GINECO- MEMOREX ESTRATÉGIA

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SUMÁRIO
1.0 CICLO MENSTRUAL 6
1.1 O QUE É UM CICLO MENSTRUAL NORMAL? 6
1.2 FASES DO CICLO MENSTRUAL 6
2.0 PLANEJAMENTO FAMILIAR 9
2.1 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 9
2.2 ÍNDICE DE PEARL 10
2.3 MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 10
2.4 MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS 11
2.4.1 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 11
2.4.2 CONTRAINDICAÇÕES AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS 12
2.5 CONTRAINDICAÇÕES AO DIU DE COBRE 13
2.6 CONTRAINDICAÇÕES AO DIU DE LEVONORGESTREL 14
2.7 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 15
2.8 LEI DO PLANEJAMENTO FAMILIAR 16
3.0 AMENORREIA 17
3.1 AMENORREIA PRIMÁRIA 17
3.2 AMENORREIA SECUNDÁRIA 19
4.0 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 24
4.1 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL AGUDO 25
5.0 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 28
5.1 DIAGNÓSTICO 28
5.2 FISIOPATOLOGIA 29
5.3 TRATAMENTO 30
6.0 ENDOMETRIOSE, ADENOMIOSE E PÓLIPOS UTERINOS 32
6.1 ENDOMETRIOSE 32
6.2 ADENOMIOSE 35
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6.3 PÓLIPOS UTERINOS 36
7.0 MIOMATOSE UTERINA 36
7.1 CLASSIFICAÇÃO 37
7.2 TRATAMENTO CLÍNICO 38
7.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO 39
8.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA 41
8.1 MASTALGIA 43
8.2 DESCARGA PAPILAR 44
9.0 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA 45
10.0 CÂNCER DE MAMA 49
10.1 ESTADIAMENTO E TRATAMENTO 52
10.2 PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA E ESVAZIAMENTO AXILAR 53
11.0 INCONTINÊNCIA URINÁRIA 54
11.1 FÍSTULAS UROGENITAIS 57
12.0 CLIMATÉRIO E TERAPIA HORMONAL 58
12.1 TERAPIA HORMONAL 59
13.0 PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS 60
13.1 PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM (POP-Q) 62
14.0 RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO 65
15.0 CÂNCER DE COLO UTERINO 72
16.0 CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 76
16.1 SUSPEITA CLÍNICA E INVESTIGAÇÃO 78
17.0 TUMORES ANEXIAIS E CÂNCER DE OVÁRIO 81
18.0 INFERTILIDADE CONJUGAL 90
18.1 LEGISLAÇÃO SOBRE REPRODUÇÃO ASSISTIDA 93
19.0 VULVOVAGINITES 94
19.1 TIPOS DE FLORA VAGINAL 94
19.2 VAGINOSE BACTERIANA 94
19.2.1 CRITÉRIOS DE AMSEL 94
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19.3 CANDIDÍASE 95
19.4 TRICOMONÍASE 96
19.5 INVESTIGAÇÃO DE CORRIMENTO VAGINAL 96
20.0 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 99
20.1 COMPLICAÇÕES 102
21.0 ÚLCERAS GENITAIS 103
21.1 CLASSIFICAR AS LESÕES ENTRE DOLOROSAS E NÃO DOLOROSAS 103
21.2 CLASSIFICAÇÃO SINDRÔMICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 104
22.0 ASSISTÊNCIA À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 105
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CAPÍTULO
1.0 CICLO MENSTRUAL 
Estrategista, sei que a fisiologia é uma área que é capaz de dar arrepios até no mais afiado dos candidatos para as provas de Residência. 
No entanto, conhecer bem a fisiologia do ciclo menstrual é crucial para o entendimento de praticamente qualquer outro tema dentro da 
ginecologia. Dessa forma, recomendo que gaste um tempo a mais neste tópico. Será importante para que você lide bem com questões de 
raciocínio clínico, beleza?
1.1 O QUE É UM CICLO MENSTRUAL NORMAL?
Primeiramente, deve-se ter em mente os valores de normalidade, para saber como diagnosticar uma anormalidade e tratá-la. 
1.2 FASES DO CICLO MENSTRUAL
As tabelas a seguir e a imagem resumem as variações ovarianas, endocrinológicas e endometriais ao longo do ciclo menstrual. 
! PARA FACILITAR: Lembre-se de que o FSH se encontra baixo no primeiro dia do ciclo. A partir disso, vá construindo os passos 
subsequentes de acordo com os mecanismos de feedback. 
Seguem os valores-padrão de uma menstruação normal:
Frequência: de 24 a 38 dias;
Regularidade: variação ≤ 7 a 9 dias. A menstruação normal não deve ter mais que sete a nove dias de diferença entre os ciclos 
mais curto e mais longo. 
Duração: ≤ 8 dias. A duração da menstruação é o número de dias de sangramento em um único ciclo menstrual. 
Volume: ≤ 80ml. A definição clínica é subjetiva e definida como um volume que não interfere na qualidade de vida física, social, 
emocional ou material da mulher. A definição objetiva considera como normal o volume ≤ 80ml por ciclo.
CICLO PRIMEIRA FASE SEGUNDA FASE
CICLO OVARIANO Folicular Lútea
CICLO ENDOMETRIAL Proliferativa Secretora
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MED
FSH
C
on
ce
nt
ra
çã
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sa
ng
uí
ne
a
Tempo
LH
Estradiol
Progesterona
PRIMEIRA FASE OVULAÇÃO SEGUNDA FASE
FSH
Menstruação: níveis baixos
Aumento durante toda a fase
Pico no meio do 
ciclo
Queda progressiva
LH
Menstruação: níveis baixos (menores que o FSH)
Aumento lento e progressivo
Pico no meio do 
ciclo (após o pico 
do FSH)
Queda progressiva
ESTROGÊNIO 
(ESTRADIOL)
Primeira metade: níveis baixos
Segunda metade: aumento
Pico pré-ovulatório
Queda logo após a 
ovulação
Primeira metade: estável
Meio: pico
Segunda fase: declínio progressivo
PROGESTERONA Níve is baixos
Eleva-se pouco 
antes da ovulação 
Primeira metade: aumento
Meio: pico
Segunda metade: declínio progressivo
ANDROGÊNIOS
Primeira metade: baixos
Segunda metade: aumento
Pico periovulatório
Primeira metade: declínio
Aumentam no meio
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Tendo os conceitos acima em mente, podemos organizar o fluxograma de resumo a seguir:
MENSTRUAÇÃO:
Queda de estradiol, inibina A e 
progesterona ⇨ aumento dos níveis 
de gonadotrofinas
Ativação INDEPENDENTE 
de gonadotrofinas
Aumento de estradiol 
(200pg/ml por 50 horas) e 
progesterona ⇨ pico de LH
 ⇨ 10 a 12 horas após...
FASE LÚTEA: 
LH ⇨ luteinização das células da 
granulosa ⇨ formação do corpo 
lúteo ⇨ produção de progesterona 
(principal), estradiol, inibina A, relaxina 
e ocitocina. Estrogênio, progesterona e 
inibina ⇨ inibem gonadotrofinas ⇨ impede 
novo recrutamento folicular 
FASE FOLICULAR: 
Aumento de FSH ⇨ folículos 
crescem e produzem estradiol e inibina B
 Folículo destaca-se (dominante) 
(5º a 7 º dia do ciclo) 
⇨ demais entram em atresia
ENDOMÉTRIO PROLIFERATIVO:
Proliferação glandular e estromal
Aumento da espessura endometrial
Pequena queda de estradiol � 
sangramento no meio do ciclo 
(algumas pacientes)
ENDOMÉTRIO SECRETOR: 
edema estromal e secreção glandular 
OVULAÇÃO: 
FSH, LH e progesterona ⇨ Enzimas 
proteolíticas e prostaglandinas ⇨ rotura 
folicular
PRIMEIRA FASE:
SEGUNDA FASE:
Vasoconstrição, isquemia 
tecidual ⇨ descamação da camada 
funcional do endométrio
12-16 dias após ⇨ luteólise ⇨ corpo 
albicans ⇨ queda de estradiol, progesterona 
e inibina A ⇨ aumento de gonadotrofinas 
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2.0 PLANEJAMENTO FAMILIAR
Estrategista, este tema é quase onipresente nas provas de 
Ginecologia. Não se engane pensando que as questões são todas 
fáceis! No geral, são cobradas do candidato as características mais 
conhecidas de cada método.
No entanto, algumas bancas vêm se aventurando nos 
“rodapés de livro” desse tema. Foque no básico e, caso tenha 
tempo, estude de forma mais aprofundada o planejamento familiar, 
beleza?
CAPÍTULO
2.1 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
Antes de saber as peculiaridades de cada método contraceptivo, deve-se ter em mente que métodos existem e como são classificados. 
HORMONAISCOMPORTAMENTAIS BARREIRA DISPOSITIVOS
INTRAUTERINOS (DIU)
Temperatura
basal
Ogino-
Knauss
Muco cervical
Amenorreia
lactacional
Sintotérmico
Coito
interrompido
MÉTODOS
CONTRACEPTIVOS
COMBINADOS APENAS COM
PROGESTÁGENOS
REVERSÍVEIS IRREVERSÍVEIS
Vasectomia
Preservativo
masculino
DIU de cobre
Pílulas
combinadas
Pílulas de
progesterona
DIU de
levonorgestrel
Injetável
trimestral
Implante
subdérmico
de etonogestrel
Injetável
mensal
Adesivo
transdérmico
Anel
vaginal
DIU de 
levonorgestrel*
PreservativoAnticolinérgicos
Medicações que promovem 
relaxamento do detrusor e 
aumentam o tônus vesical.
Indicado nos casos de falha de 
tratamento conservador.
Apresentam muitos efeitos 
colaterais e contraindicações.
Antidepressivos tricícilos
Efeito alfa-adrenérgico e 
anticolinérgico.
Indicado nos casos de IUM.
Agonistas beta-3 adrenérgicos
Medicação mais recente com 
efeito direto sobre o detrusor 
e atuam sobre os nervos 
parassimpáticos, reduzindo a 
produção de acetilcolina.
Estrogênio
Efeito positivo sobre todos os 
tipos de incontinência urinária.
IUU e IUE.
Diminuem o risco de infecção 
urinária na pós-menopausa.
Toxina Botulínica Relaxamento vesical temporário. Casos refratários a outras terapias. Efeito por 6 a 12 meses.
Fístula vesicovaginal Fístula ureterovaginal
Corresponde a 75% das fístulas urogenitais. Incidência baixa.
Causada em geral por lesão vascular no momento da 
dissecção da bexiga.
