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Faringotonsilites e suas complicações RAQUEL B RODRIGUES Professora Auxiliar de Otorrinolaringologia -UPE Preceptora da Residência de Otorrinolaringologia do Hospital Agamenon Magalhães Título de Especialista pela ABORL CCF Pós graduação em Medicina do Sono – Instituto do Sono/SP Pós graduação em Rinites e Imunoterapia – IBAI e Instituto Baptistella/PR Pós graduação em Foniatria – ABORL CCF Caso clínico Caso clínico JBS, 18 anos, dá entrada na ORL HAM com sinais de desconforto respiratório e taquicardia ha 24 horas. HD: há cerca de 10 dias iniciou quadro de odinofagia e febre. Esperou cerca de 48 horas para procurar unidade de saúde, tendo feito uso apenas de sintomáticos. Foi medicado com Penicilina Benzatina. Com 48 horas após a penicilina benzatina, procura novamemente unidade de saúde com piora da odinofagia, e persistência da febre. Foi novamente medicado com penicilina benzatina. Após 24 horas genitora informa que a voz do filho ficou “abafada”, persistindo a febre e a odinofagia intensa, não conseguindo se alimentar. Foi feita novamente Penicilina Benzatina. 24 horas depois volta a unidade de saúde com abaulamento em região cervical e dificuldade em mobilizar o pescoço. Novamente feita penicilina benzatina. Após 24 horas apresenta desconforto respiratório sendo transferido para ORL HAM com HD de abscesso periamigdaliano. Caso clínico Abaulamento em região periamigdaliana direita e aumento de região cervical Tomografia cervical e de tórax evidenciou abscesso cervical e mediastinite Acionada a Torácica Drenagem cervical de urgência, TQT e UTI Após 48 horas PCR Anel linfático de Waldeyer Anel linfático de Waldeyer Papel importante na vigilância imunológica e na resistência a infecções do trato aerodigestivo superior, além de desenvolvimento do sistema imune Respostas humoral e celular rápidas Tonsilas são estruturas linfoepiteliais Coleções pequenas subepiteliais de tecido Linfoide na mucosa da faringe Cresce por toda infância, diminuindo esponta- neamente por volta dos 10 anos Produzem imunoglobulinas Tonsila nasofaringea Tonsila palatina Recoberta por uma cápsula de fáscia faringobasilar Nervo glossofaríngeo – otalgia referida Próxima a carótida interna Possuem criptas Massa de tecido solitária Cresce nos primeiros anos e depois involui Tonsila nasofaríngea ou adenoide Semiologia da cavidade oral Semiologia da cavidade oral O vestíbulo é o espaço delimitado por lábios e bochecha, anteriormente, e por dentes e gengivas, posteriormente A cavidade oral é delimitada por dentes e gengivas, anterolateralmente. O teto é formado pelo palato e delimitado pela orofaringe posteriormente; pelo palato mole, acima; pela epiglote, abaixo; e pelos arcos palatoglossos, lateralmente O ducto da glândula parótida (ducto de Stenon): na altura do colo do segundo molar superior, no vestíbulo da cavidade oral Remoção de próteses dentárias Abaixador de língua nos 2/3 anteriores Palpação Complementares: videolaringoscopia, exames laboratoriais, histopatológico Faringotonsilites Faringotonsilites Infecções autolimitadas que se desenvolvem nas tonsilas, parede posterior, palato mole, órgãos linfoides Frequente na população em especial na pediatria Classificadas em inespecíficas: quando não há especificidade entre o agente etiológico e o quadro clínico específicas: há correlação entre a clínica e o agente etiológico Faringotonsilites virais 75% dos