5 Mieloma Múltiplo (1)

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Alexandre Garrido ____ __ Mieloma Múltiplo / 7º Período - Turma 105 B 
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 Hematologi�: Mielom� Múltipl� 
 ➤ Definição : Infiltração de plasmócitos clonais-neoplásicos-defeituosos na 
 medula óssea, fazendo com que haja produção exacerbada de 
 imunoglobulinas/gamaglobulinas disfuncionais ; 
 ➠ Representada por 2 cadeias pesadas (alfa gama delta) e 1 cadeia 
 leve entre as pesadas (kappa e lambda) 
 ➠ O mieloma pode estar relacionado pela produção de cadeias 
 pesadas ou de cadeias leves 
 ➠ O plasmócito surge a par�r do linfócito B amadurecido na MO, sua 
 função principal é a produção de imunoglobulinas, que no MM 
 leva à uma hiperprodução defeituosa desses an�corpos 
 ➽ Eletroforese de Proteínas : exame principal para o 
 diagnós�co de MM 
 ★ Nomeia, especifica e quan�fica proteínas 
 totais, que são divididas em albumina e 
 globulinas (imunoglobulinas) 
 ➢ As imunoglobulinas podem ser alfa, beta 
 ou gama, os quais originam IgA, IgG, IgM e 
 IgD 
 ■ Normal: Predomínio de albumina 
 sob número de globulinas 
 ➢ No MM há células plasmócitos clonais que 
 produzem imunoglobulinas, logo a 
 produção destas globulinas defeituosas 
 não para. 
 ★ MM → Tendência à inversão da albumina 
 com a globulina, ou seja, há muito mais 
 globulina do que albumina; 
 ★ Imagem1: pico de albumina com corcovas 
 de globulina, sendo o fisiológico; 
 ★ Imagem2: em verde evidenciando a 
 relação do pico monoclonal (único pico) 
 de gama globulina em relação ao pico de 
 albumina; 
 ■ Se somarmos todas as corcovas 
 verdes, provavelmente tudo 
 somado será maior que a 
 albumina. Portanto, evidenciando 
 o predomínio de globulinas sob a 
 albumina; 
 Alexandre Garrido ____ __ Mieloma Múltiplo / 7º Período - Turma 105 B 
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 ➤ Gamopa�a Monoclonal → Não é específico do 
 MM, mas é a doença mais importante, pois é 
 muito sintomá�co. Devemos sempre diferenciar 
 entre MM (18%), MGUS (58.5%) e SMM (4% - 
 smoldering mieloma) , além de outras; 
 ⤇ Estes (MGUS, SMM) funcionam como 
 pré-fase do MM (mieloma múl�plo) 
 ★ MGUS (gamopa�a monoclonal de 
 significado indeterminado): Pode 
 desencadear MM, amiloidose, LLC, 
 plasmocitoma solitário, difuso de 
 grandes células B, macroglobulinemia 
 de waldenstrom; 
 ■ Alguns pacientes podem 
 começar a produzir plasmócitos defeituosos que cursam com a imunoglobulina defeituosa, mas 
 em pequena quan�dade ⇒ sem sinais e sem sintomas que na maioria das vezes é apenas um 
 achado de exame (diferente do MM), sendo portanto de significado indeterminado 
 ■ Todo paciente com MM foi, em algum momento, um paciente MGUS, no entanto nem todo 
 paciente MGUS desencadeará o MM em algum momento da vida 
 ■ MGUS: Enfim, podemos definir como um pico monoclonal de tamanho reduzido ( 3g e ≥ 10% plasmócitos ou demonstração de plasmocitoma (tumor 
 plasmocitário fora da MO) + CRAB (pelo menos 01 dos sintomas) 
 ↪ Buscar outros diagnós�cos diferenciais quando encontrar anemia (b12, ciné�ca de fero, TSH, t4 
 livre, ác. fólico, ureia, crea�nina, eletroforese de proteínas) 
 ↪ Sintomas mais comum e comprometedor do MM ⇒ Lesão óssea por fratura patológica ou lesão 
 lí�ca (sem trauma grave), sendo o principal mo�vo de procura ao médico 
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 ➤ Eventos definidores de MM : Podemos considerar o diagnós�co de MM pela presença de ≥ 10% plasmócitos 
 clonais na MO ou pela presença de plasmocitoma, sendo estes associados a um dos eventos definidores de 
 mieloma, que são os biomarcadores ou os sintomas CRAB ; 
 1. 01 ou mais lesões lí�cas focais na RNM 
 2. ≥ 100 de envolvimento de cadeia leve (kappa e lambda) 
 3. ≥ 60% de plasmocitose clonal na medula óssea ⇒ Isoladamente pode configurar o diagnós�co de MM 
 ★ Ex.: Paciente 70 anos com pico monoclonal > 3g na eletroforese de proteínas. Após solicitado exames, 
 há ausência de anemia, hipercalcemia, disfunção renal e lesão óssea (ausência de CRAB). No entanto, a 
