RESUMO TUTORIAL 6

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<p>RESUMO TUTORIAL 6 - INFECÇÃO E FEBRE</p><p>Febre Amarela</p><p>Febre hemorrágica viral é uma doença sistêmica aguda que envolve classicamente</p><p>febre, uma constelação de sinais e sintomas inicialmente inespecíficos, e uma</p><p>propensão para sangramento e choque. Pode ser causada por mais de 25 tipos</p><p>diferentes de vírus de quatro famílias taxonômicas – Filoviridae, Arenaviridae,</p><p>Bunyaviridae e Flaviviridae –, embora nem todos os vírus nessas famílias causem a</p><p>síndrome. Os vírus da febre hemorrágica viral são muitas vezes nomeados após o local</p><p>do primeiro caso reconhecido.</p><p>FLAVIVIRIDAE</p><p>A família Flaviviridae atualmente inclui quatro gêneros, um dos quais (Flavivirus)</p><p>é um vírus humano transmitido por artrópodes. Os flavivírus, em senso estrito,</p><p>apresentam genomas de RNA de fita simples e senso positivo, formando partículas</p><p>envelopadas esféricas de 40 a 60 nm de diâmetro. Os flavivírus discutidos neste</p><p>capítulo pertencem a dois grupos distintos filogenetica e antigenicamente e são</p><p>transmitidos entre vertebrados por mosquitos e carrapatos ixodídeos, respectivamente.</p><p>Os vetores costumam ser infectados quando se alimentam de hospedeiros</p><p>virêmicos; como no caso da maioria dos outros vírus discutidos aqui, os humanos são</p><p>hospedeiros acidentais, os quais geralmente são infectados por picadas de artrópodes.</p><p>Os artrópodes mantêm as infecções por flavivírus horizontalmente, embora a</p><p>transmissão transovariana tenha sido documentada. Em alguns casos, os flavivírus</p><p>também podem ser transmitidos por aerossóis ou alimentos contaminados; em</p><p>particular, o leite in natura pode transmitir o vírus da encefalite transmitida por</p><p>carrapatos.</p><p>Com exceção do vírus da dengue, para o qual os seres humanos podem agora ser</p><p>considerados como reservatórios, os vírus da febre hemorrágica são zoonóticos, mantido</p><p>na natureza em mamíferos reservatórios. Os vírus podem ser transmitidos aos seres</p><p>humanos através do contato direto com o reservatório, ou, no caso dos flavivírus e a</p><p>maioria dos bunyavírus, por um artrópode vetor.</p><p>Embora a febre hemorrágica viral possa ser encontrada em todo o mundo, a área</p><p>endêmica de qualquer vírus de febre hemorrágica é limitada pela distribuição de seu</p><p>reservatório natural ou artrópode vetor. Com exceção da dengue, a infecção humana</p><p>geralmente é rara e os seres humanos são hospedeiros terminais que não</p><p>desempenham papel na manutenção natural dos vírus. A dose infecciosa para a maioria</p><p>dos vírus da febre hemorrágica parece ser baixa, às vezes na ordem de apenas alguns</p><p>poucos vírions.</p><p>O vírus da febre amarela é mantido em um ciclo entre macacos e mosquitos das</p><p>copas das árvores da floresta. Casos esporádicos ocorrem quando seres humanos são</p><p>picados por esses mosquitos. Os surtos maiores ocorrem quando os seres humanos</p><p>trazem o vírus de volta para ambientes mais estáveis, onde o mosquito urbano Aedes</p><p>aegypti pode espalhar o vírus diretamente entre os seres humanos.</p><p>Ae. aegypti, que normalmente coloca ovos em recipientes artificiais ao redor da</p><p>casa e pica durante o dia, torna-se infectante poucas semanas após a alimentação em</p><p>um macaco ou humano virêmico. As medidas de saneamento e controle de mosquitos</p><p>praticamente eliminaram a febre amarela urbana nas Américas, porém os surtos</p><p>urbanos continuam a ocorrer na África. Embora os primatas não humanos também</p><p>sejam um reservatório de cepas silvestres da dengue, o vírus é atualmente mantido em</p><p>grande parte nos humanos, com um ciclo de transmissão regular semelhante à febre</p><p>amarela urbana. Apesar da presença do vírus da dengue em todo o mundo tropical,</p><p>menos de 10% das pessoas infectadas desenvolvem a febre hemorrágica, principalmente</p><p>crianças entre quatro e 12 anos.</p><p>O vírus da febre amarela foi responsável pelas principais epidemias na África e</p><p>Europa antes da descoberta de sua transmissão pelo mosquito A. aegypti, em 1900. A</p><p>febre amarela urbana se estabeleceu no Novo Mundo como resultado da colonização</p><p>com o A. aegypti, originalmente um mosquito africano. A seguir, diferentes tipos de</p><p>mosquitos e de primatas não humanos foram descobertos como portadores do vírus da</p><p>febre amarela em florestas da África e das Américas do Sul e Central. A transmissão</p><p>para os seres humanos é incidental, ocorrendo pela picada de mosquitos que se</p><p>alimentaram de macacos virêmicos. Após a identificação do mosquito</p><p>A. aegypti como vetor da febre amarela, foram destinadas estratégias de</p><p>contenção para um maior controle do mosquito. Hoje, a transmissão da febre amarela</p><p>urbana ocorre apenas em algumas cidades africanas, mas a ameaça existe nas grandes</p><p>cidades da América do Sul, onde a reinfestação pelo A. aegypti ocorreu e a transmissão</p><p>da dengue pelo mesmo mosquito é comum. Apesar da existência de uma vacina muito</p><p>segura e eficaz, vários casos de febre amarela da selva ocorrem anualmente na América</p><p>do Sul, e milhares de casos urbanos e selvagens ocorrem a cada ano na África (29.000-</p><p>60.000 estimados para 2013).</p><p>A febre amarela é uma febre hemorrágica típica acompanhada por necrose</p><p>hepática proeminente. Um período de viremia que dura três ou quatro dias é seguido</p><p>por um período de “intoxicação”. Durante a última fase, em casos graves, ocorrem</p><p>icterícia, hemorragias, vômitos negros, anúria e delirium terminal típico, talvez</p><p>relacionados, em parte, ao extenso acometimento hepático. A contagem de leucócitos</p><p>pode estar normal ou reduzida e frequentemente é alta nos estágios terminais.</p><p>A albuminúria é em geral observada e pode ser acentuada. À medida que diminui</p><p>a função renal, nos casos graves ou terminais, a concentração sanguínea de ureia</p><p>nitrogenada aumenta proporcionalmente. As alterações detectadas nas provas de</p><p>função hepática variam de elevações modestas dos níveis de AST em casos leves até</p><p>comprometimento grave.</p><p>A febre amarela urbana pode ser evitada pelo controle do A. aegypti. A</p><p>permanência de ciclos silvestres do mosquito requer a vacinação de todos os visitantes</p><p>de regiões potencialmente transmissoras com a vacina variante 17D de vírus vivo</p><p>atenuado, que não pode ser transmitido por mosquitos. Com poucas exceções, as</p><p>reações à vacina são mínimas; a imunidade é proporcionada em 10 dias e dura 25 a 35</p><p>anos. Uma história de alergia a ovo determina cuidados na administração da vacina.