SP 1.2 - Dor neuropática (5 período)

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
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Dor neuropática 
SP 1.2 – NEM EXISTE MAIS? 
 
1) CONCEITUAR A DOR NEUROPÁTICA (CAUSA, COMO 
OCORRE, O QUE É, SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL E 
PERIFÉRICA); 
A capacidade para sentir dor tem papel protetor para 
os seres vivos, pois alerta-os para iminente ou real 
dano aos tecidos e induzem reflexos coordenados e 
respostas comportamentais para que tal lesão seja 
mínima. Se o dano tecidual for inevitável, uma gama de 
alterações da excitabilidade no sistema nervoso central 
e periférico se estabelecem como um profundo, mas 
reversível, estado de dor e hipersensibilidade no tecido 
inflamado e nas suas adjacências. Esse processo facilita 
a reparação das partes lesadas, evitando o contato local 
até que a cura aconteça. Entretanto, quando as lesões 
afetam as vias nervosas centrais e periféricas, podem 
se desenvolver síndromes dolorosas persistentes que 
não oferecem nenhuma vantagem biológica, causando 
sofrimento e estresse para os portadores. 
A dor neuropática é, pois, um estado de má 
adaptação provocada por alterações funcionais e 
estruturais das vias sensitivas centrais e periféricas que 
produzem marcadas modificações e perversões no 
processamento das informações nociceptivas. Ocorrem 
alterações da neuroplasticidade, que tem um papel 
crucial na manutenção dos sintomas dolorosos. 
Existem muitas similaridades entre os fenômenos 
fisiopatológicos observados em alguns modelos de 
epilepsia e os modelos de dor neuropática, o que 
justifica o uso de drogas anticonvulsivantes para o 
tratamento. É, por exemplo, notável a semelhança 
entre o fenômeno wind-up visto no corno dorsal da 
medula e o kindling dos neurônios hipocampais na 
epilepsia, sendo que ambos aparentam resultar da 
ativação de receptores NMDA entre outros 
mecanismos. Um outro aspecto similar é a 
susceptibilidade aos efeitos de resposta dos canais de 
sódio das membranas neuronais. 
No contexto de dor neuropática se incluem a dor por 
deaferentação (perda ou interrupção das vias sensoriais 
aferentes), dor central, dor de membro fantasma, 
causalgia, dor mielopática, síndrome complexa de dor 
regional, distrofia simpático reflexa etc. 
A dor neuropática pode ser provocada por quaisquer 
lesões nas raízes e nervos periféricos, na medula 
espinal, no tronco cerebral e no encéfalo. É uma 
entidade complexa e heterogênea, com sinais e 
sintomas que podem flutuar em intensidade com o 
tempo. Suas características principais são (1) a 
presença de dor espontânea ou dor provocada por 
estímulos não-nocivos nos locais afetados; (2) 
combinação paradoxal de perda sensitiva e hiperalgia 
na área dolorosa; (3) dor paroxística (surtos rápidos e 
curtos que passam em alguns segundos e voltam) e 
aumento gradual da dor com a estimulação repetitiva. 
Observa-se o aparecimento de hipersensitividade, 
mecanolodinia (que é a percepção de estímulos táteis 
e mecânicos como dor), hiperalgesia térmica, 
hiperpatia, extraterritorialidade (como na síndrome de 
dor complexa regional/distrofia simpaticorreflexa), 
inflamação neurogênica e desregulação autonômica. 
A dor neuropática pode aparecer em diversas 
doenças, que podem provocá-la por mecanismos 
comuns, embora nem todos os pacientes sejam 
afetados, nem exista como predizer quais doentes irão 
desenvolvê-la. Um mecanismo pode ser responsável 
por diferentes sintomas, o mesmo sintoma em 
pacientes diferentes pode ser causado por mecanismos 
diferentes e estes mecanismos também podem se 
modificar com o tempo. 
 
Os dois tipos principais de dor neuropática são 
aquelas desencadeada por estímulos e independente 
de estímulos. 
A dor desencadeada por estímulos caracteriza-se por 
sinais de hiperalgesia e alodinia, que resultam da 
estimulação mecânica, térmica ou química. 
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Já a dor independente de estímulos pode ser 
persistente ou paroxística, e em geral é descrita como 
pontadas, fisgadas ou queimação. As parestesias e as 
disestesias podem ser espontâneas ou provocadas. 
1. Dor desencadeada por estímulos 
Hiperalgesia: É uma resposta dolorosa exagerada 
produzida por um estimulo que normalmente provoca 
dor. Ela pode ter mecanismos centrais, periféricos ou 
ambos. 
No sistema nervoso periférico, o que explica esse 
mecanismo é a sensibilização dos nociceptores que 
pode ser atribuída à liberação de mediadores 
inflamatórios. Outro mecanismo periférico envolvido 
nesse processo é a formação de um neuroma que vai 
gerar um foco de hiperexcitabilidade. 
Alodinia: Significa uma dor provocada por um estimulo 
que normalmente não é doloroso. Isso pode ser 
atribuído à sensibilização periférica, devido à liberação 
persistente de substancias inflamatória no local. Além 
disso, podem ocorrer alterações nas células do corno 
dorsal da medula que resultam em sensibilização e 
reorganização centrais que podem provocam alodinia. 
Outra alteração central que contribui para o 
desenvolvimento de alodinia é a perda dos controles 
inibitórios que se projetam para as camadas 
superficiais dos cornos dorsais. 
2. Dor independente de estímulos 
A dor espontânea pode ocorrer sem um estimulo 
desencadeante, de modo que os sintomas podem ser 
contínuos ou intermitentes. 
As parestesias e as disestesias podem ter origem 
periférica em virtude dos impulsos ectópicos que 
percorrem as fibras Aβ, Aδ e C que se originam como 
atividade espontânea devido aos vazamentos dos 
canais de sódio. 
Os disparos paroxísticos ou dor em choque elétrico, 
bem como a dor em queimação continua se originam 
das descargas ectópicas ou efápticas geradas por 
qualquer tipo de fibra. 
Essa dor também pode ser causada pela depressão 
das vias inibitórias descendentes. 
→ Mecanismos da dor neuropática 
A gênese da dor neuropática envolve inúmeros 
fenômenos, sendo os mais importantes: 
• sensibilização de receptores; 
• ocorrência de focos ectópicos de potenciais de ação 
nas fibras periféricas e tratos centrais; 
• correntes efáticas; 
• reorganização sináptica em neurônios centrais; 
• atividade anormal das estruturas supressoras e de 
processamento central da aferência sensitiva; 
• liberação de substâncias algiogênicas teciduais; 
• liberação de neurotransmissores excitatórios; 
• inflamação neurogênica; 
• fenômenos de adaptação física, psíquica e 
neurovegetativa. 
Dor por lesão do sistema nervoso periférico: 
Após um insulto, seja traumático ou patológico aos 
nervos periféricos, ocorre uma sucessão de eventos, 
como resultado do processo reparador, causando 
modificações estruturais e funcionais, que vão alterar 
sobremaneira a condução nervosa, induzindo 
sensibilização periférica (1-5) e central (5-8). 
1) Macrófagos ativados e células de Schwann 
sintetizam mediadores inflamatórios, citocinas, como 
interleucinas, fator de necrose tumoral (TNF), 
interferon (INF-), fator de transformação β (TGF-β), e 
fatores de crescimento para a regeneração nervosa. O 
fator de crescimento nervoso (GNF) aumenta a síntese, 
transporte e o conteúdo neuronal de neuropeptídeos 
algiogênicos (substância P e peptídeo relacionado ao 
gene da calcitonina - CGRP) nas terminações nervosas 
centrais e periféricas. Tudo isso induz a sensibilização 
dos receptores nociceptivos das fibras C, de modo que 
eles começam a responder a estímulos mecânicos e 
térmicos, normalmente inócuos, ou a ter atividade 
espontânea que é responsável pelas sensações 
persistentes de dor geralmente em queimação. A 
atividade espontânea das fibras mielinizadas grossas A 
provoca o aparecimento de parestesias independente 
de estímulos; 
 
2) A regeneração nervosa provoca modificação da 
permeabilidade das membranas neuronais e do 
número, distribuição e cinética dos canais iônicos de 
Ca++ e Na+; há aumentoda densidade de canais de 
sódio nos troncos em regeneração e nos gânglios 
sensitivos; com isto ocorre excitabilidade exacerbada e 
geração de maior número de potenciais ectópicos e 
descargas espontâneas nas fibras lesadas. As células de 
Schwann, que controlam a expressão e distribuição dos 
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canais de sódio ao longo do axônio, sofrem 
desdiferenciação, no processo de regeneração, com 
mudanças na produção de mielina e fatores de 
crescimento, o que provoca efeitos nos neurônios 
lesados e também nos neurônios intactos das 
vizinhanças; 
3) Correntes efáticas são geradas em fibras 
degeneradas e em neuromas de amputação induzindo 
despolarização em células vizinhas, ou seja, 
provocando excitação cruzada que envolve não só as 
fibras C como as fibras A; isto contribui para a gênese 
dos fenômenos de alodinia e hiperpatia; 
 
4) Os gânglios sensitivos respondem às lesões dos 
nervos periféricos com modificações anatômicas e 
fisiológicas; há aumento da síntese de proteínas que 
constituem os canais iônicos e receptores, sendo, pois, 
uma fonte adicional de potenciais anormais; podem-se 
desenvolver contatos anormais entre estruturas do 
sistema nervoso simpático e neurônios sensitivos 
somáticos, fazendo com que a ativação dos primeiros 
seja capaz de provocar dor intensa pela inervação 
aberrante, como ocorre na síndrome de dor complexa 
regional (SDCR); estas sinapses aberrantes, pelo 
brotamento de fibras do sistema nervoso vegetativo, 
formam-se em vários níveis, inclusive nos gânglios 
sensitivos; 
 
 
5) A estrutura do corno posterior da medula (CPME) é 
muito afetada pela lesão dos aferentes periféricos; 
ocorrem modificações anatômicas e fisiológicas, tais 
como desorganização sináptica, ampliação da 
distribuição espacial das terminações aferentes 
intactas nos locais deaferentados (devido ao 
brotamento de novas terminações, principalmente do 
tipo Aβ) com consequente aumento dos campos 
receptivos e veiculação de estímulos discriminativos 
inócuos (não nocivos) nos neurônios do CPME (do que 
resulta alodinia); a projeção aferente nas lâminas do 
corno posterior é alterada, pervertendo a informação 
sensitiva; unidades que normalmente só reagiriam a 
estímulos nociceptivos passam a reagir a estímulos de 
baixa intensidade; também ocorre redução da 
expressão de receptores opioides nos axônios e de 
receptores μ no gânglio sensitivo; há aumento de 
receptores de CGRP e substância P nos gânglios 
sensitivos e no CPME, aumento da atividade do 
glutamato nos receptores NMDA, redução do GABA, 
que é o neurotransmissor inibitório no corno dorsal, 
downregulation dos receptores GABA, elevação de Ca++ 
intracelular promovendo ativação de mecanismos 
sensibilizadores. 
 
