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Karina Luiz - T2 231 
 Tutorial 1 mód XII 
 Anatomi� � fisiologi� 
 ❖ TECIDO NERVOSO 
 O tecido nervoso é formado basicamente por dois tipos celulares : 
 Os neurônios , que são a unidade fundamental do sistema, 
 possuindo a função de receber, processar e enviar informações;E as 
 células gliais (neuróglia ) , que ocupam os espaços entre os 
 neurônios, sendo responsável por sustentar, revestir ou isolar e 
 defender os neurônios,além da modulação da atividade neural. 
 ❖ NEURÔNIOS ⇒ São células altamente excitáveis, que 
 utilizam uma linguagem elétric a para se comunicarem entre si ou 
 com outras células efetoras. 
 OBS: Após a diferenciação, os neurônios não se dividem mais, de 
 modo que as células mortas jamais serão substituíd as. 
 ➥ AS REGIÕES NEURONAIS ⇒ A maior parte dos neurônios 
 possui três regiões responsáveis por funções especializadas, 
 sendo elas: 
 1 . CORPO CELULAR : Parte que contém o núcleo e o citoplasma , 
 denominado de pericário ,com a m aioria das organelas 
 citoplasmáticas em grandes quantidades para síntese 
 proteica. Sendo assim a região é considerada como o centro 
 metabólico do neurôni o, atuando também como região de 
 renovação e degradação de constituintes celulares. 
 → A forma e o tamanho do corpo celular são variáveis conforme o 
 tipo de neurônio. 
 OBS: O corpo celular também atua como lo cal de recepção de 
 estímulos através de contatos sinápticos 
 OBS 2 : Os ribossomos podem ficar concentrad os em uma região, 
 formando grumos conhecidos por corpúsculos de Nissl , que ao 
 redor contém grandes quantidades de mitocôndrias. 
 2. DENDRITOS : Geralmente são curtos, ramificando-se similar a 
 galhos de uma árvore para originar dendritos menores, porém que 
 apresentam as mesmas organelas do pericário nas porções mais 
 calibrosas. 
 ○ Os dendritos são especializados em receber estímulos, 
 traduzindo-os em alterações do potencial de repouso da membrana 
 que se propagam em direção ao corpo neuronal e ao axônio. 
 ○ OBS : Na estrutura dos dendritos, há as e spinhas dendríticas que existem em grande número em alguns neurônios, 
 sendo expansões da membrana plasmática do neurônio com características esp ecíficas. Cada espinha é constituída 
 por um componente distal globoso que se liga a superfície do dendrito por uma haste, enquanto que a parte globosa é 
 conectada a um ou dois terminais axônicos, formando sinapses axodendríticas. 
 3. AXÔNIO: O axônio, geralmente, é um prolongamento de comprimento variável (que pode chegar a até um metro) e 
 fino que se origina do c orpo ou de um dendrito principal, a partir de uma região denominada de cone de implantação , 
 sendo praticamente 
 desprovida de substância de 
 Niss l. É a região especializada 
 em gerar e conduzir o 
 potencial de ação . 
 ○ Os axônios, após emitir 
 número variável de colaterais, 
 geralmente sofrem 
 arborização terminal, que 
 estabelece conexões com 
 outros neurônio s ou com 
 células efetora s, ou que 
 secretam substâncias . 
 ❖ CLASSIFICAÇÃO 
 DOS NEURÔNIOS QUANTO 
 A SEUS 
 PROLONGAMENTOS ⇒ Há 
 três tipos principais de neurônios, sendo eles: 
 1. NEURÔNIOS MULTIPOLARES: São a maioria dos neurônios, possuindo vários dendritos e um axônio 
 2. NEURÔNIOS BIPOLARES: Possuem dois prolongamentos que deixam o corpo celular, sendo um dendrito e um 
 axônio . Como por exemplo os neurônios da retina 
 3. NEURÔNIOS PSEUDOUNIPOLARES : Os corpos 
 celulares se l ocalizam nos gânglios sensitivos, apenas um 
 prolongamento deixa o corpo celular, dividindo-se na 
 forma de um T , que forma dois ramos, um periférico, que 
 forma as t erminações nervosas sensitiva ; E outro centr al, que 
 estabelece contatos com outros neurônios. 
 OBS: Na neurogênese, os neurônios pseudounipolares 
 possuem dois prolongamentos que posteriormente se fundem 
 na porção inicial. 
 ❖ TRANSMISSÃO SINÁPTICA 
 ● Sinapse : 
 ○ Potencial de ação: As bombas da membrana 
 do neurônio bombeiam o Na para fora e deixam o K dentro 
 da célula mantendo o potencial de repouso em -65 m V 
 Quando neurônios são estimulados, os canais iônicos se 
 abrem e ocorre influxo de Na+ , modificando o potencial de 
 repouso para + 30mv(interior positivo) , gerando um 
 potencial de ação ou impulso nervoso que se propaga por 
 todo o axônio e libera os neurotransmissores na fenda Depois 
 os canais de K se abrem e volta para potencial de repouso 
 ○ Comunicação sináptica: Acontece com a 
 liberação dos neurotransmissores do terminal pré sinaptico 
 para a fenda sin áptica e depois para o terminal pré-sináptico. 
 Sempre na mesma direção. A comunicação sináptica 
 transforma um sinal elétrico (impulso nervoso) do neurônio 
 pré-sináptico em um sinal químico que atua na célula pós 
 sináptica. 
 ● Tipos de sinapse : 
 ○ Sinapses químicas : comunicação se dá por meio dos neurotransmissores e a transmissão é 
 unidirecional. 
 ○ Sinapses elétricas : se dá por juncoes comunicantes e a transmissão é bidirecional Neurônios 
 acoplados nessas junções são encontrados em áreas nas quais os neurônios precisam estar sincronizadas (exemplo: 
 centro respiratório ou nas regiões secretoras de hormônios no hipotálamo). 
 ❖ TRANSDUÇÃO DO SINAL SINÁPTICO 
 - Potencial de ação chega ao terminal pré-sináptico → canais Ca2+ dependentes se abrem → influxo cálcio → 
 vesículas com neurotransmissores se fundem com a membrana e difundem neurotransmissores para a fenda 
 sináptica. 
 -Neurotransmissores → se ligam aos receptores pós-sinápticos → promove a a bertura canais iônicos que pode levar 
 a um potencial pós-sináptico inibitório (PPSI) ou excitatório (PPSE). 
 → Influxo Na+→ PPSExcitatóri o, membrana chega mais perto do liminar. 
 →Influxo Cl-→ PPSInibitório, afasta o potencial e membrana do limiar. 
 -Somação temporoespacial: É preciso efeito cumulativo de milhares de sinapses para um certo neurônio 
 pós-sináptico provocar PA. 
 -Receptores que controlam os canais iônicos: 
 → Receptores ionotrópicos : faz controle direto dos canais; neurotransmissores se ligam ao receptor → alteração 
 conformacional → fluidez de íons através do canal → pode alterar potencial da membrana da cél pós-sináptica 
 aproximando ou afastando do limiar. 
 → Receptores metabotrópicos: ativam o “segundo mensageiro” do processo de memória um receptor de 
 neurotransmissor é acoplado a cascatas de sinalização IC, pela proteína G. isso tem efeito direto sobre os movimentos 
 de íons pela modulação de canais pós sinápticos/abertura/fechamento seletivo dos canais. 
 ❖ NEUROGLIA ⇒ Tanto no sistema nervoso central como no periférico , os neurônios se relacionam com 
 células coletivamente denominadas de n euróglias ou gliais, que possuem a capacidade de se multiplicar por mitose , 
 mesmo em adultos, mantendo um número de aproximadamente 85 bilhões de células. 
 ➥ NEUROGLIAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL: 
 1. ASTRÓCITOS → Possuem forma semelhante a uma estrela , 
 sendo abundantes e caracterizados por i números 
 prolongamentos que sustentam os corpos neuronais, dendritos e 
 axônios em locais desprovidos de sinapse s, e envolvem também 
 as sinapses isolando-as , restando pequena massa 
 citoplasmática ao redor do núcleo. São divididos em dois 
 subgrupos conforme a localização:em comparação com o lado normal.) e a contração muscular reflexa 
 dolorosa 
 3. Em terceiro lugar, é possível que o pacien te tenha alguma disfunção psicológica, visto que há vários estados 
 psicológicos que podem agravar ou até mesmo causar dor. 
 OBS: Geralmente pacientes com dor crônica se apresentam com d epressão associada, sendo importante realizar 
 uma anamnese psicológica para investigar o humor, apetite, padrões de sono e atividade diária. 
 OBS2 : Um sinal importante que pode indicar transtorno emocional relevante contribuindo para a qu eixa de dor 
 crônica é o fato de a dor ter-se iniciado em uma época de trauma emocional para o pac iente, como a perda de um 
 ente querido. 
 ● Exame Físico → Deve-se ficar atento ao fato de que o paciente, geralmente, protege a área dolorosa, 
 evitando certos movimentos ou postura em função da dor. Porém é im portante a identificação de um componente 
 mecânico para a dor, sendo útil para o diagnóstico e o tratamento direcionado, sendo examinado as áreas dolorosas 
 quanto a presença de hipersensibilidade profunda a palpação, observando se a dor é localizada em músculos, 
 estruturas ligamentar ou articulações. 
 ❖ TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA ⇒ Com a avaliação e identificação dos prováveis fatores etiológicos e/ou 
 agravantes da dor, deve-se realizar um plano terapêutico explícito. 
 ⤷ Em alguns casos é indicado uma abordagem multidisciplinar que envo lva medicamentos, orientação psicológica, 
 fisioterapia, bloqueio nervoso e até mesmo cirurgia para melhorar a qualidade de vida d o paciente. 
