2- IR, asma, pneumotórax

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Pneumo Dr, Ricardo Alves IRA/ASMA/PNEUMOTÓRAX Aula 2
Insuficiência respiratória aguda.
Diagnósticos em sala de emergência
-Rapidez e precisão. -História e exame físico -O paciente pode ou não estar consciente -Quando houver tempo: Rx tórax, gasometria arterial e laboratório básico.
Atentar para:
· Presença ou não de sinais de doença crônica. Dependendo da patologia já tem baqueteamento digital, estigma de uso crônico de corticoide, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax etc;
· Sinais de trauma 
· Sinais vitais Primeiro faz o ABCD (acordado? respirando? nível de consciência? pulso?) Sempre avaliar sat O2 
· Perfusao periférica 
· Temperatura extremidade fria e mal perfundida, a Sat O2 pode estar baixa mas isso não necessariamente traduz a saturação real do pcte 
· Outros 
-O que é IRA?
Na respiração há entrada de ar, difusão, entrada O2 nas hemácias, entrada nas céls, eliminação de CO2. A IRA é quando há uma incapacidade desse sistema em prover o fornecimento de O2 e/ou eliminação de gás carbônico, provocando hipoxemia grave e asfixia tissular.
Aula do ano passado FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Posso dividir ele em 3 pedaços:
 Ventilaçãoentrada e saída de ar – depende da VA pérvia e músculos para puxar o ar e o sistema nervoso controlando tudo isso. Então pode ter alteração da ventilação devido a uma doença pulmonar "asma, DPOC"; devido a uma doença muscular "distrofia neuromuscular – pulmão é integro mas não consigo realizar movimento pra fazer o ar entrar, ou seja, não ventilo"; ou devido a um trauma de SNC, na qual a pessoa não comanda mais a ventilação, logo precisará de uma ventilação mecânica". (Avaliada pela espirometria)
 Difusão tem a ver com a passagem dos gases através das membranas alvéolo-capilar. Essa membrana é muito fina que separa o espaço alveolar do sangue. O oxigênio sai do alvéolo e entra na corrente sanguínea (pressão de O2 dentro da corrente sanguínea é menor) e o gás carbônico sai da corrente sanguínea e entra no alvéolo (pressão do CO2 dentro do alvéolo é menor do que a pressão de CO2 no capilar). Tudo isso ocorre por difusão que envolve gradiente de pressão. Doenças que vão afetar predominantemente a difusão ex: doenças parenquimatosas pulmonares ou doenças intersticiais fará com que ocorra um espessamento desse interstício e consequentemente uma barreira maior para difusão do gás, dificultando a absorção do oxigênio – levando a hipóxia. Ela não dificulta tanto a saída do gás carbônico pq ele se difunde 240x mais que o oxigênio. 
Perfusão é a circulação do oxigênio no sistema que se dará através da corrente sanguínea. Doenças que afetam a perfusão podem ser pulmonares (hipertensão pulmonar ou embolia pulmonar) ou não pulmonares (ICC). 
 (
VENTILAÇÃO
PERFUSÃO
DIFUSÃO
)São dois tipos de IRA:
Tipo I-Hipoxemica
Definida por pressão parcial de oxigênio baixa PaO2 50 mmHg, exceto no doente crônico. Tem doente crônico com PCO2> 60 que está normal, já está acostumado. Pode tirar na gasometria arterial bastante informação, se o cara tem PCO2 aumentada com Ph normal, pode ser indicio de já ter doença crônica e você vai ver isso na história clínica, mas nem sempre você vai ter isso com fidelidade. 	Mecanismos fisiopatológicos geralmente são por diminuição do drive, ou seja comando do SNC, ou da musculatura que pode ser por doença neuromuscular ou pelo próprio problema ventilatório do paciente, como por exemplo asma, DPOC. 
Hipercapnica:
Paciente com asma ou com DPOC durante uma exacerbação mais intensa pela dificuldade de eliminação de CO2, vai reter esse co2, resultando em uma hipercapnia, levando a uma fadiga muscular a medida que continua com esforço respiratório constante, posterior redução do nível de consciência ele pode evoluir para uma parada. Além dessas, uma doença ventilatória, como as doenças neuromusculares como Guillain Barré, Duchenne, trauma medular, que podem evoluir com perdas de comando de SNC assim como uma hipertensão intracraniana, um AVH, podendo fazer com que não tenha comando, não tendo ventilação. O pulmão está zerado, mas você não tem comando para acionar musculatura. 