Causada por secção, ligadura ou isquemia do ureter.
Perda urinária involuntária em graus variáveis, sem micção 
normal.
Perda urinária involuntária associada a micções normais, 
pois um dos ureteres está funcionando normalmente.
Após a introdução de azul de metileno via vesical, há perda 
de líquido azulado pela vagina.
Após a introdução de azul de metileno via vesical, há perda 
de urina com coloração habitual, pois a comunicação está 
acima da bexiga.
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12.0 CLIMATÉRIO E TERAPIA HORMONAL
Caro aluno, este tema é bem frequente em algumas bancas específicas, das quais destaco a UNICAMP, que gosta bastante de abordar 
casos de pacientes na peri e pós-menopausa. 
Vamos relembrar alguns conceitos relacionados com a fisiologia do climatério inicial e tardio:
Climatério inicial
Climatério tardio
CAPÍTULO
Depleção folicular 
acelerada
Manutenção do 
estradiol
Aumento 
do FSH
Redução de
inibina B
Depleção
folicular
Sangramento irregular ou aumentado 
no climatério = causa ovulatória
Sangramento pós-menopausa ou 
anormal no climatério = investigação com 
USG + histeroscopia (se necessário)
É esperado que as mulheres na perimenopausa evoluam com sangramento irregular. No entanto, é sempre importante frisar a diferença 
entre sangramento no climatério e na pós-menopausa. Na segunda situação, devemos sempre investigar a fim de afastar a possibilidade de 
malignidades: 
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• Sintomas vasomotores que afetam a qualidade de vida
• Atrofia urogenital (uso tópico)
• Prevenção e tratamento da osteoporose em casos selecionados
Indicações da terapia hormonal
Idade inferior a 60 anos e menos de 10 anos desde a menopausa
Janela de oportunidade
Riscos
• O risco de câncer de mama associado ao uso da TH é pequeno, com incidência anual de menos de um caso por 1.000 
mulheres (nível de evidência: A).
• Aumenta o risco de câncer de mama após 5 anos com TH combinada (nível de evidência A).
• A terapia estrogênica isolada aumenta o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio, sendo dose e tempo-
dependentes (nível de evidência: A).
• O risco de câncer de ovário associado ao uso de TH é pequeno, com incidência de dois casos extras em 10.000 usuárias 
acima de cinco anos para os subtipos histológicos seroso e endometrioide (nível de evidência: B).
• Não tem impacto sobre a incidência de câncer de colo uterino do tipo escamoso (nível de evidência: A).
• Aumenta o risco de trombose quando empregada por via oral, embora seja um evento raro (nível de evidência A)
• Aumenta o risco de doenças cardiovasculares quando empregado fora da janela de oportunidade (nível de evidência A)
• Aumenta o risco de doenças biliares (nível de evidência A/B)
12.1 TERAPIA HORMONAL
A terapia hormonal é capaz de melhorar muito a qualidade de vida no período de climatério e pós-menopausa. No entanto, existem 
alguns riscos e peculiaridades que devem ser levados em conta! 
As bancas examinadoras adoram explorar os riscos e contra indicações da terapia hormonal!
! PARA FACILITAR: as contra indicações, no geral, são aquelas que aumentam muito o risco cardiovascular da paciente, risco de cânceres 
hormônio-dependentes ou que impeçam a metabolização adequada dos hormônios.
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Contraindicações à Terapia Hormonal da Menopausa
Doença hepática descompensada
Câncer de mama atual ou prévio
Lesão precursora para câncer de mama
Câncer de endométrio 
Sangramento vaginal de causa desconhecida
Porfiria
Doença coronariana
Doença cerebrovascular
Doença trombótica ou tromboembólica venosa atual ou prévia
Lúpus eritematoso sistêmico
Meningioma (apenas para progestágenos)
Antes do ínicio da TH são essenciais:
• A anamnese e o exame físico detalhados
• Mamografia há, no máximo, um ano (nível de evidências: A).
• Dosagem de colesterol total, HDL - colesterol, triglicérides e glicemia de jejum antes do ínicio
da TH (nível de evidência: B)
• Deve ser realizado rastreamento mamográfico anual em usuárias de TH (nível de evidência: A)
• A avaliação periódica dos fatores de risco cardiovascular deve fazer parte da propedêutica
de mulheres em uso do TH (nível de evidência: B)
Exames necessários para o início da terapia hormonal e seguimento (segundo a SOBRAC)
13.0 PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
Estrategista, o prolapso de órgãos pélvicos é figurinha marcada em algumas bancas específicas, como Unifesp, Unesp e Iamspe. É um 
tema relativamente difícil, pois envolve um conhecimento minucioso de anatomia pélvica que, por si só, já é bem complexa. 
Vamos juntos nessa, começando com uma revisão sobre os fatores de risco e anatomia: 
CAPÍTULO
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Fatores de risco para prolapsos de órgãos pélvicos
Gestação
Parto vaginal
Menopausa
- envelhecimento
- hipoestrogenismo
Aumento de pressão abdominal
- doença pulmonar obstrutiva crônica (tosse crônica)
- constipação
- obesidade
Traumas do assoalho pélvico
Fatores genéticos
- raça (brancas e latinas)
- distúrbios do tecido conectivo
Malformações de tubo neural
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MED
13.1 PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM (POP-Q)
O POP-Q assusta muitos candidatos por aí! Mas se você 
entender como esse sistema funciona, não há muito segredo. 
Primeiro, vamos relembrar quais são os pontos de 
referência utilizados no método:
DIAFRAGMA UROGENITAL DIAFRAGMA PÉLVICO
- Músculos transversos superficial e profundo do períneo
- Esfíncter externo da uretra
- Isquiocavernoso
Músculos levantadores do ânus:
- Puborretal
- Pubococcígeo
- Iliococcígeo
Parede 
anterior
Parede
anterior
Colo uterino
ou cúpula
Aa Ba C
Hiato
genital
Corpo
perineal
Comprimento 
vaginal total
gh pb tvl
Parede
posterior
Parede
posterior
Fórnice
posterior
Ap Bp D
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! Atenção: fique ligado! A diferença entre os pontos C e D 
indica o comprimento do colo uterino. Uma pegadinha nas provas 
de Residência são as pacientes histerectomizadas: elas não têm 
ponto D e o ponto C é a cúpula vaginal.
Em seguida, dê uma olhada na forma sistematizada que a 
equipe do Estratégia MED bolou para ajudá-lo nas questões sobre 
esse tema. Seguindo o passo a passo, a chance de você garantir seu 
ponto nessas questões aumentará muito:
Pontos de referência do POP-Q
Pontos vaginais:
Aa, Ba, Ap, Bp, C, D (todos devem ser medidos em esforço – manobra de Valsalva).
Parede anterior:
Aa: é um ponto localizado na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm 
proximal do meato uretral externo. Por definição, esse ponto varia de -3 a +3 em relação 
aohímen. Para as provas, esse ponto não tem utilidade.
Ba: é o ponto de maior prolapso da parede vaginal anterior em relação ao ponto 
Aa. Caso não haja prolapso, ele é igual ao ponto Aa, ou seja, igual a -3. Esse é o ponto 
ao qual você deve prestar atenção quando for avaliar se há prolapso de parede anterior.
Parede posterior:
Ap: é um ponto localizado na linha média da parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao hímen. Por definição, esse ponto varia 
de -3 a +3 em relação ao hímen. Para as provas, esse ponto não tem utilidade.
Bp: é o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior em relação ao ponto Ap. Caso não haja prolapso, ele é igual ao 
ponto Ap, ou seja, igual a -3. Esse é o ponto ao qual você deve prestar atenção quando for avaliar se há prolapso de parede posterior
Pontos do ápice vaginal:
C: representa o ponto mais distal do colo uterino (mais próximo ao hímen). 
D: representa a localização do fundo de saco posterior em mulheres com colo uterino.
Medidas fixas (são aferidas em repouso): elas têm pouca incidência nas provas.
CVT (comprimento vaginal total): distância do hiato genital ao fundo de saco posterior (ponto D) ou à cúpula vaginal (ponto C) 
em mulheres histerectomizadas.
HG (hiato genital): medida entre o meato uretral externo e o hímen na linha média da parede posterior.
CP (corpo perineal): medida entre a margem posterior do hiato genital e o ponto localizado no meio do esfíncter anal externo.
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PASSO A PASSO DE COMO AVALIAR UM POP-Q NA PROVA:
1º Veja os valores dos pontos Ba, Bp, C e D (a partir deles você conseguirá avaliar se há a presença de prolapso 
e sua localização). O comprimento vaginal total (CVT) também será importante para fazer a classificação.
2º Os pontos Ba e Bp são maiores do que –3 (por exemplo -2, -1, 0 etc.)? Se sim, isso significa que há prolapso 
e você deve empregar a classificação em estádios para definir seu grau. Lembrando que o ponto Ba representa 
a parede vaginal anterior e o Bp, a parede posterior.
3º Qual o valor do comprimento total da vagina? Vamos supor que seja de 10 cm. Transforme esse valor em 
um número negativo e compare-o com o ponto D. Se o valor do ponto D for maior que -10, por exemplo -9, 
-8 ou -7, isso significa que há uma descida da cúpula vaginal, porém consideraremos patológico somente se a 
diferença for maior do que 2 cm. A partir disso, você deve usar a classificação do POP-Q para ver seu estádio. 
É importante lembrar que o ponto C e o ponto D descem juntos, pois representam o colo do útero e a cúpula 
vaginal. 
4º Desse modo, você já sabe se há prolapso, qual a localização e o seu grau.
Por fim, a paciente deverá ter seu prolapso estadiado, a fim de guiar o tratamento: 
Distopia genital – Classificação – POP-Q
Categoria Definição
Estágio 0
Sem prolapso (para o ponto D, somente consideramos prolapso se a diferença entre D e o valor 
negativo de TVL for maior que 2 cm). Por exemplo, se o TVL for de 10 cm e o ponto D estiver em –8 
cm, consideramos fisiológico, porque a diferença é de 2 cm.
Estágio 1 Ba, Bp, C ou D estão a menos de –1 cm do hímen.
Estágio 2 Ba, Bp, C ou D estão, no mínimo, em –1 cm, mas não mais que + 1 cm do hímen.
Estágio 3
Ba, Bp, C ou D estão a mais que + 1 cm, mas menos que a diferença (CVT – 2 cm). Você deve pegar o 
valor do CVT e subtrair 2 cm. Por exemplo, se o valor for 10 cm, você deve subtrair 2 cm, chegando a 
8 cm. Se o prolapso estiver antes de +8 cm, é considerado estádio III.
