Vascularizacao do SNC 2

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<p>Vascularização do SNC</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>O sistema nervoso central é formado por estruturas nobres e altamente</p><p>especializadas, que possuem um metabolismo de oxigênio e glicose muito</p><p>elevado. O volume médio de sangue que circula pelo sistema nervoso central em</p><p>um minuto chega a 750 ml, o que representa 15% do débito cardíaco, apesar do</p><p>peso do sistema nervoso representar apenas 2% do peso corporal total. Isto dá</p><p>uma idéia das necessidades de sangue do tecido nervoso.</p><p>Tabela comparando a percentagem de peso corporal com a percentagem do débito cardíaco.</p><p>O sangue entra no sistema nervoso central através dos vasos sanguíneos</p><p>e leva muitas substâncias necessárias para o funcionamento adequado do</p><p>cérebro. Essas substâncias são o oxigênio, a glicose, os aminoácidos, as</p><p>gorduras, as vitaminas e os hormônios. Além disso, o sangue retira substâncias</p><p>tóxicas ao sistema nervoso como o dióxido de carbono (CO2), a amônia (NH3) e</p><p>o lactato. O fluxo sanguíneo cerebral é constantemente auto-regulado por</p><p>mecanismos fisiológicos que controlam a contração ou relaxamento das artérias</p><p>intracranianas. Quando a pressão arterial, os níveis de oxigênio sanguíneos e o</p><p>pH caem ocorre vasodilatação cerebral, o mesmo ocorrendo nos casos de</p><p>aumento dos níveis de dióxido de carbono e ácido lático séricos. Ao contrário,</p><p>quando a pressão arterial, os níveis de oxigênio sanguíneos e o pH aumentam</p><p>ocorre vasoconstrição cerebral, o mesmo ocorrendo nos casos de diminuição</p><p>dos níveis de dióxido de carbono e ácido lático séricos. Dessa maneira o fluxo</p><p>sangüíneo cerebral é auto-regulado permanentemente.</p><p>As doenças cerebrovasculares são muito freqüentes, sendo</p><p>representadas pelos acidentes vasculares cerebrais (AVC’s). Elas ocorrem</p><p>principalmente por oclusão dos vasos sanguíneos, causando infarto cerebral ou</p><p>menos comumente, por rompimento dos vasos, causando hemorragia cerebral.</p><p>Representam a terceira principal causa de morte no mundo desenvolvido.</p><p>A parada total da circulação cerebral por mais de 7 segundos causa</p><p>perda da consciência. Após cinco minutos de isquemia, lesões irreversíveis do</p><p>sistema nervoso começam a aparecer.</p><p>2. ANATOMIA DAS ARTÉRIAS CEREBRAIS</p><p>O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas e vertebrais, que</p><p>se originam na base do pescoço.</p><p>Existem dois territórios irrigados por diferentes sistemas arteriais no</p><p>encéfalo. A circulação anterior é formada pelas artérias carótidas internas e a</p><p>circulação posterior é formada pelas artérias vertebrais, que se unem para</p><p>formar a artéria basilar.</p><p>Enquanto o cérebro é vascularizado pelos dois sistemas, o tronco</p><p>cerebral e o cerebelo recebem vasos apenas da circulação posterior. A medula</p><p>espinhal, por sua vez, recebe vasos da circulação sistêmica e das artérias</p><p>vertebrais (pertencem à circulação posterior).</p><p>As artérias carótidas internas originam-se das artérias carótidas</p><p>comuns, que por sua vez, originam-se do arco aórtico à esquerda e do tronco</p><p>braquiocefálico à direita. Após trajeto ascendente pelo pescoço, as carótidas</p><p>internas penetram no crânio pelo canal carotídeo do osso temporal, passam por</p><p>dentro do seio cavernoso com um trajeto em S, formando o sifão carotídeo,</p><p>perfuram a dura-máter e a aracnóide e se dividem em dois ramos terminais, a</p><p>artéria cerebral média e a artéria cerebral anterior.