Urgências e Emergências

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MEDICINA DO IMPROVISO
- Massive Hemorrhage
- Airway
- Respiration
- Circulation
- Hypothermia/Head injury
HEMORRAGIAS MACIÇAS
Torniquetes:
- só se amputação ou esmagamento de 
membros (em braço ou coxa)
- se hemorragias graves em que a 
compressão arterial não resolveu
- consequência: gangrena no membro 
- local da aplicação:
- abaixo do cotovelo: uma palma 
(10cm) a partir da axila
- abaixo do joelho: uma palma 
(10cm) a partir dos órgãos genitais
- procedimento:
- envolver o local da aplicação com 
uma bandagem de proteção
- o torniquete deve ser feito com 
uma bandagem de 3 cm de largura 
(gravata, cinto largo, tiras de pano 
rasgadas de camisa) 
- manter o membro ferido elevado e 
envolver o pano que vai servir de 
torniquete sobre a bandagem de 
proteção
- dar um nó unindo as duas pontas, 
colocar um graveto sobre esse nó 
- girar o graveto com rapidez, 
apertando progressivamente
- quando a hemorragia cessar, parar 
de girar o torniquete e deixá-lo fixo. 
OBS: nunca solte o torniquete e nunca o 
aperte além do necessário
OBS: não usar barbantes, cordas, arames 
que possam lesionar o tecido
Estabilização pélvica:
- lençol ou calça para fechar fratura pélvica
- amarrar os pés juntos (em rotação interna)
Tração de fratura de fêmur:
- aplicar um peso que deixe a perna estável
VIA AÉREA
Cricotireoidotomia:
- não requer cirurgião (diferente da traqueo)
- indicações:
- se necessidade de via aérea definitiva 
e outras duas estratégias falharam
- se o paciente tem a ventilação 
prejudicada e hipoxemia 
- se o paciente tem obstrução mecânica 
de via aérea
- esterilizar o dispositivo que será utilizado 
- local da incisão: entre a cartilagem tireoidea 
e a cartilagem cricoidea 
- estender totalmente o pescoço do paciente
- identificar a membrana cricotireóidea
- fazer uma única incisão horizontal 
- ampliar o orifício (pinça arterial, 
dilatadores traqueais, girar o bisturi 90º)
- inserir bougie elástico de goma 10-15 cm
- usar um conector Rapifit na extremidade 
para conectar a bolsa-válvula-máscara 
- inserir tubo traqueal com balonete 
tamanho 6 sobre o bougie
- remover o bougie, inflar o manguito, 
verificar a posição e ventilar
OBS: não cortar tubos endotraqueais e não 
usar caneta
Laringoscópio: 
- improvisar com colher dobrada e lanterna
RESPIRAÇÃO
- improvisar:
- Máscara de válvula de bolsa (BVM):
insuflador de colchão
mangueira
gargalo de garrafa 2L
- curativos torácicos 
- estetoscópio
CIRCULAÇÃO
- improvisar:
- curativos
- lavagem ocular (sonda nasal de O2)
- bolsa de urina
Dermoclise: 
- infusão de fluidos salinos no tecido adiposo 
- usar uma agulha borboleta de calibre 22-25
- infundir 1mL/min/local 
Proctoclise:
- infusão de fluidos salinos pelo reto
- inserir lentamente mangueira 20 cm no reto 
- infundir 500mL/h 
OUTROS
Colar cervical improvisado: com casaco
Pinça improvisada: com 3 moedas
Proteção de ampolas: dentro de seringa
Cabeceira elevada a 30-45º: com cadeira
Transporte de pacientes:
 
CRISE CONVULSIVA
- 1-2% dos atendimentos em UE são por 
crises epilépticas e 1/3 será primeira crise
- 8-10% da população terá uma crise na vida
SINTOMAS
- prodrômicos: síncope
- fraqueza generalizada
- mal estar
- sensação de desmaio
- escurecimento visual
- sudorese profusa
- abalos*
- liberação esfincteriana*
- crises pós-ictal: crise convulsiva
- sonolência
- confusão
- abalos*
- liberação esfincteriana*