 BMO (biópsia de medula óssea) 
 evidencia 65% de plasmócitos clonais; 
 ↪ O paciente preenche 01 critério 
 de biomarcador ( > 60% 
 plasmocitose clonal na MO), 
 que também preenche o 
 critério de > 10% plasmócitos 
 clonais na MO , portanto há o 
 diagnós�co de Mieloma 
 Múl�plo , mesmo sem o CRAB 
 ➤ Diagnós�co ______ 
 ➥ Eletroforese de proteínas (já explicado): método quan�ta�vo de detecção das proteínas monoclonais 
 ↪ Quan�fica as quan�dades de globulinas presentes em relação à curva de albumina 
 ➥ Imunofixação de proteínas : método qualita�vo , que evidencia 
 qual a proteína monoclonal envolvida 
 ↪ Diferencia o mieloma de: Mieloma IgG (mais comum), 
 mieloma IgA, mieloma IgE… 
 ↪ Consegue definir se há presença grande de cadeias leves 
 (kappa ou lambda) — imagem: imunofixação de proteínas 
 classificada como Mieloma Múl�plo IgG Lambda 
 ➥ FreeLite : Método para dosagem de cadeia leve livre 
 ↪ Eletroforese de proteínas fala mais de cadeias pesadas 
 ↪ Se dosagem muito aumentada de kappa ou lambda, 
 considerar como MM de cadeia leve 
 ⦽ PROVA: Sinal presente, mas não patognomônico de MM: 
 hemácias que perdem a carga nega�va e param de se repelir, 
 começam a se ajuntar e fazem um empilhamento de hemácias 
 ⇒ HEMÁCIAS EM ROULEAUX em sangue periférico → 
 considerar paciente com MM até que se prove o contrário 
 ➢ Imagem de MO mostrará infiltração de plasmócito, se 
 esse plasmócito sai da MO e vai para o sangue 
 periférico, podemos fizer que a doença deixou de ser 
 MM e evoluiu para leucemia de células plasmá�cas 
 ➢ Portanto, na lâmina de MM de sangue periférico não terá evidência de plasmócitos 
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 ★ Imagem: Lâminas de MO 
 com muita presença de 
 plasmócitos; 
 __________________________ — Clínica — ______________________________ 
 ⥹ Aumento de lesõesósseas, diminuição da 
 qualidade de vida, anemia, fadiga, e mais 
 posteriormente pode apresentar 
 disfunção renal, hipercalcemia, perda de 
 peso; 
 ➢ Pacientes podem ser acamados, 
 piorando ainda mais o risco a 
 trombose, disfunção renal… 
 ➢ A disfunção renal não é comum 
 de evoluir para hemodiálise, mas 
 é muito grave quando chega a 
 esse ponto ⇒ anemia e 
 hipercalcemia pioram pelo MM 
 somado à perda da eritropoe�na na TSR (terapia de disfunção renal), chegando a um ponto que não 
 sabemos por qual dos dois fatores houve a piora do quadro 
 ⧭ Fratura Óssea : Plasmocitose clonal induz hipera�vidade osteoclás�ca e diminui a osteoblás�ca; 
 ⥱ Quanto maior a plasmocitose, maior chance de ocorrer lesão lí�ca óssea 
 ⥱ Lesão óssea do MM: Quase sempre se relaciona com esqueleto axial (esterno, costela, coluna e crânio) 
 ■ Coluna → geralmente poupadoras do pedículo, ao contrário de metástases ósseas 
 ★ Boa relação para realizar diagnós�co diferencial de metástases, apesar de não ser regra 
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 ⧭ Anemia Normocrômica e Normocí�ca : Presente em boa parte, relacionada aos sintomas cons�tucionais 
 (cansaço, fadiga, astenia). A anemia se liga à pelo menos um, ou todos, dos fatores abaixo: 
 1. Medula infiltrada por plasmócitos impede produção da série vermelha em quan�dade adequada; 
 2. Componente inflamatório pode induzir a anemia; 
 3. Piora da insuficiência renal; 
 ★ Se maior relação com a infiltração da medula, a anemia é geralmente resolvida com a QT do MM 
 ⧭ Doença Óssea : Que mais aumenta morbimortalidade , associada a dor óssea persistente já inves�gada 
 ⥱ Microambiente inflamatório de citocinas com hipera�vidade osteoclás�ca e hipoa�vidade osteoblás�ca 
 ⥱ Dor persistente acometendo principalmente dor lombar e pelve (esqueleto axial) 
 ⥱ “Sensação de isopor ao biopsiar MO” 
 ★ Emergência Neurológica/Neurocirúrgica: Compressão da medula espinhal 
 ■ Por plasmocitoma: Cor�coterapia alta dose + radioterapia primeiro, depois seguir com QT 
 ■ Por fratura: Pode ser necessário adicionar a neurocirurgia, para evitar para/tetraplegia 
 ★ Ao diagnós�co de MM, realizar RX ou TC de estadiamento em corpo inteiro!!!! 