</p><p>Embora não existam efeitos nocivos documentados da vacina em fetos, mulheres</p><p>grávidas devem ser imunizadas somente se estiverem definitivamente em risco de</p><p>exposição ao vírus da febre amarela.</p><p>Como a vacinação tem sido associada a vários casos de encefalite em crianças</p><p>por Haemagogus e Sabethes outros mosquitos de copas de árvores que o adquirem de</p><p>primatas silvestres. A incidência é mais alta durante meses de muita chuva, alta</p><p>umidade e alta temperatura, na América do Sul tropical, e no final das chuvas e no</p><p>início da seca, na África.</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p>A infecção varia de sintomas assintomáticos ou leves na maioria das pessoas a</p><p>febre hemorrágica com letalidade de 30 a 60%.</p><p>A incubação dura de 3 a 6 dias. O início é súbito, com febre de 39 a 40° C,</p><p>calafrios, cefaleia, tontura e mialgias. O pulso, normalmente rápido no início, no 2º dia</p><p>torna-se lento para o grau de febre (sinal de Faget). A face fica corada e os olhos,</p><p>congestos. Náuseas, vômitos, constipação intestinal, prostração grave, inquietude e</p><p>irritabilidade são comuns.</p><p>A doença leve pode se resolver após 1 a 3 dias. Em casos moderados ou graves,</p><p>contudo, a febre diminui repentinamente em 2 a 5 dias após o início e se segue uma</p><p>remissão de várias horas ou dias. Há recorrência da febre, mas o pulso permanece lento.</p><p>Icterícia, albuminúria acentuada e sensibilidade epigástrica com hematêmese</p><p>geralmente ocorrem após 5 dias de doença. Pode haver oligúria, petéquias, hemorragias</p><p>de mucosa, confusão e apatia.</p><p>A doença pode durar > 1 semana, com rápida recuperação e nenhuma sequela.</p><p>Na forma mais grave (chamada de febre amarela maligna), delirium, soluço intratável,</p><p>convulsões, coma e falência de múltiplos órgãos podem ocorrer na fase final. Durante a</p><p>recuperação, podem ocorrer superinfecções bacterianas, em particular pneumonia.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Cultura viral, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR)</p><p>ou sorologia</p><p>Suspeita-se de febre amarela em pacientes em áreas endêmicas, que tenham</p><p>desenvolvido febre súbita com bradicardia relativa e icterícia; doença leve</p><p>frequentemente fica sem diagnóstico.</p><p>Devem ser obtidos hemograma completo, análise de urina, testes hepáticos, testes</p><p>de coagulação, isolamento viral no sangue e testes sorológicos. Leucopenia com</p><p>neutropenia relativa é comum, bem como trombocitopenia, coagulação retardada e</p><p>aumento do tempo de protrombina (TP). Bilirrubinas e níveis de aminotransferases</p><p>podem ficar intensamente elevados durante vários meses. Albuminúria, que ocorre em</p><p>90% dos pacientes, pode alcançar 20 g/L; isso ajuda a diferenciar a febre amarela</p><p>da hepatite. Na forma mais grave, chamada de febre amarela</p><p>maligna, hipoglicemia e hiperpotassemia podem ocorrer na fase terminal.</p><p>Confirma-se o diagnóstico da febre amarela por cultura, sorologias, (RT-PCR), ou</p><p>achados característicos de necrose mediozonal dos hepatócitos na autopsia.</p><p>Biópsia do fígado por agulha, durante a doença, é contraindicada em razão do</p><p>risco de hemorragia.</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento da febre amarela é principalmente de suporte. Sangramento pode</p><p>ser tratado com vitamina K. Na profilaxia contra sangramento gastrointestinal, deve-se</p><p>utilizar um inibidor da bomba de prótons ou um bloqueador H2 em todos os pacientes</p><p>enfermos que necessitem de hospitalização. Casos suspeitos ou confirmados devem</p><p>permanecer em quarentena.</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/hepatite/vis%C3%A3o-geral-da-hepatite-viral-aguda</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-mellitus-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/hipoglicemia</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/hiperpotassemia</p><p>PREVENÇÃO</p><p>As medidas de prevenção incluem</p><p>- Evitar os mosquitos</p><p>- Vacinação</p><p>A maneira mais eficaz de prevenir os surtos de febre amarela é</p><p>- Manter ≥ 80% de cobertura vacinal da população em áreas com risco de febre</p><p>amarela</p><p>Também é útil reduzir o número de mosquitos e limitar picadas de mosquitos</p><p>utilizando dietiltoluamida (DEET), mosquiteiros e roupas protetoras. A ocorrência de</p><p>morte em macacos devido à febre amarela muitas vezes indica que surtos na selva estão</p><p>ocorrendo com o risco de transbordamento para as pessoas. Indivíduos não vacinados</p><p>nessas regiões devem evacuar a área até que sejam imunizados. Vacinação imediata em</p><p>massa contra febre amarela da população é utilizada para controlar um surto de febre</p><p>amarela em curso por meio de imunização. Uma única dose da vacina pode</p><p>proporcionar imunidade vitalícia contra a febre amarela.</p><p>Para pessoas que viajam para regiões endêmicas, indica-se imunização ativa com</p><p>a vacina contra febre amarela de vírus vivo atenuado da cepa 17D (0,5 mL por via</p><p>subcutânea a cada 10 anos) ≥ 10 dias antes da viagem; a vacina é eficaz em 95%.</p><p>Embora uma única dose da vacina contra febre amarela forneça proteção duradoura e a</p><p>OMS e o Advisory Committee on Immunization Practices do Centers for Disease Control</p><p>and Prevention não mais recomendem uma dose de reforço a cada 10 anos para a</p><p>maioria dos viajantes, nem todos os pontos de entrada nos países podem estar cientes</p><p>de que essa exigência foi suspensa. Portanto, para aqueles vacinados há mais de 10</p><p>anos, provavelmente é mais prático receber uma dose de reforço e poder contar com o</p><p>certificado oficial desse reforço e não correr o risco de ser impedido de entrar.</p><p>Um estudo recente mostrou que em lactentes vacinados aos 9 a 12 meses de</p><p>idade, os anticorpos neutralizantes podem declinar para níveis indetectáveis em menos</p><p>de 2 a 3 anos, sugerindo perda de proteção (1) e possível necessidade de uma vacina de</p><p>reforço. Nos Estados Unidos, a vacina é oferecida somente pelo serviço de saúde pública</p><p>— com autorização de centros de vacinação contra febre amarela.</p><p>A vacina é contraindicada nos seguintes casos:</p><p>- Gestantes</p><p>- Lactentes com</p><p>cefaleia, mialgia) que ocorrem em 10% a 30% dos casos. No entanto, doença</p><p>neurotrópica e viscerotrópica grave e fatal associada à vacina tem sido cada vez mais</p><p>relatada na última década, especialmente em pessoas com mais de 60 anos, nas quais o</p><p>risco real de exposição deve ser cuidadosamente ponderado.