- mordedura de língua bordas laterais
Estetoscópio precordial improvisado: 
com seringa 
Estetoscópio: aparelho auditivo, medir 
comprimentos
↳diagnosticoferencia
↳ sugerina
CLASSIFICAÇÃO DA CRISE CONVULSIVA
Tônica - aumento súbito do tônus muscular
- duram segundos a minutos
Clônica - movimentos rítmicos e repetitivos 
de contração e relaxamento 
Tônico-clônica 
(grande mal)
- iniciam com a fase tônica (rigidez 
muscular) seguida pela fase clônica 
(movimentos convulsivos)
- perda de consciência e 
relaxamento esfincteriano
- duram minutos
Mioclônica - breves e repentinas contrações 
musculares
- afetam um grupo muscular ou todo 
o corpo
CRISE PROVOCADA
- causa: alterações metabólicas, uso de 
medicações, intoxicação ou abstinência
- caráter generalizado exceto distúrbios glicêmicos
Distúrbios metabólicos:
- causa da crise em até 24h da normalização
- hipoglicemia 45 com cetoacidose
- hiponatremia Na 100
- creatinina alta > 10
Medicações que causam convulsão:
- Analgésicos tramadol, fentanil
- ATB imipenem, cefalosporina, penicilinas
- Antidepressivos bupropiona
- Outros lítio, metilfenidato
Intoxicação e abstinência:
- álcool abstinência última ingestão 6-48h antes
- cocaína
- crack
- BZD
CRISE SINTOMÁTICA AGUDA
- causa: dano estrutural neurológico
- ocorre em até 7 dias após o evento
- quadros:
- AVC
- hemorragia subaracnóidea
- TCE
- neurocirurgia
- encefalopatia hipóxica
- hematoma subdural (etilista)
- infecção ativa do SNC
CRISE SINTOMÁTICA REMOTA mais comum
- causa: dano estrutural neurológico
- ocorre depois de 7 dias após o evento
- quadros: sd de west, epiléptico, TCE antigo
MANEJO DA MAIORIA DOS CASOS
- suporte básico de vida
- investigar sinais de:
- trauma (cabeça e coluna)
- pupilas
- meningite (Brudzinski)
- déficits focais
- perguntar sobre:
- duração da convulsão
- número de eventos
- história de trauma
- uso de medicações, drogas
- comorbidades prévias
- histórico de epilepsia
- proteger de traumas (afastar objetos)
- não deixar o paciente sozinho
- posicionar cabeça de lado para não aspirar
- não colocar nada na boca da pessoa
- infusão SF via EV 30 gotas/min
- glicose EV 50ml de D50W no adulto
- diazepam EV ou retal 10mg lentamente não IM
- 2ª dose de diazepam após 10min máx 2 doses
MANEJO DE GESTANTES
- suspeitar de eclâmpsia se estiver na 
segunda metade da gravidez
- MgSO4 10g IM 
- hidralazina se PAD > 110 mmHg
MANEJO DE MAL EPILÉPTICO
- duração > 5 min, não recuperação da 
consciência entre as crises ou não responde 
a 2 doses de diazepam
- fenobarbital ou fenitoína 20mg/kg EV
- se a crise continuar dar uma dose adicional 
de fenitoína 10mg/kg EV 
viancagidade
Sing mase : 20 mg
efetivo
- diminuição de pré-carga, POAP e DC
- resposta simpática
- PA pode permanecer normal mesmo com 
perda de 30% da volemia
- sinais e sintomas: 
- taquicardia
- vasoconstrição cutânea
- reduz pressão de pulso (PP = PAS - PAD)
- hipotensão → tardia
- alteração da consciência → tardia
→ Hemorrágico: principal causa de morte no trauma
- foco evidente ou oculto
- 5 focos de hemorragia interna:
- cavidade abdominal
- retroperitônio equimose em flancos e dorso
- hemotórax
- pelve
- fratura de ossos longos
- manejo: compressão ou torniquete
PAOP
→ Não-hemorrágico: 
- perda de volume total: TGI, urina, 
evaporação
- perdas para terceiro espaço: pancreatite, 
obstrução intestinal, queimaduras
CHOQUE CARDIOGÊNICO
- falha da bomba cardíaca (falência 
ventricular primária)