 
6) A sensibilização central é primariamente induzida 
pelo disparo de fibras amielínicas nociceptivas C que se 
projetam nas camadas superficiais do corno posterior, 
produzindo potenciais excitatórios pós-sinápticos 
lentos que duram por 20 segundos ou mais; o input 
aferente repetitivo destas fibras causa somação 
temporal destes potenciais lentos, que induz o 
fenômeno wind-up nos neurônios centrais. Neste 
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estado, subsequente input de fibras C produz 
progressivo aumento do output dos neurônios T e o 
ganho desta resposta neuronal é controlado pela 
atividade do receptor NMDA; 
7) Também participam dos mecanismos de 
hiperatividade neuronal no CPME a hipoatividade das 
unidades inibitórias segmentares e do sistema 
supressor suprassegmentar dependente de 
monoaminas. Estas vias originam-se no tronco 
cerebral, principalmente na substância cinzenta 
periaquedutal do mesencéfalo, que contém alta 
concentração de receptores opioides e péptides. A 
região periaquedutal constitui um dos maiores centros 
de integração da nocicepção e recebe aferências do 
córtex pré-frontal e insular, hipotálamo, amídala, 
núcleo cuneiforme, formação reticular e locus 
coeruleus. As vias descendentes daí originadas se 
projetam na formação reticular bulbar ventral 
rostromedial que, por sua vez, se projeta largamente 
no corno posterior da medula espinal, onde exerce 
atividade inibitória dos aferentes do trato 
espinotalâmico e ativa os sistemas inibitórios 
intrínsecos gabaérgicos e glicinérgicos. Esta atividade 
modulatória da transmissão dolorosa, quando 
comprometida, logicamente terá grande influência na 
gênese da dor neuropática, seja periférica ou central; 
 
 
8) Um componente genético provavelmente contribui 
para os diversos fenótipos de indivíduos com lesões 
aparentemente similares e pode explicar, por exemplo, 
as diferentes suscetibilidades em desenvolver 
neuralgia pós-herpética após uma crise de herpes 
zoster. 
Dor por lesão do sistema nervoso central: 
No lesado medular a dor neuropática desenvolve-se 
em 60% a 70% dos indivíduos afetados, sendo que em 
um terço é intensa. É atribuída à hiperatividade 
neuronal segmentar e à modificação do padrão de 
chegada de estímulos sensitivos ao tálamo. Na lesão 
transversal da medula, ocorre expansão dos campos 
receptivos e hiperatividade dos neurônios justapostos 
aos segmentos lesados do CPME. Como a estimulação 
de centros superiores reduz a hiperatividade dos 
neurônios do CPME, a lesão das vias inibitórias 
descendentes é uma das causas principais da expansão 
do campo receptivo destes neurônios. Além disso, 
sugere-se que ocorram alterações ao nível talâmico, 
com incremento da atividade neuronal que representa 
as áreas deaferentadas no núcleo ventral posterior, 
envolvendo ação excitatória mediada pelo aspartato e 
glutamato nos receptores de NMDA. 
As lesões encefálicas relacionadas à dor central, 
incluindo a síndrome talâmica clássica de Dejerine-
Roussy, variam muito conforme a localização e as 
dimensões, mas o comprometimento da via espino-
tálamo-cortical é uma condição quase necessária para 
o seu aparecimento. A causa mais comum é a dor 
central, que surge após acidente vascular cerebral 
(AVC) e se desenvolve em cerca de 8% dos pacientes 
(11% nos acima de 80 anos de idade), sendo moderada 
a intensa em 5%. Os sintomas geralmente aparecem 
um a dois meses após a lesão, mas, ocasionalmente, 
podem demorar anos após o ictus. Clinicamente, a dor 
central pós-AVC pode ter grande variabilidade e até 
características bizarras. As disestesias são os sintomas 
mais comuns, geralmente em queimação contínua ou 
não, constricção, aperto e caracterizadas por um 
retardo de aparecimento após o estímulo ser aplicado, 
diferentemente das lesões periféricas quando a 
resposta é imediata. Também, o paciente pode referir 
dores musculares semelhantes a câimbras ou 
constricção/aperto, hiperpatia (que é a resposta 
aumentada a um estímulo doloroso), alodinia mecânica 
e/ou térmica (presente em mais de 50% nos casos de 
dor pós-AVC), dores lancinantes intermitentes e, às 
vezes, dores, semelhantes a dor visceral e peristaltismo 
nos intestinos e na bexiga. 
Do ponto de vista fisiopatológico, a região ventral 
posterior do tálamo, centro integrador principal 
somatossensitivo, constitui a estrutura com disfunção 
mais importante mesmo quando a lesão é 
extratalâmica. Alguns sugerem que até a expressão dos 
canais de sódio se modifique no tálamo, após lesões 
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centrais e periféricas que o deaferentem (isto é 
sugerido pela capacidade da infusão de lidocaína 
endovenosa em suprimir a dor talâmica). 
A deaferentação parece exercer o papel mais 
importante da gênese da dor central encefálica. Assim, 
a lesão da via neoespinotalâmica resultaria em 
liberação das vias reticuloespinotalâmicas, não 
discriminativas, relacionadas às reações de alerta, 
despertar e aspectos psicocomportamentais da 
experiência dolorosa. De qualquer modo, adespeito da 
importância do tálamo na gênese da dor central, o 
processamento cortical deve ter algum papel 
significante. 
Um outro fato importante é que as lesões no SNC 
podem alterar mecanismos excitatórios e inibitórios à 
distância da lesão original. O glutamato participa 
ativamente na transmissão de informação nociceptiva 
no SNC, havendo evidências de que os receptores 
NMDA estejam relacionados ao mecanismo de 
sensibilização dos neurônios talâmicos em casos de dor 
central. A melhora da dor central com agentes 
antiglutamatérgicos, como a ketamina e a lamotrigina, 
reforça o conceito da hiperatividade glutamatérgica 
nestes pacientes. Também, ocorreria hipoatividade 
gabaérgica, particularmente nos núcleos reticulares, 
cujos neurônios são quase exclusivamente gabaérgicos 
e constituem a principal aferência inibitória dos 
núcleos ventrais posteriores. A dor central encefálica 
seria, pois, um produto do desequilíbrio entre a 
atividade glutamatérgica no núcleo ventral posterior, 
para onde convergem as aferências somatossensitivas, 
e as unidades gabaérgicas intratalâmicas e 
corticotalâmicas. 
Referência - Dor Neuropática: Tratamento com 
Anticonvulsivantes; FMUSP, 2005. (Antônio César 
Ribeiro Galvão) 
Mecanismos periféricos: 
• Sensibilização periférica; 
• Descargas ectópicas; 
• Neuroma; 
• Brotamento colateral; 
• Mudança de fenótipo de neurônios do gânglio da 
raiz dorsal (GDR) 
• Acoplamento simpático-sensitivo; 
• Excitação cruzada “efática” e “não-efática”; 
• Alterações fenotípicas. 
Mecanismos centrais: 
• Sensibilização central; 
• Alterações da neuroplasticidade; 
• Redução ou perda de mecanismos inibitórios 
Mecanismos periféricos da dor neuropática 
A sensibilização periférica está principalmente 
vinculada a uma resposta aumentada dos terminais dos 
nociceptores, decorrente da ação de neuromediadores 
inflamatórios, o que dá origem a alodinia e 
hiperalgesia. Isso é consequência, a nível de 
nociceptores, da diminuição do limiar, indução de 
descargas ectópicas e aumento na quantidade de 
canais de sódio. Evidentemente, esse mecanismo é 
diretamente vinculado à dor nociceptiva inflamatória, 
porém, em lesões traumáticas, terminais nervosos são 
geralmente comprometidos, o que produz um a 
sobreposição de mecanismos inflamatórios e 
neuropáticos, consequentes à degeneração walleriana 
do nervo. 
As descargas ectópicas são constituídas de impulsos 
elétricos anormais espontâneos evocados e repetitivos 
a partir de locais incomuns e diferentes das 
terminações nervosas. As fontes incomuns das 
descargas ectópicas são constituídas de neuromas, 
axônios desmielinizados por trauma, processos 
autoimunes, aferentes adjacentes intactos e gânglios 
da raiz dorsal. 
 
