07 - Abeso 2020

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EDIÇÃO
TEMÁTICA 
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Evidências em Obesidade
e Síndrome Metabólica
R E V I S T A
ESTÁ É UMA 
PUBLICAÇÃO
DA ABESO
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História: como o excesso 
de peso foi visto ao longo 
dos séculos e a evolução 
no modo de tratar
E mais: o que temos 
disponível no Brasil?
AGENTES 
ANTIOBESIDADE
USO OFF LABEL 
DE MEDICAÇÕES 
A prescrição de remédios 
sem aprovação em bula 
para emagrecimento
TRANSTORNOS 
ALIMENTARES 
Abordamos o transtorno 
da compulsão alimentar e a 
síndrome do comer noturno
O PERIGO DE 
GENERALIZAR
A obesidade não tem uma 
causa principal, 
nem uma solução única
No site, na revista 
bimensal e nas redes sociais, 
a Abeso reforça o seu 
compromisso de sempre 
divulgar as principais 
evidências do vasto campo 
de estudos da obesidade, 
incluindo pesquisas 
da Medicina, da Nutrição 
e de outras áreas que, 
atuando em conjunto, 
ajudam a enfrentar 
uma das doenças crônicas 
mais sérias e complexas 
da atualidade. Siga a Abeso 
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E síndrOmE mEtabólica
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ciasemobesidade
C ontinuamos vivendo um período sombrio 
e desagradável por conta da pandemia 
de covid-19, que parece não estar com 
muita vontade de acabar. E, nesses tempos 
desafiadores, o que observamos é o aumento 
da gravidade da condição dos portadores de 
excesso de peso. Chega em boa hora, portanto, 
esta revista. Ela aborda os medicamentos 
antiobesidade, os quais sempre são malfalados 
— e, na minha opinião, só porque ajudam a 
tratar essa doença grave, crônica e multifatorial.
A obesidade, infelizmente, ainda é vista 
como uma falta de força de vontade ou de 
caráter. Por isso, tudo o que é feito para 
combatê-la parece ser quase um pecado. E, 
embora ela seja o denominador comum de 
um número elevado de outras doenças sérias, 
os órgãos reguladores acharam um jeito 
de proibir todos os últimos medicamentos 
lançados para tratá-la, alegando que o risco 
de efeitos colaterais era grande. No entanto, 
medicamentos para outros males, como 
POR QUE 
MEDICAMENTOS 
PARA OBESIDADE
SÃO MALVISTOS
doenças psiquiátricas, 
distúrbios neurológicos 
e o próprio diabetes 
— que tem a obesidade entre 
suas causas notórias —, 
produzem uma quantidade 
enorme de efeitos colaterais 
e eles nunca são considerados 
com o mesmo rigor.
Esta edição, aliás, não 
deixa de lado os medicamentos 
usados off label, diante dessa 
permanente falta de agentes 
para combater a obesidade, 
desabonada como uma 
doença, enquanto nas demais 
áreas da Medicina se nota 
a proliferação de várias 
opções farmacológicas.
Com isso, quem sofre são as 
pessoas, lembrando que esse é 
um problema universal, que não 
escolhe raça, origem, gênero, 
classe socioeconômica. Na 
atual pandemia, o que vemos é 
um incremento na prevalência 
em todas as populações. Aliás, 
sempre é bom reforçar que 
muitas vezes uma pequena 
perda de peso melhora bastante 
a perspectiva da infecção pelo 
novo coronavírus. E também 
podemos aproveitar esse 
momento para esclarecer que, 
ao contrário do que a Anvisa 
propaga, nós sabemos que os 
medicamentos antiobesidade, 
desde que usados por um 
médico especializado e com 
vigilância no paciente, trazem 
mais vantagens à saúde do que 
malefícios. Precisamos rever 
os conceitos. Mais do que isso: 
precisamos criar oportunidades 
de educação continuada, 
como esta revista, para 
infundi-los nas equipes 
que cuidam de obesidade. 
dr. mario carra 
Presidente da Abeso
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EXPEDIENTE
3AGO 2020
Sim, estamos falando de obesidade. Não se 
trata de falta de força de vontade, nem é 
apenas um fator de risco ou resultado de um 
comportamento inadequado ou de hábitos ruins, ou 
mesmo sinal de fracasso pessoal. Obesidade não diz 
das pessoas — é uma doença crônica, recorrente, 
progressiva, com grande potencial de impacto para 
a saúde individual e pública e com prevalência 
crescente nas últimas décadas. 
A definição do recém-lançado Guia Canadense 
de Obesidade na Prática Clínica afirma ainda 
que o tamanho do corpo e o peso não definem 
isoladamente a obesidade, devendo-se considerar 
não apenas o peso corporal em si, mas a repercussão 
metabólica ou estrutural que o seu excesso ou 
a distribuição “anormal” de gordura podem ter, 
prejudicando a saúde.
Problema complexo, com soluções igualmente 
complexas. Já discutimos aqui o papel da atividade 
física e, na edição anterior, o impacto na imunidade e 
na covid-19, assim como já falamos de positividade 
corporal. Desta vez, trazemos especialistas 
reconhecidos no Brasil para discutir outro dogma 
em relação à atenção médica: o tratamento 
farmacológico. Partindo da perspectiva histórica 
do entendimento da obesidade como problema de 
OBESIDADE: NÃO SE TRATA DE POLÊMICA, 
TRATA-SE DE UMA DOENÇA CRÔNICA
saúde, passando pelo caminho 
evolutivo das alternativas 
farmacológicas, os tratamentos 
aprovados atualmente no Brasil, 
a interface com as doenças 
psiquiátricas, a aplicação desses 
fármacos e os cuidados, até o 
papel dos medicamentos nos 
casos de reganho de peso após a 
cirurgia bariátrica.
Há muito o que aprender 
e inúmeros preconceitos a serem 
enfrentados. Os mais graves, 
claro, são os estigmas 
que tentam reduzir a pessoa, 
o indivíduo, o todo, a uma 
parte, que seria o problema 
de saúde, o peso corporal. 
É a metonímia desastrada, 
equivocada e deselegante. 
Cria-se assim um novo peso, que 
obviamente, além de em nada 
ajudar na busca de soluções, 
contribui para a discriminação 
e a resistência às próprias 
ferramentas múltiplas que temos 
para esse enfrentamento. Seria 
o cancelamento da busca de 
soluções — dentre as quais o 
tratamento farmacológico, muito 
importante para, juntamente 
com outras iniciativas de caráter 
individual e coletivo, construirmos 
um ambiente inclusivo também 
na diversidade corporal, porém 
sempre em busca de saúde. 
dr. rodrigo lamounier
Editor Científico
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EDITORIAL
5 
CONSCIENTHEALTH 
O PERIGO DE GENERALIZAR
A obesidade não tem 
uma causa principal, 
nem uma solução única
6 
HISTÓRIA E PRINCÍPIOS 
DO TRATAMENTO FARMACO-
LÓGICO DA OBESIDADE
Como a doença foi vista 
ao longo dos séculos 
14
O TRATAMENTO 
PSICOFARMACOLÓGICO 
DE DOIS TRANSTORNOS 
ALIMENTARES MUITO 
ASSOCIADOS À OBESIDADE
Aqui, vamos abordar 
o transtorno da compulsão 
alimentar e a síndrome 
do comer noturno
ÍNDICE
22
AGENTES 
ANTIOBESIDADE 
DISPONÍVEIS 
NO BRASIL
Usados como terapia 
adjuvante no controlesignificativas, foram descritas 
na pressão arterial e frequência 
cardíaca, semelhante ao relatado 
anteriormente em adultos. 
Apesar desses estudos, 
a sibutramina não está aprovada 
para uso em adolescentes. 
A eficácia no transtorno 
da compulsão alimentar periódica 
também foi avaliada em estudos 
clínicos controlados. Resultados 
positivos foram demonstrados em 
desfechos predefinidos: diminuição 
do peso corporal, número menor 
de episódios de compulsão alimentar 
e redução dos sintomas psiquiátricos.
23AGO 2020
ARTIGO
O estudo SCOUT de segurança 
cardiovascular da sibutramina demonstrou 
um aumento de 16% no risco de 
desfechos cardiovasculares, o que levou 
à sua retirada do mercado na maioria dos 
países. No Brasil, a sibutramina foi mantida 
no mercado, sob condições especiais de 
prescrição, com o uso de receituário B2 e 
termo de responsabilidade assinado por 
médico e paciente.
Orlistate
O orlistate é um inibidor de lipases 
pancreáticas e gástricas, atuando 
localmente na luz intestinal, com 
mínima absorção sistêmica . Ele inibe 
a hidrólise de 30% dos triglicerídeos 
ingeridos, diminuindo assim a absorção 
de gordura. A figura 1 ilustra o 
mecanismo de ação do orlistate.
Algumas metanálises mostraram 
uma perda de peso média subtraída 
do placebo de 2,8 a 3,2 kg. Essa perda 
de peso foi acompanhada de melhora 
significativa no perfil lipídico, na 
pressão arterial e no controle glicêmico 
do diabetes tipo 2. Parte do benefício 
metabólico do orlistate parece ser 
independente da perda de peso. 
A redução observada nos níveis 
de triglicerídeos e colesterol LDL 
é mais de 10% maior do que o esperado 
para a perda de peso em si. 
O maior estudo controlado com 
placebo realizado com orlistate foi o 
XENDOS (Xenical na prevenção do 
diabetes em indivíduos obesos), com 
o objetivo de avaliar a eficácia do 
orlistate na prevenção do diabetes tipo 
2 em pacientes com obesidade. 
Um total de 3.305 pacientes com 
obesidade foi randomizado para um 
programa intensivo de modificação do 
estilo de vida mais orlistate ou placebo, 
por um período de quatro anos. A 
incidência cumulativa de diabetes foi 
reduzida em 37,3% no grupo que usou 
orlistate. Além disso, foi demonstrada 
uma melhora sustentada de vários 
outros fatores de risco cardiovascular, 
incluindo pressão arterial, 
circunferência da cintura e lipídios. 
Outros estudos envolvendo 
número menor de pacientes também 
demonstraram várias características 
de melhora do perfil metabólico e 
endócrino, principalmente secundárias 
à própria perda de peso. Esses incluem 
a redução do fator de necrose tumoral 
alfa, interleucina-6, lipemia pós-prandial 
e lipoproteínas aterogênicas. Um 
aumento nos níveis de adiponectina 
também foi relatado, bem como a 
melhora da esteatose hepática.
Embora os pacientes com diabetes 
tipo 2 percam menos peso com 
orlistate do que os não diabéticos, eles 
apresentam reduções significativas na 
glicemia de jejum e na hemoglobina 
glicosilada (HbA1c). O impacto no 
controle glicêmico é maior do que 
o esperado para o grau de perda de 
peso. Em uma análise retrospectiva 
de dados agrupados de sete estudos 
multicêntricos,duplo-cegos, 
controlados por placebo, com 
pacientes com sobrepeso ou obesos 
com diabetes tipo 2, o orlistate 
associou-se a reduções médias 
significativamente maiores na HbA1c 
em comparação com o placebo. 
Para pacientes com perda mínima 
ou nenhuma perda de peso (menos de 
1% do peso corporal basal), o orlistate 
ainda promoveu uma diminuição 
significativamente maior no valor médio 
da glicemia de jejum e HbA1c, sugerindo 
que a melhora do controle glicêmico com 
orlistate tenha sido independente da 
perda de peso. Os mecanismos postulados 
para explicar esses achados incluem 
uma melhora da sensibilidade à insulina, 
uma digestão mais lenta e incompleta da 
gordura ingerida, uma redução dos ácidos 
graxos pós-prandiais, uma diminuição do 
tecido adiposo visceral e um estímulo da 
secreção do GLP-1.
