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Arquivos Brasileiros de Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa NeurocirurgiA ISSN 0103-5355 Volume 31 | Número 3 | 2012 brazilian archives of neurosurgery Ar qu IV oS B rA SI le Ir oS d e N eu ro cI ru rg IA - 2 01 2 - V ol um e 31 N úm er o 2 p. 5 5- 10 8 Hemostático Absorvível Arista. O parceiro do médico para uma hemostasia rápida e segura. Nunca foi tão fácil controlar um sangramento. e eugnas ed adrep a aziminiM economiza tempo. an siaretaloc sotiefe meS recuperação. Totalmente biocompatível. od elortnoc on aicnêgnarba alpmA sangramento cirúrgico. su arap odacidnI o em todos os procedimentos cirúrgicos como dispositivo hemostático auxiliar. Representante exclusivo no Brasil (11) 3221.6266 Acesse www.vitoriahospitalar.com.br e assista os vídeos do produto. Sem preparo, pronto para uso. Presidente do Conselho Editorial Manoel Jacobsen Teixeira Editor Executivo Eberval Gadelha Figueiredo Editores Eméritos Milton Shibata Gilberto Machado de AlmeidaConselho Editorial André G. Machado USA Antonio de Salles USA Beatriz Lopes USA Clement Hamani USA Daniel Prevedello USA Felipe Albuquerque USA Jorge Mura Chile Kumar Kakarla USA Michael Lawton USA Nobuo Hashimoto Japan Oliver Bozinov Switerzeland Paolo Cappabianca Italy Peter Black USA Peter Nakaji USA Ricardo Hanel USA Robert F. Spetzler USA Rungsak Siwanuwatn Tailand Volker Sonntag USA Yasunori Fujimoto Japan Albedi Bastos Belém, PA Arnaldo Arruda Fortaleza, CE Atos Alves de Sousa Belo Horizonte, MG Benedicto Oscar Colli Ribeirão Preto, SP Carlos Telles Rio de Janeiro, RJ Carlos Umberto Pereira Aracaju, SE Eduardo Vellutini São Paulo, SP Ernesto Carvalho Porto, Portugal Evandro de Oliveira São Paulo, SP Fernando Menezes Braga São Paulo, SP Francisco Carlos de Andrade Sorocaba, SP Hélio Rubens Machado Ribeirão Preto, SP Hildo Azevedo Recife, PE João Cândido Araújo Curitiba, PR João Paulo Farias Lisboa, Portugal Jorge Luiz Kraemer Porto Alegre, RS José Alberto Gonçalves João Pessoa, PB José Alberto Landeiro Rio de Janeiro, RJ José Carlos Esteves Veiga São Paulo, SP José Carlos Lynch Araújo Rio de Janeiro, RJ José Marcus Rotta São Paulo, SP José Perez Rial São Paulo, SP Jose Weber V. de Faria Uberlândia, MG Luis Alencar Biurrum Borba Curitiba, PR Manoel Jacobsen Teixeira São Paulo, SP Marco Antonio Zanini Botucatu, SP Marcos Barbosa Coimbra, Portugal Marcos Masini Brasília, DF Mário Gilberto Siqueira São Paulo, SP Nelson Pires Ferreira Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal Editorial Board Arquivos Brasileiros de Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa NeurocirurgiA ISSN 0103-5355 brazilian archives of neurosurgery Presidente José Marcus Rotta Vice-Presidente Benedicto Oscar Colli Secretário-Geral Marco Túlio França Tesoureira Marise Augusto Fernandes Audi Primeiro Secretário Eberval Gadelha Figueiredo Secretário Auxiliar Modesto Cerioni Júnior Diretor de Formação Neurocirúrgica Benedicto Oscar Colli Diretor de Relações Institucionais Cid Célio Jayme Carvalhaes Diretor de Políticas Clemente Augusto de Brito Pereira Diretor de Divulgação de Projetos Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Diretor de Recursos Financeiros Jânio Nogueira Diretor de Departamento José Fernando Guedes Corrêa Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Diretoria (2010-2012) Secretaria Permanente rua abílio soares, 233 – cj. 143 – paraíso 04005-001 – são paulo – sp telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br e-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br Diretor de Representantes Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Presidente do Congresso (CBN 2012) Marco Aurélio Marzullo de Almeida (RJ) Presidente Eleito da SBN (Gestão 2012-2014) Sebastião Natanael de Gusmão Presidente Eleito do Congresso (CBN 2014) Luís Alencar Biurrum Borba (PR) Ex-Presidente (Gestão 2008 - 2010) Luiz Carlos de Alencastro Conselho Deliberativo Presidente José Antonio Damian Guasti Secretário Luís Alencar Biurrum Borba Conselheiros Albert Vincent B. Brasil Atos Alves de Sousa Cid Célio Jayme Carvalhaes Carlos Roberto Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro Pinto da Luz de Oliveira Kunio Suzuki José Alberto Landeiro José Carlos Saleme Léo Fernando da Silva Ditzel Mário Gilberto Siqueira Nelson Pires Ferreira Paulo Andrade de Mello Sebastião Nataniel Silva Gusmão sociedade Brasileira de Neurocirurgia iNstruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores. 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No primeiro dia pós-operatório 63% dos pacientes queixavam-se de dor, e a cefaleia foi a principal queixa em 39,1% dos entrevistados. Constatou-se que 23,9% dos pacientes apresentavam dor intensa no primeiro dia pós-cirurgia. Em 6,5% dos entrevistados, a dor intensa persistia até o oitavo dia pós-cirurgia. A posição foi o fator agravante da dor em 10,9% dos pacientes no primeiro dia pós-operatório. Conclusão: A dor esteve presente na maioria dos pacientes submetidos à craniotomia eletiva, e a cefaleia foi a principal queixa dolorosa, caracterizada como moderada a intensa. O manejo adequado da dor não deve ser negligenciado, tendo em vista que o controle da dor é um direito do paciente. PALAVRAS-CHAVE Medição da dor, craniotomia, cefaleia, prevalência. ABSTRACT Prevalence of pain in the postoperative of elective craniotomy Objective: To Identify the presence of pain in patients undergoing craniotomy and its location. Method: Descriptive, longitudinal research with a quantitative approach was performed. The series consisted of 92 patients undergoing elective craniotomy. Results: 60.9% of patients were female, 56.5% single, 34.8% originated from the capital city. On the first postoperative day 63% of patients complained of pain and migraine was the main complaint in 39.1% of the interviewees. It was found that 23.9% of patients had severe pain on the first day after surgery. In 6.5% of the interviewees, the intense pain persisted until the eighth day after surgery. The position was the aggravating factor of pain in 10.9% of patients in the first postoperative day. Conclusion: The pain was present in most patients undergoing craniotomy, and the main complaint was the migraine pain, characterized as moderate to severe. Proper handling of pain should not be neglected, once pain control is a patient’s right. KEYWORDS Pain measurement, craniotomy, headache, prevalence. 1 Professora-assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil. 2 Professor doutor do Departamento de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil. 3 Enfermeira, pós-doutorada pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil. 4 Acadêmica do Curso de Enfermagem da UFS, Aracaju, SE, Brasil. 5 Professor-assistente do Núcleo de Enfermagem Lagarto, UFS, Lagarto, SE, Brasil. 6 Neurocirurgião, coordenador do Serviço de Neurocirurgia da Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia e do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. 125Dor pós-craniotomia Ribeiro MCO et al. Introdução A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como uma experiência desagradável associada a lesões reais e potenciais, sendo um sintoma comum em pacientes submetidos à craniotomia eletiva.1 Estudo demonstra que 41% dos pacientes sub- metidos à craniotomia em que estes eram mantidos acordados sentiam dor de leve a moderada no pós- -operatório imediato.2 Para uma avaliação eficiente da dor pós-operatória, deve-se considerar o relato verbal do paciente, assim como os sinais indiretos da dor, que se manifestam por meio de ansiedade, irritação, mudanças comportamentais e alterações fisiológicas, como taquicardia, elevação da pressão arterial e febre.3 A redução da dor pós-operatória é necessária para evitar o desenvolvimento de disfunções orgânicas associadas à redução da capacidade vital e ventilação pulmonar, pneumonia, taquicardia, hipertensão arterial, isquemia miocárdica, dor crônica, má cicatrização e insônia.4 Esse estudo objetivou identificar a presença de dor em pacientes submetidos à craniotomia eletiva e lo- calização dela. Essa pesquisa justifica-se pela carência de pesquisas nacionais e espera-se que os resultados possam gerar possíveis benefícios para pacientes e profissionais da área da saúde. Casuística e métodos Trata-se de um estudo descritivo com abordagem quantitativa, realizado na unidade de terapia intensiva (UTI) e no setor de Neurocirurgia da Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia (FBHC), localizado no município de Aracaju/SE, Brasil. A casuística constituiu-se de 92 pacientes submeti- dos à craniotomia eletiva. A coleta de dados ocorreu de setembro de 2010 a setembro de 2011, após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe, sob nº CAAE – 2678.0.000.107-10. Em todas as etapas da pesquisa seguiu-se a Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do CONEP. Os critérios de inclusão foram: pacientes submetidos à craniotomia eletiva; maiores de 18 anos; encontrarem- -se no primeiro dia pós-operatório (DPO) de cranio- tomia e possuírem o escore de 15 pontos na Escala de Coma de Glasgow (ECG) no momento da avaliação. Os instrumentos de coleta de dados continham da- dos sociodemográficos, histórico de saúde, sequência da avaliação da dor, informações sobre os valores dos sinais vitais, nível de consciência, presença de dor e escala numérica. A intensidade da dor constou das seguintes categorias: 0 – ausência de dor; 1 a 4 – dor leve; 5 a 7 – dor moderada e 8 a10 – dor intensa. Realizaram-se análise documental e entrevista semiestruturada com os pacientes que se incluíam nos critérios de inclusão já descritos. Após essa etapa, solicitava-se ao paciente que informasse de 0 a 10 qual era a intensidade de sua dor. Os pacientes foram ava- liados do primeiro ao oitavo dia pós-operatório e ou até a alta hospitalar. Os dados foram armazenados em banco de da- dos computadorizado em software do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 19.0. Resultados Analisaram-se 92 pacientes submetidos à cranioto- mia eletiva, nos quais 36 (39,1%) eram do sexo mascu- lino e 56 (60,9%) do feminino, 26 (28,3%) estavam na faixa etária entre 50 e 59 anos, 32 (34,8%) eram oriundos da capital e 52 (56,5%) eram solteiros (Tabela 1). Nesse estudo verificou-se que, no quarto DPO, 7 (7,6%) dos pacientes apresentaram febre e em 17 (18,5%) a taquicardia estava presente no primeiro DPO. A dispneia ocorreu em 45 (48,9%) dos pacientes no primeiro DPO, e a taquipneia em 5 (5,4%) dos pacientes no oitavo DPO. Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica dos pacientes submetidos à craniotomia eletiva Variáveis n % Sexo Feminino 56 69,9 Masculino 36 39,1 Total 92 100,0 Faixa etária 15-19 anos 5 5,4 20-29 anos 9 9,8 30-39 anos 17 18,5 40-49 anos 20 21,7 50-59 anos 26 28,3 60-69 anos 15 16,3 Estado civil Solteiro 52 56,5 Casado 36 39,1 Viúvo 4 4,3 Total 92 100,0 Procedência Aracaju 32 34,8 Grande Aracaju 23 25,0 Outros municípios 26 28,3 Outros estados 11 12,0 Total 92 100,0 Arq Bras Neurocir 31(3): 124-7, 2012 126 Dor pós-craniotomia Ribeiro MCO et al. Em relação à dor pós-cirúrgica, 58 (63%) dos pa- cientes queixavam-se de dor no primeiro DPO, e até o oitavo DPO 18 (19,6%) ainda apresentavam dor. A cefaleia foi a principal queixa de dor em 36 (39,1%) dos pacientes no primeiro DPO e em 9 (9,8%) essa dor ainda persistia no oitavo DPO. Quanto à intensidade da dor, observou-se que 22 (23,9%) dos pacientes apresentavam dor intensa e 24 (26,1%) queixavam-se de dor moderada no primeiro DPO. No que se refere ao tipo de dor, identificou-se que a dor foi do tipo contínua no primeiro DPO em 44 (47,8%) dos pacientes e em 17 (18,5%) no oitavo DPO. No que se refere aos os fatores agravantes e atenuan- tes da dor, verificou-se que a posição foi mencionada em 10 (10,9%) dos pacientes no primeiro DPO. Constatou-se também que o mesmo fator atenuou o fenômeno doloroso em 7 (7,6%) dos entrevistados no primeiro DPO. Discussão A craniotomiaé um procedimento cirúrgico pelo qual se dá a abertura do crânio, que pode ser supraten- torial ou infratentorial, na qual permite uma melhor acessibilidade às estruturas intracranianas, possibilitan- do a retirada de processos expansivos, alívio da pressão intracraniana, controle de hemorragias ou remoção de coágulos sanguíneos.5 Após a realização da cirurgia, é comum a presença da dor, que muitas vezes é carac- terizada como intensa e, por conseguinte, prejudica a recuperação do paciente. A maioria dos pacientes deste estudo era do sexo feminino, com idade média de 50 a 59 e solteira. Corrobora os dados desta pesquisa o estudo6 no qual se buscou descrever os aspectos clínicos da cefaleia pós-traumática. Acredita-se, pelo fato de as mulheres buscarem a assistência preventiva à saúde, que isso pode ter contribuído para a maior frequência desse gênero nessa pesquisa. Evidenciaram-se nesse estudo alterações neurove- getativas da dor, como taquicardia, dispneia, febre e elevação dos níveis pressóricos. É bem documentado que, mediante a presença do estímulo doloroso, essas manifestações ocorrem com frequência, na qual se configuram como sinais de alerta, e os profissionais da saúde devem intervir o mais precocemente possível para evitar complicações decorrentes do manejo inadequado da dor.7,8 Cumpre ressaltar que as alterações menciona- das acima podem ser identificadas por meio da aferição dos sinais e, por conseguinte, a equipe de saúde poderá minimizar o agravamento do quadro clínico do paciente e dos efeitos indesejáveis do processo álgico. Os dados desta pesquisa contrapõem o que é pre- conizado desde a década de 1990 pela American Pain Society, que considera a dor como o quinto sinal, vital e a sua mensuração deve ser feita com a mesma frequência da aferição da temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.9 No que se refere à avaliação da dor, os pacientes apresentaram dor de moderada à intensa do primeiro ao oitavo DPO, e a principal queixa foi à cefaleia. Os dados deste estudo assemelham-se aos da pesquisa na qual se identificou a presença de cefaleia em pacientes submetidos à craniotomia.10 Após a realização da cra- niotomia, seja para a retirada de tumor intracraniano ou clipagem de aneurisma, é comum a presença de cefaleia, que decorre da manipulação cirúrgica e da irritação meníngea.11 A International Headache Society classifica as cefaleias em três grupos distintos: cefaleias primárias, cefaleias-sintomas e cefaleias representadas pelas neuralgias cranianas, dor facial primária, central e outras cefaleias.12 O controle adequado das cefaleias pós-craniotomia é um desafio para a equipe multiprofissional, por inter- ferir nas atividades da vida diária do paciente, aumentar o sofrimento, além da diminuição da produtividade.12,13 Os dados desta pesquisa revelam, ainda, que a dor comportou-se de forma contínua na maioria dos pa- cientes do primeiro ao oitavo DPO e mostram também que essa dor podia ser agravada ou atenuada de acordo com a posição do paciente no leito. A identificação desse dado suscita a necessidade de medidas que visem ao controle do fenômeno doloroso, entre elas a movi- mentação no leito. A dor intensa pode influenciar de forma negativa na evolução do paciente e adiar a sua recuperação. O manejo adequado da dor pós-operatória contribui para a manutenção das funções fisiológicas básicas, evita efeitos colaterais nocivos resultantes do processo álgico, permite menor período de hospitalização e diminuição de custos, além de proporcionar maior conforto e sa- tisfação ao paciente.3 Existem vários fatores dificultadores para o manejo adequado da dor, entre eles citam-se: subestimação da dor pelos profissionais da saúde, desconhecimento sobre as técnicas disponíveis para o controle do fenômeno doloroso, ausência de administração profilática de analgésicos, mensuração inadequada, desvalorização da dor como quinto sinal vital, falha na formação de profissionais da saúde sobre o manejo da dor e, sobretu- do, a subavaliação e o baixo uso de opioides para dores reconhecidamente como intensas.14-17 Quanto aos fatores agravantes e atenuantes da dor, evidenciou-se que a posição foi a mais evidente. Destaca-se que o enfermeiro desempenha uma função importante na avaliação desses fatores, os quais forne- cem subsídios para a adequação do tratamento. Arq Bras Neurocir 31(3): 124-7, 2012 127 Destaca-se que a eficácia no controle do fenômeno doloroso ocorre por meio da avaliação e da mensuração da dor de forma contínua e sistemática, de protocolos de analgesias nas instituições de saúde, de trabalho de equipe interdisciplinar, sobretudo acreditando-se na dor referida pelo paciente. A permanência de pacientes internados com dor é um dado preocupante, tendo em vista que o controle adequado do fenômeno doloroso é um direito do paciente, que deve ser assegurado com vistas a evitar efeitos deletérios decorrentes do processo álgico, por conseguinte garantindo uma assistência humanizada. Conclusão Salienta-se que os dados deste estudo revelaram que a dor esteve presente na maioria dos pacientes submetidos à craniotomia eletiva, e a cefaleia foi a principal queixa dolorosa, caracterizada como mode- rada a intensa. Referências 1. International Association for Study of Pain (IASP). NIH Consensus Development Conference Statement. The Integrated Approach to the Management of Pain. Bethesda: National Institutes of Health; 1994. 2. See JJ, Lew TW, Kwek TK, Chin KJ, Wong MF, Liew QY, et al. Anaesthetic management of awake craniotomy for tumour resection. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(5):319-25. 3. Duignan M, Dunn V. Perceived barriers to pain management. Emerg Nurse. 2009;16(9):31-5. 4. Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. Yale J Biol Med. 2010;83(1):11-25. 5. Irefin SA, Schubert A, Bloomfield EL, DeBoer GE, Mascha EJ, Ebrahim ZY. The effect of craniotomy location on postoperative pain and nausea. J Anesth. 2003;17(4):227-31. 6. Adry RAR, Lins CC, Brandão MCM. Aspectos clínicos e epidemiológicos da cefaleia pós-traumática crônica. Arq Bras Neurocir. 2010;29(1):14-7. 7. Helms JE, Barone CP. Physiology and treatment of pain. Crit Care Nurse. 2008;28(6):38-49. 8. Morad AH, Winters BD, Yaster M, Stevens RD, White ED, Thompson RE, et al. Efficacy of intravenous patient- controlled analgesia after supratentorial intracranial surgery: a prospective randomized controlled trial. J Neurosurg. 2009;111(2):343-50. 9. Bottega FH, Fontana RT. A dor como quinto sinal vital: utilização da escala de avaliação por enfermeiros de um hospital geral. Texto Contexto Enferm. 2010;19(2):283-90. 10. Rocha-Filho PA, Gherpelli JL, De Siqueira JT, Rabello GD. Post-craniotomy headache: characteristics, behaviour and effect on quality of life in patients operated for treatment of supratentorial intracranial aneurysms. Cephalalgia. 2008;28(1):41-8. 11. Gottschalk A, Yaster M. The perioperative management of pain from intracranial surgery. Neurocrit Care. 2009;10(3):387-402. 12. International Classification of Headache Disorders (ICHD-II, 2004) – Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1):1-160. 13. Betchen SA, Walsh J, Post KD. Self-assessed quality of life after acoustic neuroma surgery. J Neurosurg. 2003;99(5):818-23. 14. Calil AM, Pimenta CA, Birolini D. The “oligoanalgesia problem” in the emergency care. Clinics (Sao Paulo). 2007;62(5):591-8. 15. Calil AM, Pimenta CAM. Gravidade da lesão e analgesia em pacientes que sofreram acidentes de transporte. Acta Paul Enferm. 2008;21(3):398-403. 16. Calil AM, Pimenta CAM. Importance of pain evaluation and standardization of analgesic medication in emergency services. Acta Paul Enferm. 2010;23(1):53-9. 17. Reuben SS. Chronic pain after surgery: what can we do to prevent it. Curr Pain Headache Rep. 2007;11(1):5-13. Endereçopara correspondência Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro Av. Augusto Franco, 2000, Qd. 4, Lote 74, Condomínio Vivendas de Aracaju, Bairro Getúlio Vargas 49075-100 – Aracaju, SE Telefone: (79) 9997-1795 E-mail: enffer2@yahoo.com.br Dor pós-craniotomia Ribeiro MCO et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 124-7, 2012 Arq Bras Neurocir 31(3): 128-34, 2012 Late favorable results of duroplasty with biocellulose: clinical retrospective study of 20 cases Luis Renato Mello1, Barbara Bonaparte Alcantara2, Celso Itiberê Bermardes3, Vitor Hugo Boer4 Section of Neurological Surgery, Hospital Santa Isabel, Regional University of Blumenau (FURB), Santa Catarina, Brazil. ABSTRACT Objective: Considering the importance of dural replacement in neurosurgery, mainly in times of advanced endoscopic skull base approaches, the authors report the late results after implanting of pure biocellulose membrane in 20 patients harboring different types of lesion, from 1996 to 1999, with objective of demonstrate its use in neurosurgery. Method: The casuistic was followed clinically and image studies were indicated when necessary. Dural substitution was achieved by continuous 4:0 prolene suture without additional glue. Results: The casuistic is constituted by four convexity or parasagittal meningiomas, three single cortical metastasis (melanoma, lung and renal carcinomas), two cerebellar gliomas (one multicentric GBM, one pilocytic cerebellar astrocytoma), one decompressive craniectomy for brain edema due to vasosespasm after aneurysm clipping one decompressive craniotomy for cerebral edema after hemorrhage of a giant fronto-parietal AVM, two mirror MCA aneurysms, one pineal and mesencephalic astrocitoma, one quadrigeminal cistern cyst, one accoustic schwanoma, one spontaneous cerebellar hematoma, one decompressive neurovascular operation for trigeminal neuralgia; 1 cauda equina ependimoma, one lombar myelomeningocele. Currently nine patients are alive, none had direct complication of implant. Recent NMR images of survivors do not show the membrane. Three wound infections could not be definitively attributed to patch. Conclusion: The material was considered safe for dural replacement. Due to inadequate elasticity of pure cellulose, the research was interrupted, waiting for a better product, which is currently being tested. KEYWORDS Dura mater/transplantation, brain injuries, neoplasms, prostheses and implants, biocellulose/adverse effects. RESUMO Resultados tardios favoráveis de duraplastia com biocelulose: estudo clínico retrospectivo de 20 casos Objetivo: Tendo em vista a importância da substituição da dura-máter em tempos atuais, em que a cirurgia de base de crânio apresenta grande demanda, os autores reportam os resultados tardios após implante da membrana de biocelulose pura em 20 pacientes portadores de diversos tipos de lesões neurológicas, entre os anos 1996 e 1999, com a finalidade de demonstrar a viabilidade de seu uso em neurocirurgia. Método: A casuística foi acompanhada com avaliações clínicas periódicas, aleatoriamente realizadas, além de estudos de imagem, indicados quando necessários. A substituição dural foi realizada por sutura contínua de fio prolene 4:0, sem cola de fibrina adicional. Resultados: Foram operados quatro meningiomas parassagitais, três metástases corticais únicas (melanoma, pulmão e carcinoma renal), dois gliomas cerebelares (um GBM multicêntrico e um astrocitoma pilocítico), uma craniectomia descompressiva por edema cerebral hemisférico devido a vasoespasmo após clipagem de aneurisma, uma craniectomia descompressiva por edema após cirurgia de MAV frontoparietal, dois aneurismas de ACM em espelho, um astrocitoma de mesencéfalo e pineal, um cisto aracnóideo de cisterna quadrigeminal, um schwanoma de vestibulococlear, um hematoma cerebelar espontâneo, uma descompressiva neurovascular de trigêmeo, um ependimoma de cauda equina e um mielomeningocele lombar. Atualmente nove pacientes estão vivos e nenhum apresentou complicação relativa ao implante. Exames de RNM recentes dos sobreviventes não mostrou alteração especial no local do implante, não sendo possível reconhecer a membrana. Três infecções de ferida não foram definitivamente relacionadas ao implante. Conclusão: O material foi considerado seguro para substituir a dura-máter. Por causa da inadequada elasticidade e tendência a rasgar da celulose pura, a pesquisa foi interrompida, aguardando material mais adequado, que está atualmente sendo testado. PALAVRAS-CHAVE Dura-máter/transplante, traumatismos encefálicos, neoplasias, próteses e implantes, celulose/efeitos adversos. 1 PhD and master in Neurosurgery, professor and chairman of Surgical Department, Neurological Surgery Section, Hospital Santa Isabel, Regional University of Blumenau (FURB), SC, Brazil. 2 Medical student, FURB, Blumenau, SC, Brazil. 3 Neurosurgeon, Neurological Surgery Section, Hospital Santa Isabel, FURB, Blumenau, SC, Brazil. 4 Master in Neurosurgery, chief Neurological Surgery Section, Hospital Santa Isabel, FURB, Blumenau, SC, Brazil. 