ANA PAULA PUJOL - Aula 3 - Inovando a prática do emagrecimento pptx

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<p>TREINAMENTO</p><p>Inovando a Prática do</p><p>Emagrecimento</p><p>Aula 3: Como Tornar-se Expert em</p><p>Emagrecimento</p><p>J.A 33 anos</p><p>Objetivo</p><p>Hipertrofia e redução de gordura corporal</p><p>Composição corporal:</p><p>.Regionalização da gordura: gluteofemoral</p><p>Antropometria Pollock 7 dobras:</p><p>• 163 cm</p><p>• 57 kg</p><p>• 27% (15,4 kg) de gordura</p><p>Objetivo: 52 kg e 20% de gordura (10,4 kg)</p><p>Rotina de treinamento</p><p>• 4 vezes por semana: das 19h às 20h</p><p>• Musculação com personal</p><p>• Recuperação pós treino: sem queixas, sem dor muscular tardia</p><p>• Redução do rendimento no período pré menstrual.</p><p>Sono:</p><p>• ok</p><p>Sem queixas, sinais e sintomas relevantes</p><p>Intolerâncias alimentares</p><p>• Farinha de trigo</p><p>• Leite</p><p>Inserções solicitadas:</p><p>• Iogurte</p><p>• Pasta de amendoim</p><p>• Pão (pode ser o low carb)</p><p>• Mel</p><p>• Banana</p><p>• Fará marmitas para a semana (praticidade)</p><p>• Vontade de doces principalmente à noite</p><p>• Bebida alcóolica: esporadicamente</p><p>•Água: não mede e não sabe ao certo quanto toma, mas</p><p>relata tomar pouco.</p><p>Escala de Armstrong: 2 ou 3.</p><p>Escala de Armstrong: 2 ou 3</p><p>Medicamentos: Contraceptivo oral</p><p>EXAMES RESULTADOS</p><p>Prolactina 34,92 ng/mL</p><p>Vitamina D 21 ng/dL</p><p>Ferritina 15 ng/mL</p><p>Testosterona livre 0,2 pg/mL</p><p>SHBG 220 nmol/L</p><p>Ureia e Creatina OK</p><p>Contraceptivos orais reduzem</p><p>testosterona e aumentam SHBG</p><p>O q ue quer? Redução de</p><p>gordura corporal</p><p>Por que</p><p>quer?Autoestima</p><p>DOR? Nível de</p><p>motivação: 8</p><p>O que já tentou?</p><p>Por que não “deu certo”?</p><p>Dieta muito complexa</p><p>Como está?</p><p>Contexto - ok</p><p>Como espera que eu o</p><p>ajude?</p><p>Alimentação prática,</p><p>sem receitas elaboradas</p><p>Quais são os principais limitadores</p><p>para adesão?</p><p>Compensação nos finais de</p><p>semana, doces.</p><p>MAPA DA</p><p>NUTRIÇÃO COM</p><p>EMPATIA</p><p>Comportamento Alimentar:</p><p>• Come rápido</p><p>• Come a mesma quantidade</p><p>independentemente no nível de fome</p><p>• Comportamento “já que...”</p><p>• Compensação nos finais de semana</p><p>2</p><p>Programa Fase 1 🡪 Redução da gordura e</p><p>manutenção da massa magra 🡪 3 estratégias</p><p>Programa Fase 2 🡪 hipertrofia muscular</p><p>Panorama do Tratamento</p><p>Quantitativo comportamental</p><p>Estratégias</p><p>Correção das</p><p>deficiências</p><p>nutricionais: Ferro</p><p>e Vitamina D</p><p>1 32</p><p>Reduzir</p><p>prolactina</p><p>Recomposição</p><p>corporal</p><p>Interveção interconsultas - Gerenciamento do</p><p>estresse - Sono - Exercício Físico</p><p>O</p><p>q</p><p>u</p><p>e</p><p>fa</p><p>ze</p><p>r</p><p>n</p><p>os</p><p>r</p><p>et</p><p>or</p><p>n</p><p>os</p><p>Comemore</p><p>vitórias</p><p>Entenda e facilite</p><p>os desafios</p><p>Avaliação da</p><p>Composição</p><p>Corporal</p><p>Ajustes de</p><p>estratégias para</p><p>favorecer adesão</p><p>Interpretação e</p><p>solicitação de</p><p>exames</p><p>Periodização do</p><p>tratamento</p><p>Análise de riscos</p><p>para o próximo</p><p>período</p><p>Encorajamento</p><p>Estratégia 1</p><p>Correção das deficiências nutricionais</p><p>Ferro e Vitamina D</p><p>Status de ferro</p><p>• Performance no treino/fadiga</p><p>• Função mitocondrial - o ferro é vital para a função mitocondrial.