N2 Saude mental 2

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<p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos Mentais em Crianças</p><p>Principais transtornos</p><p>0-2 anos:</p><p>estabelecer</p><p>aspectos básicos</p><p>(comer, andar,</p><p>falar, comunicação)</p><p>Tr. neurodesenvolvimentais:</p><p>autismo, retardo mental</p><p>(DI)</p><p>Maus tratos: tr. Apego;</p><p>dificuldade em crescer</p><p>3-5 anos:</p><p>reconhecimento da</p><p>potência e</p><p>atividade do corpo</p><p>(curiosidade,</p><p>exposição a riscos,</p><p>socialização,</p><p>consciência do eu)</p><p>Tr. neurodesenvolvimentais:</p><p>TDAH, transtornos de</p><p>aprendizado, tiques</p><p>Tr. disruptivos: Transtorno</p><p>opositivo desafiador (TOD),</p><p>transtornos de conduta</p><p>Transtornos de eliminação:</p><p>enurese, encoprese</p><p>Outros: transtorno de jogo</p><p>6-12 anos:</p><p>interação social</p><p>Outros: ansiedade</p><p>(separação, mutismo,</p><p>fobia), depressão,</p><p>Transtorno disruptivo de</p><p>desregulação do humor</p><p>(DDH – depressivo</p><p>unipolar), bipolar, TOC</p><p>Lembrar: abuso, uso de</p><p>substancias, transtornos</p><p>alimentares, disforia de</p><p>gênero, transtorno de jogo,</p><p>TAB/esquizofrenia</p><p>▪ Estresse, disfunção familiar e/ou trauma =</p><p>mimetiza os transtornos mentais</p><p>Queixas comuns</p><p>▪ Baixo rendimento escolar</p><p>▪ Irritabilidade ou conduta “fora de</p><p>controle”</p><p>▪ Dificuldade na aquisição da fala ou recusa</p><p>para falar em situações especificas</p><p>▪ Fadiga ou mudança de apetite</p><p>▪ Recusa de ir a escola</p><p>▪ Queixas medicas frequentes</p><p>▪ Preocupações excessivas</p><p>▪ Alteração súbita de personalidade ou</p><p>confusão mental</p><p>Como avaliar</p><p>▪ Anamnese</p><p>▪ Avaliação familiar e contextual</p><p>▪ Uso de instrumentos de avaliação</p><p>▪ Exame físico e psíquico</p><p>Anamnese</p><p>▪ Com pais ou cuidadores legais</p><p>▪ Padrão de entrevista medica tradicional</p><p>▪ Motivos da consulta e HDA</p><p>▪ História de problemas psiquiátricos</p><p>passados</p><p>▪ História pregressa de saúde: aspectos</p><p>biopsicossocias do período pré- peri e</p><p>neonatal, marcos do desenvolvimento</p><p>neuropsicomotor</p><p>▪ História pregressa de doenças,</p><p>medicamentos e cirurgias</p><p>▪ História familiar: síndromes genéticas e</p><p>doenças neurológicas, doenças clinicas e</p><p>psiquiátricas em geral</p><p>▪ Perfil psicossocial da criança/adolescente:</p><p>escolaridade, costumes, relações com</p><p>pares e adultos, habilidades especiais,</p><p>interesses preferidos</p><p>▪ Perfil familiar (genograma)</p><p>▪ Revisão de sistemas</p><p>Instrumentos de avaliação</p><p>Questionário de capacidades e</p><p>dificuldades (SDQ-Por)</p><p>▪ Problemas mentais e comportamentais em</p><p>geral</p><p>▪ 2 a 4 anos</p><p>▪ Conhecer o comportamento infantil: mix</p><p>de perguntas gerais para rastreio</p><p>▪ Resposta: falso, mais ou menos, verdadeiro</p><p>M-CHAT-R</p><p>▪ Entre 18 e 30 meses</p><p>▪ 20 questões</p><p>▪ Rastreamento de autismo</p><p>▪ Perguntas especificas ao espectro autista</p><p>SNAP-IV</p><p>▪ Rastreamento de transtornos de déficit de</p><p>atenção e hiperatividade</p><p>▪ 18 questões</p><p> 9: déficit de atenção</p><p> 9: hiperatividade e impulsividade</p><p>Comportamento</p><p>▪ Temperamento: características inatas da</p><p>base de comportamento (genéticas/</p><p>biológicas) - quem somos</p><p>1. Humor</p><p>2. Atividade: mais ou menos ativo</p><p>3. Reatividade: ativo ou passivo</p><p>4. Persistência</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>5. Regularidade de ritmo</p><p>▪ Durante o desenvolvimento (1º infância), o</p><p>ambiente de exposição é incorporado na</p><p>personalidade</p><p> Agrava determinados temperamentos</p><p> Risco de desenvolver determinados</p><p>transtornos</p><p>Transtornos</p><p>neurodesenvolvimentais (DSM-5)</p><p>▪ Deficiência intelectual</p><p>▪ Transtornos da comunicação</p><p> Distúrbio de linguagem</p><p> Disturbo da fala</p><p> Gagueira (distúrbio de fluência)</p><p> Distúrbios de comunicação social</p><p>(pragmática)</p><p>▪ Transtorno do espectro autista</p><p>▪ Transtorno de déficit de atenção/</p><p>hiperatividade</p><p>▪ Transtorno especifico da aprendizagem</p><p>▪ Transtornos motores</p><p> Transtorno do desenvolvimento da</p><p>coordenação</p><p> Transtorno de movimento estereotipado</p><p> Transtorno de tiques</p><p>Transtorno do Espectro Autista</p><p>▪ Relacionado ao neurodesenvolvimento</p><p>▪ Critérios diagnostico:</p><p>1. Déficits persistentes na comunicação</p><p>social e interação social (múltiplos</p><p>contextos)</p><p> Dificuldade de reciprocidade</p><p>socioemocional</p><p> Comunicação não verbal</p><p> Desenvolver relações</p><p>2. Padrões restritos e repetitivos de</p><p>comportamento, interesses ou</p><p>atividades</p><p> Movimentos motores, uso de</p><p>objetos ou fala estereotipados ou</p><p>repetitivos</p><p> insistência nas mesmas coisas</p><p> interesses fixos e restritos</p><p> hiper ou hiporreatividade a</p><p>estímulos sensoriais</p><p>3. Prejuízos significativos no</p><p>funcionamento social, ocupacional,</p><p>profissional ou outra área importante</p><p>4. Presentes precocemente no</p><p>desenvolvimento</p><p>5. Não mais bem explicadas por</p><p>deficiência intelectual ou atraso global</p><p>do desenvolvimento</p><p>▪ 2 grandes características: alteração de</p><p>cognição social (principalmente) +</p><p>comportamento restritivo ou repetitivo T</p><p>▪ Criança que, por uma série de motivos,</p><p>não adquire determinada habilidade que</p><p>era esperada para um desenvolvimento</p><p>fisiológico</p><p>▪ Obrigatoriamente aparecem em idade</p><p>precoce, curso crônico e variável</p><p>▪ TEA 40 anos ou paterna</p><p>entre 40 a 49 anos; PN de</p><p>comportamentos</p><p>repetitivos de compensação da</p><p>alimentação; aumento do apetite</p><p>Anorexia Atípica</p><p>▪ Transtorno que apresenta algumas</p><p>características da anorexia nervosa, mas</p><p>cujo quadro clínico global não justifica tal</p><p>diagnóstico</p><p>▪ Não fecha critérios de anorexia nervosa</p><p>(falta um aspecto clínico essencial) ou não</p><p>são suficientemente grave para atingir o</p><p>limiar diagnóstico</p><p>▪ Distorção da imagem corporal</p><p>▪ 5x mais frequentes que os quadros</p><p>completos; 50% evoluem para quadros</p><p>completos - por isso a importância do dx</p><p>precoce</p><p>Bulimia Nervosa</p><p>▪ Caracteriza-se por acessos repetidos de</p><p>hiperfagia e uma preocupação excessiva</p><p>com relação ao controle do peso corporal</p><p>conduzindo a uma alternância de</p><p>hiperfagia e vômitos ou uso de purgativos</p><p>▪ Distorção da imagem corporal</p><p>▪ Preocupação exagerada com a forma e</p><p>peso corporal - comum com a anorexia</p><p>nervosa</p><p>▪ 1 a 3% das mulheres jovens ocidentais;</p><p>mais prevalente que a anorexia nervosa</p><p>▪ Vômitos repetidos podem provocar</p><p>pertubações eletrolíticas e complicações</p><p>somáticas</p><p>▪ Complicações clínicas: erosão dos dentes,</p><p>alargamento de parótidas, esofagites,</p><p>hipocalemia, alterações cardiovasculares</p><p>▪ Tratamento:</p><p> aconselhamento psicológico - TCC</p><p> Objetivos: 3 refeições e 2 lanches/dia;</p><p>reduzir preocupação com peso/forma;</p><p>compreender e reduzir problemas de</p><p>distúrbios alimentares, examinando sua</p><p>relação com as emoções; desenvolver</p><p>um plano para aprender habilidades</p><p>para prevenir futuros surtos</p><p> Antidepressivos: reduzir a compulsão</p><p>pelo vômito; Responde melhor a</p><p>medicação, ISRS, aliviam ansiedade e</p><p>diminui episodio de vômitos e</p><p>compulsão</p><p>▪ Psicoterapia: hipótese de estudo-</p><p>aumentar adesão, compreensão da</p><p>doença, mudar hábitos alimentares, mas</p><p>isolada não é eficaz p/ mudar IMC</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Bulimia Nervosa Atípica</p><p>▪ transtorno que apresenta algumas</p><p>características da bulimia nervosa, mas</p><p>cujo</p><p>▪ Quadro clínico global não justifica tal</p><p>diagnóstico</p><p>▪ Não preenchem totalmente os critérios de</p><p>BN (falta um aspecto clínico essencial) ou</p><p>não são suficientemente frave para atingir</p><p>o limiar diagnóstico</p><p>▪ 5x mais frequentes que os quadros</p><p>completos; 50% evoluem para quadros</p><p>completos - por isso a importância do dx</p><p>precoce</p><p>Hiperfagia associada a outros</p><p>distúrbios psicológicos</p><p>▪ Hiperfagia devido a eventos estressantes,</p><p>tais como: luto, acidentes, parto etc</p><p>▪ Hiperfagia psicogênica</p><p>▪ Exclui: obesidade</p><p>Vômitos associados a doença</p><p>psicológica</p><p>▪ Exclui doenças orgânicas</p><p>▪ Vômitos sem outra especificação</p><p>▪ Vômitos repetidos que podem ocorrer nos</p><p>transtornos dissociativos e hipocondríacos</p><p>e que não são exclusivamente imputáveis</p><p>a uma das afecções classificadas fora do</p><p>capítulo V</p><p>▪ Pode-se também empregar este código</p><p>em suplemento à hiperemese na gravidez</p><p>quando fatores emocionais predominam</p><p>entre as causas das náuseas e vômitos</p><p>recorrentes no curso da gravidez</p><p>▪ Vômitos psicogênicos</p><p>▪ Exclui: náusea, vômitos SOE</p><p>Outros transtornos da alimentação</p><p>▪ Perda do apetite psicogênica</p><p>▪ Pica do adulto: ingesta de alimentos não</p><p>digeríveis, relacionada a um transtorno</p><p>mental grave, verminoses (pedra, objetos)</p><p>▪ Ruminação: pode estar relacionada a</p><p>refluxo ou a transtorno mental grave</p><p>▪ Transtorno da compulsão alimentar</p><p>periódica (TCAP)</p><p> orientação dietética adequada com</p><p>refeições regulares</p><p> psicoterapia TCC</p><p> uso de ISRS ou sibutramina e</p><p>topiromato</p><p>▪ Vigorexia</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos ou Distúrbios do Sono</p><p>Introdução</p><p>▪ Transtornos não orgânicos do sono</p><p>devidos a fatores emocionais</p><p>▪ Subdivisão (CID 10):</p><p> insônia não-orgânica</p><p> hipersonia não orgânica</p><p> transtorno do ciclo sono-vigília devido</p><p>a fatores não orgânicos</p><p> sonambulismo</p><p> terrores noturnos</p><p> pesadelos</p><p> outros transtornos do sono devido a</p><p>fatores não orgânicos</p><p> transtorno do sono devido a fatores</p><p>não orgânicos não especificados</p><p>Sono</p><p>▪ Estado fisiológico de rebaixamento de</p><p>consciência, reversível</p><p>▪ Funções fisiológicas:</p><p> Repouso</p><p> Consolidação da memória</p><p> Reorganização das sinapses e</p><p>recuperação de neurotransmissores,</p><p> Manutenção do ritmo circadiano</p><p> Secreção hormonal: Pico de liberação</p><p>de GH e da leptina; Cortisol começa</p><p>(sono profundo) a ser liberado até</p><p>atingir pico, no inicio da manhã</p><p>▪ Más hábitos de sono: fator de risco p/</p><p>suicídio</p><p>▪ Alteração do sono → alteração da</p><p>liberação hormonal → alteração da</p><p>homeostase</p><p>▪ Ciclo do sono:</p><p>Relacionado ao sol</p><p>▪ Fases: 2 a 3x por noite</p><p> Fase 1: melatonina é liberada (escuro),</p><p>induzindo sono (sonolência),</p><p>contrações musculares; duração de 4 a</p><p>5% do sono</p><p> Fase 2: diminuem os ritmos cardíaco e</p><p>respiratório (sono leve); relaxa os</p><p>músculos e queda da temperatura</p><p>corporal</p><p> Fase 3 e 4: sono profundo - ondas</p><p>mais lentas; pico de liberação do GH e</p><p>da leptina; cortisol começa (sono</p><p>profundo) a ser liberado até atingir</p><p>pico, no inicio da manhã</p><p>3. início do sono profundo</p><p>4. sono profundo; diminuição FC e PA;</p><p>respiração rítmica; atividade muscular</p><p>limitada</p><p> Sono REM: sono superficial, atividade</p><p>cerebral intensa, organização da</p><p>memória, sonhos; pico da atividade</p><p>cerebral; ocorrência dos sonhos;</p><p>relaxamento muscular máximo;</p><p>aumento das frequências cardíaca e</p><p>respiratória</p><p>■ movimento rápido dos olhos; ondas</p><p>cerebrais rápidas e dessincronizadas;</p><p>respiração rápida, mas não profunda</p><p>▪ 3 a 4 ciclos por noite: dormir bem</p><p>Insônia</p><p>▪ Quantidade insuficiente de sono</p><p>▪ Diversos tipos e causas</p><p>▪ Tratamento:</p><p> 1º higiene do sono e da doença de</p><p>base,</p><p> indutores de sono e bzd</p><p>▪ Subtipos:</p><p> insônia de ajuste;</p><p> insônia psicofisiológica;</p><p> insônia paradoxal;</p><p> insônia idiopática;</p><p> insônia causada por doença mental;</p><p> higiene inadequada do sono;</p><p> insonia comportamental da infância;</p><p> insônia causada por drogas ou</p><p>substâncias: estimulantes</p><p> insônia causada por condições</p><p>médicas: doenças respiratórias, IC,</p><p>hipertireoidismo</p><p> insônia não causada por substâncias ou</p><p>condição fisiológica conhecida;</p><p> insônia inespecífica (não orgânica, não</p><p>especificada de outra forma);</p><p> insônia fisiológica (orgânica)</p><p>Transtornos Respiratórios do Sono</p><p>▪ Síndromes da apneia central do sono</p><p> ACS primária</p><p> ACS causada pelo padrão de respiração</p><p>Cheyne-Stokes</p><p> ACS causada pela respiração periódica</p><p>da alta altitude</p><p> ACS causada por condições médicas</p><p>que não Cheyne-Stokes</p><p> ACS causada por drogas ou</p><p>substâncias</p><p> ACS primária da infância/do RN</p><p>▪ Síndromes da apneia obstrutiva do sono</p><p> AOS adulto</p><p> AOS pediátrica</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>▪ Síndromes da hipoventilação/hipoxemia</p><p>relacionadas ao sono</p><p> hipoventilação alveolar não obstrutiva</p><p>relacionada ao sono idiopática</p><p> sd da hipoventilação alveolar central</p><p>congênita</p><p>▪ Síndromes da hipoventilação/hipoxemia</p><p>relacionadas ao sono causadas por</p><p>condições médicas</p><p> Causadas por doenças do parênquima</p><p>e da vasculatura pulmonar</p><p> causadas por obstrução de vias aéreas</p><p>inferiores</p><p> causadas por doenças neuromusculares</p><p>e da caixa torácica</p><p>▪ Outros: apneia do sono/transtornos</p><p>respiratórios relacionado ao sono</p><p>inespecífico</p><p>▪ Tratamento</p><p> Acompanhamento com neuro ou</p><p>otorrino</p><p> Tratamento de doenças de base:</p><p>cardíacas ou respiratórias</p><p> Máscaras de pressão positiva de O2</p><p> Ronco: importante avaliar se há</p><p>período de desoxigenação</p><p> Apneia obstrutiva: CPAP ou cirúrgica</p><p>Hipersonia Central</p><p>▪ Não causada pelos transtornos do ritmo</p><p>circadiano, transtornos do ritmo</p><p>circadiano, transtornos respiratórios</p><p>relacionados ao sono ou outras causas de</p><p>sono noturno interrompido</p><p>▪ Hipersonia central com narcolepsia:</p><p>episódios incontroláveis de sono; risco a</p><p>vida, segurança; genético; tratamento com</p><p>estimulantes (modafenil)</p><p>▪ Subtipos:</p><p> Narcolepsia com cataplexia</p><p> Narcolepsia sem cataplexia</p><p> Narcolepsia causada por condições</p><p>médicas</p><p> Narcolepsia inespecífica</p><p> Hipersonia recorrente: relacionada a</p><p>algum fator (sd de kleine-levin;</p><p>menstruação); sem tto especifico</p><p> Hipersoria idiopática com/sem tempo</p><p>de sono prolongado</p><p> Síndrome do sono insuficiente induzido</p><p>comportamentalmente</p><p> Hipersonia causada por condições</p><p>médicas: hipotireoidismo, anemia,</p><p>verminose, Addison, desnutrição,</p><p>condições consumptivas</p><p> Hipersonia causada por drogas ou</p><p>substâncias: depressoras</p><p> Hipersonia não causada por</p><p>substâncias ou condição fisiológica</p><p>conhecida -</p><p> Hipersonia não orgânica, não</p><p>especificada de outra forma</p><p> Hipersonia fisiológica (orgânica),</p><p>inespecífica (hipersonia orgânica não</p><p>especificada de outra forma)</p><p>Transtorno do ritmo circadiano do</p><p>sono</p><p>▪ Não faz todas as fases; dorme em horário</p><p>não-fisiológico; acorda muito cedo ou</p><p>dorme muito tarde</p><p>▪ Subtipos:</p><p> tipo atraso leve do sono (transtorno de</p><p>atraso da fase do sono)</p><p> tipo avanço de fase do sono</p><p>(transtorno de avanço da fase do sono)</p><p> tipo sono-vigília irregular (ritmo</p><p>irregular do sono-vigília)</p><p> tipo livre curso (tipo não sincronizado)</p><p> tipo jet lag (transtorno jet lag)</p><p> tipo trabalho de turno (transtorno do</p><p>trabalho de turno)</p><p> causado por condições médicas</p><p> outros (transtornos do ritmo circadiano</p><p>não especificados de outra forma)</p><p> outros transtornos do ritmo circadiano</p><p>do sono causados por drogas ou</p><p>substâncias</p><p>Parassonias</p><p>▪ Transtornos da arquitetura do sono</p><p>▪ Alteração qualitativa</p><p>▪ A maioria tratada com orientação</p><p>▪ Transtornos do despertar - do sono não</p><p>REM:</p><p> despertar confusional</p><p> sonambulismo</p><p> terror noturno</p><p>▪ Parassonias usualmente relacionadas ao</p><p>sono REM:</p><p> transtorno comportamental do sono</p><p>REM (incluindo transtorno de</p><p>sobreposição de parassonia e status</p><p>dissociatus)</p><p> paralisia do sono isolada e recorrente:</p><p>apenas controle motor demorou</p><p>despertar</p><p> transtornos de pesadelos</p><p>▪ Outras parassonias:</p><p> transtornos dissociativos relacionados</p><p>ao sono</p><p> enurese do sono; tto com triciclo</p><p> gemido relacionado ao sono</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p> síndrome da explosão da cabeça</p><p> alucinações relacionadas ao sono</p><p> transtorno do comer relacionado ao</p><p>sono</p><p> parassonias inespecíficas</p><p> parassonias causadas por drogas ou</p><p>substâncias</p><p> parassonias por condições médicas</p><p>Sonambulismo</p><p>▪ Caracterizado como alteração do estado</p><p>de consciência, associado fenômenos de</p><p>sono e de vigília</p><p>▪ Durante um episodio de sonambulismo, o</p><p>individuo se levanta do leito, em geral no</p><p>primeiro terço do sono noturno, e</p><p>deambula; estas manifestações</p><p>correspondem a um nível reduzido de</p><p>percepção do ambiente, reatividade e</p><p>habilidade motora. Quando desperta, o</p><p>sujeito comumente não se recorda do que</p><p>acontenceu</p><p>▪ Em geral, inicia-se entre as idades de 4 e</p><p>8 anos</p><p>▪ Pico de prevalência: cerca de 12 anos</p><p>▪ É mais comum entre o sexo masculino</p><p>Pesadelos</p><p>▪ Experiencias de sono carregada de</p><p>ansiedade ou medo que se acompanha de</p><p>uma lembrança muito detalhada do</p><p>conteúdo do sono, ocorre exclusivamente</p><p>durante o sono REM em geral após um</p><p>grande período deste.