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Autor
Dr. Cláudio Albuquerque
E-book VM Neonatal e Pediátrica | CVFM | Cláudio Albuquerque
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 #SUMÁRIO 
Capítulo 01
Ventilação Mecânica Pediátrica e Neonatal: um breve histórico 
 
Capítulo 02 
Insuficiência Respiratória e Vias Aéreas Artificiais
em Pediatria e Neonatologia
Capítulo 03 
Modos Ventilatórios
Capítulo 04 
Parâmetros Ventilatórios em Pediatria e Neonatologia
Capítulo 05 
Considerações Finais e Referências Bibliográficas
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Ventilação Mecânica
Pediátrica e Neonatal:
um breve histórico
Capítulo 01
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Um Breve Histórico
 “Se chorar, vai viver. Se gemer, vai morrer”, esse prognóstico dos recém-nascidos 
(RN), provavelmente relacionado ao desconforto respiratório ao nascer, foi descrito no 
papiro Ebers no século 16 aC. Assim, podemos afirmar que a asfixia neonatal foi mencio-
nada desde o surgimento da escrita.
 Embora houvesse o conhecimento sobre o a insuficiência respiratória durante o 
naiscmento, o cuidado aos neonatos ficou nas mãos das parteiras até a idade média, 
antes as civilizações tinham pouca simpatia pelos “fracos”, o infanticídio era frequente. 
Imaginem que só após a revolução francesa foram concentrados esforços para reani-
mação neonatal, nessa época foram descritos alguns passos como:
 • Remover muco da boca;
 • Envolver as extremidades com toalhas quentes; 
 • Após cinco minutos sem resposta, iniciar banho morno; 
 • Uma pessoa saudável deve soprar a boca do RN
 enquanto fecha suas narinas...
Início da Ventilação Mecânica Pediátrica/Neonatal
 Em 1755, um ventilador tipo fole de duas câmaras com válvulas limitadoras de 
pressão foi construído por Hunter, com esse dispositivo, foi possível substituir a respi-
ração boca a boca por uma ventilação através de uma interface tipo máscara ou um 
tubo. Porém esse tipo de ventilação artificial ficou desacreditada por um grande perío-
do, pois apresentava alta incidência de pneumotórax.
 Aumentou a ideia de evitar ventilação por insuflação pulmonar direta e cresceu 
a busca por uma alternativa: ventilar os pulmões por métodos indiretos, estimulando a 
expansão torácica. Nesse sentido, Silvester, em 1858, propôs a execução de algumas ma-
nobras com os membros do neonato que ficaram popularizadas até a segunda guerra 
mundial.
 Esse método indireto incluía manobras para elevar as costelas induzindo a inspi-
ração (elevar e estender os braços da criança) e produzir uma expiração forçada (baixar 
os braços ao lado do corpo comprimindo o tórax). Seguindo esse princípio, o obstetra 
Schultze propôs uma manobra de balanço (figura 1) provocando inspirações passivas. 
Imaginem o quanto essa técnica poderia piorar a hipotermia e desenvolver hemorragia 
intracraniana. Apenas em 1960 foi comprovado que este método não melhorava nem a 
ventilação pulmonar nem a oxigenação.
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 Figura 01. Indução da inspiração passivamente através da Manobra de Balanço de 
Schultze. Fonte: Bumm E: Grundriss zum Studium der Geburtshilfe. In 28 Vorlesungen 
und 581 bildlichen Darstellungen, ed 2. Wiesbaden, Bergmann,1903. 
 Ainda na tentativa de evitar intubação e a insuflação pulmonar direta, foram desen-
volvidos os ventiladores por pressão negativa, ou seja, dispositivos que envolve o corpo 
para expandir o tórax e reduzir a pressão intrapulmonar (pressão negativa). Um dos pri-
meiros utilizados em Neonatos foi o tanque de Woillez de 1876 (figura 02).
 Figura 02. Ventilador tipo tanque de Woillez de 1876. Fonte: Disponível em: https://
museum.aarc.org/galleries/negative-pressure-ventilation/
Nota: Ao reduzir a pressão ao redor do tórax, ocorre uma expansão tóraco-pulmonar 
diminuindo a pressão alveolar. Assim, a pressão do alvéolo (Palv) torna-se menor que a 
pressão atmosférica (Patm), essa diferença de pressão (conhecida como gradiente de 
pressão transrespiratória; Ptr = Palv - Patm) direciona o ar da atmosfera para o interior 
dos pulmões. 
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 Com o mesmo princípio, negativar a pressão alveolar, um modelo do iron lung 
(pulmão de aço) foi desenvolvido em 1928 pelo engenheiro industrial americano Philip 
Drinker, posteriormente foi aprimorado, fabricado e vendido por Emerson (figura 03).
 Figura 03. Iron Lung de Drinker. Fonte: Disponível em: https://upload.wikimedia.org/
wikipedia/commons/a/af/Drinker_iron_lung.JPG.
 Observe que o paciente é posicionado dentro do dispositivo e permanece apenas 
com a cabeça exposta. Foi dessa forma que Drinker conseguiu ventilar uma garota de 
oito anos de idade que evoluiu com fraqueza dos músculos respiratórios devido à polio-
mielite. O pulmão de aço periodicamente realizava uma expansão torácica (ao reduzir a 
pressão ao redor do corpo da paciente) substituindo a função dos músculos inspiratórios.
Nota: Os músculos inspiratórios, principalmente o diafragma, contraem provocando um 
aumento do diâmetro da caixa torácica, dessa forma ocorre uma redução da pressão 
intrapleural e expansão pulmonar, consequentemente, a pressão alveolar reduz para 
níveis subatmosférico (abaixo de zero - negativa). O ar é direcionado de um ambiente de 
maior para o de menor pressão, neste caso, da atmosfera para os pulmões.
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 Os ventiladores tipo “pulmão de aço” foram bastante popularizados na era das epi-
demias de poliomielite, entre 1930 e 1960. Nesse período surgiram as primeiras Unidades 
de Terapia Intensiva, onde foram admitidos pacientes de todas as idades (figuras 04, 05 
e 06)
 Figura 04. Iron Lung pediátri-
co dos anos 40. Fonte: Disponível 
em https://museum.aarc.org/gal-
leries/negative-pressure-ventila-
tion/
 Figura 05. Unidade de tratamento de pacientes com polio-
mielite no Ranchos Los Amigos, em 1953, Califórnia. Fonte: Adapta-
do de Robert M Kacmarek, The Mechanical Ventilator: Past, Present, 
and Future. Respir Care 2011;56(8):1170 –1180.
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 Figura 06. Enfermeiras acompanhando o tratamento de qua-
tro crianças ventiladas ao mesmo tempo numa grande câmara de 
pressão negativa, Hospital Pediátrico de Boston, nos anos 50. Fon-
te: Disponível em https://museum.aarc.org/galleries/negative-pres-
sure-ventilation/
Figura 07. Ventilador Bird 
Mark 7 construído pelo Dr. 
Forrest Bird. Fonte: 
Disponível em: https://www.
nytimes.com/2015/08/04/
us/dr-forrest-bird-in-
ventor-of-medical-res-
pirators-and-ventila-
tors-dies-at-94.html. 