</p><p>• Browning</p><p>• Função tireoidiana</p><p>• Regulação da leptina</p><p>• Redução de IGF-1</p><p>HILTON, Catriona et al. Iron, glucose and fat metabolism and obesity: an intertwined relationship. International Journal of Obesity, v. 47, n. 7, p. 554-563, 2023.</p><p>GAO, Yan et al. Adipocyte iron regulates leptin and food intake. The Journal of Clinical Investigation, v. 125, n. 9, p. 3681-3691, 2015.</p><p>ASHRAF, T. Soliman et al. Chronic anemia and thyroid function. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis, v. 88, n. 1, p. 119, 2017.</p><p>ASHRAF, T. Soliman et al. Growth and growth hormone-insulin like growth factor-I (GH-IGF-I) axis in chronic anemias. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis, v. 88, n. 1, p. 101, 2017.</p><p>LIN, Chia-Shuen et al. Diagnosis and treatment of female alopecia: Focusing on the iron deficiency-related alopecia. Tzu Chi Medical Journal, v. 35, n. 4, p. 322-328, 2023.</p><p>YOKOI, Katsuhiko; KONOMI, Aki. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta-analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. British journal of nutrition, v. 117, n. 10, p. 1422-1431, 2017.</p><p>Lactobacillus plantarum</p><p>Associar com probióticos – L. plantarum pode aumentar</p><p>a absorção de ferro em aproximadamente 50%.</p><p>HOPPE, Michael et al. Probiotic strain Lactobacillus plantarum 299v increases iron absorption from an iron-supplemented fruit drink: a</p><p>double-isotope cross-over single-blind study in women of reproductive age. British Journal of Nutrition, v. 114, n. 8, p. 1195-1202, 2015.</p><p>Mecanismo – L. plantarum</p><p>Aumentar os níveis de umma redutase férrica (citocromo</p><p>B duodenal, DcytB) em células intestinais humanas.</p><p>AXLING, Ulrika et al. The effect of Lactobacillus plantarum 299v on iron status and physical performance in</p><p>female iron-deficient athletes: a randomized controlled trial. Nutrients, v. 12, n. 5, p. 1279, 2020.</p><p>Em mulheres com deficiência de ferro - Ao longo do estudo</p><p>de 12 semanas, ambos os grupos aumentaram seu nível de</p><p>ferro, exibido por um aumento de 70% na ferritina</p><p>plasmática após a ingestão de Lp299v com 20 mg de ferro</p><p>em comparação com 42% após 20 mg de ferro sozinho.</p><p>HOPPE, Michael et al. Probiotic strain Lactobacillus plantarum 299v increases iron absorption from an iron-supplemented fruit drink: a</p><p>double-isotope cross-over single-blind study in women of reproductive age. British Journal of Nutrition, v. 114, n. 8, p. 1195-1202, 2015.</p><p>ZH</p><p>A</p><p>O</p><p>, X</p><p>iy</p><p>a</p><p>et</p><p>a</p><p>l.