Assim como a sibutramina, o 
orlistate também foi testado em 
FIGURA 1
digesTãO 
de gOrdUra
mecaNismO 
de açãO dO OrLisTaTe
dUOdeNO dUOdeNO
mUcOsa 
dUOdeNaL
mUcOsa 
dUOdeNaLmUcOsa 
dUOdeNaL
mUcOsa 
dUOdeNaL
dO pâNcreas
Lipase
gOrdUra
gOrdUra
OrLisTaTe
dO pâNcreas
Lipase
24 Revista abeso
AGENTES ANTIOBESIDADE
DISPONÍVEIS NO BRASIL
subpopulações selecionadas de 
pacientes obesos, como adolescentes 
e pacientes com condições associadas 
específicas, incluindo transtorno da 
compulsão alimentar (TCA) e síndrome 
dos ovários policísticos (SOP). Para 
o tratamento de adolescentes com 
obesidade, o orlistate mostrou-se 
seguro, bem tolerado e eficaz. Ele é 
atualmente aprovado para o tratamento 
de adolescentes com 12 anos ou mais. 
No transtorno da compulsão 
alimentar, uma condição psiquiátrica 
altamente prevalente entre pacientes 
com obesidade que buscam 
tratamento médico para perda 
de peso,o uso de orlistate reduziu 
significativamente o peso corporal. 
No que diz respeito à psicopatologia 
do transtorno alimentar, o orlistate 
não foi superior ao placebo.
No tratamento de mulheres 
com obesidade e SOP, os níveis 
de testosterona, insulina de 
jejum e HOMA-IR diminuíram 
significativamente durante as primeiras 
12 semanas, enquanto nenhuma 
mudança significativa foi observada 
nas 12 semanas subsequentes.
liraglutida
A liraglutida, agonista do receptor 
de GLP-1 de longa ação, compartilha 
97% de homologia estrutural com o 
GLP-1 humano e tem meia-vida de 10 
a 14 horas. A figura 2 ilustra a estrutura 
molecular da liraglutida.
Como as evidências sugerem que o 
GLP-1 reduza a ingestão de alimentos por 
meio de mecanismos homeostáticos e de 
recompensa, a liraglutida pode representar 
uma abordagem multifacetada para a 
regulação do metabolismo energético no 
tratamento da obesidade.
Ela foi aprovada inicialmente para 
o tratamento do diabetes, a partir de 
estudos conduzidos em uma grande 
população de indivíduos, que constataram 
uma melhora no controle glicêmico e 
uma perda significativa de peso corporal. 
Posteriormente, estudos de longo prazo 
(dois anos) foram conduzidos para 
avaliar a segurança e a tolerabilidade, 
assim como a sustentabilidade da perda 
de peso. Além de um grupo placebo, 
foi utilizado também o orlistate como 
comparador ativo. 
Os resultados indicaram que 
a perda de peso foi significativamente 
maior no grupo que recebeu liraglutida 
em comparação com o grupo 
que recebeu orlistate ou placebo. 
A pressão arterial sistólica e 
diastólica diminuíram significativamente 
no grupo de liraglutida após o período 
de tratamento de dois anos. 
A maioria dos efeitos colaterais 
relacionados ao medicamento foram 
náuseas e vômitos transitórios. 
A conclusão geral foi que a droga foi 
bem tolerada por longos períodos de 
tratamento e eficaz em manter a perda 
de peso e melhorar os fatores de risco 
cardiovascular. Resultados semelhantes 
foram relatados em um estudo de dois 
anos que avaliou os efeitos da liraglutida 
sobre o peso corporal e o controle 
glicêmico em indivíduos japoneses com 
diabetes tipo 2 e em um estudo que 
mostrou que a liraglutida (3,0 mg/dia) 
em combinação com uma dieta de baixa 
caloria e atividade física resultou em 
uma perda de peso significativamente 
maior em adultos com sobrepeso 
e obesos com diabetes tipo 2 do que 
naqueles que receberam placebo.
O programa de fase 3 de 
desenvolvimento da liraglutida para 
obesidade foi composto por quatro 
estudos principais: o SCALE obesidade 
e pré-diabetes, o SCALE manutenção, 
o SCALE diabetes e o SCALE apneia 
do sono, todos demonstrando eficácia 
e segurança da liraglutida nas diversas 
situações clínicas estudadas (acima).
a esTrUTUra 
da LiragLUTida
FIGURA 2
Glu
Arg
FIGURA 3
prOgrama scaLe
sCale obesidade e pré-diabetes scaLe maNUTeNçãO
scaLe diabeTes scaLe apNeia dO sONO
maNejO 
dO pesO 
e reTardO 
NO 
sUrgimeNTO 
dO diabeTes
LiragLUTida 
3,0mg N= 2.487
pLacebO 
N = 1.244
maNejO 
dO pesO 
em diabeTesTipO 2
LiragLUTida 
3,0mg N= 423
pLacebO N = 212
LiragLUTida 1,8 
mg N= 211
preveNçãO
 dO 
regaNHO 
de pesO
LiragLUTida 
3,0mg N= 212
pLacebO 
N = 210
iNdivídUOs 
cOm 
Obesidade 
cOm aOs 
de mOderada 
a grave
LiragLUTida 
3,0mg N= 180
pLacebO 
N = 179
25AGO 2020
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31. Grilo CM, Masheb RM, Salant SL. 
Cognitive behavioral therapy guided 
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32. Diamanti‐Kandarakis E,Piperi 
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Papailiou J et al. Short‐term effect of orlistat 
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33. Panidis D, Farmakiotis D, Rousso D, 
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and orlistat for 24 weeks on insulin 
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analog, liraglutide. Int J Obes (Lond). 
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NN8022‐1807 Investigators. Tolerability 
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liraglutide in obese, non‐diabetic adults. 
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control in Japanese type 2 diabetes: an 
observational study. Diabetol Metab 
Syndr. 2014;6(1):95. 77.
37. Wadden TA, Hollander P, Klein S, et 
al; NN8022‐1923 Investigators. Weight 
maintenance and additional weight 
loss with liraglutide after low‐calorie-
-diet-induced weight loss: the SCALE 
maintenance randomized study. Int J 
Obes (Lond). 2015;39(1):187
38. van Can J, Sloth B, Jensen CB, Flint 
A, Blaak EE, Saris WH. Effects of the 
once‐daily GLP‐1 analog liraglutide on 
gastric emptying, glycemic parameters, 
appetite and energy metabolism in obese, 
non‐diabetic adults. Int J Obes (Lond). 
2014;38(6):784–793.
39. Tamborlane WV, Barrientos-Pérez 
M, Fainberg U, Frimer-Larsen H, Hafez 
M, Hale PM, Jalaludin MY, Kovarenko M, 
Libman I, Lynch JL, Rao P, Shehadeh N, Tu-
ran S, Weghuber D, Barrett T; Ellipse Trial 
Investigators. Liraglutide in Children and 
Adolescents with Type 2 Diabetes. N Engl 
J Med. 2019 Aug 15;381(7):637-646. 
40. Kelly AS, Auerbach P, Barrientos-
-Perez M, Gies I, Hale PM, Marcus C, 
Mastrandrea LD, Prabhu N, Arslanian S; 
NN8022‐4180 Trial Investigators. A Ran-
domized, Controlled Trial of Liraglutide for 
Adolescents with Obesity. N Engl J Med. 
2020 May 28;382(22):2117-2128. 
41. Danne T, Biester T, Kapitzke K, Jacob-
sen SH, Jacobsen LV, Petri KCC, Hale PM, 
Kordonouri O. Liraglutide in an Adolescent 
Population with Obesity: A Randomized, 
Double-Blind, Placebo-Controlled 
5-Week Trial to Assess Safety, Tolerability, 
and Pharmacokinetics of Liraglutide in 
Adolescents Aged 12-17 Years. J Pediatr. 
2017 Feb;181:146-153.e3
42. Kochar IS, Sethi A. Efficacy and 
safety of liraglutide in Indian adolescents 
with obesity. Obes Sci Pract. 2019 Jan 
29;5(3):251-257. 
43. Wadden TA, Walsh OA, Berkowitz 
RI, Chao AM, Alamuddin N, Gruber K, 
Leonard S, Mugler K, Bakizada Z, Tronieri 
JS. Intensive Behavioral Therapy for Obe-
sity Combined with Liraglutide 3.0 mg: 
A Randomized Controlled Trial. Obesity 
(Silver Spring). 2019 Jan;27(1):75-86.
WaLmir ferreira cOUTiNHO 
é diretor do Departamento de Medicina 
da PUC-rio, onde também coordena 
a pós-graduação em endocrinologia. 
É ainda coordenador da pós-gradução 
do Instituto estadual de Diabetes 
e endocrinologia do rio de Janeiro 
e ex-presidente da Federação Mundial 
de obesidade (2014-2016).
ARTIGO
FO
TO
 ©
 R
EP
RO
D
UÇ
ÃO
AGENTES ANTIOBESIDADE
DISPONÍVEIS NO BRASIL
vida, o grupo de combinação 
de liraglutida com mudança intensiva 
de estilo de vida conseguiu 
perda de peso significativamente maior 
quando comparada ao grupo 
com mudança intensiva de estilo 
de vida isoladamente. 
para determinar a ingestão de calorias 
e avaliar as sensações de saciedade e 
fome. Ambas as doses de liraglutida 
reduziram igualmente a ingestão de 
energia, o que foi acompanhado por 
aumento da saciedade pós-prandial e 
diminuição nas pontuações de fome. 
Todos os grupos reduziram o gasto de 
energia em 24 horas, que foi maior para 
a liraglutida versus placebo, diferença que 
foi atribuída a uma diminuição no peso 
corporal. Observou-se ainda um aumento 
da oxidação de gordura e diminuição da 
oxidação de carboidratos com o uso do 
medicamento. A conclusão do estudo foi 
que o mecanismo responsável pela perda 
de peso induzida pela liraglutida foi uma 
redução de longo prazo no apetite e na 
ingestão de alimentos. 
Diversos trabalhos demonstraram 
eficácia e segurança da liraglutida 
em adolescentes e culminaram com 
sua aprovação para uso na faixa etária 
de 12 anos ou mais.
Em ensaio conduzido para avaliar 
a eficácia da liraglutida em combinação 
com mudança intensiva de estilo de 
Para avaliar os possíveis mecanismos 
subjacentes aos efeitos da liraglutida no 
peso corporal em seres humanos, foram 
estudados indivíduos com obesidade 
sem diabetes, avaliando-se vários 
parâmetros que podem contribuir para a 
perda de peso, incluindo esvaziamento 
gástrico, controle glicêmico, apetite e 
metabolismo energético. Eles receberam 
1,8 mg (a dose atualmente aprovada 
para o tratamento do diabetes), 3,0 
mg (a dose atualmente aprovada para 
perda de peso) ou um placebo. Após 
cinco semanas de tratamento, os efeitos 
no esvaziamento gástrico de uma 
refeição de teste foram considerados 
equivalentes para as duas doses 
de liraglutida e para liraglutida 
versus placebo durante o período 
de teste de 5 horas. No entanto, 
o esvaziamento gástrico precoce (1 h) 
foi significativamente retardado 
com a dose de 3,0 mg de liraglutida. 