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 A disponibilidade dos dispositivos de pressão negativa, os pulmões de aço, não era 
suficiente para satisfazer a demanda de pacientes acometidos pela epidemia. Assim, au-
mentou o interesse em desenvolver aparelhos de ventilação através de pressão positiva, 
pois poderiam ser mais compactos e produzidos em maior escala. Surgindo os ventila-dores por pressão positiva de 1ª geração (figura 07)
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 Nota: Os ventiladores por pressão positiva invertem o princípio fisiológico da ven-
tilação pulmonar, ou seja, ao invés de produzir uma redução na pressão alveolar (como 
ocorre com a contração dos músculos inspiratórios, ou mesmo com os pulmões de aço), 
aumentam o gradiente de pressão transrespiratória (Ptr = Palv – Patm) à medida que 
aplicam uma pressão positiva nas vias aéreas superiores através de uma interface (más-
cara ou tubo), direcionando o ar do dispositivo para os alvéolos.
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 Para os neonatos, em 1971, o primeiro relato do sucesso no tratamento da Doença da 
Membrana com o ventilador por pressão positiva, foi publicado por Gregory, um aneste-
siologista americano que trabalhava em São Francisco. O aparelho foi utilizado para ga-
rantir pressão positiva em RN prematuros, houve uma redução de 20% da mortalidade 
desses pacientes.
 Ainda na década de 70, surgiram os ventiladores de 2ª geração, agora possibilitando 
o início do ciclo respiratório ser disparado pelo paciente. Além disso, incorporavam a ci-
clagem a volume e alguns parâmetros de monitorização (volume corrente e frequência 
respiratória), surgiu então o modo IMV (Intermittent mandatory ventilation – ventilação 
intermitente mandatória). O anestesiologista Robert Kirb junto com seus colaboradores 
(1970) utilizou o IMV para ventilar crianças com a Síndrome do Desconforto Respiratório 
Idiopática (SDRI) pela primeira vez.
 Figura 08: A caixa de Gregory, dispositivo para gerar pressão positiva em neonatos 
com Doença da Membrana Hialina. Fonte: Adaptado de Dunn, Peter. (1974). Continuous 
positive airways pressure (CPAP) using the Gregory Box. Proceedings of the Royal Society 
of Medicine. 67. 245-7.
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 Em paralelo ao avanço tecnológico e o desenvolvimento de ventiladores para os 
pacientes adultos, os fabricantes investiram também no perfil neonatal, incorporando 
monitorização de pressão respiratória e concentração de oxigênio.
 Figura 09. Ventilador Servo 900C. Ventilador de 2ª geração que possibilitou a intro-
dução de modos como Ventilação Controlada a Pressão (PCV) e Ventilação com Suporte 
de Pressão (PSV). Fonte: Disponível em https://museum.aarc.org/galleries/icu-ventila-
tors-1980-1999.
 Figura 10. Ventiladores Neonatais: Spiromat e Babylog 1 (Dräger). It began with 
the Pulmotor. The History of Mechanical Ventilation. Dräger. Disponível em: https://www.
draeger.com/Products/Content/rsp_it_began_with_pulmotor_booklet_9051434_en.pdf
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 Quando os microprocessadores foram incorporados nos ventiladores mecânicos 
na década de 1980, iniciou a era dos ventiladores de 3ª geração. Os parâmetros venti-
latórios, como a sensibilidade a fluxo, possibilitaram uma melhor interação com a de-
manda respiratória das crianças. Foi possível uma melhor adaptação em modos como 
SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada) e PSV (Ventilação com Suporte 
de Pressão), com ajustes de alarmes mais refinados e possibilidade de monitorização 
gráfica.
 Hoje em dia, estamos atuando no contexto dos ventiladores de 4ª geração, marcado 
por uma ampla gama de modalidades ventilatórias, sistemas avançados de ventilação 
por duplo controle. Alguns modelos incorporam sistemas híbridos de ventilação con-
vencional e ventilação de alta frequência, outros introduzem tecnologia de captação da 
atividade elétrica diafragmática como na modalidade NAVA (Assistência Ventilatória por 
Ajuste Neural).
 Figura 11. Puritan Bennett 7200 (esquerda) e Hamilton Veolar (direita), ventila-
dores de 3ª geração. Fonte: Disponível em https://museum.aarc.org/galleries/icu-ventila-
tors-1980-1999/.
 Figura 12. Ventiladores de 4ª geração: IX5 (modos de duplo controle – VG), VN500 
(híbrido com ventilação convencional e ventilação de alta frequência) e Servo N (NAVA). 
Fonte: arquivo pessoal do autor.
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Insuficiência Respi-
ratória e Vias Aéreas 
Artificiais em Pedi-
atria e Neonatologia
Capítulo 02
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Insuficiência Respiratória e Vias Aéreas Artificiais
em Pediatria e Neonatologia
 O desenvolvimento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRespA) nas crianças pode 
ocorrer desde o nascimento, como na Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), ou 
até mesmo naquelas maiores após desenvolver pneumonias, por exemplo.
Exemplos de patologias que desenvolvem IRespA nas crianças:
 Os principais sinais e sintomas apresentados pelas crianças com IRespA são:
 • Taquidispneia
 • Uso dos Músculos Acessórios da Respiração 
 • Batimento das Asas do Nariz (BAN)
 • Tiragens Intercostais (TIC)
 • Retração esternal
 • Gemência
 • Hiper ou hipoatividade
 O suporte respiratório para o tratamento da IRespA inicia através da oxigenotera-
pia, podendo ser acompanhada ou não da Ventilação Não Invasiva (VNI). Algumas situ-
ações, como o uso do CPAP nasal (contínuos positive airway pressure – pressão positiva 
contínua de vias aéreas) precoce na sala de parto, apresenta-se como uma ótima opção 
para evitar a intubação traqueal nos recém-nascidos pré-termos (RNPT). O sucesso da 
VNI também pode ser mais facilmente obtido em crianças com insuficiência respiratória 
hipercápnica.
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 SDR: Síndrome do Desconforto Respiratório, pARDS: : Síndrome do Desconfor-
to Respiratório Agudo Pediátrica; HPIV: Hemorragia peri-intraventricular; TCE: Trauma 
Cranioencefálico.
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 É importante considerar que a VNI não deve ser utilizada de forma indiscriminada, 
postergar a intubação pode aumentar o risco de óbito nas crianças. Após uma hora do 
suporte não invasivo, é recomendada intubação caso não ocorra melhora:
 • Na frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR);
 • Da relação SpO2/FiO2;
 • Do pH
 • Do nível de consciência
 Ao decidir por intubação e início da Assistência Ventilatória Mecânica (AVM), a esco-
lha do tubo orotraqueal adequado é fundamental, podendo variar de diâmetro e possuir 
ou não o balonete de cuff.
 Figura 13. Tubos orotraqueais sem e com o balonete de cuff. 
Fonte: Arquivo pessoal do autor.
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 O diâmetro e o tipo do TOT podem variar com a idade da criança de acordo com a 
tabela abaixo:
 O balonete de cuff tem, entre outras, as funções de evitar escape de ar e microaspi-
rações de microrganismos da orofaringe, devendo-se manter pressões entre 20 e 30cm-
H2O. Altas pressões do balonete podem gerar isquemia e lesão traqueal.
 * Sem balonete de cuff
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 É importante conferir o correto posicionamento do TOT através da radiografia torá-
cica, a sua extremidade inferior deve estar posicionada entre 4 e 6 cm acima da carina.