O neuroma é formado no coto proximal do axônio 
seccionado ou traumatizado p o r brotamento de novas 
fibras, e a atividade ectópica é originada em fibras 
mielinizadas (A) e amielinizadas (C). Focos de 
desmielinização em fibras danificadas por 
traumatismos são também fontes de atividade ectópica 
por brotamento de fibras. Outras fontes de descargas 
ectópicas são aferentes residuais intactos expostos aos 
produtos de degeneração e mediadores inflamatórios 
e corpos neuronais do gânglio da raiz dorsal. 
As expressões comportamentais de atividade 
ectópica em animais são autotomia e com portamentos 
autodirigidos (lamber-se, vibrar as patas posteriores e 
morder-se). Clinicamente, em humanos, são a base do 
sinal de Tinel. 
O acoplamento simpático-sensitivo é um a expressão 
especial de quimiossensibilidade ectópica e reflete 
uma sensibilidade elevada de neurônios sensitivos 
devido à maior expressão de adrenorreceptores na 
membrana neuronal, ao lado de proliferação de 
terminais simpáticos. 
A excitação cruzada efática é o processo 
fisiopatológico pelo qual, a partir de fibra nervosa 
danificada, há o desenvolvimento de curto-circuito 
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elétrico por correntes iônicas com fibras nervosas 
adjacentes intactas. Outro fenômeno relacionado é a 
excitação cruzada “não-efática” por mediadores 
químicos difusíveis, o que pode ser a base da explicação 
do tic douloureux na neuralgia do trigêmeo. 
Alterações fenotípicas por expressão gênica 
modificada de neurônios do gânglio da raiz dorsal e de 
neurônios do corno dorsal da medula constituem 
importantes mecanismos de dor neuropática. Os genes 
modificados após axotomia aqui descritos envolvem os 
relacionados a neuropeptídeos, receptores, canais 
iônicos, enzimas, transmissão sináptica, proteínas de 
crescimento, citoesqueleto e mobilidade celular, 
metabolismo e outros. 
Os mecanismos centrais medulares de dor 
neuropática são consequentes a lesões periféricas ou 
centrais e se expressam pelo desenvolvimento de 
sensibilização central, alterações neuroplásticas e 
redução ou perda de controle inibitório. 
A sensibilização central é resultado de ativação do 
receptor NMDA, aumento do conteúdo de glutamato, 
aspartato e cálcio intracelular, além de ativação 
também de receptores AMPA e receptores 
metabotrópicos de glutamato. 
 
As alterações da neuroplasticidade que ocorrem na 
medula espinal dizem respeito a modificações dos 
terminais de aferentes sensoriais de neurônios do 
gânglio da raiz dorsal, além de ativação de células gliais 
implicadas na liberação de citocinas pró-inflamatórias 
e perda celular no corno dorsal. 
 
Outro fenômeno importante na gênese da dor 
neuropática é a redução ou perda de mecanismos 
inibitórios tanto locais como descendentes, reduzindo 
assim a inibição pré e pós sináptica, expressa também 
por redução de GABA. 
 
Mecanismos centrais encefálicos da dor neuropática 
A dor central ou encefálica/medular é um a condição 
decorrente de lesão ou disfunção no sistema nervoso 
central. As causas mais comuns, como vimos na seção 
sobre aspectos clínicos, são doença cerebrovascular, 
esclerose múltipla e traumatismo medular, com 
incidências respectivas de 8, 28 e 30%. Os mecanismos 
de dor central encefálica e medular são variados tanto 
em expressão como em dimensão lesional, porém há 
elementos que serão aqui explicitados, os quais 
sumariamente são: 
• Desinibição das vias lemniscais-mediais e 
espinotalâmicas; 
• Ruptura da integração termossensitiva e perda da 
inibição pelo frio de dor em queimação; 
• Retirada da inibição do núcleo reticular talâmico e 
aumento da atividade neuronal oscilatória no 
tálamo; 
• Lesão no núcleo ventroposterior e dorsomedial 
talâmico; 
• Mecanismos corticais parietais; 
• Memória da dor e potenciação de longo prazo. 
Em resumo, a dor central encefálica repousa 
fundamentalmente em mecanismos talâmicos 
resultantes de atividade e reatividade neuronais 
aumentadas ao longo das vias somatossensoriais e de 
decréscimo dos mecanismos inibitórios, envolvendo 
aminoácidos excitatórios e receptores NMDA. 
Clinicamente, o resultado dessas lesões é expresso 
por hipoestesia, hiperestesia, parestesias e disestesias, 
dor irradiada, latência prolongada de resposta, pós-
sensações e som ação temporal, as quais podem 
configurar a hiperpatia. 
 
Referência: Dor - Princípios e Práticas. 
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2) ESTUDAR AS VIAS RELACIONADAS A MODULAÇÃO E 
TRANSMISSÃO DA DOR NEUROPÁTICA; 
A primeira evidência marcante da participação de um 
a estrutura do sistema nervoso central na produção da 
analgesia foi descrita em 1969, quando o psicólogo 
David Reynolds reportou que a estimulação elétrica do 
tronco encefálico, incluindo a substância cinzenta 
periaquedutal do mesencencéfalo (SCP) de ratos, 
permitiu a realização de uma cirurgia abdominal na 
ausência de anestesia, sem que os animais 
demonstrassem manifestações comportamentais ou 
motoras de dor. Essa inibição da resposta normal de 
dor pela estimulação de estruturasdo tronco 
encefálico, incluindo-se a SCP, foi subsequentemente 
descrita em seres humanos. Após o trabalho de 
Reynolds, a SCP passou a ser apontada com o a 
estrutura importante para a inibição descendente no 
processamento nociceptivo espinal. 
Nas décadas de 1970 e 1980, diversos trabalhos 
tornaram evidente o papel fundamental exercido por 
estruturas do tronco encefálico na modulação das 
informações nociceptivas. Essas estruturas, quando 
ativadas, enviam impulsos rostrocaudais que inibem a 
transmissão dos sinais de dor nos neurônios do corno 
posterior da medula espinal. As principais estruturas 
envolvidas nesse sistema inibitório são a SCP, o locus 
ceruleus (LC) e o bulborostroventromedial (RVM), que 
inclui o núcleo magno da rafe (NMR). A SCP, quando 
ativada, produz efeito analgésico por meio de 
projeções excitatórias para o bulbo RVM ou para o LC, 
pois existem poucas projeções diretas dessa estrutura 
para a medula espinal. Os axônios dos neurônios do 
RVM, via funículo dorsolateral, geram projeções 
rostrocaudais que estabelecem sinapses inibitórias 
com neurônios nociceptivos de segunda ordem no 
corno posterior da medula espinal, causando inibição 
da transmissão nociceptiva. Algumas evidências 
demonstram que o bulbo RVM é importante estação 
relé para a analgesia mediada pela ativação da SCP. A 
lesão ou a inibição do bulbo RVM bem com o a secção 
do funículo dorsolateral, bloqueariam a analgesia 
mediada pela estimulação da SCP. 
 