Além de avaliar os efeitos da 
liraglutida no esvaziamento gástrico, 
os indivíduos foram convidados 
a consumir uma refeição ad libitum 
26 Revista abeso
Se você é médico ou 
se é profissional de saúde 
de outra área, mas com foco 
no estudo de obesidade, 
o primeiro passo 
é preencher o formulário 
no site, inserindo arquivos 
com seus documentos. 
Entre eles, a carteira 
do conselho correspondente 
e o seu diploma, 
ambos com autentificação.
 
WWW.ABESO.ORG.BR/ 
Como-se-assoCiar
COMO SE
TORNAR UM
assoCiado
da abeso
be e Cios
dos assoCiados
• Descontos nos principais
congressos nacionais
nas áreas de Endocrinologia, 
Diabetes, Cirurgia ariátrica
e Obesidade. 
• Acesso online a todas 
as edições e recebimento
da versão impressa 
da Revista Abeso 
 Evidências em Obesidade.
• Divulgação do perfil 
profissional pela associação 
nacional de referência 
em obesidade.
/obe s i d adeabe so
@_abe so
/evidenciasemobesidade
@abeso_
evidenciasemobesidade
Chegou a primeira temporada do podcast Obesidade Sem Segredos,
uma iniciativa do movimento Saúde Não Se Pesa. 
Com 11 episódios, lançados quinzenalmente, e voltada ao público leigo, a série 
irá debater temas relacionados à obesidade com especialistas na área e pessoas 
que vivem com obesidade.
OUÇA NAS PLATAFORMAS DIGITAIS
Confira os temas e as datas de cada episódio:
Moderadora
Natalia Cuminale
Jornalista especializada em saúde, com mais de uma década de atuação na área. Trabalhou 
como repórter de saúde na Revista Veja e foi âncora do programa em vídeo Veja Saúde. 
Criadora do Futuro da Saúde, um portal sobre os desafios relacionados à saúde.
13.07
(participação especial
Leandro Hassum)
Obesidade é uma doença? 
27.07
É possível tratar a obesidade?
07.09
Minha saúde mental
impacta no ganho de peso?
21.09
Perder peso com exercícios
físicos: fato ou fake?
02.11
O excesso de peso afeta a
síndrome do ovário policístico?
16.11 
Toda pessoa com obesidade
tem diabetes?
30.11 
Quando a cirurgia bariátrica
é a melhor saída?
10.08
(participação especial
Leandro Hassum) 
Como a obesidade impacta
a saúde do homem? 
24.08 
É possível ser feliz comendo
de forma saudável?
05.10
Quais os desafios da
obesidade na adolescência? 
19.10 
Obesidade e câncer
de mama: existe relação?
Desde 2016, Saúde Não Se Pesa é um movimento para conscientização
sobre obesidade organizado pela Novo Nordisk®
® Marca registrada Novo Nordisk A/S
BR20OB00015 – Julho/2020
Material destinado ao público em geral.
O movimento Saúde Não Se Pesa foi criado
para gerar conscientização e conteúdo
relevante sobre a obesidade para o público leigo.
Para saber mais, acesse:
saudenaosepesa.com.br
Utilize a câmera
do seu smartphone
para acessar
o podcast
Utilize a câmeraQuais os impactos da obesidade na saúde?
É possível tratá-la?
@saudenaosepesa@saudenaosepesa
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
JOB 5764D - NOVO NORDISK - ANUNCIO REVISTA ABESO SNSP - EDICAO AGOSTO - 210 X 280 MM - FINAL.pdf 1 03/08/2020 18:30do peso, eles se dividem 
em três categorias
18 
O TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO 
OFF LABEL
Em várias situações 
têm sido prescritas 
medicações para tratar 
a obesidade sem aprovação 
em bula para essa finalidade, 
mas que podem contribuir 
para a perda de peso
4 Revista abeso
paralelamente em todos os grupos 
socioeconômicos. Indivíduos 
que vivem na pobreza têm taxas 
mais elevadas, mas o problema 
cresce tanto entre os ricos 
quanto entre os pobres.
Não há solução única
A ideia de que a obesidade 
diminuiria graças a uma boa política 
pública também é enganosa. Michelle 
Obama achava que reverteria esse 
cenário com a “Let’s Move”, 
uma ótima campanha. Mas, apesar 
dela, as taxas continuaram subindo. 
Porque toda generalização falha. 
A maior parte do risco — 70% 
ou mais — vem da herança genética. 
Algumas pessoas são geneticamente 
resistentes ao ganho de peso. 
Outras, suscetíveis em diferentes 
graus. Genes determinam 
a obesidade. E o ambiente ajuda, 
sem que possamos nos limitar 
a uma única causa.
Precisamos nos manter curiosos 
sobre os motivos, mas com 
objetividade sobre o que funciona 
ou não. Acima de tudo, devemos 
dar mais atenção àqueles cujas 
vidas são afetadas pela obesidade. 
A vergonha, a culpa e o acesso 
precário à saúde tornam o problema 
pior. Em um aspecto o Sr. Elliot 
tem razão: reduzir as disparidades 
ajudaria a enfrentar a situação. 
Adicione isso às coisas que temos 
a fazer. E vamos em frente. 
GENERALIZAÇÕES 
EQUIVOCADAS 
SOBRE
OBESIDADE
CONSCIENHEALTH
POR TED KYLE, DO WWW.CONSCIENTHEALTH.ORG
“E u conheço pessoas como 
você” — palavras assim me 
vêm à mente ao ler Larry 
Elliot, editor de economia 
do jornal The Guardian. Então, 
ele sabe o que é obesidade. 
Claro, é economia. “Boris Johnson 
entendeu errado”, escreveu. 
“É a pobreza que causa obesidade. 
Você não irá resolvê-la até resolver 
a pobreza.” Acrescente essa à lista 
de generalizações sobre o tema.
A comida seria a razão da 
obesidade? Os padrões de atividade 
física? Ou, talvez, os disruptores 
endócrinos? “Não! São os 
determinantes sociais de saúde”, 
é o argumento presunçoso de 
pessoas inteligentes, que têm pelo 
menos um ponto válido. 
A questão é que centenas de 
fatores estão por trás dessa doença. 
O açúcar já está na mira faz tempo. 
Alimentos ultraprocessados são 
cada vez mais citados. Os veganos 
dizem que a razão é a gente comer 
muita carne. Os ambientalistas 
concordam. A obesidade não é só 
uma pandemia, mas uma sindemia — 
a interação de vários problemas.
Vamos, então, retomar a 
sugestão de Elliot de que ela seria 
consequência da pobreza. Errado. A 
prevalência da obesidade aumenta 
5AGO 2020
ARTIGO
Por Marcio C. Mancini
Como a doença foi vista ao longo dos séculos 
e a evolução de seu tratamento
HISTÓRIA 
E PRINCÍPIOS 
DO TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO 
DA OBESIDADE
Embora a epidemia global 
da obesidade seja um 
acontecimento relativamente 
novo, a obesidade já existia há 
dezenas de milhares de anos, 
como documentado por artefatos 
do período paleolítico, como a 
Vênus de Willendorf e a Vênus de 
Hohle Fels. O período neolítico 
também produziu inúmeras 
estatuetas retratando a obesidade, 
notavelmente os artefatos 
da “Deusa Mãe” encontrados 
onde hoje é a Turquia e Malta. 
Estudos com reconstruções 
digitalizadas das múmias reais 
do Egito Antigo evidenciaram 
a presença de obesidade. 
Ao contrário de hoje, a 
obesidade em séculos passados 
provavelmente seria excepcional 
e não normal. Nas últimas décadas, 
a crescente ocorrência dessa doença 
levou ao progresso em direção a 
opções farmacológicas para perda 
de peso. Descrevo neste artigo 
como ela foi vista ao longo dos 
séculos e como os tratamentos 
mudaram ao longo da história.
Observações seculares
Há evidência da ocorrência 
— rara — de obesidade durante os 
tempos bíblicos, aproximadamente 
1.500 a.C. Se nos dias atuais 
entendemos que ela está associada 
a diabetes, doença cardiovascular, 
distúrbios metabólicos, problemas 
ortopédicos e alguns cânceres, 
uma análise crítica de eventuais 
riscos devido à obesidade somente 
começou a ser realizada por volta de 
500 a.C., quando o médico cirurgião 
e professor indiano Sushruta 
descreveu a doença Madhumeha, 
que determinava “um sabor doce 
e um cheiro semelhante ao do mel” 
nos pacientes. 
Ele descreveu, de maneira um 
tanto profética, que a doença 
estava associada ou a um defeito 
congênito, pelo qual os pacientes 
“emagreciam, sofriam secura do 
corpo, tinham sede excessiva e 
alteração de apetite”, ou a uma dieta 
“injusta”, que levava a “obesidade, 
voracidade, brilho do corpo e 
aumento da tendência soporífica”. 
Essas doenças, descritas há 2,5 mil 
anos, hoje são conhecidas 
como diabetes mellitus tipo 1 
e tipo 2, respectivamente.
Os gregos antigos estavam 
cientes da ameaça à saúde da 
obesidade. O médico e professor 
grego Hipócrates (460–377 a.C.) 
baseou o funcionamento do corpo 
humano em quatro humores 
internos, observando que a morte 
prematura era “mais comum em 
pessoas corpulentas do que 
em magras”. Ele escreveu: 
 “É muito prejudicial para a saúde 
ingerir mais alimentos do que 
a constituição suportará, 
quando não se usa nenhum exercício 
para remover esse excesso”. 
O célebre médico cirurgião 
e filósofo romano Galeno (129–
200 d.C.) fez referência à pessoa 
polissarko (com obesidade grave), 
uma descrição derivada de poli 
(muito) e sarka (carne). Um polissarko 
“não pode andar sem suar, não pode 
alcançar quando está sentado à mesa 
por causa da massa do estômago, 
não consegue respirar com facilidade, 
não pode dar à luz, não pode se 
6 Revista abeso
HISTÓRIA E PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO DA OBESIDADE
limpar” (tradução ipsis litteris).
Com o surgimento do 
cristianismo na Europa, ascendeu 
a crença de que a doença era por 
razão do pecado e, assim sendo, 
um castigo de Deus. Nesse período, 
a obesidade era comum entre 
as elites e denotava riqueza. 
Não obstante, a gula foi considerada 
um dos sete pecados capitais 
da Igreja Católica (séculos IX-VI). 
Em contraste com a Europa, 
o Império Islâmico contribuiu muito 
para o progresso médico nesse 
período. Avicenna, figura relevante 
da tradição médica árabe, referiu-se 
à obesidade e ao diabetes tipo 2 em 
sua enciclopédia médica do início do 
século XII, descrevendo “o sabor doce 
da urina das pessoas com diabetes”.
No século XVIII na Europa, 
as atitudes em relação à obesidade 
começaram a mudar novamente, 
com o médico escocês George 
Cheyne defendendo exercícios, 
ar fresco, “Waters of Bath” e 
abundantes vegetais para debelar 
a obesidade. No século seguinte, 
o médico do exército John Rollo 
e o agente funerário William 
Banting recomendaram dietas ricas 
em proteínas e com baixo teor de 
carboidratos, orientações abraçadas 
nos nossos dias por programas 
de emagrecimento populares 
e da moda, como a dieta de Atkins.
Tratamentos da obesidade 
ao longo da história
Nos tempos modernos, mesmo 
com as opiniões sociais carregadas 
de preconceito, bullying, estigma e 
os conceitos médicos negativos da 
obesidade — motivados em grande 
parte pela falta de conhecimento da 
maioria dos próprios médicos sobre a 
doença e sobre o seu tratamento —, 
sua prevalência continua a aumentar. 
