Manual AO - Português

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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Princípios de fixação interna do 
esqueleto craniomaxilofacial 
Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Michael Ehrenfeld - Paul N Manson - Joachim Prein 
 
 
 
 
 
 
 
 
Revisão: Danilo de Moraes Castanha (danilo.castanha@hotmail.com) 
Tradução, formatação e revisão: Thaynan Escarião da Nóbrega (thaynan.en@gmail.com) 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Danilo de Moraes Castanha 
Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Universidade Federal da Paraíba (HULW/UFPB) 
Graduação em Odontologia – Centro Universitário Tabosa de Almeida (ASCES/UNITA) 
 
Thaynan Escarião da Nóbrega 
Mestrando em Biologia Buco-Dental – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) 
Graduação em Odontologia – Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) 
Graduação Sanduíche (EUA) – State University of New York (SUNY) 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Sumário 
1. Aspectos Gerais ................................................................................................................................ 15 
1.1. Introdução ........................................................................................................................................ 15 
1.1.1. A missão da fundação AO .................................................................................................... 15 
1.1.2. Pesquisa e desenvolvimento dentro da fundação AO ........................................................... 16 
1.1.3. O Sistema TK em CMF ........................................................................................................ 18 
1.1.4. Educação............................................................................................................................... 20 
1.1.5. Investigação clínica e documentação .................................................................................... 21 
1.1.5.1. AOCID missão e estratégia .......................................................................................... 21 
1.1.5.2. Fazendo a pesquisa clínica ........................................................................................... 21 
1.1.5.3. Usando a pesquisa clínica ............................................................................................ 22 
1.1.5.4. Resumo ........................................................................................................................ 23 
1.1.6. Classificação das fraturas craniomaxilofacial segundo AO .................................................. 24 
1.1.6.1. Conceito geral e objetivos de uma classificação das fraturas ...................................... 24 
1.1.6.2. Uma breve história das classificações CMF ................................................................ 26 
1.1.6.3. Evolução da moderna classificação das fraturas craniomaxilofacial da AO ................ 27 
1.1.6.4. Perspectivas futuras ..................................................................................................... 32 
1.2. Osso ................................................................................................................................................... 33 
1.2.1. Origem dos ossos do crânio .................................................................................................. 33 
1.2.2. Estrutura ............................................................................................................................... 33 
1.2.3. Composição química ............................................................................................................ 36 
1.2.4. Propriedades mecânicas ........................................................................................................ 36 
1.2.5. Glossário mecânico............................................................................................................... 37 
1.3. Fraturas no esqueleto craniomaxilofacial ...................................................................................... 38 
1.3.1. Biomecânica do esqueleto craniomaxilofacial ...................................................................... 38 
1.3.1.1. Introdução .................................................................................................................... 38 
1.3.1.2. Biomecânica da mandíbula em detalhes ...................................................................... 42 
1.3.1.3. Biomecânica do terço médio da face em detalhes........................................................ 44 
1.3.1.4. Reparação de estruturas ............................................................................................... 44 
1.3.2. Fratura e suprimento sanguíneo ............................................................................................ 45 
1.3.3. Reação biológica e cicatrização óssea .................................................................................. 48 
1.3.3.1. Cicatrização por primeira intenção .............................................................................. 49 
1.3.3.2. Cicatrização por segunda intenção através da formação de calo ................................. 51 
1.3.3.3. Passos da cascata de diferenciação .............................................................................. 52 
1.3.3.4. Não-união .................................................................................................................... 55 
1.3.3.5. União atrasada.............................................................................................................. 56 
1.4. Material e tipos de implante ........................................................................................................... 57 
1.4.1. Metais, superfície, e interações teciduais .............................................................................. 57 
1.4.1.1. Metais .......................................................................................................................... 57 
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1.4.1.2. Superfícies ................................................................................................................... 60 
1.4.1.3. Interações teciduais ...................................................................................................... 61 
1.4.1.4. Resumo ........................................................................................................................ 65 
1.4.2. Osteossíntese biodegradável: passado, presente e futuro...................................................... 66 
1.4.2.1. Introdução .................................................................................................................... 66 
1.4.2.2. História ........................................................................................................................ 67 
1.4.2.3. Química de polímeros .................................................................................................. 69centro intermediário do terço médio da face (I); 
centro inferior do terço médio da face (L), frontal (F), parietal (P), esfenoidal (S), temporal (T). 
 
Na classificação de nível 2, o corpo mandibular é subdividido por linhas verticais 
em subdivisões orientadas horizontalmente (Fig 1.1.6-3). O estado dentário, a altura do 
osso vertical ou qualquer grau de atrofia não são itens explícitos no nível 2. No entanto, 
é necessário reconhecer a dentição uma vez que as raízes dos dentes são usadas para 
fornecer marcações de linha de base para dividir a mandíbula em regiões. Portanto, um 
conjunto completo de dentes permanentes é plotado nos gráficos de nível 2 da mandíbula. 
Quatro zonas de transição foram interpostas entre as regiões mandibulares para obter 
corredores na largura aproximada do canino ou do terceiro molar para a alocação 
inequívoco de cursos de fratura no limite, ou, passando obliquamente através dos limites 
de regiões adjacentes. 
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Fig 1.1.6-3 – Proposta de classificação do nível 2 da terceira geração da AOCMF: vista panorâmica da mandíbula. 
Regiões do corpo = 1 (zonas transicional anterior) / Região do Ramo = 2 (zonas transicional posterior). 
processo condilar (P), coronoide (C), anglo/ramo (A), corpo (B), sínfise/parasínfise (S). 
 
Não é pura nostalgia que a classificação modular da fratura do nível 2 do terço 
médio da face se encaixa com o padrão clássico de fratura Le Fort. O desenho Le Fort é 
popular na comunidade médica e não deve ser substituído porque se encaixa idealmente 
nos requisitos atuais para uma classificação de fratura. É facilmente entendido, depende 
de programas visuais, e evita problemas de linguagem ou semântica. A classificação de 
fraturas do nível 2 do terço médio da face delineia os níveis de Le Fort (exceto o zigoma) 
com a ajuda de três partições horizontais empilhados um acima do outro, ao lado dos 
pilares do centro do terço médio da face (Fig. 1.1.6 - 2a-b): centro inferior do terço médio 
da face (LCM), centro intermediário do terço médio da face (ICM) e centro superior do 
terço médio da face (UCM). 
As deficiências óbvias da classificação de Le Fort são compensadas: cenários de 
padrão de fratura além das rupturas no esqueleto impactadas pela baixa energia monótona 
produzidas em seus experimentos (ou seja, golpes diretos com um taco de madeira ou 
pancadas de cabeça contra a borda redonda da mesa de autópsia) com cominuição, 
inclusão de múltiplas unidades do terço médio da face, extensão na base e calota craniana 
adjacente, ou envolvimento da mandíbula em termos de fraturas pancraniofaciais (pan = 
todo, por inteiro) são levado em consideração pela cartografia. 
Cada módulo de classificação específico de área será explicado em detalhes e 
ilustrado com exemplos de casos, em particular, brochuras instrutivas e em uma edição 
especial da Revista “Craniomaxilofacial Trauma and Reconstruction Journal” (Lê-se: 
Revista de Trauma e Reconstrução Craniomaxilofacial). Para facilitar a classificação e 
codificação de fraturas em procedimentos clínicos de rotina, o software foi lançado e pode 
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ser baixado: Classificador Automático de Lesões Compreendidas da AO (AOCOIAC), 
(http://www.aofoundation.org/aocoiac). 
 
1.1.6.4. Perspectivas futuras 
 
Leva tempo para adquirir experiência em classificações de fraturas e as versões 
atuais certamente não representarão o fim de o processo de desenvolvimento. 
Embora o software existente de classificação CMF nível 2 forneça uma lógica 
visual quase não verbal, permitindo documentação sem esforço, ainda parece 
excessivamente ambicioso para gerar um software de interface de usuário intuitivo para 
caracterizar a morfologia da fratura no próximo nível. O nível 3 tem que lidar com um 
enorme número de variáveis (lesões dos dentes e periodonto, atrofia óssea, número e 
distribuição espacial das linhas de fratura), as quais dificilmente podem ser exibidas na 
forma de símbolos, ícones ou miniaturas, que podem ser marcadas simplesmente 
apontando e clicando. 
Outra questão não resolvida é a agravante restrição de tempo dos médicos. Fusão 
de imagens de tomografia computadorizada e gráficos de classificação, seguidos por 
análise automática, podem ser uma resposta técnica para o problema. Os avanços 
tecnológicos não irão apenas melhorar a precisão da avaliação e do diagnóstico, mas irão 
também detectar continuamente imperfeições desconhecidas de classificação anteriores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.aofoundation.org/aocoiac
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1.2. Osso 
1.2.1. Origem dos ossos do crânio 
 
Durante a embriogênese, dois mecanismos diferentes de formação ocorrem no 
crânio. No dermatocrânio (exocrânio) a ossificação ocorre por deposição mineral direta 
na matriz orgânica do mesênquima ou tecido conjuntivo, resultando em um processo 
chamado formação óssea membranosa, o qual é o principal processo de ossificação do 
crânio. Ossos frontais, parietais, nasais, maxila, zigoma, e a mandíbula são todos 
formados por esse mecanismo. Formação óssea endocondral é o mecanismo no 
condrocrânio (endocrânio). Aqui um modelo cartilaginoso é formado, o qual se 
mineraliza e depois é substituído por osso. No crânio, a origem cartilaginosa do osso é 
confinada à base do crânio, osso occipital, septo nasal e componentes internos do nariz. 
Crescimento adicional em membranas, assim como em osso de origem endocondral, 
ocorre pelo mecanismo membranoso. Assim, quase nenhum osso de origem cartilaginosa 
pode ser observado após conclusão de todos os processos de modelação e remodelação 
que ocorrem durante o crescimento. Embora pareça haver diferenças no fenótipo de 
células ósseas de locais de origem diferente, os processos de reparo seguem os mesmos 
padrões membranosos independentemente da origem embriológica do osso. 
 
1.2.2. Estrutura 
 
Dependendo das demandas funcionais, o osso apresenta-se como uma construção 
leve, osso esponjoso, ou de forma compacta, osso cortical. Essa aparência não está 
diretamente relacionada a composição microscópica e origem do tecido ósseo. A 
mandíbula consiste principalmente de osso compacto, com porções esponjosas no 
côndilo, ângulo e corpo. A calota craniana é uma construção de três camadas com as 
lâminas interna e externa formadas de osso compacto, separada pela região esponjosa 
(díploe). Os ossos do terço médio da face consistem principalmente de camadas finas e 
compactas, suportadas por uma estrutura óssea mais estável, enquanto os ossos da base 
do crânio têm uma aparência mais compacta. 
O osso como um tecido é formado primeiro como um material relativamente 
frouxo, osso não lamelar (matriz neoformado, inglês “woven bone”), em um processo 
que procede relativamente rápido. Em seguida é reforçado por deposição óssea adicional 
nas malhas desse material frouxo e em suas superfícies (Fig. 1.2-1). Este último tipo de 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
osso, osso lamelar, é formado mais lentamente, camada por camada, a uma velocidade de 
cerca de 1 a 2 mm por dia. Como resultado, esse osso é mais organizado e mais compacto. 
Uma vez formado, o osso passa por modelação e remodelação contínuas para se adaptar 
às demandas funcionais (Fig. 1.2-2). 
 
 
Fig. 1.2-1 - Formação óssea inicial como tecido 
ósseo não lamelar (woven bone) que depois será 
reforçado por deposição óssea lamelar. Em verde 
o osso não lamelar; vermelho indica a recente 
deposição de osso não lamelar; amarelo indica 
osteoide; setas indicam os osteócitos; e círculos 
indicam os vasos sanguíneos.Fig. 1.2-2 – O osso passa pelo processo contínuo 
de remodelação para se adaptar as demandas 
funcionais. 
O: osteócito vivo corado em rosa dentro da 
lacuna 
Dle: lacuna do osteócito vazia 
Bv: vaso sanguíneo (vermelho) 
Hc: Canal Haversinano 
 
Os osteoclastos são responsáveis por essas mudanças estruturais (Fig. 1.2-3), os 
quais são grandes células multinucleares, que localmente descalcificam e removem o 
osso. Os osteoblastos (Fig. 1.2-4) são responsáveis pela síntese da matriz orgânica e da 
mineralização de osso novo. Os osteoclastos são derivados do sistema hematopoiético, 
onde monócitos e macrófagos são considerados precursores. Os osteoblastos têm origem 
de células osteoprogenitoras e mesenquimais. Durante a deposição óssea, osteoblastos 
são aprisionados no novo osso, tornando-se osteócitos, que são conectados entre si por 
processos de células finas, canalículos (Fig. 1.2-5). 
Através dessa fina rede canalicular, a troca rápida de íons de cálcio é possível. 
Ocasionalmente, essa troca se torna visível como osteólise osteocítica ou mineralização 
periosteocítica. Para manter a massa óssea constante, a função dos osteoclastos e 
osteoblastos tem que ser bem balanceada. Um desequilíbrio pode ser observado em 
condições patológicas. Se a função osteoclástica dominar sobre a formação óssea 
osteoblástica o resultado será a perda óssea (osteoporose). Uma maior densidade óssea 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
resulta quando ocorre alteração nas funções dos osteoclastos, como por exemplo na 
osteopetrose ou por a influência de agentes terapêuticos (inibidores de osteoclastos). 
 
 
Fig. 1.2-3 – Osteoclastos, grandes células multinucleares, são capazes de 
descalcificar osso e então remover a matriz orgânica. Na zona periférica 
(entre as setas) os osteoclastos estão intimamente ligados a superfície do 
osso, criando uma zona subcelular entre o osso e a base do osteoclasto. 
Dentro desse compartimento de reabsorção superácido (pH 4,5), a 
desmineralização ocorre. N indica o núcleo. 
 
 
Fig. 1.2-4 – Osteoblasto (O) são responsáveis pela 
formação e mineralização do novo osso. Entre as 
setas, frente de mineralização. 
Fig. 1.2-5 – A nutrição do osso ocorre através da fina 
rede canalicular que conecta os osteócitos. Bv indica 
vasos sanguíneos. 
 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.2.3. Composição química 
 
O osso é composto por uma matriz orgânica preenchida de substâncias inorgânicas. 
A soma dos componentes inorgânicos representa aproximadamente 65% da massa total. 
O tecido ósseo é o reservatório mais importante de íons cálcio, permitindo a liberação 
rápida em casos de alta demanda, ou armazenamento rápido em casos de excesso. Isto é 
importante para manter estritamente o nível sérico de cálcio dentro dos limites. 
Hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], juntamente com outros sais de cálcio e fósforo, é o 
principal constituinte inorgânico. Além do cálcio, sais ósseos contêm quantidades 
relevantes de magnésio, potássio, cloro, ferro e carbonato. O componente orgânico do 
osso consiste em cerca de 90% de colágeno, principalmente do tipo I. Os 10% restantes 
são proteínas e lipídios não colagenosos. Essas proteínas incluem 23% de osteonectina, 
15% de osteocalcina, 9% de sialoproteína, 9% de fosfoproteínas, 5% de α2-HS 
glicoproteína, 4% de proteoglicanos, 3% de albumina e outras proteínas em pequenas 
quantidades. Nos últimos anos, um grande grupo de proteínas ósseas tem sido identificado 
os quais têm funções importantes na renovação óssea e reparo ósseo quando liberados. 
 
1.2.4. Propriedades mecânicas 
 
O osso como material é um compósito, comparável com materiais técnicos como 
concreto reforçado com aço ou polímero reforçado com fibra. As fibras de colágeno são 
responsáveis por assumir as forças de tração, enquanto a fase mineral absorve forças 
compressivas. A microestrutura determina as características mecânicas dos materiais. Foi 
demonstrado que as fibras mostram orientação específica dependendo da força aplicada. 
Isso resulta em características de um material anisotrópico, o que significa que as 
propriedades são diferentes em diferentes direções. Semelhante aos materiais técnicos, o 
comprimento da fibra influencia nas propriedades mecânicas. Uma remodelação intensa, 
que interrompe as estruturas existentes, leva a uma alteração nas propriedades do 
material. Isso é provavelmente menos importante para forças de compressão, mas pode 
desempenhar um papel nas forças de tensão ou cisalhamento. 
Osso é bastante frágil; tolera apenas um alongamento de 2% antes que quebre. O osso 
"material" tem uma força máxima de cerca de 1 MPa, em que a resistência à tração é de 
apenas dois terços da resistência à compressão. Isso explica por que osso geralmente falha 
primeiro no lado da tensão quando está dobrado. As propriedades mecânicas de um osso 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
não-vital não são dramaticamente diferentes dos ossos vivos, mas uma remodelação 
contínua é necessária para evitar acúmulo de lesões por microtrauma, o que pode resultar 
em uma fratura por fadiga. 
O osso como órgão possui características de design adaptadas aos requisitos 
mecânicos locais. O modelo normalmente inclui reserva ampla para cargas de pico. 
Dependendo das demandas locais, o osso aparece como vigas, compactas ou ocas, ou de 
construção leve, como osso esponjoso. As propriedades mecânicas do osso esponjoso 
dependem da quantidade de material, orientação, espessura e conectividade das 
trabéculas. A força do osso esponjoso cobre um amplo espectro, mas normalmente é 
menor que um décimo do osso cortical. 
 
1.2.5. Glossário mecânico 
 
Terminologia técnica é encontrada ao lidar com biomecânica esquelética relacionada 
ao tratamento de fraturas. Uma pequena seleção é explicada aqui de maneira simplificada 
e mais detalhes podem ser encontrados nos livros. Quando uma força (Newton, N) atua 
sobre um corpo produz uma tensão interna (σ, força por unidade de área, N/m2). Um 
momento é a força atuando com um braço de alavanca, sua unidade sendo Newton vezes 
metros (Nm). Sob tal força, um corpo é deformado. A razão de deformação, sendo a 
mudança de comprimento por comprimento original é chamada de deformação específica 
(ε=δL/L). É sem unidade e descreve a alteração da dimensão original em porcentagem. A 
relação entre uma força e a deformação resultante é chamada de rigidez. Quanto menor a 
rigidez, maior a deformação. Uma carga pode consistir em até três vetores de força e três 
componentes de momento. Pode ser estático ou dinâmico, e pode ser produzido por 
tensão, compressão, flexão, torção, cisalhamento ou por uma combinação destes. A força 
pode ser descrita como a carga que um corpo pode suportar, e geralmente é dado como 
força final, o máximo que o corpo pode suportar. A palavra "estabilidade" é 
frequentemente usada em contexto com fixação de fraturas. Tecnicamente, este termo não 
está bem definido. É usado para descrever um certo grau de fixação considerado adequado 
para permitir a cicatrização de fraturas em uma situação específica. Assim, a 
personalidade do paciente, o tipo de fratura, situação esperada da carga, condições de 
tecidos moles, tempo de cicatrização, e muitos outros parâmetros são importantes no 
contexto clínico. 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.3. Fraturas no esqueleto craniomaxilofacial 
1.3.1. Biomecânica do esqueleto craniomaxilofacial 
1.3.1.1. Introdução 
 
O esqueleto craniomaxilofacial fornece uma estrutura de proteção aos órgãos moles, 
incluindo os olhos e o cérebro. Além disso, contém entidades funcionais importantes, 
comoas vias aéreas e o aparelho mastigatório. Os ossos do esqueleto facial, o crânio e a 
base do crânio formam uma estrutura óssea estruturalmente estável, na qual os músculos 
se inserem em locais que permitem suspensão e movimentos controlados de músculos e 
pele. 
O design hemisférico e a estrutura em camadas da calota craniana a torna 
especialmente adequada para proteger o cérebro contra impacto direto. A estrutura celular 
do terço médio da face, reforçado pelo sistema órbito-zigomático, funciona como uma 
estrutura de absorção de choque, absorvendo energia quando as fraturas ocorrem. 
A mandíbula age mecanicamente como um feixe curvo no plano axial e é sustentada 
pelos principais músculos que inserem na área do ângulo e do ramo ascendente, e por 
articulações em cada extremidade. Essa estrutura curva possui um par de suporte de cada 
lado, chamada de cinta ptérigo-massetérica. Consistente com as leis naturais da física, 
todas as barras curvas ou suportes desenvolverão regiões de tensão na compressão ou 
tensão em relação a um local de carga. Uma carga na linha média da mandíbula gerará 
tensão oposta à carga (ao longo da superfície inferior) e compressão no local de mordida 
quando visto no plano coronal. Uma carga posterior se desenvolverá em um padrão 
similar na posição de mordida vista no plano sagital, com uma reversão relativa de tensão 
na posição contralateral. Ainda permanece inconsistente com as leis da física para definir 
a superfície alveolar como uma zona de tensão para todos os cenários de força de mordida. 
Esta descrição continua a ser usada incorretamente na literatura em conflito com a ciência 
básica. 
Durante a mastigação, a mandíbula se move em relação ao resto do crânio. As forças 
atuam nos locais de fixação da musculatura de mastigação e no plano oclusal no local de 
mordida. Essas últimas forças de mordida são transmitidas dos dentes para o osso alveolar 
e de lá para as estruturas da mandíbula e maxila. A maxila é conectada por seis trajetórias 
verticais ao complexo órbito-zigomático, que é depois conectado ao neurocrânio (Fig. 
1.3.1-1). 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.3.1-1 – Os pilares verticais do esqueleto facial 
(nasomaxilar, zigomático-maxilar e ptérigomaxilar). 
 
A carga do plano oclusal pode atingir altos valores de força. As forças máximas de 
mordida em uma população média são encontradas em uma ordem de magnitude de 200 
a 300 N na área do incisivo, 300 a 500 N na região de pré-molar, e 500 a 700 N na região 
de molar. Os valores encontrados durante a mastigação normal geralmente são muito 
menores, atingindo apenas uma fração das forças máximas de mordida. Essas forças 
mastigatórias normais causam micro-deformações dos ossos da face como resultado das 
condições de tensão, mas as forças funcionais nunca causam fraturas em um esqueleto 
saudável. 
No momento da deformação dos ossos faciais, pressão, tensão, cisalhamento e zonas 
neutras são observadas. Durante as cargas mastigatórias complexas e fisiológicas, as áreas 
para as variadas forças mudam rapidamente ao longo do tempo e de acordo com a situação 
individual da carga. 
Deformações similares são observadas quando forças externas agem nos ossos faciais, 
entretanto, com condições de tensão que podem exceder as capacidades das estruturas de 
suportar carga. Nesse caso, as áreas de tensão, compressão ou cisalhamento dependem do 
vetor das forças externas (Fig. 1.3.1-2a-b, 1.3.1-3a-b). 
40 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.3.1-2a-b – 
a – Força externa anteriormente resultando em forças de tensão superiormente e forças de compressão 
inferiormente no interior da mandíbula. 
b – Força externa posteriormente resultando em forças de tensão inferiormente e forças de compressão 
superiormente no interior da mandíbula. 
 
 
Fig. 1.3.1-3a-b 
a – O resultado de forças laterais agindo contra a mandíbula, a zona de compressão é lateral e a zona de 
tensão é medial. 
b – Fratura por deslocamento como resultado das forças agindo lateralmente contra a mandíbula. 
 
O comportamento biomecânico da mandíbula foi estudado usando Análise de 
Elementos Finitos (FEA). Esses estudos confirmam que áreas de compressão, tração, 
cisalhamento e forças neutras mudam dinamicamente com a carga do vetor e a quantidade 
absoluta de carga (Fig. 1.3.1-4a-c). 
 
41 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
(Fig. 1.3.1-4a-c) 
a – Modelo de elemento finito da mandíbula, carga na linha média, e vista da linha média. Observar a região 
relativa de tensão na superfície lingual inferior. (Lê-se “tensão” para as cores quentes e “compressão” 
para as cores frias). 
b – Modelo de elemento finito da mandíbula, com carga na região molar. Vista posterior da linha média. 
c – Modelo de elemento finito do crânio. Parcialmente edêntulo. Pressão nos dentes anteriores. Zona de 
tensão na área inferior esquerda da mandíbula, bem como do lado esquerdo paranasalmente. 
 
Uma osteossíntese deve ser realizada com intrumentos de tamanho apropriado e 
colocados de modo que as forças fisiológicas sejam distribuídas de maneira consistente 
com os padrões normais de tensão. 
A mandíbula é constituída principalmente de um osso sólido. O terço médio da face 
inclui ambos, ossos finos semelhantes a conchas e fortes pilares verticais e horizontais ao 
redor das órbitas, cavidade nasal e seios paranasais. 
Localizados dentro deste sistema complexo compartimental, existem vários pilares 
que podem tolerar forças mais altas (Fig. 1.3.1-5). 
 
 
42 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.3.1-5 – Pilares do esqueleto facial, transversal (azul), vertical (vermelho), e sagital (verde). 
 
1.3.1.2. Biomecânica da mandíbula em detalhes 
 
• A mandíbula exibe comportamento consistente como uma barra curva 
estabilizada por uma cinta em cada extremidade (músculos). 
• A superfície de carga (superfície superior) funciona como o ponto de contato com 
o terço médio da face (dentes, próteses). 
• Os pontos de carga variam de localização de posterior para a linha média e para 
posterior (contralateral), sendo consistente com a física, os locais de pressão 
(tração e compressão) variam dependendo da localização da carga (mordida). 
43 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
• Não há suporte muscular (dinâmico) na linha média durante o recebimento de 
carga. Cargas funcionais nesta região imediata desenvolvem pressões 
compressivas na margem superior e pressões de tração na margem inferior. 
• A geometria da mandíbula, consistente com barras curvas, desenvolve a maior 
parte da pressão em qualquer local de carga nas margens superior e inferior da 
estrutura. Quando a estrutura óssea é separada por lesão (por exemplo, fratura, 
osteotomia), os instrumentos usados para restaurar a geometria são mais eficientes 
em suporte funcional quando colocado em áreas de máxima pressão natural por 
tração. As pressões são tipicamente minimizadas na seção intermediária de uma 
barra curva suspensa (zona neutra), dependendo do padrão de carga. O aumento 
na pressão cria zonas de tração ou compressão. 
• No entanto, devido as mudanças que ocorrem rapidamente durante a função entre 
as zonas de compressão e tração, a colocação de material de osteossíntese na 
chamada zona neutra é uma técnica estabelecida, especialmente para tratar 
fraturas na lateral do corpo da mandíbula, sendo geralmente muito eficaz porque 
a “zona neutra” está descrita incorretamente, pois esta não é "neutra". 
• Os instrumentos usados para reparar uma mandíbula danificada terão resultados 
previsíveis a longo prazo se, apósaplicação, a distribuição original de pressão pré-
lesão for restabelecida. Instrumentos, independentemente do tamanho (força, 
estabilidade), que alterem significativamente os padrões de pressão podem 
apresentar insucesso. A biologia também exige que o local de fratura tenha um 
ambiente “tranquilo” para cicatrização celular (ausência de movimento que iria 
dificultar/perturbar). 
• Áreas da mandíbula (parte média e corpo) que sofreram fratura e aplicação de 
placa para reparo, sofrerá pressões alternadas dependendo da localização da 
mordida. Cargas posterior ao local da fratura resultará em compressão na margem 
superior no local da fratura e tração na margem inferior. Cargas anteriores ao local 
levarão para padrões de pressão opostos. Somente à medida que a cicatrização 
progride que a pressão por tração pode ser transmitida na área de fratura. A 
pressão compressiva, entretanto, pode se apresentar pelo contato dos segmentos 
de fratura. 
 
 
44 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.3.1.3. Biomecânica do terço médio da face em detalhes 
 
A biomecânica do terço médio da face é menos compreendida devido à geometria 
significantemente mais complicada e as condições de carga. No entanto, noções básicas 
de mecânica são aplicadas. 
 
• As superfícies oclusais do terço médio da face recebem carga de igual magnitude 
e direção oposta às da mandíbula. 
• As áreas da estrutura que são mais rígidas devido as propriedades do material e 
geometria têm a menor probabilidade de deformação quando submetidos a uma 
carga, e sofrem maiores forças durante a função. No terço médio da face, 
componentes mediais e verticais laterais da maxila e zigoma (pilares medial e 
lateral por convenção) suportam o fluxo de força preferencialmente através dessas 
estruturas durante a aplicação de carga na superfície oclusal. 
• Contração dos tecidos moles da cinta massetérica (grupos de músculos) 
desenvolve forças iguais na origem e inserção com tensões distribuídas 
diferencialmente devido a diferenças significativas na geometria do terço médio 
da face e mandíbula. 
• Os anexos de tecidos moles, incluindo a fáscia, contribuem para estabilidade geral 
dos componentes (isto é, fáscia temporal) e, quando danificado durante uma lesão 
ou reparo, alterará as distribuições de tensões de estruturas locais. 
 
1.3.1.4. Reparação de estruturas 
 
• Serão mais previsíveis em resultados os sistemas que voltam com mais precisão 
para o estado de não lesão (incluindo geometria e propriedades do material), e os 
que resultam em menor dano possível às estruturas biológicas e mecanismos. 
• Danos a um sistema podem ocorrer com técnicas de reparo menos sensível às 
contribuições dos tecidos moles (suprimento sanguíneo) para função e 
cicatrização celular. 
 
Ao tratar uma fratura, deve-se entender que o osso e o material para osteossíntese 
constroem um sistema complexo de interação. A estabilidade de uma osteossíntese não é 
45 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
apenas dependente do tamanho de uma placa ou parafuso, mas também da sua colocação, 
propriedades do material, técnica de aplicação, e a condição do osso (tamanho, densidade, 
orientação celular). Sob condições favoráveis, e com a aplicação adequada de 
instrumento, o osso serve como um pilar e fornece um caminho para forças funcionais 
atuarem em cada lado da fratura, desenvolvendo padrões de tensão, enquanto permanece 
estável suficiente para mastigação sem falha e cicatrização sem intercorrências. Quanto 
mais fraco é o osso, menos ele pode ajudar na estabilidade de um osteossíntese. Nesse 
caso, o material usado para osteossíntese deve ser mais forte (essencialmente deve 
permanecer estável sob carga funcional, servindo como um caminho para que as forças 
desenvolvam padrões de tensão). 
A abordagem mais previsível na reparação de qualquer sistema dinâmico e complexo 
é criar uma solução que mimetize o estado natural funcional e minimize danos adicionais 
ao sistema quando estão envolvidos no reparo (respeite os tecidos moles, delicadamente 
coloque dispositivos que são consistentes com as exigências materiais da estrutura 
natural, e retorna às forças de distribuição ao normal, permitindo a cicatrização sem 
intercorrências). 
 
1.3.2. Fratura e suprimento sanguíneo 
 
Uma fratura interrompe não apenas a mecânica, mas também a continuidade biológica 
do osso. A situação circulatória após uma fratura influencia em grande parte o processo 
de cicatrização subsequente, através do qual o nível em que a circulação é interrompida 
tem grande impacto no resultado. Se vasos aferentes estiverem danificados fora do osso, 
ou se a fratura incluir vasos maiores, como uma artéria, as principais áreas ósseas ficaram 
comprometidas. Em todos os casos, vasos intracorticais como os dos canais Haversianos 
e de Volkmann são interrompidos ao longo do plano da fratura. A circulação intracortical 
é um sistema de pressão baixa. Após lesão, ocorre coagulação no interior dos vasos 
interrompidos, que param o sangramento. Além disso, a inibição do efluxo leva ao 
congestionamento, seguido por mais coagulação. Isso deixa a parte final do fragmento 
sem suprimento sanguíneo adequado. Se uma reconexão com a circulação não for obtida 
dentro de algumas horas, o fechamento dos vasos se torna irreversível e os osteócitos do 
osso comprometido sofrem necrose. 
Uma circulação em funcionamento é um pré-requisito para um processo bem 
sucedido de cicatrização. Enquanto a recuperação vascular ocorre relativamente rápida 
46 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
nos tecidos moles, a situação é mais complexa no interior do osso, especialmente osso 
compacto, porque o espaço para novos vasos tem que ser primeiramente aberto. Após 2 
a 3 semanas, uma recanalização das vias vasculares, porém com trombose, inicia-se (Fig. 
1.3.2-1). As áreas do osso necrosado são removidas pela atividade osteoclástica, partindo 
do osso em perfusão e entrando gradualmente na área necrótica ao longo dos canais 
vasculares reabertos (Fig. 1.3.2-2), removendo osso necrótico. 
 
 
Fig. 1.3.2-1 – Perfusão interrompida de osso 
compacto. O corante azul marca a região de 
circulação intacta. Nas bordas da área 
interrompida (pontos finais formando uma linha) 
os vasos ganham novamente acesso a circulação 
(setas). 
 
Fig. 1.3.2-2 – Remodelação intracortical na área de 
perfusão interrompida. Osteoclastos (Oc) “furam” 
canais nos ossos antigos, osteoblastos (Ob) 
preenchem esses canais com osso novo. Setas 
indicam a direção do crescimento ósseo. 
 
 
Novos vasos seguem os osteoclastos; posteriormente, os osteoblastos preenchem os 
canais alargados com osso novo (Fig. 1.3.2-3). Normalmente, essa remodelação é 
limitada à zona em que a circulação foi comprometida. O osso não perfundido velho deve 
ser removido antes que o osso novo possa ser construído, há um período de transição em 
que um osso cicatrizante, especialmente nas extremidades do fragmento, aparece menos 
denso nos raios-x. 
47 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.3.2-3 – Osso compacto parcialmente remodelado. Preto indica o osso 
antigo; verde indica o osso novo; e vermelho os vasos sanguíneos (Bv). 
 
O trauma da fratura deixa um hematoma entre as extremidades dos fragmentos. 
Existem evidências de que esse hematoma pode ser uma fonte de células precursoras 
envolvidas na diferenciação tecidual. A invasão vascular do hematoma da fratura é um 
pré-requisito para o início da cascata de diferenciação (consulte capítulo 1.3.3 Reação 
biológica e cicatrização óssea), que finalmente leva a uma ponte óssea da fratura. Durante 
este processo, o espaço entre os fragmentos permanecesem vasos através do plano de 
fratura, desde que haja significativo movimento entre os fragmentos. Uma reconstrução 
das principais estruturas intracorticais e vasos medulares é possível somente após união 
e remodelação da fratura em direção à forma original do osso. Uma desvantagem é que 
um hematoma oferece excelentes condições para o crescimento bacteriano. Isso aumenta 
a suscetibilidade à infecção, uma vez que os mecanismos naturais de defesa não têm 
acesso às áreas não perfundidas. Isso resultará em uma osteite e os osteoclastos tentaram 
remover o osso necrosado, resultando na formação de sequestro ósseo (Fig. 1.3.2-4) 
 
 
 
 
 
 
 
48 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.3.2-4 – Sequestro ósseo de áreas não perfusadas (condição depois de 
uma osteossíntese com fio em uma fratura experimental mandibular em 
uma ovelha). A circulação está interrompida nas extremidades do 
fragmento e na área onde o procedimento operatório foi realizado. 
Osteoclastos estão tentando remover o osso necrosado, resultando na 
formação do sequestro ósseo. 
 
O tratamento operatório interfere no suprimento sanguíneo ósseo, além do dano 
produzido pelo trauma inicial. Manipulações para o alinhamento e a perfuração de furos 
danificam diretamente a circulação cortical, e as placas atrapalham o efluxo no lado 
periosteal. Por outro lado, a estabilização operativa oferece certas vantagens. 
Recuperação rápida da circulação intramedular se torna possível, e um cruzamento direto 
de capilares a partir de uma extremidade de um fragmento para o outro permite uma união 
exatamente na posição em que os fragmentos foram alinhados. 
 
1.3.3. Reação biológica e cicatrização óssea 
 
Um suprimento sanguíneo suficiente, a presença de células específicas, e condições 
mecânicas adequadas são os pré-requisitos para a cicatrização de fraturas sem 
interferência. A cicatrização de fraturas pode ocorrer sob diferentes graus de movimento 
entre fragmentos, variando da imobilização absoluta da zona de fratura, ou seja, sem 
abertura e fechamento do plano de fratura sob carga funcional, para moderar excursões 
49 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
das extremidades dos fragmentos quando uma fixação não estável é realizada. O alcance 
de movimento, que é dependente se a fratura é ou não tratada, desta maneira, determina 
o padrão de cura. Dependendo do ambiente biológico e biomecânico, três cenários básicos 
podem ser diferenciados: 
1. Cicatrização óssea por primeira intenção (cicatrização por contato ou fenda) 
2. Cicatrização óssea por segunda intenção via formação de calo 
3. Sem cicatrização óssea 
 
1.3.3.1. Cicatrização por primeira intenção 
 
Nos casos em que o movimento entre fragmentos pode ser completamente evitado, o 
padrão de cicatrização é obtido, o qual é caracterizado por aumento da remodelação 
intracortical, dentro e entre as extremidades do fragmento. O contato ósseo entre os 
fragmentos é necessário para manter a estabilidade. Este é o caso da osteossíntese por 
compressão, condições de suporte (apoio), ou osteossíntese load-bearing. 
As áreas de contato e as zonas em fenda de diferentes larguras caracterizam a situação 
morfológica entre a extremidade do fragmento. Nas zonas de contato, a remodelação 
Haversiana segue o plano de fratura. Isso leva a uma ponte óssea direta de uma estrutura 
a qual já é osso maduro e é orientada na direção axial pré-lesão (Fig. 1.3.3-1a-b). 
 
Fig. 1.3.3-1a-b – 
a – Fixação estável funcional de uma fratura mandibular com excelente reposição como uma pré-
condição para cicatrização por primeira intenção. 
b – Seção ampliada de (a): área de contato da cicatrização por primeira intenção, ponte óssea direta 
mostrando os ósteons cruzando a área de fratura. 
50 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Nas áreas vizinhas de não carga (fendas) uma quantidade mínima de movimento é 
possível, mas é limitado pela deformabilidade elástica das zonas de contato vizinhas. 
Enquanto não houver destruição de osso nas áreas de contato, o movimento na fenda é 
suficientemente pequeno para manter a tensão entre fragmentos abaixo de 2%. Esse 
processo também permite a formação direta de ossos. Dentro dessas fendas, o tecido de 
granulação aparece primeiro, trazendo novo suprimento sanguíneo. Embora o tecido 
conjuntivo frouxo possa ser observado apenas brevemente no centro da fenda, a deposição 
do osso lamelar começa cedo na superfície da extremidade do fragmento ósseo. Esta 
deposição óssea lamelar continua até que toda a fenda seja preenchida. Após o 
preenchimento completo das fendas com osso lamelar em direção paralela à superfície da 
fratura; os ósteons originários da extremidade do fragmento cruzam a fenda preenchida e 
entram no outro fragmento. Assim, os fragmentos são unidos por estruturas ósseas 
lamelares dispostas paralelas ao longo eixo do osso (Fig. 1.3.3-2a-b). 
 
 
(Fig. 1.3.3-2a-b) 
a – Fixação estável, superiormente a carga com área de contato e inferiormente a área de fenda. 
b – Seção ampliada de (a): área da fenda da cicatrização por primeira intenção: preenchimento completo da 
fenda de fratura com osso lamelar em direção paralela à superfície da fratura. 
 
 
 
 
51 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Este processo é chamado de cicatrização óssea por primeira intenção ou direta, uma 
vez que não segue toda a cascata de diferenciação tecidual que se observa no processo de 
cicatrização por segunda intenção com formação de calo. O processo de cicatrização por 
primeira intenção leva a um desaparecimento gradual da linha de fratura no raio-x. Como 
esse padrão de cicatrização é caracterizado pela ausência de formação de calos, é difícil 
julgar o progresso da cicatrização em raios-x. O remodelamento intracortical de uma zona 
de fratura é um processo lento, e essa fratura precisa da proteção da placa por um período 
prolongado. O período pelo qual uma placa de fratura precisa estar no lugar depende de 
fatores individuais como padrões de carga, qualidade óssea, padrões de fratura, por 
exemplo, fraturas cominutivas versus simples, e conformidade do paciente. Em média, 
um período de 6 meses é suficiente para todos os cenários possíveis. O padrão de 
cicatrização direta por se só não é um objetivo pelo qual deve-se lutar, mas a ausência 
deste padrão, ou seja, a formação de um calo periosteal em condições de fixação de placas 
é um indicador que a completa imobilização não foi alcançada. Muito movimento, 
geralmente combinado com a circulação comprometida e, eventualmente, uma infecção, 
podem resultar em uma cicatrização tardia ou mesmo em uma não união. 
 
1.3.3.2. Cicatrização por segunda intenção através da formação de calo 
 
Nos casos em que não há fixação da fratura ou uma fixação adaptada frouxa é 
conduzida, a grande movimentação entre as extremidades do fragmento ocorre. Sob essas 
condições, a cicatrização direta dos ossos não é possível. A tensão entre os fragmentos 
excede o que osso pode tolerar, e o novo osso que se desenvolve entre as extremidades 
da fratura podem ser destruídos antes de serem formadas. O rompimento da integridade 
do osso não é o único dano causado durante uma fratura. O trauma também causa uma 
interrupção na circulação de vasos maiores e principalmente a microcirculação dentro do 
osso. Os vasos dos canais Haversiano e de Volkman são ocluídos por uma distância de 
alguns milímetros da extremidade do fragmento dentro das primeiras horas após uma 
lesão. Esta é a causa da reabsorção na extremidade da fratura. 
Durante o progresso da cicatrização por segunda intenção, calos periosteal e endosteal 
são formados. Entre a extremidade da fratura umacascata de diferenciação tecidual 
ocorre, durante a qual a rigidez e a força aumentam enquanto a tolerância à deformação 
diminui gradualmente. A cascata de diferenciação começa com um hematoma, depois 
disso, desenvolve-se o tecido de granulação que resulta em tecido conjuntivo, 
52 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
fibrocartilagem, cartilagem mineralizada, osso não lamelar, e finalmente, para o osso 
compacto. Durante este processo de diferenciação tecidual, a rigidez e a força aumentam 
até o fim, quando o espaço entre os fragmentos é totalmente ossificado. 
 
1.3.3.3. Passos da cascata de diferenciação 
 
Hematoma 
 
Inicialmente, um hematoma é encontrado entre as extremidades do fragmento (Fig. 
1.3.3-3a-b). A função do hematoma no curso de cicatrização da fratura ainda é 
controverso. Há algumas evidências que os leucócitos do sangue podem transformar-se 
em fibroblastos e em outras células do sistema tecidual de suporte. O hematoma também 
pode atuar como uma estrutura orientadora, que, como um espaçador, determina o 
tamanho e a forma do calo. Então, fibroblastos são produzidos dentro do hematoma. 
 
 
Fig. 1.3.3-3a-b 
a – Cicatrização por segunda intenção sob a condição de movimento entre as extremidades da fratura. 
b – Seção ampliada de (a): Cicatrização por segunda intenção, primeira fase: hematoma preenchendo a 
fenda da fratura. 
 
 
 
53 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Tecido de granulação/Tecido conjuntivo 
 
Em seguida, o hematoma muda para o tecido de granulação e o tecido conjuntivo se 
desenvolve a partir do tecido de granulação (Fig. 1.3.3-3c). A maturação deste tecido de 
granulação resulta em uma rigidez aumentada. O aumento dessa rigidez à ruptura está 
entre 5% e 17%. O tecido fibroso é encontrado em áreas onde as forças de tração atuam, 
enquanto, de acordo com Pauwels, a cartilagem é formada em zonas de pressão 
hidrostática. 
 
 
Fig. 1.3.3-3c – Mesma seção de (a) como em (b). Cicatrização por segunda intenção, fase 2: tecido de 
granulação e tecido conjuntivo substituindo o hematoma na fenda da fratura. (Lê-se, de cima para baixo: 
“Hematoma”; “Tecido de granulação”; “Tecido conjuntivo entre fragmentos”). 
 
 
 
 
 
 
54 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Fibrocartilagem 
 
O próximo passo é o desenvolvimento da fibrocartilagem (Fig. 1.3.3-3d) que, com o 
desenvolvimento, se torna cartilagem mineralizada a qual é então substituída por osso não 
lamelar e finalmente por osso compacto (Fig. 1.3.3-3e). A mineralização da 
fibrocartilagem progride da extremidade do fragmento em direção ao centro da fenda da 
fratura. Esse padrão de cicatrização de fraturas resulta em um rápido ganho de força 
mecânica que pode ser atribuído à quantidade crescente de material ósseo formado. Em 
casos de muito movimento, essa cascata de cicatrização pode ser interrompida, tendo 
como consequência uma não união ou pseudoartrose. 
 
 
Fig. 1.3.3-3d – Mesma seção de (a) como em (b). Cicatrização por segunda intenção, fase 3: fibrocartilagem 
substituindo o tecido conjuntivo na fenda da fratura. 
 
 
 
 
 
 
55 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.3.3-3e – Mesma seção de (a) como em (b). Cicatrização por segunda intenção, fase 4: osso não 
lamelar sendo substituindo por osso lamelar através da remodelação Haversiana. 
 