</p><p>Artéria carótida e seus ramos.</p><p>Outros ramos importantes da carótida interna são:</p><p>● artéria oftálmica: irriga o globo ocular.</p><p>● artéria comunicante posterior: faz a comunicação da artéria carótida</p><p>interna (circulação anterior) com a artéria cerebral posterior (circulação</p><p>posterior).</p><p>● artéria coroidéia anterior: irriga os plexos coróides (ventrículos laterais),</p><p>trato óptico, radiações ópticas, putâmen, parte do tálamo e do hipocampo e</p><p>parte da cápsula interna.</p><p>As artérias vertebrais originam-se das artérias subclávias</p><p>bilateralmente, sobem pelo pescoço posteriormente às artérias carótidas,</p><p>passando por dentro dos forames transversos das vértebras cervicais,</p><p>perfuram a membrana atlânto-occipital, a dura-máter e a aracnóide e entram</p><p>no crânio pelo forame magno. Percorrem a superfície ventral do bulbo, e ao</p><p>nível do sulco bulbo-pontino, unem-se para formar a artéria basilar.</p><p>Os principais ramos das artérias vertebrais são:</p><p>● artérias espinhais posteriores: vascularizam o 1/3 posterior da medula.</p><p>● artéria espinhal anterior: vasculariza os 2/3 anteriores da medula.</p><p>● artérias cerebelares póstero-inferiores (PICA): irrigam a região lateral do</p><p>bulbo, parte da ponte e a porção posterior e inferior do cerebelo.</p><p>As artérias vertebrais são particularmente susceptíveis à obstrução</p><p>durante a rotação da cabeça ou a hiperextensão do pescoço. Os infartos</p><p>conseqüentes geralmente afetam o bulbo e porções inferiores do cerebelo</p><p>causando sintomas graves e muitas vezes incapacitantes ou fatais.</p><p>A artéria basilar percorre o sulco basilar, na superfície ventral da</p><p>ponte e termina bifurcando-se para formar as artérias cerebrais posteriores</p><p>direita e esquerda. Os principais ramos da artéria basilar são:</p><p>● artérias cerebelares ântero-inferiores (AICA): irrigam a porção anterior e</p><p>inferior do cerebelo.</p><p>● artérias cerebelares superiores: irrigam a região inferior do mesencéfalo e</p><p>a porção superior do cerebelo.</p><p>● artérias do labirinto: irrigam o ouvido interno.</p><p>Artéria basilar se originando da união das vertebrais</p><p>A oclusão da artéria basilar na maioria das vezes é fatal, ou</p><p>extremamente grave com prognóstico ruim. Os pacientes apresentam déficit</p><p>motor e sensorial bilateral, diminuição do nível de consciência (formação</p><p>reticular), déficit de pares cranianos e sinais cerebelares (vertigem, nistagmo,</p><p>ataxia, disartria e perda da coordenação motora).</p><p>Na base do encéfalo, existe um sistema de comunicação entre as</p><p>circulações anterior e posterior, conhecido como polígono de Willis. Localiza-</p><p>se ventralmente ao mesencéfalo. É formado pelas seguintes artérias:</p><p>● artérias cerebrais anteriores</p><p>● artérias cerebrais médias</p><p>● artérias cerebrais posteriores</p><p>● artérias comunicantes posteriores</p><p>● artéria comunicante anterior</p><p>Artérias Importantes</p><p>1. Artéria Cerebral Anterior</p><p>2. Artéria Comunicante Ant.</p><p>5. Artéria Cerebral Média</p><p>6. Artéria Carótida Interna</p><p>8. Artéria Comunicante Posterior</p><p>9. Artéria Cerebral Posterior</p><p>10. Artéria Cerebelar Superior</p><p>11. Artéria do Labirinto</p><p>12. Artéria Basilar</p><p>13. Artéria Cerebelar Inferior Ant.</p><p>14. Artéria Cerebelar Inferior Post</p><p>15. Artéria Vertebral</p><p>16. Artéria Espinhal Posterior</p><p>17. Artéria Espinhal Anterior</p><p>A artéria comunicante anterior é pequena e única e liga as duas artérias</p><p>cerebrais anteriores em frente ao quiasma óptico.