</p><p>▪ Experiencia de sonho muito intensa e</p><p>comporta em geral temas como ameaças a</p><p>existência, segurança e autoestima</p><p>▪ Frequentemente apresentam tendencia a</p><p>se repetir com temas idênticos ou</p><p>similares</p><p>▪ Os episodio típicos comportam certo grau</p><p>de hiperatividade neurovegetativa, mas</p><p>sem atividade verbal ou motora notável.</p><p>Ao despertar, o sujeito se torna</p><p>rapidamente alerta e bem orientado</p><p>Transtornos relacionados ao</p><p>movimento</p><p>▪ Síndrome das pernas inquietas: BZD,</p><p>antiparkinsonianos</p><p>▪ Transtorno dos movimentos periódicos</p><p>dos membros</p><p>▪ Cãimbras de pernas relacionadas ao sono</p><p>▪ Bruxismo relacionado ao sono</p><p>▪ Transtorno de movimentos rítmicos</p><p>relacionados ao sono</p><p>▪ Transtorno de movimento relacionado ao</p><p>sono, inespecífico</p><p>▪ Transtorno de mov. Relacionado ao sono</p><p>causado por drogas ou substâncias</p><p>▪ TMRS causado por condições médicas</p><p>Sintomas isolados</p><p>▪ Variantes aparentemente normais e de</p><p>importância não resolvida</p><p>▪ Dormidor longo ou curto</p><p>▪ Ronco</p><p>▪ Sonilóquio</p><p>▪ Mioclonias do início do sono</p><p>▪ Miocloniar benigna do sono da infância</p><p>▪ Tremor dos pés hipnagógicos e</p><p>alternância de ativação dos músculos das</p><p>pernas durante o sono</p><p>▪ Mioclonia proprioespinal no início do sono</p><p>▪ Mioclonia fragmentária excessiva</p><p>Outros TS</p><p>▪ outros TS fisiológicos/orgânicos</p><p>▪ outros TS não causados por substâncias</p><p>ou condição fisiológica conhecida</p><p>▪ TS ambientais</p><p>Tratamento</p><p>▪ Mudanças de hábitos e estilo de vida</p><p>(estresse)</p><p>▪ Tratar comorbidades e condições clinicas</p><p> Distúrbios respiratórias e cardiacas</p><p>▪ Higiene do sono</p><p> Iniciar 2h antes → desaceleração</p><p> Horário definido para deitar e acordar</p><p>(rotina)</p><p> Local confortável p/ dormir</p><p> Ambiente escuro e livre de barulho</p><p> Se uso de dispositivos eletrônicos,</p><p>optar por programas estáticos e</p><p>programar desligar</p><p> Utilizar a cama apenas para dormir;</p><p>evitar comer e estudar</p><p> Evitar musica ou Tv na cama</p><p>▪ Ajuste de medicações</p><p> Abandonar sedativos ou estimulantes</p><p>▪ Terapia comportamental ou cognitivo-</p><p>comportamental</p><p>▪ Fototerapia – estimular a vigília em</p><p>determinados horários</p><p> Despertar: exposição a luz (solar ou</p><p>artificial) durante o dia</p><p>▪ Terapia medicamentosa</p><p> BZD: meia vida curta e maior tendencia</p><p>hipnótica; causa dependência; gera</p><p>amnesia; uso em período curto até</p><p>regulação do sono e suspenção</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p> Indutores do sono: induz sono rápido</p><p>(insônia inicial), meia vida curta –</p><p>zolpiden; dependência, amnesia,</p><p>alucinação, confusão; curto período de</p><p>uso</p><p> Melatonina ou Agonista do receptor de</p><p>melatonina: regulação do sono; idosos;</p><p>baixa secreção de melatonina;</p><p>distúrbios do sono-vigília ou insônia</p><p>refratária à tentativa de mudança de</p><p>hábitos</p><p> Antidepressivos com efeitos sedativos:</p><p>tricíclicos; ganho de peso</p><p> Nenhuma das medicações pode ser</p><p>usada com bebida alcoólica</p><p> Estimulantes de vigília: tratamento da</p><p>sonolência excessiva diurna,</p><p>narcolepxia,</p><p>▪ Distúrbios respiratórios ou apneia: CPAP</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Disfunção sexual, não causada por transtorno ou</p><p>doença orgânica</p><p>Definição</p><p>▪ Diferentes manifestações segundo as</p><p>quais um individuo é incapaz de participar</p><p>numa relação sexual, como desejaria;</p><p>▪ Resposta sexual: processo psicossomático;</p><p>processos tanto psicológicos quanto</p><p>somáticos intervém na causa da disfunção</p><p>sexual</p><p>▪ Queixas de disfunção sexual: 40 a 45%</p><p>mulheres; 20 a 30% homens</p><p>▪ Pode estar relacionado a fantasias não</p><p>realizadas (parafilia); a falta de atração</p><p>pelo parceiro</p><p>▪ Relação com psicofármacos (ISRS)</p><p>Ausência ou perda do desejo</p><p>sexual</p><p>▪ Diminuição do desejo sexual é uma perda</p><p>persistente das fantasias sexuais e do</p><p>desejo de realizar atividades sexuais</p><p>▪ É o principal problema</p><p>▪ Ocorre em ambos os sexos</p><p>▪ Experiencias traumáticas, supressão das</p><p>fantasias sexuais, números anormalmente</p><p>baixos de testosterona</p><p>▪ 20% das pessoas tenham transtorno do</p><p>desejo sexual hipoativo</p><p>▪ Mais comum em mulheres</p><p>Aversão sexual e falta de prazer</p><p>sexual</p><p>▪ Ou evitação sexual fóbica</p><p>▪ A relação sexual produz medo ou</p><p>ansiedade suficiente para que a atividade</p><p>sexual seja evitada (aversão sexual),</p><p>resposta sexual e orgasmo acontecem,</p><p>mas com falta de prazer apropriado</p><p>▪ Sinais de pânico: náuseas, suor excessivo,</p><p>falta de ar</p><p>Falha de resposta genital</p><p>▪ Dificuldade de desenvolver ou de manter</p><p>ereção adequada para uma relação</p><p>satisfatória, secura vaginal ou falta de</p><p>lubrificação</p><p>▪ Impotência psicogênica: transtorno de</p><p>ereção no homem e excitação sexual na</p><p>mulher</p><p>Disfunção orgásmica</p><p>▪ Orgasmo não ocorre ou é nitidamente</p><p>retardado; anorgasmia psicogênica</p><p>▪ Transtorno do orgasmo masculino ou</p><p>ejaculação retardada: mais baixa que</p><p>ejaculação precoce ou impotência</p><p>Ejaculação precoce</p><p>▪ Incapacidade de controlar suficientemente</p><p>a ejaculação para que os dois parceiros</p><p>achem prazer nas relações sexuais</p><p>▪ Ocorre com uma mínima estimulação</p><p>sexual</p><p>▪ Individual, de acordo satisfação do casal</p><p>▪ ISRS</p><p>Vaginismo não orgânico</p><p>▪ Espasmo da musculatura do assoalho</p><p>pélvico que circunda a vagina, causando</p><p>oclusão do introito vaginal</p><p>▪ A entrada do pênis é impossível ou</p><p>dolorosa</p><p>▪ Psicogênico</p><p>Dispaurenia não orgânica</p><p>▪ Mulher e homem</p><p>▪ Comumemente atribuída a causa</p><p>patológica local e deve então ser</p><p>classificada na rubrica da afecção</p><p>patológica em causa</p><p>▪ Categoria deve ser utilizada unicamente</p><p>quando não há outra disfunção sexual</p><p>primaria (vaginismo ou secura vagina)</p><p>▪ Psicogênica</p><p>Apetite sexual excessivo</p><p>▪ Patológico: quando afeta a vida funcional</p><p>▪ Importante diferenciar de outros</p><p>transtornos</p><p>▪ Ninfomania: desejo excessivo ou</p><p>patológico pelo coito em mulher; satiríase</p><p>é o equivalente para homem</p><p>▪ Parafilia: fantasias sexualmente excitantes,</p><p>desejos sexuais fortes</p><p>▪ Hipersexualidade: aumento da sexualidade</p><p>(desejo, fantasia e atividade) para além do</p><p>socialmente habital</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos da Identidade Sexual</p><p>Introdução</p><p>▪ Será modificado para disforia da</p><p>identidade social</p><p>▪ Papel de gênero: culturalmente esperado</p><p>para o sexo biológico, varia de acordo</p><p>contexto histórico e cultural; não implica</p><p>na orientação ou identidade</p><p> Mulher mais dócil, maternal, homem</p><p>mais agressivo, protetor</p><p> Inversão não é problema</p><p>▪ Orientação sexual: forma de busca por</p><p>obtenção de prazer; pelo sexo oposto,</p><p>mesmo sexo ou ambos; experiencias</p><p>isoladas não define orientação;</p><p>▪ Identidade sexual: como se sente,</p><p>comportamento; como homem, mulher; o</p><p>patológico são as consequências</p><p>(angustia, desconforto, depressão, abuso</p><p>de substancias, automutilação)</p><p>▪ Inclui:</p><p> Transexualismo</p><p> Travestismo bivalente</p><p> Transtorno de identidade sexual na</p><p>infância</p><p>▪ Atenção com crianças; é normal a</p><p>curiosidade com sexos opostos e o desejo</p><p>por experiencias; não esta completamente</p><p>desenvolvido; personalidade se</p><p>desenvolve aos 8 anos; cuidado com</p><p>experiencias transitórias</p><p>▪ Tratamento: aceitação e adesão a viver</p><p>como se sente; psicoterapia; cirurgia</p><p>(tratamento de mínimo 2 anos e certeza</p><p>de identificação)</p><p>Transtornos da Preferência Sexual</p><p>Parafilia</p><p>▪ Geralmente não são condições patológicas</p><p>▪ Não relação com a identificação/</p><p>orientação sexual</p><p>▪ Tratamento: orientação para vivencia</p><p>saudável da experiencia sexual; adequar</p><p>fantasias;</p><p>Tipos</p><p>▪ Fetichismo</p><p>▪ Travestismo fetichista</p><p>▪ Fetichismo com travestismo</p><p>▪ Exibicionismo: complexo; prazer na</p><p>exibição</p><p>▪ Voyeurismo: prazer em ver os outros</p><p>tendo relação</p><p>▪ Pedofilia: busca de prazer em indivíduos</p><p>em desenvolvimento; crime; possuem</p><p>capacidade de discernimento e</p><p>responsabilidade legal</p><p>▪ Sadomasoquismo: saudável se em</p><p>ambiente com consentimento</p><p>▪ Sadismo: prazer em submeter o outro;</p><p>pode estar associado a abuso de</p><p>substancias, abuso</p><p>▪ Masoquismo: prazer em se colocar na</p><p>posição de humilhação, submissão</p><p>▪ Transtornos múltiplos da preferencia</p><p>sexual</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos Mentais do Puerpério</p><p>Introdução</p><p>▪ Transtornos mentais que aparecem</p><p>durante as 6 primeiras semanas após o</p><p>parto</p><p>▪ Não satisfazem os critérios diagnósticos</p><p>de outro transtorno</p><p>▪ Fatores de risco: primípara, gravidez não</p><p>planejada, desnutrição, ausência de</p><p>acompanhamento pré natal, uso de</p><p>drogas, historia de doença mental,</p><p>ausência de apoio familiar e condições</p><p>socioeconômicas</p><p>Depressão pós parto ou puerperal</p><p>▪ Mesma sintomatologia</p><p>▪ Na gravidez há alterações hormonais e</p><p>durante o parto; se houver predisposição</p><p>genética e social</p><p>▪ Blues: até 10 dias</p><p>▪ Após 3 meses: não é pós parto; transtorno</p><p>depressivo</p><p>▪ Pode ser 1º episodio de um transtorno</p><p>maior</p><p>▪ Risco de impulsos agressivos contra si e</p><p>contra o bebe</p><p>▪ Mesmo tratamento</p><p>Psicose puerperal</p><p>▪ Pode ser apresentação de outra doença</p><p>▪ Até 3 meses</p><p>▪ Risco de recorrência de 30 a 50% a cada</p><p>parto subsequente</p><p>▪ Não possui apresentação típica</p><p>▪ Comportamento desorganizado e delírios</p><p>que envolvem os filhos, com pensamentos</p><p>de lhes provocar algum tipo de dano</p><p>▪ Presença de alucinações, estado</p><p>confusional, sintomas depressivos,</p><p>maníacos ou mistos associados</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos Dissociativos</p><p>Conceito</p><p>▪ Interrupção involuntária ou descontinuidade</p><p>na interação normal de memórias,</p><p>pensamentos, identidade, afecções,</p><p>sensações, percepções, comportamento ou</p><p>controle sobre os movimentos corporais</p><p>▪ Estado de curta duração, cerca de 1h</p><p>▪ Motivação inconsciente, mas consciência</p><p>parcial da crise, melhora rápida</p><p> Não está preocupado em provar</p><p>sintomas</p><p>▪ Sinais e sintomas:</p><p> Cegueira, amnesia, falsa convulsão</p><p> Não corroboram com exame físico;</p><p> Sem associação com: efeitos de</p><p>substâncias, outro transtorno (mental,</p><p>comportamental, de sono-vigília),</p><p>doença do SN ou estado de saúde e</p><p>não fazem parte de uma prática cultura,</p><p>religiosa ou espiritual aceita</p><p> Sintomas suficientemente graves para</p><p>causar comprometimento significativo</p><p>de funcionamento pessoal, familiar,</p><p>social, educacional, profissional</p><p> Prejudica a funcionalidade pela</p><p>recorrência</p><p>▪ Geralmente não causam prejuízo funcional</p><p>fora do estado dissociativo</p><p>▪ Geralmente precedidos de evento</p><p>estressor</p><p> desenvolvimento de sintoma -</p><p>disfunção do sistema nervoso com</p><p>perda de integração entre as funções</p><p>mentais</p><p>▪ Prevalência: 1,5% em adultos; 1,6% H e</p><p>1,4% M</p><p>Subtipos de transtornos</p><p>▪ Dissociativo com sintomas neurológicos</p><p> Paralisias e parestesias</p><p>▪ Pseudocrise convulsiva: mantem reflexos e</p><p>proteção de queda e dor, não tem</p><p>liberação de esfíncter, não há confusão</p><p>pós-comiscial; recuperação rápida da crise,</p><p>antecipada de fuga de estresse; olhar para</p><p>cima (verdadeira: olhar fixo)</p><p>▪ Amnesia dissociativa: seletiva, diferente da</p><p>orgânica (lembra o nome do pai, mas não</p><p>da mãe)</p><p>▪ Despersonalização-desrealização:</p><p>desconectado, sonhando</p><p>▪ Transe: sente incorporando um espirito</p><p>▪ Transe e possessão</p><p>▪ Intrusão dissociativa complexa: múltiplos</p><p>sintomas</p><p>▪ Dissociativo de identidade: dupla</p><p>personalidade</p><p>▪ Dissociativa secundária</p><p>▪ Distúrbios dissociativo especificado</p><p>▪ Distúrbios dissociativo não especificado</p><p>Fatores de risco</p><p>▪ Depressão, ansiedade, abuso de</p><p>substancias, automultilação, convulsões</p><p>não epiléticas ou outros sintomas como</p><p>comorbidade</p><p>▪ Comportamento suicida</p><p>▪ Trauma e abuso infantil</p><p>▪ Outros tipos de trauma: ex. violência</p><p>doméstica</p><p>▪ Transtornos de personalidade: histriônica,</p><p>Borderline, esquizoide</p><p>▪ Epilepsia</p><p>Mecanismo Psicodinâmico</p><p>▪ Repressão, negação e dissociação em</p><p>especial ligado a eventos ou situações</p><p>dolorosas; fuga inconsciente</p><p>Diagnostico Diferencial</p><p>▪ Somatização</p><p>▪ Simulação</p><p>▪ Transtorno factício (consciente, tem</p><p>necessidade de provar)</p><p>▪ Doenças neurológicas</p><p>▪ Epilepsia (eletroencefalograma)</p><p>Tratamento</p><p>▪ Avaliar se realmente necessário</p><p>abordagem</p><p> Episódios isolados não é preocupante,</p><p>risco quando se torna recorrente</p><p> Iatrogenia: busca incessante por</p><p>medico</p><p> Descartar outras causas</p><p>▪ Orientar e acolher o paciente</p><p>▪ Psicoterapia: psicanalise*</p><p> Identificar conflitos inconscientes</p><p>▪ Abordagem das comorbidades</p><p>▪ Família: reforço positivo (atenção durante</p><p>bom estado) e negativo (ignorar durante a</p><p>crise)</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos Somatoformes</p><p>Conceito</p><p>▪ Transtorno mental com a presença</p><p>repetida de sintomas físicos associados à</p><p>busca persistente de assistência médica</p><p>▪ Não se encontra nenhuma base orgânica -</p><p>nenhum achado no exame clínico e em</p><p>exames complementares</p><p>Transtorno de Somatização</p><p>▪ Múltiplos sintomas físicos (somáticos);</p><p>queixas recorrentes e variáveis no tempo</p><p> sobre qualquer parte do corpo</p><p>▪ Queixas que não podem ser explicadas em</p><p>exames físicos ou laboratoriais; sem</p><p>associação com causa orgânica</p><p>▪ Persistem por pelo menos 2 anos</p><p>▪ Associados a busca persistente de</p><p>assistência medica</p><p>▪ Curso da doença: crônico e flutuante</p><p>▪ Paciente realmente acredita que tem uma</p><p>doença; diferente do factício que sabe que</p><p>não tem a doença</p><p>▪ A maioria dos pacientes teve uma longa e</p><p>complicada história de contato com a</p><p>assistência médica primária e</p><p>especializada</p><p>▪ Muitas investigações negativas ou</p><p>cirurgias exploratórias sem resultado</p><p>podem ter sido realizadas</p><p>▪ Prevalência: ligeiramente maior em</p><p>mulheres; baixas escolaridade e condição</p><p>socioeconômica; inicia na adolescência -</p><p>início da idade adulta</p><p>▪ Consciência preservada, mas queixa</p><p>sempre presente</p><p>▪ Frequentemente se associa a uma</p><p>alteração do comportamento