Causas de IRA:
Causas internas x causas externas 
· Internas: doenças agudas ou crônicas agudizadas
· Externas: trauma, afogamento, inalação de gás tóxico, etc.
Causas de IRA (clínicas)
As doenças agudas mais comuns que envolvem diretamente o SR e as que não envolvem diretamente o SR, ou exacerbações de doenças crônicas. 
Dças agudas mais comuns que envolvem diretamente o sistema respiratório:
· Pneumonia;
· Edema agudo de pulmão (doença cardíaca que leva a uma congestão pulmonar, edema intersticial, liquido dentro do alvéolo prejudicando a difusão, levando a hipoxemia, podendo levar a IR) 
· Embolia pulmonar
· Broncoaspiração (as vezes maciça, comum ver em paciente que já tem sequela neurológica, que vomita, uma crise convulsiva, broncospira em grande quantidade, pode evoluir para IRA do tipo hipoxemica, podendo evoluir para distúrbio ventilatório por fadiga muscular e evoluir com uma situação mista)
· Hemorragia alveolar
· Sepse / SARA
· Pneumotórax 
· Obstrução de vias aéreas
· Derrame pleural extenso
· TRALI (faz padrão parecido por SARA por transfusões sanguíneas)
*Cada uma delas terá um tratamento especifico e cada uma irá atingir em geral um pouco de cada sistema, com predominância de algum.
	Que não envolvem diretamente o sistema respiratório:
· Doenças que afetam o SNC (AVC extenso)
· Doenças neuromusculares 
· Intoxicação por drogas 
· Hipovolemia (hipotensão, redução da perfusão e consequentemente outros distúrbios associados).
*Até que a causa base possa ser corrigida, muitas vezes o paciente será manejado até com ventilação mecânica até que de tempo de estabilizar o quadro. 
	Exacerbação de doenças crônicas:
· DPOC
· ASMA
· Bronquiectasias
· Doenças intersticiais 
· Insuficiência cardíaca
*O que mais iremos ver, principalmente época de inverno é a asma e o DPOC. No frio o pessoal piora a doença pulmonar e infarta mais. 
Diagnóstico: 
O diagnóstico vai depender de uma avaliação clínica: se tem estigma de doença crônica, se está consciente, se está taquipneico, com diminuição da FR, suspeita de abuso de substâncias, avaliação do estado geral, perfusão periférica, cianose, ausculta pulmonar e cardíaca, presença de edema, avaliação dos dados vitais.
**O paciente crônico é comum já ter uma frequência respiratória elevada, o paciente com doença intersticial é comum ser taquipneico pois se ele tem pouco volume para ventilar, ele ventila mais vezes, mesmo em situação estável fica com 28ipm por exemplo, mas para ele está normal, sendo que para outros previamente hígidos está ruim. 
O exame físico depende da doença que causa. Pode achar cianose de extremidades, má perfusão periférica, se for crise aguda de asma, diminuição do MV com sibilos, no DPOC, acha também sibilo, estertor grosso, redução de MV, na pneumonia vai ter estertores também. Pode ter achados que irão falar a favor da doença de base. Enquanto conversa, já está pedindo névoa, acesso, prepara inalação, vai coordenando sem afobação a equipe. 
Exames complementares dependendo da clínica: gasometria (pressão de oxigênio e de gás carbônico, pH), radiografia enzima cardíacae ECG, um D-dímero em suspeita de embolia pulmonar etc. Durante a gasometria é importante saber em que FiO2 essa gasometria foi medida. Se você pega uma gasometria em ar ambienta com uma pressão parcial de O2 em 60mmHg, está ruim mas não tanto, agora se o paciente já esta em névoa e está com 60mmHg é muito pior. Para isso que usamos o cálculo da Po2/Fio2, quanto maior esse resultado melhor e quanto menor pior. 
	Só é possível detectar hipercapnia se tiver uma gasometria arterial. O paciente pode estar com Sat O2 normal e estar hipercapnico, o oxímetro não mede CO2, apenas a gasometria. O rx de tórax pode estar normal ou estar alterado dependendo da doença base, com infiltrado intersticial difuso, pneumotórax, aumento da área cardíaca, consolidações. Outros exames são importantes também como hemograma, ureia, creatinina, potássio, sódio, ECG etc. 