</p><p>C</p><p>om</p><p>p</p><p>ar</p><p>at</p><p>iv</p><p>e</p><p>ef</p><p>fe</p><p>ct</p><p>s</p><p>b</p><p>et</p><p>w</p><p>ee</p><p>n</p><p>o</p><p>ra</p><p>l l</p><p>ac</p><p>to</p><p>fe</p><p>rr</p><p>in</p><p>a</p><p>n</p><p>d</p><p>fe</p><p>rr</p><p>ou</p><p>s</p><p>su</p><p>lfa</p><p>te</p><p>su</p><p>p</p><p>p</p><p>le</p><p>m</p><p>en</p><p>ta</p><p>ti</p><p>on</p><p>o</p><p>n</p><p>ir</p><p>on</p><p>-d</p><p>efi</p><p>ci</p><p>en</p><p>cy</p><p>a</p><p>n</p><p>em</p><p>ia</p><p>: A</p><p>c</p><p>om</p><p>p</p><p>re</p><p>h</p><p>en</p><p>si</p><p>ve</p><p>re</p><p>vi</p><p>ew</p><p>a</p><p>n</p><p>d</p><p>m</p><p>et</p><p>a-</p><p>an</p><p>al</p><p>ys</p><p>is</p><p>o</p><p>f</p><p>cl</p><p>in</p><p>ic</p><p>al</p><p>t</p><p>ri</p><p>al</p><p>s.</p><p>N</p><p>u</p><p>tr</p><p>ie</p><p>n</p><p>ts</p><p>, v</p><p>. 1</p><p>4</p><p>, n</p><p>. 3</p><p>, p</p><p>. 5</p><p>43</p><p>, 2</p><p>0</p><p>22</p><p>.</p><p>Manipulado ou pronto – 100 com</p><p>ferro a 250 mg (isolado) por dia</p><p>• A lactoferrina como um suplemento superior ao</p><p>sulfato ferroso em relação à melhora nos</p><p>parâmetros de ferro sérico e níveis de</p><p>hemoglobina.</p><p>Ferritina manipulada – nome comercial:</p><p>Bioferrin® 2000</p><p>ZHAO, Xiya et al. Comparative effects between oral lactoferrin and ferrous sulfate</p><p>supplementation on iron-deficiency anemia: A comprehensive review and meta-analysis of</p><p>clinical trials. Nutrients, v. 14, n. 3, p. 543, 2022.</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>TE</p><p>N</p><p>E</p><p>G</p><p>R</p><p>O</p><p>, K</p><p>arin</p><p>a R</p><p>om</p><p>eu</p><p>et al. M</p><p>ech</p><p>an</p><p>ism</p><p>s of vitam</p><p>in</p><p>D</p><p>action</p><p>in</p><p>skeletal</p><p>m</p><p>u</p><p>scle. N</p><p>u</p><p>trition</p><p>research</p><p>review</p><p>s, v. 32, n</p><p>. 2, p</p><p>. 192-20</p><p>4</p><p>, 20</p><p>19.</p><p>Taxa de consumo</p><p>de oxigênio</p><p>Formulações</p><p>Reposição de ferro</p><p>• Ferro (Lipossomado Lipofer®) – 45 mg</p><p>• Lactoferrina – 100 mg</p><p>• Lactobacillus plantarum – 1 bilhão de UFC</p><p>Aviar 60 doses em cápsulas vegetais.</p><p>Consumir 2 doses em dias alternados.</p><p>Reposição de vitamina D</p><p>• Vitamina D3 – 4000UI</p><p>Aviar 60 doses em base oleosa</p><p>Consumir 1 dose ao dia com o almoço</p><p>Estratégia 2</p><p>Reduzir prolactina</p><p>Valores de referência</p><p>• O nível basal de prolactina nas mulheres é em média 13 ng/ml.</p><p>• O limite superior normal do nível sérico maioria dos laboratórios: 15 a 20 ng/ml.</p><p>Hiperprolactinemia</p><p>Hiperprolactinemia reduz</p><p>sensibilidade à leptina e o</p><p>tônus dopaminérgico.</p><p>54 )</p><p>KIRSCH, Polly et al. Metabolic effects of prolactin and the role of dopamine agonists: A review. Frontiers in endocrinology, v. 13, p. 1002320, 2022.</p><p>https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2022.1002320/full#B54</p><p>Hiperprolactinemia</p><p>“A elevação da prolactina leva ao ganho de peso e</p><p>provavelmente inibe lipólise e favorece adipogênese”</p><p>BEN-JONATHAN, Nira et al. Focus on prolactin as a metabolic hormone. Trends in</p><p>Endocrinology & Metabolism, v. 17, n. 3, p. 110-116, 2006.</p><p>Tratamento</p><p>• Bromocriptina e cabergolina.</p><p>• Medicamentos chamados agonistas da dopamina regulam os</p><p>níveis de prolactina e são muito eficazes na redução de tumores</p><p>de prolactinoma.