Estágio 4
Eversão total do órgão prolapsado. Ba, Bp, C ou D ficam, no mínimo, em (CVT –2 cm). Você deve 
pegar o valor do CVT e subtrair 2 cm. Por exemplo, se o valor for 10 cm, você deve subtrair 2 cm, 
chegando a 8 cm. Se o prolapso estiver além de +8 cm, é considerado estádio IV.
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MED
14.0 RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO
Caro aluno, quando falamos de decoreba na prova de 
Ginecologia, este certamente é o tema que mais vai dar trabalho! 
No entanto, vale a pena sabê-lo na ponta da língua, pois a maioria 
das questões é bem fácil, sendo assim, você não pode bobear. 
Recomendo que mantenha sempre o rastreamento de câncer de 
colo uterino “passando” pela mente, com revisões espaçadas, 
pois deixar para revisar tudo pouco tempo antes da prova pode 
sobrecarregá-lo e gerar confusão. Vamos começar revisando alguns 
conceitos!
O câncer de colo uterino é daqueles que deixa o médico 
triste quando é diagnosticado, pois é uma doença totalmente 
evitável com o rastreamento adequado. Quase todos os casos estão 
relacionados com a infecção pelo papilomavírus humano (HPV), 
que é capaz de promover uma metaplasia e displasia no epitélio do 
colo uterino. 
A região do colo uterino em que ocorre a metaplasia 
escamosa é denominada de zona de transformação (ZT). Sua 
identificação é muito importante, pois quase todas as alterações 
causadas pelo HPV ocorrem nessa área!
CAPÍTULO
Sobre o agente etiológico, em si, é importante que você conheça quais são os tipos mais perigosos e como podemos prevenir a infecção 
por meio da vacinação:
Principais tipos de HPV de baixo risco -> 6 e 11.
Principais tipos de HPV de alto risco -> 16 e 18.
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Beleza, agora já sabemos como prevenir a infecção. No 
entanto, mesmo que vacinadas, as mulheres devem ser submetidas 
ao rastreamento periódico de alterações no colo uterino provocadas 
pelo vírus. No geral, as provas cobram o protocolo do Ministério 
da Saúde, mas fique atento sobre a referência utilizada pela banca 
examinadora, beleza?
CARACTERÍSTICAS DA VACINA QUADRIVALENTE
CARACTERÍSTICAS QUADRIVALENTE
TIPOS DE HPV QUE PROTEGE 6, 11, 16, 18
VOLUME POR DOSE 0,5 mL
ADMINISTRAÇÃO intramuscular; deltóide ou vasto lateral da coxa
ESQUEMA/INTERVALOS
três doses
0, 2 e 6 meses
DOSE DE REFORÇO até o momento, não é necessária
! Atenção: tão importante quanto saber fazer o rastreio para as provas é saber quando interrompê-lo! Muita atenção na última linha da tabela 
a seguir, pois é algo que aparece frequentemente nas provas. 
INDICAÇÕES DA VACINA QUADRIVALENTE HPV (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
MENINAS
e 
MENINOS
• 9 a 14 anos (duas doses: 0 e 6 meses);
• 9 a 45 anos (três doses: 0, 2 e 6 meses):
 ◦ convivendo com HIV/AIDS;
 ◦ transplantados de órgãos sólidos;
 ◦ em quimioterapia.
Vítimas de violência sexual
(caso não tenha sido vacinada anteriormente)
• 9 a 14 anos: duas doses (0 e 6 meses);
• 15 a 45 anos: três doses (0, 2 e 6 meses):
• 9 a 45 anos (imunodeprimidas): três doses (0, 2 e 6 meses):
 ◦ convivendo com HIV/AIDS;
 ◦ transplantados de órgãos sólidos;
 ◦ em quimioterapia.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 67
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MED
COMPARAÇÃO DAS DIRETRIZES DE RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO
MINISTÉRIO DA SAÚDE 
(2016)
ACOG (2016) e ASCCP 
(2012/2019)
USPSTF (2018)
Método de rastreio colpocitologia oncótica.
colpocitologia oncótica; 
OU
coteste -> pesquisa de DNA 
HPV + citologia.
colpocitologia oncótica 
OU
coteste- > pesquisa de DNA 
HPV + citologia; 
OU
pesquisa de DNA HPV.
População alvo e intervalo 
de rastreio
• acima de 25 anos:
1x/ano e, se dois exames 
consecutivos negativos, a 
cada 3 anos.
• 21-29 anos: 
citologia a cada 3 
anos.
• 30-65 anos: 
- citologia a cada três 
anos; OU
- coteste a cada 5 anos 
(preferível).
• 21-29 anos: 
citologia a cada 3 
anos;
• 30-65 anos: 
- Citologia a cada três 
anos; OU
- Coteste a cada 5 anos; 
OU
- Pesquisa de DNA HPV a 
cada 5 anos.
Interromper
Após 64 anos, se dois 
exames consecutivos 
negativos nos últimos cinco 
anos.
Após 65 anos com rastreio 
anterior normal.
Após 65 anos com rastreio 
anterior normal.
ATENÇÃO:
Rastreio -> citologia.
Diagnóstico ->colposcopia + biópsia (anatomopatológico).
Partindo da citologia, que é o que mais cai nas provas de 
Residência, temos uma bela quantidade de resultados diferentes. 
É importante que você os conheça e, mais do que isso, saiba o que 
fazer diante do resultado. 
! PARA FACILITAR: Na paciente hígida, qualquer coisa que 
não seja ASC-US ou LSIL deve ser encaminhado para a colposcopia. 
Ressalto, também, que você deve ter atenção entre células de 
significado indeterminado e células de significado indefinido, pois 
apesar de parecer a mesma coisa, as de significado indefinido são 
mais perigosas e exigem avaliação colposcópica. 
Bom, agora que relembramos quando e em quem o rastreio é realizado, vamos conhecer os métodos de rastreio e diagnóstico de 
câncer de colo uterino. 
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 68
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL
Células escamosas atípicas 
de 
significado indeterminado
Possivelmente não 
neoplásicas (ASC-US).
30 anos)
ou 12 meses ( 30 anos)
ou 12 meses (MED 75
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
! PARA FACILITAR: Se > 4 cm OU invasão de paramétrios nas provas, a terapia inicial sempre deverá ser quimiorradiação!
TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
ESTÁDIO CONDUTA
Ca in situ
Conização (diagnóstica e terapêutica)
Se ADENOCARCINOMA in situ - histerectomia simples
IA- Tumor restrito ao 
colo
IA1- invasão 4-5 mm
 8 mm
Histeroscopia
Atrofia
Histeroscopia
Causas de sangramento uterino pós-menopausa
Causas Porcentagem
Atrofia endometrial 60-80%
Terapia hormonal estrogênica 15-25%
Pólipo endometrial 2-12%
Hiperplasia endometrial 5-10%
Câncer de endométrio 10%
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 79
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 80
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Paramétrios
Seccionados ao nível da 
borda do colo uterino
Seccionados onde 
o ureter cruza o 
ligamento largo 
(remoção parcial)
Seccionados ao nível da parede pélvica 
lateral (remoção total)
Ligamentos 
uterossacros
Seccionados ao nível da 
borda do colo uterino
Parcialmente removidos
Seccionados perto da sua origem sacral 
(remoção total)
Abordagem cirúrgica
Laparotomia, 
laparoscopia ou cirurgia 
robótica
Laparotomia, 
laparoscopia ou cirurgia 
robótica
Laparotomia, laparoscopia ou cirurgia 
robótica
TIPOS DE HISTERECTOMIA
HISTERECTOMIA 
SIMPLES EXTRAFACIAL
HISTERECTOMIA 
RADICAL MODIFICADA
HISTERECTOMIA RADICAL OU WERTHEIM-
MEIGS
Classificação de Piver 
and Rutledge
I II III
Corpo e colo uterino Retirado Retirado Retirado
Ovários Remoção opcional Remoção opcional Remoção opcional
Margem vaginal Nenhuma 1-2 cm Retirado ¼ a 1/3
Risco de comprometimento linfonodal
Risco Tipo histológico / Estádio Conduta
Baixo risco
Carcinoma endometrioide grau 1 ou 2 com 
invasão miometrial 50% 
(estádio IB)
A linfadenectomia pode ser realizada para 
avaliar o comprometimento linfonodal e realizar 
o estadiamento cirúrgico (verificar a real 
extensão da doença)
Alto risco
Carcinoma endometrioide grau 3 com invasão 
miometrial > 50% (estádio IB) ou estádios mais 
avançados e carcinomas do tipo II (seroso, células 
claras ou carcinossarcoma)
A linfadenectomia pélvica e paraórtica deve ser 
realizada (mínimo de 10 linfonodos)
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 81
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
17.0 TUMORES ANEXIAIS E CÂNCER DE OVÁRIO
Estrategista, sei que este tema coloca medo na maioria dos candidatos! Principalmente por envolver conhecimentos de ultrassonografia. 
Mas, fique tranquilo, temos alguns termos-chave que irão guiar seu raciocínio nestas questões. Vamos começar relembrando quais são 
eles: 
Beleza! Sabendo quais são os achados que sugerem benignidade e malignidade, vamos revisar quais são as principais etiologias de 
tumores ovarianos, começando pelos benignos:
! Atenção: veja como boa parte dos tumores benignos de ovário exigem apenas uma conduta expectante. Memorize-os, pois é tema 
quente nas provas!
CAPÍTULO
Critérios de IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) para predição de risco de câncer de ovário em tumores 
anexiais – regras simples” ou “simple rules
Benignidade Malignidade
Unilocular Tumor sólido irregular
Presença de componente sólido menor que 7mm Presença de ascite
Presença de sombra acústica posterior Ao menos quatro estruturas papilares
Tumor multilocular regular com diâmetro menor que 100 
mm
Tumor multilocular com componente sólido e diâmetro 
maior ou igual a 100mm
Ausência de fluxo ao Doppler Vascularização intensa
Os critérios para utilização das regras são:
• Se o tumor apresentar ao menos uma característica de malignidade e nenhuma de benignidade, é considerado 
provavelmente maligno.
• Se o tumor apresentar ao menos uma característica de benignidade e nenhuma de malignidade, o tumor é provavelmente 
benigno.
• Se o tumor apresentar características de benignidade e malignidade, é considerado inconclusivo.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 82
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Cisto folicular
Definição: cistos com mais de 3cm que se originam de folículos que não ovularam duranteo ciclo, porém mantiveram sua 
evolução.
Faixa etária: pacientes no período reprodutivo
Clínica: geralmente assintomático, encontrado acidentalmente em exame de imagem; costuma aparecer após a ovulação, 
no meio do ciclo.