social,</p><p>interpessoal e familiar</p><p>Etiologia</p><p>▪ Fatores psíquicos</p><p> supressão ou repressão da raiva contra</p><p>os outros → raiva autodirigida</p><p> Superego punitivo</p><p> Baixa autoestima</p><p> Somatização da ansiedade</p><p>▪ Genética: 10-20% se mães e irmãs</p><p>afetadas, 29% em gêmeos monozigóticos,</p><p>10% em gêmeos dizigóticos</p><p>▪ Testagem neuropsicológico: avaliação</p><p>incorreta das informações</p><p>somatossensoriais (interpreta de forma</p><p>distorcida as sensações corporais)</p><p>Diagnostico Diferencial</p><p>▪ Doença orgânica: esclerose múltipla,</p><p>porfiria, infecções virais (EBV)</p><p>▪ Transtornos psicóticos: frouxidão de laços</p><p>de pensamento; crença exagerada, sem</p><p>possibilidade de argumentação</p><p>▪ Transtornos obsessivo compulsivo</p><p>▪ Transtorno factício: cria propositalmente</p><p>os sintomas com o intuito de ser cuidado;</p><p>carência afetiva</p><p>▪ Simulação: cria os sintomas com interesses</p><p>secundários, ex. afastar-se do trabalho,</p><p>receber algum benefício</p><p>Curso e Prognostico</p><p>▪ Crônico com poucas remissões</p><p>▪ Procedimentos desnecessários</p><p>▪ Abuso de substancias</p><p>▪ Associação com transtorno depressivo</p><p>Tratamento</p><p>▪ Clinico de referência; consultas periódicas</p><p>▪ Orientação</p><p>▪ Psicoterapia</p><p>Somatoforme indiferenciado</p><p>▪ Queixas múltiplas, variáveis no tempo e</p><p>persistentes mas que não correspondem</p><p>ao quadro clínico completo e típico de um</p><p>transtorno de somatização</p><p>▪</p><p>pode perceber</p><p>com antecedência ou não</p><p>TOC</p><p>▪ Caracterizado pela presença de obsessões</p><p>(Ideias, impulsos) e/ou compulsões</p><p>(comportamentos) recorrentes e intrusivos</p><p>▪ Estranhos ao ego e que produzem</p><p>ansiedade quando sofrem resistência</p><p>(paciente percebe, tenta evitar, mas não</p><p>consegue)</p><p>▪ Geralmente início súbito dos sintomas,</p><p>após eventos estressantes</p><p>▪ 2 a 3% da população; sem preferência por</p><p>sexo</p><p>▪ Início: adolescência ou começo da vida</p><p>adulta (20 anos)</p><p>▪ Genética: 35% em parentes de 1 grau</p><p>Obsessões e compulsões</p><p>▪ Causam sofrimento</p><p>▪ Consomem tempo: >1h/dia</p><p>▪ Interferem na funcionalidade - ocupação,</p><p>estudo, relacionamentos, rotina</p><p>▪ Não atribuíveis a outro transtorno</p><p>orgânico, psicótico; a causa fisiológica ou</p><p>uso de substâncias</p><p>▪ Exemplos:</p><p> Compulsões: lavagem. limpeza, checar,</p><p>organização, orar, contar ou repetir</p><p>palavras, simetria</p><p> obsessões: contaminação, dúvida</p><p>patológica; preocupações com sujeita;</p><p>pensamentos intrusivos agressivo,</p><p>sexual, simetria</p><p>Outras Características Clínicas</p><p>▪ Lentificação: lentificação obsessiva</p><p>primária - perda de tempo pensando ou</p><p>fazendo compulsões</p><p>▪ Comportamento de esquiva: Medo de</p><p>contaminação → passa a evitar</p><p>determinados locais na rua</p><p>▪ Rituais cognitivos: assim como rituais de</p><p>execução de tarefas</p><p>▪ Antecipações catastróficas: ansiedade</p><p>mediante pensar na possibilidade de</p><p>contato com aquilo que teme</p><p>▪ Comportamento paradoxal: ideia</p><p>exagerada para determinadas coisas e</p><p>para outras não</p><p>▪ Tendência à omissão dos sintomas</p><p>Fisiopatologia</p><p>MECANISMOS PSICODINÂMICOS</p><p>▪ Relacionam esses transtornos a conflitos</p><p>inconscientes</p><p>▪ Distorção cognitivo-afetiva</p><p>▪ Geralmente rituais escondem hostilidade,</p><p>raiva e sexualidade - tentativa de anular,</p><p>isolar ou deslocar preocupações</p><p>▪ Indivíduos que sofrem muita repressão</p><p>▪ Mecanismo de defesa: isolamento,</p><p>anulação, formação reativa (atitude</p><p>contrária àquilo que gostaria/teria),</p><p>deslocamento, regressão, ambivalência,</p><p>pensamento mágico, alterações do</p><p>superego</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>MECANISMOS BIOLÓGICOS</p><p>▪ Anormalidades estruturais e funcionais:</p><p>lobo frontal, cíngulo, núcleos da base</p><p> Obsessões agressivas: menor volume</p><p>da amigdala direita</p><p> Danos associados: diminuição do</p><p>volume do lobo temporal anterior</p><p> Contaminação: núcleo caudado menor</p><p> Maior volume de gânglios da base:</p><p>cronicidade da doença</p><p>▪ Redução volumétrica dos núcleos da base</p><p>- destaque: núcleo caudado</p><p> sem causa aparente ou secundária a</p><p>lesões ou a infecções</p><p>▪ Alteração da relação substância cinzenta X</p><p>substância branca</p><p>▪ Desregulação de neurotransmissores:</p><p>destaque: serotonina (redução no líquor</p><p>de 5-HIAA, alterações no funcionamento</p><p>da 5HT), GABA, glutamato</p><p>▪ Circuitos neuronais:</p><p> Córtex pre frontal e amidala – estagio</p><p>inicial</p><p> Parte neurossensorial – cronica estagio</p><p>avançado</p><p>MECANISMO IMUNOLÓGICO</p><p>▪ 10% dos casos</p><p>▪ Presença de autoanticorpos no sangue e</p><p>no LCR</p><p>▪ Principalmente aqueles que tiveram febre</p><p>reumática na infância ou outras doenças</p><p>PANDAS - ex. corea de Sydeham</p><p>▪ Autoanticorpos encontrados no sítio da</p><p>doença - melhora quando removidos</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>▪ Transtornos de personalidade: no TOC, o</p><p>comportamento do indivíduo é estável,</p><p>não somente ligado à ideia intrusiva</p><p> Transtorno personalidade: anancastico</p><p>(não há sofrimento)</p><p>▪ Fobias</p><p>▪ Depressão</p><p>▪ Esquizofrenia: 20% desses podem ter TOC</p><p>▪ Sd de Tourette</p><p>▪ Autismo</p><p>▪ TAG</p><p>Tratamento</p><p>▪ Orientação - depende da gravidade</p><p>▪ Psicoterapia - dinâmica, TCC etc</p><p>▪ Psicofarmacologia:</p><p> 1ª escolha: ISRS (doses mais elevadas –</p><p>dobro, que para a depressão)</p><p>introdução gradual - trocar o ISRS se</p><p>não houver efeito;</p><p> outras opções: clomipramina (tricíclico)</p><p> sintomas mais severos; comorbidades;</p><p>TCC não disponível ou viável</p><p> boa resposta: manter 12-24 meses</p><p>▪ Psicoterapia: TCC</p><p> 1º linha</p><p> Individual ou associada a fármacos</p><p> Terapia individual ou em grupo</p><p> técnicas de exposição e de prevenção</p><p>de resposta; previne recaídas</p><p> efeito mais prolongado</p><p> boa resposta: manter mensal de 3 a 6</p><p>meses</p><p>▪ Neuromodulação e neurocirurgia: graves e</p><p>refratários</p><p> estimulação magnética transcraniana</p><p> estimulação cerebral profunda</p><p> cingulotomia/capsulotomia</p><p>Transtornos do Controle dos</p><p>Impulsos</p><p>▪ Incapacidade de resistir à atuação</p><p>segundo um impulso perigoso para outros</p><p>ou para si mesmo, frequentemente</p><p>caracterizado por um sentimento de</p><p>prazer quando gratificado - em alguns</p><p>momentos pode se sentir incomodado</p><p>▪ Transtorno explosivo intermitente: ação</p><p>após provocações, arrependimento</p><p>▪ Cleptomania: prazer em pegar coisas sem</p><p>ser observado; não importa o valor;</p><p>arrependido, tenta devolver</p><p>▪ Jogo patológico: joga compulsivamente,</p><p>apostas</p><p>▪ Piromania: impulsão prazerosa em atear</p><p>fogo em coisas</p><p>▪ Tricotilomania:</p><p>▪ Transtorno sexual compulsivo-impulsivo:</p><p>▪ Transtorno do uso da internet compulsivo-</p><p>impulsivo</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Tratamento</p><p>▪ Psicoterapia,</p><p>▪ Antidepressivos,</p><p>▪ Antipsicóticos (específicos - risperidona,</p><p>haloperidol; alguns outros podem piorar o</p><p>quadro - ex. clozapina)</p><p>Tiques</p><p>▪ Atos motores repetitivos</p><p>▪ Tiques motores: simples (1 grupo) X</p><p>complexos</p><p>▪ Tiques vocais: simples X complexos</p><p>▪ Transtorno de Tourette: misto (motores e</p><p>vocais)</p><p>▪ Tratamento:</p><p> Psicoterapia</p><p> Antidepressivos</p><p> Antipsicóticos (específicos -</p><p>risperidona, haloperidol; alguns outros</p><p>podem piorar o quadro - ex. clozapina)</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Agitação Psicomotora</p><p>Definição</p><p>▪ Atividade motora excessiva + tensão</p><p>interna</p><p>▪ Paciente fica confuso e com capacidade de</p><p>insight diminuída</p><p> pode colocar a si ou outras em risco</p><p> urgência clínico-psiquiátrica → avaliar</p><p>riscos; risco de morte?</p><p>▪ Principais causas: +clínicas que psiquiátricas</p><p> Condição medica geral: TCE, encefalite,</p><p>meningite, encefalopatia, exposição a</p><p>toxinas ambientais, distúrbio</p><p>metabólico, hipóxia, doença da</p><p>tireoide, convulsão (pós-ictal)</p><p> Intoxicação ou abstinência: álcool e/ou</p><p>drogas ilícitas</p><p> Doença psiquiátrica: transtornos</p><p>psicóticos, de ansiedade, de</p><p>personalidade, mania,</p><p>Sinais de “clinicidade”</p><p>▪ Sintomas agudos, especialmente em ≥45</p><p>anos</p><p>▪ Sinais vitais alterados</p><p>▪ Sinais neurológicos focais</p><p>▪ Evidência de TCE</p><p>▪ Intoxicação ou abstinência</p><p>▪ Doença prévia</p><p>▪ Perda de memória</p><p>▪ Alucinações visuais - doenças</p><p>psiquiátricas: auditivas mais comuns</p><p>▪ Perda de peso involuntária</p><p>▪ Sudorese, tremores, palidez</p><p>▪ Cefaleia intensa/ convulsão</p><p>▪ Rigidez muscular ou fraqueza</p><p>▪ Nível de consciência rebaixado</p><p>▪ Intolerância ao calor</p><p>Objetivos da abordagem</p><p>▪ Segurança: diminuir o grau de agitação ou</p><p>o risco envolvido na situação</p><p>▪ Coletar informações para a formulação de</p><p>hipóteses dx</p><p> Prevenir dx mais gerais (sindrômicos) e</p><p>excluir graves)</p><p>▪ O que está acontecendo? Há quanto</p><p>tempo? O que houve hoje?</p><p>▪ Observação e exame físico sucinto</p><p>▪ Hipóteses mais prováveis e as mais</p><p>urgentes?</p><p>▪ A agitação ocorre em um espectro: leve →</p><p>grave; verbal e/ou física</p><p>Abordagem</p><p>▪ Preferencialmente começar com manejo</p><p>verbal e com medicação VO</p><p>▪ Medicação IM/ contenção física e mecânica</p><p>Manejo verbal e cuidados</p><p>▪ Segurança em primeiro lugar</p><p>▪ Manter comunicação e escalonar condutas</p><p>- “ordem” por etapas</p><p>▪ Reduzir estímulos externos e levar o</p><p>paciente para ambiente calmo</p><p>▪ Afastar pessoas que possam desestabilizar</p><p>▪ Ambiente preparado e amplo, com rota de</p><p>fuga</p><p>▪ Cuidado com materiais em cima da mesa</p><p>ou no ambiente</p><p>▪ Sistema de alarme ou botão de segurança</p><p>▪ Atitudes no manejo verbal</p><p> Ficar calmo - clareza dos pensamentos</p><p> Manter certa distância - no mínimo um</p><p>braço</p><p> Evitar movimentos bruscos</p><p> Evitar escrever;</p><p>olhar diretamente para</p><p>o paciente</p><p> Apresentar-se e apresentar a equipe</p><p> Falar com clareza e objetividade;</p><p>pausada</p><p> Impor limites, mas ser acolhedor</p><p> Ter certa flexibilidade, mas não</p><p>provocar, confrontar, humilhar ou</p><p>barganhar</p><p> Asseguras que os profissionais estão</p><p>ali para ajudá-lo</p><p>Contenção Mecânica</p><p>▪ Indicações: agitação psicomotora grave;</p><p>confusão mental; agressividade e</p><p>violência; não cooperativos, como medida</p><p>protetiva (Ex. retirada de cateteres, de</p><p>drenos…); risco suicida iminente</p><p>▪ Diretrizes básicas de contenção</p><p> uso de faixas para ajudar e proteger o</p><p>paciente e fixá-lo ao leito em 4, 5 ou 9</p><p>pontos</p><p> nunca ser punitivo</p><p> 4 a 5 pessoas = 1 para cada membro e</p><p>1 para cabeça ou reger o processo</p><p> uso de material adequado -</p><p>minimamente acolchoado</p><p> registrar tudo em prontuário -</p><p>contenção é ato médico (prescrita)</p><p> reavaliações periódicas</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p> mínimo de tempo possível - cerca de</p><p>3h, salvo muito agressivos</p><p> não existe contenção mecânica sem</p><p>contenção química!!! (medicação)</p><p> não se usa mais camisa de força no</p><p>Brasil - a contenção é feita no leito</p><p> quanto mais grossa a contenção,</p><p>menor o risco</p><p>▪ Principais complicações da contenção</p><p> desidratação; retenção urinária</p><p> redução da perfusão periférica</p><p> fraturas ou deslocamentos de membros</p><p> depressão respiratória e morte</p><p>Farmacológica</p><p>▪ 1º escolha da agitação psicomotora,</p><p>independe da origem: antipsicóticos</p><p>▪ VO > IM</p><p>▪ Diazepam - não é primeira escolha</p><p> Indicação precisa: abstinência alcoólica</p><p>ou de bzd</p><p> Indicação relativa: intoxicação exclusiva</p><p>por estimulante</p><p> Pode ser usado em associação com o</p><p>antipsicótico desde que não haja ci de</p><p>bzd</p><p> Bzd im no brasil - midazolam!!</p><p> Diazepam é vo ou ev</p><p>▪ Medicações VO</p><p> risperidona - antipsicótico atípico</p><p> olanzapina - AA</p><p> quetiapina - AA - geralmente nos</p><p>quadros de agitação mais leve</p><p> asenapina (SL) - AA</p><p> haloperiol - AT</p><p> clorpomazina - AT</p><p>▪ Medicações IM</p><p> haloperidol; haloperidol + prometazina</p><p>(anti-alérgico) ou + midazolam</p><p> olanzapina IM</p><p> ziprazidona IM</p><p> asenapina IM</p><p> clopromazina IM = cuidado - arritmia,</p><p>hipotensão grave</p><p> midazolam IM</p><p> lorazepam IM</p><p>▪ Medicações EV</p><p> haldol - maior risco de arritmia e de</p><p>hipotensão</p><p> diazepam e midazolam - maior risco de</p><p>sedação excessiva</p><p>Fluxograma</p><p>Observações</p><p>▪ Gestantes, algumas condições médicas</p><p>gerais - ex. delirium, intoxicação por álcool</p><p>ou por substâncias psicoativas: não usar</p><p>BZD!!</p><p> haloperidol 5 mg ½ cp ou 1 ampola IM</p><p>▪ Intoxicação exclusivamente por</p><p>estimulantes ou SAA</p><p> diazepam 10 mg VO</p><p> midazolam 1,7-15 mg IM</p><p> diazepam 5 mg/mL - ½ ou 1 ampola EV</p><p>▪ Sempre investigar a causa base e tratá-la!!</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Emergências Psiquiátricas</p><p>Agitação Psicomotora</p><p>▪ Toda situação de natureza psíquica na</p><p>qual existe um risco significativo de morte</p><p>ou injuria grave para o paciente, ou para</p><p>outros, necessitando de intervenção</p><p>terapêutica IMEDIATA</p><p>▪ Agitação de todas as emergências</p><p>psiquiátricas no mundo:</p><p> Com agressividade: 2,6%</p><p> Sem agressividade: 52%</p><p>▪ 24% de todas as emergências</p><p>psiquiátricas no Brasil</p><p>▪ Agitação pode ou não estar associada a</p><p>agressividade e ambas as condições são</p><p>secundarias a estados mentais alterados</p><p>Principais emergências psiquiátricas</p><p>1. Comportamento suicida (incluindo</p><p>automutilação)</p><p>2. Episódios de humor (mania e depressão)</p><p>3. Intoxicação e abstinência (autonegligência</p><p>grave)</p><p>4. Agitação psicomotora agressiva (critica</p><p>prejudicada)</p><p>Estrutura da Equipe</p><p>▪ Considerações iniciais:</p><p> Segurança do paciente e equipe</p><p> Ambiente físico apropriado (iluminação</p><p>e objetos para orientação – calendário,</p><p>relógio)</p><p> Instalações com controle de</p><p>temperatura e barulho</p><p> Moveis de fácil acesso e flexibilidade</p><p>de saídas (fixos)</p><p> Rotas de entrada e saída</p><p> Evitar sons altos, cores brilhantes e</p><p>calor excessivo ou frio (estimulação</p><p>sensorial</p><p>Ambiente</p><p>▪ Mínimo estimulo externo</p><p>▪ Sala de atendimento (mesa, cadeira, mesa</p><p>de exame e lavatório)</p><p>▪ Quaisquer itens ou objetos potencialmente</p><p>perigosos devem ser removidos</p><p>▪ Ambiente amplo e de livre circulação</p><p>▪ Diminuir estímulos sensoriais, mais</p><p>confortáveis = menos agitados</p><p>▪ Cilindro de oxigênio, ambu, material de</p><p>intubação, aspirador de secreções,</p><p>vaporizador e nebulizador</p><p>▪ Bandeja ou carro de parada devem estar</p><p>facilmente disponíveis</p><p>▪ Materiais de contenção</p><p>▪ Pacientes agitados com potencial</p><p>agressivo devem sempre ser atendidos de</p><p>porta aberta</p><p>▪ Sempre atendimento em equipe</p><p>Princípios de um serviço de</p><p>emergência psiquiátrica</p><p>▪ Privacidade</p><p>▪ Segurança</p><p>▪ Facilitar o acesso de outros profissionais</p><p>de saúde ao local de atendimento se o</p><p>paciente estiver ou tornar-se violento</p><p>▪ Medicação para quadros de agitação</p><p>psicomotora disponíveis rapidamente</p><p>▪ Material para contenção física de fácil</p><p>acesso</p><p>▪ Equipe treinada para atendimento</p><p>▪ Ter acesso a serviços de diagnosticas e</p><p>contar com o auxilio de outros</p><p>especialistas</p><p>Avaliação do paciente agitado</p><p>▪ Triagem e avaliação da gravidade: avaliar</p><p>os casos que supostamente requerem</p><p>atendimento imediato</p><p> SSVV, classificação de risco</p><p>▪ Anamnese objetiva e subjetiva: enfoque</p><p>nos motivos que levaram a busca pelo</p><p>socorro; 4 perguntas</p><p>1. O que está acontecendo?</p><p>2. Por quanto tempo?</p><p>3. Por que hoje?</p><p>4. Quais são as hipóteses diagnosticas</p><p>plausíveis ou temporários?