1.3.3.4. Não-união 
 
A não-união existe quando o reparo não é possível inicialmente, e a cirurgia é 
necessária para promover a união. Naqueles casos em que a distância entre a extremidade 
do fragmento é muito grande; quando há muito movimento desfavorável entre as 
extremidades do fragmento; fatores biológicos como vascularização desfavorável; ou 
uma infecção acontece, a cicatrização completa poderá ser impossível, acarretando a não-
união. A mobilidade não fisiológica será então o resultado. A não-união e a pseudoartrose 
(em alemão) caracterizam-se igualmente, enquanto na literatura inglesa uma 
pseudoartrose é apenas a condição que mostra uma articulação verdadeiramente falsa e, 
portanto, é considerado a fase final de uma não-união. 
Não-uniões na região craniofacial são raras. Na maioria dos casos o tratamento correto 
e suficiente é a estabilização com placas. 
 
56 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.3.3.5. União atrasada 
 
A união atrasada é primeiramente um termo clínico que descreve um prolongado 
período de cicatrização, enquanto a cascata de cicatrização histológica é semelhante à 
uma cicatrização regular. A união atrasada pode resultar de um ambiente biologicamente 
difícil (por exemplo, suprimento sanguíneo reduzido, irradiação). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.4. Material e tipos de implante 
1.4.1. Metais, superfície, e interações teciduais 
 
Requisitos para implantes 
 
A seleção do material do implante depende predominantemente da função que este 
realizará e na maneira que o implante será aplicado. Materiais aplicados para a fixação 
interna devem cumprir vários requisitos mecânicos fundamentais. Dos possíveis 
biomateriais disponíveis, atualmente, apenas o metal pode fornecer rigidez e resistência 
necessária, bem como ductilidade e, principalmente, biopassividade para a maioria das 
aplicações de fixações de fraturas craniomaxilofaciais (CMF). Polímeros reabsorvíveis e 
não reabsorvíveis também são usados para aplicações CMF específicas, quando os 
implantes estão sujeitos a uma carga relativamente baixa. 
Em termos de fixação de fraturas ósseas e eventual cicatrização óssea, a rigidez do 
material é essencial, uma vez que funciona para evitar que o material se curve (dobre-se) 
no local da lesão, bem como reduzir o movimento do local de fratura para que o reparo 
do tecido ocorra corretamente. A ductilidade de um material determina o grau em que um 
dispositivo pode ser deformado ou contorcido. Como o titânio (Ti) tem menor ductilidade 
em comparação com o aço inoxidável (SS), o Ti fornece menos “aviso prévio” (de quando 
irá quebrar) e pode ser a causa de problemas de manuseio para o cirurgião. A força de 
um dispositivo (nível de carga que pode ser tolerado pelo implante antes da falha) também 
deve ser levado em consideração, pois é requisito para manter a redução e a estabilidade 
do local de fratura. Mais significante ainda é a resistência do material à fadiga provocada 
por carga repetitiva. Embora SS tenha uma melhor resistência à carga estática em 
comparação com o Ti, o Ti e suas ligas são superiores sob condições de alto ciclo de carga 
por fadiga. 
 
1.4.1.1. Metais 
 
O SS do tipo 316L em conformidade com as normas padrões de materiais, ISO 5832-
1 e ASTM F 138/139, estão sendo utilizadas para implantes AOCMF por mais de 20 anos. 
A tendência nos últimos 20 anos tem sido uma substituição do SS pelo Ti para utilização 
em CMF porque a remoção não é necessária. A força motriz por trás dessa mudança está 
58 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
relacionada primeiramente à resistência superior à corrosão, menor rigidez, e 
compatibilidade aprimorada das imagens de diagnóstico associada ao Ti e suas ligas. 
O implante 316L é uma liga à base de ferro com aproximadamente 62,5% de ferro, 
18% de cromo, 14% de níquel, 2,5% de molibdênio, e pequenas adições elementares. O 
titânio é essencialmente Ti puro, disponível em cinco graus, de acordo com ISO 5832-2 
com diferentes resistências à tração, limite ao escoamentoa 0,2%, e combinações de 
alongamento ou ductilidade. Propriedades de tração mínimas para Ti annealed (quando 
se aquece um material para aumentar a ductilidade e diminuir a dureza) grau 1 
intersticial extra baixo, graus 1–4, liga Ti-6Al-7Nb, e liga Ti-15Mo são compiladas na 
Tab. 1.4.1-1 para os produtos. A liga titânio-15Mo pode ser fornecida na condição β ou 
α+β dependendo da temperatura de tratamento térmico que é selecionado. 
 
 
Tab. 1.4.1-1 – Propriedades mínimas de tração para os materiais de implante de titânio annealed (Ti). (Lê-
se, da esquerda para a direita, “Liga”; “Resistência a tração, MPa”; “Limite de escoamento a 0,2%, 
Mpa”; “Alongamento, %”; “Padrões”). 
 
As ligas de titânio, como Ti-6Al-7Nb ou Ti-15Mo, podem ser selecionadas quando 
uma maior resistência a carga é necessária. O Ti-6Al- 7Nb tende a exibir maior resistência 
à tração, entretanto, menor ductilidade quando comparado com Ti. O Ti-15Mo é uma liga 
de Ti relativamente nova que oferece algumas propriedades aprimoradas de design de 
implantes devido à sensibilidade superior do encaixe e às propriedades de dobramento 
reverso quando comparadas com o Ti. 
A densidade do Ti é cerca de 57% da densidade do SS. Essa diminuição em densidade 
equivale a uma redução de peso de aproximadamente 50% ao comparar materiais de 
volumes semelhantes. O menor peso do implante, quando comparado com um implante 
SS idêntico, não é um fator importante para o conforto do paciente para implantes CMF 
relativamente pequenos. O módulo de elasticidade do Ti é cerca de 55% do SS, e para 
59 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
uma área transversal equivalente, a rigidez de um implante de Ti é 55% de um implante 
SS. Propriedades físicas são mostrados na Tab. 1.4.1-2. 
 
 
Tab. 1.4.1-2 – Propriedades físicas das ligas de titânio (Ti). (Lê-se, 
da esquerda para a direita, “Liga”; “Densidade, gm/cc”; “Módulo 
de elasticidade, GPa”). 
 
As propriedades gerais de corrosão e corrosão por atrito do Ti, e placas e parafusos 
de liga de Ti são superiores ao SS. Uma redução na quantidade de produtos de corrosão 
in vivo minimizam as reações de corpos estranhos para manter uma resposta de 
biocompatibilidade satisfatória. Os implantes de titânio e de liga de Ti podem ser 
misturados sem causar efeitos de corrosão galvânica indesejável. 
A qualidade dos materiais de implante SS e Ti são completamente não-magnéticos e 
não causarão torque ou deslocamento durante a ressonância magnética (RM). O 
aquecimento na RM é uma questão a parte que está relacionada à geometria do implante. 
Implantes compridos e finos, como K-wires (fios de Kirschner ou K-fios), cabos etc., com 
relações específicas entre comprimento-diâmetro, podem mostrar um aumento de 
temperatura devido à ½ dos efeitos de aquecimento do comprimento de onda da 
ressonância. ASTM F 2182 afirma que estruturas metálicas com menos de 2 cm de 
dimensão não exibem aumento de temperatura clinicamente significativa após 
radiofrequência induzida durante a RM. Comparado com SS, a visualização do Ti por 
RM é significativamente melhorada porque menos artefato ou starburst (padrão 
radiográfico semelhante a uma estrela explodindo) é criado. Existe, aproximadamente, 
na RM, uma interferência 40% menor com dispositivos Ti quando comparados com 
dispositivos SS, devido à menor suscetibilidade magnética do Ti, dando aos implantes de 
Ti uma vantagem distinta sobre o SS na região CMF. Sequências de pulso de RM turbo 
spin-eco e spin-eco rápido tendem a fornecer a menor quantidade de artefato para todos 
os biomateriais metálicos. 
60 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.4.1.2. Superfícies 
 
As reações alérgicas ao níquel foram identificadas em cerca de 3-5% de uma 
população de pacientes e pode se aproximar a 15%, ou mais, em subconjuntos de 
pacientes selecionados. 14,5% do conteúdo do níquel no SS é suficiente para causar 
reações de sensibilidade ao níquel em pacientes que já têm histórico de alergias a metais. 
O titânio não contém níquel como uma adição intencional e o teor típico de níquel é 
inferior a 0,02%. Uma vantagem do Ti é a sua capacidade de formar rapidamente uma 
camada natural de óxido em sua superfície, o que fornece proteção extra contra corrosão. 
Portanto, quando submetido a danos de deformação durante a cirurgia, a camada de óxido 
irá espontaneamente formar-se, enquanto houver oxigênio, protegendo assim o material. 
Esta camada varia entre 5 e 6 nm de espessura, mas a anodização pode aumentar esta 
espessura. O tratamento final para superfícies de implantes de Ti incluem imersão padrão 
em ácido nítrico ou reações eletroquímicas anodizantes que aumentam a espessura do 
óxido de proteção Ti (TiO2) ou o filme misturado de óxido (TiO2 + Al2O3 + Nb2O5). Os 
implantes de titânio são imersos em uma solução química e uma voltagem elétrica 
conhecida é aplicada por um tempo específico. A espessura do filme de óxido determina 
a cor que é observada devido à difração visível de luz dentro do filme de óxido. Nenhum 
pigmento ou corantes orgânicos estão presentes no filme de Ti anodizado. A anodização 
de titânio é capaz de produzir uma variedade de cores que permitem o design de sistemas 
de implantes com código de cores. Vários estudos indicam que a anodização remove 
contaminantes indesejáveis da superfície, melhora a resistência à corrosão, tem efeito 
mínimo nas propriedades de fadiga e fornece excelente biocompatibilidade. Vários ciclos 
de esterilização a vapor (autoclave) não alterarão significativamente a aparência do Ti 
anodizado. Filmes anodizados modificados com propriedades únicas e revestimentos 
orgânicos especializados estão em desenvolvimento para fornecer modificações 
específicas na superfície do implante. A camada anodizada repassa rapidamente se o 
óxido for danificado, tornando o Ti um material extremamente resistente à corrosão. A 
camada de óxido é capaz de proteger as células dos elementos tóxicos da liga e, 
finalmente, é a camada de óxido que produz uma resposta celular, não sendo o compósito 
do material. Anodização térmica e eletroquímica de superfícies de Ti não tem efeito 
deletério na citocompatibilidade de fibroblastos in vitro. Além disso, existe uma ausência 
de reação alérgica ao Ti atribuída à ausência de quantidades consideráveis de cromo, 
61 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
cobalto e níquel, uma vantagem distinta sobre o SS. O dióxido de titânio é frequentemente 
usado como base para muitos cosméticos por causa da ausência de resposta alérgica. 
Em 1997, Rogers et al mostraram que os detritos de desgaste gerados por Ti-6Al-4V 
incitaram um aumento nos fatores de resposta inflamatória, como PGE2 e IL-1, em 
comparação com a TAN (Ti-6% alumínio-7% de nióbio) e Ti. Espectrometria de 
fotoelétrons por raios-x, para análises químicas de superfície, revela que um filme de 
óxido composto de TiO2, Al2O3 e NbO5 surge na superfície de TAN. A insolubilidade 
dessa camada estável de óxido é responsável pela excelente biopassividade relatada, e a 
variedade de filmes de óxido demonstrado por TAN é quimicamente mais estável em 
comparação com a camada de óxido formada no Ti. 
 
1.4.1.3. Interações teciduais 
 
Ao inserir um fio, parafuso, pino, placa, ou qualquer outro dispositivo de fixação de 
fratura no corpo, independentemente do material ou materiais utilizados, o implante é 
revestido por um filme proteico dentro de segundos após o contato com o sangue. O 
sangue contém mais de 2.000 proteínas que podem interagir com a superfície de um 
implante. As proteínas fornecem uma matriz provisória para as células aderirem e 
representam a primeira matriz na qual as células interagem. As plaquetas chegam a partir 
do sangue e após adesão a uma superfície secontraem, resultando em um processo 
conhecido como degranulação. Isso envolve a liberação de conteúdo intracelular, como 
potentes ativadores de plaquetas, que por sua vez recrutam plaquetas adicionais ao local 
da ferida. Macrófagos e outras células inflamatórias (granulócitos, linfócitos e monócitos) 
também se infiltram no hematoma e agem tanto para prevenir infecções, quanto para 
secretar citocinas e fatores de crescimento. Os fatores de crescimento possuem atividade 
quimiotática, assim, servindo como sinais migratórios para células de reparo, como 
osteoblastos, fibroblastos, monócitos, neutrófilos e leucócitos. 
As células chegam por via sanguínea dentro de poucos minutos e podem aderir à 
matriz proteica a qual absorveu à superfície (determinada pelas propriedades dessa 
superfície). No entanto, as células nunca interagem diretamente com a superfície 
descoberta do implante (o óxido). As células se ligam ao Ti e suas ligas através de uma 
série de moléculas adesivas, como a vitronectina e fibronectina. O aumento da ligação 
celular é diretamente proporcional à quantidade de proteína pré-adsorvida. 
Microtopografia de superfície de implante é importante na adesão mediada por 
62 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
osteoblastos. A ligação mediada por integrina, para proteínas pré-adsorvidas em um 
implante, dependem do substrato, por exemplo, α5β1 que é o receptor para a fibronectina, 
que aumenta em superfícies micro-rugosas de Ti. 
Ao mesmo tempo em que a migração celular para o implante começa, o hematoma se 
retrai. A capacidade de uma superfície de implante de reter a ligação da fibrina durante 
esta fase de retração é crucial para determinar se as células em migração atingirão a 
superfície do dispositivo. A complexidade da superfície micro-rugosa de Ti de um óxido 
fornece uma topografia tridimentsional para que a fibrina permaneça suficientemente 
fixada ao implante, para suportar a retração, permitindo a migração celular para a 
superfície. 
A adesão celular é frequentemente seguida mais tarde por adesão de tecidos moles, 
ou integração óssea eventual, dependendo da superfície do implante e local de 
implantação. Os eventos moleculares na interface entre a superfície do implante/tecido 
são controlados pelo propriedades da superfície (o óxido, não pelas propriedades do 
volume subjacente do material). As propriedades da superfície do óxido incluem carga, 
química, heterogeneidade, hidrofobicidade e topografia. A topografia tem o maior 
significado para interação entre os tecidos circundantes e os implantes clínicos de metal 
usados atualmente. Todas as propriedades ajudam a determinar quais proteínas adsorvem 
à superfície, sua orientação, e os tipos de forças intermoleculares que ocorrem entre a 
superfície e as proteínas adsorvidas. Essas propriedades da superfície não são diretamente 
visível ao cirurgião, mas são controladores fundamentais do sucesso biológico de um 
implante e todos as relações internas de uns com os outros, por exemplo, ao modificar a 
superfície química altera-se a carga superficial, o que pode influenciar na hidrofobicidade 
e topografia no nível nanoscópico (mas os efeitos das alterações associadas podem ser 
minimizados). 
Integração precoce de tecidos moles com vascularização associada na interface 
tecido-implante, sem formação de cápsula cheia de líquido, é geralmente desejável para 
muitas áreas do corpo. Sem adsorção de proteínas e adesão celular, sob a presença de 
micromoção, ocorre a formação de uma cápsula fibrosa, geralmente circundando um 
espaço oco preenchido de líquido na interface. Dentro de condições assépticas, o 
encapsulamento não é problemático, mas se torna difícil quando as bactérias estão 
presentes, uma vez que o sistema vascular é impedido de acessar o espaço oco preenchido 
de líquido, o qual protege as bactérias. Clinicamente, essa situação é mais prevalente com 
implantes de SS em comparação com implantes de Ti anodizado. Aumentando as micro-
63 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
descontinuidades de placas de SS para fixação interna evita-se a formação de cápsulas 
fibrosas cheias de líquido na interface de tecidos moles. O aumento das micro-
descontinuidades de superfície, abaixo da superfície de placas de SS de fixação interna, 
também aumenta a integração óssea. Infelizmente, aumentando a micro-rugosidade do 
implante de SS com métodos industriais atuais pode-se reduzir a resistência deste à 
corrosão e, também, tem se observado o início de uma resposta de macrófagos ao 
implante. Pesquisas estão em andamento para aumentar as micro-rugosidade do implante 
de SS sem reduzir a sua resistência à corrosão, o que poderia trazer grandes benefícios 
para implantes percutâneos por permitir a integração e vascularização de tecidos moles 
diretamente na superfície do implante o que fecharia uma rota para invasão bacteriana. 
Em áreas especiais, a presença de uma placa pode produzir atrito para tecidos 
deslizantes, como os músculos, e na fixação orbital onde a placa é susceptível a tornar-se 
um local para a adesão tecidual e inflamação. Em tais áreas, o encapsulamento pode ser 
desejável para prevenir a adesão à superfície do implante e possíveis inflamações. Essas 
aplicações requerem o desenvolvimento de superfícies que impedem a fixação de tecidos 
moles e as consequentes irritações, permitindo também o deslizamento livre dos tecidos 
subjacentes. É extremamente improvável que um espaço oco cheio de líquido possa surgir 
dentro do espaço entre uma placa e o tendão deslizante sobrejacente, ou músculo, devido 
aos grandes deslocamentos teciduais durante o uso normal, além de que, esses 
movimentos também seriam muito grandes para permitir o encapsulamento fibroso da 
placa. Isso pode ser alcançado usando implantes de SS ou de Ti com bom polimento de 
superfície para reduzir a presença de microdiscontinuidades, enquanto mantém a 
biocompatibilidade do metal, uma vez que a superfície química não deveria ser alterada 
pelo método correto de polimento. O polimento mecânico tem sido aplicado com sucesso 
em cirurgias manuais com a liga de Ti, Ti-15Mo, para evitar a adesão do tendão e 
subsequente ruptura. Uma revisão geral do uso de Ti e de SS na fixação de fratura, em 
relação aos aspectos acima, foi recentemente publicado por Hayes e Richards. 
Atualmente, os implantes de Ti micro-rugosos usados clinicamente apresentam 
propriedades únicas de biocompatibilidade, as quais incluem adesão de tecidos moles e 
osso às suas superfícies. Superfícies com muita micro-descontinuidade sustentam 
diferenciação de osteoblastos. A vantagem da integração tecidual na superfície tem sido 
a possibilidade de uma menor colonização bacteriana e infecção reduzida. Recentemente, 
foi demonstrado in vivo que, para implantes onde ocorre dano periosteal mínimo, ambos, 
material e topografia, não influenciaram na suscetibilidade à infecção, com o SS e o Ti. 
64 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
O mesmo resultado, que o material e a topografia não influenciam na suscetibilidade à 
infecção, foi encontrado com um modelo de pino intramedular (não travado) em coelhos. 
No entanto, um ponto para manter em mente é que os modelos de coelho in vivo incluídos 
nos estudos não abrangeram uma fratura, nem houve grandes traumas nos tecidos moles 
adjacentes. 
Outra desvantagem da integração tecidual nas superfícies de Ti e de TAN (juntamente 
com a prevenção de danos aos tecidos deslizantes, por exemplo, nervos, tendões, 
músculos) aparece durante a remoção do implante. Algumas indicações sugerem que a 
retenção de dispositivo não é ideal. Estudos ao longo dos anos mostraram que, 
subsequente para cumprir a sua função, um dispositivo pode afetar negativamente o 
hospedeiroao induzir respostas de corpos estranhos. Estes podem produzir complicações, 
como infecções tardias, quebra do implante, migração do dispositivo, impedimento da 
maturidade esquelética e crescimento, não-uniões, fixações não estáveis, 
protrusão/intrusão para as articulações, problemas estéticos, dor, e desconforto, incluindo 
protrusão sob a pele ou mesmo visivelmente. A exposição do implante na cavidade oral 
também pode exigir a remoção deste. Em cirurgia craniomaxilofacial, a remoção de 
implantes às vezes é indicada para permitir a inserção de implantes dentários e próteses. 
O crescimento ósseo, através e entre os espaços vazios de um dispositivo, como uma 
cabeça de um parafuso ou entre a rosca do parafuso e placa, aumentam significativamente 
a dificuldade de remoção de implantes. Somente em crianças, aproximadamente 13% das 
complicações encontradas durante a remoção de material de osteossíntese programada 
está relacionada à ocorrência de excesso crescimento ósseo no dispositivo. 
A redução na micro-topografia de superfície decorrente do polimento de superfície 
pode afetar a diferenciação de osteoblastos através da regulação genotípica. Estudos in 
vitro avaliaram o potencial de polimento da superfície dos materiais clínicos disponíveis, 
Ti, TAN e Ti15Mo, para aliviar excessos de crescimento ósseo. O polimento reduz 
microdiscontinuidades de superfície que podem ser “vistas” pelas células produzindo 
superfícies de alta suavidade (Ra menor que 0,2 μm) que, por este meio, reduzem a 
expressão e função de genes específicos para diferenciação e maturação dos osteoblastos, 
em comparação com micro-ásperos padrão. O polimento de superfície parece direcionar 
os eventos relacionados à diferenciação terminal, visto que, os níveis de mRNA da 
osteocalcina foram marcadamente reduzidos para amostras de Ti e ligas de Ti. Até agora, 
a osteocalcina é o único marcador "específico para osteoblastos", pois é sintetizado, 
secretado e depositado por osteoblastos diferenciados durante a mineralização. A 
65 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
implicação dos resultados in vitro para a situação in vivo foi observada com o polimento 
de superfície de parafusos de TAN e Ti, que reduziu o torque de remoção e a porcentagem 
de contato ósseo no osso cortical e esponjoso. A facilidade de remoção de placa polida 
travada no osso cortical foi demonstrada in vivo. Esses resultados postulam que a aposição 
óssea não é afetada negativamente pelo polimento de superfícies, mas é acelerado por 
superfícies micro-rugosas, e, que, os dispositivos polidos previnem fortes aderências 
ósseas a longo prazo. Assim, a combinação da resistência reduzida da adesão a matriz de 
amostras polidas, com a menor taxa de remodelação/aposição relacionados com 
dispositivos micro-rugosos padrões, ambas poderiam influenciar diretamente na 
ocorrência de supercrescimento ósseo e remoção facilitada. 
 
1.4.1.4. Resumo 
 
Para fixação interna de fratura, o metal atualmente permanece como o material de 
escolha, pois fornece resistência ao fragmento ósseo de suporte, boa ductilidade para 
contorno pré-cirúrgico e geralmente é bio-passivo. O grande uso de fixadores internos de 
metal vem provando o seu sucesso; contudo, mais aplicações desafiadoras para fixadores 
internos de metal estão emergindo. Por exemplo, dado o grande aumento na ocorrência 
desses procedimentos em crianças e os diferentes requisitos mecânicos e biológicos 
baseados no local anatômico, os requisitos para implantes metálicos tornaram-se mais 
exigentes. Portanto, a pesquisa atual relacionada a fixador interno de metal é baseada em 
definir respostas específicas para células e tecidos, para as superfícies do material, ambos, 
in vitro e in vivo, bem como descobrir formas de direcionar essas respostas teciduais 
específicas de local através de modificação na superfície do implante. 
Após a integração com os tecidos moles e duros circundantes, os implantes CMF têm 
requisitos diferentes dentro de diferentes áreas anatômicas. Os implantes permanentes, 
como de articulações mandibulares, necessitam de osseointegração direta permanente. 
Fixadores externos percutâneos devem se beneficiar da adesão dos tecidos moles para 
fechar a rota de entrada para possíveis patógenos microbiológicos. É extremamente 
importante que as placas na região CMF devam minimizar a aderência do tecido (nervos, 
músculos, osso). Implantes de fixação de fraturas, que precisam ser removidos após a 
cicatrização da fratura, devem evitar a osseointegração direta à sua superfície, pois isto 
não é necessário para sua estabilidade. Portanto, a pesquisa está focada em tentar diminuir 
a ocorrência de morbidade relacionada à remoção, através de planejamento de superfície. 
66 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
As características do implante para controlar a integração com o tecido mole ou duro 
circundante incluem rugosidade da superfície, hidrofobicidade e química. Superfícies 
polidas com rugosidade média mínima inferior a 0,2 μm são capazes de impedir a 
osseointegração direta e reduzir o torque de extração dos parafusos para facilitar a 
remoção do implante. Quando polimento é realizado da melhor maneira possível, ele não 
altera a química da superfície, hidrofobicidade ou biocompatibilidade. O polimento não 
aumenta a suscetibilidade à infecção em osteossíntese mecanicamente estável (por 
exemplo, placas travadas). 
 
1.4.2. Osteossíntese biodegradável: passado, presente e futuro 
1.4.2.1. Introdução 
 
Hoje, a maioria dos procedimentos ortognáticos e de fraturas esqueléticas faciais são 
fixadas usando placas e parafusos de titânio. Os sistemas de fixação de titânio podem ser 
usados com segurança e eficácia, são fáceis de manusear, e as propriedades mecânicas 
intrínsecas garantem que as dimensões do dispositivo sejam mantidas dentro dos limites 
aceitáveis. No entanto, esses sistemas de metal têm algumas desvantagens. Efeitos 
adversos potenciais associados aos implantes de metal são as sensibilidades quentes e 
frias, placas palpáveis sob pele, possíveis efeitos mutagênicos, posterior interferência em 
diagnósticos ou investigações radiológicas terapêuticas, e interferência na função e/ou 
crescimento. Consequentemente, uma segunda operação para remover os implantes é 
realizada após a cicatrização óssea em 5 a 40% dos pacientes. As placas e parafusos 
biodegradáveis, degradando-se após o tempo de cicatrização, e com transferência gradual 
das forças funcionais para o osso cicatrizado durante a desintegração dos dispositivos 
biodegradáveis, parece ser a solução perfeita para a maior parte das potenciais 
desvantagens mencionadas acima. Não há necessidade de outra intervenção cirúrgica para 
remover as placas e os parafusos. Isso implica uma redução no desconforto adicional, 
riscos, tempo de operação e custos socioeconômicos associados. 
 
 
 
 
 
 
67 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.4.2.2. História 
 
Dispositivos biodegradáveis têm sido utilizados na área médica por mais de quatro 
décadas. Em 1962, o ácido poliglicólico (PGA) (Dexon™) foi desenvolvido pela 
American Cyanamid Co. como a primeira sutura sintética absorvível. Está 
comercialmente disponível desde 1970. Um copolímero de 92% de PGA e 8% de ácido 
polilático (PLA) (Vicryl®) entrou no mercado em 1975 como uma sutura reabsorvível 
competitiva. Desde 1966, diferentes grupos de pesquisa têm desenvolvido sistemas de 
osteossíntese reabsorvíveis. Em 1966, Kulkarni publicou um artigo na implantação de 
filmes e membranas de poli (L-lactídeo) (PLLA). Os filmes poliméricos desapareceram 
dos locais subcutâneos de implantação em porquinhos da índia dentro de 6 semanas, 
causando apenas uma reação inflamatória leve. Uma camadade tecido fibroso foi 
formada ao redor dos implantes. 
Vários outros experimentos em animais com implantes de PLLA continuaram nos 
próximos anos. Fraturas mandibulares e na órbita foram reparadas com implantes PLLA. 
Embora tenha sido relatada boa biocompatibilidade e cicatrização óssea nesses 
experimentos, eles não resultaram em nenhum ensaio clínico. Isso pode ser devido ao fato 
de que os implantes não eram nem suficientemente fortes, nem tampouco suficientemente 
pequenos para uso clínico. Os ensaios clínicos foram realizados pela primeira vez na 
década de 1980. 
Rokkanen, Tormälä e outros pesquisadores da Finlândia produziram inúmeros 
relatórios sobre implantes biodegradáveis de PLLA e PGA para fixação de fraturas. Eles 
realizaram implantações clínicas em crianças e adultos. Törmälä et al desenvolveram as 
primeiras hastes biodegradáveis de PGA/PLA disponíveis comercialmente (Biofix®) que 
eram adequadas para fixação de fraturas. 
Bos et al corrigiram fraturas zigomático-maxilar em humanos com placas e parafusos 
PLLA e relatou bons resultados iniciais (Fig. 1.4.2-1). No entanto, todos os pacientes 
apresentaram um desfecho desfavorável de reação tecidual três anos após a implantação. 
O aumento de volume ao local da implantação foi clinicamente detectável (Fig. 1.4.2-2). 
Esse aumento de volume parecia estar relacionado à desintegração maciça dos implantes 
de PLLA em muitos cristais lamelares (Fig. 1.4.2-3), visto no exame histológico após 
remoção indicada. 
 
 
68 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.2-1 – Fixação da fratura zigomático-
maxilar do lado direito com uma placa de PLLA de 
4-furos e parafusos PLLA na borda lateral da órbita. 
 
 
Fig. 1.4.2-2 – Aumento de volume na borda lateral 
da órbita três anos após a implantação da placa de 
PLLA e parafusos para fixação de uma fratura 
zigomática-maxilar do lado esquerdo. 
 
 
Fig. 1.4.2-3 – Imagem de microscópio 
eletrônico, 3,7 anos após a implantação, limite 
da membrana (triângulo), cristalização de um 
fagossomo (P) e uma combinação de um 
fagossomo e um vacúolo não-cristalino, juntos 
chamados de fagolisossomo (PL). R indica o 
retículo endoplasmático rugoso com aumento de 
volume; N para o núcleo das células; barra, 400 
μm, coloração com acetato de uranil/citrato de 
chumbo. 
Bergsma et al realizaram vários experimentos com animais e foram capazes de 
demonstrar esse efeito novamente. Eles concluíram que um polímero de PLLA semi-
cristalino pode induzir a um aumento de volume tardio e provavelmente persistente 
quando usado em local de implantação subcutânea. 
Embora experimentos tivessem sido feitos com outros materiais, por exemplo, a 
polidioxanona, a maioria deles foi realizada com PLLA puro, pois este possui as 
melhores propriedades de resistência. Entretanto, a reação tardia desfavorável do tecido 
induziu ao desenvolvimento de aditivos para PLLA puro e/ou outros materiais 
biodegradáveis para implantes médicos. Também, modificações não-química como 
auto-reforço foram desenvolvidas nas próximas décadas. 
Tormälä e Rokkanen desenvolveram a técnica do auto-reforço em 1985. Pesquisas 
extensivas (experimentais e estudos clínicos) foram realizadas nas placas e parafusos de 
PLLA auto-reforçadas por diferentes grupos de pesquisa. Os resultados a curto prazo 
69 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
foram positivos; os dispositivos mantiveram sua força por tempo suficiente para as 
fraturas cicatrizarem. Contudo, a degradação de materiais PLLA auto-reforçados 
resultou nos mesmos cristais que podem causar aumento de volume após alguns anos. 
As placas e parafusos PLA auto-reforçadas (70L: 30DL) foram descritas por Haers e 
Sailer. Nos ensaios clínicos, obteve-se fixação rígida na fixação interna da mandíbula e 
da maxila. 
Outros materiais que foram desenvolvidos nas últimas décadas ainda são todos 
baseados em PLLA, mas com aditivos como poliglicólico e D-lactídeo. A degradação é 
mais rápida com estes aditivos, porém o PLLA puro ainda é muito forte. Os testes 
clínicos realizados com esses materiais mostraram bons resultados a curto prazo e 
estabilidade aceitável. Buijs et al revisaram sistematicamente a literatura disponível e 
concluíram que as implicações para a aplicabilidade clínica de sistemas de osteofixação 
biodegradáveis, a longo prazo, permanecem inconclusivas. Há evidências disponíveis 
em ensaios clínicos randomizados para apoiar a conclusão de que não há diferença 
significativa entre dispositivos de osteofixação biodegradáveis e de titânio em relação a 
resultados clínicos a curto prazo, taxa de complicações, e infecções na área da cirurgia 
ortognática. As taxas de reoperação não diferem significativamente nos grupos 
biodegradável e titânio. Os numerosos estudos com dispositivos de osteofixação 
biodegradável, que foram publicados até agora, ainda permanecem inconclusivos; eles 
não incluíram titânio como grupo controle, não houve randomização, ou pouquíssimas, 
e grupos de pacientes que não podiam ser comparados foram incluídos. 
 
1.4.2.3. Química de polímeros 
 
Metais, cerâmica e polímeros são os três principais grupos de materiais de 
engenharia. Existem polímeros de origem natural (por exemplo, polissacarídeo, celulose, 
seda, borracha natural, algodão, lã e couro) e polímeros sintéticos (por exemplo, 
polietileno, poliestireno, policloreto de vinila, poliésteres, policarbonatos, poliuretanos e 
politetrafluoretileno). Os polímeros sintéticos são, em geral, fortes, não muito caros de 
se produzir e têm boas propriedades mecânicas em comparação com os seus homólogos 
naturais. Os polímeros sintéticos reabsorvíveis utilizados na fabricação de dispositivos 
de osteossíntese são certos poli (uretanos), alguns poli (ésteres) e poli (carbonatos), como 
poli (lactídeo), poli (glicolídeo), poli (dioxanona), poli (carbonato de trimetileno), poli-
(ε-caprolactona) e seus copolímeros. 
70 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Tipos de polímeros 
 
Um polímero é uma molécula grande que consiste em ligações covalentes entre 
unidades menores, chamadas monômeros. Essas unidades repetidas se assemelham aos 
elos de uma cadeia e, portanto, as moléculas são frequentemente chamadas de cadeias 
poliméricas. 
Se apenas um único tipo de monômero for usado, um homopolímero é formado (-
AAAAA-). Se dois ou mais tipos de monômeros são usados, é chamado de copolímero. 
Em um copolímero aleatório, as diferentes subunidades de um copolímero são 
organizadas aleatoriamente (-AAAABBAABBBABABAA-). Em um copolímero em 
bloco, as subunidades são organizadas em regiões longas alternadas (-
AAAABBBBAAAABBBBAAAA-). 
As propriedades de um copolímero diferem significativamente das propriedades dos 
homopolímeros constituídos por um dos monômeros do copolímero. 
As cadeias poliméricas podem ser lineares ou formar uma ramificação, reticulada, ou 
em rede tridimensional. Os polímeros lineares são aqueles em que as unidades de 
monômero são unidas ponta a ponta em uma única cadeia. Essas longas cadeias são 
flexíveis. Os polímeros ramificados são polímeros nos quais as cadeias de ramos laterais 
estão conectadas como os ramos principais. As ramificações, consideradas parte da 
molécula da cadeia principal, resultam de reações colaterais que ocorrem durante a 
síntese do polímero. A eficiência de síntese da cadeia é reduzida com a formação de 
ramos laterais, o que resulta na redução da densidade do polímero. 
Nos polímeros reticulados, cadeias lineares adjacentes são unidas umas às outras em 
várias posições por ligações covalentes. O processo de reticulação é alcançado durante a 
síntese ou por uma reação química irreversível que geralmente é realizada a uma 
temperatura elevada. Muitas vezes, essa reticulação1.4.2.4. Material ideal e propriedades mecânicas ..................................................................... 74 
1.4.3. Design e função dos implantes ............................................................................................. 79 
1.4.3.1. Introdução .................................................................................................................... 79 
1.4.3.2. Implantes...................................................................................................................... 80 
1.4.3.3. Placas ........................................................................................................................... 88 
1.5. Princípios do tratamento do trauma craniomaxilofacial ........................................................... 113 
1.5.1. Objetivos do tratamento do trauma CMF ........................................................................... 113 
1.5.3. Plano de tratamento, considerações pré e pós-cirúrgicas .................................................... 117 
1.5.4. Princípios do tratamento cirúrgico das fraturas .................................................................. 118 
1.5.5. Biomecânica da unidade osso-implante .............................................................................. 119 
1.5.6. Princípios de estabilização: splinting, adaptação, compressão, princípio do lag screw ..... 123 
1.5.6.1. Splinting ..................................................................................................................... 123 
1.5.6.2. Adaptação .................................................................................................................. 123 
1.5.6.3. Compressão ................................................................................................................ 125 
1.5.6.4. Compressão com uma placa ....................................................................................... 126 
1.5.6.5. Compressão com lag screw ....................................................................................... 128 
1.5.6.6. Compressão com uma placa em combinação com um lag screw .............................. 131 
1.5.7. Trauma dental e alveolar .................................................................................................... 132 
1.5.7.1. Introdução .................................................................................................................. 132 
1.5.7.2. Fratura dentária .......................................................................................................... 132 
1.5.7.3. Luxação dentária ........................................................................................................ 133 
1.5.7.4. Avulsão dentária ........................................................................................................ 135 
1.5.7.5. Trauma alveolar ......................................................................................................... 136 
1.5.7.6. Dentição decídua........................................................................................................ 137 
1.5.8. Dentes na linha de fratura ................................................................................................... 138 
1.5.9. Remoção de implante e proteção à pressão ........................................................................ 139 
1.5.9.1. Remoção antes da cicatrização completa da fratura ................................................... 140 
1.5.9.2. Remoção depois da cicatrização da fratura ................................................................ 140 
1.5.9.3. Proteção à pressão ...................................................................................................... 141 
1.5.9.4. Implantes e trauma secundário ................................................................................... 142 
1.5.9.5. Efeitos colaterais adversos de implantes de titânio .................................................... 142 
1.5.9.6. Efeitos em imagiologia médica e radioterapia ........................................................... 142 
1.5.9.7. Resumo ...................................................................................................................... 144 
9 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.5.10. Técnicas de bloqueio maxilo-mandibular (BMM) ............................................................. 145 
1.5.10.1. Considerações básicas ................................................................................................ 145 
1.5.10.2. Opções de bloqueio maxilo-mandibular .................................................................... 146 
1.5.10.3. Dispositivos dentários ................................................................................................ 146 
1.5.10.4. Dispositivos ósseos .................................................................................................... 153 
1.5.10.5. Próteses ou splints do tipo Gunning ........................................................................... 157 
1.5.10.6. Aspectos importantes do BMM prolongado ou a longo prazo ................................... 158 
1.5.10.7. Resumo ...................................................................................................................... 159 
1.6. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 160 
2. Fraturas mandibulares .................................................................................................................. 168 
2.1. Fraturas sinfisária e parassinfisária............................................................................................. 169 
2.1.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 169 
2.1.2. Imagem ............................................................................................................................... 170 
2.1.3. Abordagens cirúrgicas ........................................................................................................ 171 
2.1.4. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 173 
2.1.4.1. Placa de osteossíntese ................................................................................................ 174 
2.1.4.2. Osteossíntese com placa de compressão .................................................................... 175 
2.1.4.3. Osteossíntese com lag screw ..................................................................................... 177 
2.1.5. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório...................................................................... 179 
2.1.6. Complicações e erros .......................................................................................................... 180 
2.2. Fraturas do corpo e ângulo da mandíbula................................................................................... 182 
2.2.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 182 
2.2.2. Suprimento sanguíneo ........................................................................................................ 184 
2.2.3. Imagem ............................................................................................................................... 185 
2.2.4. Biomecânica ....................................................................................................................... 185 
2.2.5. Padrões de fratura ............................................................................................................... 186 
2.2.6. Plano de tratamento ............................................................................................................é realizado por átomos aditivos ou 
moléculas que são covalentemente ligadas às cadeias. Muitos dos materiais elásticos de 
borracha são reticulados. 
Unidades trifuncionais, com três ligações covalentes ativas, formam redes 
tridimensionais que criam polímeros chamados de polímeros de rede. Na verdade, um 
polímero altamente reticulado pode ser classificado como um polímero de rede. 
 
 
 
71 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Peso molecular 
 
Ao formar-se um polímero, as reações químicas não resultam no mesmo peso 
molecular para cada molécula, mas ao contrário, uma distribuição em forma de sino está 
presente. Principalmente a média do peso molecular é citado para descrever isso - quanto 
maior a média do peso molecular e quanto mais estreito for o formato de sino na curva, 
melhores serão as propriedades mecânicas do polímero. Ou, quanto menos cadeias 
poliméricas de baixo peso molecular tiverem em uma amostra, melhores serão as 
propriedades. 
 
Microestrutura 
 
Um polímero pode ter uma microestrutura amorfa ou cristalina. Uma microestrutura 
amorfa significa que as cadeias poliméricas são orientadas aleatoriamente e, portanto, 
podem deslizar facilmente umas pelas outras (Fig. 1.4.2-4). O resultado é um polímero 
relativamente fraco. Polímeros cristalinos são polímeros ordenados em que as cadeias 
estão paralelas em estreita proximidade entre elas e são densamente compactadas e 
fortes. Repetibilidade ao longo do comprimento do polímero é uma condição para a 
cristalização. Assim, polímeros aleatórios têm poucas partes cristalinas e são de caráter 
amorfo. Mesmo homopolímeros cristalinos não são totalmente cristalinos e sempre terão 
partes cristalina e amorfa (semicristalina) (Fig. 1.4.2-4). Quando uma amostra de 
polímero é carregada, haverá uma tendência para que as cadeias de polímeros se deslizem 
e se movam, resultando em uma distorção da amostra. Quanto mais longa são as cadeias 
de polímeros, maior são as chances de se entrelaçarem. Isso torna o deslizamento mais 
difícil e aumenta força. Finalmente, sob a ação de uma carga aplicada, um tempo finito 
é necessário para que essas macromoléculas se reorganizem e movam-se. Um polímero 
parecerá mais forte se a carga for aplicada rapidamente, quando comparada com a 
aplicação lenta. Esta propriedade, tempo dependente, é chamada viscoelasticidade. 
 
72 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.2-4 – Desenho esquemático da microestrutura de 
um polímero com domínios cristalino e amorfo. (Lê-se, de 
cima para baixo, “Regiões cristalina”, “Regiões 
amorfa”). 
 
Isomerismo 
 
Dois ou mais compostos com a mesma fórmula molecular, mas com um arranjo 
atômico diferente são chamados isômeros. Por exemplo, o ácido lático possui dois 
isômeros: D-lactídeo e L-lactídeo. 
 
Temperatura de transição do vidro 
 
Os metais são frequentemente classificados pelo seu ponto de fusão. Os polímeros 
exibem uma temperatura de transição vítrea (Tg) que pode ser usada para classificar o 
comportamento térmico de muitos plásticos. Abaixo desta temperatura o polímero é 
rígido e duro, e, acima da Tg é macio, flexível e emborrachado. A Tg é característica dos 
domínios amorfos de um polímero. Um implante polimérico será capaz de suportar cargas 
maiores quando sua temperatura está abaixo da Tg, a Tg dos implantes de fixação 
polimérica deve estar acima da temperatura corporal. 
 
Deformação (creep) 
 
O creep é uma deformação plástica dos materiais tempo dependente, submetida a uma 
temperatura constante e/ou carga ou tensão. Isso significa uma reorientação das moléculas 
73 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
do polímero pelo qual um implante é deformado. Na prática, isso pode resultar, por 
exemplo, no afrouxamento de um parafuso. Não há literatura disponível sobre a 
combinação de implantes biodegradáveis e creep. 
 
Auto-reforço 
 
O auto-reforço é um processo no qual cristais orientados aleatoriamente são 
reorganizados em fibrilas altamente orientadas. Por este meio, as propriedades mecânicas 
melhoram e os elementos são mais rígidos e fortes na direção de seu longo eixo. Esses 
dispositivos devem ser dobrados à temperatura ambiente com um alicate, contrariamente 
aos dispositivos de não auto-reforço que requerem aquecimento. A forma desejada é 
mantida após a dobra. As placas também podem ser cortadas com tesoura e um orifício 
adicional pode ser perfurado. 
 
Métodos de processamento 
 
Os métodos de processamento usados atualmente para a preparação de dispositivos 
experimentais ou dispositivos comerciais reabsorvíveis internos, por exemplo, parafusos, 
placas, hastes, pinos e fibras, geralmente envolvem o processamento por fusão e/ou 
usinagem, extrusão ou molde de compressão de material polimérico. Todos esses 
métodos estão longe de serem ótimos, pois eles afetam significativamente a molécula, e, 
portanto, as propriedades mecânicas dos implantes resultantes. 
 
Esterilização 
 
Vapor, irradiação de alta energia (gama, beta), e óxido de etileno (ETO) sozinho ou 
em mistura com outros gases são os meios comumente usados para esterilização de 
polímeros. Idealmente, o meio usado para esterilização deve esterilizar adequadamente o 
dispositivo sem afetar sua forma, e propriedades físicas ou químicas. Na prática, este 
nunca é o caso dos dispositivos biodegradáveis poliméricos. Tratamentos à vapor e calor, 
a temperaturas de até 190 °C causam deformação plástica extensa e degradação de 
implantes reabsorvíveis, portanto, não podem ser usados. A irradiação de alta energia 
pode resultar em polímeros semicristalinos devido à despolimerização, cisão de cadeia e 
74 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
reticulação. Podem acontecer alterações de cor, causada pela diminuição da pureza. 
Consequentemente, as características do material como a resistência à tração e a 
elasticidade podem mudar ao se usar a irradiação. A esterilização com ETO pode deixar 
resíduos em quantidades perigosas nos implantes e nas suas superfícies. O ETO é 
mutagênico e carcinogênico. No entanto, quando realizada com cuidado, não deixa 
resíduos. Na prática, apenas ETO ou irradiação de alta energia é usado para esterilização 
de materiais reabsorvíveis, embora ambos tenham desvantagens. 
 