</p><p>Vitex agnus</p><p>castus</p><p>ZEQIRI, Aureol; DERMAKU-SOPJANI, Miribane; SOPJANI, Mentor. The mechanisms underlying the role of Vitex agnus-castus in mastalgia. Bratislava Medical</p><p>Journal/Bratislavske Lekarske Listy, v. 123, n. 12, 2022.</p><p>CARMICHAEL, A. R. et al. Can Vitex Agnus castus be used for the treatment of mastalgia? What is the current evidence?. Evidence-Based Complementary</p><p>and</p><p>Alternative Medicine, v. 5, p. 247-250, 2008.</p><p>ZEQIRI, Aureol; DERMAKU-SOPJANI, Miribane; SOPJANI, Mentor. The mechanisms underlying the role of</p><p>Vitex agnus-castus in mastalgia. Bratislava Medical Journal/Bratislavske Lekarske Listy, v. 123, n. 12, 2022.</p><p>VAC contém diterpenóides.</p><p>Mecanismos:</p><p>1 - Eles interagem com os receptores de dopamina</p><p>(Proteína receptora DA2) na glândula pituitária,</p><p>diminuindo assim os níveis de prolactina.</p><p>2 - Pela inibição da secreção de prolactina estimulada</p><p>pelo TRH (hormônio liberador de tireotropina)</p><p>Formulação para Redução da Prolactina</p><p>•Vitex agnus castus, extrato seco padronizado a 0,5% de</p><p>agnusídeos - 40 mg</p><p>Aviar 60 doses em capsulas vegetais</p><p>Tomar uma dose ao dia, preferencialmente de estômago</p><p>vazio.</p><p>Estratégia 4</p><p>Recomposição corporal</p><p>• Passo 1: Reduzir gordura, peso e manter massa magra</p><p>KETCHEM, Justin M.; BOWMAN, Elizabeth J.; ISALES, Carlos M. Male sex hormones, aging, and inflammation. Biogerontology, v. 24, n. 1, p. 1-25, 2023.</p><p>Estratégia 4</p><p>Perder gordura preservando massa muscular</p><p>Estimativo de gasto energético:</p><p>TMB Muller 2004 + FA leve + gasto MET</p><p>Muller 2004 – 1278 kcal</p><p>Atividade leve – 1,2</p><p>1533 kcal + METs (musculação média intensidade 40 minutos – 190 kcal)</p><p>Total: 1720 kcal</p><p>Défict calórico 15% - 250 kcal = 1470 kcal</p><p>• CHO/PTN/LIP 33%</p><p>• 2g/kg de peso de PTN: 114g/dia</p><p>• Proteínas distribuídas ao longo do dia;</p><p>• CHO – para manutenção de massa magra e redução de</p><p>gordura – 2 a 3g/kg – 114 a 171g/dia</p><p>• Pós treino para estimular SPM 🡪 40g de proteína + 0,5g</p><p>de carboidrato/kg</p><p>Quanto indicar de proteína?</p><p>Sports Nutr Rev J, 14 (2017), p. 20; Sports Medicine, v. 49, n. 2, p. 185-197, 2019; GWIN, Jess A. et al. Effects of high</p><p>versus standard essential amino acid intakes on whole-body protein turnover and mixed muscle protein</p><p>synthesis during energy deficit: a randomized, crossover study. Clinical Nutrition, 2020.</p><p>25 - 35% de proteína</p><p>1,2 a 2,2g de proteína/ kg/dia (máximo 3g/kg de peso corporal) – 1,6 a 2,2g</p><p>Pelo menos 0,25g/kg/refeição (57 kg de peso = 14g de proteína)</p><p>Proteínas a cada ~ 3-4h ao longo do dia (vigília)?</p><p>40g Pré sleep ou após Treino Full Body.</p><p>As taxas de MPS são reduzidas durante a</p><p>restrição de energia, mas podem ser resgatadas</p><p>por exercícios do tipo resistência e podem ser</p><p>potencializadas por uma dieta rica em proteínas.</p><p>TROMMELEN, Jorn; BETZ, Milan W.; VAN LOON, Luc JC. The muscle protein synthetic response to meal</p><p>ingestion following resistance-type exercise. Sports Medicine, v. 49, n. 2, p. 185-197, 2019.