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CIÁTICAS AULA VIRTUAL 3º nível Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 2 BANDEIRAS VERMELHAS PARA AS LOMBARES Sinais de alarme para uma patologia lombar: ANTECEDENTES: • 50 anos de idade com NOVO episódio de lombalgia. • Dor não mecânica (aumenta ao repouso, interfere no sono). • Dor torácica - antecedentes de câncer. • Perda de peso (inexplicada). • Utilização anterior de esteroides de longa duração. • Enfermidade grave recente. • Infecção significativa recente, febre/calafrios. • Retenção urinária/incontinência. • Incontinência fecal. • Sensibilidade perianal modificada. • Debilidade dos membros inferiores. • Síndrome da cauda equina: incontinência urinária, incontinência fecal, sintomas neurológicos estendidos e sinais dos membros inferiores, anomalia ao andar, intumescimento em sela e incompetência do esfíncter anal. A síndrome aguda da cauda equina é uma emergência médica e exige a transferência urgente para o hospital. • Traumatismo significativo. • Antecedentes de câncer. • Uso de drogas intravenosas. • Utilização prolongada de esteroides. • Paciente >55 anos. • Dor ininterrupta e durante a noite. EXAME: • Debilidade dos membros inferiores. • Déficit neurológico generalizado. • Hiperreflexia, clonus, respostas plantares de extensão. • Anestesia em sela (perda da sensibilidade à picada de agulha unilateral o bilateralmente). • Tônus anal reduzido/sensação de pressão. • Deformação vertebral recente e progressiva. • Retenção urinária. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 3 SINAIS DE ALERTA CAUSAS POSSÍVEIS Duração > 6 semanas Tumor, infecção, transtornos reumatológicos Idade 50 anos Tumor, patologias intra-abdominais (como aneurisma aórtico abdominal), infecção Traumatismo maior ou menor em idosos Fraturas Câncer Tumor Febre, calafrio, sudorese noturna Tumor, infecção Perda de peso Tumor, infecção Uso de drogas intravenosas Infecção Estado imunodepressivo Infecção Patologia geniturinária ou gastrointestinal recente Infecção Dor noturna Tumor, infecção Déficit neurológico severo ou rapidamente progressivo Síndrome da cauda equina, compressão da medula espinhal Dor ininterrupta, inclusive em decúbito Tumor, infecção, aneurisma da aorta abdominal, nefrolitíase Dor aumenta com a tosse, à sedestação, ou à manobra de valsalva Hérnia discal Dor irradiada abaixo do joelho Compressão de uma raiz nervosa abaixo de L3 por uma hérnia discal Incontinência urinaria Síndrome da cauda equina, compressão da medula espinhal Anestesia em sela Síndrome da cauda equina, compressão da medula espinhal Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 4 ESTATÍSTICAS RESULTADOS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DE 690 PACIENTES COM HÉRNIAS DISCAIS Prof. : François RICARD D.O. Diretor da ESCUELA DE OSTEOPATÍA DE MADRID. POPULAÇÃO: 690 pacientes homens e mulheres entre 18 e 52 anos com hérnias discais lombares diagnosticadas por RNM. LOCAL DO ESTUDO: Escuela de Osteopatía de Madrid OBJETIVO: O objetivo deste estudo era demostrar que um protocolo de tratamento osteopático aplicado a pacientes com lombociática por hérnia discal diminui de maneira significativa os sintomas. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO: Lombalgia, ciática, lombociática com hérnia discal diagnosticada por IRM. Sinais clínicos • Dor na flexão ou extensão de tronco. • or em posição sentada. • Dor ao tossir ou espirrar. • Teste de Lasègue e Braggard positivos entre 10 e 100 graus. • Arreflexia ou não. • Hipotonia muscular ou não. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: • Fraturas vertebrais. • Tumores ósseos. • Reumatismos inflamatórios. • Espondilolistese. Estenose do canal medular • Neurinomas e outros tumores nervosos. • Sequelas de cirurgia (fibrose pós-cirúrgica, aracnoidite, instabilidade, osteíte...). MATERIAL E MÉTODO: Foi realizado um ESTUDO EXPERIMENTAL NÃO CONTROLADO INTER-EXAMINADOR com análise estatística ANOVA e "t" de Student sobre um grupo de 690 pacientes com lombociática por hérnia discal. PROTOCOLO DE TRATAMENTO: MANIPULAÇÕES DIRETAS: • Derefield positivo ou negativo • Thrust de sacro MANIPULAÇÕES EM LUMBAR ROLL: • Hérnia discal interna: rotação homolateral • Hérnia discal externa: rotação contralateral • Hérnia foraminal: lateralidade Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 5 LIFT OFF T12-L1 TÉCNICAS DE STRAIN-COUNTER STRAIN DE JONES. BLOCKING CATEGORIA 3 DE DEJARNETTE FLEXÃO-DISTRAÇÃO TRATAMENTO MUSCULAR: espinhais, quadrado lombar, psoas, piramidal, glúteos (spray and stretch) TRATAMENTO LIGAMENTAR: MONEYRON CONSELHOS DE HIGIENE DE VIDA, EXERCÍCIOS. RITMO DOS TRATAMENTOS 4 meses de duração máxima. • 15 primeiros dias, 1 tratamento por semana. • 3º tratamento 15 dias depois. • Logo 1 tratamento a cada 3 semanas. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO RESULTADO TERAPÊUTICO • As variáveis do estudo foram: o Escala analógica de dor. o Medição das amplitudes articulares (distância dedos-chão em flexão, extensão, láteroflexão). o Negativação dos testes de Lasègue y Braggard. • Foi estudada a concordância das medições entre os distintos observadores por meio do índice de Kappa. ESTATÍSTICAS Por meio de uma análise ANOVA se estudou se existiam melhorias significativas entre os distintos tratamentos, e mediante o uso do Teste t de Student, se determinou se as diferenças existentes eram estatisticamente significativas a um nível de (pproduzem uma sintomatologia distal de neuropatia de compressão. • Quando um paciente apresenta muita sintomatologia distal (formigamento do pé, parestesias, etc.) devemos buscar outros lugares de compressão, além da compressão radicular. • Os lugares mais comuns em caso de lombociática são: - Piramidal (tronco ciático). - Isquiotibiais (tronco ciático). - Cabeça da fíbula (nervo ciático poplíteo externo). - Canal tarsiano (nervo ciático poplíteo interno). SÍNDROME DO PIRAMIDAL Um espasmo do piramidal por uma disfunção somática da pelve ou da coxofemoral pode produzir um efeito guilhotina sobre o nervo ciático. SÍNDROME DO CANAL TARSIANO Disfunções somáticas ou transtornos estáticos do pé podem ser responsáveis por uma neuropatia de compressão do nervo ciático poplíteo interno. NEUROPATIAS DE COMPRESSÃO SACRAS As disfunções sacras, sobretudo anteriores, podem produzir irritações das raízes sacras. CIÁTICAS E MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS ESPINHA BÍFIDA L5 Não tem consequências. SACRALIZAÇÕES DE L5 A sacralização muda o disco charneira e favorece a deterioração discal. LOMBARIZAÇÃO DE S1 A lombarização de S1 (L6) faz com que exista um disco S1-S2 susceptível de se lesionar. TROPISMO DAS FACETAS LOMBOSACRAS Uma faceta se encontra no plano frontal, a outra no plano sagital. MALFORMAÇÕES NERVOSAS BENIGNAS 50 % dos pacientes que apresentam uma malformação do esqueleto apresentam uma malformação do sistema nervoso. LIVRO DE REFERÊNCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana; 2003 Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 61 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA LOMBOCIÁTICA - CIÁTICAS PATOLOGIA REUMÁTICA - Poliartrite reumatoide. - Pelviespondilite anquilosante. - Reiter. - Psoríase articular. CARACTERÍSTICAS COMUNS: • Reação autoimune que produz uma proliferação da membrana sinovial que destrói as articulações. • Enfermidades dos sistemas (mesoderme). • Modo de cicatrização diferente. • Analíticas: V.S aumentada, provas reumáticas positivas (Látex, Waaler-Rose, HLA B 27...). PATOLOGIA INFECCIOSA - Pott. - Germes banais. - Brucelose. CARACTERÍSTICAS: - Febre. - Dores agudas. - Espasmos musculares. - Analíticas: V.S aumentada, hiperleucocitose, cultivo positivo. - Rx: Imagens típicas. PATOLOGIA TRAUMÁTICA - Fratura achatamento do corpo vertebral. - Fratura avulsão. PATOLOGIA METABÓLICA - Osteomalacia. - Osteoporose. Enfermidade de Scheuerman? PATOLOGIA TUMORAL TUMORES BENÍGNOS -Osteoma. - Osteoblastoma. - Angioma. - Cisto aneurismático CARACTERÍSTICAS: - Dor local, recrudescência noturna. - Analíticas normais. - Não há afetação do estado geral. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 62 TUMORES MALIGNOS PRIMITIVOS - Osteosarcoma. - Tumores de mioplaxas. - Kalher. - Hodgkin. CARACTERÍSTICAS: - Dor local, recrudescência noturna. - Febrícula. - Analíticas: Marcadores positivos, Proteína de Bence-Jones para Kalher. - Afetação do estado geral (Regra das 3 A´s). - Anorexia - Emagrecimento (Adelgazamiento) - Astenia. Osteolíticos. Osteoblásticos. Mixtos. PATOLOGIA NEUROLÓGICA Tumores extra-medulares: Neurinoma - Afeta a raiz nervosa no canal medular ou no forame de conjugação. - Dor local, recrudescência noturna. Tumores medulares. PATOLOGIAS VASCULARES - Arterite do membro inferior. - Ruptura de um aneurisma da aorta abdominal. - Síndromes de compressões arteriais periféricas. - Síndrome de compartimento agudo (Volckman). - Síndrome de isquemia muscular por esforço (SIME). Aumento do volume muscular de 20 a 30% do volume inicial em um compartimento inextensível: - Compressão musculo-nervosa. - Oclusão dos capilares arteriolares com compressão venosa e linfática, responsável por uma isquemia muscular. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 63 DIAGNÓSTICO: - Dor correndo ou caminhando. - Pressões de repouso intramusculares inferiores a 20 mm de mercúrio. - Ao esforço pressão intramuscular superior a 50 mm de mercúrio. - Doppler positivo depois do esforço. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 64 PATOLOGIAS INTERNAS. RINS - Nefrite. - Cólico nefrítico. - Câncer de rim. COLO - Retrocolite hemorrágica (Crohn) - Câncer coloretal. ÚTERO/OVÁRIOS - Síndromes pré-menstruais, intermenstrual, menstrual. - Endometriose. - Mioma. - Câncer de útero ou de ovário. - Gravidez ectópica. - Salpingite. INSUFICIÊCIA VENOSA CRÔNICA 1) VARIZES - Primárias - Secundárias à síndrome pós-trombótica (SPT) - Secundárias à outras causas não SPT 2) TROMBOSES VENOSAS SUPERFICIAIS 3) TROMBOSES VENOSAS PROFUNDAS 4) ÚLCERA DA PERNA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - Definição: Inflamação aguda de uma veia que provoca a obliteração por um coágulo cuja extremidade livre pode destacar-se e causar uma embolia pulmonar. SINAIS CLÍNICOS - Clínica frequentemente insuficiente, os sinais clínicos não podem ser interpretados fora do contexto +++ - As armadilhas diagnósticas são numerosas - ECODOPPLER dos MMII +++ FISIOPATOLOGÍA, TRÍADA DE VIRCHOW: 1. Estase sanguínea 2. Modificações da parede venosa (danos endoteliais) 3. Anomalias da coagulação do sangue Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 65 SINAIS CLÍNICOS - SINAIS UNILATERAIS +++ - Dor espontânea ou causada pela palpação da panturrilha - Edema mole, branco com fóvea, acompanhado de uma perda do balanço e espessamento da panturrilha - Calor cutâneo - Cianose - eritema - Turgência venosa não varicosa (raro) - Circulação colateral - Cordão venoso palpável - Sinal de Homans Aspecto da panturrilha na flebite OUTROS SINAIS CLÍNICOS • Febre > 38°C• Sinais de embolia pulmonar SINAL DE HOMANS Trata-se de um sinal clássico de trombose venosa que provoca geralmente uma flebite quando o trombo se encontra em uma veia do membro inferior, e mais concretamente em uma panturrilha (flebite sural). - Objetivo: Testa a tromboflebite profunda. - Manobra: Fazer uma extensão forçada do tornozelo quando a perna está estendida. Fazer uma palpação profunda dos músculos da panturrilha: (+) quando houver dor na panturrilha - O sinal de Homans tem um valor positivo (Sensibilidade) de 48% e um valor negativo (Especificidade) de 41%. Sinal de Homans Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 66 SINAIS SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE Dores da panturrilha 89% 47% Edema do membro inferior 76% 47% Calor cutâneo 72% 24% Sinal da dorsiflexão 66% 88% Turgência venosa 49% 64% SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS SINAIS CLINICOS DE TVP DO MIEMBRO INFERIOR DIAGNÓSTICO POSITIVO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) 1) ECO-DOPPLER : - Técnica de eleição - Mais sensível nas tromboses proximais - Visualização do coágulo intraluminal: - ? Incompreensibilidade - ? Ausência de fluxo - ? Dilatação da veia - ? Operador dependente +++ 2) FLEBOGRAFIA - Padrão ouro 3) PLETISMOGRAFIA - Não detecta trombos não oclusivos 4) CAPTAÇÃO DE FIBRINOGÊNIO NÃO INDICADO - Busca de dímero D DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A especificidade dos sinais clínicos está fraca já que podem estar presentes em outras afecções não trombóticas: - Ruptura de um cisto sinovial de Baker; - Hematoma intramuscular; - Distensão muscular; - Erisipela, linfangite, celulite inflamatória; - Linfedema ou lipoedema - Enfermidade pós-flebitica; - aprisionamento extrínseco (adenopatias, tumor, útero grávido) - Ciática truncada - Insuficiência cardíaca direita. SÍNDROME DO PIRAMIDAL Em 15% da população o músculo tem dois ventres e o nervo ciático passa entre os dois feixes, ou bem o nervo ciático tem dois troncos que se interdigitam com os dois feixes. