Roteiro 5- Coagulograma

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ANÁLISES HISTOLÓGICAS E IMUNOHEMATOLÓGICAS 
Profa Dra Cristiane Rocha de Farias 
Roteiro 5 – Coagulograma 
Via intrínseca 
• Via mais lenta 
• Fatores importantes: VIII / IX / XI 
• Avaliada pelo TTPA 
Doenças relacionadas com a via intrínseca 
• Hemofilia A: Deficiência do fator VIII 
• Hemofilia B: Deficiência do fator IX 
• Hemofilia C: Deficiência do fator XI 
 
Via extrínseca 
• Via mais rápida 
• Fator importante: VII 
• Avaliada pelo TP e RNI 
Doenças relacionadas com a via extrínseca 
• Deficiência hereditária do fator VII 
• Cumarínico (Varfarina): A varfarina é um antagonista da vitamina K, logo, reduz os fatores II / 
VII / IX / X e a consequência será principalmente na via extrínseca, com alargamento do TP/RNI. 
• Colestase e Doença hemorrágica do RN: 
• Hepatopatia 
 
Via comum 
• Via final 
• Fatores importantes: I / II / V / X 
Doenças relacionadas com a via comum 
• Coagulação intravascular disseminada (CIVD): a) Lesão capilar (anemia hemolítica 
microangiopática); b) Apoptose de plaquetas (plaquetopenia e tempo de sangramento alargado); c) 
Fibrinólise (causando isquemias sistêmicas por microtrombos de fibrina) 
 
 
A análise da hemostasia pode ser realizada, com a integração de diversos parâmetros laboratoriais: 
hemograma (avalia a intensidade da perda sanguínea), contagem de plaquetas, tempo de 
sangramento (atividade plaquetária – hemostasia primária), tempo de coagulação, prova do laço 
(avalia a fragilidade capilar), dosagem de fibrinogênio, tempo de protrombina (TP - avalia a via 
extrínseca e a via comum da coagulação) e tempo de tromboplastina parcial (TTPA - avalia a via 
intrínseca e a via comum da coagulação). 
 
Nesta aula, vamos realizar algumas análises e interpretações: 
 
I- Contagem de plaquetas: 
Verificar: plaquetopenia/ plaquetose 
 
Opção 1 de procedimento: utilizar líquidos hemolisantes (oxalato de amônio 1%). Diluição 1:200. 
Aguardar 15 minutos. 
Opção 2 de procedimento: Calcular a média do número de plaquetas encontrada em 10 campos e 
multiplicar por 13.800 = ___/mm3 
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II- Tempo de sangramento (TS): 
 
Avalia a contração reflexa dos vasos, número e atividade plaquetária (hemostasia primária). É o 
tempo necessário para a hemostasia de um ferimento pequeno, padronizado, praticado artificialmente, 
na polpa digital, lóbulo da orelha ou antebraço. O tampão plaquetário ou hemostasia primária ocorre 
por agregação plaquetária no local da lesão. Este fato promove a parada (estase) de sangramento 
(hemorragia). Ao mesmo tempo ocorre a ativação dos fatores de coagulação com a participação das 
células endoteliais e das plaquetas, bem como a ação de fatores antiagregantes das plaquetas. Não 
há interferência direta quanto ao uso de anticoagulantes orais, pois agem nos fatores dependentes de 
vitamina K (II, VII, IX, X, proteína S e C), porém, a heparina atua especificamente sobre a trombina 
(heparinas de alto peso molecular) e fator X ativado (heparinas de baixo peso molecular). Na 
heparinoterapia deve ser feito o controle da contagem plaquetária. As heparinas de alto peso molecular 
induzem a uma trombocitopenia (trombocitopenia induzida pela heparina), o que pode influenciar o 
tempo de sangramento. 
 
TS DIMINUÍDO: Não apresenta importância diagnóstica, geralmente é pela lesão vascular ter sido 
insuficiente. 
TS AUMENTADO: trombocitopenias, lesões vasculares, hipofibrinogenemia, uremia, uso de ácido 
acetilsalicílico (AAS). 
Interferentes: Temperatura da extremidade, presença de queratina (dedos), posição da mão 
(momento da lancetagem), ação mecânica na ferida (espremer). 
 
