EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO I

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<p>EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO</p><p>É importante responder às seguintes</p><p>perguntas:</p><p>Em que nível está localizada a lesão?</p><p>● Supratentorial</p><p>● Fossa posterior</p><p>● Nível medular</p><p>● Nível periférico</p><p>● Em mais de um nível</p><p>Qual o tipo da lesão?</p><p>● Focal, no lado direito do SNC</p><p>● Focal, no lado esquerdo do SNC</p><p>● Focal, mas envolvendo</p><p>estruturas da linha média e</p><p>contíguas do SNC</p><p>● Difusa</p><p>Qual o caráter da lesão?</p><p>● Agudo</p><p>● Subagudo</p><p>● Crônico</p><p>● Progressivo ou não</p><p>Qual a origem da lesão?</p><p>● Vascular</p><p>● Degenerativa</p><p>● Inflamatória/Infecciosa</p><p>● Neoplásica</p><p>● Metabólica</p><p>● Traumática</p><p>● Congênita</p><p>Qual sistema está comprometido? *</p><p>Vascular</p><p>● Liquórico</p><p>● Sensorial</p><p>● Da consciência</p><p>● Motor</p><p>● Visceral (autônomo)</p><p>● Funções cognitivas</p><p>● Coordenação motora e equilíbrio</p><p>ANAMNESE</p><p>● Assim como nos demais sistemas</p><p>a anamnese representa meio</p><p>caminho para o diagnóstico e, às</p><p>vezes, por si só é suficiente para</p><p>se chegar a uma conclusão</p><p>● Desse modo, no que se refere à</p><p>história da doença atual (HDA),</p><p>cinco aspectos merecem ser</p><p>revistos:</p><p>Data do inicio da doença: recente (horas</p><p>ou dias), ou de longa duração (meses ou</p><p>anos). Uma doença aguda como uma</p><p>hemorragia cerebral não pode ter iniciado</p><p>há logo tempo, enquanto em uma doença</p><p>degenerativa, como ELA, a história não se</p><p>limita um período de horas ou dias</p><p>Modo de instalação da doença:</p><p>direcionar o diagnóstico – doenças</p><p>agudas geralmente são traumáticas ou</p><p>vasculares, enquanto uma enfermidade</p><p>de instalação lenta levanta a suspeita de</p><p>processo degenerativo ou neoplásico</p><p>Evolução cronológica dos sintomas:</p><p>interessa saber quando e como os</p><p>sintomas surgiram ou desapareceram,</p><p>pois isso reflete a história natural das</p><p>doenças</p><p>Exames e tratamentos realizados com</p><p>os respectivos resultados: sempre é útil</p><p>saber acerca deste item, sobretudo</p><p>quando se tratam de epilepsia, cefaleia e</p><p>doenças cerebrovasculares</p><p>Estado atual do enfermo: apura-se a</p><p>situação em que se encontra o paciente</p><p>no momento do exame, a fim de se fechar</p><p>o ciclo evolutivo que vem apresentando a</p><p>enfermidade</p><p>No interrogatório sintomatológico, a</p><p>existência de determinado sintoma induz</p><p>o examinador a pensar nas suas causas</p><p>mais prováveis. A partir dessas hipóteses,</p><p>ele poderá aprofundar objetivamente suas</p><p>indagações:</p><p>● Episódio de perda de consciência:</p><p>sugere epilepsia, síncope,</p><p>lipotimia, síndrome de</p><p>Adams-Stokes</p><p>● Cefaleia: enxaqueca, aneurisma</p><p>intracraniano, tumor cerebral,</p><p>hipertensão intracraniana</p><p>● Convulsões: sugerem, logo,</p><p>epilepsia, intoxicação exógena,</p><p>hipoglicemia</p><p>● Ambliopia/amaurose: tumor</p><p>cerebral, esclerose múltipla,</p><p>neurite óptica</p><p>● Diplopia: lesão de nervos</p><p>oculomotores com consequente</p><p>paralisia ou paresia de músculos</p><p>extrínsecos do olho</p><p>● Hipoacusia/anacusia ou zumbido:</p><p>doenças do ouvido, tumor do</p><p>ângulo ponto-cerebelar</p><p>● Vertigem: labirintopatia,</p><p>insuficiência vascular cerebral do</p><p>sistema vertebrobasilar, tumor do</p><p>ângulo