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 67 SINTOMATOLOGIA- Trata-se tipicamente de una ciatalgia truncada: dor profunda da nádega que irradia para a face posterior da coxa e raramente ultrapassa o joelho. - Não vai além da parte alta da nádega, nunca tem participação lombar. - Às vezes é acompanhada de parestesias. - As dores são desencadeadas pelo andar de longa duração e a posição sentada prolongada. - Na inspeção: DIAGNÓSTICO - Amiotrofia do músculo glúteo máximo inervado pelo nervo ciático inferior. - Atitude em rotação externa tônica devido ao espasmo do músculo com dor causada pela intenção de correção. - Dor sobre o bordo lateral do sacro. - Contratura do músculo piramidal palpável em forma de morcela. - Os tatos pélvicos encontram um piramidal contraturado e doloroso. Diagnóstico da síndrome do piramidal LIVRO DE REFERENCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Panamericana; 2003 Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 68 DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO - CIÁTICAS - Identificar o tecido responsável pela dor, para a depois eleger a técnica adequada. - Características de cada tipo de dor segundo o território. - Determinar se o tratamento será eficaz (indicações) ou se pode ser perigoso (contraindicações). - Evidenciar qual é o metâmero mais facilitado: - Dermátomo. - Miótomo. - Esclerótomo. - Viscerótomo. - Angiótomo. Descobrir porque ocorreu o sintoma: - Linhas de gravidade e articulações portadoras. - As charneiras vertebrais. - As adaptações e compensações. EXAME DA POSTURA DOR NOS MOVIMENTOS ATIVOS EXAME NEUROLÓGICO - NÍVEL NEUROLÓGICO T12, L1, L2 E L3. - Reflexos: não existem reflexos individualizados. - Provas musculares: psoas-ilíaco. - Provas de sensibilidade: Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 69 - NÍVEL NEUROLÓGICO L2, L3 E L4. - Reflexos: não existem reflexos individualizados. - Provas musculares: quadríceps e adutores. - Provas de sensibilidade: - NÍVEL NEUROLÓGICO L4 - Reflexos: patelar. - Provas musculares: tibial anterior. - Provas de sensibilidade: - NÍVEL NEUROLÓGICO L5 - Reflexos: tibial posterior (pouco utilizado). - Provas musculares: extensor próprio do hálux, glúteo médio, extensor comum dos dedos e extensor curto dos dedos. - Provas de sensibilidade: - NÍVEL NEUROLÓGICO S1 - Reflexos: reflexo tendão calcâneo (aquileu). - Provas musculares: fibulares longo e curto, gêmeos e sóleo, glúteo máximo. - Provas de sensibilidade: Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 70 RAIZ DISCO MÚSCULOS REFLEXOS SENSAÇÃO E.M.G. MIELOGRAMA L4 L3-L4 Tibial anterior Patelar Porção Medial da perna Fibrilação ou ondas pontiagudas no tibial anterior Proeminência na medula espinhal adjacente a L3-L4 L5 L4-L5 Extensor do hálux Nenhum (tibial posterior) Porção lateral da perna e dorso do pé Fibrilação ou ondas pontiagudas no extensor do hálux Proeminência na medula espinhal adjacente a L4-L5 S1 L5-S1 Fibulares laterais longo e curto Tendão calcâneo Porção lateral do pé Fibrilação ou ondas pontiagudas nos Fibulares longo e curto Proeminência na medula espinhal adjacente a L5-S1 INSPEÇÃO DOS MOVIMENTOS DOLOROSOS ANÁLISE MECÂNICA DA FLEXÃO 1º tempo: Flexão lombar. 2º tempo: Contra nutação do sacro (flexão) e rotação posterior dos ilíacos pela tração dos isquiotibiais. 3º tempo: Flexão de coxofemorais. ANÁLISE MECÂNICA DA EXTENSÃO 1º tempo: Extensão lombar. 2º tempo: Nutação do sacro (extensão) e rotação anterior dos ilíacos. 3º tempo: Extensão de coxofemorais. ANÁLISE MECÂNICA DA LATEROFLEXÃO 1º tempo: Lateroflexão lombar. 2º tempo: Rotação do sacro e dos ilíacos na convexidade: - Na concavidade, a base se anterioriza e o ilíaco gira anterior. - Na convexidade, a base se posterioriza e o ilíaco gira posterior. A pelve se desloca lateralmente na convexidade até a limitação pelo piramidal. 3º tempo: Na concavidade, abdução coxofemoral. Na convexidade, adução coxofemoral. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 71 TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM FLEXÃO DE TRONCO 1) A dor segue idêntica: Balística lombar. -Disfunção ERS - Hérnia discal. 2) A dor diminui ou desaparece: Balística pélvica. - Base sacra anterior. - Ilíaco anterior. -Coxartrose TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM EXTENSÃO 1) A dor segue idêntica: Balística lombar. - Disfunção FRS - Hérnia discal. 2) A dor diminui ou desaparece: Balística pélvica. - Base sacra posterior. - Ilíaco posterior. - Coxartrose TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM LATEROFLEXÃO 1) A dor segue idêntica: Balística lombar. - dor MI homolateral: hérnia externa. - Dor MI contralateral: hérnia interna. 2) A dor diminui ou desaparece: Balística pélvica. - A pelve esquiva o movimento do lado da lateroflexão: base sacra posterior ou ilíaco posterior. -A pelve esquiva o movimento do lado oposto à lateroflexão: base sacra anterior ou Ilíaco anterior. TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM ROTAÇÃO 1) Dor lombar: Disfunções torácicas baixas. 2) Dor no MI : fissura superior ou inferior Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 72 EXAME ORTOPÉDICO - EXAME EM PÉ: - TESTE DE COMPRESSÃO LOMBAR: Jackson lombar. - TESTE DE FLEXÃO ANTERIOR DO TRONCO: para realizar um diagnóstico diferencial entre disfunção lombar e sacroilíaca. - TESTE PARA HÉRNIA DISCAL BALÍSTICA: igual ao teste de flexão anterior, mas com todos os movimentos dolorosos. - TESTE DE NERI: flexão cervical. - PROVA DE PHALEN: extensão da coluna lombar durante 1´. - HÉRNIA BALÍSTICA (LAVIGNE) - DOR EM ROTAÇÃO CONTRALATERAL (Hérnia balística com a vértebra inferior): Thrust com alavanca inferior. - DOR EM ROTAÇÃO HOMOLATERAL (Hérnia balística com a vértebra superior): Thrust com alavanca superior. - EXAME SENTADO: - MANOBRA DE VALSALVA - TRÍADE DE DEJERINE: Valsalva, tossir e espirrar. - A PROVA DE NAFFZIGER: compressão das veias jugulares. - PROVA DE BECHTEREW: extensão de joelhos alternadamente ou ambos ao mesmo tempo, provocando o estiramento do nervo ciático. - TESTE DE DOR NÃO ORGÂNICA: anteflexão sentado possível em caso de problema discal. Se não é discal não poderá realizar a anteflexão. - FLIP TEST: contração isométrica do quadríceps com o joelho em extensão completa. Positivo se o paciente realiza uma inclinação posterior do tronco. É o Lasègue sentado. - PERCUSSÃO DAS APÓFISES ESPINOSAS. - EXÁMEN DECÚBITO SUPINO: TESTE DE LASÈGUE: - Pode produzir dor em: -Retração de isquiotibiais. - Bursite isquiática. - Fissura anular. - Hérnia discal. - Pode dar positivo em: - Fixação das facetas articulares. - Hipertonia dos isquiotibiais - Protusão discal. - Problema coxofemoral. - Tipo de dor: - Lombar: hérnia central. - Em MMII: hérnia externa. - Ambos: hérnia foraminal. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 73 - Variantes: - Para as facetas articulares: - ERS: adução. - FRS: abdução. - Para o nervo ciático poplíteo externo (SPE). - Para o nervo ciático poplíteo interno (SPI). - Para o piramidal: em adução. - Para problemas viscerais. - Teste de Lasègue cruzado. TESTE DE BRAGGARD. TESTE DE ELEVAÇÃO DOS DOIS MMII. CONCLUSÕES DA SOMA DOS TESTES DE LASÈGUE, BRAGGARD E ELEVAÇÃO DOS DOIS MMII: - Lasègue sem Braggard = ciática com fixação da ASI. - Lasègue com elevação dos dois MMII = ciática com fixação das facetas lombosacras. - Lasègue com Braggard = ciática em relação com hérnia discal. TESTE DE LATEROFLEXÃO LOMBAR: para disfunções das facetas lombosacras. TESTE DE SICARD: Flexão do hálux. PROVA DE TURY: Variante de Sicard, dependendo de onde se apresenta a dor. PROVADE FAJERSZTAJN: - Elevação da perna sã. - Se a dor diminui hérnia discal externa à raiz nervosa. - Se a dor aumenta hérnia discal interna à raiz nervosa. PROVA DE MILGRAM: elevação das pernas durante 30´´. Aparição de dor antes dos 30´´ protusão discal. TESTE DE LINDNER: Flexão passiva da cabeça do paciente. PROVA DE HOOVER: Prova para simuladores. Uma mão por baixo do calcâneo do lado são, pedindo que eleve a perna afetada. Se não pressiona é que simula. PROVA DE GAESLIN. BOWSTRING TEST. Pressão sobre isquiotibiais e fossa poplítea com o joelho do paciente sobre nosso ombro. Se dor problema de compressão nervosa. PROVA DE KERNIG: Elevação do tronco com as mãos na nuca. PROVA DE DEJERINE: Variante da prova de Kernig. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 74 EXAME DECÚBITO PRONO: TESTE DE MENNEL: - Pressão sobre uma espinhosa dolorosa. - Pedimos ao paciente uma contração isométrica dos espinhais. - Se a dor: - Diminui: problema faceta o disco. - Se mantem: problema ósseo. - Aumenta: problema muscular. TESTE DE NACHLAS: Flexão do joelho, aproximando o calcanhar da nádega. Dor radicular estiramento do nervo femoral ou crural. FEMORAL NERVE STRETCH TEST: O Lasègue do crural. FORMA DO GLÚTEO. PROVA DE PHEASANT: Flexão dos joelhos, mais compressão vertical sobre a coluna lombar. PROVA DE INSTABILIDADE SEGMENTAR: O paciente com os pés apoiados no solo. O terapeuta aplica uma pressão vertical sobre a coluna lombar, que desperta dor. Solicita ao paciente que eleve as pernas, será positivo se a dor desaparece. EXAME OSTEOPÁTICO - PALPAÇÃO DO DERMÁTOMO - PALPAÇÃO DAS FACTAS (TESTE DO TIMBRE) - TESTE DE MITCHELL - TERMOGRAFIA Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 75 TRATAMENTO - CIÁTICAS METAS E PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DA NEURALGIA CIÁTICA CORRIGIR A POSTURA: - Ver os captores podais, ocular e estomatognático. CONCEITO HIPERMOBILIDADE-HIPOMOBILIDADE: - Liberar as zonas de HIPOMOBILIDADE da coluna para diminuir a HIPERMOBILIDADE reacional lombar e assim reduzir o aumento da solicitação mecânica. TRATAMENTO LOCAL: - Utilizar as técnicas adequadas em relação com o tecido responsável pela dor. - TÉCNICAS DE THRUST: - Liberar o menisco sinovial pinçado e suprimir a dor referida capsular. - Suprimir os espasmos da musculatura monoarticular. - Abrir o forame de conjugação. -Aumentar a vascularização local para lutar contra o edema e a inflamação da raiz nervosa. - TÉCNICAS MUSCULARES: - Stretching, Spray and Stretch, Jones, Músculo energia para: - Aumentar a vascularização local. - Inibir os espasmos. - Suprimir a dor referida muscular. - Devolver o jogo articular normal. - TÉCNICAS LIGAMENTARES: - MONEYRON, Stretching, Bombeio para suprimir a dor referida ligamentar. MANIPULAÇÃO VERTEBRAL E PRESSÃO INTRADISCAL - Maigne e Guillon estudaram os efeitos das manipulações sobre discos sãos em dois cadáveres masculinos frescos, não embalsamados, falecidos uma semana antes. - O acesso à coluna lombar foi por laparotomia e foi colocado um sensor de pressão intradiscal no disco L3-L4. - Foi observado que as manipulações vertebrais lombares têm um efeito biomecânico nos discos intervertebrais, produzindo uma breve e marcada mudança na pressão intradiscal (aumento inicial e depois diminuição da pressão) e movimentos intervertebrais relativos que diferem com o tipo de manipulação (flexão ou extensão). - O aumento de pressão pode ser devido à rotação por aproximação dos corpos vertebrais adjacentes um para o outro, devido à orientação de 30 graus das fibras do anel. - A queda da pressão se deve ao componente de tração na coluna lombar. - Esta diminuição breve na pressão poderia produzir um beneficio terapêutico por dois mecanismos: - A queda da pressão intradiscal durante a manipulação é suficiente para reduzir um núcleo herniado em um anel debilitado. - A queda de pressão dentro do disco durante a manipulação pode produzir um modelo mais uniforme de tensão compressiva e assim diminuir a dor. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 76 MANIPULAÇÕES EM CASO DE HÉRNIA DISCAL COM DISFUNÇÃO EM FRS - FRS esquerda com hérnia discal direita: THRUST PROÍBIDO - FRS esquerda com protrusão discal: THRUST NA LATERALIDADE DA DIREITA PARA A ESQUERDA MANIPULAÇÕES EM CASO DE HÉRNIA DISCAL COM DISFUNÇÃO EM ERS - ERS esquerda com hérnia discal esquerda: THRUST NA LATERALIDADE DA DIREITA PARA A ESQUERDA - ERS esquerda sem hérnia discal: THRUST EM ROTAÇÃO DIREITA - ERS esquerda com hérnia discal direita: THRUST EM ROTAÇÃO DIRETA LIGAMENTO DE HOFFMAN - As técnicas em rotação pela tração sobre o ligamento de HOFFMAN permitem deslocar ligeiramente a hérnia e assim diminuir a irritação nervosa. - TIPO DE HÉRNIA DISCAL POSIÇÃO DO PACIENTE TIPO DE THRUST - HÉRNIA MEDIAL Sem interferência. - HÉRNIA INTERNA Láterocubito homolateral Rotação homolateral - HÉRNIA FORAMINAL Láterocubito homolateral Lateralidade - HÉRNIA EXTRA-FORAMINAL Láterocubito contralateral Rotação contralateral TIPO DE HÉRNIA DISCAL POSIÇÃO DO PACIENTE TIPO DE THRUST HÉRNIA MEDIAL SEM IMPORTÂNCIA SEM IMPORTÂNCIA HÉNIA INTERNA Láterocubito homolateral (ciática para baixo) Rotação homolateral HÉRNIA FORAMINAL Láterocubito Lateralidade (ciática para baixo) Rotação (ciática para cima) HÉRNIA EXTRA-FORAMINAL Láterocubito contralateral (ciática para cima) Rotação contralateral LUMBAR ROLL COM ALAVANCA SUPERIOR E HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES FISSURA INFERIOR TIPO DE HÉRNIA DISCAL POSIÇÃO DO PACIENTE TIPO DE THRUST HÉRNIA MEDIAL SEM IMPORTÂNCIA SEM IMPORTÂNCIA HÉNIA INTERNA Láterocubito contralateral (ciática para cima) Rotação homolateral HÉRNIA EXTRA-FORAMINAL Láterocubito homolateral (ciática para baixo) Rotação contralateral LUMBAR ROLL COM ALAVANCA SUPERIOR E HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES COM FISSURA SUPERIOR TÉCNICA DE FLEXÃO-DISTRAÇÃO Foi descoberta por MAC MANIS D.O (EUA). INDICAÇÕES DA FLEXÃO-DISTRAÇÃO: Patologias discais: - Protrusões discais. - Hérnias discais. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 77 - Discartrose. - Estenose do canal vertebral. - Espondilolistese. EFEITOS DA TÉCNICA DE FLEXÃO-DISTRAÇÃO: - Aumenta a altura posterior do disco. - Descomprime o espaço interdisco-somático e facilita assim a redução da hérnia discal (ação da pinça de Sohier): Produz um efeito de sucção que tende a aspirar o disco e que o reintegra no seu espaço. - Diminui a pressão intradiscal patógena: redução da pressão intradiscal de 192 mmHg, a pressão intradiscal cai abaixo de 100 mmHg. - A flexão diminui as protrusões discais e reduz a estenose. - Criar, por tração intermitente um bombeio discal que luta contra o edema e reidrata o disco. - A flexão-distração favorece o transporte dos metabólitos intradiscais. - Diminuir as tensões sobre o LCVP e afastar o disco das estruturas sensíveis. - Estiramento do ligamento amarelo e redução da estenose: a flexão aumenta o espaço do canal medular cerca de 16%. - Descomprimir as facetas, estirar as cápsulas interapofisárias e reduzir o estresse das fibras posteriores do disco. - O forame de conjugação aumenta de volume e libera a pressão sobre a raiz e o gânglio espinhal. Aumenta o tamanho do forame intervertebral em 28%. - A tração atua sobre os mecanorreceptores durante cada fase da flexão, produzindo analgesia e diminuição do tônus muscular. - A tração inibe o espasmo dos transversos espinhosos responsáveis pela hipomobilidade e de uma parte da dor referida. Esta obriga o sarcômero do músculo em espasmo a separar suas miofibrilas e a alongar-se. - Os receptores de Golgi e os fusos neuromusculares produzem a inibição reflexa que baixa o tono muscular. - A alternância abertura-fechamento das facetas ativa o sistema "gate control": as fibras de grande tamanho quetransmitem as informações proprioceptivas sobre a posição das facetas durante o movimento saturam a medula de tal modo que esta fecha a porta às informações dolorosas das fibras de pequeno tamanho. Isto explica a ação antálgica desta técnica. PRINCÍPIOS DA FLEXÃO-DISTRAÇÃO: PRINCÍPIOS DE COX: - A tração axial em flexão da coluna lombar cria uma força que tende a reduzir a extrusão do material discal. - A tensão sobre o LCVP provoca uma força centrípeta, um fenômeno de sucção sobre o disco. - Abrir o espaço interdiscal deixando assim lugar para o material discal se mover. - Em flexão, o núcleo tende a emigrar para cima, mas a tensão sobre o LCVP evita que o disco retroceda. - A pressão discal diminui criando uma força negativa que aspira o disco anteriormente. PRINCÍPIOS DE ECKARDT : - A tração axial deve ocorrer com a coluna lombar em lordose para abrir a pinça de SOHIER, deslocar o núcleo anteriormente e diminuir a pressão intra-abdominal e intradiscal. - Segundo o tipo de hérnia discal, o paciente se coloca em láteroflexão: - Seja do lado oposto à ciática, em caso de hérnia discal externa (posição antálgica cruzada). - Seja do lado da ciática em caso de hérnia discal interna (posição antálgica direta). Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 78 - A PINÇA DE SOHIER - A unidade vertebral representa uma alavanca interapoio do primeiro tipo: com ponto fixo nas facetas, produz uma força de descompressão axial sobre o disco de maneira ativa (músculos posteriores) e passiva. TÉCNICA MONEYRON LOMBO-PÉLVICA Atua sobre a dor referida ligamentar. REABILITAÇÃO NAS LOMBOCIÁTICAS TÉCNICAS SEDATIVAS À CURTO PRAZO: - Massagem - U.S. - Ionização - Eletroterapia antálgica REABILITAÇÃO À LONGO PRAZO: - Profilaxia (escola da coluna). - Reeducação da musculatura: - Viga composta lombopélvica: - Contração-relaxamento. -Técnicas isométricas espinhais, psoas. - Báscula pélvica. -Músculos pelvitrocantéricos: Técnicas isométricas. - Diafragma. - Abdominais. - Balneoterapia. - Trabalho proprioceptivo: micro contrações multidirecionais. CONCLUSÃO - O tratamento da NEURALGIA CIÁTICA necessita entre 3 e 7 tratamentos osteopáticos, entre cada tratamento se deve avaliar de novo o paciente e utilizar as técnicas adequadas. - Em 92% dos casos é possível evitar a cirurgia e suas complicações. RESULTADOS DO TRATAMENTO DAS HÉRNIAS DISCAIS - A redução no tamanho da hérnia discal no é sistemática, mas não excepcional. LIVRO DE REFERÊNCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana; 2003 Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 79 CIATALGIAS - CIÁTICAS As CIATALGIAS são monorradiculalgias de origem muscular ou capsuloligamentar, com posição antálgica cruzada ou ausente. A CIÁTICA é de origem discal, com alteração dos reflexos; posição antálgica direta ou cruzada. DOR DISCAL: - Na anteflexão +++. - Com a tosse. - Na defecação. - Em posição sentada. DOR LIGAMENTAR: - Aparece depois de manter prolongadamente uma posição ou ao final da amplitude articular. - Tempo de latência de 10 minutos a 1 hora. - Aumenta nas mudanças de posição. - CAPSULOLIGAMENTAR: - Dor unilateral que aumenta com S e R homolateral. - LIGAMENTOS ILIOLOMBARES. - Dor unilateral. - Aumenta com a flexão de tronco e S contralateral. - Dor referida no dermatomo de L5 (esta é a maior característica). - LIGAMENTO INTERESPINOSO: - Se apresenta no final da anteflexão mantida (sentado muito tempo com cifose lombar). - Dermatomos a ter em conta, nos quais influem os ligamentos lombo pélvicos: - L5 Ligamento iliolombar com interespinosos L5-S1. - S1 Parte superior do ligamento sacroilíaco. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 80 - S2 Parte inferior do ligamento sacroilíaco e ligamento sacrociático (o tendão de Aquiles está incluso no território de S2). -OBSERVAÇÃO: Os ligamentos sacrociáticos se relaxam através da mucosa intestinal por via retal. - LIGAMENTOS SACROCIÁTICOS: - Dores referidas no ESCLEROTOMO S2: CIÁTICA S2 EM POSIÇÃO SENTADA. DOR MUSCULAR: - Músculos espasmados com cordões miálgicos: o trabalho muscular aumenta a isquemia e causa dor. - Dor surda, profunda, difusa que aumenta ao submetê-lo ao trabalho muscular. - Os pacientes com hérnia discal apresentam dores associadas ligamentares e musculares. - Sempre avaliar e tratar: - Espinhais. - Piramidal (90% dos casos) produz efeito de guilhotina vascular e nervoso. - Glúteos máximo, médio e mínimo. - PIRAMIDAL: - Formigamentos = compressão nervosa. - Spray and stretch. - Stretching. - Músculo energia. - Auto estiramento. - Bombeios. - Jones. - GLÚTEO MÍNIMO: - Dor referida semelhante a S1(e Glúteo médio semelhante a L5). - Tratar anterioridades ou posterioridades da articulação coxofemoral. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 81 DOR LOMBAR E DISFUNÇÕES SOMÁTICAS EM FLEXÃO: - 1º. Tempo: Hérnia discal. Coxartrose. - 2º. Tempo: L5 ERS- Discos T12 a L2. - 3º: Tempo: Sacro anterior ou ilíaco posterior uni ou bilateral. EM EXTENSÃO: - 1º Tempo: Base sacra posterior (uni bilateral) ou torsão posterior - 2º Tempo: Fibrose do ligamento comum anterior. - 3º Tempo: FRS segmento vertebral lombosacro. EM LATEROFLEXÃO: - Dor homolateral: - 1º Tempo: Base sacra posterior. - 2º Tempo: FRS lombar contralateral. -Dor contralateral: - 1º Tempo: Ligamento iliolombar. - 2º Tempo: Protrusão discal L4-L5 - 3º Tempo: Base sacra anterior. - 4º Tempo: Quadrado lombar em espasmo. EM ROTAÇÃO: - 1º Tempo: disfunções sacroilíacas. - 2º Tempo: disfunções dorsais. Lesão de ERS contralateral. RELAÇÃO VISCERAL DAS CIÁTICAS - Toda torsão é uma alteração do sistema ligamentar. Ter em conta o ligamento úterosacro, e a relaxina que se segrega mensalmente. - Repercussão das lâminas sacro - reto - gênito - púbicas, nas patologias da pelve. - Os ligamentos lombo-ováricos se relacionam com L3. São suspensores ováricos. LIVRO DE REFERENCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana; 2003CONSEQUÊNCIAS DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA Todos os pacientes operados apresentam uma fibrose. Diminuição da mobilidade da raiz, a qual não pode escapar ao agente compressivo (recidiva de hérnia discal, abaulamento discal, compressão óssea). Esta diminuição de mobilidade da raiz expõe uma compressão por estenose do canal medular. Favorece a HIPERMOBILDADE reacional articular de outros níveis ou das facetas articulares do mesmo nível. ARACNOIDITE INTRA-DURAL Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 8 DIAGÓSTICO DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA • Uma das melhores provas é a RNM com injeção de produto de contraste (Dota Gadolínio). • A fibrose se caracteriza por um sinal alto (hiperdensidade) que se propaga desde a parte posterior para dentro do disco. • Este exame permite diferenciar fibrose e disco. Fibrose pós-cirurgica sobre laminectomia, recidiva de hérnia discal TRATAMENTO CLÁSSICO DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA • Prótese discal • Artrodese circunferencial ou PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion). • Lise química da fibrose por via intratecal. • Ablação da fibrose Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 9 RESULTADOS GLOBAIS DA OSTEOPATIA NA FIBROARACNOIDITE LOMBAR PÓS-CIRÚRGICA • BONS RESULTADOS: 49 % o Muito bons: desaparição total da dor, Lassègue a 90 graus - 12 %. o Bons: diminuição da dor de 50 %, Lassègue a 70 graus - 37 %. • RESULTADOS RUINS: 51 % o Medíocres: pouca diminuição da dor, Lassègue a 50 graus - 30 %. o Maus: nenhuma melhora, Lassègue inferior a 30 graus - 21 %. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 10 LIBRO DE REFERENCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Ed. Medos; Madrid; 2013 Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 11 ARTROPATIAS FACETÁRIAS • A artrose interapofisária. • A tensão capsulo ligamentar em extensão. • A retrolistese artrósica. • Os bloqueios facetários. o Os bloqueios de origem fibrosa. o Os bloqueios condropáticos. o O bloqueio por pinçamento dos meniscos sinoviais. ARTROSE INTERAPOFISÁRIA • As pressões articulares são responsáveis por um desgaste da cartilagem articular, por uma condropatia precoce. Quando as pressões chegam ao osso subcondral, os nociceptores enviam mensagens nociceptivas. • As margens articulares se condensam e aparece a artrose articular posterior. • Quando estas lesões aumentam, podem provocar estenose do canal medular e é acompanhada por uma hipertrofia dos ligamentos amarelos. • Osteófitos anteriores podem provocar uma estenose foraminal com irritação do nervo sinus vertebral, das artérias e das veias perirradiculares. EXAME CLÍNICO: • Um paciente com mais de 50 anos de idade que apresenta dor em bipedestação, nas mudanças de posição, em decúbito. • Na posição sentada alivia. • Na extensão-lateroflexão-rotação homolaterais provoca a dor. • Os testes de Neri e Lasègue são negativos, não há dor nem à tosse, nem aos esforços de defecação. TENSÃO CAPSULOLIGAMENTAR EM EXTENSÃO: Escapulum posterior • As pressões tangenciais articulares arrastam a vértebra suprajacente em extensão e convergência (Imbricação). • O deslizamento posterior da faceta superior sobre a inferior exerce importantes trações capsulo sinoviais. EXAME CLÍNICO: • Lombalgia do tipo postural (postura astênica) em um paciente jovem e laxo. • Dor em bipedestação prolongada ou em extensão de tronco. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 12 RETROLISTESE ARTRÓSICA • Os meniscos sinoviais interapofisários podem estar pinçados: sua parte vascular desencadeia então um estímulo nociceptivo. • O forame de conjugação, pelo retrocesso vertebral, adota um aspecto em baioneta. • A tensão capsuloligamentar nociceptiva se associa a espasmos da musculatura vertebral profunda. EXAME CLÍNICO: • Um paciente com mais de 50 anos de idade que apresenta dor em bipedestação, nas mudanças de posição, em decúbito. • A posição sentada alivia. • A extensão-lateroflexão-rotação homolaterais provoca a dor. • Os testes de Neri e Lasègue são negativos, não há dor nem à tosse, nem aos esforços de defecação. Artrose facetaria e retrolistese artrósica. TIPO Artrose facetária e retrolistese artrósica Tensão capsuloligamentar em extensão CAUSA Artrose Hiperlassidão Transtorno postural IDADE Idosos Adolescente astênico SEXO Mulher Mulher DOR Lombalgia ou lombociatalgia artrósica Lombalgia postural AGRAVAÇÃO Extensão lombar Andar Bipedestação Extensão lombar Bipedestação Prolongada ALÍVIO Sentado Flexão lombar Sentado Flexão lombar TRATAMENTO Lutar contra hiperlordose Stretching Técnicas articulatórias das facetas Flexão-distração Tração vertebral Tratamento postural Envelhecer BLOQUEIOS FACETÁRIOS Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 13 OS BLOQUEIOS DE ORIGEM FIBROSA • CAPAS DA CARTILAGEM ARTICULAR o A- CAPA SUPERFICIAL OU DE DESLIZAMENTO Escassa atividade metabólica. Apresenta poucos proteoglicanos e uma elevada concentração de fibras de colágeno distribuídas perpendicularmente entre si e paralelas à superfície. Suporta as forças de cisalhamento. Os condrócitos presentes estão achatados e paralelos à superfície. o B - CAPA INTERMÉDIA OU DE TRANSIÇÃO Elevada atividade metabólica. Maior presença de proteoglicanos e menos colágeno, disposto obliquamente e ao acaso. Suporta forças de compressão e os condrócitos presentes são mais arredondados. o C - CAPA PROFUNDA OU RADIAL Rica em proteoglicanos e fibras de colágeno que se distribuem radialmente formando arcos. Células arredondadas formando colunas. Suporta forças de compressão. o D - CAPA CALCIFICADA Não apresenta proteoglicanos. Colágeno disposto radialmente. Apresenta cristais de hidroxiapatita e está adjacente ao osso subcondral. É a capa de ancoragem da cartilagem ao osso. A celularidade é escassa. Está separada da anterior pela "linha de fluxo" (tidemark), de 5 μm de grossura, que é uma barreira ondulada com disposição tangencial de suas fibras e que permite suportar forças de cisalhamento. Durante um movimento de grande amplitude em um paciente jovem e laxo, as superfícies articulares se deslizam de maneira exagerada, há perda da congruência hialina, as superfícies fibrosas que deslizam menos, entram em contato. As cartilagens fibrosas durante o movimento de volta devido à tração ligamentar ou à contração muscular se impingem fortemente uma contra a outra e não pode voltar a encontrar sua posição artrodial: há bloqueio articular. Se produz em pacientes jovens e laxos. BLOQUEIOS CONDROPÁTICOS • Quando degenera a cartilagem articular se fissura longitudinalmente ou transversalmente, logo perpendicularmente às superfícies articulares sob efeito de pressões acentuadas ou de micro traumatismos repetidos. • As fissuras se produzem primeiro em um plano horizontal: estas estrias transversais da cartilagem hialina se instalam. A periferia hialina é mais solicitada que seu centro, o que explica o aparecimento de espículas condrais neste nível. • As superfícies articulares se deslizam mais dificilmente, e pode acontecer que duas zonas periféricas estriadas com espículas se superponham e se bloqueiem, impedindo a volta à. posição normal Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 14 • Estes bloqueios se acompanham de espasmos reflexos e de dores intensas por estímulos dos mecanorreceptores nociceptivos da cartilagem. • Esta patologia afeta aos pacientes com idade superior a 50 anos de idade. BLOQUEIO POR PINÇAMENTO E SUBLUXAÇÃO DO MENISCO SINOVIAL • Por falsos movimentos em flexão (na ida ou na volta de um movimento rápido e mal controlado), ou em rotação, estes meniscos sinoviais podem estar pinçados entre as facetasno polo superior da articulação. Muito sensíveis produzem dores agudas. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 15 SINAIS CLÍNICOS DOS BLOQUEIOS FACETÁRIOS • Depois de um falso movimento o paciente descreve um bloqueio e uma dor local muito intensa. • Não há posição antálgica, mas sim rigidez global. • Existe dor em flexão em casos de bloqueio meniscal ou condropático. • A extensão é hiperálgica nos pinçamentos capsulares e menos dolorosa nos outros bloqueios. • A lateroflexão e a rotação homolaterais provocam dores. TIPO CAUSA IDADE SEXO DOR CARACTERÍSTICA Bloqueio fibroso Falso movimento Jovem Adolescente Mulher Homem Lombalgia Não há dor Bloqueio condropático Falso movimento Idosos (65 anos) Homem Lombalgia Não há dor Boqueio meniscal Falso movimento Todas as idades Mulher Homem Lombalgia muito aguda Não há dor TIPOS POSTERIORIDADE DOR ELASTICIDADE Fibroso +++ + +++ Condropático +++ ++ 0 Meniscal +++ +++ ++ Quadro diagnóstico dos bloqueios facetários METAS DAS MANIPULAÇÕES NOS BLOQUEIOS FACETÁRIOS • BLOQUEIO FIBROSO: No bloqueio fibrocartilaginoso se deve obrigar a articulação a voltar ao seu lugar com um impulso corretor em direção do bloqueio com una técnica de thrust em rotação-decoaptação. • BLOQUEIO CONDROPÁTICO: No bloqueio condropático se deve primeiro decoaptar e depois reposicionar a articulação na sua posição normal com um thrust em rotação. • BLOQUEIO MENISCAL: No bloqueio capsular devemos primeiro abrir a articulação decoaptándo-a, a colocação em tensão dos tecidos moles vão reposicionar a articulação, utiliza-se um thrust em rotação (evitar as manipulações em lateralidade que podem esmagar as cápsulas). LIVRO DE REFERENCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Panamericana; 2003 Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 16 ESPONDILOLISTESE DEFINIÇÃO • A espondilolistese é o deslizamento anterior de uma vértebra em relação à vértebra subjacente (ANTELISTESE). • Pode ser lítica com ruptura do arco posterior ou não-lítica, sem ruptura do arco posterior. • A pré-espondilolistese indica que o deslocamento anterior ocorrerá necessariamente. DISTINTAS LOCALIZAÇÕES ESPONDILOLISTESE CERVICAL: 1. Pouco frequente e sintomática, afeta mais C6, mas pode ser encontrada nos níveis C5, C4 ou C2. 2. Afeta mais os homens, resultado de uma agenesia ou de uma displasia. ESPONDILOLISTESE LOMBAR: 1. Em cerca 90 % dos casos afeta L5. É mais frequente no homem (1 por 2) e na raça negra. 2. Atinge 9,4% da população. 3. É associada muito frequentemente a uma hiperlordose lombar e a uma espinha bífida oculta. ETIOLOGIA: TIPO 1: DISPLÁSICA 1. Congênita, resulta da separação dos centros de ossificação posteriores da vértebra, ou de uma malformação do platô sacral. Neste caso o ângulo lombosacro é responsável pelo deslizamento anterior de L5. 2. Raramente a antelistese acontece antes dos 18 anos de idade. TIPO 2. ÍSTMICA 1. SUBTIPO A: É a fratura por estresse, frequente a partir de 45 anos. 2. SUBTIPO B: É o alongamento do arco posterior sem separação. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 17 TIPO 3: DEGENERATIVA OU ARTRÓSICA • É uma pseudo-espondilolistese: não há solução de continuidade do arco posterior. • Quando afeta L4 se associa com frequência a uma sacralização de L5. • O deslizamento anterior se deve à artrose das facetas lombosacrais e à discartrose. • Existe um aumento do ângulo faceta-pedículo. TIPO 4: TRAUMÁTICA • É a fratura traumática por hiperextensão do tronco (mecanismo de guilhotina). • Afeta cerca 16,5% dos desportistas, frequente em esportes como tênis, halterofilismo, ginástica. TIPO 5: PATOLÓGICA • Enfermidade de PAGET • Osteoporose • Carcinoma. SEMIOLOGIA • DOR: o Mais de 50 % dos pacientes com espondilolistese não apresentam dor. Em caso de dor, é encontrado um antecedente de traumatismo em 25 %. o A dor se deve a: Uma Síndrome de hiperpressão das facetas lombosacrais (hiperlordose). Uma hipermobilidade reacional por disfunção da sacroilíaca. Ao disco e as raízes se o deslizamento anterior é importante. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 18 O estresse discal que provoca a ruptura do anel fibroso e aumenta o risco de hérnia discal. À diminuição de altura do disco que produz um sofrimento das raízes nervosas por pressão dos pedículos. • EXAME FÍSICO: o INSPECÇÃO: O paciente apresenta frequentemente uma hiperlordose com nádegas proeminentes. Associa-se a uma retração dos isquiotibiais. o PALPAÇÃO: Fossa ao nível da apófise espinhosa (B) em caso de espondilolistese degenerativa. Proeminência (retrocesso) da apófise espinhosa (A) em caso de espondilolistese traumática. o MOBILIZAÇÃO ATIVA: Limitação da flexão de tronco. Perda de extensibilidade dos isquiotibiais. RADIOLOGIA: • CLICHÊ DE FRENTE: Sinal de chapéu de NAPOLEÃO. • CLICHÊ DE PERFIL: o LINHA DE GILMAN: A perpendicular desenhada a partir da horizontal que passa pelo platô do sacro deve chegar ao limite anterior do corpo vertebral de L5: se esta perpendicular corta o corpo de L4, existe uma espondilolistese. o CLICHÊ DINÂMICO: Estabilidade da espondilolistese São sobrepostos 3 clichês de perfil: flexão, posição neutra e extensão. Mede-se o deslocamento da borda posterior de L5 ou L4 entre posição neutra e flexão, entre extensão e posição neutra. Um deslocamento de 4 mm traduz uma instabilidade da espondilolistese (prognóstico ruim). Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 19 CLICHÊ OBLIQUO: Apresenta a ruptura do pescoço de cachorro, que traduz a lise ístmica. CLASIFICAÇÃO DE MEYERDING Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 20 PROTOCOLO DE TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA ESPONDILOLISTESE • Reduzir a hiperlordose: exercícios em cifose (abdominais hipotônicos). • Posteriorizar a base do sacro que se encontra em posição de anterioridade. • Liberar as sacroilíacas e os níveis vertebrais suprajacentes para reduzir a hipermobilidade reacional de L5 +++. • Técnicas diretas para espondilolistese. • Técnicas indiretas de lumbar roll em flexão. • Stretching dos espinhais lombares e isquiotibiais. • Técnica de flexão-distração (em caso de hérnia discal se aplicará o protocolo de tratamento para hérnia discal) LIVRO DE REFERÊNCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana; 2003 Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 21 ESTENOSE MEDULAR ETIOLOGIAS DA ESTENOSE DO CANAL MEDULAR • ESTENOSE CONGÊNITA: o Idiopáticas. o Acondroplasia o Enfermidade de MORQUIO (acúmulo de mucopolissacarídeos). • ESTENOSES ADQUIRIDAS: o DEGENERATIVAS: Espondilolistese artrósica. Espessamento dos ligamentos amarelos (ligamento flavum). Hérnia discal. o COMBINADAS: É a combinação de vários dos fatores precedentes. • ESPONDILOLISTESE: A queda dos pedículos comprime as raízes nervosas. • ENFERMIDADES REUMÁTICAS: o Pelviespondilite reumática o Enfermidade de PAGET o Hiperostose de LEFORESTIER o Calcificações da duramáter ou do LCVP. • ENFERMIDADES METABÓLICAS: o Síndrome de CUSHING (lipoma epidural). o Acromegalia. • SEQUÉLAS PÓS-CIRÚRGICAS: o FIBRO-ARACNOIDITIS +++. • TRAUMÁTICAS: o Fraturas (osteoporose, metástase). • TUMORES: o Neurinoma, ependioma. o Fraturas patológicas. DISCARTROSE E ESTENOSE MEDULAR Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 22 DISTINTAS LOCALIZAÇÕES DA ESTENOSE VERTEBRAL • COLUNA CERVICAL: o CHARNEIRA CRÂNIO-CERVICAL: Mega-odontóide Occipitalização do atlas Agenesia do ligamento transverso do atlas. Subluxação anterior do atlas (poliartrite reumática) Impressão basilar. o C5-C6 E C6-C7: O caso mais frequente resulta da hérnia discal cervical associada a uma uncoartrose Uma hérnia discal de 2 mm pode produzir a estenoses do canal medular. Existem então sintomas do tipo: euralgia cervicobraquial. Mielopatia cervical Estes sintomas diminuem a flexão cervical. • COLUNA TORÁCICA: Menos frequentes, as zonas afetadas são: o T9-T10 o T10-T11 o T11-T12. • COLUNA LOMBAR: De 10% a 20 % da população apresenta um canal medular estreito a nível L4-L5 ou L5-S1. o A sintomatologia é típica: Ciática de tipo báscula. Ciática com vários níveis afetados. Claudicação intermitente pseudovascular ao andar, que diminui com o repouso. Parestesias dos membros inferiores. A dor se acalma em anteflexão lombar porque aumenta o tamanho do diâmetro vertebral. A dor aumenta com a extensão de tronco. RADIOLOGIA DAS ESTENOSES VERTEBRAIS • COLUNA CERVICAL: o Sobre um clichê de perfil se mede a distância entre bordo posterior do corpo vertebral e a união lâmina-espinhosa. o Esta distância no deve estar inferior a: C1: 16 mm Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 23 C2: 14 mm C3: 13 mm C4 até C7: 12 mm • COLUNA LOMBAR o Sobre um clichê de perfil se mede da mesma maneira que para as cervicais: a distância bordo posterior do corpo vertebral e união lâmina-espinhosa não deve ser inferior a 12 mm. o Sobre um clichê de frente a distância inter-pedicular deve ser de 22 a 24 mm. TAC - RNM SAGITAL PROTOCOLO DE TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA ESTENOSE LOMBAR • O nível da estenose é uma contraindicação às manipulações com thrust. • Favorecer as técnicas de tecidos moles em flexão lombar (stretching, músculo energia). • Em caso de ciática, o protocolo de tratamento da categoria III de DEJARNETTE em flexão está indicado. • Técnica prudente de flexão-distração. LIVRO DE REFERÊNCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana; 2003 Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 24 A POSTURA AS VIAS NEUROLÓGICAS DA POSTURA • A base de sustentação. • A oscilação --> tônica postural ? tônus muscular • Captores infraespinhais e supraespinhais. CAPTORES INFRAESPINHAIS • O PÉ o Receptores cutâneos. o Receptores capsulo-ligamentares. o Equilíbrio necessário para que a base sacra esteja horizontal e a coluna vertical. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 25 • SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO o Receptores na ATM e no desmodonte ou ligamento periodontal • OS FUSOS NEUROMUSCULARES DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS o Relacionados com o reflexo óculo-céfalo-giro. CAPTORES SUPRAESPINHAIS • O OLHO o Fibras rápidas: as do reflexo óculo-céfalo-giro. o Fibras lentas: asseguram a postura pela via extrapiramidal involuntária. • O OUVIDO INTERNO o Canais semicirculares: nos três planos do espaço. o Aparelho otolítico. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 26 TRANSTORNOS POSTURAIS ETIOLOGIA DOS TRANSTORNOS POSTURAIS • DISFUNÇÕES DOS CAPTORES POSTURAIS o O pé. o Sistema estomatognático. o Músculos oculares. • DISFUNÇÕES VERTEBRAIS. • CICATRIZES (cutâneas e viscerais +++). SÍNDROMES DISFUNCIONAIS • ASCENDENTES. • DESCENDENTES. • MIXTAS. TRANSTORNOS DA CONVERGÊNCIA OCULAR • A HIPOCONVERGÊNCIA OCULAR. • PROTOCOLO DE TRATAMENTO. o C0-C1-C2-C3. o Lateral STRAIN esfenobasilar do mesmo lado. o Músculo energia do reto lateral. TRANSTORNOS ESTOMATOGNÁTICOS • O aparelho mastigador une as cadeias anterior e posterior. • A mandíbula e a língua pertencem à cadeia anterior. • O maxilar superior esta em contato com a cadeia posterior através dos ossos do crânio. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 27 • Os núcleos do trigêmeo intervêm no equilíbrio postural. • Existe uma influencia do aparelho mastigador sobre o aparelho podal e vice-versa. • O sistema estomatognático pode ser descomposto em: o Sistema muscular. o Sistema óculo motor. o Descompensação do núcleo do XI par craniano. o Descompensação craniana. o Teremos disfunções crânio-mandibulares em: Transtornos da deglutição e patologia lingual. Transtornos da oclusão: Classe II: Retrognata. Divisão 1. Divisão 2. Classe III: Prognata. TRANSTORNOS PODAIS • Repercussões do pé varo = rotação externa. • Repercussões do pé valgo = rotação interna. TRASTORNOS VISCERAIS • A pressão intra-abdominal é mais elevada que a pressão intratorácica: este equilíbrio depende do estado tônico dos músculos abdominais (reto anterior do abdômen). • O efeito TURGOR, de congestão, consiste em que pela pressão positiva intra-abdominal cada órgão tende a ocupar o máximo espaço e a aderir às paredes abdominais. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 28 REPERCURSÕES NEUROLÓGICAS DOS TRANSTORNOS POSTURAIS • FACILITAÇÃO SEGMENTAR o Hipomobilidade articular. o Má postura. o Tensão muscular: Estresse. Estiramento. Produz-se uma vasoconstrição das fibras nervosas e musculares. Este processo dá início a um arco nociceptivo continuo. A postura pode ser o principal ponto de partida da facilitação segmentar. Todas as lesões de segmentos distais ao quarto superior serão responsáveis por uma disfunção proximal que provoca facilitação segmentar. NOÇÕES DE ARQUITETURA E POSTUROLOGIA O QUE É UMA ABÓBODA • Chave da abóboda: o mais importante. • Contra chave. • Aduelas. • Salmers ou angulares. ARQUITETURA NA COLUNA VERTEBRAL • Três curvas ou abóbodas. • Chaves da abóboda: C4, T6 e L3. • As pedras angulares são as charneiras. DESEQUILIBRIO ESTÁTICO • Flexão de T6 = Aumento de curvatura, aumento da pressão no disco e aumento do resto das curvaturas. • Extensão de T6 = Diminuição de curvatura, aumento da pressão sobre as facetas articulares e diminuição das curvaturas. • Flexão de C4-C5 = Retificação da curvatura cervical e C0 em flexão bilateral. • Extensão de C4-C5 = hiperlordose cervical e C0 em extensão bilateral. PRINCÍPIOS OSTEOPÁTICOS DE CORREÇÃO • Normalização dos captores. • Chaves da abóboda. • Angulares. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 29 • Músculos em espasmo: alongar e relaxar. • Músculos hipotônicos: fortalecer. PROTOCOLO DE TRATAMENTO POSTURAL 1) PIES: • Desequilíbrio lateral = VALGO/VARO assimétricos, perna corta anatómica. • Desequilibro AP = mediopiés. 2) PLANO OCLUSAL: • Classe 2 = ESCAPULUM POSTERIOR. • Classe 3 = ESCAPULUM ANTERIOR. 3) OLHOS: • Hipoconvergência ocular = Desequilíbrio lateral (SEB). • Miopia = Desequilíbrio anterior (Extensão cranial). • Hipermetropia = Desequilíbrio posterior (Flexão cranial). 4) COLUNA: • 1ª e 2ª ley de Fryette (chave de Vertebras clave de ápex e pedra angular (charnelas): q Flexão/extensão = desequilíbrio AP. q FRS/ERS/NSR/FSR/ESR = desequilíbrio lateral. 5) PELVIS: • Sacroilíaca (IPD, IAD, etc.) = Desequilíbrio lateral. • Flexão quadril= desequilíbrio anterior bilateral, desequilíbrio unilateral anterior e lateral. • Flexão-extensão bilateral sacro= desequilíbrio AP. 6) JOELHOS: • Valgo/ varo/ torsão tibial assimétrica = Desequilíbrio lateral. • Recurvatum = Desequilíbrio anterior se bilateral, anterior e lateral se unilateral 7) PATOLOGIA VISCERAL: • Central (esôfago, estômago, pâncreas, coração, útero, próstata, bexiga) = Desequilíbrio AP. • Lateral (Pulmão, fígado/vesícula, cólon, baço, ovário) = Desequilíbrio lateral. LIVRODE REFERÊNCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Panamericana; 2003 Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 30 GENERALIDDES SOBRE O DISCO INTERVERTEBRAL O DISCO INTERVERTEBRAL Os discos intervertebrais representam a estrutura de união mais robusta entre os corpos vertebrais. O tamanho e a espessura dos discos nas diferentes regiões da coluna variam. Na região lombar a altura dos discos é 1/3 em relação aos corpos vertebrais. Na região cervical e lombar os discos são mais largos pela frente que por trás. Os discos têm a mesma forma que as faces articulares dos corpos vertebrais. Assemelham-se a uma lente biconvexa. Contribuem decisivamente no suporte do peso corporal. O disco intervertebral esta constituído por um anel fibroso e por um núcleo pulposo interno e gelatinoso. OS PROTEOGLICANOS AGREGADOS Os proteoglicanos são macromoléculas formadas por uma proteína central, ao longo da qual se associam numerosas moléculas de glicosaminoglicanos sulfatados. A função principal destes proteoglicanos agregados é capturar e manter a água, que da ao núcleo sua resistência. Como uma esponja, os proteoglicanos agregados podem absorver e manter 500 vezes Seu peso em água. O NÚCLEO PULPOSO Estrutura gelatinosa hidratada situada no centro de cada disco que tem a consistência de pasta de dente. Tem um alto conteúdo de água até a senescência. O núcleo atua absorvendo as forças axiais de choque. O núcleo é uma estrutura avascular. Normalmente se nutre pela difusão a partir dos vasos sanguíneos situados na periferia do anel fibroso e a partir das estruturas adjacentes dos corpos vertebrais. Sua constituição principal é a água (80%), os proteoglicanos agregados capturam e mantem a água dentro do disco no centro do disco. Seus constituintes sólidos são: • Proteoglicanos (65%). Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 31 • Fibras de colágeno de tipo II (17%). • Uma quantidade pequena de fibras de elastina. O ANEL FIBROSO O anel é a porção externa do disco que contorna o núcleo. É composto de 15 a 25 folhas de colágeno que se chamam lâminas. As lâminas se encontram juntas graças aos proteoglicanos. Cada lâmina se move com um ângulo de 65 graus alternado entre cada lâmina, uma à direita depois uma à esquerda. Este desenho aumenta muito a resistência do anel ao cisalhamento, mas facilita o aparecimento de fissuras ou rachaduras nas capas do anel. As lâminas mais externas (fibras de Sharpey), distintas das lâminas internas, se ancoram na periferia óssea sólida (apófise do anel) de cada corpo vertebral. Estas folhas circundam o disco e juntas com o núcleo, dão ao disco uma enorme resistência à carga axial. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 32 O anel está constituído de: • Água 65%. • Colágeno tipo I (tipo muito forte para as lâminas externas) e II 55% do peso seco. • 10% de fibras elásticas na zona onde o anel se une à placa cartilaginosa vertebral. • Proteoglicanos (sobretudo o tipo agregado maior) 60% que representam mais de20% de seu peso seco. A apófise do corpo vertebral. AS PLACAS CARTILAGINOSAS VERTEBRAIS O teto e o assolho de cada vértebra estão cobertos por uma fina camada cartilaginosa de 2 a 4 milímetros chamada de placa cartilaginosa vertebral. As placas cartilaginosas vertebrais unem os discos às vértebras e vascularizam (provêm em nutrientes) os 2/3 internos do anel e o núcleo inteiro. As placas cartilaginosas vertebrais fazem parte do disco e NÃO parte do corpo vertebral. A fixação periférica das fibras do anel se faz sobre a apófise do anel e constitui a porção extensível, ligamentar do anel. As fibras internas rodeiam o núcleo pulposo e constituem a porção capsular. Podem ser identificadas dentro da cartilagem da placa cartilaginosa do platô vertebral, formando uma cobertura completa ao redor do núcleo. Devido a essas fibras a capa superficial da placa cartilaginosa é uma fibrocartilagem. As capas mais profundas são de cartilagem hialina. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 33 A morfologia bioquímica das placas é extremamente similar à do disco: água, proteoglicanos, colágeno e células de cartilagem (condrócitos). NERVO SINUS VERTEBRAL DE LUSCHKA AO NÍVEL LOMBAR Nasce da raiz anterior e recebe fibras ortossimpáticas periarteriais: caminha entre o bordo posterior do corpo vertebral e a parte anterior da duramáter. Os nervos sinus vertebrais são nervos mixtos. A porção sensorial pode levar a sensação de DOR, inerva 1/3 externo do anel fibroso posterior (bolas amarelas) e o ligamento comum vertebral posterior. Levam fibras autonômicas (ortossimpáticas) que controlam a vasomotricidade dos vasos sanguíneos (vasomotor e vasosensitivo). Elementos inervados: • Parte posterior do DIV. • LCVP. • Parte posterior do corpo vertebral. • Artérias do forame de conjugação e da medula. NOTA: 1) A raiz posterior nervosa inerva: o a faceta. o ligamento interespinhoso. o músculos profundos posteriores. o tegumentos posteriores. 2) A raiz anterior inerva: o LCVA. o parte anterior do DIV. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 34 VASCULARIZAÇÃO DOS NERVOS REDE DE FIBRAS ORTOSSIMPÁTICAS PERIVASCULARES SISTEMA VENOSO PERIVERTEBRAL Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 35 ANATOMIA DO FORAME DE CONJUGAÇÃO LIGAMENTO FORAMINAL TRANSVERSO NOÇÕES DE FISIOLOGIA VERTEBRAL Parede vertebral (corpo + DIV) • Zona de solidez. • Suportam o peso do corpo. • Disco mais resistente que o corpo vertebral. Arco neural e facetas articulares Configuração que favorece a flexão-extensão, mas não a rotação. • Papel de guia de movimento. • Não suportam o peso do corpo. • Proteção dos elementos nervosos. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 36 FISIOLOGIA DO DISCO O disco intervertebral normal é a maior estrutura avascular do corpo humano. Tem três funções principais: 1. Suportar e transmitir o peso do tronco para baixo (carga axial). 2. Atuar como ponto de pivô a partir do qual se produzem os movimentos da parte inferior do tronco. 3. Atuar como ligamento e manter as vértebras juntas. O núcleo pulposo rico em água está sob pressão e deve conservar uma pressão hidrostática muito alta (3 A). O anel necessita de alta pressão hidrostática do núcleo para empurrá-lo para fora e assim evitar que suas lâminas se colapsem para dentro. Os proteoglicanos são extremamente importantes para a função do disco e é o que captura e mantem as moléculas de água (H2O) dentro do tecido discal. Estes proteoglicanos agregados cheios de água dão força e flexibilidade: um disco bem hidratado uniformemente é mais sólido que o corpo vertebral ósseo. São "esponjas" tem uma capacidade assombrosa de atrair e de manter dentro do disco as moléculas de água, pode manter 500 vezes seu próprio peso em agua. NUTRIÇÃO DO DISCO Os nutrientes devem difundir através do tecido discal para alcançar as células famintas do disco. Este processo de difusão depende da hidratação do disco. A absorção de água dos agregados é importante durante a noite, se produz um aumento na altura do disco e do corpo devido a que os discos se enchem de água: somos mais altos pela manhã que pela noite. Os nutrientes para o disco se encontram dentro de camadas capilares minúsculas que estão no osso subcondral, por cima. A rede vascular subcondral através das placas cartilaginosas vertebrais alimenta as células discais do núcleo e do anel interno pelo processo de difusão. O anel externo tem sua fonte de sangue imbricada nas capas mais externas do anel. As fissuras do disco não se curam nas zonas internas do disco, devido à natureza avascular dos 2/3 internosdo disco. É importante para o disco ter um entorno de trabalho não-ácido para que os dejetos se difundam para fora do disco da mesma maneira que os alimentos difundem para dentro. Os nutrientes difundem diretamente no tecido do anel externo. O núcleo e o anel interno tem uma rota mais difícil de difusão porque é bloqueada pelas placas cartilaginosas vertebrais. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 37 Estes nutrientes devem difundir encontrando seu caminho através das placas vertebrais e no disco. É através deste método de difusão que as células do disco conseguem nutrientes, oxigênio, glicose, e os aminoácidos que se requerem para a função normal do disco e sua reparação. LEMBRETES DA BIOMECÂNICA DISCAL A compressão de um disco não degenerado produz uma pressão dentro do núcleo, que dá lugar a uma carga em compressão no centro da placa cartilaginosa e certa tensão na sua periferia. A carga axial sobre a placa cartilaginosa produz altos estresses em flexão no centro do disco. Esta última pode causar fraturas centrais da placa cartilaginosa e nódulos de Schmorl. DISTRIBUÍÇÃO DA CARGA AXIAL SOBRE UM DISCO DEGENERADO (PANJABI) Em um disco degenerado a carga compressiva se transfere de uma parte a outra da placa cartilaginosa através do anel. O núcleo pode não levar nenhuma carga significativa. A força P se distribui mais na periferia. Os estresses se distribuem mais uniformemente dentro da placa cartilaginosa inteira. O dano se deve à fratura do corpo vertebral. ESTRESSES DO DISCO NA FLEXÃO (PANJABI) Durante a flexão (flexão, extensão, e láteroflexão), um lado do anel está submetido à compressão enquanto que o outro lado está exposto a uma carga extensível, um aumento de tensão. O eixo instantâneo de rotação separa as duas zonas. No lado da compressão o disco é bombeado, enquanto que se contrai no lado da tensão. Os estresses variam em magnitude do máximo nas lâminas externas do anel até zero ao nível do eixo instantâneo da rotação. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 38 AMPLITUDES SEGMENTARES LOMBARES SEGUNDO ADAMS E HUTTON 1988 NÍVEL FLEXÃO EXTENSÃO LÁTEROFLEXÃO ROTAÇÃO L1-L2 8⁰ 5⁰ 10⁰ 2⁰ L2-L3 10⁰ 3⁰ 11⁰ 2⁰ L3-L4 12⁰ 1⁰ 10⁰ 3⁰ L4-L5 13⁰ 2⁰ 6⁰ 3⁰ L5-S1 9⁰ 5⁰ 3⁰ 2⁰ PRESSÕES DISCAIS NOS MOVIMENTOS DO TRONCO SEGUNDO SCHULTZE 1979 MOVIMENTOS PRESSÕES (Kg/Pa) FLEXÃO 267 LÁTEROFLEXÃO 268 EXTENSÃO 49 ROTAÇÃO 32 PRESSÕES DISCAIS POR CM2 SEGUNDO A POSIÇÃO EFEITOS DE UMA LESÃO DO DISCO NAS CARACTERÍSTICAS MECÂNICAS DA FUNÇÃO LOMBAR (PANJABI). Os testes de instabilidade foram conduzidos usando momentos puros de flexão, extensão, láteroflexão direita, láteroflexão esquerda, rotação esquerda, e rotação direita. As barras do gráfico mostram a média dos movimentos para o disco intacto e duas lesões devidas a cada uma das seis cargas fisiológicas. La lesão do anel com ablação do núcleo produz maiores mudanças que lesão do anel isoladamente. As mudanças máximas foram vistas em flexão e láteroflexão esquerda. As mudanças Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 39 maiores em porcentagem foram observadas na rotação axial que exibiu um efeito maior na lesão de disco. MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR LEIS DE FRYETTE Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 40 ESCOLIOSE Do lado da perna curta, o ilíaco adota uma posição anterointerna e o sacro está em torsão intraóssea do lado curto. A coluna lombar está em NSR do lado curto, e as dorsais em NSR do lado contrário. As cervicais adaptam em convexidade do lado curto na 2ª lei de Fryette (ERS de grupo). PATOLOGIA DISCAL - CIÁTICAS A VIGA COMPOSTA LOMBO-PÉLVICA A degeneração discal depende do estado tônico da musculatura agonista-antagonista lombo-pélvica que se modifica com os transtornos posturais vertebrais. PAPEL DA HIPERMOBILIDADE REACIONAL MECANISMO NEUROLÓGICO DA HIPERMOBILIDADE REACIONAL (Dor em flexão por hipomobilidade em extensão) DOR EM FLEXÃO-EXTENSÃO LOMBAR Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 41 DOR LOMBAR EM FLEXÃO Uma dor lombar na anteflexão se relaciona com uma disfunção do tipo E.R.S., devida a hipermobilidade em flexão da vértebra suprajacente. DOR LOMBAR EM EXTENSÃO Uma dor lombar na pósteroflexão se relaciona com uma disfunção do tipo F.R.S., devida a hipermobilidade em extensão da vértebra suprajacente. FISIOPATOLOGIA DAS PATOLOGIAS DISCAIS ENFERMIDADE DEGENERATIVA DISCAL A enfermidade degenerativa discal ocorre em pessoas totalmente assintomáticas, mas para 10% da população, dará lugar a dores crônicas permanentes. Pela desidratação discal o aspecto da RNM em T2 da enfermidade degenerativa discal se caracteriza por uma perda de intensidade do sinal (perda da claridade) do tecido discal, que faz com que o disco apareça escuro em vez de branco brilhante. FATORES PRINCIPAIS DO ENVELHECIMENTO DISCAL DESIDRATAÇÃO IDIOPÁTICA E RAREFAÇÃO DOS VASOS SANGUÍNEOS E NUTRIENTES. Devido à obliteração dos vasos sanguíneos os proteoglicanos discais começam a morrer. Há uma queda na quantidade de moléculas de proteoglicanos agregados circulantes. A diminuição da quantidade de proteoglicanos agregados tem dois efeitos negativos no disco: Diminuição da pressão hidrostática: as células discais necessitam um nível hidrostático constante de pressão de 3 atmosferas para funcionar normalmente. Mudanças bioquímicas que modificam a biomecânica do disco que já não pode suportar a carga axial, aparecem sofrimentos do anel externo que repercute sobre a apófise do anel, e facetas. GLICAÇÃO NÃO- ENZIMÁTICA: Glicosilação É uma reação bioquímica que ocorre quando a glicose reduzida entra em contato com as proteínas de colágeno do disco em um ambiente avascular: é causa de envelhecimento discal. A glicação transforma o colágeno do disco em uma substancia mais grossa e mais frágil. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 42 FATORES DE RISCO DANOS ESTRUTURAIS DO DISCO: Perda repentina da pressão hidrostática nuclear como resultado de fratura o micro traumatismos da placa cartilaginosa, e/ou da fissura anular interna. Mudanças bioquímicas (secreção de Mmp-3) que aumenta a degradação e enfraquecimento do anel: é gênese de uma fissura anular dolorosa e/ou de uma hérnia discal. Quando o anel é forte e o núcleo bem hidratado, há uma distribuição uniforme da carga através da placa cartilaginosa. As lâminas estão arqueadas para fora porque o núcleo é altamente pressurizado. Nódulo de Schmorl que danifica a placa cartilaginosa superior responsável por uma perda de altura do disco que diminui a pressão hidrostática. A carga produz um aumento evidente da pressão na periferia do disco, especialmente sobre a parte posterior do disco e está ausente no centro da placa cartilaginosa. As placas cartilaginosas vertebrais são danificadas facilmente: queda sobre as nádegas, levantar um objeto pesado, movimentos repetitivos de levantamento (falha de cansaço). Quando o segmento discal se comprime experimentalmente até o ponto de destruição, são as placas cartilaginosas que se rompem primeiro, NÃO o disco. HERANÇA E GENÉTICA POBRE: O fator de risco número 1 da enfermidade discal degenerativa. Fatores de risco Familiar. Mutações genéticas e enfermidade discal degenerativa (COL9A2 y COL9A3) que provocam Destruição dos proteoglicanos agregados discais e debilidade da vascularização. A OCUPAÇÃO: O tipo de ocupação é muito relacionado com a dor lombar e a ciática. TABAGISMO: Fumar danifica os leitos capilares já comprometidos (que reduz a fonte de nutriente no disco e desidrata o disco) nas placas cartilaginosas vertebrais. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 43 MECANISMO DA RUPTURA DISCAL Um ESFORÇO DE LEVANTAMENTO em HIPERFLEXÃO de tronco tem2 consequências: Hiperpressão discal que fratura a placa cartilaginosa (más de 268 Kg. Pa/cm2). Estiramento das fibras posteriores fragilizadas do anel que o fissura: estiramento discal que se inicia pela separação da placa cartilaginosa (fratura da placa cartilaginosa). É a direção da fissura cartilaginosa que determina a direção da hérnia/protrusão discal: Se fissura cartilaginosa central: PROTRUSÃO/ HÉRNIA CENTRAL. Se fissura cartilaginosa pósterolateral: PROTRUSÃO/ HÉRNIA PÓSTEROLATERAL. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 44 DISCOGRAMA DE DALLAS: Classificação para as fissuras radiais. TAC com injeção intra-discal de um produto de contraste, que desenhará o contorno do núcleo e/ou das fissuras. O EDEMA DISCAL Um ataque de lombalgia e espasmo muscular pode ser produzido pela passagem súbita de fluído no núcleo pulposo por alguma razão desconhecida. Isto irrita as fibras anulares periféricas, causando a dor discal característica. Não existe radiculagia, o exame neurológico é negativo. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 45 A FISSURA DISCAL Há dor severa imediata que pode durar várias semanas. A dor está principalmente na zona lombar, sem ciática. Há ruptura de algumas das fibras anulares, a irritação pósterolateral nesta região pode causar a dor lombar com irradiações na região sacroilíaca, nas nádegas, ou na parte posterior da coxa, a dor referida é devido ao estímulo da inervação sensitiva por irritação mecânica, química, ou inflamatória. Não existe radiculagia, o exame neurológico é negativo. Esta situação pode resolver-se através da neutralização da irritação e/ou fagocitose curativa das fibras anulares rompidas. Afeta aos pacientes jovens que apresentam dor matinal ao despertar: dor levantando-se da cama, ao calçar as meias, ao defecar. A dor desaparece durante o dia, as atividades desportivas não desencadeiam dores. Durante o dia, o núcleo se desidrata, durante a noite se reidrata; quando o paciente se levanta pela manha está sujeito à ação da gravidade, as pressões empurram o núcleo nas fissuras posteriores. Sob o efeito da gravidade, a agua sai do disco para os corpos vertebrais o que diminui a resposta irritativa do anel. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 46 A DESTRUIÇÃO DISCAL INTERNA - Em certas ocasiões as fibras profundas do anel podem se romper; a degeneração do material nuclear produz uma reação autoimune dentro do espaço discal. - Existem sinais discais, não há radiculalgia, o exame neurológico é negativo. Na TAC ou na RNM se observa a presença de gases intradiscais, só a discografia é positiva e desencadeia a dor. SINAIS CLINICOS DE RUPTURA DISCAL INTERNA: 1. Dor lombar e/ou do membro inferior. 2. Dor que aumenta ao movimento. 3. Espasmos musculares. 4. Exame neurológico normal. 5. Radiografias, Mielografia, TAC normais: a discografia (é injetado produto radio opaco no disco) desencadeia dor por aumento de pressão. PROTRUSÃO DISCAL Por volta de 80% da população totalmente assintomática apresentam um disco com protrusão na RNM (positivos falsos). Cerca de 40% de pacientes com lombalgia crônica ou dor de membro inferior apresentam fissura e protrusão posterior de disco, com frequência invisíveis na RNM. FISIOPATOLOGIA: Na protrusão discal há ruptura das fibras internas e o núcleo se desloca na fissura discal fazendo escapar o disco. A protrusão discal se apresenta como um transbordamento global, regular e simétrico do disco. A protrusão discal estreita o canal, achata a face anterior do saco dural e apaga a almofada gordura epidural anterior. O ligamento longitudinal posterior está ricamente inervado por fibras nociceptivas do nervo sinus vertebral. As fontes destas fibras incluem o nervo sinus vertebral, o ramo ventral, e os ramos comunicantes cinzentos simpáticos. A presença destes nociceptores não explica como a dor se desenvolve em um segmento espinal. A substância nuclear penetra mais profundamente na parte posterior do anel, as fibras inervadas pelo nervo sinus vertebral de Luschka estão fissuradas: o ligamento comum vertebral posterior não está afetado. O paciente apresenta uma dor aguda em punhalada com espasmo imediato homolateral. A lesão tissular produz a liberação de quininas e prostaglandinas ao nível da lesão. Estas substâncias algogênicas estimulam os quimiorreceptores das fibras C que transmitem a dor. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 47 PROTRUSÃO DISCAL ASSINTOMÁTICA: (grau 1 de fissura anular) A parte posterior do disco faz protrusão posterior além da apófise do anel (cinza), no espaço epidural anterior. A destruição discal interna é geralmente um precursor da protrusão. A PROTRUSÃO DISCAL DOLOROSA: (grau 3 de fissura anular). O nervo sinus vertebral transmite os sinais de dor discogênica e provoca dor lombar, dor referida do membro inferior ou ciática discogênica. DIFERENÇA ENTRE PROTUSÃO E HÉRNIA DISCAL SUBLIGAMENTAR (TAC ou RNM) Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 48 EXAME CLÍNICO: A - POSIÇÃO ANTÁLGICA: Cruzada em 80 % dos casos: ou paciente se inclina para o lado contrário ao lado da dor; a fissura anular se abre e o núcleo se desloca afastando o ligamento comum vertebral posterior para uma zona menos álgica. Esta posição antálgica abre a fissura anular e diminui a agressão sobre os captores lamelares. Direta em 20 % dos casos: o paciente se inclina para o lado da dor; o apoio interapofisário permite a abertura da fissura e diminui a pressão intradiscal. B- MOBILIZAÇÃO ATIVA: A flexão ou extensão provocam dores sobre toda a volta porque a contração dos espinais é mais importante em concêntrico dinâmico. A lateroflexão é dolorosa na direção contrária à posição antálgica. A rotação é habitualmente dolorosa do lado contrário à posição antálgica. METAS DAS MANIPULAÇÕES: Diminuir as pressões sobre os mecanorreceptores e assim cortar a secreção de substâncias algogênicas. Abrir a fissura, estirar a musculatura espasmada e aspirar o núcleo em posição central com uma manipulação em rotação na direção não dolorosa e não bloqueada ou com um thrust em lateralidade. HÉRNIAS DISCAIS O tamanho e a severidade da hérnia discal, não tem correlação nos pacientes com o grau de dor, assim, as hérnias pequenas incomodam e comprometem da mesma maneira que as hérnias grandes. A hérnia contida menor e menos evidente responde menos favoravelmente à cirurgia descompressiva que una grande e mais perigosa extrusão discal. A hérnia subligamentar produz muito frequentemente um comprometimento permanente maior e mais sério que a extrusão discal. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 49 CONCEITOS CHAVES: O ligamento comum longitudinal posterior protege as delicadas estruturas nervosas posteriores e é a última linha de defesa contra o núcleo pulposo potencialmente irritante. O nervo sinus vertebral que inerva o 1/3 externo do anel fibroso é a causa da dor discogênica. DIFERENÇA ENTRE HÉRNIA E PROTRUSÃO Na protrusão discal há ruptura das fibras internas e o núcleo se desloca na fissura discal fazendo protruir o disco. Na hérnia discal há ruptura das fibras mais externas do anel e extrusão do núcleo. CLASIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS DISCAIS 1) ORIENTAÇÃO DAS HÉRNIAS DISCAIS: - Medial ou central. - Pósterolateral ou interna. - Foraminal. - Extraforaminal ou externa. 2) HÉRNIAS SUBLIGAMENTARES: - Simples (medial ou interna). - Migradas caudalmente ou cefalicamente (medial ou interna). 3) HÉRNIAS TRANSLIGAMENTARES EXCLUIDAS: - Não fragmentadas (medial, interna). - Fragmentadas (fragmento articular discal com /sem calcificação da hérnia). 4) NÓDULO DISCO-OSTEOFITÁRIO. 5) HÉRNIAS CALCIFICADAS.Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 50 6) CISTO DISCAL: - Falsa hérnia discal. ORDEM DE FREQUENCIA DA POSIÇÃO DA HÉRNIA DISCAL: - Hérnia pósterolateral ou interna ++++++. - Hérnia central ou medial ++. - Hérnia foraminal +. - Hérnia extraforaminal ou externa (a mais rara). FENÔMENO DA INFLAMAÇÃO POR HÉRNIA DISCAL A vasodilatação com exsudação conduz a um fluxo de líquido com fibrina. Os processos durante a inflamação são: Vasodilatação: conduz a maior fluxo de sangue à área da inflamação, resultando vermelhidão e calor. Permeabilidade vascular: as células endoteliais permitem fugas ou pela lesão endotelial da célula ou via mediadores químicos. Exsudação: o líquido, as proteínas, as células sanguíneas vermelhas e brancas escapam do espaço intravascular como resultado da pressão osmótica crescente extravascular e da pressão hidrostática crescente intravascular. Estase vascular: lentidão do sangue na circulação sanguínea com vasodilatação e exsudação do líquido para permitir que os mediadores químicos e as células inflamatórias busquem e respondam ao estímulo. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 51 RESUMO DO MECANISMO DA REAÇÃO INFLAMATÓRIA AUTOIMUNE DISCAL RADICULOPATIA QUÍMICA Quando fissuras, protrusão ou hérnia discal aparecem são encontrados certos produtos bioquímicos (citocininas pró-inflamatórias) que escapam e que embebem a raiz adjacente induzindo dor radicular. Temos uma situação onde a dor radicular pode ocorrer sem a presença de uma hérnia discal. A HÉRNIA SUBLIGAMENTAR (grau 4 de fissura anular) os nervos sinus vertebrais, são expostos ao material nuclear irritante, há irritação (pontos vermelhos) e lombalgia crônica. A HÉRNIA TRANSLIGAMENTAR (grau 5 de fissura anular) Escape de produtos bioquímicos e partículas nucleares do disco que causam realmente sintomas radiculares verdadeiros (ciática) SEM compressão física das raízes do nervo. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 52 HÉRNIA DISCAL ANTERIOR Frequentes em dissecção, fissuram o ligamento comum vertebral anterior, são habitualmente assintomáticas. HÉRNIAS DISCAIS CENTRAIS São raras (5 a 12 %), devido à maior resistência do ligamento comum vertebral posterior na linha média. Segundo seu tamanho, se manifestam clinicamente por uma lombalgia simples com episódios intermitentes de bloqueio ou por uma radiculalgia bilateral. Com frequência volumosa, desloca a gordura peridural, e pode ocupar todo o canal. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 53 SINAIS CLINICOS: 1. Dor lombar (lombociática bilateral se a hérnia é muito volumosa). 2. Ausência de dor em lateroflexão ou dor em lateroflexão dos dois lados. 3. Posição antálgica em flexão. 4. Lasègue lombar e às vezes teste de Neri positivo. METAS DAS MANIPULAÇÕES: As manipulações não são particularmente indicadas, exceto se associada a uma disfunção somática. HÉRNIA DISCAL PÓSTEROLATERAL OU INTERNA É a mais frequente, comprime a raiz quando esta emerge do saco dural antes do forame de conjugação. Comprime a parte interna da raiz nervosa, é responsável por uma radiculalgia unilateral e pode comprimir de uma vez a raiz e saco dural. SINAIS CLINICOS: Mais dor lombar que do membro inferior porque a hérnia discal põe em tensão o ligamento comum vertebral posterior ricamente inervado pelo nervo sinus vertebral de Luschka, o que explica a dor lombar. Dor em lateroflexão contralateral: quando o paciente se inclina para o lado contrário à hérnia discal aumenta o conflito radicular e nota-se a dor, a lateroflexão homolateral ao contrário afasta a raiz nervosa da hérnia e alivia ao paciente, o que explica a posição antálgica direta. Posição antálgica direta: a posição antálgica responde à mesma regra, o paciente se inclina para o lado da ciática para afastar a hérnia discal da raiz nervosa. Lasègue lombar e teste de Neri positivo. METAS DAS MANIPULAÇÕES: - Manipulação em rotação homolateral para afastar a hérnia da raiz nervosa. HÉRNIA DISCAL FORAMINAL As hérnias discais ocorrem no forame de conjugação. Comprimem a raiz nervosa ou mais exatamente o gânglio espinhal, que sai ao mesmo tempo em que a hérnia no forame. Por tanto, uma hérnia foraminal L4 L5 comprimirá o gânglio espinhal de L4. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 54 Estas hérnias representam cerca de 12 % das hérnias discais lombares e a maioria se produz nos espaços L3 L4 e L4 L5. O mecanismo provocado com maior frequência é um movimento de rotação axial com lateroflexão. Se associam transtornos vasculares foraminais por excitação da rede sanguínea local, o estimulo arteriovenoso causa uma vasoconstrição e uma estase venosa. As dores radiculares se devem à irritação meníngea perirradicular. SIGNOS CLÍNICOS: • Ao nível da coluna lombar: Não há posição antálgica do tronco, mas a extensão, lateroflexão e rotação homolateral produzem dor. • Ao nível da extremidade inferior: Dor no membro inferior ao descarregar o peso sobre a perna. Dor de recrudescência noturna. Posição antálgica do membro inferior em flexão. Lasègue as vezes positivo, teste de Neri positivo. METAS DE LAS MANIPULACIONES: Abrir o forame de conjugação com um thrust em lateralidade, que produz uma divergência facetária e reflexo vascular que luta contra a inflamação da raiz nervosa e a estase venosa. HÉRNIA DISCAL EXTRAFORAMINAL OU EXTERNA HÉRNIA EXTRAFORAMINAL EXTERNA: Comprime a parte externa da raiz do mesmo nível quando esta emerge do forame de conjugação ou a raiz suprajacente se a hérnia é mais lateral. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 55 HÉRNIA DISCAL LATERAL EXTRAFORAMINAL: Comprime a raiz suprajacente. SINAIS CLINICOS: Dor em lateroflexão homolateral em caso de hérnia externa; este movimento aumenta a compressão discal, o paciente adota uma posição antálgica cruzada para afastar a hérnia da raiz nervosa e assim diminuir a irritação. Dor em lateroflexão contralateral em caso de hérnia lateral, por isso posição antálgica direta. Posição antálgica cruzada hérnia externa, direta hérnia lateral. Lasègue do membro inferior se a hérnia é lateral e negativo se é externa, o teste de Neri aumenta ou não a dor do membro inferior. METAS DS MANIPULAÇÕES: - Manipulação em rotação contralateral se a hérnia é externa para afastar a hérnia da raiz nervosa. HÉRNIA SUB-LIGAMENTARA A hérnia discal se deslocou por trás do corpo vertebral ou debaixo dele. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 56 O modelo migratório mais comum para uma extrusão discal é caudalmente, por trás do corpo vertebral subjacente. A hérnia empurra fortemente o ligamento comum vertebral posterior e protrui no canal medular se a hérnia é medial ou no forame de conjugação. O ligamento comum vertebral posterior não está rompido, está deformado pelo abaulamento discal posterior: os mecanorreceptores estão muito estimulados e produzem uma lombalgia aguda com espasmos e posição antálgica. Quando a hérnia é medial achata os plexos venosos retroligamentares contra a duramater, o que gera uma estase venosa e um edema local profundo. As arteríolas periligamentares e da duramater igualmente estão irritadas: barorreceptores vasculares são estimulados e respondem com uma modificação da vasomotricidade. O déficit circulatório diminui o pH local, os receptores de dor são excitados e aumentam a dor. O efeito de compressão pode repercutir sobre a parte anterior da duramater inervada pelo nervo sinus vertebral de Luschka. Esta síndrome meníngea pode gerar dores que irradiam paria cima ou para baixo, para abdome e períneo, se instala uma posição antálgica. A HÉRNIASUBLIGAMENTAR MEDIAL: Desprende o ligamento comum vertebral posterior, pode migrar debaixo dele para baixo ou para cima e dar sinais radiculares (por exemplo, uma hérnia L5-S1 com sinais de cruralgia). Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 57 A HÉRNIA SUBLIGAMENTAR LATERAL: • Desprende o ligamento comum vertebral posterior, pode migrar debaixo dele para baixo ou para cima e dar sinais radiculares (por exemplo, uma hérnia L5-S1 com sinais de cruralgia). • Irrita a raiz nervosa: • Em um primeiro momento a duramater radicular inervada pelo nervo sinus vertebral de Luschka está estimulada, o que pode gerar uma lombociática com pequenas irradiações para as fossas ilíacas externas. • Se constitui um edema foraminal com aumento de pressão, diminuição do pH e acidose local responsáveis pela liberação de substâncias algogênicas. • Em um segundo momento a pressão axonal pode desencadear uma perturbação da condução do influxo nervoso e uma radiculite inflamatória por anóxia local. SIGNOS CLÍNICOS: • A impotência funcional é mais importante (vestir-se, caminhar...). Podem existir dores referidas abdominais ou genitais O paciente apresenta uma posição antálgica direta ou cruzada: • Cruzada: a abertura da fissura diminui os estímulos nociceptivos e lateraliza o empurre nuclear para diminuir a pressão sobre o ligamento comum vertebral posterior. • Direta: para tomar um apoio interapofisário e diminuir a pressão discal. MOVIMENTOS DOLOROSOS: Flexão pela pressão posterior sobre o ligamento comum vertebral posterior. Extensão pela protrusão posterior do anel. Lateroflexão do lado contrário à posição antálgica para fechar a fissura anular e empurra a hérnia contra os mecanorreceptores nociceptivos. Rotação homolateral ou contralateral segundo a balística da hérnia discal. Se a rotação contralateral não produzir dor, a hérnia é alta e balística com a alavanca superior, a vértebra superior (a rotação contralateral diminui a dor lombar), o núcleo é arrastado para fora e diminui a agressão sobre os captores ligamentares do nervo sinus vertebral. Se a rotação contralateral produzir dor, a hérnia é baixa e balística com a alavanca inferior (vértebra inferior) a rotação arrasta o ligamento comum vertebral posterior sobre a hérnia e aumenta a irritação. METAS DAS MANIPULAÇÕES: Reposicionar o núcleo pela colocação em tensão do ligamento comum vertebral posterior que empurra a protrusão. Deslocar lateralmente a protrusão na fissura para diminuir as pressões sobre o ligamento comum vertebral posterior e sobre as fibras do anel. HÉRNIAS TRANSLIGAMENTARES OE EXTRUSÃO DISCAL TRANSLIGAMENTAR 1) HÉRNIA EXTRUSA TRANSLIGAMENTAR SEM SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE: Nesta lesão, o material nuclear fragmentado através das fibras posteriores do anel e do ligamento longitudinal posterior para deslocar-se dentro do canal vertebral. Há, todavia uma conexão entre o material discal excluído e o disco. A substância nuclear segue em continuidade com o disco. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 58 O LCVP descolado totalmente, permitindo a migração do núcleo pulposo no espaço epidural anterior. Estas lesões maiores do disco tem uma maior capacidade de ser reabsorvidas pelo corpo (Em 80% das extrusões discais grandes, se produz cerca de 50% de redução do tamanho). Alguns pacientes se recuperam da extrusão discal sem mostrar NINHUMA mudança no tamanho da extrusão discal. Fatores supostos de reabsorção discal: - Formação recente de vasos na inflamação (angiogênese). - Fator de crescimento dos fibroblastos. FISURA SUPERIOR Se a rotação homolateral produzir dor, a hérnia é alta e balística com a alavanca superior, a vértebra superior (a rotação contralateral diminui a dor lombar), o núcleo é arrastado para fora e aumenta a agressão sobre os captores ligamentares do nervo sinus vertebral. FISURA INFERIOR Se a rotação contralateral produzir dor, a hérnia é baixa e balística com a alavanca inferior (vértebra inferior) a rotação arrasta o ligamento comum vertebral posterior sobre a hérnia e aumenta a irritação. 2) HÉRNIA DISCAL SEQUESTRADA: O material nuclear rompeu o anel e o ligamento longitudinal posterior, se separou completamente da cavidade nuclear, e o fragmento discal fica livre dentro do canal medular. O ligamento comum vertebral posterior está rompido e a hérnia discal invade dentro do canal medular ou do forame de conjugação: a ferida tissular é algogênica por excitação nociceptiva. Pode resultar uma compressão severa da raiz do nervo no forame, na sua saída e o aspecto lateral do saco dural. O sequestro (fragmento livre) pode ser muito doloroso (dor lombar e ciática) e, se se localiza em posição central, pode haver perda do controle vesical, ou seja, uma síndrome da cauda equina, que se considera uma emergência médica. Como com a extrusão discal, o sequestro pode também experimentar uma redução de tamanho por uma combinação de reação autoimune (ataque dos macrófagos) e pela desidratação, ainda que o paciente necessite com frequência cirurgia descompressiva imediata. Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 59 Deslocar a hérnia discal para uma zona de menor agressão para a raiz nervosa. 3) METAS DAS MANIPULAÇÕES: Abrir a fissura e mobilizar a vértebra supra ou infrajacente (segundo a balística) a lesão para o anel, ou bem lateralizar a hérnia. HÉRNIA ASSOCIADA A UM OSTEÓFITO VERTEBRAL POSTERIOR. A hérnia complica um disco já degenerado. Nódulo duro (osteófitos) comprimindo a raiz nervosa: prognóstico ruim (cirurgia). Nódulo mole (hérnia discal) comprimindo a raiz nervosa: prognóstico bom sem cirurgia. CISTO DA ARTICULAÇÃO INTERSOMÁTICA • Os vestígios embrionários da notocorda desaparecem rapidamente e se encontram substituídos por um forte ligamento interósseo, formando uma anfiartrose. • Este ligamento apresenta uma cavidade onde o comportamento se assemelha ao de todas as cavidades do organismo. É equivalente a uma cápsula articular. • No curso da evolução, descolamentos mais extensos aparecem na parte central e na parte periférica com formação de espaços císticos. • Ligamentos reforçam esta cápsula na parte periférica da articulação intersomática: Ligamento vertebral comum anterior: sobre a face anterior da coluna vertebral. Ligamento vertebral comum posterior, localizado na face posterior dos corpos vertebrais e da cápsula posterior da articulação intersomática. • A articulação intersomática atua essencialmente com pressão-extensão, muito pouco em rotação. • A peculiaridade desta articulação é de colocar-se em contato imediato com o saco dural e as raízes que estão em relação muito íntima com as partes laterais e posteriores da cápsula articular. • Resulta a possibilidade de uma expressão clínica do tipo nervosa: radiculalgia, parestesia, paresia, paralisia no território correspondendo à raiz em questão. • Estas manifestações inflamatórias e edematosas, se caracterizam pela possibilidade de compressão radicular e de expressão periférica (neuralgia cervicobraquial, ciática, cruralgia). • As dores resultam da modificação do umbral da sensibilidade das terminações nervosas normais fazendo um papel proprioceptivo. • A evolução espontânea desta lesão se faz para a regressão da tumefação edematosa e o desaparecimento da irritação radicular. Isto está reportado por numerosos autores em Ciáticas ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL 60 correlação com a constatação clínica que a ciática se cura habitualmente por simples tratamento médico. • Os exames radiográficos, TAC, RNM, saco-radiculografia, atestam que habitualmente o desaparecimento completo desta tumefação. CIÁTICA E DOBLE CRUSH SYNDROME • Descrito por UPTON e McCORMAS em 1973, múltiplas compressões sobre um nervo periférico atuam de maneira acumulativa e