 A curva da capnografia mostrando o CO2 exalado e a curvade fluxo expiratório po-
dem confirmar a intubação.
Capnografia Fluxo Expiratório
 É necessário utilizar um sistema de umidificação e aquecimento do ar inspirado 
através do umidificador aquecido (ativo) onde o gás frio enviado pelo ventilador deve ser 
aquecido e entregue com temperaturas em torno de 37º C e umidade relativa de 100%.
 Figura 14. A. TOT pouco introduzido: risco de extubação aci-
dental. B. TOT muito introduzido: risco de intubação seletiva. Fonte: 
Arquivo pessoal do autor.
 Figura 15. Gráficos da capnografia no monitor multiparamétri-
co e de fluxo das vias aéreas no ventilador mecânico utilizados para 
confirmar intubação. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Figura 16. Sistema ativo 
de umidificação e aquec-
imento do ar inspirado 
utilizado nos ventiladores 
mecânicos. Fonte: Arqui-
vo pessoal do autor.
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 A umidificação passiva através dos filtros trocadores de calor e umidade (Heat and 
Moisture Exchangers - HME) pode ser uma alternativa para crianças maiores. Esses fil-
tros devem ser posicionados entre o Y do ventilador e o TOT. Em alguns casos possuem 
uma membrana que atuam como barreira à passagem de vírus e bactérias, são os filtros 
HMEF (Heat and Moisture Exchanging Filter). Os filtros absorvem o calor e a umidade 
do ar exalado pelo paciente, assim, na próxima inspiração, o ar frio e seco enviado pelo 
ventilador atravessa o filtro sendo aquecido e umidificado enquanto é direcionado para 
o tubo.
 Quando o filtro tem ação exclusiva de barreira (HEPA, por exemplo), ou seja, não 
realiza troca de calor e umidade, deve ser posicionado no final do ramo expiratório com 
o objetivo de evitar que o ar contaminado exalado do paciente dissemine os microrga-
nismos para o ambiente, esses filtros devem possuir eficiência maior que 99,7%.
Figura 17. Filtros HME e HMEF 
devem ser utilizados entre o 
Y e o tubo orotraqueal. Fon-
te: Arquivo pessoal do autor.
Figura 18. Filtro bacteriano/
viral (HEPA) colocado no fi-
nal do ramo expiratório. Fon-
te: Adaptado de: Miyoshi M 
et al. SBP: Nota de Alerta de 
18 de maio de 2020.v
 É possível observar, em alguns modelos de ventilador, o posicionamento do filtro 
HEPA no início do ramo inspiratório, neste caso o objetivo é evitar contaminação do pa-
ciente devido impurezas da rede de gases ou do ar ambiente.
 Nota: Em neonatos, o uso do filtro HME ou HMEF pode ser restrito devido ao maior 
espaço morto (proporcional ao volume pulmonar), labilidade térmica, aumento da re-
sistência das vias aéreas e o escape de ar em TOTs sem cuff.
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Modos Ventilatórios
Capítulo 03
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Modos Ventilatórios
 Para facilitar a compreensão, vamos dividir os modos ventilatórios em:
 
 • Controlado (C), 
 • Assisto-Controlado (A/C), 
 • Ventilação Mandatória Intermitente (IMV), 
 • Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) e 
 modos espontâneos.
 As formas de controle das respirações enviadas por esses modos vamos denominar 
como modalidades básicas:
 • TCPL (Ciclado a Tempo e Limitado a Pressão)
 • PCV (Ventilação Pressão Controlada)
 • VCV (Ventilação Volume Controlado)
 • CPAP/PSV (Pressão Positiva Contínua das Vias Aéreas/Ventilação
 com Suporte de Pressão)
 Os modos ventilatórios são classificados de acordo com os tipos de respirações que 
compõem cada um deles. Existem três tipos de respirações:
Respiração controlada: O ventilador inicia e controla todo o ciclo respiratório
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 Fonte: Disponível em https://www.getinge.com/int/product-cat-
alog/servo-i-mechanical-ventilator/#Downloads
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 Respiração Assistida: O paciente inicia (dispara) a respiração e o ventilador controla 
o restante do ciclo respiratório.
 Respiração espontânea: O paciente controla todo o ciclo, início, duração etc. O ven-
tilador atua dando apenas um suporte.
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 Fonte: Disponível em https://www.getinge.com/int/product-cat-
alog/servo-i-mechanical-ventilator/#Downloads
 Fonte: Disponível em https://www.getinge.com/int/product-cat-
alog/servo-i-mechanical-ventilator/#Downloads
 Nota: A diferença entre a respiração controlada e assistida é a fase de disparo, in-
ício do ciclo ventilatório, enquanto o ventilador inicia o ciclo na respiração controlada 
(disparo a tempo), na respiração assistida é o paciente que dá o primeiro passo, inicia o 
ciclo através de um esforço inspiratório (disparo a fluxo ou a pressão). Discutiremos esses 
tipos de disparos mais adiante.
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Os modos e os respectivos tipos de respirações disponíveis estão listados abaixo:
Modo Controlado (C):
 No modo controlado todas as respirações são controladas, iniciadas pelo ventila-
dor. Trata-se de um modo obsoleto pois, caso o paciente realize esforços inspiratórios, 
nenhum ciclo será iniciado, gerando desconforto respiratório e “briga” entre o paciente 
e o ventilador.
Modo Assisto/Controlado (A/C):
 Nesse modo há respirações controladas, disparadas pelo ventilador (disparo a tem-
po), porém o paciente pode iniciar o ciclo ao realizar esforços inspiratórios, respirações 
assistidas (disparo a fluxo ou a pressão).
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Figura 19. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo no modo con-
trolado. Note que os esforços inspiratórios do paciente (reduções na 
linha azul) não disparam respirações (assistidas). Fonte: Arquivo 
pessoal do autor.
Figura 20. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo no modo 
assisto-controlado. Note que os esforços inspiratórios do paciente 
(reduções na linha azul) disparam respirações assistidas (A). Fonte: 
Arquivo pessoal do autor.
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Ventilação Mandatória Intermitente (IMV):
 Na IMV é permitido que ocorram respirações espontâneas (E) entre os ciclos en-
viados pelo ventilador mecânico (mandatórios), daí o nome “mandatória intermitente”. 
Quando é ajustada uma frequência respiratória de 15ipm, por exemplo, a cada quatro se-
gundos o ventilador envia (manda) um ciclo, o paciente pode respirar espontaneamente 
entre eles.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
 A grande diferença da SIMV em relação ao modo anterior, é a sincronização do 
início do ciclo mandatório com o esforço inspiratório. O ventilador aguarda o paciente 
inspirar para enviar a respiração (A), caso ele não realize esforço num determinado in-
tervalo de tempo (normalmente definido pelo ajuste da frequência respiratória), ocorre 
uma respiração controlada (C). Novamente entre essas respirações mandatórias (A ou C), 
podem existir as respirações espontâneas (E). 
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Figura 21. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo no modo IMV. 
Note que os esforços inspiratórios do paciente geram respirações 
espontâneas (E) entre as respirações enviadas pelo ventilador (C). 
Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Figura 22. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo no modo 
SIMV. Note que os esforços inspiratórios do paciente (reduções na 
linha azul) disparam respirações assistidas (A) e espontâneas (E). 
Fonte: Arquivo pessoal do autor.