</p><p>▪ Exame físico e psiquiátrico: detectar ou</p><p>excluir causas orgânicas como</p><p>consequência, causa ou comorbidades ao</p><p>transtorno mental</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>▪ Diagnostico diferencial: doenças organicas</p><p>e avaliar efeitos colaterais das medicações</p><p>▪ Tranquilização rápida: estabilizar quadro</p><p>▪ Proposta terapêutica e encaminhamentos</p><p>Risco de agressividade</p><p>▪ Admissão involuntária</p><p>▪ Variação demográfica: homens *</p><p>▪ História previa</p><p>▪ Condições na admissão</p><p>▪ Diagnostico</p><p>▪ Atitudes pacientes e equipe</p><p>Investigação e causas secundarias</p><p>▪ Causas de delirium</p><p>▪ Condições metabólicas</p><p>▪ Trauma craniano</p><p>▪ Hipoxia</p><p>▪ Tireoidopatia</p><p>▪ Crise convulsiva</p><p>▪ Intoxicações</p><p>▪ Abuso de substancias</p><p>▪ Transtornos psicóticos</p><p>▪ Mania e estados mistos</p><p>▪ Transtornos de personalidade</p><p>▪ Autismo</p><p>▪ Suspeita de organicidade:</p><p>Confusão mental</p><p>▪ Alteração aguda nas funções cerebrais</p><p>superiores (memoria, atenção ou</p><p>consciência)</p><p>▪ Dificuldade de focar atenção</p><p>▪ Sintoma ≠ diagnostico</p><p>▪ Caráter agudo</p><p>▪ Pode variar em gravidade</p><p>▪ Disfunção do SNC por deficiência de</p><p>substrato (hipoglicemia e/ou hipoxemia)</p><p>▪ Disfunção de neurotransmissores</p><p>▪ Presença ou suspensão abrupta de drogas</p><p>ou toxinas</p><p>▪ Disfunção circulatória</p><p>▪ Infecções, toxisindromes</p><p>▪ Reserva da função cognitiva: sintomas</p><p>individualizados</p><p>Exames</p><p>▪ Química sanguinea: eletrólitos, glicemia,</p><p>testes de função hepatica e renal</p><p>▪ Testes de função da tireoide</p><p>▪ Avaliação da urina</p><p>▪ Exame toxicológico de urina</p><p>▪ ECG</p><p>▪ RX de tórax (>35 anos)</p><p>▪ Níveis plasmáticos de qualquer fármaco</p><p>ingerido</p><p>▪ Teste de gravides (idade fértil)</p><p>▪ Sorologias (IST’s*)</p><p>▪ Exames de neuroimagem</p><p>Manejo Da Agitação Psicomotora</p><p>▪ Observar a situação e segurança</p><p>▪ Estabelecer uma via de comunicação</p><p>▪ Restrição de espaço</p><p>▪ Contenção química e física</p><p>Medidas não farmacológicas</p><p>▪ Desescalonamento verbal</p><p>1. Respeitar o paciente e seu espaço</p><p>pessoal (evitar contato físico)</p><p>2. Não ser provocativo (imposição,</p><p>concessões)</p><p>3. Estabelecer contato verbal</p><p>4. Ser conciso (repetir informações com</p><p>clareza)</p><p>5. Identificar desejos e sentimentos</p><p>6. Ouvir atentamente o que o paciente</p><p>está dizendo</p><p>7. Concordar ou concordar para discordar</p><p>8. Estabelecer as regras e os limites</p><p>claros</p><p>9. Oferecer opções e otimismo</p><p>10. Dialogar</p><p>com o paciente a equipe</p><p>▪ Contenção física:</p><p> Indicação: falha de outras medidas para</p><p>acalmar e/ou proteger o paciente</p><p> Dispositivos restringem os movimentos</p><p>da pessoa para protege-la</p><p> Uso por período limitado</p><p> Requer técnica e treinamento</p><p>apropriado para que seja realizado de</p><p>forma segura e com o menos número</p><p>possível de complicações</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Tranquilização rápida</p><p>▪ Uma vez que as demais medidas falharam,</p><p>opta-se pelo uso de medicação os</p><p>princípios de tranquilização rápida</p><p>▪ Objetivo: acalmar sem sedar</p><p>▪ O que não fazer:</p><p> Utilizar AP por via IV</p><p> Medicar em excesso</p><p> Não hidratar (hidratação facilita</p><p>circulação da medicação)</p><p> Não monitorar</p><p> Não respeitar o tempo de início das</p><p>medicações</p><p> Manter contenção por longos períodos</p><p>Classes Medicamentosas</p><p>▪ Antipsicóticos: típicos ou atípicos</p><p>▪ BZD: ação GABAergica</p><p>▪ Anticolinérgico, anti-histaminico: não são</p><p>recomentados como 1º escolha</p><p>ANTIPSICÓTICOS</p><p>▪ Bloqueio de receptor D2 de dopamina</p><p>▪ Curto prazo: produz apatia, redução da</p><p>iniciativa, diminuição das respostas</p><p>emocionais e sedação</p><p>▪ Extensamente utilizados na agitação</p><p>▪ Típicos (1º geração):</p><p> E. ep: estado epilético; reduz limiar</p><p>convulsivo</p><p>▪ Atípicos (2º geração): menos efeitos</p><p>extrapiramidais, menos discinesia tardia</p><p>BENZODIAZEPÍNICOS</p><p>▪ Facilitação da transmissão GABAergica</p><p>▪ Efeitos sedativos, hipnótico, ansiolítico,</p><p>anticonvulsivante e miorrelaxante</p><p>▪ Lorazepan: não passa por via de</p><p>metabolização hepática</p><p>ANTICOLINÉRGICO/ ANTI-HISTAMINICO</p><p>▪ Não são recomendados como escolha nos</p><p>casos de agitação</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>▪ Podem causas confusão mental</p><p>▪ Não usar em monoterapia</p><p>▪ Fármacos:</p><p>ANTICONVULSIVANTES</p><p>▪ não recomendados p/ manejo de</p><p>tranquilização rápida</p><p>Vias de administração</p><p>▪ Via oral:</p><p> Requer aceitação</p><p> Capacidade de deglutir</p><p> Efeito= cerca de 1h</p><p>▪ Via parenteral:</p><p> Utilizar via IM</p><p> Difícil aplicação</p><p> Início mais rápido</p><p> Risco de efeitos colaterais</p><p> Efeito= cerca de 30 minutos</p><p> EV: Não recomendado - difícil acesso,</p><p>aumenta risco de feitos colaterais em</p><p>via EV</p><p>Situações especiais</p><p>▪ Crianças</p><p>▪ Idosos</p><p>▪ Epilepsia</p><p>▪ SAA: preferir BZD</p><p>▪ Intoxicações</p><p>▪ Gestante: preferir haldol</p><p>▪ Retardo mental: utilizar doses mais baixas;</p><p>tentar manejar sem medicação; benzo</p><p>causa efeitos paradoxais; Preferir doses</p><p>mais baixas, e tentar manejo sem</p><p>medicação primeiro. Geralmente a</p><p>agitação é ambiental</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Psiquiatria Forense</p><p>Exame psiquiátrico forense</p><p>▪ Técnica de entrevista pericial</p><p>▪ Conhecimento de psicopatologia</p><p>▪ Capacidade diagnostica</p><p>Conceitos</p><p>▪ Laudo: significa imparcial ao caso</p><p>▪ Prodigo: gasta tudo que possui;</p><p>relacionado a doença ou não</p><p>▪ Semi-impultavel: parcial comprometimento</p><p>do discernimento; ou possui discernimento</p><p>preservado mas possui capacidade parcial</p><p>de autodeterminação (t. de personalidade,</p><p>parafilias, estresse pos traumáticos,</p><p>dependentes de substancias); com</p><p>tratamento curativo → medida de</p><p>segurança → melhorou do sintoma</p><p>Perito</p><p>▪ Perito oficial: imparcial; não pode ter</p><p>relação com o paciente</p><p>▪ Assistente técnico: avalia qualidade da</p><p>perícia; não está impedido se for medico</p><p>do paciente</p><p>▪ Sigilo parcial – informações para o juiz</p><p>▪ Pericia transversal ou retrospectiva</p><p>Áreas de atuação do perito</p><p>▪ Criminal</p><p>▪ Civil</p><p>▪ Administrativa</p><p>▪ Previdenciária</p><p>▪ Trabalhista</p><p>▪ Outros</p><p>Capacidade civil</p><p>▪ Capacidade civil: execução e de direito;</p><p>parcial ou total; aptidão para gerir a</p><p>própria pessoa e seus bens</p><p>▪ Absolutamente incapazes de exercer</p><p>pessoalmente os atos da vida civil:</p><p> Por enfermidade ou deficiência mental,</p><p>não tiverem o necessário discernimento</p><p>para a pratica desses atos</p><p> Por causa transitória, não puderem</p><p>exprimir sua vontade</p><p>▪ Incapazes, relativamente a certos atos, ou</p><p>a maneira de exercer:</p><p> Ébrios habituais, viciados em tóxicos, e</p><p>os que por deficiência mental tenham o</p><p>discernimento reduzido</p><p> Excepcionais, sem desenvolvimento</p><p>mental completo</p><p> Pródigos</p><p>▪ Interdição: proibição; medida de proteção</p><p>aos indivíduos privados de agir</p><p>autonomamente</p><p>em</p><p>alguma determinada coisa</p><p>(desenvolvimento de interesses restritos)</p><p>▪ 60% de retardo mental associado</p><p>▪ comorbidades associadas: sd de down, sd</p><p>do x frágil, sd alcoólica-fetal, esclerose</p><p>tuberosa</p><p>Tratamento</p><p>▪ Foco: estimular</p><p>▪ Abordagem multidisciplinar precoce -</p><p>independente do momento do dx</p><p>▪ Estímulo para o desenvolvimento de</p><p>habilidades</p><p>▪ 40h de atividades semanais: escola +</p><p>terapias</p><p> abordagem educacional por toda vida</p><p>▪ Trabalhar independência e tentar emprego</p><p>protegido</p><p>▪ Organizar serviços de saúde compatíveis</p><p>▪ Treino e orientação parental</p><p>▪ Terapias – de acordo dificuldade:</p><p> Ocupacional, Fonoaudiologia,</p><p>psicopedagogia, psicologia</p><p>▪ Psicoterapia</p><p>▪ Não há medicações aprovadas</p><p> Risperidona e haloperidol - melhora de</p><p>comportamento agressivo, reações</p><p>emocionais e comportamento geral</p><p> ISRS - diminuição de comportamentos</p><p>repetitivos e sintomas gerais</p><p> Naltrexona: anticonvulsivantes (ex.</p><p>ácido valproico)</p><p>Síndrome de Asperger</p><p>▪ Está inclusa no TEA</p><p>▪ Ausência de comprometimento cognitivo</p><p>▪ Consegue vida adulta normal se encontrar</p><p>nicho de trabalho do seu interesse</p><p>▪ Predomínio de comprometimento não-</p><p>verbal</p><p>Retardo mental ou DI</p><p>▪ Déficits funcionais (intelectuais e</p><p>adaptativos, domínios conceitual, social e</p><p>pratico</p><p>▪ 3 critérios:</p><p>1. Déficits em funções intelectuais</p><p>múltiplas: raciocínios, solução de</p><p>problemas, planejamento, pensamento</p><p>abstrato, juízo, aprendizagem pela</p><p>experiência</p><p>2. Déficts em funções adaptativas:</p><p>fracasso para atingir padrões de</p><p>desenvolvimento e socioculturais em</p><p>relação a independência pessoal e</p><p>responsabilidade social</p><p>3. Início dos déficits intelectuais e</p><p>adaptativos durante período do</p><p>desenvolvimento</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>▪ Causas comuns de deficiência intelectual:</p><p>Perinatal 3º</p><p>trimestre</p><p>Complicação da</p><p>gravidez</p><p>Doenças na mãe</p><p>(cardíaca renal, DMD)</p><p>Disfunção</p><p>placentária</p><p>Trabalho</p><p>de parto</p><p>Prematuridade</p><p>severa, muito baixo</p><p>peso ao nascer,</p><p>asfixia</p><p>Parto difícil ou</p><p>complicado</p><p>Trauma nascimento</p><p>Neonatal</p><p>primeiras 4</p><p>semanas</p><p>Septicemia</p><p>Icterícia grave</p><p>Hipoglicemia</p><p>Pós-natal</p><p>Infancia e</p><p>adolescência</p><p>Infecções no cérebro, (Tb,</p><p>encefalite e meningite bacteriana)</p><p>Trauma craniano</p><p>Exposição crônica ao chumbo</p><p>Desnutrição grave e prolongada</p><p>Sub-estimulação severa</p><p>Diagnostico</p><p>▪ Trazido pelos pais ou detectado em rotina</p><p>– nascimento, puericultura</p><p>▪ Avaliação neuropsicológica</p><p> Inteligência (SON-R, WISC)</p><p> Avaliação funcional (Vineland)</p><p>▪ Uma vez detectado, diagnóstico etiológico</p><p> Exames laboratoriais</p><p> Erros inatos do metabolismo</p><p> Cariótipo e pesquisa específica (x frágil)</p><p> Neuroimagem e EEG</p><p>▪ Capacidade de acordo com grau de</p><p>incapacidade intelectual (Testes de QI)</p><p>Grau QI Capacidade adulta</p><p>Leve 50-70 Alfabetização</p><p>Habilidade de auto-ajuda</p><p>Trabalho semiqualificado</p><p>Moderado 35-50 Alfabetização +/-</p><p>Habilidade de auto-ajuda +</p><p>Fala em casa +</p><p>Trabalho não qualificado,</p><p>com ou sem supervisão</p><p>Grave 20-35 Habilidades de auto ajuda</p><p>assistidas</p><p>Fala mínima</p><p>Tarefas domesticas</p><p>assistidas</p><p>Profundo risco 2 a 3x</p><p>▪ Parentes de 1º grau - genes ligados a</p><p>receptores e transportadores de dopamina</p><p>Fisiopatologia</p><p>▪ Estudos de imagem: perda da assimetria</p><p>normal do cérebro</p><p>▪ Diminuição em 5-10% do córtex pré-</p><p>frontal</p><p>▪ Diminuição dos núcleos da base (ricos em</p><p>dopamina)</p><p>▪ Comum evoluir para quadro mais leve ao</p><p>longo do tempo - 40% dos adultos</p><p>melhoram; 90% permanecem com algum</p><p>grau de alteração</p><p>Prejuízos e características</p><p>▪ Prejuízos: menor aquisição escolar;</p><p>problemas conjugais; dificuldade na</p><p>criação de filhos; baixo rendimento laboral</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>e desemprego; ocupa posições aquém das</p><p>possibilidades; risco para várias</p><p>comorbidades, uso de substâncias</p><p>▪ Características: impacientes, imediatistas,</p><p>dificuldade de controle inibitório, aversão</p><p>à espera, alterações da função executiva,</p><p>inquietos, protelam atividades, não se</p><p>engajam, distraídos</p><p>▪ Os sintomas devem ser inapropriados do</p><p>ponto de vista desenvolvimento</p><p>(incompatível com a fase)</p><p>▪ Sintomas influenciados por ambiente, grau</p><p>de motivação, idade</p><p>Diagnostico</p><p>▪ Critérios diagnósticos:</p><p>1. Sintomas por pelo menos 6 meses,</p><p>interferindo negativamente nas atividades</p><p>do cotidiano e na funcionalidade</p><p>2. Pelo menos 6 de 9 critérios de desatenção</p><p>se criança; 5 se adulto</p><p> Não presta atenção em detalhes e</p><p>acomete erros</p><p> Perde atenção com facilidade</p><p> Não ouve mesmo quando alguém fala</p><p>diretamente com ele</p><p> Erra instruções</p><p> Desorganizado</p><p> Procrastina</p><p> Perde objetos importantes</p><p> Distrabilidade</p><p> Esquecido e perde compromisso</p><p>3. Pelo menos 6 de 9 critérios de</p><p>hiperatividade e impulsividade</p><p> Remexe, batuca ou contorce</p><p> Dificuldade em ficar sentado</p><p> Corre ou sobe em coisas inapropriadas</p><p> Não se envolve em atividades calmas</p><p> Agitado ‘’motor ligado’’</p><p> Fala demais</p><p> Termina frase dos outros</p><p> Dificuldade em esperar sua vez</p><p> Intrometido</p><p>▪ + comum predomínio de desatenção,</p><p>principalmente com o avançar da idade</p><p>▪ Sintomas presentes em 2 ou + ambientes</p><p>▪ Sintomas iniciados antes dos 12 anos</p><p>▪ dx clínico, baseado no comportamento</p><p>▪ Escalas; avaliação neuropsicológica (SAP4)</p><p>▪ Exames complementares: excluir outras</p><p>causas de alteração do comportamento</p><p>▪ É comum que a hiperatividade vire</p><p>impulsividade; sintomas irem diminuindo,</p><p>havendo aprendizados</p><p>▪ DD: Transtornos de oposição desafiante;</p><p>explosivo intermitente; específico de</p><p>aprendizagem; DI; TEA; Transtorno de</p><p>ansiedade, depressivo, bipolar, de</p><p>personalidade; Abuso de substância;</p><p>Doenças crônicas: asma, alergia, câncer,</p><p>enxaqueca, DM; Distúrbio do sono,</p><p>principalmente o secundário a hipertrofia</p><p>de adenoamigdalites; Distúrbios de</p><p>ajustamento secundários a grandes</p><p>estresses familiares – divorcio dos pais,</p><p>morte de familiar, violência doméstica, uso</p><p>de drogas pelos pais; Déficits auditivo ou</p><p>visual; Intoxicação por chumbo</p><p>Clinica</p><p>▪ Conforme a faixa etária</p><p>▪ Pré-escolar: principalmente hiperatividade</p><p>▪ Escolar: desatenção; afeta o rendimento</p><p>escolar</p><p>▪ Adolescência: sintomas mais estáveis;</p><p>controle da desatenção e redução da</p><p>hiperatividade; surgimento de outras</p><p>comorbidade - transtornos de conduta;</p><p>comportamento antissocial</p><p>▪ Adulto: predomínio da desatenção -</p><p>dificuldade no planejamento e no</p><p>cumprimento de prazos</p><p>▪ Adolescentes e adultos: maior risco de uso</p><p>de substâncias e de prisão</p><p>▪ Comorbidades associadas: transtorno de</p><p>oposição desafiante; TP; transtorno de</p><p>ansiedade; transtorno depressivo;</p><p>transtorno específico de aprendizagem</p><p>Tratamento</p><p>▪ Intervenções comportamentais: a partir</p><p>dos 3 anos</p><p></p><p>Escola adaptada</p><p> Psicoeducação</p><p> Adaptação do ambiente</p><p> Organização e estabelecimento de</p><p>rotinas</p><p> Minimizar distratores</p><p> Terapia comportamental</p><p> Treinamento parenteral</p><p> Criar regras, consequências e</p><p>recompensas: reforço positivo e</p><p>negativo</p><p>▪ Farmacológico:</p><p> Medicação antes dos 6 anos: casos</p><p>extremos (exposição a riscos)</p><p> Padrão ouro: psicoestimulantes</p><p>1. Ritalina: alto efeito terapêutico</p><p>2. Venvanse</p><p> Possibilidade de cura</p><p> Reavaliação de 6 a 12 meses: grande</p><p>capacidade de plasticidade para</p><p>melhora e retirada da medicação</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Antidepressivos</p><p>Conceitos</p><p>▪ Falha de antidepressivo: esperar mínimo 6</p><p>meses p/ verificar efeito ou efeitos</p><p>intoleráveis</p><p>▪ Falha: aumenta a dose ou troca a classe</p><p>▪ Principio: atua na região do sistema</p><p>límbico e outras da pré-fontal</p><p>Indicação</p><p>▪ Depressão</p><p>▪ Quadros ansiosos em geral</p><p>▪ TEPT, TOC, somatizações em geral</p><p>▪ Transtornos de personalidade</p><p>▪ Agitação na demência, TEA, retardo</p><p>mental</p><p>▪ Doenças crônicas e fibromialgia</p><p>▪ Alguns quadros orgânicos funcionais - ex.