 ➢ Anticonvulsivantes e Antiarrítmicos → São fármacos utilizados primariamente em pacientes com dor 
 neuropática, sendo a fenitoína e a carbamazepina os primeiros a produzir alívio da dor na neuralgia do trigêmeo. 
 ● Mecanismo de Ação → Os medicamentos mais recentes, são os ligantes da subunidade alfa-2-delta dos 
 canais de cálcio gabapentina e pregabalina, mostrando efe itos no tratamento de uma ampla variedade de dores 
 neuropáticas. 
 ➢ Medicamentos Antidepressivos → Os antidepressivos tricíclicos (ADTs), em particular a nortriptilina e 
 desipramina, são úteis no tratamento dos pacientes com dor crônica, pois possuem um espectro de atividade 
 biológicas relacionadas com a dose que inclui analgesia em uma variedade d e distúrbios clínicos crônicos. 
 ⤷ Entretanto, não se sabe o mecanismo de ação desses medicamentos na área da analgesia, po rém eles tem um 
 início mais rápido e ocorre com doses mais baixas que as necessárias para tratar depressão. 
 OBS: Há evidências que os antidepressivos tricíclicos potencializam a analgesia dos opioides, sendo por isso úteis 
 em conjunto no tratamento da dor intensa e persistente. Ge ralmente, os ADTs são utilizados em tratamentos de 
 dores neuropáticas, como neuropatia diabética e na neuralgia pós-herpética. 
 ● Efeitos Colaterais → Tem efeitos colaterais significativos, sendo os mais comuns a h ipotensão ortostática, 
 sonolência, retardo da condução cardíaca, perda de memória, constipação intestinal e retenção urinária, sendo 
 particularmente problemático em pacientes idosos. 
 ➢ Medicação Opióide Crônica → O uso de opioides em longo prazo é aceito para pacientes com dor causada 
 por câncer, mesmo que em muitos pacientes apenas os opioides são capaz de produzir alívio significante da dor, 
 visto que são mais potentes e tem maior eficácia do que todos os outros analgesico s. 
 ⤷ Entretanto não é muito indicado o uso a longo prazo de opióides pois, embora a dependência seja rara no primeiro, 
 é provável que ocorra algum grau de tolerância e dependência física com o uso pr olongado. Além disso, existem 
 estudos que sugerem que a terapia em longo 
 prazo agrava a dor em alguns indivíduos, sendo o 
 quadro chamado de hiperalgesia induzida por 
 opioides. 
 ● Prescrição → Para o uso ambulatorial 
 prolongado de opióides via oral, pode ser 
 desejável prescrever compostos de ação 
 prolongada, como o Lev orfanol, a metadona, a 
 morfina de liberação sustentada ou a fentanila 
 transdérmica, pois esses medicamentos possuem 
 um perfil farmacoc inético que possibilita a 
 manutenção de níveis sanguíneos analgesicos 
 sustentados, potencialmente minimizando efeitos 
 colaterais, como sedação, que são associados a 
 níveis plasmáticos elevados. 
 ● G uia de Prescrição de Opioides a Longo 
 prazo → Criado pelo Centro de controle de doenças do estados unidos após um aumento do uso abusivo de 
 opioides (em especial a oxicodona), levando em conta: 
 1. Quando iniciar ou contínuos os opioides para dor crônica 
 2. A seleção, dosagem, duração, segmentos e suspensão dos opióides 
 3. Avaliação dos riscos e danos do uso de opióides.○ Astrócitos protoplasmáticos , localizados na substância 
 cinzent a; 
 ■ Apresentam prolongamentos mais espess os e curtos que se 
 ramificam profusamente . 
 ○ Astrócitos fibrosos , encontrados na substância branc a. 
 ■ Apresentam p rolongamentos mais finos , porém longos e que 
 se ramificam pou co. 
 ❖ DIVISÕES DO SISTEMA NERVOSO : 
 ➢ CRITÉRIOS ANATÔMICOS ⇒ 
 ● SISTEMA NERVOSO CENTRAL : É aquele que se 
 localiza dentro do esqueleto axial (cavidade craniana e 
 canal vertebral). 
 ○ ENCÉFALO : É a parte do sistema nervoso central que se 
 situa dentro do crânio , sendo composta pelo c érebro, 
 cerebelo e tronco encefálico. 
 ○ MEDULA : Se localiza dentro do canal vertebral 
 ★ ENCÉFALO: (cérebro + cerebelo + tronco 
 encefálico). Contem cerca de 35 bilhões de neurônios, 
 pesando aprox. 1,4 kg. 
 1 . CÉREBRO : (telencéfalo + diencéfalo) 
 -Porção mais maciça e principal órgão do SN – responsável 
 p or coordenar as ações motoras, estímulos sensoriais e 
 atividades neurológicas (memória, aprendizagem, 
 pensamento e fala). 
 → Divido em córtex (externo, corpo neuronal, substância cinzenta – onde ocorrem as sinapses do SNC) e região 
 interna/medula (dendritos e axônios, substân cia branca). 
 a) Telencéfalo: Formado pelos hemisférios D e E que são separados por uma fis sura longitudinal e unidos pelo corpo 
 caloso . HD controla o lado esquerdo do corpo e viceversa. Cada hemisfério controla as funções motoras e sensoriais 
 do lado oposto do corpo ( decussação das vias nervosas) . 
 b) Diencéfalo: Localizado entre o telencéfalo e o tronco encefálico . 
 Composto por várias estruturas, entre elas 
 ○ Tálamo: reorganização dos estímulos nervosos, percepçã o sensorial (consciência). Recebe 
 informações sensoriais do corpo e as passa para o córtex que reenvia para ele as informações motoras, que são 
 redistribuídas para o corpo novame nte. Junto com o tronco encefálico “filtra” mensagens que se dirigem às partes 
 conscientes do cérebro. 
 ○ Hipotálamo : regulador da homeostase 
 corporal ( temperatura, apetite, balanço hídrico, controle 
 da hipófise e outras glândulas) 
 ● CÓRTEX :Formado por 4 lobos (frontal, temporal, 
 occiptal e parietal) , que são separados por sulcos e 
 dobras, as fendas são sulcos e as saliências são os giros. 
 O córtex cerebral recebe e processa informação sensorial 
 e integra as funções motoras – áreas podem ser primárias, 
 secundárias ou terciárias. 
 ➔ LOBOS E GIROS CEREBRAIS 
 -Lobo frontal: Movimento voluntário (córtex motor primário). Planejamento do movimento (córtex pré-motor). 
 Movimento ocular (campo ocular frontal). Produção da fala (área de Broca). Funções cognitivas executivas (área de 
 associação anterior). Resposta emocional (área de associação límbica). 
 -Lobo parietal : Sensibilidade somática geral (córtex e área de associação sensitiva somática, Percepção espacial de 
 objetos, sons, partes do corpo (área de associação posterio r) c) Compreensão da fala (área de Wernicke). 
 - Lobo temporal : audição, olfato, identificação de objetos, r esposta emocional, memória. 
 -Lobo occcipital : v isão . 
 -Insula: paladar 
 ● NÚCLEOS DA BASE : núcleo p utame globo pálido, são núcleos profundos nos hemisférias cerebrais, recebem 
 impulso de todos os lobos do córtex cerebr al e se projetam por meio do tálamo até o córtex frontal, onde 
 ajudam a regular o movimento. 
 2. CEREBELO (metencéfalo): 
 1 0% do volume do encéfalo . 
 Situa-se atrás do cérebro. Possui 
 dois hemisférios separados pelo 
 vérmis, porém os hemisférios 
 comandam o lado que estão 
 contidos. Recebe informaçõe s do 
 córtex motor e dos gânglios basais 
 de todos os estímulos que chegam 
 aos músculos. 
 → Funções: M anutenção do 
 equilíbrio corporal, movimento, tônus 
 muscular, aprendizagem motora , 
 execução, planejamento e 
 coordenação de movimentos 
 3. TRONCO ENCEFÁLICO: 
 ● Mesencéfal o: menor parte 
 do tronco, localizado entre ponte e diacefalo . Participa da movimentação dos olhos. nervos cranianos III 
 (oculomotor) e IV (troclear) . 
 ● Ponte: junto com os centros bulbares participa do equilíbrio e da manutenção da postura e regulação da 
 respiraçã o. Também transmite informações dos hemisférios cerebrais para o cerebelo. Serve de passagem 
 para as fibras nervosas que ligam cérebro → medula. 
 ● Bulbo: extensão da medula 
 espinhal. Encontram-se os centros 
 autônomos que regulam (controlam 
 funções autônomas – vida vegetativ a) : 
 respiração e p sanguínea, coordenam os 
 reflexos da deglutição, tosse e vomito 
 ❖ MEDULA ESPINHAL 
 Caracterizada por um cord ão cilíndrico, 
 composto de céls nervosas, localizado 
 no canal interno da coluna vertebral. 
 Está ligada ao tronco encefálic o. Ela 
 começa na região do atlas e vai até a 
 segunda vértebra lombar, funcionando 
 como centro nervoso de atos 
 involuntários e como veículo condutor 
 de impulsos nervosos. 
 →Substância cinzenta fica dentro da 
 Branca e tem forma de “borboleta” ou 
 “H” Dela saem 31 pares de nervos 
 raquidianos que se ramificam – modo 
 de conexão da medula com vár ias partes 
 do corpo, recebendo mensagens e as 
 enviando para o cérebro, e vice-versa. s nervos espinhais conectam-se à medula espinhal por duas raízes: 
 ● Raiz dorsal (posterior): 
 ○ Localizada na parte posterior da medula espinhal. 