1.4.2.4. Material ideal e propriedades mecânicas 
 
Material ideal 
 
Um implante biodegradável ideal é feito de um material que atende aos seguintes 
critérios (alguns dos quais são discutidos neste capítulo): 
• Pode ser fabricado e projetado com a força inicial apropriada para atender às 
demandas biomecânicas 
• Degrada de maneira previsível e permite a inserção progressiva de carga com 
segurança durante cada estágio da cicatrização óssea 
• Não causa respostas teciduais que exijam a remoção do dispositivo 
• Desaparece completamente 
• Fácil de usar 
• Tem custo-benefício 
• Compatível com diagnóstico ou radiação terapêutica 
 
Demandas biomecânicas 
 
As demandas biomecânicas dependem da região maxilo-facial onde o dispositivo será 
usado e no tipo de fratura ou osteotomia. Geralmente, um sistema de osteossíntese 
biodegradável é exposto a forças de tração, flexão, cisalhamento e compressão. Os 
parafusos são especialmente expostos as forças de torção durante a inserção. As 
propriedades mecânicas intrínsecas dos sistemas de osteofixação biodegradáveis são 
menos favoráveis que as do titânio. Durante o aperto do parafuso, grandes forças de torção 
se desenvolvem ao longo de seu eixo, o que pode quebrar a cabeça do parafuso. Em caso 
75 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
de quebra de parafuso, um novo furo podeser facilmente perfurado através do parafuso 
quebrado e um novo parafuso inserido. 
 
Degradação 
 
Materiais biodegradáveis geralmente degradam in vivo através de um processo de 
duas fases. Durante a fase 1, as moléculas de água hidroliticamente atacam as ligações 
químicas, quebrando longas cadeias de polímeros para muitas cadeias curtas. As enzimas 
podem melhorar este processo. Outros fatores que podem influenciar a degradação são, 
por exemplo, peso molecular, orientação, isomerismo e cristalinidade. O efeito mais 
importante durante a fase 1 é uma redução no peso molecular, porque é mais fácil para 
cadeias curtas deslizarem umas pelas outras do que para as cadeias longas, a força do 
polímero também diminui. Enquanto esse processo continua, o implante polimérico perde 
sua integridade e é fragmentado. A fase 2 envolve a resposta celular pela qual os 
macrófagos e células gigantes metabolizam os produtos da degradação da fase 1 em 
substâncias, como água e dióxido de carbono. A massa do implante desaparece 
rapidamente. Assim, o implante terá perdido sua força muito antes de perder sua massa. 
Logo após a implantação ocorre uma resposta inflamatória inicial pelo corpo, como 
normalmente ocorre durante a cicatrização da ferida. Isto é seguido pelo encapsulamento 
do implante em uma membrana fibrosa fina, que acontece em resposta aos implantes feito 
de qualquer material (por exemplo, aço inoxidável, titânio, polietileno). Pelo menos um 
resíduo da membrana fibrosa permanecerá após reabsorção total. 
Portanto, materiais biodegradáveis também são chamados de bioabsorvíveis ou 
materiais bioabsorvíveis, mas na literatura não há evidência de reabsorção total in vivo, 
pelo menos em nível de microscopia eletrônica, de qualquer material biodegradável de 
osteossíntese. Bergsma et al concluíram que a reabsorção completa do PLLA não ocorre 
após 5,7 anos. O 50:50-poli(D, L)lactídeo amorfo (PDLLA, ResorbX®) e o 82:18-poli(L-
lactídeo-co-glicolídeo) (PGLA, Lactosorb®) são reabsorvidos completamente entre 12 e 
14 meses a nível microscópico de fluorescência. O microscópio eletrônico não foi 
utilizado. Edwards et al também mostraram reabsorção completa de dispositivos de 
fixação PLLA-PGA de 18 a 24 meses após a cirurgia. A avaliação consistia em raios-x e 
microscopia óptica. O material residual do implante de 82:12:6-poli(lactídeo-co-
glicoleco-carbonato de trimetileno) amorfo (Inion CPS® baby) foi encontrado no exame 
histológico e macroscópico (microscopia óptica) aos 18 meses. Nieminen et al não 
76 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
conseguiram detectar Inion CPS (composto de L-lactídeo, D-lactídeo e carbonato de 
trimetileno em proporções variáveis por produto) em microscopia óptica depois de 2 anos. 
 
Propriedades de manuseio 
 
Embora as propriedades biomecânicas e a biocompatibilidade sejam condições 
prévias no uso de sistemas de osteossíntese biodegradáveis, características de manuseio 
também são aspectos de uma seleção bem escolhida e a aplicação de sistemas de 
osteossíntese (Fig. 1.4.2-5). 
 
 
Fig. 1.4.2-5 – Duas placas de titânio com tamanhos diferentes e duas 
placas biodegradáveis com tamanhos diferentes. Da esquerda para 
a direita: placa suporte MatrixMIDFACE, titânio puro; placa suporte 
RapidSorb 1.5; placa de adaptação RapidSorb 1.5; placa de 
adaptação MatrixMIDFACE, titânio puro. Acima: parafuso de 
titânio 1.5; parafuso de reabsorção rápida 1.5. 
 
Cirurgiões apreciam boas propriedades de manuseio, como maleabilidade de placas à 
temperatura ambiente e prevenções de cortes ósseos. Jain et al afirmaram que contornar 
placas reabsorvíveis é mais fácil do que placas metálicas. Com poucas ferramentas extras 
(ou seja, um aquecimento em água), os sistemas de placas reabsorvíveis podem ser 
facilmente manuseados e adaptados. Contudo, parafusos biodegradáveis só podem ser 
inseridos após pré-perfuração e pré-corte. Ao contrário dos parafusos de titânio, que 
podem ser inseridos diretamente após a perfuração de um orifício guia (parafuso 
autorroscante) ou mesmo sem perfurar um orifício guia (parafuso autoperfurante). O 
77 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
dobramento (curvatura) na placa biodegradável e a inserção de parafuso consomem 
muito tempo, e ainda é muito mais complicado quando em comparação com placas de 
titânio. 
 
Situação presente 
 
Mais de dez sistemas diferentes de osteossíntese biodegradáveis estão disponíveis 
comercialmente. Todos são copolímeros ainda baseado em PLLA. Apesar das supostas 
vantagens dos dispositivos de osteofixação biodegradável, esses sistemas ainda não 
substituíram os sistemas de titânio, e atualmente são aplicados apenas em números 
limitados. As propriedades mecânicas intrínsecas dos sistemas de osteofixação 
biodegradáveis ainda são menos favoráveis do que as propriedades mecânicas intrínsecas 
do titânio. A aplicação é, portanto, especialmente recomendada para a estabilização de 
seções da face que não são sofrem cargas excessivas (terço médio da face e crânio). 
Além disso, atualmente, os sistemas biodegradáveis são muito mais aceitos na cirurgia 
ortognática e craniofacial do que na traumatologia. Provavelmente isso se deve à 
contaminação, atípica, as frequentes fraturas cominutivas em traumatologia, quando 
comparadas com as vertentes limpas, simples e previsíveis da osteomia em cirurgia 
ortognática e craniofacial. 
As ações que demandam tempo de pré-corte, inserção de parafuso, e possível quebra 
do parafuso, podem ser evitadas usando a técnica relativamente nova do SonicWeld®. A 
aplicação deste sistema de osteossíntese é baseado em dois componentes: o sistema já 
bem estabelecido de placas e malhas reabsorvíveis, ResorbX®, em combinação com um 
sistema novo especial e configurado de pinos, SonicWeld®. O pino (que substitui o 
parafuso conhecido de outros sistemas) é inserido por uma peça de mão ultrassônica. 
Devido à aplicação do ultrassom, o pino é soldado na microestrutura córtico-esponjosa 
do osso e se funde junto com a placa. A combinação pino-placa fornece um complexo 
mais estável do que pela combinação de placa e parafusos. A pressão térmica causada 
pela inserção de pinos, auxiliada por ultrassom, não leva a uma reação de corpo estranho 
ou necrose induzida. 
A principal desvantagem do uso de dispositivos biodegradáveis é a falta de evidência 
clínica de que eles se dissolvem completamente sem complicações ou remanescentes, 
enquanto desempenham função biomecanicamente semelhante aos implantes de titânio. 
 
78 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Perspectiva futura 
 
• Da demanda clínica ao implante 
 
O processo completo de desenvolvimento de um novo sistema de osteossíntese 
biodegradável pode facilmente levar uns 15 anos. Primeiro, um cirurgião identifica uma 
demanda ou necessidade clínica. Depois, um tecnólogo e um pesquisador de material 
desenvolvem o material e protótipo. Este material deve ser avaliado em laboratório, por 
exemplo, por um biólogo e um pesquisador de material para toxicidade. Posteriormente, 
estudos em animais devem ser realizados por um cirurgião e um biólogo celular. Um 
designer industrial cuidará da fabricação, esterilização e embalagem. Finalmente, o 
cirurgião pode avaliar clinicamente o produto. 
 
• Objetivos futuros 
 
Alguns objetivos para pesquisas futuras podem ser formulados. As potenciais 
propriedades mecânicas ainda são inexploradas, e placas e parafusos biodegradáveis mais 
rígidos e fortes poderiam ser desenvolvidos. Com um material mais forte, as dimensões 
poderiam ser reduzidas para dimensões de microplacas que gerariam mais indicações. O 
mecanismo de degradação ainda não está totalmente compreendido e mais pesquisas 
sobre esse tópico poderiammelhorar a segurança no uso de implantes biodegradáveis, 
especialmente em crianças. As reações adversas poderiam ser observadas com mais 
detalhes. Novos métodos de esterilização que não causem degradação devem ser uma 
grande vantagem no uso prático dos materiais. 
Além desses objetivos para pesquisas adicionais sobre os materiais atuais, novos 
materiais também podem ser desenvolvidos para a osteossíntese. 
Existe também uma necessidade urgente de ensaios randomizados fortes, de alta 
qualidade e adequados em relação a dispositivos de osteofixação biodegradáveis vs 
dispositivos de osteofixação não degradável para fraturas maxilo-faciais bem definidas e 
osteotomias. Estudos futuros devem incluir uma análise custo-benefício, como os custos 
de internação hospitalar, custos cirúrgicos (material e tempo no bloco cirúrgico), e os 
custos associados à atestado médico para os pacientes. 
 
79 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Conclusões 
 
Apesar de estudos extensos por mais de 40 anos, os materiais biodegradáveis não 
substituíram os dispositivos de osteossíntese metálicos, exceto por algumas indicações 
limitadas. Pesquisas atuais e futuras terão que resolver problemas como limitações nas 
propriedades mecânicas, degradação apropriada, biocompatibilidade, esterilização, vida 
útil e manuseio confortável, para que os dispositivos biodegradáveis sejam tão seguros e 
eficazes quanto os metálicos. 
As vantagens socioeconômicas e psicológicas dos dispositivos de osteossíntese 
reabsorvíveis, sobre os metálicos, torna a sua fabricação valiosa. Considerando as 
propriedades intrínsecas dos polímeros, é questionável se as osteossínteses poliméricas 
biodegradáveis eliminarão totalmente as osteossínteses metálicas do mercado. 
 
1.4.3. Design e função dos implantes 
1.4.3.1. Introdução 
 
Implantes e instrumentos de alta qualidade são essenciais para o sucesso na fixação 
interna e na reconstrução. Os implantes devem vir com propriedades mecânicas e 
biológicas definidas e confiáveis. Eles devem ser biocompatíveis, não tóxicos e 
resistentes a corrosão. O controle de qualidade meticuloso durante o processo de produção 
é necessário. Implantes e instrumentos requerem, na maioria dos países, certificação 
oficial de sua segurança e eficácia baseada em regulamentos de conformidade legislativa 
como a Diretiva Europeia para Dispositivos Médicos (93/42/EEC) ou o Código de 
Regulamentos Federais (21 CFR 860) nos Estados Unidos da América. 
O material padrão ouro para implantes craniofaciais é o titânio e suas ligas, contudo, 
para algumas aplicações, os implantes biodegradáveis podem ser considerados. No 
passado, os implantes de aço inoxidável e vitálio foram utilizados (Tab. 1.4.3-1). A 
maioria dos instrumentos são feitos de aço inoxidável, mas instrumentos feitos de um 
material não ferroso também estão disponíveis para uso na ressonância magnética aberta. 
 
 
 
 
 
80 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Tab. 1.4.3-1 – Materiais de placas e parafusos (exemplos); (Lê-se, primeira coluna: “material do 
implante”; “titânio puro comercial”; “liga de aço inoxidável”; “liga cobalto-cromo”; “liga titânio-
alumínio-nióbio”; “liga titânio-molibdênio”; “combinação de ácido poli-L-lactídeo (PLLA) e ácido poli-
D-lactídeo (PDLA)”; “poli(L-lactídeo-co-glicolídeo)”; segunda coluna: “especificação”; terceira 
coluna: “composição”. 
 
1.4.3.2. Implantes 
 
Parafusos 
 
A base atual para a fixação interna rígida é a interação entre parafusos, placas e osso. 
Para entender essa interação, o cirurgião deve primeiro entender o parafuso, seus 
componentes e funções pretendidas. Para simplificar a descrição dos componentes do 
parafuso, o glossário de terminologia de parafuso deve ser revisado (Tab. 1.4.3-2) junto 
com uma representação esquemática de um parafuso típico (Tab. 1.4.3-1). O primeiro 
componente básico do parafuso é a alma. Esta tem geralmente o mesmo diâmetro que a 
broca necessária para criar o orifício dentro do osso que receberá o parafuso. O diâmetro 
externo é a largura da rosca. As roscas engatam no osso e fornece resistência às forças de 
extração. O diâmetro externo da rosca é o que determina o nome do parafuso específico 
ou sistema parafuso/placa (por exemplo, 1,0 mm, 1,3 mm, 1,5 mm, 2,0 mm e assim por 
diante) em sistemas convencionais. 
 
 
81 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Cabeça A parte superior ou cápsula de um parafuso que é ligada a alma. Contém 
fendas para inserção da chave de fendas. 
Alma A parte central substantiva do parafuso a qual a cabeça e as roscas estão 
ligadas. 
 
 
Rosca 
A parte do parafuso ligada a alma que se rosqueia no osso. O diâmetro da 
rosca é descrito pela largura do parafuso medida de uma ponta para outra 
da parte roscável. O diâmetro externo roscável é associado com a 
descrição do sistema de parafuso e placa (por exemplo, 1.0, 1.3, 1.5) em 
sistemas convencionais, não no sistema Matrix. 
Pitch Distância entre as roscas. 
Bisel Os canais que cortam através da parte externa roscável, na ponta da alma 
do parafuso, para coletar os debris ósseos. 
Autorroscante O parafuso que foi projetado para ser usado sem rosquear. Isto requer 
pelo menos dois biseis na ponta do parafuso que se estendem 
superiormente para pelo menos duas roscas. 
Autoperfurante O parafuso que foi projetado para ser usado sem perfurar e rosquear. Este 
é um parafuso que é cônico em um ponto e possui pelo menos dois biseis 
na ponta do parafuso que se estendem superiormente para pelo menos três 
roscas. 
Cabeça cruciforme A cabeça de parafuso que tem uma fenda plana em forma de cruz com 
um sulco centrado que se encaixa perfeitamente com a chave de fenda 
correspondente. 
Cabeça PlusDrive Uma cabeça cruciforme optimizada: 
• Fácil de pegar os parafusos 
• Retenção melhorada quando comparada com a cruciforme 
convencional 
• Fácil de adaptar a chave de fenda in situ 
Cabeça Matrix PlusDrive optimizada 
 
Parafuso de 
emergência 
Quando as roscas se desgastam no osso, ou o orifício criado ficou muito 
largo, então, o parafuso com maior diâmetro externo roscável é chamado 
de parafuso de emergência na terminologia clínica. Um termo mais 
preciso deveria ser um parafuso de salvamento. 
Tab. 1.4.3-2 – Glossário de termos para parafusos. 
 
 
 
82 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Tab. 1.4.3-1 – Os parafusos craniomaxilofaciais possuem roscas. Parafusos autorroscantes e 
autoperfurantes estão disponíveis. (Lê-se, primeiro parafuso: “diâmetro da cabeça”, “pitch”, “diâmetro 
externo roscável”, “diâmetro da alma”; segundo parafuso: “ponta autoperfurante”; terceiro parafuso: 
“ponta autorroscante”, “bisel”; cabeças: “sulcos cruciforme”; “PlusDrive”; “sulco Matrix”). 
 
Os sistemas Matrix galvanizados para o esqueleto craniomaxilofacial tem uma 
denominação diferente de acordo com as áreas de aplicação (terço médio da face, 
mandíbula, ortognática) e os tamanhos das placas. 
A cabeça do parafuso se prende na placa ou no osso para manter estabilidade, e é 
usada também pela chave de fenda para inserir o parafuso. Os diferentes tipos de cabeças 
de parafuso correspondem à diferentes tipos de chave de fenda. Para parafusos de titânio 
Synthes, que são cruciformes, PlusDrive ou Matrix. A distância entre as roscas é o pitch. 
Os parafusos de bloqueio maxilo-mandibular (BMM) têm dois orifícios abaixo da 
cabeça em um ângulo de 90 graus entre si. 
Os parafusos RapidSorb são feitos de 85% de L-lactídeo/15% de glicolídeo. Eles estão 
disponíveis em 1,5, 2,0 e 2,5 mm (parafuso de emergência) com uma cabeça com sulcos 
cruciforme. Para inserção dos parafusos reabsorvíveis, a perfuração e o rosqueamentosão 
obrigatórios. Como uma alternativa para os parafusos, roscas reabsorvíveis com um 
diâmetro de 1,5 mm estão disponíveis. Após a perfuração, a rosca é pressionada através 
da placa para o orifício criado, assim, fixando a placa no osso (Tab. 1.4.3-3a-c). 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Tab. 1.4.3-3a – Parafusos craniofaciais: terço médio da face (Sistemas Compact e Matrix). *Números 
sublinhados indicam o comprimento dos parafusos que foram mostrados na tabela. (Lê-se, no topo: 
“parafuso (terço médio da face)”, “rosca (mm)”, “alma (mm)”, “pitch (mm)”, “cabeça Ø (mm)”, 
“comprimento (mm)*”; “Chave de fenda”; Aplicar autorroscante para “self-tapping”, autoperfurante 
para “self-drilling” e parafuso de emergência para “emergency”; Sistemas em ordem: Compact, Matrix 
e parafusos reabsorvíveis. 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Tab. 1.4.3-3b – Parafusos mandibulares (Sistemas Compact e Matrix). *Números sublinhados indicam o 
comprimento dos parafusos que foram mostrados na tabela. (Lê-se, no topo: “parafuso (mandíbula)”, 
“rosca (mm)”, “alma (mm)”, “pitch (mm)”, “cabeça Ø (mm)”, “comprimento (mm)*”; “Chave de fenda”; 
Aplicar autorroscante para “self-tapping”, autoperfurante para “self-drilling” e parafuso de emergência 
para “emergency”; Sistemas em ordem: Compact e Matrix. 
 
 
Tab. 1.4.3-3c – Parafusos para bloqueio maxilo-madibular (BMM). *Números sublinhados indicam o 
comprimento dos parafusos que foram mostrados na tabela. (Lê-se, no topo: “parafuso (BMM)”, “rosca 
(mm)”, “alma (mm)”, “pitch (mm)”, “cabeça Ø (mm)”, “comprimento (mm)*”; “Chave de fenda”. 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Função dos parafusos 
 
O objetivo dos parafusos é estabilizar os ossos, fixar um osso a uma placa ou uma 
placa em direção ao osso, comprimir o osso, ou para fixar aparelhos especiais, como 
distratores. A estabilização óssea pode ser realizada apenas com parafusos (técnica de 
compressão ou posição) ou prendendo o osso a uma placa. A compressão pode ser obtida 
através do princípio do lag screw ou pelo princípio de deslizamento esférico com 
compressão dinâmica da placa. Embora o conceito de compressão seja atualmente 
controverso quanto à necessidade de cicatrização óssea, a compressão ajuda a aumentar 
a estabilidade da redução. 
 
Tipos de parafusos 
 
A nomenclatura para parafusos (e todo o sistema placa/parafuso) em sistemas 
convencionais segue a medida do diâmetro externo roscável e do tipo de parafuso. O 
diâmetro externo roscável é medido em milímetros. Assim, 2,4 refere-se a um diâmetro 
externo da rosca de 2,4 mm. 
Dois tipos básicos de parafusos de metal estão em uso clínico, parafusos 
convencionais com rosca única e parafusos locking head. Todos os parafusos Matrix do 
terço médio da face têm um diâmetro idêntico de 1,5 mm e parafusos de emergência de 
1,8 mm. Entretanto, os parafusos mandibulares Matrix são fornecidos em diferentes 
diâmetros da parte externa roscável [2,0, 2,4, 2,7 e 2,9 mm (emergência)] e pode ser usado 
com todas as placas de mandíbula Matrix. 
Existem três subtipos de parafusos convencionais. A primeira geração de parafuso 
precisou de uma pré-rosca com a rosca correspondente ao tamanho. Atualmente, apenas 
os parafusos biodegradáveis precisam de uma pré-rosca para evitar a quebra da cabeça 
dos parafusos durante a inserção. Um parafuso autorroscante elimina a necessidade de 
preparar o osso com uma broca. Isto inevitavelmente elimina etapas no procedimento, e, 
portanto, tempo. O procedimento roscável remove quantidades selecionadas de osso e 
cria um orifício único para o parafuso. Os biseis no final do parafuso autorroscante atuam 
como uma broca e coleta detritos ósseos à medida que o parafuso avança. Os parafusos 
autoperfurantes e autorroscantes eliminam a necessidade de uma broca, economizando 
tempo com a redução das etapas. A ponta cônica deste tipo de parafuso atua como uma 
broca, mas é apenas usada em circunstâncias limitadas com base na qualidade óssea. 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Os parafusos locking head são parafusos com duas roscas, uma para ancorar o 
parafuso no osso e uma segunda rosca para travar o parafuso na placa. Para parafusos 
locking head, o pitch ao longo da alma deve ser proporcional em relação ao pitch ao longo 
da cabeça (Fig. 1.4.3-2). Isso permite o travamento de ambos, o osso e a placa. Um pitch 
desproporcional não permite o travamento da placa. 
 
 
Fig. 1.4.3-2 – Parafusos locking head. (Lê-se, primeiro parafuso: “rosca para a placa”, “rosca para o 
osso”; segundo parafuso: “sulco do parafuso locking head”. 
 
Os parafusos locking head são um avanço considerável na tecnologia placa/parafuso. 
Enquanto os parafusos convencionais agem pressionando a placa no osso, os parafusos 
locking head são apertados na placa (Fig. 1.4.3-3a-b). A combinação placa-parafuso 
apertada torna-se, assim, uma forma interna de "fixador externo". Esta combinação não 
depende da integridade da tábua óssea externa para manter a interface placa/parafuso/osso 
intacta e estável. Elas são particularmente vantajosas em ossos de qualidade reduzida. 
Além disso, porque o parafuso está travado tanto na placa, quanto no osso, os movimentos 
relativos entre a placa, o parafuso e o osso não ocorrerão. Isso reduz fretting (desgaste) 
(movimento entre placa, parafuso e tecidos adjacentes ou sobrejacentes) e, por fim, 
desgaste por corrosão, bem como afrouxamento de parafuso. 
 
 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.3-3a-b – 
a – Parafuso convencional pressionando a placa contra o osso. 
b – Parafuso locking head estabilizando a placa sem contato direto osso/placa. 
 
Técnica e instrumentos para a inserção de parafuso 
 
Embora a colocação dos parafusos possa parecer relativamente simples, existem 
certas ressalvas que garantem maior estabilidade, melhor cicatrização e menos quebra do 
parafuso. A broca correspondente ao parafuso a ser inserido tem o mesmo diâmetro que 
a alma do parafuso (Fig. 1.4.3-4). A broca deve ser usada com a ferramenta apropriada 
descritas nas seções a seguir. Deve ser estabilizada adjacente ao o osso ou a placa com a 
guia de perfuração correspondente. Isto permite concentricidade do orifício e parafuso 
durante posicionamento. Sem isso, há uma chance maior da cabeça do parafuso quebrar-
se da alma do parafuso. A guia de perfuração e o osso devem ser resfriados durante a 
perfuração para garantir que o osso permanece a uma temperatura inferior a 47 ° C. Isso 
minimiza dano ósseo e necrose. 
 
 
Fig. 1.4.3-4– O diâmetro da broca corresponde com o diâmetro da alma do 
parafuso correspondente. 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
A broca deve ser removida do osso enquanto ainda está girando. Se a broca parar de 
girar enquanto estiver no osso, pode ficar alojada no osso e quebrar. Uma vez que a broca 
for removida, para fixação de parafusos bicorticais, é necessário um medidor de 
profundidade usado para medir o comprimento do parafuso a ser colocado. Finalmente, 
o parafuso é colocado. 
Ao prender placas com parafusos, a placa é fixada primeiro ao osso com a pinça 
apropriada. Uma guia de broca é colocada dentro do orifício da placa para manter a 
concentricidade (parafuso de neutralidade) ou excentricidade (parafuso de compressão). 
Para o posicionamento de parafusos locking head são recomendadas guias especiais de 
broca que são parafusadas no orifício da placa antes da perfuração. 
 
1.4.3.3. Placas 
 
Desdea aplicação inicial da fixação rígida na mandíbula, vários designs de placas, de 
diferentes tamanhos, forma, dimensão, e propósito foram desenvolvidos e introduzidos 
para uso na fixação craniomaxilofacial. Desde a aplicação inicial há quatro décadas, as 
modificações contínuas de materiais e design foram feitas para melhorar os implantes e, 
portanto, a assistência ao paciente. Os desenvolvimentos da década passada incluem o 
design de placas específicas para determinadas regiões anatómicas, tecnologia de 
travamento e malha, entre outros exemplos. 
 
Função das placas 
 
As funções básicas de uma placa são estabilizar ossos e/ou preencher um vazio ou 
uma fenda, temporariamente ou permanentemente. A estabilização do osso pode ser 
realizada pelas mais diversas formas e tipos de placas, usando diferentes técnicas (Tab. 
1.4.3-4). 
De acordo com o design da placa, as placas podem ser classificadas em placas de 
adaptação, placas de compressão e placas de travamento. 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Placa de adaptação Uma placa de 1,0 a 2,0mm ou placa Matrix com um design de elo de 
corrente que permite a ligação dos segmentos ósseos. 
Placa de compressão 
dinâmica (DCP) 
Uma placa que usa o princípio de deslizamento do orifício para 
comprimir os fragmentos. 
Placa de travamento Uma placa com um orifício roscável. Essa placa é roscável e, portanto, 
travada ao parafuso criando deste modo uma unidade estável. 
Placa de compressão 
dinâmica com contato 
limitado (LC-DCP) 
Uma placa de compressão com canais removidos do lado de baixo 
para permitir menos contato com a superfície óssea e mais 
crescimento de tecidos moles. 
Placa de reconstrução Uma placa larga com perfil alto e, portanto, forte suficiente para 
fornecer os efeitos de pilar (sustentação). 
Placa de fratura 
universal 
Uma placa com o design de elo de corrente. Parece com uma placa de 
reconstrução, mas não é tão larga, nem tão fina, portanto, também não 
é forte. É uma forma de placa de estabilização. 
Placa perfil A altura dessa placa é medida da superfície de baixo (a porção em 
contato com o osso) e da superfície externa. 
Barra de intersecção A conexão entre dois orifícios de uma placa. 
Placa de suporte Uma placa composta da união de duas placas com barras de 
interconexão. 
Tab. 1.4.3-4 – Glossário de termos para placas. 
 
As placas de adaptação têm orifícios redondos. Os parafusos são normalmente 
colocados no centro de cada orifício (Fig. 1.4.3-5). As placas de compressão têm 
orifícios ovais especificamente projetados com uma superfície interna oblíqua, que 
permite excentricidade dos parafusos colocados, para deslizar para baixo da superfície 
interna oblíqua do orifício, e, finalmente, ser centralizada dentro do orifício da placa (Fig. 
1.4.3-6). 
 
 
Fig. 1.4.3-5 – Seção de uma placa de adaptação, titânio, espessura 0,8mm. 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.3-6 – Placa de compressão dinâmica com contato limitado (LC-DCP). Contato limitado projetado 
para mínimo contato com o osso sem prejudicar a força do implante. (Lê-se, “superfície do LC-DCP”; 
“superfície da parte de baixo do LC-DCP”; “superfície da placa MatrixMANDIBLE DCP”; “orifício com 
formato ovalado”). 
 
Durante esse processo, o parafuso, que é firmemente ancorado em um fragmento, tem 
o osso subjacente a ele. Isso facilita um movimento definido do fragmento em direção à 
linha de fratura. Se este procedimento for realizado em ambos os lados de uma fratura, 
enfim, os dois fragmentos são comprimidos, e o procedimento é descrito como 
osteossíntese por compressão (Fig. 1.4.3-7a-f, 1.4.3-8a-c). 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.3-7a-f – Compressão com uma placa. 
a – A cabeça do parafuso move em direção ao orifício ovalado na placa como uma bola em um cilindro 
angulado. 
b – O orifício pode ser visto com uma seção de um cilindro inclinado e horizontal. 
c – A cabeça do parafuso pode ser interpretada como a seção de uma bola que desliza para baixo no orifício 
da placa DC por causa de sua superfície esférica na parte de baixo. 
d – O parafuso excentricamente colocado chega na borda do orifício da placa. 
e-f – À medida que o parafuso vai sendo colocado, ele desliza dentro do orifício da placa para a posição 
final centrada. 
 
 
Fig. 1.4.3-8a-c – Compressão com uma placa. 
a – Os dois parafusos internos devem ser colocados excentricamente dentro dos orifícios da placa DC. 
b – À medida que os parafusos vão sendo colocados, eles aproximam os fragmentos. 
c – Com o aperto final dos parafusos, a compressão é alcançada. Os parafusos restantes são colocados em 
posição neutra. 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
As placas de travamento têm orifícios roscáveis. Uma vez que um parafuso de 
bloqueio (locking screw) sempre travará centricamente no orifício da placa, ele deve ser 
inserido estritamente perpendicular à placa no sistema 2,4. As placas de travamento 
Matrix Mandible (mandíbula) permitem para um parafuso a angulação de até 15 graus. 
Contudo, deve-se notar que parafusos convencionais também podem ser usados com uma 
placa de travamento (Fig. 1.4.3-9), mas neste caso a placa não será travada ao parafuso. 
 
 
Fig. 1.4.3-9 – Placa de reconstrução com travamento com orifícios roscáveis. Parafuso do córtex 2,4mm 
(pode ser colocado em uma posição angulada) (a). Parafuso locking head de 2,4mm (b). Parafuso locking 
head de 3,0mm (c). 
 
Além disso, as placas têm tamanhos diferentes (altura, largura, comprimento), mas 
em sistemas de placas convencionais elas são normalmente descritas pelo diâmetro 
externo da alma dos parafusos que são usados junto com a placa. Portanto, o termo "placa 
2,0" significa que a placa é usada junto com parafusos 2,0 mm. Esta denominação não 
diz nada sobre as dimensões da placa e foi escolhida para tornar a comunicação entre o 
pessoal da sala de operações e os cirurgiões mais fácil. 
As placas têm tamanhos diferentes de acordo com sua finalidade. Placas usadas para 
unir defeitos em áreas que recebem carga, como a mandíbula (placas de suporte de carga) 
precisam ser maiores em tamanho em comparação com placas utilizadas para fixação em 
áreas que não recebem carga, como o osso frontal. 
As placas também vêm em modelos diferentes, que evoluíram através de muitos anos 
de desenvolvimento de produtos e pesquisa clínica. Considerando que as primeiras placas 
tinham uma forma simples de barra, os designs mais recentes de placas possuem 
características laterais que facilitam o dobramento tridimensional, ou cortes para reduzir 
a área de contato entre a placa e o osso, assim, permitindo o crescimento de tecidos moles 
e melhor vascularização do osso subjacente. Outros designs de placas incluem placas 
especiais para regiões anatômicas definidas, como as placas orbitais. Sua função não é 
tanta para a fixação de fragmentos ósseos, mas reconstrução de paredes orbitais ou faciais. 
93 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Placas craniofaciais 
 
A maior oferta em termos de diversidade em tamanho, forma e aplicação são para 
placas craniofaciais. As placas craniofaciais estão disponíveis nos sistemas de placa 
Matrix e convencional 1,0, 1,3, 1,5, e 2,0 mm. As placas oferecidas variam muito em 
comprimento, largura e perfil (Fig. 1.4.3-10). As placas retas, placas de adaptação de elos 
múltiplos, placas orbitais curvas, e placas de suporte compõem a maioria das placas 
oferecidas. A placa de suporte tem a vantagem de maior estabilidade devido ao seu design 
reticulado. Placas L, placas L oblíquas,placas X, Placas Y, placas Z, placas T, placas H, 
placas Y duplas, e placa em caixa de vários tamanhos e comprimentos complementam a 
sistemas (Fig. 1.4.3-11). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 1.4.3-10 – Placas craniofaciais do sistema de placas MatrixMIDFACE são codificadas por cores de 
acordo com a espessura da placa (0,4 mm – 0,8 mm). Todas as placas são usadas com um parafuso de 
dimensão única. 
(Lê-se: 
“Placas micro ou mini (prata) – espessura da placa: 0,4 mm / Comparável com o sistema craniofacial de 
fixação 1,0” 
“Placas mini (azul) – espessura da placa: 0,5 mm / Comparável com o sistema craniofacial de fixação 
1,3” 
“Placas média (rosa) – espessura da placa: 0,7 mm / Comparável com o sistema craniofacial de fixação 
1,5” 
“Placas larga (ouro) – espessura da placa: 0,8 mm / Comparável com o sistema craniofacial de fixação 
2,0”) 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Existem oito placas orbitais internas diferentes para a reconstrução personalizada da 
órbita interna. Entre outros dispositivos de fixação estão as capas para cobertura dos 
orifícios cranianos, braçadeiras cranianas e vários tipos de malha (Fig. 1.4.3-12). 
 
 
 
Fig. 1.4.3-11 – Placas craniofaciais Matrix são projetadas para parafusos MatrixMIDFACE. Estas placas 
são usadas principalmente para o terço médio da face e áreas craniais. Elas estão disponíveis em diferentes 
tamanhos, variando de 0,4 mm a 0,8 mm. 
(Lê-se, da esquerda para a direita em linha horizontal: 
1- “Placa H de titânio”; “Placa L obliqua de titânio, disponível em diferentes tamanhos, para esquerda 
ou direita”; 
2- “Placa Y e Y dupla de titânio”; “Placa em caixa de titânio”; “Placa X de titânio”; “Placa T de titânio”; 
3- “Placa de suporte de titânio”; “Placa para borda orbital de titânio”; 
4- “Placa de adaptação de titânio (reta)”). 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 1.4.3-12 – Placas craniofaciais: placas orbitais MatrixMIDFACE, capas de orifício, e malhas. 
(Lê-se, da esquerda para a direita em linha horizontal: 
1- “Placa de titânio para assoalho da órbita, anatômica, pequena”; “Placa de titânio para assoalho da 
órbita, anatômica, grande”; “Placa de titânio universal para assoalho da órbita”; “Placa de titânio 
universal para parede medial, (disponível para esquerda e direita)”; 
2- “Placa orbital em malha de titânio; “Placa MatrixNEURO contornável em malha de titânio, maleável”; 
“Placa SynPOR de titânio reforçada em leque, com orifícios de fixação expostos” 
3- “Placa de titânio orbital pré-formada (disponível em tamanhos pequeno e largo, versões esquerda e 
direita”; “Capas de orifícios com e sem shant”; “Dois tipos diferentes de malhas e capas de orifício no 
local (malha contornável, placa mastoide, capa de orifício, placa Y dupla” 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Placas mandibulares 
 
Numerosas formas de placas mandibulares foram desenvolvidas para diferentes 
condições e circunstâncias. Miniplacas são indicadas para fraturas que requerem 
resistência mínima ou moderada a forças de deformação tridimensionais, para as 
chamadas situações de load-sharing (consulte o capítulo 1.5.6. princípios de 
estabilização). Estes podem ou não usar a tecnologia de travamento (Fig. 1.4.3-13a-b). 
 
 
 
Fig. 1.4.3-13a-b – Placas mandibulares. 
a – Placa Compact LOCK 2,0. 
b – Sistema de placa MatrixMANDIBLE. (Lê-se, “gradiente de força da placa). 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
As placas mandibulares mais rígidas são fabricadas de várias formas. Estas incluem a 
placa de fratura universal e placa de compressão dinâmica com contato limitado (LC-
DCP). A placa de fratura universal possui um design de elo de corrente que torna o 
dobramento fácil e contato ósseo limitado que permite o crescimento periosteal (Fig. 
1.4.3-14). A superfície de baixo da placa LC-DCP também permite contato ósseo 
limitado, facilitando o crescimento periosteal. 
 
 
Fig. 1.4.3-14 – Placa de fratura universal. 
 
As placas de reconstrução foram desenvolvidas para fixação de mandíbulas atróficas 
edêntulas, fraturas multifragmentárias, ou reconstrução que exija os efeitos de suporte de 
carga de uma placa maior. Estas podem ou não utilizar a tecnologia de travamento (Fig. 
1.4.3-15). 
 
 
Fig. 1.4.3-15 – Placa de reconstrução UniLOCK 2,4. 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Além disso, quatro complementos de cabeça condilar estão disponíveis para placas 
de reconstrução, cuja altura pode ser ajustada em incrementos de 2 milímetros (0–6 mm) 
(Fig. 1.4.3-16). Placas mandibulares semelhantes estão disponíveis no sistema Matrix 
Mandible. Um desenvolvimento mais recente são as placas pré-formadas de reconstrução. 
Essas placas foram projetadas após a análise de 1.000 tomografias computadorizadas de 
mandíbulas humanas e vem em três tamanhos diferentes (Fig. 1.4.3-17a-b). Placas 
anatômicas especiais foram projetadas para a região subcondilar (Fig. 1.4.3-18). 
 
 
Fig. 1.4.3-16 – Placa de reconstrução MatrixMANDIBLE com complemento de cabeça condilar. 
 
 
Fig. 1.4.3-17a-b – Placas de reconstrução pré-formada MatrixMANDIBLE (a) e os moldes dobráveis 
correspondentes (b). 
 
 
Fig. 1.4.3-18 – Placas subcondilar MatrixMANDIBLE. 
 
100 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Fixadores externos 
 
Os fixadores externos estão disponíveis para a mandíbula. Fixadores externos são 
utilizados para estabilização imediata em emergências (ferimentos por arma de fogo, 
trauma de alta energia) e para uniões provisórias de defeitos em oncologia. Os 
componentes são parafusos Schanz, hastes mandibulares e braçadeiras (Fig. 1.4.3-19a-d). 
 
 
 
Fig. 1.4.3-19a-d – Fixadores externos. 
a – Fixador externo fixado a mandíbula do lado esquerdo. 
b – Hastes pré-curvadas. 
c – Parafusos Schanz. 
d – Braçadeiras. 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Distratores 
 
Décadas após o desenvolvimento da distração osteogênica, um ressurgimento de 
interesse ocorreu dentro da comunidade cirúrgica. Embora inicialmente o foco de atenção 
fossem os cirurgiões ortopedistas, agora, existe muito entusiasmo entre cirurgiões 
craniomaxilofaciais para esta tecnologia. O primeiro dos distratores a ganhar 
popularidade foi o distrator de vetor único para aplicação mandibular. Enquanto os 
primeiros distratores desse tipo foram aplicados externamente, distratores internos de 
vetor único foram com o tempo se tornando disponíveis (Fig. 1.4.3-20a-b). Como a 
tecnologia avançou e a nossa compreensão referente as complexidades da osteogênese 
amadureceu, os distratores multivetoriais foram desenvolvidos. Esses distratores 
multivetoriais têm a capacidade de permitir o alongamento do corpo e do ramo 
simultaneamente (Fig. 1.4.3-20c). Os contornos da mandíbula e, portanto, a estética da 
face é estabelecida com mais precisão. Distratores segmentares para aumento de crista 
também foram desenvolvidos (Fig. 1.4.3-20d). A combinação da experiência com 
distração mandibular e cirurgia ortognática tem permitido o desenvolvimento e o 
aperfeiçoamento de distratores maxilares externos (Fig. 1.4.3-20e) e distratores maxilares 
internos (Fig. 1.4.3-20f). Esses distratores permitem o avanço controlado da maxila 
apesar dos contornos desafiadores do terço médio da face. Para deformidades 
craniomaxilofaciais,osteotomias em combinação com aparelhos de distração externos e 
tração são alternativas para osteotomias, posicionamento de fragmentos e enxertos 
ósseos. Os distratores internos do terço médio da face (Fig. 1.4.3-20g) permitem o avanço 
controlado sem os efeitos psicossociais de um aparelho externo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1.4.3-20a-g – Distratores. 
a – Distrator interno mandibular de vetor único. 
b – Distrator interno mandibular de vetor único com 
haste flexível. 
c – Distrator externo mandibular mutivetorial. 
d – Distrator de crista alveolar com dois vetores. 
e – Distrator externo mutivetorial do terço médio da 
face. 
f – Distrator interno de vetor único da parte inferior 
do terço médio da face. 
g – Distrator interno de vetor único do terço médio da 
face. 
Instrumentos 
 
Brocas: Uma seleção de brocas é usada com os parafusos correspondentes. Estas são 
brocas helicoidais que são padrão (sem parada), ou com parada, e têm a extremidade do 
eixo compatíveis com qualquer ferramenta elétrica. Estes incluem acoplamento 
hexagonal, trava em J, e acoplamento rápido (Fig. 1.4.3-21a-b). Os diâmetros das brocas 
correspondem ao diâmetro da alma dos parafusos correspondentes (Fig. 1.4.3-4). As 
brocas vêm em diferentes comprimentos para uso com ou sem trocarte. 
 
Tap: Quando o tap é preferível ou necessário (isso ocorre especialmente em sistemas 
reabsorvíveis), uma variedade destes estão disponíveis. Estes são biselados e vêm com 
diâmetros que correspondem ao diâmetro da rosca externa dos parafusos, além de terem 
comprimentos variados (Fig. 1.4.3-22). As taps têm acoplamento rápido, acoplamento 
hexagonal ou trava em J que correspondem ao cabo apropriado. As bordas afiadas das 
103 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
roscas da tap cortam o osso enquanto os biseis juntam os debris ósseos. Estes devem 
avançar três voltas no sentido horário, depois uma volta no sentido anti-horário, e avançar 
novamente três voltas no sentido horário. Isso permite que os biseis coletem 
adequadamente os debris ósseos, ao invés dos detritos se acumularem ao longo das roscas, 
prevenindo assim o corte preciso do local em que o parafuso será inserido. As batidas 
devem ser sempre feitas à mão e não com ferramentas elétricas para evitar descascamento 
e distração das roscas dentro do osso. 
 
 
Fig. 1.4.3-21a-b 
a – Os variados acoplamentos das brocas e 
chaves de fenda. 
b – A broca é constituída de eixo com 
acoplamento, o comprimento de broca, diâmetro 
da broca que corresponde a alma do parafuso, e 
corte do orifício inicial. A ponta da broca pode 
ter ou não paradas (stop). (Lê-se, primeira broca: 
“com parada (stop)”; “profundidade de 
perfuração”; segunda broca “acoplamento”; 
“sem parada”; “comprimento da broca”; 
“diâmetro da broca”). 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1.4.3-22 – Tap. 
 
 
 
 
 
104 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Cabos: Os cabos podem ser necessários para taps, escareadores, ou lâminas de chave de 
fenda. Esses cabos podem estar estacionários sem local para aperto manual, ou como o 
cabo de joalheiro que permite rotação, ou movimento de catraca (Fig. 1.4.3-23a-d). 
 
 
Fig. 1.4.3-23a-d – Cabos. 
a – Cabo pequeno com acoplamento hexagonal. 
b – Cabo médio com acoplamento hexagonal. 
c – Cabo grande com acoplamento hexagonal. 
d – Cabo de chave de fenda estrela com acoplamento hexagonal. 
 
Chaves de fenda: Um número variado de chaves de fenda está disponível. As lâminas de 
chave de fenda estão disponíveis em um formato que se encaixa nos cabos. Estes vêm em 
variações que se ajustam com parafusos cruciformes, PlusDrive e Matrix. Eles são de 
retenção automática ou são usados com uma bucha que segura o parafuso. O mais 
exclusivo é a chave de fenda de 90°, ou ângulo reto, que é útil para abordagens no ramo 
transoral ou para endoscopia. Esta chave de fenda possui um cabo, corpo principal, peça 
de cabeça, braço de extensão e parafuso de suporte (Fig. 1.4.3-24a-c). 
 
 
Fig. 1.4.3-23a-d – Chave de fenda. 
a – Chave de fenda eixo MatrixMIDFACE, presa automática, com acoplamento hexagonal. 
Pequena, comprimento 52 mm. Média, comprimento 76 mm. Longa, comprimento 96 mm. 
b – Chave de fenda eixo MatrixMIDFACE, com bucha e acoplamento hexagonal. 
105 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Média, comprimento 79 mm. Longa, comprimento 95 mm (na imagem). 
c – Chave de fenda com ângulo de 90º. 
 
