PTS - G1 2024.1

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS EM SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR
DISCENTES:
Adrielly Vitória Cassimiro de Souza Lucena
Ellen Lais de Souza Pereira
Kailane Evelin da Silva Santana
Luanna Carolina de Lima Moura
Milena Bomfim de Queiroz Bilac
RECIFE
2024
1. DIAGNÓSTICO
1.1. Análise situacional
Paciente M., internado pela primeira vez no Hospital Psiquiátrico em 2003, apresentando um
delírio referido como “importunação do diabo que teria introduzido um objeto em seu ânus”.
Assíduo ao início do tratamento, entretanto passava semanas sem dar notícias, dificultando a
vinculação com o serviço. Possuía muitas demandas, pois demonstrava difícil socialização
com a equipe e com os usuários, em razão da nomeação que recebeu, “Manuel Bundalelê”.
Iniciou o uso de drogas aos 13 anos. Esse uso foi intensificado quando morou no estado do
Rio de Janeiro, em decorrência da frustração por não passar no exame para ingressar no
Colégio Naval. Situações vividas pelos seus familiares, levou-lhes a identificá-los como
portador de “uma doença sexual”. Referiu repetidamente a ausência do pai sofrida na
infância, bem como uma grande perda amorosa, devido a sua fixação sexual, pois quando seu
apetite sexual não era atendido, ficava bastante agressivo e “o Diabo estava aplaudindo: há
uma sacanagem no mundo”. Fixado neste tema, falava muito das mulheres com bundas
grandes e sentia-se perseguido por elas, a ponto de excitar-se e desejá-las o tempo todo, mas,
ao perceber que não havia nenhuma mulher, sentia um enorme vazio e bebia. sentia-se
perseguido na rua com a percepção de que as pessoas o olhavam de forma ameaçadora,
sobretudo quando estava olhando as bundas das mulheres, e que todos os homens se
comunicavam no celular para que a polícia passasse a persegui-lo. Sentia-se agredido, sentia
socos na cabeça e empurrões. Em 2021 após ter ingerido bebida alcoólica, foi atropelado.
Lamentava-se de que a vida era difícil e que o único jeito seria a morte. No mesmo ano
também iniciou o trabalho assistido no Centro de Convivência, mas após os dois acidentes
(relacionados à desorganização em que se encontrava, excesso de álcool e drogas) parou de
frequentar o Centro, alegando dor no joelho e dificuldade de caminhar. Há alguns anos sua
rotina é passar o dia no CAPS e encontrar com sua mãe no trabalho ao final do dia. Tal
dinâmica ocorre após situações de tensão com os vizinhos da vila onde residia (masturbação
na varanda da casa, olhar as vizinhas, provocar e insinuar), necessitando aguardar sua mãe
para irem juntos para casa, estando proibido de ficar sozinho. Recebeu acompanhamento
terapêutico com técnico de enfermagem aos sábados, que após alguns meses foi interrompido
por descumprimento de acordos pactuados e desrespeito. possui um casal de irmãos de uma
segunda união da mãe, que pouco eram mencionados. A irmã não reside com eles, e o irmão
mais novo, quando mencionado, aparece nas relações de conflito, disputa, mas também de
proteção (Por ser o irmão mais novo - 17 anos - é referido pelo próprio Manuel como alguém
a quem não pode ferir, uma proteção, mas também como alguém que disputa a liderança e
comando na casa e os afetos da mãe, em um relação tensa e intensa. preocupa-se com a
condução da vida do irmão e teme que curse a mesma rota de vida, considerada “errada” que
ele seguiu.
Vulnerabilidades -
● Primeira Internação em Hospital Psiquiátrico - delírio, relatou ter sido importunado
pelo diabo que introduziu um objeto em seu ânus
● Iniciou tratamento no ambulatório do hospital e foi transferido ao Caps após
inauguração
● Difícil vinculação com serviço - inicialmente, comparecia pontualmente aos serviços,
depois passava semanas sem dar notícias
● Difícil inserção social com equipe e usuários
● Início do uso de drogas aos 13 anos e intensificação após frustração
● Ausência do pai
● Perda amorosa e agressividade após não ter apetite sexual correspondido
● Relata comunicar-se com os anjos e diabo
● Fixação sexual
● Alucinações auditivas e visuais
● Delírio persecutório
● Uso de bebida alcoólica seguido de atropelamento 2x
● Uso abusivo de álcool e drogas
● Ideações suicidas
● Dor no joelho e dificuldade para caminhar
Potencialidades -
● Bom relacionamento com a mãe
● Chance de resgatar o relacionamento com o irmão mais novo
● Tratamento acontecendo todas as manhãs no CAPS
● potencial para reinserção em sociedade
● Relação saudável com o avô
● Potencial de estudo por vontade do paciente em passar na escola de aprendizes naval
● Trabalho assistido no centro de convivência com potencial a ser restaurado em outras
condições estado de saúde
Relações sociais -
● Morou com avós maternos e tem forte ligação com avó
● Mãe muito jovem abandonada pelo marido e pai ausente
● Perda amorosa relacionada à comportamento agressivo
● Trabalhou no Centro de Convivência mas parou de frequentar após os episódios de
atropelamento, fazendo uso abusivo de álcool e drogas, alegando dor no joelho e
dificuldade para caminhar
● Atualmente, passa os dias úteis no Caps e se encontra com sua mãe no trabalho ao fim
do dia, devido a tensão com lá vizinhos onde residia
● “Essa dinâmica se estabeleceu em decorrência de situações de tensão com os vizinhos
da vila onde residia – masturbação na varanda da casa, olhar as vizinhas nos afazeres
domésticos fazendo provocações e insinuações. Deste modo, tinha que aguardar sua
mãe sair do trabalho para irem juntos para casa, pois ficou proibido de ficar sozinho.”