 ○ Função: Transpo rta informações sensoriais (aferentes) do corpo até a medula espinhal. 
 ○ Gânglio da raiz dorsal: Contém corpos celulares dos neurônios sensoriais , que transmitem sinais de 
 estímulos como dor, temperatura e tato. 
 ● Raiz ventral (anterior): 
 ○ Localizada na parte anterior da medula espinhal. 
 ○ Função: Transmite informações motoras (eferentes) da medula para os músculos e glândulas. 
 ○ Origina-se de neurônios motores , que comandam a contração muscular voluntária e involuntária. 
 →Cada nervo espinhal é formado pela união da raiz dorsal e ventral , logo após sair da medula.Assim, os nervos 
 espinhais são mistos , ou seja, contêm tanto fibras sensoriais quanto motoras . 
 ● Há 31 pares de nervos espinhais = 8 cervicais (1º emerge sobre C1, e 8º sob C7), 12 torácicos,5 lombares, 5 
 sacrais e 1 coccígeo. 
 ● Possui dois sistemas de neurônios: 
 ○ os descendentes (controla funções motora dos músculos, regula funções como pressão e 
 temperatura e transporta sinais cerebrais a seus locais de destino) 
 ○ os ascendentes (transporta sinais da extre midade do corpo → medula → cérebro). 
 →Os corpos celulares se localizam no cerne medular (massa cinzenta) e os axônios na área adjacente (massa branca) 
 - oposta do encéfalo. A coluna serve como proteção para a medula, porém, na maioria dos casos de fratura das 
 vértebras, ocorre dano irreversível na medula, comprometendo assim o movimento, percepção do paciente – o dano 
 varia de acordo com o local/altura da lesão. 
 →Medula não ocupa todo o canal vertebral, termina em L2, de onde surge a C AUDA EQUINA (meninges + raízes 
 nervosas dos últimos nervos espinhais 
 ● SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO : É aquele que se encontr a fora do esqueleto axial. 
 ○ OBS: Essa distinção não é muito exata, pois os nervos e raízes nervosas para fazerem conexão com o sistema 
 nervoso central penetram no crânio e no canal vertebral. 
 ● NERVOS: São cordões esbranquiçados que unem o sistema nervoso central aosórgãos periférico s, podendo ser 
 denominados como cranianos , quando unidos ao encéfalo; ou espinhais , quando unidos com a medu la . 
 ○ Nas extremidades das fibras ocorrem as terminações nervosas, que podem ser s ensitivas (ou aferentes) e motoras 
 (ou eferentes). 
 ● GÂNGLIOS : Dilatações nervosas c onstituídas principalmente de corpos neuronais, podendo ser sensitivos ou 
 motores viscerais. 
 ❖ NÍVEIS FUNCIONAIS 
 ● Nível Medular : Muitas 
 vezes, concebemos a medula 
 espinhal como sendo apenas uma 
 via de passagem para 
 os sinais vindos da periferia do 
 corpo em direção ao encéfalo, ou 
 na direção oposta. Essa ideia está 
 longe da verdade. Mesmo em 
 situações em que a medula 
 espinhal foi seccionada em níveis 
 cervicais muitas de suas funções 
 altamente organizadas continuam 
 sendo executadas. Por exemplo, 
 os circuitos neurais intrínsecos da 
 medula podem ser responsáveis 
 por: movimentos de marcha, 
 arco reflexos, reflexos que 
 enrijecem as pernas para 
 sustentar o corpo e reflexos que 
 controlam as vísceras . 
 →De fato, os níveis 
 supraespinhais do sistema 
 nervos o geralmente operam não 
 pelo envio de sinais diretamente 
 para a periferia do corpo mas sim 
 enviando sinais aos ce ntros de 
 controle da medula espinhal, ou 
 seja, “comandando” esses 
 centros para que realizem suas 
 funções. 
 ● Nível Cerebral Inferior ou 
 Subcortical : As 
 atividades subconscientes do 
 corpo são controladas por regiões 
 encefálicas subcorticais — no 
 bulbo, na p onte, no 
 mesencéfalo, no hipotálamo, no 
 tálamo, no cerebelo e nos 
 gânglios da base. Por exemplo, o controle da pressão arterial e da respiraçã o é executado principalmente pelo 
 bulbo e pela ponte. O controle do equilíbrio é função combinada das porções mais antigas do cerebelo. Os reflexos 
 alimentares, como a salivação e a ação de lamber os lábios são controlados por áreas localizadas no b ulbo, na ponte, 
 no mesencéfalo, na amígdala e no hipotálamo. Além disso, muitos padrões emocionais, podem continuar a ocorrer 
 mesmo após a destruição de grande parte do córtex cerebral. 
 ● Nível Cortical: Começamos com o fato de que o córtex cerebral é a região extremamente grande de 
 armazenamento de memórias. O córtex nunca funciona sozinho e sim sempre em associação com as estruturas 
 subcorticais. Sem o córtex cerebral, as funções dos centros subcorticais são em geral imprecisas. O vasto reservatório 
 de informação cortical normalmente converte essas funções em operações determinadas e precisas.As estr uturas 
 subcorticais, e não o córtex ,iniciam o estado de vigília no córtex cerebral, desse modo, promovendo a abertura do 
 banco de memórias para ser acessado pela maquinaria do pensamento. É o cór tex que abre o mundo de informações 
 para que seja explorado pela mente 
 Sensaçõe� somática� 
 ● As sensações somáticas podem ser classificadas em três tipos: 
 ○ Mecanorreceptivas : que incluem o tato e a propriocepção , cujo estímulo é o deslocamento de algum 
 tecido 
 ○ Termorreceptoras , o frio e o calor, 
 ○ Nociceptiva s , as sensações de dor . Receptores de alto linear precisa de estimulo intenso pra disparar 
 potencial de ação, abrindo canais mecanicos 
 →As modalidades táteis incluem pressão, vibração e cócegas. 
 →As modalidades rela cionadas a posição corpora l incluem as sensações de posição estática e de velocidade dos 
 movimentos . Embora o tato, a pressão e a vibração sejam sensações diferentes, seus receptores são os mesmos, o 
 que as diferencia é que o tato é o estímulo da pele e das camadas abaixo dela, a pressão envolve a estimulação de 
 tecidos mais profundos e a vibração envolve estímulos repetitivos e rápidos . 
 ● Os principais receptores táteis são: 
 ○ Terminações livres, que detectam t ato e pressão 
 ○ Corpúsculos de Meissner , presentes na pele glabra( pele mais espessa que não possui folículos 
 pilosos, como a palma das mãos e a planta dos pés)com alto poder de localização e com rápida 
 adaptação, logo mostram m ovimento de objetos e vibrações de baixa frequência 
 ○ Discos de Merkel, que se agrupam formando os r eceptores em cúpula de Iggo, extremamente 
 sensíveis. 
 ○ Órgão terminal do pelo , com rápida adaptação. 
 ○ As terminações de Ru�ni estão nos tecidos mais profundos , com muito lenta adaptação , logo 
 informam sobre a deformação dos tecidos como sobre a pressão . Também ajudam a determinar o 
 grau de rotação articular. 
 ○ Os corpúsculos de Pacin i situam-se i mediatamente abaixo da pele e também em alguns tecidos 
 profund os. Se adaptam em centésimos de segun do, logo são eles que transmitem as v ibrações de 
 alta frequência. 
 →A transmissão do sinal 
 d esses receptores varia 
 conforme sua capacidade 
 de precisão, importância e 
 boa distinção de 
 localização. Quanto mais 
 p recisas forem essas 
 (Pacini), mais 
 mielinizad a e grossa 
 será a fibra, como as 
 fibras do grupo A, já 
 quanto mais 
 “pobre”(terminações 
 livres), mais finas e 
 menos mielinizadas são 
 as fibras, como as do 
 grupo C. 
 ● O nervo periférico é constituído de axônios de três tipos diferentes de neurônio: 
 ○ Sensitivos aferentes primário s, 
 ○ Neurônios motores 
 ○ Neurônios pós-ganglionares simpáticos . 
 →Os corpos celulares dos sensitivos aferentes localizam-se nos gânglios das raízes dorsais nos forames 
 vertebrais. O axônio aferente primário possui dois ramos: 
 ○ Um se projeta centralmente para a medula espinal 
 ○ outro em sentido periférico para inervar os tecidos. 
 →Os aferentes primários são classificados com base no seu diâmetro, grau de mielinização e velocidade de 
 condução. 
 ● A s fibras aferentes de maior diâmetro, A-beta (Aβ ), respondem e m grau máximo a estímulos de tato e/ou de 
 movimento leves, sendo encontradas principalmente nos nervos que suprem a pel e. Nos indivíduos normais, 
 a atividade dessas fibras não provoca dor 
 ● Os axônios mielinizados de pequeno diâmetro A-delta (Aδ) e os não mielinizados C: Essas são 
 encontradas nos nervos que suprem a pele e as estruturas somáticas e viscerais profundas . Em sua 
 maioria, as fibras aferentes Aδ e C quando estimuladas eletricamente , produzem a experiênci a subjetiva da 
 dor, característica que as define como nociceptores. A capacidade de detectar estímulos dolorosos é 
 totalmente abolida quando a condução pelas fibras axônicas Aδ e C é bloqueada 
 ❖ VIAS SOMATOSSENSORIAIS: 
 Cada via aferente possui um receptor, um trajeto periférico, um trajeto central e uma área e projeção cortical , que pode 
 ser cerebral (consciente) ou cerebelar (inconsciente) . Geralmente as vias aferentes para o córtex cerebral possuem 
 três neurônios: 
 ○ O primeiro fora do SNC , em geral p seudounipolar 
 ○ O segundo na coluna posterior da medula ou nos núcleos dos nervos cranianos 
 ○ Terceiro no tálamo ate a área cortical. 