Tratamento: expectante com repetição de ultrassonografia; costuma desaparecer em 3 a 6 meses. Algumas bancas podem 
considerar removê-lo caso atinja grandes dimensões pelo risco de torção.
Achado ultrassonográfico: anecoicos, homogêneos, 
com paredes regulares, avasculares e sem componentes 
internos
cisto simples >3 cm
folículosvamos iniciar a investigação. Para organizar o raciocínio, vamos separar as causas entre feminina e masculina. Nas mulheres, 
é importante “compartimentar” as possíveis causas de infertilidade em grupos, de acordo com a etiologia. Dê uma olhada: 
CAPÍTULO
CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL
QUANDO REFERENCIAR CARACTERÍSTICAS DOS CASAIS
APÓS 12 MESES DE ATIVIDADE SEXUAL FREQUENTE E 
DESPROTEGIDA
Mulheres 40 anos
Mulheres com oligo/amenorreia
Mulheres com fatores de risco para insuficiência ovariana 
(histórico de quimioterapia, radioterapia, cirurgia ovariana 
extensa anterior, doença autoimune) ou endometriose avançada
Mulheres com histórico de quimioterapia, radioterapia ou 
endometriose em estágio avançado
Mulheres com doença uterina/tubária conhecida ou suspeita
Homens com histórico de cirurgia na virilha ou testicular, 
caxumba adulta, impotência ou outra disfunção sexual, 
quimioterapia e/ou radioterapia 
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 91
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Já nos homens, temos, basicamente, alterações no espermograma. Algumas bancas já cobraram diretamente os parâmetros de um 
espermograma normal:
INFERTILIDADE FEMININA
FATOR ETIOLOGIAS
OVULATÓRIO
Relacionada à idade
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
Hipotalâmica/hipofisária/hiperprolactinemia
Falência ovariana prematura
TUBOPERITONEAL
Doença inflamatória pélvica/hidrossalpinge
Tuberculose pélvica
Apendicite
Cirurgia pélvica
Endometriose
UTERINO
ANATÔMICAS
Malformações uterinas
Miomas
Pólipos
Sinéquias (síndrome de Asherman)
RECEPTIVIDADE ENDOMETRIAL
Adenomiose
Endometriose
Hidrossalpinge
Endometrite crônica
CERVICAL
Causas anatômicas (septos e procedimentos cirúrgicos)
Causas funcionais (alteração da produção de muco cervical)
ESPERMOGRAMA NORMAL (OMS, 2010)
PARÂMETRO VALOR
VOLUME ≥1,5 mL 
pH 7,2 - 8
CONCENTRAÇÃO (milhões/mL) ≥ 15 milhões/mL
NÚMERO TOTAL DE ESPERMATOZOIDES ≥ 39 milhões/ejaculado 
MOTILIDADE TOTAL (A + B + C/ PROGRESSIVOS + NÃO PROGRESSIVOS) ≥ 40%
MOTILIDADE (A+B / ESPERMATOZOIDES PROGRESSIVOS) ≥ 32%
MORFOLOGIA (OMS) ≥ 30% de formas ovais
MORFOLOGIA ESTRITA DE KRUGER ≥ 4 %
VITALIDADE ≥ 58% 
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 92
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Feito o diagnóstico de infertilidade conjugal e organizado seu raciocínio, vamos iniciar a investigação: 
NOMENCLATURA RELACIONADA À QUALIDADE DO SÊMEN – OMS (2010)
TERMO SIGNIFICADO
NORMOZOOSPERMIA Ejaculado normal
ASPERMIA Sem sêmen (sem produção ou ejaculação retrógrada)
AZOOSPERMIA Sem espermatozoides no ejaculado
OLIGOZOOSPERMIA
Número total ou concentração de espermatozoides abaixo do limite inferior 
de referência (bactérias. Pode representar um início de desvio de flora ou a recuperação da flora proveniente de uma disbiose vaginal.
Flora tipo III
Na flora tipo 3 existem células epiteliais, raros polimorfonucleares, ausência de lactobacilos e 100% de outras bactérias. É a flora vaginal 
patológica propriamente dita, que ocorre na tricomoníase e na vaginose bacteriana.
Permitem o diagnóstico de vaginose bacteriana quando 3 dos 4 critérios estão preenchidos:
CAPÍTULO
19.2 VAGINOSE BACTERIANA
A vaginose bacteriana (VB) é a principal causa de corrimento vaginal de origem infecciosa, sendo responsável por aproximadamente 
40% - 50% de todos os casos. O termo “vaginose” descreve a presença de leucorreia sem sinais clínicos de inflamação e nem leucócitos no 
esfregaço. 
19.2.1 CRITÉRIOS DE AMSEL
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 95
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
O tratamento possui uma alta taxa de cura clínica (70% - 80%). Importante ressaltar que a eficácia do tratamento é semelhante nas vias 
oral e vaginal.
CRITÉRIOS DE AMSEL
Corrimento vaginal branco ou branco-acinzentado, homogêneo.
pH > 4,5
Teste das aminas positivo.
Observação das clue cells ao exame bacterioscópico (figura 6).
19.3 CANDIDÍASE
O quadro clínico da vulvovaginite fúngica caracteriza-se por 
prurido, de intensidade variável, acompanhado de corrimento 
vaginal esbranquiçado com aspecto de “leite coalhado” ou “queijo 
cottage”, sem odor associado. Se houver muita inflamação, pode 
haver queixa de dispareunia, queimação e disúria. Os sintomas 
Figura 8: candidíase. geralmente são piores na semana que 
antecede a menstruação. Ao exame ginecológico, pode ser 
observada hiperemia vulvar, edema e fissuras. O exame especular 
mostra mucosa vaginal hiperemiada e o corrimento vaginal aderido 
às paredes vaginais.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 96
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Para não se perder em meio a tantos diagnósticos diferenciais, é importante ter o raciocínio sistematizado. 
• O que avaliar: descrição do corrimento, sintomas associados, pH vaginal, teste das aminas e exame a fresco. 
• Sabendo essas características dos principais diagnósticos diferenciais, você vai conseguir resolver praticamente qualquer 
questão do tema!
O tratamento da CVV visa a melhora dos sintomas, reduzindo a população fúngica no epitélio vaginal. Para isso, além do uso dos 
antifúngicos, os fatores de risco para a doença devem ser eliminados, para melhorar as condições físicas e químicas vaginais.
19.4 TRICOMONÍASE
Cerca de 50% - 85% das mulheres são assintomáticas na 
tricomoníase. Quando sintomáticas, a queixa mais comum é de 
corrimento amarelo esverdeado, fluido, abundante, bolhoso, 
podendo ter odor desagradável (quando ocorre coinfecção com 
vaginose bacteriana, pois os tricomonas fagocitam os lactobacilos, 
alcalinizando o meio vaginal e aumentando os anaeróbios). Devido 
à intensa reação inflamatória, ocorre ardor, prurido, dispareunia 
e disúria. Esses sintomas são cíclicos e acentuam-se durante o 
período menstrual.
O tratamento da tricomoníase é simples, barato e de fácil 
execução à nível de atenção básica.
19.5 INVESTIGAÇÃO DE CORRIMENTO VAGINAL
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 97
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
pH 4,5
Anamnese, exame especular
e pH vaginal.
Queixa de corrimento vaginal.
Protozoários 
flagelados.
Sim Não
Prurido + 
corrimento 
grumoso.
Mucoide.
Odor fétido e 
Whiff positivo.
Corrimento 
fisiológico.
Exame a 
fresco.
Exame a 
fresco: células 
inflamatórias.
Vaginite 
aeróbia/vaginite 
inflamatória 
descamativa.
Microscopia.
Hifas/esporos. Aumento de 
lactobacilos.
Candidíase. Vaginose 
citolítica.
Clue cells.
Tricomoníase.Vaginose 
bacteriana.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 98
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
TIPO DE 
CORRIMENTO
SINTOMAS 
ASSOCIADOS
pH VAGINAL
TESTE DAS 
AMINAS
MICROSCOPIA
CORRIMENTO 
VAGINAL 
FISIOLÓGICO
Claro, fluido, 
em pequena 
quantidade.
- 3,5-4,5 Negativo.
Células epiteliais e 
lactobacilos.
VAGINOSE 
BACTERIANA
Fluido, 
homogêneo, 
acinzentado.
Odor 
(piora na 
menstruação 
e após coito).
> 4,5 Positivo. Clue cells.
CANDIDÍASE
VULVOVAGINAL
Branco, 
grumoso, tipo 
leite coalhado.
Ardor, 
prurido.
 4,5
Pode ser 
positivo.
Trichomonas 
(protozoário 
flagelado móvel).
VAGINOSE 
CITOLÍTICA
Esbranquiçado, 
quantidade 
variável.
Prurido, 
queimação, 
dor.
 4,5 Negativo.
Aumento de
 polimorfonucleares 
e células 
parabasais.
VAGINITE 
ATRÓFICA
Escasso.
Disúria, 
dispareunia.
> 4,5 Negativo.
Aumento de 
células parabasais 
e redução de 
lactobacilos.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 99
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
20.0 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
A doença infl;amatória pélvica é uma infecção sexualmente 
transmissível com potencial de complicações agudas e crônicas. 
Casos graves podem cursar com peritonite, choque séptico e óbito. 
Não obstante, mesmo os casos mais leves podem cursar com 
complicações crônicas. 
Dessa forma, é fundamental que todo médico saiba 
identificar esta condição para propor o tratamento adequado em 
tempo hábil. Geralmente, as bancas examinadoras focam nos 
critérios de internação e no tratamento de escolha. 
Mas, começando do começo, temos a seguinte progressão e 
fatores de risco: 
CAPÍTULO
Endometrite Peritonite
Salpingite/
Ooforite/ Abscesso
Tubo-Ovariano
Cervicite
FATORES DE RISCO
Idade
Exposição sexual, muco cervical menos espesso, exposição do epitélio 
endocervical.
Comportamento sexual de risco
Múltiplos parceiros, uso irregular de preservativo, início precoce de atividade 
sexual.
História de IST prévia ou atual Cervicite por Clamídia leva à DIP em 30% dos casos.
Baixo nível socioeconômico Falta de acesso aos serviços de saúde.
Uso de DIU Aumento de risco nas primeiras três semanas após inserção.
Vaginose bacteriana Aumenta o risco de ascensão de microrganismos.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 100
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Diante da suspeita clínica, temos alguns critérios diagnósticos. Note que, para fecharmos o diagnóstico, é necessário que os três critérios 
maiores estejam presentes! No entanto, apenas um critério elaborado já é capaz de confirmar o diagnóstico. 