Hoje mais de 600 milhões de adultos 
são classificados como portadores de 
obesidade em todo o mundo. Isso reflete 
a fácil disponibilidade e o consumo de 
alimentos altamente palatáveis e ricos 
em calorias, bem como o estilo de vida 
cada vez mais sedentário do ambiente 
urbano moderno ocidental.
Recomendações para o 
tratamento da obesidade podem 
ser rastreadas até os tempos 
dos gregos e romanos antigos. 
Os médicos na época de Hipócrates 
sugeriam que indivíduos acima 
do peso deveriam “reduzir a comida 
e evitar beber em excesso”, 
além de fazer exercícios regulares, 
particularmente “correr durante 
a noite” e “praticar caminhadas 
matinais.” E, ainda, recomendaram 
eméticos e catárticos, os primeiros 
medicamentospara perda de peso. 
Eméticos, como plantas 
de heléboro e água de mel, 
eram indicados “para a evacuação 
do alimento algumas vezes por mês 
para todos, homens e mulheres”. 
Catárticos eram compostos, 
por exemplo, de suco da trepadeira 
escamomeia, bagas de trovisco, 
e esporão do mar. Os laxantes 
leves incluíam leite de burra 
com mel, salsa selvagem, cuscuta 
e vinho doce.
Galeno registrou tratamentos 
para a obesidade que incluíam corrida 
extenuante todas as manhãs seguida 
de banho quente, refeição leve e mais 
trabalho físico. 
Vênus de 
Hohle Fels, 
período 
paleolítico
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7AGO 2020
ARTIGO
Sushruta recomendou terapias 
adicionais para a obesidade, como 
“jejum, exercício e medidas depletórias”. 
Na década de 1620, o médico 
britânico Tobias Venner usou pela 
primeira vez o termo “obeso” para 
descrever pessoas muito acima 
do peso e recomendou banho nas 
fontes termais de Bath “para tornar 
os corpos mais delgados, por serem 
muito pesados”. 
A era moderna da farmacoterapia 
indiscutivelmente começou no 
final do século XIX, quando 
preparações de extratos de 
hormônios tireoidianos, para uso 
no tratamento do hipotireoidismo, 
também foram prescritas como 
terapia antiobesidade devido às suas 
propriedades termogênicas. 
No início do século XX, 
vários produtos (p. ex., Fatoff, 
Human-Ease) foram comercializados 
como suposta cura para a obesidade 
e “todas as doenças conhecidas”, 
apesar de conterem ingredientes 
ineficazes, como banha e sabão.
HisTóricO da 
farmacOTerapia 
aNTiObesidade 
dinitrofenol
Utilizado no início dos anos 1930 
como uma das primeiras terapias 
antiobesidade, o 2-4 dinitrofenol 
(DNP) desacoplava a fosforilação 
oxidativa, levando a um aumento da 
taxa metabólica e do metabolismo 
lipídico. No primeiro ano, o DNP 
foi usado por pelo menos 100 mil 
pessoas nos Estados Unidos. Em 
1938, foram observados efeitos 
tóxicos graves, com hipertermia e 
mortes, e a droga foi descontinuada.
anfetaminas
Nas décadas de 1940 e 1950, 
as anfetaminas foram os principais 
medicamentos para o tratamento da 
obesidade. Elas agem nos receptores 
neuronais hipotalâmicos, liberando 
noradrenalina e, em menor grau, 
dopamina e serotonina, aumentando 
a atividade do sistema nervoso 
central (SNC) e a taxa metabólica 
de repouso e diminuindo a ingestão 
de alimentos, o que leva à redução 
de peso. De 1945 a 1962, a Food 
and Drug Administration (FDA) 
aprovou vários medicamentos à base 
de anfetamina para o tratamento da 
obesidade como um complemento 
à dieta e ao exercício. Em 1944, 
uma versão da desoxiefedrina 
(metanfetamina) foi aprovada 
para tratar o excesso de peso.
Para reduzir o potencial de 
dependência, foram desenvolvidos 
análogos da anfetamina com 
especificidades variáveis dos 
receptores de dopamina e 
serotonina. Nos Estados Unidos, 
em 1956, a fenmetrazina foi 
desenvolvida, seguida em 1959 
por dietilpropiona e benzfetamina. 
E, no Canadá, a nofendimetrazina. 
Outra opção para reduzir efeitos 
adversos das anfetaminas, na 
década de 1950, foi combiná-las 
com um barbitúrico depressor do 
SNC, modificando e prolongando 
alostericamente a ação do receptor 
inibidor do neurotransmissor inibidor 
do ácido gama-aminobutírico 
(GABA) A, fornecendo uma solução à 
agitação frequente associada ao seu 
uso. Algumas das combinações mais 
conhecidas da época, patenteadas 
na Inglaterra, Estados Unidos e Nova 
Zelândia, incluíam combinações 
de dextroanfetamina e amobarbital, 
metanfetamina e pentobarbital, 
e metanfetamina e fenobarbital. 
Em 1959 foi desenvolvida 
a fentermina, um importante análogo 
de anfetamina, ainda hoje em uso 
nos Estados Unidos para tratamento 
da obesidade. Em doses clínicas, 
a fentermina causa liberação dos 
neurotransmissores noradrenalina 
e, em menor grau, dopamina e 
serotonina. A fentermina tem, 
portanto, um menor potencial de 
dependência do que outras terapias à 
base de anfetamina, demonstrado em 
um estudo de intervenção no qual a 
retirada da fentermina de pacientes 
habituados ao uso prolongado 
(até 21 anos) não resultou 
em volição pela medicação. 
Em 1962, a emenda de 
Kefauver-Harris à Lei de Alimentos, 
Medicamentos e Cosméticos dos 
Estados Unidos foi aprovada no 
Congresso, exigindo o fornecimento 
de evidências substanciais de eficácia 
para todas as novas aplicações 
de drogas, incluindo as drogas para 
tratamento de obesidade. 
Ao mesmo tempo, os medicamentos 
para obesidade aprovados antes 
de 1962 tornaram-se sujeitos 
ao “Estudo de eficácia de drogas”, 
no qual a FDA solicitou que 
o Conselho Nacional de Pesquisa 
da Academia Nacional de Ciências 
investigasse a eficácia e a segurança 
de medicamentos previamente 
aprovados e categorizasse-os 
de acordo com a sua eficácia.
associação de fentermina 
com fenfluramina (phen-fen) 
e dexfenfluramina
Como resultado da emenda 
de Kefauver-Harris, em 1973 a 
FDA aprovou a comercialização 
de três medicamentos para perda 
de peso: fenfluramina, mazindol 
e clorfentermina. No entanto, as 
preocupações com a segurança em 
relação ao potencial de dependência 
desses medicamentos nunca 
foram totalmente aferidas e, em 
1977, todos os medicamentos 
antiobesidade derivados da 
anfetamina aprovados (e até mesmo 
o mazindol, um derivado tricíclico) 
foram restritos ao uso a curto prazo 
e sujeitos à advertência no rótulo 
quanto a risco de dependência. 
Em grande parte devido 
a essas restrições, o desenvolvimento 
de anfetamínicos para tratamento 
da obesidade começou a 
declinar até 1992, quando um 
estudo envolvendo pacientes 
tratados com uma combinação 
de doses baixas de fentermina 
e fenfluramina demonstrou uma 
perda média de peso de quase 16% 
8 Revista abeso
HISTÓRIA E PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO DA OBESIDADE
em relação ao peso inicial num 
período de 34 semanas com boa 
tolerabilidade durante um período 
de acompanhamento de até quatro 
anos. Essas descobertas geraram 
novo interesse nas anfetaminas 
para perda de peso e deram início 
ao “período Phen-Fen” (fentermina-
fenfluramina) dos anos 1990. 
Na Europa, a dexfenfluramina 
— um isômero da fenfluramina 
que aumentava a liberação e inibia 
a recaptação de serotonina 
na fenda sináptica — foi aprovada 
em 1996, apesar de preocupações 
com segurança, devido 
a estudos em animais que ligavam 
a dexfenfluramina à neurotoxicidade 
e à hipertensão pulmonar. 
A dexfenfluramina foi aprovada 
para tratamento da obesidade pela 
FDA em 1996. Seu uso cresceu 
muito, com até 85 mil prescrições 
sendo dispensadas semanalmente 
nos Estados Unidos. Alguns meses 
depois, uma série de casos de 
degeneração valvar em pacientes 
em uso de dexfenfluramina resultou 
em sua rápida retirada do mercado. 
Um artigo publicado logo depois 
documentou um risco aumentado de 
doença cardíaca valvular com uso de 
dexfenfluramina e fenfluramina. 
Ao contrário da fenfluramina e 
da dexfenfluramina, a fentermina, 
aprovada em 1959 e com formas 
de ação curta e longa aprovadas em 
1970 ainda hoje utilizadas, não foi 
retirada do mercado. Boca seca 
e insônia foram os eventos adversos 
transitórios mais comumente 
relatados. Curiosamente, 
a fentermina é classificada como 
substância controlada (medicamento 
do Anexo IV da FDA), muito embora 
seja aprovada para uso a longo 
prazo quando em combinação 
fixa com topiramato.
sibutramina
A sibutramina foi aprovada para 
perda de peso nos Estados Unidos 
e no Canadá em 1997 e, na Europa, 
em 1999. Diferentemente dos 
medicamentos anteriores baseados 
em anfetamina, ela atua como 
um simpatomimético, bloqueando 
a recaptação neuronal de serotonina 
e noradrenalina e prolongando 
a estimulação dos receptores, 
induzindo saciedade. 
A sibutramina passou por vários 
anos de desenvolvimento em quase 
50 ensaios clínicos, envolvendo mais 
de 9 mil pacientes. As preocupações 
de segurança incluíram elevações 
leves na pressão arterial e na 
frequência cardíaca. Sua aprovação 
em 1997 estava condicionadaà sua clara contraindicação em 
pacientes com história de doença 
arterial coronariana, acidente 
vascular cerebral, insuficiência 
cardíaca congestiva, arritmia 
ou hipertensão mal controlada. 
Preocupações de segurança após 
a comercialização da sibutramina 
foram manifestadas inicialmente 
na Bélgica em 1999 e, em 
decorrência, a Agência Europeia de 
Medicamentos (EMA) revisou sua 
segurança e eficácia, concluindo 
que sua autorização de introdução no 
mercado poderia ser mantida, desde 
que um estudo clínico avaliasse seu 
impacto no risco cardiovascular. 
Em 2002, um número maior 
que o esperado de eventos 
cardiovasculares adversos com 
sibutramina foi relatado na Itália, 
levando à sua suspensão temporária 
no país, seguida pelo início de um 
grande estudo formal de segurança 
para avaliar seu perfil de risco 
cardiovascular. O estudo SCOUT 
foi iniciado em 2005 e randomizou 
quase 10 mil indivíduos para receber 
sibutramina ou placebo por um 
período superior a três anos. 