</p><p>A vacina 17D está contraindicada em pessoas alérgicas ao ovo ou à galinha,</p><p>mulheres que amamentam e pessoas imunodeprimidas. Aconselha-se aos médicos que</p><p>consultem os departamentos estaduais e federais de saúde, quando considerarem</p><p>vacinar pessoas com contraindicações relativas.</p><p>PONTOS-CHAVE</p><p>- Febre amarela é uma infecção por flavivírus transmitida por mosquitos,</p><p>endêmica na América do Sul e na África Subsaariana.</p><p>- Casos leves geralmente não são reconhecidos; outros causam febre, cefaleia,</p><p>mialgia e prostração.</p><p>- Casos graves causam icterícia, delirium e, algumas vezes, febre hemorrágica</p><p>frequentemente fatal com convulsões, coma, falência de múltiplos órgãos e morte (em</p><p>30- 60%).</p><p>- Quarentena para os pacientes com febre amarela, suspeita ou confirmada.</p><p>- Tratar com suporte (incluindo o uso de vitamina K para tratar o sangramento e</p><p>um bloqueador H2 ou um inibidor da bomba de prótons e sucralfato para evitar</p><p>sangramento).</p><p>- Existe uma vacina eficaz disponível; uma única dose fornece proteção adequada</p><p>por toda a vida.</p><p>Leptospirose</p><p>A leptospirose é uma doença zoonótica de importância global, cuja ressurgência</p><p>aparente é ilustrada por surtos recentes em praticamente todos os continentes. A</p><p>doença é causada por espécies patogênicas de Leptospira e caracteriza-se por um largo</p><p>espectro de manifestações clínicas, variando de infecção assintomática a doença</p><p>fulminante e fatal. Em sua forma leve, a leptospirose pode se apresentar com sintomas</p><p>inespecíficos, como febre, cefaleia e mialgia. A leptospirose grave, caracterizada por</p><p>icterícia, disfunção renal e diátese hemorrágica, frequentemente é designada como</p><p>síndrome de Weil . Com ou sem icterícia, a hemorragia pulmonar grave é reconhecida de</p><p>modo crescente como uma apresentação importante da doença grave.</p><p>A leptospirose, que é uma zoonose importante nos países em desenvolvimento, foi</p><p>agora reconhecida como uma doença infecciosa emergente em países desenvolvidos. A</p><p>infecção pelas espiroquetas Leptospira ocorre durante o contato com reservatórios</p><p>animais ou em ambiente contaminado com sua urina.</p><p>O curso clínico da leptospirose varia de uma doença febril aguda leve a</p><p>manifestações com risco de vida, como a doença de Weil, que consiste na tríade de</p><p>icterícia, insuficiência renal aguda e hemorragia. A leptospirose também foi reconhecida</p><p>como uma importante causa de síndrome hemorrágica pulmonar em todo o mundo.</p><p>AGENTE ETIOLÓGICO</p><p>As espécies de Leptospira são espiroquetas pertencentes à ordem Spirochaetales e</p><p>à família Leptospiraceae. Tradicionalmente, o gênero Leptospira compreendia duas</p><p>espécies: a L. interrogans, patogênica, e a L. biflexa, de vida livre, agora designadas</p><p>como L. interrogans lato sensu e L. biflexa lato sensu, respectivamente. Vinte e duas</p><p>espécies de Leptospira com estado patogênico (10 espécies), intermediário (5 espécies) e</p><p>não patogênico (7 espécies) já foram descritas com base em análises filogenéticas e de</p><p>virulência. Sequências do genoma de cinco espécies de Leptospira (L. biflexa, L.</p><p>interrogans, L. santarosai, L. borgpetersenii e L. licerasiae) foram publicadas, e a</p><p>disponibilidade de sequências genômicas de uma ampla variedade de cepas de</p><p>Leptospira sem dúvida levará a uma melhor compreensão da patogênese da leptospirose.</p><p>Entretanto, a classificação baseada em diferenças sorológicas serve melhor aos</p><p>propósitos clínicos, diagnósticos e epidemiológicos. Espécies patogênicas de Leptospira</p><p>são divididas em sorovares de acordo com sua composição antigênica. Mais de 250</p><p>sorovares compõem os 26 grupos sorológicos.</p><p>As leptospiras são microrganismos enrodilhados, finos, altamente móveis, que</p><p>têm extremidades em gancho e dois flagelos periplásmicos, com extrusões polares da</p><p>membrana citoplasmática que são responsáveis pela motilidade. Esses microrganismos</p><p>têm 6-20 μm de comprimento e cerca de 0,1 μm de largura; eles se coram pobremente,</p><p>mas podem ser vistos ao microscópio por exame de campo escuro e, depois da coloração</p><p>dos tecidos, por impregnação pela prata. As leptospiras precisam de meios de cultura e</p><p>condições especiais para crescimento; pode levar semanas a meses para que culturas se</p><p>tornem positivas.</p><p>O agente etiológico, que pode ser identificado por microscopia de campo escuro ou</p><p>por coloração pela prata, é uma espiroqueta móvel com 6 a 20 µm de comprimento e 0,1</p><p>µm de diâmetro. As leptospiras são aeróbios obrigatórios, cujo genoma relativamente</p><p>grande reflete a sua capacidade de adaptação a ambientes externos e a hospedeiros. As</p><p>bactérias do gênero Leptospira são classificadas em 20 espécies e genomospécies, das</p><p>quais 9 (L. interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L. weilii, L. borgspetersenii, L.</p><p>santarosai, L. alexanderi, L. alstonii e L. kmetyi) são patogênicas, 5 (L. wolffii, L. inadai,</p><p>L. fanei, L. broomii e L. licerasiae) são consideradas medianamente patogênicas. A</p><p>classificação sorológica fornece informações mais úteis, porque os sorogrupos e</p><p>sorovares, dos quais existem mais de 25 e 250, respectivamente, estão associados a</p><p>reservatórios animais específicos e variam com respeito à sua capacidade de causar</p><p>doenças graves em humanos.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>A leptospirose tem distribuição mundial por causa do amplo espectro de</p><p>reservatórios animais que têm capacidade para fazer a excreção renal persistente de</p><p>Leptospira spp patogênicas, inclusive roedores domésticos e silvestres, cães, porcos,</p><p>gado e ovelhas. As leptospiras colonizam os túbulos renais, são excretadas na urina e</p><p>sobrevivem por semanas a meses no ambiente. A transmissão para os seres humanos</p><p>ocorre quando essas bactérias penetram na pele ou nas mucosas durante o contato com</p><p>água contaminada, solo ou vegetação. Abrasões na pele facilitam a entrada do agente</p><p>patogênico. O contato direto com a urina e tecidos é um importante modo de</p><p>transmissão em grupos de risco, como os trabalhadores de matadouros e veterinários.