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 Mas como o ventilador percebe que o paciente quer inspirar? Afinal, tanto na respi-
ração assistida (A) como a (E) é o paciente que inicia o ciclo respiratório.
 Resposta: O ventilador precisa ter um sensor de pressão, ou até mesmo de fluxo, 
para captar o esforço inspiratório.
 Observe que no modo SIMV durante a respiração espontânea (E) o ventilador não 
aumenta a pressão inspiratória, praticamente o fluxo inspiratório depende apenas do 
esforço do paciente, o que pode elevar muito o trabalho respiratório. Nos ventiladores 
atuais, pode ser ajustada uma pressão de suporte (SIMV + PS) durante os ciclos espontâ-
neos reduzindo, assim, o esforço inspiratório da criança.
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Figura 23. Sensor de Pressão (P) e de Fluxo (F) de um ventilador 
mecânico. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Figura 24. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo no modo 
SIMV com PS. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Nota: Comparando os modos SIMV e SIMV+PS, a literatura mostra vantagem deste últi-
mo em relação a redução do tempo de ventilação mecânica.
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Modos Espontâneos:
 Nos modos espontâneos são observadas apenas respirações espontâneas, o paci-
ente deve apresentar bom drive respiratório para evitar hipoventilação e apneias, neste 
caso, o ventilador poderá entrar no modo de ventilação de backup enviando respirações 
de resgate conforme os ajustes de alarme.
 As principais modalidades ventilatórias espontâneas são CPAP, utilizada mais na 
ventilação não invasiva (VNI), e a PSV, comum em crianças que se encontram na fase do 
desmame do suporte respiratório invasivo. Discutiremos essas modalidades mais adi-
ante.
Resumo dos modos:
 Nos modos espontâneos são observadas apenas respirações espontâneas, o paci-
ente deve apresentar bom drive respiratório para evitar hipoventilação e apneias, neste 
caso, o ventilador poderá entrar no modo de ventilação de backup enviando respirações 
de resgate conforme os ajustes de alarme.
 As principais modalidades ventilatórias espontâneas são CPAP, utilizada mais na 
ventilação não invasiva (VNI), e a PSV, comum em crianças que se encontram na fase do 
desmame do suporte respiratório invasivo. Discutiremos essas modalidades mais adi-
ante.
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* As modalidades serão discutidas adiante
Nota: Em adultos o modo SIMV deixou de ser realizado na maioria dos serviços, porém 
ainda é muito utilizado nas UTIs pediátricas e neonatais. Em crianças, os estudos já 
mostram que o modo A/C reduz assincronia e o tempo de ventilação mecânica quando 
comparado ao SIMV.
Nota: Nos modos espontâneos não é necessário ajustar uma FR, que passa a ser deter-
minada exclusivamente pelos esforços do paciente.
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Modalidades Ventilatórias
 Conhecendo os modos ventilatórios, vamos falar das modalidades!?
Antes precisamos definir as fases do ciclo respiratório, didaticamente separamos
em 4 fases:
 1. Disparo: Início do Ciclo.
 2. Fase Inspiratória.
 3. Ciclagem: Transição da fase inspiratória para expiratória.
 4. Fase Expiratória.
Disparo
 O disparo representa o início do ciclo respiratório e pode ser classificado em três 
tipos básicos
Tempo
 No disparo a tempo o próprio ventilador inicia o ciclo, normalmente quando o pa-
ciente não apresenta drive (não realiza esforço inspiratório). Não entendeu? É bem sim-
ples, vou explicar: 
 Ao programar uma frequência respiratória de 20ipm, por exemplo, você está in-
formando ao ventilador que ele deve iniciar um ciclo a cada 3 segundos (serão 20 respi-
rações em um minuto, ou seja 60 segundos; dividindo 60s por 20 respirações, cada respi-
ração deve durar no máximo 3s). Entendeu agora?
 Então vamos ver. Em quanto tempo o ventilador deve enviar as respirações se você 
programar uma FR de 15ipm?
 60 segundos / 15 respirações = 4segundos para cada respirações. Ou seja, o disparo 
a tempo ocorrerá a cada 4 segundos.
 Ficou fácil de entender, não foi?
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 E o que acontece se o paciente realizar um esforço inspiratório antes desse tempo 
programado pela FR, ou seja, antes dos quatro segundos, nesse exemplo?
 O ventilador pode responder ao esforço do paciente, iniciando o ciclo por um 
disparo a fluxo ou a pressão. 
Disparo a Fluxo
 No disparo a fluxo o ventilador percebe o esforço inspiratório quando o paciente 
consegue inspirar uma certa quantidade de fluxo do circuito respiratório. Para isso é 
necessário o aparelho ter o sensor de fluxo, já falamos deste sensor antes.
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Figura 25. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo mostrando 
disparos a tempo a cada 4 segundos. Fonte: Arquivo pessoal do au-
tor.
Figura 26. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo mostrando 
disparos a fluxo. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
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 E quanto de fluxo o paciente precisa “roubar” do circuito do ventilador para que 
ocorra o disparo? Isso vai depender da programação da sensibilidade.
Disparo a Pressão
 Nesse tipo de disparo, quando o paciente realiza um esforço inspiratório reduzindo 
a pressão no circuito, o ventilador é capaz de perceber e inicia o ciclo.
 Neste caso, ao ajustar a sensibilidade à pressão do ventilador em – 2 cmH2O, é 
necessário que o paciente realize um esforço inspiratório capaz de negativar a pressão 
do circuito (“despressurizar”) em 2 cmH2O para o ventilador disparar. Se você reduzir a 
sensibilidade para – 4cmH2O, a criança deverá realizar um esforço ainda maior, quanto 
mais negativo o valor (- 6, -7, -8cmH2O...) menos sensível ficará o ventilador.
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Figura 28. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo mostrando 
disparos a pressão. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Figura 27. Sensibilidade programada em 1.0 l/min, significa que a 
criança deve realizar um esforço capaz de inspirar um fluxo de 1 l/
min do circuito para o ventilador disparar e enviar um ciclo venti-
latório. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Nota: Quanto maior o valor ajustado na sensibilidade a fluxo (em l/min), maior o esforço 
necessário para disparar o ventilador.
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Ciclagem
 A Ciclagem ocorre no momento da transição entre a faze inspiratória e expiratória, 
o fluxo inspiratório é interrompido e é aberta a válvula expiratória. 
Pode ser classificada em:
Ciclagem a Pressão
 É um tipo de ciclagem obsoleto, não utilizado em modalidades ventilatórias atuais. 
Utilizadas em ventiladores antigos como o Bird Mark 7, nos quais você poderia ajustar a 
pressão inspiratória máxima (Pressão Inspiratória de Pico – PIP) e, assim, ao enviar o fluxo 
inspiratório, a pressão no sistema respiratório aumentaria até atingir essa PIP, ocorrendo 
a ciclagem, a abertura da válvula expiratória.
Ciclagem a Tempo
 Neste tipo de ciclagem, você programa um tempo inspiratório (Tins), o ventilador 
inicia respiração e cicla quando esse tempo é atingido. Utilizada nas modalidades TCPL 
e PCV.
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Figura 29. Gráfico pressão x tempo exemplificando a ciclagem a 
pressão. Fonte: arquivo pessoal do autor.
Figura 30. Gráfico pressão x tempo exemplificando a ciclagem a 
tempo. Fonte: arquivo pessoal do autor.