- DC diminuído IC 18 mmHg
- causas:
- IAM
- cardiomiopatias
- contusão miocárdica
- obstrução da saída do VE
- anomalias do enchimento ventricular
- insuficiência valvar aguda
- arritmias
- diagnóstico: ECG e ecocardiograma
→ Contusão miocárdica:
- causa: trauma torácico de alta energia
- acomete mais o VD (é mais anterior)
- sinais: arritmias, choque refratário
CHOQUE OBSTRUTIVO
- obstrução ao enchimento do ventrículo D
- forças externas comprimindo a parede dos 
ventrículos ou dos grandes vasos 
- pulso paradoxal (cai ao inspirar e aumenta 
ao expirar)
- interferem no enchimento diastólico:
- tumores intratorácicos grandes
- pneumotórax
- tamponamento cardíaco
- pericardite constritiva
- interferem na contração sistólica:
- TEP
- dissecção aórtica
→ Tamponamento cardíaco:
- acúmulo de líquido no espaço pericárdico
- causa: ferimento penetrante no tórax
- sinais e sintomas: tríade de Beck
- hipotensão
- taquicardia
- turgência jugular
- diagnóstico: FAST
- manejo: toracotomia
→ Pneumotórax hipertensivo:
- ar no espaço pleural (comprime o pulmão)
- sinais e sintomas:
- murmúrio vesicular diminuído
- timpanismo à percussão
- desvio da traqueia
- turgência jugular
- manejo: toracocentese + drenagem tórax
 
CHOQUE DISTRIBUTIVO
- redução da resistência vascular periférica e 
aumento do DC
- é hiperdinâmico
- inicialmente hipovolemia e DC diminuído 
→ Choque neurogênico:
- causa: lesão medular alta (acima de T7)
- sinais e sintomas: parassimpático
- hipotensão
- vasodilatação cutânea
- não tem bradicardia compensatória
- manejo: volume + vasopressor (noradrenalina)
→ Choque Séptico:
- causa: infecção ou ferimentos penetrantes
- sinais e sintomas:
- hipotensão
- taquicardia
- vasodilatação cutânea
- manejo: tratar o foco + ATB
- a função cardíaca deteriora em estágios 
tardios (padrão de choque cardiogênico)
→ Choque Anafilático
→ Choque Adrenal
RESUMO DOS TIPOS DE CHOQUE
1. Choque hipovolêmico:
- redução do volume circulante efetivo
- causas: sangramento/hemorragia
2. Choque obstrutivo:
- obstrução ao enchimento do ventrículo D
- causas: tamponamento cardíaco, 
pneumotórax hipertensivo
Fechamento da glote 
-> Hipofones de bulhas
3. Choque distributivo:
- redução da resistência vascular periférica
- causas: traumatismo raquimedular alto 
(lesão acima de T7) e choque séptico
4. Choque cardiogênico:
- falha da bomba cardíaca
- causas: contusão do miocárdio
ESTÁGIOS DO CHOQUE
- choque precoce (compensado)
- choque progressivo (descompensado)
- choque Irreversível
ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE
- volume sistólico (VS) = volemia
- DO2 = CaCO2 x DC x 10
- DC = VS x FC
Índices de perfusão:
- lactato
- BE
- diurese
- consciência
Fluido responsividade:
- capacidade do coração de aumentar seu 
volume sistólico em resposta à expansão 
volêmica (mecanismo de Frank-starling)
- variáveis:
- PA = DC x resistência vascular 
- DC = VS x FC 
Ressuscitação inicial:
- imediata se choque séptico
- 30mL/kg de cristaloides nas primeiras 3h
- reavaliação deve incluir exame clínico 
completo e avaliação da FC, PA, saturação, 
temperatura, FR e débito urinário
- realizar avaliação hemodinâmica
- usar variáveis dinâmicas em vez de 
estáticas para prever responsividade a fluidos
- PA média alvo de 65mmHg nos pacientes 
com sepse que precisam de vasopressores
- objetivo: normalizar o lactato (marcador de 
hipoperfusão)
Índices de responsividade a volume:
- pressão arterial média PAM = (PAS + 2 x PAD) / 3 