</p><p>A ingestão de alimentos contaminados, a inalação de gotículas de aerossol ou</p><p>ingestão de água contaminada, como ocorreu durante um surto em 1998, entre</p><p>triatletas, ocasionalmente causam infecção. Os seres humanos são hospedeiros</p><p>acidentais e não servem como reservatórios, pois concentrações suficientes de</p><p>organismos viáveis não são excretadas na urina. A rara transmissão de humano para</p><p>humano está associada à infecção transplacentária e à amamentação.</p><p>A leptospirose é um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento,</p><p>especialmente em áreas tropicais, onde é uma doença endêmica entre os agricultores de</p><p>subsistência, agricultores/arrendatários e pastores de gado. Além disso, é causa de</p><p>grandes epidemias em favelas urbanas, onde o saneamento inadequado favorece por</p><p>roedores transmissão.</p><p>Embora nos países desenvolvidos a leptospirose tenha sido uma doença</p><p>esporádica, tradicionalmente relacionada com determinadas ocupações, ela se tornou</p><p>um problema de saúde associado a viagens, esportes aquáticos, corridas de aventura e</p><p>recreação (rafting, natação). Os surtos frequentemente se seguem às catástrofes</p><p>naturais, chuvas intensas sazonais e inundações, como pode ser visto após os furacões.</p><p>A leptospirose também pode ser um problema sub-reconhecido em cidades do interior</p><p>norte-americano, na medida em que casos esporádicos têm sido relatados nestes locais.</p><p>A leptospirose tem uma distribuição mundial, mas ocorre mais comumente nos</p><p>trópicos e subtrópicos por causa do clima, e, ocasionalmente, más condições higiênicas</p><p>favorecem a sobrevivência e a distribuição do patógeno. Na maioria dos países, a</p><p>leptospirose é um problema subestimado. A maioria dos casos ocorre em homens, com</p><p>um pico de incidência durante o verão e o outono, tanto no Hemisfério Norte como no</p><p>Sul, e durante a estação chuvosa nos trópicos.</p><p>Dados confiáveis sobre morbidade e mortalidade</p><p>por leptospirose têm começado a</p><p>aparecer gradualmente. Informações globais atuais sobre leptospirose humana variam,</p><p>mas indicam que aproximadamente 1 milhão de casos graves ocorrem por ano, com</p><p>uma taxa média de letalidade de quase 10%.</p><p>Como uma zoonose, a leptospirose afeta quase todas as espécies de mamíferos e</p><p>representa um ônus veterinário significativo. Roedores, especialmente ratos, constituem</p><p>o reservatório mais importante, embora outros mamíferos selvagens, assim como</p><p>animais domésticos e de fazenda, também possam albergar esses microrganismos. As</p><p>leptospiras estabelecem uma relação de simbiose com seu hospedeiro e podem persistir</p><p>no trato urogenital por anos.</p><p>A leptospirose se apresenta tanto como uma doença endêmica como epidêmica. A</p><p>transmissão de leptospiras pode ser subsequente ao contato direto com urina, sangue</p><p>ou tecidos de um animal infectado, ou, o que é mais comum, à contaminação ambiental.</p><p>O dogma de que a transmissão entre seres humanos é muito rara é contestado por</p><p>achados recentes sobre aglomeração domiciliar, colonização renal assintomática e</p><p>excreção prolongada de leptospiras. (Os dois últimos aspectos implicam fontes de</p><p>infecção humana que não são reconhecidas.)</p><p>Como as leptospiras podem sobreviver em ambiente úmido durante muitos meses,</p><p>a água é um veículo importante em sua transmissão. Epidemias de leptospirose não são</p><p>bem compreendidas. Surtos podem resultar de exposição a águas de inundação</p><p>contaminadas com urina de animais infectados, como tem sido relatado em vários</p><p>países. Contudo, é verdadeiro também que surtos podem ocorrer sem inundações, e</p><p>inundações acontecem frequentemente sem surtos.</p><p>A maioria das infecções por Leptospira não causa doença ou somente doença leve</p><p>em seres humanos. Uma pequena porcentagem de infecções (cerca de 1%) leva a</p><p>complicações graves, potencialmente fatais. A proporção de casos de leptospirose que</p><p>são leves é desconhecida, porque os pacientes ou não procuram, ou não têm acesso à</p><p>assistência médica, ou porque os sintomas inespecíficos são interpretados como uma</p><p>doença semelhante à gripe.</p><p>Os casos notificados seguramente representam uma subestimativa significante do</p><p>número total. Certos grupos ocupacionais estão em risco especialmente alto, inclusive</p><p>veterinários, trabalhadores agrícolas, trabalhadores em esgotos, empregados de</p><p>abatedouros e trabalhadores da indústria de pescados. Fatores de risco incluem contato</p><p>direto ou indireto com animais, inclusive exposição à água e ao solo contaminados com</p><p>urina de animais. A leptospirose também tem sido reconhecida em zonas centrais</p><p>deterioradas de cidades e em áreas suburbanas, onde as populações de ratos estão em</p><p>expansão.</p><p>Exposição recreativa e contato com animais domésticos são fontes proeminentes</p><p>de leptospirose. Atividades de recreação em água doce, como canoagem, windsurfe,</p><p>natação e esqui aquático, colocam as pessoas em risco de infecção. Vários surtos foram</p><p>subsequentes a eventos esportivos. Por exemplo, um surto teve lugar em 1998 entre</p><p>atletas de uma competição de triátlon em Springfield, Illinois. A ingestão de um ou mais</p><p>goles de água do lago durante o trecho de natação do triátlon foi um fator de risco</p><p>importante para a doença. As chuvas pesadas que precederam o triátlon, com o</p><p>consequente escoamento agrícola, provavelmente aumentaram o nível de contaminação</p><p>da água do lago com leptospiras.</p><p>Além disso, a leptospirose é uma doença de viajantes. Boa parte dos pacientes</p><p>adquire a infecção enquanto viaja por países tropicais, geralmente durante atividades</p><p>aventurescas, como rafting em corredeiras, caminhadas na selva e exploração de</p><p>cavernas. A transmissão por meio de acidentes em laboratórios tem sido relatada, mas é</p><p>rara. Dados novos indicam que a leptospirose pode se desenvolver após imersão</p><p>imprevista em água contaminada (p. ex., em um acidente de automóvel) mais</p><p>frequentemente do que em geral se pensava, e pode resultar também de uma mordida</p><p>de animal.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>A transmissão ocorre através de lacerações, abrasões da pele ou das membranas</p><p>mucosas, especialmente a mucosa da conjuntiva e a oral. Depois da penetração, os</p><p>microrganismos proliferam, atravessam barreiras teciduais e se disseminam por via</p><p>hematogênica a todos os órgãos (fase leptospirêmica). Durante esse período de</p><p>incubação inicial, leptospiras podem ser isoladas da corrente sanguínea.