</p><p>sd do intestino irritável; dispepsia</p><p>funcional; algumas cefaleias</p><p>▪ Cessação de tabagismo – bupropiona</p><p>Melhor antidepressivo</p><p>▪ Depende: do paciente, da idade, da</p><p>tolerância, dos efeitos colaterais</p><p>(desejáveis ou não)</p><p>▪ Todos são mais potentes que o placebo</p><p>▪ Eficácia das medicações de primeira linha</p><p>parece ser comparável</p><p>▪ Parecem ser mais potentes - amitriptilina,</p><p>mirtazapina, fluoxetina, agomelatina…</p><p>▪ Tendência atual - uso de ISRS</p><p>▪ SEMPRE: usar dose terapêutica (máxima</p><p>indicada ou máxima tolerável) por tempo</p><p>suficiente (8 semanas de tto total ou 2 a 3</p><p>semanas na dose máxima)</p><p>Fases do tratamento</p><p>▪ Aguda: 1 a 2 anos</p><p>▪ Continuação: 4 a 9 meses (previne</p><p>recaída)</p><p>▪ Manutenção: 12 a 24 meses (previne</p><p>recorrência)</p><p>▪ Remissão: 1 ano sem sintomas</p><p>▪ Recaída: ocorre com 1 ano de tto</p><p>▪ Tratamento → estimulo de neurônios</p><p>▪ Medicações:</p><p> Agonistas</p><p> Aumenta biodisponibilidade do</p><p>neurotransmissor: Inibe as enzimas que</p><p>destroem receptores ou de recaptação</p><p>do receptor</p><p>Triciclos</p><p>▪ Inibem a recaptação de serotonina,</p><p>dopamina e noradrenalina (não seletivo)</p><p>▪ Cardiotóxicos - Arritmias: Prologam o</p><p>intervalo PR e QT (bloqueio de ramo);</p><p>cuidado com criança, idoso, comorbidade</p><p>previa</p><p>▪ Bloqueio do receptor alfa1 de</p><p>noradrenalina: hipotensão postural</p><p>▪ Bloqueia receptor M1 colinergico (efeito</p><p>anticoligernico): boca seca, constipação</p><p>(cuidado com doença do TGI, pós</p><p>cirúrgico), turvação visual</p><p>▪ Atua no receptor H1 da histamina:</p><p>sonolência e ganho de peso</p><p>▪ Começa em 25mg</p><p>▪ Faixa terapêutica grande</p><p>▪ Cuidado em pacientes com risco de</p><p>suicídio</p><p>▪ dose terapêutica X dose de apresentação</p><p> amitriptilina e imipramina -</p><p>normalmente a apresentação é 25 mg</p><p>▪ Efeitos colaterais:</p><p> sono, aumento de peso (anorexia,</p><p>hiporexia)</p><p> Efeitos anticolinérgicos e alteração da</p><p>condução cardíaca;</p><p> xerostomia, constipação</p><p>▪ Dose bem baixa → já possuem efeito</p><p>noradrenérgico → modulação de dor</p><p> ex. amitriptilina 12,5 ou 25 mg -</p><p>cefaleia (salvo por depressão)</p><p>▪ Pouco recomendado em idosos - se</p><p>necessário: nortriptilina (menor efeito</p><p>anticolinérgico)</p><p>▪ Doses habituais:</p><p>Droga mg/dia Idoso (mg/dia)</p><p>Amitriptilina 75 - 250 -</p><p>Imipramina 75 - 250 -</p><p>Clomipramina 75 - 300 -</p><p>Nortriptilina 50 - 150 25 - 100</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Inibidores da Monoaminoxidase</p><p>(IMAO)</p><p>▪ Bloqueio da MAO: aumenta</p><p>disponibilidade de catecolaminas</p><p>▪ Tranilcipromina: irreversível (15 dias de</p><p>duração dos efeitos)7moclobemida:</p><p>reversível (interessante p/ efeito colateral,</p><p>mais cara, menos efeito); começa em</p><p>10mg</p><p>▪ Selegilina: menor resposta p/ depressão</p><p>▪ Efeitos colaterais: aumenta a liberação de</p><p>catecolaminas</p><p> Interação: alimentos, medicamentos</p><p>com tiramina: aumento de</p><p>catecolaminas – risco de crise</p><p>hipertensiva</p><p>▪ Requer dieta, evitar alimentos com</p><p>tiramina (queijo, próximo ao estado de</p><p>putrefação, carne de sol, leguminosas,</p><p>vinho tinto</p><p>▪ Evitar medicações adrenérgicas</p><p>▪ Não associar com outro antidepressivo:</p><p>risco de crise serotoninérgica</p><p>▪ Retarda com a ejaculação – reduz libido</p><p>▪ Doses habituais:</p><p>Droga mg/dia Idoso (mg/dia)</p><p>Tranilcipromina 10 - 60 -</p><p>Moclobemida 75 - 250 -</p><p>Selegina 5 - 10 -</p><p>ISRS</p><p>▪ Potentes</p><p>▪ Mais fáceis de tolerar; baixa toxicidade;</p><p>poucos efeitos colaterais</p><p>▪ Mais fácil chegar na dose máxima</p><p>▪ Tentativa de suicídio: baixa chance de</p><p>conseguirem se matar por ingesta</p><p>exclusiva de ISRS</p><p>▪ Menos interação com outras medicações</p><p> Especialmente: sertralina, citalopram,</p><p>escitalopram**</p><p>▪ Aprovados para quadros ansiosos também</p><p>▪ Falha terapêutica → trocar por outro ISRS</p><p>→ se não responder: trocar para outra</p><p>categoria</p><p>▪ Escolher de acordo com os efeitos</p><p>colaterais</p><p> fluoxetina - estimulante, perda de peso</p><p> sertralina, paroxetina - melhor p/</p><p>ansiedade</p><p>▪ Uso: VO, dose única diária, normalmente</p><p>pela manhã - pode atrapalhar o sono se</p><p>usados à noite (exceto paroxetina e</p><p>fluvoxamina - podem dar sono)</p><p>▪ Começar com dose mínima e aumentar</p><p>gradualmente</p><p>▪ Efeito: início cerca de 10 a 15 dias</p><p>▪ Efeitos colaterais</p><p> Dor de cabeça, diarreia, diminui apetite</p><p>no inicio</p><p> GI: enjoo e diarreia, especialmente na</p><p>introdução</p><p> neurológicos - tremor e SEP</p><p> efeito ativados - inquietação, insônia</p><p> perda ou ganho de peso - ex.</p><p>fluoxetina e paroxetina,</p><p>respectivamente</p><p> disfunções sexuais: redução de libido,</p><p>destaque: paroxetina</p><p> efeitos anticolinérgicos; destaque:</p><p>paroxetina</p><p> sd serotoninérgica - grave e rara;</p><p>normalmente com medicações</p><p>serotoninérgicas associadas</p><p>▪ Inibem enzimas do cytocromo P450,</p><p>observar quando em uso de outros</p><p>medicamentos, interfere na eficácia do</p><p>outro</p><p> Ex: varfarina e ISRSs</p><p>▪ Doses habituais</p><p>Droga mg/dia Idoso (mg/dia)</p><p>Paroxetina 20 - 60 10 - 40</p><p>Fluoxetina 20 - 60 10 - 40</p><p>Sertralina 50 - 150 25 - 100</p><p>Citalopram 20 - 60 10 - 40</p><p>Escitalopram 10 - 20 5 - 15</p><p>Fluvoxamina</p><p>Inibidores duplos da recepção da</p><p>serotonina e noradrenalina</p><p>▪ Pode começar com 30mg</p><p>▪ Efeitos inerentes a noradrenalina: PA,</p><p>arritmia cardíaca</p><p>▪ Pouca interação; menos efeitos colaterais</p><p>que os tricíclicos</p><p>▪ Muitos sintomas de introdução e retirada</p><p>▪ Efeito noradrenérgico - modulação de dor</p><p>(dor crônica, fibromialgia)</p><p>▪ Uso: dose única diária, pela manhã</p><p>▪ Duloxetina: dor cronica; inibe enzima do</p><p>cytocromo da pré droga tamoxifeno (corta</p><p>efeito – contraindicado); interação com</p><p>antiinflamatorio (risco de sangramento)</p><p>▪ Doses habituais:</p><p>Droga mg/dia Idoso (mg/dia)</p><p>Venlafaxina 150 - 300 75 - 150</p><p>Duloxetina 60 - 120 -</p><p>Outros (medicações atípicas)</p><p>▪ Mirtazapina: bloqueia o receptor alfa2</p><p>heterociclico, o próprio neurônio aumenta</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>liberação de serotonina; seletividade por</p><p>H1 (aumenta sono e peso); bom para</p><p>associações (3º e 4º de tratamento)7</p><p>▪ Trazodona: inibe recaptação de</p><p>serotonina, antagonista do 5TH2a,</p><p>agonista do 5HT1A; efeito moderado; atua</p><p>no receptor H1; dose baixa (50, 100 mg)</p><p>é hipnótico</p><p>▪ Bupropiona: inibidores da recepção de</p><p>nora e dopa; tratamento de dependência</p><p>(nicotina); potencialização adrenérgica;</p><p>não ganha peso; não reduz a libido; usado</p><p>p/ contrabalancear medicação q reduz</p><p>libido; tabagismo; mais estimulante; não</p><p>trata ansiedade; sem ação sexual</p><p>▪ Agomelatina: agonista dos receptores</p><p>noradrenergicos; insônia + depressão;</p><p>único antidepressivo que age na</p><p>melatonina; pacientes com depressões</p><p>sazonais</p><p>▪ Vortioxetina: efeito modal nos receptores</p><p>de serotonina; nova; custo beneficio não</p><p>conhecido ainda; sem ação sexual</p><p>▪ Doses habituais:</p><p>Droga mg/dia Idoso (mg/dia)</p><p>Mirtazapina 30 - 60 15 - 45</p><p>Trazodona 150 – 300 75 – 150</p><p>Bupropiona 75</p><p>- 450 -</p><p>Agomelatina 60 - 120 -</p><p>Vortioxetina 5 - 20 5 - 20</p><p>Associações com Potencializador</p><p>▪ Medida e 3º e 4º linha</p><p>▪ Antipsicotico</p><p>▪ Estabilizador de humor</p><p>▪ Hormônio tireoidiano</p><p>Observações</p><p>▪ Área de atuação de serotonina,</p><p>noredrenalina e dopamina</p><p>▪ Antidepressivos e efeitos</p><p>Neuromodulação</p><p>▪ Eletroconvulsoterapia</p><p>▪ Estimulação magnética transcraniana</p><p>▪ Estimulação por corrente contínua</p><p>▪ Estimulação do nervo vago</p><p>▪ Convulsoterapia magnética</p><p>Outras medidas especificas</p><p>▪ Intervenções educacionais</p><p>▪ Psicoterapia: dinâmica ou cognitiva</p><p>▪ Terapia interpessoal</p><p>▪ Terapia familiar</p><p>▪ Terapia ocupacional</p><p>Manejo da depressão</p><p>▪ Quando deverá ser encaminhado ao</p><p>psiquiatra:</p><p> Dificuldade no manejo</p><p> Resposta parcial</p><p> Comportamento suicida</p><p> Sintomas psicóticos</p><p> Transtorno afetivo bipolar</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtorno por Uso de Substâncias</p><p>Padrões de uso</p><p>▪ Recreativo: uso sem prescrição p/ fins de</p><p>obter prazer ou alterar estado de</p><p>consciência; situações sociais</p><p>▪ Terapêutico: uso prescrito, baseado em</p><p>estudos científicos de uso eficaz da</p><p>substancia em determinada condição</p><p>clinica</p><p>▪ Experimental: inicial, infrequente</p><p>▪ Uso frequente: consumo regular, não</p><p>compulsivo, sem prejuízos</p><p>▪ Abuso/uso nocivo: consumo continuado</p><p>ou recorrente; algum prejuízo</p><p>▪ Dependência: uso continuado,</p><p>caracterizado por tolerância, abstinência,</p><p>compulsão</p><p>▪ Uso problemático de substancia: avaliar</p><p>sob a ótica do paciente, e não sobre a</p><p>própria ótica</p><p>Diagnósticos relacionados ao uso e</p><p>abuso de substancias</p><p>▪ Intoxicação aguda ou danos à saúde:</p><p>episódio isolado</p><p> Síndrome reversível pelo uso</p><p> Alterações físicas, psicologicos,</p><p>comportamentais</p><p> efeito perdura enquanto durar a</p><p>substância no organismo</p><p> Resolução: cerca de 48h</p><p> Paciente responsabilizado</p><p> Tratar danos e orientar</p><p>▪ Uso nocivo ou padrão de uso danoso:</p><p> Toda vez em que há uso, gera-se um</p><p>dano (social, físico/mental, econômico,</p><p>financeiro, familiar), mas não fecha</p><p>critérios para dependência</p><p> Indivíduo recorre ao uso da</p><p>substância</p><p> Tem controle sob o uso</p><p> Orientar</p><p>▪ Dependência</p><p> Histórico de uso e desenvolvimento</p><p>de tolerância e necessidade de doses</p><p>maiores</p><p> Abstinência ao cessar uso</p><p> Não possui controle sob o uso</p><p> Critérios; a frequência de uso não</p><p>indica dependência</p><p>▪ Abstinência: sinais e sintomas</p><p>desagradáveis relacionado a cessação ou</p><p>redução de uso, melhora com a</p><p>reintrodução</p><p>Dependência</p><p>Critérios de dependência</p><p>▪ Compulsão para o consumo: desejo</p><p>incontrolável; incapaz de colocar barreiras</p><p>▪ Aumento da tolerância</p><p> Necessidade de doses crescentes p/</p><p>alcançar efeitos iniciais</p><p> Acomodação dos receptores cerebrais</p><p>▪ Síndrome de abstinência: Sinais/ sintomas</p><p>de intensidade variável c/ a suspenção ou</p><p>redução do consumo; melhora com</p><p>reintrodução</p><p> Exemplo: horas - 1 a 2 dias - álcool,</p><p>BZD</p><p> tto - depende de cada substância</p><p>▪ Alívio ou evitação da abstinência pelo</p><p>aumento do consumo: consumo</p><p>preventivo</p><p>▪ Relevância do consumo: a substância</p><p>passa a ser prioridade</p><p>▪ Estreitamento ou empobrecimento do</p><p>repertório: vive em função do uso; perda</p><p>de referências internas/externas p/</p><p>consumo</p><p>▪ Reinstalação da síndrome de dependência:</p><p>recaídas</p><p> Recaída: retomada ao padrão de</p><p>consumo anterior</p><p> Lapso: uso esporádico com posterior</p><p>suspensão, arrependimento</p><p>Teoria da Escalada do uso de drogas</p><p>▪ Quanto mais tempo, maior frequência e</p><p>maior a quantidade → maior a tolerância e</p><p>a dependência → uso de outras</p><p>substancias</p><p>▪ Substâncias isoladas com doses brandas</p><p>→ misturas de drogas; maiores</p><p>quantidades → tolerância grave, atrofia</p><p>cerebral exagerada</p><p>Aspectos gerais da dependência</p><p>▪ Primeiro trata intoxicação e abstinência</p><p>▪ Abordagem geral:</p><p>1. Descartar emergência medicas</p><p>2. Descartar emergências psiquiátricas</p><p>Intoxicação</p><p>aguda</p><p>Suporte + ABCD,</p><p>Antídotos se houver</p><p>- Cocaína: BZD</p><p>Síndrome de</p><p>abstinência</p><p>ABCD + orientação</p><p>Medicação se houver</p><p>- Cocaína: BZD;</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>- álcool: BZD</p><p>- Nicotina: adesivo)</p><p>Surto</p><p>psicótico</p><p>Considerar internação</p><p>Antipsicóticos após 48h</p><p>(descartar intoxicação)</p><p>Dependência</p><p>ABCD</p><p>Avaliar motivação, orientação,</p><p>Decidir ambiente</p><p>- Risco a vida: internação;</p><p>- Autonomia e acesso: amb.,</p><p>CAPS, hospital-dia</p><p> Autonomia: Consegue julgar a situação</p><p>(gravidade) e as consequências</p><p>▪ Plano estratégico:</p><p> Consultas semanais</p><p> Avaliação das dificuldades</p><p> Reforço positivo</p><p> Reavaliação de pros e contras pelo uso</p><p>Substâncias e sítios cerebrais</p><p>▪ Sítios cerebrais de ação:</p><p>Álcool GABA</p><p>Nicotina Receptores nicotínicos</p><p>Cocaína e</p><p>derivados</p><p>Catecolaminas</p><p>Maconha Receptores CB1 e CB2</p><p>GABA (indireto)</p><p>Alucinógenos Serotonina</p><p>Estimulantes Catecolamina, serotonina</p><p>Drogas</p><p>sintéticas</p><p>Catecolaminas ou serotonina</p><p>Solventes GABA/glutamato</p><p>BZD GABA</p><p>Opioides Receptores opioides</p><p>Barbitúricos GABA</p><p>Quetamina Antagonistas NMDA e outros</p><p>▪ Depressores da atividade do SNC:</p><p> Álcool</p><p> Soníferos ou hipnóticos, barbitúricos,</p><p>alguns BZD</p><p> Ansiolíticos</p><p> Opiáceos, narcóticos</p><p> Inalantes ou solventes</p><p>▪ Estimulantes do SNC:</p><p> Anorexígenos (anfetaminas)</p><p> Cocaína e derivados</p><p>▪ Perturbadores do SNC: raciocínio clinico</p><p>desorganizado</p><p> Origem vegetal: mescalina (cacto</p><p>mexicano), THC, psilocibina</p><p>(cogumelos), lírio (trombeteira,</p><p>zabumba ou saia-branca)</p><p> Origem sintética: LSD-25, extasy,</p><p>anticolinérgicos</p><p>Maconha</p><p>▪ Não é um produto homogêneo -</p><p>diferentes espécies; diferentes partes da</p><p>planta; diferentes formas de uso</p><p>▪ Há cerca de 80 tipos de cannabidioides;</p><p>▪ Sistema endocanabinoide: sistema lipídico</p><p>+ sistema inflamatório (influência nas</p><p>anandamidas); liberação de</p><p>neurotransmissão retrograda</p><p>▪ Receptores CB1 e CB2</p><p> CB1 → SNC</p><p> CB2 → periféricos; células imunes</p><p>▪ Principais derivados: canabidiol e THC</p><p> THC: agonista parcial dos CB1;</p><p>psicogênico, alucinógeno, ansiedade,</p><p>psicótico, maior dependência; efeito +</p><p>danoso</p><p> CBD: antagonista CB1 e CB2; efeito</p><p>oposto: ansiolítico e antipsicótico;</p><p>isolado pode ter efeito</p><p>anticonvulsivante e ansiolítico</p><p>▪ Ação da maconha: Alimentam o sistema</p><p>de prazer e ampliam efeito gabaergico</p><p>▪ Efeitos dependem de: ambiente de uso,</p><p>estado emocional, personalidade do</p><p>usuário, genética, idade, características da</p><p>planta</p><p>▪ Prejuízos: sintomas psicóticos, transtorno</p><p>psicótico, cognição</p><p> Risco de sintomas psicóticos; efeito</p><p>maior com alto conteúdo de THC</p><p> Prejuízo cognitivo (atenção e memoria</p><p>lenta) – maior em usuários de curto</p><p>período e maior uso</p><p> Efeito ansiogenico pelo uso ou</p><p>abstinência</p><p>▪ Maiores problemas:</p><p> Prejuízo da cognição: pode perdurar a</p><p>longo prazo, memoria</p><p> Desmotivação</p><p> Psicose: pior prognostico conforme</p><p>maior uso</p><p> Problemas no trânsito</p><p> Desempenho no trabalho</p><p> Atrasa o desenvolvimento cerebral:</p><p>quanto mais precoce, maior prejuizo</p><p>▪ Efeitos euforizantes (inicio): aumento do</p><p>desejo sexual, sensação de lentificação do</p><p>tempo, aumento da autoconfiança e da</p><p>grandiosidade, risos imotivados,</p><p>loquacidade, hilaridade, aumento da</p><p>sociabilidade, sensação de relaxamento,</p><p>aumento da percepção das cores, sons,</p><p>textura e paladar, aumento da capacidade</p><p>de introspecção</p><p>▪ Efeitos físicos: taquicardia, hipertensão,</p><p>hiperemia conjuntival, hipotermia, tontura,</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>retardo psicomotor, redução da</p><p>capacidade para execução de atividades</p><p>motoras complexas, incoordenação</p><p>motora, redução da acuidade auditiva,</p><p>aumento da acuidade visual,</p><p>broncodilatação, hipotensão ortostática,</p><p>aumento do apetite, xerostomia, tosse,</p><p>midríase, alteração de bocas e dentes,</p><p>alterações pulmonares e cardiovasculares,</p><p>inflamações, substâncias cancerígenas,</p><p>DPOC</p><p>▪ Efeitos perturbadores: efeitos euforizantes</p><p>+ depressivos</p><p>▪ Efeitos psíquicos: despersonalização,</p><p>derrealização, sintomas depressivos,</p><p>alucinações ou ilusões, sonolência,</p><p>ansiedade, irritabilidade, prejuízo à</p><p>concentração, prejuizo a memória de curto</p><p>prazo, letargia, prejuízo da execução</p><p>psicomotora, ataques de pânico,</p><p>autorreferência e paranoia, prejuízo do</p><p>julgamento</p><p>Intoxicação Aguda</p><p>▪ Tendem a ser leves</p><p>▪ Tendem a ser graves quando há</p><p>comorbidade associada, ex. arritmia</p><p>▪ Agitação, ansiedade e sintomas psicóticos</p><p>▪ Intoxicação aguda leve: orientação,</p><p>conduta expectante</p><p> ABCDE + abstinência + observação</p><p>▪ Tratamento (intoxicação intensa):</p><p> ABCDE</p><p> betabloqueadores (reduzir PA, FC,</p><p>tremores)</p><p> BZD ou antipsicóticos (se uso exclusivo</p><p>de maconha): psicose, agitado,</p><p>agressivo</p><p> Ansiolítico: ansiedade</p><p>▪ Déficits motores e cognitivos</p><p> redução da capacidade para solucionar</p><p>problemas e classificar corretamente as</p><p>informações</p><p> habilidades psicoespaciais</p><p> piora da compreensão de estímulos</p><p>sensoriais</p><p> capacidade de realizar atividades</p><p>complexas</p><p> redução das AVD</p><p> redução da capacidade de transferir</p><p>material da memoria imediata para</p><p>memoria a longo prazo</p><p>Abstinência a maconha</p><p>▪ Fissura, irritabilidade, nervosismo,</p><p>inquietação, sintomas depressivos, insônia,</p><p>redução do apetite, cefaleia, ansiedade</p><p>▪ Relacionada ao uso diário e há muito</p><p>tempo → uso pesado e prolongado</p><p>▪ Não há delirium tremens</p><p>▪ Tende a não ser grave</p><p>▪ Tratamento:</p><p> Orientação, observação</p><p> Medicações de suporte: BZD se</p><p>ansiedade (se uso apenas da cannabis -</p><p>também atua indiretamente no sistema</p><p>gabaérgico)</p><p> Quadros graves: terapia substitutiva -</p><p>derivados canabinoides, canabinoides</p><p>sintéticos, agonistas CB1</p><p>Dependência</p><p>▪ Padrão de uso patológico; pouco</p><p>reconhecimento por parte do usuário;</p><p>baixo controle; prejuízo social; uso</p><p>arriscado; tolerância e abstinência - DSM V</p><p>▪ Tratamento da dependência</p><p> Não farmacológico: manejo de</p><p>contingências; entrevista motivacional;</p><p> TCC; estratégias de redução de danos</p><p> Farmacológico: nenhuma é efetiva -</p><p>rimonabanto, sativex ou dronabidol ou</p><p>CDB/THC, naltrexona, buspirona,</p><p>clonidina, ácido valpróico, lítio,</p><p>bupropiona, atomexetina, N</p><p>acetilcisteína</p><p>Questões atuais</p><p>▪ Uso terapêutico e recreativo são diferentes</p><p>▪ Despenalizar x descriminalizar x legalizar</p><p>▪ Quem venderá, quem irá distribuir, quem</p><p>irá fiscalizar?