- pressão de perfusão cerebral e abdominal:
- débito urinário
- mentação
- enchimento capilar
- manchas cutâneas
- extremidades frias
- lactato sanguíneo
- pH arterial, BE e HCO3
- SvmO2 
- PCO2 tecidual
- StO2
LIMITAÇÕES
- técnica
- fatores cardiovasculares: 
- aterosclerose
- insuficiência VD
- insuficiência VE
- arritmias
- fatores respiratórios: 
- volume corrente > 8ml/kg
- interação paciente-ventilador
ELEVAÇÃO PASSIVA DA PERNA
- mede os sinais vitais com o paciente em 45º 
e depois subitamente eleva as pernas
- aumento > 10% no DC é semelhante a 
infusão de 300ml de volume
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
- objetivo: prevenção da hipóxia tecidual e 
hipoperfusão associadas ao choque
- quando: se pré-carga inadequada e 
hipoperfusão tecidual:
- hipotensão: PAS 2 mmol/L
- extremidades mal perfundidas
- desmame de vasopressores
- pacientes cirúrgicos de alto risco
- prova de volume revisada:
- tipo de fluido: cristaloide ou coloide
↳ falenciaentrcitarra
D
Ressucitação volêmica:
1. Acesso venoso: no adulto
- 2 acessos periféricos calibrosos ou
- acesso intraósseo ou
- acesso central ou
- dissecção venosa
2. Coleta de sangue: 
- tipagem sanguínea
- teste de gravidez mulher em idade fértil
- gasometria
- dosagem de lactato
3. Reposição inicial: 
- cristaloide (RL ou SF)
- 1.000 ml em 30min no adulto
- 20 ml/kg na criança
4. Reposição de sangue:
- concentrado de hemácias CHAD
- se hemorragia classe 3 ou 4
- se resposta transitória ao cristaloide
- se não respondeu ao cristaloide
5. Transfusão maciça:
- mais de 4 CHAD na 1ª hora
- plasma+plaquetas+hemácias (1:1:1)
- se choque hemorrágico classe 4
- se choque hemorrágico classe 2/3 
com resposta transitória ou sem 
resposta ao cristaloide
- se ABC score > 2 (FC > 120, PA 1mg de nora, associar vasopressina
- nos menos graves: vasopressina 
- nos mais graves: vasopressina = nora
Hemograma:
- hemoglobina e hematócrito NÃO tem 
relevância para diagnóstico ou classificação 
do choque no trauma
TRAUMA TORÁCICO
- não faz inspeção digital pois a pleura 
parietal é muito tênue
- faz-se RX para ver se tem ar livre
Limitações da oximetria de pulso:
- hipoperfusão e frio
- anemia
- esmalte de unha escuro
- luz ambiente muito intensa
- pacientes negros
- bilirrubina elevada
- intoxicação por CO
PNEUMOTÓRAX
- ar entre os pulmões e as pleuras
- se pressão positiva vai para hipertensivo
S
- sinais e sintomas:
- dispneia
- dor torácica
- diminuição do murmúrio vesicular
- exacerbação do timpanismo
- crepitantes
- manejo: 
- O2 com máscara facial (FiO2 alta)
- fazer RX
- dreno torácico em selo d’água antes 
de ventilar
OBS: não pode colocar FiO2 alta nos 
enfisematosos
OBS: não podeventilar antes de drenar pois 
transforma o pneumotórax simples em 
hipertensivo (aumenta o ar no espaço pleural)
OBS: se TCE o aumento de CO2 piora o 
edema cerebral
Pneumotórax hipertensivo: emergência
- desloca as estruturas do mediastino para o 
lado contralateral (reduz enchimento atrial)
- sinais e sintomas:
- choque: DC baixo
- hipertensão venosa: jugular túrgida
- diminuição do murmúrio vesicular
- exacerbação do timpanismo
- causas:
- VM com pressão positiva (barotrauma)
- trauma penetrante
- trauma fechado
- trauma durante punção venosa
- manejo: não aguardar RX para drenar
- punção na linha hemiclavicular do lado 
correspondente ou dreno de tórax
Pneumotórax aberto:
- ar entra pelo orifício e não pela traqueia
- causado por lesão penetrante