129Late results duroplasty biocellulose Mello LR et al. Introduction In an era of advanced skull base technics, where the efficacy correlated to cost of dural substitutes is questioned, the use of a new substance is justified. Searching for an efficient, safe and cheap material for duroplasty, we report the retrospective late results of twenty patients where a membrane of biocellulose was implanted as dural substitute in different neurosurgical lesions. The objective of this report is to demonstrate the safety and effectiveness in long term observation of a new material, used in humans after preclinical animal studies, in a research carried on at a same institution.1-3 Casuistics and methods During the period from 1996 to 1999 a membrane constituted of pure cellulose, produced by Acetobacter xilinium bacteria, submitted to purification and dessecation, was implanted during surgery in different neurosurgical lesions, utilizing a 4:0 prolene continuous suture. The patients were followed postoperatively by clinical observation and image control using CT or NMR. This project was authorized by the Ethics Research Committee of the Federal University of São Paulo (Unifesp). Results The casuistic is constituted by four convexity or parasagittal meningiomas, three single cortical me- tastasis (melanoma, lung and renal carcinomas), two cerebellar gliomas (one multicentric GBM, one pilocytic cerebellar astrocytoma), one decompressive craniectomy for brain edema due to vasosespasm after aneurysm clipping, one decompressive craniotomy for cerebral edema after hemorrhage of a giant fronto- parietal AVM, two mirror MCA aneurysms, one pineal and mesencephalic astrocitoma, one quadrigeminal cistern cyst, one accoustic schwanoma, one sponta neous cerebellar hematoma, one decompressive neurovascular operation for trigeminal neuralgia, one cauda equina ependimoma, one lombar myelomeningocele. Patients were operated on at the Neurosurgical Section of Hospital Santa Isabel, Blumenau, by the same surgeon (LRM), who followed clinically all the subjects, per- forming neurological assessment and imaging (CT of NMR) control examination without a pre-determined schedule. Image was ordered when clinically necessary. From the whole casuistic, nine are alive with asymp- tomatic implant. Five died from basic disease, three brain metastasis and two glioblastomas. Three died of extra neurological septic complications. Two of them had also wound infection: a decompressive craniotomy for rup- ture of giant fronto-parietal AVM with edema, followed by bronchopneumonia, wound dehiscence, infection and sepsis; a myelomeningocele and hydrocephalus in a newborn, wrongly selected for duroplasty, complicated by wound infection, renal insufficiency and sepsis. The third death was a cerebellar spontaneous hematoma that died with bronchopneumonia. There was a wound dehiscence aftera neurovascular decompression causing CSF fistula followed by meningitis. Treated with antibiot- ics, the fistula closed and the wound healed with graft in place. Currently the patient is cured of his neuralgia and no late symptoms related to patch. One patient harbouring bilateral middle cerebral artery aneurysms successfully operated at the bleeding site, died two months later due to bleeding of the oppo- site side aneurysm, while waiting for a second surgery. A parasagittal meningioma totally resected, with an uneventful post-operative period, died ten years after surgery, by hanging at a door latch during a convulsive attack (Table 1). One melanoma was reoperated for reccurrency. At the reoperation, it was observed by reopening of du- ramater, no cortical adhesions whatsoever. By another reoperated case with multicentric GBM of the posterior fossa, a thick occipital epidural membrane was detected at the site of the previous implant. The thickening was at the external side, in contact with nuchal muscles, turning difficult the dissection of the dura. When the thickened dura was opened, on the contrary, no adhesion was encountered. At the site were cellulose was implanted, a thin neo pial structure protected the cerebellar surface. NMR images control studies, done 12 to 14 years after operation showed integration of membrane with no special clue for the site of implant, suggesting late absorption of the material (Table 2). Discussion Historical data Since the report of the first duroplasty performed in 1890, different substances were used for this purpose, which can be divided into five groups for better under- standing: metal sheets: gold, silver, platinum, nickel, alu- minium, stainless steel and tantalum. Elaborated animal membranes: primary egg membrane, cargill, allantoic, Arq Bras Neurocir 31(3): 128-34, 2012 130 Late results duroplasty biocellulose Mello LR et al. amniotic, catgut, sheep peritoneum, bovine pericar- dium4,5 porcine dermis, meninges and peritoneum,6,7 bovine and equine collagen.7-14 Elaborated autologous membranes: fascia lata, fascia temporalis, pericranium, fat, elaborated cadaveric dura mater, industrialized or lyophilized dura mater. Natural or semi-synthetic substances: rubber, collagen, fibrin, gelatine, olive oil and oxidized cellulose. Synthetic substances: celluloid, cellophane, polyvinyl alcohol, polyvinyl sponge, poly- ethylene, “Orlon”, “Vynion N”, politetrafluoretilene derivates as PTFE, silicone, mersilene, polygalactine, polyurethane derivates, among others.15-21 The majority of those implants was abandoned because of adverse effects as neural tissue adherence, citotoxicity, inadequate mechanic and physical pro- perties. The search for an implant to repair dura mater will go further until the ideal substance be reached, that must be inert, watertight, slowly reabsorbed, without meningocortical adhesions, not capable to tear by suturing, non-toxic, non-carcinogenic, less expensive, easy to obtain and easy to handle by sterilization.3,22,23 Pericranial and temporal fascia remains the most used grafts despite the necessity of additional surgi- cal procedure.24 Recent study attributes the best result in posterior fossa closure when using autologous fascia.5,15,25 Reinforced fascia lata membrane with pe- diculated muscular flap is also efficient in treatment of CSF fistulas.24 Modern implants Reviewing the currently most used grafts, we may notice some preferences depending the type of surgery. Various presentations of collagen membrane are cur- rently used in many countries, since the introduction in 1995 by Narotam et al.26 collagen derived membrane either from bovine or equine are abundantly used in USA and Europe, alone or associated with different types of fibrin glues.7-13,26-29 Extended endoscopic trans nasal. Approaches for skull base report good results with equine collagen, due to its tensor resistance and efficiency in closing midline skull base defects avoiding CSF fistulae, when fibrin glue and nasal mucosa patch is associated.8-10,12-14,29 For convexity craniotomies and decompressive craniectomies, besides collagen derivates, porcine small intestinal submucosa, artificial resorbable poly- urethane, PTFE (politetrafluoretilene) and propylene glycol membranes are considered safe, with acceptable morbidity.4,6,16,18,19,21,30-35 At the other side, for closure of posterior fossa and Chiari malformation, comparative studies with fascia and heterologous implants, demon- strated less complications as fluid collection and late healing of wound, when fascia was inserted.5,15,25 Biocellulose The cellulose from vegetal origin can be obtained by industrial synthesis but its use as an intern implant in humans is not recommended because it contains biopoly- mers, mainly hemicellulose and lignine, which compounds 25% to 50% of the dry plant weight. Besides this, it is known that the mammalian organism does not possess cellulase, enzyme that promotes the cellulose hydrolysis.36 Cellulose is also produced by some aerobic bacteria of the order Aetinobacterias, and anaerobic bacterias of the order Clostridium, in smaller amounts. The termites and lobsters produces cellulose in a very small amount, not enough for industrial use. The type Acetobacter xilinium, synthetizes cellulose in larger quantities.36 The bacte- rial cellulose has a characteristic fibrillar nanostructure, which allows the ability to interact at the induction of tissue regeneration in several mammalian.37,38 In 1990, Fontana et al.39 reported the possibility of Acetobacter bacteria to produce pure cellulose, in large quantity, if cer- tain type of nutrition is used, such as specific algae. Other Brazilian authors described the use of the membrane for burn lesions, as infection protector and skin regeneration inductor, indicated specially in pediatrics, with expressive reduction of the mortality on this age group.40-43 In odontology, it was verified utility of biocellulose in dental furca lesions, for protecting the teeth base after the lesion removal, inducting the healing on the implants bottom area.44 Its use was also tested in varicose ulcer at the lower limb with success.45,46 As well as for in- ducing the formation of a neoduramater following pre- natal correction of meningomyelocele in fetal sheep.47 Motivated by the similarities between cellulose membrane and some materials used as dura mater substitute in humans, animal trial with biocellulose in dogs detected low fibrotic reaction and enveloping of the implant by a thin internal and a thick external con- nective membrane, formed by layers of fibroblasts. No cortical adherence and reduction of cellulose thickness with time was observed, suggesting active long-term absoption.2,3 Eventual haemostatic effect was not adequately demonstrated but active reabsorption of the material was observed after implanting it inside liver tissue. Strong foreign body reaction and the presence of cel- lulose granules inside the cytoplasm of liver giant cells were detected by polarized light, after 90 days of im- plant.2 Animal studies gathered the idea that cellulose could be used as implants in humans, mainly for dural reconstruction. The above mentioned experiments allowed the Ethi cs Committee of Federal University of São Paulo in the year 1995 to authorize the use of the membrane in a small number of patients. The trial should be directed Arq Bras Neurocir 31(3): 128-34, 2012 131 mainly to severely ill patients, as at that time, there was a general fear of major adverse effects. After no complications of the first four cases, we gained confidence to use the membrane in benign le- sions, starting with a small piece of the material in a cortical and basal multiple meningioma (Figure 1 A-D – Case 5). Two other meningioma cases also received the implant with no adverse effects (Figure 2 A-D – Case 9). Of the 20 implantedpatients, nine are alive with no problem related to implant. Basic illness caused death in nine patients, Case 13 (Table 1) deserves special report as it was an extensive ruptured fronto-parietal AVM which caused an intracerebral hematoma. The first ope- ration was removal of hematoma and partial resection of AVM. After five days he was shunted for hydrocephalus. After seven days the entire malformation was removed and a biocellulose membrane was implanted. Suture line suffered dehiscence with exteriorization of cellulose membrane and infection. Despite external infection, du- ramater suture line remained closed, avoiding external contact of brain. Careful daily care maintained wound secondary healing despite extradural infection. Lung infection and sepsis, associated with wound problems caused death 90 days after the operation. Dural patches should not induce infection, despite reports of this complication in presence of some mate- rials without increasing infective power.17,48 Case 10 (Table 1) was a mistaken indication of duroplasty in a dorso lumbar myelomeningocele, with secondary infection of the malformations site, a clear misindication for dural replacement. Some pediatric neurosurgeons recommend use of patches, but the preference is always for fascia implant.5,48,49 All implanting procedures were relatively easy to perform but elasticity of the membrane was not quite adequate because in some cases it teared during sutu- ring. As tearing tendency is a bias for any dural sub- stitute, we stopped the trial, waiting for modification of the product. In a recent multicentric clinical study, based on our pre-clinical studies, biocellulose was compared favourably with some currently employed dura substitutes.50 Recently, the membrane was modified by liophy- lization, turning it more elastic. A human trial was authorized by National Agency of Health Surveillance (Anvisa) for year 2011 with the new material. The pre- liminary results of the first ten cases demonstrate also good results and will be published soon. Table 1 – Summary of the casuistic emphasizing age, type of lesions, method of follow the behavior of the membrane and the outcome until 2009 NR Age/Gender Lesion Methodology of control Complications/dead - 2009 1 71/F Right middler cerebral artery aneurysm CT Death vasospasmo – no local cheanges 2 65/F Descompensated hydrocephalus and cerebellar hematoma Necropsy Early lung infection – death 3 59/M Metastasis of right frontal- parietal melanoma Reop. Recurrency – MRI None – death primary cancer 4 52/M Cerebellar vermis tumor Reop. Recurrency Death – multicentric GBM 5 45/F Multiple meningiomas – small convexity meninigioma MRI None – alive asymptomatic 6 41/F Right cerebellar GBM Reop. Recurrency – CT Death due to tumor 7 68/M Metastasis of right cerebellum MRI Death due to primary cancer 8 23/M Parassagital parietal bilateral meningioma MRI Death 2006 – accidental hanging 9 53/F Parassagital parietal frontal right meningioma Reop. Recurrency – MRI None – alive asymptomatic 10 2 days/F Dorso lumbar myelomeningocele Shunt reop. Inf. – CT Wound infection and sepsis – death 11 62/M Left trigeminal neuralgia MRI CSF fistula – late wound closure – alive 12 40/F Right fronto-temporal meningioma MRI None – alive asymptomatic 13 33/M Hematoma intracerebral and AVM Reop. for infection – CT Wound infection and sepsis – death 14 22/F Pineal region tumor Reop. recurrency – MRI None – alive with epilepsy 15 62/F Ependimoma cauda equina Reop. recurrency – MRI None – alive with feet pain 16 45/F Left middle cerebral artery aneurysm Reop. – CT None – death contralateral SAH 17 15/M Cystic astrocitoma Reop. Occip. Extrad. Hematoma – MRI None – alive asymptomatic 18 73/M Left occipital metastasis MRI None – death primary cancer 19 62/F Arachnoidcyst of quadrigeminal cistern Shunt – MRI None – alive asymptomatic 20 39/M Acoustic neuroma MRI Right side deafness – alive Late results duroplasty biocellulose Mello LR et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 128-34, 2012 132 Table 2 – Casuistic with outcome according to type of lesion Type of lesion Amount of pts Outcome Meningiomas R$ 4 3 alive – 1 late wound healing 1 late death by hanging Brain metastatasis 3 3 deaths not related Glioblastomas 2 2 deaths not related Aneurysm R$ 2 1 alive – no complications 1 died – bleeding opp. Side. Post. fossa astrocitoma 1 Alive – reop. once Trigeminal neuralgia 1 Alive – CSF fistula, miningitis, graft left in place, late wound closure Vestibular schwanoma 1 Alive – no complications Cerebellar hematoma 1 Death – sepsis, bpn, not related to graft Parietal AVM – Dec. craniectomy 1 Death – bpn, wund infection, sepsis Dorsolumbar myelomeningocele 1 Death – wound infection, sepsis Lumbar ependimoma 1 Alive – no complications Post. fossa arachnoid cyst 1 Alive – late wound healing Pineal astrocitoma 1 Alive – good healing Figure 1 – Case 5 – A. NMR showing multiple meningiomas. B. Ressection of the small left frontal convexity meningioma, substituting with pure biocellulose membrane. C. Aspect of the suture. D. Control NMR from 2009 demonstrating no clue of tumor and absorption of material (note arrows). A C D B Arq Bras Neurocir 31(3): 128-34, 2012 Conclusion In a heterogeneous group of patients, pure biocel- lulose membrane was implanted as dural substitute with no clinical signs of adverse effects, no increase of CSF fistulas and no special enhancing of the mate- rial on control NMR, suggesting late absorption, Two wound infection were by very ill patients. In a patient with post-operative meningitis, the patch remained unaffected. Late results duroplasty biocellulose Mello LR et al. 133 A C D B Figure 2 – Case 9 – A. Tomographic aspect of a right frontal meningioma, operated in 1996. B. Picture of dural substitution with biocellulose – Biofill®. C. Control AP and saggital. D. 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ABSTRACT Definition of cranial approaches Craniometric points are described, and from them, set the reference points and lines to delimit the main cranial approaches: pterional, fronto-orbital, frontobasal, frontal, anterior temporal, parietal, occipital, suboccipital and points for puncture of the frontal and occipital horns of the lateral ventricles. KEYWORDS Craniometric points, cranial approaches, craniotopography. 1 Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), neurocirurgião do Hospital Luxemburgo de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 2 Professor da Faculdade de Medicina da UFMG, neurocirurgião do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 Residente de neurocirurgia do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 Professor titular da Faculdade de Medicina da UFMG, coordenador do Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. Introdução O acesso constitui parte fundamental do ato neu- rocirúrgico. Isso é devido ao rígido estojo ósseo que protege o encéfalo, à especificidade funcional do sistema nervoso e à forma esferoide do crânio. O encéfalo é a única víscera contida em um estojo ósseo. As várias áreas do córtex cerebral apresentam especificidade funcional e para entrar no parênquima cerebral é necessário atuar em pontos definidos, com precisão quase milimétrica. Temos facilidade de nos orientar no espaço ortogonal de linhas e ângulos retos e dificuldade de nos localizar sobre uma convexidade, uma cúpula, como a caixa craniana. Usa-se a topografia cranioencefálica, ou seja, a correlação dos acidentes anatômicos do córtex cerebral (sulcos e giros) com pontos ou linhas sobre a superfície craniana para permitir a realização de janela óssea (cra- niotomia) centrada sobre a lesão e evitar dano às áreas vizinhas do córtex cerebral.1 O neurocirurgião necessita ter “visão de raios X” para ver sobre a superfície craniana a anatomia subjacente da superfície cerebral, ou seja, os sulcos e giros. Apesar dos modernos neuronavegadores, o conhecimento da anatomia continua sendo o método mais adequado para se localizar no encéfalo. Pode-se fazer analogia entre o globo terrestre e o crânio. Para se localizar sobre a convexidade do planeta, usam-se pontos e linhas (meridianos e paralelos). Da mesma forma, definem-se pontos e linhas para facilitar a navegação sobre a convexidade craniana. Isso é faci- litado pela existência de acidentes anatômicos sobre o crânio que configuram os pontos craniométricos. Eles são as referências para navegarmos sobre a superfície craniana e cerebral. O objetivo deste trabalho é expor os pontos e linhas que delimitam os acessos cranianos. Pontos craniométricos Os pontos craniométricos são pontos referenciais sobre o crânio, definidos por Broca no século XIX.1-3 Sobre a linha mediossagital encontram-se os seguintes pontos craniométricos (Figura 1). Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 136 Acessos cranianos Reis CV et al. Figura 1 – Pontos craniométricos: N: násio; B: bregma; λ: lambda; I: ínio; P: ptério; A: astério; S: stefânio; E: eurio; PES: ponto escamoso superior; PFO: ponto fronto-orbital; PE: ponto escamoso; PTA: ponto temporobasal anterior; PTP: ponto temporobasal posterior. 1) Násio: localizado no ângulo frontonasal; corres- ponde internamente à crista etmoidal (ou crista galli), na linha média da fossa anterior ou frontal; 2) Glabela: protuberância frontal média, situada entre os arcos superciliares, acima da raiz do nariz. Está relacionado com o seio frontal, o seio sagital superior e a fissura inter-hemisférica; 3) Bregma: localizado na junção das suturas sagital e coronária, 13 cm posteriormente ao násio; 4) Lambda: situa-se na junção das suturas sagital e lambdoide, 12 cm posteriormente ao bregma e 7 cm superior ao ínio. O sulco parieto-occipital encontra-se aproximadamente 5 mm à frente de lambda; 5) Ínio: localiza-se na protuberância occipital ex- terna; relaciona-se internamente com a confluência dos seios; 6) Opístio: localizado no ponto médio da borda posterior do forame magno. Sobre a face lateral do crânio, identificam-se os seguintes pontos craniométricos: 1) Ptério: definido pelo H formado pela junção das suturas coronal, escamosa, esfenoparietal, esfenofrontal e esfenotemporal; 2) Astério: na junção das suturas lambdoide, parie- tomastóidea e occipitomastóidea. Encontra-se sobre a junção dos seios transverso e sigmóideo. Um ponto imediatamente acima do astério corresponde à incisura pré-occipital, marcando, portanto, o limite entre os lobos temporal e occipital na borda inferolateral do hemisfério cerebral; 3) Stefânio: ponto na junção da sutura coronária com a linha temporal superior. Corresponde na su- perfície cerebral à interseção dos sulcos pré-central e frontal inferior. 4) Eurio: localizado na extremidade do maior diâ- metro transverso da cabeça, no ponto mais proeminente da tuberosidade parietal. Corresponde na superfície cortical ao giro supramarginal; 5) Opistocrânio: corresponde ao ponto craniano occipital mais proeminente. Na face lateral encontram-se também os seguintes pontos que apresentam interesse neurocirúrgico:4 1) A junção das suturas frontozigomática, fron- toesfenoidal e esfenozigomática que marca o ponto de interseção entre a fossa frontal e a orbital (ponto fronto-orbital);5 2) O ponto mais alto da sutura escamosa (ponto es- camoso superior); marca a junção (ou quase interseção) dos sulcos lateral e central; 3) A junção das suturas parietomastóidea e escamo- sa. Corresponde ao ponto mais posterior da fossa média ou temporal (ponto temporobasal posterior); 4) O ponto na depressão do osso esfenoide, no nível da sutura fronto-zigomática (ponto esfenoidal). A depressão da asa maior do osso esfenoide corresponde à asa menor do esfenoide e marca a interseção entre as Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 137 fossas anterior e média; na superfície cerebral corres- ponde ao sulco lateral (fissura silviana); 5) O ponto localizado imediatamente acima da ranhura do músculo digástrico (ponto digástrico). Corresponde à porção inferior da borda posterior do seio sigmóideo.6 A partir dos pontos assinalados, podem ser traçadas sobre o crânio as linhas que dividem o hemisfério cere- bral em lobos e, a partir destas, delimitados os acessos a esses lobos. Delimitação dos lobos cerebrais sobre o crânio Para delimitar os lobos cerebrais sobre o crânio, é necessário marcar na superfície dele as linhas dos sulcos lateral (separa os lobo frontal e parietal do temporal) e central (separa o lobo frontal do parietal) e a linha imaginária que separa o lobo occipital dos lobos parietal e temporal. A extremidade superior do sulco central (ponto rolândico superior) localiza-se aproximadamente 5 cm posteriormente à lambda. A junção das sutu- ras lambdoide e bregmática (lambda) encontra-se aproximadamente a 13 cm do násio e corresponde, aproximadamente, à linha biauricular.2,3,7 Sua extremi- dade inferior (ponto rolândico inferior) encontra-se na extremidade superior da linha vertical de 7 cm, que se inicia imediatamente à frente do tragus e corresponde à borda anterior do conduto auditivo externo.8 De forma semelhante, oponto rolândico inferior encontra-se na extremidade superior de uma linha vertical de 4 cm marcada a partir da depressão pré-auricular, localizada imediatamente atrás do arco zigomático, sobre a linha de base da fossa média.9 O ponto rolândico inferior corres- ponde aproximadamente ao ponto escamoso superior. Nesse ponto os sulcos central e lateral se encontram ou estão bastante próximos.9 O sulco lateral ou fissura silviana corresponde à linha de 7 cm que vai do canthus externo (ângulo exter- no) do olho e passa pelo (ou imediatamente abaixo do) ponto rolândico inferior (ou ponto escamoso superior). O limite anterior do lobo occipital é feito pela linha que une o sulco parieto-occipital à incisura pré- -occipital. Ela corresponde aproximadamente à sutura lambdoide que vai do lambda ao astério. Sobre o crânio, é representada pela linha que une o lambda ao astério (Figura 2).10 Acessos cranianos Reis CV et al. Figura 2 – Delimitação dos lobos cerebrais. B: bregma; PRS: ponto rolândico superior; PRI: ponto rolândico inferior; PES: ponto escamoso superior; l: lambda; A: astério. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 138 Craniotomia frontotemporoesfenoidal ou pterional Tem por objetivo a exposição do sulco lateral (fissura silviana). O orifício de trépano sobre o ponto esfenoidal abre as fossas anterior e média, separadas pela asa me- nor do esfenoide, que se encontra sobre o sulco lateral. A craniotomia pterional tem o formato de um triângulo com a base rente à reborda orbitária superior e borda anterior do esfenoide e com o ápice no estefânio. Na clássica craniotomia pterional de Yasargil da época pré- -craniótomo, eram usados quatro orifícios de trépano. Pode-se usar um (ponto esfenoidal ou estefânio) ou mais orifícios (Figura 3). Craniotomia frontobasal É a craniotomia frontal anterior, que pode ser uni ou bilateral e associada ou não à retirada da reborda e do teto da órbita. O násio corresponde internamente à crista etmoidal (ou crista galli), na linha média da fossa anterior ou frontal. É o ponto referencial para esse aces- so. O orifício de trépano relacionado ao násio é colocado logo acima dele, sobre a glabela. O corte anterior da craniotomia é realizado rente à reborda orbitária para exposição da borda superciliar do hemisfério cerebral, que será afastada posteriormente para acessar a porção medial da fossa anterior do crânio (Figura 4). Craniotomia fronto-orbital Um orifício de trépano sobre o ponto fronto-orbital permite a abertura da fossa anterior e da órbita, separa- das pelo teto da órbita. É o ponto-chave da craniotomia fronto-orbital, ou seja, a craniotomia pterional com abertura da órbita (retirada da reborda orbital e do teto da órbita)5 (Figura 5). Punção do corno frontal O ponto para a punção do corno frontal do ven- trículo lateral localiza-se 3 cm lateralmente ao bregma (Figura 6). Figura 3 – Craniotomia pterional. PE: ponto esfenoidal; S: stefânio. Acessos cranianos Reis CV et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 139 Figura 4 – Craniotomia frontobasal. Representação do local do orifício sobre a glabela. Figura 5 – Craniotomia fronto-orbital. Representação do local do orifício de trépano fronto-orbital. Acessos cranianos Reis CV et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 140 Figura 6 – Ponto para a punção do corno frontal do ventrículo lateral. B Craniotomia frontal A craniotomia frontal é definida por dois pontos anteriores que definem a borda anterior ou superciliar do lobo frontal (násio e ponto esfenoidal) e dois posteriores que definem o sulco central (pontos rolândicos superior e inferior). A linha que une os dois pontos superiores (násio e ponto rolândico superior) define a borda súpero- -medial do lobo frontal, e a linha que une os dois pontos inferiores (pontos esfenoidal e rolândico inferior) define o sulco lateral ou fissura silviana. A sutura coronária divide a craniotomia frontal em uma porção anterior e outra posterior. Corresponde aproximadamente à linha que liga o bregma (ponto superior da sutura coronária; 13 cm posterior ao násio) ao ptério (ponto inferior da sutura coronária; 3 cm posterior à reborda orbitária ex- terna). Ela é usada na definição de craniotomia frontal parcial, mais anterior ou posterior (Figura 7). Craniotomia temporal anterior Essa craniotomia é definida por quatro pontos, sendo três deles descritos anteriormente: esfenoidal, rolândico inferior (ou escamoso superior) e tem- porobasal posterior. A esses acrescenta-se o ponto temporobasal anterior, localizado junto à sutura temporoesfenoidal. Os dois pontos temporobasais definem a linha de base da craniotomia temporal, que corresponde à borda inferior do lobo temporal. A linha superior dessa cranio- tomia, que vai do ponto esfenoidal ao ponto escamoso superior, define a fissura silviana e a borda superior do lobo temporal (Figura 8). Craniotomia temporal posterior Na craniotomia temporal posterior, o importante é estabelecer os dois pontos que definem a linha de limite entre os lobos temporal e occipital: astério e o ponto localizado na metade da linha que une lambda ao astério. Esse segundo ponto corresponde ao ponto médio da sutura lambdoide e da linha que une o sulco parieto-occipital à incisura pré-occipital (Figura 9). O limite anterior da craniotomia será estabelecido segundo a necessidade. Acessos cranianos Reis CV et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 141 Figura 7 – Craniotomia frontal. PRS: ponto rolândico superior; PRI: ponto rolândico inferior. N: násio; PE: ponto esfenoidal. Figura 8 – Craniotomia temporal anterior. PE: ponto esfenoidal; PES: ponto escamoso superior; PTS: ponto temporal superior; PTI: ponto temporal inferior. Acessos cranianos Reis CV et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 142 Figura 9 – Craniotomia temporal posterior. Representação do lobo temporal sobre a superfície do crânio e os dois pontos que definem o limite posterior da craniotomia temporal posterior. λ: lambda; A: astério. Craniotomia parietal Quatro pontos definem o quadrilátero da cranio- tomia parietal. Dois anteriores que definem o sulco central: pontos rolândicos superior e inferior; e dois posteriores que definem o limite entre os lobos parietal e occipital: lambda (ou cerca de 5 mm à frente) e o ponto localizado na metade da linha que une lambda ao astério (corresponde ao ponto médio da sutura lambdoide e da linha que une o sulco parieto-occipital à incisura pré- -occipital). A linha que une os dois pontos superiores (ponto rolândico superior e lambda) corresponde à borda superomedial do lobo parietal. A linha que une os dois pontos inferiores (ponto rolândico inferior e ponto médio da sutura lambdoide) corresponde à linha imaginária que separa o lobo parietal do tempo- ral. No centro da craniotomia parietal, encontra-se a protuberância parietal (eurio), que corresponde ao giro supramarginal (Figura 10)9. Craniotomia occipital Três pontos definem o triângulo que corresponde aproximadamente à escama superior do osso occipital e, internamente, ao lobo occipital: lambda, astério (a incisura pré-occipital encontra-se imediatamente acima) e ínio (corresponde à confluência dos seios). Os três ângulos da face lateral do lobo occipital (sul- co parieto-occipital, incisura pré-occipital e polo occipital) localizam-se aproximadamente nesses três pontos. O polo occipital encontra-se imediatamente acima e lateralmente ao ínio, no opistocrânio, que corresponde ao ponto craniano occipital mais proe- minente.9 A linha que une o lambda ao ínio corresponde à borda superomedial do lobo occipital, à fissura inter-he- misférica, ao seio sagital superior e, no crânio, à porção posterior da linha mediossagital. A linha que une o ínio ao astério corresponde à borda inferior do lobo occipital e ao seio transverso e, no crânio, à linha nucal superior. A linha que une o lambda ao astério corresponde à linha imaginária que une o sulcoparieto-occipital à incisura pré-occipital e marca o limite anterior do lobo occipital. Essa linha corresponde aproximadamente à sutura lambdoide (Figura 11)1. Punção do corno occipital O ponto para punção do lobo occipital localiza-se 3 cm lateralmente ao lambda (Figura 12). Acessos cranianos Reis CV et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 143 Figura 10 – Craniotomia parietal. PRS: ponto rolândico superior; PRI: ponto rolândico inferior; λ: lambda; A: astério; E: eurio; GSM: giro supramarginal. Figura 11 – Craniotomia occipital. λ: lambda; I: ínio; A: astério. Acessos cranianos Reis CV et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 144 Craniectomia suboccipital Cada metade da fossa posterior corresponde a um retângulo delimitado no crânio por quatro pontos: dois mediais, o ínio e o opístio; e dois laterais, o astério e o ponto digástrico. O retângulo definido por esses quatro pontos cobre a face posterior do hemisfério cerebelar. A linha que liga o ínio ao opístio corresponde à crista occipital, sob a qual se encontram o seio occipital e o verme cerebelar. A linha que liga o astério ao ponto di- gástrico corresponde internamente ao seio sigmóideo e à borda lateral do hemisfério cerebelar. A linha que liga o ínio ao astério corresponde à linha nucal superior, sob a qual se encontram o seio transverso, a borda posterior da tenda do cerebelo e a borda superior do hemisfério cerebelar e a borda inferolateral do loco occipital. Ela marca no crânio o limite entre as fossas supra e infra- tentorial e é usada como referência para a realização da craniotomia suprainfratentorial.1 Na craniectomia suboccipital mediana, usa-se como referência o ínio; nela são expostos o verme e a porção medial dos hemisférios cerebelares. Na craniectomia suboccipital lateral ou retrossigmóidea usam-se como referência o astério e o ponto digás- trico. A linha que une esses pontos marca a borda posterior do seio sigmóideo. O astério é a referência para a craniectomia retrossigmóidea superior, na qual é exposto o ângulo formado pelos seios transverso e sigmóideo. É usada para acessar a porção superior do ângulo pontocerebelar. O ponto digástrico é a refe- rência para a craniectomia retrossigmóidea inferior, na qual é exposta a borda inferior do seio sigmóideo. É usada para acessar a porção inferior do ângulo pontocerebelar (Figura 13)6. Considerações finais Foram aqui expostos os pontos referenciais para delimitação dos acessos cranianos básicos. Na prática, geralmente não se realiza a craniotomia com exposição completa de um lobo, pois o objetivo não é expor o lobo, mas a lesão no centro da craniotomia. Isso é realizado usando como referência os postos descritos. Figura 12 – Ponto de punção do corno occipital. λ: lambda. Acessos cranianos Reis CV et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 145 Referências 1. Gusmão S, Silveira RL, Cabral G, Arantes A. Topografia cranioencefálica: aplicações neurocirúrgicas. Arq Bras Neurocir. 1998;17(2):59-71. 2. Broca P. Sur la topographie cranio-cérébrale ou sur les rapportes anatomiques du crane et du cerveau. Rev d’Anthrop. 1876;5:193-248. 3. Broca P. Sur les rapports anatomiques des divers points de la surface du crâne e des diverses parties des hémisphères cérébraux. Bull Soc d’Anth. 1861;2:340-8. 4. Gusmão S, Silveira RL, Arantes A. [Landmarks to the cranial approaches]. 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Definição do limite anterolateral do lobo occipital em peças anatômicas e exames de imagem. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60:41-6. Endereço para correspondência Sebastião Gusmão Rua Padre Rolim, 921, ap. 21 30130-090 – Belo Horizonte, MG, Brasil Telefone: (31) 3222-2547 E-mail: sebastiaogusmao@gmail.com Acessos cranianos Reis CV et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 135-45, 2012 Perioperative care in brain arteriovenous malformations Arthur Maynart Pereira Oliveira1, Eberval Gadelha de Figueiredo2, Bernardo Assumpção de Monaco1, Jorge Dornellys da Silva Lapa3, João Welberthon Matos Queiroz4, Manoel Jacobsen Teixeira5 Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, Brasil. Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Cajazeiras, PB, Brasil. Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE. ABSTRACT The authors provide a review of brain arteriovenous malformations, initially reviewing epidemiological and etiological aspects in addition to the pathophysiology and risk factors associated with bleeding. The emphasis of this review is directed to the clinical and care should be taken since the diagnosis of this pathology, intraoperative management on the viewpoint of the anesthesiologist to the potential complications that occur after resection of the lesion. KEYWORDS Arteriovenous malformations/physiopathology, arteriovenous malformations/etiology, preoperative care. RESUMO Cuidados perioperatórios em malformações arteriovenosas encefálicas Os autores realizam uma revisão sobre malformações arteriovenosas encefálicas, revisando inicialmente aspectos etiológicos e epidemiológicos, além da fisiopatologia e de fatores relacionados com risco de sangramento. A maior ênfase dessa revisão é direcionada para o quadro clínico e para os cuidados que devem ser tomados desde o diagnóstico dessa patologia, o manejo intraoperatório sob o ponto de vista do anestesista, até as possíveis complicações que ocorrem após a ressecção da lesão. PALAVRAS-CHAVE Malformações arteriovenosas/fisiopatologia, malformações arteriovenosas/etiologia, cuidados pré- operatórios. 1 Médico-residente da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2 Supervisor da Divisão de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3 Graduando em Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil. 4 Graduando em Medicina da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Cajazeiras, PB, Brasil. 5 Professor titular de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. Introduction Arteriovenous malformation (AVM) can be charac- terized as a vascular network with high flow connections between the arterial and venous segment, with the ab- sence of a capillary bed brought in its centro (Figures 1, 2 and 3).1 Usually consists of one or more feeder arteries that supply a poorly developed vascular group (Nidus) that drains to one or more veins with early filling and end up with evolving arterial characteristics. The exact moment of the development of an AVM remains uncer- tain, with great chances of emergence during embryonic vascular development. Even with the possibility of prenatal diagnosis of other pathologies such as cerebral aneurysms of Galen’s ampulla, the AVM are usually not diagnosed in this period.2 Mutations in germ cells, that act in pathways of angiogenesis, the endothelial receptor Tie Angio- poietin-2, TGF-beta, nitric oxide synthase, VEGF and FGF-2 are potential promoters of erratic angiogenesis and possibly associated with thegenesis of AVM and other cerebral vascular malformations.3-5 Usually has a triangular shape with its base fa cing the meninges and the apex toward the ventricular system.6 Their location in the transition zones between anterior, middle and posterior arterial segments may Arq Bras Neurocir 31(3): 146-50, 2012 147Perioperative care in AVM Oliveira AMP et al Figure 3 – Postoperative angiography showing complete resection of the lesion. Figure 1 – Frontal AVM draining into the superior sagittal sinus. Preoperative angiography. Figure 2 – AVM surgical overview and interhemispheric fissure. suggest its appearance during the late birth when these vascular transition regions are formed.7 Anatomically there is a sudden transition between arteries with va- riable amount of smooth muscle and elastic lamina with thin-walled veins infiltrated by fibroblasts. You can also find signs of previous thrombosis and recanalization, products of hemoglobin degradation and calcifications related to previous hemorrhage. The most affected age group is between 20 and 40 years with slight male predominance and although they are more frequent in supra-tentorial compartment can also be found in the cerebellum, brainstem and spinal cord. Your bleeding represents approximately 2% of all Stroke and 38% of spontaneous hemorrhage in patients between 15 and 45 years. The incidence of AVM is highly variable when evaluating data from autopsy in large hospitals series, ranging from 5 to 613 cases per 100,000 individuals.8-10 However this value eventually falls when prospective data are used, with 0.55 to 1.21 cases per 100.00 individuals.11-13 Physiopathology of arteriovenous malformations Development and origin of an AVM still without definitive explanation. Genetic changes may be related to the genesis of these vascular pathology in its sporadic or familiar presentation13,14 and may also be related to systemic diseases as well known as the Osler-Weber- Rendu syndrome, Sturge-Weber and Wyburn-Mason syndromes. Another aspect that contributes to a genetic relationship is the increase in incidence of AVM in hereditary hemorrhagic teleangiectasy, with 1% and 10% of incidence in their subtype 2 and 1 respectively. According to the latest theories AVM are related to in- tense endothelial proliferation with vascular remodeling mediated by inflammatory factors, which associated with growing lesions after diagnosis and regrowth after appropriate treatment support the theory of a dynamic disease and not only the persistence of a neonatal aber- rant angiogenesis.15 The understanding of hemodynamic factors related to AVM is essential to understand its evolution and Arq Bras Neurocir 31(3): 146-50, 2012 148 Perioperative care in AVM Oliveira AMP et al morphological changes. The contrast speed through the AVM represents a parameter to measure their pressure and resistance, with lesions that have a high flow and low resistance in the feeder arteries mainly found in patients with symptomatic seizures. When there is increased resistance and pressure in these arteries, as evidenced by a slowing of the contrast velocity through the nidus, there is an increased propensity for hemorrhage. AVM of small size have a greater resistance to flow, more pressure on the feeder arteries and a greater chance to evolve with bleeding while larger lesions would have less chance of bleeding from the low pressure in the feeder arteries.6,16-18 Clinical presentation The exact number of asymptomatic patients with AVM is not well understood, with population studies showing incidence of 2% to 40%.11 The bleeding seems to be the most frequent symptom in AVM, often approxi- mately 65% of cases diagnosed as early symptom, with a frequency in patients under 40 years of approximately 72%. Parenchymal hemorrhages is the most frequent pattern followed by intraventricular hemorrhage and subarachnoid successively.11,19,20 The subarachnoid hemorrhage usually is not related to vasospasm, and only 0.6% of spontaneous subarachnoid hemorrhage are attributed to AVM. The overall risk of bleeding from an AVM is around 2%-4% per year with possible factors influencing the occurrence of bleeding. AVM located in the basal ganglia, the periventricular region and posterior fossa have a higher propensity to bleed. Although controversial, some studies have shown that AVM smaller than 3 cm bleed more,19,21 while other author evaluated 27 patients with larger than 5 cm AVM and observed initial bleeding symptom in 12 patients.22 Other indirect mechanical factor that cause increased venous or feeder arteries pressure can also increase the risk of hemorrhage. Approximately 15%-35% of patients with AVM pre- sent initially with seizures, isolated or associated with hemorrhage. Crises can be triggered by mass effect with cortical irritation, theft flow or ischemic regions from previous hemorrhagic events. The presence of cortical AVM, high flow through the feeder artery, changes in venous drainage increase the chance of developing seizures. Headache is a common complaint in 15% of patients with AVM and be related to recruitment of meningeal blood supply, with a greater chance of being observed in occipital AVM. Ten percent of patients with AVM may also present permanent or temporary deficit, not associated with bleeding or seizures, but caused by theft flow exercised by arterial fistula. Areas requiring a greater blood supply may suffer a greater loss, which may precede other more intense symptoms, manifesting itself in subtle ways by learning difficulties. Anesthetic procedure in AVM surgery Advances have been achieved in neuroanesthesia the past 10 years. Among these advances in the management of neurosurgical patients is the most appropriate use of barbiturates, hypothermia and intraoperative neuro- physiological monitoring with electro encephalogram (EEG) and continuous assessment of the somatosensory evoked potential. Even with advances, the basic goal of anesthesia is the same to provide an adequate surgical environment without compromising patient safety. Patients who undergo surgery initially receive a pre-anesthetic mild sedation with 2-5 mg midazolam before entering the operating room, allowing reduction of surgical stress. During intubation should be avoided acute elevations of blood pressure (BP) because of pre- mature hemorrhage. At this moment are applied doses of o pioids (fentanyl) and hypnotics (midazolam) in addi- tion to neuromuscular blocking agents when necessary. If there is a high probability of blood pressure increase can also be used beta blockers (labetalol or esmolol). In this surgery is required a rigorous and extensive monitoring of cardiac, respiratory and neurophysiologi- cal parameters. All patients should be monitored with cardioscope, oximetry, and measurement of expired CO2 concentration (ETCO2). In addition, they receive a central venous access, which serves to infuse anesthetic drugs, volume, vasoactive drugs and blood products. Continuous assessment of BP invasively by radial artery catheterization, it is also mandatory. Large volume hemorrhages from AVM may evolve with worse neurologic and clinical status. In such cases there is great risk of developing secondary cardiovascular diseases (acute myocardial infarction and arrhythmias) plus the possibility to evolve with consumption coagulopathy and increased risk of bleeding during surgery. At this time the neurosurgeon may also require more active maneuvers to reduce intracranial pressure (ICP). After a quick evaluation of global hemodynamic condition of the patient the anesthetist can use furosemide or mannitol in order to reduce the intravascular volume with consequent reduction in cerebral blood volume and ICP. When there is possibility of scheduling the surgery and there are large mass effect or edema associated with the Arq Bras Neurocir 31(3): 146-50, 2012ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973. Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19- 22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial. 109 Editorial – Brazilian Neurosurgery 110 Viabilidade do uso do óleo essencial da Alpinia zerumbet, Zingiberaceae, na otimização do tratamento fisioterapêutico em paralisia cerebral espástica Feasibility of using essential oil of Alpinia zerumbet, Zingiberaceae, the optimization of physical therapy in spastic cerebral palsy Edna Aragão Farias Cândido, Lauro Xavier-Filho 116 Varizes do nervo ciático são uma doença pouco conhecida? Nerve varices a little known disease? Kennedy Gonçalves Pachêco, Fabio Vargas Magalhães, Alexei Loureiro 124 Prevalência de dor no pós-operatório de craniotomia eletiva Prevalence of pain in the postoperative of elective craniotomy Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro, Carlos Umberto Pereira, Ana Maria Calil Sallum, Cássia Barbosa da Silva, Deisiane Santana dos Santos, Mariângela da Silva Nunes, José Antonio Barreto Alves, Augusto César Santos Esmeraldo 128 Late favorable results of duroplasty with biocellulose: clinical retrospective study of 20 cases Resultados tardios favoráveis de duraplastia com biocelulose: estudo clínico retrospectivo de 20 casos Luis Renato Mello, Barbara Bonaparte Alcantara, Celso Itiberê Bermardes, Vitor Hugo Boer 135 Delimitação dos acessos cranianos Definition of cranial approaches Cassius Vinicius Reis, Aluízio Augusto Arantes, Arthur Nicolato, Sebastião Gusmão 146 Perioperative care in brain arteriovenous malformations Cuidados perioperatórios em malformações arteriovenosas encefálicas Arthur Maynart Pereira Oliveira, Eberval Gadelha de Figueiredo, Bernardo Assumpção de Monaco, Jorge Dornellys da Silva Lapa, João Welberthon Matos Queiroz, Manoel Jacobsen Teixeira 151 Síndrome confusional aguda pós-neurocirurgia: etiologia, diagnóstico e tratamento Acute confusional syndrome after neurosurgery: etiology, diagnosis and treatment João Welberthon Matos Queiroz, Eberval Gadelha Figueiredo, Carlos Eduardo Seyfert, Manoel Jacobsen Teixeira 156 Astrocitoma pilomixoide de fossa posterior em criança: relato de caso Pilomyxoid astrocytoma of the posterior fossa149 MAV, you can use an external lumbar shunt in order to reduce the volume of cerebro spinal fluid. During surgery the drain is open allowing less manipulation of vital structures to the patient. In general the main focus of the anesthetic pro- cedure is the absolute control of the BP reducing as much as raising their levels. The BP is often maintained at baseline levels for the patient being operated on or slightly lower than normal. Furthermore, attempts to maintain the ETCO2 between 25 to 30 mmHg asso- ciated with low fluid administration, trying to reduce the cerebral blood volume. If require temporary clipping of large vessel hypothermia can be used with or without hypertensive drugs and deepening the sedation level with barbiturates and recorded by EEG. After resec- tion of the AVM neurosurgeon may request that the anesthetist artificially raise the BP to investigate possible residual foci of the nidus, or made an angiogram with the same goal. At the end of the surgery the patient is left under anesthesia while skull fixing is removed. At this stage there should be more careful to prevent any sudden increases in BP. All patients should be referred to an Intensive Care Unit and the option for early extubation or not depends on any complications that occurred dur- ing the procedure. In cases of small AVMs with surgery without complications the patient may still be extubated in the operating room while large AVM with difficult approach or when associated with large parenchymal manipulation should be kept sedated for 12 to 24 hours and if necessary with maneuvers of neuroprotection (hypothermia, barbiturates). Postoperative complications Hemorrhage Even with the final surgeon impression of complete AVM removal, some small residual fragments may go unnoticed. Pressure variations in the postoperative period associated with not scar tissue in the surgical bed can trigger large hemorrhages. To avoid this com- plication we can perform an intraoperative angiogra- phy for better control of the resection. Some surgeons prefer to do all the surgery with normal BP status, thus avoiding the non-visualization of residual AVM that occurs when it instituted a system of hypotension during the procedure. Another countermeasure is to perform a small BP elevation of 20-30 mmHg above the basal pressure during surgery to ensure that no residual AVM. Arterial-venous-capillary hypertension syndrome After resection of AVM, especially those larger than 4 cm, local hemodynamic change may occur associated with hemorrhage and cerebral edema, which were previ- ously called the “normal perfusion pressure breakthrough”, hyperemia related to venous occlusion, congestive apo- plexy, or “overload”. In 1978, Spetzler et al.23 described the phenomenon of breakthrough, as the loss of the local auto regulation characterized by the inability of the capillary bed to protect the reactive increased perfusion due to the AVM resection, resulting in a local hyperemia. Despite this evidence many patients with reactive hyperemia in the postoperative period did not develop hemorrhage or edema. As the size of the feeder arte- ries of AVM does not return immediately to its normal diameter after nidus resection, they continue to have lower resistance to flow than the normal arteries. With its increased diameter they end up showing an increase in pulsatility and increased peak pressure in the cardiac systole, then having some impairment of arterial inte- grity with possible rupture and bleed. The most prone to break are those who already have compromised ves- sel structure just prior to resection of AVM, especially aneu rysmatic dilatations that were not excised or regions of the artery wall weakened by chronic hypertension. Vasospasm and seizures Unlike subarachnoid hemorrhage occurrence of vasospasm after resection of an AVM is infrequent (2%), except in cases where dissection is associated with large vessels, whereupon incidence increases to 27%.24 Any neurosurgical procedure with cortical manipu- lation may end up triggering seizures. The incidence of seizures in patients who already had seizures preopera- tively reaches around 40%, whereas for patients who had no seizures before surgery the incidence may be 10%.25,26 Among the factors more related to the development or persistence of crises in the postoperative period are the occurrence of multiple seizures preoperatively, the pre- sence of a neurological deficit for 12 months, beginning with bleeding symptoms and the presence of a nidus greater than 3 cm.27 References 1. 