</p><p>▪ Quem terá acesso?</p><p>▪ Liberação:</p><p> Referencial teórico → hipótese →</p><p>experimental → fase I, Fase II, fase III</p><p>(liberação), fase IV</p><p> Forte comprovação: metanálise, ensaio</p><p>clinico randomizado</p><p> Eficácia, segurança, custo beneficio</p><p> Tamanho de efeito</p><p>Opiáceos ou Opioides</p><p>▪ Derivados da papoula: seiva com alta</p><p>concentração de opiáceos</p><p>▪ Baixa prevalência no brasil; opioide</p><p>prescrito > opioide ilegal</p><p>▪ Dependência e tolerância muito rápidas</p><p>▪ Diferença relativamente pequena entre</p><p>dose terapêutica e dose tóxica</p><p>▪ Médicos: dependência de 5-22%</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>▪ Utilidade: analgesia, sedação,</p><p>tranquilização, anestesia, antitussígeno e</p><p>antidiarreico (uso atualmente proibido)</p><p>▪ Cuidados:</p><p> Dor relacionada a doenças graves ou</p><p>cuidados paliativos; evitar para dores</p><p>simples (bursites, tendinites)</p><p> Evitar uso para outros fins</p><p> Pacientes viciados em outras</p><p>substancias</p><p> Começar em doses baixas</p><p> Uso agudo: de preferencia, evitar uso</p><p>acima de 7 dias</p><p> Cuidado com opioides mais fortes</p><p>(meperidona)</p><p>▪ Classificação:</p><p> Naturais: ópio, morfina, codeína,</p><p>tebaína</p><p> Semi-sinteticos: heroína, oxicodona,</p><p>hidroxocona, oximorfona, hidrozimorfona</p><p> Sinteticos: metadona, meperidina,</p><p>petidina, fentanil, LAAM</p><p> Agonistas-antagonistas: buprenorfina,</p><p>nalbufina, pentazocina; tratar</p><p>dependência, fissura, abstinência;</p><p> antagonistas puras: naltrexona,</p><p>naloxona; diminui intoxicação e fissura</p><p>▪ Atuam nos receptores opiáceos</p><p>(depressores do SNC)</p><p>Mu 1 analgesia (principal), eufórico,</p><p>depressão respiratória</p><p>2 Constipação, efeitos GI</p><p>Kappa analgesia, sedação,</p><p>despersonalização e desrealização</p><p>Delta alterações de humor e analgesia</p><p>Epsilon sedação</p><p>Sigma antitussígenos, analgesia, alteração</p><p>de humor e alucinações</p><p>▪ Efeitos agudos: euforia, calor, boca seca,</p><p>rubor facial, coceira, constipação, torpor e</p><p>sonolência, analgesia, miose, alteração de</p><p>humor, alucinações, desrealização,</p><p>despersonalização, hipotensão, diminuição</p><p>de reflexos, depressão respiratória, coma</p><p>▪ Apresentação dos opiáceos:</p><p>Via Meia vida</p><p>Morfina VO, EV, IM,</p><p>intratecal</p><p>3-4h (dependência</p><p>iatrogênica);</p><p>convertida em</p><p>metabólito ativo</p><p>Heroína IV, IM,</p><p>fumada, OV</p><p>24h; nenhum</p><p>metabólito ativo</p><p>Petidina VO, IM 2-4h; metabólito</p><p>ativo: norpetidina</p><p>Buprenorfina sublingual, > 12h; início</p><p>intratecal,</p><p>subcutânea</p><p>lento de ação;</p><p>inativada VO por</p><p>efeito de 1º</p><p>passagem</p><p>Fentanil IV, epidural,</p><p>emplastro</p><p>transdérmico</p><p>1-2h; restrito ao</p><p>centro cirúrgico,</p><p>bomba de infusão</p><p>Codeína VO atua como pró-</p><p>droga; metabolizada</p><p>à morfina e outros</p><p>opiáceos ativos</p><p>▪ Via oral: diminuição do trânsito intestinal e</p><p>duplica a meia vida</p><p>Complicações relacionados ao consumo</p><p>de opiáceos</p><p>▪ Pele e anexos: marcas de picada, edema</p><p>em mãos, abscessos e úlceras</p><p>▪ Sistema cardiovascular</p><p>▪ Sistema respiratório</p><p>▪ SNC</p><p>▪ TGI: hepatite, cirrose, pancreatite</p><p>▪ TGU e reprodutor</p><p>▪ Sistema hemotopoetico: aplasia medular</p><p>▪ Sistema osteomuscular: sarcopenia</p><p>Intoxicação Aguda</p><p>▪ Sedação, humor normal tendendo ao</p><p>eufórico, miose</p><p>▪ Overdose comum: mistura com outros</p><p>depressores do SNC</p><p>▪ Overdose: inconsciência, fala arrastada,</p><p>prejuízo de atenção e memória, miose</p><p>pronunciada, hipotensão, bradicardia</p><p>acentuada – taquicardia compensatória,</p><p>depressão respiratória (principal causa de</p><p>morte), convulsões, torpor, coma</p><p>▪ Reversão:</p><p> Suporte: caso leve</p><p> ABCDE + naloxona → suporte</p><p>ventilatório, corrigir hipotensão e</p><p>edema agudo de pulmão (comum)</p><p> Naloxona (ampola de 0,4mg/mL de 1</p><p>mL): antídoto - depressão respiratória e</p><p>coma</p><p>Dose inicial: 2 ampolas: aguardar 15</p><p>min, se não responder → 1,6 mg → se</p><p>não responder, rever diagnóstico</p><p> Naltrexona VO 50 mg: não usada em</p><p>urgências</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Síndrome de Abstinência</p><p>▪ Usuários crônicos que diminuem ou</p><p>cessam o uso ou usam antagonista</p><p>opioide</p><p>▪ Sintomas dependem da: meia-vida +</p><p>quantidade + tempo de uso</p><p>▪ Antecipatória (3-4h após): medo da falta</p><p>do opioide, comportamento de busca,</p><p>ansiedade, fissura</p><p>▪ Inicial (8-10h após): ansiedade,</p><p>inquietação, bocejos, espirros,</p><p>lacrimejamento, rinorreia, obstrução nasal,</p><p>náuseas, vômitos, diarreia, midríase,</p><p>bocejos, piloereção, sudorese, dores</p><p>musculares, humor disfórico</p><p>▪ Total (1 a 3 dias após): ansiedade severa,</p><p>tremor, inquietação, piloereção, vômitos,</p><p>diarreia, espasmo e dor muscular,</p><p>aumento da PA, taquicardia, febre e</p><p>calafrios</p><p>▪ Tardia (por até 6 meses): hipotensão,</p><p>bradicardia, perda de energia, inapetência,</p><p>insônia, fissura</p><p>▪ Tratamento:</p><p> ABCDE + tiamina se desnutrido</p><p> Metadona: internação; desmame total</p><p>antes da alta (redução de 20%/dia)</p><p> Buprenorfina: adesivo, funciona apenas</p><p>se abstinência leve a moderada</p><p> Clonidina: sintomas adrenérgicos</p><p>(taquicardia, maior PA)</p><p> Sintomáticos: sedativos (distúrbios do</p><p>sono), anti-heméticos, anti-inflamatório</p><p>Dependência</p><p>▪ Padrão de uso patológico; pouco</p><p>reconhecimento por parte do usuário;</p><p>baixo controle; prejuízo social; uso</p><p>arriscado; tolerância e abstinência -</p><p>critérios DSM V</p><p>▪ Tratamento:</p><p> Não farmacológico: abordagem</p><p>motivacional, prevenção de recaídas,</p><p>terapia de grupo, treinamento de</p><p>habilidades sociais, terapia cognitivo-</p><p>comportamental, redução</p><p>de danos</p><p> Farmacológico: metadona, LAAM,</p><p>buprenorfina (abstinência e fissura</p><p>leve), naltraxona (agonista opiode –</p><p>vigilância familiar), clonidina</p><p>Benzodiazepínico</p><p>▪ atuam na via gabaérgica, potencializando-</p><p>a interação com depressores do SNC -</p><p>intoxicação e tolerância cruzadas</p><p>▪ Classificação conforme a meia vida</p><p>▪ Classificação conforme as propriedades</p><p>farmacológicas (efeito de destaque):</p><p> Ansiolítico: bromazepam, lorazepam,</p><p>alprazolan</p><p> Hipnótico: midazolam</p><p> Anticonvulsivante: dizepam, clonazepam</p><p> Miorrelaxante</p><p>▪ Efeitos colaterais dos BZD</p><p> sonolência diurna excessiva - “ressaca”</p><p> piora da coordenação motora fina</p><p> piora da memória: amnésia</p><p>anterógrada</p><p> tontura, zumbidos: principalmente com</p><p>a abstinência</p><p> quedas e fraturas</p><p> reação paradoxal: excitação,</p><p>agressividade e desinibição, ocorre</p><p>mais frequentemente em crianças,</p><p>idosos e deficientes mentais</p><p> “anestesia emocional” - indiferença</p><p>afetiva a eventos da vida</p><p> Idosos: maior risco de interação</p><p>medicamentosa, piora do desempenho</p><p>psicomotor e cognitivo (reversível),</p><p>quedas e riscos de acidentes no</p><p>trânsito</p><p> Risco de dependência</p><p>Intoxicação Aguda</p><p>▪ ABCDE</p><p>▪ Flumanezil: somente se depressão</p><p>respiratória grave; usar em bomba de</p><p>infusão (meia-vida de 5 minutos)</p><p>▪ Lavagem com carvão ativado: maioria</p><p>tentativa de suicídio</p><p>▪ Atenção p/ aqueles que fazem metabólitos</p><p>ativos → prolongar o efeito p/ além da</p><p>meia-vida (ex. diazepam - MV de 24h,</p><p>efeitos até 96h)</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Abstinência</p><p>▪ Ambiente protegido + suporte + oferta de</p><p>BZD de meia-vida longa com retirada</p><p>gradual</p><p>▪ Custos socioeconômicos do uso</p><p>prolongado</p><p>▪ Risco aumentado de: acidentes (tráfego,</p><p>casa, trabalho), overdose em combinação</p><p>com outras drogas, tentativas de suicídio,</p><p>atitudes antissociais; problemas na</p><p>interação interpessoal; redução da</p><p>capacidade de trabalho/desemprego;</p><p>custos - internações, consultas, exames</p><p>diagnósticos</p><p>▪ Sinais e sintomas da síndrome de</p><p>abstinência:</p><p> Físicos: tremores, sudorese,</p><p>palpitações, letargia, náuseas, vômitos,</p><p>anorexia, sintomas gripais, cefaleia,</p><p>dores musculares</p><p> Psíquicos: insônia, irritabilidade,</p><p>agitação, dificuldade de concentração,</p><p>inquietação, pesadelos, disforia,</p><p>prejuízo da memória,</p><p>despersonalização/desrealização</p><p> Sinais maiores: convulsões, alucinações,</p><p>delirium</p><p>Dependência</p><p>▪ Farmacológico: redução gradual de BZD</p><p>vida longa</p><p>▪ Não farmacológico</p><p>Estimulantes</p><p>▪ Abstinência x depressão: mínimo 15 dias</p><p>sem consumo</p><p>▪ Droga que mais causa dano cerebral</p><p>▪ Aumento de energia, melhora de cognição</p><p>▪ Aumento da liberação de noradrenalida e</p><p>dopamina</p><p>▪ Principal classe: anfetaminas</p><p>▪ Tipos de usuários de anfetamina:</p><p> Usuários instrumentais: objetivos</p><p>específicos; melhora do desempenho</p><p>no trabalho e emagrecimento</p><p> Usuários recreacionais: consumo em</p><p>busca dos efeitos estimulantes</p><p> Usuários crônicos: consumo p/ evitar</p><p>desconforto da dependência</p><p>▪ Sinais e sintomas do consumo</p><p> redução do sono e do apetite</p><p> aceleração da fala e do pensamento -</p><p>pode causar mania em predispostos</p><p> pressão de fala - verborragia</p><p> redução da fadiga</p><p> euforia</p><p> irritabilidade</p><p> midríase</p><p> taquicardia, elevação da PA</p><p>Intoxicação</p><p>▪ Suporte + BZD (alívio da agitação)</p><p>▪ antipsicóticos (se sintomas psicóticos;</p><p>monitorar p/ prevenir arritmia por</p><p>interação)</p><p>Abstinência</p><p>▪ Geralmente não grave; orientação;</p><p>medidas comportamentais;</p><p>▪ Identificar outras comorbidades</p><p>▪ Sinais e sintomas (anfetaminas):</p><p> Fissura intensa</p><p> Ansiedade</p><p> Agitação</p><p> Pesadelos</p><p> Redução da energia</p><p> Lentificação</p><p> Humor depressivo</p><p>Inalantes e solventes</p><p>▪ Substâncias voláteis – uso pela via</p><p>inalatória</p><p>▪ Maioria- via pulmonar, é preciso ‘’tragar’’</p><p>▪ A maioria causa efeito gabaérgico e</p><p>glutamatérgico → euforia seguida de</p><p>depressão do SNC</p><p>▪ Substancias químicas comumente</p><p>encontradas nos solventes:</p><p> Adesivos e colas</p><p> Aerossóis</p><p> Anestésicos</p><p> Produtos de limpeza</p><p> Solventes</p><p>▪ Efeitos do uso crônico: Atrofia cerebral;</p><p>nefrotoxicidade; hepatotoxicidade;</p><p>neuropatia periférica; disfunção de medula</p><p>óssea; Abstinência leve</p><p>Intoxicação Aguda</p><p>▪ Doses iniciais: euforia e desinibição,</p><p>associada a tinidos e zumbidos, ataxia,</p><p>risos imotivados e fala pastosa</p><p>▪ Prosseguimento do uso, depressão do</p><p>SNC: Confusão mental, desorientação e</p><p>possíveis alucinações visuais e auditivas</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>▪ A terceira etapa acentua a depressão</p><p>central, com redução do estado de alerta,</p><p>incoordenação motora e piora das</p><p>alucinações</p><p>▪ A intoxicação pode atingir níveis ainda</p><p>mais profundos de depressão, com estado</p><p>de inconsciência, convulsões, como e</p><p>morte</p><p>▪ São depressores cardíacos – ação</p><p>miocárdica direta- e respiratórios</p><p>▪ Arritmias</p><p>▪ traumas relacionados a incoordenação e</p><p>distraibilidade decorrentes da intoxicação</p><p>▪ Intoxicações graves, com depressão</p><p>respiratória, como, arritmias cardíacas e</p><p>convulsões</p><p>▪ Tratamento: Suporte; não tem antagonista</p><p>específico</p><p>Dependência</p><p>▪ Mais frequente em usuários de outras</p><p>drogas, retardo mental, transtorno mental</p><p>orgânico, outras doenças mentais graves</p><p>▪ Investigar comorbidade: tratar</p><p>Alucinógenos</p><p>▪ Distorção da sensopercepção e do senso</p><p>de realidade</p><p>▪ Alteração na via serotonérgica →</p><p>perturbadores do SNC</p><p>▪ LSH, ayahuasca, cogumelos</p><p>▪ Cogumelos - geralmente são mais</p><p>danosos; têm efeito nefro-hepatotóxicos</p><p>▪ efeito dream - pode causar psicose</p><p>induzida por substância irreversível</p><p>Fenciclidina e Cetamina</p><p>▪ Atuam no sistema glutamatérgico</p><p>▪ Efeito perturbador do SNC - início: bem-</p><p>estar; seguido de efeito depressor</p><p>▪ Quetamina: usada recreativamente é</p><p>diferente do uso terapêutico</p><p>▪ É anestésico: pode evoluir com: convulsão,</p><p>HIC, depressão respiratória</p><p>▪ A maioria já faz uso de outras drogas</p><p>Anabolizantes</p><p>▪ Pode causar dependência, mas não</p><p>causam abstinência</p><p>▪ Relacionados a distúrbios alimentares e</p><p>transtornos da imagem corporal</p><p>(vigorexia)</p><p>▪ Insuficiência hepática, aumento do risco</p><p>cardiovascular (AVE, embolia…)</p><p>▪ Derivados da testosterona até derivados</p><p>do GH</p><p>Como uma droga é liberada p/ uso</p><p>terapêutico</p><p>1. Revisão de literatura e hipótese</p><p>2. Estudos de fase I</p><p>3. Estudos de fase II</p><p>4. Estudos de fase III (liberação)</p><p>5. Estudos de fase IV (rastreia resultados)</p><p>6. Comprovação perante órgão governamental</p><p>7. Viabilidade de fabricação</p><p>8. Acompanhamento pelo órgão</p><p>governamental</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos Relacionados ao Estresse</p><p>Introdução</p><p>▪ Reação ao estresse severo e transtornos</p><p>de adaptação: sintomas de ansiedade;</p><p>ansiedade causada por um fator estressor</p><p>e identificável</p><p>▪ Diagnósticos</p><p> reação aguda ao estresse</p><p> transtorno de estresse pós-traumático</p><p> transtornos de adaptação</p><p> outras reações ao estresse severo</p><p> reação ao estresso severo não</p><p>especificado</p><p>▪ Consequência de agressão</p><p> Trauma: situação que o indivíduo teve</p><p>a sensação de risco de integridade ou</p><p>ameaça a vida ou a de terceiro</p><p> Choque: experiencia que provoca</p><p>dificuldade de reação</p><p> Lesão e Ferida: aspecto mais físico</p><p>▪ Estresse: experiencia em resposta a um</p><p>estimulo externo desagradável que</p><p>significa perigo, frequentemente causando</p><p>dor física ou emocional</p><p> Problema: exposição continua, falta de</p><p>elaboração, dificuldade individual de</p><p>vivencia</p><p>▪ Formas de trauma: violência, acidentes,</p><p>perdas, exposição, doença, mudança de</p><p>papel</p><p>▪ Importância da violência: estatística</p><p>mundial e no brasil; população jovem mais</p><p>acometida; problema de saúde e custo</p><p>econômico;</p><p>▪ Reação estressante se a reação perdurar</p><p>por horas ou semanas → reação aguda ao</p><p>estresse → se a reação perdurar por 1</p><p>mês ou mais → TEPT</p><p>Reação de Ajustamento</p><p>▪ transtorno de adaptação resposta</p><p>comportamental