9AGO 2020
ARTIGO
Vênus de Willendorf, 
exposta no Museu 
de História Natural 
de Viena, na Áustria 
(Naturhistorisches Museum)
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10 Revista abeso
HISTÓRIA E PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO DA OBESIDADE
Ao contrário dos estudos 
de fase 2 e 3, o SCOUT incluiu 
especificamente indivíduos com 
doença cardiovascular, alto risco 
de eventos cardiovasculares, IMC 
elevado, doença vascular cerebral, 
doença arterial periférica ou 
diabetes com um fator de risco 
cardiovascular adicional. Foram 
três grupos: aqueles com diabetes 
e um fator de risco, aqueles 
com doença arterial coronariana 
isolada e aqueles com diabetes 
e doença coronariana. Apesar 
disso, a taxa esperada de eventos 
cardiovasculares não foi alcançada 
e o estudo foi estendido. Em 
pacientes tratados com sibutramina, 
a taxa de risco para eventos 
cardiovasculares aumentou 
16%, embora o risco de eventos 
cardiovasculares não tenha sido 
significativamente maior quando os 
subgrupos de diabetes e um fator 
de risco e aqueles com doença 
arterial coronariana isolada foram 
considerados individualmente. 
Em janeiro de 2010, antes 
da publicação dos resultados 
completos do estudo SCOUT, a 
EMA recomendou a suspensão da 
comercialização de sibutramina 
na Europa. A FDA recomendou 
que essa medicação fosse retirada 
voluntariamente dos mercados 
americano e canadense, solicitação 
atendida pelo laboratório Abbott 
mundialmente — inclusive no Brasil 
— em outubro de 2010. 
Com a suspensão da comercialização 
do medicamento referência na 
Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária (Anvisa) em 2011 — 
no Brasil permaneceram no 
mercado ainda os similares e 
genéricos da sibutramina —, uma 
consulta pública foi realizada 
com o objetivo de suspender a 
comercialização da sibutramina. 
E, surpreendentemente, sem que 
nenhum fato novo justificasse, 
também dos anorexígenos então 
usados no tratamento da obesidade 
dietilpropiona, femproporex e 
mazindol. Seguiram-se várias 
reuniões na sede da Anvisa, onde 
representantes de sociedades 
médicas — incluindo a Abeso, 
a Sbem e outras organizações 
científicas — apresentaram seus 
argumentos em defesa da não 
restrição do tratamento ético 
da obesidade, da manutenção 
da sibutramina, bem como dos 
anorexígenos. Demonstrando 
independência das outras agências, 
a Anvisa não interrompeu 
a comercialização da sibutramina, 
mas proibiu os anorexígenos. 
Posteriormente, várias 
limitações do estudo SCOUT foram 
identificadas: o aumento do risco 
ocorreu apenas nos subgrupos 
com doença cardiovascular 
preexistente (o que já figurava 
como contraindicação em bula). 
Os indivíduos que tiveram perda 
de peso, mesmo modesta, com 
sibutramina tiveram uma redução 
das taxas de eventos em cinco anos. 
E a prescrição de sibutramina no 
estudo não reflete a prescrição 
no “mundo real”, já que foi 
mantida sem mudança de dose 
nem suspensão mesmo que 
o paciente não perdesse peso. 
rimonabanto
O rimonabanto foi desenvolvido 
e aprovado na Europa em 2006 pela 
Sanofi (França) como um agonista 
inverso do receptor canabinoide 
CB1R, envolvido na regulação do 
apetite hedônico, do sistema de 
prazer e recompensa em regiões 
do SNC mesolímbico. Os ensaios 
clínicos chamaram a atenção para um 
aumento da frequência de distúrbios 
psiquiátricos, incluindo depressão, 
ansiedade, agressividade e ideação 
suicida. Em 2008, o rimonabanto 
estava disponível em 56 países. 
Em outubro de 2008, porém, uma 
declaração da EMA recomendou a 
sua retirada do mercado na Europa, 
e eventualmente no mundo inteiro, 
devido ao risco psiquiátrico. 
É possível que o rimonabanto 
pudesse ter sido usado 
com segurança em pacientes obesos 
sem histórico desses distúrbios, 
mas essa hipótese não foi abordada 
em ensaios clínicos.
Orlistate 
No final dos anos 1990, 
começaram a ser desenvolvidos 
medicamentos antiobesidade 
de ação periférica. O primeiro 
foi o orlistate, pela Roche (Suíça), 
aprovado na Europa em 1998, nos 
Estados Unidos e no Brasil em 1999. 
O orlistate inibe a lipase pancreática, 
reduzindo a digestão e absorção 
de gorduras do intestino 
delgado em aproximadamente 
30% e é apresentado em outro 
artigo desta edição.
Liraglutida 
No século XXI, começaram 
a ser desenvolvidos medicamentos 
antiobesidade baseados no peptídeo 
semelhante ao glucagon-1 GLP-1. 
A liraglutida, desenvolvida pela 
Novo Nordisk (Dinamarca), foi 
aprovada na Europa e nos Estados 
Unidos em 2014 e no Brasil em 
2016. A liraglutida age na região 
hipotalâmica, aumentando 
a neurotransmissão dos neurônios 
com ação anorexigênica 
do núcleo arqueado e é discutida 
em outra parte desta edição.
Lorcasserina
Na última década, a lorcasserina, 
um agonista seletivo do receptor 
serotoninérgico 5HT-2c, foi 
desenvolvida e aprovada nos 
Estados Unidos em 2014 e no Brasil 
em 2019. Ela aumenta a atividade 
dos neurônios anorexigênicos do 
núcleo arqueado do hipotálamo.
 A lorcasserina foi recentemente 
retirada do mercado, após um 
“desequilíbrio” no risco de câncer 
— um caso extra em cada 450 
pacientes tratados por um ano —, 
11AGO 2020
ARTIGO
adicionando-a a uma extensa lista 
de outros remédios antiobesidade 
que tiveram o mesmo destino nas 
últimas décadas. A taxa de aumento 
de neoplasias foi de 0,6% após 
cinco anos (7,7% versus 7,1%), 
relacionada a câncer de pulmão, 
colorretal e pancreático, tumores 
com fisiopatologias muito diferentes. 
É, de fato, difícil imaginar qual seria 
a justificativa para um agonista 
serotoninérgico específico de ação 
central aumentar esse risco.
A FDA também apontou que 
os riscos potenciais superam os 
benefícios. Embora concordemos que 
a eficácia da lorcasserina é limitada, 
há um subgrupo de respondedores 
que alcança uma perda e manutenção 
de mais de 5% a 10% de peso, 
com muitos benefícios para a saúde. 
O CAMELLIA-TIMI foi um estudo 
de segurança cardiovascular que 
observou uma redução significativa 
na incidência de diabetes e um 
aumento da taxa de remissão. 
Por isso, os benefícios potenciais 
para um subgrupo de pacientes 
que respondem bem ao tratamento 
não podem ser negados. No estudo 
LOOK AHEAD, embora não tenha 
sido observada diferença nos 
eventos cardiovasculares no grupo 
de modificação do estilo de vida, 
aqueles que alcançaram uma perda 
de peso de 10% no primeiro ano 
tiveram uma redução nos eventos 
cardiovasculares, destacando 
a importância de reconhecer 
precocemente os respondedores 
a toda intervenção, farmacológica 
ou não, para perda de peso.
Uma reflexão sobre o rigor 
excessivo para comercialização 
de remédios para obesidade
A recente suspensão da 
comercialização da lorcasserina 
contribui ainda mais para o estigma 
geral do tratamento da obesidade. 
 É uma citação popular: “Remédio 
para emagrecer faz mal”. Se o 
estigma é causado ou se ele causa 
essa desconfiança em relação ao 
tratamento, o fato inconcusso é que 
o limiar para retirada do mercado 
dessas medicações pela FDAé reduzido quando comparado ao 
tratamento para outras doenças. 
Por exemplo, a FDA emitiu aviso 
de aumento potencial de câncer 
de bexiga com pioglitazona 
— um aumento de 84% em uma 
revisão sistemática recente —, 
mas manteve a medicação para 
diabetes no mercado. A nortriptilina 
foi associada a um aumento 
perturbador de nove vezes no risco 
cardiovascular em comparação 
com a paroxetina em um ensaio 
clínico randomizado. Apesar 
de não ser indicada para pacientes 
de alto risco, ainda é comercializada. 
Existem inúmeras outras opções 
para as doenças que são tratadas 
pela pioglitazona e pela nortriptilina.
Se o limiar para a retirada 
de um medicamento que visa 
melhorar uma doença crônica for 
baixo, o mesmo escrutínio deverá 
ser aplicado a quaisquer outros 
medicamentos potencialmente 
usados a longo prazo, como os 
medicamentos que atuam no SNC — 
como antidepressivos , hipnóticos e 
antipsicóticos —, sendo que muitos 
deles levantam sérias questões 
sobre segurança a longo prazo. 
Antipsicóticos estão associados a 
ganho de peso, distúrbios da glicose 
e perfil de dislipidemia metabólica. 
Estudos avaliando desfechos 
cardiovasculares deveriam ser 
também realizados com essas e outras 
medicações, uma vez que muitos 
desses medicamentos são usados 
continuamente e uma porcentagem 
de usuários já apresentam um 
risco cardiovascular aumentado. 
Reconhecemos que alguns desses 
medicamentos podem ser 
o único recurso para condições 
12 Revista abeso
marciO c. maNciNi 
é doutor em Ciências 
na Área de endocrinologia 
pela Faculdade de Medicina 
da Universidade de são Paulo. 
É chefe do grupo de obesidade 
e síndrome Metabólica 
da Disciplina de endocrinologia 
do Hospital das Clínicas 
da Faculdade de Medicina 
da Universidade de são Paulo 
e está à frente do Departamento 
de Tratamento com 
Medicamentos da abeso.
rEfErências 
bibliOGráficas
 
EEC Council Regulations. Council 
Regulation (EEC) No 2309/93 
of 22 July 1993 Laying Down 
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fda.-gov/downloads/Drugs/. . ./
Guidances/ FO
TO
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ÃO
HISTÓRIA E PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO DA OBESIDADE
psiquiátricas graves que 
têm encargos de saúde muito altos, 
não apenas para os pacientes, 
mas também para as suas famílias. 
Não obstante, o mesmo é verdadeiro 
para a obesidade, na qual tentativas 
fracassadas de perder peso 
podem ser vistas como uma 
falha psicológica, aumentando 
o estigma altamente documentado 
na literatura médica.
A retirada de medicamentos 
também pode afetar futuras pesquisas 
na área. Por que as companhias 
farmacêuticas gastariam milhões de 
dólares desenvolvendo medicamentos 
que podem ser proibidos a qualquer 
momento? Reconhecemos que a 
segurança deve ser a maior prioridade, 
mas carecemos de transparência e 
igualdade. A transparência em saber 
exatamente qual motivo levou 
à interrupção de um medicamento 
e a igualdade na segurança a longo 
prazo devem ser uma preocupação 
em qualquer medicamento prescrito 
para quaisquer doenças crônicas.
princípios do tratamento 
da obesidade
Em termos práticos, em meados 
dos anos 1990 a FDA publicou 
uma diretriz histórica estipulando 
que qualquer novo medicamento 
para perda de peso deve promover 
uma diferença estatisticamente 
significativa na perda de peso da 
linha de base de pelo menos 5% em 
comparação com o placebo após um 
ano, ou a proporção de indivíduos 
que perdem pelo menos 5% do 
peso corporal basal no grupo de 
tratamento deve ser pelo menos 
35%, e pelo menos duas vezes a 
proporção no grupo tratado com 
placebo — diferença entre os grupos 
estatisticamente significativa. 
Para a EMA, a exigência é de uma 
diferença na perda de peso de pelo 
menos 5% em comparação com o 
placebo após um ano, e que o dobro 
dos pacientes perca pelo menos 5% 
do peso corporal basal no grupo 
de tratamento em relação ao grupo 
tratado com placebo.