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Correspondence address Arthur Maynart Pereira Oliveira Rua Construtor Cunha, 69, ap. 1.203 49027-340 – Aracaju, Sergipe, Brasil E-mail: arthurncr2007@gmail.com Tel.: (+55 79) 9994-0525/Telefax: (+55 11) 3069-8014 Perioperative care in AVM Oliveira AMP et al Arq Bras Neurocir 31(3): 146-50, 2012 Síndrome confusional aguda pós-neurocirurgia: etiologia, diagnóstico e tratamento João Welberthon Matos Queiroz1, Eberval Gadelha Figueiredo2, Carlos Eduardo Seyfert3, Manoel Jacobsen Teixeira4 Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP. Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Cajazeiras, PB, Brasil. RESUMO A síndrome confusional aguda (SCA) ou delirium é uma complicação comum em pacientes submetidos à cirurgia, em especial as cardíacas e neurológicas, sendo uma alteração cognitiva. Se não abordada imediata e corretamente, pode provocar sequelas irreversíveis. É uma situação clínica ainda pouco estudada quando tratada conjuntamente com a neurocirurgia, necessitando de estudos prospectivos mais adequados. Esta revisão tem como propósito elucidar questões referentes a uma complicação neurocirúrgica subdiagnosticada, que em muitos casos não recebem o tratamento mais indicado pela literatura. Além de abordar a etiologia, o diagnóstico e o tratamento dessa complicação, o presente trabalho enaltece a necessidade de mais estudos acerca da SCA e suas derivações, tendo, assim, o propósito de promover a melhor abordagem pós-operatória de uma das complicações mais complexas da neurocirurgia. PALAVRAS-CHAVE Delírio/etiologia, delírio/diagnóstico, delírio/terapia. ABSTRACT Acute confusional syndrome after neurosurgery: etiology, diagnosis and treatment Acute confusional syndrome (ACS) or delirium is an usual complication in patients submitted to surgery, especially heart and neurological, result of a cognitive disturb. If not dealt immediate and properly, it may cause irreversible consequences. It is yet a poorly studied clinical condition, when treated along with neurosurgery, more appropriate prospective studies being necessary. This review/paper aims to elucidate issues related to an underdiagnosed neurosurgical complication which, in many cases, do not receive the best treatment indicated by literature/textbooks. Besides approaching the etiology, diagnosis and treatment for this complication, the current work/paper emphasizes the need for more studies about the ACS and its derivatives. Thereby, it features the purpose of promoting the best postoperative approach for one of the most complex neurosurgery complications. KEYWORDS Delirium/etiology, delirium/diagnosis, delirium/therapy. 1 Graduando em Medicina pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Cajazeiras, PB, Brasil. 2 Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 3 Professor de Anatomia Topográfica Humana da UFCG, Cajazeiras, PB, Brasil. 4 Professor titular da disciplina de Neurocirurgia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. Introdução A síndrome confusional aguda (SCA) já é descrita há muitos anos, contudo ainda existe controvérsia sobre a terminologia, podendo ser chamada de delirium, sín- drome orgânica cerebral ou psicose tóxica.¹ A definição de SCA pela American Psychiatric Association’s Diag- nostic and Statistical Manual (DSM-IV-TR e DSM-V) é baseada em elementos-chave: 1) uma perturbação de consciência, com diminuição da capacidade de focar, sustentar ou mudar a atenção; 2) uma mudança na cog- nição ou desenvolvimento de distúrbios da percepção não relacionadas à demência; 3) possui durações curtas, geralmente horas ou dias com curso flutuante; 4) basea- da no histórico do paciente dado pela investigação de distúrbio cognitivo causado por intervenções médicas, substâncias tóxicas ou efeito de medicamentos.² Embora reversível, é observado que a SCA manifesta-se com al- Arq Bras Neurocir 31(3): 151-5, 2012 152 SCA pós-neurocirurgia Queiroz JWM et al guns déficits cognitivos remanescentes, podendo durar alguns meses após a cirurgia, sendo eles manifestados principalmente em idosos.3,4 Em 2006, Palazón et al.5 realizaram um estudo prospectivo com 60 pacientes ASA I-III (classificação de risco cirúrgico da Associação Americana de Aneste- siologia), cuja faixa etária variou de 18 a 81 anos, com intervenções neurocirúrgicas no Hospital Universitário Virgen de la Arrixaca. Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes com doenças intra e extracrania- nas. O Teste Mental Abreviado (TMA) foi aplicado aos dois grupos, um dia antes da cirurgia e 24 horas após o procedimento. A partir dos resultados, os autores concluíram que a neurocirurgia não está associada a um elevado risco de desenvolvimento de SCA, contudo ressaltaram a importância do TMA para o diagnóstico e a prevenção das complicações mais graves desses pacientes. Dessa forma, o presente trabalho objetiva discutir aspectos relacionados a etiologia, diagnóstico e trata- mento de uma alteração cognitiva pouco difundida e pouco valorizada entre os profissionais da área, facili- tando, assim, a abordagem e o manejo dos pacientes acometidos durante as intervenções neurocirúrgicas. Etiologia Com base nos estudos de delirium com EEG, foi proposta a hipótese de que esse delirium seria desen- cadeado a partir do resultado de um transtorno global do metabolismo oxidativo cerebral.6 Posteriormente, foi proposto que tal disfunção metabólica global levaria à carência colinérgica por causa da redução na produção de acetilcolina cerebral.7 Por consequência, a redução da produção de outros neurotransmissores estaria, tam- bém, comprometida em virtude do transtorno global do metabolismo cerebral.8 Dados retrospectivos sugerem queo infarto na re- gião da artéria cerebral posterior esquerda ou bilateral, mais especificamente a metade posterior inferior do telencéfalo, leva à confusão e à SCA.9 Infartos na região do fascículo longitudinal inferior interrompem sinais neurais entre o lobo temporal e as áreas visuais, resul- tando em déficit de memória.9 O trauma neurocirúrgico, assim como as demais cirurgias, leva a um distúrbio neuroendócrino já bem conhecido, com liberação de cortisol, citocinas e diminuição da atividade dos hor- mônios da tireoide.10 Mudanças nos níveis hormonais promovem alteração na concentração de aminoácidos neurotransmissores e também podem levar ao quadro de SCA.11 A literatura acerca da SCA tem demonstrado que pode haver relação entre o prejuízo das funções cognitivas e os altos níveis de cortisol.12,13 Danos cerebrais preexistentes, principalmente lesões malignas no sistema nervoso central (SNC) ou demên- cia, reduzem o limiar do paciente para desenvolver SCA. O cérebro envelhecido e desgastado por alterações provenientes da lesão possui menor “reserva cerebral” e flexibilidade às perturbações fisiológicas, podendo apre- sentar, ainda, deficiência vascular, déficit da atividade colinérgica e aumento da monoamina oxidase. Dessa forma, esses fatores podem aumentar a vulnerabilidade de um indivíduo à SCA.14 Vários são os fatores de risco para o desenvolvimen- to da SCA (Figura 1) e entre eles encontra-se a causa cirúrgica de forma geral, contudo o tempo da cirurgia é fator preponderante para o desenvolvimento da SCA. Sendo assim, as neurocirurgias merecem destaque, por serem intervenções delicadas e demoradas, podendo promover diretamente o desenvolvimento do delirium.14 A intervenção na coluna vertebral parece ser um dos principais fatores para o desenvolvimento de SCA pós-neurocirurgia. A idade avançada e comorbidades como diabetes mellitus ou desordem do SNC, história cirúrgica, transfusão de sangue e baixas concentrações de HTC/HGB no primeiro dia após a cirurgia são fatores de risco que podem colaborar para o desenvol- vimento de SCA após cirurgia de coluna vertebral. O conhecimento desses fatores de risco pode auxiliar sua prevenção e diagnóstico, bem como seu tratamento.15 Diagnóstico O diagnóstico correto de SCA só é feito em 30% a 50% dos pacientes.16 A variação dos sintomas pode ser de difícil detecção, principalmente por causa do tem- po limitado de que o médico dispõe para permanecer com o paciente. A equipe de enfermagem, que está em maior contato com o enfermo, é que efetivamente documenta a maioria dos sintomas decorrentes da SCA (60% a 90%).16 As manifestações clínicas da SCA são: delírio, deso- rientação, dificuldade na linguagem, prejuízo no apren- dizado e na memória.10 Estão presentes também altera- ções emocionais como: ansiedade, medo, irritabilidade, raiva e depressão. Ilusões e alucinações comumente são relatadas.17 A intensidade dos sintomas geralmente varia durante o dia,6 e as manifestações clínicas podem durar de dias a semanas.10 Distúrbios psicomotores também podem estar presentes. Alguns pacientes apresentam-se hipoativos ou hiperativos, e em alguns casos eles podem alternar entre os dois estados. Um delírio hiperativo, como o delirium tremens, é raramente detectado, não Arq Bras Neurocir 31(3): 151-5, 2012 153SCA pós-neurocirurgia Queiroz JWM et al Figura 1 – Etiologia da síndrome confusional aguda. O conhecimento da etiologia da SCA é importante não só para o diagnóstico, mas, sobretudo, para indicar a melhor abordagem terapêutica. Médicos Fraturas AIDS Insuficiência orgânica Infecção Distúrbio metabólico Queimaduras graves Febre ou hipotermia Desidratação Hipoalbuminemia Ambiente Isolamento Def. visuais Def. auditivos Extremos sensitivos SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDA Pacientes Idade > 60 anos Déficit cognitivo Desordens do SNC Cirúrgico Duração da cirurgia Pós-operatório Quantidade de sangue perdido Drogas e medicamentos Polifarmácia Abuso de álcool ou drogas Anticolinérgicos sendo esse o caso da SCA hipoativa, em que muitas vezes os pacientes são considerados como deprimidos, desmotivados, apresentando distúrbio de caráter ou teimosia.18 No exame neurológico motor, o paciente pode apresentar tremores, mioclonias, asteríxis e mudanças do tônus e reflexos musculares. O ciclo sono-vigília do paciente é muitas vezes invertido, com letargia durante o dia e excitação durante a noite, sendo sua regularização uma meta importante do tratamento.14 O diagnóstico da SCA é baseado inteiramente na história e no exame físico do paciente. Não existem testes laboratoriais, estudos de imagem ou outros mé- todos mais precisos que a avaliação clínica. A história e o exame físico têm dois papéis na avaliação da SCA: confirmação do diagnóstico e identificação das potenciais causas.18 O aspecto-chave do exame do estado mental é determinar o nível de consciência e atenção (Quadro 1). Qualquer nível anormal de perda da consciência, bem como a presença de desatenção, é favorável à SCA. Ou- tro elemento importante da história e do exame físico é a avaliação das causas subjacentes, incluindo história de medicação, sinais vitais e exames médicos em geral. Os exames laboratoriais, de imagem ou o eletroencefa- lograma não substituem a história e o exame físico no diagnóstico da SCA, no entanto esses estudos podem ser úteis para identificar possíveis causas da SCA.18 Pacientes de SCA com lesão cerebral ou pós-trau- mática possuem eletroencefalograma (EEG) lentificado. Entretanto, um indivíduo que possui um ritmo alterado pode ser considerado normal por ainda estar no interva- lo alfa normal. Por exemplo, um ritmo alfa característico possui frequência de 13 Hz, e quando se diminui a 9 Hz, é tecnicamente uma faixa alfa considerada normal. A única maneira de documentar essa anormalidade é comparar o EEG com uma linha de base anterior do EEG ou com repetições seriadas do EEG.19-22 Quadro 1 – O método de avaliação diagnóstica aqui utilizada baseia-se em aspectos do exame clínico do paciente, sendo essa a principal forma de diagnosticar esse distúrbio Característica 1: Mudança aguda no estado mental e curso flutuante • Há evidências de uma mudança aguda na cognição desde o início? • O comportamento anormal é flutuante durante o dia? Característica 2: Déficit de atenção • O paciente tem dificuldade em focar a atenção (por exemplo, facilmente distraído, tem dificuldades em manter o controle do que está sendo dito)? Característica 3: Pensamento desorganizado • Paciente tem caminhadas ou irrelevantes conversões de fluxo, claro ou ilógico de ideias, ou mudanças repentinas de assunto? Característica 4: Nível anormal da consciência • O paciente apresenta-se hiperalerta, letárgico, torpor ou coma, somente? O diagnóstico de SCA requer características 1 e 2 ou 3 e 4. Tratamento O tratamento da SCA tem dois aspectos importan- tes. O primeiro se encarrega diretamente da sobrevivên- cia do paciente e reversão do motivo da SCA. O segundo aspecto do tratamento consiste em reduzir os sintomas psiquiátricos da SCA com medicamentos e intervenções ambientais, independentemente de psicose ou agitação estarem presentes (Quadro 2).23,24 Arq Bras Neurocir 31(3): 151-5, 2012 154 Quadro 2 – Abordagem da SCA pós-neurocirurgia Assistência médica Objetivo: confirmar a etiologia neurocirúrgica da SCA • Realizar exame físico e neurológico • Realizar exames laboratoriais • Suspender medicamentos não essenciais • Monitorar sinais vitais, diurese e oxigenação • Determinar se o paciente está sentindo dor significativa Prevenção e manejo do comportamento perigoso • Colocar o paciente próximo ao posto de enfermagem • Se ocorrer comportamento perigoso, considerar cuidador próprio • Manter a cama em posição baixa e manter as grades laterais somente se o paciente insistir em sair • Usar restrições apenas se necessário (emergência ou falha do medicamento) • Evitar colocar o paciente emoutro quarto com paciente também em SCA • Evitar salas cheias de equipamentos ou móveis Uso de medicamentos de acordo com a necessidade • Usar haloperidol, de preferência intravenoso, para agitação • Evitar o uso de benzodiazepínicos como agente único • Evitar o uso de narcóticos, a não ser que o paciente tenha dor significativa; não usar meperidina • Evitar o uso de medicamentos anticolinérgicos Estímulo à compreensão da realidade • Incentivar a presença de membros da família • Fornecer pistas familiares (por exemplo, relógio, calendário) • Minimizar transferências (sempre que possível, realizar os procedimentos na mesma sala) • Maximizar a continuidade dos cuidadores • Reduzir o excesso de estímulos ambientais • Orientar o paciente para os cuidadores, a fim de dar continuidade no seu tratamento • Incentivar o uso de objetos pessoais • Tranquilizar o paciente repetidamente A experiência clínica indica que neurolépticos são úteis e que o haloperidol é a primeira escolha, por não suprimir a respiração, e apresenta cardiotoxicidade mínima, podendo ter sua administração na forma intravenosa (Quadro 3). Outros medicamentos antip- sicóticos que têm sido utilizados com êxito incluem droperidol, olanzapina, risperidona e quetiapina. Um estudo duplo-cego da risperidona e do haloperidol (via oral) para o tratamento da SCA não mostrou diferença significativa na eficácia.25 Embora o droperidol seja utilizado pelos médicos para controle de náuseas e vômitos e pelos anestesiolo- gistas como um agente pré-anestésico, ele é um antipsi- cótico potente. Seu uso é aprovado por via intravenosa, porém possui um potencial maior que o haloperidol por causa de hipotensão ortostática. A risperidona e a olanzapina possuem menos potencial do que o halo- peridol para causar sintomas extrapiramidais, mas são dadas por via oral. Os antipsicóticos menos potentes, tais como a clorpromazina e a tioridazina, são mais propensos a causar hipotensão e efeitos anticolinérgicos por altas doses.14 Outro estudo duplo-cego comparou o tratamento da SCA com doses baixas de haloperidol (média 2,8 mg/24 Quadro 3 – Guideline para uso do haloperidol Nível de agitação Dose inicial (mg) Leve 0,5-2,0 Moderado 2,0-5,0 Grave 5,0-10,0 1. Se haloperidol é usado via intravenosa, limpar a via intravenosa com solução salina normal antes da infusão em bolus 2. Para os pacientes idosos, utilizar uma dose inicial de 0,5-2,0 mg 3. Cerca de 30 minutos entre as doses; verificar o intervalo QT no eletrocardiograma antes de repetir a dose 4. Se agitação contínua, dobrar a dose 5. Se não houver melhora após três doses, dar 0,5-1,0 mg lorazepam por via intravenosa a cada 30 minutos 6. Uma vez o paciente calmo, adicione a quantidade total de haloperidol necessária e administrar durante 24 horas 7. Se o paciente permanecer calmo, reduzir a dose a 50% a cada 24 horas 8. Para converter a dose intravenosa para oral, dobre a dose intravenosa e divida em duas a três doses diárias h; limites = 0,8-6,3 mg/24 h), clorpromazina (média = 50 mg/24 h; limites = 10-70 mg/24 h) ou lorazepam (média = 3 mg/24 h; limites = 0,5-10 mg/24 h). Os antipsicóticos (haloperidol e clorpromazina) melhoraram significati- vamente os sintomas sem induzir a efeitos secundários extrapiramidais, enquanto o lorazepam serviu apenas como sedativo, reduzindo o nível de consciência.14 Haloperidol e droperidol, especialmente quando administrados por via intravenosa em altas doses, po- dem prolongar o intervalo QT do eletrocardiograma. Portanto, não se pode administrá-los quando QT basal do paciente for maior que 450 ms. Em um relatório de 1.100 pacientes internados em UTI, o haloperidol foi implicado na indução de torsades de pointes em quatro pacientes.26 O lorazepam tem sido usado com êxito como neu- roléptico, com potência semelhante ao haloperidol; pequenas doses de lorazepam intravenosa, particular- mente em pacientes cujos sintomas não responderam a haloperidol, muitas vezes ajudam a diminuir a agitação e a dose de haloperidol.14 Considerações finais Não há dados conclusivos sobre a SCA como com- plicação frequente da neurocirurgia, porém diversos fatores de risco se adequam às características dos procedimentos neurocirúrgicos, sendo esse, também, um fator de risco isolado. O diagnóstico é puramente clínico, dando importância à etiologia, sendo esta o alvo do tratamento. Além de abordar a causa da SCA, é im- portante ter em mente todos os cuidados paliativos que SCA pós-neurocirurgia Queiroz JWM et al Arq Bras Neurocir 31(3): 151-5, 2012 155 proporcionam pronta recuperação do paciente. A SCA tem sido negligenciada como complicação neurocirúr- gica. Há necessidade de estudos mais completos, o que pode evitar danos ao paciente neurocirúrgico, além de proporcionar melhor qualidade de vida aos familiares. Referências 1. O’Keeffe ST, Ní Chonchubhair A. Postoperative delirium in the elderly. Br J Anaesth. 1994;73(5):673-87. 2. American Psychiatric Association Press. Diagnostic and statistical manual-5 (DMS-5): proposed revisions. Virginia, USA; 2011. Disponível em URL: http://www.dsm5.org/ ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=32. 3. Cavaliere F, D’Ambrosio F, Volpe C, Masieri S. Postoperative delirium. Curr Drug Targets. 2005;6(7):807-14. 4. Gofton TE. Delirium: a review. Can J Neurol Sci. 2011;38(5):673-80. 5. Palazón H, Asensi D, Espejo P, Hernandez L, López B, Lage M. Delirio postoperatorio en pacientes neuroquirúrgicos: evaluación mediante el test mental abreviado. Neurocirugía. 2006;17:119-24. 6. Engel GL, Romano J. 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RESUMO Descrever um caso de astrocitoma pilomixoide, um tumor do sistema nervoso central raro, descrito e classificado recentemente diante de sintomatologia e achados pouco específicos. Análise e descrição de um caso de astrocitoma pilomixoide submetido a tratamento cirúrgico no Instituto José Frota, Fortaleza, Ceará. Paciente evolui com regressão importante dos sintomas, sem indícios de recidiva tumoral. O diagnóstico e a classificação correta dos tumores cerebrais são de extrema importância clínica, pois modificam de forma impactante o prognóstico, assim como a abordagem terapêutica. PALAVRAS-CHAVE Astrocitoma, neoplasias encefálicas, sistema nervoso central. ABSTRACT Pilomyxoid astrocytoma of the posterior fossa in children: case report To describe a pilomyxoid astrocytoma case, a tumor of the central nervous system rare recently described and classified in the face of a specific symptomatology and little found. Analysis and description of a case of pilomyxoid astrocytoma underwent surgical treatment at the José Frota Institute in Fortaleza, Ceará. Patient developed a significant decrease of symptoms without evidence of tumor relapse. The diagnosis and the correct classification of cerebral tumors are of extreme clinical importance, because it changes so as impacting the prognosis as well as therapeutic approach. KEYWORDS Astrocytoma, brain neoplasms, central nervous system. 1 Acadêmico de Medicina da Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceará, Brasil. 