 Procedimento (uso rotina): 
1) Escolher o local para fazer a lancetagem. Evitar áreas que apresentem congestão local ou 
inflamação. Lembre-se que a temperatura do local onde será puncionado deverá estar à temperatura 
do corpo. 
2) Fazer a assepsia do local 
3) Fazer a incisão de três milímetros de profundidade. Dispara o cronômetro. T=0 
4) Não pressionar a ferida para sair sangue. Deixe o sangue fluir livremente. 
5) Usando papel de filtro, secar a ferida de 30 em 30 segundos, sem tocar a lesão, utilizando cada vez 
uma região limpa do papel. 
6) Quando o sangue deixar de manchar o papel, parar o cronômetro. Fazer o registro da duração da 
hemorragia como o tempo de sangramento. 
 
Referência: 1-7 minutos 
 
III- Prova do laço: para avaliar a chance de sangramento, deve-se forçar a vasculatura cutânea, 
induzindo um sangramento. Assim, é possível observar a fragilidade capilar. 
 
Procedimento: 
1 – Verificar a pressão arterial. 
2 – Realizar a média entre os valores da pressão sistólica e diastólica. Ou seja, se a pressão é 120×80, 
fazemos: 120 + 80 = 200. Dividir esse valor por 2, obtendo 100. 
3 – O manguito deve ser ajustado para o valor encontrado da média entre as duas pressões. No nosso 
exemplo, o indicador do esfigmo deve parar na medida de 100 e mantido nessa posição por 5 minutos 
para adultos e por 3 minutos para crianças ou após o aparecimento de petéquias. Após esse tempo, o 
manguito deve ser desinsuflado. 
 
Interpretação: 
- Após completar o tempo determinado (3 min para crianças e 5 min para adultos), ou aparecimento 
de petéquias, deve-se encontrar a área que tenha maior concentração de petéquias, ainda que essa 
área seja o local onde estava o manguito. 
- Na região encontrada, desenhar um quadrado de 2,5×2,5cm e contar o número de petéquias dentro 
do quadrado. 
- O resultado é positivo se houver mais de 20 petéquias no quadrado desenhado em adultos, e 10 
petéquias no quadrado desenhado, em crianças. 
- Atenção! A prova do laço não é exame diagnóstico para dengue! Utilizado, porém, para direcionar o 
olhar clínico mais atencioso para casos mais graves. 
- Avalia a fragilidade capilar 
 
Outras análises que não serão analisadas nesta prática, mas, são relevantes no coagulograma: 
 
Tempo de Protrombina (TP) – Consiste na medida do tempo de Coagulação do plasma após a adição 
de uma fonte de Tromboplastina (fator III, fator tissular) e Cálcio. O fator VII é então ativado, formando 
um complexo (complexo FT-FVIIa) que irá ativar os fatores IX e X. O fator Xa junto com os fosfolipídios 
do fator tissular, fator Va e Cálcio formam o complexo ativador de Protrombina que transforma a 
protrombina (fator II) em Trombina (fator IIa). A Trombina atua sobre o Fibrinogênio transformando-o 
em Fibrina. Este teste avalia os fatores do Complexo Protrombínico (fatores II, V, VII e X). 
 
Avalia a via extrínseca e a via comum da coagulação. A dosagem do anticoagulante é proporcional 
à deficiência da vitamina K que é proporcional à elevação do TP. Como a tromboplastina ativa direta 
e exclusivamente o fator VII, a deficiência deste será diretamente proporcional a dosagem do 
anticoagulante, e por isto, é o teste de escolha para a terapia com anticoagulantes orais. 
 
Aumento: Deve-se a deficiências congênitas ou adquiridas dos fatores I, II, V, VII e X. Sendo assim, 
o teste de escolha para avaliação da redução dos fatores vitamina K dependente, e indicado no 
controle de pacientes em uso de anticoagulantes orais, doença hemorrágica do recém-nascido, 
insuficiência hepática, coagulação intravascular, distúrbios da ingestão e absorção de vitamina K. 
Aumento com o uso de heparina, varfarina, contraceptivos orais, etanol, tetraciclina, corticosteróides e 
EDTA. 
 