</p><p>Os microrganismos são capazes de sobreviver no hospedeiro não imune: eles</p><p>evitam a morte mediada por complemento por ligação com o fator H, um forte inibidor</p><p>do sistema complemento, em sua superfície. Além disso, as leptospiras patogênicas</p><p>resistem à ingestão e à morte por neutrófilos, monócitos e macrófagos. Durante a fase</p><p>imune, o aparecimento de anticorpos coincide com o desaparecimento das leptospiras</p><p>do sangue. Entretanto, as bactérias persistem em vários órgãos, inclusive fígado,</p><p>pulmão, rim, coração e cérebro.</p><p>Achados de necropsia ilustram o envolvimento de múltiplos sistemas orgânicos na</p><p>doença grave. A patologia renal mostra tanto lesão tubular aguda como nefrite</p><p>intersticial. As lesões tubulares agudas progridem no tempo para edema intersticial e</p><p>necrose tubular aguda. Nefrite grave é observada em pacientes que sobrevivem tempo</p><p>suficiente para desenvolvê-la e parece ser uma resposta secundária à lesão epitelial</p><p>aguda. A desregulação relatada da expressão de vários transportadores ao longo do</p><p>néfron, inclusive trocador 3 proximal de sódio-hidrogênio (NHE3), aquaporinas 1 e 2</p><p>(AQP1 e AQP2), Na+-K+ ATPase e o cotransportador de Na-K-2Cl, NKCC2, contribuem</p><p>para a espoliação tubular de potássio, hipopotassemia e poliúria.</p><p>A histopatologia do fígado mostra necrose focal, focos de inflamação e oclusão de</p><p>canalículos biliares. Necrose hepatocelular disseminada não é encontrada. Petéquias e</p><p>hemorragias são observadas no coração, pulmões, rins (e suprarrenais), pâncreas,</p><p>fígado, trato gastrintestinal (inclusive gordura retroperitoneal, mesentério e omento),</p><p>músculos, próstata, testículos e cérebro (sangramento subaracnóideo).</p><p>Vários estudos mostram uma associação entre hemorragia e trombocitopenia.</p><p>Embora os mecanismos subjacentes da trombocitopenia não tenham sido elucidados,</p><p>parece provável que o consumo de plaquetas desempenhe um papel importante. Uma</p><p>coagulopatia de consumo pode ocorrer, com marcadores elevados de ativação da</p><p>coagulação (complexos trombina-antitrombina, fragmentos 1 e 2 de protrombina,</p><p>dímeros-D), marcadores anticoagulantes diminuídos (antitrombina e proteína C) e</p><p>atividade fibrinolítica desregulada.</p><p>Coagulação intravascular disseminada (CID) franca foi documentada em pacientes</p><p>da Tailândia e da Indonésia. Níveis plasmáticos elevados de E-selectina solúvel e fator</p><p>de von Willebrand em pacientes com leptospirose refletem ativação de células</p><p>endoteliais. Modelos experimentais mostram que leptospiras patogênicas ou proteínas</p><p>de leptospiras são capazes de ativar células endoteliais in vitro e de romper a função de</p><p>barreira das células endoteliais, promovendo a disseminação.</p><p>Tem sido demonstrado que plaquetas se agregam sobre o endotélio ativado no</p><p>pulmão humano, enquanto a histologia revela tumefação de células endoteliais ativadas,</p><p>mas sem vasculite ou necrose evidente. Depósito de imunoglobulina e complemento tem</p><p>sido demonstrado no tecido pulmonar envolvido na hemorragia pulmonar.</p><p>As espécies de Leptospira têm uma estrutura de parede celular típica de dupla</p><p>membrana, albergando uma variedade de proteínas associadas à membrana, inclusive</p><p>um número incomumente alto de lipoproteínas. A camada de peptidoglicano está</p><p>localizada perto da membrana citoplasmática.</p><p>O lipopolissacarídeo (LPS) na membrana externa tem uma estrutura incomum,</p><p>com uma potência endotóxica relativamente baixa. As leptospiras patogênicas contêm</p><p>uma variedade de genes codificando para proteínas envolvidas na motilidade e na</p><p>adesão e invasão de células e tecidos, os quais representam fatores de virulência em</p><p>potencial.</p><p>Muitos destes são proteínas de membrana externa (PME) expostas à superfície.</p><p>Até o presente, o único fator de virulência</p><p>das leptospiras que se demonstrou satisfazer</p><p>os postulados moleculares de Koch é loa22, que codifica uma proteína exposta à</p><p>superfície com função desconhecida. Entretanto, o gene não se limita a espécies</p><p>patogênicas de Leptospira.</p><p>A imunidade à Leptospira depende da produção de anticorpos circulantes a um</p><p>LPS específico para sorovar. Não está claro se outros antígenos desempenham um papel</p><p>significativo na imunidade humoral protetora. Além disso, a imunidade pode não estar</p><p>limitada a respostas de anticorpos; o envolvimento do receptor semelhante ao Toll 2</p><p>(TLR2) e de vias de ativação de TLR4 no controle da infecção tem sido demonstrado, ao</p><p>passo que, no gado vacinado, uma resposta imune mediada por células está</p><p>correlacionada com proteção.</p><p>É provável que várias proteínas expostas à superfície medeiem interações</p><p>leptospira-célula do hospedeiro, e essas proteínas podem representar componentes</p><p>candidatos à vacina. Embora estudos de modelos animais tenham mostrado vários</p><p>graus de eficácia de vacinas para diversas PME putativas associadas a virulência, ainda</p><p>não está claro se tais proteínas provocam níveis aceitáveis de imunidade esterilizadora.</p><p>O desenvolvimento da leptospirose e a evolução da doença são determinados pelas</p><p>características de virulência da cepa infectante, a dose do inóculo infectante e fatores de</p><p>suscetibilidade do hospedeiro.</p><p>As leptospiras se disseminam rapidamente em todos os tecidos, logo após a</p><p>infecção, por meio de penetração direta nos tecidos e disseminação hematogênica. O</p><p>agente patogênico é resistente à via alternativa da ativação do complemento e se evade</p><p>da resposta imune inata do hospedeiro durante as fases iniciais da infecção. Os</p><p>pacientes desenvolvem os sintomas de 5 a 14 dias após a exposição, embora o período</p><p>de incubação possa variar de 2 a 30 dias.</p><p>As leptospiras são eliminadas da corrente sanguínea, principalmente por</p><p>anticorpos aglutinantes, cujos títulos aumentam no final da fase precoce da doença</p><p>“leptospirêmica”, apesar de estudos mais recentes mostrarem que a infecção também</p><p>induz a uma resposta adquirida mediada por células. O processo imunopatogênico da</p><p>fase tardia é responsável pelas manifestações graves da doença. Lipopolissacarídeos e</p><p>lipopeptídeos das Leptospiras são estimuladores potentes de citocinas pró-inflamatórias,</p><p>como fator de necrose tumoral α, as quais produzem um quadro do tipo choque séptico.</p><p>A leptospirose ativa a cascata de coagulação. Um estudo recente identificou a</p><p>coagulação intravascular disseminada (DIC) em aproximadamente 50% dos pacientes</p><p>hospitalizados. No entanto, essa DIC é geralmente uma manifestação mais leve e menos</p><p>proeminente da leptospirose do que a observada na sepse por Gram-negativo. O dano ao</p><p>endotélio vascular, que é uma característica da leptospirose grave, provoca</p><p>extravasamento capilar, hemorragia e, em um subconjunto de casos, vasculite.