Feito o diagnóstico, precisamos definir quem poderá fazer o tratamento ambulatorial e quem deve ser internada. 
Os antibióticos de escolha devem cobrir Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e alguns germes anaeróbios (como a Gardnerella 
vaginalis, causadora de vaginose bacteriana). 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DIP
MAIORES MENORES ELABORADOS 
• Dor abdominal ou 
infraumbilical.
• Dor à palpação 
anexial.
• Dor à mobilização 
do colo uterino.
• Temperatura axilar maior que 38,3º C.
• Conteúdo cervical ou vaginal anormal.
• Massa pélvica.
• Leucocitose em sangue periférico.
• Proteína C reativa ou velocidade de 
hemossedimentação aumentadas.
• Mais de cinco leucócitos por campo de imersão 
em secreção de endocérvice.
• Comprovação laboratorial de infecção por 
Clamídia, Gonococo ou Micoplasma.
• Evidência histopatológica de 
endometrite. 
• Presença de abscesso tubo-ovariano 
ou de fundo de saco de Douglas em 
estudo de imagem (USG pélvica ou 
ressonância magnética). 
• Videolaparoscopia com evidências de 
DIP.
DIAGNÓSTICO: TRÊS CRITÉRIOS MAIORES + UM CRITÉRIO MENOR OU UM CRITÉRIO ELABORADO ISOLADAMENTE
Critérios de Internação para a doença inflamatória pélvica
(Ministérioda Saúde 2022)
Presença de abscesso tubo-ovariano ou peritonite 
Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial 
Gravidez
Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez ectópica)
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 101
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Apesar da antibioticoterapia adequada, algumas pacientes evoluem para a necessidade de abordagem cirúrgica. Os critérios são os 
seguintes: 
TRATAMENTO DA DIP 
(Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis - 
Ministério da Saúde, 2022)
Tratamento Primeira opção Segunda opção Terceira opção
Ambulatorial
• Ceftriaxona 500 mg, 
IM, dose única
MAIS
• Doxiciclina 100 mg, VO, 
12/12h, por 14 dias
MAIS
• Metronidazol 500 mg 
12/12 h, por 14 dias
• Cefotaxima 500 mg, IM, dose 
única
MAIS
• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, 
por 14 dias
MAIS
• Metronidazol 500 mg, 12/12 h, 
por 14 dias
Hospitalar
• Ceftriaxona 1g IV 1x/
dia, por 14 dias 14 dias 
MAIS 
• Doxiciclina 100 mg, VO, 
12/12 h, por 14 dias
MAIS
• Metronidazol 400 mg IV 
12/12h
• Clindamicina 900 mg, IV, 8/8h, 
por 14 dias
MAIS 
• Gentamicina (IV ou IM): dose 
de ataque 2 mg/kg; dose de 
manutenção: 3-5 mg/kg/dia, por 
14 dias
• Ampicilina/
sulbactam 3g, IV, 
6/6h, por 14 dias 
MAIS 
• Doxiciclina 100 mg, 
VO, 12/12h, por 14 
dias
Critérios para abordagem cirúrgica
Falha de tratamento clínico
Manutenção de abcesso pélvico, mesmo após o tratamento clínico
Suspeita de abscesso tubo-ovariano roto
Peritonite difusa ou hemoperitônio
Instabilidade hemodinâmica refratária
Abscesso em fundo de saco de Douglas (indicação de culdocentese)
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 102
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
E, para finalizarmos o tratamento, lembre-se da conduta diante da paciente usuária de DIU:
20.1 COMPLICAÇÕES
As complicações são bastante exploradas pelas bancas examinadoras. Muitas vezes, o histórico de DIP aparece solto numa questão 
sobre infertilidade conjugal e, a princípio, não parece ser relevante. 
Para não comer bola, tenha sempre em mente as complicações, especialmente as tardias!
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Nos casos de diagnóstico de DIP, deve ser realizado o tratamento com os antibióticos adequados, mas não há a necessidade de 
retirada do dispositivo.
• Caso a mulher opte pela retirada do DIU, a remoção só deve ser realizada após a introdução do tratamentto.
• Se não houver melhora da infecção, a retirada do DIU deve ser considerada.
• Não é recomendado o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na inserção de DIU, a fim de prevenir DIP.
• Os estudos não demonstram diferenças nos desfechos dos tratamentos de DIP em pacientes que removeram, ou 
não, os dispositivos.
Precoces
Abscesso tubo-ovariano
Choque séptico e morte
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Tardias
Infertilidade
É a causa mais comum de infertilidade por fator tubo-peritoneal; o risco de infertilidade 
após DIP aumenta com o número de episódios prévios, chegando a até 75% após três 
episódios.
Dor pélvica crônica Sequela presente em 20 % dos casos.
Gestação Ectópica
Mulheres com antecedente de um episódio de DIP têm chance de 12% a 15 % de gestação 
ectópica.
Recorrência de doença Pacientes com salpingite prévia têm chance aumentada em 23% de um novo episódio.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 103
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
21.0 ÚLCERAS GENITAIS
Estrategista, estamos diante de um tema que é muito 
frequente nas provas de Residência e na prática médica! Seja no PS 
ou na Unidade Básica, os pacientes com queixa de úlceras genitais 
vão aparecer e é nosso dever saber investigar e cuidar deste 
problema! É importante tanto para melhorar a qualidade de vida 
dos doentes quanto para controlar a cadeia de transmissão. 
De uma forma geral, as questões sobre este tema são bem 
fáceis. Por mais que dê um alívio ver uma questão bem direta sobre 
úlcera genital, saiba que seus concorrentes acabam tendo a mesma 
sensação! Ou seja, não dá para perder pontos aqui. 
Temos duas formas principais de sistematizar seu 
conhecimento sobre as úlceras genitais:
21.1 CLASSIFICAR AS LESÕES ENTRE DOLOROSAS E NÃO DOLOROSAS
CAPÍTULO
Muita atenção à queixa de dor! É um verdadeiro divisor de águas nas questões sobre úlceras genitais, beleza?
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 104
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
21.2 CLASSIFICAÇÃO SINDRÔMICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Caro aluno, entre essas duas classificações, eu recomendaria 
que você desse uma atenção especial para o fluxograma do 
Ministério da Saúde. Isso porque muitas questões citam e 
perguntam diretamente sobre esse fluxograma. 
! Atenção: quando os examinadores querem levantar a bola 
para a possibilidade de herpes, haverá a descrição de vesículas. Se 
o caso clínico não apresentar essa característica, pense duas vezes 
antes de marcar uma alternativa relacionada a herpes simplex, 
beleza?
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 105
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
CAPÍTULO
22.0 ASSISTÊNCIA À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
Estrategista, este é um tema delicado que aparece tanto na 
prova de Ginecologia quanto de Medicina Preventiva. Não é rara a 
aparição desse tema em provas práticas, também. 
Nosso atendimento a essas pacientes deve ser sistematizado: 
já que a situação por si só é bastante traumática, é nosso papel 
como profissional de saúde tornar o processo o menos danoso 
possível para a vítima. 
Uma maneira de memorizar as doenças para as quais 
devemos realizar quimioprofilaxia é “separar” por etiologia:
• Doenças virais: hepatite B, HPV e HIV. 
• Doenças bacterianas: sífilis, gonorreia e clamídia 
(tratadas com penicilina, ceftriaxona e azitromicina, 
respectivamente).
• Doenças por protozoário: apenas a tricomoníase 
(tratada com metronidazol). 
Além disso, não podemos esquecer da profilaxia para gravidez, feita com levonorgestrel 1,5 mg dose única. 
Dentre todos esses problemas, destaco a profilaxia para infecção pelo HIV, que tem algumas peculiaridades: só pode ser indicada até 
72 horas, em pacientes HIV negativo e com história de exposição de risco. 
! Atenção: pacientes vítimas de abuso sexual crônico não devem receber profilaxia para HIV, mesmo se a última agressão tiver ocorrido 
há menos de 72 horas.feminino
Diafragma
Espermicidas
Esponjas
Capuz
cervical
Laqueadura
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 10
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
2.2 ÍNDICE DE PEARL 
Pode-se calcular a eficácia de um método contraceptivo por meio do índice de Pearl. Quanto menor o índice, mais efetivo é o método, 
beleza?
2.3 MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 
De uma forma geral, os métodos comportamentais são aqueles baseados na identificação do período fértil.
Dentre esses métodos, destaco o Ogino-Knaus, que apareceu 
em algumas questões de provas bem concorridas daqui de São 
Paulo recentemente. Fique ligado em como ele funciona:
• A abstinência sexual deve ocorrer entre o primeiro e 
último dia fértil calculado, considerando que a ovulação 
ocorre de 12 a 16 dias antes da menstruação. 
• A mulher deve registrar o número de dias de cada 
ciclo por, pelo menos, seis meses. Para a definição 
do primeiro dia do período fértil, deve-se subtrair 18 
do número de dias de duração do ciclo mais curto; o 
último dia do período fértil é calculado subtraindo-se 
11 do número de dias do ciclo mais longo.
• PERÍODO FÉRTIL = (N° DE DIAS DO CICLO MAIS CURTO 
– 18) ATÉ (N° DE DIAS DO CICLO MAIS LONGO – 11)
• Por esse método, quanto maior a variabilidade dos 
ciclos menstruais, maior será o período fértil e o 
número de dias de abstenção. Em geral, mulheres 
com ciclos com variação > 6 dias não devem utilizar o 
método. Mesmo aplicado em condições ideais, o IP é > 
20,0. Ou seja, não é um método efetivo.
ÍNDICE DE PEARL:
Corresponde ao número de gestações que ocorrem no primeiro ano de uso do método em 100 mulheres/ano. O cálculo é o 
seguinte:
N° de gestações x 12 (meses) x 100 (mulheres)
N° total de meses de exposição
Assim, quanto menor esse índice, mais eficaz é o método!
MÉTODO DESCRIÇÃO
OGINO-KNAUS Abstenção do coito vaginal durante o período fértil 
TEMPERATURA BASAL Identifica a fase lútea do ciclo menstrual com base na temperatura basal
MUCO CERVICAL OU MÉTODO 
BILLINGS
Identifica o início e o fim do período fértil com base nas características do muco 
cervical
AMENORREIA LACTACIONAL Baseado na supressão da ovulação durante o período de amamentação exclusiva
SINTOTÉRMICO Baseado no muco cervical, calendário e temperatura basal
COITO INTERROMPIDO Ejaculação fora da vagina
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Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
2.4 MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS
Os métodos hormonais combinados são assim chamados pois são uma associação entre o componente estrogênico e um componente 
progestagênico.