Nota: Você deve individualizar o ajuste da sensibilidade, quanto mais sensível menor o 
trabalho respiratório para disparar a respiração, porém deve-se ter cuidado para que 
não ocorra o auto disparo, principalmente quando há escape de ar ou acúmulo de líqui-
do no circuito.
Nota: Quantomenor a criança, principalmente os neonatos, a sensibilidade a fluxo é 
mais sensível para captar o esforço inspiratório do paciente.
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Ciclagem a Volume
 Utilizada no modo VCV, caracteriza-se por ciclar quando volume corrente (VC) pro-
gramado é atingido. Por exemplo, ao programar o VC em 120ml, a inspiração será inter-
rompida quando esse volume é enviado através do ramo inspiratório para o paciente.
Ciclagem a Fluxo
 Atenção nesse tipo de ciclagem, faz parte da PSV! A respiração inicia com o dispa-
ro, há um aumento da pressão e do fluxo inspiratório, à medida que o tempo vai pas-
sando, o fluxo reduz gradativamente e, quando atinge um valor de 25% do fluxo inicial, 
ocorre a ciclagem. Entendeu? Não? Acompanha a imagem:
 Observe, neste exemplo, que o fluxo aumentou, atingiu o valor de 40lpm e depois 
foi reduzindo até 10lpm (25% de 40lpm que foi o pico de fluxo inicial), neste momento o 
ventilador ciclou.
E o que acontece se o paciente realizar um esforço maior? O PFI será maior, o tempo 
nspiratório também aumentará. Ou seja, é um tipo de ciclagem que o Tins é proporcio-
nal ao esforço inspiratório da criança.
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Figura 31. Gráfico volume x tempo exemplificando a ciclagem a vol-
ume. Fonte: arquivo pessoal do autor.
Figura 32. Gráfico fluxo x tempo exemplificando a ciclagem a fluxo. 
Fonte: arquivo pessoal do autor.
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 Além disso, é possível justar esse percentual da ciclagem, é o que conhecemos 
como sensibilidade expiratória, vamos falar mais dela quando discutir sobre a PSV.
Após entender as fases do ciclo respiratório, vamos explicar as modalidades:
TCPL ( Cicaldo a Tempo e Limitado a Pressão)
 Nesta modalidade, o ventilador envia um fluxo contínuo através do ramo inspi-
ratório, quando ocorre o disparo, a válvula expiratória fecha e o gás é direcionado para os 
pulmões promovendo um aumento da pressão do sistema respiratório.
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Figura 33. Gráfico fluxo x tempo exemplificando a ciclagem a fluxo. 
Note que um maior esforço do paciente, aumenta o fluxo inicial e, 
consequentemente, o tempo inspiratório (comparação entre a linha 
tracejada x contínua). Fonte: arquivo pessoal do autor.
Figura 34. Note que a válvula expiratória fecha durante a inspiração 
e abre no momento da ciclagem (a tempo). O fluxo contínuo no cir-
cuito do ventilador permite a entrada de ar para os pulmões do RN 
durante suas respirações espontâneas. Importante quando a mo-
dalidade TCPL é utilizada na IMV, pois neste modo não há sincroni-
zação das respirações enviadas pelo ventilador (mandatórias) com 
o esforço inspiratório. Fonte: Ahluwalia J, Morley C e Wahle H. Vol-
ume Guarantee New Approaches in Volume Controlled Ventilation 
for Neonates. Dräger Medical GmbH. ISBN 3-926762-42-X Disponível 
em: https://www.draeger.com/Library/Content/rsp_volume_guaran-
tee_booklet_9097501_en.pdf
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 A pressão inspiratória aumenta até atingir o limite estabelecido pelo operador 
(Pressão Limitada) e permanece nesse nível até ocorrer a ciclagem (Ciclagem a Tempo).
 A modalidade TCPL pode ser utilizada nos modos A/C, SIMV ou IMV, comumente 
indicada para os neonatos, principalmente por serem ventilados com TOT sem balonete 
de cuff. Vamos discutir os ajustes de cada parâmetro mais adiante.
Os parâmetros ajustados no TCPL são:
PIP = Pressão limite
Fluxo (contínuo)
Tins = Tempo inspiratório (variável de ciclagem)
PEEP = Pressão Expiratória Final Positiva 
FR = Frequência Respiratória
FiO2 = Fração Inspirada de Oxigênio
*A variação da pressão (ΔP) é a diferença entre a pressão limite e a PEEP
ΔP = PIP – PEEP
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Figura 35. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo na modal-
idade TCPL. A pressão aumenta gradativamente no início do ciclo 
sendo limitada quando atinge a PIP ajustada Fonte: Arquivo pes-
soal do autor.
Nota: No modo TCPL o volume corrente é variável e resulta do produto do fluxo e tempo 
inspiratório.
Nota: A variação da pressão (ΔP) é diferente da driving pressure (DP). DP é a diferenta 
entre a pressão de platô (Pplatô - obtida após uma pausa no final da inspiração) e a 
PEEP total (obtida após uma pausa no final da expiração). 
DP = Pplatô – PEEPt
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PCV ( Ventilação com Pressão Controlada) 
 Trata-se de uma modalidade na qual é possível controlar a pressão na fase inspi-
ratória (pressão controlada), a maior vantagem é evitar altos picos de pressão, o que 
poderia gerar lesão pulmonar como o barotrauma (trauma por pressões suprafisiológi-
cas). As respirações podem ser controladas (C) ou assistidas (A), portanto faz parte do 
modo A/C.
 Diferente da pressão limitada (característica do TCPL) onde a pressão aumenta 
gradativamente até atingir o valor limite programado (PIP), na pressão controlada ocorre 
o aumento da pressão desde o início até o final da inspiração.
 Uma desvantagem da PCV é a ausência do controle do volume corrente, quan-
do ocorre alterações da mecânica respiratória, o aumento da resistência do sistema 
respiratório (Rsr), por exemplo, há uma hipoventilação que pode gerar retenção do CO2 
(hipercapnia).
Os parâmetros ajustados na PCV são:
ΔP = variação da pressão (PIP – PEEP)
Tins = Tempo inspiratório (variável de ciclagem)
PEEP = Pressão Expiratória Final Positiva 
FR = Frequência Respiratória
FiO2 = Fração Inspirada de Oxigênio
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Figura 36. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo na modali-
dade PCV. A pressão aumenta até a PIP ajustada logo no início do 
ciclo, mantendo-se controlada até o final da inspiração. Em PCV, a 
forma da onda de fluxo é decrescente. Fonte: Arquivo pessoal do au-
tor.
Nota: observe que na PCV o fluxo é livre (não é determinado pelo operador como na 
TCPL, depende do ajuste do ΔP, da mecânica respiratória e do esforço inspiratório do 
paciente. Assim, quanto maior o esforço a criança realiza, maior o fluxo inspiratório, essa 
liberdade pode reduzir a assincronia de fluxo (“fome” de fluxo).
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 De forma prática, a PCV é bastante utilizada em pediatria enquanto o TCPL, em 
neonatos. Embora seja possível ventilar os RNs em PCV, é importante observar que 
nesta modalidade o fluxo é livre, o que pode gerar um stress pulmonar excessivo no 
início da inspiração.