● Acompanhamento com técnico de enfermagem aos sábados que foi interrompido pelo
não cumprimento de acordos e desrespeito ao profissional
● Relação distante com irmã que não reside com ele e seu outro irmão
● Vínculo “tenso e intenso” com irmão mais novo
● “Por ser o irmão mais novo (17 anos) é referido pelo próprio Manuel como alguém a
quem não pode ferir, como uma proteção. Por outro lado, também como alguém que
disputa uma liderança e comando na casa e dos afetos da mãe, em um relação tensa e
intensa.”
● Preocupação sobre irmão mais novo seguir mesma rota
1.2. Funções mentais alteradas
- Sensopercepção: fenômeno passivo gerado por estímulos químicos, físicos e biológicos
originados fora do organismo, que produzem alterações em seus órgãos receptores e o
processo de transformação desses estímulos sensoriais em fenômenos perceptivos
(Hiperestesias e alucinações, no caso de Manuel).
- Juízo de realidade: por meio dos juízos, o ser humano afirma a sua relação com o mundo,
discerne a verdade do erro. Dentre as alterações do juízo, estão os delírios, que consistem no
“erro” no ajuizar, que tem origem na doença mental, mas também pode derivar de doenças
neurológicas. As ideias prevalentes podem ser egossintônicas, carregadas de força afetiva, e
geralmente fundadas em fatos vivenciados no passado e a crença do indivíduo nelas não é tão
forte ou inamovível quanto no delírio.
- Vontade: A hipobulia e a abulia são as principais alterações da vontade, e os atos impulsivos e
compulsivos são os resultados patológicos dos seus atos.
1.3. Hipóteses diagnósticas
Com base no caso que foi descrito anteriormente, foi possível elaborar alguns
possíveis diagnósticos de enfermagem baseados na NANDA-I.
A) Domínio 1 - promoção de saúde
00099 - Manutenção Ineficaz da Saúde - evidenciada pelo recorrente abandono do
tratamento, pela comunicação ineficaz com as pessoas de modo geral e tomada de decisão
prejudicada.
B) Domínio 5 - percepção/cognição
00222 - Controle de Impulsos Ineficaz - evidenciado principalmente pelos relatos de
importunação sexual com a vizinha e pessoas desconhecidas na rua, além de comportamento
violento e agressivo, podendo estar associado à alterações de funções cognitivas.
C) Domínio 6 - autopercepção
00121 - Distúrbio na Identidade Pessoal - é observada a confusão de valores culturais como
anjos e demônio o perseguindo, descrição de si mesmo por ideias delirantes condições
associadas ao seu transtorno psiquiátrico.D) Domínio 7 - papéis e relacionamentos
00063 - Processos Familiares Disfuncionais - perceptível pela relação conturbada com os
irmãos, mãe com papel de cuidadora, depressão e ideação suicida, além de abuso de
substâncias e comportamento não confiável do paciente por sua agressividade e importunação
sexual associada a condições psíquicas.
2. METAS DE INTERVENÇÃO
As metas estabelecidas irão orientar o cronograma de atividades do paciente e serão ações
singulares direcionadas ao avanço gradual do quadro. Também é válido ressaltar sua
flexibilidade, não sendo fixas ou imutáveis, as metas são passíveis de ajuste conforme a
necessidade.
2.1. A curto prazo
Nessa etapa, as metas serão focadas em estabelecer um vínculo inicial com a rede de
saúde, suprir as necessidades mais imediatas e promover estabilização psíquica, além
de estimular a autonomia do indivíduo quanto ao decorrer do seu projeto terapêutico.