</p><p>Vantagens da dieta</p><p>hiperproteica</p><p>• Apetite/Saciedade;</p><p>• ETA;</p><p>• GER;</p><p>• Maior oxidação de gordura;</p><p>• Maior adesão;</p><p>• Preservação da massa magra;</p><p>• Melhora dos marcadores bioquímicos associados ao</p><p>metabolismo;</p><p>• Neutraliza a termogênese adaptativa;</p><p>• Mantém a taxa metabólica do sono.</p><p>Referências</p><p>• JOHANNSEN, Darcy L. et al. Metabolic slowing with massive weight loss despite preservation of fat-free mass. The</p><p>Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 97, n. 7, p. 2489-2496, 2012.</p><p>• LEIDY, Heather J. et al. The role of protein in weight loss and maintenance. The American journal of clinical</p><p>nutrition, v. 101, n. 6, p. 1320S-1329S, 2015.</p><p>• DWYER, Johanna T. et al. Dietary treatment of obesity. In: Endotext [Internet]. MDText. com, Inc., 2015.</p><p>• BRAY, George A. et al. Markers of dietary protein intake are associated with successful weight loss in the POUNDS</p><p>Lost trial. Clinical obesity, v. 7, n. 3, p. 166-175, 2017.</p><p>• HALL, Kevin D.; GUO, Juen. Obesity energetics: body weight regulation and the effects of diet</p><p>composition. Gastroenterology, v. 152, n. 7, p. 1718-1727. e3, 2017.</p><p>• LARSEN, Anne; BIBBY, Bo; HANSEN, Mette. Effect of a Whey Protein Supplement on Preservation of Fat Free Mass in</p><p>Overweight and Obese Individuals on an Energy Restricted Very Low Caloric Diet. Nutrients, v. 10, n. 12, p. 1918, 2018.</p><p>• YANNAKOULIA, Mary et al. Dietary modifications for weight loss and weight loss maintenance. Metabolism, 2019.</p><p>• DRUMMEN, Mathijs et al. High compared with moderate protein intake reduces adaptive thermogenesis and</p><p>induces a negative energy balance during long-term weight-loss maintenance in participants with prediabetes in</p><p>the postobese state: a PREVIEW study. The Journal of nutrition, v. 150, n. 3, p. 458-463, 2020.</p><p>Plano</p><p>Alimentar</p><p>Obs: fibras totais subestimado – folhas à vontade</p><p>07:30 - CAFÉ-DA-MANHÃ</p><p>Ovo de galinha - 1 Unidade média (50g)</p><p>Café coado (opcional)- 1 Copo americano duplo (240ml)</p><p>Pão low carb - 50g</p><p>Pasta de de amendoim 0.5 Colher de sopa (10g)</p><p>12:00 - ALMOÇO</p><p>Folhas verdes (rúcula, alface) À vontade</p><p>Azeite de oliva extravirgem (preparo e salada) - 1 Colher de sopa (8ml)</p><p>Cenoura cozida – 50g</p><p>Mandioca (aipim, macaxeira, maniva) cozida – 130g</p><p>Peito de frango sem pele cozido – 100g</p><p>Espinafre cozido (opcional) – 100g</p><p>Opções de substituição para Cenoura cozida:</p><p>Abobrinha italiana (abobrinha, abobrinha verde) cozida sem sal - 50g - ou - Couve-flor cozida - 50g - ou -</p><p>Beterraba cozida - 50g - ou - Brócolis - 50g.</p><p>Opções de substituição para Mandioca (aipim, macaxeira, maniva) cozida:</p><p>Batata doce (batata abóbora, batata jerimum, batata cenoura) cozida - 140g - ou - Arroz integral cozido -</p><p>150g - ou - Macarrão sem glúten com fibras- 120g - ou - Arroz branco cozido - 119.5g.</p><p>Opções de substituição para Peito de frango sem pele cozido:</p><p>Miolo de alcatra grelhada - 100g - ou - Tilápia cozida - 140g.