- manejo:
- curativo oclusivo de três pontas
- drenagem distante do ferimento
- sutura do ferimento
OBS: O curativo de três pontas é feito com 
material não permeável ao ar (plástico). Três 
lados são fixados e um fica aberto para o ar 
sair, criando uma válvula unidirecional
TÓRAX INSTÁVEL
- trauma mais intenso
- fraturas múltiplas de costelas (respiração 
paradoxal)
- se insuficiência ventilatória precisa intubar e 
sedar, deixando na ventilação (para 
estabilizar área fraturada)
- drenagem torácica antes de colocar na VM 
pelo risco de pneumotórax hipertensivo
- dor e contusão pulmonar contribuem para 
hipóxia
HEMOTÓRAX
- sangue na cavidade pleural
- sinais e sintomas:
- macicez à percussão
- diminuição do frêmito
- murmúrio vesicular diminuído
- dor torácica
- dispneia
- possibilidade de choque hipovolêmico
- não tem turgência jugular
- hemotórax maciço:
- mais de 1,5 L de sangue
- mais do que 1/3 da volemia
- choque e macicez
- trata com reposição volêmica
- drenagem torácica subsequente
- se mais de 1,5L ou mais de 200 ml/h 
por 4h = fazer toracotomia
- manejo: acesso venoso e reposição 
volêmica, depois drenagem
- 
DRENAGEM TORÁCICA
- local: cruzamento da linha axilar média com 
o mamilo (5º EI), acima da costela
- indicação: pneumotórax e hemotórax
- ar: insere o dreno anterior e cranial
- líquido: insere o dreno posterior e caudal
OBS: pode colocar outro no local da 
toracocentese (linha hemiclavicular)
OBSTRUTIVO
↳tem no preumotora
hipertensivo
n
TRAUMATISMO CRANIOCEFÁLICO
- principal causa de morte em jovens
- impacto na cabeça lesiona estruturas 
internas e externas
- causas: acidentes, quedas e agressões
- grande número de mortes em consequência 
ao dano cerebral primário ou complicações 
intracranianos (hematomas, edema cerebral e 
infecções)
- TCE aberto: risco de contaminação (fazer 
ATB para prevenir osteomielite)
MANEJO DE TCE NA EMERGÊNCIA
- objetivo primário do paciente com suspeita 
de TCE: evitar lesão secundária
- oxigenação:
- raro ser danosa
- pode ser enfisema pulmonar 
(encefalopatia por excesso de CO2)
- estabilizar PA
- seguir passos do ATLS → ABCDE
- TC de crânio
- Hematoma extradural: cirurgia
- Deterioração:
- diminuir nível de consciência
- agitação
- aparecimento de sinais focais
OBS: na suspeita de TCE moderado a grave 
não se deve esperar TC de crânio para 
transferir para um centro com neurocirurgia
Escala de Coma de Glasgow: 3-15
- usada para mensurar a gravidade do TCE
- 65 anos
- déficit focal
- perda de consciência >5mim
- amnésia >30min
- cefaleia intensa
- internar e pedir avaliação neurocirúrgica se 
necessário
MANEJO TCE MODERADO glasgow 9-12:
- sintomas: confuso, sonolento
- TC de crânio para todos
- internação hospitalar
- avaliação neurocirúrgica se necessário
MANEJO TCE GRAVE glasgow 3-8:
- sintomas: coma
- intubação orotraqueal (objetivo Sat >98%)
- TC de crânio para todos
- avaliação neurocirúrgica
TRAUMA RAQUIMEDULAR
- não mobilizar coluna cervical até 
descartar traumatismo
- exame físico: avaliar força e sensibilidade 
dos membros
- dermátomos:
- T6: xifoide
- T10: umbigo
- T12: sínfise púbica
Lesões medulares cervicais: 
- tetraplegia ou tetraparesia, com hipo ou 
anestesia de MM
Lesões medulares torácicas:
- paraplegia ou paraparesia, com hipo ou 
anestesia de MMII
Choque neurogênico:
- perda do tônus motor e inervação simpática 
cardíaca → hipotensão, vasodilatação, bradicardia
- lesão medular acima de T6
