Anamnese Psicológica

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ANAMNESE - PSICOLOGIA 
 
Nome: _________________________________________________________________________________ 
D.N.: ___/___/______ Idade: ____ anos Sexo: ___ Entrevistado: ( ) Mãe. ( ) Pai. ( ) _________________ 
Endereço: _______________________________________________________________________________ 
Pai: __________________________________________________ Idade: ___ Ocupação: _______________ 
Mãe: _________________________________________________ Idade: ___ Ocupação: _______________ 
Responsável: ___________________________________________ Idade: ___ Ocupação: _______________ 
Grau de parentesco: __________________________ Obs.:________________________________________ 
 
COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Nome / Idade / Sexo / Grau de Parentesco _______________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
 
QUEIXA OU MOTIVO DO ATENDIMENTO: _____________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
 
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O TEA ______ Providências tomadas na ocasião: ___________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
 
Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial visíveis? ____________________________________ 
 
ANTECEDENTES: A gestação foi planejada? __________________ Causas de gestações interrompidas e/ou 
mortes (se ocorreram): ____________________________________________________________________ 
 
GESTAÇÃO: Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas) _______________ 
_______________________________________________________________________________________ 
Fez tratamento pré-natal? _________________________________________________________________ 
Sofreu alguma queda durante a gravidez (m que mês)? Qual foi a parte do corpo afetada? ______________ 
Teve doenças durante a gestação? _____ Quais? _______________________________________________ 
Tirou radiografias durante a gestação? _______________________________________________________ 
Que medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) ___________________________________ 
Tomou vacinas durante a gestação? ____ Quais? _____________________________________________ 
Teve ameaça de aborto? ________________ Fez transfusão de sangue na gestação? __________________ 
 
NASCIMENTO: Parto a Termo (Parto dentro do prazo normal de 37 a 40 semanas): _________________________ 
_________________ ( ) Hospital ( ) Casa ( ) Com Médico ( ) Parteira. Por quê? ___________________________ 
Parto normal? ______ ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) Por quê? _____________________________________________ 
Tipo de anestesia: ( ) Geral ( ) Raquidiana ( ) Peridural ( ) Não Lembra ( ) Nenhuma. Descrição do parto: 
______________ _______________________________ Duração do parto: __________ Posição do Bebê: ( ) Cabeça 
( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas ( ) Outra __________________________ Houve algum problema com o 
bebê logo que nasceu? ( ) Não. ( ) Sim. Qual? __________ ______________ Precisou de oxigênio? ( ) Não. ( ) Sim. 
Nasceu cianótico? ( ) Não. ( ) Sim. Chorou logo? ( ) Não. ( ) Sim. Qual foi o peso? _________ kg. Qual foi o 
tamanho? ________ cm. Teve Icterícia? ( ) Não. ( ) Sim. Como foi tratado? _________________________________ 
 
DESENVOLVIMENTO - Alimentação: Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? _____________ 
_____________________ E as reações à introdução de outros tipos de alimentação? ________________ 
________________________ Teve ou tem problemas para mastigar e/ou engolir? ____________________________ 
 
Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco, foi 
ou é forçado a comer): ____________________________________________________________________________ 
 
Desenvolvimento psicomotor – Idade em que sustentou a cabeça? ___________ Quando sentou sozinha? ________ 
Engatinhou? _____ Quando? _________ Quando andou? ____________ Anda adequadamente? __________ 
Quando controlou os esfíncteres? ____________ Anal: Diurno ____________ Noturno ____________ Vesical (xixi): 
Diurno ____________Noturno ____________ Onde ficava a criança quando bebê? ___________________________ 
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________________ Perde-se com 
facilidade? _________ Caia muito quando pequena? _____________________________________________ 
 
Anamnese de: ______________________________________________________________________ 
Linguagem – Em que idade se deu o balbucio? __________ Quando falou as primeiras palavras? _______________ 
E as primeiras frases? ______________ Apresenta algum problema de linguagem? ____________________________ 
Apresenta gagueira? ________________ tem boa compreensão do que falam? ________________ A criança foi 
estimulada a falar ___________________ Quem conversa mais com a criança? ____________________________ 
Contava histórias? ___________________ Teve acesso a livrinhos? _________________ Quando a criança falava 
errado, qual a reação dos pais? ( ) Corrigia ( ) Achava bonito ( ) engraçado ( ) Outro ______________________ 
Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? _________________ A criança gosta de ler? _____________ 
 