2 Neurocirurgião, preceptor da Residência de Neurocirurgia do Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil. 3 Residente de Neurocirurgia do Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil. 4 Neurocirurgião, chefe do Serviço de Neurocirurgia do Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil. Introdução O astrocitoma pilomixoide (APM) é um tumor raro do sistema nervoso central (SNC), de acometimento preferencial pediátrico, sem predominância por sexo,1 que foi classificado em 2007 pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma variante do astrocitoma pilocítico (AP), com um prognóstico pior e compor- tamento mais agressivo.2-4 O tumor acomete preferen- cialmente a região hipotálamo-quiasmática, mas pode se manifestar em qualquer localização do neuroeixo.2,5,6 As manifestações clínicas variam de acordo com o tamanho, a localização, a taxa de progressão do tumor, tais como sintomas visuais, distúrbios endócrinos e atraso do desenvolvimento, podendo apresentar sin- tomas de hipertensão intracraniana.1,4,5,7 O diagnóstico definitivo se dá por meio da análise histopatológica.2,5 Não existe consenso em relação à terapêutica definiti- va, sendo a ressecção cirúrgica a que se apresenta com resultados favoráveis.1 Relato do caso Paciente, 8 anos, sexo feminino, natural e procedente de Itapajé, Ceará. Paciente foi referenciada ao serviço de neurocirurgia com quadro de cefaleia progressiva de forte intensidade, associada a vômitos e desequilíbrio postural, com quedas frequentes da própria altura, de início há um mês da data de admissão. Ao exame neurológico, a paciente apresentava ataxia da marcha e estrabismo convergente, sem outras alterações. Foi Arq Bras Neurocir 31(3): 156-9, 2012 157Astrocitoma pilomixoide Sousa ENL et al realizada tomografia de crânio (TC), que evidenciou lesão expansiva em topografia do quarto ventrículo. A paciente foi internada e começou a apresentar diplo- pia. Realizou-se uma ressonância nuclear magnética (RNM), que apresentou lesão expansiva sólido-cística no interior do quarto ventrículo com realce heterogêneo pelo meio de contraste, sem restrição à difusão, com dimensões de 4 x 2,5 x 2,2 cm, determinando uma hidrocelalia significativa (Figuras 1 a 4). Figura 4 – Aumento de 100x – neoplasia astrocitária com rico estroma mixoide e característico arranjo perivascular. A paciente evoluiu com piora do quadro neuroló- gico decorrente da hidrocefalia, submetendo-se a uma derivação ventrículo-peritoneal, com relativa melho- ra. Submeteu-se a uma ressecção cirúrgica, onde se propôs a retirar o máximo da lesão tumoral. Esta foi diagnosticada como astrocitoma pilomixoide na análise anatomopatológica. Paciente evoluiu após a cirurgia com nistagmo e des- vio do olhar conjugado vertical. Houve melhora gradual dos sintomas, sem déficit motor grosseiro. Atualmente, encontra-se em acompanhamento ambulatorial, sem indícios de progressão tumoral. Figura 1 – RNM: corte axial T1, sem contraste, com lesão hipointensa com aparente origem no pedúnculo cerebelar médio esquerdo, com componente exofítico projetando-se medialmente, ocupando o IV ventrículo. Figura 2 – RNM: corte axial FLAIR com hipersinal intenso na lesão, relacionando-se a um alto teor hídrico e a uma consistência mais amolecida. Figura 3 – RNM: corte sagital T1 com contraste, demonstrando realce moderado e heterogêneo, com limites precisos no componente ventricular, evidenciados pela rima liquórica. Arq Bras Neurocir 31(3): 156-9, 2012 158 Astrocitoma pilomixoide Sousa ENL et al Discussão Os tumores primários do SNC são relativamente comuns, e na faixa pediátrica representam a segunda neoplasia mais comum. Os tumores apresentam grandes variedades em relação a sua conformação celular, e os sintomas clínicos a eles relacionados são variados, apre- sentando íntima relação com a localização, tamanho e razão de crescimento; as metástases são relativamente raras.8 Os tumores intracranianos são classificados de acordo com o tipo de célula tumoral e o grau histoló- gico; em alguns casos, sua localização e a propagação metastática pelo líquido cefalorraquidiano também são utilizadas. Os tumores gliais compreendem de 50%- 60% dos tumores primários do SNC; desses, dentre os neuroepiteliais, os astrocitomas são os mais frequentes, constituindo 75% dos gliomas do encéfalo.8 Os astrocitomas podem ser graduados de acordo com seu poder de agressividade, numa escala de I a IV, em que o grau I é benigno, o grau II, por sua vez, apresenta baixa taxa de malignidade, o grau III, também conhecido como anaplásico, é considerado maligno e o grau IV é altamente maligno.8 Descritos originalmente em 1985 como astrocitoma pilocítico diencefálico com manifestações clínicas na infância, em 1999 foi descoberta uma entidade distinta do astrocitoma pilocítico por Tihan et al.,9 que definiu suas características histopatológicas. A OMS modificou a classificação dos tumores do SNC em 2007, sendo o astrocitoma pilomixoide (grau II) uma variantedo astrocitoma pilocítico; sua forma variante se compor- tava de forma mais agressiva, com maiores taxas de metástases pelo SNC e pior prognóstico, se comparada ao astrocitoma pilocítico.2,3,5,7 O APM é mais comum na faixa pediátrica, sendo a idade média do diagnóstico em torno de 18 meses, embora possa ocorrer em quaisquer faixas etárias, sendo muito raro seu aparecimento em adultos.2-5,10 Parece não haver predileção entre os sexos.1 O APM pode ocorrer em qualquer lugar no neuroeixo, mas esses tumores acometem preferencialmente a porção hipotálamo-quiasmática, havendo relatos de casos em fossa posterior, diencéfalo e medula espinhal.2-4,6 As manifestações clínicas são bem variadas e ines- pecíficas e dependem da localização onde se encontra o tumor. Se em região hipotálamo-quiasmática, pode se revelar como anomalia do nervo oculomotor, desregula- ção endócrina, atraso do desenvolvimento, hidrocefalia e sinais de hipertensão intracraniana. Se localizado em fossa posterior, pode-se manifestar como hidrocefalia ou disfunção cerebelar. De forma geral, os pacientes apresentam atraso do desenvolvimento, alterações sensoriais, vômitos, fraqueza generalizada, associados a disfunções endócrinas e sintomas neurológicos focais e ou visuais.4,5,7 Um aumento da cabeça pode ser o pri- meiro sintoma em pacientes menores de 1 ano.1 Existem fontes literárias que apontam maior inci- dência do APM em pacientes com neurofibromatose do tipo I, fortalecendo a hipótese de sua origem genética ou congênita, advindo possivelmente da mutação de um único gene; mas permanece incerta tal relação.3,4,6 Na TC e na RNM, comumente se apresentam como uma massa sólida (84,6%),4 bem circunscrita, homogê- nea, geralmente na região suprasselar, podendo haver associação com hidrocefalia obstrutiva ou efeito de mas- sa e, menos comumente, um componente cístico, calci- ficado ou de necrose, o que difere do craniofaringioma, que é comumente calcificado e parcialmente cístico. Em T1 é uma imagem isointensa para parênquima cerebral; em T2 é hiperintensa sem sinais de infiltração do pa- rênquima adjacente.1,3-5,7 Na espectroscopia apresenta baixas concentrações de N-acetil-aspartato, creatina e colina, enquanto o pilocítico apresenta colina aumenta- da e os outros dois metabólitos diminuídos. Atualmente, é um importante marcador de diferenciação entre os dois tipos histológicos.1,3,7 Ao histopatológico, a lesão apresenta um padrão de células pilomixoides neoplásicas monomórfico, com- posto por uma camada de células bipolares (piloides), em uma emaranhada matriz mixoide. Apresenta ainda um padrão angiocêntrico, com as células tumorais organizadas radialmente em torno dos vasos, em um padrão semelhante a rosetas perivasculares visto nos ependimomas. É caracterizado pela ausência de cor- pos eosinofílicos granulares e a ausência de fibras de Rosenthal, características que o diferem do AP. Pode apresentar mitoses ocasionais.2-5,7 Em relação à terapêutica, não há consenso no que tange ao tratamento definitivo, sendo a ressecção total um indicador confiável de resultados favoráveis.1 Em muitas situações, essa ressecção total é difícil, princi- palmente pelo fato de a maior parte desses tumores se localizar na área hipotálamo-quiasmática.1,4,7 A terapia adjuvante é utilizada nos casos de recorrência após a cirurgia, crescimento do tumor ou persistência de sintomas focais após a ressecção.1,4 Nos pacientes que são submetidos à ressecção parcial, muitos apresen- tarão sintomas neurológicos, sendo a quimioterapia o tratamento de escolha em pacientes com menos de 3-5 anos. Acima dessa idade, utiliza-se a combinação de radioterapia e quimioterapia, com melhores resultados, embora haja relatos de má resposta a essa combinação. Em casos disseminados, há relato de resposta favorável com terapêutica clínica com o uso de inibidores da tirosina quinase.1 O APM é um tumor raro do SNC, predominante da faixa pediátrica, sendo descrito recentemente como uma Arq Bras Neurocir 31(3): 156-9, 2012 159 variante do AP.2,3,10 O tumor apresenta um componente agressivo, assim como um quadro clínico inespecífico; logo, é imperativo um correto diagnóstico, por modi- ficar o tratamento e o prognóstico.2,7,10 O tratamento é essencialmente cirúrgico, com o uso de terapia adju- vante em casos selecionados.1 Referências 1. Domínguez-Páez M, Weil-Lara B, Rodríguez-Barceló S, Medina-Imbroda JM, Puch-Ramírez M, Ros-López B, et al. [Pilomyxoid astrocytoma. Three cases and review]. Neurocirugia (Astur). 2010;21(1):22-9. 2. Altamirano E, Jones M, Drut R. Astrocitoma pilomixoide. Patolog Rev latinoamericana. 2011;49(Supl. 1):S1-4. 3. León MIM. Astrocitoma pilomixoide, un tumor raro de reciente clasificación. 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Radiografias simples são pouco sensíveis para a detecção dessas fraturas, portanto a verdadeira frequência dessas fraturas pode ser subestimada. Com o advento da tomografia computadorizada (TC) helicoidal, tem aumentado à frequência dessa lesão. GS, 53 anos, masculino. Vítima de sequestro e colocado no porta-malas do carro. No setor de emergência, apresentou queixa de dores generalizadas, mais intensa na região lombar. Exame neurológico: normal. Rx simples de abdome: normal. Tomografia da coluna lombar: fratura do processo transverso esquerdo de L5. Tratamento conservador, com evolução satisfatória. Apesar de ser considerada um traumatismo leve, a fratura do processo transverso da vértebra lombar ocorre como resultado de forças intensas. Geralmente, está associado com lesão de vísceras abdominais ou geniturinárias. Seu diagnóstico tem sido feito por meio de exame de TC helicoidal. Seu tratamento inicial é conservador. Fraturas do processo transverso das vértebras lombares cada vez mais têm sido diagnosticadas. Existe associação com lesões de vísceras abdominais e geniturinárias. O tratamento inicial é conservador e cursa com bom prognóstico. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos da coluna vertebral/diagnóstico, traumatismos da coluna vertebral/terapia, traumatismos da medula espinhal/diagnóstico. ABSTRACTLumbar vertebra transverse process fracture: diagnostic value Isolated fractures of the transverse process are considered minor injuries usually are caused by direct trauma or avulsion resulting from muscle contraction. Plain radiographs are insensitive for the detection of these fractures, so the true frequency of these fractures may be underestimated. With the advent of helical computed tomography, has increased the frequency of this injury. GS, age 53, male. Victim of kidnapping and placed in the trunk of the car. In the emergency room complaining of aches, more severe in the lumbar region. Neurological examination: normal. Simple X-ray of the abdomen: normal. Tomography of the lumbar spine: fracture of the left transverse process of L5. Conservative treatment with a favorable outcome. Although considered a mild injury, the fracture of the transverse process of lumbar vertebra occurs as a result of strong forces. It is usually associated with injury to abdominal viscera or genitourinary. Its diagnosis has been made by helical CT. His initial treatment is conservative. Fracture of transverse process of lumbar vertebrae has been increasingly diagnosed. There is an association with lesions of the abdominal viscera and genitourinary. Initial treatment is conservative and runs with good prognosis. KEYWORDS Spinal injuries/diagnosis, spinal injuries/therapy, spinal cord injuries/diagnosis. 1 Professor doutor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe (HUSE), Aracaju, Sergipe, Brasil. 2 Doutorando de Medicina da UFS, Aracaju, Sergipe, Brasil. Introdução A fratura isolada do processo transverso tem sido mencionada como lesão menor, geralmente sendo causada por trauma direto ou avulsão resultante da contração muscular.1-4 No entanto, as grandes forças necessárias para causá-la também podem resultar em lesão abdominal, torácica ou geniturinária associada.4-7 Por isso, faz-se necessária uma avaliação clínica e ra- diológica detalhada.8 As radiografias convencionais são insensíveis para a detecção dessa lesão, portanto a verdadeira frequência das fraturas do processo trans- verso é subestimada. Com o uso rotineiro nos serviços de emergência da tomografia computadorizada (TC) Arq Bras Neurocir 31(3): 160-2, 2012 161Fratura de processo transverso e diagnóstico Pereira CU et al helicoidal, a frequência desse achado tem aumentado. Essas lesões são consideradas estáveis e seu tratamento tem sido inicialmente conservador.9 Os autores relatam um caso de fratura isolada do processo transverso da quinta vértebra lombar. São analisados os meios de diagnóstico e conduta. Relato do caso Paciente, 61 anos, masculino, motorista. Vítima de assalto, foi colocado no porta-malas do automóvel. Deu entrada no setor de emergência com dores generaliza- das, porém mais intensas na região lombar. Desperto e eupneico. Exame neurológico: normal. Radiografia simples de abdome: normal. TC de coluna lombar: fratura do processo transverso esquerdo de L5 (Figuras 1A, 1B e 2). Submetido a tratamento conservador (re- pouso e analgésicos). Recebeu alta médica sem queixas neurológicas. Figura 2 – TC helicoidal da coluna lombar demonstrando fratura isolada do processo transverso esquerdo de L5. Figuras 1A e 1B – TC de coluna lombar apresentando fratura do processo transverso esquerdo de L5. A B Discussão As fraturas dos processos transversos das vértebras lombares são consideradas traumatismos relativamente leves, mas ocorrem como resultado de forças maiores. Embora essas fraturas sejam frequentemente múltiplas, são, todavia, consideradas leves e estáveis.2,6 Elas podem resultar de trauma contuso direto, forças de flexão-ex- tensão laterais violentas, avulsão do músculo psoas ou fraturas de Malgaigne da pelve.3,4,7,10 No entanto, as gran- des forças necessárias para causá-las também podem resultar em lesão abdominal, torácica, geniturinária, ossos longos, crânio e medula espinhal associadas3,7,11, porém pode ocorrer em ausência de lesões vertebrais e viscerais,3,4,12 fato esse observado em nosso caso. A detecção dessas fraturas em radiografias pode predizer a presença de lesões adicionais no paciente politraumatizado.6,7,11 Classicamente, as radiografias simples da coluna lombar são utilizadas para a avalia- ção desses pacientes com trauma contuso, no entanto é relativamente insensível na detecção das fraturas de processo transverso, bem como de lesões viscerais associadas.3,12,13 Portanto, a verdadeira frequência das fraturas do processo transverso das vértebras lombares pode ser subestimada, por meio dos achados radiográ- ficos convencionais isolados.7 Essa insensibilidade das radiografias convencionais, especialmente na definição Arq Bras Neurocir 31(3): 160-2, 2012 162 Fratura de processo transverso e diagnóstico Pereira CU et al do trauma agudo, pode ser justificada devido à presença de gases intestinais sobrejacentes, o que faz a avaliação completa da extensão das fraturas e lesões associadas não ser possível.4,7,12,13 Em nosso caso, não foi diagnos- ticada a presença de fratura do processo transverso esquerdo da L5 na radiografia simples de abdome. O exame de TC tem sido uma técnica cada vez mais importante na avaliação dos pacientes com trau- ma abdominal.7 A TC possui um importante papel na avaliação das fraturas da coluna vertebral, permitindo a avaliação de todo o anel ósseo que circunda o canal ver- tebral, em especial a parede posterior do corpo vertebral, identificando áreas de compressão das estruturas nervo- sas e quantificando o grau de compressão. As estruturas posteriores das vértebras podem também ser mais bem visualizadas pela TC, e a reconstrução tridimensional por tal técnica ampliou suas vantagens, possibilitando a visualização de deformidades e deslocamentos no plano axial e de fraturas horizontais a partir da vértebra. Com o uso generalizado da TC de corpo inteiro em pacientes com trauma, as fraturas isoladas de processos transver- sos têm sido cada vez mais reconhecidas.3,7,12,14 Em nosso paciente, o diagnóstico foi realizado após realização do exame de TC. A RM possibilita a observação e a delimi- tação dos tecidos moles e de suas lesões, principalmente ligamentos, disco intervertebral e medula espinhal. Esse exame permite delimitar o nível da lesão medular e a diferenciação entre hematoma e edema, que apresenta importância na conduta e no prognóstico. Os principais objetivos do tratamento do TRM são: restauração da anatomia e das condições fisiológicas do segmento vertebral lesado, restabelecimento da função máxima do paciente e da estabilidade do segmento ver- tebral lesado, presença de dor residual mínima, recupe- ração do déficit neurológico, prevenção de incapacidade futura e de dor residual, início precoce da reabilitação e retorno às atividades profissionais. As fraturas isoladas do processo transverso, quando não são associadas a déficits neurológicos ou instabili- dade estrutural, devem ser tratadas de maneira conser- vadora.14 No entanto, essa conduta só deve ser adotada após a exclusão de instabilidade da coluna vertebral e de lesões associadas. Nosso paciente foi submetido a tra- tamento conservador e apresentou resultado excelente. Assim, na presença de fratura isolada de processo transverso lombar, deve-se investigar a presença de le- sões de vísceras abdominais e geniturinária, para evitar maiores danos nesses pacientes. Conflito de interesses Os autores declaram inexistência de conflito de interesses no presente trabalho. Referências 1. Barker PJ, Urquhart DM, Story IH, Fahrer M, Briggs CA. The middle layer of lumbar fascia and attachments to lumbar transverse processes: implications for segmental control and fracture. Eur Spine J. 2007;16(12):2232-7. 2. Gilsanz V, Miranda J, Cleveland R, Willi U. 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Division of Pathology, Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Toronto, Canada. ABSTRACT Glioblastoma (GBM) is the most common intrinsic brain tumor in adults, accounting for 67% of primary brain tumors. Giant cell glioblastoma (GCG) is a rare variation of GBM, occurring in less than 5% of the cases. GCG has been demonstrated to affect younger patients and have a more indolent course than traditional GBM with longer survival rates. Age, surgical resection, and genetic features are likely related with better prognosis. The presence of a p53 mutation is found in 75% of GCG with this more indolent behavior. We present a case of a 72 years-old female who presented with an extremely aggressive GCG without p53 expression who had an unusually rapid neurological deterioration and tumor regrowth after surgical excision. KEYWORDS Glioblastoma, astrocytoma, brain neoplasms. RESUMO Glioblastoma de células gigantes agressivo com expressão negativa do p53: relato de caso Glioblastoma (GBM) é o mais comum tumor cerebral intrínseco em adultos e representa cerca de 67% dos tumores cerebrais primários. O glioblastoma de células gigantes (GCG) é uma variante infrequente dos GBMs, ocorrendo em menos de 5% dos casos. GCGs aparentemente afetam pacientes mais jovens e apresentam um curso mais indolente que os tradicionais GBMs, com taxas mais longas de sobrevivência. Idade, ressecção cirúrgica e características genéticas parecem estar relacionadas com melhor prognóstico. A presença de mutação no gene p53 é encontrada em cerca de 75% dos GCGs com esse comportamento mais indolente. Apresentamos o caso de uma paciente de 72 anos com um GCG extremamente agressivo e sem expressão do p53, que teve incomum e rápida deterioração neurológica e recidiva tumoral após cirurgia. PALAVRAS-CHAVE Glioblastoma, astrocitoma, neoplasias encefálicas. 1 MD, Clinical Fellow, Division of Neurosurgery, Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Canada. 2 MD, Division of Pathology, Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Canada. 3 MD, assistant professor, Division of Neurosurgery, Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Canada. Introduction Giant cell glioblastoma (GCG) accounts for 0.8% of brain tumors1,2 and has distinguished pathological and clinical features from traditional glioblastomas (GBM)2 including higher incidence of p53 muta- tions compared with GBM.2,3 We present a case of an older patient that was diagnosed with GCG without p53 gene expression and had unusually rapid disease progression. Case report A 72 years-old female presented with impaired speech and right-sided weakness. Computed tomography (CT) showed a left frontal mass with a large cystic component, perilesional edema, midline shift and heterogeneous contrast enhancement suggestive of a high-grade glioma (Figure 1a). The patient underwent surgery through a frontal craniotomy. Maximal debulking was obtained. 164 Aggressive giant cell glioblastoma Cunha MVR et al A CT head was done in the immediate post-operative and showed subtotal tumor resection with significant re- duction of the mass effect and midline shift (Figure 1b). Additional CT were done three and ten days after surgery showing a large tumor recurrence with significant wor- sening in the edema and contrast enhancement (Figure 1c). The patient evolved with progressive neurological deterioration, was eventually transferred to palliative care and died less than eight weeks after surgery. Histological examination showed a densely cel- lular tumour with abundant, extremely pleomorphic multinucleated giant cells, endothelial proliferation and necrosis (Figures 2a and 2b). The cells expressed GFAP, the Ki67 proliferative index was high, and there was no nuclear reactivity for p53 (Figure 2c). The diagnosis was GCG without p53 expression. Discussion Gliomas are the most common primary brain tumors in adults (67% of all brain tumors)4 and high- grade gliomas account for only 2% of them but are the 4th cause of cancer-related deaths.5 GCG are a subtype of grade IV gliomas accounting for 1%-5% of GBM.1,6-8 GCG are described as being an intermediate tumor between primary (or de novo) and secondary GBM (anaplastic transformation of low-grade tumors).8 Like secondary GBM, GCG usually affects younger patients (mean age of 42 years compared with 55 years of GB) with 35% occurring in patients under 40.1,6,8,9 GCG shared features of primary GBM are a short clinical history, absence of a less malignant precursor lesion and frequent phosphatase and tensin homologue (PTEN) mutations.7 In GCG, a slightly higher incidence in males has been reported without significant difference.1,5,6 Radio- logical features are similar to GBM, seen as a contrast enhancing heterogeneous mass with solid and cystic areas sometimes with the appearance of a mural nodule. GCG are thought to be a less aggressive variation of grade IV gliomas, with longer mean survival rates (8 months for GBM and 11 months for GCG) and also reports of long-term survival been more common in GCG.1,9-11 The combination of factors such as age, exten- sion of the surgical resection and genetic features aresuggested to be responsible for longer survival. Figure 1 – (a,b) Hematoxylin and eosin stained sections showing multinucleated giant cells, endothelial proliferation and necrosis at 10X and 20X magnification. (c) Immunohistochemistry for p53 (Novocastra (D0-7) at 1:500 dilution) showing no expression at 20X magnification. Figure 2 – (a) Preoperative CT showing contrast enhancing mass and cystic component. (b) Immidiate postoperative CT showing satisafctory decompression. (c) Postoperative day #10 CT with aggressive regrowth of tumor. Arq Bras Neurocir 31(3): 163-5, 2012 165Aggressive giant cell glioblastoma Cunha MVR et al GCG can be more circumscribed than GBM, evi- denced by radiology and pathology, which can enable more complete tumor resection.1 Other factor leading to a more complete resection includes fibrous stroma that may contribute to a better cleavage plan.2 Another factor that may influence prognosis is the frequently seen tumor infiltration by leukocytes, which may be indicative of an augmented immune response.2 However, young age and extension of resection do not entirely explain the longer survival in this patient population. Tumor genetics and histology are important factors for prognosis and may explain the divergent clinical course of GCG and GBM. A p53 mutation is present in 75%-90% of GCG patients but only 30% of GBM.1,3,8,10,12 Its positivity on immunohistochemistry is a criteria recommended for GCG diagnosis2,3,7 and helps to differentiate these tumors from pleomorphic xanthoastrocytoma (PXA), a benign entity with some shared pathology features, plus p53 negative tumors.2 Low rates of epidermal growth factor receptor (EGFR) amplification (~5% against 30%-40% of GBM) are ano- ther characteristic feature of GCG.3,13 The current treatment strategy for GCG is similar to GBM. Patients benefit from maximal resection and adjuvant radio and chemotherapy. GCG is an entity described as a less aggressive sub- type of GBM with a slightly different genetic profile that preferentially affects younger patients. We presented a case of a patient with unusual characteristics for a GCG such as older age, negative p53 mutation and extremely rapid tumor regrowth. We were unable to find in the literature any evaluation of the p53 status and survival rates but maybe the absence of the p53 mutation, present in up to 75% of GCG, may be related to the aggressive tumor regrowth. Evolution of genetic profiling may help to guide surgical planning and adjunctive therapies in the future. References 1. Kozak KR, Moody JS. Giant cell glioblastoma: a glioblastoma subtype with distinct epidemiology and superior prognosis. Neuro Oncol. 