Sabemos que a obesidade 
é uma doença crônica e recorrente, 
associada a maior incapacidade, 
comorbidades e menor expectativa de 
vida, e suas taxas de prevalência estão 
aumentando em um ritmo alarmante 
em todo o mundo. No entanto, seu 
tratamento é altamenteestigmatizado 
– e isso ocorre por vários motivos. 
O mais crítico deles, talvez, 
seja o estigma da obesidade, vista 
como uma “escolha de estilo de vida” 
facilmente tratada com dieta 
e exercício. Há décadas de pesquisas 
que ajudam a explicar a dificuldade 
para a perda de peso e para a 
manutenção a longo prazo. Em 
pessoas com obesidade, distúrbios 
fisiológicos ocorrem centralmente 
e afetam a capacidade de resposta 
à leptina e à ingestão alimentar. 
Tratamentos que não apenas ajudam 
a reduzir a ingestão calórica, mas 
também modulam os processos 
metabólicos, podem ser muito úteis 
para os pacientes com obesidade, 
que, apesar de grandes esforços, 
não conseguem atingir 
e manter um peso reduzido.
conclusão
Ao longo dos milênios e 
particularmente no último século, 
a obesidade passou de uma 
ocorrência rara, quiçá venerada, 
para uma condição comum no mundo 
desenvolvido. Indubitavelmente, 
a farmacoterapia pode desempenhar 
um papel importante no seu 
tratamento, fornecendo uma terapia 
não invasiva que pode aumentar 
a perda de peso conseguida 
com dieta e exercício, ajudando a 
reduzir o impacto das comorbidades 
associadas à obesidade. 
À medida que nossa compreensão 
da patogênese da obesidade 
aumenta, o número de novos 
alvos potenciais para intervenção 
terapêutica cresce também. 
Os hormônios intestinais podem 
ser candidatos especialmente 
promissores, uma vez que têm se 
mostrado eficazes e com menos 
efeitos colaterais em comparação 
com as drogas de ação central. 
Espera-se que os medicamentos 
para perda de peso do presente 
e, quem sabe, do futuro forneçam 
ferramentas mais seguras e bem mais 
eficazes para o manejo a longo prazo 
da obesidade. O tempo dirá. 
13AGO 2020
O TRATAMENTO 
PSICOFARMACOLÓGICO 
DE DOIS TRANSTORNOS 
ALIMENTARES MUITO 
ASSOCIADOS À OBESIDADE
ARTIGO
Por Adriano Segal e Débora Kinoshita Kussunoki
Aqui, vamos abordar o transtorno da compulsão alimentar e a síndrome do comer noturno
E xistem várias alterações 
do hábito alimentar que 
podem estar associadas 
à obesidade. Devido ao 
formato deste texto, 
optamos por nos deter no transtorno 
da compulsão alimentar (TCA) e na 
síndrome do comer noturno (SCN). 
Apesar de esta última não ser um 
transtorno alimentar propriamente 
dito, ela é bastante frequente nos 
consultórios médicos e nutricionais. 
Para uma abordagem mais ampla, 
convidamos quem nos lê a também 
procurar os títulos e os links da 
bibliografia recomendada no final 
deste artigo.
a definição de Tca
O TCA foi classificado como um 
transtorno alimentar pela Associação 
Psiquiátrica Americana apenas em 
2013. Sua prevalência pode variar 
de 0,7% a 4% na população geral, 
chegando a 75% em pacientes de 
programas de controle de peso. 
A distribuição por sexo segue a 
seguinte proporção: 15 mulheres 
para cada 10 homens. E parece 
haver um aumento de prevalência 
diretamente proporcional aopeso.
Devido à sua frequente associação 
a quadros de obesidade, o tratamento 
do TCA ganha maior destaque dado 
que, sem a remissão dele, o sucesso 
das estratégias para tratar a obesidade 
comórbida pode ficar comprometido.
Outro aspecto central é a elevada 
associação do TCA a outros quadros 
psiquiátricos. Essa associação limita o 
uso de muitos dos psicofármacos para 
o seu tratamento, dado que algumas 
medicações efetivas em TCA podem 
piorar o quadro psiquiátrico comórbido. 
Isso faz com que a escolha tenha que 
ser pensada de modo especialmente 
meticuloso, mais ainda se é feita por 
médico ou médica não psiquiatra. 
Podemos entender um quadro 
de TCA por meio dos critérios 
diagnósticos do TCA, adaptados 
do DSM 5, arrolados na Tabela 1. 
14 Revista abeso
TRATAMENTO 
PSICOFARMACOLÓGICO
a. Episódios bulímicos recorrentes. Um episódio bulímico é caracterizado 
por ambos os seguintes:
1) Comer, em um período definido (como o período duas horas de duração), 
uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maior parte das 
pessoas comeria em um período similar e sob circunstâncias similares.
2) Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (sentir 
que não se consegue parar de comer ou que não consegue controlar o que 
ou o quanto se está comendo).
a. Anorexia matinal.
B. Hiperfagia vespertina 
(episódios recorrentes de comer 
noturno, caracterizados 
por comer após o despertar 
do sono ou pelo consumo 
de excesso de comida após a 
refeição da noite. Há consciência 
e recordação da alimentação).
c. Insônia inicial e despertares 
seguidos de ingestão alimentar.
D. Sintomas e síndromes 
ansiosos e depressivos 
costumam estar presentes.
e. Sem comportamentos 
compensatórios.
F. Sem episódios 
de compulsão alimentar.
g. Paciente se encontra vigil 
durante os episódios de ingestão 
que seguem os despertares.
TABELA 1
criTériOs para diagNósTicO de TraNsTOrNO 
da cOmpULsãO aLimeNTar periódica, dsm 5
b. Os episódios bulímicos estão associados a três (ou mais) dos seguintes:
1) Comer muito mais rapidamente do que o habitual.
2) Comer até se sentir desconfortavelmente cheio.
3) Comer grandes quantidades de comida, quando não fisicamente com fome.
4) Comer sozinho por se sentir envergonhado pela quantidade que come.
5) Sentir-se mal a respeito de si, deprimido ou muito culpado após comer assim.
c. Angústia importante em relação aos episódios bulímicos está presente.
d. Os episódios bulímicos ocorrem, em média, 
pelo menos uma vez por semana, por três meses.
e. Os episódios bulímicos não estão associados 
com o uso regular de comportamentos compensatórios impróprios 
e não ocorrem exclusivamente durante 
a presença de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.
especifiqUe remissãO: 
parcial ou completa.
especifiqUe gravidade: 
leve (de 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por semana), 
moderada (de 4 a 7 episódios de compulsão alimentar por semana), 
grave (de 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por semana) 
ou extrema (mais de 14 episódios de compulsão alimentar por semana).
a definição de scN
A SCN (também chamada 
ocasionalmente de síndrome alimentar 
noturna ou SAN) é caracterizada 
por uma hiperfagia de ocorrência 
predominantemente noturna 
(despertares durante a madrugada, em 
geral após duas ou três horas do início 
do sono, e subsequente episódio de 
ingestão alimentar). Mais de 50% da 
ingestão calórica diária desses indivíduos 
costuma ocorrer no período da noite. 
A prevalência estimada é de 1,5% na 
população geral e até 27% em pacientes 
com obesidade mórbida. A síndrome não 
é considerada um transtorno alimentar 
definido até a data de redação deste 
texto. Por isso, na tabela 2, arrolamos 
apenas uma das propostas de critérios 
diagnósticos para ela.
criTériOs prOpOsTOs 
para diagNósTicO de scN
TABELA 2
15AGO 2020
ARTIGO
as Opções TerapêUTicas 
dispONíveis
Tratamentos não farmacológicos
Apesar de não ser o foco 
deste texto, cabe salientar que 
o tratamento dos transtornos 
alimentares (incluindo o TCA 
e a SCN) deve ser multimodal 
e multidisciplinar. Assim, a 
psicofarmacoterapia não deve ser 
vista como “opção terapêutica 
central”, “principal” ou “suficiente”. 
Ela se insere em um programa 
composto por terapia nutricional, 
psicoterapia, atuação em atividade 
física e acompanhamento médico 
psiquiátrico e não psiquiátrico.
TABELA 3
Tratamentos farmacológicos
Há uma série de fármacos 
disponíveis para o uso em 
TCA. Em relação ao tratamento 
psicofarmacológico da SCN, porém, 
o cenário é bastante diverso daquele 
do TCA: há um número muito menor 
de estudos, com evidências 
de pior qualidade. 
Nas tabelas 3 e 4 (ambas adaptadas 
da bibliografia recomendada 4), 
fazemos um resumo desses agentes. 
Vale lembrar que a lisdexanfetamina 
é a única medicação aprovada tanto 
pela Anvisa quanto pela FDA para 
o uso em TCA. As demais medicações 
citadas em ambas as tabelas 
são usadas de modo off label.
Considerações finais
• Tanto o TCA quanto a SCN 
se associam frequentemente 
não só à obesidade como também 
a vários quadros psiquiátricos, 
o que torna a cautela ao implementar 
tratamentos psicofarmacológicos ainda 
mais nevrálgica.
• O tratamento de todos os transtornos 
alimentares é multimodal. Seu fulcro é a 
abordagem cognitivo-comportamental 
ampla, incluindo avaliações e 
acompanhamentos nas áreas clínica, 
psiquiátrica, psicológica, nutricional 
e de atividade física. É inadequado 
imaginar que a farmacoterapia exerça 
o papel central. É também inadequado 
psicOfármacOs e Tca
Psicoestimulantes Lisdexanfetamina 50-70
• Diminuição de frequência, 
intensidade dos binges
• Uso em quadros moderados 
e graves de TCA
• Ciclagem de humor, desencadeamento 
de quadros psicóticos, piora de quadros 
ansiosos, tolerância, abstinência (dependência)
• Parada cardiovascular
Antidepressivos
Citalopram* 20-60
• Diminuição de frequência, 
intensidade dos binges
• Diminuição de peso, 
tratamento de sintomas 
depressivos associados
• Cuidados com interação medicamentosa: 
outros agentes antiobesidade, 
anti-hipertensivos, antidiabéticos (1)
• Ciclagem de humor, desencadeamento 
de quadros psicóticos (2)
IERS
Fluvoxamina* 50-300 
Sertralina*
50-300
(dose média: 150)
Fluoxetina* 60-80
Venlafaxina 75-300 • Hipertensão • (1) • (2)
Bupropiona 300 • Diminuição da ingestão, 
aumento discreto do gasto calórico
• Risco aumentado de convulsões
• Ciclagem de humor, desencadeamento de 
quadros psicóticos, piora de quadros ansiosos (3)
Outros
Agentes
Antiobesidade
Sibutramina* 10-30 • Diminuição da ingestão e dos binges, 
aumento do gasto calórico
• Hipertensão • (3)Ação central
Orlistate 360 • Efeito tipo antabuse Ψ • Titulação da doseAção periférica
Grupo Fármaco Dose
(mg/dia)
Efeito 
esperado
Cuidados 
Especiais
Anticonvulsivantes Topiramato*
25 a 400
(dose média 
de 100)
• Melhora dos comportamentos 
alimentares e efeito antidepressivo
• Cálculos renais em até 2% dos pacientes 
(especialmente em sedentários e pessoas 
que se hidratam pouco), alguns relatos 
de glaucoma de ângulo estreito reversível
• Dividir dose, orientar hidratação 
abundante e atividade física, titulação 
da dose deve ser lenta (aumentos de 25 
mg/dia a cada 2 semanas)
IERS: In ibidores Específ icos de Recaptura de Serotonina. * Com estudos controlados. Ψ dados não publ icados
16 Revista abeso
rEfErências 
bibliOGráficas
 
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Anorexia nervosa Bulimia nervosa or 
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adriaNO segaL é psiquiatra, doutor 
em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina 
da Universidade de são Paulo. É diretor do 
departamento de Transtornos alimentares 
e Psiquiatria da abeso e membro da 
Comissão de Transtornos alimentares da 
abP (associação brasileira de Psiquiatria). 