casos abaixo de 2 anos Adenovírus 20% Febre, exsudato na faringe e tonsilas, mialgia, coriza e obstrução nasal Herpes simplex e EBV - faringotonsilites e/ou estomatites Evolução benigna Medidas de suporte Mononucleose: EBV, CMV. Quanto mais jovem, menos severos os sintomas. Transmissão pela saliva. Infecta linfócitos B. odinofagia, exsudato e edema, adenopatia cervical. Esplenomegalia, hepatomegalia, rash, petéquias palatais, dor abdominal. Linfócitos atípicos no hemograma Faringotonsilites virais Sinais e sintomas Odinofagia Pode haver exsudato Conjuntivite Coriza Tosse Diarreia Rouquidão Estomatite ulcerativa discreta Exantema viral Mononucleose: adenite cervical posterior Faringotonsilites bacterianas Duração de 3 a 6 dias no adulto Duração de 6 a 10 dias na criança Streptococcus beta hemolítico do grupo A ou Streptococcus pyogenes do grupo A: 20% dos casos, começando aos 2-3 anos, com prevalência maior entre 5-15 anos. Indicação de tratamento do portador assintomático: histórico pessoal e familiar, trabalhadores em hospital Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae – 9 a 19 anos Neiseria gonorrheae Odinofagia, febre, disfagia, gânglios submandibulares aumentados de volume Eventualmente náusea e vômitos, dor abdominal Exame físico: hiperemia de orofaringe, exsudato e criptas com pontos purulentos Complicações das faringotonsilites estreptocócicas ● Patogenicidade determinada pela proteína M ● Mecanismos mediados por toxinas ou imunomediadores ● Estreptolisina O e S ● Febre reumática ● Glomerulonefrite aguda ● Escarlatina ● Bacteremia ● Linfadenite cervical ● Endocardite ● Otite/ mastoidite ● Meningite ● Abscesso periamigdaliano/retrofaringeo ● Pneumonia ● PANDAS Faringotonsilites estreptocócicas - diagnóstico ● Clínica início súbito de odinofagia 5-15 anos febre acima de 38,5°C cefaleia náusea, vômito, dor abdominal exsudato em placas, hiperemia, petéquias em palato adenite cervical anterior exantema escalartiniforme ● Cultura – padrão ouro ● Teste rápido – detecção antigênica ● Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda e neutrofilia Critérios Centor modificado ● Estimar a possibilidade de faringotonsilite estrepetocócica por GAS Febre (1 ponto) Exsudato (1 ponto) Adenopatia cervical anterior(1 ponto) Ausência de tosse (1 ponto) Critérios modificados: idade menor que 15 anos (+ 1 ponto) idade maior que 44 anos (- 1 ponto) Tratamento: -1, 0, 1 : não precisa de cultura nem antibiótico 2, 3, 4 ou 5 : cultura ou teste rápido - se positivo usa antibiótico Faringotonsilites estreptocócicas – tratamento ● Sintomáticos ● Hidratação ● Alimentação ● Penicilina tratamento de escolha (600.000 U para abaixo de 20kg e 1200000 acima de 20kg) de escolha ou amoxicilina 40mg/kg/dia 10 dias ● Amoxicilina-clavulanato ● Cefalosporinas ● Clindamicina PANDAS ● PEDIATRIC AUTOIMMUNE NEUROPSYCHIATIC DISORDERES ASSOCIATED WITH STREPTOCOCCAL INFECTIONS ● Doença autoimune pediátrica que ocorre como complicação da infecção estreptocócica ● Transtorno obsessivo compulsivo, tiques, início pré-puberal, aparecimento abrupto, associação com outras alterações neurológicas ● Fatores de risco: sexo masculino e história familiar ● Indicação de tonsilectomia é controversa Faringotonsilites recorrentes ● Tem que ser por um agente diferente do episódio anterior ● Uso abusivo e incorreto de antibióticos predispõe a recorrência ● Critérios de Paradise: sete episódios agudos em 1 ano cinco