ponto-cerebelar -</p><p>● Náuseas/vômitos: enxaqueca,</p><p>labirintopatia, tumor cerebral,</p><p>hipertensão intracraniana</p><p>● Disfagia/disfonia: lesões bulbares</p><p>ou dos nervos responsáveis pela</p><p>deglutição e fonação</p><p>● Disfasia: lesão vascular em</p><p>hemisfério dominante</p><p>● Dor/parestesia: lesão no SNP</p><p>(raízes, plexos e nervos) -</p><p>● Distúrbio esfincteriano: lesões</p><p>medulares</p><p>Nos antecedentes pessoais (HMP) alguns</p><p>fatos devem ser esmiuçados com maior</p><p>ou menor ênfase</p><p>● Condições pré-natais: hipóxia</p><p>perinatal, traumatismo durante o</p><p>parto, infecções, uso de</p><p>medicamentos durante o pré-natal</p><p>● Condições de nascimento: tipo do</p><p>parto, tempo do parto,</p><p>intercorrências durante o parto,</p><p>necessidade de reanimação</p><p>neonatal e UTI</p><p>● Condições do desenvolvimento</p><p>psicomotor: avaliar o DNPM,</p><p>processos evolutivos esperados ou</p><p>não</p><p>● Vacinações: indagar, sobretudo,</p><p>sobre vacinação antipoliomelite e</p><p>antissarampo, vacinas recentes</p><p>● Nos HMF, deve-se, enfatizar,</p><p>especialmente, as doenças</p><p>neuromusculares e</p><p>heredodegenerativas. Avaliar</p><p>consanguinidade dos pais,</p><p>doenças contagiosas</p><p>● Algumas doenças hereditárias</p><p>podem ter manifestações clínicas</p><p>diferentes nos familiares, por</p><p>exemplo CADASIL é uma doença</p><p>vascular cerebral que provoca</p><p>demência em uns, distúrbios</p><p>psiquiátricos, cefaleia ou acidente</p><p>vascular cerebral em outros</p><p>● Em hábitos de vida registra-se</p><p>dados sobre alimentação,</p><p>habitação, vícios e ocupação do</p><p>paciente</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>CABEÇA E PESCOÇO</p><p>Do ponto de vista neurológico, incluem-se</p><p>os seguintes exames:</p><p>● Carótidas: palpação e ausculta de</p><p>ambas as carótidas – presença de</p><p>frêmito e/ou sopro? Avaliar</p><p>presença de estenose ou oclusão;</p><p>● Região supraclavicular: auscultar</p><p>essa região – mesmo objetivo que</p><p>as carótidas – lembrar que a</p><p>artéria vertebral tem origem na</p><p>subclávia;</p><p>● Limitação dos movimentos: avaliar</p><p>a extensão, flexão, rotação e</p><p>lateralização da cabeça.</p><p>Dificuldade ou limitação pode estar</p><p>relacionado com doenças</p><p>osteoarticulares, musculares,</p><p>meningites, radiculopatia e</p><p>hemorragia subaracnóidea;</p><p>Rigidez de nuca: o examinador coloca</p><p>uma das mãos na região occipital do</p><p>paciente em decúbito dorsal e,</p><p>suavemente, tenta fletir a cabeça do</p><p>paciente. Se o movimento for fácil e</p><p>amplo, não há rigidez de nuca, ou seja, a</p><p>nuca é livre. Caso contrário, fala-se em</p><p>resistência, defesa ou simplesmente</p><p>rigidez se nuca.</p><p>Prova de Brudzinski: o examinador</p><p>repousa uma das mãos sobre o tórax do</p><p>paciente em decúbito dorsal e membros</p><p>estendidos e, com a outra, coloca na</p><p>região occipital, executa uma flexão</p><p>forçada da cabeça. A prova é positiva</p><p>quando o paciente flete os membros</p><p>inferiores, apresentando também</p><p>fisionomia de dor.</p><p>COLUNA LOMBOSSACRA</p><p>Avaliam-se os seguintes parâmetros</p><p>● Limitação dos movimentos:</p><p>paciente deve realizar extensão,</p><p>flexão, rotação e lateralização –</p><p>observar amplitude e limitação do</p><p>movimento;</p><p>● Provas de estiramento de raiz</p><p>nervosa:</p><p>Prova de Lasègue: paciente em</p><p>decúbito dorsal e os membros inferiores</p><p>estendidos, o examinador faz a</p><p>elevação de um membro inferior</p><p>estendido. A prova é positiva quando o</p><p>paciente reclama de dor na face</p><p>posterior do membro examinado, logo</p><p>no inicio da prova (cerca de 30 graus de</p><p>elevação)</p><p>Prova de Kernig: consiste na extensão</p><p>da perna, estando a coxa fletida em</p><p>ângulo reto sobre a bacia e a perna</p><p>sobre a coxa. Considera-se a prova</p><p>positiva quando o paciente sente dor ao</p><p>longo do trajeto do nervo ciático e tenta</p><p>impedir o movimento.