 →As sensações somáticas são transmitidas por dois tratos principais, o trato coluna dorsal lemnisco medial e o 
 sistema anterolateral. 
 →O trato CDLM relaciona-se com vibração, tato fino preciso e muito localizado. Sua transmissão se da por fibras 
 grossas e muito mielinizadas . Todo seu trajeto possui alto grau de organizaçã o, possibilitando uma precisalocalização do estímulo inicial. 
 →Já o sistema anterolateral possui fibras mais f inas e lentas, com menor organização espaci a l. Assim, esse 
 transmite sensações como a dor e temperatura pelo trato espinotalâmico lateral e espinorreticular , e sensações 
 de tato grosseiro , 
 cócegas, prurido e 
 sensações sexuais pelo 
 espinotalâmico anterior. 
 ● Coluna dorsal 
 lemnisco medial 
 (fascículo grácil e 
 cuneiforme): Ao entrarem 
 pela raiz dorsal as fibras 
 imediatamente se dividem 
 formand o um ramo medial 
 e um lateral. 
 ○ O ramo 
 medial se :dirige a coluna 
 dorsal (subs branca)e 
 ascende ao bulbo (onde 
 cruza) , 
 ○ O ramo 
 latera l faz sinapse no 
 corno dorsale se divide 
 várias vezes para faze r 
 sinapse com neurônios 
 dentro da substância 
 cinzenta. 
 →Após essas sinapses os 
 neurônios podem se dirigir 
 para a coluna dorsal, podem terminar localmente na substância cinzenta permitindo os reflexos locais, ou ainda, 
 podem dar origem aos tratos espinocerebelares. De um modo geral, os neurônios se ligam nos receptores e se 
 dirigem a medula (N1), esses, ao passar pelo gânglio sensitivo, emitem um r amo ascendente longo e um 
 descendente curto, o r amo ascendente, através do fascículo gráci(pé) e cuneiforme(mão) a partir desses núcleos 
 surgem os neurônios de segunda ordem, se dirige até o bulbo (N2) , fazem sinapses e cruzam para o lado oposto, 
 ascendendo pelo lemnisco media l. Esses fazem sinap se n o tálamo (N3) ,na região ventro basal,formando o 
 neurônios de terceira ordem , e através da capsula interna e da c oroa radiada, chegam à área somatossensorial I (3,2,1 
 de Brodmann). Essas sensações se tornam conscientes apenas em nível cortical. Permitem ao individuo cinestesia 
 (propriocepção consciente), 
 discriminação de dois pontos e 
 estereognosia(reconhecimento 
 das formas e objetos na mão); 
 ➔ SISTEMA 
 ANTEROLATERAL 
 ● Espinotalâmico anterior 
 (pressão e tato ): Relaciona-se 
 com p ressão e tato grosseiro e pouco 
 localizado. Os neurônios se ligam nos receptorese se dirigem a medula (N1), esses, ao passar pelo gânglio sensitivo, 
 emitem um ramo a scendente longo e um descendente c urto, ambos nos cornos dorsais (N2), fazem sinapse s 
 ,formando os neurônios de segunda ordem e cruzam pela comissura branca para o lado oposto, ascendendo na 
 região anterolateral D e E até a ponte , juntando se com o trato espinotalamico latera l, constituindo o lemnisco 
 espi na l. Esses fazem sinapse no tálamo (N3), formando os neurônios de terceira ordem e através da cápsula interna e 
 da coroa radiada, 
 chegam à área 
 somatossensorial (3,2,1 de Brodmann→área somatossensorial I). Os estímulos tornam-se conscientes em nível 
 talâmico; 
 ● Espinocerebelar anterior e posterior (propriocepção inconsciente) : Relaciona-se com a propriocepção 
 inconsciente, através dos fusos musculares e órgãos tendinos os. Os neurônios se ligam nos receptores e se 
 dirigem a medula (N1), esses, ao passar pelo gânglio sensitivo, emitem um ramo ascendente longo e um 
 descendente curto, o ramo ascendente faz 
 sinapse na coluna dorsal (N2). A partir dai, 
 podem tomar dois rumos: 
 ○ Dirigir-se ao funículo lateral do 
 mesmo lado , formando o 
 espinocerebelar posterior, penetrando 
 no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar 
 inferior. 
 ○ Dirigir-se ao funículo lateral do l ado 
 oposto, formando o espinocerebelar 
 anterior, penetrando no cerebelo pelo 
 pedúnculo cerebelar superior. As 
 f ibras cruzam em algum ponto, pois a 
 via é ipsilateral; 
 ● Espinotalamico lateral e espinorreticular 
 (dor e temperatura): 
 ○ Espinotalâmico Lateral 
 (Neoespinotalâmic o-recente): Relaciona-se com 
 dor rápida, em agulhada, bem 
 localizada, e sensação de temperatura . As 
 terminações livres (N1) para dor penetram nos 
 cornos posteriores (N2), fazem sinapses e cruzam 
 pela comissura brancapara o lado oposto, 
 ascendendo até a ponte, juntando-se com o trato 
 espinotalamico anterior, constituindo o lemnisco 
 espinal. Esses fazem sinapse no tálamo (N3), e 
 através da capsula interna e da coroa radiada, 
 chegam a área somatossensorial (3,2,1 de Brodmann); 
 ○ Espinorreticular – (Paleoespinotalâmico-tardio): Relaciona-se com dor crônica pouco 
 localizada. As terminações (N1) entram pe los cornos dorsais (N2), fazem sinapse, algumas cruzam, já outras não. As 
 fibras se dirigem para o funículo lateral, onde o trato espinorreticular ascende ao lado do espinotalamico lateral. Esses 
 fazem sinapse com a formação reticular (N3), alguns desses dirigem-se para a amigdala dando o componente 
 emocional da d or. Outras fazem sinapse no tálamo (N4)projetando-se para territórios muito amplos do córtex. Essas 
 projeções estão mais relacionadas com a ativação cortical do que com a dor em si, pois esta já se torna consciente em 
 nível talâmi co; 
 ○ Existem outras vias para dor, como a e spinoparabraquial, que se dirige para a amigdala, e também a 
 espinohipotalâmica, que coordena a resposta cardiovascular e endócrina a dor. Além do córtex somestésico, 
 respondem aos estímulos a parte anterior do giro cingulado e da insula. Estão envolvidos com o componente 
 emocional e cognitivo da dor. Indivíduos com lesões no córtex cingulado anterior são indiferentes a dor. A dor é a 
 mesma, só que eles não se importam com ela. 
 �siopatologi� d� dor 
 ★ F ISIOPATOLOGIA DA DOR: ⇒Por ser universalmente considerada como um sinal de doença, a dor é o 
 sintoma que mais comumente leva um paciente a procurar um médi co. O sistema sensitivo relacionado com a dor 
 tem a função de proteger o corpo. Essa tarefa consiste em de tectar, localizar e identificar os processos que estejam 
 causando ou possam vir a causar lesão tecidual. 
 ❖ IMPORTÂNCIA DA DOR ⇒ A dor é onipresente na vida, servindo como um mecanismo de aviso de uma 
 lesão iminente ou real para o organismo, sendo útil na clínica médica como uma pista do diagnóstico. 
 ❖ SISTEMA SENSITIVO PARA A DOR: Qualquer dor de intensidade moderada ou alta é acompanhada de 
 ansiedade e do desejo de escapar da sensação ou de interrompê-l a. A dor expressa uma dualidade: é tanto uma 
 s ensação quanto uma emoção. 
 →Quando aguda, a dor está associada a uma reatividade comportamental e a uma resposta de estresse que 
 consiste em elevação da pressão arterial, da frequência cardíac a, do diâmetro da pupila e dos níveis plasmáticos de 
 cortisol. Além disso, muitas vezes há contração de músculos locais (flexão dos membros, rigidez da parede 
 abdominal). 
 ○ A dor rápida , pontual, em agulhada, aguda ou elétrica, é sentida quando a pele é furada, cortada ou 
 agudamente queimada, não sendo sentida nos tecidos mais profund os.Sentida em até 0,1s ,(os estímulos dolorosos 
 rápidos são transmitidos por fibra s A-delta, com velocidade entre 6 e 30 m/s .Elas terminam, em sua maioria, na 
 lâmina I (lâmina marginal) dos cornos dorsais e excitam os neurônios de segunda ordem do trato 
 neoespinotalâmico. Acredita-se que o glutamato seja a substância neurotransmissora secretada nas terminações 
 nervosas para a dor do tipo Ad da medula espinal. É um dos transmissores excitatório) 
 ○ A dor lenta, em queimação, persistente,nauseante, crônica 
 ou pulsátil, está associada a destruição tecidual, podendo ocorrer em 
 quase todos os órgãos e tecidos profundos,ocorre após 1s, aumentando 
 lentamente durante segundos ou minutos, é transmitida fibras do tipo C, 
 com velocidade de 0,5 a 2m/s. A dor lenta tende a aumentar com o passar 
 do tempo. Essa sensação, por fim, produz dor intolerável e faz com que a 
 pessoa continue tentando aliviar a causa da d or(.É transmitida via trato 
 paleoespino talâmico, os terminais de fibras para dor do tipo C que entram 
 na medula espinal liberam tanto o neurotransmissor glutamato quanto a 
 substância P. O glutamato atua instantaneamente e persiste apenas por 
 alguns milissegundos. A substância P é liberada muito mais lentamente, 
 com sua concentração aumentando em período de segundos ou mesmo 
 minutos.Foi sugerido que a sensação “dupla” de dor, sentida após 
 agulhada, resulte parcialmente do fato do neurotransmissor glutamato 
 gerar sensação de dor rápida, enquanto o neurotransmissor substância P 
 gera sensação mais duradoura. ) 
 →Geralmente, há estímulo das duas vias ao mesmo momento, com a d or rápida avisando para o afastamento do 
 que está causando a dor, e o mecanismo da dor lenta avisando buscar algo que alivie o que está causando a dor.Ao 
 entrarem na medula espinal, vindas pelas ra ízes espinais dorsais, as fibras da dor terminam em neurônios-relé nos 
 cornos dorsais. Aí novamente existem dois sistemas para o processamento dos sinais dolorosos em seu caminho 
 para o encéfalo 
 → A via paleoespinotalâmica crônica lenta termina, de modo difuso, no tronco cerebral. Somente entre um décimo e 
 um quarto das fibras ascende até o tálamo. A maioria das fibras termina em uma entre três áreas: 
 (1) nos núcleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencéfalo; 
 (2) na área tectal do mesencéfalo profundamente até os colículos superior e inferior; 
 (3) na região cinzenta periaquedutal, que circunda o aqueduto de Sylvius. 
