÃO: Tto: dieta com alta quantidade de fibras + pomada tópica (lidocaína –melhora dor ou diltiazem – melhora isquemia ou corticoide – melhora a dor e auxilia na cicatrização ou nitrato – vasodilator que ajuda na cicatrização.</p><p>CRÔNICA: paciente cursa com um plicoma anal (que pode vir associado a novas lacerações agudas) ou papilite -> geralmente é uma lesão mais esbranquiçada, associada a fibrose.</p><p>- Tríade fissura anal crônica: fissura + plicoma anal sentinela + papilite hipertrófica.</p><p>- Paciente também cursa com dor para evacuar;</p><p>-> DURAÇÃO: > 6 semanas</p><p>-> Tto: esfincterotomia lateral interna</p><p>RESUMO:</p><p>- Hemorroida: sangra muito e dói pouco.</p><p>- Fissura anal: sangra pouco e dói muito.</p><p>3) ABSCESSO ANORRETAL:</p><p>- Corresponde a uma infecção das glândulas de CHIARI, que se obstruem e levam a formação de abscesso.</p><p>- Essas glândulas se formam na região inter-esfincteriana (centro de produção, entre o esfíncter interno e externo) e desembocam na região anal -> forma-se o ABSCESSO INTERESFINCTERIANO</p><p>- Além disso, esse abscesso pode progredir para a pele e formar um ABSCESSO PERIANAL (mais comum)</p><p>Diferenciação de trombose hemorroidária x abscesso perianal: abaulamento mais arroxeado, parecido com um trombo, 	diferentemente do abscesso, que vai ter aspecto com sinais flogísticos de inflamação</p><p>- Além disso, o abscesso pode ser classificado em:</p><p>-> ABSCESSO SUPRAELEVADOR: quando o abscesso ultrapassa o M. elevador do ânus.</p><p>-> ABSCESSO ISQUIORRETAL: extravasa, por pressão, para a região do ísquio.</p><p>· CLÍNICA:</p><p>- Dor em região perianal + abaulamento (em geral flutuante).</p><p>· CLASSIFICAÇÃO:</p><p>- ABSCESSO INTERESFINCTERIANO -> origem de todos os abscessos.</p><p>- ABSCESSO PERIANAL (mais comum);</p><p>- ABSCESSO SUPRAELEVADOR -> geralmente corresponde a um abscesso pélvico.</p><p>- ABSCESSO ISQUIORRETAL -> geralmente corresponde a um abscesso em nádega.</p><p>· DIAGNÓSTICO:</p><p>- Geralmente clínico + RM com contraste (em abscessos mais profundos).</p><p>· TRATAMENTO:</p><p>- DRENAGEM IMEDIATA!! Pois a demora da drenagem pode causar um quadro de GANGRENA DE FOURNIER.</p><p>- ATB: feito somente se sinais de sepse, paciente imunossuprimido, paciente com sinais de repercussão sistêmica (ex: febre).</p><p>· COMPLICAÇÃO:</p><p>- Todo abscesso drenado pode evoluir para uma FÍSTULA ANORRETAL (principal complicação na maioria dos casos).</p><p>4) FÍSTULA ANORRETAL:</p><p>- Corresponde a uma cronificação de abscesso anorretal ou uma complicação da drenagem do abscesso.</p><p>· TIPOS DE FÍSTULAS:</p><p>- Podem ser classificadas em simples e complexas.</p><p>● SIMPLES:</p><p>- Corresponde a um abscesso que começou na região interesfincteriana e drenou em seu trajeto esperado para a região perianal -> gera uma fístula interesfincteriana (mais comum) OU para a geral do ísquio -> gera uma fístula transesfincteriana.</p><p>● COMPLEXAS:</p><p>- Se o abscesso drena para a região supra esfincteriana -> forma-se uma fístula supra esfincteriana</p><p>- Se o abscesso drena para a região próxima da coxa -> forma-se uma fístula extra esfincteriana</p><p>· REGRA DE GOODSALL-SAWMAN:</p><p>- Usada para identificar o trajeto da fístula e, assim, realizar seu tratamento.</p><p>- Abscessos que nasceu em região posterior: tentem a ter fistulas com trajeto curvilíneo (tem que contornar o canal anal).</p><p>- Abscessos que nasceu em região anterior: tentem a ter fistulas com trajeto retilíneo.</p><p>· CLÍNICA:</p><p>- DOR + SAÍDA DE SECREÇÃO PURULENTA pela região perianal/perineal.</p><p>· CLASSIFICAÇÃO:</p><p>- Feita de acordo com o trajeto da fístula</p><p>· DIAGNÓSTICO:</p><p>- Cínico, feito pela REGRA DE GOODSALL-SAWMAN, em que fístulas anteriores -> tem trajeto retilíneo (melhor usada para fístulas simples) e fístulas posteriores</p><p>-> tem trajeto curvilíneo.</p><p>- Em fístulas complexas, como o trajeto é mais difícil de ser avaliado, vai ser necessário pedir exame de imagem -> RM.</p><p>· TRATAMENTO:</p><p>- Drenar + destruir túnel da fístula</p><p>● SIMPLES: como o trajeto é pequeno, realiza-se drenagem com FISTULOTOMIA OU ECTOMIA</p><p>● COMPLEXAS: como o trajeto é maior, realiza-se drenagem com técnica de SEDENHO (dreno do orifício anal interno ao externo -> promove a destruição gradual do trajeto da fístula).</p><p>5) CANCER EPIDERMOIDE DO CANAL ANAL:</p><p>- Câncer de reto baixo: adenocarcinoma;</p><p>- Câncer de canal anal: epidermoide.</p><p>· FATORES DE RISCO:</p><p>- Tabagismo</p><p>- Etilismo</p><p>- Infecção por HPV</p><p>- Imunodeficiência</p><p>· ESTADIAMENTO:</p><p>- Avaliar linfonodos inguinais se positivo para acometimento -> DOENÇA AVANÇADA</p><p>- Sempre buscar metástase a distância (pulmão e fígado). POR ISSO PEDE-SE TC de tórax (verificar acometimento do pulmão) + TC de abdome verificar acometimento do fígado) + TC de pelve (para verificar acometimento das estruturas da pelve).</p><p>· TRATAMENTO:</p><p>- CA que responde muito bem a radioquimioterapia -> 70% dos pacientes evoluem para cura;</p><p>- Realiza-se o ESQUEMA NIGRO -> QT + RT exclusiva -> não opera pois evita-se a retirada do ânus do paciente + colocação de colostomia. Além disso, a grande maioria dos pacientes respondem bem ao tto exclusivo e evoluem com cura.</p><p>- CIRURGIA: indicada para pacientes que não responderam ao tto com QT + RT exclusiva -> realiza-se cirurgia de MILES.</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.jpeg</p><p>image9.jpeg</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image1.jpeg</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p>