Temos vários progestágenos, que são classificados em gerações. De uma forma geral, aqueles que são mais androgênicos tendem 
a ter menor risco tromboembólico; e o inverso é válido: os mais antiandrogênicos são aqueles relacionados com maior risco de eventos 
tromboembólicos. 
2.4.1 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
O metabolismo dos anticoncepcionais combinados é acelerado por drogas que aumentam a atividade das enzimas microssomais do 
fígado (citocromo P450). Consequentemente, a eficácia desse método pode ser reduzida.
PROGESTERONA:
Inibe o LH-> bloqueia a ovulação;
Espessamento de muco cervical;
Atrofia endometrial;
Comprometimento da motilidade tubária.
ESTROGÊNIO:
Inibe o FSH-> bloqueia o desenvolvimento 
folicular
Estabilização endometrial
PROGESTÁGENOS E SEUS EFEITOS
ANDROGÊNICOS ANTIANDROGÊNICOS GLICOCORTICOIDE ANTIMINERALOCORTICOIDE
Levonorgestrel Ciproterona
Acetato de 
medroxiprogesterona
Drospirenona 
Gestodeno Drospirenona Gestodeno
Desogestrel Clormadinona
Dienogeste
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM A EFICÁCIA DOS ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS
ANTICONVULSIVANTES ANTIBIÓTICOS ANTIRRETROVIRAIS
Fenitoína Rifampicina Efavirenz
Carbamazepina Rifabutina Ritonavir
Barbitúricos Saquinavir
Primidona Atazanavir
Topiramato Fosamprenavir
Oxicarbamazepina Nelfinavir
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MED
2.4.2 CONTRAINDICAÇÕES AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS 
As condições clínicas, que são categorias 3 e 4 da OMS 
(contraindicações relativas e absolutas) para os anticoncepcionais 
combinados, estão ligadas aos efeitos colaterais e riscos do uso 
desses medicamentos. 
Aqui não tem muito para onde correr, Estrategista: é 
decoreba. A manha aqui é fazer muitas questões sobre o tema, até 
memorizar as principais contraindicações, beleza?
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO 
COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS
160 ou diastólica >100mmHg)
Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular
Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS)
Câncer de mama atual
Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
Cirrose descompensada
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO 
COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS
≥6 semanas e 35 anos)
Hipertensão controlada
Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica entre 140-159 ou diastólica entre 90-99mmHg)
Enxaqueca sem aura (>35 anos)
Câncer de mama prévio sem evidência da doença nos últimos 5 anos 
Passado de colestase
Alguns anticonvulsivantes, rifampicina e rifabutina (veja na tabela de interações medicamentosas)
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Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
2.5 CONTRAINDICAÇÕES AO DIU DE COBRE 
Como o DIU de cobre não contém hormônios, suas contraindicações são basicamente as condições que impedem a inserção do 
dispositivo na cavidade uterina: gravidez, distorções na cavidade e infecções. 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
Câncer de mama atual
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AOS ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
Câncer de mama prévio, sem evidência de doença nos últimos cinco anos
TVP/TEP agudo
Cirrose descompensada
Adenoma hepatocelular
Tumor hepático maligno
Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
AVC (para AMP e continuação de POP e implantes) 
Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia (para AMP e continuação de POP e implantes)
Hipertensão descompensada (sistólica ≥160 e/ou diastólica ≥100 mmHg) (para AMP)
algumas a mais pela presença de hormônio na composição do 
método. 
! PARA FACILITAR: Foque nas contraindicações que são diferentes entre o DIU de cobre e o DIU de levonorgestrel, pois muitos 
examinadores apegam-se a elas para confundir os candidatos. 
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU DE COBRE
48 horas a 4 semanas pós-parto (pelo aumento do risco de expulsão)
Trombocitopenia severa
Câncer de ovário
HIV avançado 
Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta HCG decrescentes ou indetectáveis
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU/SIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade
Câncer de colo uterino
Câncer de mama atual
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Sangramento transvaginal inexplicado
Doença Inflamatória Pélvica (DIP) atual
Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
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Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU/SIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
48 horas a 4 semanas pós-parto (pelo risco de expulsão)
TVP/TEP aguda
Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta HCG decrescentes ou indetectáveis
Câncer de mama prévio e sem evidência da doença nos últimos 5 anos
Câncer de ovário
HIV avançado
Cirrose descompensada
Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia (para continuação do método)
2.7 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
A contracepção de emergência está indicada para 
pacientes que não usam método contraceptivo e tiveram relação 
desprotegida, na suspeita de falha do método contraceptivo e nos 
casos de violência sexual. 
! Atenção: o método mais utilizado aqui é o levonorgestrel. 
No entanto, tenha atenção no DIU de cobre! Ele pode ser utilizado 
como anticoncepção de emergência, e saber dessa informação 
pode salvá-lo em algumas questões mais conceituais. 
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
MÉTODO USADO DOSE PERÍODO EFEITOS ADVERSOS
Método Yuzpe
2 doses/intervalo de 12 
horas
Etinilestradiol 100 mcg + 
levonorgestrel 0,5 mg
Até 5 dias
Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento
Levonorgestrel
Única
1,5 mg
Ideal até 3 dias
Pode ser estendido até 5 dias 
(menor eficácia)
Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento
Ulipristal
Única 
30 mg
Até 5 dias
Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento
DIU de cobre Até 5 dias Dor, sangramento
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MED
2.8 LEI DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
Mudança recente, Estrategista! Isso certamente estará na sua prova este ano. Em setembro de 2022 foi sancionada uma nova Lei do 
Planejamento Familiar, que entrou em vigor a partir de março de 2023.
"PONTOS-CHAVE" DA LEI DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
1. QUEM PODE?
• Homens e mulheres.
• Idade igual ou superior a 21 anos ou dois filhos vivos.
• Risco de vida à mulher ou ao futuro concepto → assinado por 2 médicos. 
1. Manifestação da vontade por escrito -> prazo de 60 dias entre a manifestação do desejo e a realização do 
procedimento;
2. Permitida a esterilização cirúrgica no parto ou aborto; 
3. Proibida esterilização por histerectomia ou ooforectomia; 
4. Se sociedade conjugal -> não é necessária a assinatura do cônjuge; 
5. PENA: reclusão de 2-8 anos e multa.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 17
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
3.0 AMENORREIA 
Caro aluno, a investigação de um quadro de amenorreia é frequentemente cobrada nas provas de Residência. Trata-se de um tema com 
questões fáceis, sendo assim você não pode chegar no exame com dúvidas, beleza?
3.1 AMENORREIA PRIMÁRIA 
A amenorreia primária é definida como ausência de menstruação aos 14 anos associada à falha no desenvolvimento de caracteres 
sexuais ou aos 16 anos, mesmo com desenvolvimento de caracteres sexuais. Ou seja, é a mulher que nunca menstruou. 
Dentro das causas de amenorreia primária, as que mais 
aparecem nas provas de Residência são as genéticas e anatômicas, 
tais como síndrome de Turner, síndrome de Rokitansky, síndrome 
de Morris e disgenesia gonadal pura. 
No entanto, mesmo que essas sejam a principal suspeita 
clínica, a investigação segue uma linha de raciocínio bem lógica.
! PARA FACILITAR: O ponto-chave aqui é lembrar que 
problemas permitem ou não o desenvolvimento de caracteres 
sexuais secundários. 
CAPÍTULO
AMENORREIA PRIMÁRIA
QUANDO
INVESTIGAR?
14 ANOS
SEM CARACTERES
SEXUAIS SECUNDÁRIOS
16 ANOS
COM CARACTERES
SEXUAIS SECUNDÁRIOS
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 18
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Amenorreia
primária
Ultrassonografia
pélvica + cariótipo
Investigar como
amenorreia
secundária
Teste do
GnRH +
imagem do
SNC
FSH
ALTO
Dosagem
de FSH
FSH
BAIXO
COM
útero/vagina
SEM
útero/vagina
SEM
caracteres
sexuais
secundários
COM
caracteres
sexuais
secundários
Disgenesia
gonadal
Teste
negativo
Teste
positivo
Cariótipo
46 XX
46 XY
45 X0
46 XX
46 XY
Síndrome de
Turner
Disgenesia
gonadal pura
Síndrome de
Swyer
Hipófise
Hipotálamo
Malformações
mullerianas
Síndrome de
Morris
CAUSA: FALHA DA CANALIZAÇÃO DA
 PLACA VAGINAL
SINTOMAS: AMENORREIA + DOR 
PÉLVICA CÍCLICA + HEMATOCOLPO
ASSOCIAÇÃO COM MALFORMAÇÕES 
GENITOURINÁRIAS
TRATAMENTO: RESSECÇÃO 
HISTEROSCÓPICA DO SEPTO
46XY
GÔNADA: TESTÍCULO
AMENORREIA + VAGINA CURTA
CAUSA: FALHA NO RECEPTOR DE 
TESTOSTERONA
AUSÊNCIA DE ÚTERO, TROMPAS E 2/3 
SUPERIORES DA VAGINA
MAMAS PEQUENAS + PELOS ESCASSOS 
OU AUSENTES
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA
TESTOSTERONA EM NÍVEIS 
MASCULINOS
TRATAMENTO: NEOVAGINA + GONADECTOMIA
46 XX
GÔNADA: OVÁRIO
AMENORREIA + VAGINA CURTA
CAUSA: FALHA NO DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS DE MULLER
AUSÊNCIA DE ÚTERO, TROMPAS E 2/3 SUPERIORES DA VAGINA
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA
MALFORMAÇÕES RENAIS E ESQUELÉTICAS
TRATAMENTO: NEOVAGINA
GESTAÇÃO: ÚTERO DE SUBSTITUIÇÃO
CAUSA: PERSISTÊNCIA DA MEMBRANA UROGENITAL
SINTOMAS: AMENORREIA + DOR PÉLVICA CÍCLICA + 
HEMATOCOLPO
TRATAMENTO: ABERTURA DA MEMBRANA HIMENAL
SÍNDROME DE
ROKITANSKY
SÍNDROME
DE MORRIS
SEPTO
VAGINAL
TRANSVERSO
AMENORREIA
PRIMÁRIA COM
CARACTERES
SEXUAIS
SECUNDÁRIOS
HÍMEN
IMPERFURADO
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 19
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
3.2 AMENORREIA SECUNDÁRIA
A amenorreia secundária é mais 
frequente do que a primária na prática 
clínica. 
É caracterizada como ausência 
de menstruação por um período 
equivalente a três ciclos menstruais (se 
regulares) ou pelo menos seis meses (se 
ciclos irregulares), em mulheres em que 
a menarca já ocorreu. 
ATRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL
-PRINCIPAL CAUSA DE AMENORREIA PRIMÁRIA 
HIPOTALÂMICA
-PRIMÁRIA: HISTÓRIA FAMILIAR DE 
PUBERDADE ATRASADA
-SECUNDÁRIA: DOENÇAS AGUDAS 
OU CRÔNICAS
-TRATAMENTO: TRANQUILIZAÇÃO
SÍNDROME DE KALLMAN
RARA
PADRÃO DE HERANÇA: ESPORÁDICO, AUTOSSÔMICO DOMINANTE, 
AUTOSSÔMICO RECESSIVO OU LIGADO AO X
DEFICIÊNCIA ISOLADA DE GnRH
AMENORREIA PRIMÁRIA + ANOSMIA
ANOMALIAS NA LINHA MÉDIA DA FACE
IMAGEM DO SNC NORMAL
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL
SÍNDROME DE TURNER
45 X0
PRINCIPAL CAUSA DE AMENORREIA PRIMÁRIA
PADRÃO DE HERANÇA: ESPORÁDICO
OVÁRIOS EM FITA
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA E PRÉ PÚBERE
ESTIGMAS DA SÍNDROME
ASSOCIAÇÃO COM DOENÇAS AUTOIMUNES
ANORMALIDADES CARDÍACAS
MALFORMAÇÕES RENAIS
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL
GESTAÇÃO: FIV COM DOAÇÃO DE OÓCITOS
DISGENESIA GONADAL PURA
46XX
OVÁRIOS EM FITA
SEM ESTIGMAS SOMÁTICOS
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA E PRÉ PÚBERE
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL
SÍNDROME DE SWYER
46 XY
MUTAÇÕES NO GENE SRY
TESTÍCULOS DISGENÉTICOS
TEM ÚTERO, TROMPASE 2/3 SUPERIORES DA VAGINA
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL + GONADECTOMIA
TUMORES
HIPERPROLACTINEMIA
CAUSAS FUNCIONAIS 
(ESTRESSE, EXERCÍCIO FÍSICO, 
ANOREXIA NERVOSA)
HIPERPROLACTINEMIA
TUMORES
SÍNDROME DA SELA VAZIA
AMENORREIA
PRIMÁRIA SEM
CARACTERES
SEXUAIS
SECUNDÁRIOS
HIPÓFISE
FSH
SUPRIMIDO
FSH
ELEVADO
HIPOTÁLAMO
AMENORREIA
SECUNDÁRIA
QUANDO INVESTIGAR?
Ausência de
menstruação por 3 ciclos
menstruais (se regulares)
OU
Ausência de
menstruação por 6
meses (se ciclos
irregulares)
Gestação
Hiperprolactinemia
Tireoidopatias
O QUE DESCARTAR
PRIMEIRO?
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 20
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
A seguir, vamos ver algumas informações importantes de causa de amenorreia secundária que são cobradas com frequência nas 
provas, tanto em questões conceituais quanto em questões de caso clínico:
Amenorreia
secundária
Afastar
gravidez
Anamnese +
exame físico
Dosagem de
FSH/PRL/TSH
TSH
alterado
Tratar
tireoidopatia
Hiperprolactinemia
Disfunção
Hipotalâmica
ou Hipofisária
Insuficiência
ovariana
Neuroimagem
Estrutural
do SNC
Hipotalâmica Hipofisária
Teste do
GnRH
Anovulação
crônica
Teste do
estrogênio
(-) causa
úterovaginal
(+)
(+)
(-)
(+) (-)
(-)
Teste da
progesterona
PRL alta
FSH normal
ou baixo
PRL
normal
FSH baixo
PRL
normal
FSH alto
PRL normal
FSH normal
(+)
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MED
SÍNDROME DE ASHERMAN
O QUE SÃO: SINÉQUIAS INTRAUTERINAS
CAUSAS: CURETAGENS EXCESSIVAS, TUBERCULOSE PÉLVICA, 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA  CICATRIZAÇÃO 
ANORMAL DO ENDOMÉTRIO
SINTOMAS: AMENORREIA, DOR PÉLVICA CÍCLICA
OUTRAS CONSEQUÊNCIAS: ABORTAMENTOS DE REPETIÇÃO, 
INFERTILIDADE
DIAGNÓSTICO: ULTRASSONOGRAFIA, HISTEROSSAPINGOGRAFIA, 
HISTEROSCOPIA (PADRÃO-OURO)
TRATAMENTO: LISE HISTEROSCÓPICA DAS SINÉQUIAS
ESTENOSE DO COLO UTERINO
O QUE É: FIBROSE ESTENOSE O CANAL 
ENDOCERVICAL
CAUSAS: INFECÇÕES, RADIOTERAPIA, FIBROSE 
PÓS-OPERATÓRIA
SINTOMAS: AMENORREIA, DOR PÉLVICA CÍCLICA, 
INFERTILIDADE
TRATAMENTO: DILATAÇÃO CERVICAL
 FSH/PRL NORMAIS
 TESTE DA
PROGESTERONA
NEGATIVO
 TESTE DO ESTROGÊNIO
NEGATIVO
AMENORREIA
SECUNDÁRIA DE
CAUSA
ÚTEROVAGINAL
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 22
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
FSH AUMENTADO
AMENORREIA
SECUNDÁRIA DE
CAUSA OVARIANA
 FSH E PRL NORMAIS
 TESTE DA
PROGESTERONA
POSITIVO
FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA
DEFINIÇÃO: PERDA DE OÓCITOS 80 ml).
Hipermenorreia Menstruação prolongada (> 8 dias).
Hipomenorreia Menstruação ≤ 3 dias ou5.1 DIAGNÓSTICO
Para fazer o diagnóstico, utilizamos tanto critérios clínicos quanto de imagem. Lembre-se de que 2 de 3 critérios para fechar o 
diagnóstico. 
O fenótipo da paciente foi cobrado duas vezes na Unifesp recentemente. Caso tenha interesse em fazer sua Residência lá, não deixe de 
checar a tabela a seguir: 
CAPÍTULO
CRITÉRIOS ULTRASSONOGRÁFICOS DA SÍNDROME 
DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
 » 20 ou mais folículos com diâmetro médio de 2 a 
9 mm (antes se considerava 12 ou mais folículos); 
e/ou 
 » Volume ovariano total > 10 cm3.
Critérios diagnósticos da Ssíndrome dos Oovários Ppolicísticos (Consenso de Rotterdam)
1- Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo/acne) e/ou laboratorial
2- Anovulação crônica (irregularidade menstrual/amenorreia)
3- Alterações ultrassonográficas (ovários policísticos) OU elevação do AMH
São necessários, pelo menos, dois dos três critérios acima e exclusão de outras causas de hiperandrogenismo ou 
anovulação
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 29
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
5.2 FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da SOP aparece com frequência em questões mais conceituais, daquelas que pedem para o candidato julgar afirmativas 
sobre determinado tema. 
O ponto-chave aqui é conhecer a teoria das duas células, e saber o papel de cada um dos hormônios no desenvolvimento do problema: 
Fenótipos da Síndrome dos Ovários Policísticos
Fenótipos Critérios diagnósticos Distúrbios reprodutivos e metabólicos
Fenótipo A Hiperandrogenismo + anovulação + Ovários Policísticos +++
Fenótipo B Hiperandrogenismo + anovulação +++
Fenótipo C Hiperandrogenismo + Ovários Policísticos ++
Fenótipo D Anovulação + Ovários Policísticos +/-
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 30
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Resistência 
à insulina Hiperinsulinemia
Diminui SHBG e 
Proteínas carreadoras de 
fatores de crescimento
Aumento do risco de 
apneia do sono
Intolerânica à glicose/
diabetes
Disfunção Endotelial
Aumento do risco de 
obesidade
Aumento do risco de 
doença hepática
gordurosa não alcoólica
Aumenta fração livre 
dos androgênios
(forma ativa)
Aumento do risco de 
câncer de mama,
pâncreas, fígado e outros.
Aumenta IGF-1
Piora do
hiperandrogenismo
Junto à insulina tem ação 
sinérgica com o LH na 
teca.
Ação proliferativa sobre o 
endométrio
Aumento do risco de 
hiperplasia e câncer de 
endométrio
Aumento do risco de 
doença cardiovascular
O que aumenta e o que diminui na SOP...
LH Aumenta
FSH Diminui
Resistência insulínica Aumenta
SHBG Diminui
Testosterona Aumenta
5.3 TRATAMENTO 
O tratamento vai depender do que a paciente quer! Pode ser direcionado para controle de manifestações androgênicas ou para desejo 
reprodutivo. 
A primeira escolha de anticoncepcional combinado para o tratamento dos sintomas androgênicos da SOP é o etinilestradiol + 
drospirenona. 
! Atenção: a ciproterona não é mais a primeira escolha, por apresentar maior risco de hepatotoxicidade e tromboembolismo.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 31
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Por fim, o tratamento da infertilidade da SOP teve mudanças recentes: o letrozol aparece como primeira opção, aliado à perda de peso. 
NÍVEL DE ATIVIDADE ANDROGÊNICA DOS PROGESTÁGENOS NOS ANTICONCEPCIONAIS
Nível de atividade androgênica Medicamento
Alta
Norgestrel
Levonorgestrel
Média
Noretisterona / Noretisterona
Acetato de Noretindrona
Baixa
Etonogestrel
Norgestimato
Desogestrel
Gestodeno
Antiandrogênico
Dienogeste
Acetato de medroxiprogesterona
Clormadinona
Drospirenona
Ciproterona
Tratamento da infertilidade na SOP
Opção Tratamento
1a opção Perda de peso
1a opção (medicamentosa)
Letrozol (mais eficaz)
Clomifeno
2a opção Gonadotrofinas (FSH)
2a opção Perfuração ovariana (drilling)
3a opção Fertilização in vitro (FIV)
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 32
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
CAPÍTULO
6.0 ENDOMETRIOSE, ADENOMIOSE E PÓLIPOS UTERINOS
Estrategista, as afecções que vamos discutir neste capítulo 
são bastante frequentes nas provas da Residência, ou são cobradas 
diretamente ou aparecem como diagnóstico diferencial nas 
alternativas. 
No geral, as informações cobradas são quase sempre as 
mesmas e as questões não costumam fugir muito do diagnóstico 
ou tratamento. Vamos lá!
6.1 ENDOMETRIOSE
A endometriose é definida como a presença de endométrio fora da cavidade uterina. Lembre-se de que é uma doença crônica! A 
duração dos sintomas é importante para fazer diagnóstico diferencial com condições que cursam com um quadro clínico semelhante. 