 ❖ MECANISMOS PERIFÉRICOS: Os receptores para dor são as terminações nervosas livres, dispersas na 
 pele, periósteo, artérias, articulações, entre outros . Nas camadas mais profundas são esparsas, mas, devido 
 a somação, lesões extensas podem provocar grande dor crônica. A dor pode advir de estímulos mecânicos, 
 químicos e térmicos. 
 → A dor rápida pode ocorrer por estímulos mecânicos e térmic os. 
 já a crônica pelos três tipos,mas principalmente químico . Algumas substâncias que promovem o tipo químico 
 são a bradicinina, serotonina, histamina, potássio, ácidos, ATP, enzimas proteolíticas , além de prostaglandinas que 
 aumentam a sensibilidade a dor. Os receptores dolorosos não se adaptam, informando constantemente a presença 
 do estímulo lesivo. 
 ● Sensibilização: Q uando são aplicados estímulos intensos, repetidos ou prolongados a tecidos lesados ou 
 inflamados, o limiar dos nociceptores é reduzido , e a f requência de descarga torna-se maior para estímulos de 
 todas as intensidad es. Os mediadores da inflamação, como a bra dicinina, o fator de crescimento neural, algumas 
 prostaglandinas e os leucotrienos, contribuem para esse processo de sensibilização . 
 →A sensibilização ocorre ao nível da terminação nervosa periférica (s ensibilização periférica) assim como ao nível do 
 corno posterior da medula (sensibilização central) . 
 ○ A sensibilização periférica ocorre em tecidos lesados ou inflamados , quando mediadores 
 inflamatórios ativam a transdução de sinais nos nociceptores intracelulares, determinando o aumento na produção, 
 transporte e inserção na membrana de canais iônicos ativados quimicamente e ativados por voltage m . Tais 
 alterações aumentam a excitabilidade dos terminais nociceptores e reduzem seu limiar. 
 ○ A sensibilização central ocorre quando a atividade, gerada por nociceptores durante a i nflamação , 
 aumenta a excitabilidade das células nervosas no corno posterio r da medula espinal. Após uma lesão e a 
 sensibilização resultante, a aplicação de estímulo s que não causam dor pode produzir dor (alodinia) . A sensibilização 
 é um processo clinicamente importante que contribui para a 
 hipersensibilidade à palpação, sensibilidade dolorosa e hiperalgesia. 
 Um exemplo notável de sensibilização é a pele queimada pelo sol. 
 ○ Dor e a sensibilidade nos tecidos profundos. Em 
 condições normais, as vísceras são relativamente 
 i nsensíveis , embora as vísceras ocas distendidas, produzam grande 
 desconforto. Porém, quando afetadas por processo mórbido com 
 c omponente inflamatório, as estruturas profundas adquirem notável 
 sensibilidade à estimulação mecânic a. 
 →Uma grande proporção de fibras que inervam as vísceras é 
 totalmente insensível no tecido normal sem lesão e sem inflamação. Ou 
 seja, elas não são ativadas por estímulos mecânicos ou térmicos. 
 Contudo, na presença de mediadores inflamatório s, tornam-se 
 sensíveis. Tais aferentes foram denominados nociceptores 
 silenciosos , e suas propriedades podem explicar como estruturas 
 profundas relativamente insensíveis podem, em condições patológicas, 
 t ornar-se fonte de hipersensibilidade e dor intensas e debilitant es. 
 ○ I nflamação induzida por nocicepto r : Os nociceptores 
 também desempenham uma função neuroefetora . Quando ativados, os nociceptores, que, em sua maioria, c ontêm 
 mediadores polipeptídicos, os liberam de suas terminaçõe s periféricas: 
 ■ Substância P : um vasodilatador potente, causa desgranulação de mastócitos, atua como 
 quimioatrator para leucócit os e aumenta a liberação dos mediadores inflamatóriosl. Desse modo, os nociceptores 
 não são simplesmente mensageiros passivos de lesão tecidual, mas também des empenham um papel ativo na 
 proteção dos tecidos por meio de suas funções neuroefetoras. 
 ❖ MECANISMOS CENTRAIS : 
 ● Medula espinal e dor referida: Os axônios dos nociceptores penetram n a medula espinal via raiz posterior. 
 Eles terminam no corno dorsal da substância cinzenta. As terminações fazem contato com neurônios 
 medulares que, por sua vez, transmitem o sinal às áreas do cérebro envolvidas com a percepção da dor. 
 Quando ativados, os aferentes liberam neurotransmissores que ex citam os neurônios da medula espinal. 
 ○ O principal neurotransmissor liberado é o glutamato , que rapidamente estimula os neurônios de 
 segunda ordem do corno posterior. 
 ○ As terminações dos nociceptores também liberam peptídeos, incluindo a substância P e o 
 peptídeo relacionado com o gene da calcitonin a, que estimulam os neurônios do corno dorsal de forma mais lenta 
 e prolongada. O axônio de cada aferente primário estabelece contato com muitos neurônios medulares, e cada um 
 desses neurônios recebe impulsos convergentes de inúmeros aferentes primários. A convergência de impulsos 
 sens oriais para um único neurônio medular transmissor da dor é muito importante, visto que está na base do 
 fenômeno da dor referid a. 
 →Todos os neurônios medulares que recebem impulsos provenientes das vísceras e das estruturas 
 musculoesqueléticas profundas também recebem impulsos da pele. Os padrões de convergência são determinados 
 pelo segmento medular do gânglio dorsal que supre a inervação aferente de uma estrutura específica. Em razão 
 dessa conver gência,a atividade despertada nos neurônios medulares por impulsos de estruturas profundas é 
 equivocadamente localizada pelo paciente em uma região que corresponde à área de pele inervada pelo mesmo 
 segmento. 
 ● Vias ascendentes para a dor: A maioria dos neurônios medulares com os quais os nociceptores fazem 
 contato emite seus axônios para o tálamo contralateral. Esses axônios formam o trato espinotalâmico. O trato 
 espinotalâmico ascende para várias regiões do tálamo. Há uma enor me divergência do sinal de dor desses locais 
 talâmicos para áreas distintas do córtex cerebr al que participam em diferentes aspectos da experiência da dor. 
 →Uma das projeções talâmicas tem como de stino o córtex somatossensitivo I. Essa projeção faz a mediação dos 
 aspectos puramente sensitivos da dor, ou seja, sua localização, intensidade e caráter. Outros neurônios talâmicos 
 projetam-se para regiões corticais ligadas a res postas emocionais, como o giro do cíngulo e outras áreas dos lobos 
 frontais, incluindo o córtex insular. Tais vias para o córtex frontal atuam na dimensão afetiva ou emocional 
 desagradável da dor. A dimensão afetiva da dor provoca sofrimento e exerce um potente controle sobre o 
 comportamento. 
 →Em razão dessa dimensão, a dor é constantemente acompanhada pelo medo. Como consequência, as lesões 
 traumáticas ou cirúrgicas em áreas do córtex frontal ativadas por e stímulos dolorosos podem reduzir o impacto 
 emocional da dor. Ao mesmo tempo, porém, preservam em grande parte a capacidade do indivíduo de reconhecer 
 estímulos nocivos como dolorosos 
 ❖ FISIOPATOLOGIA : Classificação dos Estados de Dor → Pode ser classificada e m duas formas, com base na 
 duração, fonte anatômica ou etiologia: 
 1. Dor Aguda → Geralmente resulta de uma lesão ou uma inflamação , tendo um valor importante para a 
 sobrevivência, desempenhando um papel no p rocesso de cicatrização pois evita comportamentos que gerem 
 novas lesões. Além disso, frequentemente é associada a uma resposta de estresse que consiste em elevação da 
 pressão arterial, da frequência cardíaca, do diâmetro da pupila e dos níveis plasmáticos de cortisol, além de 
 contrações musculares locais. 
 2. Dor Crônica → É interp retada como uma “doença”, não tendo nenhum propósito úti l. A classificação da dor 
 nesses dois estágios é geralmente feita através da duração, sendo enquadrada como aguda, a dor que persiste 
 apenas durante o processo de cicatrização da patologia, durando de 3 a 6 meses; E enquadrada como crônica a dor 
 que persiste após 6 meses ou após a cura da 
 patologia. 