- acomete as vias simpáticas descendentes 
na medula cervical e torácica alta
Choque espinhal: 
- perda aguda de tônus e reflexos abaixo 
da lesão → paraplegia flácida e arreflexia
- lesões cervicais altas e médias: C3-C5
- acomete raízes do nervo frênico (inervação 
do diafragma) causa insuficiência respiratória 
VIA AÉREA DIFÍCIL
- objetivo: oxigenar cérebro, órgãos vitais e 
tecidos periféricos
- oferta inadequada de oxigênio é o que mais 
rápido causa morte no traumatizado
- garantir via aérea é garantir a chegada de 
O2 até a traquéia (abaixo das cordas vocais)
- mucosa vermelha: enantema
- pele vermelhas: eritema
- segura-se o laringoscópio com a mão E e 
entra pelo lado D da boca
MATERIAIS
- cânula de guedel
- máscara facial
- aspirador
- laringoscópio de MacCoy (articulado)
- guia (bougie)
- laringoscópio
- ambu
- tubo orotraqueal
- máscara laríngea
- colar cervicalCombitubo: 
- tubo com dois balões e duas aberturas
- fecha o esôfago e protege a via aérea
Laringoscópio e aspirador:
- Lâmina reta: anterioriza a epiglote
- Lâmina curva: anterioriza a porção anterior à 
epiglote
- laringoscópio: aspirar secreção, retirar 
corpos estranhos, intubação orotraqueal
- o aspirador deve ser rígido, angulado na 
extremidade, não deve ser muito fino
Máscara laríngea: 
- uso de exceção (impossibilidade de intubar)
- ventilação com pressão positiva intermitente
- vantagem: evita lesão de cordas vocais
- desvantagem: não é uma via aérea definitiva 
(se vomitar pode aspirar)
Trauma maxilofacial:
- sem cinto e arremesso contra o painel
- paciente recusa decúbito dorsal
·dispositetroglético no espo
1-o bato : arfaringe
2: balão : entrada do
M
-temporário, não permite proteção definitiva espogo
7-
- hemorragias, secreções e avulsões 
dentárias
- fraturas bilaterais de mandíbula
- sedação ou anestesia podem retirar o tônus 
da via aérea (precisa via aérea cirúrgica)
Trauma cervical:
- ferimentos penetrantes com trauma de 
grandes vasos:
- hematoma rapidamente expansivo
- impossibilita a intubação traqueal 
(precisa de abordagem cirurgia)
- trauma penetrante ou contuso de laringe ou 
de traqueia:
- sangramento da árvore 
traqueobrônquica
- necessidade de via aérea definitiva
Fratura de laringe:
- tríade:
- rouquidão
- enfisema subcutâneo
- fratura palpável
- necessita de via aérea definitiva:
- intubação, caso não seja possível
- crico, caso não seja possível
- traqueostomia de emergência
- reparo cirúrgico da laringe
MORTES EVITÁVEIS
- não reconhecer necessidade de intervenção
- incapacidade de restabelecer 
permeabilidade da via aérea
- incapacidade de buscar outra via após 
várias tentativas de intubação
- não reconhecer mau posicionamento 
- deslocamento dos dispositivos
- não reconhecer necessidade de ventilação
- aspiração de conteúdo gástrico
VIA AÉREA DEFINITIVA
- tubo abaixo das cordas vocais com 
balonete inflado
- tipos de via aérea definitiva
- tubo orotraqueal
- tubo nasotraqueal
- cirúrgica (cricotireoidostomia e 
traqueostomia)
- tempo para tentar intubar: 30s 
CRICOTIREOIDOSTOMIA → emergência
- via aérea cirúrgica
- abertura na membrana cricotireóidea, entre 
a cartilagem tireoidea e a cricoidea da laringe 
(abaixo do pomo de Adão)
- tubo traqueal fino nº 6
- crico deve ser convertida em traqueo em 
24-72h horas
Indicações:
- incapacidade de IOT em 3 tentativas
- traumatismo facial grave
- hemorragia traqueal 
- incapacidade de visualizar cordas vocais
Contra-indicações:
- crianças