Guias de perfuração: As guias de perfuração estão disponíveis para diversos propósitos. 
O diâmetro interno corresponde à broca apropriada a ser usada. Elas vêm em 
comprimentos para brocas padrão, ou para uso com um trocarte. Guias de perfuração 
neutros são projetados para inserir um parafuso centralmente (neutro) no orifício de uma 
placa. As guias de perfuração excêntricas são projetadas para colocar um parafuso 
excentricamente no orifício de uma placa de compressão (consulte Fig. 1.4.3-7). As guias 
de perfuração rosqueadas estão disponíveis para uso com os sistemas de travamento 
placa/parafuso. Eles são rosqueados na placa antes da broca ser introduzida. As guias de 
perfuração destinam-se a manter concentricidade do furo e da alma do parafuso para 
proteção de tecidos moles (Fig. 1.4.3-25a-e). 
 
 
Fig. 1.4.3-25a-e – Guias de perfuração. 
a – Guia de perfuração duplo não roscável 2,4/1,8. 
b – Guia de perfuração duplo não roscável 2,0/1,5. 
c – Guia de perfuração roscável 1.5 (prata). 
d – Guia de perfuração roscável 1.8 (azul). 
e – Guia de perfuração roscável 2.4 (ouro). 
 
Medidores de profundidade: Embora vários tipos de medidores de profundidade 
estejam disponíveis para diferentes aplicações, eles têm o mesmo design básico. O eixo 
do instrumento contém as marcações graduadas. A lâmina tem uma ponta que prende a 
parte de baixo do osso e está conectada a um cabo separado que é ajustado pelo polegar 
da mão dominante. Diferentes comprimentos de eixo são fornecidos para permitir o uso 
através de um trocarte (Fig. 1.4.3-26). 
 
106 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.3-26 – Medidores de profundidade. 
 
Escareador: Ao usar a técnica do lag screw, o escareador do córtex externo do osso 
garante o local adequado para a cabeça do parafuso. Eles são fornecidos com pinos de 
centralização que correspondem ao diâmetro da alma apropriada. São fornecidos com um 
acoplamento que se encaixa com a chave de fenda apropriada (Fig. 1.4.3-27). 
Escareadores não deve ser usado com ferramentas elétricas. 
 
 
Fig. 1.4.3-27 – Escareador. 
 
Modelos: Modelos de alumínio estão disponíveis para placas. Esses modelos são 
facilmente dobráveis em três dimensões permitindo a recriação dos contornos complexos 
do esqueleto craniofacial. Eles também podem ser cortados para se ajustarem às 
dimensões a serem recriadas. As placas podem ser contornadas usando o modelo como 
uma guia. Esses modelos podem ser esterilizados e reutilizado (Fig. 1.4.3-17b). 
 
Ferros dobráveis e alicates: A dobra de placas pode ser realizada com três formas 
básicas de instrumentos. O primeiro e mais simples são os ferros dobráveis. Eles são 
instrumentos de unidade única com cabo e placa de aço inoxidável que são usados para 
dobrar e contornar as placas mandibulares. Embora simples, eles são capazes de engatar 
na placa para fornecer contorno em três dimensões (Fig. 1.4.3-28a-f). O alicate de dobra 
vem em duas formas básicas. A primeira é uma dobradiça única e é útil para contornar 
miniplacas e microplacas (Fig. 1.4.3-29). O segundo tipo de alicate usa a vantagem 
mecânicade um ponto de apoio. Esta vantagem mecânica adicional permite um contorno 
mais fácil de miniplacas ou grandes placas mandibulares (Fig. 1.4.3-30a-b). A bigorna 
com contornos dentro das pontas dos alicates permite a criação de curvas suaves. 
 
 
 
107 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.3-28a-f – Ferros dobráveis e alicates para placas MatrixMandible. 
a – Ferro dobrável: no plano de flexão. 
b – Ferro dobrável: fora do plano de flexão. 
c – Ferro dobrável: dobrando o último segmento da placa e torcendo. 
d – Alicate de dobra: no plano de flexão. 
e – Alicate de dobra: fora do plano de flexão. 
f – Dobrando o ultimo segmento da placa. 
 
 
Fig. 1.4.3-29 – Alicate de dobra para placas 
MatrixMIDFACE. 
 
Fig. 1.4.3-30a-b – Alicate de dobra de três pontos 
com nariz para placas MatrixMIDFACE (apoio). 
a – No plano de dobra. 
b – Fora do plano de dobra. 
Cortadores de placas: Três formas diferentes de cortadores de placas estão disponíveis 
para placas de titânio. A construção de tesouras simples funciona efetivamente para 
malhas e placas craniofaciais (Fig. 1.4.3-31a-b). O mesmo conceito de tesoura é usado 
com o cortador de placas ShortcutTM, mas sem o ponto de apoio no instrumento (Fig. 1.4.3-
108 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
31d). As duas tesouras separadas e individuais engatam a placa que então atua como ponto 
de apoio. Isto é projetado para corte de reconstrução mandibular ou placas de fratura 
universal. A terceira forma é a de um alicate com ponto de apoio e usa essa eficiência 
mecânica adicional para cortar placas maiores (Fig. 1.4.3-31c). 
 
 
Fig. 1.4.3-31a-d – Instrumentos de corte de placas. 
a – Cortador de placas para placas MatrixMIDFACE. 
b – Tesouras cortantes para placas em malha, longa. 
c – Alicates cortantes para placas MatrixMANDIBLE 1,0 a 1,5, comprimento 175mm. 
d – ShortcutTM para placas MatrixMANDIBLE, espessura 1,5 a 2,8 mm, com ranhuras, usada em pares. 
 
Pinça: As pinças são projetadas para empunhar parafusos e placas, para prender as placas 
ao osso, para contorno de placas e para pré-tensão óssea. As pinças de placas e parafusos 
para microplacas e miniplacas assumem a forma de um hemostato ou o design 
Castroviejo. Estas pinças de trava fina são projetadas para garantir transferência e 
estabilização de placas e parafusos menores. Elas também podem ser liberadas 
rapidamente, posteriormente. Para a mandíbula, as pinças de fixação de placa com uma 
bola (pinça bolinha) ou pé, são usadas para prender a placa ao osso (Fig. 1.4.3-32a). A 
ponta pontiaguda da pinça trava no osso, enquanto a bola trava no orifício para o parafuso, 
ou o pé engata no eixo da placa. As pinças de redução com pontos são essencialmente 
braçadeiras com um ângulo mais oblíquo das pontas (Fig. 1.4.3-32b). As pontas são 
inseridas diretamente na superfície óssea ou nos orifícios criados no córtex externo. Como 
a chave estrela está engatada, o osso é pré-tensionado. 
 
109 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.3-31a-d – Pinças para a mandíbula. 
a – Pinça de retenção de osso. 
b – Pinça de redução. 
 
Instrumentos transbucais: Para evitar abordagens transcutâneas abertas, especialmente 
para o ramo da mandíbula, trocateres transcutâneos foram desenvolvidos. Os 
componentes básicos são o cabo do trocarte (Fig. 1.4.3-33a), a cânula (Fig. 1.4.3-33b) e 
as buchas de broca (Fig. 1.4.3-33c). O diâmetro interno da cânula é ligeiramente maior 
que o diâmetro externo da bucha da broca e da chave de fenda inseridas através dela. 
Alguns modelos permitem cânulas trocáveis e buchas de brocas de diâmetros internos 
diferentes, permitindo usos múltiplos para o cabo e a cânula do trocarte. Várias formas 
de afastadores de bochecha podem ser aplicadas à cânula (Fig. 1.4.3-33d-f) Um trocarte 
se encaixa na cânula para permitir entrada e passagem pela pele, tecidos moles e mucosa. 
A técnica transbucal é ilustrada na Fig. 1.4.3-34a-c. 
 
 
Fig. 1.4.3-33a-f – Instrumentos transbucais. 
a – Cabo. 
b – Cânula com obturador. 
c – Bucha de broca. 
d-f – Afastadores bucal. 
110 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 1.4.3-34a-c – Técnica de fixação transbucal. 
a – Perfuração transbucal. 
b – Mensuração da profundidade. 
c – Inserção do parafuso transbucal. 
 
Instrumentação de placa reabsorvível: Na maioria dos sistemas disponíveis, elas só 
podem ser maleáveis se forem aquecidas previamente. Ao colocar a placa de molho na 
água (sob uma bandeja), isto permite o aquecimento da placa a ponto de poder ser 
manuseada. O aquecedor da água não é estéril, mas a bandeja de água e a tampa são. A 
água estéril é colocada na bandeja e o aquecedor ligado (Fig. 1.4.3-35a-b). 
 
 
Fig. 1.4.3-35a-b – Instrumentação de placa reabsorvível. 
a – Banho de água. 
b – Placas reabsorvíveis. 
111 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Caixas: A organização de placas, parafusos e instrumentos em caixas é uma melhora 
substancial. As caixas atuais são tão numerosas em variedade e versatilidade em sua 
capacidade modular que existe um “lugar para tudo e tudo tem o seu lugar”, não importa 
quão grande ou pequena é a sala de operações, ou hospital. Além disso, o design modular 
permite adaptabilidade ou personalização de armazenamento para praticamente todo 
cirurgião, procedimento ou problema de espaço (Fig. 1.4.3-36a-b). 
 
 
Fig. 1.4.3-36a-b – Instrumentos e conjuntos de implantes. 
a – Conjunto internacional MatrixMIDFACE. 
b – Conjunto americano MatrixMIDFACE. 
 
Ferramentas elétricas 
 
As ferramentas elétricas são usadas para perfurar e cortar ossos. Os instrumentos 
elétricos do passado foram aprimorados, com um peso mais leve, compactos, com fonte 
de energia rotativa pneumática eficiente, bem como a introdução de fontes de energia 
independentes (bateria) para brocas e chaves de fenda (Fig. 1.4.3-37a-b). 
 
Agradecimentos 
 
Agradecemos a Regan Barber, Valerie Biggers, Ralph Zwirnmann, Bryan Griffiths, 
Chuck Goudy, Paul Ciccone e Samuel Leuenberger por seus esforços na elaboração das 
tabelas para placas, parafusos e equipamentos. 
112 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.4.3-37a-b – Ferramentas elétricas. 
a – Colibri. 
b – E-pen (caneta elétrica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
113 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.5. Princípios do tratamento do trauma craniomaxilofacial 
1.5.1. Objetivos do tratamento do trauma CMF 
 
O objetivo final do tratamento do trauma craniomaxilofacial moderno é a restauração 
imediata ou precoce da forma e função de todas as estruturas da face e do crânio, com 
cicatrização completa, previsível e sem complicações. Isso também se aplica à cirurgia 
óssea corretiva da face e do esqueleto do crânio, bem como para cirurgias ablativas e 
reconstrutivas de tumores. 
Dependendo do tipo e extensão das lesões craniofaciais ou patologia, esse objetivo 
nem sempre pode ser alcançado. Por exemplo, quando tecidos específicos são 
severamente danificados ou perdidos, como globos oculares, dentes, e nervos, a anatomia 
ou a função não podem ser restaurados. Entretanto, mesmo nesses casos graves, os 
pacientes devem ser tratados o mais completo possível; sempre mantendo o objetivo final 
em mente, que é alcançar o melhor resultado. O objetivo crucial da cirurgia 
craniomaxilofacial moderna é alcançar a mais alta qualidade de vida retornando os 
pacientes para a melhor condição possível. 
Os tratamentosmodernos de trauma, bem como a cirurgia óssea corretiva e a cirurgia 
tumoral são baseados em vários pré-requisitos: 
• Abordagem interdisciplinar envolvendo todas as especialidades necessárias de 
acordo com as lesões específicas do paciente 
• Imagem adequada 
• Planejamento do tratamento individual baseado na ciência e experiências 
individuais 
• Momento adequado da cirurgia 
• O tratamento, principalmente a cirurgia, devem ser realizados de acordo com os 
mais altos padrões, envolvendo técnicas modernas e equipamentos. Na 
traumatologia craniofacial, isso implica o uso de sistemas modernos de fixação 
interna, materiais de substituição de tecido (osso), transferência de tecido, e 
ressuspensão de tecidos moles ao osso como componentes padrão. No entanto, a 
endoscopia virtual pode ser usada em circunstâncias especiais. 
• Cuidados pós-operatórios e acompanhamento adaptados ao caso. 
 
Todos os pontos mencionados acima são quase igualmente importantes para obter um 
resultado de tratamento de última geração. 
114 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.5.2. Indicações cirúrgicas, não-cirúrgicas, ou nenhum tratamento para fraturas 
craniomaxilofacial 
 
As fraturas craniomaxilofaciais podem ser tratadas em diferentes maneiras. Em 
muitos casos, há mais de uma opção para lidar com uma situação clínica ou problema. A 
princípio, existem três opções de tratamento para a conduta de fraturas CMF. Elas são: 
 
• Nenhum tratamento 
• Tratamento não-cirúrgico 
• Tratamento cirúrgico 
 
Dentro de cada uma das três opções de tratamento existem subgrupos com diferentes 
algoritmos de tratamento, por exemplo, dentro do grupo cirúrgico, fixação rígida versus 
não-rígida. “Nenhum tratamento” significa nenhum tratamento ativo e nenhum 
acompanhamento estruturado. 
O tratamento não-cirúrgico por muitos anos também foi chamado de tratamento 
conservador ou tratamento fechado. Isto significa o tratamento da fratura sem abrir a pele 
ou mucosa, e sem visualização direta de fragmentos. Dentro deste grupo há uma ampla 
gama de possibilidades de tratamento, como dieta leve e observação, tratamento funcional 
com aparelhos ortodônticos, bloqueio maxilo-mandibular (BMM) com fios, barras em 
arco, ou outros dispositivos BMM, e às vezes com terapias funcionais subsequentes. É 
importante notar que “a observação somente” e o acompanhamento, por exemplo, em 
uma fratura greenstick (quando o osso jovem se dobra e se quebra mas a fratura não se 
estende por todo o osso) em uma criança, ou em fraturas não deslocadas, é considerado 
tratamento e não como nenhum tratamento. 
Os termos tratamento cirúrgico, tratamento aberto, e tratamento operatório são 
substituíveis. O tratamento cirúrgico de fraturas normalmente envolve estas etapas: 
 
• Exposição do local da fratura 
• Redução dos fragmentos 
• Fixação interna 
115 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
A redução aberta e fixação interna (RAFI) sempre envolvem cirurgia de tecidos 
moles, pode envolver transplante de tecido, e o uso de enxertos ou substituição por tecido 
aloplástico (osso). 
Geralmente todas as opções de tratamento para fraturas faciais podem ser associadas 
com complicações específicas e efeitos adversos. Um cirurgião deve estar familiarizado 
com as complicações e ser capaz de comunicá-las ao paciente de maneira apropriada pelo 
processo de consentimento informado. 
O objetivo principal do tratamento de fraturas CMF é uma cicatrização previsível, 
segura, imperturbável e sem complicações. Às vezes, esse objetivo pode ser alcançado 
com mais de uma opção de tratamento. Há situações em que o conforto do paciente é um 
fator principal com impacto dominante na decisão de tratamento; por exemplo, em uma 
situação em que um paciente pode escolher entre um tratamento não-cirúrgico de uma 
fratura do corpo da mandíbula com barras em arco e quatro semanas de BMM, ou um 
tratamento cirúrgico. Este último pode ter complicações cirúrgicas mais específicas, mas 
permite a função imediatamente ou logo após a cirurgia. Além disso, a capacidade de 
cooperação é um fator na decisão, especialmente em pacientes idosos. 
É extremamente importante lembrar sempre que os cirurgiões não tratam apenas 
fraturas, mas pacientes com fraturas. Portanto, a tomada de decisão sobre as opções de 
tratamento envolve mais do que o tipo e a gravidade da fratura. O estado geral de saúde, 
doenças intercorrentes, idade, conformidade estimada, status social dos pacientes, e seus 
desejos e expectativas precisam ser considerado. 
Das várias opções de tratamento, as selecionadas são aquelas que provavelmente 
fornecerão o melhor resultado possível. 
Na mandíbula, nenhum tratamento e observação podem somente ser considerados 
para fraturas incompletas e/ou não deslocadas sem má oclusão, dor, ou outros distúrbios 
funcionais sem nenhuma patologia adicional, como cistos dentígeros, no local da fratura. 
No terço médio da face, isso se aplica às fraturas laterais do terço médio da face (zigoma) 
com deslocamento mínimo ou nenhum deslocamento, arco zigomático não deslocado e 
fraturas da parede orbital. No centro do terço médio da face, o mesmo se aplica às fraturas 
nasais e fraturas naso-órbito-etmoidal (NOE) com pouco ou nenhum deslocamento. As 
fraturas do seio frontal, fraturas da calota craniana, e fraturas da base do crânio sem 
deslocamento ou com deslocamento mínimo e sem patologia adicional também não 
requerem cirurgia. As fraturas do tipo Le Fort no terço médio da face, móveis ou 
deslocados (impactados ou incompletas) devem sempre ser tratadas cirurgicamente em 
116 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
adultos. Neste caso, o tratamento não-cirúrgico deve ser limitado a crianças com fraturas 
greenstick (página 114). 
O tratamento não-cirúrgico com BMM a curto prazo e/ou tratamento ortodôntico deve 
ser considerado em adultos para o não deslocamento do côndilo e fraturas da cabeça do 
côndilo associadas com má oclusão, dor, ou déficits funcionais. As fraturas não 
deslocadas do corpo mandibular com dor e/ou problemas funcionais também podem ser 
tratadas com sucesso com o BMM, e, às vezes, terapia funcional subsequente. O 
tratamento não-cirúrgico de fraturas corporais em adultos requer imobilização mais 
longa, aproximadamente 4-6 semanas. Portanto, muitos pacientes solicitam a cirurgia 
aberta e a fixação interna para conforto e função melhorada. Para crianças menores de 12 
anos, a conduta não-cirúrgica com o BMM para fraturas de côndilo deslocado e não 
deslocado, com problemas funcionais e/ou dor ainda é considerado o tratamento de 
escolha, embora, tentativas recentes foram feitas em direção ao tratamento cirúrgico 
especialmente para fraturas deslocadas. 
Para fraturas centrais do terço médio da face com má oclusão, mobilidade, dor e/ou 
outros problemas funcionais não há possibilidade de tratamento de fraturas com BMM 
sozinho em adultos ou crianças, exceto para fraturas isoladas do processo alveolar. 
Tanto na mandíbula quanto no terço médio da face, o tratamento cirúrgico é indicado 
para todas as fraturas com mais que o deslocamento mínimo. Eles exigem redução aberta, 
fixação interna, e/ou reconstrução de subunidades ósseas da face, como paredes orbitais, 
nariz e zigoma. 
Para todas as fraturas com potencial impacto na oclusão é de suma importância aplicar 
o BMM na oclusão adequada antes de executar a fixação interna. Uma fixação interna 
com placas e parafusos deve ser tridimensionalmente estável. A má oclusão resultante de 
uma osteossíntese incorretamente reduzida não pode ser corrigida mantendo um paciente 
em BMM no pós-operatório ou usando tração elástica. 
A profilaxia antibiótica é indicada em lesões graves, principalmente para pessoas com 
tecidos molescomprometidos, como lesões por esmagamento avulsivo ou por arma de 
fogo. Em lesões menos severas a profilaxia com antibióticos é opcional. Os antibióticos 
são rotineiros no tratamento de todas as fraturas com sinais de infecção. 
 
 
 
 
117 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.5.3. Plano de tratamento, considerações pré e pós-cirúrgicas 
 
A preparação meticulosa e o planejamento do tratamento são essenciais para alcançar 
os melhores resultados possíveis no tratamento de traumas, bem como nas cirurgias 
corretiva e reconstrutiva dos sistemas musculoesqueléticos. Envolve: 
 
• Exame clínico detalhado 
• Imagem pré-operatória adequada 
• Análise de dados e desenvolvimento de um plano de tratamento incluindo 
alternativas 
• Comunicação com o paciente 
• Consentimento informado 
 
Essas etapas precisam ser documentadas e os dados precisam ser arquivado de acordo 
com os regulamentos legais locais. Listas de verificação (checklists) pré-operatória foram 
introduzidas para simplificar e padronizar o processo. 
Não apenas a severidade e o tipo de fraturas, defeitos ou malformações, mas também 
a personalidade individual do paciente, idade, sexo, e condições gerais são fatores 
importantes para o planejamento do tratamento. Assim, uma técnica de osteossíntese ou 
reconstrução deve abordar tanto as características de uma fratura quanto a características 
do paciente. 
Personalidade do paciente: Os pacientes altamente educados e inteligentes tendem 
a ter uma melhor adesão às medidas terapêuticas e conselhos, enquanto aqueles com 
níveis de educação e padrões social inferiores podem ser negligentes no pós-operatório. 
Esses pacientes requerem supervisão mais próxima e técnicas mais confiáveis, por 
exemplo, uma abordagem mais rígida de fixação em um caso de trauma. 
Idade e gênero do paciente: Cicatrização, principalmente o reparo ósseo é 
geralmente melhor em pacientes mais jovens. Além disso, as forças de mordida de 
homens jovens que possuem dentes são maiores em comparação com mulheres jovens. 
As forças de mordida em geral tendem a ser menores em indivíduos mais velhos e serem 
maiores nas pessoas que possuem dentes em comparação com indivíduos parcialmente 
dentados ou desdentados. Como consequência, a fixação interna deve ser mais rígida em 
jovens totalmente dentados. 
 
118 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Pacientes com comprometimento médico: Pacientes com doenças metabólicas 
como diabetes, alergias, distúrbios hemorrágicos, e aqueles com uso de substâncias 
devem ser tratados com cuidado particular. As doenças metabólicas, distúrbios na função 
do fígado e formação excessiva de hematoma podem afetar a cicatrização pós-operatória 
de tecidos moles e osso. 
As doenças psiquiátricas e neurológicas (como a epilepsia) e o uso de substâncias são 
contraindicações para o pós-operatório de bloqueio maxilo-mandibular (BMM). 
Os cuidados pós-operatórios incluem controles clínicos e imagens adequadas. As 
imagens intra ou pós-operatória precisam ser realizadas e documentadas para provar a 
qualidade da redução e a colocação adequada do dispositivo (controle de qualidade). Isso 
pode ser feito com imagens em 2-D, geralmente raios-x, em dois planos para cenários de 
fratura simples, como fraturas simples da mandíbula. Para cenários de fraturas e 
reconstrução mais complexos, incluindo todas as fraturas orbitais com reparo da parede 
orbital, imagem em 3-D, geralmente com TC ou TC de feixe cônico, tornou-se quase o 
padrão terapêutico. 
 
1.5.4. Princípios do tratamento cirúrgico das fraturas 
 
Além do planejamento meticuloso, o reparo cirúrgico da fratura envolve quatro etapas 
cirúrgicas sequenciais: 
 
• Exposição adequada 
• Redução de fragmentos 
• Fixação interna adequada 
• Fechamento meticuloso da ferida 
 
Exposição adequada: A abordagem cirúrgica é escolhida de acordo com à 
localização e severidade das fraturas. Em geral, uma abordagem cirúrgica deve ser a 
menor e mais escondida possível, mas deve fornecer acesso adequado para o manuseio 
do osso e colocação do material de osteossíntese. 
Redução de fragmentos: O objetivo da redução de fragmentos é estabelecer 
anatomia óssea pré-lesão antes da fixação interna. A redução indireta de fragmentos é 
possível, por exemplo, aplicando barras em arco e colocando o paciente em oclusão. O 
manuseio direto do fragmentos ocorre com a ajuda de pinça de redução, ganchos ósseos 
119 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
ou dispositivos ósseos ancorados como um dispositivo Caroll-Girard, e possíveis 
combinações destes. Os fragmentos são mantidos no lugar enquanto a fixação interna é 
realizada. Para todas as fraturas com potencial impacto na oclusão, como as fraturas 
mandibulares ou do tipo Le Fort, o bloqueio maxilo-mandibular (BMM) intraoperatório 
temporário é recomendado. 
Fixação interna adequada: Primeiro, o dispositivo adequado deve ser selecionado, 
de acordo com a severidade da lesão e a personalidade do paciente. Além disso, inclui-se 
a colocação e fixação apropriadas do dispositivo de acordo com às tensões biomecânicas 
e forças esperadas nas áreas de fratura. 
Fechamento meticuloso da ferida: Isto inclui o fechamento da ferida em camadas, 
incluindo ressuspensão muscular e periosteal. A necessidade de ressuspensão meticulosa 
de tecidos moles aumenta com a quantidade de tecidos moles removidos para exposição, 
redução e fixação. A indicação para drenagem de feridas deve ser considerada, mas é 
sempre uma decisão cirúrgica individual. Em casos com defeitos nos tecidos moles, como 
lesões por tiro, a reconstrução imediata versus a tardia dos tecidos moles precisa ser 
discutida. 
 
1.5.5. Biomecânica da unidade osso-implante 
 
Para obter estabilidade adequada no tratamento de fraturas, é essencial considerar não 
apenas os fatores pertinentes ao tipo de fratura e ao local nos tecidos moles em que a lesão 
ocorreu, mas também fatores relacionados ao paciente. Esses fatores incluem o paciente, 
as doenças intercorrentes (comorbidade), os hábitos de fumar e beber bebidas alcoólicas, 
a ocupação, a personalidade, e a conformidade de cada paciente, assim, todas essas 
características afetam a escolha apropriada do implante. O implante escolhido deve 
acomodar a magnitude esperada e a duração da carga para cada caso específico (Fig. 
1.5.5-1). O perigo é subestimação de certas condições de carga tais como fraturas do 
côndilo mandibular e atrofia mandibular. Enquanto miniplacas no corpo da mandíbula 
podem funcionar perfeitamente sob cargas de tensão, sua função estabilizadora pode ser 
insuficiente se colocado em um local sujeito a vários tipos de carga. Além disso, os 
requisitos que o dispositivo de fixação deve atender mudam em função e na anatomia do 
osso ao longo do tempo. Durante o processo de cicatrização fisiológico e sem 
intercorrências, o osso gradualmente assume as tensões de carga através do local da 
fratura e o implante fica descarregado. Se o processo de cicatrização é atrasado, por 
120 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
exemplo, pelos fatores do paciente como o tabagismo, falta de higiene oral, ou 
cicatrização comprometida em casos de imunocomprometidos, a situação biomecânica 
estimada pode ser diferente devido as condições prolongadas de carga. Como 
consequência, um pequeno implante pode falhar por fadiga. Nesta osteossíntese, na qual 
o implante e o osso precisam compartilhar a carga, este tipo de fixação é chamada de 
fixação load-sharing. 
 
 
Fig. 1.5.5-1 – Interrelação do paciente, fratura, e fatores de fixação na cicatrização da fratura. 
Lê-se: 
Fatores do paciente Fatores da fratura Fatores de fixação 
• Saúde geral:186 
2.2.7. Abordagens cirúrgicas ........................................................................................................ 187 
2.2.8. Técnica de osteossíntese ..................................................................................................... 190 
2.2.9. Tratamento pré-operatório .................................................................................................. 195 
2.2.10. Tratamento pós-operatório.................................................................................................. 195 
2.2.11. Complicações e erros .......................................................................................................... 196 
2.3. Fraturas do côndilo, ramo ascendente, e processo coronoide .................................................... 197 
2.3.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 197 
2.3.2. Imagem ............................................................................................................................... 198 
2.3.3. Tratamento não-cirúrgico ................................................................................................... 200 
2.3.4. Tratamento cirúrgico .......................................................................................................... 202 
2.3.5. Abordagem cirúrgica .......................................................................................................... 203 
2.3.6. Técnicas cirúrgicas ............................................................................................................. 203 
2.3.7. Tratamento pós-operatório.................................................................................................. 207 
10 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
2.3.8. Complicações e erros .......................................................................................................... 208 
2.4. Fraturas em osso com qualidade reduzida .................................................................................. 210 
2.4.1. Introdução ........................................................................................................................... 210 
2.4.2. Imagem ............................................................................................................................... 211 
2.4.3. Abordagens cirúrgicas ........................................................................................................ 211 
2.4.4. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 212 
2.4.5. Tratamento .......................................................................................................................... 212 
2.4.5.1. Fraturas mandibulares atróficas ................................................................................. 212 
2.4.5.2. Fraturas mandibulares multifragmentárias ................................................................. 215 
2.4.5.3. Fraturas mandibulares defeituosas ............................................................................. 218 
2.4.5.4. Fraturas mandibulares infeccionadas ......................................................................... 218 
2.4.5.5. Tratamento pré-operatório ......................................................................................... 221 
2.4.5.6. Complicações e erros ................................................................................................. 221 
2.5. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 222 
3. Fraturas do terço médio da face ................................................................................................... 225 
3.1. Fraturas inferiores do terço médio da face (Le Fort I e fraturas palatinas) ............................ 226 
3.1.1. Interpretação ....................................................................................................................... 226 
3.1.2. Imagem ............................................................................................................................... 227 
3.1.3. Abordagens ......................................................................................................................... 228 
3.1.4. Técnica de osteossíntese ..................................................................................................... 230 
3.1.5. Conduta para as vias aéreas ................................................................................................ 235 
3.1.6. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório...................................................................... 235 
3.1.7. Complicações e erros .......................................................................................................... 236 
3.2. Fraturas superiores do terço médio da face (Le Fort II e III) ................................................... 237 
3.2.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 237 
3.2.2. Diagnóstico ......................................................................................................................... 238 
3.2.3. Abordagens ......................................................................................................................... 239 
3.2.4. Técnica de osteossíntese ..................................................................................................... 243 
3.2.5. Conduta para as vias áreas .................................................................................................. 248 
3.2.6. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório...................................................................... 249 
3.2.7. Complicações e erros .......................................................................................................... 249 
3.3. Fraturas do complexo zigomático-maxilar (CZM), fraturas do arco zigomático .................... 251 
3.3.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 251 
3.3.2. Imagem ............................................................................................................................... 254 
3.3.3. Abordagens ......................................................................................................................... 259 
3.3.4. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 261 
3.3.4.1. Redução ..................................................................................................................... 263 
3.3.4.2. Estabilização .............................................................................................................. 267 
3.3.5. Tratamento da órbita interna ............................................................................................... 272 
3.3.6. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 272 
11 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
3.3.7. Complicações e erros .......................................................................................................... 273 
3.4. Fraturas da órbita.......................................................................................................................... 274 
3.4.1. Interpretação ....................................................................................................................... 274 
3.4.2. Anatomia ............................................................................................................................Diabetes, 
etc 
• Hábitos: tabagismo, 
bebidas alcoólicas, 
drogas 
• Conformidade: Higiene 
oral, comparecimento 
• Simples/Complicada 
• Lesão nos tecidos 
moles 
• Tempo desde a lesão 
• Presença de infecção 
• Presença de dentes na 
linha de fratura 
• Redução adequada 
• Estabilização adequada 
• Técnica atraumática 
 
 
Os fragmentos de fraturas e implantes devem ser considerados como uma unidade 
única que deve ser capaz de lidar com o tipo e o grau de carga exercida através da fratura. 
Uma fratura relativamente não deslocada e bem reduzida, por exemplo, é capaz de 
transmitir algumas das forças de compressão através do plano de fratura. O implante, 
contudo, deve substituir pela perda das propriedades de tração através do plano de fratura. 
121 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Essa capacidade de dividir a carga entre o osso e o implante permite que as dimensões do 
implante sejam usadas em uma escala muito menor que a necessária para uma situação 
de carga total (Fig. 1.5.5-2). 
 
 
Fig. 1.5.5-2 – Fixação com miniplaca do ângulo mandibular. 
Fratura linear simples. Osteossíntese load-sharing. 
 
O objetivo é, portanto, usar um sistema de implantes que forneça estabilidade 
suficiente para a fratura cicatrizar de forma previsível, mas ao mesmo tempo isto deve 
estabilizar adequadamente a fratura, preservando o suprimento sanguíneo e reduzindo a 
morbidade associada a inserção do implante. A tendência atual é usar mais técnicas de 
fixação biologicamente “amigáveis”, onde a exposição adicional resultaria em distúrbios 
iatrogênicos do suprimento sanguíneo. A esperança é que um certo comprometimento no 
lado mecânico é compensado por um ganho no lado biológico por preservar a conexão 
vascular com os fragmentos ósseos. Além disso, danos a estruturas associadas como os 
nervos podem ser reduzidos usando técnicas minimamente invasivas em oposição aos 
grandes procedimentos abertos. 
Em caso de qualidade e quantidade ósseas reduzidas (defeitos, infecção, atrofia, 
multifragmentação) o dispositivo de fixação deve tolerar a maioria, se não toda a carga. 
Se não existe osso suficiente ou a cicatrização não progride de maneira satisfatória, uma 
intervenção ativa adicional, como enxertos ósseos, pode ser necessária, pois mesmo as 
maiores placas eventualmente irão falhar por fadiga. 
Em algumas situações, o sistema de fixação ósseo deve ser capaz de tolerar a carga 
total. Idealmente, a maioria da carga é suportada pelos fragmentos, permitindo a inserção 
122 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
da menor fixação. Contudo, um intervalo então existe pelo qual menos suporte pode ser 
fornecido pelos fragmentos, devido as condições mecânicas ou biológicas (por exemplo, 
atrofia, defeitos). Então, é necessário que mais carga seja absorvida pela unidade 
implante. Nestes casos, o implante deve ter rigidez e força suficientes para executar esta 
função completamente e, então, mudamos de um cenário simples de load-sharing, como 
um fratura linear simples no corpo da mandíbula em uma extremidade do espectro, para 
um cenário de load-bearing como uma fratura grosseiramente cominutiva ou uma fratura 
defeituosa na outra extremidade do espectro (Fig. 1.5.5-3). 
 
 
Fig. 1.5.5-3 – Placa de reconstrução no ângulo mandibular. 
Apoio reduzido com o defeito ósseo. Osteossíntese load-
sharing e enxerto ósseo. 
 
A decisão de qual implante usar é baseada na experiência do cirurgião e a ênfase 
relativa que ele/ela coloca sobre os fatores relevantes, como tipo de fratura e 
deslocamento, e fatores relacionados ao paciente. Os sistemas de fixação raramente 
falham se usados adequadamente. O insucesso geralmente ocorre devido ao cirurgião não 
avaliar corretamente a situação e por subestimar as condições de carga para uma 
cicatrização ininterrupta, excedendo assim as cargas exigidas para a unidade de osso-
implante. 
 
 
 
 
123 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.5.6. Princípios de estabilização: splinting, adaptação, compressão, princípio do lag 
screw 
1.5.6.1. Splinting 
 
Splinting externo é a aplicação de um dispositivo que reduz a mobilidade dos 
fragmentos ósseos em um lado, ou ambos, da mandíbula. Os ossos fraturados não são 
expostos e manuseados sob visão direta, portanto, esta técnica para tratar fraturas é 
também chamado de manejo fechado ou indireto. 
Splinting externo na área craniomaxilofacial pode ser aplicado internamente nos 
dentes (em pacientes dentados) com barras em arco, fios, ou talas personalizadas. 
Também pode ser aplicado na mucosa e osso subjacente (por exemplo, em pacientes 
desdentados), fixando uma prótese ou uma tala Gunning diretamente a um lado, ou 
ambos, da mandíbula. Os aparelhos para o manuseio da fratura indireta podem ser 
aplicados diretamente ao osso transmucosalmente usando parafusos BMM ou 
dispositivos semelhantes, ou por via transcutânea usando pinos e um fixador externo. A 
redução precisa da fratura nem sempre é possível usando esses métodos indiretos de 
fixação e a estabilidade absoluta da fratura é raramente alcançada. Desde que a redução e 
a estabilidade sejam adequadas, e a mobilidade não interfira no processo de cicatrização, 
esses métodos podem ser suficientes para obter a união óssea se o movimento e as forças 
na fratura forem minimizados. Entretanto, o splinting externo é frequentemente um 
método não confiável para manter um bom alinhamento de fratura enquanto o osso se 
une. 
A fixação dos implantes de osteossíntese diretamente nos fragmentos da fratura, após 
exposição e redução, são os splinting internos. Contudo, para evitar confusão com 
splinting externos, o melhor termo é osteossíntese ou fixação interna. O splinting interno 
ainda pode permitir alguns movimentos entre fragmentos, mas em geral isso tende a ser 
menor do que com splinting externos. O grau de estabilidade produzido pelo material de 
osteossíntese em geral varia consideravelmente, iniciando com a osteossíntese com fio, 
para placas razoavelmente flexíveis, e, finalmente, os dispositivos mais rígidos. 
 
1.5.6.2. Adaptação 
 
Na aplicação de dispositivos de fixação interna a uma fratura, alguns juntam os 
fragmentos e outros realmente forçam as bordas da fratura em estreita aproximação sob 
124 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
pressão. Todavia, na maioria das fraturas simples e sem complicações da mandíbula e na 
maioria das situações no terço médio da face e crânio, o dispositivo de fixação apenas 
mantém os fragmentos juntos, após redução, sem qualquer tentativa de aplicar forças aos 
fragmentos para comprimi-los. A adaptação pode ser alcançada com fios intraósseos ou 
combinações de placa de adaptação e parafusos. A placa de adaptação típica contém 
orifícios redondos que permitem somente a colocação de parafuso central (Fig. 1.5.6-1a-
b). 
 
 
Fig. 1.5.6-1a-b 
a – Fixação da fratura da lateral da mandíbula com uma placa de adaptação. Situação de load-
sharing. 
b – Vista aproximada do orifício redondo de uma placa de adaptação. 
 
As combinações de placas e parafusos de travamento, também são, típicas 
placas de adaptação. A osteossíntese da placa de adaptação pode ser realizada com 
microplacas, miniplacas ou com placas mais fortes como a placa de reconstrução 
2,4 ou placas mandibulares Matrix. 
A osteossíntese de adaptação com fios limitou a estabilidade tridimensional. 
Para fraturas mandibulares, a osteossíntese de fio é indicada apenas em 
combinação com um período de bloqueio maxilo-mandibular (BMM). Também 
apresenta desvantagens na fixação do terço médio da face e raramente é usada nos 
métodos modernos de fixação. Especialmente nas áreas mandibulares dentadas,as placas de adaptação são geralmente fixadas com parafuso monocortical de 
ancoragem. Para a colocação do parafuso monocortical, a perfuração precisa em 
uma direção única é essencial para manter um bom contato entre o parafuso e o 
osso (Fig. 1.5.6-2). 
Atualmente, a osteossíntese de placas de adaptação com micro, mini ou placas 
mais fortes (dependendo da situação biomecânica) é a técnica de escolha para a 
maioria das fraturas craniomaxilofaciais. 
125 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.6-2 – Perfuração sem precisão leva 
ao alargamento do ofício que o parafuso será 
inserido, e resulta em contato indesejável e 
limitado entre o parafuso e o osso. 
 
1.5.6.3. Compressão 
 
A compressão é um meio de impedir o movimento entre fragmentos ao pressionar 
duas superfícies juntas. Em um osso fraturado, a consequência é o aumento da fricção 
entre fragmentos e um pré-carregamento a fratura. A compressão permite a cicatrização 
sem intercorrências por garantir a estabilidade mesmo durante a função. Isto permite a 
distribuição de carga entre o osso e os implantes (placas e/ou parafusos). As placas, nesta 
situação de load-sharing, não precisam ser tão grandes e fortes quanto as de uma situação 
de load-bearing (por exemplo, um defeito de ressecção mandibular), quando as placas e 
os parafusos devem suportar toda a carga. 
A compressão não é um requisito para fixação de fraturas do esqueleto 
craniomaxilofacial, mas é um método que, nas circunstâncias certas, aumentará a 
estabilidade e a cicatrização. Desde que os fragmentos sejam bem reduzidos e mantidos 
em aproximação direta, a osteossíntese por compressão pode permitir a cicatrização óssea 
por primeira intenção (osteonal) na qual os ósteons cruzam diretamente a fenda da fratura 
(Fig. 1.3.3-1a-b, página 49). Isto se aplica na mandíbula, apenas em fraturas simples e 
não cominutivas, e ocasionalmente em outros lugares do esqueleto facial. Não se aplica 
a um defeito na fratura, ou quando as extremidades ósseas são reabsorvidas (por exemplo, 
infecção), nem geralmente na maxila onde os ossos são finos demais para suportar a 
compressão. Neste caso, a osteossíntese de adaptação é apropriada. 
 
126 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Situações em que a osteossíntese por compressão podem ser consideradas: 
 
• Fraturas lineares da mandíbula 
• Sutura fronto-zigomática 
• Raiz do arco zigomático 
• Reposicionando pequenos fragmentos (com lag screws) 
• Fixação de enxertos ósseos (com lag screws) 
 
Ambos, placas e parafusos, e parafusos sozinhos (consulte a próxima seção) podem 
ser usados para obter compressão. 
 
1.5.6.4. Compressão com uma placa 
 
Uma placa de compressão é uma placa com orifícios especiais ovalados que 
juntamente com um parafuso forma a unidade de compressão dinâmica (DCU) (Fig. 
1.4.3-8, página 91). Para permitir a compressão, é necessário que as extremidades ósseas 
fraturadas estejam bem aproximadas antes dos implantes serem colocados. As placas de 
compressão, em geral, devem ser colocadas perpendicularmente à linha de fratura. 
A compressão entre fragmentos pode ser alcançada criando-se orifícios elípticos na 
placa (como em uma seção de um cilindro inclinado e horizontal), de modo que quando 
o orifício é perfurado lateralmente (distante) da fratura, o parafuso, conforme ele é 
inserido, tenta alcançar uma posição mais central no orifício da placa (Fig. 1.4.3-8, página 
91). A superfície inferior da cabeça do parafuso é moldada na seção transversal de uma 
bola que se moverá no orifício da placa abaixo do plano inclinado do cilindro angulado. 
Ao fazê-lo, move a unidade osso-parafuso na direção da linha de fratura. Quando 
realizado nos dois lados da fratura, a carga compressiva é dobrada. Não se deve inserir 
mais que um parafuso em cada lado da fratura porque as forças aplicadas podem danificar 
o osso. Todos os outros parafusos devem ser colocados em posição neutra, ou seja, no 
centro do orifício da placa (a parte do orifício mais próxima a linha de fratura). 
As placas de compressão são projetadas um pouco mais fortes e mais rígida que as 
placas de adaptação, pois a compressão só é possível enquanto a placa não se deforma 
sob as forças aplicadas. Por causa das forças resultantes, a inserção bicortical do parafuso 
é obrigatória na osteossíntese com placa de compressão. Isso cria um problema no 
tratamento de fraturas na lateral do corpo mandibular. Devido ao canal mandibular e as 
127 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
raízes dos dentes, as placas de compressão só podem ser aplicadas à borda inferior da 
mandíbula. Consequentemente, quando a compressão é aplicada em um lado de uma 
fratura, os lados opostos tendem a se abrir. No caso da mandíbula, estes são o lado lingual 
e a borda superior. A abertura de uma fenda por lingual pode ser evitada dobrando a placa 
antes de ser fixada, e a abertura de uma fenda na borda superior pode ser evitada com 
bandas de tensão (Fig. 1.5.6-3a-c). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1.5.6-3a-c – 
a – Placa corretamente dobrada sob uma fratura. 
b – O parafuso interno deve ser colocado 
primeiro excentricamente e depois apertado. 
Como resultado do dobramento excessivo da 
placa, a fenda da fratura do lado oposto é 
fechada. 
c – Depois, todos os outros parafusos são 
colocados em posição neutra dentro dos 
orifícios da placa. 
 
As bandas de tensão podem ser realizadas com um splint de banda de tensão ou uma 
placa de banda de tensão, que normalmente é uma miniplaca fixada monocorticalmente. 
As placas ou splint de banda de tensão devem ser aplicadas antes de realizar a 
osteossíntese por compressão (Fig. 1.5.6-4a-b). 
A compressão das placas é pouco utilizada no tratamento de fraturas do terço médio 
da face. Isto é devido à capacidade reduzida de suporte dos ossos relativamente finos do 
terço médio da face, o que pode alterar a oclusão por causa da telescopia ou causar necrose 
óssea na fenda da fratura. 
 
128 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.6-4a-b
a – Bandas de tensão colocadas com uma barra em arco reforçada com acrílico. Adicionalmente, uma placa 
de fratura universal 2,4 foi colocada na borda inferior. 
b – Fixação com duas placas, uma miniplaca funcionado com uma banda de tensão acima do nervo 
mandibular, e uma placa de fratura universal 2,4 na borda inferior da mandíbula. Deve ser levado em 
consideração a proteção do nervo alveolar inferior. 
 