</p><p>Acredita-se que os distúrbios pronunciados das funções hepática e renal se devem</p><p>aos efeitos tóxicos de produtos liberados de organismos mortos, porque o exame</p><p>patológico dos tecidos revela infiltrados leves de células inflamatórias e leptospiras</p><p>intactas dispersas. Embora a resposta imune, ao fim, elimine o agente patogénico, as</p><p>leptospiras podem persistir durante períodos prolongados em locais imunologicamente</p><p>privilegiados, como a câmara anterior do olho e os túbulos renais, e elas podem ser</p><p>eliminadas na urina por semanas após a resolução da doença.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>As manifestações clínicas da leptospirose em sua fase precoce (primeiros 3 a 7</p><p>dias de doença) são inespecíficos. O aparecimento de febre alta (temperatura de 38°C a</p><p>40°C), mialgia e cefaleia (retro-orbital e frontal) podem ser abruptos e acompanhados</p><p>por náusea, vômitos, dor abdominal, diarreia, tosse e fotofobia. A dor muscular é</p><p>pronunciada, principalmente nas panturrilhas e região lombar, e, se a dor envolver a</p><p>musculatura da parede abdominal, pode simular os sintomas de abdome agudo.</p><p>O exantema, que ocorre em 10% a 20% dos pacientes, tem componentes</p><p>maculares, papulares, urticariformes ou purpúricos eritematosos distribuídos em nas</p><p>regiões do tronco ou pré-tibial (“febre de Fort Bragg”). Hepatomegalia, esplenomegalia e</p><p>linfadenopatia são achados menos comuns (</p><p>específicos tem sido refutada, embora alguns sorovares tendam a causar</p><p>doença mais grave que outros.</p><p>- Leptospirose Leve -</p><p>A maioria dos pacientes é assintomática ou apenas levemente doente e não busca</p><p>assistência médica. Evidência sorológica de infecção pregressa inaparente é encontrada</p><p>frequentemente em pessoas que foram expostas, mas não ficaram doentes. A</p><p>leptospirose leve sintomática geralmente se apresenta como uma doença semelhante à</p><p>gripe, de início súbito, com febre, calafrios, cefaleia, náusea, vômitos, dor abdominal,</p><p>sufusão de conjuntivas (vermelhidão sem exsudato) e mialgia. A dor muscular é intensa</p><p>e afeta especialmente as panturrilhas, as costas e o abdome.</p><p>A cefaleia é intensa, localizada na região frontal ou retro-orbitária (semelhante à</p><p>que ocorre na dengue) e, às vezes, acompanhada de fotofobia. Meningite asséptica pode</p><p>estar presente e é mais comum em crianças que em adultos. Embora leptospiras</p><p>possam ser cultivadas a partir do líquido cerebrospinal (LCS) na fase inicial, a maioria</p><p>dos casos segue um curso benigno com relação ao sistema nervoso central; os sintomas</p><p>desaparecem dentro de poucos dias, mas podem persistir por semanas.</p><p>O exame físico pode incluir qualquer dos seguintes achados, nenhum dos quais é</p><p>patognomônico para leptospirose: febre, sufusão conjuntival, congestão da faringe,</p><p>dolorimento muscular, linfadenopatia, exantema, meningismo, hepatomegalia e</p><p>esplenomegalia. Caso ocorra, o exantema muitas vezes é transitório; pode ser macular,</p><p>maculopapular, eritematoso, ou hemorrágico (com petéquias ou equimoses); e pode ser</p><p>mal diagnosticado como tifo endêmico ou infecção viral. A ausculta pulmonar pode</p><p>revelar estertores crepitantes, e icterícia leve pode ocorrer.</p><p>A evolução natural da leptospirose leve geralmente envolve resolução espontânea</p><p>dentro de 7-10 dias, mas sintomas persistentes têm sido documentados. Na ausência de</p><p>um diagnóstico clínico e terapia antimicrobiana, a taxa de mortalidade da leptospirose</p><p>leve é baixa.</p><p>- Leptospirose Grave -</p><p>Embora o início da leptospirose grave possa não ser diferente do da leptospirose</p><p>leve, a doença grave com frequência é rapidamente progressiva e está associada a uma</p><p>taxa de letalidade variando de 1-50%. As taxas de mortalidade mais altas estão</p><p>associadas a idade > 40 anos, estado mental alterado, insuficiência renal aguda,</p><p>insuficiência respiratória, hipotensão e arritmias. A apresentação clássica,</p><p>frequentemente designada como síndrome de Weil , abrange a tríade de hemorragia,</p><p>icterícia e lesão renal aguda.</p><p>Os pacientes morrem de choque séptico com falência de múltiplos órgãos e/ou</p><p>complicações hemorrágicas graves, que envolvem mais frequentemente os pulmões</p><p>(hemorragia pulmonar), o trato gastrintestinal (melena, hematoquezia), o trato</p><p>urogenital (hematúria) e a pele (petéquias, equimoses e sangramento em locais de</p><p>punção venosa).</p><p>A hemorragia pulmonar (com ou sem icterícia) é reconhecida atualmente como</p><p>um problema de saúde pública disseminado, apresentando-se com tosse, dor torácica,</p><p>dificuldade respiratória e hemoptise, que pode não ser aparente até que os pacientes</p><p>sejam intubados.</p><p>Icterícia ocorre em 5-10% de todos os pacientes com leptospirose; ela pode ser</p><p>profunda e dar uma tonalidade alaranjada à pele, mas geralmente não está associada</p><p>com necrose hepática fulminante. O exame físico pode revelar um fígado aumentado e</p><p>doloroso.</p><p>A lesão renal aguda é comum na doença grave, apresentando-se depois de vários</p><p>dias de doença e pode ou não ser oligúrica. Anormalidades eletrolíticas típicas incluem</p><p>hipopotassemia e hiponatremia. A perda de magnésio na urina está associada</p><p>peculiarmente à nefropatia por leptospiras. A hipotensão está associada a necrose</p><p>tubular aguda, oligúria ou anúria, requerendo reidratação e, às vezes, terapia com</p><p>vasopressores. A hemodiálise pode salvar vidas, com a função renal geralmente</p><p>retornando ao normal nos sobreviventes.</p><p>Outras síndromes incluem pancreatite (necrosante), colecistite, envolvimento de</p><p>músculos esqueléticos, rabdomiólise (com níveis moderadamente elevados de</p><p>creatinaquinase sérica) e manifestações neurológicas, inclusive meningite asséptica.</p><p>O envolvimento cardíaco geralmente é retratado no eletrocardiograma como</p><p>alterações inespecíficas de ST e onda T. Anormalidades de repolarização e arritmias são</p><p>consideradas fatores de prognóstico ruim. Miocardite já foi descrita. Complicações</p><p>hematológicas raras incluem hemólise, púrpura trombocitopênica trombótica e</p><p>síndrome hemolítico-urêmica.