2009;11(6):833-41. 2. Valle-Folgueral JM, Mascarenhas L, Costa JA, Vieira F, Soares-Fernandes J, Beleza P, et al. Giant cell glioblastoma: review of the literature and illustrated case. Neurocirugia (Astur). 2008;19(4):343-9. 3. Martinez R, Roggendorf W, Baretton G, Klein R, Toedt G, Lichter P, et al. Cytogenetic and molecular genetic analyses of giant cell glioblastoma multiforme reveal distinct profiles in giant cell and non-giant cell subpopulations. Cancer Genet Cytogenet. 2007;175(1):26-34. 4. Kalkanis SN, Rosenblum ML. 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Telephone: 1 647 341 7520 E-mail: marcelovcunha@gmail.com Arq Bras Neurocir 31(3): 163-5, 2012 Arq Bras Neurocir 31(3): 166-71, 2012 Massive intra and extracranial benign meningioma metastasizing to the lung and spine: the problem of meningiomas classification and iatrogenic metastasizing Henning Drews1, Clemar Correa2, Hector Navarro Cabrera3, Eberval Gadelha Figueiredo4, Leonardo Christiaan Welling5, Manoel Jacobsen Teixeira6 Department of Clinical Pharmacology, University Hospital of Tuebingen, Germany and Division of Neurological Surgery, Hospital das Clínicas University of Sao Paulo, SP, Brazil. ABSTRACT Meningioma is a common CNS tumor and metastasis in these tumours is a rare occurrence. Malignant meningiomas are more prone to metastase. However, there are frequent case reports of metastases in atypical (grade II) and even benign (grade I), which demonstrates the somehow unsatisfying prognostic power of the current classification system. We describe an extraordinary case of a patient with a massive intra and extra-cranial, benign meningioma, metastasizing to both lung and spine. Following the report we discuss 1) some of the problems of classifying meningioma, 2) massive meningiomas and 3) the possibility of intra-operative iatrogenic metastasizing. This case is unique due to its combination of different sites of metastases, massiveness, invasive growth and benign histology. Thus it ranks among those rare but not uncommon complicated courses in meningioma which is otherwise a common benign tumor. Unfortunately the existing classification-criteria do not have sufficient power to predict such complicated courses. KEYWORDS Meningioma, neoplasm metastasis, brain neoplasms. RESUMO Meningioma benigno intra e extracraniano com metástase para pulmão e coluna: o problema da classificação e disseminação iatrogênica Meningioma é um tumor comum que raramente metastatiza, principalmente em casos de meningiomas malignos. Contudo, há casos frequentes de metástases em casos de tumores benignos ou atípicos, o que denota evidente falha no sistema atual de classificação desses tumores. Os autores descrevem o caso de um paciente com extenso meningioma benigno intra e extracraniano que metastizou para pulmões e coluna e adicionalmente discutem questões relativas a classificação e mecanismos de disseminação hematogênica. PALAVRAS-CHAVE Meningioma, metástase neoplásica, neoplasias encefálicas. 1 Medical student of Department of Clinical Pharmacology, University Hospital of Tuebingen, Germany. 2 Head of Neuro-oncology team Division of Neurosurgery of Hospital das Clínicas, University of Sao Paulo (USP), Brazil. 3 Director, Division of Functional Neurosurgery of Hospital das Clínicas, USP, Brazil. 4 Head of Neurovascular Group and Supervisor of Division of Neurosurgeryof Hospital das Clínicas, USP, Brazil. 5 Neurosurgeon, Post-Graduation Program, USP, Brazil. 6 Chairman, Division of Neurosurgery Hospital das Clínicas, USP, Brazil. 167 Arq Bras Neurocir 31(3): 166-71, 2012 Metastatic meningioma Drews H et al Introduction Meningioma is a rather common tumor, accounting for about 13%-26% of all central nervous system (CNS) neoplasms.1 It might be associated with neurofibromato- sis type 22 or previous exposition to radiation or trauma.3,4 Metastasis in meningioma is a rare entity. When present, most of the cases occur in malign meningioma. However, there are frequent case reports of metastases in atypical (grade II) and even benign (grade I),1,5 which demo- nstrates the somehow unsatisfying prognostic power of the current classification system. Metastasizing pathways are either hematogenous, lymphatic or via cerebrospinal fluid (CSF).6 The former is the most common, leading to lung metastasis predominantly. Vertebral metastasis is rarely reported. Iatrogenic metastasizing during sur- gery is a known phenomenon in meningioma surgery and sometimes associated with spinal drop metastasis.7 We describe an extraordinary case of a patient with a massive intra and extracranial, benign meningioma, metastasizing to both lung and spine. Although two rare cases of multiple metastases in meningioma have been recently reported8,9 this case seems to be unique due to the combination of different sites of metastasis, massive- ness, invasive growth and benign histology. Following the case-report we discuss 1) some of the problems of classifying meningioma, 2) massive meningioma and 3) the possibility of intrasurgical iatrogenic metastasizing. Case report Patient presented with parietal and occipital tumo- rous masses of approximately 10 cm and 7 cm in maxi- mum diameter respectively (Figure 1). The symptoms included hemiparesis and cervicalgia which have been four months long. In the previous four years, he had undergone a surgical resection of a symptomless, giant grade II meningioma (20 cm in diameter) of the rear part of the vertex (with a reported growth period of eight months). Thus, a recurrence of this meningioma was suspected. Physical examination confirmed the hemiparesis and cervicalgia but did not reveal further symptoms. No familiar history of meningioma, neu- rofibromatosis type II or preceding radiation therapy were present. Radiological evaluation showed parietal and occipi- tal masses of 10 and 7 cm respectively (Figures 2A and B) and a destructive lesion of the first thoracic vertebral body compressing the spinal cord (Figure 3). Patency of the sagital sinus was evidenced on MRI. Angiogram was not performed. Moreover, 5.0 cm pulmonary mass was detected in the right inferior lobe suggesting a metastatic lesion. Chest surgeons decide to carry out a transbronchial biopsy that was inconclusive for metas- tasis. Subsequently, an anterior spinal decompression, with chests surgeons’ support, was performed. Lesion was interpreted as meningioma (Figure 4). Figure 1 – Preoperative images depicting two parietal and occipital masses of approximately 10 cm and 7 cm diameter respectively. 168 Metastatic meningioma Drews H et al Figure 2 – (A) Sagital view of MRI image reveals a solid-cistic lesions with apparent invasion of dural sinuses suggesting meningioma. (B) Axial view after gadolinium injection. A B Figure 3 – MRI - Sagital view displays extradural mass compressing the spinal cord and compromising the T1 vertebral body. Next the cranial masses were operated on. A straight sagital skin incision was performed over the fronto-parieto-occipital regions. Scalp was easily dis- sected away from the masses, due to favorable surgical planes. Osteotomies were performed around the lesions and bony flaps were removed. Superior sagital sinus was individualized in its proximal and distal segments. Tumors were removed piecemeal and despite of sig- nificant hemorrhage, controlled by bipolar coagulation and hemostatics application, a complete resection was possible, with some doubts concerning the medium segment of the superior sagital sinus. The cranial mass was pathologically categorized as a grade I meningioma (Figure 5). Pulmonary lesion was left untreated. Figure 4 – Histopathological view. Sample from spine lesion suggestive of meningioma. Arq Bras Neurocir 31(3): 166-71, 2012 169 malignancy. The WHO classification was revisited in 2000 which has further improved its prognostic capa- city.19 However, this on-going evolution of the classifica- tion criteria has a direct impact on research, especially when dealing with rare cases such as recurrent multi- metastic benign meningioma. The cases being taken into account spread over an extensive period of time comprising various classification systems which bears the danger of terminological nebulosity. Moreover p-53 expression,19 1p/19q state, MIB-1 labeling index, BRDU and PCNA staining possibly provide useful information to determine the biological properties of meningiomas.9,20-23 A simple but promising approach – at least for the early detection of metastasis – could be CSF sampling for tumor cells. Chamberlain and Glantz5 found tumor cells in the CSF of all eight patients with metastatic meningioma, in a total popula- tion of 200 patients with meningioma. Thus the continuous progress in the classification of meningioma nurtures the expectation for succes- sive improvement. Yet, a certain lack of a classification system with powerful prognostic criteria is still to be acknowledged.7,19,24 Besides, some authors state a more practical problem: a certain incautious attitude might prevail amongst pathologists when dealing with “only meningioma” leading to insufficient analysis and in consequence to undergrading.2,6 This means that some of the reports of benign metastatic meningioma should be doubted. 2) Massive meningioma Massive meningiomas are rare with decreasing in- cidence as health care improves and health conscience increases.25 In a literature review Nadkarni et al.25 report massive meningiomas weighting from 375 to 2,600 g. Massive meningiomas are usually of benign histology and unlike the case reported here rarely metastasize. However, as metastases in meningioma are often asymp- tomatic and seldom the cause of death24 this thesis could be questioned, especially as most of the patients with massive meningioma reported in literature never under- went screening for metastasis with modern techniques. On the other hand, a possible explanation could be a dissociation of growth and other features of malignancy as metastatic activity as proposed by Delgado-López et al.15 This could also account for the metastatic activity of benign meningioma. However, this point of view is broadly disagreed. Especially Drummond explicitly connects growth and namely invasive growth with the ability to metastasize. The most common causes of death in massive meningioma are intraoperative exsanguinations and infection of skin ulceration resulting from mainly extra- Figure 5 – Histopathological view. Sample from cranial lesion suggestive of meningioma. Discussion The present case represents a recurrent histologically benign massive meningioma with invasive osteoclastic growth and multiple metastases to the lungs and ver- tebrae, which makes it a case never described before in the literature known to the authors. Eighty to ninety per cent of meningiomas are benign (grade I) and amenable to surgical treatment. The remaining which consist of atypical and anaplastic meningiomas tend to take an aggressive course, with metastatic activity (0.1% overall, 5% in atypical, 30% in malignant meningiomas)10-12 fast and invasive growth, and local recurrence (7%-20% in benign meningiomas, compared to 30%-40% and 50%-80% in atypical and malignant meningiomas, respectively).13 Usually – un- like the case presented – meningiomasin children: case report Eduardo Nogueira Lima Sousa, João Antonio Pinheiro Marques, Túlio Cícero Spinola Almeida, Iuri Araujo Honcy, Gilnard Caminha de Menezes Aguiar, Rafael Figueirêdo Pontes, Carlos Vinícius Mota de Melo 160 Fratura do processo transverso da vértebra lombar: valor diagnóstico Lumbar vertebra transverse process fracture: diagnostic value Carlos Umberto Pereira, Eldon Bezerra Silva Junior, Liani Patrícia Andrade Santos 163 Aggressive giant cell glioblastoma with negative p53 expression: case report Glioblastoma de células gigantes agressivo com expressão negativa do p53: relato de caso Marcelo Viana Rodrigues da Cunha, Julia Keith, Leodante Batista da Costa Volume 31 | Número 3 | 2012 arquivos Brasileiros de Neurocirurgia rua abílio soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – são paulo – sp telefax: (11) 3051-6075 este periódico está catalogado no isds sob o no- issN – 0103-5355 e indexado na Base de dados lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. são interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à secretaria geral da sociedade Brasileira de Neurocirurgia. assinatura para o exterior: us$ 35,00. 166 Massive intra and extracranial benign meningioma metastasizing to the lung and spine: the problem of meningiomas classification and iatrogenic metastasizing Meningioma benigno intra e extracraniano com metástase para pulmão e coluna: o problema da classificação e disseminação iatrogênica Henning Drews, Clemar Correa, Hector Navarro Cabrera, Eberval Gadelha Figueiredo, Leonardo Christiaan Welling, Manoel Jacobsen Teixeira 172 Osteocondroma solitário intracraniano: relato de caso e revisão da literatura Intracranial solitary ostheochondroma: case report and literature review Luciano Haddad, José Carlos Esteves Veiga, Luiz Fernando Cannoni, Nelson Saade 176 Complete spontaneous thrombosis of a non-giant middle cerebral artery aneurysm: report of two cases Trombose espontânea de aneurisma da artéria cerebral média: relato de dois casos Sofia Bezerra, Rui D’Ávila, Luciele Alberton, Luciele Stochero, Alice Teixeira, Alicia Del Carmen Becerra Romero, Paulo Eduardo Freitas, Carlos Eduardo da Silva 178 Nota ao editor Volume 31 | Número 3 | 2012 Arq Bras Neurocir 31(3): 109, 2012 Editorial – Brazilian Neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa ISSN 0103-5355 Volume 31 | Número 3 | 2012 brazilian neurosurgery Ar qu IV oS B rA SI le Ir oS d e N eu ro cI ru rg IA - 2 01 2 - V ol um e 31 N úm er o 2 p. 5 5- 10 8 Figura 1 – A partir de 2013, a revista Oficial da SBN passará a se chamar Brazilian Neurosurgery, com nome em português Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. Os Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia representam o esforço da comunidade neuroci- rúrgica brasileira ao longo de décadas para se colocar em posição de destaque na neurocirurgia mundial e formar uma das maiores entidades representativas do mundo. Representam cada um dos neurocirurgiões brasileiros. É indubitável o reconhecimento internacional que tem a neurocirurgia brasileira, com muitos expoentes em várias de suas subespecialidades. A revista oficial da Sociedade tem tentado, ao longo dos anos, colocar-se como natural veículo de divulgação científica e, adicionalmente, desempenhar seu papel de instrumento de educação continuada das novas gerações de neurocirurgiões brasileiros. Nos últimos dois anos, a revista sofreu significativas mudanças. Essa reformulação consistiu em mais que uma mudança da apresentação gráfica. Nessa ocasião, foram traçados objetivos de curto e longo prazo. Entre os de curto prazo: garantia de regularidade, mudança do projeto gráfico para dinamizar a revista e atrair leitores e prepará-la para uma futura indexação. Foi formado um corpo editorial internacional, condição sine qua non para indexação em bases de dados internacionais. As Normas de submissão foram alteradas enfatizando-se a submissão eletrônica dos artigos, agilizando o processo de submissão, análise e edição. A base de dados Lilacs foi atualizada com as últimas edições da revista, sendo a estratégia de médio prazo a indexação na base de dados SciELO, cujos requisitos básicos são a regularidade e a existência de um corpo internacional de colaboradores. Todos esses objetivos já foram atingidos. Entre os objetivos de longo prazo, estavam a indexação final da revista e a publicação de artigos somente em língua inglesa. A indexação SciELO será em breve solicitada e, a partir de 2013, o título da revista será Brazilian Neurosurgery, com subtítulo Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia (Figura 1). Os artigos em inglês terão prioridade de publicação, porém artigos em português continuarão a ser publicados durante essa fase de transição. Estudamos também a possibilidade de a edição impressa conter artigos em português e inglês, enquanto a versão eletrônica conteria os mesmos artigos, mas em língua inglesa. Essa estratégia adicionaria vantagens: indexação mais rápida, melhor divulgação internacional e maior liberdade aos neurocirurgiões para escolher a versão que melhor se lhe adapta. Convidamos, mais uma vez, todos a colaborarem. Manoel Jacobsen Teixeira José Marcus Rotta Presidente do Conselho Editorial Presidente da SBN Eberval Gadelha Figueiredo Sebastião Gusmão Editor Presidente Eleito da SBN Arq Bras Neurocir 31(3): 110-5, 2012 1 Doutora e pesquisadora em Biotecnologia do Instituto de Tecnologia e Pesquisa/SE, professora do mestrado em Saúde e Ambiente da Univer- sidade Tiradentes, SE. 2 Ph.D., pós-doutorado pela University of Helsinki e Universitat Salzburg, professor do doutorado em Biotecnologia da Rede Nordeste de Bio- tecnologia (Renorbio). Viabilidade do uso do óleo essencial da Alpinia zerumbet, Zingiberaceae, na otimização do tratamento fisioterapêutico em paralisia cerebral espástica Edna Aragão Farias Cândido1, Lauro Xavier-Filho2 Centro de Saúde e Ambiente da Universidade Tiradentes, Aracaju, SE, Brasil. RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade do óleo essencial da Alpinia zerumbet associado ao tratamento fisioterapêutico da paralisia cerebral. Métodos: O estudo foi prospectivo, analítico e clínico do tipo II, aleatório por grupos em períodos específicos. A amostra, N = 24, de crianças com paralisia cerebral foi dividida em quatro grupos: dois grupos de cinesioterapia tratado com óleo essencial e seu controle, por via dérmica, na dose de 0,5 kg ml/10 kg, e dois grupos de cinesioterapia, tratado com óleo essencial e seu controle, por via inalatória, na dose 0,05 ml/10 kg/5 ml de soro fisiológico por 15 minutos. A espasticidade muscular e as atividades funcionais estáticas e dinâmicas foram mensuradas pelo protocolo de Durigon (2004). Os testes t-Student e ANOVA foram utilizados para a significância de 95%. Resultados: Os grupos tratados com óleo essencial apresentaram resultados significativos na avaliação do tônus muscular e na função estática e dinâmica. Conclusão: O óleo essencial associado à cinesioterapia modula o tônus muscular, possibilitando ganho funcional. As crianças tratadas de forma dermal apresentaram melhor resultado em relação às que inalaram o óleo essencial. PALAVRAS-CHAVE Alpinia, paralisia cerebral, fisioterapia, óleos voláteis, espasticidade muscular. ABSTRACT Feasibility of using essential oil of Alpinia zerumbet, Zingiberaceae, the optimization of physical therapy in spastic cerebral palsy Objective: The objective of this study was to evaluate the feasibility of the essential oil of Alpinia zerumbet associated with physical therapy for cerebraltend to become more atypical along the course of recurrences.14 1) The classification problem An aggressive course, however, seems to be only ap- proximately predictable by the WHO-grading-system as there are initially benign meningioma with fast fatal courses. The proportion of those cases stated in literature, rises as high as 60% of all metastatic menin- gioma.15,16 Therefore, some peculiarities concerning the classification of meningioma and especially those with an aggressive course should be noticed. The WHO grading system is based on histopatho- logical findings. It distinguishes 15 histological sub- types, all of which may take a fatal curse.17 Atypical meningiomas show an augmented mitotic activity (> 4 mitosis per 10 high-power fields), with at least three of the following features: increased cellularity, small cells with high nucleus-to-cytoplasm ratio, prominent nucleoli, uninterrupted pattern sheet-like growth and foci of necrosis.18 Anaplastic meningiomas display frank Metastatic meningioma Drews H et al Arq Bras Neurocir 31(3): 166-71, 2012 170 cranial growth of many massive meningiomas.25 Hence massive meningiomas grow osteolyticly which occurs in 10%-17%.26 Both Nadkarni et al.25 and Yamada et al.26 recommend considering bone-invasive meningiomas as malignant, the former by comparing meningioma to other intracranial tumors and by presenting a case in which the extracranial portion on a massive me- ningioma has a higher MIB-1 labelling index than the intracranial portion. 3) Iatrogenic metastasizing In metastatic meningioma main sites of metastasis are lung and pleura, accounting for about 60% of the metastatic cases.27 Other reported locations are liver,28 cervical lymph nodes,29,30 kidneys,31 adrenal glands, bones including vertebrae,8 and skin.7,32 Metastases decrease median survival to less than 2 years.12 About half of the patients with metastatic meningioma develop multiple metastases.30 Vertebral metastases account for about 7%. In a 2006 literature review Delgado-López et al.15 found about a dozen cases. As described above, metastases mainly occur in malignant and atypical me- ningioma nonetheless there are frequent case reports of metastases in benign meningioma.31 Metastasizing pathways are hematogenous, lym- phatic and via CSF. Venous spread is supposed to be the most common as in 75% of all cases of sinus invasion or previous surgery.33 In case of metastasis affecting the spine, hematogenous metastasizing via Batson’s plexus is proposed as well as spinal drop metastasis via the CSF.5,7,8 The latter is argued to be sometimes associated with intra-operative iatrogenic spread of tumor cells. The occurrence and relevance of iatrogenic metasta- sizing in meningioma surgery is still subject to discus- sion. On the one hand, there are reports of cutaneous meningiomas being linked to the surgery of a previous meningioma.32,34 Moreover the vast majority of meta- static meningioma has undergone surgery prior to the occurrence of metastases. On the other hand there are reports of metastatic meningioma without surgery35 and almost every meningioma undergoes surgery whereas only a small proportion develops metastatic activity.7 In the case presented measures of reducing the danger of intra-operative metastasis (changing of instru- ments, gloves and draping) were undertaken. However taking into account the massive haemorrhage, we can- not exclude the possibility of surgery having contributed to the metastatic course. We thus conclude, as one cannot exclude the pos- sibility of iatrogenic metastasizing in meningioma and the metastatic potential can hardly be evaluated preoperatively, which is due to the described classifica- tion problems, all intra-operative measures should be performed to counteract tumor cell spread. Moreover, further measures such as a full body screening for me- tastasis or CSF sampling should be considered especially in recurrent meningioma and when sinus invasion has occurred.5,7,8 Preventive radiation therapy may also help.34 In addition, further research on iatrogenic intra-operative metastasizing in meningioma is needed. This case is unique due to its combination of diffe- rent sites of metastases, massiveness, invasive growth and benign histology. Thus it ranks among those rare but not uncommon complicated courses in meningioma which is otherwise a common benign tumor. Unfortu- nately the existing classification-criteria do not have sufficient power to predict such complicated courses. Various parameters are currently studied to improve the situation. One simple and promising procedure could be CSF-sampling. Intra-operative iatrogenic metastasis is likely to occur in at least some cases. Facing the lack of prognostic criteria and possible iatrogenic tumor dis- semination, strict intra-operative precautions possibly in combination with postoperative radiation should be considered. References 1. Asioli S, Senetta R, Maldi E, D’Ambrosio E, Satolli MA, Bussolati G, et al. “Benign” metastatic meningioma: clinico-pathological analysis of one case metastasising to the lung and overview on the concepts of either primitive or metastatic meningiomas of the lung. Virchows Arch. 2007;450(5):591-4. 2. Perry A. Unmasking the secrets of meningioma: a slow but rewarding journey. Surg Neurol. 2004;61(2):171-3. 3. Gunkel AR, Kanonier G, Zelger B, Judmaier W. 