1.5.6.5. Compressão com lag screw 
 
A fixação do lag screw é particularmente aplicável a qualquer situação em que duas 
grandes superfícies planas precisam ser aproximadas. Por conseguinte, tem uma aplicação 
particular à: 
 
• Fraturas oblíquas 
• Fraturas sinfisárias 
• Fixação de enxertos ósseos 
• Osteotomias sagitais divididas 
 
Foi demonstrado que a fixação com lag screw nos enxertos ósseos produz uma melhor 
adaptação e menor reabsorção do enxerto, quando comparado a maioria das alternativas 
comumente usadas. Alguns fabricantes produziram lag screw especiais. Eles são 
caracterizados por um eixo sem rosca, que é suave e perto da cabeça, enquanto a ponta é 
roscável. Entretanto, qualquer parafuso pode ser usado na técnica do lag screw. A maioria 
dos parafusos encontrados em caixas maxilofaciais serão totalmente roscáveis. 
Para usar um parafuso totalmente roscável como um lag screw, o córtex proximal do 
osso deve ser perfurado até um diâmetro do mesmo tamanho, ou maior que, a largura do 
129 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
diâmetro externo roscável. Isto é chamado de orifício deslizante porque o parafuso desliza 
atravésdele sem se prender ao osso. Neste orifício deslizante, uma guia de perfuração 
especial precisa ser inserida, o que então permite que o córtex distal do osso, no lado 
oposto a fratura, seja perfurado centralmente até um diâmetro menor que o da largura das 
roscas dos parafusos, que normalmente é o diâmetro da alma do parafuso. Isso é chamado 
de orifício roscável porque o parafuso vai se prendendo enquanto ele é inserido. 
Dependendo da situação (por exemplo, quão grosso e forte o osso é) e o tipo de parafuso 
usado, esse orifício roscável pode ou não ser perfurado antes da inserção do parafuso. À 
medida que as roscas do parafuso se encaixam com o orifício distal roscável e a cabeça 
do parafuso trava no córtex externo adjacente ao orifício de deslizamento, os dois 
fragmentos são apertados e uma compressão entre fragmentos resulta através da fratura. 
Os lag screws sempre precisam ser colocados exatamente perpendicular à linha da fratura 
para evitar deslocamento secundário (Fig. 1.5.6-5). Se o córtex subjacente à cabeça do 
parafuso for espesso e forte o suficiente, um orifício escareador deve ser criado para 
receber a cabeça do parafuso e impedir que ela se torne proeminente e palpável. O 
escareamento permite o contato completo entre a cabeça do parafuso e o osso, 
minimizando assim o risco de microfraturas do córtex, o que de outra forma pode ser 
visto em situações com contato mínimo e subsequentes sobrecarga (Fig. 1.5.6-6a-b). 
Deve-se tomar cuidado para não penetrar o córtex. 
Uma maneira alternativa, embora um pouco menos precisa, de inserir um lag screw é 
perfurar todo o caminho tanto na parte proximal quanto na distal do córtex do osso e, em 
seguida, perfurar um orifício deslizante no córtex proximal. Isto é menos preciso porque 
os dois orifícios não estão necessariamente localizados centralmente e existem um risco 
aumentado de perfurar profundamente o orifício deslizante. 
Se apenas um lag screw for inserido, os fragmentos podem girar facilmente tornando 
a redução instável. Portanto, pelo menos dois lag screws sempre devem ser inseridos. Se 
apenas um parafuso pode ser inserido (como às vezes é possível, por exemplo, na raiz do 
arco zigomático), alguma outra forma de fixação adicional deve ser usada (por exemplo, 
uma placa). 
 
 
 
130 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.6-5 – Compressão entre fragmentos 
sendo exercida por dois lag screws. Observe: os 
orifícios externos são orifícios deslizantes que 
não se prendem as roscas, os orifícios internos 
são orifícios de retardo que se prendem as roscas. 
 
 
 
Fig. 1.5.6-6a-b 
a – A inserção obliqua de um lag screw leva a uma 
força excêntrica ponto-a-ponto quando o parafuso 
alcança o osso, e isto pode induzir microfraturas no 
córtex externo. 
b – O escareamento leva a um contato total com a 
superfície entre o parafuso e o osso. O risco de 
microfraturas é minimizado. 
 
Para usar um parafuso totalmente roscável como um lag screw, o córtex proximal do 
osso deve ser perfurado até um diâmetro do mesmo tamanho, ou maior que, a largura do 
diâmetro externo roscável. 
A compressão entre fragmentos através de uma osteotomia sagital pode comprimir, 
e, assim, danificar o nervo alveolar inferior. Também é incomum que as superfícies 
divididas em uma osteotomia sagital dividida, se encaixem completamente e com 
precisão na nova posição da mandíbula. Geralmente, existem áreas de contato e áreas de 
fenda. Consequentemente, o uso da compressão entre fragmentos através de uma fenda 
geralmente desloca os fragmentos e, portanto, modifica a posição da oclusão e do côndilo. 
Como resultado, o uso dos chamados parafusos de posição se tornou popular (Fig. 1.5.6-
7). 
Para colocar um parafuso de posição, um orifício é perfurado em ambos os córtices 
que correspondem ao diâmetro do eixo do parafuso. O parafuso que é então inserido 
aperta os dois lados da fratura e mantém apenas os fragmentos em posição relativa de um 
para o outro. Não comprime os fragmentos unidos, rotaciona, ou os move. 
 
131 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.6-7 – Fixação da fratura com um parafuso de 
posição, deste modo, a fratura ou fenda da osteotomia 
é mantida. Observe: os orifícios interno e externo 
predem-se as roscas do parafuso. 
 
1.5.6.6. Compressão com uma placa em combinação com um lag screw 
 
Outra maneira de obter compressão entre fragmentos através da fratura é usar um 
parafuso que passa através da placa e depois através da fratura (Fig. 1.5.6-8). Esse 
parafuso deve ser colocado como um lag screw, para que as roscas do parafuso se 
prendam apenas ao fragmento distal e a cabeça se prenda a região proximal do fragmento, 
unindo os dois. Quando um lag screw é inserido através de uma placa desta maneira, 
todos os outros parafusos na placa precisam ser inseridos secundariamente e colocadas 
de maneira neutra. Este tipo de fixação é particularmente aplicável as fraturas oblíquas 
mandibulares. 
 
 
Fig. 1.5.6-8 – Compressão com um lag screw e uma placa. O lag 
screw deve ser colocado primeiro. Depois, os parafusos 
restantes devem ser colocados em posição neutra. 
 
132 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.5.7. Trauma dental e alveolar 
1.5.7.1. Introdução 
 
O trauma dentário e o trauma alveolar podem ocorrer como uma lesão isolada ou 
como parte de um trauma craniomaxilofacial mais complexo. As lesões dentárias e 
alveolares menores geralmente resultam de forças diretas em acidentes como quedas, 
brigas ou colisões relacionadas a esportes. Em lesões mais graves, o impacto do trauma 
pode ser direto, mas também indireto, como quando a mandíbula é forçada contra a 
maxila com uma força que os dentes e tecidos alveolares são lesionados. 
Existe uma contradição no tratamento de traumatismos dentários. Certas lesões 
dentárias isoladas receberão, frequentemente, tratamento imediato, enquanto lesões 
dento-alveolares mais graves, especialmente quando ocorrem em combinação com lesões 
faciais ósseas graves ou lesões de tecidos moles, e em pacientes com comprometimento 
sistêmico, podem ter o tratamento atrasado. Assim, uma fratura isolada na coroa do dente 
com exposição pulpar exigirá o tratamento do canal radicular para aliviar a dor, e um 
dente avulsionado deve ser reimplantado imediatamente para melhorar o prognóstico. Em 
lesões mais complexas, no entanto, as medidas para salvar a vida terão prioridade sobre 
os procedimentos dentários. As modalidades óbvias de tratamento de lesões dentárias 
podem ser adiadas. Nestes casos, ainda deve-se lembrar que a dor da polpa exposta pode 
contribuir para a inquietação de um paciente inconsciente. 
Está fora do escopo deste texto fornecer uma classificação detalhada de todos os tipos 
de lesões dento-alveolares e seus tratamentos. Essas informações podem ser encontradas 
em publicações especializadas sobre o assunto. A seguir, o foco será na fratura dentária, 
luxação ou avulsão dentária, e trauma alveolar. 
 
1.5.7.2. Fratura dentária 
 
As fraturas dentárias isoladas são as mais comuns na região do incisivo superior. Em 
um trauma direto resultando em uma fratura horizontal da coroa, geralmente os tecidos 
periodontais estão ilesos. Então, o prognóstico da vitalidade dentária vai depender da 
condição pulpar e da profundidade que fratura entrou no dente. Em um dente jovem com 
um ápice aberto, existe uma boa chance da vitalidade pulpar permanecer. Quanto mais 
estreita a polpa, maior é a probabilidade da polpa de sofrer necrose devido ao colapso 
circulatório secundário. 
133 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Se a polpa não for exposta, a dentina deve ser tratada com cimento de hidróxidode 
cálcio e o dente revestido com restauração com condicionamento ácido. As técnicas de 
condicionamento ácido também podem ser usadas para recolocar um fragmento de coroa 
no dente. 
Recomenda-se um acompanhamento com raios-x. Deve ser mencionado que 
imediatamente após a lesão, e até algum tempo depois disto, o teste pulpar com um 
estimulador elétrico de polpa ou o gelo é de valor limitado como teste de sensibilidade. 
O trauma pode alterar a função nervosa, de modo que o teste é falso negativo. Um dente 
não sensível pode ainda ser vital. 
Se a fratura da coroa for suficientemente profunda para expor a polpa, o dente sentirá 
muita dor para todos os tipos de estímulos. Geralmente, a pulpectomia em diferentes 
níveis (dependendo do desenvolvimento radicular) deve ser realizada, seguida de curativo 
com hidróxido de cálcio e posterior preenchimento do canal radicular. 
Um tipo relativamente comum de fratura de dente é aquele em que a linha de fratura 
é oblíqua, estendendo-se subgengivalmente. Em fraturas profundas, esse dente deve ser 
extraído. Apesar da profundidade da fratura, outros fatores também podem influenciar na 
decisão de salvar ou extrair o dente. Tais fatores podem incluir as considerações 
endodônticas e protéticas, o resto da dentição do paciente e fatores econômicos. 
As fraturas dentárias com fragmentos ausentes em associação com lacerações de 
tecidos moles requerem um exame minucioso, incluindo raios-x, para confirmar que 
fragmentos de dente não estão incorporados nos tecidos moles. A mesma precaução deve 
ser tomada se um dente ou fragmento de dente tenha sido inalado. Em seguida, uma 
radiografia de tórax deve ser feita. 
 
1.5.7.3. Luxação dentária 
 
A luxação dentária pode envolver luxações intrusivas e extrusivas bem como luxações 
laterais. Elas podem vir juntas com fraturas do osso alveolar. A luxação dentária com a 
fratura bucal do processo alveolar simultânea, geralmente afeta os incisivos superiores. 
Frequentemente, nesses casos, o complexo dente/osso será deslocado superiormente. 
Após reposicionar, é importante, primeiro puxar o dente para baixo, depois recolocá-lo 
em seu lugar adjacente ao restante do osso alveolar (Fig. 1.5.7-1a-c). 
 
 
134 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.7-1a-c 
a – Uma parte do osso alveolar está fraturada junto com um incisivo superior luxado. O complexo 
dente/osso está deslocado superiormente. 
b – Antes do dente ser recolocado, ele deve ser puxado para baixo para a margem óssea. 
c – Depois do dente ter sido devidamente posicionado, ele pode ser fixado com dispositivos de fixação 
semirrígidos. 
 
Depois que o dente ou grupo de dentes tiver sido reposicionado adequadamente, eles 
devem ser unidos com algum tipo de estabilização. A fixação rígida ou semi-rígida, 
confiável, pode ser planejada com técnicas de ataque ácido, ou em combinação com fios 
ortodônticos, fios de aço liso, ou dispositivo similar (Fig. 1.5.7-2a-c). 
Para luxações isoladas de dentes, a fixação semirrígida é preferível quando comparada 
a fixação rígida com splints estáveis ou barras em arco. Os dispositivos rígidos são usados 
em pacientes com fraturas faciais em combinação com luxações dentárias. Para melhorar 
a capacidade do paciente de manter uma boa higiene oral, os dispositivos de fixação 
devem ser feitos do menor tamanho possível. A duração da fixação varia de acordo com 
o tipo e extensão da lesão. As lesões por extrusão devem ter fixação semirrígida de 7-10 
dias; lesões de luxação lateral devem ter fixação semirrígida de 2-3 semanas; lesões de 
luxação com fraturas simultâneas da placa óssea vestibular ou lingual deve ter fixação 
semi-rígida de 4-6 semanas. 
Após as lesões de luxação, o tratamento do canal radicular é indicado para todos os 
dentes envolvidos com o ápice fechado. Geralmente é feito logo após o tratamento inicial, 
quando a cicatrização primária da ferida é concluída. Durante o acompanhamento, deve-
se prestar atenção especial a possíveis sinais de reabsorção radicular. 
 
 
 
 
 
 
135 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.7-2a-c 
a – Os dois incisivos centrais foram luxados e deslocados. 
b – Após o reposicionamento, deve-se inspecionar a fratura reduzida e a tabua óssea vestibular através da 
laceração da mucosa pré-existente. Em casos sem laceração de tecidos moles, fragmentos ósseos pequenos 
não devem ser descobertos. A fixação semirrígida foi criada com técnicas de ataque ácido em combinação 
com fios de ações lisos e finos, revestidos com resina fotopolimerizável. 
c – O aspecto final depois do fechamento das lacerações da mucosa. 
 
1.5.7.4. Avulsão dentária 
 
Vários fatores terão um impacto na decisão de reimplantar, ou não, um dente 
avulsionado. A maioria das lesões por avulsão envolvem os incisivos superiores, o que 
por si só cria indicações estéticas convincentes para recolocação. O desenvolvimento da 
raiz, o estado periodontal, e a condição geral dos demais dentes são outros fatores a serem 
considerados. O fator mais importante, no entanto, é o período em que o dente 
avulsionado ficou fora da cavidade oral “secando”. Fora da cavidade oral, após um 
período superior a 30 minutos, as células do ligamento periodontal terão secado até certo 
ponto onde será baixa a chance de sucesso após a reimplantação. Assim, a reimplantação 
imediata ou muito precoce deve ser o tratamento na maioria das vezes, embora a reposição 
imediata não seja possível. A viabilidade das células periodontais é garantida se o dente 
for mantido em um fluido de transporte adequado. As células periodontais podem manter 
136 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
sua viabilidade de até duas horas na saliva do paciente e até seis horas em leite fresco. A 
água não deve ser usada, pois as células morrem de lise osmolítica. 
Antes de reimplantar o dente, ele deve ser lavado suavemente com solução salina até 
estar livre de todos os detritos. Deve-se evitar esfregar ou causar trauma na camada de 
células periodontais. Se houver uma razão para suspeitar de material estranho no alvéolo 
do dente, este deve ser cuidadosamente limpo por sucção. Caso contrário, não é necessária 
uma atenção especial para o alvéolo. O dente é firmemente reimplantado no alvéolo 
segurando-o firmemente pela coroa. Deve-se prestar atenção a possíveis lesões nas 
margens ósseas após luxações do dente. Quando o dente tiver sido reimplantado na 
posição correta, ele pode ser corrigido com métodos semelhantes aos empregados após 
luxação. Após a avulsão dentária, uma fixação semirrígida de 7-10 dias deve ser realizada. 
Geralmente, o tratamento com antibióticos é recomendado após a reimplantação de dentes 
avulsionados. 
O tratamento pós-operatório será semelhante ao usado após lesões por luxação. Um 
dente avulsionado com um ápice fechado deve ser submetido a pulpectomia e tratamento 
do canal radicular. Assim, o risco de reabsorção radicular será maior em proporção à 
duração do período "seco". 
Frequentemente, o prognóstico pode ser considerado tão ruim que é preferível não 
reimplantar o dente avulsionado. Porém, mesmo neste caso, pode haver vantagens com a 
recolocação. O osso alveolar pode ser preservado em um grau muito maior com o dente 
dentro do alvéolo, mesmo que por um período limitado, do que se o dente não tivesse sido 
reimplantado. Assim, as condições para a futura instalação de implantes dentários podem 
ser melhoradas. 
 
1.5.7.5. Trauma alveolar 
 
Obviamente, o trauma alveolar raramente ocorre sozinho, quase invariavelmente, um 
dente ou grupo de dentes está envolvido. Tipicamente as fraturas do processo alveolar são 
estabilizadas por condutas indiretas através do splinting da dentição. Somente em 
indicações raras,na presença de blocos ósseos maiores, as microplacas ou as miniplacas 
de fixação dos segmentos alveolares são indicadas. Deve-se tomar cuidado para preservar 
ao máximo o suprimento sanguíneo e, portanto, a viabilidade dos segmentos. Uma fratura 
de um bloco dentado do processo alveolar deve ser tratada por mais tempo, com barras 
137 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
em arco ou splints mais rígidos, do que as mencionadas para outras condições isoladas 
neste capítulo. Tal fixação deve ser mantida por 6 semanas. 
Em traumas de alta energia, a mandíbula às vezes é forçada em direção à maxila com 
uma força que divide os dentes e o processo alveolar (Fig. 1.5.7-3a-b). Tais lesões podem 
exigir extração de muitos dentes. Devido a lesão esmagadora, pode haver a necessidade 
de remover grandes quantidades de osso alveolar. Deve-se tomar cuidado para preservar 
qualquer osso que possa ter uma chance de sobreviver. O sucesso dos esforços da 
reconstrução futura será bastante aprimorado se for possível salvar ao máximo a estrutura 
óssea original. 
 
 
Fig. 1.5.7-3a-b 
a – Trauma de alta energia resultante de uma queda de alta altitude. A mandíbula atingiu a maxila e as 
dentições superior e inferior impactaram-se. As fraturas axiais severas dos dentes foram obtidas em 
combinação com fraturas correspondentes do osso alveolar de suporte. 
b – Aspecto da lesão na tomografia computadorizada. 
 
1.5.7.6. Dentição decídua 
 
Em geral, o trauma na dentição decídua raramente deve ter um tratamento sofisticado. 
A extração é o tratamento de escolha para a maioria dos dentes fraturados ou luxados na 
dentição primária. A reimplantação de dentes decíduos avulsos deve ser evitada devido 
ao risco de danos às estruturas dos dentes permanentes e o mau prognóstico dos dentes 
reimplantados. As lesões por intrusão podem ser deixadas sem tratamento, uma vez que 
a maioria dos dentes decíduos terão o potencial de reerupcionar espontaneamente. 
 
 
 
138 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.5.8. Dentes na linha de fratura 
 
O destino e as consequências dos dentes envolvidos na linha de fratura foram 
debatidos por um longo tempo. É quase um motivo exclusivo de preocupação em fraturas 
mandibulares. A controvérsia é se eles devem ser extraídos ou preservados, e qual será o 
risco de infecção para a fratura. 
O medo de infecção foi a principal razão para se extrair um dente na linha de fratura. 
Esse medo foi em grande parte herdado do passado, especialmente na era pré-antibiótica. 
Naqueles dias, era mais ou menos obrigatório remover um dente na linha de fratura. Caso 
contrário, presumia-se que a comunicação da cavidade oral com uma membrana 
periodontal rompida, na linha de fratura, criaria uma infecção que resultaria em 
cicatrização tardia, não-união ou mesmo osteomielite. Outras fontes de infecção de um 
dente na linha de fratura podem incluir o dente desvitalizado, que poderia ser infectado 
secundariamente, e depois infectar a fratura. Atualmente, com a estabilização rígida de 
fraturas e antibióticos disponíveis, muitos dentes nas linhas de fratura são preservados e 
não extraído durante o tratamento primário de fraturas. 
Embora muitos estudos científicos tenham oferecido informações sobre o assunto, a 
controvérsia persiste. Em um estudo, Ellis trabalhou com 402 pacientes com fraturas no 
ângulo mandibular. Os dentes foram removidos em 75% das fraturas que continham 
dentes. As complicações pós-operatórias ocorreram em 19% da amostra, contra 19,5% 
quando o dente foi mantido. As fraturas sem dentes apresentaram taxa de infecção pós-
operatória de 15,8% comparada a 19,1% para aqueles que tinham dentes na fratura. As 
diferenças, no entanto, não foram significativas. Resultados semelhantes foram 
demonstrados por outros pesquisadores. 
Portanto, nos encontramos sem fortes evidências científicas para apoiar os dois lados 
da controvérsia. Outros fatores também devem ser considerados. A higiene oral do 
paciente e a cooperação sempre influenciam a decisão. O local da fratura pode ser 
importante. O ângulo mandibular é mais propenso a infecção na fratura do que outros 
locais na mandíbula. Um terceiro molar impactado com poucas perspectivas de erupção 
dentro da normalidade deve ser removido no momento do tratamento da fratura aberta, 
se isto não tornar o tratamento da fratura mais complexo. Em qualquer área, sem 
necessidade de ser falado, a presença de infecção periapical, perirradicular, ou 
pericoronal, ao redor de um dente na fratura, é uma indicação para remoção. Isso vale 
para dentes muito fraturados, ou dentes deslocados de seus alvéolos. Por outro lado, um 
139 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
dente saudável, cercado por membrana periodontal saudável, e com boas condições 
gengivais, deve ser mantido. 
Às vezes, mas nem sempre, um dente na linha de fratura pode facilitar a redução de 
fraturas. Se esse dente precisa ser removido, ainda é aconselhável adiar a extração até que 
a fratura seja estabilizada por fixação interna. A remoção cirúrgica de um dente impactado 
pode levar a redução de suporte ósseo, e como consequência, pode ser necessária uma 
fixação interna mais forte e mais rígida, ou pode reduzir o potencial de cicatrização do 
osso restante. 
Finalmente, o prognóstico para os dentes deixados na linha de fraturas mandibulares 
precisa ser discutido. Kahnberg e Ridell estudaram 185 dentes na linha de fraturas 
mandibulares. Os achados clínicos e radiológicos revelaram recuperação completa em 
59% desses dentes. Obviamente, 41% não se saíram tão bem. Portanto, se os dentes são 
deixados nas linhas de fratura mandibular, eles devem ser acompanhados clinicamente e 
radiologicamente, com ênfase nas condições marginal e periapical. 
Em suma, o manejo dos dentes nas linhas de fratura mandibular deve continuar sendo 
um julgamento clínico individual, avaliando caso a caso, e considerando todos os aspectos 
da lesão. 
 
1.5.9. Remoção de implante e proteção à pressão 
 
Juntamente com o desenvolvimento e o primeiro uso clínico dos materiais modernos 
de fixação interna, que começaram com implantes metálicos fabricado pela primeira vez 
em aço inoxidável e cobalto-cromo-molibdênio (vitálio), posteriormente titânio, levaram 
a questionamentos sobre a necessidade de remoção de implantes. Estas questões estão 
intimamente relacionadas ao comportamento biológico daqueles materiais no corpo 
humano, isto é, a resistência à corrosão, o comportamento na presença de infecção, e o 
potencial de criar outros fenômenos adversos como as alergias. Além disto, perguntas 
sobre o desempenho a longo prazo de implantes relativamente rígidos foram discutidas, 
porque obviamente não há necessidade de um implante estar presente após a cicatrização 
da fratura. Salienta-se que um implante pode ter efeitos adversos a longo prazo na 
estabilidade óssea, pois a presença do implante pode impedir que o osso retorne à força 
máxima sob uma dada situação fisiológica. Uma quantidade considerável de pesquisa 
científica e clínica foi realizada ao longo dos anos, e com resultados de que todos os 
materiais mencionados acima interferem no ambiente biológico até certo ponto. Contudo, 
140 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
a interpretação desses resultados e sua relevância clínica ainda é discutida 
controversamente. Além disso, a remoção do implante sempre leva uma intervenção 
cirúrgica adicional, com riscos associados resultantes de cirurgia e/ou anestesia, e com 
custos adicionais. Os cientistas tinham a intenção de encontrar um material 
biocompatível, sem a necessidade de remoção, idealmente um implante biodegradável 
que desapareceria completamenteapós uma fratura ter cicatrizado. 
As experiências iniciais com corrosão de dispositivos de fixação interna, fabricados 
em aço inoxidável, e os relatos sobre reações alérgicas direcionaram a prática da remoção 
do implante. O desenvolvimento e a distribuição mundial de implantes de titânio puro 
para aplicações craniomaxilofaciais, os quais tenham demonstrado biocompatibilidade 
sem evidência de quaisquer reações colaterais, e que são amplamente utilizados como 
implantes permanentes para reabilitação dentária, superou a necessidade de remoção de 
implantes como uma técnica principal. Portanto, toda decisão para a remoção de um 
implante não reabsorvível deve ter uma indicação individual clara, dependendo do 
material e da situação clínica. 
 
1.5.9.1. Remoção antes da cicatrização completa da fratura 
 
As indicações para remover e substituir implantes durante a cicatrização da fratura 
estão principalmente associadas a placas fraturadas, placas mal posicionadas ou peças 
soltas (como parafusos soltos) com ou sem infecção consecutiva. A infecção sozinha com 
o material de osteossíntese adequadamente instalado não é uma indicação para remoção 
do implante. A cicatrização da fratura em uma área infectada é possível, mas somente se 
não houver movimento entre os fragmentos e tiver uma estabilidade adequada, 
geralmente sob a condição de fixação de carga. 
 
1.5.9.2. Remoção depois da cicatrização da fratura 
 
As indicações absolutas para remover implantes metálicos após a fratura ter 
cicatrizado está relacionada principalmente a placas e parafusos fraturados ou frouxos, 
problemas com infecção, e/ou penetração do dispositivo através dos tecidos moles. 
As indicações relativas à remoção do implante são possíveis interferências dos 
implantes com intervenções cirúrgicas adicionais, tais como operações sinusais após 
141 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
fraturas do terço médio da face, procedimentos de aumento ósseo, ou reabilitação 
dentária, por exemplo, colocação de implantes dentários. 
Em crianças, a remoção de implantes metálicos ainda é recomendada. Os ossos em 
expansão e em crescimento tendem a crescer mais que os implantes metálicos, o que leva 
a uma mudança relativa na posição de um implante, que finalmente pode ser incorporado 
no osso ou até aparecer no lado oposto. Esse fenômeno foi falsamente chamado de 
"migração de placa", que é um nome impróprio porque não há movimento ativo 
(migração) do implante, mas uma translação passiva. Apesar disto, em cirurgia 
craniofacial, esta translação pode levar a um deslocamento intracraniano de dispositivos 
metálicos de fixação. Alguns cirurgiões acreditam que deixar implantes no terço médio 
da face e na mandíbula pode ter um impacto negativo em crescimentos futuros, mesmo 
que haja relatos controversos sobre problemas de crescimento após tratamento de trauma 
em crianças. 
As indicações relativas adicionais surgem de preocupações individuais de pacientes, 
como placas palpáveis, placas visíveis através de camadas de sobreposição de pele, 
sensibilidade ao frio, ou distúrbios não-característicos e inespecíficos. 
Entretanto, a grande maioria dos dispositivos de fixação não reabsorvível de titânio 
puro não causam problemas durante ou após a cicatrização de fraturas. Portanto, 
geralmente não há indicação objetiva para sua remoção. 
 
1.5.9.3. Proteção à pressão 
 
As placas para fixação interna reduzem a carga no local da fratura para evitar o 
movimento entre fragmentos e apoiar a cicatrização da fratura. Os termos “proteção à 
pressão”, ou “escudo à pressão” foram usados pela primeira vez na cicatrização de ossos 
longos para descrever mudanças estruturais desfavoráveis, na forma de porose, sob as 
respectivas placas nas áreas fraturadas após a cicatrização. Acreditou-se que esse efeito 
foi o resultado da redução da pressão (carga) causada pelas placas. Enquanto isso, ficou 
evidente que a porosidade cortical em ossos longos ocorreu por causa do 
comprometimento de suprimento sanguíneo periosteal devido à pressão das placas contra 
a superfície óssea. 
Os perfis de placas de pouco contato ajudaram a superar esse problema. Na área 
craniomaxilofacial, a maioria esmagadora dos dados publicados mostram que não há boas 
evidências para um efeito negativo das chamadas “proteção à pressão”, nem na 
142 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
mandíbula, nem no terço médio da face. Achados experimentais, evidenciados com 
observações clínicas, mostram que não há sinais de osteoporose ou atrofia óssea em 
pacientes com implantes não reabsorvíveis de qualquer tamanho no lugar. A prevenção 
da “proteção à pressão” hoje não é um argumento válido para remoção de implante. 
 
1.5.9.4. Implantes e trauma secundário 
 
A estrutura e as propriedades biomecânicas do esqueleto facial ajudam a proteger as 
unidades funcionais, como os olhos e cérebro, em caso de lesão. Os dispositivos de 
fixação colocados internamente, que são deixados no lugar após a cicatrização óssea, 
podem mudar o comportamento biomecânico da parte do esqueleto facial onde eles estão 
localizados. Está sendo discutido, se essa mudança no comportamento biomecânico pode 
levar a padrões de fraturas atípicos, e talvez mais complexos, no caso de traumas 
secundários, que podem apresentar maiores riscos de lesões de unidades funcionais. 
Contudo, um trauma secundário com fraturas secundárias em uma área idêntica é muito 
raro, e não há dados relevantes disponíveis até agora para apoiar a tese de que padrões de 
fraturas mais complexos podem ser observados nesses casos. 
 
1.5.9.5. Efeitos colaterais adversos de implantes de titânio 
 
A maioria dos implantes metálicos aprovados para trauma e reconstrução, atualmente, 
são feitos de titânio puro. O corpo humano é saturado com titânio, assim, nenhum titânio 
solúvel adicional pode tornar-se ativo. Os implantes de titânio, usados na área 
craniomaxilofacial, são totalmente biocompatíveis e até agora nenhum efeito adverso à 
saúde é conhecido. 
 
1.5.9.6. Efeitos em imagiologia médica e radioterapia 
 
Raios-x e tomografia computadorizada (TC) 
 
A atenuação e o retrodispersão das radiografias médicas de diagnóstico levam em 
consideração a energia do raio-x, a espessura e densidade do objeto, e o número atômico 
dos constituintes. As ligas de aço inoxidável e cobalto-cromo-molibdênio, que têm 
densidades duas vezes maiores que o titânio, diminuem a penetração de raios-x por três 
143 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
ordens de magnitude a mais que o titânio, e quatro ordens de magnitude a mais que o 
cálcio. Portanto, comparado ao aço inoxidável, o grau de criação de artefato com 
implantes de titânio não é relevante em quase todas as situações clínicas. 
 
Ressonância magnética (RM) 
 
A ressonância magnética baseia-se na resposta de substâncias a campos magnéticos 
estáticos e dinâmicos de magnitudes significativas. Algumas preocupações menores 
surgem com objetos metálicos em um campo magnético, estas são a introdução de 
artefatos na imagem de diagnóstico, os movimentos do implante dentro do campo 
magnético, produção de calor ou corrente elétrica no local do implante. Os materiais 
ferromagnéticos são uma grande preocupação. Diferente do aço inoxidável, a capacidade 
de ferromagnetismo do titânio é muito baixa. Portanto, ele causa artefatos de imagens 
mínimos ou retrodispersão. 
 
Radioterapia 
 
Devido os fenômenos de retrodispersão, a distribuição da radiação em torno de placas 
e parafusos é preocupante, quando a radiação pós-operatória é necessária. Comparado ao 
diagnóstico por raios-x, a radioterapia por feixe externo tem muito mais penetração e 
características diferentes de absorção. Relatórios mostraram doseselevadas de 10-15% 
com titânio na interface placa-tecido, e 15-25% com aço inoxidável devido os efeitos de 
retrodispersão. Estudos recentes não encontraram aumento significante das doses de 
radiação nas proximidades dos implantes de titânio. Como consequência, uma remoção 
rotineira de placa não é recomendada antes da radioterapia pós-operatória. 
 
Aumento dos riscos associados com a remoção tardia de implante em idade avançada 
 
Um argumento para promover a remoção precoce do implante, após a cicatrização da 
fratura ou reconstrução, é o fato de que a remoção tardia do implante pode ser necessária 
após muitos anos, devido alterações secundárias como a exposição de placas seguido de 
atrofia da crista alveolar. Após um intervalo de muitos anos, a condição geral do paciente 
pode ter mudado para pior, criando assim um cenário de risco desnecessário que não 
estaria presente na remoção precoce do implante. No entanto, as indicações para remoção 
144 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
tardia do implante são muito raras, e não há evidência estatística de um aumento no risco 
de complicações nesses casos apresentaria um problema clínico que é estatisticamente 
mais significativo que os problemas potenciais associados com a remoção precoce do 
implante. 
 
1.5.9.7. Resumo 
 
Em resumo, além das indicações absolutas acima mencionadas, nenhuma 
recomendação geral para remoção de material de osteossíntese metálico pode ser 
fornecida. Deve-se notar que, antes de tudo, a decisão é do paciente, se ele/ela quer ou 
não remover os implantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
145 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.5.10. Técnicas de bloqueio maxilo-mandibular (BMM) 
 
O bloqueio maxilo-mandibular (BMM) correto e preciso no intraoperatório, também 
chamada de fixação intermaxilar (BMM), é a chave para o sucesso do estabelecimento 
ou preservação da relação oclusal da maxila com a mandíbula em trauma facial, cirurgia 
ortognática e reconstrutiva. 
Historicamente, a imobilização maxilo-mandibular tem sido documentada por mais 
de 2.000 anos e uma variedade de diferentes técnicas e dispositivos foram desenvolvidos 
ao longo tempo em estreita relação com a evolução do tratamento ao trauma e a pesquisa 
de material. Especialmente durante o século passado, vários métodos novos e 
aperfeiçoados foram estabelecidos. 
A discussão sobre a necessidade de BMM em combinação com a redução aberta e a 
fixação interna em padrões simples de fraturas é controverso, mas não há dúvida sobre 
sua necessidade em fraturas complexas. 
Nesse contexto, deve-se notar que as técnicas de fixação internas em combinação, ou 
não, com dispositivos inadequados para corrigir a oclusão, pode levar a falhas evitáveis, 
principalmente nas mãos de cirurgiões inexperientes. 
 
1.5.10.1. Considerações básicas 
 
A adequação dos dispositivos BMM depende de vários critérios, como estabilidade, 
aplicabilidade em pacientes dentados e edêntulos, crianças, adultos, a imobilização à 
curto e longo prazo, o dano adicional ao paciente (dor, dentes, gengiva), o risco para o 
cirurgião (como lesões), tempo de instalação, custos e outros. 
 
As principais indicações no trauma são: 
• Estabilização temporária de fragmento em casos de emergência antes do 
tratamento definitivo 
• Fixação intraoperatória em combinação com fixação interna 
• Uso como banda de tensão 
• Fixação a longo prazo na conduta não-cirúrgica 
• Fixação de dentes avulsos e fragmentos da crista alveolar. 
 
146 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
O BMM também é utilizado para manutenção da oclusão na reconstrução mandibular 
e no controle da distância interalveolar ao reconstruir as cristas alveolares ou a maxila. 
Na cirurgia ortognática, o BMM é necessário no intraoperatório para garantir a nova 
relação da mandíbula antes e durante a fixação interna. No pós-operatório, o dispositivo 
de fixação pode ser usado para fixar elásticos de orientação para treinamento funcional 
ou em complicações; por exemplo, divisões (splits) ruins, como suporte para uma 
cicatrização óssea sem intercorrências. 
 
1.5.10.2. Opções de bloqueio maxilo-mandibular 
 
Uma variedade de dispositivos de imobilização foi descrita. A maioria é de origem 
dentária, como amarrias de fio, barras em arco, splints com capa, splints adesivos, 
braquetes, e amarrias de plástico auto-fixantes. 
Outros são fixados ao osso, como próteses e splints, placas, pinos e parafusos. 
De acordo com as escolas médicas de diferentes países, existem preferências para uma 
ou outra técnica, dependendo principalmente na tradição e não na ciência. 
 
1.5.10.3. Dispositivos dentários 
 
Fixação com fio 
 
Existem muitas técnicas diferentes para fixação de fios. Amarrias Ivy, amarrias Ernst, 
amarria de fio robusta maxilo-mandibular, e amarria de fio múltiplos de Obwegeser são 
apenas algumas das mais populares. 
As técnicas de fixação de fios para o BMM têm a estabilidade um pouco reduzida. As 
vantagens são que os procedimentos são rápidos e simples, além da disponibilidade quase 
irrestrita e do custo-benefício. As desvantagens são a falta de estabilidade, não há bandas 
de tensão adequadas em combinação com a fixação interna, o trauma na gengiva, e o risco 
de extrusão dos dentes. 
Portanto, a fixação com fio é indicada principalmente em casos de emergência para 
imobilização de curta duração em uma dentição parcial ou completa antes da cirurgia, e, 
em casos específicos com padrões de fraturas simples para fixação intraoperatória. Vários 
aspectos importantes devem ser mencionados antes de iniciar: 
 
147 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
• No caso de má oclusão severa, pode ser impossível usar amarrias de fio. 
• Dentes soltos não devem ser incluídos nas amarrias. 
• As amarrias da maxila e mandíbula devem estar em posição oposta e simétrica 
para imobilização correta. 
• Profissionais médicos são confrontados com o risco de contaminação em 
acidentes por perfuração. 
 
Duas das técnicas mais populares, e tecnicamente semelhantes, são o uso de amarrias 
Ivy e amarrias Ernst que são brevemente descritos aqui. 
 
Amarrias Ivy 
 
O posicionamento e inserção das amarrias: dobre um fio pela metade, um círculo 
pequeno é criado na parte do meio ao girá-lo em torno do eixo. As duas extremidades 
livres do fio são colocadas interdentalmente do lado vestibular entre dois dentes estáveis. 
As extremidades do fio são enroladas em torno de cada dente vizinho e colocados no 
próximo espaço entre os dentes. O fio posterior é passado através do círculo original e 
depois apertado ao torcer as extremidades anterior e posterior juntas. O mesmo 
procedimento é realizado para o outro arco dentário, diretamente oposto a primeira 
amarria Ivy. Os círculos podem ser cada vez mais apertados sobre o fio para diminuir o 
tamanho e o comprimento do círculo. O BMM é finalmente alcançado passando e 
apertando um segundo fio através de duas amarrias Ivy opostas ou, se preferir, colocando 
bandas elásticas sobre os círculos (Fig. 1.5.10-1a-e). 
 
 
 
 
 
148 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 1.5.10-1a-e – Laços Ivy 
a – Um pequeno círculo é criado com um fio de 
0,4mm. 
b – Após passar as duas extremidades livres 
através do espaço entre os pré-molares, as 
extremidades do fio são então passadas em volta 
destes pré-molares e puxadas de volta através do 
próximo espaço interdental. 
c – O fio distal é passado através do círculo 
original. 
d – As extremidades do fio são então torcidas 
juntas e o excesso cortado. O mesmo 
procedimentoé realizado na arcada dentária 
oposta. 
e – Finalmente, o bloqueio maxilo-mandibular é 
alcançado ao passar um fio através das duas 
amarrias de Ivy opostas, a qual é então apertada. 
 
Amarrias Ernst 
 
O posicionamento e inserção das amarrias: uma amarria Ernst é aplicado a dois dentes 
vizinhos, preferencialmente os pré-molares. 
Uma extremidade do fio é passada do lado vestibular através do espaço interdental 
entre o canino e o pré-molar. A outra extremidade é passada entre o segundo pré-molar e 
o molar. Ambas as extremidades são retornadas por palatina/lingual para o lado vestibular 
através do espaço interdental entre os pré-molares 4 e 5. Uma extremidade do fio deve 
passar abaixo, a outra no topo da porção horizontal do fio no lado vestibular. Ao torcer 
com o twister (instrumento para torcer fio), o fio é então apertado. 
As amarrias são colocadas em todas as quatro seções dos arcos dentários em uma 
posição simétrica. O BMM é alcançado torcendo as extremidades dos fios de duas 
amarrias opostas juntas, após assegurar oclusão adequada (Fig. 1.5.10-2a-b). Deve-se 
tomar cuidado para não quebrar os fios neste momento pois seria necessário reiniciar o 
procedimento. As extremidades dos fios são cortadas e dobradas em direção à superfície 
dentária para proteger a mucosa oral. 
 
149 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.10-2a-b – Amarria Ernst 
a – Um fio de 0,3 ou 0,4mm é colocado entre e em volta dos pré-molares. As duas extremidades são torcidas 
juntas. 
b – Após posicionamento das duas amarrias opostas na área dos pré-molares na maxila e na mandíbula, 
essas amarrias são torcidas juntas. 
 
Barras em arco 
 
As barras em arco são dispositivos dentários para BMM de pacientes dentados. 
Elas podem ser usadas: 
 
• Para estabilização temporária de fragmentos em casos emergenciais antes do 
tratamento definitivo 
• Como banda de tensão em combinação com fixação interna rígida 
• Como fixação a longo prazo para conduta de fratura não-cirúrgica 
• Para fixação de dentes avulsos e fraturas na crista alveolar 
 
Devido a essa ampla aplicabilidade, as barras em arco ainda são consideradas o padrão 
ouro para o BMM. As vantagens são a estabilidade, a simplicidade do procedimento e a 
possibilidade de consertar dentes soltos. As desvantagens são as dolorosas e demoradas 
aplicações, os danos à gengiva associados com vários tipos de barras em arco, e o alto 
potencial de acidentes por perfuração com risco de inoculação de material infectado. 
Diferentes tipos de barras em arco estão em uso. Elas vêm personalizadas ou 
fabricadas comercialmente como dispositivos médicos. As barras em arco personalizadas 
permitem o posicionamento preciso da barra para evitar danos aos tecidos moles 
circundantes, se aplicadas adequadamente. O tempo para inserção é curto. A desvantagem 
150 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
é a necessidade de um técnico experiente que nem sempre está disponível, especialmente 
em casos de emergência. 
As barras em arco fabricadas comercialmente são, por exemplo, as barras em arco 
Schuchardt, Erich e Dautreys. As barras em arco estão disponíveis em alumínio, aço 
inoxidável e atualmente também em titânio, bem como em várias ligas. Antes da 
aplicação das barras em arco, a oclusão deve ser verificada. O objetivo é alcançar a 
interdigitação completa dos dentes com contatos regulares. Em caso de má oclusão 
severa, como deformidade de mordida profunda, pode ser impossível usar as barras. Para 
se ter vetores de tensão calculáveis entre os fios em laço ou elásticos maxilo-mandibulares 
colocados, deve haver um posicionamento simétrico dos ganchos na maxila e na 
mandíbula. Isso é essencial para o treinamento funcional com elásticos. Se as barras em 
arco são usadas para imobilização a longo prazo, os dentes devem ser fluoretados antes 
da inserção para evitar a desmineralização na zona de contato entre a superfície do dente 
e a bar. Dois dos tipos mais comuns de barras em arco pré-fabricadas, Schuchardt e Erich, 
são brevemente descritas. 
 
Barras em arco Schuchardt 
 
As barras em arco pré-fabricadas devem ser ajustadas em forma e comprimento para 
a situação individual. As barras em arco não devem danificar a gengiva. Portanto, as 
barras em arco Schuchardt são disponíveis com stops oclusais para impedir a migração 
da barra para a gengiva. Em uma dentição completa, a quantidade de stops oclusais pode 
ser reduzida para um de cada lado, e um na frente. 
Antes da fixação, as barras são adaptadas perto dos dentes. Se a estabilidade máxima 
é necessária, por exemplo, para fixação a longo prazo em fraturas múltiplas, a barra é 
cortada posteriormente ao segundo molar. Se a estabilidade reduzida for adequada, por 
exemplo, para fixação temporária em fraturas do pescoço condilar, a barra pode ser 
aparada posteriormente ao segundo pré-molar. Para estabilidade máxima, a barra é fixada 
em cada dente saudável (Fig. 1.5.10-3a-c). 
Dentes avulsos isolados em combinação com fraturas da mandíbula podem ser 
estabilizados. Para imobilização a longo prazo, bandagem de tensão, ou fixação de dentes 
avulsos, Schuchardt recomendou o uso de metil metacrilato. O metil metacrilato é 
colocado em uma fina camada na superfície vestibular da barra e fios (Fig. 1.5.10-3d-e). 
Os objetivos são proteger os fios e as barras contra o afrouxamento sob função, para 
151 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
manter os fios e as barras na posição desejada, evitando migração para a gengiva, e para 
cobrir todas as extremidades afiadas dos fios para proteger os tecidos moles circundantes. 
Para BMM de curto prazo, as barras em arco são normalmente usadas sem metil 
metacrilato. 
Após a remoção dos stops oclusais, a oclusão é estabelecida e os elásticos ou fios de 
amarria 0,5 mm são inseridos de maneira simétrica. A imobilização estável da maxila e 
da mandíbula em uma intercuspidação máxima é alcançada (Fig. 1.5.10-3f). 
 
 
 
Fig. 1.5.10-3a-f – Barras em arco Schuchardt. 
a – A barra em arco Schuchardt pré-fabricada tem o comprimento ajustado e cortado de acordo com a 
situação individual. Os stops oclusais previnem a migração para a gengiva. A primeira amarria com fio de 
0,3mm é colocada em volta do segundo pré-molar esquerdo, uma extremidade acima e outra abaixo da 
barra em arco. 
b – Após passar os fios em volta de cada dente, eles são torcidos e cortados. 
c – Todas as extremidades dos fios são colocadas na barra em arco. 
d – Uma fina camada de metil metacrilato é colocada na barra e para cobrir os fios. 
 
152 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.10-3a-f (continuação) – Barras em arco Schuchardt. 
e – Após remoção dos stops oclusais, as extremidades são suavizadas com rebolo. 
f – O bloqueio maxilo-mandibular é alcançado com fio de 0,5mm ou elásticos. 
 