Resumindo: Avaliação clínica Anamnese + exame físico + exames complementares
Lembrar dos dados vitais, sinais e sintomas e dos exames complementares principalmente a gasometria.
Tratamento 
1-Primeiro passo: estabilização/ ressuscitação inicial
Deve-se garantir o aporte inicial (estabilização) para esse paciente para depois fazer diagnóstico, diagnóstico diferencial etc. As vezes não saberei o diagnóstico especifico, mas eu reconheço a insuficiência respiratória no primeiro momento, sei que ele está taquipneico, hipotenso, com hipoxemia com ou sem hipercapnia e posso ainda não saber diagnóstico etiológico, mas terá uma noção. precisa estar preparado para intubar, ventilar, manusear drogas vasoativas e decidir para onde mandar o pct (ex: UTI).
NÃO SE AFOBAR NO ATENDIMENTO. Não precisa intubar diretamente, devemos olha a boca, retira dentadura, corpo estranho, pega o ambu, vedar bem a mascara e ventila o paciente com oxigênio conectado na bolsa-valva-máscara, ventila porque você já da uma melhorada na saturação desse paciente, melhora a condição dele, pega um acesso venoso, prepara o tubo para intubação, 2 minutos o paciente já melhora, você joga a saturação lá em cima, mesmo que seja a intubação difícil, que demore um pouco mais, o paciente aguenta um pouco mais.
Saber usar oxigênio suplementar, acesso, monitorização, todas as coisas de ACLS. Os medicamentos que pode suar na sala de emergência em primeiro momento e suporte ventilatório. Com relação ao medicamento, se for edema agudo de pulmão faz diurético, se é IAM, trato o IAM, se for crise de broncoespasmo no asmático, DPOC, paciente com SARA eu trato de acordo com etiologia e assim por diante. Se for de causa infecciosa mistura um pouco com protocolo de sepse. 
Com relação a suporte ventilatório:
Posso ter a ventilação não invasiva, que é o Cipap e o Bipap e a ventilação mecânica e invasiva. Lembrando do manejo de vias aéreas com a sequência de intubação rápida e manejo do ventilador. 
Com relação a oxigenioterapia:
Catéter nasal de O2
Tem um fluxo menor, o fluxo muito alto irrita mucosa, mas temos que levar em consideração também características do paciente. As vezes a máscara incomoda, não consegue ficar com aquilo então usa cateter.
Máscara 
Até pouco tempo atrás só tínhamos a máscara de névoa. Se for pra usar você usa fluxo alto de 5-10l por min, sendo a desvantagem é não ter como saber, ou como titular a fração inspirada de oxigênio porque há muita perda e há muito ar do ambiente que entra pela máscara.
Máscara de Venturi
Hoje em dia temos bastante no hospital. Cada uma dessas válvulas tem um diâmetro especifico que, de acordo com o fluxo da uma FiO2. Por exemplo a laranjada é para 24% de fração inspirada então se eu ligar ela na parede a 6l por min vai oferecer 24% de fração inspirada. A verdinha por exemplo é 40%, para 40% preciso ligar 12 l por min, isso não precisa decorar, tem tabelas, na própria válvula ta escrito (nem o prof lembra, ele chutou esses valores). Posso titular melhor a FiO2, podendo ir de 24% a 50 % de fração inspirada de O2. A vantagem é que é menor, mistura menos ar e é mais pratica para o paciente. 
Bolsa valva máscara
	Pode oferecer fluxo alto, ate maior que 50% mas não é o tipo de dispositivo que temos muito fácil no pronto socorro no dia a dia. 
Primeiro passo é oferecer oxigênio para quem está respirando. Ou se ele está com FR ruim, ou com esforço e rebaixamento de nível de consciência você terá que fornecer de alguma forma O2 para o paciente. Lembrando também que você tem a possibilidade do AMBU, para já manter o paciente enquanto espera o equipamento ideal. 
Ventilação não invasiva:
Indicações: 
· Presença de IRA – tipo I ou II
· Ausência de contraindicações
Contraindicações:
· Necessidade iminente de IOT -não protelar a IOT se houver indicação
· Rebaixamento do nível de consciência, salvo se o rebaixamento seja causado por hipercapnia. Aí pode até tentar usar máscara, ficar perto do paciente, se conseguir lavar um pouco o CO2 ele melhora nível de consciência.