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Figueiredo Division of Neurological Surgery, Hospital das Clínicas, University of Sao Paulo Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, Jardim Paulista 05403-000 – São Paulo, SP E-mail: ebgadelha@yahoo.com Metastatic meningioma Drews H et al Arq Bras Neurocir 31(3): 166-71, 2012 Osteocondroma solitário intracraniano: relato de caso e revisão da literatura Luciano Haddad1, José Carlos Esteves Veiga2, Luiz Fernando Cannoni1, Nelson Saade1 Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. RESUMO Osteocondromas são neoplasias relativamente raras que podem comprometer o espaço intracraniano. Geralmente estão localizadas na base do crânio em decorrência de sua origem proveniente das sincondroses da base do crânio. Deve-se suspeitar do diagnóstico em pacientes com sintomas de hipertensão intracraniana associados à lesão calcificada que apresente áreas de hipo e hiperdensidade à tomografia computadorizada de crânio. PALAVRAS-CHAVE Osteocondroma, neoplasias da base do crânio, crânio/crescimento e desenvolvimento. ABSTRACT Intracranial solitary ostheochondroma: case report and literature review Osteochondromas are relative rare tumors involving the intracranial space. When present, they are often localized at the skull base because their origin generally comes from the synchondrosis of the skull base. We must suspect the presence of an osteochondroma whenever a patient presents symptoms of high intracranial pressure associated with a calcified mass, which is seen as a high and low density image at the CT scan. KEYWORDS Osteochondroma, skull base neoplasms, skull/growth and development. 1 Médico-assistente da disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP, Brasil. 2 Professor adjunto doutor e chefe da disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP, Brasil. Introdução Os osteocondromas são neoplasias intracranianas raras, benignas, de crescimento lento e que correspon- dem de 0,1% a 0,3% de todas as neoplasias intracra- nianas. Originam-se comumente das sincondroses da base do crânio e menos frequentemente da dura-máter da convexidade ou do plexo coroide. Assim, podem ser encontrados também nos ventrículos encefálicos ou no interior do parênquima cerebral. O quadro clínico é dependente da localização da lesão, porém predominam os sinais e sintomas de hipertensão intracraniana e crises convulsivas. O tratamento de escolha é cirúrgico, com excelente prognóstico. Relato de caso Apresentamos um caso de osteocondroma intra- craniano originado na convexidade da região fron- toparietal direita em paciente do gênero feminino, de 38 anos de idade e que apresentou como sintoma inicial principal crise convulsiva tônico-clônica ge- neralizada. Na anamnese referia aproximadamente há cinco anos ter apresentado episódio único de crise convulsiva generalizada durante o sono. Na época não procurou assistência médica. Além disso, tinha episódios esporá- dicos de cefaleia, incaracterística e com melhora após o uso de analgésicos comuns. Arq Bras Neurocir 31(3): 172-5, 2012 173 O exame físico geral não evidenciava qualquer anor- malidade. Ao exame neurológico, apresentava-se cons- ciente, orientada no tempo e espaço, sem déficits motores ou sensitivos. Os reflexos superficiais e profundos eram normais. Sem comprometimento de nervos cranianos, e ao exame de fundo de olho apresentava papila com margens bem nítidas e sem alterações vasculares. As radiografias simples de crânio mostram áreas de calcificações e hiperostoses (Figura 1). A tomografia de crânio com contraste evidenciou lesão expansiva, localizada na região frontoparietal direita, de contornos irregulares com calcificações grosseiras na sua periferia, apresentando área central hipodensa e sem realce signi- ficativo pelo contraste. Não apresenta plano de clivagem com a tábua óssea interna (Figura 2). Nas imagens de ressonância magnética encefálica, observa-se lesão de contornos regulares e limites precisos, com hipossinal heterogêneo em T1 e hipersinal em T2, notando-se Osteocondroma solitário intracraniano Haddad L et al Figura 1 – Radiografias simples de crânio de frente e perfil mostrando áreas de calcificações irregulares e hiperostoses. Figura 2 – (A) Imagem de tomografia de crânio (TC) pré-operatória (sem contraste) mostrando lesão expansiva de contornos irregulares com calcificações grosseiras na sua periferia, apresentando área central hipodensa. (B) Em TC pós-operatória (com contraste), nota-se exérese total da lesão e sem realce pelo contraste. porção cística central com focos de calcificações e ossificação periférica. Não há edema perilesional (Fi- gura 3). A angiorressonância mostra uma área de lesão avascular (Figura 4). Discussão Trata-se de neoplasia benignaque também acomete outros ossos do esqueleto, tais como: fêmur, úmero, pel- ve e escápula.1 É a neoplasia mais comum do processo coronoide mandibular. Os osteocondromas intracra- nianos são lesões solitárias raras, possuem crescimento lento e distribuição de frequência entre 0,1% e 0,2% das neoplasias intracranianas. Originam-se comumente das sincondroses da base do crânio e menos frequentemente AA B Arq Bras Neurocir 31(3): 172-5, 2012 174 caso de osteocondroma de convexidade. Inoue et al.10 descrevem caso de osteocondroma primário de sela túrcica manifestando-se como apoplexia hipofisária. A tomografia computadorizada evidenciou destruição e calcificação da sela túrcica e a ressonância demonstrou massa suprasselar com elevação e compressão do quias- ma óptico. Podem também estar associados à doença de Ollier (encondromatoses múltiplas) ou à doença de Maffucci (encondromas com múltiplos angiomas venosos e deformidades ósseas)11 ou surgir em áreas com trauma prévio.12 Clinicamente, apresentam-se com história de longa duração representada por cefaleia crônica que progride lentamente para hipertensão intracraniana,8 associada a crises convulsivas e déficit neurológico progressivo conforme sua localização. Beck e Dyste,13 em seus casos, relatam instabilidade de marcha, cefaleia frontal, anosmia, alexia e agrafia, enquanto Mobbs et al.3 enfatizam a presença de crises convulsivas no quadro clínico e Castillo et al.1 destacam o comprometimento de nervos cranianos. As radiografias simples de crânio mostram áreas de calcificação patológica e hiperostoses.2 A tomo- grafia computadorizada demonstra lesão calcificada que pouco contrasta com a injeção de agente iodado circundada por pouco ou nenhum edema. A lesão ge- ralmente é irregular e assimétrica, composta por área de alta densidade em sua periferia, com focos centrais de menores intensidades, o que lhe confere o aspecto de “favo de mel”.8 Segundo Tanohata et al.,12 pode ha- ver retenção tardia e intensa pelo contraste. Na janela óssea há afilamento com esclerose marginal da tábua interna. A ressonância magnética evidencia sinais de intensidade mista, predominantemente hipointensa em T1. Na ponderação em T2, a lesão apresenta centro Osteocondroma solitário intracraniano Haddad L et al Figura 4 – Angiorressonância cerebral mostrando área de lesão avascular na região frontoparietal. Figura 3 – Imagens de ressonância magnética encefálica ponderadas em T1 e T2 evidenciando lesão de contornos regulares e limites precisos, com hipossinal heterogêneo em T1 e hipersinal em T2, notando-se porção cística central com focos de calcificações e ossificação periférica. T1 T2 da dura-máter da foice ou da convexidade2 e do plexo coroide. Desse modo, podem ser encontrados nos ven- trículos encefálicos ou no parênquima cerebral. Existe pequena predominância no gênero feminino, incidindo preferencialmente na terceira década.3 A maioria dos osteocondromas intracranianos possui predileção pela base do crânio (esfenoide, et- moide e occipital), o que é explicado pela sua origem (resquícios da cartilagem primordial – sincondrose).4 Esses resquícios cartilaginosos mantêm seu potencial para metaplasia ou neoplasia até a idade adulta. Muitas hipóteses têm explicado a origem dos osteocondromas supratentoriais. Entre essas se incluem: células cartilagi- nosas heterotópicas, metaplasia cartilaginosa de clones de células normais,5 desenvolvimento de tecido mesen- quimal pluripotencial6,7 e origem no tecido conectivo meníngeo pelo resultado da “ativação” cartilaginosa de fibroblastos por trauma ou inflamação. Segundo Russell,4 condromas durais podem originar-se de res- tos cartilagíneos intradurais em 70% a 90% das lesões calcificadas e encapsuladas.8 Nagai et al.9 descrevem um Arq Bras Neurocir 31(3): 172-5, 2012 175 iso ou hiperintenso, e a periferia é hipointensa, circun- dada por pouco ou nenhum edema.2 Com a injeção do contraste paramagnético, há fina zona de contrastação periférica e contrastação irregular no interior da lesão. A angiografia cerebral ou a angiorressonância eviden- ciam lesão avascular, o que é explicado pelo achado anatomopatológico, em que o denso componente cartilaginoso é avascular. A cápsula tumoral contém pequenos vasos não visíveis à angiografia. Macroscopicamente, apresentam-se como massa sólida, endurecida, lobulada e com pontos de calcifica- ção.14 Geralmente, não há aderência à dura-máter ou invasão do parênquima cerebral.8 A análise microscópica evidencia tecido cartilagi- noso bem diferenciado com condrócitos sem atipia, multinucleação ou mitoses. Há pontos de calcificação. Pode-se estabelecer correlação anatomorradioló- gica nos osteocondromas intracranianos, nos quais, na tomografia computadorizada, as áreas hiperdensas periféricas possuem cartilagem hialina com condróci- tos normais numa densa matriz condroide, enquanto o centro hipodenso apresenta-se acelular com matriz extracelular delicada. A margem de contrastação cor- responde à cápsula fibrosa com pequenos vasos.14 O tratamento de escolha é cirúrgico, com bons resultados e ausência de recorrência. No caso descrito, a radiografia simples de crânio evidenciou área de cal- cificação frontoparietal direita associada à hiperostose (Figura 1). A tomografia computadorizada evidenciou lesão expansiva localizada na região frontoparietal direita, de contornos irregulares e com calcificações grosseiras em sua periferia, apresentando área central hipodensa e sem realce significativo pelo contraste (Fi- gura 2). Não apresentava plano de clivagem com a tábua óssea interna e media cerca de 4,7 x 4,3 cm em seu maior diâmetro. A ressonância magnética mostrou lesão de contornos regulares e limites precisos, apresentando-se com hipossinal heterogêneo em T1 e hipersinal em T2 (Figura 3), notando-se porção cística central com focos de calcificação e ossificação periféricos. Houve realce periférico após a injeção do contraste. Não se observa edema perilesional. A angiorressonância evidenciou lesão avascular frontoparietal direita (Figura 4). No ato cirúrgico, durante a craniotomia frontopa- rietal direita, constatamos focos de calcificação junto à dura-máter, a qual se apresentava pouco aderida à su- perfície óssea, porém rompida pelo processo neoplásico. Removemos uma extensa lesão extra-axial em bloco, pouco sangrante, endurecida e com plano de clivagem nítido. O exame anatomopatológico mostrou tratar-se de osteocondroma. A paciente evoluiu com melhora importante dos sintomas e o seguimento após cinco anos não eviden- ciou qualquer recidiva da neoplasia. A maioria desses tumores intracranianos possui predileção pela base do crânio, explicando-se seu desenvolvimento a partir de resquícios da cartilagem primordial (sincondroses) na base do crânio. Esses restos cartilaginosos mantêm seu potencial para meta- plasia ou neoplasia. O tratamento é cirúrgico, com bons resultados e nenhuma recorrência. Não se preconiza terapêutica complementar adjuvante. Referências 1. 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Endereço para correspondência Luciano Haddad Rua Conselheiro Cotegipe, 543, Belenzinho 03058-000 – São Paulo, SP Telefone: (11) 2796-7113 E-mail: lucianohaddad@uol.com.br Osteocondroma solitário intracraniano Haddad L et al Arq Bras Neurocir 31(3): 172-5, 2012 Complete spontaneous thrombosis of a non-giant middle cerebral artery aneurysm: report of two cases Sofia Bezerra1, Rui D’Ávila1, Luciele Alberton1, Luciele Stochero1, Alice Teixeira1, Alicia Del Carmen Becerra Romero2, Paulo Eduardo Freitas3, Carlos Eduardo da Silva4 ABSTRACT Spontaneous intra-aneurysmal thrombosis occurs in approximately 50% of giant intracranial aneurysms. The incidence of this process is associated to location, size, and origin, and the natural history of spontaneous thrombosis occurrence in non-giant aneurysms is rare and still unclear. We describe two non-giant middle cerebral artery (MCA) aneurysms that spontaneously thrombosed and comment the aspects of the literature. KEYWORDS Intracranial aneurysm, embolism, intracranial thrombosis, middle cerebral artery. RESUMO Trombose espontânea de aneurisma da artéria cerebral média: relato de dois casos Trombose intra-aneurismática espontânea ocorre em aproximadamente 50% dos aneurismas intracranianos gigantes. A incidência é associada a localização, tamanho e origem, e a história natural da ocorrência de trombose espontânea em aneurismas não gigantes é rara e ainda indefinida. Descrevemos dois aneurismas de artéria cerebral média com trombose espontânea e comentamos os aspectos da literatura. PALAVRAS-CHAVE Aneurisma intracraniano, embolia, trombose intracraniana, artéria cerebral média. 1 Medical Student, Instituto de Cirurgia da Base do Crânio (ICBC), Neurosurgery and Skull Base Surgery, Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brazil. 2 Neurosurgeon, ICBC, Neurosurgery and Skull Base Surgery, Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brazil. 3 Neurosurgeon Emeritus, ICBC, Neurosurgery and Skull Base Surgery, Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brazil. 4 Director, ICBC, Neurosurgery and Skull Base Surgery, Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brazil. Introduction Spontaneous intra-aneurysmal thrombosis is a well-documented phenomenon that has been noted in approximately 50% of giant intracranial aneurysms (defined as having exceeded 25 mm in maximum diameter),1 as well as being the topic of many case re- ports. The incidence of this process varies depending on location, size, and origin, and several of which have been found in various locations;2 however, the natural history of spontaneous thrombosis occurrence in non- giant aneurysms is rare and still unclear. Following, we describe two non-giant middle cerebral artery (MCA) aneurysms that spontaneously thrombosed. Case reports Case 1 The patient was a 73-year-old man with a history of DM and cardiac disease, and was admitted because of an acute pancreatitis. On admission, he had a grand mal seizure. There was no previous medical history of convulsions, head trauma, drug or alcohol abuse, and there was no family history of epilepsy. A cranial computed tomography (CT) revealed the existence of calcification at the right Sylvian fissure, compatible with a middle cerebral artery aneurysm. CT angiography demonstrated the presence of a saccular aneurysm at the right M1-M2 segment of MCA bifurcation, partially thrombosed, with a maximum diameter of 8 mm. Digital cerebral angiography confirmed a complete thrombosis of the right MCA aneurysm. The patient was treated with antiepileptic medications and progressed favorably, returning home without any deficits 20 days later following his admission. Case 2 An 87-year-old woman, with no significant medical history, was admitted due to a sudden Broca aphasia. A cranial CT revealed a calcified nodular image at left Syl- vian fissure, and distal inferior temporal ischemic area. Arq Bras Neurocir 31(3): 176-7, 2012 177 CT angiography was performed and demonstrated a left middle cerebral artery aneurysm. Digital cerebral angiog- raphy evidenced a complete thrombosis of the aneurysm. The patient received conservative management and pre- sented progressive language recovering with continuous physiotherapy and phonoaudiology follow-up. inhibition of plasminogen activators in and around the aneurysm wall. Since the natural history of spontaneous thrombosed aneurysms is still unclear, it is not possible to predict when it may recanalize. Cohen et al.2 reported a case of complete thrombosis followed by spontaneous recanalization of a giant MCA aneurysm. This may occur in giant unruptured intracranial aneurysms; however, this mechanism is poorly understood. Lique- faction of the thrombus and subsequent intrathrombotic dissection by blood flow is one possible explanation. The incidence of spontaneous thrombosis of intra- cranial aneurysms varies according to location, size, and origin, and several of which have been found in dif- ferent sites.5 The clinical manifestations of unruptured giant aneurysms are primarily due to the mass effect. Depending on location, these symptoms include heada- ches, cranial nerve compressions, transient is chemic attacks or multifocal cerebral infarcts by dislodged intra-luminal thrombus, as described in case 2. Only 10%-15% of intracranial aneurysms are symptomatic, with the majority being identified incidentally during evaluation for other conditions. In case 1, diagnosis oc- curred during investigation of seizures. Such manifesta- tion is unusual in unruptured cerebral aneurysms and rarely included in the differential diagnosis of patients presenting epilepsy. Giant aneurysms are reported to cause epileptic seizure more often than smaller ones. Digital intra-arterial angiography is the tried and true method for the diagnosis and analysis of the aneu- rysm’s anatomy, but there is no consensus regarding the management of spontaneously thrombosed aneurysms. Continuous follow-up will provide information about their natural history. References 1. Morley TP, Barr HW. 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Ipiranga,1801 90160-093 – Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil E-mail: dasilvacebr@yahoo.com.br Telephones: (55 51) 3227-6208; 3286-1090 – Telefax: (55 51) 3227-6208 Spontaneous thrombosis of middle cerebral artery aneurysm Bezerra S et al Figure 1 – Cerebral digital angiography: Left: thrombosed right MCA aneurysm; Right: thrombosed left MCA aneurysm. MCA – middle cerebral artery. Figure 2 – Left: CT angiography presenting right MCA aneurysm; Right: coronal MRI presenting left MCA aneurysm. Arq Bras Neurocir 31(3): 176-7, 2012 Discussion Thrombosis of an aneurysm is frequently seen in cases of giant aneurysm, and several case studies on complete thrombosis have been reported;1 however, cases in which the thrombosis occurs in non-giant aneurysm are rare. Spontaneous intra-aneurysmal thrombosis has been noted in approximately 50% of giant intracranial aneurysms (defined as any aneurysm that has exceeded 25 mm in maximum diameter).1,3 Total thrombosis of the aneurysm is estimated to occur with a frequency of 1% to 20%;3 nevertheless, it is a rare situation in non-giant aneurysms. Although other biophysical and dynamic parameters contribute to the balance between thrombogenesis and thrombolysis within the aneurysm, the volume-to-neck ratio of the aneurysm appears to be the major contributing factor.4 In fact, the relationship between the fundus size and the aneurysm’s neck determines the degree of turbulence or stagnation of blood inside the lesion. In aneurysms with a relatively small neck, intraluminal thrombosis may occur. Spontaneous aneurysm thrombosis during treat- ment with antifibrinolytic drugs can be caused by local 178 Nota ao editor Arq Bras Neurocir 31(3): 178, 2012 Nota ao editor Prezado Editor, Dr. Eberval G. Figueiredo Gostaria de fazer algumas considerações referentes ao artigo "Brazilian Neurointensive Care: a brief history" publicado nesta conceituada revista (Arq Bras Neurocir. 2011;30(4):166-8). A primeira Unidade de Terapia Inten- siva Neurológica da Beneficência Portuguesa foi fundada em 1990 pelo Prof. Dr. Raul Marino Junior com posterior inauguração, em 1997, da UTI do Prof. Dr. Walter Carlos Pereira. A partir de 2005, houve unificação das Unidades e estas estão sob minha coordenação desde então, não estando vinculadas à equipe médica do Hospital Santa Catarina, conforme consta no artigo. Atualmente, com 33 leitos, somos a maior UTI Neurológica do país. Atenciosamente, Salomón Soriano Ordinola Rojas Coordenador das UTIs Neurológicas Hospital Beneficência Portuguesa Rio 2012 www. neurocirurgia2012 07 a 12 de setembro de 2012 Riocentro | Rio de Janeiro Venha para um Congresso diferente Tel.: (21) 2286-2846 neurocirurgia2012@jzkenes.com www.jzkenes.com www. neurocirurgia2012 .com.br Secretaria ExecutivaRealizaçãopalsy. Methods: The study was a prospective, clinical analytical type II, random by groups in specific periods. The sample, N = 24, were children with cerebral palsy was divided into four groups: groups of exercise treated with essential oil and its control and dermal administration of 0.5 kg ml/10 kg and two groups of kinesiotherapy treated with essential oil and its control by inhalation at a dose of 0.05 ml/10 kg/5 ml saline for 15 minutes. Muscle spasticity and the static and dynamic functional activities were measured by protocol Durigon (2004). The Student t-tests and ANOVA were used for the 95% significance. Results: The groups treated with essential oil showed significant results in the assessment of muscle tone and function static and dynamic. Conclusion: The essential oil associated with the kinesiotherapy modulates the tone making it functional gain. Children treated in such a way that showed best results for dermal which inhaled the essential oil. KEYWORDS Alpinia, cerebral palsy, physical therapy, oils volatile, muscle spasticity. 