Material: Plasma coletado com citrato de sódio (Citrato de sódio 3,8% - 0,130M ou 4,5mL de sangue 
+ 0,5mL de anticoagulante) 
 
Técnica Quick: 
1) Aquecer as amostras e controles a 37ºC, de 2-3 minutos (em BM). 
2) Em um tubo limpo colocar 200µL do reagente n.1 (formador do coágulo – homogeneizar o 
reagente antes do uso) e incubá-lo a 37ºC de 4-5 minutos. Realizar o teste em duplicata. 
3) Pipetar 100µL da amostra para o tubo contendo reagente e disparar o cronômetro. 
4) Retirar o tubo antes do tempo previsto, e registrar o tempo de formação do coágulo. 
5) Calcular a média dos resultados obtidos pela duplicata. 
6) Liberar o resultado em segundos. 
 TUBO 1 TUBO2 
REAGENTE 1 (formador de 
coágulo) 
200µL 200µL 
37ºC de 4-5 minutos 
Plasma 100µL 100µL 
disparar o cronômetro – anotar o tempo de coagulação 
 
Técnica RNI (Relação Normatizada Internacional): Relacionar a razão do tempo de protrombina do 
paciente pelo tempo de plasma normal com o ISI (índice de sensibilidade internacional), como 
mostrado abaixo. O valor de ISI é enviado pelo kit. 
 
RNI=(TP paciente/ TP normal) 
RNI=(13,5/12)= 1,15 
Índice de sensibilidade internacional (ISI)=1,20 (os valores de ISI são determinados através da 
comparação com um material de referência de tromboplastina primária. Quanto mais baixo o ISI, mais 
sensível o reagente) 
 
Referência: 
Quick (10-14 segundos) 
RNI (1,0 a 1,08 em pessoas sadias) e (2,0 a 3,5 em pacientes que fazem uso de anticoagulantes orais) 
 
Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) – Consiste na determinação do tempo de coagulação do 
plasma citratado, após a adição dos reagentes que contém um ativador plasmático (ácido elágico) e 
fosfolípides, que irão atuar como substitutos das plaquetas (reagente n.1 – ativador e contato – cefalina 
ativada, o fator VII não é ativado pela cefalina). Inicialmente o plasma é incubado com o ativador de 
contato, à 37º C por 3 minutos. Em seguida adiciona-se o formador de coágulo (reagente n.2 – 
formador de coágulo – solução de cloreto de cálcio) para a recalcificação, desencadeando o 
mecanismo de coagulação da via intrínseca. Nesta etapa ocorre a formação do coágulo, devendo ser 
cronometrada. Avalia a via intrínseca e a via comum da coagulação. 
 
Relevância clínica: Monitora tanto a via intrínseca quanto a via comum de coagulação, sendo útil na 
monitorização da terapia com heparina e para verificar a deficiência de todos os fatores de coagulação, 
exceto fator VII. É muito empregado na detecção de deficiências no estágio 1 de coagulação, fatores 
VIII, IX, XI e X e XII. Fatores interferentes: amostras ictéricas, lipêmicas ou hemolisadas, uso de 
contraceptivos orais, estrógeno, gravidez, drogas cumarínicas, heparina, ácido acetilsalicílico, 
metronidazol, digitálicos e tetraciclina. 
 