</p><p>As artérias comunicantes posteriores unem, de cada lado, as artérias</p><p>carótidas internas com as artérias cerebrais posteriores. Assim, representam</p><p>uma forma de comunicação entre as circulações carotídea e vertebrobasilar.</p><p>Entretanto, essa comunicação é apenas virtual, pois em condições normais, não</p><p>há passagem de sangue de um sistema para o outro. Isso ocorre apenas se</p><p>houver necessidade hemodinâmica, em casos de obstrução de alguma das</p><p>artérias principais do cérebro.</p><p>As artérias cerebrais anteriores, médias e posteriores emitem ramos</p><p>corticais e ramos profundos ou centrais.</p><p>Os ramos corticais vascularizam o córtex e a substância branca</p><p>subjacente. Os ramos distais dessas três grandes artérias se interconectam</p><p>no córtex cerebral formando zonas de fronteira entre as vascularizações</p><p>conhecidas como zona de fronteira das águas. Essas regiões são</p><p>particularmente susceptíveis a infartos durante estados de hipotensão e</p><p>choque, quando</p><p>o débito cardíaco diminui e o volume de sangue que chega ao</p><p>sistema nervoso é menor.</p><p>Os ramos profundos ou centrais irrigam o diencéfalo, os núcleos da base</p><p>e a cápsula interna. O local onde estes ramos profundos perfuram o sistema</p><p>nervoso é conhecido como substância perfurada anterior e posterior. Os</p><p>principais ramos profundos são as artérias lenticuloestriadas que se originam</p><p>da artéria cerebral média e vascularizam o estriado e a cápsula interna.</p><p>Oclusões destes ramos causam isquemia da cápsula interna e podem causar</p><p>déficits motores e sensoriais em todo o hemicorpo oposto (hemiplegia</p><p>proporcionada), pois todas as fibras motoras e sensoriais estão agrupadas</p><p>nessa região. Essas isquemias são conhecidas como infartos lacunares.</p><p>Representação esquemática das artérias lenticuloestriadas que irrigam a cápsula interna.</p><p>A artéria cerebral anterior é um dos ramos terminais da artéria</p><p>carótida interna. Dirige-se anteriormente, contornando o corpo caloso e</p><p>emitindo ramos para toda a superfície medial de cada lobo frontal e parietal</p><p>até o sulco parieto-occipital. Também irriga uma pequena porção da região</p><p>lateral superior dos hemisférios até o sulco parieto-occipital. A oclusão dessa</p><p>artéria basicamente causa os seguintes sintomas:</p><p>► paralisia contralateral com predomínio no membro inferior por lesão da</p><p>porção medial do córtex motor .</p><p>► perda da sensibilidade contralateral com predomínio no membro inferior por</p><p>lesão da porção medial do córtex sensorial.</p><p>► alterações da personalidade (apatia, impulsividade, hipersexualidade) por</p><p>lesões do lobo frontal.</p><p>► apraxia da marcha por lesões do lobo frontal.</p><p>► incontinência urinária por lesões dos centros da micção no lobo frontal.</p><p>Trajeto da artéria cerebral anterior que irriga a superfície medial dos hemisférios</p><p>A artéria cerebral média é o ramo principal da carótida interna,</p><p>percorre o sulco lateral do cérebro e irriga a maior parte da superfície lateral</p><p>dos lobos frontal, temporal e parietal. Irriga importantes áreas corticais como</p><p>a área motora e sensorial da face e membros superiores, as radiações ópticas e</p><p>as áreas da fala. Oclusões da artéria cerebral média, quando não são fatais,</p><p>causam sintomas graves como:</p><p>► paralisia e perda da sensibilidade contralaterais com predomínio da face e</p><p>membro superior por lesão das porções laterais dos córtices motor e sensorial.</p><p>► hemianopsia homônima contralateral por lesão das radiações ópticas.