 
Com base nessas evidências, foi descrito um sistema 
analgésico rostrocaudal endógeno formado pela SCP, 
pelo bulbo RVM e pelo funículo dorsolateral, que se 
projeta no corno posterior da medula espinal. O bulbo 
RVM é um a estrutura rica em serotonina, e suas 
projeções liberam esse mediador no corno posterior da 
medula espinal produzindo analgesia. Além da 
serotonina, outros mediadores também participam 
desse processo. 
Um estudo recente demonstrou que a estimulação 
colinérgica do bulbo rostroventromedial de cobaias 
(porquinho-da-índia) produziu antinocicepção, efeito 
esse bloqueado pela administração prévia de atropina 
(antagonista colinérgico). 
Outra estrutura do tronco encefálico que também 
recebe aferências da SCP e envia projeções para o 
corno posterior da medula espinal é o locus ceruleus. A 
estimulação elétrica ou química desse núcleo libera 
noradrenalina no corno posterior da medula espinal 
produzindo analgesia, denominada de noradrenérgica. 
Essa analgesia é resultante da ativação de receptores 
tipo alfa2-noradrenérgicos encontrados tanto pré com 
o pós sinapticamente. A ligação da noradrenalina com 
esses receptores inibe a liberação de 
neurotransmissores pela terminação pré-sináptica e 
hiperpolariza o neurônio pós-sináptico (neurônio de 
projeção). 
Fisiologicamente a SCP pode ser ativada por 
informações provenientes da amígdala e do 
hipotálamo desencadeadas durante situações de medo 
ou estresse. Assim, a SCP recebe projeções de 
estruturas envolvidas no processamento de respostas 
afetivas com componente aversivo. A SCP age com o via 
final com um das respostas de defesa incluindo-se a 
dor, pois a sua exclusão experimental cessa a ação 
antinociceptiva decorrente da ativação da amígdala ou 
do hipotálamo. Corroborando com essa proposição, 
dados do nosso laboratório mostraram que a exclusão 
funcional com lidocaína da região ventrolateral da SCP 
elimina o efeito antinociceptivo da estimulação 
colinérgica do núcleo central da amígdala em cobaias. 
Isso demonstra que o efeito antinociceptivo de 
estimulação da amígdala, por exemplo, depende de sua 
conexão neural com a SCP. 
Além da situação de medo ou estresse, esse sistema 
en dógeno de modulação da dor pode ser recrutado 
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durante o exercício intenso ou quando o animal é ferido 
no confronto presa/predador, indicando que o controle 
da dor apresenta inegável valor adaptativo. Estudos 
recentes demonstraram que outras substâncias, com o 
os endocanabinóides, podem ser liberadas pelo 
sistema nervoso em situações de estresse, produzindo 
ação analgésica. Eles possuem efeitos semelhantes aos 
canabinóides, substâncias exógenas derivadas da 
Cannabis sativa (maconha), que atuam em receptores 
específicos. Em vários modelos de dor experimental em 
animais, são demonstradas as propriedades 
analgésicas dos endocanabinóides. 
Muito antes da descrição dos sistemas descendentes 
endógenos de controle da dor, a morfina, substância 
narcótica derivada do ópio, já era em pregada com o 
potente agente analgésico. Para produzir esse efeito, a 
morfina liga-se a receptores específicos, denominados 
opióides, distribuídos em diversos locais dos sistemas 
nervosos central e periférico. Diversos estudos 
demonstraram que a microinjeção de morfina na SPC 
ou no bulbo RVM produz analgesia pela ativação de 
vias rostrocaudais inibitórias. Além disso, a morfina 
também produz analgesia por ação direta em 
receptores opióides presentes no corno posterior da 
medula espinal. Os receptores opióides foram 
classificados com o tipos μ, δ, e к, incluindo-se algumas 
subcategorias. Entretanto, o efeito analgésico da 
morfina ocorre principalmente por sua ligação com os 
receptores opióides tipo μ, efeito que pode ser abolido 
ou diminuído pela naloxona, bloqueador da morfina, 
com ação preferencial nos receptores μ. Ainda na 
década de 1970, foram descritas substâncias 
endógenas capazes de ligarem-se aos receptores 
opióides e com propriedades similares às da morfina. 
Essas substâncias foram denominadas de endorfinas ou 
peptídeos opióides endógenos. Os peptídeos opióides 
endógenos são representados principalmente pela 
metil-encefalina, leucina-encefalina, dinorfina e β-
endorfina, que, em suas estruturas, com partilham a 
mesma sequência de aminoácidos: tirosina-glicina-
glicina-fenilalanina (Tyr-GlyGly-Phe). Assim, a ação 
analgésica dos peptídeos opióides endógenos é 
produzida pelo acoplamento destes com os diferentes 
tipos de receptores opióides. A β-endorfina e a m etil-
encefalina têm maior afinidade pelo receptor opióide 
tipo p, em bora o efeito analgésico da β-endorfina seja 
mais duradouro por apresentar maior número de 
aminoácidos na sua molécula. Já a leucina-encefalina e 
a dinorfina produzem efeito pelo acoplamento com os 
receptores μ e k, respectivamente. 
Semelhantemente à morfina, a analgesia promovida 
pelos peptídeos opióides endógenos é decorrente da 
ativação do sistema inibitório rostrocaudal 
antinociceptivo. Contudo, o efeito final tanto da ligação 
dos opióides endógenos quanto da morfina com os 
receptores opióides é um a inibição neuronal. Desse 
modo, a ativação dos neurônios da SCP ocorre por meio 
de processo de desinibição dos neurônios de projeção 
ou efetores. Para que esse processo de desinibição 
aconteça, é necessário que os peptídeos opióides 
liberados na SPC liguem-se a receptores opióides, 
inibindo os interneurônios gabaérgicos tonicam ente 
ativos. Assim, a inibição dos interneurônios 
gabaérgicos promove a ativação da via descendente 
antinociceptiva endógena. U m circuito opióide/GABA 
semelhante a esse também é encontrado no bulbo 
RVM. 
Como mencionado, o RVM participa dos processos de 
analgesia endógena inibindo a transmissão da d o r nos 
neurônios do corno posterior da medula espinal. 
Recentemente foi verificado que, em situações 
anormais, essa mesma estrutura facilita a transmissão 
da dor. Sabe-se que o RVM contém dois tipos de 
neurônios denominados células ON e células OFF, cujos 
axônios projetam-se na medula espinhal via funículo 
dorsolateral. As células OFF são responsáveis pela 
inibição da transmissão nociceptiva no corno posterior, 
pois há aumento considerável de sua atividade durante 
a antinocicepção (analgesia). Assim, um decréscimo na 
atividade das células OFF está correlacionado a umaumento da transmissão nociceptiva (pró-nocicepção). 
Por outro lado, as células ON exercem efeito inverso, ou 
seja, apresentam atividade aumentada durante a 
transmissão da informação nociceptiva no corno 
posterior e menor atividade na antinocicepção. Em 
situações de estresse ou de dor aguda, onde é acionado 
o sistema analgésico endógeno, o RVM é ativado e 
produz antinocicepção. Entretanto, há relatos 
indicando que, na manutenção dos estados de dor 
crônica, verificada nas neuropatias, o RVM atua como 
estrutura pró-nociceptiva facilitando a transmissão da 
dor no corno posterior da medula espinal. Em um 
contexto funcional, não se reconhece qual a vantagem 
biológica da via facilitatória para o organismo acionada 
em situações de dor crônica neuropática (causadas por 
lesões ou processos inflamatórios nos nervos), nas 
quais o RVM passa a ativar neurônios nociceptivos no 
corno posterior da medula espinal e, 
consequentemente, facilita a transmissão da dor. No 
caso de dor neuropática decorrente da lesão de nervos 
periféricos, geralmente um estímulo inócuo, como o 
simples movimento da roupa sobre a pele, pode 
produzir uma dor insuportável. Esse quadro decorre da 
reorganização anatômica na medula espinal, de 
axônios remanescentes de aferentes primários ou da 
atividade ectópica de neuromas que se formam no coto 
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central do nervo seccionado. Junto com a 
reorganização na medula espinal pode ocorrer 
reorganização no RVM, em bora a influência 
facilitatória rostrocaudal para a medula espinal seja 
devida ao aumento da atividade dos neurônios do 
RVM. Esse processo pode ser também importante para 
a manutenção de dores persistentes, na ausência de 
lesão tecidual evidente. Há vários exemplos de doenças 
chamadas funcionais, em que não há lesão tecidual 
evidente (p. ex., fibromialgia, dor por disfunção 
temporomandibular) e que estão associadas a dores e 
a desconfortos muito sérios. 
 