Sono – Como é o sono? ( ) Calmo ( ) Sua quando dorme ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo 
( ) Range os dentes ( ) Baba quando dorme ( ) Outro: ___________ A que horas costuma dormir a noite? ______ 
Apresenta problemas quando deve ir dormir? __________________________________________ Dorme durante o 
dia? _____________________ Tem algum hábito diferente antes de dormir? _______________________________ 
Dorme em quarto só seu? _____ Divide com quem? ______________________ Dorme em cama separada? _______ 
 
SAÚDE – Consulta o Médico: ( ) regularmente ou ( ) somente quando necessário? Obs.: ______________________ 
A criança teve: ( ) convulsões? ( ) Não ( ) Sim. Quando? _______. ( ) Desmaios? ( ) Não ( ) Sim. Quando? ______. 
 
Teve: ( ) Sarampo – idade: _______ ( ) Coqueluche – idade: _______ ( ) Febre alta – idade: _______ ( ) Asma – 
idade: _______ ( ) Vermes - idade: _______ ( ) Caxumba - idade: _______ ( )Traumatismo - idade: _______ 
( ) Alergia - idade: ______ ( ) Varicela - idade: ______ ( ) Bronquite - idade: ______ ( ) Outras doenças 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Vacinas – ( ) Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras _______________________ 
_________________________ Reações: ________________ Fez cirurgias? ____ Quais? ____________ 
______________________________________________ Em que idade? ________ Hospitalização (motivo, idade e 
duração): _______________________________________________________________________________________ 
Atendimento atual e medicamentos em uso: __________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
 
Visão – Inclina a cabeça para olhar __________________________________________ Aproxima objetos ________ 
Afasta os olhos _________________________________________ Franze a testa para diminuir o campo visual _____ 
_____________ Lacrimejamento excessivo dos olhos ________ Vemelhidão constante dos olhos _______ Coceira 
excessiva e constante nos olhos ________ Reclama constantemente que a visão é turva __________ Assiste TV a 
menos de 1,5m de distância ______ Movimento excessivo dos olhos ______________________ Reclama de dores de 
cabeças constantes, principalmente na região fronto-temporal? ______________ Garganta: ____________________ 
Audição: ____________________ Defeito físico: __________________________________________________Exames – Já realizados, tem resultados: ( ) Fezes ( ) Urina ( ) Sangue ( ) Visão ( ) Ouvido ( ) Garganta 
( ) Coração ( ) Eletroencefalograma ( ) Ressonância magnética do crânio ( ) BERA ( ) Outros _________________ 
 
Manipulação e Hábitos – ( ) Usou chupeta? Até quando? _____________ Ainda usa? ________ ( ) Chupou o dedo? 
Até quando? ___________ Ainda chupa? ______ ( ) Roeu unhas? Até quando? _______ Ainda roí? _____ ( ) Puxa a 
orelha? ( ) Puxa os cabelos? ( ) Morde os lábios? ( ) Teve ou tem tiques? Quais? _________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
Sexualidade – Já demonstrou curiosidade Sexual? _____________________________________________________ 
( ) Masturbação? Em que idade? _______________ Com que frequência? _________________________________ 
Jogo sexual com outras crianças? __________________________________________________________________ 
Atitude da família em relação à sexualidade: ________________________________________________________ 
Dificuldades nesta área (inclusive da família): _________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
 