</p><p>► afasia (dificuldade para expressar ou compreender a fala) em casos de</p><p>oclusão do hemisfério dominante (geralmente o esquerdo) por lesão das áreas</p><p>de Broca e Wernicke.</p><p>► déficit das capacidades comunicativas não verbais (entonação e ritmo da</p><p>voz, gestos e expressões faciais).</p><p>► heminegligência (ausência de percepção de um hemicorpo), anosognosia</p><p>(incapacidade de reconhecer o déficit) e déficit visuoespacial no lado</p><p>contralateral à lesão por lesões do lobo parietal. Ocorrem geralmente em</p><p>lesões do hemisfério não-dominante para a linguagem (geralmente o direito).</p><p>Territórios de vascularização cerebral (corte axial).</p><p>A artéria cerebral posterior é ramo terminal da artéria basilar, dirige-</p><p>se posteriormente, contornando o pedúnculo cerebral em direção ao lobo</p><p>occipital. Seu principal ramo é a artéria coroidal posterior que irriga o plexo</p><p>coróide do terceiro ventrículo além de parte do tálamo e do hipocampo. A</p><p>artéria cerebral posterior irriga o mesencéfalo, os lobos occipitais e as</p><p>porções mediais e inferiores dos lobos temporais. Sua obstrução pode causar</p><p>os seguintes sintomas:</p><p>► hemianopsia homônima contralateral preservando a visão central (mácula) e</p><p>cegueira cortical por lesão dos lobos occipitais.</p><p>► prosopoagnosia e agnosia visual por lesão dos lobos occipitais.</p><p>► hemiparesia proporcionada por lesão do pedúnculo cerebral do mesencéfalo</p><p>► oftalmoplegia por lesão do mesencéfalo</p><p>► dor central do tipo talâmica por lesão do tálamo</p><p>► déficit de memória por lesão do hipocampo.</p><p>Territórios de vascularização cerebral (corte sagital).</p><p>Territórios de vascularização cerebral (corte coronal).</p><p>A medula espinhal recebe sangue através das artérias espinhais e das</p><p>artérias radiculares. As artérias espinhais são ramos das artérias vertebrais.</p><p>Existe uma artéria espinhal anterior e duas artérias espinhais posteriores.</p><p>Elas percorrem a porção anterior e posterior da medula, respectivamente,</p><p>formando uma rede de canais comunicantes que são orientados no sentido</p><p>crânio-caudal da medula. As artérias radiculares são ramos das artérias</p><p>cervicais, torácicas e lombares. Elas ajudam as artérias espinhais a</p><p>vascularizar todo o território da medula. As artérias radiculares irrigam</p><p>predominantemente os segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula. A</p><p>mais importante artéria radicular chama-se artéria de Adamkiewicz, que</p><p>irriga a região da intumescência lombar, responsável pela inervação dos</p><p>membros inferiores.</p><p>Existem segmentos medulares irrigados por apenas uma artéria,</p><p>enquanto outros recebem vários vasos. Isto resulta em regiões mais</p><p>susceptíveis à oclusões arteriais que outras. Assim, os segmentos torácicos</p><p>superiores são irrigados por menos artérias radiculares que os segmentos mais</p><p>inferiores, o que torna o segmento torácico alto da medula mais susceptível a</p><p>infartos.</p><p>Territórios de vascularização da medula espinhal.</p><p>O tronco cerebral e o cerebelo recebem irrigação da circulação</p><p>posterior ou sistema vertebrobasilar. O bulbo é irrigado pelas artérias</p><p>vertebrais (porção mais lateral) e espinhais (porção mais medial), a ponte é</p><p>irrigada pela artéria basilar e o mesencéfalo é vascularizado pela artéria</p><p>cerebral posterior (porção superior) e pela artéria basilar (porção inferior). Já</p><p>o cerebelo, é vascularizado pelas artérias vertebrais (cerebelar póstero-</p><p>inferior) e pela artéria basilar (cerebelar anterior-inferior e cerebelar</p><p>superior).