Barras em arco Erich 
 
As barras em arco Erich pertencem aos dispositivos mais populares do BMM. 
Geralmente são feitos de uma liga relativamente macia, eles não têm stops oclusais. A 
fixação nos dentes é semelhante à fixação das barras em arco de Schuchardt (Fig. 1.5.10-
4). 
 
 
Fig. 1.5.10-4 – BMM com barras em arco Erich. 
Como nas barras em arco Schuchardt, as barras em 
arco Erich são fixadas em cada dente saudável com 
amarrias de fio de 0,3mm. O bloqueio maxilo-
mandibular é obtido com elásticos que são 
colocados nos ganchos das barras. 
 
153 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Braquetes 
 
Esses dispositivos dentários são diretamente ligados a superfície do dente. 
Geralmente usados para tratamento ortodôntico, eles podem também ser aplicadospara o 
BMM. Eles são comumente usados em cirurgia ortognática e em casos específicos de 
trauma com dentição permanente e dentes saudáveis. As vantagens são as aplicações não 
invasivas e a simplicidade do procedimento. As desvantagens são a necessidade de acesso 
à tecnologia em emergências, o problema de manter as superfícies dos dentes secas para 
colagem, os custos, e o risco de extrusão de dentes quando utilizados para fixação a longo 
prazo. 
 
1.5.10.4. Dispositivos ósseos 
 
Recentemente, os dispositivos de origem óssea ganharam popularidade crescente para 
imobilização maxilo-mandibular. Além dos ganchos ancorados com parafusos, placas de 
2 ou 3 orifícios com parafusos ancorados (“placas gancho”) e parafusos para osteossíntese 
convencional fixado através da mucosa como retenções para o BMM, hoje, conjuntos 
específicos com parafusos BMM especializados estão disponíveis comercialmente. A 
maioria destes parafusos são autoperfurantes e autorroscante, e as cabeças do parafuso 
apresentam uma geometria especial que serve como retenção para fios ou elásticos. 
A crescente popularidade se deve à inserção rápida, o baixo risco de acidentes por 
perfuração para cirurgiões, a falta de tração nos dentes, por exemplo, em cirurgia 
ortognática, e a facilidade de remoção. A forte promoção comercial se concentra nessas 
vantagens, mas deve-se perceber também que existem desvantagens consideráveis 
relatadas como lesões na raiz do dente, danos aos tecidos moles (mucosa e nervos), 
deslocamento indesejado dos fragmentos por rotação externa, fraturas e afrouxamento de 
parafusos. O treinamento funcional pós-operatório com elásticos torna-se mais difícil pela 
falta de pontos de retenção adequados para orientação direcionada. 
As indicações típicas são as imobilizações intraoperatórias de curto prazo, 
especialmente para o tratamento de padrões de fratura simples em cirurgia ortognática e 
reconstrutiva. 
O uso de placas, pinos e parafusos é limitado em fraturas severas cominutivas e 
deslocadas, em fraturas segmentadas instáveis, em fraturas do processo alveolar, e em 
crianças, se os germes do dente ainda estiverem no lugar. 
154 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Os aspectos importantes antes da aplicação de dispositivos ósseos são: 
• Verificar a posição das raízes dentárias, e os nervos infraorbital e mandibular 
• Posicionar os parafusos ou pinos de maneira simétrica da maxila para a mandíbula 
se for possível 
• Evitar interferência na abordagem cirúrgica e nos dispositivos de fixação interna 
 
Parafusos BMM 
 
Os parafusos de bloqueio maxilo-mandibular (BMM) são feitos de aço inoxidável. 
Eles são autoperfurantes e autorroscante. A cabeça do parafuso é alongada e contém dois 
orifícios de orientação cruciforme para colocação dos fios. 
A inserção do parafuso pode ser realizada diretamente através da mucosa. É preciso 
ter cuidado para que a cabeça do parafuso não comprima a gengiva quando estiver 
totalmente posicionada. Vários padrões de posicionamento de parafusos BMM existem e 
são ditados pela localização da fratura. As áreas de aplicação do parafuso são limitadas 
pelas raízes dentárias e pela posição dos nervos infraorbital e alveolar inferior. A 
recomendação da colocação dos parafusos BMM é superior as raízes dos dentes na 
maxila, inferior as raízes dos dentes na mandíbula, e lateral ou medial ao longo eixo das 
raízes caninas. 
Para BMM, fios de 0,4 mm são inseridos através dos orifícios do parafuso BMM. As 
amarrias de fio também podem ser enroladas em volta das ranhuras da cabeça do parafuso. 
Antes de apertar os fios, a oclusão correta tem que ser estabelecida. Para estabilidade 
adicional, pode-se colocar os fios em padrão X. Alternativamente, os elásticos podem ser 
inseridos (Fig. 1.5.10-5). 
Alguns problemas foram relatados ao observar os resultados de acordo com a técnica 
originalmente recomendada. A falta de estabilidade pode ocorrer devido à longa distância 
entre os parafusos BMM que são conectados com fios não rígidos. 
Além disso, o aperto dos fios anteriormente pode criar uma mordida aberta posterior. 
Para superar este problema adicional, parafusos BMM adicionais ou amarrias Ernst 
podem ser usados na dentição posterior. O aperto excessivo dos fios pode levar a rotação 
de um fragmento devido à posição dos parafusos e o braço de alavanca longo. Outros 
problemas adicionais são o travamento das cabeças dos parafusos nos tecidos moles, 
principalmente no vestíbulo mandibular anterior, e a interferência das amarrias com as 
bordas dos incisivos superiores ou facetas caninas. 
155 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.10-5 – BMM com parafusos especiais 
BMM colocados opostamente na maxila e na 
mandíbula. Fios de 0,4mm foram colocados 
através dos orifícios dos parafusos BMM. 
 
Com pesquisa e experiência na área de colocação de parafusos perto e entre os dentes, 
principalmente provenientes de aplicação de miniparafusos em ortognática, novos tipos 
de parafusos estão sendo desenvolvidos, os quais podem também ser usados para técnicas 
de BMM. 
 
Placas 
 
Em pacientes dentados, as chamadas “placas gancho” podem ser usadas para BMM 
de curto prazo. Para isso, a partir de uma placa de adaptação 2,0 são cortadas peças com 
2 ou 3 orifícios. Essas peças são dobradas em uma forma angular ou como pequenos 
ganchos. Depois de usar uma broca de 1,5 mm, as placas de 2 orifícios são fixadas 
monocorticalmente com parafusos de 2,0 mm, de 6 mm de comprimento, na posição 
planejada. Depois de estabelecer oclusão, o BMM é realizado com fios ou elásticos 
através dos orifícios da placa ou ao redor dos ganchos (Fig. 1.5.10-6). Comparado aos 
parafusos BMM, há menos risco de danos às raízes e nervos dos dentes, principalmente 
na vista lateral da mandíbula. 
Em pacientes edêntulos, as placas podem ser usadas como "placas entrearcos" para 
fixar e manter a dimensão vertical entre a maxila e a mandíbula (Fig. 1.5.10-7) 
 
 
 
 
156 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.10-6 – BMM com placas de adaptação 2,0 
com 2 orifícios. 
 
 
Fig. 1.5.10-7 – BMM em paciente edêntulo, com 
uma placa de adaptação ajustando a dimensão 
vertical entre a maxila e a mandíbula. 
 
Fixação espino-mentual 
 
Essa técnica óssea é um método simples de BMM usado em pacientes dentados ou 
que usam próteses dentárias, especialmente com fraturas subcondilares. Sob anestesia 
local, os ganchos de fio de aço em forma de S são colocados abaixo da espinha nasal 
anterior e ligeiramente acima da protuberância mentual na região sinfisária, e fixada com 
mini parafusos. O BMM é alcançado usando amarrias de fio ou elásticos. Semelhante aos 
problemas relacionados aos parafusos BMM, pode ocorrer o travamento dos ganchos no 
vestíbulo mandibular anterior, além da interferência das amarrias com as bordas dos 
incisivos superiores (Fig. 1.5.10-8). 
 
157 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 1.5.10-8 – BMM com ganchos de fio de aço 
em forma de S. Um splinting acrílico parcial é 
usado para separar os elásticos dos dentes 
anteriores. 
 
1.5.10.5. Próteses ou splints do tipo Gunning 
 
BMM em pacientes edêntulos ou parcialmente desdentados pode ser alcançado com 
a ajuda de próteses. Se estas não estiverem disponíveis, splints acrílicos podem ser 
confeccionados. 
Os aspectos gerais como a idade e a condição do paciente devem ser considerados. 
Especialmente em pacientes idosos, o período de imobilização que é muitas vezes 
doloroso, deve restringir-se ao mínimo, e o uso a longo prazo deve ser evitado sempre 
que possível. 
Para retenção do BMM, elementos podem ser aplicados nas próteses ou splints.Isto 
pode ser alcançado através da fixação de barras em arco, ganchos de metal, ou parafusos 
nas próteses ou nos splints. Alternativamente, parafusos BMM para osso também podem 
ser usados para o BMM em casos com estoque ósseo suficiente. 
A nutrição deve ser assegurada reduzindo a parte acrílica retromolar da prótese 
dentária, ou criando um “orifício de alimentação” na região incisiva da prótese ou splint. 
A relação maxilo-mandibular correta deve ser estabelecida ou por uma intercuspidação 
oclusal apropriada das próteses, ou posicionando batentes (stops) nas superfícies oclusais 
dos splints do tipo Gunning. 
As próteses ou splints podem ser fixados com fios de suspensão ao osso, como fios 
transalveolar, zigomático-maxilar, ou mandibular circunferencial, mais facilmente com 
parafusos. A prótese superior ou splint deve ser fixada na parte anterior compacta do 
158 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
palato duro. A prótese inferior pode ser facilmente fixada na área sinfisária por causa do 
osso denso nesta região. Um ou dois parafusos são geralmente suficientes (Fig. 1.5.10-9). 
 
 
Fig. 1.5.10-9 – BMM com splints do tipo 
Gunning. As próteses dos pacientes são fixadas 
com parafusos na maxila e na mandíbula, os 
incisivos são removidos para criar um orifício de 
alimentação. 
 
1.5.10.6. Aspectos importantes do BMM prolongado ou a longo prazo 
 
Se o BMM a longo prazo for planejado, vários aspectos importantes devem ser 
respeitados. O paciente deve receber um cortador de fio ou tesoura para cortar elásticos 
ou fios em caso de emergência, para evitar problemas nas vias aéreas após êmese, 
desmaio, ou ataque epiléptico, e ele/ela ou acompanhante deve ser instruído em seu uso 
para permitir a remoção urgente se necessária. 
Uma boa higiene oral é obrigatória durante os períodos de imobilização. Para esse 
objetivo, um dispositivo de coleta de água é útil. O uso de géis fluoretados evita a 
desmineralização do dente e reduz o risco de cárie. 
Durante o período de imobilização, o peso corporal deve ser controlado. O 
aconselhamento nutricional e o uso de dietas leves ou suaves devem fazer parte do 
tratamento. 
Recomenda-se, pelo menos, consultas semanais de acompanhamento para verificar a 
estabilidade da relação oclusal. Fadiga de fios, bruxismo, ou a remoção dos fios ou 
elásticos pelo paciente pode reduzir a estabilidade e levar a complicações evitáveis, por 
exemplo, má oclusão, não-união e infecção. 
 
159 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
1.5.10.7. Resumo 
 
O bloqueio maxilo-mandibular (BMM) pode ser alcançado com muitos dispositivos 
diferentes, dependendo do local e das condições gerais do paciente, das necessidades 
médicas em trauma, das cirurgias ortognática e ablativa ou reconstrutiva, a 
disponibilidade de tecnologias e o suporte técnico. Todos os métodos mostram vantagens 
e desvantagens. 
Em pacientes dentados ou parcialmente dentados, as barras em arco ainda são o 
padrão ouro para estabelecer a oclusão. Elas têm comprovado sua utilidade na 
imobilização de curto e longo prazo. Qualquer cirurgião que lide com cirurgia craniofacial 
deve estar hábil a usá-las adequadamente. Dispositivos com estabilidade reduzida a longo 
prazo não devem ser usados para imobilização a longo prazo. 
Em casos específicos e de emergência, amarrias de fio, placas, parafusos, e pinos 
podem ser uma alternativa às barras em arco. O crescente interesse em dispositivos de 
fixação óssea, leva, na verdade, ao aumento de atividades para criar melhores 
dispositivos. 
Em pacientes edêntulos, as próteses e splints são ferramentas úteis para o BMM, 
embora o uso a longo prazo deva ser evitado. Em casos específicos, o revestimento a 
placa entrearco pode ser uma alternativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1.6. Referências e leitura sugerida 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. Fraturas mandibulares 
 
 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.1. Fraturas sinfisária e parassinfisária 
2.1.1. Anatomia e interpretação 
 
A sínfise da mandíbula é definida como a região entre as raízes dos incisivos centrais, 
e a parasínfise como a região lateral entre as raízes dos caninos e os incisivos centrais. 
Juntas, elas podem ser referidas como o queixo ou a região mentual (Fig. 2.1-1). 
 
 
Fig. 2.1-1 – Anatomia da sínfise (vermelho) e 
parasínfise (verde). 
 
Esta região é caracterizada por um osso muito vascular cujo suprimento sanguíneo 
vem do lado lingual da região mentual, através dos anexos musculares linguais e 
sublinguais. Além disso, ramos terminais da artéria lingual podem entrar diretamente no 
osso. Sob carga mastigatória, forças rotacionais podem ocasionalmente ser observadas 
nesta região em particular; isto deve ser levado em conta quando a fixação interna é 
realizada. 
A lesão característica nesta região são as fraturas lineares e oblíquas. Cominuição ou 
perda óssea é relativamente raro. Ocasionalmente, existe um fragmento inferior em forma 
de borboleta que, se for grande, pode envolver a inserção da musculatura supra-hióidea, 
e geralmente está associado ao trauma de alta energia visto em lesões de alta velocidade, 
como acidentes de automóvel e disparo por arma de fogo. 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.1.2. Imagem 
 
Os raios-x em dois planos, como um ortopantomograma (panorâmica) e uma visão 
de Clementschitsch são suficientes (Fig. 2.1-2a-b). A vista panorâmica tende a desfocar 
o centro (seção de sínfise), enquanto a tomográfica computadorizada (TC) é a única que 
fornece uma imagem clara de ambos córtices (Fig. 2.1-3). Nos casos em que uma 
tomografia computadorizada da cabeça deve ser realizada devido a lesões adicionais, 
escaneamentos axiais são geralmente suficientes e podem ser usados em vez de filmes 
comuns. 
 
 
Fig. 2.1-2a-b 
a – ortopantomograma (OPT) de uma fratura de linha 
média. 
b – Raio-x de acordo com Clementschitsch com fratura 
subcondilar do lado esquerdo. 
 
171 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.1-3 – TC de uma fratura de linha média. 
 
2.1.3. Abordagens cirúrgicas 
 
Normalmente, uma abordagem transoral é usada, porém, sob circunstâncias especiais 
uma abordagem transcutânea deve ser considerada. 
A abordagem padrão da área mentual é através de uma abordagem transoral por 
vestibular. Em pacientes dentados, a linha de incisão geralmente fica na mucosa alveolar 
a uma distância274 
3.4.2.1. Seção orbital anterior .......................................................................................................... 275 
3.4.2.2. Seção orbital central............................................................................................................ 276 
3.4.2.3. Seção orbital posterior ........................................................................................................ 279 
3.4.3. Diagnóstico ......................................................................................................................... 279 
3.4.3.1. Avaliação clínica ................................................................................................................ 279 
3.4.3.1. Imagem ............................................................................................................................... 280 
3.4.4. Tratamento .......................................................................................................................... 281 
3.4.4.1. Indicações ........................................................................................................................... 281 
3.4.4.2. Exposição ............................................................................................................................ 282 
3.4.4.3. Materiais para reconstrução ................................................................................................ 283 
3.4.4.4. Princípio da reparação de fraturas orbitais .......................................................................... 286 
3.4.4.5. Fraturas da borda orbital superior e teto ............................................................................. 289 
3.4.5. Tratamento pré-operativo e pós-operativo .......................................................................... 290 
3.4.6. Complicações e erros .......................................................................................................... 291 
3.5. Fraturas naso-órbito-etmoidais (NOE) ........................................................................................ 295 
3.5.1. Anatomia, interpretação e classificação .............................................................................. 295 
3.5.2. Imagem ............................................................................................................................... 297 
3.5.3. Abordagens ......................................................................................................................... 298 
3.5.4. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 299 
3.5.4.1. Sequência de redução ................................................................................................. 299 
3.5.4.2. Fixação esquelética rígida .......................................................................................... 300 
3.5.4.3. Enxerto ósseo primário .............................................................................................. 300 
3.5.5. Conduta para o segmento central ........................................................................................ 301 
3.5.6. Cantoplastia medial ............................................................................................................ 304 
3.5.7. Reconstrução nasal ............................................................................................................. 306 
3.5.7.1. Fixação do osso nasal ................................................................................................ 306 
3.5.7.2. Enxerto ósseo nasal cantilever ................................................................................... 307 
3.5.8. Problemas relacionados à fratura NOE ............................................................................... 308 
3.5.9. Lesões no ducto lacrimal .................................................................................................... 309 
3.5.10. Lesões no seio frontal ......................................................................................................... 309 
3.5.11. Lesões na base do crânio .................................................................................................... 310 
3.5.12. Conduta para as vias aéreas ................................................................................................ 310 
3.5.13. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 311 
3.5.14. Complicações e erros .......................................................................................................... 311 
3.6. Fraturas do esqueleto nasal .......................................................................................................... 313 
3.6.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 313 
12 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
3.6.2. Imagem ............................................................................................................................... 314 
3.6.3. Abordagens ......................................................................................................................... 314 
3.6.3.1. Abordagem coronal .................................................................................................... 314 
3.6.3.2. Abordagem gull-wing (asa de gaivota) ...................................................................... 315 
3.6.3.3. Lacerações ................................................................................................................. 316 
3.6.3.4. Abordagem sublabial ................................................................................................. 316 
3.6.4. Classificação das fraturas do esqueleto nasal ..................................................................... 316 
3.6.5. Tratamento das fraturas do esqueleto nasal ........................................................................ 320 
3.6.5.1. Fraturas deslocadas medialmente e lateralmente ....................................................... 320 
3.6.5.2. Fraturas deprimidas centralmente .............................................................................. 321 
3.6.5.3. Cartilagens lateral superior avulsionadas ................................................................... 321 
3.6.5.4. Fraturas nasais cominutivas ....................................................................................... 322 
3.6.5.5. Fraturas septais .......................................................................................................... 322 
3.6.6. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 323 
3.6.7. Complicações e erros .......................................................................................................... 324 
3.7. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 325 
4. Fraturas do crânio e base do crânio ............................................................................................. 328 
4.1. Seio frontal, osso frontal e base anterior do crânio..................................................................... 329 
4.1.1. Interpretação ....................................................................................................................... 329 
4.1.2. Imagem ............................................................................................................................... 331 
4.1.3. Abordagens ......................................................................................................................... 331 
4.1.4. Condições especiais que influenciam a reduçãode 8-10 mm à junção entre a gengiva inserida e a livre (Fig. 2.1-4). Em 
pacientes edêntulos é preferível uma incisão na crista. Inicialmente, uma incisão menor 
de canino a canino é feita. Alguns cirurgiões preferem cortar através da mucosa, 
subjacente aos músculos faciais e ao periósteo diretamente ao osso, outros preferem 
mobilizar primeiro a mucosa e incisar os músculos e o periósteo em um nível diferente 
(Fig. 2.1-5a-b). Da incisão central menor, os tecidos moles laterais podem ser elevados 
subperiostalmente para expor os nervos mentuais e o forame mentual. Em seguida, o corte 
pode ser estendido lateralmente sem grande risco de danificar permanentemente o nervo 
mentual. A superfície labial completa da região mentual, incluindo a borda inferior da 
mandíbula, pode ser exposta por essa abordagem. No entanto, essa abordagem não 
permite o controle visual do córtex lingual. Consequentemente, sob algumas 
circunstâncias, uma abordagem externa deve ser considerada. 
 
 
 
 
172 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.1-4 – Linha de incisão para uma abordagem 
transoral por vestibular (Incisão com um bisturi 
elétrico). 
 
 
Fig. 2.1-5a-b 
a – Passo a passo da incisão, primeiramente através da mucosa, seguido da incisão dos músculos e do 
periósteo. 
b – Duas camadas de sutura para músculos e mucosa. 
 
As abordagens transcutâneas também podem ser consideradas nos casos de lacerações 
preexistentes na área mentual. Rotineiramente, elas são indicadas quando cominuição 
significativa ou perda óssea está presente. Em casos raros, elas são realizadas 
secundariamente a uma abordagem transoral, quando o reposicionamento é difícil e a 
vista lingual deve ser visualizado. Uma incisão transcutânea planejada é realizada na 
173 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
área submentual, levando as linhas de tensão da pele relaxadas em consideração. Uma 
incisão submental isolada também pode ser feita em uma linha curva diretamente 
posterior à borda da mandíbula. É preciso ter cuidado para não a estender demais 
lateralmente para evitar danos ao ramo marginal do nervo facial. Nos casos em que uma 
abordagem submandibular estendida é necessária, uma incisão na dobra submandibular é 
recomendada (Fig. 2.1-6). 
As abordagens transoral e transcutânea são sempre fechadas em camadas com 
material de sutura reabsorvível ou não reabsorvível (pele e mucosa apenas), dependendo 
da preferência do cirurgião. É importante restaurar o músculo mentual cortado com uma 
sutura meticulosa para evitar um queixo caído. 
 
 
Fig. 2.1-6 – Linhas de incisão para abordagens transcutâneas 
seguindo as dobras da pele. 
 
2.1.4. Técnicas de osteossíntese 
 
Em ossos saudáveis, as fraturas nas regiões sinfisária e parassinfisária podem ser 
tratadas com sucesso com uma variedade de opções. Inclui-se miniplaca, placa de 
compressão ou osteossíntese com lag screw. As fraturas multifragmentárias, defeituosas 
e infectadas, bem como as fraturas de uma mandíbula atrófica devem ser tratadas com 
placas de reconstrução de acordo com as técnicas que serão descritas no 
174 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
capítulo 2.4 (Fraturas em osso com qualidade reduzida). Em fraturas não deslocadas e 
não móveis, a terapia não-cirúrgica pode ocasionalmente ser considerada. 
Antes de executar a fixação interna com placas e parafusos, o bloqueio maxilo-
mandibular (BMM) deve ser aplicado com barras em arco ou splints. Os parafusos BMM 
também podem ser usados. 
A redução de fragmentos na área mentual pode ser realizada manualmente, com a 
ajuda de pinças de redução ou com um fio de posicionamento. 
 
2.1.4.1. Placa de osteossíntese 
 
A osteossíntese de miniplaca é provavelmente a técnica mais aplicada frequentemente 
para essas fraturas em todo o mundo. A técnica padrão envolve a colocação de duas 
miniplacas 2,0 ou placas correspondentes do sistema Matrix com 4 ou 5 orifícios. Uma 
placa é colocada diretamente acima da parte inferior da borda, e uma segunda placa é 
colocada na porção central da mandíbula, em uma posição consideravelmente mais alta, 
abaixo das raízes dos dentes (Fig. 2.1-7a). Podem ser usadas placas com ou sem 
travamento. 
Primeiro, uma placa é dobrada e contorcida na superfície do osso. Esta placa pode ser 
colocada na borda superior ou inferior. Nas fraturas subcondilares bilaterais em 
combinação com uma fratura da linha média, ao pressionar os ângulos e o ramo superior 
bilateralmente cria-se uma fenda no córtex labial. O córtex lingual da fratura mandibular 
é aproximado e a largura da mandíbula é corrigida. 
A fixação do parafuso para a placa superior é sempre monocortical para evitar danos 
às raízes dos dentes (Fig. 2.1-7b). Para a fixação inferior da placa, tanto o parafuso 
monocortical, quanto bicortical são passiveis de colocação. 
Os mini-parafusos são inseridos monocorticalmente (sem furo prévio) no modo de 
perfuração automático. Se os parafusos forem inseridos bicorticalmente, o furo prévio 
reduz o torque. Sem o furo prévio, existe um risco de fratura ou torção das cabeças dos 
parafusos ao usar mini-parafusos. 
 
 
175 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.1-7a-b 
a – A técnica padrão de osteossíntese com placa na região mentual envolve duas miniplacas 2,0 com 4 ou 
5 orifícios. 
b – A fixação do parafuso para a placa superior é sempre monocortical para evitar danos as raízes dos 
dentes. 
 
2.1.4.2. Osteossíntese com placa de compressão 
 
Placas de compressão na área mentual podem ser colocadas no centro da sínfise a uma 
distância segura das raízes dos dentes. Biomecanicamente, uma placa de compressão no 
centro (zona neutra) da mandíbula é suficiente para neutralizar todos forças dentro de uma 
distância normal. Nesta área, uma placa de compressão de 4 orifícios é normalmente 
usada, seja uma placa de compressão dinâmica com contato limitado (LC-DCP) 2,4, uma 
placa de fratura universal 2,4, ou uma placa de compressão do sistema Matrix Mandible. 
O uso de um splint de banda de tensão, ou pelo menos um fio, é fortemente recomendado 
para neutralizar as forças de distração na borda superior da mandíbula (Fig. 2.1-8). 
Alternativamente, se a colocação de um splint de banda de tensão não for possível ou 
não é aceitável, uma osteossíntese de placa de compressão pode ser realizada com uma 
técnica de duas placas. Em uma osteossíntese de compressão com duas placas, uma 
miniplaca é usada como placa de tensão em banda diretamente abaixo dos ápices dos 
dentes anteriores. A segunda é uma placa de compressão que é colocado próximo à borda 
inferior da mandíbula (Fig. 2.1-9). 
176 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Após a redução, a placa de tensão em banda é aplicada primeiro, geralmente com 
colocação de parafuso monocortical. Então, a placa de compressão é inserida. 
 
 
 
Fig. 2.1-8 – Osteossíntese com placa de 
compressão com uma LC-DCP e um splint de 
banda de tensão. 
Fig. 2.1-9 – Osteossíntese com placa de 
compressão com uma LC-DCP e uma miniplaca 
de 4 orifícios como uma banda de tensão. 
 
Uma placa de compressão é contorcida principalmente à superfície óssea, mas deve 
ser ligeiramente dobrada para evitar a formação de fendas linguais durante o aperto dos 
parafusos. Apenas um parafuso em cada lado da linha de fratura é colocado de forma 
excêntrica para exercer compressão na superfície da fratura. Os parafusos de compressão 
são colocados excentricamente na direção externa dos orifícios da placa com a ajuda de 
uma guia de perfuração (Fig. 2.1-10a-b). 
 Após a colocação do parafuso, os parafusos decompressão são apertados 
alternadamente, aplicando compressão na interface do fragmento. Os parafusos restantes 
são colocados de modo neutro em direção ao interior dos orifícios das placas, novamente, 
com a ajuda de uma guia de perfuração (Fig. 2.1-11a-b). 
 
 
 
 
 
177 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.1-10a-b – Colocação de parafusos 
excêntricos nos orifícios ovalados de uma placa 
DCP em ambos os lados da fratura. A seta na guia 
de perfuração está apontando para a linha de 
fratura. A guia de perfuração excêntrica tem um 
marcador de banda dourado. Apertos alternados 
dos parafusos levam a compressão da fratura. 
 
Fig. 2.1-9 – Colocação de parafusos neutros nos 
orifícios externos, após apertar os parafusos 
internos. O guia de perfuração neutro tem uma 
banda de marcação verde. 
 
 
 
 
2.1.4.3. Osteossíntese com lag screw 
 
A osteossíntese com lag screw é outro tipo de osteossíntese por compressão. 
Normalmente, dois lag screws de 2,4 mm são usados para evitar torção e para melhorar 
a estabilidade, mas um lag screw de 2,4 mm em combinação com um splint de banda de 
tensão pode ser suficientemente rígido. 
Se dois lag screws forem utilizados, o primeiro parafuso é colocado na borda inferior, 
enquanto o segundo parafuso é colocado alguns milímetros superiormente ao primeiro 
parafuso, a uma distância segura das raízes dos dentes (Fig. 2.1-12a-b). Primeiro, os 
fragmentos são reduzidos. O orifício deslizante para o primeiro parafuso é perfurado 
usando uma broca de 2,4 mm, e uma guia de perfuração de 2,4 mm para 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
proteção dos tecidos moles (Fig. 2.1-13a-b). O orifício deslizante penetra apenas o 
fragmento proximal. Ele termina na superfície da fratura, criando um canal no qual o 
parafuso desliza. Após a conclusão do canal deslizante, um segundo canal no fragmento 
oposto é perfurado usando uma broca de 1,8 mm e uma guia de perfuração de 1,8 mm. 
 
 
Fig. 2.1-12a-b 
a – Posicionamento de dois lag screws. 
b – Com essa técnica as roscas do parafuso 
travam-se apenas no fragmento de fratura 
oposto no córtex distante. 
 
Fig. 2.1-13a-b – O orifício deslizante é perfurado no 
mesmo diâmetro do diâmetro externo roscável do 
parafuso (2,4 mm) usando uma guia de perfuração 
de 2,4 mm. 
 
 
Uma guia de perfuração de 1,8 mm é inserida no orifício deslizante para determinar 
a direção correta para a perfuração (Fig. 2.1-14a-b). A profundidade é medida com um 
medidor de profundidade, depois, o canal de 1,8 mm é perfurado (Fig. 2.1-15a-b). O osso 
cortical no qual a cabeça do parafuso vai se encaixar é rebaixado para permitir que a 
cabeça do parafuso se encaixe perfeitamente no osso, assim, evitando microfraturas na 
camada cortical durante o aperto e reduzindo a palpabilidade (Fig. 2.1-16a-b). 
Finalmente, o primeiro parafuso é inserido e totalmente apertado. O segundo parafuso é 
inserido usando a mesma técnica. Ele pode ser colocado na mesma direção ou do lado 
oposto. Não importa qual parafuso é inserido primeiro, mas o segundo orifício deve ser 
perfurado somente após o primeiro parafuso ser apertado. 
 
179 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
 
Fig. 2.1-14a-b – O orifício de tração é perfurado 
no mesmo diâmetro da alma do parafuso (1,8 
mm) usando uma guia de perfuração de 1,8 mm. 
Fig. 2.1-15a-b – O orifício de tração é perfurado. 
 
 
Fig. 2.1-16a-b - Escareamento para a cabeça do 
parafuso. 
 
2.1.5. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório 
 
A osteossíntese de miniplaca na mandíbula é comumente abordada como sendo 
semirrígida. Os pacientes estão liberados para as funções normais passivamente (abertura 
irrestrita da boca). Eles não são colocados em BMM, a menos que outras lesões ou 
circunstâncias especiais sejam exigidas. Recomenda-se uma dieta leve por 
180 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
aproximadamente 4 semanas de pós-operatório. Neste período, a função mastigatória 
completa e sem restrições deve ser evitada. A osteossíntese com placa de compressão e a 
osteossíntese com lag screw são funcionalmente estáveis, e uma dieta leve não é 
necessária. 
A profilaxia antibiótica pode ser usada, mas não é necessária, a menos que a área da 
fratura mostre sinais primários de infecção ou contaminação, por exemplo, com corpos 
estranhos. 
É altamente recomendável enfaixar os tecidos moles da região metual, de 2-3 dias, 
para evitar inchaço significativo que pode levar a deiscência e a cicatrização por segunda 
intenção dos tecidos moles (Fig. 2.1-17). O BMM por alguns dias também pode ser usado 
para imobilizar os tecidos moles. 
 
 
 
Fig. 2.1-17 – No pós-operatório, recomenda-se enfaixar 
a área mentual de 2-3 dias. 
 
 
2.1.6. Complicações e erros 
 
Conforme descrito, deve-se tomar cuidado com as incisões transorais. Uma incisão 
incorreta pode levar a cicatrização por segunda intenção dos tecidos moles e danos ao 
nervo mentual. 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Deve-se evitar danos as raízes dentárias através da colocação adequada do parafuso. 
Especialmente em mandíbulas massivas e maiores, o contorno externo do alvéolo nem 
sempre indica a localização anatômica dos ápices dos dentes. Uma radiografia 
panorâmica pré-operatória sempre mostra o comprimento exato dos dentes. 
As fraturas mandibulares sinfisárias ou parassinfisárias em conjunto com as fraturas 
condilares deslocadas bilaterais, particularmente em combinação com as fraturas 
cominutivas no terço médio da face, tem o risco de perda das dimensões transversais da 
mandíbula resultando no alargamento posterior (flaring). Nestes casos, é essencial 
verificar o lado lingual da mandíbula após redução, e após osteossíntese, se necessário, 
através de uma incisão transcutânea. 
Estas lesões são melhor corrigidas usando placas pesadas mais longas invés de 
miniplacas, como placas de reconstrução de 10 a 12 orifícios para controlar a largura da 
mandíbula através dos ângulos, e lag screw também podem ser usados. As miniplacas 
podem não ser forte o suficiente para cenários biomecânicos desafiadores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.2. Fraturas do corpo e ângulo da mandíbula 
2.2.1. Anatomia e interpretação 
 
O corpo lateral da mandíbula é definido como a porção distal ao canino (parasínfise), 
mas próximo ao terceiro molar. O ângulo da mandíbula inclui a região de terceiro molar 
e junção do corpo e ramo (Fig. 2.2-1). 
 
 
Fig. 2.2-1 – O corpo lateral da mandíbula (vermelho): 
distal do canino, mas próximo ao terceiro molar. 
Ângulo da mandíbula (verde): da área entre o terceiro 
molar e a junção do ramo ascendente. 
 
A anatomia do corpo e ângulo da mandíbula inclui os córtices vestibular e lingual 
bem definidos, o osso alveolar na porção dentária, o canal alveolar inferior localizado em 
uma porção central ou inferior, internamente a linha milo-hióidea, e externamente a linha 
oblíqua. O ângulo da mandíbula é mais fino inferiormente, com uma concreção dos 
córtices vestibular e lingual. Uma depressão óssea anterior ao ângulo é observada 
anteriormente ao ângulo propriamente dito da mandíbula. 
Os músculos do ângulo e do corpo mandibular geralmente definem um padrão de 
fratura e incisões de acesso projetadas para dissecar entre eles, e elevam aponeuroses. Os 
anexos musculares importantes são: 
• Músculo masseter: inserção na borda lateral inferior do ângulo (tuberosidademassetérica) 
• Músculo pterigoideo medial: inserção na borda medial inferior do ângulo 
(tuberosidade pterigoidea) 
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• Músculo temporal: inserção no processo coronoide e borda anterior do ramo 
• Músculo bucinador: origem nos processos alveolares dos molares da maxila e 
mandíbula (próximo a linha oblíqua) 
• Constrictor faríngeo superior: fixação na vista medial do ângulo 
• Músculo milo-hióideo: origem bem definida ao longo da linha milo-hióidea 
 
O corpo lateral da mandíbula é caracterizado pela presença de dois pré-molares e três 
dentes molares. O terceiro molar, se ainda presente, é frequentemente impactado, parcial 
ou totalmente nos tecidos moles e osso. 
Os nervos periféricos aferentes somatossensitivos do corpo e da região angular 
também são fatores a serem considerados em trauma e fixação interna desta região (Fig. 
2.2-2): 
• Nervo alveolar inferior: contido no canal mandibular, saindo da região pré-molar 
pelo forame mentual, com terminações de nervos incisivos na sínfise. O nervo 
mentual se curva imediatamente para baixo antes de sua saída para fornecer 
inervação do lábio, queixo e dentes mandibulares. 
• Nervo lingual: aproximadamente 1–2 mm medialmente a linha oblíqua interna da 
mandíbula no ângulo, movendo-se mais medialmente no assoalho da boca e 
língua. Ele transmite sensação e paladar (com o nervo corda do tímpano) para os 
dois terços anteriores da língua. Está em risco durante redução e fixação de 
parafuso na borda superior da região angular. 
• Nervo bucal: sensibilidade a mucosa da bochecha e gengiva vestibular dos 
molares de uma hemiarcada. Atravessa o ramo anterior acima do ângulo, e está 
em risco durante a incisão intra oral para acesso ao ângulo. 
 
 
 
 
 
 
 
184 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.2-2 - Nervos periféricos aferentes 
somatossensitivos do corpo e da região angular.
 
A inervação motora na região inclui a divisão motora do nervo trigêmeo suprindo os 
músculos da mastigação, o milo-hióideo e o ventre anterior do músculo digástrico. O 
nervo facial supre os músculos da expressão facial com os ramos marginal e cervical no 
triângulo submandibular. Os depressores do lábio e da região mentual podem sofrer 
paresia se não for dada atenção ao ramo marginal mandibular conforme ele percorre 0-10 
mm abaixo da depressão óssea anterior ao ângulo. 
 
2.2.2. Suprimento sanguíneo 
 
O suprimento sanguíneo e a oxigenação para esta região é geralmente excelente, mas 
pode ser comprometida devido a trauma, incisões de acesso, idade e doença. O 
suprimento arterial para o ângulo e corpo inclui o plexo periosteal dos vasos, bem como 
a artéria alveolar inferior. Pacientes edêntulos e mais velhos raramente têm uma artéria 
alveolar inferior patente devido a arteriosclerose e atrofia. Em situações de fratura, essa 
artéria muitas vezes pode ser danificada. Quando o periósteo é rompido, especialmente 
em fraturas multissegmentadas do corpo, os fragmentos podem ficar totalmente 
desconectados, e sob essa condição, eles podem ser comparados com um enxerto ósseo 
livre. 
Muitas vezes, é um desafio fechar a mucosa nessa região. Todos esses fatores 
predispõem fraturas cominutivas à infecção. 
185 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.2.3. Imagem 
 
Duas incidências são necessárias, de preferência em ângulo reto, para imagem efetiva 
de fraturas do ângulo e corpo mandibular. As imagens a seguir são de grande valor nas 
fraturas da região do corpo e do ângulo: 
 
• Ortopantomograma (OPT) [panorâmica]: o método de imagem universal padrão 
para avaliação da mandíbula, raramente falha na identificação de fraturas do 
ângulo e do corpo. Um OPT novo calculado pode oferecer transmissão de 
contraste e potencial de magnificação. 
• Vista póstero-anterior da mandíbula: pode identificar fratura obliquamente na 
região do corpo e ângulo. 
• Vista oblíqua lateral da mandíbula: uma alternativa para OPT, quando esta não 
estiver disponível. 
• Vista oclusal da mandíbula: um filme intraoral onde a vista vestibular e lingual do 
córtex, na região do corpo e do ângulo, podem ser delineados. 
• Tomografia computadorizada (TC) da mandíbula: vistas axial, coronal, e sagital, 
bem como a reconstrução tridimensional, esta pode ser usada para identificar a 
maioria das fraturas, assim como delinear completamente a anatomia da fratura. 
Raramente, uma TC não identifica fraturas, devido à média de volume que são 
observadas na OPT. 
 
Raramente, uma fratura não é identificada por qualquer técnica de raio-x. As fraturas 
não identificadas são não-deslocadas. Nesta situação, os sinais clínicos são as únicas 
indicações para identificação. 
 
2.2.4. Biomecânica 
 
Conforme observado no capítulo 1.3.1 (biomecânica do esqueleto 
craniomaxilofacial), após carga axial, a área do corpo e ângulo constitui uma zona de 
tensão na borda superior (arco dental), e uma zona de compressão na borda inferior. 
186 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
A zona neutra fica no centro da mandíbula e muitas vezes corresponde à região do canal 
mandibular. Biomecanicamente, o ângulo mandibular é uma região desafiadora porque 
alterações anatômicas do corpo para ramo levam para uma mudança de vetores durante a 
carga. 
 
2.2.5. Padrões de fratura 
 
Os padrões de fratura no corpo mandibular dependem da energia do impacto e do 
vetor. Elas podem ser fraturas diretas ou indiretas. Elas são principalmente lineares, às 
 
vezes com uma cunha basal ou superfície oblíqua. A cominuição é vista em trauma de 
alta energia. A maioria das fraturas do ângulo da mandíbula ocorrem na localização do 
terceiro molar e se estendem até a depressão óssea anterior ao ângulo propriamente dito. 
Elas são frequentemente oblíquas, estendendo-se mais anteriormente na região da linha 
oblíqua externa do que na linha oblíqua interna. Uma cominuição triangular na vista 
inferior da mandíbula é comum. 
 
2.2.6. Plano de tratamento 
 
As incisões de acesso e os métodos propostos de osteossíntese são selecionados antes 
da cirurgia. 
 
Conduta para terceiro molar impactado 
 
O terceiro molar pode ser extraído ou retido quando associado com a fratura. 
Dependendo da situação, os terceiros molares infectado, fraturado ou completamente 
mobilizado devem ser removidos antes ou depois da redução e estabilização. 
 
 
 
 
187 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Conduta para nervo alveolar inferior 
 
A avaliação neurossensorial pré-operatória é indicada para determinar se a 
neurotmese pode ser um fator na seleção do tratamento. O reparo microcirúrgico 
simultâneo desse nervo geralmente não é realizado, mas pode ser considerado como uma 
opção de tratamento. 
 
2.2.7. Abordagens cirúrgicas 
 
O bloqueio maxilo-mandibular (BMM) é normalmente aplicado antes da abordagem 
cirúrgica. As abordagens transoral e transcervical da região do ângulo e do corpo têm sua 
utilidade. 
Para fraturas angulares, a abordagem transoral padrão é uma incisão no vestíbulo 
bucal, medialmente à bola de bichat e lateralmente ao músculo temporal, separando as 
fibras bucinadoras. Se a remoção do terceiro molar não for necessária, a incisão pode 
permanecer no vestíbulo bucal. A incisão continua através da mucosa bucal 
anteriormente, tendo o cuidado de permanecer atrás ou acima da saída do nervo mentual 
(Fig. 2.2-3). 
 
 
Fig. 2.2-3 – Abordagem transoral para 
fraturas angulares. A incisão é iniciada na 
mucosa vestibular. 
188 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia OrtognáticaPara fraturas do corpo mandibular, a abordagem transoral é através de uma incisão 
vestibular biselada próxima as raízes dos pré-molares para proteger a saída do nervo 
mentual. A dissecção subperiosteal circunferencial ao redor do nervo mentual pode ser 
realizada para expor a fratura e fornecer espaço para fixação. Incisões gengivais marginais 
também são possíveis. 
O acesso transcervical é realizado através das abordagens padrão submandibular. 
Deve-se ter atenção às linhas de relaxamento da pele, linhas de Langer, que permitirá uma 
cicatriz estética. A dissecção é realizada através do tecido subcutâneo, platisma, fáscia de 
revestimento superficial e periósteo. Pode ser útil empregar um estimulador de nervo para 
avaliar e proteger o ramo mandibular marginal do nervo fácil. A ligadura da veia e/ou 
artéria facial é frequentemente indicada e pode ser útil para a proteção do nervo facial 
(Fig. 2.2-4a-b). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
189 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
 
Fig. 2.2-4a-b – Acesso transcervical da abordagem padrão submandibular. 
a – Dissecação passo a passo através da pele (linha vermelha), platisma, e 
fáscia cervical superficial (linha vermelha pontilhada). 
b – A ligadura da veia e/ou artéria facial é frequentemente indicada. A 
superfície óssea é alcançada em uma camada abaixo da fáscia cervical 
superior. 
190 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.2.8. Técnica de osteossíntese 
 
O BMM é aplicado e a redução das fraturas é obtida manualmente ou com a ajuda de 
pinças de redução. Se uma barra em arco é aplicada através de uma fratura no segmento 
dental, o diastema no local da fratura deve ser eliminado. Isto permite que a barra em arco 
atue como uma banda de tensão. 
Dependendo da qualidade, quantidade e circunstâncias especiais do osso, como 
cominuição ou perda óssea, a osteossíntese load-sharing ou a osteossíntese load-bearing 
é indicada. A load-sharing pode ser alcançada com miniplacas 2,0, placas 
correspondentes do sistema Matrix Mandible, placas de compressão, ou lag screws. 
A osteossíntese de miniplaca na lateral do corpo é normalmente realizada 
transoralmente com uma única miniplaca no centro da mandíbula (zona neutra), e com 
parafusos travando apenas o córtex próximo à placa, ou seja, a inserção de parafuso 
monocortical (Fig. 2.2-5). No ângulo, uma miniplaca é normalmente colocada na região 
da borda superior (zona de tensão), na linha oblíqua, a partir de uma abordagem transoral 
(Fig. 2.2-6a-b), ou na superfície lateral superior da mandíbula com a ajuda instrumentação 
transbucal ou uma chave de fenda angulada (Fig. 2.2-7a-b). Deve-se tomar cuidado para 
evitar as raízes do dentes. A fixação monocortical permite uma colocação segura. Se uma 
única miniplaca for usada, ela deve possuir 6 orifícios com três parafusos em ambos os 
lados da fratura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
191 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.2-5 – Fixação transoral com apenas uma 
miniplaca no centro da mandíbula (zona neutra) com 
parafusos apertados apenas no córtex próximo a placa. 
 