➔ Restabelecimento e fortalecimento do vínculo com o Centro de
Atenção Psicossocial (Caps)
➔ Acompanhamento psicológico para redução dos comportamentos de
risco simultâneo à acompanhamento psiquiátrico para estabilização dos
sintomas psicóticos
➔ Acompanhamento e tratamento dos sintomas somáticos de dor no
joelho e dificuldade para caminhar em USF ou UBS
➔ Desenvolvimento de habilidades de socialização com intervenções
terapêuticas
➔ Discussão de metas pessoais do paciente com a equipe
➔ Plano de prevenção de novos acidentes e plano de prevenção de crises
coordenado com o SAMU em caso de emergência
2.2. A médio prazo
Nessa etapa, será estimulado o fortalecimento de habilidades sociais, aumento da
autonomia e inserção em grupos sociais, assim como será feito o monitoramento do
tratamento, das atividades sugeridas e da adesão ao cronograma. Além disso, também
serão realizadas intervenções mais diretas quanto à percepção de sexualidade e aos
delírios e alucinações.
➔ Inserção em atividades comunitárias do Caps e das USFs
➔ Inserção em grupos de apoio para redução do uso de álcool e drogas
➔ Exploração saudável de centros religiosos ou grupos sociais para
sociabilização e suporte emocional
➔ Coordenação com o Centro de Referência de Assistência Social
(CRAS) para estímulo de atividades recreativas e ocupacionais e
melhoria da relação com familiares
➔ Abordagem terapêutica sobre a percepção de sexualidade e imagem
corporal, incluindo estratégias de manejo da agressividade
➔ Realização de intervenções terapêuticas acerca dos delírios
persecutórios e alucinações
2.3. A longo prazo
Nessa etapa, as metas estão focadas no maior avanço da reabilitação psicossocial do
indivíduo, permitindo que ele exerça suas potencialidades e tenha uma vida mais
autônoma e harmônica com outros indivíduos, com o aumento da sua rede de apoio e
planejamento do futuro.
➔ Desenvolvimento de hábitos saudáveis de autocuidado
➔ Promoção da autonomia habitacional e financeira
➔ Apoio psicológico contínuo e monitoramento de risco de suicídio
➔ Estabelecimento de rede de apoio maior
➔ Criação de um plano de vida e reintegração social
3. CRONOGRAMA
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
Manhã CAPS I
Terapia
individual com
Psicólogo
UBS
Consulta
com
Enfermeiro
CREAS
Integração
com
Assistente
Social
CAPS I
Atividades
de
convivência
CAPS I
Atendiment
o com
Psiquiatra
UBS
Visita
domiciliar
(ACS e
Enfermeir
o)
Tarde CAPS I
Oficina de
Aromaterapia
Caminhada
supervisiona
da com
Educador
Físico
CAPS I
Atividades
coletivas
(terapia em
grupo)
Grupo de
Apoio AD
(Álcool e
outras
Drogas)
CAPS I
Oficina de
Artesanato
Visita ao
Avô
(Suporte
familiar)
CASA
Atividade
Individua
l (leitura,
pintura)
Noite Encontro com
a mãe
Encontro
com a mãe
Encontro
com a mãe
Encontro
com a mãe
Encontro
com a mãe
4. REAVALIAÇÃO
Na etapa de reavaliação - que deve ocorrer de forma dinâmica e não em etapa sequencial -
pela equipe multidisciplinar, será observado o êxito do paciente quanto às metas propostas,
como também os obstáculos encontrados na duração das atividades, fazendo os reajustes
necessários para obter maior grau de resultado, realizando intervenções e oferecendo
direcionamentos se necessário.
➔ Identificar metas alcançadas
➔ Avaliar participação nas atividades propostas no PTS
➔ Identificar problemas na realização das atividades propostas
➔ Reavaliar prioridades e fatores de risco
➔ Reavaliação do risco de suicídio
➔ Observar se houve eficiência no plano de prevenção de acidentes ou crises
➔ Identificar avanço no quadro clínico e psicológico
➔ Reavaliar melhora nas habilidades de socialização
➔ Identificar se houve inserção em grupos sociais
➔ Observar se houve melhora quanto ao uso de drogas e álcool
➔ Avaliar se houve melhora na relação com a família e com a sexualidade
➔ Observar se houve desenvolvimento de hábitos de autocuidado
➔ Reavaliar capacidade de autonomia do paciente
● Periodicidade da reavaliação:
➔ Semanalmente: Reuniões de reavaliação entre os profissionais do CAPS I
para discutir o progresso de Manuel.
➔ Mensalmente: Reavaliação do PTS com participação de Manuel, familiares, e
equipe multidisciplinar para ajustar metas e abordagens.
➔ Trimestralmente: Reuniões com todos os serviços envolvidos, incluindo
CAPS, ESF, UBS e familiares, para ajustes mais amplos no tratamento.