</p><p>O ramo da artéria vertebral que irriga a porção lateral do bulbo chama-</p><p>se artéria cerebelar póstero-inferior (PICA). A oclusão desta artéria ocasiona</p><p>infarto da região dorso-lateral do bulbo, o que produz uma síndrome clínica</p><p>característica conhecida como síndrome de Wallenberg.</p><p>As artérias vertebrais se unem para formar a artéria basilar ao nível do</p><p>sulco bulbo-pontino. Então, a artéria basilar caminha pelo sulco basilar da</p><p>ponte. Três tipos de ramos da artéria basilar irrigam a ponte:</p><p>● ramos paramedianos</p><p>● ramos circunferenciais curtos</p><p>● ramos circunferenciais longos</p><p>Tipos de ramos da artéria basilar.</p><p>Os ramos paramedianos irrigam as regiões da ponte mais próximas da</p><p>linha média, enquanto os ramos circunferenciais curtos e longos irrigam as</p><p>regiões mais laterais da ponte. O principal ramo circunferencial longo chama-se</p><p>artéria cerebelar ântero-inferior (AICA), que vasculariza a região lateral</p><p>inferior da ponte. Outro ramo circunferencial longo é a artéria cerebelar</p><p>superior, que irriga a porção superior da ponte.</p><p>A região inferior do mesencéfalo é irrigada pela artéria basilar enquanto</p><p>a porção superior, incluindo o tecto do mesencéfalo, é irrigada pelas artérias</p><p>cerebrais posteriores.</p><p>A porção inferior do cerebelo é vascularizada pela artéria cerebelar</p><p>póstero-inferior (PICA) enquanto a região superior do cerebelo é irrigada pela</p><p>artéria cerebelar ântero-inferior (AICA) e pela artéria cerebelar superior,</p><p>ambas ramos circunferenciais longos da artéria basilar.</p><p>Vascularização do cerebelo.</p><p>O tálamo, o hipotálamo e os hemisférios cerebrais são irrigados tanto</p><p>pela circulação anterior como pela posterior, através das artérias cerebrais</p><p>anterior,</p><p>média e posterior. As duas primeiras fazem parte da circulação</p><p>anterior enquanto a última faz parte da circulação posterior.</p><p>3. O SISTEMA VENOSO DO SNC</p><p>As veias do SNC geralmente não acompanham as artérias e são maiores</p><p>e mais calibrosas que as artérias. Drenam para os seios venosos da dura-máter,</p><p>que por sua vez desembocam nas veias jugulares internas. Estas veias recebem</p><p>praticamente todo o sangue venoso do encéfalo e terminam na veia cava</p><p>superior, antes de chegar ao coração.</p><p>As veias do encéfalo dividem-se em sistema venoso superficial e</p><p>profundo que se comunicam por várias anastomoses.</p><p>Drenagem venosa do encéfalo.</p><p>As veias cerebrais superficiais superiores provêm da face medial e da</p><p>metade superior da face lateral dos hemisférios cerebrais. Desembocam no</p><p>seio sagital superior. As veias cerebrais superficiais inferiores provêm da</p><p>metade inferior da face lateral e da face inferior dos hemisférios cerebrais.</p><p>Desembocam nos seios petroso superior, cavernoso e transverso.</p><p>As veias cerebrais profundas provêm de estruturas cerebrais profundas</p><p>como os núcleos da base, a cápsula interna e o diencéfalo, além de grande parte</p><p>da substância branca subcortical. A mais importante veia cerebral profunda é a</p><p>veia cerebral magna ou veia de Galeno, que recebe quase todo o sangue venoso</p><p>profundo do cérebro, para depois desembocar no seio reto.</p><p>Os seios venosos da dura-máter, como o próprio nome diz, situam-se</p><p>entre os folhetos da dura-máter. Através das veias emissárias comunicam-se</p><p>com as veias da superfície externa do crânio. Abaixo descreveremos os</p><p>principais seios da dura-máter:</p><p>Seios venosos da dura-máter (visão sagital).