Fig. 2.2-6a-b – Fixação de miniplaca no ângulo da 
mandíbula na linha obliqua. 
192 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 2.2-7a-b – Fixação de miniplaca na superfície lateral superior da mandíbula com a ajuda de 
instrumentação transbucal. 
 
Em caso de redução de suporte ósseo, por exemplo, após remoção de terceiro molar, 
alguns cirurgiões preferem usar duas miniplacas, um na borda superior e outra na borda 
inferior da mandíbula, com no mínimo dois parafusos em ambos os lados da fratura (Fig. 
2.2-8, Fig. 2.2-9). A fixação da miniplaca sozinha é geralmente adequada para fraturas 
bem reforçadas do ângulo e corpo. Uma fratura bem reforçada não tem cominuição e 
existe contato adequado de osso sadio no local da fratura. O ato de mastigar pode causar 
uma inversão de forças, resultando em uma abertura da borda inferior se apenas a borda 
superior for estabilizada com uma banda de tensão. A utilização de uma placa de rigidez 
suficiente atenuará esse efeito. 
Se for necessária uma estabilidade maior, uma placa de osteossíntese de compressão 
load-sharing pode ser colocada como uma LCDCP 2,4, uma placa de fratura universal 
2,4, ou placa correspondente do sistema Matrix Mandible. A osteossíntese com placa de 
compressão é realizada na borda inferior da mandíbula; a fixação do parafuso é bicortical. 
Este tipo de osteossíntese normalmente cria forças de distração no nível superior da borda 
da mandíbula e na superfície lingual. Para evitar a formação de fenda superiormente, 
deve-se realizar uma bandagem de tensão com um splint de banda de tensão, ou uma 
placa de banda de tensão, antes da colocação das placas de compressão. Um splint de 
banda de tensão pode ser aplicado usando uma barra em arco, que pode ser reforçada com 
acrílico (Fig. 2.2-10). O bloqueio maxilo-mandibular com fio não é forte o 
193 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
suficiente para as bandas de tensão. Alternativamente, uma placa de banda de tensão pode 
ser usada perto da borda superior da mandíbula (Fig. 2.2-11). A colocação de placas de 
compressão dinâmica, no corpo e ângulo, geralmente é possível para a proteção do nervo 
alveolar inferior, mas a avaliação pré-operatório da localização desse nervo é útil. 
 
 
Fig. 2.2-8 – Fixação com placa dupla, usando 
miniplacas para fratura levemente deslocada na 
lateral do corpo mandibular. A fixação 
monocortical da placa superior evita danos as raízes 
dos dentes. 
Fig. 2.2-9 – Fixação de miniplacas com duas placas 
para uma fratura do ângulo mandibular. 
 
 
 
 
 
Fig. 2.2-10 – Bandagem de tensão realizada com 
uma barra em arco reforçada com acrílico. Além 
disso, uma placa universal 2,4 foi colocada na 
borda inferior. 
 
 
Fig. 2.2-11 – Fixação com placa dupla, usando 
miniplaca como uma banda de tensão acima do nervo 
alveolar inferior, e uma placa universal de fratura 2,4 
na borda inferior da mandíbula. Deve ser levado em 
consideração a proteção do nervo alveolar inferior. 
 
194 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
A fixação com lag screw é outra técnica para realizar a fixação por load-sharing. 
Normalmente, a fixação do lag screw é indicada para fraturas com superfícies oblíquas. 
Para estabilizar estas, múltiplos lag screws (pelo menos dois) podem ser usados no lugar 
de uma estabilização com placa. O princípio para a colocação desses lag screws é criar 
uma compressão através da porção sagital da fratura. Pelo menos dois parafusos 
perpendiculares à superfície da fratura são necessários para estabilidade tridimensional e 
para neutralizar as forças rotacionais (Fig. 2.2-12a-b). 
A osteossíntese load-bearing, com técnica de reconstrução com ou sem travamento, 
é indicada para fraturas com suporte ósseo reduzido, como as fraturas cominutivas, 
defeituosas ou infectadas; fraturas de mandíbulas atróficas ou tratamento de fraturas 
atrasadas com não-união (capítulo 2.4, fraturas em osso com qualidade reduzida). 
Combinações são possíveis, por exemplo, fixação de lag screw com fixação de placa (Fig. 
2.2-13a-b). 
 
 
Fig. 2.2-12a-b – Fratura obliqua estabilizada com 
fixação de lag screw. Um mínimo de dois parafusos 
perpendiculares a superfície da fratura é necessária 
para uma estabilidade tridimensional. 
Fig. 2.2-13a-b – Osteossíntese load-bearing em 
uma fratura obliqua na latera do corpo. Placa de 
fixação regular combinada com a técnica do lag 
screw para a áreaobliqua. 
195 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.2.9. Tratamento pré-operatório 
 
O uso de profilaxia antibiótica para redução aberta da fratura do corpo e do ângulo 
permanece controverso. Os antibióticos devem ser administrados a todos os pacientes 
com fraturas quando o tratamento está atrasado. Se os antibióticos forem usados 
profilaticamente, a aplicação parenteral em altas doses no pré-operatório é recomendada 
com boa cobertura para anaeróbicos gram-positivos. Clindamicina, penicilinas ou 
cefalosporinas de primeira geração são as mais utilizadas. Devido surgimento de 
staphylococcus aureus resistentes à meticilina, em infecção de paciente com trauma 
maxilofacial, o regime profilático em alguns centros foi alterado. Eles preferem a 
penicilina de amplo espectro em combinação com o ácido clavulânico. O uso de drenos 
em incisões bucais e transcutâneas ficam a critério do cirurgião. 
 
2.2.10. Tratamento pós-operatório 
 
Todos os métodos de fixação interna estável, das fraturas da região do corpo e ângulo, 
devem ter o objetivo de restauração precoce da função completa, incluindo dieta, vias 
aéreas e fala. No entanto, as técnicas de fixação apresentam graus variados de 
estabilidade. Nenhum BMM é indicado, a menos que seja necessário devido a fraturas 
adicionais que tenham sido submetidas a tratamento não-cirúrgico (por exemplo, fraturas 
condilares associadas). 
As placas únicas de borda superior para fraturas angulares fornecem estabilidade 
suficiente se houver bom suporte da fratura no ângulo da mandíbula. Os fatores que 
podem comprometer o suporte incluem a remoção de terceiros molares impactados, linhas 
de fratura oblíqua, ou cominuição na borda inferior. Se for realizada a colocação de placa 
na borda superior, nestas circunstâncias, sem uma placa adicional na borda inferior, um 
breve período de BMM pode ser necessário. Um período de repouso dos tecidos moles 
na oclusão, usando BMM, pode ajudar na cicatrização dos tecidos moles. 
 
 
 
196 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.2.11. Complicações e erros 
 
Durante a fixação interna, a visualização completa da fratura pode ser problemática 
nas fraturas do ângulo e do corpo. O fracasso em identificar completamente a anatomia 
da fratura pode resultar em fixação inapropriada. A abertura da borda inferior durante a 
colocação de placa na borda superior deve ser antecipada e controlada, normalmente com 
uma segunda placa. O alargamento na região dos ramos também é um risco grave devido 
a fraca adaptação da vista lingual da mandíbula. A colocação de parafuso no canal 
mandibular pode ser evitada através de um planejamento cuidadoso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
197 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.3. Fraturas do côndilo, ramo ascendente, e processo coronoide 
2.3.1. Anatomia e interpretação 
 
As fraturas da área do côndilo mandibular são comuns e representam 9-45% de todas 
as fraturas mandibulares em adultos, e aproximadamente 50% de todas as fraturas 
mandibulares em crianças. Muitos sistemas de classificação descrevem as fraturas 
condilares e subcondilares, mas nenhum é comumente aceito e universalmente usado. 
Isso representa um problema principalmente quando estudos de fraturas de côndilo são 
comparados. Atualmente, sistemas de classificação simples são amplamente utilizados. 
Eles abordam a localização anatômica da fratura e distinção entre a cabeça condilar, 
fraturas subcondilares (Fig. 2.3-1), e condições patológicas como a luxação da cabeça 
condilar. Eles também abordam a angulação dos ossos que compreendem os segmentos 
da fratura e descrevem o contato entre os fragmentos. 
 
 
Fig. 2.3-1 – A localização da fratura pode ser distinguida 
anatomicamente. (Lê-se: “processo coronoide”, “cabeça do 
côndilo”, “subcondilar: alta = pescoço do côndilo (a), baixa = 
subcondilar (b)” e “ramo ascendente”). 
 
Nas fraturas da cabeça do côndilo, a linha de fratura pode percorrer dentro da cápsula 
da articulação temporomandibular (ATM), mas, frequentemente, as fraturas da cabeça 
condilar têm um componente extracapsular. Algumas fraturas da cabeça do côndilo 
dividem a cabeça sagitalmente, onde uma porção permanece intacta com o resto do ramo. 
As fraturas subcondilares estão localizadas abaixo do côndilo e podem ser classificadas 
em alta (pescoço do côndilo) e fraturas subcondilares baixas. 
 
198 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
As fraturas subcondilares estão localizadas na base do processo condilar no nível, ou 
abaixo, da chanfradura ou incisura sigmoide. 
As fraturas abaixo da incisura sigmoide são as fraturas do ramo ascendente 
mandibular. Vários padrões de deslocamento e luxação do fragmento proximal são 
possíveis. As fraturas condilares e subcondilares são geralmente fraturas fechadas. 
As fraturas do processo coronoide são raras e podem ocorrer sem envolvimento do 
processo condilar. Fraturas isoladas ocorrem em combinação com fraturas zigomáticas 
ou do arco zigomático, e os tipos marginal, submarginal e submuscular têm sido descritos. 
As fraturas coronoides podem ser uma porção de uma fratura cominutiva do ângulo e 
ramo. 
 
2.3.2. Imagem 
 
Para o planejamento do tratamento, são avaliados no pré-operatório a localização 
anatômica, a cominuição da fratura, o grau de deslocamento e a luxação. O padrão 
mínimo exigido é uma radiografia simples em dois planos apropriados, por exemplo, 
projeções em PA, como a vista de Towne, lateral oblíqua, e radiografias panorâmicas 
(OPTs). As fraturas da cabeça do côndilo geralmente não são vistas em raios-x padrão. 
Tomografia computadorizada (TC) ou tomografia de feixe cônico nos planos axial, sagital 
e coronal permite uma avaliação mais detalhada dos componentes da fratura e são 
considerados o padrão-ouro de diagnóstico pré-operatório (Fig. 2.3-2a-b, Fig. 2.3-3). 
Em muitos centros, as fraturas da cabeça do côndilo e as fraturas do processo coronoide 
são tratadas de maneira não-cirúrgica, embora resultados promissores foram relatados 
para tratamento cirúrgico de fraturas da cabeça condilar. O pescoço do côndilo, fraturas 
subcondilares, e fraturas do ramo ascendente podem ser tratadas não cirurgicamente, ou 
cirurgicamente, por redução aberta e fixação. 
 
 
 
199 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig. 2.3-2a-b – A tomografia computadorizada permite uma avaliação detalhada dos componentes 
da fratura. a – Vista coronal. b – Vista axial. 
 
 
Fig. 2.3-3 – Raio-x simples, como a panorâmica, é o padrão mínimo para a avaliação pré-operatória. 
 
A decisão a favor, ou contra a redução aberta, depende dos seguintes fatores: 
• Condição do paciente (ou seja, lesão na coluna cervical) 
• Conformidade do paciente 
• Comprometimento funcional (má oclusão, abertura limitada da boca) 
• Fraturas concomitantes da mandíbula (corpo e sínfise/parasínfise, côndilo 
bilateral) ou terço médio da face (especialmente fraturas panfaciais) 
200 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
• Luxação da cabeça condilar 
• Grau de deslocamento e contato ósseo na interface da fratura 
• Condição da dentição 
 
2.3.3. Tratamento não-cirúrgico 
 
A conduta não-cirúrgica (também chamada de tratamento conservador ou redução 
fechada) ainda é amplamente praticada. Para a maioria dos padrões de fratura pediátrica, 
para fraturas não deslocadas, fraturas com ou sem pequenas alterações funcionais, e 
fraturas da cabeça condilar, excelentes resultados a longo prazo podem ser obtidos com 
o tratamento não-cirúrgico.A conduta não-cirúrgica pode significar nenhum tratamento, 
observação, e principalmente um período com dieta leve ou suave. Pode ser indicada para 
pacientes com fraturas não deslocadas, ou levemente deslocadas, na região condilar sem 
comprometimento funcional significativo. O tratamento não-cirúrgico também pode 
incluir o bloqueio maxilo-mandibular (BMM) por um curto período. Isto pode ser 
alcançado com dispositivos dentários como barras em arco, amarrias de arame, braquetes, 
ou dispositivos ancorados no osso [ganchos e parafusos de bloqueio intermaxilar 
(BMM)]. Para BMM, os elásticos são amplamente utilizados, normalmente por um curto 
período de até duas semanas. Esse tipo de tratamento não-cirúrgico é indicado para 
pacientes com problemas funcionas, dor, alteração da oclusão e fraturas deslocadas. 
O BMM é mais amplamente realizado com barras em arco, mas também pode ser 
executado com dois mini-ganchos transmucosos de aço inoxidável, sendo cada um destes 
fixado com um parafuso de osso, ou dois parafusos BMM ancorados na região mediana 
anterior da mandíbula e maxila (Fig. 2.3-4). 
As barras em arco permitem o BMM em um contato múltiplo de interdentação. O 
BMM estabelecido com pontos limitados de contato (por exemplo, parafusos BMM) pode 
criar uma mordida aberta fracionada. 
Os parafusos BMM e os dispositivos de fixação de ponto único não têm flexibilidade. 
Deve-se tomar cuidado para não danificar as raízes dos dentes. A fixação de 
dispositivos ancorados ao osso consome menos tempo para o paciente quando comparada 
à aplicação de barras em arco, já que a abertura da boca não é necessária. O BMM pode 
201 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
ser difícil de executar se os pacientes são parcialmente ou totalmente edêntulos, 
apresentam deformidades de mordida preexistentes, ou quando eles não cooperam. Ao 
contrário dos dispositivos ancorados ao osso, o BMM com barras em arco permite maior 
flexibilidade com a terapia funcional pós-operatórias com elásticos de orientação, 
especialmente se o posicionamento excêntrico é indicado (Fig. 2.3-5). 
 
 
 
Fig. 2.3-4 – Bloqueio maxilo-mandibular (BMM) 
realizado com dois mini-ganchos transmucosos de aço 
inoxidável, sendo cada um destes fixado com um 
parafuso de osso, ancorados na região mediana anterior 
da mandíbula e maxila. 
 
Após o tratamento não-cirúrgico, a função da articulação temporomandibular (ATM) 
depende da regeneração da área condilar e adaptação dos tecidos. Em crianças com menos 
de 6-8 anos, o tratamento não-cirúrgico é considerado o tratamento de escolha para a 
maioria das fraturas da cabeça condilar e subcondilar devido ao alto potencial de 
regeneração do processo condilar em crescimento. Entretanto, em fraturas subcondilares 
severamente deslocadas a remodelação nem sempre é alcançada e anomalias de 
crescimento podem ocorrer com assimetria facial. 
 
 
 
 
202 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.3-5 – BMM com barras em arco e elásticos de 
orientação permite maior flexibilidade durante a terapia 
funcional pós-operatória, especialmente se o 
posicionamento excêntrico é indicado para corrigir o 
desvio da mandíbula. 
 
2.3.4. Tratamento cirúrgico 
 
O tratamento cirúrgico das fraturas condilares deslocadas visa a redução anatômica e 
restauração da altura vertical do ramo mandibular ascendente para restabelecer a oclusão 
pré-lesão e a função adequada da ATM. As lesões na área da ATM geralmente incluem 
envolvimento de tecidos moles com ruptura da cápsula e ligamentos, e deslocamento ou 
ruptura do disco. Essas lesões de tecidos moles geralmente não são cirurgicamente 
abordadas, embora a exposição e redução anatômica dos ossos pode permitir o 
reposicionamento de tecidos moles lacerados na área da ATM. 
Resultados funcionais superiores são relatados após o tratamento cirúrgico, quando 
comparado com o tratamento não-cirúrgico, para fraturas com luxação da cabeça condilar 
e fraturas deslocadas com comprometimento funcional, como má oclusão, e deformidade 
por mordida aberta devido ao encurtamento da altura do ramo mandibular. 
 
 
 
203 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.3.5. Abordagem cirúrgica 
 
A redução aberta pode ser realizada por via transcutânea (Fig. 2.3-6a-b) e abordagens 
transorais. As abordagens endoscopicamente assistidas também são possíveis. As 
abordagens coronais também têm sido usadas. 
 
 
Fig. 2.3-6a-b – Diferentes abordagens externas são possíveis: 
1 – Abordagem pré-auricular 
2 – Abordagem transparótida 
3 – Abordagem retromandibular 
4 – Abordagem submandibular 
5 – Abordagem retroauricular 
 
2.3.6. Técnicas cirúrgicas 
 
As condições biomecânicas na área condilar requerem esforço, e devido às dimensões 
reduzidas, o osso só pode apoiar-se em uma base limitada. Atualmente, a osteossíntese é 
tipicamente realizada com placas e parafusos. Recomenda-se duas miniplacas. Uma placa 
mais forte, como uma placa de fratura universal, também pode ser usada. Nos casos em 
que a anatomia só permite a colocação de uma miniplaca, deve-se utilizar miniplacas de 
204 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
mandíbula mais fortes. Um mínimo de dois parafusos precisam estar ancorados no 
fragmento condilar proximal para permitir estabilidade rotacional. 
A fixação do lag screw nas fraturas da área condilar ainda não é aceita como um 
método rotineiro de tratamento. Na maioria das vezes, a redução aberta e a fixação interna 
(RAFI) das fraturas da cabeça condilar é a única opção cirúrgica porque normalmente não 
existe espaço suficiente para a colocação da placa. 
A distração intraoperatória da área da ATM por pressão abaixo dos molares 
posteriores facilita a localização do fragmento proximal e a redução anatômica. Portanto, 
um paciente não deve estar sob BMM no início da cirurgia, mas após abordagem e 
redução de fragmento. Um fio pode ser inserido temporariamente no ângulo para puxar a 
mandíbula inferiormente para distrair a fratura. 
As miniplacas 2,0, ou placas correspondentes do sistema Matrix Mandible devem ser 
firmemente ancoradas com dois parafusos em cada lado da fratura para a osteossíntese. 
Para fixação da miniplaca no osso cortical forte, ao longo da borda posterior do ramo 
ascendente mandibular, recomenda-se a fixação com parafuso bicortical. Como a área 
subcondilar é um local que exige esforço mecânico, duas miniplacas permitem maior 
estabilidade e segurança (Fig. 2.3-7a-c). 
 
 
Fig. 2.3-7a-c 
a – Duas miniplacas (2,0 e 1,5) devem ser ancoradas seguramente com dois parafusos em cada lado da 
fratura. Como a área subcondilar é um local que exige esforço mecânico, duas miniplacas permitem maior 
estabilidade e segurança. 
b-c – Fixação com implantes específicos para região subcondilar. 
205 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Alternativamente, pode-se usar placas condilares com formato anatômico. Quando 
duas placas podem ser usadas para osteossíntese, a redução anatômica precisa é facilitada 
por uma primeira placa inserida perto da chanfradura sigmoide. A fixação inicial com 
apenas dois parafusos posiciona os segmentos da fratura. Isso facilita a colocação precisa 
de uma segunda placa (idealmente mais rígida) ao longo da borda posterior, 
especialmente em fraturas severamente deslocadas. Se o tamanho da mandíbula permitir 
a colocação de uma placa mais forte, como uma placa de fratura universal, isto pode ser 
usado para aumentar a estabilidade (Fig. 2.3-8a-b). 
 
 
 
Fig. 2.3-8a-b - Se o tamanho da mandíbula permitir, uma placa mais forte (placa de fratura 
universal) pode ser usadapara aumentar a estabilidade. 
 
 
206 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
De preferência, uma miniplaca 2,0 de não compressão de 4 orifícios com espaço 
(placa de banda de tensão) é colocada ao longo da borda posterior. As miniplacas do 
sistema 2,0 ou 1,5, ou placas correspondentes do sistema Matrix podem ser usadas na 
área da incisura sigmoide (consulte Fig. 2.3-7a-c). 
As placas mais rígidas, como as placas de mandíbula 2,0, placas de fratura universal, 
ou placas correspondentes do sistema Matrix Mandible podem ser difíceis de serem 
colocadas em uma abordagem endoscopicamente assistida. O dobramento preciso de 
placas mais fortes nessas condições nem sempre é possível, e o deslocamento ou o 
desalinhamento da fratura pode acontecer ao apertar os parafusos. Para osteossíntese 
transoral, brocas anguladas e chaves de fenda com um dispositivo de retenção de parafuso 
facilitam a inserção do primeiro parafuso junto a placa. A inserção transbucal dos 
parafusos pode ser realizada sem uma chave de fenda angulada. As abordagens transorais 
endoscopicamente assistidas, com alcance angulado, permitem o controle preciso da 
redução anatômica em áreas de visibilidade limitada. 
As fraturas do ramo ascendente são tratadas de acordo com os requisitos 
biomecânicos associados ao tipo de fratura (Fig. 2.3-9). As fraturas multifragmentárias 
são tipicamente tratados com osteossíntese load-bearing, se necessário, após 
simplificação com miniplacas. 
A função pós-operatória imediata sem BMM é alcançada após redução anatômica e 
osteossíntese adequada das fraturas subcondilares. 
Alguns cirurgiões preferem um curto período de BMM com elásticos para permitir 
que o tecido mole e a articulação descansem (até 7 dias). Depois disto, utiliza-se elásticos 
de orientação que são geralmente elásticos de uso noturno. Este tratamento é 
propositadamente mais conservador, mas pode ocasionar alguns problemas, 
especialmente quando as fraturas do terço médio da face estão presentes. 
 
 
 
 
 
 
207 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.3.7. Tratamento pós-operatório 
 
A má oclusão e a função comprometida da ATM podem ocorrer em fraturas da área 
condilar mesmo após o tratamento. Para avaliar o resultado do tratamento e para corrigir 
quaisquer resultados indesejados, o acompanhamento dos pacientes é obrigatório, até que 
estes retornem para a função quase completa. 
 
 
Fig. 2.3-9 – Fratura do ramo ascendente estabilizada com 
uma miniplaca 2,0 posteriormente e uma miniplaca 1,5 
colocada anteriormente. 
 
Problemas funcionais temporários ou distúrbios da oclusão são normalmente tratados 
com elásticos de orientação, ambos após a conduta aberta ou não-cirúrgica. Para alcançar 
resultados funcionais adequados, com abertura bucal superior a 40 mm, uma terapia 
funcional prolongada pode ser necessária. Isso vai evitar desvio e protrusão bilateral, 
principalmente após a conduta não-cirúrgica. 
Além do uso de elásticos de orientação, a terapia funcional pode envolver fisioterapia 
ou o uso de aparelhos ortodônticos. Quando o tratamento funcional é ofertado, resultados 
excelentes também podem ser alcançados em fraturas severamente deslocadas tratadas 
não-cirurgicamente. Entretanto, o tratamento funcional com aparelhos ortodônticos (ou 
seja, um ativador) para a reabilitação é demorado e caro, podendo levar até 1 ano. 
Portanto, só pode ser utilizado em pacientes que cooperam e aqueles que podem custear 
208 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
tal tratamento. Se as complicações após tratamento cirúrgico levarem a resultados pós-
operatórios insatisfatórios, o tratamento funcional pode ser realizado até certo ponto. 
 
2.3.8. Complicações e erros 
 
As complicações cirúrgicas, como a lesão do nervo facial (especialmente o ramo 
temporal nas incisões pré-auriculares e o ramo marginal nas incisões submandibulares) 
ou cicatrizes visíveis, podem ocorrer quando a redução aberta é realizada por abordagens 
transcutâneas. Para minimizar o risco destas complicações, desenvolveu-se as técnicas 
endoscopicamente assistidas usando incisões transorais limitadas. 
O tratamento cirúrgico das fraturas condilares continua exigindo esforço técnico. O 
tipo de fratura influencia a dificuldade da redução. Em fraturas severamente deslocados 
e medialmente deslocadas, a redução aberta pode ser um desafio e o posicionamento 
anatômico do fragmento condilar nem sempre é possível. É importante detectar a posição 
da cabeça do côndilo e as zonas de cominuição nas imagens pré-operatórias, para permitir 
uma redução adequada, com uma abordagem específica ou com a fixação de placa, 
minimizando assim surpresas intra operativas. 
Devido as forças mecânicas intensas na área do processo condilar, insucesso na 
osteossíntese devido a fraturas por fadiga das placas, ou afrouxamento dos parafusos, 
ocorrem em 5 a 10% dos casos de fraturas subcondilares (Fig. 2.3-10a-b), principalmente 
quando se realiza fixação limitada com placas instáveis. Para evitar micromovimento no 
local da fratura, recomenda-se redução precisa e osteossíntese com duas placas. 
A necrose avascular da cabeça condilar é raramente vista, talvez pela remoção 
excessiva de tecidos moles após o tratamento cirúrgico. Para evitar isto, é recomendável 
sempre deixar o músculo pterigoideo lateral anexado. 
Após o tratamento não-cirúrgico ou cirúrgico, a função da ATM pode ser 
comprometida a longo prazo devido o formato anormal das cabeças condilares, o 
encurtamento da altura do ramo mandibular, ou anomalias de crescimento com assimetria 
facial. A mobilidade limitada da ATM de um processo condilar desarranjado pode levar 
à luxação funcional do côndilo contralateral na abertura bucal com dor crônica na ATM. 
 
209 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.3-10a-b – 
a – Raio-x mostrando uma fratura condilar bilateral. 
b – Insucesso na osteossíntese com miniplaca, com placas fracas no terço médio da face em ambas 
áreas subcondilares. 
 
Complicações nos tecidos moles, como formação de cicatrizes, distúrbios internos, 
dor, ou distúrbios funcionais, podem ser observados após a conduta cirúrgica e não-
cirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
210 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
2.4. Fraturas em osso com qualidade reduzida 
2.4.1. Introdução 
 
O osso de qualidade (e quantidade) reduzidas pode ser resultado de atrofia, infecção, 
cominuição e defeitos. O denominador comum nessas fraturas é a incapacidade de 
efetivamente usar qualquer forma de load-sharing, pois o osso é inadequado em 
qualidade e quantidade. 
 
Fraturas mandibulares atróficas 
 
Nessas fraturas, o processo alveolar e muitas vezes o osso basilar foram perdidos. Isto 
é geralmente resultado de um edentulismo a longo prazo, embora a atrofia e o edentulismo 
sejam condições diferentes, pois o edêntulo não significa necessariamente atrófico. O 
osso restante é acentuadamente diminuído em altura e largura, e, frequentemente, é 
inteiramente cortical (e quebradiço) por natureza. O grau mais alto de atrofia é visto 
tipicamente no corpo lateral da mandíbula, uma área sem grandes anexos musculares. 
Não existe suprimento sanguíneo endosteal efetivo. O vaso responsável pela nutrição 
(artéria alveolar inferior) geralmente está fora do osso. 
 
Fraturas mandibulares multifragmentárias 
 
Esse tipo de fratura geralmente surge de trauma de alta velocidade, trauma 
intensamente brusco, ou ferimentos por mísseis, e resulta em fragmentação do osso em 
vários pedaços. Os fragmentos são frequentemente localizados em feridas abertas. 
 
Fraturas mandibularesdefeituosas 
 
Essas fraturas são caracterizadas pela perda de substância óssea no local da fratura, 
criando uma fenda de tamanho variável com perda de suporte ósseo. Esta perda de 
substância pode ser secundária à perda de um dente, avulsão de um fragmento 
 
211 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
cominutivo, sequestro ósseo, ou após uma osteotomia para remoção do dente. Uma 
patologia associada, como um cisto ou metástase, também pode resultar em um defeito. 
 
Fraturas mandibulares infeccionadas 
 
Quando as fraturas mandibulares abertas não são tratadas e se o tratamento está 
atrasado, é inevitável a infecção do local da fratura e/ou dos tecidos moles circundantes. 
Inicialmente, o processo infeccioso é caracterizado por drenagem purulenta; depois, 
envolvimento de osso difuso com sequestro ósseo. Todas essas fraturas ósseas com 
qualidade reduzida são frequentemente complicadas por estarem abertas e deslocadas. 
Elas são algumas das fraturas mais difíceis de tratar e historicamente estavam sujeitas a 
uma alta taxa de complicações. 
 
2.4.2. Imagem 
 
A imagem em dois planos é obrigatória para avaliar as fraturas. As radiografias 
panorâmicas são geralmente necessárias para delimitar essas fraturas. Embora muitas 
vezes elas sejam inadequadas para o diagnóstico quando usadas sozinhas, ainda são 
necessárias para fornecer uma "imagem geral". As tomografias computadorizadas com 
cortes axial e coronal mostram adequadamente as fraturas individuais em relação à 
cominuição, splaying, inclinação condilar, e assim por diante. Elas também são úteis para 
julgar a simetria. 
 
2.4.3. Abordagens cirúrgicas 
 
As fraturas ósseas de qualidade reduzida são geralmente abordadas transfacialmente 
e requerem ampla exposição para visualizar e concluir uma fixação estável. Embora as 
abordagens transorais possam ser usadas às vezes, a exposição pode ser aquém do ideal, 
comprometendo a redução aberta final e a fixação interna (RAFI). As abordagens 
transorais podem danificar o nervo e artéria alveolar inferior, pois estes podem estar em 
tecidos moles na superfície da mandíbula. Além disso, as placas longas de reconstrução 
212 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
necessárias para a fixação load-bearing são difíceis de serem colocadas transoralmente. 
Nestes casos, o cirurgião deve estar preparado para complementar a exposição com uma 
abordagem transcutânea. 
 
2.4.4. Técnicas de osteossíntese 
 
A fixação interna rígida (RIF) tem sido mais eficaz nessas lesões complexas do que 
em todos os outros tipos de fraturas mandibulares, tanto melhorando os resultados, como 
encurtando o percurso do tratamento. No passado, as técnicas fechadas com o bloqueio 
maxilo-mandibular (BMM) pesado e/ou fixadores externos que frequentemente requerem 
períodos prolongados de imobilização da maxila e mandíbula, eram o padrão para essas 
fraturas. Resultavam, frequentemente, em não-união, desunião, sequestro ósseo e trismo. 
O RIF contemporâneo na forma de osteossíntese load-bearing é o tratamento 
indicado, pois não requer enxerto ósseo autógeno medular particulado em áreas de defeito 
ósseo ou de capacidade de cicatrização diminuída. As placas de reconstrução de bloqueio 
modernas ancoradas por pelo menos três parafusos em ambos os lados a fratura, ou 
defeito, permite a cicatrização sem intercorrências. Se complicações acontecerem na 
ferida, o fixador interno estabiliza os segmentos durante desbridamentos adicionais, 
enxertos, etc., com a paciente em função. 
 
2.4.5. Tratamento 
2.4.5.1. Fraturas mandibulares atróficas 
 
Ao longo dos anos, diversos tratamentos foram utilizados na conduta de fraturas 
atróficas da mandíbula. 
A "negligência hábil" significa remover as próteses dentárias do paciente e impor uma 
dieta leve para fraturas não deslocadas. A redução fechada com próteses dentárias ou 
splints, estabilizados com a suspensão e fios circulares mandibulares foram utilizados 
para fixação monomaxilar e maxilo-mandibular. Esses aparelhos são pesados, dolorosos 
e sujeitos a infecção. Os resultados não são previsíveis. 
213 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Os fixadores externos foram usados com graus variados de sucesso. A RAFI transoral 
e transcutânea com fios, com e sem BMM, foram utilizados com sucesso limitado, com 
a RAFI de malha de titânio ou aço inoxidável e parafusos. Os k-wires, tanto 
intramedulares, quanto na borda inferior, tiveram seus defensores. Recomendou-se a 
RAFI estabilizada com fio, e splints para suporte e para osteogênese. Com o advento de 
placas e parafusos, muitos cirurgiões tentaram a fixação com miniplacas por abordagens 
transoral e transcutânea. 
A experiência mostrou duas coisas: primeira, pacientes idosos enfermos não toleram 
bem o BMM. Eles sofrem muito e podem até morrer. Segunda, no tratamento dessas 
fraturas, deve-se fazer o que se sabe que funcionará, não o que se espera que funcione. 
Nesse sentido, o tratamento mais eficaz é um procedimento cirúrgico inicial definitivo. 
Atualmente, isto significa uma placa de reconstrução bem ancorada, se necessário, com 
enxerto ósseo autógeno medular particulado. 
Como a mandíbula atrófica diminuiu a vascularização, não há capacidade de load-
sharing, que geralmente é frágil, e o dispositivo de fixação interna na forma de uma placa 
de reconstrução, ou na forma de um placa de reconstrução com travamento com parafusos 
colocados bicorticalmente, devem suportar a carga funcional (Fig. 2.4-1). O ângulo e 
sínfise normalmente fornecem os locais de inserção dos parafusos porque são nestes 
locais onde o osso é de melhor qualidade e geralmente de maior quantidade. A remoção 
periosteal desnecessária deve ser evitada. Os enxertos ósseos podem ser colocados 
primariamente ou secundariamente. O osso pode ser esponjoso, coletado da crista ilíaca 
ou da tíbia. Nenhuma forma de BMM é usado. 
As forças funcionais na mandíbula atrófica não devem ser subestimadas. A bifurcação 
óssea, que é a deformação que acontece no osso durante a função, causará rapidamente a 
falha por fadiga das miniplacas (Fig. 2.4-2a-b). São indicadas as placas de reconstrução 
ou placas de reconstrução com travamento com parafusos ancorados bicorticalmente. 
 
 
 
 
 
214 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.4-1 – Uma placa de reconstrução (com ou sem 
travamento) com colocação de parafusos bicorticais (na 
maioria das vezes só é possível na região mentual e ângulo) 
deve suportar a carga funcional em uma mandíbula atrófica. 
 
 
Fig. 2.4-2a-b 
a – Fixação com miniplacas de fraturas bilaterais em uma mandíbula atrófica. 
b – Insucesso na fixação de miniplaca (fraturas nas placas em ambos os lados). 
215 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
As mandíbulas atróficas fraturadas podem ser abordadas transoralmente com 
dificuldade por uma equipe experiente, mas a abordagem mais previsível é através de 
uma incisão transcutânea submandibular. As técnicas anestésicas devem usar relaxantes 
musculares para melhorar a redução, após isolamento e proteção dos ramos do nervo 
facial. As miniplacas podem ser úteis para fornecer estabilização temporária. Então, 
coloca-se uma placa de reconstrução load-bearing. Esta fixação pode ser maior em altura 
e circunferência do que o osso no local da fratura. Um enxerto ósseo específico é colocado 
em volta do defeito ósseo. 
 
2.4.5.2. Fraturas mandibulares multifragmentárias 
 
As fraturas multifragmentárias da mandíbula são geralmente o resultado de um 
impacto significativo em uma área localizada, causando o despedaçamento do osso. A 
maioria são fraturasexpostas que são difíceis de tratar e tem uma alta taxa de 
complicação. O tratamento tradicional consiste em técnicas fechadas que foram 
projetadas para evitar fragmentos ósseos desvitalizados, que frequentemente levam a 
infecção e sequestro ósseo. Isso foi obtido com BMM, splints e fixadores externos. 
Acreditava-se que a RAFI deveria ser contraindicada. 
A conduta contemporânea envolve a fixação rígida dos dentes em oclusão adequada 
com barras em arco, fios e acrílico. Depois da redução, os fragmentos são pré-localizados 
com miniplacas, normalmente com parafusos colocados monocorticalmente, e/ou lag 
screws para posicionar os segmentos da fratura. Os anexos periosteais lingual são 
preservados. Toda a área de cominuição é então estendida com uma placa de 
reconstrução, fixada com parafusos bicorticalmente ancorados que completam uma 
osteossíntese load-bearing. Pelo menos três parafusos são colocados em cada lado da área 
de cominuição (Fig. 2.4-3a-c, Fig. 2.4-4a-b, Fig. 2.4-5a-b). Parafusos adicionais podem 
ser usados para retardar ou consertar os fragmentos menores da placa. Os pequenos 
fragmentos dentários sempre devem estar alinhados com uma barra em arco. Deve-se ter 
cuidado para evitar excesso de remoção periosteal, o que pode resultar em uma 
desvascularização e necrose. 
 
216 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 2.4-3a-c 
a – Fratura cominutiva da área do ângulo e ramo 
mandibular. 
b – Adaptação primária dos fragmentos com 
miniplacas e parafusos posicionados 
monocorticalmente. 
c – Subsequente estabilização da área cominutiva 
com uma placa de reconstrução 2,4 e colocação de 
parafusos bicorticais. 
 
 
Fig. 2.4-4a-b 
a – Fratura multifragmentária no lado esquerdo do corpo da mandíbula. O nervo permanece intacto. 
b – Estabilização da fratura com duas miniplacas como banda de tensão (colocação de parafusos 
monocorticalmente) e uma placa de reconstrução para unir e estabilizar a área cominutiva. Os fragmentos 
dentários devem ser alinhados com uma barra em arco. 
 
217 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 2.4-5a-b 
a – Fratura cominutiva na região mentual com deslocamento considerável de vários fragmentos, incluindo 
uma fratura subcondilar no lado esquerdo. 
b – Adaptação e estabilização dos fragmentos dentários com uma barra em arco. União e estabilização da 
área cominutiva com uma placa de reconstrução e pelo menos três parafusos na área não-fraturada do 
corpo. Pequenos fragmentos superiores são alinhados através da barra em arco. Os fragmentos 
suficientemente maiores também são fixados na placa. Fixação da fratura subcondilar com duas 
miniplacas. 
 
Os defeitos ósseos podem ser enxertados primariamente, conforme necessário, se for 
possível o fechamento com tecidos moles apropriados ao redor do enxerto ósseo. 
Obviamente, a abordagem preferida é a transcutânea com exposição suficientemente 
ampla para observar o alinhamento e a estabilização adequada dos fragmentos. Após a 
fixação load-bearing, o BMM é removido e o paciente tem função limitada. 
Esta forma de tratamento reduz drasticamente o percurso da cicatrização e melhora 
os resultados nessas fraturas complexas. Os fragmentos rigidamente fixos, embora 
desvitalizados pela remoção do periósteo, geralmente não sofrem sequestro ósseo. A 
manutenção da função minimiza o trismo decorrente de cicatrizes e a atrofia por desuso, 
que é observada após períodos prolongados de BMM. Essas fraturas não são adequadas 
para splints, fios ou miniplacas. A redução aberta e a fixação interna sem osteossíntese 
load-bearing, como a fixação de miniplaca, é imprevisível e geralmente leva à infecção 
e sequestro ósseo. 
 
 
218 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
2.4.5.3. Fraturas mandibulares defeituosas 
 
As fraturas defeituosas resultam da perda de substância óssea devido a doença, lesão, 
desbridamento ou infecção. Nesses casos, o contato ósseo no local da fratura geralmente 
é inadequado para que a união ocorra. 
Como em outras fraturas complexas da mandíbula, a osteossíntese load-bearing é 
realizada, seguida do BMM em uma relação correta de oclusão. O acesso transfacial é 
tradicionalmente usado, mas as abordagens transorais para fraturas defeituosas anteriores 
ao primeiro molar podem ser efetivamente usadas para o RIF e enxerto. Uma placa de 
reconstrução ou placa de reconstrução com travamento é ancorado bicorticalmente com 
três parafusos de cada lado, bem longe da fratura e do defeito (Fig. 2.4-6a-c). 
Os defeitos menores são tipicamente enxertados com osso não vascularizado livre, 
com um retalho de tecido mole intacto e viável, desde que as condições do tecido mole 
permitam uma tensão livre e o fechamento completo da ferida. A qualidade dos tecidos 
moles não permite o enxerto ósseo primário, e os enxertos ósseos secundários são uma 
opção. A exposição temporária de uma placa de reconstrução não é um problema. 
Em defeitos ósseos maiores e em defeitos associados a má condição dos tecidos 
moles, bem como na combinação de ossos e tecidos moles defeituosos, como ferimentos 
por arma de fogo, é preferível o transplante de osso microvascular e de tecidos moles. 
 
2.4.5.4. Fraturas mandibulares infeccionadas 
 
Historicamente, todas as fraturas expostas da mandíbula foram consideradas 
potencialmente infectadas se não forem tratadas dentro de 24 horas. De fato, as fraturas 
expostas foram tratadas com técnicas fechadas na forma de dispositivos BMM, splints e 
fixadores externos. Todos os dentes foram removidos dos locais de fratura e acreditava-
se que a fixação interna deveria ser contraindicada. Se a fratura se tornava infectada, eram 
realizadas drenagem e sequestrectomia enquanto a oclusão era controlada com BMM. 
 
 
219 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 2.4-6a-c 
a – Fratura multifragmentária defeituosa na 
região mentual. Fratura da cabeça condilar no 
lado esquerdo. 
b – Adaptação primária da zona de fratura 
multifragmentada através da BMM com barras 
em arco. 
c – Estabilização da zona de fratura com uma 
placa de reconstrução fixada com três parafusos 
em cada lado da área cominutiva. O fragmento 
(dentário) é fixado com miniplaca. A área 
defeituosa é preenchida com enxerto ósseo. A 
fratura da cabeça condilar é tratada não-
cirurgicamente. 
 
À medida que o tratamento evoluiu, os antibióticos foram adicionados ao protocolo 
de tratamento, mas com pouco benefício. O desbridamento foi iniciado somente após 
evidência radiográfica de formação de sequestro ósseo e o tempo para a união foi 
calculado a partir do momento que a drenagem cessou. Se fosse necessário um enxerto 
ósseo, este era feito 3-6 meses após o cessamento da drenagem. 
A terapia moderna é baseada no princípio da AO que a fratura infectada é melhor 
tratada pela imobilização rígida dos fragmentos. Isso permite que as defesas do corpo 
eliminem a infecção e permitam a cicatrização. 
220 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
O protocolo exige a incisão e a drenagem da infecção aguda, antibióticos e remoção 
de dentes envolvidos não preserváveis. Se o processo se tornar crônico, o BMM será 
realizado, a fratura é adequadamente exposta e desbridada, e a osteossíntese load-bearing 
é realizada (Fig. 2.4-7a-b). 
 
 
Fig. 2.4-7a-b 
a – Uma fratura agudamente infectada no ângulo mandibular. 
b – União da área infectada com uma placa de reconstrução. Pelo menos três parafusos são inseridos em 
cada lado, distantes da zona infectada. Se o tecido mole permitir, um enxerto ósseo esponjoso é colocado 
na zona defeituosa.Podem ser usados o acesso transoral para fraturas na região mentual ou o acesso 
transcutâneo. A fixação load-bearing é realizada com uma placa de reconstrução, ou com 
uma placa de reconstrução com travamento ancorada bicorticalmente com três ou quatro 
parafusos em ambos os lados, bem longe do local de fratura infectado. 
Os modelos de dobragem de alumínio facilitam bastante a dobragem da placa, a qual 
deve ser precisa para placas de reconstrução, para prevenir que o osso seja adaptado a 
uma placa contorcida inadequadamente. A dobragem da placa de reconstrução com 
travamento não necessita ser tão precisa, pois ela é uma verdadeira fixadora interna que 
não depende da interface placa-osso para estabilidade. Deve-se estar ciente da anatomia 
da área ao colocar parafusos. Evitar as raízes dentárias e os grupos neurovasculares do 
alveolar inferior. As complicações do tratamento não devem ser adicionadas as 
complicações da lesão. Se o tecido mole permitir, o enxerto ósseo autógeno medular 
221 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
particulado pode ser colocado primariamente no defeito ósseo resultante. O BMM é 
removido e o paciente está autorizado a realizar as funções normais. 
Esse protocolo contemporâneo de fraturas infectadas diminuiu drasticamente o 
percurso do tratamento para esses pacientes. Se for bem sucedido, o que é na maioria das 
vezes, a cicatrização e a união ocorrem rapidamente. Quando não é, com drenagem 
contínua, perda do enxerto e posterior sequestro ósseo, o fixador interno permite a função 
mandibular e fornece uma plataforma para o futuro desbridamento e enxerto secundário. 
Este conceito tem sido usado com sucesso e apenas pequenas taxas de complicações 
foram relatadas. 
 
2.4.5.5. Tratamento pré-operatório 
 
Os antibióticos baseados em cultura específica são indicados no pré-operatório, e 
estendem-se para o pós-operatório. Se usados a longo prazo, eles irão apenas atrasar, ao 
invés de impedir, o surgimento de uma infecção pós-operatório. 
Se a ferida estiver molhada ou potencialmente infectada, deve-se drenar. Isto 
raramente é necessário, mas é preferível por alguns cirurgiões (por vácuo ou 
simplesmente por um dreno). 
 