111Viabilidade do uso do óleo essencial da Alpinia zerumbet Cândido EAF, Xavier-Filho L Introdução A paralisia cerebral (PC) é uma encefalopatia não progressiva que acomete o cérebro nos primeiros três anos. Os transtornos clínicos de movimento e tônus geram espasticidade.1, 2 Essa espasticidade é conhecida como tensão aumentada do músculo devida à perda das influências inibitórias descendentes que ocorre como consequência de lesões do trato corticoespinhal, resultando no aumento da excitabilidade desses neurô- nios nos músculos estriados, também conhecida como síndrome piramidal (SP).3,4 Essa alteração de tensão muscular patológica, na criança, pode afetar de maneira adversa o desen- volvimento motor, levando a posturas e padrões de movimentos anormais, equilíbrio e estabilidade pos- tural deficitária, deformidades musculoesqueléticas e atrasos na aquisição das habilidades motoras, nas quais se incluem o sentar-se, engatinhar, ficar em pé e caminhar.1 Com os achados comuns das alterações da PC, o Protocolo de Durigon é uma escala brasileira e se apresenta com o propósito semelhante ao da Escala de Ashworth, no que se refere à avaliação e à classificação do grau de tônus e funcionalidade estática e dinâmica em crianças.5,6 A cinesioterapia é um dos recursos de tratamento fisioterapêutico mais comuns e se utiliza dos movi- mentos ou exercícios e, principalmente, de exercícios ativos para diminuir as reações anormais de movimento devidas a alteração do tônus muscular, além de outras técnicas. Na SP, melhora o controle dos movimentos por meio da prevenção de posturas motoras anormais, manejo do tônus muscular e prevenção de contraturas e deformidades.7,8 A fitoterapia é outra possibilidade que tem sido alvo de farmacêuticos e biotecnólogos. Os estudos multidisciplinares são essenciais em decorrência das possibilidades terapêuticas dos princípios ativos das plantas.9 Como possibilidade fitoterápica, tem-se a Alpinia zerumbet (Alpinia speciosa Schum), planta facilmente encontrada no Nordeste, popularmente conhecida como “colônia”, “flor da redenção”, “bastão do impe- rador” e “água de alevante”. Silva et al.10 relatam que, popularmente, a A. zerumbet tem indicação para tosse, gripe, febre e dor de cabeça e vem sendo estudada e indicada com ação anti-hipertensiva, diurética, se- dativa, antioxidante, antifúngica, antiulcerogênica e relaxante de tônus basal, entre outras.11-14 Porém, sua ação antiespasmódica em músculos estriados ainda não foi investigada. Os óleos essenciais estão relacionados com as fun- ções necessárias da planta, a exemplo da defesa contra agressores, primordial à sobrevivência vegetal.9,15 O óleo essencial da A. zerumbet (OEAz) vem sendo apresentado como rico em terpenos, a exemplo de 1,8 -ineol e terpineno-4-ol, que são referenciados pela lite- ratura por possuírem atividades nos canais de cálcio e serem competidores pós-sinápticos da acetilcolina em músculos lisos.11,14,16 As características da amostra do OEAz utilizado neste estudo foram relatadas por Santos et al.,17 que apre- sentaram seus principais monoterpenos encontrados, sendo: terpineno-4-ol (37,62%), 1,8-cineol (17,58%), gama terpinen (11,77%) e para-cimeno (10,67%). No mesmo estudo Santos et al.17 demonstraram que OEAz modula os canais de cálcio do tipo L (ICa,L). O objetivo deste estudo foi verificar a viabilização do uso do óleo essencial da Alpinia zerumbet, Zingibe- raceae, na otimização do tratamento fisioterapêutico em paralisia cerebral espástica. Materiais e métodos A planta foi cultivada e coletada na cidade de Ara- caju (Sergipe, Brasil, 10o55’s, 37o03’w) em junho de 2003, e uma exsicata de material em estado reprodutivo encontra-se depositada no Herbário da Universidade Federal de Sergipe (ASE nº 8.245). Para o grupo tratado por via dermal, o óleo essencial foi dissolvido em óleo vegetal na proporção de 33% de óleo essencial (v/v), sendo envasado em frascos de vidro de 10 ml, âmbar, com tampa conta-gotas pronto para uso. A dose foi de 0,05 ml/2 kg para com- prometimento corporal total (tetraparesia); quando o comprometimento envolvia apenas a metade do corpo (hemiparesia), a dose era dividida pela metade. O local de aplicação da dose era diretamente sobre os músculos espásticos. Para o grupo tratado por via inalatória, o óleo essencial puro foi diluído em soro fisiológico no momento da terapia por aerossol, na dose 0,05 ml/10 kg/5 ml, independentemente do comprometimento corporal. A diluição para o tratamento por via dermal baseou- -se em estudos prévios de Santos et al.,17 os quais verifi- caram melhor efeito inibidor sobre canais de cálcio do OEAz nas doses de 25 e 250 µg/ml. Esta pesquisa constituiu-se de um estudo monocên- trico, prospectivo e analítico do tipo ensaio clínico con- trolado, aleatório por grupos em períodos específicos. A seleção dos pacientes e a definição dos grupos foram feitas por semestre, por meio do livro de admissão da clínica-escola de fisioterapia onde aconteceu a pesquisa. Arq Bras Neurocir 31(3): 110-5, 2012 112 Viabilidade do uso do óleo essencial da Alpinia zerumbet Cândido EAF, Xavier-Filho L As atividades só foram iniciadas após submissão de projeto de pesquisa e respectiva aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIT – Universidade Tiradentes (Protocolo nº 041206). Os responsáveis pelas crianças selecionadas foram esclarecidos quanto aos objetivos e à metodologia do estudo e consultados quanto ao interesse em participar dele. Em havendo concordância, os próprios avaliaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os voluntários tratados foram crianças com PC (N = 38), divididos em quatro grupos. O primeiro grupo (N = 20) foi tratado com cinesioterapia e OEAz (COEAz) por via dérmica; o segundo grupo (N = 06) foi seu con- trole, esse tratado só com cinesioterapia (CC), também a aplicação foi por via dérmica utilizando-se o diluente do grupo tratado (óleo vegetal); o terceiro grupo (N = 06) foi tratado com cinesioterapia e inalação de OEAz (IOEAz); e o quarto grupo (N = 06), constituiu de seu controle (CI) associado a cinesioterapia, utilizando-se nesse grupo a inalação de soro fisiológico, que foi o veículo do tratado. O tratamento equivaleu a 10 sessões em dias alterna- dos, que se referia a um mês de cinesioterapia associado à aplicação do OEAz. Os exercícios consistiram de treinamento específico de atos como: sentar-se, pegar e manusear objetos, levantar-se, dar passos ou cami- nhar, além de exercícios destinados a aumentar a força muscular e melhorar o controle sobre os movimentos,18 independentemente da utilização se por via inalatória ou dérmica. No Protocolo de Durigon,5 o tônus muscular tem es- cores que variam de 1 a 10, em relação à reação ao alon- gamento passivo do movimento articular do membro corporal. O grau de valor 1 classifica-se em hipotonia; o de valor2, em tônus normal; e o de valor de 3 a 10, em hipertonias leve a grave, respetivamente. Na variável atividade funcional estática, os escores variam de 0 a 9 e envolvem os seguintes parâmetros: grau 0 = paciente não realiza a atividade funcional e grau 9 = adota a pos- tura sem auxílio, mantém sem apoio e realiza atividades na postura mantendo o alinhamento. Já para a variável atividade funcional dinâmica, avaliam-se o engatinhar e o andar de acordo com as seguintes mensurações: grau 0 = paciente não realiza a atividade funcional, grau 1 = paciente realiza a atividade com padrão anormal e grau 2 = paciente realiza a atividade em padrão normal e coordenado, porém com alterações qualitativas. Todos os resultados da análise estatística foram confeccionados com o software Graphpad Prism 5.0 (Graphpad Software, CA, USA). Para os dados que seguiram distribuição normal, utilizaram-se os testes t-Student pareado e independente. Em todas as análises foi utilizado o nível de significância de 5%. Resultados O grau de tônus das crianças com paralisia cerebral tratadas com o óleo essencial, após aplicação dérmica nos músculos espásticos, teve mensuração antes e depois do tratamento de cinesioterapia com OEAz em compa- ração ao resultado de seus controles, que foram tratados só com cinesioterapia. Após tratamento foi verificada diminuição significativa nos graus de tônus muscular nesse tipo de tratamento (Figura 1). Considerando o grau normal de tônus muscular situado no escore de valor 2, o escore basal antes do tratamento das crianças com paralisia cerebral era de 8 e após o tratamento foi reduzido para o escore de 5 (Figura 1). Em relação à escala de atividades da função estática e dinâmica, só foi verificado esse comportamento nos grupos tratados COEAz (Figuras 2 e 3) e IOEAz (Figuras 4 e 5), uma vez que seus controles não demonstraram mudanças no seu tônus muscular, que seria prioridade para facilitar o ganho dessas funções. Na função estática do grupo COEAz (Figura 2), as crianças apresentaram melhora significativa nas atividades de sentado, quadrú- pede, de joelhos e em pé. E, na função dinâmica do grupo COEAz (Figura 3), o ganho funcional foi apenas no engatinhar. O grau de tônus no tratamento com o IOEAz por via inalatória associado com cinesioterapia também de- monstrou diminuição significativa (Figura 6). O escore mudou de 6,5 para 4,5. Para as atividades estáticas do grupo IOEAz, as crianças apresentaram melhora signi- ficativa nas atividades de sentado, semiajoelhado e em pé (Figura 4). E, na função dinâmica, o ganho funcional no grupo IOEAz foi apenas no engatinhar (Figura 5). Observa-se que os escores do tratamento por via dérmica foram melhores em relação aos da via inalató- ria, tanto no relaxamento muscular como nas atividades estáticas. Antes Depois Controle *** Gr au s d e t ôn us m us cu lar COEAz 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Figura 1 – Comparação do grau de tônus muscular de acordo com Durigon et al. (2004), nos grupos musculares espásticos, após tratamento de cinesioterapia com óleo essencial da Alpinia zerumbet (aplicado por via dérmica) e seu controle. O teste t- Student para variáveis dependentes e independentes foi utilizado para comparar o grupo com óleo antes e depois e seu controle, pdos constituintes majoritários no OEAz, terpeno-4-ol e 1,8-cineol, com ações de diminuir atividade de tônus simpático, por inibição da contração induzida por potás- sio e inibição do Ca++, nos vasos sanguíneos. Apesar de o tônus ser simpático, e não de músculo estriado, esse é prioritário para a contração do vaso sanguíneo. Complementando esse entendimento referente ao tônus, os resultados obtidos neste estudo se respaldam também nas pesquisas de Santos et al.,17 que utilizaram a mesma amostra deste OEAz e demonstraram que o refe- rido influencia o influxo de Ca++, provavelmente havendo uma normalização desses níveis, permitindo, assim, o relaxamento dos músculos estriados, ao mesmo tempo em que regulariza a hidrólise do ATP. Dessa forma, o músculo terá condições de relaxamento e energia para a contração muscular, que são essenciais para as funções motoras, neste caso das crianças tratadas neste estudo. As vias de aplicação e de absorção inalatória do OEAz utilizadas neste estudo foram baseadas nas pesquisas de Jäger et al.,26 que relataram a absorção de 1,8-cineol pelas vias aéreas, encontrado no sangue após 15 minutos de inalado. Para a absorção dérmica, os estudos utilizados foram de Cal,27,28 que apresentaram, in vitro, melhor absorção do terpeno-4-ol em relação a outros quatro tipos de terpenos, além de melhor resultado da utilização de solução oleosa em relação a emulsão e hidrogel, a serem utilizados como veículos; e absorção corporal de 10% a 20% dos terpenos comuns do OEAz em 1 hora, após sua aplicação. Essa atividade farmacocinética também foi acordada por Koh et al.25 e Khalil et al.29 As leituras sempre foram no final do tratamento, permitindo, assim, tempo de ação do OEAz. Já para Sapra et al.,30 os terpenos, a exemplo de 1,8-cineol, podem ser utilizados com o propósito de melhor absorção dos medicamentos transdérmicos, já que interagem com lipídios e queratina, além de permi- tir maior solubilidade aos medicamentos. Justificando novamente este estudo, utilizar via dérmica. Conclusão Como os resultados do tratamento da cinesioterapia associada com o óleo essencial por via dérmica foram Arq Bras Neurocir 31(3): 110-5, 2012 Viabilidade do uso do óleo essencial da Alpinia zerumbet Cândido EAF, Xavier-Filho L 115 melhores que os resultados do tratamento da cinesiote- rapia associada com o óleo essencial por via inalatória, indica-se a aplicação dérmica para ser utilizada de forma associada à cinesioterapia de crianças espásticas decor- rente de paralisia cerebral, além de a aplicação dérmica ser fácil. Essa aplicação tópica permite direcionar especi- ficamente o óleo essencial aos músculos espásticos e não submeter à criança a um tratamento de ação sistêmica. Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesse na realização deste estudo. Referências 1. Kim WH, Park EY. Causal relation between spasticity, strength, gross motor function, and functional outcome in children with cerebral palsy: a path analysis. 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Foram considerados pacientes suspeitos: pacientes portadores de varizes na face lateral da perna, coxa e oco poplíteo; pacientes com recidiva anárquica de varizes após safenectomia; pacientes com sintomas e exames positivos para varizes pélvicas; pacientes com história prévia de trombose venosa profunda; pacientes com queixas de dores ciáticas e aumento do diâmetro de um membro com relação ao outro. Esses pacientes foram submetidos a exames detalhados e rigorosos do losango poplíteo com objetivo de identificar varizes dentro da bainha do nervo ciático e na face lateral da perna. Desses, 10 foram submetidos à angiografia venosa para detalhar a relação anatômica com o nervo ciático. Resultados: De 80 pacientes previamente selecionados, encontramos 21 (26,3%) casos positivos para varizes do nervo ciático ao exame ecográfico. Dez pacientes tinham varizes do nervo ciático associadas a recidiva anárquica de varizes após safenectomia e outros 10 associadas a varizes pélvicas. A dor ciática esteve presente em 100% dos pacientes positivos para VNC. Conclusão: Varizes do nervo ciático são pouco conhecidas pela medicina. Se o médico fizer uma seleção prévia conforme descrito em “pacientes e métodos” e concentrar-se no exame ecográfico do losango poplíteo e face lateral da perna, irá se surpreender com o elevado número de casos de varizes do nervo ciático que diagnosticará. PALAVRAS-CHAVE Neuropatia ciática, varizes/diagnóstico, nervo isquiático/patologia, síndromes de compressão nervosa. ABSTRACT Nerve varices a little known disease? Objective: To report our experience with patients with sciatic nerve varices (SNV) and to indicate which type of patient is more likely to be afflicted with this particular pathology. Method: The sample consisted of 2,400 patients, selecting 80 (3.3%) as possible sufferers of SNV. Patients with the following conditions were highly suspected: patients with varices on the lateral aspect of the leg, the thigh, and oco politeo; patients with uncontrolled variceal recurrence after a safenectomy; patients with symptoms of and who tested positive for pelvic varices; patients with a history of deep vein thrombosis; and patients complaining of sciatic pain along with an increase in the diameter of one limb in relation to the other. These patients underwent detailed and rigorous examination of the “losango popliteo” with the objective of identifying varices inside the sheath of the sciatic nerve and on the lateral aspect of the leg. Of these, 10 underwent venous angiography to detail the anatomical relationship with the sciatic nerve. Results: Of the 80 patients previously selected, we found 21 (26.3%) cases that were positive for SNV through ultrasound. Ten patients had SNV associated with uncontrolled variceal recurrence after safenectomy, while the other 10 were associated with pelvic varices. Sciatic pain was present in 100% of the patients who tested positive for SNV. Conclusion: SNV are not well known in Medicine. If the doctor makes a examination as described in the “patients and methods” section and concentrates on the ultrasound scan of the “diamond popliteal” and lateral aspect of the leg, he or she will be surprised by the high number of cases of SNV that will be diagnosed. KEYWORDS Sciatic neuropathy, varicose veins/diagnosis, sciatic nerve/pathology, nerve compression syndromes. 1 Especializado em Flebologia pela L’Université Pierre et Marie Curie, Paris, França, cirurgião vascular e angiologista ex-residente do Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Ex-residente do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 Ex-residente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 117 Arq Bras Neurocir 31(3): 116-23, 2012 Introdução As varizes do nervo ciático se caracterizam pela presença de veias varicosas dentro da bainha do ner- vo ciático, possivelmente causando doença venosa crônica.1 O primeiro autor a reconhecer esse tipo de variz foi Verneuil em 1890 apud Van der Stricht.2 Em 1988, o jornal francês Phlébologie continha um pequeno artigo escrito por Thiery,3 no qual ele escrevia sobre o assunto “varizes do nervo ciático” e afirmava que elas causavam “sintomas varicosos sem varizes” e dores ciáticas começando na região poplítea, irradiando-se para a região glútea. A apresentação clínica dessa doença poderá se caracterizar como uma dor ciática intermitente na face lateral da perna, irradiando-se para região glútea, acompanhada de varizes originadas na fossa poplítea.4 Em 2001, Lemasle et al.5 divulgaram 8 casos em 5.000 (0,16%) de varicose da bainha (la gaine) do nervo ciático em pacientes com suspeita de varizes de mem- bros inferiores submetidos a exames. Em 2001, Labropoulos et al.,6 num artigo sobre refluxos de veias varicosas de origem não safênica, examinaram 835 pernas com varizes de membros inferiores, encontrando 84 membros com varizes de origem não safênica e nove (1%) desses apresentavam varizes do nervo ciático. Lemasle7 demonstra que, por meio do ecocolorDoppler venoso, a distribuição dessas varizes pode se exteriorizar já acima da prega da flexão do joelho e mais frequente- mente sobre a face posterolateral da panturrilha, por fora da linha mediana. As varizes em questão continuariam pela face lateral da perna, em relação à cabeça do perônio (péroné), dirigindo-se em direção à grande veia safena, caminhando também verticalmente pelo maléolo externo (Figura 1 – Kennedy – e Figura 2 – Lemasle). Em 2005, Ricci et al.8,9 relataram três casos que haviam sido observados em 2003 por ecocolorDoppler venoso, nos quais realizou compressão manual no terço superoposterior de perna, evocando resposta dolorosa ao palpar profundamente essa região. Bendszus et al.10 relataram casos de três pacientes com dor ciática crônica, sem déficit neurológico focal. Eles observaram, por meio de MRI (ressonância nuclear magnética), a presença de varizes glúteas comprimindo o nervo ciático. Os mesmos autores perceberam que Varizes do nervo ciático Pachêco KG et al. Figura 1 – Kennedy – Varizes do nervo ciático do oco poplíteo à região do nervo fibular. Figura 2 – Lemasle – Distribuição ecoanatômica seguindo orientação do nervo ciático tibial e fibular. 118 a descompressão do nervo por cirurgia resultou em completo e permanente alívio das dores. Gianesini et al.,1 ao exame de 480 pacientes, encon- traram 19 (4%) casos de varizes do nervo ciático (VNC). Fumagalli e Maltempi11 examinaram 92 pacientes, dos quais sete foram positivos para VNC, todos associados a varizes pélvicas. Materiais e métodos Os pacientes estudados pertenciam a etnias e sexo indiferentes, apresentando idade mínima de 27 e má- xima de 85 anos, devendo ser portadores de varizes conforme a classificação CEAP. De um total de 2.400 pacientes atendidos em nossa clínica particular durante um período de seis meses (de agosto de 2011 a janeiro de 2012), selecionamos 80 (3,3%), os quais consideramos como altamente suspeitos de serem acometidos por varizesdo nervo ciático. Essa população classificada era composta por: portadores de varizes localizadas na face lateral de perna, coxa e oco poplíteo; com recidiva anárquica de varizes após safenectomias; sintomatologia e exames positivos para varizes pélvicas; história prévia de trombose venosa profunda; queixas de dor ciática e aumento do diâmetro de um membro em relação ao outro. Os 80 pacientes selecionados foram submetidos a exame específico de ecocolorDoppler do losango po- plíteo, onde se identificou a divisão do nervo ciático próximo à veia e à artéria poplítea. Quando não se identificou o nervo, realizou-se busca ecográfica de varizes dentro dos músculos posterolaterais de coxa, tais como músculo semimembranoso e semitendinoso, posicionando a sonda nos cortes transversos e longitu- dinais. Para tal, foi utilizado o aparelho de eco da marca Philips com sondas de 7 a 10 MHz. Foram seguidos todos os critérios ecoanatômicos e hemodinâmicos relatados em literatura médica por Lemasle et al.4,5,7 Também foi realizada a busca de varizes na face lateral de pernas, investigando a região de nervo fibular, identificando a presença de varizes tubulares e de veias paralelas à veia safena externa (VPS). Quando feita essa identificação, prosseguiu-se com a pesquisa de refluxo por manobras de compressão e descompressão (chasse veineuse) ao nível da pantur- rilha (compression du Mollet) e dos grupos musculares posterolaterais da coxa. Sendo assim, consideramos o refluxo como pa- tológico quando o tempo foi acima de 0,5 segundo. Com a finalidade de avaliar a extensão das varizes ou Varizes do nervo ciático Pachêco KG et al. a presença de malformações venosas, realizamos 10 angiotomografias e uma varicografia nos pacientes com diagnóstico positivo para varizes do nervo ciático, por meio do ecocolorDoppler venoso (Figura 3). Critérios de exclusão: pacientes portadores de neoplasia e/ou insuficiência arterial periférica (índice tornozelo/braçoo ponto de vista etiopatogênico, em 21 casos diagnosticados, notamos uma associação importante em 10 casos (Figura 8), com recidiva anárquica de canais safênicos, em outros 10 casos com varizes pél- vicas, e em apenas um caso, associação com síndrome pós-trombótica. Trigaux et al.12 descrevem sete casos de varizes do nervo ciático, dentre os quais seis apre- sentavam insuficiência do sistema venoso profundo, e publicaram estudo de recidivas de varizes por meio de flebovaricografia nos quais notaram uma via ciática venosa de drenagem. Van der Stricht2 defende a teoria de que, após uma trombose venosa profunda, há utilização das veias do nervo ciático como importantes veias de drenagem. Creton e Hannequin13 e Fumagalli e Maltempi11 relatam a relação das varizes do nervo ciático com as varizes pélvicas. Encontramos pacientes com varizes do nervo ciático de um lado e do outro lado sem varizes do nervo ciático, mas com importante insuficiência da safena interna e da perfurante do pé evoluindo com úlcera no dorso do pé (Figura 9). Sob o ponto de vista sintomatológico, a dor ciática pode induzir a suspeita de varizes do nervo ciático, po- rém vale lembrar que causas ortopédicas e neurológicas também podem causar esses sintomas. Bendszus et al.10 descreveram três casos de pacien- tes que apresentavam dor ciática crônica causada por varizes do nervo ciático, os quais sentiam dor ao sentar ou deitar do lado afetado. Van Gompel et al.14 descreveram quatro pacientes apresentando dores com irradiação para a perna por causa do envolvimento do nervo ciático, todos com etiologia vascular. Esses pacientes foram submetidos a extensa e limitada neurólise do nervo ciático. O estudo histológico no ato cirúrgico confirmou a presença de um angioma venoso, malformação arteriovenosa, malformação venosa associada à síndrome de Klippel- Trenaunay e um hemangioma capilar. Arq Bras Neurocir 31(3): 116-23, 2012 Varizes do nervo ciático Pachêco KG et al. 122 Figura 8 – Demonstra recidiva anárquica e varizes do nervo ciático. Figura 9 – Úlcera do dorso do pé à direita e varizes do nervo ciático à esquerda tratada com espuma densa guiada por eco. Arq Bras Neurocir 31(3): 116-23, 2012 Varizes do nervo ciático Pachêco KG et al. 123 Tratamento São poucos os artigos em literatura médica mundial que descrevem o tratamento de varizes do nervo ciático, quer seja com cirurgia ou com escleroterapia, assim como o resultado em longo prazo. Gianesini et al.1 relataram bons resultados com escleroterapia em 19 pacientes tratados com espuma densa guiada por eco. Lemasle et al.5 trataram com ci- rurgia e escleroterapia, enquanto Ricci et al.8 e Marongiu et al.15 destacaram a interrupção cirúrgica, quando pos- sível, das conexões venosas que ligam o sistema venoso posterior acometido pela doença com a veia da bainha do nervo ciático, veias safenas externas, prolongamento axial da veia safena externa (VPS), perfurantes do oco poplíteo e as eventuais ligações com os eixos femorais, obtendo alívio dos sintomas neurológicos. Leal Monedero et al.16 e Creton e Hannequin13 encontraram o refluxo venoso originado na veia hipo- gástrica e realizaram a embolização seletiva com coils e polidocanol, técnica conhecida como “técnica do sandwich”, obtendo bons resultados. Van Gompel et al.14 realizaram incisões cirúrgicas extensas na região posterior de coxa e executaram neurólise interna e externa em pacientes com queixa de dor ciática de etiologia vascular. Fumagalli e Maltempi11 advertiram que, se for feita a opção pela espuma densa guiada por eco, deve-se evitar fazer na coxa, realizando, sempre que possível, a punção abaixo da prega do joelho, evitando a lesão do nervo ciático ou tibial. Em nossa série, só tratamos 4 de 21 pacientes diagnosticados. Em um deles, foi feita injeção de espuma densa por uma colateral do plano suprafascial que se ligava a uma per- furante, que conduziu o medicamento até as varizes do nervo ciático. As demais punções foram feitas abaixo da região posterior do joelho, e em curto prazo observamos melhora surpreendente das dores dos pacientes. Utili- zamos polidocanol na concentração de 0,50% a 1,5%, na quantidade de 2 a 4 ml em várias sessões. Conclusão As varizes do nervo ciático são uma patologia con- siderada rara e pouco conhecida na medicina. Segundo nossa experiência, essa doença apresenta frequência elevada, sendo evidenciada quando se faz uma seleção clínica prévia e criteriosa e se intensifica a investigação diagnóstica por meio de ecocolorDoppler venoso, desde o losango poplíteo, seguindo a orientação do nervo ciático, tibial e fibular. Referências 1. Gianesini S, Menegatti E, Tacconi G, Scognamillo F, Liboni A, Zamboni P. Echo-guided foam sclerotherapy treatment of venous malformation involving the sciatic nerve. Phlebology. 2009;24(1):46-7. 2. Van der Stricht J. Varices du nerf sciatique. Phlébologie. 1999;52:349-50. 3. Thiery L. [The vein of the sciatic nerve. Clinical and therapeutic impact]. Phlebologie. 1988;41(3):687-9. 4. Lemasle P. De la clinique aux ultrasons: varicose du nerf sciatique. Phlébologie. 2003;56:67-8. 5. Lemasle P, Uhl JF, Lefebvre-Viladerbo M, Gillot C, Band JM, Vin F. Veine du nerf sciatique et maladie variqueuse. Aspects écho-anatomiques et hemodinamiques. Phlébologie. 2001;54:219-28. 6. 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Endereço para correspondência Kennedy Gonçalves Pacheco Rua Alcindo Guanabara, 25, sala 1304 – Centro (Cinelândia) 20031-130 – Rio de Janeiro, RJ Telefone: (21) 9811-8965 E-mail: kennedy-gp@uol.com.br Arq Bras Neurocir 31(3): 116-23, 2012 Varizes do nervo ciático Pachêco KG et al. Arq Bras Neurocir 31(3): 124-7, 2012 Prevalência de dor no pós-operatório de craniotomia eletiva Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro1, Carlos Umberto Pereira2, Ana Maria Calil Sallum3, Cássia Barbosa da Silva4, Deisiane Santana dos Santos4, Mariângela da Silva Nunes5, José Antonio Barreto Alves5, Augusto César Santos Esmeraldo6 Serviço de Neurocirurgia da Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, Aracaju, SE. RESUMO Objetivo: Identificar a presença de dor em
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