· Incapacidade de cooperação
· Trauma, ferimentos da face ou cirurgia facial recente
· Alto risco de aspiração
· Anastomose recente de esôfago
Modalidades
· Pressão controlada: CPAP / BIPAP
· Volume controlado
Você conecta junto uma fonte de O2 mas ela simplesmente fornece ar com uma pressão positiva melhorando a Pip interna do paciente. O paciente começa a entrar em fadiga, então a pressão positiva ajuda a expandir melhor o pulmão, ele mantém a via aérea aberta no final da expiração no caso de broncoespasmo. O CPAP usa uma pressão única, tanto na Inspiração quanto na Expiração ele tem pressão X, no Bipap, a inspiração é maior e na expiração é menor. Então o Bipap é mais confortável. 
Interface
· Máscara facial 
· Máscara nasal 
Configuração dos parâmetros ventilatórios “iniciais” e depois titulação
· BIPAP Pinsp 8 - 12cmH2O e PExp 3 - 5cmH2O
· CPAP Pinsp 8 - 12cmH2O
· Volume controlado: PS 8 - 12cmH2O e EPAP 3 - 5cmH2O
Ventilação invasiva= IOT 
Paciente apesar de todo manejo anterior ainda está instável eu faço IOT, melhor me antecipar do que esperar ele piorar muito, ou PCR para só depois intubar. 
SEQUENCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
1.Preparação 2.Pré oxigenação 3.Sedação / indução 
4.Bloqueio neuromuscular 5.Proteção / posição 6.Introdução da cânula 
7.Confirmação da posição 8.Acoplar no ventilador
SEDAÇÃO: ETOMIDATO 0,3mg/kg ou KETAMINA 1 – 2mg/kg *mais recomendado, nem sempre o mais disponível. 
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR: SUCCINILCOLINA 1mg/kg ou PANCURONIUM 0,06-0,1mg/kg ou ROCURONIUM 1-1,5mg/kg
*Se paciente hemodinamicamente instável, evitar agentes que causam hipotensão (propofol, midazolan). O midazolan na maior das vezes é o que tem disponível. Paciente hipotenso pode piorar. O próprio fato da manobra vagal se ele não estiver bem sedado pode predispor a hipotensão, bradicardia e levar a uma PCR então CUIDADO. 
-Avaliar paciente, aspirar vias aéreas se necessário, retirar corpos estranhos, dentadura, sedar o paciente, escolher uma cânula geralmente número 8/8,5 de preferência; intubou o paciente e ausculta epigástrio para ver se não está no estômago. Se está no estomago arruma, faz nova IOT (? Prof falou). Colocou, não está no epigástrio, ausculta os campos pulmonares para ver localização, insufla o cuff e ventila. Um dos principais erros é intubar e já ventila, se está no estomago, o paciente vomita e broncoaspira, o que estava ruim fica pior. O problema das máscaras também é a aerofagia e o vomito posterior. Uma vez intubado, chegou o respirador, você os parâmetros básicos iniciais.
Parâmetros básicos iniciais:
· Modo CONTROLADO (assisto-controlado) (etiologia da IRA)
· ◦ Volume corrente 8ml/kg (peso ideal)
· ◦ FR 12-20
· ◦ FiO2 100% inicialmente ... Baixando 40 – 60% (dependendo da condição previa do paciente- DPOC não me preocupo em normalizar, serei mais permissivo no nível de PCO2 do paciente, mas isso é em um segundo momento)
· ◦ PEEP 5-10cmH2O
 Resumindo passo 1:
· Não se afobar
· ABCD
· Oxigenioterapia suplementar***
· Acesso venoso / monitorização
· Medicamentos 
· Suporte ventilatório
2- Segundo passo: diagnóstico/diagnósticos diferenciais/ comorbidades/ medicações
Intubou, avaliou, a saturação está boa, a pressão está boa, dados vitais também, estabilizou, ai sim agora posso parar para pensar, posso ver o exame que eu pedi, posso reavaliar o paciente com mais calma. A primeira emergência está mais resolvida, agora ele está ali ventilando. Daqui a pouco posso repetir uma gasometria arterial, ver se meus parâmetros estão legais. Se não eu tempo faz Rx agora, sentar para prescreve, fazer reajustes adequados e passar o bastão, mandar para UTI, passar o caso para quem for ser o novo atendente, vai transferir o paciente, entra em contato com a unidade e passa o caso e a conduta. 