 →Além disso, a dor também pode ser 
 classificada conforme a sua intensidade, sendo 
 classificada de forma subjetiva pelo paciente, 
 usando uma escala de 0 a 10 
 ● 1 a 3, classificada como leve 
 ● 4 a 5, classificada como moderada 
 ● 6 a 10 classificada como grave. 
 ❖ Dores Somática e Visceral → A dor 
 pode ser tanto por or igem física (externa ), 
 sendo chamada de s emântica, quanto 
 visceral (interna) de origem em órgãos, sendo: 
 ● Dor Somática → É geralmente uma dor bem 
 localizada e superficial , resultando de uma 
 l esão ou doença da pele, estruturas 
 musculoesqueléticas e articulações 
 ● Dor Visceral → Surge a partir de uma 
 disfunção de órgãos interno s, podendo 
 resultar de uma in flamação, isquemia, 
 oclusão de fluxo, distensão de capsular ou 
 do órgão s (p. ex. cálculos renais, que oclui o 
 fluxo e causa distensão) ou de doença funcional 
 (p. ex. síndrome do intestino irritável). 
 Geralmente é uma dor difus a(cólicas ), sendo mal localizada, frequentemente referida a regiões somáti cas, sendo 
 geralmente associada com reflexos autonômicos exagerados e com maiores características emocionais. 
 ❖ Dor Neuropática, Nociceptiva e Mista → É a classificada da etiologia da dor, sendo: 
 ● Dor Neuropática → definida como uma dor resultante de uma doença ou lesão do sistema nervos o 
 somatossensorial central ou periférica. 
 ● Dor Nociceptiva → Definida como uma dor que resulta de uma lesão ou doença que afeta as e struturas 
 somáticas, como pele, músculo, tendões e ligamentos, ossos e articulações. 
 ● Dor Mista → É a união da dor neuropática com a dor nociceptiva, ocorrendo geralmente em cânceres, que causam 
 lesão ao sistema nervoso somatossensorial associa da com a lesão de áreas somáticas. 
 ❖ Dor Disfuncional → Ocorre em um grupo de s índromes dolorosas que são caracterizadas por amplificação 
 da sinalização da dor, me smo na ausência de qualquer inflamação, lesão ou danos ao sistema nervoso. 
 ⤷ Essas condições incluem sínd romes como a do intestino irritável, cistite e fibromialgia, sendo que os mecanismos 
 que provocam essa amplificação da dor , ainda não são claros, porém sabe-se que compartilham características com 
 a dor neuropática. 
 ⤷ Outras condições dolorosas como eritro melalgia primária e transtorno de dor extrema paroxística , são 
 melhores descritos como c analopatias hereditárias que se associam com mutações do canal de sódio 
 dependentes de cálcio Nav1,7, causando um aumento da excitabilidade das fibras nociceptivas aferentes e 
 atividades em curso nos neurônios sensoriais, o que resulta na dor espontânea. 
 ❖ MECANISMO DA DOR ⇒ A dor é o resultado da ativação de receptores periféricos especializados 
 chamados de nociceptores, que são estimulados através de um evento nocivo, que se divide em três categorias: 
 - Mecânico , sendo ativado por pressão, incisão ou crescimento de mass a 
 - Térmico , sendo ativado pe lo frio ou calor 
 - Químico, sendo ativado por danos isquêmicos ou infecções 
 →Através do estímulo por evento nocivo ocorrem X etapas sequenciais que levam a dor, sendo elas: 
 1. Transdução → É o processo de co nversão do estímulo do nociceptor em um sinal elétrico disparando PA 
 →Nocicepção: é essa transdução sensorial que acontece nos receptores sensoriais 
 →Dor:sensação desagradavel causada pelo estímulo nocivo 
 2. Transmissão → É o processo em que ocorre a transmissão do sinal elétrico do no ciceptor através dos axônios 
 de fibras nervosas fracamente mielinizadas (A-delta) ou fibras não mielinizadas (C) através de caminhos específicos 
 até a medula. 
 3. Modulação → Referente ao processo de a tenuação dos sinais d olorosos através da atividade inibidora 
 intrínseca dentro do sistema nervoso periférico e central antes de ser en tendida como uma sensação desagravel 
 ❖ MECANISMOS PERIFÉRICOS: 
 ➢ O Nociceptor Aferente Primári o → O nervo periférico é constituído por axônios de três tipos diferentes de 
 neurônios: 
 1. Neurônios motores 
 2. Neurônios pós-ganglionares simpáticos 
 3. Sensitivos aferentes primários , que têm seus corpos celulares localizados nos gânglios das raízes dorsais nos 
 forames vertebrais, possuindo dois ramos: 
 ○ Um que se projeta centralmente para a medula espinhal. 
 ○ Outro que se projeta em se ntido periférico para inervar os tecidos . Além disso, são classificados com base no seu 
 diâmetro, grau de mielinização e velocidade de condução: 
 ● Fibras A-beta, que são fibras a ferentes de maior diâmetro, responsáveis por responder em grau máximo a 
 estímulos de tato e/ou movimento lev e, sendo encontradas nos nervos que suprem a pele. Em indivíduos normais, a 
 atividade dessas fibras não provoca dor. 
 ● Fibras A-delta , que são fibras mi elinizadas de pequeno diâmetro 
 ● Fibras C, que são axônios não mielinizados. - causa dor divergente pois faz sinapse de mais de uma neuroniosecundario ,ativando mais campos receptivos e fazendo a dor se espalhar não ficando precisa 
 OBS: Tanto as A-delta, quanto as C, são encontradas nos nervos que suprem a pele e as estruturas somát icas e 
 viscerais profundas, respondendo em grau máximo apenas quando ocorre estímulos intensos (dolorosos), sendo 
 definidas co mo nociceptores (receptores para dor) aferentes primários. 
 ⤷ Em relação aos estímulos dolorosos, pode ocorrer por diferentes motivos, como por exemplo em resposta a calor; 
 Frio intenso; Estímulos mecânicos intensos; Alterações no pH; Aplicação de substâncias químicas irritantes como 
 ATP, serotonina, bradicinina e histamina 
 ❖ MODULAÇÃO DA DOR ⇒ A dor provocada por lesões de intensidades semelhantes varia notav elmente em 
 diferentes situações e indivíduos. Isso ocorre por conta da existência de circuitos cerebrais que modulam a atividade 
 das vias de transmissão de dor, controlando seletivamente os neurôni os medulares transmissores da dor por meio de 
 uma via descendente ligada ao hipotálamo, mesencéfalo e bulbo . 
 ⤷ Com isso os impulsos vindos do córtex frontal e do hipotálamo ativam as células do mese ncéfalo que controlam as 
 células transmissoras da dor da medula espinhal por meio das células bulbares. 
 CURIOSIDADE : A maneira mais confiável de ativar esse sistema endógeno de modulação é através da sugestão de 
 alívio da dor ou atra vés de uma emoção intensa que desvie a atenção para longe da lesão causadora de dor 
 OBS: Esses circuitos de modulação da dor podem tanto suprimir a dor como intensificá-la, pois ocorre a presença 
 tanto de neurônios inibidores quanto de neurônios facilitadores da dor. Por conta disso, é possível que os neurônios 
 transmissores da dor sejam ativados por neurônios moduladores, o que explica a dor induzida por sugestão ou 
 intensificada por expectativa. 
 ❖ Natureza não Adaptativa dos Receptores para Dor. Ao contrário da maioria dos outros receptores do 
 corpo, os receptores para dor se adaptam muito pouco e algumas vezes não se adaptam. De fato, em certas 
 circunstâncias, a excitação das fibras dolorosas fica progressivamente maior, à medida que o estímulo persiste, em 
 especial para a dor lenta persistente nauseante. E sse aumento da sensibilidade dos receptores para dor é chamado 
 hiperalgesia. Pode-se compreender prontamente a importância dessa ausência de adaptação dos receptores para 
 dor, pois isso possibilita que a pessoa fique ciente da presença de estímulo lesivo, enquanto a dor persistir. 
 ❖ DOR NEUROPÁTICA ⇒ Em casos de lesões n as vias nociceptivas periféricas ou centrais pode ocorrer tanto 
 uma perda ou redução da sensação dolorosa, quanto provocar a d or. Exemplos clássicos de lesão são as 
 provocadas por neuropatia diabética, ou 
 por herpes-zoster, que pode resultar em 
 dor referida para a região do corpo suprida 
 pelo nervo afetado. 
 ⤷ Essa dor também pode ser produzida 
 por lesões ao sistema nervoso central, 
 como por exemplo em pacientes que 
 sofrem traumatismo ou lesão vascular da 
 medula espinhal, tronco encefálico ou 
 regiões talâmicas contendo as vias 
 nociceptivas, sendo chamad as de dores 
 neuropáticas que frequentemente são 
 resistentes aos tratamentos 
 convencionais A dor neuropática é 
 caracterizada po r queimação, 
 formigamento ou choque el étrico, 
 podendo ser desencadeada 
 espontaneamente, sem qualquer 
 estímulo ou por um toque leve. 
 OBS: Em alguns casos os paciente refere 
 dor até mesmo ao se mexer. 
 →A dor nociceptiva d esempenha uma fu nção protetora, alertando quanto à existência de lesã o. Nos pacientes com 
 dor ocorrem alterações do SNC, que protegem a área lesada, levando-os a evitar contato. A dor neuropátic a é uma 
 reação inadequada, que result a de alguma lesão do sistema nervoso que cause dor na ausência de estimulação 
 nociceptiva, ou uma reação inadequada à estimulação nocicepti va. 