</p><p>MARCHA OU EQUILÍBRIO DINÂMICO</p><p>• Cada pessoa tem um modo próprio de</p><p>andar, ato extremamente variável,</p><p>individualizado pela suas</p><p>características físicas, mentais e</p><p>culturais;</p><p>• Observando-se a maneira pela qual o</p><p>paciente se locomove, é possível, em</p><p>algumas afecções neurológicas,</p><p>suspeitar-se ou fazer-se o diagnóstico</p><p>sindrômico;</p><p>• A todo e qualquer distúrbio de marcha</p><p>dá-se o nome de disbasia, a qual pode</p><p>ser uni ou bilateral</p><p>Marcha helicópode, ceifante ou</p><p>hemiplégica: paciente mantém o membro</p><p>superior fletido em 90 graus no cotovelo e</p><p>em adução e a mão fecha em leve</p><p>pronação. O membro inferior do mesmo</p><p>lado é espástico e o joelho não flexiona.</p><p>Por essa razão, a perna tem de se</p><p>arrastar pelo chão, descrevendo um</p><p>semicírculo. Lembra o movimento de uma</p><p>foice no chão.</p><p>Marcha anseriana: acentua a lordose</p><p>lombar e inclina o tronco para a direita e</p><p>ora para esquerda, lembrando o andar de</p><p>um pato. É observado em doenças</p><p>neuromusculares e traduz uma diminuição</p><p>da força dos músculos pélvicos e das</p><p>coxas;</p><p>Marcha parkinsoniana: anda em bloco,</p><p>enrijecido, sem o movimento automático</p><p>dos braços. A cabeça inclinada para</p><p>frente e os passos pequenos e rápidos.</p><p>Marcha cerebelar: ao caminhar, o doente</p><p>ziguezagueia como uma pessoa</p><p>embriagada. Esse tipo de marcha traduz</p><p>incoordenação de movimentos em</p><p>decorrência de lesão do cerebelo</p><p>Marcha tabética: paciente mantém o</p><p>olhar fixo no chão; os membros inferiores</p><p>são levantados abrupta e explosivamente</p><p>e, ao serem recolados no chão, os</p><p>calcanhares tocam o solo de modo</p><p>intenso. Com os olhos fechados, a</p><p>marcha piora acentuadamente ou</p><p>torna-se impossível. Indica perda da</p><p>sensibilidade proprioceptiva por lesão do</p><p>cordão posterior da medula – neurossífilis</p><p>Marcha de pequenos passos: passos</p><p>muito curtos</p><p>e, ao caminhar, o paciente</p><p>arrasta os pés como se estivesse</p><p>“patinando”. Ocorre na paralisia</p><p>pseudobulbar e em doenças</p><p>extrapiramidais</p><p>]Marcha vestibular: apresenta</p><p>lateropulsão quando anda, é como se</p><p>fosse empurrado para o lado quando</p><p>tenta se mover em linha reta.</p><p>Marcha escarvante: quando o paciente</p><p>tem paralisia do movimento de flexão</p><p>dorsal do pé, ao tentar caminhar toca com</p><p>a ponta do pé o solo e tropeça. Para</p><p>evitar isso, levanta acentuadamente o</p><p>membro inferior, lembrando o “passo de</p><p>ganso” dos soldados prussianos</p><p>Marcha em tesoura ou espástica: os</p><p>dois membros inferiores enrijecidos e</p><p>espásticos permanecem semifletidos, os</p><p>pés se arrastam, e as pernas se cruzam</p><p>uma na frente da outra quando o paciente</p><p>tenta caminhar. Frequente nas formas</p><p>espásticas de paralisa cerebral</p><p>Marcha claudicante: ao caminhar, o</p><p>paciente “manca” para um dos lados.