Material: Plasma coletado com citrato de sódio (Citrato de sódio 3,8% - 0,130M ou 4,5mL de sangue 
+ 0,5mL de anticoagulante) 
 
Técnica Quick: 
1. Aquecer 100µL das amostras e controles a 37ºC, de 2-3 minutos (em BM). Realizar em 
duplicata. 
2. Pipetar 100µL do reagente n.1 (ativador de contato) e incubar a 37ºC de 2-3 minutos. 
3. Pipetar 100µL do reagente n.2 (cloreto de sódio pré-aquecido), disparando simultaneamente o 
cronômetro. 
4. Deixar o tubo no banho, agitando suavemente. 
5. Retirar o tubo antes do tempo previsto, e registrar o tempo de formação do coágulo. 
6. Calcular a média dos resultados obtidos por duplicata. 
7. Liberar o resultado em segundos. 
 TUBO 1 TUBO 2 
Plasma 100µL 100µL 
37ºC, de 2-3 minutos 
REAGENTE 1 (ativador de 
contato) 
100µL 100µL 
37ºC de 2-3 minutos 
REAGENTE 2 (cloreto de cálcio) 100µL 100µL 
disparar o cronômetro – anotar o tempo de coagulação 
 
Valores de referência: 
Crianças de até 2 meses: 26-47 segundos 
Crianças de até 5 meses: 26-46 segundos 
Crianças a partir de 6 meses e adultos: 27-38 segundos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Analise os casos clínicos abaixo: 
CASO CLÍNICO 1- Nome do paciente: João Silva Idade: 55 anos Sexo: Masculino História médica 
anterior: João Silva tem um histórico de hipertensão arterial e diabetes tipo 2 bem controlados com 
medicação. Ele também tem antecedentes familiares de trombose venosa profunda (TVP). 
Apresentação clínica: João Silva procurou atendimento médico após apresentar inchaço e dor aguda 
na perna esquerda. Ele relata que a dor começou subitamente e piorou quando ele tentou caminhar. 
João também notou uma coloração avermelhada e calor na região inchada da perna. Não há história de 
trauma recente na perna. 
Exame físico: No exame físico, o médico notou as seguintes descobertas: 
• Pressão arterial: 140/90 mmHg 
• Frequência cardíaca: 80 bpm 
• Sinais vitais estáveis 
• A perna esquerda estava inchada, com eritema e calor localizado 
• Ausência de pulsos venosos palpáveis na perna afetada 
• João tinha dificuldade para realizar a flexão dorsal do tornozelo esquerdo devido à dor 
Exames laboratoriais: Os exames laboratoriais revelaram o seguinte: 
• Hemograma completo: normal 
Resultados dos exames de coagulação: 
• INR (International Normalized Ratio): 1,5 (alvo terapêutico: 2,0 a 3,0) 
• TTPa (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada): dentro da faixa de referência 
• Dosagem de d-dímero: elevada 
 
Diante dos dados apresentados: 
a) Qual o problema do paciente? 
b) A dosagem de varfarina deve ser aumentada ou diminuída? Justifique 
CASO CLÍNICO 2- Nome do paciente: Carlos Santos Idade: 25 anos Sexo: Masculino 
 História médica anterior: Ele tem um histórico médico de sangramentos frequentes, especialmente 
em articulações, e é tratado regularmente com fator IX recombinante. 
Apresentação clínica: Carlos Santos procurou atendimento médico devido a dor intensa no joelho 
direito e dificuldade em mover a articulação após uma queda. Ele relata que após a queda, o joelho 
começou a inchar e ficou dolorido. Carlos também mencionou que recentemente teve um episódio de 
sangramento nasal espontâneo. 
Exame físico: No exame físico, o médico notou as seguintes descobertas: 
• Pressão arterial: 120/80 mmHg 
• Frequência cardíaca: 80 bpm 
• Hematomas visíveis no joelho direito 
• Inchaço significativo no joelho direito 
• Movimentação limitada da articulação do joelho devido à dor 
• Ausência de outros sinais de trauma evidente 
Exames laboratoriais: Os exames laboratoriais revelaram o seguinte: 
• Hemograma completo: hemoglobina dentro da faixa normal, mas plaquetas um pouco baixas devido ao 
sangramento recente 
• Tempo de Protrombina (TP): dentro da faixa de referência (normal) 
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA): prolongado além da faixa de referência 
 
Considerando o relato clínico: 
a) Qual o problema do paciente? 
b) Está relacionado com hemorragia ou trombose? 
c) Está relacionado com qual via de coagulação