 →A dor neuropática é definida como dor resultante de disfunção não inflamatória do sistema nervoso periférico ou do 
 SNC, sem estimulação nociceptiva ou traumatismo das estruturas periféricas 
 ➢ Causa da Dor Neuropática → Diversos mecanismos contribuem para existência da dor neuropática, que 
 fazem com que os nociceptores aferentes primários se tornem altamente sensívei s à estimulação mecânica, 
 gerando impulsos na ausência de qualquer estímulo . 
 ⤷ Esse aumento da sensibilidade ocorre principalmente pela maior concentração de canais de sódio na fibra nervosa 
 danificada, que diminui o limiar de ativação do neurônio. 
 ● A neuralgia refere-se ao dor em um único território nervoso, e algumas síndromes neurogênicas têm 
 designações específicas, como a neuralgia do trigêmeo e a neuralgia pós-herpética. 
 ● Mecanismos Periféricos: Formação d e neuromas, que resultam de um processo de regeneração axonal 
 que falha em restaurar a continuidade normal dos nervo s. Em vez disso, as extremidades dos nervos 
 lesionados formam massas de tecido desorganizado, que podem incluir axônios não mielinizados, células de 
 Schwann e tecido fibroso. 
 → Tipos de Neuromas 
 -Neuroma Termina l: Ocorre após a amputação de um membro ou seção completa de um nervo.Forma-se uma 
 massa no coto nervoso, onde os axônios tentam se regenerar, mas acabam se organizando de forma desordenada. 
 Pode causar dor significativa devido à atividade elétrica anormal. 
 - Neuroma em Continuidade: Forme-se após um reparo cirúrgico incompleto de um nervo.Apesar de a seção do 
 nervo ter sido restaurada, as conexões não são adequadas, resultando em um neuroma na área da anastomose 
 (reconexão do nervo). 
 - Microneuromas: Desenvolvem-se em lesões menos graves, como estiramento ou esmagamento do nervo. 
 Formações menores que não podem resultar em dor, mas ainda podem afetar a funcionalidade do nervo. 
 →Mecanismos de Formação Após a lesão de um nervo periférico, ocorrem várias reações: 
 -Ramificação Axonal: Os axônios do coto proximal tentam se regenerar em direção ao coto distal. No entanto, se 
 não houver um tubo de células de Schwann disponível para guiá-los, esses axônios podem crescer de forma 
 desorganizada, levando à formação de neuromas. 
 -Alterações na Estrutura Nervosa: No neuroma, ocorre uma conformidade com células de Schwann e formação de 
 tecido fibroso, resultando em uma massa que inclui axônios não mielinizados e vasos sanguíneos. Isso pode 
 dificultar a função normal do nervo. 
 Mecanismos Centrais: 
 -Redirecionamento dos Estímulos: Após uma lesão nervosa periférica, estímulos que antes percorriam vias não 
 nociceptivas podem passar a utilizar vias nociceptivas. Estudos mostram que, após a seção de um nervo, a atividade 
 elétrica cessa inicialmente, mas retorna a poucos, indicando uma reorganização das conexões na medula e no 
 cérebro. 
 - Reorganização Somatotópica: A interrupção dos estímulos normais pode ativar sinapses inativas ou promover 
 novas conexões axonais na medula. Isso resulta em sensações como sensações “fantasmas” ou dor em áreas 
 aparentemente sem lesão. 
 - Perda de Inibição e Aumento da Dor: Lesões nervosas podem levar à morte de interneurônios inibitórios no corno 
 dorsal da medula, intensificando a transmissão da dor. 
 ● Dor Mantida Simpaticamente e SDRC Nociceptores primários lesados podem adquirir sensibilidade a 
 estímulos do sistema nervoso simpático, gerando dor mantida simpaticamente. Essa condição é 
 característica da Síndrome de Dor Regional Complexa (SDRC) , que se divide em dois tipos: 
 -SDRC Tipo I: Também conhecida como distrofia simpática reflexa , ocorre sem uma lesão nervosa identificável. 
 -SDRC Tipo II: Também chamada de causalgia ou neuralgia pós-traumática, está associada a uma lesão nervosa 
 clara. 
 ❖ TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA : É importante que o tratamento dos pacientes com dor neuropática 
 seja individualizado. Há diversos princípios gerais que devem nortear a terapêutica: 
 ➢ O primeiro é agir rapidamente para aliviar a dor , 
 ➢ O segundo é minimizar os possíveis efeitos colaterais. 
 Por exemplo, nos pacientes com neuralgia pós-herpética e hipersensibilidade cutânea significativa, o uso tópico de 
 lidocaína(adesivo) pode produzir alívio imediato sem efeitos colaterai s. 
 → Os anticonvulsivantes (pregabalina) ou os antidepressivos (nortriptilina, duloxetina ) podem ser usados 
 como medicamentos de primeira linha. Co mo são necessárias doses relativamente altas de anticonvulsivante para 
 aliviar a dor, é comum haver sedação . A sedação também é um problema com os ADTs, mas não tanto com os 
 inibidores da recaptação de serotonina/norepinefrina. Assim, nos pacientes idosos ou naquelas cujas atividades 
 cotidianas requerem níveis de atenção elevados, tais fármacos devem ser considerados os de primeira linha. Já os 
 opioides devem ser, nesses casos, são de s egunda ou terceira linhas. 
 →Conquanto altamente efetivos para muitos quadros dolorosos, os opioides são sedativos, e seus efeitos tendem a 
 diminuir com o tempo, levando a uma escalada de doses e, ocasionalmente, à piora da d or. 
 ● Cloridrato de tramadol: (opioide) Ao contrário dos outros analgésicos, o cloridrato de tramadol mostrou-se 
 eficaz para tratar neuropatias dolorosas. O tramadol é um inibidor fraco da recaptação de norepinefrina e serotonina e 
 tem pouca afinidade pelos receptores opioides µ. Os efeitos benéficos nos casos de dor neuropática são atribuídos à 
 modulação serotoninérgica da transmissão da dor no cérebro e na medula espinal. O fármaco é bem tolerado, mas 
 pode causar constipação intestinal, cefaleia ou sedação. Em geral, o tratamento é iniciado com 50 mg/dia e a dose é 
 aumentada gradativamente a cada se mana, até 150 a 200 mg/dia, mas os efeitos benéficos máximos podem não ser 
 alcançados antes de 1 a 2 semanas. 
 ● Anticonvulsivantes: As propriedades antiexcitatórias dos fármacos antiepilépticos (FAE) tornam seu uso 
 atraente para suprimir descargas neuronais espontâneas associadas à dor neuropática.. A gabapentina e a 
 pregabalina são FAE eficazes para suprimir dor neuropáticae isto foi comprovado em estudos controlados por 
 placebo com pacientes portadores de neuropatia diabética dolorosa, neuralgia pós herpética e outras síndromes de 
 dor neuropática. Em geral, os efeitos colaterais são brandos , embora sedação comumente seja um efeito limitante na 
 população idosa. Edema dos tornozelos e aumento do peso ocorrem em alguns pacientes. A dose inicial de 
 pregabalina é de 150 mg/dia (em duas) e é aumentada gradativamente até alcançar a eficácia desejada ao longo de 
 semanas; os aumentos lentos podem evitar sedação excessiva. 
 ● Antidepressivos tricíclicos: A amitriptilina foi um dos primeiros f ármacos comprovadamente eficazes para 
 tratar neuropatia dolorosa. Os ADT bloqueiam a recaptação de serotonina e norepinefrina e modulam a transmissão 
 da dor no SNC. Além disso, eles inibem a função do canal de sódio e o alívio da dor que proporcionam não depende 
 de qualquer efeito no humor. Infelizmente, os ADT produzem efeitos anticolinérgicos, inclusive sedação, hipotensão 
 ortostática e retenção urinária, que comumente limitam sua utilização nos pacientes diabéticos e idosos. A sedação 
 que ocorre no início do tratamento pode melhorar depois de 1 ou 2 semanas. As doses i niciais típicas variam de 10 a 
 25 mg à hora de deitar e são aumentadas gradativamente a cada 2 semanas, até obter o efeito desejado ou a dose 
 máxima tolerável (máximo 150 mg/dia). Quando não se evidenciam efeitos benéficos depois de 4 a 6 semanas de 
 tratamento com doses máximas, deve-se experimentar outro fármaco. 
 ● Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina : Estudos duplos demonstraram a 
 eficácia da duloxetina como tratamento da dor neuropática diabética . A dose inicial habitual é de 20 a 30 mg/dia, 
 que deve ser titulada até 60 mg/dia. Alguns pacientes apresentaram melhoras mais expressivas com 120 mg. 
 Náuseas e tontura são os efeitos mais comuns. 
 ● Outros fármacos: O adesivo de lidocaína libera o fármaco tópico na área afetada e reduz as descargas 
 espontâneas dos nervos cutâneos. Ele pode atenuar a dor região em áreas afetadas, como plantas dos pés. 
 ❖ TRATAMENTO DA DOR AGUDA ⇒ O tratamento ideal para qualquer dor é eliminar a causa, sendo por isso 
 que embora o tratamento para a dor possa ser iniciado imediatamente, é necessário determinar a etiologia 
 subjacente no início da terapeutica com analg esicos, que são a primeira linha de tratamento para dor . 
 ➢ Ácido Acetilsalicílico, Paracetamol Anti-inflamatórios Não Esteroida is → São fármacos que 
 geralmente são prescritos para problemas semelhantes, pois possuem mecanismos de ação semelhantes. Todos 
 esses compostos têm ação através da inibição da cicloxigenase (COX), e, com exceção do paracetamol, exercem 
 ação anti-inflamatória em do ses elevadas, sendo recomendados para cefaléia leve a moderada e para dor de origem 
 musculoesquelética. 