É coordenador da Psiquiatria
do ambulatório de obesidade do serviço de 
endocrinologia e Metabologia do Hospital 
das Clínicas da Faculdade de Medicina 
 da UsP e do CoD-HaoC (Centro de 
obesidade e Diabetes do Hospital alemão 
oswaldo Cruz), em são Paulo. Também 
é ex-presidente e membro da Coesas 
- sbCbM (Comissão de especialidades 
associadas da sociedade brasileira de 
Cirurgia bariátrica e Metabólica). 
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débOra KiNOsHiTa KUssUNOKi 
é psiquiatra pela Faculdade 
de Medicina da Universidade de são Paulo.
Diretora do departamento de Transtornos 
alimentares e Psiquiatria da abeso 
e do Núcleo de saúde Mental da Coesas 
- sbCbM (Comissão de especialidades 
associadas da sociedade brasileira de 
Cirurgia bariátrica e Metabólica). 
atua como psiquiatra no ambulatório 
de obesidade e síndrome Metabólica do 
serviço de endocrinologia e Metabologia 
do Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da UsP e no CoD-HaoC (Centro 
de obesidade e Diabetes do Hospital 
alemão oswaldo Cruz), em são Paulo.
supor que as áreas psiquiátrica 
e psicológica são optativas: 
ambas devem ser abordadas.
• Vários fármacos foram estudados 
para várias indicações. Apenas a 
lisdexanfetamina é aprovada para o 
tratamento de um dos quadros aqui 
apresentados, o TCA.
• O uso de outros fármacos para 
a abordagem desses quadros 
(TCA e SCN) pode ser feito, 
porém, de modo off label.
• Colegas que não se sintam 
à vontade em tratar de quadros 
psiquiátricos outros que não 
o TCA e/ou a SCN (tais como 
outros transtornos alimentares, 
transtornos ansiosos, quadros 
depressivos uni e bipolares, 
transtornos psicóticos, entre alguns 
exemplos) não devem se sentir 
encorajados a instituir medicação 
de ação em sistema nervoso 
central. Nessa situação, 
o correto é encaminhar o paciente 
para profissionais da área. 
TABELA 4
psicOfármacOs e scN
Grupo Fármaco Dose
(mg/dia)
Efeito 
esperado
Cuidados 
Especiais
Antidepressivos ISRS Sertralina*
50 a 300 
(dose média: 
150)
• Melhora 
do padrão 
alimentar 
e de sono
–
Anticonvulsivantes Topiramato++
25 a 400 
(dose média
de 100)
• Melhora dos 
comportamentos
alimentares, 
indução 
do sono 
e efeito 
antidepressivo
Dificuldades 
cognitivas,
 piora de quadros 
psiquiátricos, 
cálculos renais, 
relatos 
de glaucoma, 
dividir dose, 
orientar hidratação 
abundante 
e atividade física, 
titulação da dose 
deve ser lenta 
(aumentos 
de 25 mg/dia 
a cada 2 semanas).
Iers: In ibidores se let ivos de recaptura de serotonina. * Com estudo controlado; 
++ sem estudos controlados
TRATAMENTO 
PSICOFARMACOLÓGICO
17AGO 2020
ARTIGO
OFF LABEL 
O TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO 
Em várias situações têm sido prescritas medicações 
para tratar a obesidade sem aprovação 
em bula para essa finalidade, 
mas que podem contribuir para a perda de peso
Por Fábio Trujilho e Thaísa Guedes Trujilho
18 Revista abeso
OFF LABEL
A obesidade é uma doença 
crônica, multifatorial e 
está associada a uma 
série de comorbidades, 
como os problemas 
cardiovasculares, o diabetes mellitus 
e as doenças musculoesqueléticas. 
O seu tratamento é complexo e 
multidisciplinar e envolve mudanças de 
estilo de vida, uso de técnicas cognitivo-
comportamentais e tratamento 
farmacológico nos casos indicados.
O tratamento farmacológico deve 
ser individualizado e pautado em uma 
avaliação cuidadosa do paciente, com 
determinação das metas de perda de 
peso e controle das comorbidades. Para 
indivíduos com obesidade, uma perda de 
peso de 5% a 10% está relacionada com 
melhora dos fatores de risco metabólicos 
e das comorbidades associadas.
Tratamento farmacológico 
O tratamento medicamentoso está 
indicado quando o índice de massa 
corpórea (IMC) é ≥ 30 Kg/m2 ou no caso 
de um IMC ≥ 27 Kg/m2 na presença de 
comorbidades relacionadas à obesidade 
e o insucesso da terapêutica não 
farmacológica.
Na escolha de uma medicação 
antiobesidade devemos considerar 
alguns fatores, como segurança, eficácia, 
benefícios na melhora das comorbidades 
e boa tolerabilidade. Além disso, é 
importante o conhecimento do padrão 
alimentar do paciente, da presença de 
sintomas depressivos, da existência ou não 
de compulsão, do histórico de tratamentos 
prévios e de questões socioeconômicas 
(figura 1, na página seguinte).
No Brasil, atualmente temos um 
arsenal limitado, com apenas três 
medicações com indicação formal para 
o tratamento da obesidade: sibutramina, 
orlistate e liraglutida. Dessa forma, em 
várias situações têm sido prescritas 
medicações para tratar a obesidade que, 
embora não tenham aprovação em bula 
para essa finalidade, contribuem para 
a perda de peso. Essas medicações são 
usadas de forma off label, ou seja, fora da 
indicação de bula ou protocolo. 
Em conformidade com o Conselho 
Federal de Medicina (CFM), a prescrição 
off label pode ser realizada desde que 
registradas em prontuário as motivações 
para fazê-la e com o consentimento 
esclarecido do paciente ou do seu 
representante legal. 
Discutiremos, a seguir, as medicações 
mais relevantes de uso off label no 
tratamento da obesidade no Brasil.
fluoxetina e sertralina
Essas duas medicações são inibidores 
seletivos da recaptação de serotonina, 
usados para tratar depressão, estados 
ansiosos, síndrome do pânico, transtorno 
obsessivo-compulsivo, entre outros 
distúrbios psiquiátricos. 
Os mais frequentes efeitos colaterais 
dessa classe de medicamentos são boca 
seca, redução da libido, nervosismo, 
ansiedade, náuseas, vômitos, fadiga, 
cefaleia e insônia ou sonolência.
A sertralina mostrou benefícios no 
tratamento da síndrome do comer noturno 
e no transtorno do comer compulsivo 
com redução da frequência dos episódios 
de binge eating e perda de peso. A sua 
posologia varia de 50 a 200 mg ao dia.
Em relação à fluoxetina, numerosos 
estudos apontam um efeito dose-
dependente na perda de peso, mas 
infelizmente ele é transitório, presente 
sobretudo nos seis primeiros meses 
de uso, após os quais em geral ocorre 
a recuperação do peso perdido, não 
sendo por isso indicada para tratamento 
a longo prazo da obesidade. A sua 
posologia varia de 20 a 80 mg ao dia.
Topiramato
Trata-se de uma medicação 
anticonvulsivante, aprovada para o 
tratamento da epilepsia e da enxaqueca. 
Ela tem múltiplos mecanismos de 
ação, atuando no bloqueio dos canais 
de sódio voltagem-dependentes, 
diminuindo as correntes de cálcio de alta 
voltagem, inibindo a anidrase carbônica 
e modulando alguns tipos de canais de 
potássio e receptores GABA-A.
Os efeitos adversos mais comuns 
do topiramato são sonolência, 
parestesias, fadiga e nervosismo. Está 
associado a alterações de cognição, 
como dificuldade de concentração e 
problemas de memória, e do paladarde bebidas gaseificadas. Esse fármaco 
pode contribuir para o surgimento da 
nefrolitíase devido à inibição da anidrase 
carbônica e é contraindicado em casos 
de glaucoma de ângulo fechado.
O topiramato não deve ser usado 
em mulheres em fase reprodutiva 
que não estejam usando método 
anticoncepcional efetivo pelo risco 
de teratogênese. Ele aumenta 
a metabolização de alguns 
anticoncepcionais, podendo reduzir 
a sua eficácia, embora os estudos 
que mostraram esses efeitos tivessem 
usado doses superiores a 200 mg 
da droga. Nesses casos, deve ser 
avaliada a associação com métodos 
contraceptivos de barreira.
Os estudos clínicos mostraram que 
o topiramato tem ação principalmente 
no transtorno do comer compulsivo e 
do comer noturno. O seu uso leva à 
redução da frequência dos binges e da 
ingesta alimentar noturna, com redução 
do peso. Alguns pacientes apresentam 
boa resposta a essa medicação na 
perda ponderal com posologia que 
varia de 25 a 200 mg/dia, sendo que 
as doses devem ser individualizadas 
e aumentadas gradativamente para 
minimizar os efeitos colaterais. Algumas 
vezes, o topiramato tem sido usado em 
associação com a sibutramina. 
bupropiona e associação 
de bupropiona com naltrexona
A bupropiona é um inibidor seletivo 
da recaptação de catecolaminas 
(norepinefrina e dopamina), sendo 
indicada no tratamento da dependência 
à nicotina e na depressão.
Está contraindicada nos casos 
de bulimia e/ou anorexia, no uso 
concomitante com inibidores da 
monoamina oxidase (IMAOs), em 
pacientes descontinuando o uso de etanol 
e/ou benzodiazepínicos e em casos 
de indivíduos com epilepsia por influenciar 
na redução do limiar convulsivo.
Os pacientes com obesidade e 
com morbidades como depressão e/ou 
tabagismo podem se beneficiar do uso 
da bupropiona. A sua ação sobre o peso 
de forma isolada é pouco expressiva, 
mas pode ser potencializada quando 
19AGO 2020
ARTIGO
associada com a naltrexona por ação 
sinérgica no neurônio da POMC. 
A naltrexona é um antagonista do 
receptor opioide, sendo indicada como 
parte do tratamento do alcoolismo 
e como antagonista no tratamento 
de opioides administrados de forma 
exógena. As suas principais reações 
adversas são naúseas, cefaleia, tontura, 
nervosismo e ansiedade. Ela não é 
indicada para pacientes que estejam 
recebendo analgésicos opioides.
A combinação fixa de liberação lenta 
da bupropiona com a naltrexona tem a 
vantagem de minimizar os efeitos colaterais 
das medicações e permitir titulação gradual 
da dose. Ela vem sendo comercializada 
em vários países e deve, em breve, ser 
comercializada também no Brasil. No nosso 
país não temos disponível a naltexona 
de liberação lenta, sendo comercializada 
somente a naltrexona de liberação imediata 
na dose de 50 mg, o que pode levar a 
reações adversas mais intensas.
Lisdexanfetamina
O dimesilato de lisdexanfetamina é 
um pró-fármaco da dextroanfetamina, 
que inibe a recaptação de dopamina 
e norepinefrina no neurônio 
pré-sinaptico e promove a liberação de 
neurotransmissores de monoaminas. 