</p><p>● Seio Sagital Superior: ímpar e mediano, percorre a margem de inserção da</p><p>foice do cérebro, na fissura inter-hemisférica. Termina na confluência dos</p><p>seios.</p><p>● Seio Sagital Inferior: ímpar e mediano, percorre a margem inferior da foice</p><p>do cérebro e termina no seio reto.</p><p>● Seio Reto: ímpar e mediano, localiza-se ao longo da linha de união entre a</p><p>foice do cérebro e a tenda do cerebelo (tentório). Recebe o seio sagital</p><p>inferior e a veia cerebral magna (Galeno) e termina na confluência dos seios.</p><p>● Seio Transverso: par, dispondo-se de cada lado ao longo da inserção da</p><p>tenda do cerebelo no osso occipital. Inicia na confluência dos seios e termina</p><p>na parte petrosa do osso temporal, onde passa a se chamar de seio sigmóide.</p><p>● Seio Sigmóide: par, em forma de S, representa a continuação do seio</p><p>transverso de cada lado, até atravessar o forame jugular, onde se continua</p><p>como veia jugular interna. Drena quase a totalidade do sangue venoso da</p><p>cavidade craniana.</p><p>● Seio Cavernoso: par, cavidade grande e irregular, localizada de cada lado da</p><p>sela túrcica do osso esfenóide. Recebe o sangue das veias oftálmica e central</p><p>da retina e drena nos seios petroso superior e inferior. Os seios cavernosos de</p><p>cada lado comunicam-se através do seio intercavernoso. As seguintes</p><p>estruturas anatômicas passam por dentro do seio cavernoso, sendo este fato</p><p>de grande importância clínica:</p><p>►artéria carótida interna</p><p>► nervo abducente</p><p>► nervo troclear</p><p>► nervo oculomotor</p><p>►ramo oftálmico do nervo trigêmio</p><p>● Seio Petroso Superior: par, drena o sangue do seio cavernoso para o seio</p><p>sigmóide, terminando próximo ao início da veia jugular interna.</p><p>● Seio Petroso Inferior: par, drena o sangue do seio cavernoso para o a veia</p><p>jugular.</p><p>Seios venosos da dura-máter (visão axial).</p><p>As veias da medula drenam para as veias longitudinais que terminam nas</p><p>veias radiculares. Essas veias radiculares finalmente desembocam no plexo</p><p>venoso epidural.</p><p>CURIOSIDADES: ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS</p><p>• Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) são modernamente conhecidos como</p><p>doenças cerebrovasculares. Eles são popularmente conhecidos como derrames. A</p><p>língua inglesa os refere como strokes.</p><p>• Os AVC’s podem ser isquêmicos (quando há interrupção do fluxo sanguíneo) ou</p><p>hemorrágicos (quando há rompimento de um vaso sanguíneo).</p><p>• Os vasos sanguíneos do pescoço ou do cérebro podem ser ocluídos por dois</p><p>mecanismos diferentes: trombose ou embolia.</p><p>• A trombose corresponde ao crescimento lento de uma placa de gordura na</p><p>parede da artéria que pode ocluir o vaso repentinamente.</p><p>• A embolia corresponde à migração de um pedaço de coágulo para uma artéria</p><p>menos calibrosa, interrompendo o fluxo sanguíneo dessa artéria. As principais</p><p>fontes de embolia são a artéria carótida e as doenças do coração.</p><p>• Os principais sinais de aviso da ocorrência de um AVC são:</p><p>- início súbito de fraqueza ou perda sensorial em lado do corpo (face, braço</p><p>e perna).</p><p>- Início subido de borramento visual ou perda de um pedaço do campo visual</p><p>em um olho.</p><p>- Dificuldade súbita de falar ou compreender a fala (afasia).</p><p>- Cefaléia intensa de início súbito, sem causa aparente.</p><p>• São várias as doenças relacionadas com maior risco de AVC:</p><p>- hipertensão arterial</p><p>- tabagismo</p><p>- obesidade</p><p>- doenças cardíacas</p><p>- diabetes</p><p>- hiperlipidemia</p>