patológica a um estressor</p><p>psicossocial, que resulta em prejuízo do</p><p>funcionamento social ou ocupacional;</p><p>período de mudança, limitado;</p><p>▪ dura no máximo 30 dias e de resolução</p><p>espontânea;</p><p>▪ diferente de TEPT</p><p>Reação Aguda ao Estresse:</p><p>▪ transtorno transitório que ocorre em</p><p>indivíduos que não apresenta nenhum</p><p>outro transtorno mental manifesto, sem</p><p>seguida a um trauma físico ou psíquico</p><p>excepcional, e que desaparece</p><p>habitualmente em horas/dias</p><p> reação emocional autolimitada</p><p>Transtorno de Estresse</p><p>Pós-traumático (TEPT)</p><p>▪ Transtorno de ansiedade relacionado a</p><p>exposição a um fator estressante extremo</p><p>(traumático); resposta retarda ou protraída</p><p>a uma situação ou evento estressante de</p><p>natureza excepcionalmente ameaçadora</p><p>ou catastrófica</p><p>▪ Fator estressante: experiencia</p><p>extraordinária e especial; risco de vida do</p><p>paciente e/ou outros; individual</p><p>▪ Quadro potencialmente incapacitante</p><p>▪ Potencial de cronificação (50%</p><p>▪ Foto ambiental</p><p>Fator estressante</p><p>↓</p><p>Reação aguda ao estresse</p><p>Horas/dias</p><p>↓</p><p>Reação de ajustamento</p><p>Semanas</p><p>↓</p><p>TEPT</p><p>>30 dias</p><p>▪ Epidemiologia:</p><p> 1 a 3% da população, mais em</p><p>mulheres</p><p> 30% em veteranos de guerra</p><p> Eventos traumáticos (90%): apenas 7 a</p><p>10% desenvolve TEPT (fatores</p><p>genéticos fracos, personalidade,</p><p>histórico de vida, habilidades de</p><p>resiliência)</p><p> Eventos relacionados: abuso na</p><p>ifnancia, acidente, abuso físico</p><p>Características TEPT</p><p>▪ Exposição a evento traumático: evento</p><p>traumático</p><p>▪ Revivência: recordações, sonhos, ação,</p><p>sofrimento psicológica, reatividade</p><p>fisiológica</p><p>▪ Esquiva: evita pensamentos, sentimentos,</p><p>conversas, atividades, locais, pessoas;</p><p>distanciamento de atividades; sensação de</p><p>distanciamento dos outros; afeto restrito;</p><p>incapacidade de recordar; futuro</p><p>abreviado</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>▪ Excitabilidade aumentada: sono,</p><p>irritabilidade; concentração;</p><p>hipervigilancia, sobressalto</p><p>▪ Sofrimento e prejuízo</p><p>▪ Duração superior a 1 mês</p><p>▪ Ajudo (3 meses)</p><p>Dificuldade Diagnostica</p><p>▪ Comorbidade com outras patologias:</p><p>insônia, depressão, abuso de substancias</p><p>▪ Perda de entre querido: luto patológico</p><p>▪ Apresentações somáticas; não verbaliza</p><p>queixas emocionais</p><p>Mecanismos Dinâmicos</p><p>▪ Trauma e mecanismos inconscientes</p><p>▪ Papel do ego: egos fragilizados tendem a</p><p>trazer à tona traumas passados de forma</p><p>exagerada</p><p>▪ Mecanismos de defesa: regressão,</p><p>repressão de ideias, negação, anulação</p><p>▪ Mecanismos biológicos: disfunção</p><p>neurobioquimica</p><p> Papel dos hormônios do estresse</p><p> Eixo simpático-adrenal</p><p> Cortisol e eixo HPA: sempre alto</p><p> Memoria</p><p> Achados de neuroimagem estrutural e</p><p>funcional</p><p>Circuitos para interpretação de perigo</p><p>▪ Sentidos (visão, audição, olfato) →</p><p>informação direcionada ao sistema límbico</p><p>→ trabalho em memória episódica e</p><p>memória emocional → informação</p><p>direcionada ao córtex pré-frontal →</p><p>resposta</p><p>▪ Pessoas com TEPT: área da memória</p><p>emocional fica hiperativa e reconhece</p><p>qualquer mínimo estímulo do ambiente</p><p>como um grande estímulo</p><p>Fatores associados a maior risco</p><p>▪ Intensidade e duração do evento</p><p>traumático</p><p>▪ Trauma infligido por outrem</p><p>▪ Vivencia de vulnerabilidade e perda de</p><p>controle</p><p>▪ Quadro psiquiátrico prévio</p><p>Extremos de idade</p><p>▪ Crianças: sintomas inespecíficos,</p><p>expressão através da conduta (evitação da</p><p>escola, recusa alimentar, agredir</p><p>colegas/pais); diferenciar de sintomas</p><p>depressivos</p><p>▪ Idosos: relacionado a tratamentos médicos</p><p>Tratamento</p><p>▪ Orientação</p><p>▪ Psicoterapia: dinamia, TCC grupo,</p><p>▪ Antidepressivos: 1 a 2 anos</p><p> 1º linha: ISRS</p><p> 2º linha: venlafaxina, mirtazapina,</p><p>duloxetina</p><p> Outras opções:</p><p>▪ Evita-se BZD para TEPT (teoria de que</p><p>pioram a elaboração da memória pela</p><p>amígdala)</p><p> mediante necessidade de tratar insônia</p><p>ou de potencializar os antidepressivos,</p><p>recomenda-se o uso de antipsicóticos</p><p>atípicos</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos da Personalidade e do Comportamento</p><p>Introdução</p><p>▪ Não influenciam tanto na consciência,</p><p>critica, processo de pensamento como os</p><p>demais transtornos mentais</p><p>▪ Geram dificuldades, mas pouco prejuízo</p><p>funcional</p><p>▪ Prejuízo interpessoal</p><p>▪ Considerados perturbações do estado</p><p>mental pela lei</p><p>▪ Personalidade:</p><p> Características que individualizam uma</p><p>pessoa</p><p> Traços de caráter associados aos</p><p>aspectos cognitivos do individuo –</p><p>construídas com o tempo, criação,</p><p>experiencias</p><p> Temperamento associado aos aspectos</p><p>afetivo-conativa: nato, intrínseco;</p><p>herdado + caráter construído e</p><p>aprendido ao longo da vida</p><p> Formação completa, consolidação a</p><p>partir de 18 anos (antes disso não se</p><p>avalia/diagnostica transtornos de</p><p>personalidade)</p><p> Influenciam modo de comportamento</p><p> Característica/traços de personalidade</p><p>não é patologia</p><p>Transtornos da personalidade</p><p>▪ Personalidade que distoa do esperado</p><p>para a cultura e para a maioria</p><p>populacional;</p><p>▪ Mais comuns: personalidade dependente e</p><p>borderline</p><p>▪ Diversos estados e tipos de</p><p>comportamento clinicamente significativos</p><p>que tendem a persistir</p><p>▪ São a expressão característica da maneira</p><p>de viver do indivíduo e de seu modo de</p><p>estabelecer relações consigo próprio e</p><p>com os outros</p><p>▪ Alguns aparecem precocemente durante o</p><p>desenvolvimento individual: influência</p><p>conjunta de fatores constitucionais e</p><p>sociais</p><p>▪ Outros: adquiridos mais tardiamente</p><p>durante a vida</p><p>▪ Comportamentos persistentes</p><p>▪ Individuo não muda apesar das</p><p>adversidades e geralmente possui baixo</p><p>reconhecimento, percepção da</p><p>personalidade (não gera sofrimento)</p><p>▪ início na adolescência, evidenciando-se</p><p>principalmente no início da idade adulta</p><p>▪ não há comprometimento da crítica, da</p><p>consciência ou da orientação</p><p>▪ Estável: diferente de TAB, transtornos</p><p>psicóticos</p><p>▪ DSM: 3 cluster</p><p> A: excêntricos, estranhos</p><p> B: instáveis</p><p> C: ansioso e medrosos</p><p>Personalidade Paranoica</p><p>▪ Caracterizado por:</p><p> Sensibilidade excessiva face as</p><p>contrariedades</p><p> Recusa de perdoar os insultos</p><p> Caráter desconfiado</p><p> Tendencia a distorcer fator: interpreta</p><p>as ações imparciais ou amigáveis dos</p><p>outros como hostis ou de desprezo</p><p> Suspeitas redicivantes, injustificadas, a</p><p>respeito da fidelidade sexual</p><p> Sentimento combativo e obstinado de</p><p>seus próprios diretos</p><p>▪ Características (subtipos) de</p><p>Personalidade: expansiva paranoide,</p><p>fanática, paranoide, querelante</p><p>▪ DD de esquizofrenia: Distorce fatos reais</p><p>de forma racional, reconhece quando a</p><p>realidade é apresentada, não tem</p><p>embotamento afetivo</p><p> relação com esquizofrenia e</p><p>transtornos delirantes - genética</p><p>▪ Super avaliação de sua auto-importância</p><p>→ auto-referência excessiva</p><p>▪ Não suficiente para caracterizar delírio</p><p>persecutório</p><p>▪ 0,5 a 3,5% da população; mais comum</p><p>em homens</p><p>▪ Acredita-se que a prevalência seja maior</p><p>em grupos minoritários, imigrantes e</p><p>surdos</p><p>▪ DD: esquizofrenia paranoide; transtorno</p><p>delirante; outros tp</p><p>Personalidade Esquizoide</p><p>▪ Considerado um subtipo de transtorno</p><p>psicótico</p><p>▪ Caracterizado por:</p><p> Retraimento dos contatos sociais</p><p> Pessoas que exibem um padrão de</p><p>afastamento social persistente</p><p> Constante desconforto nas interações</p><p>humanas</p><p> Excentricidade de comportamento e</p><p>pensamento</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p> Isolamento e introversão</p><p> Preferencia pela fantasia, atividades</p><p>solitárias e reserva introspectiva</p><p> Incapacidade de expressar seus</p><p>sentimentos e experimentar prazer</p><p>▪ Vive bem isolado</p><p>▪ Problemas relacionado a convivência</p><p>▪ 2,5% da população; + comum em homens</p><p>▪ DD: esquizofrenia; transtorno</p><p>esquizotípico; transtorno do espectro do</p><p>autismo</p><p>Personalidade Dissocial</p><p>▪ Caracterizado por:</p><p> Desprezo das obrigações sociais</p><p> Falta de empatia para com os outros</p><p> Desvio considerável</p><p>tratamento)</p><p> Transtornos de humor (30-35%)</p><p> Uso de substancias</p><p> Transtornos de personalidade</p><p>(bordeline, narcisista, antissocial)</p><p> Esquizofrenia</p><p> Transtornos de ansiedade</p><p> Comorbidades potencializa riscos</p><p>▪ Sociodemográficos</p><p> Sexo masculino</p><p> 15 a 35 anos; >75 anos</p><p> Estratos econômicos extremos</p><p> Residentes em areas urbanas</p><p> Desempregados</p><p> Aposentados</p><p> Isolamento social</p><p> Solteiros ou separados</p><p> migrantes</p><p>▪ Psicológicos</p><p> Perdas recentes</p><p> Perda de figuras parentais na infância</p><p> Dinâmica familiar conturbada</p><p> Datas importantes</p><p> Reações de aniversario</p><p> Personalidade com traços significativos</p><p>de impulsividade, agressividade, humor</p><p>lábio</p><p> Historia familiar de doença afetiva,</p><p>alcoolismo, suicídio</p><p>▪ Condições clinicas incapacitantes</p><p> Doenças organicas incapacitantes</p><p> Dor cronica</p><p> Lesões desfigurantes perenes</p><p> Epilepsia</p><p> Trauma medular</p><p> Neoplasias malignas</p><p> SIDA</p><p>Interação de fatores de risco</p><p>Dinâmico Presente em um</p><p>momento, mas</p><p>varia na duração</p><p>e intensidade</p><p>Desesperança,</p><p>uso de</p><p>substancia</p><p>Estável Tende a não</p><p>mudar</p><p>Característica de</p><p>personalidade,</p><p>diagnostico</p><p>Estático Não se alteram Tentativa previa,</p><p>fatores</p><p>demográficos</p><p>Futuro Podem ser</p><p>antecipados</p><p>Acesso a meios</p><p>Fatores de proteção</p><p>▪ Não impede, mas reduz os fatores de risco</p><p>▪ Tratamento de comorbidades</p><p>▪ Suporte familiar, de amigos ou outros</p><p>relacionamentos significativos</p><p>▪ Religiosidade, cultura e crenças étnicas</p><p>▪ Envolvimento comunitário</p><p>▪ Vida social satisfatória</p><p>▪ Integração social (emprego, uso</p><p>construtivo do tempo para lazer)</p><p>▪ Acesso a serviços de saúde mental</p><p>Abordagem</p><p>▪ Proteger a vida</p><p>▪ Jamais minimizar a tentativa</p><p>▪ Sigilo e empatia no atendimento</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Dificuldades na avaliação</p><p>▪ Negação das ideias suicidas</p><p>▪ Ambivalência (oscilação do desejo de</p><p>viver)</p><p>▪ Raiva e ressentimento</p><p>▪ Contato emocional difícil</p><p>▪ Não cooperação do paciente</p><p>▪ Comportamento difícil e rígido</p><p>▪ Senso de realidade distancia</p><p>Avaliação clinica</p><p>▪ Baixo risco: pessoa teve pensamentos</p><p>suicidas, como “eu não consigo continuar”,</p><p>“eu gostaria de estar morto”, mas não fez</p><p>nenhum plano</p><p>▪ Médio risco: pessoa tem pensamentos e</p><p>planos, mas não tem planos de cometer</p><p>suicidio imediatamente</p><p>▪ Alto risco: tem plano definido, tem os</p><p>meios p/ faze-lo e planeja faze-lo</p><p>prontamemte; histórico de tentativas; já</p><p>tomou providencias previas e parece estar</p><p>se despedindo</p><p>Avaliação mínima</p><p>▪ Atendimento de forma integral</p><p>▪ Exclusão de condição medica geral</p><p>▪ Avaliação de risco relevantes p/ seu</p><p>tratamento</p><p>▪ Observação rigorosa e abordagem</p><p>continua da equipe</p><p>▪ Procedimentos frente ao risco eminente:</p><p> Estratificação de risco para definição</p><p>do local de tratamento</p><p> Identificação de transtorno psiquiátrico</p><p>associado e/ou doença física ou evento</p><p>estressante</p><p> Tratamento inicial medicamentoso e/ou</p><p>psicoterápico</p><p> Realização de intervenções que visam</p><p>incrementar a adesão posterior a</p><p>conduta escolhida</p><p> Encaminhamentos para internação</p><p>psiquiátrica ou ambulatorial de saúde</p><p>mental</p><p>Princípios básicos em caso de</p><p>intoxicações</p><p>▪ ABCD</p><p>▪ Identificação da substancia</p><p>▪ Remoção da substancia do organismo</p><p>▪ Tratamento sintomático</p><p>▪ Uso de antídotos</p><p>Avaliação de individuo com</p><p>potencial suicida</p><p>▪ 2 estratégias:</p><p> Detectar diagnósticos psiquiátricos</p><p> Levantar os fatores de risco de suicidio</p><p>▪ Em geral, no 1º contato, o paciente não</p><p>relata ao médico, tem mais facilidade em</p><p>questionários (vergonha, risco de</p><p>internação)</p><p> Perguntar sintomas menos específicos</p><p>(vida não vale a pena, morte como</p><p>alivio)</p><p>▪ Surgindo ideação suicida, avaliar:</p><p> Nível de planejamento</p><p> Se já falou para alguém</p><p> Tentativas anteriores (histórico de</p><p>vivencias suicidas)</p><p> Estressores agudos</p><p> Nível de impulsividade</p><p> Se tem algo que o faz afastar do</p><p>suicidio (fatores de proteção)</p><p>Tipos de comunicação suicida</p><p>▪ Comunicação verbal direta:</p><p> Falar abertamente de falta de</p><p>esperança ou desejo de morrer,</p><p>terminar com tudo</p><p> Comum se expressar durante</p><p>discussões, junto com acusações</p><p>direcionadas para pessoas relevantes –</p><p>que elas causaram dificuldades e,</p><p>portanto, os pensamentos suicidas</p><p>▪ Comunicação verbal indireta:</p><p> Eu não vou conseguir passar por isso</p><p> Não vejo nenhuma razão para</p><p>continuar vivendo</p><p> Talvez não nos vejamos mais</p><p>▪ Comunicação não verbal direta:</p><p> Comprar uma arma</p><p> Juntar remédios</p><p>▪ Comunicação não verbal indireta:</p><p> Escrever carta de despedida</p><p> Doar pertencer pessoais</p><p> Pagar dividas</p><p>Como abordar o paciente</p><p>▪ Iniciar com perguntas mais abertas</p><p>▪ Perguntas para todos os pacientes:</p><p> Você tem planos para o futuro?</p><p> A vida vale a pena ser vivida?</p><p> Se a morte viesse, ela seria bem-vinda?</p><p>▪ Se as respostas acima sugerem risco de</p><p>suicido:</p><p> Você esta pensando em se machucar,</p><p>se ferir, fazer mal a você, em morrer?</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p> Você tem algum plano especifico para</p><p>morrer, se matar, tirar sua vida?</p><p> Você fez alguma tentativa de suicidio</p><p>recentemente?</p><p>Avaliação de risco</p><p>▪ Impulsividade:</p><p> Impulso para cometer suicidio é</p><p>transitório e tem duração de alguns</p><p>minutos ou horas</p><p> Geralmente é desencadeado por</p><p>eventos psicossociais negativos:</p><p>rejeição, recriminação, fracasso,</p><p>falência, morte de ente querido</p><p>▪ Baixo risco: pensamento e ideação</p><p> Manejo: apoio e suporte emocional,</p><p>visitas frequentes, consultas</p><p>especializadas</p><p>▪ Médio risco: pensamentos e planos, mas</p><p>não pretende cometer suicidio</p><p>imediatamente</p><p> Manejo: total cuidado com possíveis</p><p>meios de cometer suicidio que possam</p><p>estar no próprio espaço de</p><p>atendimento; escutar, fazer contrato</p><p>terapêutico de não suicidio; investir</p><p>nos possíveis fatores de proteção; avisa</p><p>família, medidas de prevenção</p><p>▪ Alto risco: planejamento iminente, ato ou</p><p>tentativa</p><p> Manejo: apoiar e ficar junto 24h,</p><p>manejar riscos imediatos, contrato de</p><p>vida, informar a familiar, acolhimento</p><p>em serviço de urgência</p><p>Saúde Mental | Yana Caroline – T25</p><p>Transtornos Alimentares</p><p>Introdução</p><p>▪ Pertubações no comportamento alimentar</p><p>▪ Podem levar ao emagrecimento extremo</p><p>(caquexia), devido à inadequada redução</p><p>na alimentação, ou à obesidade, devido à</p><p>ingestão de grandes quantidades de</p><p>comida ou a outros problemas físicos</p><p>▪ Importante diagnostico diferencial com</p><p>doenças orgânicas</p><p>Anorexia Nervosa</p><p>▪ Transtorno caracterizado por perda de</p><p>peso intencional, induzida e mantida pelo</p><p>paciente</p><p>▪ distorção da imagem corporal com medo</p><p>de engordar - apesar de emagrecer, vê-se</p><p>sempre como acima do peso</p><p>▪ Caracterização:</p><p> IMC</p>com o paciente a equipe 
▪ Contenção física: 
 Indicação: falha de outras medidas para 
acalmar e/ou proteger o paciente 
 Dispositivos restringem os movimentos 
da pessoa para protege-la 
 Uso por período limitado 
 Requer técnica e treinamento 
apropriado para que seja realizado de 
forma segura e com o menos número 
possível de complicações 
Saúde Mental | Yana Caroline – T25 
 