Sociabilidade – O que faz quando não está na escola? __________________________________________________ 
Tem amigos? ________________________________ A criança prefere brincar sozinha ou acompanhada? _________ 
É retraída ou extrovertida? _____________________ Faz amizades facilmente? ____________________________ 
Briga facilmente? ____________________________ Como reage às brincadeiras feitas com ela? ______________ 
____________________________________________ Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? _________ 
_____________________ Que tipos de brincadeiras prefere? ____________________________________________ 
Demonstra ciúmes em relação a algum amigo? ______________________________________________________ 
Fala sozinha? ___________________________ Brinca de faz de contas? ___________________________________ 
Imita animais? __________________________________ Imita Pessoas? ____________________________________ 
Quando tem algum problema, como reage?: _________________________________________________________ 
Anamnese de: ______________________________________________________________________ 
Vestuário e Higiene / Organização (dificuldades) – A criança veste-se sozinha? ______________ Toma banho 
sozinha? _____ Lava as mãos sozinha? _________ Penteia-se sozinha? _________ Calça as meias e sapatos 
adequadamente? ______ Faz nós e laços? _________ Como organiza os seus brinquedos? _____________________ 
_________________________________ Ajuda nas tarefas em casa? ______ Arruma os materiais escolares? 
________ Todos ajudam? ________________ Quem é mais organizado em casa? ____________________________ 
Costuma colecionar alguma coisa? _____________________________________________________________ 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES (Relativos aos familiares até avós e tios-avós) – Deficiência Física: __________________ 
___________________________________________ Deficiência Mental: _____________________________Outro 
transtorno ____________________________ Alguém nervoso na família? ______ Quem? _____________________ 
Qual é a reação quando nervoso? ________________________________________________ 
___________________________ Alcoolismo _______________________ Asma ______________________________ 
“Ataques” __________________________________________ Suicídio _____________________________________ 
Alergia _____________________________________________ Dificuldade Escolar ____________________________ 
Morte não elaborada pela criança ___________________________________________________________________ 
 
RELACIONAMENTO FAMILIAR – ( ) Existem conflitos? Quais? _____________________________________________ 
A criança é protegida por quem? _______________________________ ( ) É rejeitada? Por quem? ___________ 
____________________Com quem a criança fica quando os pais (ou responsáveis) saem? ______________________ 
Relacionamento entre os pais: __________________________________ Entre a mãe e a criança: _______________ 
_____________________________ Entre o pai e a criança: ___________________________________________ 
Entre irmãos: __________________________ ___________________ Há outro parente (ou outra pessoa) vivendo na 
casa? ____Quem? _________________________ Quem conversa mais com a criança? ________________________ 
A criança mostra-se dependente de alguém da família? ( ) Não. ( ) Sim. De quem? ___________________________ 
A criança é comparada com algum irmão ou parente? ( ) Não. ( ) Sim. Com quem? ___________________________ 
Os pais costumam realizar atividades juntamente com a criança? (brincar, estudar, criar, trabalhar, assistir TV, jogar 
etc.) ( ) Não. ( ) Sim. Quais? ____________________________________________________________ A criança é 
responsável por atividades em casa? ( ) Não. ( ) Sim. O que faz? _____________________________________ 
Prefere estar ( ) em grupos? ou ( ) isolada? Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? 
( ) Sim ( ) Não. Neste caso, ela desvia a atenção para os seus próprios pensamentos? ( ) Sim ( ) Não. Quando isto 
acontece? __________________________________Na hora da lição a criança quer tomar lanche? ( ) Sim ( ) Não. 
Demonstra comportamento de fuga? ( ) Sim ( ) Não. Quando?_______________________ 
 
ESCOLARIDADE - Série Atual: __________________ A Escola tem Professor de Apoio ou Mediador? ( ) Sim ( ) Não. 
Escolas que frequentou: _______________________________ A criança reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Não. 
Queixa principal da escola em relação à criança: ______________________________________________________ 
Queixa principal da família em relação à escola: ______________________________________________________ 
A criança gosta de estudar? Reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Não. Gosta da professora? Reclama de ir para a 
escola? ( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todas as tarefas na sala de aula? ( ) Sim ( ) Não. Tem tempo para fazer as 
tarefas de casa? ( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todos os deveres de casa? ( ) Sim ( ) Não. Quem ajuda a criança 
nas tarefas de casa? _____________________________ O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? 
_________________________________ ________________________Qual é a maior dificuldade apresentada pela 
criança na escola? _________________________________________________________ Como a criança se 
comporta na sala de aula? _________________________________________________________________________ 
O que a família pensa da escola? __________________________________________________________________ 
O que a família pensa da professora? _______________________________________________________________ 
A criança organiza frases? _______________________ Demora a entender as coisas? _______________________ 
Interage com outras crianças na escola? ______________________ Conta como foi o dia na escola? ( ) Sim ( ) Não. 
Como se expressa? _______________________________________________________________________________ 
 
OUTRAS INFORMAÇÕES - ________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Entrevistador: Psicólogo(a): ________________________________________________________________________ 
Data: ___/___/______ 
 
CRP: ______________________ ______________________________________________________________ 
 Assinatura