Os parâmetros ajustados na VCV são:
VC = Volume Corrente (variável de ciclagem)
Fluxo Inspiratório
PEEP = Pressão Expiratória Final Positiva 
FR = Frequência Respiratória
FiO2 = Fração Inspirada de Oxigênio
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Figura 37. Gráficos de pressão x tempo e volume x tempo na mo-
dalidade PCV. Com o aumento da Rsr, a PIP mantém-se controlada 
enquanto ocorre uma redução gradativa do volume corrente. Fonte: 
Arquivo pessoal do autor.
Figura 38. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo na modali-
dade VCV. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Nota: No VCV, tempo inspiratório diretamente proporcional ao VC é inversamente propor-
cional ao fluxo inspiratório, ou seja, quanto maior o fluxo menor o tempo inspiratório. Só 
pensar num balde de água, você consegue enchê-lo mais rápido se abrir mais a torneira 
aumentando o fluxo da água.
VCV (Ventilação com Volume Controlado) 
 Nesta modalidade há controle do volume e fluxo na fase inspiratória (volume 
controlado), o volume corrente permanece constante mesmo com alterações da 
mecânica respiratória do paciente, reduzindo a ocorrência de hipo ou hiperventilação. 
Assim como na PCV, faz parte do modo A/C.
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 Observe que não há ajuste da PIP, ela é uma variável resultante do ajuste do vol-
ume corrente, do fluxo, da PEEP e da mecânica do sistema respiratório. Neste caso, se 
uma criança evolui com broncoespasmo, o aumento da Rsr resulta numa maior PIP.
 Em RNs não é indicado utilizar o VCV, o controle do volume corrente é perdido 
devido ao escape de ar presente pela ausência do balonete de cuff no TOT. Nas cri-
anças maiores, culturalmente, utiliza-se mais o modo PCV, embora não haja evidências 
consistentes sobre sua superioridade.
 Observação: A PCV e o VCV caracterizam-se em modos A/C, com respirações 
controladas e assistidas. Lembrando que no modo SIMV estes tipos de respirações tam-
bém estão presentes, é possível controlar a pressão ou o volume nos ciclos mandatóri-
os, assim teremos SIMV-PC ou SIMV-VC, respectivamente. Além disso, como comenta-
do anteriormente, é importante adicionar a PS nos ciclos espontâneos.
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Figura 39. Gráficos de pressão x tempo e volume x tempo na mo-
dalidade VCV. Com o aumento da Rsr, o VC mantém-se controlado 
enquanto ocorre um aumento gradativo da PIP. Fonte: Arquivo pes-
soal do autor.
NOTA: Nas crianças com Trauma Cranioencefálico recente, com hipertensão intracrani-
ana, ou aquelas com hipertensão pulmonar, situações que exigem um maior controle 
do volume corrente, é recomendado ventilar em VCV. Lembre-se que a hipercapnia pode 
agravar a hipertensão intracraniana e a hipertensão pulmonar.
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CPAP/PSV 
(Pressão Positiva Contínua das Vias Aéreas/ventilação com Suporte de Pressão) 
 O CPAP é um modo espontâneo, não há ajuste da FR, todas as respirações 
são iniciadas e controladas pelo esforço do paciente, isso pode aumentar muito o 
trabalho respiratório das crianças em ventilação mecânica invasiva. Para evitar esse 
esforço excessivo, o ventilador pode aumentar a pressão na fase inspiratória (suporte 
de pressão) ajudando o paciente, assim o CPAP com PS passa a ser a Ventilação com 
Suporte De Pressão (PSV).
 O CPAP é um modo espontâneo, não há ajuste da FR, todas as respirações 
são iniciadas e controladas pelo esforço do paciente, isso pode aumentar muito o 
trabalho respiratório das crianças em ventilação mecânica invasiva. Para evitar esse 
esforço excessivo, o ventilador pode aumentar a pressão na fase inspiratória (suporte 
de pressão) ajudando o paciente, assim o CPAP com PS passa a ser a Ventilação com 
Suporte De Pressão (PSV).
Os parâmetros ajustados na PSV são:
PS = Pressão de Suporte
PEEP = Pressão Expiratória Final Positiva 
FiO2 = Fração Inspirada de Oxigênio
Sensibilidade expiratória (variável de ciclagem a fluxo)
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Figura 40. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo na modali-
dade PSV. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
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Parâmetro Venti-
latório em Pediatria e 
Neonatologia Tempo 
Inspiratório (Tins)
Capítulo 04
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 Há uma preocupação em manter uma relação com o tempo expiratório (relação 
I:E) entre 1:2 e 1:3. O que isso quer dizer? Que o paciente precisa de um tempo expi-
ratório duas ou três vezes maior do que o Tins para expirar todo o ar que foi inalado.
 Mas lembre-se não é uma “receita de bolo”, é importante individualizar esse 
ajuste, o Tins pode variar de acordo com a constante de tempo (CT). Você sabe o que é 
constante de tempo?
Parâmetro Ventilatório em Pediatria e Neonatologia 
Tempo Inspiratório (Tins)
 O tempo inspiratório (Tins) pode ser ajustado diretamente nas modalidades TCPL 
e PCV, sendo o resultado do produto entre o fluxo e o volume no VCV. 
 Como hábito clínico o Tins é ajustado com referência na idade da criança:
 Não entendeu? Vamos tornar fácil: É o tempo necessário para insuflar ou desinsu-
flar os pulmões. Depende da Rsr e da complacência do sistema respiratório (Csr)
CT = Csr x Rsr
 O resultado dessa equação equivale a uma CT, o tempo que vai ser necessário 
para insuflar 63% dos pulmões. Na prática, como mostrado na tabela acima, o Tins que 
geralmente ajustamos é de 3 CT (assim, consegue-se insuflar 95% do pulmão). 
 E como ajustar o Tins de forma individualizada? Deve-se calcular a Csr, depois a 
Rsr, encontrar a CT e multiplicar o resultado por 3? É isso?
 Não se preocupe, você não precisa realizar todos esses cálculos. Vamos simplifi-
car apenas observando o gráfico fluxo x tempo do ventilador:
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“É a medida de tempo expressa em segundos, necessária para que ocorra um 
equilíbrio de pressões entre os pulmões e as vias aéreas”
Figura 41. Gráfico fluxo x tempo com 
ajustes diferentes do tempo inspi-
ratório (Tins). Fonte: Arquivo pessoal 
do autor.
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 Em qual das três situações o Tins foi ajustado corretamente? Em B, Tins de 0,35. 
Observe que o fluxo aumenta e depois volta a linha de base (ao zero) e ocorre a cicla-
gem.
 Na situação A, o Tins é curto, a ciclagem ocorre antes do fluxo zerar. Na situação 
C o fluxo volta a linha de base, permanece em zero por um período (platô) até que ocor-
ra a ciclagem, ou seja, durante esse platô não há incremento de volume, há um excesso 
de tempo desnecessário.
 Entendeu? Vamos ver, no gráfico abaixo o Tins está longo ou curto?
 Está longo, observe que há um platô no gráfico de fluxo x tempo (verde). A 
solução é reduzir o Tins até desaparecer esse platô. Dessa forma você consegue individ-
ualizar o ajuste deste parâmetro. 
 Na PSV, não ajustamos diretamente o Tins, felizmente alguns ventiladores pos-
suem o ajuste da sensibilidade expiratória, permitindo alterar o valor do percentual do 
pico de fluxo inspiratório (PFI) utilizado como critério de ciclagem.