2.4.5.6. Complicações e erros 
 
Essas fraturas complexas estão sujeitas a complicações como a não-união, má união, 
infecção, sequestro ósseo, perda de dentes e déficits neurossensoriais. O tratamento 
moderno com a osteossíntese load-bearing minimizou muitos deles. As complicações da 
osteossíntese load-bearing são geralmente relacionados à redução e/ou fixação 
inadequadas as quais são erros de julgamento ou técnica do operador. A redução adequada 
é facilitada por imagem e exposição adequadas. A aplicação de fixação adequada é 
geralmente governada pelo entendimento de que é raro ter muita fixação, mas é muito 
comum ter muito pouca. 
 
 
222 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
2.5. Referências e leitura sugerida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
225 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
3. Fraturas do terço médio da face 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
226 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
3.1. Fraturas inferiores do terço médio da face (Le Fort I e fraturas palatinas) 
3.1.1. Interpretação 
 
As fraturas Le Fort I ou Guérin são fraturas centrais do terço médio da face, 
localizadas transversalmente acima dos ápices dentários, separando, normalmente em um 
bloco único, a maxila logo acima do processo alveolar juntamente com o palato duro e os 
processos pterigoides. A fratura ocorre horizontalmente, atravessando a base do seio 
maxilar e a borda inferior da abertura piriforme (Fig. 3.1-1a-b). 
As fraturas centrais do terço médio da face foram classificadas em três tipos por René 
Le Fort em 1901, referindo-se a impactos de baixa energia. Hoje, entretanto, esses padrões 
clássicos raramente são encontrados, já que muitas fraturas Le Fort são causadas por 
mecanismos de alta energia, frequentemente com cominuição e combinações de tipos de 
fratura. Geralmente, com lesões de alta energia e vetores de força oblíqua, a fratura é 
maior de um lado do que do outro. 
 
 
Fig. 3.1-1a-b – Fratura Le Fort I, localizada transversalmente acima dos ápices dentários e separando o 
processo alveolar, o palato duro, e os processos pterigoides. 
 
As fraturas palatinas medianas estão presentes em 8–15% das fraturas de Le Fort, ou 
elas podem fazer parte de lesões mais complexas. Elas geralmente seguem uma direção 
sagital ou parasagital, dividindo a maxila longitudinalmente próxima à linha média (Fig. 
3.1-2a-b). Elas estão associadas à instabilidade rotacional dos segmentos dento-alveolar. 
227 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
As fraturas palatinas geralmente terminam anteriormente entre os incisivos centrais, 
ou entre o incisivo lateral e o canino. Elas também podem envolver a tuberosidade da 
maxila, separando um segmento dento-alveolar contendo os dentes molares com 
deslocamento superior, lateral e posterior. 
 
 
Fig. 3.1-2a-b – Fratura Le Fort I associada com uma fratura sagital palatina. A maxila é dividida 
longitudinalmente perto da linha média. 
 
3.1.2. Imagem 
 
O diagnóstico deve ser inicialmente clínico, auxiliado por estudos de imagem. As 
fraturas maxilares são confirmadas por tomografias computadorizadas nos cortes axial, 
coronal e sagital. As radiografias simples são de menor valor. As tomografias 
computadorizadas fornecem imagens detalhadas dos padrões de fratura, grau de 
cominuição, ou perda óssea (Fig. 3.1-3a-b). A reconstrução tridimensional fornece 
informações sobre o grau de deslocamento do terço médio da face em relação à mandíbula 
e às órbitas. 
Deve-se tomar cuidado especial ao diagnosticar fraturas em pacientes edêntulos ou 
com prótese dentária. Uma prótese superior pode atuar como um splint, direcionando as 
forças de fratura à diferentes áreas do esqueleto do terço médio da face. 
 
228 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 3.1-3a-b – Avaliação pré-operativa 
a – Raio-x (vista de Waters) mostrando a fratura Le Fort I. 
b – Tomografia computadorizada (vista coronal) mostrando uma fratura Le Fort I com mais detalhes. 
 
Se não for feito um diagnóstico clínico e de imagem adequado, as fraturas Le Fort I 
com extensão à borda infraorbital podem ser diagnosticadas incorretamente como Le Fort 
II, especialmente em radiografias simples. O diagnóstico diferencial depende da presença 
ou ausência de fraturas na região frontonasal. As fraturas mandibulares coexistentes, 
principalmente as fraturas subcondilares, também devem ser excluídas. 
 
3.1.3. Abordagens 
 
A abordagem padrão das fraturas Le Fort I é através de uma incisão vestibular 
transoral. Essa abordagem é rápida e simples, com poucas complicações, e oferece o 
benefício adicional de não deixar cicatriz visível. Para os tipos de fraturas irregulares com 
linhas de fratura mais altas, uma abordagem facial de “desenluvamento” (degloving) 
também pode ser apropriada. 
229 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
A incisão é tipicamente na mucosa alveolar de 5-10 mm acima da gengiva inserida ao 
redor do arco maxilar, deixando umaberta e a fixação interna ........................ 333 
4.1.5. Função e técnica operativa do seio ..................................................................................... 335 
4.1.6. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 339 
4.1.7. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 341 
4.1.8. Complicações e erros .......................................................................................................... 342 
4.2. Fraturas laterais da base do crânio .............................................................................................. 344 
4.2.1. Introdução ........................................................................................................................... 344 
4.2.2. Interpretações ..................................................................................................................... 344 
4.2.2.1. Anatomia da lateral da base do crânio ....................................................................... 344 
4.2.2.2. Demografia da lesão do osso temporal ...................................................................... 346 
4.2.2.3. Lesões associadas ...................................................................................................... 347 
4.2.2.4. Classificação das fraturas do osso temporal............................................................... 348 
4.2.3. Imagem ............................................................................................................................... 351 
4.2.4. Estratégia de tratamento e abordagens ................................................................................ 353 
4.2.5. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 356 
4.2.6. Conclusão ........................................................................................................................... 356 
4.3. Fraturas da abóbada craniana ..................................................................................................... 358 
4.3.1. Anatomia, padrões de fratura, e fisiopatologia ................................................................... 358 
4.3.2. Imagem ............................................................................................................................... 360 
13 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
4.3.3. Estratégias de tratamento .................................................................................................... 361 
4.3.4. Sintomas que exigem operação .......................................................................................... 362 
4.3.5. Abordagens ......................................................................................................................... 363 
4.3.6. Técnica cirúrgica incluindo a redução ................................................................................ 363 
4.3.7. Tipos de fixação.................................................................................................................. 365 
4.3.8. Efeitos colaterais do tratamento e complicações ................................................................ 366 
4.3.9. Conclusão ........................................................................................................................... 368 
4.4. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 369 
5. Fraturas panfaciais ........................................................................................................................ 372 
5.1. Fraturas panfaciais ........................................................................................................................ 373 
5.1.1. Introdução ........................................................................................................................... 373 
5.1.2. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 373 
5.1.3. Ordem de tratamento .......................................................................................................... 374 
5.1.4. Classificação das abordagens (anterior e posterior) ............................................................ 375 
5.1.5. Subunidades faciais e energia do trauma ............................................................................ 376 
5.1.6. A importância de primeiramente excluir outras lesões na cabeça e pescoço ...................... 376 
5.1.7. A oclusão ............................................................................................................................ 377 
5.1.8. A maxila, o palato duro, e fraturas alveolares da maxila e mandíbula ............................... 377 
5.1.9. Fotografias pré-lesão .......................................................................................................... 379 
5.1.10. Porção superior da face: a unidade craniana ....................................................................... 379 
5.1.11. Porção superior da face: a unidade do terço médio da face ................................................ 380 
5.1.12. Porção inferior da face ........................................................................................................ 384 
5.1.13. União da porção superior da face à inferior ........................................................................ 387 
5.1.14. Pacientes edêntulos com fraturas panfaciais ....................................................................... 388 
5.1.15. Considerações para os tecidos moles .................................................................................. 389 
5.2. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 393 
6. Fraturas no esqueleto em crescimento ......................................................................................... 394 
6.1. Fraturas no esqueleto em crescimento ......................................................................................... 395 
6.1.1. Introdução ........................................................................................................................... 395 
6.1.2. Crescimento facial e trauma ............................................................................................... 396 
6.1.3. Fixação rígida ..................................................................................................................... 396 
6.1.4. Bloqueio maxilo-mandibular (BMM) ................................................................................. 397 
6.1.5. Abordagens cirúrgicas ........................................................................................................ 398 
6.1.6. Reconstrução cirúrgica ....................................................................................................... 399 
6.1.6.1. Fraturas dento-alveolar .............................................................................................. 399 
6.1.6.2. Fraturas da mandíbula ................................................................................................ 399 
6.1.6.3. Fraturas do terço médio da face ................................................................................. 400 
6.1.6.4. Fraturas orbitais ......................................................................................................... 402 
6.1.6.5. Fraturas nasais ........................................................................................................... 404 
6.1.7. Conclusão ..........................................................................................................................."rebordo" para facilitar a sutura. Uma ponte central 
intacta de mucosa pode ser preservada para o alinhamento. Uma alternativa é a incisão na 
crista em pacientes edêntulos. Antes da incisão é aconselhável a anestesia local infiltrativa 
com adrenalina diluída, o que reduz o sangramento consideravelmente (Fig. 3.1-4). 
Raramente, as fraturas são intraoralmente ou extraoralmente abertas e podem ser tratadas 
através das lacerações. As lacerações nunca devem ser estendidas em preferência às 
incisões transorais. 
Uma dissecção subperiosteal torna possível identificar os quatro pilares verticais 
anteriores do terço médio da face, que são cirurgicamente acessíveis. Para evitar lesões 
no nervo infraorbital deve-se realizar primeiro a dissecção cuidadosa medial e lateral a 
este, então, aproxima-se o nervo entre o caminho que agora está completamente 
dissecado. Se as fraturas alveolares segmentares também estiverem presentes, cuidados 
especiais devem ser tomados para manter o suprimento sanguíneo para os segmentos 
lesionados. 
O fechamento da abordagem vestibular pode ser feito com suturas reabsorvível ou 
não-reabsorvíveis. Identifique e reposicione a base alar com uma sutura (Fig. 3.1-5a-b) 
para evitar a posição lateral das bases alares (a “técnica da plicatura da base alar”). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
230 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 3.1-4 – Incisão vestibular superior para 
exposição de uma fratura Le Fort. A incisão é 
normalmente longa e alta lateralmente. 
Fig. 3.1-5a-b – Técnica da plicatura da base alar. 
 
3.1.4. Técnica de osteossíntese 
 
O objetivo do tratamento nas fraturas Le Fort I é o reposicionamento correto dos ossos 
fraturados para restaurar sua relação com a mandíbula, a base do crânio, e o restante das 
estruturas do terço médio da face. Uma reconstrução maxilar bem-sucedida deve envolver 
a recuperação de continuidade, a altura alveolar, a largura e a forma arqueada da maxila, 
preservação do osso, e restauração do contorno facial. A osteossíntese com placas e 
parafusos oferece a vantagem de uma reconstrução precisa por meio de uma fixação 
estável tridimensional e melhores chances de sobrevivência dos enxertos ósseos. Além 
disto, o uso de placas e parafusos para o tratamento de fraturas maxilares tornaram o 
bloqueio maxilo-mandibular (BMM) pós-operatório desnecessário, reduzindo tanto os 
custos de cuidados quanto o tempo de recuperação. 
 
 
231 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
A redução deve ser realizada antes da fixação, com a ajuda de pinças de redução como 
a pinça de Rowe, de amarrias estáveis colocadas através de um orifício próximo ao osso 
denso da espinha nasal anterior, ou simplesmente aplicando barras em arco e 
reposicionando os elementos fraturados por tração com elásticos (Fig. 3.1-6). As fraturas 
incompletas ou greenstick (página 114) podem exigir uma osteotomia, se a redução não 
for possível. Se o tratamento for atrasado, osteotomias podem ser necessárias. As fraturas 
impactadas podem parecer relativamente estáveis e mostrar deformidade mínimas. 
Contudo, uma vez desimpactada ou reduzida, elas podem ser muito instáveis e requerem 
osteossíntese extensa e enxerto ósseo. 
 
 
Fig. 3.1-6 – Reposicionamento de uma fratura Le Fort 
I com a ajuda de pinças de redução, aqui mostrada com 
a pinça Rowe. 
 
Antes da fixação interna rígida, a oclusão dental deve ser restabelecida e mantida 
utilizando o BMM. A oclusão inapropriada durante a cirurgia levará a uma má oclusão 
no pós-operatório, mais comumente uma mordida aberta anterior. A fragmentação 
 
232 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
unilateral e a perda de comprimento podem levar a uma mordida aberta unilateral. Em 
pacientes edêntulos e pacientes com uma dentição reduzida, na qual uma relação oclusal 
não pode ser restabelecida, a prótese dentária do paciente ou um splint Gunning pode ser 
usado para o reposicionamento correto da mandíbula. 
Em caso de fragmentação do pilar, os pilares ósseos não danificados devem ser usados 
como um ponto de referência anatômico estável para a manutenção da altura vertical e 
fixação. 
A fixação interna é obtida aplicando miniplacas de 1,5 ou 2,0, ou placas 
correspondentes do sistema Matrix Midface, e parafusos nos pilares ósseos medial e 
lateral (paranasal e zigomático-maxilar). Estes pilares têm a maior densidade óssea e, 
portanto, fornecem estoque ósseo adequado para ancoragem estável do parafuso. Se os 
parafusos estiverem ancorados em áreas de baixa densidade, existe um risco de 
afrouxamento destes, seguido de fraturas de placa e subsequente colapso do terço médio 
da face. 
A osteossíntese é realizada principalmente com placas em forma de L ou Y, sempre 
colocando dois parafusos em ambos os lados da linha de fratura para evitar instabilidade 
rotacional dos segmentos da fratura (Fig. 3.1-7). As placas devem ser cuidadosamente 
adaptadas às superfícies ósseas a fim de manter a forma adequada e dimensões da maxila, 
para evitar forças como tração no osso subjacente. A adaptação precisa evita deslocação 
secundária e a pressão mecânica excessiva no local dos parafusos, o que pode levar a 
microfraturas no osso. Especialmente se as linhas de fratura forem baixas, deve-se ter 
cuidado ao colocar os parafusos no espaço entre raízes dentárias. 
A fixação das fraturas palatinas objetiva restaurar a largura e a projeção do arco 
maxilar. A fixação convencional de fraturas palatinas envolve a colocação de placas 
longas e parafusos anteriormente sob a abertura piriforme e a espinha nasal anterior, e 
submucosamente na abóbada palatina. Esta última estabiliza a largura palatina posterior 
e previne a rotação dos segmentos dento-alveolares. A colocação de uma placa no palato 
duro posterior, após a redução, controla a largura do palato posteriormente. Esta placa 
pode ser colocada transmucosamente se uma miniplaca de travamento é usada para evitar 
a compressão da mucosa. Realiza-se a fixação adicional dos pilares ósseos anterior e 
lateral (Fig. 3.1-8a-b). 
233 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
 
Fig. 3.1-7 – Estabilização com miniplacas em forma de L 
(1,5 ou 2,0). Fixação com pelo menos dois parafusos em 
cada lado da linha de fratura para evitar instabilidade 
rotacional. BMM é mantido apenas durante a cirurgia. 
 
 
Fig. 3.1-8a-b 
a – Estabilização da fratura Le Fort como descrito na Fig. 3.1-7. A fratura sagital adicional é estabilizada 
subnasalmente com uma miniplaca 1,5 ou 2,0. 
b – Fixação de uma fratura palatina com uma miniplaca. 
234 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Na presença de cominuição, placas mais longas devem ser usadas para unir as zonas 
fragmentadas com um mínimo de dois parafusos em ambos os lados da zona cominutiva. 
Se possível, os fragmentos ósseos devem ser preservados e reposicionados. Se os 
fragmentos são pequenos demais para serem fixados com placas e parafusos, as áreas 
cominutivas devem ser enxertadas com osso (Fig. 3.1-9a-c). O mesmo se aplica para 
defeitos nos pilares ósseos. Os enxertos ósseos devem ser fixados com lag screws ou 
placas e parafusos separados. Os enxertos ósseos instáveis "flutuantes" devem ser 
evitados. Se as placas são usadas para unir zonas de defeitos ósseos sem a reconstrução 
de pilares ósseos, as forças mastigatórias podem levar à fadiga, ruptura das placas, e 
deslocamento. 
 
 
 
 
Fig. 3.1-9a-c 
a – Fratura Le Fort I com cominuição em ambos 
os lados. 
b – Estabilização com placas longas unindo as 
áreas de cominuição. Reconstrução e 
estabilização da parede anterior do seio407 
14 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
6.1.8. Referências e leitura sugerida .......................................................................................... 408 
7. Técnicas de fixação de osteotomias padrão do esqueleto facial (cirurgia ortognática)............ 410 
7.1. Interpretação, diagnostico e plano de tratamento ...................................................................... 411 
7.1.1. Introdução ........................................................................................................................... 411 
7.1.2. Indicações ........................................................................................................................... 412 
7.1.3. Exame clínico e diagnóstico ............................................................................................... 413 
7.1.3.1. Frontal ........................................................................................................................ 413 
7.1.3.2. Perfil .......................................................................................................................... 417 
7.1.3.3. Articulações temporomandibulares e função ............................................................. 418 
7.1.3.4. Exame de raio-X ........................................................................................................ 418 
7.1.3.5. Modelos ..................................................................................................................... 420 
7.1.4. Classificação ....................................................................................................................... 421 
7.1.4.1. Excesso mandibular ................................................................................................... 421 
7.1.4.2. Deficiência mandibular .............................................................................................. 421 
7.1.4.3. Assimetria mandibular ............................................................................................... 422 
7.1.4.4. Discrepâncias verticais da mandíbula ........................................................................ 422 
7.1.4.5. Hiperplasia maxilar .................................................................................................... 423 
7.1.4.6. Apertognatia (mordida aberta) ................................................................................... 423 
7.1.4.7. Hipoplasia maxilar ..................................................................................................... 424 
7.1.5. Plano de tratamento ............................................................................................................ 427 
7.1.5.1. Considerações gerais .................................................................................................. 427 
7.1.5.2. Cirurgia ortognática versus distração osteogênica ..................................................... 429 
7.1.5.3. Estabilidade ................................................................................................................ 430 
7.1.5.4. Tratamento ................................................................................................................. 431 
7.1.5.5. Morbidade dos procedimentos cirúrgicos .................................................................. 432 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1. Aspectos Gerais 
1.1. Introdução 
1.1.1. A missão da fundação AO 
 
 A fundação AO é uma organização sem fins lucrativos, medicamente orientada e 
liderada por um grupo internacional de cirurgiões especializados no tratamento de trauma 
e desordens do sistema musculoesquelético. Foi fundada em 1958 como um grupo de 
estudo por 13 cirurgiões suíços visionários e transformada em uma fundação em 1984. 
 A visão da fundação AO é a excelência na gestão cirúrgica de trauma e distúrbios do 
sistema musculoesquelético. 
 A missão é promover e expandir a rede AO de profissionais de saúde em educação, 
pesquisa, desenvolvimento, e investigação clínica para obter mais cuidados efetivos aos 
pacientes em todo o mundo. 
 Para adaptar-se às necessidades específicas de cada região anatômica bem como as 
diferenças nas cirurgias em humanos e animais, a AO estabeleceu áreas autônomas 
especializadas para trauma, coluna, cirurgia craniomaxilofacial e veterinária. Todas as 
especialidades da AO redefinem continuamente o estado da arte em seu campo, mantendo 
atividades de pesquisa, desenvolvimento, investigação clínica, e educação. 
 Além disso, a AO criou uma entidade para educar o Pessoal da Sala de Operações 
(ORP) e para que se obtenha a melhor interação possível entre especialidades e entre 
cirurgiões e ORP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.1.2. Pesquisa e desenvolvimento dentro da fundação AO 
 
 Um dos objetivos da Fundação AO é promover a pesquisa e o desenvolvimento dentro 
do escopo das atividades da Fundação AO. A pesquisa dentro da Fundação AO é 
conduzida e promovida através de diferentes canais. 
 
• O Instituto Davos de Pesquisa da AO (ARI) é dedicado a pesquisa e 
desenvolvimento básico e aplicado na área de trauma, distúrbios do sistema 
esquelético, e tópicos relacionadas. O instituto emprega especialistas em cirurgia, 
biologia, materiais, ciência, medicina veterinária, odontologia, biomecânica, 
engenharia biomédica, entre outros. Grupos de pesquisa definidos são 
especializados em tópicos relacionados a trauma (mais informações em: 
www.aofoundation.org). 
 
• As bolsas de pesquisa estão disponíveis nos Programas de Prioridade Clínica 
(CPPs). Os CPPs são programas de pesquisas baseadas em especialidades que 
promovem pesquisas em áreas de grande interesse para cada especialidade. 
Atualmente, o principal tópico do CPP craniomaxilofacial é “Imagem e 
Planejamento em Cirurgia” (www.aofoundation.org). Este programa é liderado 
por um comitê do programa que reporta os dados ao AOCMF Comissão de 
Pesquisa e Desenvolvimento. O programa emitiu o primeiro edital aberto para 
aplicações de bolsas em 2009. Detalhes destes editais e dos estudos financiados 
podem ser encontrados no site da AOCMF. 
 
• O Fundo de Pesquisa da AO (AORF), desde 1983, emite editais abertos duas vezes 
por ano para bolsistas que aplicam pela primeira vez, especialmente para apoiar 
jovens pesquisadores. Essas bolsas cobrem as amplas áreas de interesse da AO. 
Elas continuarão sendo disponíveis pelo sucessor da AORF, a Comissão de 
Pesquisa e Revisão da AO (AORRC), na mesma base, mas será financiado pelo 
Conselho Acadêmico da AO. 
 
• Entre 2005 e 2009, o Fundo de Pesquisa da AO também emitiu editais abertas 
duas vezes por ano para bolsas com focos maiores. Estes foram especificamente 
http://www.aofoundation.org/
http://www.aofoundation.org/
17 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
focados nas áreas das especialidades e projetado para ser aplicado por 
pesquisadores experientes. Desde 2010, essas bolsas estão disponíveis pelas 
comissões especializadas de pesquisa e desenvolvimento. 
 
• O Conselho de Pesquisa Exploratória da AO (AOERB), no qual todas as 
especialidades e o ARI estão representados, tem como principal responsabilidade 
à supervisão e financiamento de pesquisa básica na Fundação AO. Atualmente, a 
maioria está focado na reconstrução de grandes defeitos ósseos. O AOERB 
também aprova e fornece financiamento de projetos para centros de pesquisa 
colaborativa em todo o mundo que trabalhem com a AO e seus pesquisadores em 
seus objetivos específicos de pesquisa. 
 
• O trabalho de desenvolvimento também podeser feito no ARI. Cada vez mais, 
essa é uma colaboração com pesquisadores externos. Entretanto, a maioria dos 
produtos desenvolvidos é feito em cooperação fechada com parceiros industriais. 
Geralmente todos os produtos comercializáveis vão para o sistema TK (consulte 
o capítulo 1.1.3) e está sujeito a ensaios clínicos intensivos antes de ser liberado 
para comercialização através dos respectivos parceiros industriais. 
 
 O ambiente de pesquisa e desenvolvimento dentro da AOCMF pode mudar enquanto 
este livro estiver no mercado. Para informações atuais, procure o site da AO em: 
www.aofoundation.org. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.aofoundation.org/
18 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.1.3. O Sistema TK em CMF 
 
A Fundação AO tem uma longa história de estreita colaboração com parceiros 
industriais. O controle do cirurgião sobre o design de implantes e instrumentos foi e ainda 
é um dos princípios fundamentais da AO. Dentro da Fundação AO, a responsabilidade 
pelo desenvolvimento e testes clínicos de novos dispositivos é do TK (“Technische 
Kommission” ou Comissão técnica). A abreviação alemã "TK" foi mantida mesmo depois 
que a fundação AO se tornou uma organização global. 
O TK é uma organização de comitês compostos por cirurgiões, equipe de 
desenvolvimento de produtos, e engenheiros. Na especialidade da cirurgia 
craniomaxilofacial, existe uma Comissão Técnica com vários Grupos de Especialistas 
(EGs) dos quais aproximadamente 40 cirurgiões trabalham com os engenheiros em 
soluções para problemas clínicos. 
Desde o início, o objetivo do TK era garantir que todos os implantes e instrumentos 
que eram fabricados de acordo com padrões da AO tenham um histórico comprovado de 
segurança, simplicidade e universalidade na aplicação. Há três EGs trabalhando com os 
parceiros industriais da AO no desenvolvimento de novos instrumentos, implantes e 
técnicas em cirurgia CMF. Comitês ad-hoc, como forças tarefa ou grupos de trabalho 
focados em novas tecnologias, ou seja, cirurgia assistida por computador e biomateriais, 
também foram estabelecidos para apoiar os esforços dos TK e EGs quando necessário. 
Sem a aprovação prévia do TK, quase nenhum implante Synthes ou instrumento fica 
disponível para a comunidade cirúrgica. No entanto, o sistema TK é mais do que a decisão 
final sobre a aprovação do produto. Todos os EGs trabalham em estreita colaboração com 
os engenheiros desde a primeira ideia até o uso clínico, e todos os instrumentos e 
implantes passam por vários estágios de avaliação com membros médicos independentes 
do EGs, que tomam a decisão final, se o respectivo projeto deve ou não ser aprovado. É 
tomado cuidado especial para garantir que os Grupos de Especialistas evoluam em linha 
de acordo com as mudanças de requisitos e reajam prontamente às necessidades da 
comunidade médica. Assim, novas ideias de pesquisa são consideradas, novas 
possibilidades de desenvolvimento são avaliadas e novas necessidades e tendências são 
estudadas. 
Outras tarefas dos grupos de especialistas e de trabalho são avaliar dispositivos e 
métodos identificados por cirurgiões, ou qualquer outra parte interessada, além de definir 
19 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
e aprovar um processo de avaliação clínica. Eles também monitoram o sucesso clínico de 
dispositivos aprovados e métodos, uma vez que estejam no mercado por um tempo. 
Cada grupo dentro do Sistema TK consiste em cinco membros médicos, bem como 
engenheiros, pesquisadores e outros representantes dos parceiros industriais da AO. 
Apesar de termos de filiação para membros serem bem definidos, o Sistema TK é tudo 
menos um círculo fechado, permanecendo aberto a ideias de fora. Todo mundo é 
convidado a participar e apresentar suas ideias ao Presidente da TK (consulte o formulário 
de inovação da TK disponível na Web: 
http://courses.aocmf.org/files/editor/documents/TK_Idea_Form_CMF_2009.pdf). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://courses.aocmf.org/files/editor/documents/TK_Idea_Form_CMF_2009.pdf
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.1.4. Educação 
 
A educação mundial é provavelmente a missão mais importante da Fundação AO no 
que diz respeito à melhoria da assistência médica. As atividades educacionais eram 
tradicionalmente coordenadas pela AO Internacional (AOI), e, posteriormente, através da 
AO Educação (AOE) de maneira supra especialidade. Hoje a educação é organizada pelas 
quatro especialidades (AOTrauma, AOSpine, AOCMF e AOVET) e é entregue através 
de diferentes canais educacionais: 
• Educação presencial por meio de cursos, oficinas, seminários e simpósios. 
• Mídia impressa, como periódicos (isto é, Revista de Trauma e Reconstrução 
Craniomaxilofacial) e livros. 
• Mídia audiovisual (por exemplo, vídeos e DVDs). 
• Internet. 
• Bolsas de Estudo: O programa AO de bolsas de estudo oferece bolsas para 
ambos: cirurgiões e o Pessoal da Sala de Operações (ORP), em Centros de 
Bolsas de Estudo aprovados pela AOCMF. Cirurgiões e ORP interessados 
podem solicitar bolsas de estudo no site da Fundação AO 
(www.aofoundation.org/fellowships). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.aofoundation.org/fellowships
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.1.5. Investigação clínica e documentação 
1.1.5.1. AOCID missão e estratégia 
 
A Investigação Clínica e Documentação da AO (AOCID) realiza estudos clínicos 
multicêntricos para documentar a segurança, eficácia e resultado do tratamento das 
fraturas, promovendo assim a aplicação de cirurgia baseada em evidências. As atividades 
estão aumentando constantemente no mundo todo. 
A estratégia da AOCID é promover a ciência da pesquisa clínica aplicada. A pesquisa 
clínica aplicada envolve tanto o “fazendo” como o “usando” a pesquisa clínica. AOCID 
dirige e auxilia cirurgiões na condução de estudos clínicos. Também uxilia cirurgiões a 
pesquisar e avaliar criticamente a literatura disponível para responder perguntas clínicas 
(Tab.1.1.5-1). 
 
FAZENDO pesquisa clínica USANDO pesquisa clínica 
• Como delinear e conduzir testes 
clínicos. 
• Como pesquisar a literatura para 
responder uma pergunta clínica. 
• Como avaliar criticamente um 
artigo médico científico 
(Tab.1.1.5-1). AOCID é comprometida no “fazendo” e “usando” pesquisa clínica. 
 
1.1.5.2. Fazendo a pesquisa clínica 
 
Delinear e conduzir um ensaio clínico pode ser uma tarefa assustadora. A chave para 
delinear e conduzir pesquisas com sucesso é ser criativo e cuidadoso. Os pesquisadores 
devem articular corretamente a pergunta do estudo, escolher o desenho de estudo correto, 
e garantir que os dados sejam extraídos, registrados, gerenciados e analisado 
cuidadosamente. A precisão dos resultados depende das validades interna e externa. 
Validade interna refere-se aos efeitos obtidos em um estudo devido à intervenção sob 
avaliação. A validade interna é alcançada através de um estudo forte dos métodos. Se 
houver explicações alternativas para os dados (por exemplo, viés de seleção), o estudo 
pode não ter validade interna. A validade externa refere-se a se os resultados podem ser 
generalizados fora dos participantes e situações específicas do estudo. A seleção 
cuidadosa dos sujeitos do estudo garante que os resultados do estudo são generalizáveis. 
22 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Cinco passos principais estão envolvidos na condução bem-sucedida de um estudo 
clínico que possui validações interna e externa: 
 
1. Desenvolvendo uma ideia de estudo. 
2. Elaboração cuidadosa de um plano de estudo. 
3.Garantindo que procedimentos operacionais padrão detalhados são seguidos 
durante a implementação do estudo. 
4. Realizando uma análise cuidadosa dos dados. 
5. Publicando os resultados com reflexão e atenção (Tab 1.1.5-2). 
 
 
Tab. 1.1.5-2 – Cinco principais passos para conduzir uma estudo clínico com sucesso. (Lê-se: Passo 
1 – Ideia do estudo; Passo 2 – Plano do estudo; Passo 3 – Implementação do estudo; Passo 4 - Análise 
dos dados; Passo 5 – Publicação). 
 
1.1.5.3. Usando a pesquisa clínica 
 
O estudo e entendimento dos mecanismos básicos da lesão e a cura por si só não são 
guias suficientes para prática clínica. Além disso, a experiência clínica, embora valiosa, 
pode ser ilusória na solução de problemas clínicos. Existe um crescente acordo na área da 
cirurgia no qual os cirurgiões precisam ir além dos princípios fisiológicos e experiência 
clínica em direção à medicina baseada em evidências e suas rigorosas avaliações das 
consequências de ações clínicas. Saber como usar a literatura clínica (ou seja, pesquisa 
bibliográfica, revisão de literatura, e avaliação crítica) é imprescindível para garantir que 
os cirurgiões estão oferecendo o melhor atendimento ao paciente. Os cirurgiões precisam 
focar em uma pergunta clínica específica, saber onde procurar por artigos pertinentes que 
abordem a questão, e selecionar apenas as informações que provavelmente fornecerão 
resultados com a melhor evidência. A habilidade final da avaliação crítica permite que os 
cirurgiões pesem as evidências contra as conclusões publicadas. 
 
23 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.1.5.4. Resumo 
 
O AOCID é dedicado a ajudar os clínicos a alcançar o sucesso em pesquisa clínica. 
AOCID fornece serviços úteis e ferramentas para cirurgiões avaliarem seus dispositivos 
e intervenções. Informações detalhadas sobre o AOCID e seus serviços estão disponíveis 
online em: www.aofoundation.org/cid. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.aofoundation.org/cid
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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
1.1.6. Classificação das fraturas craniomaxilofacial segundo AO 
1.1.6.1. Conceito geral e objetivos de uma classificação das fraturas 
 
Nas biociências e na medicina, as classificações são onipresentes. Quase todo advento 
de novas tecnologias e novos diagnósticos ou regimes terapêuticos são divulgados 
juntamente com o estímulo de se repensar a antiga sistematização e concepções. Isso se 
reflete em títulos que contêm vocabulário como agrupamento, codificação, avaliação, 
classificação, dimensionamento, pontuação, tipificação, que é indicativo para um 
processo de classificação. As fraturas do esqueleto humano ocorrem em muitas variações 
dificultando a identificação de parâmetros apropriados para atribuição de uma série 
clínica de casos únicos a um número fixo de categorias possíveis. 
Hoje, o denominador menos utilizado para uma classificação convencional de uma 
fratura é a descrição da topografia da fratura e sua morfologia baseada na análise de raios-
X de diagnóstico ou tomografia computadorizada (TC). 
Existem várias outras variáveis e fatores para retratar completamente um paciente e 
sua lesão, como etiologia, severidade do trauma, quantidade e qualidade óssea, tecidos 
moles associados ao dano, comprometimento funcional, idade, comorbidades físicas ou 
psíquicas, e integração social. Em teoria, pode parecer razoável incluir todas as variáveis 
concebíveis e detalhes do paciente em uma classificação de fratura; no entanto, isso 
levaria a uma diversificação em pequenas subcategorias, o qual seria pouco manejável no 
uso clínico de rotina. 
O que realmente importa no tratamento de um paciente é, em primeiro lugar, utilidade 
e facilidade de comunicação, e, em segundo, a relevância terapêutica da classificação. Por 
esta razão, a hierarquia de categorias e grupos em um sistema de classificação de fraturas 
deveria melhor correlacionar com a severidade da lesão e/ou a dificuldade de tratamento. 
Um conjunto de regras e definições é obrigatório para identificar os grupos dentro de uma 
ordem crescente de severidade da lesão. 
Um modelo de classificação deve ser minimalista. Assim, a pré-seleção de parâmetros 
pertinentes em virtude de um conceito rigoroso de validação metodológica é crucial. Um 
problema inerente no desenvolvimento de um modelo conciso de classificação de fraturas 
é delinear os critérios de corte entre os grupos do início para prever os resultados do 
tratamento. 
 
25 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Nos primeiros estágios de desenvolvimento, uma proposta de classificação de fraturas 
deve se referir exclusivamente ao substrato biológico (natureza) de uma lesão, como 
localização anatômica, fragmentação, e assim por diante. As modificações necessárias 
devem ser seguidas em um processo iterativo de fases de ensaios exploratórios em um 
estudo piloto e estudos de concordância (Fig. 1.1.6-1). Somente após a validação, o 
resultado de procedimentos de tratamento diferentes e o risco potencial de complicações 
podem ser analisados prospectivamente em estudos baseados em evidências. 
 
 
Fig, 1.1.6-1 – Desenvolvimento metodológico e validação dentro de um caminho de 3-fases (Audigê 
et al 2005). A proposta de classificação e o estudo piloto estão repetidamente em círculo até que a aceitável 
reprodução e o consenso sejam alcançados. (Lê-se: Fase 1- “Fase de desenvolvimento” – Classificação da 
proposta/Concordância com o estudo piloto/ Fase 2- “Confiabilidade e precisão nas condições clínicas” 
– Concordância do estudo multicêntrico/ Fase 3- “Associação com resultado(s) de pacientes” – Estudos 
clínicos). 
 
Informações empíricas obtidas por caminhos específicos de tratamento não devem ser 
implementadas na versão inicial de uma classificação de uma fratura. Estes critérios 
baseados em tratamento resultam em viés ao invés de produzir uma base racional para as 
avaliações prospectivas de qualquer terapia direcionada. 
Além de fornecer diretrizes para o atendimento individual de pacientes, uma 
classificação de fratura serve para outros propósitos. Uma classificação consistente e 
reproduzível fornece uma linguagem universal e codificação que facilita a comunicação 
e a colaboração. Codificação e indexação são pré-requisitos para o uso atual da mídia de 
informação e computação para troca via Web e armazenamento de registros de fraturas 
26 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
em bancos de dados de trauma. Isto permite uma documentação em larga escala, 
comparações interinstitucionais, vigilância de qualidade dos resultados clínicos, a adoção 
de métodos de avaliação comparativa (benchmarking), a fim de otimizar os 
procedimentos cirúrgicos e, por último, mas não menos importante, análise econômica. 
Em 1986, a Fundação AO adotou oficialmente “A classificação compreensiva de 
fraturas dos ossos longos” desenvolvido por Maurice Müller e seu grupo com base por 
suas atividades na documentação. 
Este precursor da classificação atual da AO introduziu um código alfanumérico 
padronizado para indicar o osso afetado, o tipo de fratura, e a complexidade de sua 
morfologia. A identificação topográfica análoga a essa codificação inicial ainda está em 
uso, por exemplo, na região CMF: 91 para mandíbula, 92 para terço médio da face, 93 
para base do crânio e 94 para calota craniana. 
Os códigos de fratura (ou classes) foram montados de acordo com o chamado conceito 
de tripartição da AO, tratava-se de um ranking que escalava a severidade da fratura em 
27 graus diferentes com uma arquitetura hierárquica em forma de árvore. 
Por muitos anos, a ideia foi aplicar o conceito detripartição universalmente para todos 
os locais de fratura no esqueleto humano. Curiosamente, os manuais de classificação da 
AO desde então baseiam-se em representações diagramáticas de amplo escopo. 
Ainda é baseado no visual, mais ou menos não-verbal, autoexplicativo, e com 
procedimento de codificação intuitivo, sendo considerado como essencial para o 
desenvolvimento de um esquema de classificação de fratura o fácil uso, a aceitação 
internacional, e sua implementação com sucesso no trabalho de rotina dos clínicos. 
 
1.1.6.2. Uma breve história das classificações CMF 
 
Até o momento, fraturas centrais do terço médio da face com um impacto potencial 
na oclusão são referidas mundialmente pelo nome do Le Fort. A distinção simples de três 
fraturas do tipo Le Fort é considerada como um protótipo de um sistema de classificação 
para fraturas faciais. Os estudos experimentais em cadáveres feitos pelo médico e 
patologista francês René Le Fort (1901), datados no início do século XX, levaram ao 
entendimento da construção alveolar do terço médio do esqueleto, por sua vez, das 
principais linhas de fraqueza. Essa arquitetura óssea explica por que as fraturas podem 
seguir um curso previsível que pode ser dividido em um número limitado de padrões bem 
definidos. 
27 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
Ao longo de mais de um século, várias classificações foram criadas para detalhar 
entidades de fratura com locais específicos para fraturas craniofaciais: 
• Terço médio da face (Guérin 1866, Le Fort 1901, Wassmund 1927, Donat et 
al 1998) 
• Zigoma, fraturas do complexo zigomático-maxilar (Zingg et al 1992) 
• Região órbito-zigomática e órbito-etmoidal (Jackson 1989) 
• Região Naso-órbito-etmoidal (NOE) (Markowitz et al 1991) 
• Órbito (Hammer 1995, Carinici 2006, Jacquiéry et al. 2007) 
• Parede medial da órbita (Nolasco e Mathog 1995) 
• Palato (Chen et al 2008) 
• Terço médio da face em conjunto com a base do crânio (Buitrago-Téllez et al 
1992, 2002, Bächli et al 2009) 
• Base anterior do crânio (Madhusdan et al 2006) 
• Osso temporal (Rafferty et al 2006) 
• Mandíbula (Spiessl 1989, Roth et al 2005, Buitrago-Téllez et al. 2007) 
• Processo condilar da mandíbula (Spiessl, Schroll 1972, Loukota et al 2005) 
• Lesões panfaciais e avulsões (Clark et al 1995) 
 
Várias tentativas foram feitas para aumentar os escores de severidade da fratura 
para a região CMF por Cooter e David 1989, Joos et al 1999, Bagheri et al 2006, Zhang 
et al 2006, com base em escalas categóricas (ordenadas ou ordinais). 
 
1.1.6.3. Evolução da moderna classificação das fraturas craniomaxilofacial da AO 
 
Há vários anos, a Fundação AO começou a criar uma classificação atualizada das 
lesões craniofaciais. O projeto foi lançado pela pesquisa de Buitrago-Téllez, que 
inicialmente projetou um algoritmo de diagnóstico baseado em tomografia 
computadorizada para fraturas do crânio e terço médio da face, objetivando estabelecer 
uma classificação hierárquica de acordo com o aumento da severidade. O conceito 
elementar era dividir os padrões de fraturas craniofaciais análogos ao sistema de 
tripartição da AO. A inovação desta classificação CMF de primeira geração foi a 
incorporação do acompanhamento de fraturas anterior e lateral da base do crânio e linhas 
de fratura desviando dos níveis de Le Fort. Em 2008, um modelo de classificação para a 
28 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
mandíbula que diferencia os compartimentos mandibulares verticalmente e uma 
subdivisão horizontal do corpo e região parassinfisária foi associado. 
Inconsistências persistentes na confiabilidade entre observadores deste sistema 
CMF de primeira geração, bem como, um modelo de segunda geração realizado em várias 
sessões de classificação pelos membros de um grupo internacional de traumatologistas 
do CMF, não atingiram os padrões metodológicos. 
A complexidade dos modelos possibilitou uma compreensão do mapeamento de 
cada linha de fratura concebível e possíveis combinações, sendo revelada como a 
principal razão pelo desempenho limitado das propostas de classificação. 
A solução plausível foi uma mudança de paradigma, passando para um modelo de 
classificação simplificado considerado como prático, clinicamente significativo e 
cientificamente forte. 
A fim de acompanhar o pedido de simplificação, o roteiro para o desenvolvimento 
da atual classificação de CMF da AO, terceira geração, leva os seguintes aspectos em 
conta: 
• Para falar de trauma de: mandíbula (91), esqueleto do terço médio da face 
(92), base do crânio (93) e calota craniana (94) 
• Para usar as informações de imagem como base comum para todos níveis e 
módulos: (91–94: tomografias computadorizadas/ressonância magnética 
suplementar, 91 alternativamente: radiografia panorâmica, raios-X 
convencionais em dois planos) 
• Incluir descrição topográfica da localização da fratura 
• Integrar a classificação de Le Fort no esqueleto do terço médio da face (92) 
• Descrever a morfologia da fratura 
• Incorporar um caminho metodológico rigoroso (confiabilidade entre 
observador, validade) 
• Desenvolvimento gradual do sistema em três níveis, com progressão da 
precisão e significado clínico: 
o Nível 1: Sistema elementar para localização de fratura geral 
(mandíbula, terço médio da face, base do crânio, calota craniana) 
o Nível 2: Sistema básico para localização refinada de fraturas no 
esqueleto CMF (delineando os limites topográficos das regiões 
29 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
anatômicas dentro das unidades fundamentais do esqueleto CMF 
como base para uma localização precisa) 
o Nível 3: Sistema modular focado na avaliação da morfologia da fratura 
(ou seja, fragmentação e deslocamento) 
o Os níveis 1 e 2 servem como localizadores anatômicos, enquanto nível 
3 descreve a morfologia da fratura em uma matriz de módulos 
representando regiões e sub-regiões anatômicas. 
• Construir um sistema hierárquico de classificação que permita graduar a 
severidade da fratura 
• Fornecer uma base racional para prospectivas (funcionais e relato do paciente) 
estudos de resultados do tratamento, dos quais algoritmos para tomada de 
decisão clínica podem ser derivados 
 
As unidades anatômicas do esqueleto craniofacial produzem os modelos (Fig 
1.1.6-2-3) nos quais o sistema geral é gradualmente construído em uma série de módulos. 
Um módulo é representando pelas regiões anatômicas circunscritas, seja em conjunto (por 
exemplo, corpo mandibular, região parassinfisária e ângulo) ou sozinho (por exemplo, 
processo condilar). Cada um dos módulos é desenvolvido passo a passo para definir 
diferentes níveis de precisão relacionada às necessidades de documentação e diferentes 
escopos de aplicação clínica. A abordagem em estágios com teste piloto dos itens garante 
a eliminação de todas as ambiguidades e verifica a confiabilidade e adequação antes de 
qualquer progressão para o próximo nível permitido. 
A proposta final dos níveis 1 a 3 para todo esqueleto craniofacial foram 
recentemente concluídos pelo grupo CMF de classificação. Isso é considerado um sinal 
de que o atual processo de desenvolvimento de uma classificação modular de fraturas 
CMF está no caminho certo, embora, ainda exista um longo e árduo caminho a ser 
percorrido para gerar medidas que reflitam a severidade da fratura. 
 
30 
 
Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática 
 
 
Fig 1.1.6-2a-b – Classificação terceira geração AOCMF 
a Nível 1 – Mandíbula, terço médio da face, base do crânio e calota craniana. 
b Nível 2 – Proposta de classificação: vista frontal do crânio. Diferenciação das regiões anatômicas: 
zigoma (Z). centro superior do terço médio da face (U),