</p><p>Sintomas de longa duração subsequentes à leptospirose grave incluem fadiga,</p><p>mialgia, mal-estar geral e cefaleia, podendo persistir por anos. Uveíte autoimune</p><p>associada, condição potencialmente crônica, é uma sequela reconhecida da leptospirose.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico clínico de leptospirose deve basear-se em história apropriada de</p><p>exposição combinada com uma das manifestações proteiformes da doença. Viajantes</p><p>retornando de áreas endêmicas geralmente têm uma história de atividades recreativas</p><p>em água doce ou outro contato percutâneo ou de mucosas com águas superficiais</p><p>contaminadas ou solo. Para não viajantes, contato recreativo com água e perigos</p><p>ocupacionais que envolvem contato direto ou indireto com animais devem ser</p><p>investigados.</p><p>Embora achados bioquímicos, hematológicos e de exame de urina sejam</p><p>inespecíficos na leptospirose aguda, certos padrões podem sugerir o diagnóstico. Os</p><p>resultados laboratoriais geralmente mostram sinais de uma infecção bacteriana,</p><p>inclusive leucocitose, com um desvio para a esquerda e marcadores de inflamação</p><p>elevados (nível de proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação).</p><p>Trombocitopenia (contagem de plaquetas ≤ 100 x 109/L) é comum e está</p><p>associada a sangramento e insuficiência renal. Na doença grave, sinais de ativação da</p><p>coagulação podem estar presentes, variando de anormalidades limítrofes a um distúrbio</p><p>sério compatível com CID, como definido por critérios internacionais. Os rins estão</p><p>invariavelmente envolvidos na leptospirose.</p><p>Os achados relacionados variam desde alterações no sedimento urinário</p><p>(leucócitos, hemácias e cilindros hialinos ou granulosos) e proteinúria discreta, na</p><p>doença leve, até insuficiência renal e azotemia, na leptospirose grave. Insuficiência renal</p><p>com hipopotassemia e sem oligúria é característica da leptospirose inicial. Os níveis</p><p>séricos de bilirrubina podem estar altos, ao passo que aumentos dos níveis de</p><p>aminotransferases e fosfatase alcalina geralmente são moderados.</p><p>Embora sintomas clínicos de pancreatite não sejam um achado comum, os níveis</p><p>de amilase frequentemente estão elevados. Quando sintomas de meningite asséptica se</p><p>desenvolvem, o exame do LCS mostra pleocitose, que pode variar de poucas células a ></p><p>1.000 células/µL, com um predomínio de células polimorfonucleares. A concentração de</p><p>proteína no LCS pode estar elevada; os níveis de glicose no LCS são normais.</p><p>Na leptospirose grave, anormalidades radiográficas pulmonares são mais comuns</p><p>do que seria esperado com base no exame físico. O achado radiográfico mais comum é</p><p>um padrão alveolar bilateral esparso, que corresponde à hemorragia dispersa.</p><p>Essas anormalidades afetam predominantemente os lobos inferiores. Outros</p><p>achados incluem densidades com base na pleura (representando áreas de hemorragia) e</p><p>atenuação difusa em vidro fosco típica da síndrome da angústia respiratória aguda</p><p>(SARA).</p><p>Um diagnóstico definitivo de leptospirose baseia-se no isolamento do</p><p>microrganismo do paciente, em um resultado positivo da reação em cadeia da</p><p>polimerase (PCR) ou na soroconversão ou um aumento no título de anticorpos. Em</p><p>casos com evidências clínicas fortes de infecção, um título de anticorpo isolado de</p><p>1:200-1:800 (dependendo se o caso ocorre em uma área de endemicidade alta ou baixa)</p><p>no teste de aglutinação microscópica (MAT) é necessário.</p><p>Preferivelmente, um aumento de título de quatro vezes ou mais é detectado entre</p><p>espécimes de soro nas fases aguda e convalescente. Os anticorpos geralmente não</p><p>atingem níveis detectáveis até a segunda semana de doença.</p><p>A resposta de anticorpos</p><p>pode ser afetada pelo tratamento precoce com antibióticos.</p><p>O MAT, que usa uma bateria de cepas vivas de leptospiras, e o ensaio</p><p>imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA), que utiliza um antígeno largamente reagente,</p><p>são os procedimentos sorológicos padrão.</p><p>O MAT geralmente está disponível apenas em laboratórios especializados, e é</p><p>usado para determinação do título de anticorpo e para tentativa de identificação do</p><p>sorogrupo de leptospira envolvido – e, quando informação do retrospecto epidemiológico</p><p>está disponível, do sorovar putativo.</p><p>Esse ponto destaca a importância de testar antígenos representativos dos</p><p>sorovares prevalentes na área geográfica em particular. Entretanto, reações cruzadas</p><p>ocorrem frequentemente, e, assim, a identificação definitiva do sorovar ou grupo</p><p>sorológico infectante não é possível sem isolamento do organismo causador. Como os</p><p>testes sorológicos carecem de sensibilidade na fase aguda inicial da doença (até o 5º dia),</p><p>eles não podem ser usados como base para decidir quando iniciar o tratamento.</p><p>Além do MAT e do ELISA, vários testes rápidos com valor diagnóstico já foram</p><p>desenvolvidos, e alguns deles estão disponíveis comercialmente. Esses testes rápidos</p><p>aplicam principalmente metodologia de fluxo lateral, aglutinação (látex) ou ELISA, e são</p><p>razoavelmente sensíveis e específicos, embora os resultados relatados na literatura</p><p>variem, provavelmente em consequência de diferenças na interpretação dos testes,</p><p>riscos de (re)exposição, distribuição de sorovares e uso de painéis de soro enviesados.</p><p>Esses métodos não requerem instalações para cultura ou MAT e são úteis em</p><p>locais que carecem de uma infraestrutura médica forte. Metodologias de PCR,</p><p>principalmente PCR em tempo real, têm se tornado largamente implantadas de forma</p><p>crescente. Em comparação com a sorologia, a PCR oferece uma grande vantagem: a</p><p>capacidade de confirmar o diagnóstico de leptospirose com um alto grau de precisão</p><p>durante os primeiros cinco dias de doença.</p><p>Poucos achados clínicos ou laboratoriais diferenciam a leptospirose na fase</p><p>precoce de outras causas de doenças febris agudas associadas a mialgias e cefaleia. A</p><p>sufusão conjuntival é um achado clínico altamente específico, mas pouco sensível. O</p><p>número de leucócitos pode ser normal ou ligeiramente elevado na fase inicial da doença.</p><p>Frequentemente, a forma grave da leptospirose é reconhecida pelas manifestações</p><p>clássicas da doença de Weil, mas podem ocorrer complicações graves na doença</p><p>anictérica. Além disso, a meningite asséptica e a uveíte podem se desenvolver em</p><p>pacientes com leptospirose ictérica, manifestações classicamente associadas à doença</p><p>anictérica.