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Figura 42. Gráficos de pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo. Observe que 
o fluxo volta a linha de base e permanece em zero (pausa) durante um grande período 
antes da ciclagem. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Figura 43. Exemplos de sensi-
bilidade expiratória ajustada 
em 10%, 25% e 50%. Adaptado 
de: Dean R Hess. Respir Care. 
2005.50(2):166 - 186.
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 Observe que à medida que aumentamos a sensibilidade expiratória, a ciclagem 
ocorre mais rápido, reduzindo o tempo inspiratório. 
 
Volume Corrente (VC)
 O volume corrente deve ser ajustado com base no peso da criança:
 • Pediatria VC ideal = 5-8ml/Kg.
 • Neonatologia VC ideal = 4-6ml/Kg.
 Na maioria dos serviços, o cálculo do VC ideal para pediatria e neonatologia é 
baseado no peso real da criança e não no peso ideal, estimado por equações, como em 
adultos.
 Assim, em uma RN de 2kg de peso, qual é o VC ideal?
 • VC mínimo 2kg x 4ml/kg = 8ml
 • VC maximo 2kg x 6ml/kg = 12ml
 • Assim, VC ideal deve ser entre 8 e 12 ml. 
 Agora em pediatria, qual é o VC ideal para uma criança de 12kg
 • VC mínimo 12kg x 5ml/kg = 60ml
 • VC máximo 12kg x 8ml/kg = 96ml
 • Assim, VC ideal deve ser entre 60 e 96 ml.
As fórmulas acima é uma maneira de generalizar, mas é importante observar o quadro 
clínico do paciente para determinar o volume corrente em determinadas condições 
(Adaptado de Martin Keszler. M. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019;104:F108–F112):
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Pressão Inspiratória de Pico (PIP)
 O ajuste da PIP, nas modalidades TCPL e PCV, determina o volume de ar inspira-
do. Assim, é importante ajustá-la com base no VC ideal, ou seja, deve-se ajustar a PIP 
que garanta um volume corrente na faixa de variação adequada.
 Se uma criança de 8Kg está apresentando um VC de 30ml, você deve aumentar a 
PIP até atingir o VC ideal (entre 40ml a 64ml). A pressão é diretamente proporcional ao 
volume inspirado.
 Em algumas situações práticas, quando não há monitorização do VC, o ajuste da 
PIP pode ter como base: 
 • A Fisiopatologia da Doença 
 • Manter uma expansibilidade torácica entre 0,5 a 1cm.
 • Nos Sons Pulmonares da Ausculta
 • Na Análise da Gasometria
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Nota: Em PCV, em muitos ventiladores é ajustado diretamente o ΔP, a PIP é a resul-
tante da soma da PEEP e o ΔP.
Figura 44. Neste ventilador mecânico, no modo PCV, a PIP é resultante do ajuste do ΔP 
e da PEEP. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Nota: Durante o ajuste do VC e da PIP, recomenda-se limitar a pressão de platô (Pplatô) 
em 28cmH20. Em casos de crianças com doenças obstrutivas, recomenda-se limitar a 
Pplatô em 30cmH20.
Nota: Evite manter a driving pressure (DP = VC/Csr) maior que 10cmH20 em crianças 
com pulmões saudáveis e maior que 15cmH20 naquelas com afecções pulmonares.
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Pressão Inspiratória Final Positiva (PEEP)
 Após a ciclagem, a válvula expiratória é aberta, reduzindo a pressão e permitin-
do o esvaziamento pulmonar. Para evitar o colapso alveolar, o ventilador mantém uma 
pressão positiva ao final da expiração, a PEEP.
 O ajuste da PEEP visa manter os alvéolos abertos, aumentar a área de troca gaso-
sa e melhorar a oxigenação. Os níveis ajustados normalmente situam-se em:
 • Neonatologia: 4-6 cmH20 
 • Pediatria: 5-15 cmH20
 Observe que o ajuste em RN é mais conservador devido, principalmente, a imatu-
ridade do sistema respiratório e ausência de ventilação colateral, PEEPs maiores au-
mentam o risco de barotrauma.
 Na figura 45 podemos observar o aumento do Volume Pulmonar Total desta pa-
ciente, principalmente em regiões dorsais, com incremento da PEEP de 16cmH2O para 
26cmH2O. 
 É importante considerar que embora a PEEP tenha um efeito bastante positivo 
na estabilidade alveolar e melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q), aumentá-la 
excessivamente pode provocar efeitos deletérios hemodinâmicos, hiperdistensão pul-
monar e aumento do espaço morto.
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Figura 45. Tomografia de Impedância Elétrica (TIE) em criança de 11 anos com Sín-
drome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Adaptado de: Jeffrey Dmytrowich et 
al. J Clin Monit Comput. 2018 Jun;32(3):503-507.
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Frequência Respiratória
 A FR ajustada no ventilador nos modos TCPL, PCV e VCV garante o mínimo de 
respirações por minuto, caso a criança apresente uma maior frequência respiratória, o 
ventilador envia mais respirações conforme ocorrem os disparos assistidos.
Na prática é um parâmetro utilizado com base no volume minuto (VM):
VM = VC x FR
 Quando a criança apresenta hipercapnia, é necessário aumentar o VM, ou seja, 
eleve a FR para “lavar” o CO2. Você deve reduzir a FR nos casos de hipocapnia, para cri-
ança “reter” e normalizar o CO2.
 E você sabe quais os níveis ideais de CO2 em pediatria e neonatologia? São esses.
 Valores alvo da gasometria em pediatria e neonatologia.
 Nem sempre você deve ir em busca de uma gasometria ideal, em crianças com 
asma, SDRA, Síndrome do Desconforto Respiratório, significativo aumento da Rsr ou 
redução da Csr, uma hipercapnia pode ser tolerada, é o que chamamos de “hipercapnia 
permissiva”. Aumentar a FR reduz o tempo expiratório e nessas situações pode pro-
mover lesão pulmonar e aprisionamento aéreo (autoPEEP).
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Figura 46. Efeito da PEEP na relação V/Q. Adaptado de: GOLDSMITH JP et al. Respirato-
ry Care. 6a Edição. 2017.
Nota: A Csr melhora com a abertura dos alvéolos e reduz quando ocorre hiperdistensão, 
assim, você pode escolher a PEEP que resulta numa maior complacência pulmonar ou 
menor driving pressure (DP = VC/Csr).
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 Observe os exemplos abaixo:
Exemplo 01: FR = 20 ipm (Tempo Total da Respiração = 3seg)
 Tins = 0,6 seg 
 Texp = 2,4 seg (Ttotal = Tins + Texp)
 Observe na imagem que o fluxo expiratório volta a linha de base (0 lpm), indican-
do que o volume inspirado foi exalado completamente.
Exemplo 02: FR = 30 ipm (Total = 2seg)
 Tins = 0,6 seg 
 Texp = 1,4 seg 
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Figura 47. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo, observe que o fluxo expiratório 
volta a linha de base (zero) antes do novo ciclo, evitando a hiperinsuflação dinâmica. 
Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Figura 48. Gráficos de pressão x tempo e fluxo x tempo, observe que o fluxo expiratório 
não volta a linha de base antes do novo ciclo, presença de hiperinsuflação dinâmica. 
Fonte: Arquivo pessoal do autor.
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 O aumento da FR para 30ipm promoveu redução no Texp para 1,4seg, observa-
mos que o fluxo expiratório não retorna a linha de base (“não zera”), indicando aprisio-
namento aéreo e autoPEEP.