 ▚ Controle de Lesões Lí�cas na Doença Óssea : Além da QT, usamos bifosfonato para tratar doença óssea 
 ◉ Pamidronato / Ácido Zoledrônico ( função renal ) 1x/mês : Reduzem em 50% os eventos ósseos (fratura) 
 ▫ Inibem a dissolução dos cristais de hidroxiapa�ta e suprimem a hipera�vidade dos osteoclastos; 
 ➽ RX: Lesões salpicadas (salpicando sal) 
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 ➽ Plasmocitoma 
 em Orofaringe 
 ⧭ Hipercalcemia : Sintoma + tardio, presente em 18-30% dos pacientes — Geralmente > 11 mg/dL (aumentada); 
 ⥱ Cada vez menos frequente devido ao diagnós�co precoce do MM 
 ⥱ Fadiga, cons�pação, náusea, confusão mental, hipertensão, pancrea�te, arritmia (morte súbita) 
 ⥱ Lesão de órgão alvo que se relaciona com a piora da função renal 
 ◉ Hidratação venosa 
 ◉ Bifosfato venoso 
 ◉ Cor�coide 
 ◉ Ins�tuir tratamento do MM 
 ◉ Retorna ao normal em 2-3 dias de tratamento 
 ⧭ Insuficiência Renal : Sintoma mais tardio, piora da função renal relacionada à deposição das cadeias leves livres 
 no glomérulo (proteína de bence jones) 
 ⥱ > 25% dos pacientes com crea�nina > 2mg/dl ao diagnós�co 
 ■ Percentual menor de pacientes, não é comum 
 ★ CADEIA: Proteinúria por cadeias leves (atrofia e fibrose tubular) ⇒ hipercalcemia ⇒ desidratação ⇒ 
 hiperuricemia ⇒ drogas nefrotóxicas ⇒ plasmocitoma ou amilóide renal 
 ■ É pouco comum esta relação com a insuficiência renal, pois a maioria dos pacientes com MM 
 estão relacionado com cadeias pesadas das globulinas 
 ⥱ Relação direta com prognós�co 
 ⥱ Lesão primariamente tubular do que glomerular 
 ◉ Hidratação (3L/d) 
 ◉ Alcalinização da urina na IRA 
 ◉ Plasmaférese : diminuir cadeias leves 
 ◉ Diálise 
 ◉ Esquemas com Bortezomibe: efeito melhor em pacientes sob insuficiência renal 
 ⧭ Imunodeficiência/Infecção : Mortalidade por imunoglobulinas/an�corpo disfuncionais no organismo, 
 principalmente por germes encapsulados ( pneumococo e haemophilus ) 
 ◉ Revisar esquema vacinal , principalmente para pneumococo 
 ◉ Profilaxia com SMX-TMP/Levofloxacino: Eficácia, principalmente nos primeiros 02 meses de tratamento 
 ■ 1x ao dia nos primeiros 02 meses de tratamento 
 ◉ Profilaxia com Imunoglobulina venosa: Demonstra maior eficácia, porém é caro e com maior potencial 
 de toxicidade. 
 ■ Reservado aos pacientes com infecções recorrentes 
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 ⧭ Síndrome de Hiperviscosidade (sangramento, diminuição da acuidade visual, re�nopa�a, confusão, sintomas 
 neurológicos, dispneia, hipervolemia, ICC) : Distúrbio de homeostasia com sangramento por consumo de 
 plaquetas e fatores de coagulação e uremia por secreção elevada de proteínas monoclonais e imunoglobulinas 
 ◉ Plasmaférese, tratamento do MM, hidratação 
 ◉ Plasma fresco, se TAP alterado ⇒ rico em fator de coagulação 
 ◉ Atenção à trombocitopenia e a uremia 
 ▚ Prognós�co 
 ➧ Sobrevida varia entre 10m a 10 anos — variabilidade pela heterogeneidade biológica da doença