 
Referência: Dor - Princípios e Práticas. 
3) ESTUDAR O FENÔMENO DE WIND UP ; 
Há evidência de que os receptores NMDA são 
envolvidos em um número de fenômenos que podem 
contribuir para alterações médias ou de longo prazo 
observadas nos estados de dor crônica. Estes 
fenômenos incluem o desenvolvimento do Wind up, 
facilitação, sensibilização central, alterações no campo 
sensitivo periférico, indução de oncogenes e 
potenciação de longa duração. 
O fenômeno Wind up é uma forma de plasticidade de 
curta duração que ocorre no corno dorsal da medula 
espinhal. Nessa situação, o potencial de ação de alguns 
neurônios de largo aspecto aumenta 
progressivamente. 
O Wind up não é necessário, nem suficiente para 
indução de sensibilização central ou hiperalgesia, 
entretanto pode facilitar a indução de LTP (long term 
potentiation) em sinapses de fibras C, por uma 
despolarização pós-sináptica progressiva, aumentando 
o influxo de cálcio, tanto através dos receptores NMDA, 
como dos receptores dos canais de cálcio. 
Referência: Fisiopatologia da dor pós operatória - 
Programa de Educação Médica Continuada do Colégio 
Brasileiro de Cirurgiões. 
4) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA DOR DO MEMBRO 
FANTASMA; 
→ Contexto histórico 
A DF define-se como uma dor sentida como tendo 
origem num membro amputado. Pensou-se que 
correspondia a um distúrbio psicológico, mas 
atualmente é considerada uma consequência habitual 
da amputação. Apesar de DF ocorrer maioritariamente 
em pessoas que sofreram amputação num membro, 
também pode ocorrer após a remoção doutras partes 
do corpo, como dentes, mama, pénis, olho e língua. 
Frequentemente o mesmo paciente apresenta uma 
sobreposição entre a DF, sensações fantasma e dor no 
coto. Alguns amputados sentem movimentos 
espontâneos do coto. As sensações fantasma podem 
incluir sensações cinestésicas de comprimento, volume 
ou outra sensação espacial do membro amputado. 
O cirurgião francês Ambroise Paré foi o primeiro autor 
a descrever, em 1552, as queixas de dor severa num 
membro após sofrer a sua amputação, e propôs fatores 
de natureza periférica e central para explicar essa 
sensação. Séculos mais tarde, em 1872, Silas Weir 
Mitchell usou o termo “dor do membro fantasma” para 
caraterizar esta entidade. Sucessivas teorias foram 
sendo descritas nas últimas décadas. 
Apesar do reconhecimento e da extensa literatura, a 
fisiopatologia da DF continua a não ser bem 
compreendida. Pensa-se que alterações centrais 
parecem ser determinantes na DF, no entanto fatores 
periféricos também podem contribuir para o seu 
desenvolvimento. O aparecimento de modelos animais 
que mimetizam as condições da dor neuropática tem 
contribuído significativamente para o seu 
entendimento, sendo claro que, à lesão do nervo, 
seguem-se um conjunto de alterações que 
desempenharão um papel importante na indução e 
manutenção da DF crônica. 
→ Fenômenos pós-amputação 
À amputação seguem-se uma série de ajustes 
psicológicos, que podem incluir o luto pela perda do 
membro. Paralelamente também se verificam 
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fenómenos fisiológicos. Os amputados podem relatar 
sensações desagradáveis que podem coexistir: dor 
somática, no coto de amputação, relacionada 
diretamente com o ato cirúrgico; sensação fantasma, 
ou seja, percepção precoce pós-operatória da presença 
não dolorosa no membro amputado; e dor fantasma, 
sensação de dor no membro amputado. 
→ Definição 
DF é definida como uma dor sentida no membro 
amputado. Em geral inicia-se na primeira semana após 
a amputação, mas pode demorar meses ou até́ anos a 
manifestar-se. É considerada uma dor neuropática que 
é sentida em pontos precisos do membro fantasma. 
É encontrada noutras situações, para além da 
amputação, em que há desaferenciação para além da 
amputação, tais como esclerose múltipla, lesão 
medular e lepra, todavia muitos autores escrevem a DF 
como uma entidade autónoma. Neste contexto, o 
presente trabalho baseia-se apenas na informação 
referente à DF após amputação de um membro. 
Quanto à caracterização da DF, são muitas as 
referências publicadas no que toca à sua localização, 
descrição, evolução e duração. 
As descrições mais comummente utilizadas para 
caracterizar esta dor incluem “queimor”, “prurido”, 
“picada” ou “espasmo”, mas adjetivos como 
“perfurante”, “latejante”, “aborrecida” e “penetrante” 
também são utilizados. 
A DF pode ser contínua ou intermitente, com várias 
exacerbações durante o dia. Noutros casos pode 
ocorrer em intervalos aleatórios mais ou menos 
frequentes. A dor pode ter a duração de segundos, 
minutos ou horas, mas raramente dura mais do que 
alguns dias. 
Blumenthal sugeriu que a DF é frequentemente 
acompanhada pela sensação de que o membro 
fantasma está posicionado de forma divergente em 
relação à sua posição natural. Habitualmente está 
primariamente localizada na porção distal do membro. 
Cerca de 30% dos amputados relatam sensação de 
telescopagem, isto é, que o “fantasma” se torna 
progressivamente mais curto. 
→ Epidemiologia 
Embora esta dor possa começar até 15 anos após a 
amputação, geralmente surge nas primeiras semanas. 
Pode ocorrer uma diminuição da frequência e duração 
dos episódios de DF nos primeiros seis meses, mas em 
geral observam-se poucas alterações após este 
período. 
A incidência de DF é muito variável, podendo variar 
entre 2% a 80% dos amputados. Esta discrepância é 
atribuída a diversos fatores. Em primeiro lugar, pela 
dificuldade já referida de distinguir a DF da sensação 
fantasma. Em segundo lugar, porque as taxas registadas 
basearam-se em estudos de solicitação de tratamento 
pelo paciente. Daí que a real frequência esteja 
substancialmente subvalorizada, já que muitos 
amputados são relutantes em pedir ajuda, com receio 
de serem estigmatizados como doentes mentais. Aapoiar esta opinião, estudos indicam que cerca de 54% 
a 85% dos pacientes que não procuram tratamento 
para a sua dor também tem níveis significativos de DF, 
pelo que o indicador “pedido de tratamento” não pode 
ser considerado fiável. Vários estudos consideram que 
em cerca de 5% a 10% dos pacientes seria necessário 
tratamento da dor. 
A grande diversidade de dados relativamente a este 
fenómeno pode ser também atribuída ao tempo 
decorrido após a amputação, ao tipo de amputação 
(cirúrgica ou traumática), à presença de dor 
previamente à amputação, à existência de patologias 
associadas (como diabetes mellitus e a doença vascular 
periférica), a diferentes metodologias escolhidas na 
recolha de dados e à diversidade das escalas escolhidas 
para a sua avaliação. 
→ Patofisiologia 
O mecanismo subjacente da DF ainda não foi 
completamente clarificado. Várias teorias sobre a sua 
etiologia têm vindo a ser desenvolvidas. Inicialmente 
foi atribuída à imaginação; no entanto, com o acumular 
de evidências nas últimas décadas, os paradigmas 
centraram-se nas alterações múltiplas do eixo neural, 
especialmente do córtex. Mecanismos periféricos e 
centrais constam das hipóteses que ganharam 
aceitação ao longo dos últimos anos. As teorias podem 
ser categorizadas em periféricas, centrais e 
psicológicas. Contudo, nenhuma destas construções 
teóricas parece ser capaz de explicar cabalmente o 
fenómeno da DF, fazendo supor que podem coexistir 
múltiplos mecanismos. 
Teoria Periférica: 
O fato de frequentemente coexistirem dor no coto de 
amputação e DF sugere que eventos periféricos serão 
importantes no desenvolvimento de DF. Quando se 
observou que a manipulação do coto influenciava a DF, 
vários investigadores propuseram que a estimulação 
das terminações nervosas no coto da amputação 
transmitiria informação ao cérebro, e que este atribui 
essas sensações à parte do corpo originalmente 
inervada sendo reinterpretadas como DF. 
Após a amputação e secção do nervo, ocorre uma 
degeneração retrógrada e um encurtamento dos 
neurónios aferentes como resultado da lesão, do 
edema e da tentativa de regeneração do axónio. As 
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fibras da extremidade seccionada podem crescer e 
formar nódulos, denominados neuromas, que geram 
impulsos anormais. Neste fenômeno, conhecido como 
sprouting, as terminações das fibras A e C alargam-se e 
desorganizam-se, gerando impulsos ectópicos que 
aumentam após estímulos mecânicos e químicos 
inócuos. Assim, estes impulsos que ativam o SNC 
podem manter intacta a percepção da existência do 
membro e resultar em DF. 
A percussão do coto ou de um neuroma podem 
induzir dor no coto e DF. Nystrom e Hagbarth 
mostraram que percutir o neuroma está associado ao 
aumento da atividade aferente das fibras C e, 
consequentemente, ao aumento da dor. De forma 
consistente, outros estudos demostraram que existe 
uma correlação inversa entre a intensidade da DF e o 
limiar de dor à pressão do coto logo após a cirurgia. As 
fibras C estão na origem de descargas ectópicas com 
um padrão irregular lento associado à sobrerregulação 
ou à expressão de novo de canais de sódio, e à 
subregulação de canais de potássio. Por isso entende-
se o porquê é que, segundo Chabal, que a injeção de 
galamina, que aumenta a condutância do sódio, produz 
DF. Pelo contrário, a lidocaína, bloqueador não 
específico dos canais de sódio, quando injetada no 
neuroma ou tecido subjacente, bloqueia a DF. 
A hipótese periférica é também apoiada pelo facto de 
que, ao examinar o coto, frequentemente são 
encontrados achados patológicos que podem ser causa 
de dor: distúrbios da circulação, infeção, exostoses ou 
neuromas. A DF é mais vezes observada em pacientes 
com patologia no coto, sendo que a dor dela 
decorrente ocorre em simultâneo, em termos de 
frequência e intensidade, com a DF. Além disso, 
nalguns casos, a remoção cirúrgica dos neuromas 
provoca alívio da DF. No entanto, já em 1940, vários 
autores propuseram que a DF não podia ser explicada 
somente pelos mecanismos periféricos. Esta teoria não 