Asma na emergência 
Introdução 
· Classificação de gravidade
· da doença crônica asma
· da crise de asma
Como doença eu posso ter uma asma leve, moderada ou grave, mas posso estar tendo uma crise leve, moderada ou grave. 
Tem pacientes que as vezes por uma virose, infecção associada com pneumonia, H1N1, ou uma exposição ambiental pode exacerbar, levar a uma crise mais séria que irá levar as manifestações clínicas. 
 Caso clínico 1
· ♀47a, obesa, asma desde criança. 
· Dispnéia aos esforços diariamente
· 
Em um dia normal, fora da crise:
Uma paciente que em dia normal está com 25% de VEF1, o que é muito baixa, porem não esta tendo mtos sintomas pq já está acostumada. Esses pcts as vezes pioram e nem percebem mto. 
Caso clinico 2
♂47a, sobrepeso, asma na infância. Nega dispnéia no dia a dia. Joga futebol no fim de semana. 
Neste dia, queixa de “gripe” (tosse, chio, folego pesado) há 3 dias.
Cuidar para n confundir gripe com crise de asma. O VEF1, neste caso, pré boncodilatador é 42% e pós é 51%, esse paciente com 42% estava ruinzinho, enquanto a outra mesmo com sintomas estava no basal dela. Provavelmente é uma asma menos grave que a primeira.
Conduta: prednisona VO + BD curta 
Uma semana depois: Retornou assintomático. Espirometria ainda demonstra distúrbio obstrutivo caracterizado pela relação VEF1/CVF reduzida, mas com VEF1 normal.	 VEF1 pré-BD da 1ª espiro = 1,64 = 42%
VEF1 pós-BD da 2ª espiro = 3,36 = 85%
Avaliação da gravidade da crise atual
Quando você vai avaliar um paciente com crise de asma, você precisa nortear sinais e sintomas como pressão, FC, FR, SatO2, NC, cianose, esforço respiratório o básico. Mas para muitos pacientes 
Deveria usar medidas OBJETIVAS, tais como a medida do VEF1 ou do PFE. 
Porém estes nem sempre estão disponíveis.
 VEF1 50 65% (PFE 60 75%) assintomáticos ou pouco sintomáticos
 VEF1 40 50% (PFE 50 60%) sintomas leves a moderados 
 VEF1 ≈ 35% (PFE ≈ 45%) = sintomas intensos mesmo em repouso 
 VEF1 do VEF1.
Exemplo J.C. ♂ 15anos, diagnostico de asma persistente moderada, em acompanhamento clinico e tratamento adequado.
ESPIROMETRIA NORMAL NA PRIMEIRA CONSULTA!!!
No dia 13/04/07 veio ao consultório, sem estar agendada, porque há um dia estava com muita tosse e dispneia, estava em crise. 
Evolução: 19/01/07: SpO2 97% - VEF1 2,56L 13/04/07: SpO2 90% - VEF1 0,76 (14:11h) 
 (
↓ 
↓
 
↓
 70% em relação à valor inicial 2,56L
)
Se não tivesse condição de medir, talvez não conseguiria fazer dx de uma crise tãooo grave, pois os achados poderiam ser desvalorizados.
ADMINISTRADO 400mcg SALBUTAMOL + 12mcg FORMOTEROL + PREDNISOLONA 40mg
13/04/07: SpO2 94% - VEF1 1,26L (14:45h) melhorou mas não está normal 
ADMINISTRADO 400mcg SALBUTAMOL e depois ALTA, dias depois ela voltou e estava bem, mas é uma paciente que poderia ter ido ao pronto socorro. 
**Faz parte do tratamento da asma, orientar o paciente com relação ao tratamento e como proceder em casos de crise. 
Como utilizar o medidor de PFE / VEF1
 
Aparelho portatil, com bocal descartável onde o paciente ira assoprar com força, geralmente em 3 medidas e registra a maior. A medida objetiva facilita a avaliação do paciente e a avaliação ao longo do tratamento. O PFE é mais ou menos em valor uns 10% a mais do que o VEF1. Existe tabeLa conforme idade e altura do paciente, dando o valor previsto. 