</p><p>A confirmação laboratorial de leptospirose baseia-se na presença de um aumento</p><p>de quatro vezes do título de anticorpos no teste de microaglutinação (MAT) ou no</p><p>isolamento de leptospiras patogênicas de um sítio normalmente estéril. No entanto,</p><p>esses métodos padronizados de diagnóstico oferecem apenas a confirmação</p><p>retrospectiva da doença. O MAT requer soro da fase aguda e da convalescente e é</p><p>realizado rotineiramente em alguns laboratórios de referência em todo o mundo.</p><p>Um título positivo de MAT ≥1:100 de uma única amostra da fase aguda é</p><p>sugestivo de leptospirose, mas deve ser interpretado com precaução em áreas com</p><p>transmissão endêmica elevada. O isolamento da Leptospira requer meios específicos</p><p>(meio de Ellinghausen-McCulloughJohnson-Harris ou meio de Fletcher) e mais de 4</p><p>semanas podem ser necessárias para identificar uma cultura positiva.</p><p>Os kits comerciais contendo ensaios enzimáticos imunoabsorventes (ELISA) ou</p><p>testes rápidos para detecção de imunoglobulina M total anti-Leptospira são usados para</p><p>fornecer confirmação presumível de leptospirose. Entretanto, a sensibilidade é baixa</p><p>(39% a 72%) durante a fase aguda da doença. Os métodos de diagnóstico baseados na</p><p>reação em cadeia da polimerase têm sido desenvolvidos, mas a sua utilização tem sido</p><p>limitada a laboratório de referência.</p><p>Com frequência, a leptospirose é confundida com outras causas de febre aguda.</p><p>Seu diagnóstico é particularmente problemático nas regiões onde dengue ou malária são</p><p>doenças endêmicas. A leptospirose grave deve ser distinguida de outras causas de</p><p>icterícia aguda, falência renal e respiratória e hemorragia, como a hepatite viral; a febre</p><p>tifoide; riquetsiose; febre hemorrágica com síndrome renal associada ao hantavírus e</p><p>outras causas virais de febre hemorrágica, sepse por Gram-negativo, endocardite e</p><p>doenças autoimunes.</p><p>A leptospirose ictérica está associada a elevadas concentrações séricas de</p><p>bilirrubina conjugada e se diferencia da hepatite viral pelo resultado elevado de</p><p>fosfoquinase creatinina sérica e discretas elevações (</p><p>à penicilina para o tratamento da leptospirose grave.</p><p>Em casos leves, o tratamento oral com doxiciclina, azitromicina, ampicilina ou</p><p>amoxicilina é recomendado. Em regiões onde doenças por riquétsias também são</p><p>endêmicas, doxiciclina ou azitromicina é o fármaco de escolha. Em casos raros, uma</p><p>reação de Jarisch-Herxheimer se desenvolve dentro de horas após o início da terapia</p><p>antimicrobiana.</p><p>Um tratamento de suporte agressivo para leptospirose é essencial e pode salvar</p><p>vidas. Pacientes com disfunção renal sem oligúria precisam de reidratação agressiva</p><p>com líquidos e eletrólitos para prevenir desidratação e a precipitação de insuficiência</p><p>renal com oligúria. Diálise peritoneal ou hemodiálise deve ser providenciada para</p><p>pacientes com insuficiência renal e oligúria. Tem sido demonstrado que o início rápido</p><p>de hemodiálise reduz o risco de mortalidade e, geralmente, é necessário somente por</p><p>períodos curtos.</p><p>Pacientes com hemorragia pulmonar podem ter complacência pulmonar</p><p>diminuída (como visto na SARA) e se beneficiar de ventilação mecânica com volumes</p><p>correntes baixos para evitar pressões de ventilação altas. As evidências são</p><p>contraditórias quanto ao uso de glicocorticoides e desmopressina como terapia adjunta</p><p>para o envolvimento pulmonar associado à leptospirose grave.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>Indivíduos que podem ser expostos às leptospiras em função de suas ocupações</p><p>ou de seu envolvimento em atividades recreativas em água doce devem ser informados</p><p>sobre os riscos. As medidas para controle da leptospirose incluem evitar a exposição à</p><p>urina e a tecidos de animais infectados pelo uso de equipamentos protetores para olhos,</p><p>pés e outros. Estratégias dirigidas para o controle de roedores devem ser consideradas.</p><p>Vacinas para animais de agricultura e de companhia geralmente estão disponíveis,</p><p>e seu uso deve ser encorajado. A vacina veterinária usada em uma dada área deve</p><p>conter os sorovares que se sabe estarem presentes ali. Infelizmente, alguns animais</p><p>vacinados ainda excretam leptospiras em sua urina. A vacinação de seres humanos</p><p>contra um sorovar específico prevalente na área tem sido realizada em alguns países da</p><p>Europa e da Ásia e tem se comprovado efetiva. E</p><p>Embora um experimento de larga escala da vacina em seres humanos tenha sido</p><p>relatado em Cuba, nenhuma conclusão sobre eficácia e reações adversas pode ser tirada</p><p>por causa de detalhes insuficientes sobre o desenho do estudo. A eficácia da</p><p>quimioprofilaxia com doxiciclina (200 mg, uma vez por semana) ou azitromicina (em</p><p>mulheres gestantes e crianças) está sendo contestada, mas a administração focalizada</p><p>pré-exposição e pós-exposição está indicada em casos de exposição de curta duração.</p><p>A prevenção da leptospirose é baseada no controle de reservatórios animais,</p><p>interrompendo vias de transmissão e prevenindo doenças em seres humanos. As</p><p>medidas de controle que visam às populações definidas de animais, como cães, porcos e</p><p>bovinos, são altamente efetivas. A imunização de animais domésticos e do gado pode</p><p>reduzir o estado de portador e a transmissão para os seres humanos. Os pesticidas</p><p>químicos e o controle ambiental dos habitats de roedores reservatórios domésticos são</p><p>importantes, mas difíceis de implementar, especialmente nas favelas urbanas.</p><p>O controle de reservatórios silvestres muitas vezes não é viável. Quando possível,</p><p>fontes ambientais de transmissão podem ser descontaminadas com solução de</p><p>hipoclorito e isoladas. Roupas de proteção, como luvas e botas reduzem o risco de</p><p>exposição ocupacional. Apesar de não ter sido documentada a infecção após exposição à</p><p>urina humana, precisam ser tomados alguns cuidados quando da manipulação de</p><p>secreções de indivíduos doentes.</p><p>A quimioprofilaxia da doxiciclina pode ser eficaz na prevenção da doença clínica,</p><p>mas não reduz a seroconversão da Leptospira quando utilizada seja como profilaxia pós-</p><p>exposição (populações locais após uma inundação), seja como profilaxia pré-exposição</p><p>(populações locais ou soldados deslocados). A doxiciclina ou a amoxicilina são usadas</p><p>como quimioprofilaxia em situações em que a exposição ao agente patogênico foi</p><p>documentada. Vacinas bacterianas têm sido utilizadas nos grupos de alto risco.</p>