</p><p>Ocorre na insuficiência arterial periférica e</p><p>em lesão do aparelho locomotor</p><p>Marcha do idoso: alentecida, com</p><p>passos curtos e diminuição dos</p><p>movimentos associados associados de</p><p>membros superiores – aumenta a chance</p><p>de queda.</p><p>EQUILÍBRIO ESTÁTICO</p><p>● Após o estudo da marcha,</p><p>solicita-se ao paciente que</p><p>continue na posição vertical, com</p><p>os pés juntos, olhando para a</p><p>frente. Nesta postura, deve</p><p>permanecer por alguns segundos.</p><p>Em seguida, ordena-se a ele que</p><p>feche as pálpebras – prova de</p><p>Romberg</p><p>● No indivíduo livre de qualquer</p><p>acometimento, nada se observada,</p><p>ou apenas ligeiras oscilações do</p><p>corpo – prova de Romberg</p><p>negativa</p><p>● Se o paciente apresentar</p><p>oscilações do corpo, como</p><p>desequilíbrio e forte tendência à</p><p>queda – prova de Romberg</p><p>positiva</p><p>● Queda para qualquer lado e</p><p>imediatamente após interromper a</p><p>visão – indica lesão das vias de</p><p>sensibilidade proprioceptiva</p><p>consciente</p><p>● Sempre para o mesmo lado após</p><p>transcorrer pequeno período de</p><p>latência – traduz lesão do aparelho</p><p>vestibular;</p><p>● A prova de Romberg é positiva nas</p><p>labirintopatias, na tabes dorsalis,</p><p>na degeneração combinada de</p><p>medula e na polineuropatia</p><p>periférica;</p><p>MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA</p><p>● Os atos motores são de três tipos:</p><p>voluntários, involuntários e reflexo;</p><p>● O sistema motor voluntário que</p><p>comanda os movimentos dos</p><p>vários segmentos do corpo é</p><p>representado pelos neurônios</p><p>centrais ou superiores que se</p><p>situam no córtex frontal – no giro</p><p>pré – central que formam a via do</p><p>fascículo corticoespinhal, também</p><p>chamado piramidal, terminando</p><p>em sinapse nos vários níveis do</p><p>tronco cerebral e medulares com</p><p>os segundos neurônios motores.</p><p>Seus axônios, que alcançam a</p><p>periferia, formam as raízes e os</p><p>nervos, terminando nos músculos</p><p>● A motricidade voluntária é</p><p>estudada por meio de duas</p><p>técnicas, uma para a análise de</p><p>motricidade espontânea e outra</p><p>para avaliação da força muscular</p><p>Motricidade espontânea</p><p>● Solicita-se ao paciente que</p><p>executa-se uma série de</p><p>movimentos, especialmente do</p><p>membros, tais como abrir e fechar</p><p>a mão, estender e fletir o</p><p>antebraço, abduzir e elevar o</p><p>braço. Durante a execução desses</p><p>movimentos, observa-se se eles</p><p>são realizados em toda a sua</p><p>amplitude. Não sendo, cumpre</p><p>avaliar o grau de limitação – por</p><p>exemplo: moderada limitação na</p><p>amplitude de elevação do braço</p><p>esquerdo ou acentuada redução</p><p>da amplitude do movimento de</p><p>extensão do pé;</p><p>● Afastadas as condições locais</p><p>extra neurológicas, as causas de</p><p>redução ou abolição do movimento</p><p>voluntário são representados por</p><p>lesão dos neurônios motores e/ou</p><p>de suas vias (sistema piramidal,</p><p>colunas ventrais da medula ou</p><p>nervos</p><p>Força muscular</p><p>● O paciente procura fazer os</p><p>mesmos movimentos referidos no</p><p>exame da motricidade espontânea,</p><p>só que nesse momento com</p><p>oposição aplicado pelo</p><p>examinador</p><p>Nos casos de discreta ou duvidosa</p><p>deficiência motora dos membros,</p><p>realizam-se as denominadas “provas</p><p>deficitárias”, representadas pelas provas</p><p>de Barré, Minigazzini e dos braços</p><p>estendidos</p><p>O resultado do exame da força pode ser</p><p>registrado de duas maneiras:</p><p>Literalmente (anota a</p><p>graduação e a