ALGORITMO DO ATENDIMENTO DA CRISE AGUDA DE ASMA
Cenários da crise de asma:
· Crise leve / moderada: Responde MUITO BEM às 1as medidas = provavelmente melhore e receba alta.
· Crise grave / muito grave: Responde satisfatoriamente às 1as medidas = provavelmente melhore e receba alta ou interne na enfermaria por 24 – 48 horas. 
· Asma grave não responsiva: Não responde satisfatoriamente às 1as medidas = provavelmente interne na UTI, você fez tudo que pode e não melhora. Trata-se da 'minoria dos pacientes. 
Avaliação clínica
História: Deve-se fazer o diagnóstico de asma e da crise aguda de asma, que as vezes é difícil pq tem pct q esta com dispneia mas nunca foi diagnosticado com asma. 
Infecção pode causar broncoespasmos, inalação gases tóxicos pode causar crise de bronquite, e apesar do tto ser parecido, não pode diagnosticar como asma. 
Exame físico: Dados vitais (incluindo obrigatoriamente SpO2); Medida do PFE ou VEF1.; Exame PULMONAR / cardíaco e segmentar.
*Pensar nas causas q possam ter levado a exacerbação falha tto? IVAS? alérgenos? medicação (propanolol)?
Exames complementares:
De relevância, nas 1as horas de atendimento, se realmente necessários: Sangue: gasometria arterial, hemograma, “bioquímica básica”, ... outros conforme contexto; RX tórax: avaliar complicações, consolidações, diagnósticos diferenciais; US hemitórax: ...
Na imensa maioria das crises precisamos do exame clinico, do oxímetro e se tiver o VEF1, mas não tanto de outros exames, só farei se necessário. 
O professor quer que a gente leia as Diretrizes, o manual!!!!!!!!!!! 
 
Asma grave não responsiva:
Critical Asthma Syndrome= Síndrome da Asma Crítica (CAS ou SAC)
Apesar de todo o manejo adequado, o paciente não melhora. É raro, mas existe. É um termo que engloba diversas situações que são caracterizadas por uma severa e súbita deterioração do controle da asma e que requer medidas agressivas e urgentes de tratamento e que pode evoluir para insuficiência respiratória.
OBS*:Frequentemente esses pacientes necessitam de internamento em UTI.
SINÔNIMOS:
· Asma que ameaça a vida (life-threateningasthma)
· Estado de Mal Asmático (Status asmaticus)
· Asma quase fatal (near-fatal asthma)
O National Asthma Educationand Preventio Program (NAEPP) define asma que ameaça a vida como a incapacidade de falar, redução do PFEisso ficar atento a evolução do caso.
· Depleção de volume (sudorese, esforço, perdas insensíveis)
· Condições associadas ou predisponentes
Estado hemodinâmico- hipotensão 
Muito embora estes pacientes tendam a estar hipertensos durante as primeiras fases da crise (aumento tônus adrenérgico), eles podem evoluir com HIPOTENSÃO:
 Pressão intra-torácica:
· Hiperinsuflação retorno venoso pré-carga VD DC VE – Posso desenvolver pneumotórax devido ao aumento tensional nas pleuras;
· IOT + VM -> Perda do tônus adrenérgico (indução / sedação);
· Reflexo vagal na IOT
Condições associadas / predisponentes:
Infecção respiratória (de broncoinfecção a pneumonia): viral, bacteriana, Sepse; Infecção de outro foco, Exposição a fatores desencadeantes, Aspiração corpo estranho, Broncoaspiração, Doença cardíaca isquêmica, Reações anafiláticas
Hipoxemia / hipercapnia Definimos hipoxemia nestes pacientes como uma SpO2desse paciente.
Tratamento: 
Conservador – Pneumotórax pequenos sem repercussão hemodinâmica/respiratória; Repouso e analgesia;
Pneumotórax simples - drenagem em selo d'água.
Cirúrgico – Video toracotomia, toracotomia aberta, Sutura de pleura visceral, pleurodese (adesão entre as pleuras);
· Tomografia de tórax: Casos mais complicados, onde restam dúvidas quanto ao diagnostico.
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