só não explica por que a manipulação do coto resulta 
na percepção de dor e não de sensação inócua, mas 
também por que motivo o resultado daquela 
manipulação seja sentido no “fantasma” e não no 
membro residual. 
Apesar destes estudos revelarem que os fatores 
periféricos desempenham um papel importante na DF, 
existem evidências que demonstram que eles não são 
o principal elemento desencadeante: primeiro, a DF 
está presente em muitos pacientes imediatamente 
após a cirurgia, antes de surgirem outras complicações 
ou de se formarem neuromas. Razão adicional reside 
no facto de a anestesia local no coto não eliminar esta 
dor em todos os casos. Por outro lado, a DF pode estar 
presente na ausência de dano do nervo, como na 
aplasia congénita do membro, ou quando a informação 
periférica está bloqueada, como na lesão medular. 
Independentemente de existirem provas contrárias à 
sua pertinência, esta teoria está na base dalgumas 
terapias com sucesso analgésico, como a massagem e 
a estimulação elétrica do coto. 
Teoria Central Medular: 
Em 1945, alguns autores atribuíram a DF a um padrão 
de disparos anormais pelos interneurônios do corno 
dorsal da medula. Argumentaram que um circuito 
fechado, auto-sustentável e ressonante seria formado 
em consequência da estimulação periférica crónica e à 
não recepção de impulsos inibitórios. Quando esses 
impulsos não regulados atingissem o cérebro, seriam 
sentidos como dolorosos. Uma vez estabelecidos estes 
circuitos, a remoção cirúrgica da fonte periférica já não 
teria qualquer efeito e não eliminaria a dor. A atividade 
simpática, que também pode ser causada por 
sofrimento emocional, poderia ampliar estes padrões 
de disparo, devido à elevação de epinefrina circulante. 
Este facto explica em parte, porque fatores emocionais 
poderem ser considerados desencadeantes e 
modeladores de manifestações clínicas. 
A teoria do “Gate Control” publicada em 1965 por 
Melzack e Wall, propôs que o corno dorsal da medula 
espinhal agiria como um “portão”, que permite ou 
impede a transmissão sináptica de impulsos nervosos 
de fibras periféricas para as centrais. A estimulação das 
fibras A bloquearia a transmissão dos estímulos 
veiculados pelas fibras C. Este processo seria ainda 
influenciado por impulsos descendentes vindos do 
cérebro. Após um grande número de fibras periféricas 
serem danificadas, a inibição pré-sináptica das 
aferências pelo sistema de portão não ocorreria. Neste 
caso, as aferências dolorosas que chegariam através 
das fibras A e C remanescentes, seriam transmitidas 
sem controlo, aumentando a atividade neuronal auto- 
-sustentável causando dor. 
De acordo com ambas as teorias explicadas, a DF será 
resultante da sensibilização do sistema nervoso. A 
perda de impulsos aferentes, juntamente com a 
formação de neuromas e o sprouting de células 
ganglionares da raiz dorsal levaria à irritação do corno 
dorsal da medula espinhal, podendo induzir alterações 
na estrutura sináptica. Ocorre uma hiperexcitabilidade 
com diminuição dos processos inibitórios e alterações 
estruturais nas terminações nervosas sensoriais 
primárias, interneurônios e projeções neuronais. 
Interneurônios GABAérgicos e glicinérgicos podem 
contribuir para a hiperexcitabilidade da medula 
espinhal, quando são destruídos por descargas rápidas 
vindas do tecido lesado ou por sofrerem um switch de 
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inibitório para excitatório devido à influência de fatores 
neurotróficos do cérebro. Adicionalmente verifica-se 
uma subregulação dos receptores opióides nos 
terminais aferentes primários e nos neurónios 
intrínsecos da medula. Por esta razão, a colecistoquina, 
um receptor inibitório de opioide endógeno,está 
sobrerregulado, ampliando o efeito não inibitório. 
Habitualmente a estimulação dos aferentes 
nociceptivos primários libertam neurotransmissores 
como o glutamato, que se liga aos receptores pós-
sináticos AMPA, originando potenciais de duração 
muito limitada. Quando há estimulação intensa e 
repetida, o glutamato passaria também a ligar-se a 
receptores NMDA dos neurónios de segunda ordem, 
desencadeando potenciais de longa duração. Se as 
fibras A sofrerem uma mudança fenotípica para fibras 
nociceptivas, ganham a capacidade de libertarem 
substância P. Neste caso aferências veiculadas pelas 
fibras A, habitualmente inócuas, ou mesmo inibidoras 
segundo a teoria do gate control, passariam a participar 
na sensibilização dos neurônios pós-sináticos e a 
contribuir para a DF. 
A agravar este fenômeno, ocorre uma reorganização 
anatómica com degeneração das fibras C na lâmina II, 
o que leva as fibras A a fazerem sinapse nesta área, 
quando fisiologicamente as suas terminações o fazem 
apenas nas lâminas III e IV. Assim, as fibras A que 
recebem informação de baixo limiar passam a 
transmitir informação como se fossem de alto limiar, o 
que terá como consequência a percepção de estímulos 
táteis como sendo dolorosos, ou seja, clinicamente 
manifestando-se com alodinia. É concebível que em 
certos pacientes, nos quais a sensibilização tenha sido 
mais intensa, mecanismos centrais possam 
subsequentemente ajudar a mantê-la, mesmo na 
ausência de qualquer aferência nociceptiva adicional. 
Clinicamente manifesta-se por dor crónica, hiperalgesia 
mecânica e por expansão dos campos receptivos 
periféricos. O facto de alguns pacientes não 
apresentarem mudanças acentuadas na sensibilidade 
do coto, apesar da DF considerável, pode ser 
consistente com esta reorganização medular. 
Defensores da teoria medular citam o sucesso de 
cirurgias ablativas medulares em vários casos, e 
atribuem a existência de vias alternativas para os 
tratamentos mal sucedidos. 
Todavia, estas alterações, que se iniciam uma a duas 
semanas após a amputação, não explicam os casos que 
apresentam dor imediatamente após a cirurgia de 
amputação. Apesar da limitada evidência direta sobre 
os mecanismos espinhais em humanos, dados 
experimentais baseados em modelos animais mostram 
que alterações medulares desempenham 
provavelmente um papel importante na dor 
neuropática, incluindo a DF. 
Teoria Central do Cérebro: 
Após a amputação existe uma reorganização das 
estruturas somatossensoriais primárias, do córtex 
motor e das estruturas subcorticais. Da pesquisa 
efetuada, esta parece ser a explicação mais citada 
como sendo a etiologia da DF. Áreas do córtex 
somatossensorial, que previamente correspondiam ao 
membro ausente, começam a receber informação 
sensorial de outras áreas do corpo que apresentam 
sinapses adjacentes. Pensa-se que a DF possa resultar 
em consequência de erros que ocorrem neste processo 
de remapeamento. O córtex somatossensorial primário 
é conhecido por estar envolvido no processamento da 
dor, e pode ser um elemento significativo para 
discriminar as características sensoriais daquela 
experiência. Existem ainda relatos de que a DF foi 
abolida após a remoção cirúrgica de partes do córtex 
somatossensorial primário e que a estimulação deste 
evoca aquela dor. 
Riddoch aventou a hipótese de que a representação 
cortical e a imagem corporal desenvolvem-se ao longo 
do tempo, como resultado de aferências periféricas 
provenientes de todos os sentidos. Esta imagem 
corporal torna-se uma parte permanente da percepção 
pessoal e mantém-se inalterada após a amputação. 
Serão estas células corticais as responsáveis pelo 
fenómeno fantasma. O controle cortical é evidenciado 
pelo fato de que pacientes com membro amputado 
conseguem por vezes evocar o “fantasma” e movê-lo 
voluntariamente. Partes do corpo que apresentam uma 
maior representação cortical, como os dedos, 
persistem por mais tempo. Objetos que sejam 
incorporados na representação cortical, como relógios 
e anéis, encontram-se frequentemente envolvidos no 
fantasma. 
Uma experiência demonstrou que após a amputação 
de um dígito num macaco adulto, existe uma invasão 
das áreas neuronais adjacentes para a área onde o 
dígito estava representado. Estes resultados são 
consistentes com as alterações neuroplásticas no 
córtex motor primário e no córtex somatossensorial 
primário. Curiosamente, esta reorganização também já 
foi observada em humanos através de técnicas de 
magnetoencefalografia, que revelaram uma forte 
correlação entre a DF e a extensa reorganização 
cortical. Um desses casos foi observado por 
Ramachandran, em que em pessoas com braço ou mão 
amputados foi possível provocar a sensação fantasma 
pela estimulação da face ipsilateral da amputação, 
existindo uma correspondência ponto a ponto entre o 
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local da estimulação da face e a DF. O estudo 
imagiológico revelou que a representação da boca se 
encontrava no local da mão amputada no córtex 
somatossensorial. Também foi demonstrado que 
quanto maior a alteração da representação, maior a DF. 
Estas alterações corticais podem ser revertidas pela 
eliminação das aferências periféricas do coto, e num 
estudo de Birbaumer a anestesia periférica eliminou 
completamente a reorganização cortical e a DF em 50% 
dos pacientes do estudo. O mesmo estudo sugere que, 
nalguns indivíduos, a reorganização cortical e a DF 
podem ser mantidas pelas aferências periféricas, 
enquanto noutros indivíduos uma alteração central, 
possivelmente intracortical, parece revelar-se mais 
importante. Muitas terapias para a DF baseiam-se na 
ideia de que alterações plásticas após a amputação são 
mal adaptivas e tentam normalizar as representações 
corticais. De certa forma, o grande problema da teoria 
central é a sua incapacidade de distinguir sensação 
fantasma da DF. Contudo, modelos computacionais de 
desaferenciação sugerem que fatores periféricos 
podem aumentar a reorganização central das redes 
neuronais. Assim, as aferências anormais, que podem 
ser originadas por neuromas no membro residual, 
aumentam em muito a reorganização do “mapa 
central”, indicando que os fatores periféricos e centrais 
podem interagir na criação da experiência da DF. 
 