sede)</p><p>Convencionalmente</p><p>(de acordo com a</p><p>Medical Reserarch</p><p>Council Scale)</p><p>Força normal nos 4</p><p>membros</p><p>5: força normal</p><p>Força discretamente 4+: movimento</p><p>diminuída na extensão</p><p>do antebraço direito</p><p>submáximo contra</p><p>resistência</p><p>Força moderadamente</p><p>diminuída na flexão</p><p>da perda esquerd</p><p>4: movimento</p><p>moderado contra</p><p>resistência</p><p>Força muito reduzida</p><p>na extensão do pé</p><p>direito</p><p>4: movimento</p><p>moderado contra</p><p>resistência</p><p>Força abolida na</p><p>flexão da coxa</p><p>esquerda</p><p>3: movimento contra</p><p>gravidade, mas não</p><p>contra a resistência</p><p>2: Movimento quando</p><p>a gravidade é</p><p>eliminada</p><p>1: contração muscular</p><p>sem deslocamento</p><p>articular</p><p>0: sem contração</p><p>muscular</p><p>TÔNUS MUSCULAR</p><p>O tônus pode ser considerado como o</p><p>estado de tensão constante a que estão</p><p>submetidos os músculos, tanto em</p><p>repouso (tônus de postura), como em</p><p>movimento (tônus de ação);</p><p>O exame do tônus é efetuado com o</p><p>paciente deitado e em completo</p><p>relaxamento muscular, obedecendo a</p><p>seguinte técnica:</p><p>● Inspeção: verifica-se se há ou não</p><p>achatamento das massas</p><p>musculares de encontro ao plano</p><p>do leito. É mais evidente nas</p><p>coxas e só apresenta valor</p><p>significativo quando há acentuada</p><p>diminuição do tônus</p><p>Movimentos passivos: imprime-se</p><p>movimentos naturais de flexão e extensão</p><p>dos membros e observa-se:</p><p>● passividade: se há resistência</p><p>(tônus aumentado) ou se se a</p><p>passividade está aquém do normal</p><p>(tônus diminuído)</p><p>● extensibilidade: se existe ou não</p><p>exagero no grau de extensibilidade</p><p>da fibra muscular. Assim, na flexão</p><p>da perna sobre a coxa, sugere-se</p><p>diminuição do tônus quando o</p><p>calcanhar toca a região glútea de</p><p>modo fácil – hipotonia x hipertonia</p><p>● Hipotonia: achatamento das</p><p>massas musculares no plano do</p><p>leito, consistência muscular</p><p>diminuída, passividade</p><p>aumentada, extensibilidade</p><p>aumentada e prova do balanço</p><p>com exagero de posições – lesão</p><p>de cerebelo, coma profundo,</p><p>pontas anteriores da medula,</p><p>algumas encefalopatias</p><p>● Hipertonia: consistência muscular</p><p>e extensibilidade aumentadas,</p><p>passividade diminuída e prova do</p><p>balanço com reduzidas oscilações</p><p>– lesões das vias motoras</p><p>piramidais e extrapiramidal</p><p>● A hipertonia piramidal é chamada</p><p>de espasticidade – atingido</p><p>globalmente os músculos com</p><p>predomínio dos extensores do</p><p>membros inferiores e flexores dos</p><p>membros superiores – postura de</p><p>Wernicke-Mann</p><p>● A hipertonia também pode ser</p><p>transitória e/ou intermitente, como</p><p>ocorre em determinadas condições</p><p>clínicas: tétano, tetania e</p><p>intoxicação exógena.</p><p>Outras alterações do tônus muscular:</p><p>● Miotonia: relaxamento alentecido</p><p>após contração muscular. Pode</p><p>ser demostrada solicitando ao</p><p>paciente que cerre o punho e, em</p><p>seguida, abra a mão rapidamente.</p><p>Se houver o fenômeno miotônico,</p><p>a mão se abrirá lentamente.</p><p>● Distonia: contração simultânea da</p><p>musculatura agonista e</p><p>antagonista, o que pode ocasionar</p><p>posturas anômalas, intermitentes</p><p>ou persistentes</p><p>● Paratonia: paciente</p><p>aparentemente se opõe à tentativa</p><p>do examinador em movimentar</p><p>seu membro - ocorre em lesões</p><p>frontais bilaterais</p>