Essa droga é indicada na bula para o 
tratamento de transtorno de déficit de 
atenção e hiperatividade (TDAH) e, em 
2018, foi aprovada pela Anvisa para o 
tratamento de transtorno de compulsão 
alimentar periódica (TCAP). 
Os efeitos adversos mais frequentes 
são boca seca, insônia, agitação, 
ansiedade, redução da libido, labilidade 
emocional, irritabilidade, cefaleia, 
tontura, taquicardia e palpitações. A 
lisdexanfetamina é contraindicada em 
pacientes com hipertensão moderada a 
grave, hipertireoidismo, glaucoma e na 
doença cardiovascular sintomática.
Em ensaios clínicos, o uso da 
lisdexanfetamina levou à redução dos 
dias de compulsão alimentar e à redução 
do peso, sendo indicada principalmente 
nos casos de compulsão alimentar em 
pacientes com obesidade. No mercado 
temos comprimidos de 30, 50 e 70 mg, 
mas a escolha e o ajuste da dose devem 
ser feitos de forma individualizada.
semaglutida
Ela é um análogo de GLP1, um 
hormônio incretínico secretado pelas 
células L do intestino e com ações na 
redução da glicemia, na perda de peso 
e no sistema cardiovascular. 
No Brasil, está aprovado para 
o tratamento do diabetes tipo 2.
Os efeitos colaterais mais importantes 
com a semaglutida são gastrointestinais, 
como náuseas, vômitos e diarreia. 
O uso da semaglutida em estudos 
clínicos levou à redução da ingesta 
alimentar, sendo observada uma 
redução relativa da preferência por 
alimentos com alto teor de gordura, 
ajudando os pacientes a apresentarem 
uma boa resposta na perda de peso.
Tratamento medicamentoso 
do reganho de peso 
após a cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica é atualmente 
o tratamento mais efetivo para 
pacientes com obesidade grau 3 e grau 
2 com uma ou mais comorbidades 
relacionadas ao excesso de peso, após 
o insucesso do tratamento clínico. Com 
o aumento da prevalência da cirurgia 
bariátrica, temos visto muitos pacientes 
com reganho do peso.
A definição exata de reganho de 
peso não é consenso na literatura, mas 
variáveis a serem cONsideradas 
NO TraTameNTO farmacOLógicO da Obesidade
FIGURA 1
eficácia
i N d i v i d U a L i z a ç ã O d O T r a T a m e N T O
cUsTO para
O pacieNTe
cONTraiNdicações
e riscO de efeiTOs cOLaTerais
padrãO aLimeNTar
dO pacieNTe
beNefíciOs adiciONais
(além da perda de peso)
20 Revista abeso
rEfErências 
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devemos ficar atentos aos casos de 
pacientes que recuperem mais de 15% 
do peso mínimo alcançado e deixem 
de apresentar pelo menos 50% do 
excesso de peso perdidoem dois anos 
após a cirurgia. Essa situação deve 
ser diferenciada daquela em que os 
pacientes tiveram uma perda de peso 
insuficiente, isto é, não atingiram perda 
de 50% do excesso de peso nos dois 
anos seguintes ao tratamento cirúrgico.
A recuperação do peso pode 
ocorrer em diferentes momentos 
após o procedimento cirúrgico e 
vários fatores foram associados a 
esse reganho, como uma má adesão 
do paciente às mudanças de estilo 
de vida propostas, causas hormonais, 
metabólicas e psiquiátricas, uso de 
medicamentos que levem ao aumento 
de peso, abuso de álcool, hipoglicemias 
e causas anatômicas relacionadas com o 
procedimento cirúrgico. 
O tratamento do reganho de peso 
está pautado na identificação e correção 
dos fatores que estão contribuindo para 
o seu surgimento, além do incentivo 
a ajustes no estilo de vida, mudanças 
comportamentais, além da terapêutica 
farmacológica em algumas situações. 
Em princípio, qualquer medicação para 
perda de peso pode ser usada nesses 
casos. Entretanto, os dados ainda são 
limitados sobre o uso da farmacoterapia 
antiobesidade nesse grupo de pacientes.
Um estudo retrospectivo feito por 
Stanford et al, avaliou a farmacoterapia 
em pacientes pós-bariátricos com 
perda inadequada de peso ou reganho 
fábiO TrUjiLHO é médico 
endocrinologista titulado pela Sociedade 
brasileira de endocrinologia e Metabologia 
(sbem) da qual foi presidente na gestão 
2017-2018 e hoje é vice-presidente do 
Departamento de obesidade e membro 
da Comissão Científica. É também 
preceptor da residência médica no serviço 
de obesidade do Centro de Diabetes e 
endocrinologia da bahia (Cedeba), além de 
professor de endocrinologia e Metabologia 
da UniFTC, em salvador, bahia.
de peso e mostrou que a terapêutica 
farmacológica pode ser um recurso 
importante nessa situação. Nesse 
estudo, foram avaliadas as respostas 
a 15 diferentes medicações prescritas 
por médicos para a perda de peso em 
pacientes pós-bariátricos. Os resultados 
mostraram que 54% dos pacientes 
apresentaram perda adicional de pelo 
menos 5% do peso, sendo que 30% 
deles perderam mais que 10% do peso. 
Nesse estudo, os pacientes que 
usaram topiramato tiveram duas vezes 
mais chances de terem uma perda de, 
pelo menos, 10% do peso. Também foi 
visto que a perda de peso ocorreu tanto 
nos pacientes que tiveram a medicação 
iniciada após o reganho de peso como 
naqueles em que a medicação foi iniciada 
no platô em um momento que ainda era 
esperada uma perda de peso adicional. 
No entanto, pacientes que receberam 
medicamentos prescritos na fase de platô 
apresentaram uma perda cumulativa total 
30% maior que a daqueles aos quais a 
medicação foi prescrita após recuperação 
do peso, sugerindo que o platô seria 
o melhor momento para iniciar 
a medicação antiobesidade.
O tratamento com liraglutida 
também mostrou resultados satisfatórios 
na perda de peso em um estudo de 
curta duração envolvendo um número 
pequeno de pacientes submetidos 
à cirurgia bariátrica com perda de peso 
insatisfatória ou recuperação de mais 
de 15 % do peso atingido.
Em resumo, o tratamento 
medicamentoso do reganho de peso no 
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SO
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THaisa gUedes TrUjiLHO é médica 
endocrinologista titulada pela Sociedade 
brasileira de endocrinologia e Metabologia 
(sbem), da qual é diretora do Departamento 
de Diabetes Mellitus. É presidente 
da sociedade brasileira de Diabetes – ba, 
diretora da sbem – ba 
e preceptora da residência médica no 
serviço de obesidade do Centro de Diabetes 
e endocrinologia da bahia (Cedeba), 
 além de professora de endocrinologia 
 e Metabologia da UniFTC – ba.
paciente pós-bariátrico parece ser uma 
ferramenta útil, em que a escolha do 
medicamento deve ser feita de forma 
individualizada. Estudos prospectivos 
são necessários para determinar 
a melhor combinação de terapias 
comportamentais e farmacológicas, 
a melhor associação de medicamentos 
e também o melhor momento 
da intervenção farmacoterapêutica. 
OFF LABEL
21AGO 2020
ARTIGO
Por Walmir Ferreira Coutinho
AGENTES ANTIOBESIDADE 
DISPONÍVEIS NO BRASIL
Usados como terapia adjuvante no controle do peso, 
eles se dividem em três categorias
22 Revista abeso
AGENTES ANTIOBESIDADE
DISPONÍVEIS NO BRASIL
A s intervenções para a 
modificação do estilo 
de vida são a base 
do tratamento da 
obesidade. Já está bem 
demonstrado que a eficácia dos 
agentes farmacológicos aumenta 
significativamente quando são 
empregados programas mais 
intensivos para mudança de estilo 
de vida. E qualquer programa para 
o tratamento da obesidade deve 
incluir um planejamento estruturado 
de atividade física, modificação de 
comportamento alimentar, apoio 
psicológico e acompanhamento 
a longo prazo. O uso de agentes 
farmacológicos como terapia 
adjuvante no controle do peso, 
por sua vez, é universalmente 
recomendado pelas diretrizes 
clínicas e documentos de consenso 
mais relevantes sempre que o 
paciente tenha um IMC maior que 
30 kg/m2 e não consiga perder peso 
com a dieta e exercícios apenas. 
Na presença de condições 
associadas, como diabetes tipo 2, 
hipertensão e dislipidemia, o ponto 
de corte para a recomendação de 
tratamento farmacológico 
é reduzido para 27 kg/m2. 
Os medicamentos atualmente 
disponíveis no Brasil para o 
tratamento da obesidade podem 
ser divididos em três categorias 
diferentes: inibidor de lipase 
(orlistate), agonista serotoninérgico 
e catecolaminérgico combinado 
(sibutramina) e análogo de GLP-
1 (liraglutida). Alguns outros 
medicamentos estão disponíveis 
fora do Brasil.
sibutramina
Ela é um inibidor seletivo da 
recaptação de noradrenalina e 
serotonina. Sua ação no controle 
do peso é atribuída ao aumento 
da saciedade e à diminuição da 
ingestão calórica. 
Embora a sibutramina tenha 
mostrado propriedades termogênicas 
marcantes em animais, estudos em 
seres humanos não demonstraram 
um aumento significativo no gasto 
de energia, sugerindo apenas uma 
prevenção parcial da diminuição 
esperada no metabolismo basal após 
a perda de peso. 
A sibutramina foi aprovada em 
1998 e amplamente avaliada em 
vários estudos clínicos controlados. 
Entre os trabalhos com duração de 
16 a 52 semanas, a perda de peso 
variou de 3,4 a 6,0 kg em comparação 
com o placebo. Os resultados da 
pressão arterial sistólica e diastólica 
variaram de pequenas diminuições a 
pequenos aumentos. A glicemia de 
jejum e a hemoglobina glicada foram 
reduzidas em pacientes tratados 
com sibutramina. Foram observados 
pequenos aumentos de frequência 
cardíaca com uma média de cerca de 
4 batimentos por minuto. Uma média 
de 4,5 kg a mais de peso foi perdida 
em um ano no grupo da sibutramina 
em comparação com o placebo. Esse 
medicamento teve uma probabilidade 
de 20 a 30% maior de promover 
perda de peso de pelo menos 5%. 
O estudo mais importante para 
avaliar a eficácia da sibutramina na 
manutenção de peso foi o STORM 
(Sibutramine Trial of Obesity Reduction 
and Maintenance). Após uma fase 
inicial durante a qual todos os 
pacientes receberam sibutramina, os 
participantes foram randomizados 
para as dosagens de 10 a 20 mg ou 
placebo. Os resultados mostraram 
uma maior manutenção da perda de 
peso em pacientes com obesidade 
tratados com sibutramina, em 
comparação com o placebo. Outros 
trabalhos avaliaram a eficácia da 
sibutramina em subgrupos específicos 
de pacientes com excesso de peso. 
Entre os adolescentes, vários estudos 
sugeriram que a sibutramina poderia 
ser bem tolerada e segura, levando a 
uma diminuição significativa no IMC.
Um grande estudo randomizado, 
multicêntrico, incluindo 368 
adolescentes tratados com 
sibutramina 15 mg durante um 
ano, confirmou uma diminuição 
estatisticamente significativa no 
índice de massa corporal (IMC) 
e peso no grupo sibutramina vs. 
placebo. Em relação aos eventos 
adversos, apenas pequenas 
diferenças, embora estatisticamente