*Existe ainda a Teoria da Neuromatriz e a Teoria 
Psicogênica. 
→ Conclusão 
Conclui-se que vários mecanismos estarão envolvidos 
no desenvolvimento e manutenção da DF. É possível 
que as primeiras alterações tenham lugar na periferia 
onde as terminações nervosas são sensiblizadas pela 
dor pré-amputação e pela lesão nervosa. A observação 
clínica que a DF se pode desenvolver logo após a 
amputação, sugere que outros fatores, para além da 
formação do neuroma, aparecimento de atividade 
ectópica, sobrerregulação dos canais de sódio e 
alterações nos campos receptivos contribuam para o 
desenvolvimento precoce desta dor. A não eliminação 
da DF crónica pelo bloqueio periférico e pela remoção 
do neuroma sugere que alterações mais centrais 
estarão envolvidas. Os fatores supraespinhais também 
são importantes para a dor após amputação, uma vez 
que alterações nas sinapses nervosas sensibilizadas e 
reorganizadas aumentam a atividade do sistema 
nervoso e desencadeiam alterações secundárias no 
processamento somatossensorial. A reorganização do 
mapa cortical do corpo parece ser um elemento 
importante para distinguir sensações fantasmas 
dolorosas de não-dolorosas. No entanto, a extensão 
em que estas alterações neurológicas dependem de 
fatores periféricos, da medula espinhal ou da 
constituição genética ainda não é clara. 
Continuam a faltar evidências e uma explicação clara 
porque alguns indivíduos desenvolverem DF e outros 
não, de certas DF diminuírem ao longo do tempo e 
outras persistirem, e quais as reações moleculares e 
biológicasque estão envolvidas neste fenômeno. 
Melhor compreensão dos mecanismos subjacentes à 
DF e respetivas interações necessitam de ser 
examinadas com maior pormenor em humanos e em 
modelos animais de dor relacionada com amputação, 
pois nenhum mecanismo aventado explica cabalmente 
todo este fenómeno. O papel dos fatores genéticos ou 
da expressão de genes ainda está mal estudado. A 
identificação de genes relevantes para o 
desenvolvimento da DF constitui um passo importante 
e poderá ajudar na identificação dos fatores 
predisponentes para a DF, assim como para o 
desenvolvimento de novas intervenções preventivas ou 
terapêuticas. 
Referência: Dor do Membro Fantasma - Revisão 
bibliográfica da fisiopatologia, de Isabel Maria 
Veríssimo Moreira de Carvalho e Almeida 
5) COMPREENDER O MECANISMO DE AÇÃO DA 
GABAPENTINA E PREGABALINA (INDICAÇÃO, 
MECANISMO DE AÇÃO, EFEITOS COLATERAIS, PAPEL DOS 
ANTICONVULSIVANTES); 
O tratamento da dor neuropática costuma ser difícil e 
muitas vezes desapontador. Deve começar com a 
identificação correta dos fatores etiológicos e dos 
mecanismos que mantem a sensibilização central e 
periférica. Além de medicamentos, podem se requerer 
medidas neurocirúrgicas, bloqueios anestésicos, 
infusão regional de simpaticolíticos, infiltrações, 
neuroestimulação com eletrodos e infusões intratecais 
de drogas, não esquecendo as terapias fisiátricas, 
psicológicas e ocupacionais que ajudem o paciente a 
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conviver com a dor e ter recuperação funcional. Os 
analgésicos AINEs praticamente não funcionam e 
geralmente nem devem ser prescritos. As principais 
drogas utilizadas na dor neuropática são os 
antidepressivos tricíclicos e os bloqueadores dos canais 
de sódio, dos quais diversos também são usados como 
anticonvulsivantes. Isso tem sido comprovado por 
inúmeros trabalhos. Mais recentemente, drogas com 
atividade no sistema GABA foram preconizadas, assim 
como opióides e antagonistas dos receptores NMDA, 
que mostram alguma eficiência. Alguns pacientes, 
dependendo da etiologia, podem se beneficiar de 
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (e da 
noradrenalina), corticóides, neurolépticos, 
anestésicos/antiarrítmicos, capsaicina, guanetidina, 
levodopa e clonidina. É muito comum a necessidade de 
politerapia. 
As seguintes drogas anticonvulsivantes são passíveis 
de utilização no tratamento da dor neuropática: difenil-
hidantoína, carbamazepina, oxcarbazepina, 
lamotrigina, gabapentina, topiramato, clonazepam, 
zonisamida e pregabalina (embora também existam 
relatos de uso do felbamato, vigabatrina e tiagabina). 
Os trabalhos com fármacos para dor costumam 
utilizar um índice denominado NNT para avaliar a 
eficácia analgésica (número necessário de pacientes a 
tratar com certa droga para se obter um certo grau de 
alívio da dor, geralmente considerado de 50%). Este 
índice será usado na análise das diversas drogas. 
→ Gabapentina 
A gabapentina (GBP) é um aminoácido, análogo 
estrutural do neurotransmissor GABA, mas não atua 
por ação gabaérgica direta nem afeta o metabolismo e 
o uptake do GABA. Tem a propriedade de aumentar os 
níveis de GABA e serotonina no sistema nervoso central 
(SC) e diminuir o glutamato, o que explica a sua 
eficiência nas dores neuropáticas. Seus prováveis 
efeitos são o bloqueio dos canais de cálcio do tipo L, 
voltagem-dependente, ligando-se à subunidade 2δ, a 
redução discreta da síntese de glutamato por inibição 
da transferase de aminoácidos de cadeia ramificada, a 
inibição de corrente de sódio por um mecanismo 
diverso da CBZ e DPH e a ligação a sítios específicos do 
SNC associados a inputs excitatórios. Parece também 
inibir, via mecanismo desconhecido, a ação da D-serina, 
que é um co-agonista no local da glicina, modulada no 
receptor NMDA. A GBP tem potente efeito inibitório 
(até 70% a 90% de melhora) em vários modelos 
experimentais de dor neuropática intensa com 
hiperalgesia e alodinia mecânica, hiperalgesia térmica 
e termoalodinia. 
A GBP é, do ponto de vista farmacocinético, uma das 
drogas mais seguras para tratamento da dor 
neuropática. Não tem metabólitos ativos, a ligação a 
proteínas plasmáticas é insignificante, tem menor 
chance de interação com outras drogas, sendo mais 
segura nos pacientes em politerapia. 
Após a administração oral, a GBP é 50% a 60% 
absorvida pelo trato gastrintestinal, com pico sérico 
após um a três horas, e atra vessa facilmente a barreira 
hematoencefálica. A concentração liquórica atinge 20% 
da concentração plasmática. Tem cinética linear, com 
correlação da concentração plasmática e dose, e é 
eliminada inalterada por depuração renal. Em 
pacientes com função renal alterada, exigem-se ajustes 
da dose; pacientes com clearance de creatinina de 30 a 
60 ml/min devem receber 300 mg, duas vezes ao dia; 
com clearance de 15 a 30 mL/min, usar 300 mg/dia e, 
se menor que 15 ml/min, a dose deve ser de 300 mg 
em dias alternados. 
Os efeitos colaterais são pouco frequentes, 
geralmente toleráveis, mesmo em doses altas, 
consistindo de sonolência e tonturas na maioria dos 
casos; outros efeitos são raros. Não existem estudos 
controlados sobre o uso em mulheres grávidas e em 
amamentação e, assim sendo, a prescrição na gravidez 
e na lactação deve ser feita apenas quando os 
benefícios justificarem os eventuais riscos. 
As doses terapêuticas para dor neuropática situam-se 
entre 1.800 mg e 2.400 mg/dia, divididas em três 
tomadas, devendo-se iniciar com 400 mg/dia e 
incrementando a cada três dias. A GBP, de um modo 
geral, tem limites de eficácia em doses menores que 
1.000 mg/dia. A necessidade de doses altas talvez seja 
sua maior desvantagem pelo alto custo do tratamento, 
mas há razoável tolerabilidade para doses até de 3.600 
mg/dia. A GBP é considerada hoje uma droga de 
primeira escolha no tratamento da dor neuropática, 
com melhora a partir da segunda semana de 
tratamento. Atua tanto na dor paroxística como na 
hiperalgesia e alodinia. 
Diversos trabalhos demonstram excelentes 
resultados no tratamento da neuralgia pós-herpética 
(NNT de 3,2), na neuropatia dolorosa diabética (NNT de 
3,8), inclusive com eficácia comparável à amitriptilina, 
na neuralgia do trigêmeo, em espasmos dolorosos 
tônicos da esclerose múltipla, na neuralgia trigeminal 
associada à esclerose múltipla, nas disestesias de 
membros da esclerose múltipla, na eritromelalgia, na 
dor da síndrome de Guillain-Barré, na dor pós-
poliomielite e em neuropatias associadas ao câncer e à 
AIDS. A dose recomendada na neuralgia pós-herpética 
é alta, de 2.400 mg a 3.600 mg/dia. 
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Outros trabalhos mostram eficácia na dor central pós-
AVC, nas lesões medulares traumáticas (melhor nos 
traumas medulares com menos de seis meses de 
evolução) e na síndrome de dor complexa regional. Foi 
demonstrado que a gabapentina potencializa a 
analgesia dos opióides em síndromes dolorosas 
neoplásicas, inclusive na dor neuropática associada ao 
câncer, em doses médias de 1.200 mg/dia, 
constituindo, pois, uma opção quando os opióides 
estiverem perdendo efeito. Pode ser associada à 
lamotrigina em dores da esclerose múltipla. 
Pelo fato de melhorar tanto dores paroxísticas como 
contínuas, há um forte argumento para considerar a 
GBP como a droga de primeira escolha no tratamento 
da dor neuropática em geral, particularmente no idoso, 
mas o seu custo financeiro deve ser levado em conta 
quando comparada a outras drogas. 
→ Pregabalina 
A pregabalina é uma nova droga, análoga estrutural 
do GABA, antagonista a2d com propriedades 
semelhantes à gabapentina. Não parece ter efeito 
agonístico nos receptores GABA e não interage 
diretamente com os canais de sódio, cálcio e receptores 
do glutamato. Tem efeitos indiretos nos canais de 
cálcio, no glutamato,noradrenalina e substância P. A 
pregabalina foi efetiva em modelos experimentais de 
dor neuropática e, em camundongos, a sensitividade à 
pregabalina e à GBP parece ser um fator herdado dos 
pais. 
A pregabalina tem poucas interações com outras 
drogas e mostra rápido início de ação. Estudos 
randomizados com placebo em humanos com 
neuropatia diabética dolorosa reportaram melhora 
significativa com doses de 75 mg, 300 mg e 600 mg ao 
dia; houve melhora do sono, da qualidade de vida, mais 
evidentes com doses de 300 mg ou mais por dia. A 
tolerância foi boa; a taxa de retirada com 600 mg/dia 
foi de 12,3%. 
Os efeitos adversos mais frequentes foram 
sonolência, tonturas e edema periférico. Existe um 
estudo realizado em 2003, com 173 pacientes com 
neuralgia pós-herpética, que receberam 300 mg ou 600 
mg de pregabalina (conforme o clearance renal) contra 
placebo; muitos pacientes eram idosos, já com três 
anos ou mais sofrendo a neuralgia, recebendo outras 
medicações, mas com dor intensa; dois terços 
obtiveram redução importante da dor com efeitos 
adversos moderados, geralmente sonolência e 
tonturas. 
Um outro estudo contra placebo foi feito em 
pacientes com neuralgia pós-herpética (excluídos os 
casos que não tinham respondido previamente à GBP 
em dose maior u igual a 1.200 mg/dia); foram utilizadas 
doses de 150 mg ou 200 mg de pregabalina. Ocorreu 
resposta terapêutica adequada já com uma semana de 
uso, com melhora a qualidade de vida, do sono e da 
parte emocional dos pacientes. A melhora foi mais 
acentuada nos pacientes que receberam 300 mg/dia e 
os efeitos colaterais mais comuns foram tonturas, 
sonolência, edema periférico, cefaleia e boca seca. 
A pregabalina é uma droga muito promissora para o 
tratamento da dor neuropática, tendo poucos efeitos 
adversos e mostrando eficácia em doses mais baixas 
que a gabapentina. 
Referência - Dor Neuropática: Tratamento com 
Anticonvulsivantes; FMUSP, 2005. (Antônio César 
Ribeiro Galvão) 
6) ELUCIDAR O TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
RELACIONADO A DOR CRÔNICA E A IMPORTÂNCIA DA 
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR; 
 