 
Tranquilização rápida 
▪ Uma vez que as demais medidas falharam, 
opta-se pelo uso de medicação os 
princípios de tranquilização rápida 
▪ Objetivo: acalmar sem sedar 
▪ O que não fazer: 
 Utilizar AP por via IV 
 Medicar em excesso 
 Não hidratar (hidratação facilita 
circulação da medicação) 
 Não monitorar 
 Não respeitar o tempo de início das 
medicações 
 Manter contenção por longos períodos 
 
Classes Medicamentosas 
▪ Antipsicóticos: típicos ou atípicos 
▪ BZD: ação GABAergica 
▪ Anticolinérgico, anti-histaminico: não são 
recomentados como 1º escolha 
 
ANTIPSICÓTICOS 
▪ Bloqueio de receptor D2 de dopamina 
▪ Curto prazo: produz apatia, redução da 
iniciativa, diminuição das respostas 
emocionais e sedação 
▪ Extensamente utilizados na agitação 
▪ Típicos (1º geração): 
 
 E. ep: estado epilético; reduz limiar 
convulsivo 
▪ Atípicos (2º geração): menos efeitos 
extrapiramidais, menos discinesia tardia 
 
 
BENZODIAZEPÍNICOS 
▪ Facilitação da transmissão GABAergica 
▪ Efeitos sedativos, hipnótico, ansiolítico, 
anticonvulsivante e miorrelaxante 
 
▪ Lorazepan: não passa por via de 
metabolização hepática 
ANTICOLINÉRGICO/ ANTI-HISTAMINICO 
▪ Não são recomendados como escolha nos 
casos de agitação 
Saúde Mental | Yana Caroline – T25 
▪ Podem causas confusão mental 
▪ Não usar em monoterapia 
▪ Fármacos: 
 
 
ANTICONVULSIVANTES 
▪ não recomendados p/ manejo de 
tranquilização rápida 
 
Vias de administração 
▪ Via oral: 
 Requer aceitação 
 Capacidade de deglutir 
 Efeito= cerca de 1h 
▪ Via parenteral: 
 Utilizar via IM 
 Difícil aplicação 
 Início mais rápido 
 Risco de efeitos colaterais 
 Efeito= cerca de 30 minutos 
 EV: Não recomendado - difícil acesso, 
aumenta risco de feitos colaterais em 
via EV 
 
Situações especiais 
▪ Crianças 
▪ Idosos 
▪ Epilepsia 
▪ SAA: preferir BZD 
▪ Intoxicações 
▪ Gestante: preferir haldol 
▪ Retardo mental: utilizar doses mais baixas; 
tentar manejar sem medicação; benzo 
causa efeitos paradoxais; Preferir doses 
mais baixas, e tentar manejo sem 
medicação primeiro. Geralmente a 
agitação é ambiental 
 
 
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Psiquiatria Forense 
Exame psiquiátrico forense 
▪ Técnica de entrevista pericial 
▪ Conhecimento de psicopatologia 
▪ Capacidade diagnostica 
 
Conceitos 
▪ Laudo: significa imparcial ao caso 
▪ Prodigo: gasta tudo que possui; 
relacionado a doença ou não 
▪ Semi-impultavel: parcial comprometimento 
do discernimento; ou possui discernimento 
preservado mas possui capacidade parcial 
de autodeterminação (t. de personalidade, 
parafilias, estresse pos traumáticos, 
dependentes de substancias); com 
tratamento curativo → medida de 
segurança → melhorou do sintoma 
 
Perito 
▪ Perito oficial: imparcial; não pode ter 
relação com o paciente 
▪ Assistente técnico: avalia qualidade da 
perícia; não está impedido se for medico 
do paciente 
▪ Sigilo parcial – informações para o juiz 
▪ Pericia transversal ou retrospectiva 
 
Áreas de atuação do perito 
▪ Criminal 
▪ Civil 
▪ Administrativa 
▪ Previdenciária 
▪ Trabalhista 
▪ Outros 
 
Capacidade civil 
▪ Capacidade civil: execução e de direito; 
parcial ou total; aptidão para gerir a 
própria pessoa e seus bens 
▪ Absolutamente incapazes de exercer 
pessoalmente os atos da vida civil: 
 Por enfermidade ou deficiência mental, 
não tiverem o necessário discernimento 
para a pratica desses atos 
 Por causa transitória, não puderem 
exprimir sua vontade 
▪ Incapazes, relativamente a certos atos, ou 
a maneira de exercer: 
 Ébrios habituais, viciados em tóxicos, e 
os que por deficiência mental tenham o 
discernimento reduzido 
 Excepcionais, sem desenvolvimento 
mental completo 
 Pródigos 
▪ Interdição: proibição; medida de proteção 
aos indivíduos privados de agir 
autonomamente