Fração Inspirada de Oxigênio
 Além do ajuste da PEEP, a oxigenação pode ser melhorada através do aumento 
da FiO2 que deve ser ajustada de acordo com a SpO2.
 Em neonatos, principalmente em prematuros, você deve escolher a menor FiO2 
necessária para manter a SpO2 entre 91 e 95%.
 • Valores menor que 91% aumentam o risco de lesão neurológica e a mortalidade.
 • Valores maior que 95% predispõe a ocorrência de retinopatia da prematuridade 
 (ROP) e displasia broncopulmomar (DBP).
 Nas crianças maiores a SpO2 deve ser mantida entre 93 e 96%.
 Sempre que possível, evite FiO2 > 50%, vamos proteger o pulmão e a vida dos 
nossos pequenos guerreiros!
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Nota: A frase “aumentar o Texp para exalar mais CO2” só é verdadeira no segundo ex-
emplo, quando existe hiperinsuflação dinâmica e aprisionamento aéreo. No exemplo 
01, aumentar o Texp, ou seja, reduzir o Tins ou a FR, resulta numa redução do volume 
minuto (hipoventilação) e, consequentemente, em hipercapnia.
Nota: Embora na maioria dos serviços exista uma preocupação constante com a hipox-
emia, evitar a hiperóxia tem sido pouco valorizado. O excesso de oxigênio promove toxi-
cidade, estimula liberação de radicais livres e mediadores inflamatórios e lesionando o 
pulmão, é o famoso oxitrauma. Pode inclusive aumentar a mortalidade.
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Considerações finais 
e Referências Bibli-
ográficas
Capítulo 05
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Considerações Finais
 Podemos resumir os principais ajustes iniciais da ventilação mecânica pediátrica 
e neonatal da seguinte forma:
1. Preferir o modo A/C.
2. Ajustar a PIP para garantir o VC alvo, porém limitar Pplatô em 28cmH2O e DP em 
15cmH2O.
3.Individualize o Tins de acordo com o gráfico de fluxo x tempo. Na ausência desta 
monitorização, ajuste de acordo com a idade e fisiopatologia.
4. Ajustar a FR para melhorar a ventilação pulmonar, observar osníveis de CO2 arterial 
e tolere a hipercapnia (com pH > 7,20) sempre que necessário.
5. Ajuste a PEEP e/ou a FiO2 para otimizar a oxigenação, observe os níveis de SpO2 alvo 
para condições clínicas e lembre-se de ter cautela nas instabilidades hemodinâmicas.
Lembre-se, não se trata de uma “receita de bolo”, é apenas uma base, procure tornar-se 
um expert. Para isso, aprofundar o conhecimento sobre os princípios físicos da venti-
lação, a fisiologia e fisiopatologia cardiopulmonar, os efeitos da mecânica respiratória e 
a interação paciente-ventilador é fundamental, você fará a diferença na rotina prática e 
mudará os desfechos dos nossos pequenos guerreiros.
Conte comigo,
 juntos aprendemos mais,
 juntos somos mais fortes!
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Referências Bibliográficas
 
Bernet et al. Predictive factors for the success of noninvasive mask ventilation in infants and children with 
acute respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 6:660.
Blanch et al.Measurement of Air Trapping, Intrinsic Positive EndExpiratory Pressure, and Dynamic Hyper-
inflation in Mechanically Ventilated Patients. Respir Care 2005;50(1):110–123
Blokpoel et al. Reverse triggering: a novel type of patient-ventilator asynchrony in mechanically ventilated 
children. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jul 15;200(2):e4-e5.
Brown e DiBlasi. Mechanical Ventilation of the Premature Neonate. Respir Care 2011;56(9):1298 –1311.
Bumm E: Grundriss zum Studium der Geburtshilfe. In 28 Vorlesungen und 581 bildlichen Darstellungen, 
ed 2. Wiesbaden, Bergmann,1903.
Contreras, M., Hassett, P., & Laffey, J. G. (2010). Is Permissive Hypercapnia Helpful or Harmful? Evi-
dence-Based Practice of Critical Care, 100–105. 
Cruces P, González-Dambrauskas S, Cristiani F, Martínez J, Henderson R, Erranz B, Díaz F. Positive end-ex-
piratory pressure improves elastic working pressure in anesthetized children. BMC Anesthesiol. 2018 Oct 
24;18(1):151. 
Dunn, Peter. (1974). Continuous positive airways pressure (CPAP) using the Gregory Box. Proceedings of 
the Royal Society of Medicine. 67. 245-7.
GOLDSMITH JP et al. Respiratory Care. 6a Edição. 2017.
Greenough A, Rossor TE, Sundaresan A, Murthy V, Milner AD. Synchronized mechanical ventilation for 
respiratory support in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: 
CD000456.
Jayasree N, Lakshminrusimha S. Update on PPHN: Mechanisms and treatment. Seminars in perinatol 
2014; 38: 78-91.
Jeffrey Dmytrowich et al. J Clin Monit Comput. 2018 Jun;32(3):503-507.
Kamlin COF, Davis PG. Long versus short inspiratory times in neonates receiving mechanical ventilation. 
Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004503.
Kayton A et al. A Review of Oxygen Physiology and Appropriate Management of Oxygen Levels in Prema-
ture Neonates. Adv Neonatal Care. 2018 Apr; 18(2): 98–104.
Stanson et al. Oxygen Saturation Targets for Extremely Preterm Infants after the NeOProM Trials. Neona-
tology 2016;109:352–358.
Gentle SJ et al. Oxygen Therapy and Pulmonary Hypertension in Preterm Infants.Clin Perinatol. 2019 
Sep;46(3):611-619.
Kneyber et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric 
Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC). Intensive Care Med. 2017 Dec;43(12):1764-1780.
Leatherman. Mechanical Ventilation for Severe Asthma. CHEST 2015; 147 ( 6 ): 1671 – 1680.
Mammel e Donn. Real-time pulmonary graphics. Semin Fetal Neonatal Med. 2015 Jun;20(3):181-91.
Martin Keszler. Volume-targeted ventilation: one size does not fit all. Evidence-based recommendations 
for successful use. M. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019;104:F108–F112.
Kneyber et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric 
Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC). Intensive Care Med. 2017. Dez;43(12):1764-1780.
Miyoshi M et al. SBP: Nota de Alerta de 18 de maio de 2020.
Mughal et al. Auto-positive end-expiratory pressure: Mechanisms and treatment. cleveland clinic journal 
of medicine. 2005;72(9).
Nitin Goel e Jennifer Calvert. Understanding blood gases/acid–base balance. Paediatrics and Child Health. 
Abril 2012.;22(4):142-148
Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC). Intensive Care Med. 2017;43:1764–
1780.
Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute 
Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015 Junho; 16(5): 428–439.
Rami A. Ahmed e Tanna J. Boyer. Endotracheal Tube. Ahmed RA, Boyer TJ. Endotracheal Tube. [Updated 
2020 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Disponível em: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539747/
Robert M Kacmarek, The Mechanical Ventilator: Past, Present, and Future. Respir Care 2011;56(8):1170 –1180.
van Kaam, A.H., De Luca, D., Hentschel, R. et al. Modes and strategies for providing conventional mechani-
cal ventilation in neonates. Pediatr Res (2019). https://doi.org/10.1038/s41390-019-0704-1.
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