2 Anemia Ferropriva (1)

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Alexandre Garrido ____)))___ Anemia Ferropriva / 7º Período - Turma 105 B 
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 Hematologi�: Anemi� Ferropriv� 
 ⇒ É a mais comum anemia das carências nutricionais, com maior prevalência em mulheres (fluxo menstrual), 
 gestantes e crianças, principalmente em países em desenvolvimento; 
 ➤ 4 MECANISMOS : A carência do ferro realiza uma produção inadequada da hemoglobina que acarreta a uma 
 produção inadequada de hemácia. Com isso, acontece uma parada de produção na medula óssea, apesar de não 
 ser inicialmente uma insuficiência/doença medular direta propriamente dita há a parada de produção, pois falta 
 substrato para a medula produzir hemácias e hemoglobinas; 
 ★ Anemia Hipoprolifera�va – falta a produção adequada na medula óssea 
 ★ Anemia não é o diagnós�co final! Devemos tratar suplementando ferro, mas sempre buscar a causa; 
 ___________ _ — Distribuição do Ferro, etiologias e ferropenia — ____ _____ 
 ➽ Diante de um paciente com anemia, devemos nos perguntar: Sangrou, hemolisou ou parou de produzir? 
 ★ Anemia ferropriva = Parou de produzir 
 ⇉ Diante da anemia ferropriva, ques�onamos : Ingestão suficiente, absorção correta ou perda do ferro? 
 ■ Apesar da ingestão correta, devemos nos perguntar se há absorção correta, pois há distúrbios 
 no TGI que afetam a sua absorção. Além disso, se ingestão e absorção correta, nos perguntamos 
 se há perda do ferro, como por um sangramento crônico (sangra pouco por muito tempo) 
 ➽ Ferro é absorvido no intes�no ( duodeno ), vai ao plasma e parte é u�lizada como estoque (ferri�na) no �gado, e 
 a outra parte é desviada para a medula óssea, incorporando na formulação da hemoglobina, produzindo 
 eritrócitos. Os eritrócitos seguem para a corrente sanguínea e vivem aproximadamente 120 dias até serem 
 desviados para o sistema re�culo endotelial ( baço ), onde as hemácias senescentes são destruídas. 
 ➸ O material destruído pelo baço é reaproveitado no organismo, principalmente o ferro, que volta para o 
 mesmo ciclo de produção -> medula óssea -> eritrócitos… 
 ➙ Qualquer coisa que desequilibre essa balança de produção e destruição pode ocasionar esta anemia, 
 quando não consegue formar mais células vermelhas – parada de produção! 
 ⦽ Ferro funcional: é o ferro envolvido no transporte do oxigênio; 
 ⦽ Ferro transportado: molécula de transferrina , parte é guardada 
 em hemossiderina e outra na ferri�na ; 
 ★ Ferri�na indica o estoque de ferro para situações 
 emergenciais de carência de ferro até reposição ou 
 resolução da perda 
 ⦽ Ferro sérico → na corrente sanguínea, u�lizado imediatamente 
 no organismo para ir à medula óssea e par�cipar da produção 
 das células vermelhas 
 ➽ Na maioria das anemias hemolí�cas ocorre destruição precoce das hemácias nos vasos, reduzindo os dias de 
 vida das hemácias (60-90). Assim, o organismo não consegue repôr o que está sendo destruído; 
 ➽ Nas anemias ferroprivas não há a formação da hemácia, pois a medula óssea fica aguardando o ferro sérico 
 chegar e ele não chega, parando de produzir hemoglobina e consequente parando de produzir a série vermelha; 
 ➙ Sempre ficar atento ao equilíbrio de estoque (Ferri�na) e ferro sérico 
 ★ Atenção à pacientes com anemia falciforme que recebem muita transfusão sanguínea , pois não 
 conseguem excretar todo o ferro, fazendo sobrecarga de ferro. Essa sobrecarga também pode ocorrer 
 em hiper reposições de ferro desnecessárias. 
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 ⦽ Não existe excreção renal ou hepá�ca do ferro. Perdemos ferros por pequenos mecanismos, que envolvem: 
 ➢ Fluxo menstrual em mulheres reprodu�vas (atenção à grandes fluxos menstruais) 
 ⤿ Por essa razão que usualmente mulheres possuem menor número de hematócritos que homens 
 ➢ Transferência do ferro da gestante para o feto – há desvio de ferro 
 ➢ Perca pequena por descamação do epitélio, suor e urina 
 ➤ Qual a E�ologia da Ferropenia? 