episódios agudos por ano, em 2 anos consecutivos três episódios agudos por ano, em 3 anos consecutivos ● Indicação de tonsilectomia: amigdalites recorrentes (pelo critério de Paradise e abscesso periamigdaliano) ● Nos casos de abscesso periamigdaliano: pode ser em vigência do abscesso (amigdalectomia “a quente” ) ou posterior (“a frio”). Alguns autores advogam esperar um segundo episódio de abscesso para indicar a cirurgia, alegando a recorrência ser de cerca de 30%. Síndrome PFAPA ● Descrita em 1987 por Marshall et al ● Cinco sintomas principais: febre periódica, estomatite, faringite e adenite cervical ● Causa mais comum de febre periódica na infância ● Início antes dos cinco anos de idade ● Geralmente tem resolução espontânea na adolescência, mas pode persistir na vida adulta ● Episódios a cada 3 – 8 semanas, com duração de 3 a 6 dias cada. ● Autolimitada ● Imunomediada com disfunção na produção de citocinas ● Pode estar relacionada aos genes NLRP3 e MEFV ● Predsim (1-2mg/kg) ou betametasona(0,1-0,2mg/kg) no início dos sintomas, por um curto período ● Colchicina pode ser usado como profilático em alguns casos ● Amigdalectomia – benefício Faringotonsilite crônica ● Odinofagia por mais de 3 meses ● Halitose, caseum em criptas, eritema tonsilar ● Pode ocorrer em tonsilas hipertróficas ou não ● Flora bacteriana mista ● Presença de biofilmes ● Refluxo laringofaringeo é mais relacionado com a hipertrofia tonsilar ● Amigdalectomia Complicações Abscesso peritonsilar ● Quando a infecção acomete o espaço peritonsilar: entre a cápsula tonsilar e o músculo constrictor superior da faringe ● É mais comum no polo superior ● Pode ocorrer a ruptura espontânea com a drenagem da secreção ou extensão para o espaço lateral da faringe (abscesso parafaríngeo) ● Mais comum em adolescente e adultos jovens ● Recorrência pode chegar a 30% ● Sintomas: dor intensa unilateral com irradiação para orelha, sialorreia, disfagia, voz anasalada, trismo, febre e calafrios, mal estar Abscesso peritonsilar ● Exame físico: abaulamento que desloca amigdala para linha média, edema e exsudato ● Pode haver desvio da úvula ● Tomografia cervical com contraste para diagnóstico ● Tratamento drenagem, antibioticoterapia, analgesia ● Amigdalectomia a quente ou após “esfriar” o processo ● Penicilina + metronidazol Amoxicilina clavulanato Ceftriaxone Ceftriaxone + clindamicina Abscessos cervicais ● Quadros graves e podem evoluir com o óbito do paciente ● Polimicrobianos ● Decorrência de infecções faringotonsilares e odontogênicas ● Podem evoluir com comprometimento de vias aéreas, sepse, mediastinite e/ou trombose vascular (síndrome de Lemierre) Abscessos cervicais ● Espaços que compreendem todo o pescoço retrofaringeo Danger space – da base do crânio até o mediastino posterior, no diafragma pré-vertebral bainha carotídea ● Espaços supra-hioideos mastigatório/fossa infratemporal parafaríngeo bucofaríngeo parotídeo sublingual e submandibular ● Espaços infra-hioideos espaço visceral Abscessos cervicais ● Em crianças é mais comum serem derivados de adenotonsilites e linfadenites supuradas ocorrendo em região retrofaríngea e parafaríngea. ● Nos adultos a causa odontogênica é a mais comum ● Pacientes imunodeprimidos tem mais chance ● Outras causas: cistos congênitos infectados (cisto tireoglosso, cisto branquial), corpo estranho com perfuração esofágica, mastoidite com formação de abscesso com extensão cervical (Bezold), linfadenite