 
 
 
 
7) DIFERENCIAR ANALGESIA E ANESTESIA; 
→ Anestesia 
Embora analgesia e anestesia tenham objetivos 
semelhantes, que é eliminar a dor eles são 
procedimentos bem diferentes. 
Anestesia refere-se à cessação induzida da percepção 
dolorosa. É dividida em 3 tipos diferentes: 
1. Anestesia geral: implica na perda reversível e 
controlada da consciência, o que significa que o 
paciente não consegue sentir, ouvir ou lembrar-se de 
nada. Vamos ter a suspensão se algumas funções 
fisiológicas como a respiração, que deve ser mantida 
artificialmente. Ao mesmo tempo, o paciente vai 
receber drogas que desfazem o tônus muscular e 
paralisam os movimentos. No final da anestesia geral, 
os pacientes recebem agentes para reverter esse 
estado. Esse tipo de anestesia é utilizado em cirurgias 
de grande porte. 
2. Anestesia regional: ela vai tornar uma região do 
corpo insensível à dor, sem abolir a consciência. É o 
caso da anestesia raquidiana ou peridural, em que a 
pessoa fica anestesiada da cintura para baixo. É 
bastante utilizada em partos. 
3. Anestesia local: ela deixa uma pequena área incapaz 
de sentir dor. É utilizada em pequenas cirurgias como 
extração de dentes. 
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O estado neurofisiológico produzido pelos 
anestésicos gerais caracteriza-se por 5 efeitos 
principais: perda da consciência, amnesia, analgesia, 
inibição de reflexos autônomos e relaxamento da 
musculatura esquelética. Nenhum dos anestésicos 
disponíveis é capaz de produzir todos esses efeitos 
desejados. 
A prática baseia-se no uso associado de fármacos que 
permitem uma analgesia profunda com manutenção 
de vias respiratórias desobstruídas. 
Para procedimentos cirúrgicos mais extensos, a 
anestesia pode começar com a administração pré-
operatória de benzodiazepínico, ser induzida com 
anestésico intravenosa (tiopental ou proporfol) e 
mantida com uma associação de fármacos inalatórios 
(oxido nitroso) ou IV (proporfol, opioides...). 
Os anestésicos afetam os neurônios em vários locais 
celulares, porem o principal foco tem sido a sinapse. 
Eles podem produzir uma inibição reforçada ou 
diminuição da excitação dentro do SNC. 
Já a anestesia local refere-se à perda de sensação em 
uma região limitada do corpo. É obtida pela 
interrupção do fluxo neural aferente por meio da 
inibição da geração ou propagação de impulsos. Esse 
bloqueio pode induzir outras alterações fisiológicas 
como paralisia muscular e supressão de reflexos 
somáticos ou viscerais. No entanto, o principal objetivo 
é a perda de sensação, ou pelo menos a obtenção de 
analgesia localizada. 
Embora os anestésicos locais sejam frequentemente 
utilizados como analgésicos, a sua característica 
diferencial consiste na capacidade de produzir uma 
perda completa de todas as modalidades sensoriais. 
Um detalhe importante é que na anestesia local o 
fármaco é administrado diretamente no órgão alvo, 
seja na aplicação tópica, seja nas proximidades de 
terminações nervosas periféricas, injeção nos espaços 
epidural ou subaracnóideo circundando pela medula 
espinal. 
→ Analgesia 
A analgesia é definida simplesmente como alívio da 
dor, sem afetar os níveis de consciência dos pacientes. 
Os analgésicos são uma classe extensa de 
medicamentos, que se dividem em dois tipos básicos: 
1. Os analgésicos centrais: reduzem a percepção da dor 
e diminuem a atividade cerebral, provocando sono. São 
os analgésicos mais fortes, utilizados em dores de 
maiores intensidades. O mais potente deles é a 
morfina. A grande desvantagem desses analgésicos é a 
possibilidade de causarem rápida dependência. 
2. Os analgésicos periféricos: esses analgésicos 
inibem a produção de determinadas substâncias e, com 
isso, diminuem a sensação de dor. 
8) ESTUDAR SÍNDROME COMPLEXA DE DOR REGIONAL; 
A Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDCR) 
constitui importante causa de morbidade crônica que 
agrupa patologias semelhantes, como distrofia 
simpática reflexa, algodistrofia, Síndrome Dolorosa 
Pós-traumática, causalgia e atrofia de Sudeck, e 
caracteriza-se pela presença de dor espontânea em 
queimação, hiperalgesia, edema, instabilidade 
vasomotora, alteração da função motora e 
anormalidades autonômicas. 
Pode ser dividida em: tipo 1 - causada por traumas ou 
fraturas pequenas sem lesão nervosa detectável; e tipo 
2 - conhecida por causalgia, com lesão de nervo 
confirmada. Existem muitas dúvidas em relação à sua 
fisiopatologia, ao curso clínico imprevisível e ao 
tratamento,4 por isso é causa de angústia, não só para 
o paciente, devido à dor muitas vezes incapacitante, 
como também para os profissionais de saúde 
envolvidos. 
→ Epidemiologia 
A SDRC crônica incide em menos de 2%, e a SDRC leve, 
em 30-40%, após fraturas e traumatismos cirúrgicos. 
Há remissão substancial de casos em um ano, 
entretanto, alguns achados como rigidez sugerem que 
a SDRC pode ser responsável por significativa 
morbidade ao longo prazo, mesmo em sua forma leve. 
A idade média dos pacientes acometidos é de 41 
anos, com predomínio de mulheres (3:1). É acometido, 
frequentemente, um único membro, em proporções 
iguais entre os superiores e os inferiores, sendo a 
incidência maior do lado direito. Associa-se em 65% 
dos casos ao trauma, 19% no período pós-operatório, 
2% após processos inflamatórios e 4% após outros 
fatores, como punção venosa. Não existem evidências 
de que existam fatores de risco que predisponham ao 
desenvolvimento da SDCR, embora a imobilização 
possa atuar como fator de lesão. Existem estudos que 
a relacionam a fatores genéticos de possível 
predisposição, principalmente envolvendo sistemas de 
antígenos leucocitários humanos. 
→ Fisiopatologia 
A SDCR reflete alterações na regulaçãoda inflamação, 
envolvendo principalmente fibras nervosas sensoriais 
do tipo C e Aδ, que atuam nos reflexos nociceptivos de 
retirada, minimizando ou evitando potenciais lesões 
tissulares. 
Em resposta à injúria nervosa ou tecidual, ocorrem 
várias mudanças na regulação do SNC para se 
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adaptarem a essa alteração, incluindo alterações nos 
neurônios do corno dorsal na medula espinhal, com 
aumento da eficiência da transmissão sináptica. Outras 
estruturas provavelmente envolvidas são as células do 
sistema imune da pele e músculos flexores. Outra 
teoria aceita é o aumento do número de α-
adrenoceptores nos tecidos periféricos, sensíveis à 
norepinefrina nas terminações simpáticas, provocando 
a dor através da sua atuação nos receptores. A lesão do 
nervo periférico provoca alterações plásticas no nervo 
aferente primário e nos neurônios simpáticos pós-
ganglionares, levando a alterações degenerativas e 
regenerativas e ligações bioquímicas, tanto nos 
neurônios lesados quanto nos não lesados, presentes 
no gânglio da raiz dorsal. Essas ligações são 
responsáveis pela ativação dos nervos aferentes 
primários pelo sistema simpático, sendo provável 
mediador a norepinefrina. 
A imobilização prolongada tem sido estudada como 
possível causa para alguns dos achados, sendo sugerido 
como mecanismo a quebra entre o input sensorial e o 
output motor. O fator psicoemocional, que tem sido 
historicamente proposto como etiologia provável para 
a dor crônica, não tem demonstrado, nos estudos 
realizados, relação consistente que suporte a teoria. A 
única associação demonstrada com antecedentes 
psicológicos é a exacerbação da dor na SDRC, assim 
como em outras doenças. 
→ Manifestações Clínicas 
O diagnóstico é, essencialmente, clínico. É realizado 
também pela exclusão de outra causa possível que 
explique a sintomatologia, sobretudo as condições 
infecciosas e reumatológicas que cursam com dor 
espontânea, hiperalgesia/hiperestesia não limitada ao 
dermátomo correspondente e desproporcional ao 
evento, alodinia, edema, aumento da temperatura 
local, sudorese, alterações motoras e tróficas 
principalmente em regiões distais, osteoporose e 
rigidez articular. 
Principais diagnósticos diferenciais da SDRC: 
• Trombose Venosa Profunda; 
• Tromboflebite; 
• Celulite; 
• Linfaedema; 
• Insuficiência Vascular; 
• Síndrome do Desfiladeiro Torácico; 
• Neuropatia Diabética; 
• Neuropatia Periférica; 
• Síndrome Compartimental; e 
• Síndrome do Túnel do Carpo. 
A dor tipicamente é em queimação, e há evidente 
piora com alguns estímulos, especialmente com as 
mudanças de temperatura, o toque e o movimento. 
Pode ser agravada por estímulos mais sutis, como 
ruídos de trânsito, conversas ou gotejamentos de 
torneira. É importante ressaltar que, mesmo diante de 
lesão nervosa evidenciada, não é possível explicar 
todas as manifestações clínicas. Essa dificuldade 
diagnóstica estimulou a busca de vários sistemas de 
critérios diagnósticos. 
 
 
A evolução da doença é bifásica, iniciando com 
edema e evoluindo ao longo prazo com contratura e 
rigidez articular. A SDRC começa cerca de um mês após 
o trauma, com dor difusa debilitante e neuropática. As 
queixas de ardor espontâneo, hiperalgesia, alodinia 
(dor aos estímulos táteis) são comuns, entretanto, não 
universais. A dor é incessante, embora frequentemente 
não afete o sono do paciente. A instabilidade 
vasomotora e o edema dominam a fase inicial, embora 
seja menos marcado na SDRC mais proximal. Na 
apresentação clássica, o membro é inicialmente seco, 
quente e avermelhado, tornando-se rapidamente 
azulado, úmido e edemaciado. A dor e o edema limitam 
a mobilidade das articulações. Na fase tardia, a 
instabilidade vasomotora cede, o edema entra em 
resolução e o membro atrofia. A pele é fina, o tecido 
adiposo é escasso, unhas e cabelos tornam-se frágeis e 
descoloridos. As fáscias palmar e plantar atrofiam e 
contraem-se, caracterizando a Contratura de 
Depuytren. Os músculos, ligamentos e tendões estão 
atrofiados e aderidos, o que limita a movimentação 
articular.