 ➠ Principal causa: Perda crônica con�nua (sangramento) + esgotamento dos estoques (dura 3 meses); 
 ⤇ Exemplo: paciente com tumor de cólon que sangra pouco durante meses 
 ⤇ O estoque é u�lizado por aproximadamente 3 meses até se esgotar de fato, inexis�ndo ferro sérico no 
 organismo e ocorrendo então a instalação da anemia ferropriva 
 ⤿ A vitamina B12 pode ter um esgotamento de 3 a 6 anos, então um paciente com cirurgia 
 bariátrica de imediato tem mais chances de produzir uma ferropenia do que uma anemia por 
 deficiência de vitamina B12 
 ➟ Fisiológico ⇒ Gestação / Parto / Puerpério 
 ⤇ Atenção à reposição de ferro nestes 
 pacientes, pois é comum cursarem com 
 uma ferropenia; 
 ➟ Fatores Nutricionais ⇒ Influência importante 
 na ferropenia, com dieta equilibrada para 
 manter o estoque de ferro adequado. 
 ⤇ Ferro Heme é o mais absorvido (maior 
 biodisponibilidade, 20-30%): con�do 
 em alimentos de origem animal (carne 
 vermelha ou branca ) 
 ⤿ Aumentam a absorção: leite 
 humano, vitamina A e 
 B-caroteno, ácido ascórbico, 
 cisteína. Estado fisiológico de 
 gestação, crescimento; 
 ★ Ácido ascórbico: recomendável 
 ingestão de reposição de ferro 
 com vitamina C para maior 
 absorção do ferro, ou então 
 com ferro + suco de frutas 
 cítricas 
 ⤇ Ferro não-Heme (absorção de 1-7%) : 
 alimentos de origem vegetal 
 ⤿ Diminuem a absorção : Fitatos, 
 tanino, polifenóis, cálcio, 
 proteínas de ovo, leguminosas, 
 mo�lidade intes�nal 
 aumentada 
 ➧ Veganos ou vegetarianos 
 (principalmente se mulheres em idade 
 reprodu�va) devem ter uma vigilância 
 maior quanto à relação do estoque e do 
 ferro sérico no organismo, pois eles têm 
 tendência de que desenvolvam uma 
 ferropenia por conta da alimentação 
 ➤ Fatores Patológicos — RELACIONADOS À: Sangramento ou Síndrome Disabsor�va! ______ 
 ⤇ Sangramento urogenital // Sangramento gastrointes�nal ( realizar EDA + colono) 
 ⤇ Adenocarcinoma de cólon (idosos, sangramento pode ser oculto, silencioso, constante e crônico) 
 ⤇ Doença celíaca / Doença de Crohn ⇒ doenças disabsor�vas 
 ★ Ingestão de AAS, AINE ou An�coagulante ⇒ possibilidade de sangramento 
 ⤇ Gastrectomia, gastroplas�a… Billroth II ⇒ menor ingestão de carnes, hipocloridria (diminuição do ácido 
 clorídrico diminui absorção do ferro, ele é importante para a transformação de ferro ina�vo em a�vo), 
 trânsito intes�nal acelerado, exclusão do duodeno 
 ★ IBP ⇒ forma indiscriminada diminui secreção de ácido clorídrico, podendo diminuir a absorção de ferro 
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 ⤇ Parasitoses: Ancilostomídeos (necatur 
 americanus e ancylostoma duodenale), 
 trichuris trichiura 
 ⤇ Hemólise intravascular / 
 Hemoglobinúria ⇒ anemias 
 hemolí�cas hiperprolifera�vas pode 
 perder hemoglobina na urina, podendo 
 ocasionar perda de ferro na urina, 
 sendo uma anemia mul�fatorial 
 ⤇ Procedimentos como hemodiálise ⇒ 
 mul�fatorial, anemia por doença renal 
 (baixa produção de eritropoe�na) e por 
 diálise, pois a filtração na extracorpórea 
 acaba se perdendo moléculas de ferro 
 ⤇ Cirurgias 
 ⤇ Flebotomia 
 ➤ Fases da Ferropenia 
 ⦽ Demonstram as fases da ferropenia até que a doença emsi possa ser instalada; 
 1. Depleção dos Estoques de Ferro: reservas de ferro estão diminuídas ou ausentes, mas ainda não há o 
 comprome�mento da oferta de ferro para a eritropoiese; 
 ⬊ Ex.: Gastropa�a por ausência do ácido clorídrico irá gerar uma interrupção na transformação do ferro 
 ina�vo em a�vo. Medula óssea 