</p><p>18:00 - PRÉ TREINO</p><p>Whey protein hidrolisado – 1 Medidor (30g)</p><p>Iogurte natural – 1 Unidade (100g)</p><p>20:00 - Jantar Pós treino</p><p>Bife de alcatra – 100g</p><p>Brócolis refogado – 50g</p><p>Alface, rúcula, agrião – À vontade</p><p>Azeite de oliva extravirgem (preparo e salada) – 1 Colher(es) de sopa (8ml)</p><p>Arroz integral cozido (somente dias de treino) – 150g</p><p>Opções de substituição para Bife de alcatra: Carne moída refogada - 100g - ou - Peito de frango</p><p>sem pele cozido - 80g - ou - Tilápia cozida - 120g.</p><p>Opções de substituição para Brócolis refogado: Escarola refogada - 1 Colher(es) de sopa (picada)</p><p>(25g) - ou - Couve-flor refogada - 1 Colher(es) de sopa cheia(s) (picada) (25g) - ou - Espinafre</p><p>refogado - 1 Colher sopa cheia (25g).</p><p>Opções de substituição para Arroz integral cozido (somente dias de treino): Arroz com brócolis</p><p>- 100g - ou - Batata doce (batata abóbora, batata jerimum, batata cenoura) - 90g - ou - Mandioca</p><p>(aipim, macaxeira, maniva) cozida - 90g - ou - Macarrão sem glúten com fibras- 100g.</p><p>20:00 - Jantar Pós treino</p><p>Bife de alcatra – 100g</p><p>Brócolis refogado – 50g</p><p>Alface, rúcula, agrião – À vontade</p><p>Azeite de oliva extravirgem (preparo e salada) – 1 Colher(es) de sopa (8ml)</p><p>Arroz integral cozido (somente dias de treino) – 150g</p><p>Pós treino para estimular SPM 🡪 40g de proteína + 0,5g de carboidrato/kg</p><p>PTN LIP CHO</p><p>22:00 - CEIA</p><p>Iogurte natural desnatado – 100g</p><p>Banana – 80g</p><p>Mel de abelha – 2 Colheres de café rasa (4g)</p><p>Suplementação</p><p>• Suplementação: Creatina, Whey Protein</p><p>• Creatina (0,3g/Kg/dia) – tomar inclusive em dias sem treino.</p><p>Fase 2</p><p>Hipertrofia:</p><p>Aumentar calorias – dieta hipercalórica – 15%;</p><p>Aumentar carboidratos para 50% e proteínas 1,8 a 2,0g.</p><p>Incluir exercício aeróbio</p><p>EXPERT EM</p><p>EMAGRECIMENTO</p><p>AVANÇADO</p><p>Profissional com olhar inovador para o</p><p>emagrecimento?</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Conhece a fisiologia da perda de peso</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Sabe o que fazer para minimizar</p><p>o efeito platô</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Sabe o que fazer quando o paciente</p><p>não perde peso</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Empatia e Escuta Ativa</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Estratégias e ferramentas</p><p>comportamentais</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Compreende quando precisará</p><p>de profissionais de outras áreas</p><p>O que</p><p>é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Identifica e corrige disfunções que</p><p>podem interferir no emagrecimento</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Estratégias nutricionais básicas e</p><p>avançadas</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Interpretação avançada de exames</p><p>laboratoriais</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Segurança na prescrição</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Resultados</p><p>O que é um profissional com olhar</p><p>inovador para o emagrecimento?</p><p>Fica em paz quando o</p><p>paciente não volta</p>