 ● Efeito Colateral → Quando usado ocasionalmente, apresentam efeitos col aterais mínimos, entretanto com o 
 uso crônico, a irritação gástrica passa a ser um efeito colateral comum, principalmente para os AINEs e o ASS. 
 OBS: Como o ASS acetila irreversivelmente a COX plaquetária, interferindo na coagulação sanguínea, a hemorragia 
 digestiva passa a ser um risco específico em pacientes que fazem uso crônico deste medicamen to. 
 →Além dos efeitos colaterais gastrointestinais, outro problema recorrente desses medicamentos é a nefrotoxicidade, 
 em especial para os pacientes sob risco de insuficiência renal com depleção significativa do volume intravascular. Em 
 relação ao paracetamol, seu principal efeito colateral se dá por sua hepatotoxicidade quando ingerido doses altas a 
 lon go prazo, entretanto raramente provoca irritação gástrica ou altera a função plaquetár ia. 
 ● Mecanismo de Ação → Existem duas classes principais de COX: 
 - COX-1, que é expressa constitutivamente ,produz prostaglandinas na mucosa gástrica produzindo muco. 
 - C OX-2, que é induzida nos estados inflamatórios 
 OBS: Os medicamentos seletivos para C OX-2 possuem ação analgesica semelhate e provocam menos irritação 
 gástrica que os inibidores não seletivos da CO X, mas não tem diferença significativa na nefrotoxicidade, incluindo o 
 celecoxibe, estão associados a o aumento de risco cardiovascular, i ncluindo morte cardiovascular, IAM, AVC, ICC 
 ou evento tromboembólico. O efeito parece ser uma propriedade da classe dos AINEs, exceto o AAS. Tais fármacos 
 estão contraindicados nos pacientes que estejam no período pós-operatório imediato da instalação de bypass 
 coronariano e devem ser usados com cautela em pacientes idosos e naqueles c om história de doença 
 cardiovascular. 
 ➢ Analgesicos Opioides → São os agentes mais potentes para o alívio da dor atualmente disponíveis, sendo 
 também os que possuem maior abrangência de eficácia e representam o método mais confiável e efetivo para o 
 alívio rápido da dor . Entretanto, muitos méd icos têm receio em utilizar opioides por conta da possível 
 adição(dependencia) nos pacientes, porém caso seja realizado a terapêuticade forma correta e sua parada também, 
 o risco de adição é muito pequeno, mesmo em uso crônic o. 
 ● Efeitos Colaterais → São dose -dependentes . Embora comuns, em geral são todos reversível, ocorrendo 
 náusea, v ômitos, prurido e constipação frequentemente. Em doses elevadas a depressão respiratória é um risco a 
 vid a. 
 ⤷ Os efeitos colaterais graves podem ser revertidos rapidamente utilizand o naloxona, um antagonista dos 
 narcótico s. 
 OBS: Alguns fármacos podem ocasionar efeitos colaterais por conta do acúmulo de me tabólitos não opioides 
 específicos, como por exemplo a normeperidina, que acumula meperidina em casos de dose a cima de 1g/dia, 
 causando hiperexcitabilidade e crises convulsivas não reversíveis com naloxona. 
 → Em razão da possibilidade de depressão respiratór ia, os pacientes com qualquer forma de comprometimento da 
 respiração devem ser mantidos sob observação estrita; há indicação de uso de monitor da saturação de oxigênio, 
 mas deve ser mantido sob vigilância constante . A depressão respiratória induzida por opioide é caracteristicamente 
 acompanhada por sedação e por redução da frequência respiratória. A queda na saturação de oxigênio indica nível 
 crítico de depressão respiratória com necessidade de intervenção imediata a fim de prevenir a ocorrência de 
 hipoxemia potencialmente fatal. D eve-se manter assistência ventilatória até que a depressão respiratória tenha sido 
 resolvida. O antagonista naloxona deve estar imediatamente disponível 
 →É comum haver efeito sinérgico de depressão respiratória quando são administrados opioides em conjunto 
 com outros depressores do SNC , especialmente com benzodiazepínicos. É preciso determ inar se o fármaco foi 
 capaz de aliviar a dor com reavaliações frequentes para determinar o intervalo ideal entre as dos es. O erro mais 
 frequentemente cometido pelos médicos no tratamento da dor intensa com opioides é a prescrição de dose 
 inadequada. Como muitos pacientes relutam em se queix ar, essa prática leva a sofrimento desnecessário. Não 
 havendo sedação no momento em que é esperado o efeito máximo, o médico não deve hesitar em repetir a dose 
 inicial para obter alívio satisfatório da dor . 
 →Uma abordagem atualmente padronizada para o problema do alívio adequado da dor é o uso da analgesia 
 controlada pelo paciente (ACP). A ACP utiliza um dispositivo capaz de fornecer uma dose contínua basal de um 
 opioide assim como doses adicionais pré-programadas toda vez que o paciente apertar um botão. É importante 
 compreender que o dispositivo para ACP fornece doses pequenas e repetidas para manter o alívio da dor; nos 
 pacientes com dor intensa, primeiro é necessário controlar a dor com uma dose de ataque antes que se possa iniciar 
 a ACP. A dose em bolus do fármaco (comumente, 1 mg de morfina, 0,2 mg de hidromorfona ou 10 µg de fentanila) 
 pode, então, ser administrada repetidas vezes de acordo com a necessidade. Para impedir a superdosagem, os 
 dispositivos para a ACP devem ser programados para bloquear a administração durante um determinado período 
 após cada injeção adicional e limitar a dose total infundida por hora. 
 ● Mecanismo de Ação → Os opióides produzem analgesia atuando no SNC, causando a at ivação dos 
 neurônios inibidores da dor e inibindo diretamente os neurônios que transmitem o estímulo nociv o. 
 ⤷ A maioria dos opióides comercializados atuam no mesmo receptor (receptor-U ), diferindo apenas na sua potência, 
 velocidade de início, duração da ação e via ideal de administração. 
 ● V ias de Uso → A lém das vias clássicas, oral que produz um alívio de forma lenta e intravenosa que é a forma 
 mais rápida de alívio da dor , há também a possibilidade de utilizar os analgesicos opoi des através da administração 
 espinhal, onde os opioides podem ser infundidos através de cateter medular intratecal ou extradural , obtendo uma 
 analgesia regional em doses muito menores que a oral. Dessa maneira, é possível minimizar efeitos colaterais, como 
 sedação, náusea e depressão respiratória. Essa abordagem vem sendo extensamente utilizada durante o trabalho de 
 parto bem como para alívio da dor pós-operatória que se segue a procedimentos cirúrgicos. 
 ⤷ Além disso, também p ode ser administrados pelas vias intranasal (butorfanol), retal, transdérmica (fentanila e 
 buprenorfina), ou através da mucosa oral (fentanila) ,evitando-se, assim, o desconforto de injeções frequentes em 
 pacientes que não possam receber medicação oral. 
 ⤷ Um acréscimo recente para tratamento dos efeitos colaterais são os antagonistas periféricos dos receptores 
 opioides, alvimopan e metilnaltrexona. O alvimopan está disponível para administração por via oral e fica restrito à luz 
 intestinal por limitação da absorção; a metilnaltrexona está disponível para administração subcutânea, praticamente 
 sem penetração no SNC. 
 → A ação de ambos os agentes é restrita aos sítios receptores fora do SNC; assim, esses fármacos revertem os 
 efeitos adversos que sejam mediados pelos receptores periféricos sem reverter seus efeitos analgésicos. A 
 metilnaltrexona se mostrou efetiva para alívio da constipação em pacientes fazendo uso crônico de tal analgésico. 
 ● Combinações de opioides e inibidores da COX: Quando utilizados em combinação, opioides e inibidores 
 da COX apresentam efeitos aditivos. Como é possível utilizar uma dose menor de cada um para alcançar o mesmo 
 grau de alívio da dor, e como seus efeitos colaterais não são aditivos, essas associações são utilizadas para reduzir a 
 gravidade dos efeitos colaterais relacionados com a dose. En tretanto, as combinações de opioide com paracetamol 
 em proporções fixas encerram um risco importante. Embora a hepatoxicidade relacionada com o paracetamol seja 
 rara, esse fármaco continua sendo uma caus a significativa de insuficiência hepática. Assim, muitos médicos 
 abandonaram o uso da associação opioideparacetamol para evitar o risco de exposição excessiva ao paracetamol. 
 ❖ DOR CRÔNICA ⇒ A dor crônica envolve um desafio intelectual e emocional pa ra realização do manejo do 
 paciente, sendo ocasionada por uma sensibilização do sistema nervoso que ocorre sem causa precipitante evidente, 
 como por exemplo a fibromialgia ou cefaléia crônica, se tornando uma doença própria em muitos pacientes. 
 Geralmente costuma ser difícil ou até mesmo impossível determinar o mecanismo de geração da dor- (dor primaria) , 
 fazendo com que o paciente exija bastante tempo do mé dico, se apresentando muitas vezes emocionalmente 
 perturbados.Ou secundária 
 ⤷ Existem diversos fatores capazes de causar, perpetuar ou exacerbar a dor crônica: 
 1. Em primeiro lugar, o paciente pode ser portador de uma doença caracteristicamente dolorosa que, 
 atualmente, não existe cura, como por exemplo artrite, câncer, cefaleias crônicas, fibromialgia e neuropatia diabética. 
 2. Em segundo lugar, é possível que existam f atores perpetuadores secundário s que tenham sido 
 desencadeados por alguma doença e tenham persistido após sua resolução, como por exemplo lesão de nervos 
 sensitivos, atividade eferente simpática (edema difuso, alterações na cor e temperatura da pele, bem como 
 hipersensibilidade cutânea e articular