 percebeu a ausência do ferro, 
 então irá começar a u�lizar o 
 estoque de ferri�na; 
 ➢ 1ª alteração do início da 
 ferropenia: é a ferri�na, há o 
 desvio da ferri�na para a 
 produção do Fe sérico; 
 ➢ Dosar ciné�ca do ferro: Fe 
 sérico, capacidade total de 
 ligação, saturação da 
 transferrina (o quanto a 
 molécula de transferrina vai 
 estar saturada de moléculas de 
 ferro) e ferri�na sérica; 
 ➢ É mais di�cil pegar esse 
 paciente, pois o hemograma ainda vai estar normal. Iremos pegar esse paciente caso suspeita de algum 
 sangramento, como hiperfluxo menstrual ou síndrome disabsor�va, aí iniciamos a inves�gação do 
 estoque de ferro; 
 2. Eritropoiese deficiente em Ferro: ocorre 
 diminuição da oferta de ferro para a 
 eritropoese, porém não há redução dos valores 
 de hemoglobina; 
 ➢ Não irá ter produção adequada das hemácias 
 por esgotamento do estoque de ferro (ferri�na), 
 portanto além da ferri�na, o ferro sérico e a 
 saturação da transferrina estarão baixos; 
 ➢ Capacidade total de ligação do ferro 
 geralmente aumentada — ou seja, há muita 
 hemoglobina para pouco ferro; 
 ➢ Hipocromia/microcitose/anisocitose: pode 
 haver, por produção de hemácias ineficazes; 
 ➢ Hemoglobinas: normais, ainda não há presença 
 de anemia instalada 
 3. Anemia Ferropriva: A diminuição da oferta de 
 ferro à medula óssea reduz a síntese e o 
 conteúdo de hgb nos precursores eritrocitários; 
 ➢ Transferrina, ferri�na, fe sérico: baixos 
 ➢ Capcd. total de ligação do fe/RDW: aumentado 
 ➢ Hipocromia, microcitose, anisocitose 
 ★ Hemoglobina: baixa, instalação da doença 
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 ➽ O diagnós�co da anemia ferropriva então pode ser realizado através da dosagem da ciné�ca de ferro : ferro 
 sérico, ferri�na, saturação da transferrina e a capacidade total de ligação do ferro ( TIBC ); 
 ➢ Anemia microcí�ca e hipocrômica, além de anemia hipoprolifera�va (re�culócito baixo ou normal) 
 ➢ Esperamos encontrar fe sérico, ferri�na, saturação de transferrina diminuídos e o TIBC elevado, se isso 
 não acontecer NÃO É ANEMIA FERROPRIVA! 
 ★ Diag. Diferencial: Anemias de doenças crônicas = fe baixo e ferri�na aumentada ou normal, não 
 devemos repôr ferro sérico, pois isso não é uma anemia ferropriva. 
 ➽ Devemos abordar o paciente no momento da depleção dos estoques de ferro, para que ele reponha a ferri�na, 
 assim prevenindo a doença se progredir para anemia ferropriva; 
 ______________ ____ — Clínica, Diagnóstico e Tratamento — ____ _____ ____ 
 ▞ Instalação insidiosa – o estoque em depleção leva até 3 meses para ser esgotado, a clínica é mais arrastada; 
 ▞ Sintomas de Anemia: astenia, fadiga, cansaço, dispneia, 
 cefaleia, lipo�mia, ver�gem, prejuízo de cognição em 
 crianças e idosos, dispneia a grandes esforços; 
 ▞ Sinais e Sintomas de ferropenia: 
 ○ Glossite (mais comum em deficiência de B12) 
 ○ Queilite angular (rachaduras no canto da boca) 
 ○ Fâneros quebradiços, alopecia, pele áspera, ressecada 
 ○ Perversão do ape�te: desejo de comer gelo, �jolos 
 ○ Disfagia ( síndrome de plummer vision ) 
 ▶ Diagnós�co: Hemograma e Re�culócitos (hipoprolifera�va) 
 ◉ Anemia microcí�ca e hipocrômica, além de anemia hipoprolifera�va: 
 ■ Pedir ciné�ca do ferro: 
 ◉ Ferri�na sérico (VR 30 - 200 ng/dL): diminuído 
 ◉ Fe sérico (VR 60 - 150 mcg/dL): diminuído 
 ◉ Saturação de transferrina (VR 15-40%): diminuído 
 ◉ Capacidade total de ligação do ferro (VR 250 - 360mcg/dL): 
 aumentada 
 ★ Sem alteração da ciné�ca de ferro, não há diagnós�co de anemia ferropriva; 