cervical, submandibulites, fasceite (angina de Ludwig). ● Aumento de volume cervical, disfonia, dispneia ● Odinofagia, sialorreia, trismo ● Tratamento internamento hospitalar, hidratação, antibioticoterapia precoce de amplo espectro e manutenção de via aérea. Corticosteroides para diminuir o edema Ceftriaxona com clindamicina Faringotonsilites específicas Difteria ● Corynebacterium diphteriae ● Rara devido a cobertura vacinal ● Doença de notificação compulsória imediata ● Letalidade até 10% ● Atinge mais crianças abaixo dos 10 anos ● Contato por gotículas respiratórias ● Período de incubação de 1 a 7 dias ● Odinofagia leve, febre, sinais de toxemia ● Placas pseudomembranosas aderentes em amigdalas, pilares e úvula, linfadenopatia cervical e submandibular ● Soro antidiftérico em ambiente hospitalar ● Penicilina ou eritromicina como medida auxiliar Angina de Plaut-Vincent ● Fusobacterium plautvincent (anaeróbio gram negativo) e Spirochaeta dentium (saprófita da cavidade oral) ● Desnutrição, má higiene principalmente oral ● Má conservação dentária ● Lesão ulceronecrótica unilateral, recoberta por exsudato pseudomembranoso, fétida, disfagia e odinofagia ● Pode não ter febre ● Penicilina ou cefalosporina associada a metronidazol Herpangina ● Coxsackie tipos 2,3,4,5,6,8 e 10 ou Enterovírus ● 1 a 7 anos ● Transmissão fecal-oral ou disseminação respiratória ● Febre alta, odinofagia intensa, diarreia, vômitos ● 2 a 4 dias ● Lesões hiperemiadas com vesículas ao centro principalmente em pilares, úvula e palato mole ● Após o rompimento das vesículas se formam úlceras rasas ● Sintomáticos Angina luética ● Treponema pallidum ● Ulceração tonsilar unilateral pouco dolorosa, endurecida a palpação ● A boca é o local extragenital mais acometido ● Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM Diagnóstico diferencial com câncer: história de tabagismo, etilismo e HPV Ulcerações bilaterais: leucemia e agranulocitose precisam ser investigados Respirador oral Respirador oral ● Pode levar a distúrbios respiratórios, distúrbios fonoarticulatórios, distúrbios de deglutição e anomalias do desenvolvimento craniofacial ● Principal causa de apneia do sono na infância é a hipertrofia tonsilar ● Roncos ● Irritabilidade, terror noturno, enurese noturna ● Distúrbios de comportamento TCHAU PESSOAL Slide 1: Faringotonsilites e suas complicações Slide 2: Caso clínico Slide 3: Caso clínico Slide 4: Caso clínico Slide 5 Slide 6: Anel linfático de Waldeyer Slide 7: Tonsila palatina Slide 8 Slide 9: Semiologia da cavidade oral Slide 10 Slide 11 Slide 12 Slide 13 Slide 14: Faringotonsilites Slide 15: Faringotonsilites virais Slide 16: Faringotonsilites virais Slide 17: Faringotonsilites bacterianas Slide 18: Complicações das faringotonsilites estreptocócicas Slide 19: Faringotonsilites estreptocócicas - diagnóstico Slide 20: Critérios Centor modificado Slide 21: Faringotonsilites estreptocócicas – tratamento Slide 22: PANDAS Slide 23: Faringotonsilites recorrentes Slide 24: Síndrome PFAPA Slide 25: Faringotonsilite crônica Slide 26 Slide 27: Abscesso peritonsilar Slide 28: Abscesso peritonsilar Slide 29 Slide 30: Abscessos cervicais Slide 31: Abscessos cervicais Slide 32: Abscessos cervicais Slide 33 Slide 34 Slide 35 Slide 36 Slide 37 Slide 38: Difteria Slide 39: Angina de Plaut-Vincent Slide 40: Herpangina Slide 41: Angina luética Slide 42 Slide 43: Respirador oral Slide 44 Slide 45 Slide 46 Slide 47 Slide 48