 ▶ Orientação Nutricional: Principalmente aumentar a fonte de carne 
 ◈ Es�ma-se que 100g de carne possui a mesma quan�dade de ferro em 
 um 1kg de feijão (ferro não heme), além da diferença de absorção de 
 cada alimento; 
 ◈ Suco de frutas + Vitamina C potencializa a absorção de Fe; 
 ◈ O uso de panela de ferro para preparo de refeição; 
 ◈ Favorecem a absorção do ferro não heme: Alimentos ricos em ácido 
 ascórbico: caju, legumes, goiaba e carnes em geral 
 ◈ Dificultam a absorção do ferro não heme: Fitatos, fosfatos, 
 carbonatos (abacaxi, hortaliças, leite), tanino (chá, café), fema de 
 ovo e medicamentos que elevam o pH (IBP, bloq histamínicos H2), 
 meio alcalino; 
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 ▶ O tratamento pode ser realizado a cerca de três 
 pontos: prevenção, tratamento da depleção do 
 estoque e tratamento da doença anemia 
 ferropriva ; 
 ★ O melhor meio de repor ferro é a via oral! Há 
 indicações de via venosa, mas a melhor forma 
 de reposição é a oral; 
 ⟴ Prevenção da Ferropenia ______ 
 ■ 30 a 60 mg de ferro elementar/dia 
 ■ Gestantes, veganos, mulheres com 
 hiperfluxo menstrual; 
 ⟴ Tratamento da Ferropenia (sem anemia, mas 
 com predisposição) ______ 
 ■ 60 a 100 mg de ferro elementar/dia 
 (por 2 a 3 meses) 
 ⟴ Novas recomendações ______ 
 ■ Se possível, realizar reposição em dose 
 única diária (não fracionada) 
 ■ Uso diário (até 100 mg) 
 ■ Se precisar de dose maior, de 100 a 
 200mg, fazer em dias alternado 
 ⟴ Tratamento da Anemia Ferropriva ______ 
 ■ 100 a 200 mg (2-5mg/kg) de ferro 
 elementar em dias intercalados 
 ⧪ Sulfato ferroso: ideal ser feito de 1-2 horas 
 antes das refeições para facilitar a absorção; 
 ➢ Disponível no SUS; 
 ➢ Dá sintomas de intolerância gástrica, como 
 náuseas, vômitos, desconforto epigástrico, 
 gosto metálico, diarreia. Se há muita 
 intolerância gástrica com o sulfato ferroso, 
 podemos orientar o paciente a tomar 
 medicação junto às refeições, apesar de 
 diminuir um pouco a sua absorção, além disso 
 podemos pedir para associar suco de laranja, 
 limão, vitamina C, tudo para tentar aumentar a 
 absorção; 
 ➢ Ao uso correto da medicação é esperado 
 RETICULOCITOSE entre 3º e 5º dia, com pico 
 entre 8º e 10º dia 
 ➼ Medula vai estar parada por falta de 
 substrato (ferro), mas a par�r do 
 momento que recebe o ferro, a medula 
 trabalha de forma desenfreada, 
 produzindo mais hemácias em pouco 
 tempo, o que leva a acabar jogando 
 re�culócitos para a periferia; 
 ➼ É uma boa forma de avaliar se o 
 paciente está fazendo o uso adequado 
 do remédio; 
 ▶ Tratamento deve ser realizado de 3 a 6 meses, 
 ou então até a Ferri�na normalizar (> 30-50 
 ng/mL) 
 ▶ As recomendações do tratamento são em ferro elementar, ao contrário da dosagem em miligrama do 
 comprimido, por exemplo: 
 ➼ Sulfato ferroso com 300 mg de ferro total, mas 
 o ferro elementar é o que é absorvido, então 
 sendo de 50-60 mg. Portanto, devemos dar 
 dois comprimidos de sulfato ferroso para 
 a�ngir ao menos 100 mg de ferro elementar 
 em um dia 
 ▶ Indicações de reposição por IV: Intolerância gástrica 
 absurda ao tratamento via oral, refratariedade ao 
 tratamento (síndrome disabsor�va),hemoglobina 
 muito baixa que requer aumento rápido do ferro 
 sérico, 2º e 3º trimestre de gravidez, pacientes com 
 perda crônica de sangue ou dificuldade de via oral ; 
 ▶ Além do tratamento, devemos inves�gar o mo�vo da anemia ferropriva – Ingestão? Absorção? Perda?