Locais mais frequentes de acometimento pela endometriose
Ovários
Fundo de saco anterior e posterior 
Ligamentos uterossacros
Ligamentos largos posteriores
Útero (serosa)
Trompas
Sigmoide, Apêndice
Ligamentos Redondos
Sintomas da Endometriose
Dismenorreia (progressiva)
Dispareunia
Dor pélvica crônica (acíclica)
Infertilidade
Alterações Urinárias
Disfunção intestinal
Dor lombar
Fadiga crônica
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 33
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MED
O tratamento pode ser tanto clínico quanto cirúrgico. A dica que dou é memorizar as indicações de cirurgia, pois conhecendo elas, 
conseguimos excluir muitas alternativas.
Opções de tratamento clínico da dor pélvica na endometriose (em ordem “geral” de escolha)
Mais comuns Menos comuns
Anti-inflamatórios não hormonais Danazol
Anticoncepcionais combinados Gestrinona
Progestágenos isolados Análogo agonista do GnRH (+ terapia add-back)
Análogo antagonista do GnRH (+ terapia add-back)
Inibidores da aromatase (+ terapia add-back)
Indicações de tratamento cirúrgico para a endometriose
Dor refratária ao tratamento medicamentoso
Recusa ao tratamento clínico (ou contraindicações medicamentosas)
Necessidade de diagnóstico histológico de endometriose
Exclusão de malignidade de uma massa anexial
Obstrução do trato urinário ou intestinal
Endometrioma de ovário > 5-6 cm
Tratamento da infertilidade
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 34
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Dor pélvica: Suspeita de endometriose
Quadro clínico/ Exame físico/ Exames de imagem
Endometriose
profunda
Enfometrioma
ovariano
Tratamento
clínico
Endometrioma ovariano > 5-6 cm
Lesão em ureter, íleo, apêndice
ou retossigmoide (com sinais
de suboclusão)
Não
Sem melhora
Tratamento
cirúrgico
Sim
Exames físicos e
imagens normais
Infertilidade: Suspeita de endometriose
Quadro clínico/ Exame físico/ Exames de imagem
Dor pélvica
Sem gestação
Bom prognósticoTratamento
cirúrgico
Reprodução assistida de
baixo ou alta complexidade
Não
Avaliar fatores prognósticos
• Idade
• Tempo de fertilidade
• Reserva ovariana
• Outros fatores de fertilidade
Sim
Endometriose ovariana > 5-6 cm
Lesão em ureter, íleo, apêndice
ou retossigmoide (com sinais
de suboclusão)
Mau prognóstico
Fertilização
in vitro
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 35
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MED
6.2 ADENOMIOSE
A adenomiose uterina é uma doença em que o tecido endometrial está entremeado no miométrio. É o “A” do PALM-COEIN! Aparece 
com bastante frequência nas questões sobre sangramento uterino anormal. 
Sabendo que o estrogênio estimula a proliferação endometrial, quanto maior o estímulo estrogênico, maior o risco para desenvolvimento 
de adenomiose.
Os principais sintomas da adenomiose são o aumento do 
fluxo menstrual e a dismenorreia. Outros possíveis sintomas são 
dor pélvica crônica e infertilidade, que podem estar presentes 
não somente pela adenomiose, mas devido a um quadro de 
endometriose associado.
! PARA FACILITAR: Um dos diagnósticos diferenciais mais 
importantes de adenomiose é miomatose uterina. Os sintomas 
são praticamente os mesmos, mas a diferença estará na palpaçãobimanual do útero, que costuma estar distorcida nos casos de 
miomatose uterina!
A histerectomia é a solução para o problema das mulheres com adenomiose. No entanto, nem todas as pacientes podem ser submetidas 
à histerectomia. Precisamos pensar nas pacientes sem prole constituída e naquelas que não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico 
definitivo por apresentarem comorbidades. Para esses casos, está indicado o tratamento clínico ou o tratamento cirúrgico conservador.
Fatores de risco para o desenvolvimento da adenomiose
Idade de 40 a 50 anos
Menarca precoce (antes dos 10 anos de idade)
Ciclos menstruais curtos (menos de 24 dias de intervalo)
Multiparidade (mais que duas gestações)
História de abortamento
Cirurgias uterinas prévias (curetagem / cesárea)
Uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno
Índice de massa corporal elevado
Sinais e sintomas da adenomiose
Sangramento uterino anormal (aumento do fluxo menstrual)
Dismenorreia
Dor pélvica crônica
Aumento do volume uterino
Infertilidade
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MED
6.3 PÓLIPOS UTERINOS 
Estrategista, o principal tema cobrado sobre pólipos uterinos nas provas de Residência são as indicações de polipectomia em mulheres 
assintomáticas, já que todos os pólipos endometriais sintomáticos devem ser removidos. 
7.0 MIOMATOSE UTERINA 
Estrategista, a miomatose uterina é a queridinha das questões 
sobre sangramento uterino anormal. Corresponde à letra “L” do 
PALM-COEIN pois também pode ser chamada de leiomiomatose. 
Trata-se de um tumor benigno, formado por fibras musculares 
lisas e tecido conectivo que apresentam receptores de estrógeno e 
progesterona. Por isso, os miomas desenvolvem-se durante a vida 
reprodutiva da mulher e costumam regredir após a menopausa, 
devido ao hipoestrogenismo.
CAPÍTULO
Opções de tratamento clínico da adenomiose
SIU – levonorgestrel (primeira escolha)
Progestágenos
Anticoncepcional combinado
Análogos do GnRH (agonistas e antagonistas)
Inibidores da aromatase
Anti-inflamatórios
INDICAÇÃO DE POLIPECTOMIA EM MULHERES ASSINTOMÁTICAS 
 9 Pólipo > 1,0 cm - 1,5 cm de diâmetro
 9 Pólipos múltiplos
 9 Pólipo prolapsado pelo colo do útero
 9 Infertilidade
 9 Pólipo em mulher menopausada
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7.1 CLASSIFICAÇÃO 
Vira e mexe essa classificação aparece nas provas, seja numa pergunta bastante direta, ou na descrição de um caso clínico. 
! PARA FACILITAR: Quanto menor o número, mais “para dentro” da cavidade uterina o mioma está. 
Fatores de Risco – Miomatose Uterina
Idade entre 35 e 50 anos
Raça Negra
História Familiar
Menarca precoce
Obesidade
Nuliparidade
Álcool e carnes vermelhas
Hipertensão arterial
Exposição intraútero ao dietilestilbestrol
Exposição ao inseticida difenil-dicloroeteno
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Algumas questões conceituais costumam cobrar a correlação en-
tre a localização do mioma e a sintomatologia mais característica. 
! Atenção: muitas questões sobre infertilidade trazem 
miomas subserosos visualizados na USG pélvica, numa tentativa 
de atribuir a infertilidade ao mioma. Lembre-se de que os miomas 
subserosos estão fora da cavidade uterina, e não costumam ter 
sintomas como infertilidade ou sangramento, beleza?
7.2 TRATAMENTO CLÍNICO
Nas pacientes sintomáticas, geralmente pensamos em iniciar pelo tratamento clínico, para o controle do sangramento e da dor pélvica. 
O tratamento clínico também está indicado para as pacientes que não desejam e não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. 
Manifestações clínicas dos Miomas
Submucoso Metrorragia
Intramural Hipermenorragia
Subseroso Dor pélvica / Sintomas compressivos
Opções para o tratamento clínico da miomatose uterina
Não hormonais
Anti-inflamatórios Ácido mefenâmico, naproxeno
Antifibrinolíticos Ácido tranexâmico
Hormonais
ACHO Diversos
Progestágenos Orais e injetáveis
SIU – levonorgestrel Mirena
SPRMs Acetato de Ulipristal
Análogos do GnRH Goserrelina, Leuprolide
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7.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Estrategista, acredito que a maior parte das questões sobre leiomiomatose consiste em escolher o tratamento cirúrgico adequado para 
a paciente. 
Vamos relembrar as indicações de intervenção cirúrgico:
Indicações para o tratamento cirúrgico da leiomiomatose uterina
Recorrências
Falha do tratamento clínico
Escolha da paciente
Suspeita de Malignidade (Sarcoma)
Tratamento da Infertilidade / Abortos recorrentes
Beleza, indicado o tratamento cirúrgico, devemos escolher a via pela qual será realizada a miomectomia. 
A dica que dou para você, quando estiver diante de uma questão que solicita a técnica cirúrgica de escolha, é avaliar das técnicas menos 
invasivas até a mais invasiva.
Indicação da via para realização de miomectomia
Mioma Via
Submucoso Miomectomia histeroscópica
Parido ou cervical Miomectomia vaginal
Intramural ou subseroso (até 6 nódulos, mioma 10cm) Miomectomia laparotômica
A menos invasiva é a miomectomia histeroscópica, que tem indicações bem restritas, pois só pode ser realizada em miomas submucosos 
com características bem específicas.
Essas características podem ser avaliadas tanto pela classificação da FIGO, discutida anteriormente, quanto pela classificação da ESGE 
e pelo score de Lasmar: 
Classificação ESGE
Tipo (FIGO) Descrição Conduta
Tipo 0 (G0) Totalmente intracavitário Miomectomia histeroscópica
Tipo 1 (G1) > 50% intracavitário Miomectomia complexa (preparo com análogo do GnRH)
Tipo 2 (G2) 2cm a 5 cm 1/3 a 2/3 Médio +1
2 > 50% >5 cm >2/3 Superior +1
Score Grupo Conduta
0 a 4 I Miomectomia histeroscópica com baixa complexidade
5 e 6 II
Miomectomia complexa (considerar preparo com análogo do GnRH e/ou cirurgia 
em 2 tempos)
7 a 9 III Indicar outra técnica não histeroscópica
Indicações para miomectomia laparotômica
Miomas intramurais ou subserosos
Múltiplos miomas (> 6 nódulos)
Mioma Único > 10 cm
Sem Prole constituída
Score de Lasmar
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Até agora, falamos apenas de miomectomia! No entanto, o tratamento cirúrgico definitivo é a histerectomia. A seguir, vamos ver as 
suas indicações:
A histerectomia pode ser realizada via vaginal ou via abdominal. Daremos sempre preferência à via vaginal, por ser menos invasiva. No 
entanto, esse método tem algumas contraindicações: 
Indicações para o tratamento cirúrgico definitivo
Pacientes com prole constituída
Falha do tratamento clínico
Escolha da paciente
Suspeita de Malignidade (Sarcoma)
Contraindicações para a histerectomia vaginal
Suspeita de câncer de colo ou endométrio
Presença de lesões anexiais
Endometriose pélvica ou história de doença inflamatória pélvica (risco de aderências)
Útero maior que 300 cm3
8.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
Estrategista, uma das principais perguntas que se deve fazer 
para uma paciente com nódulo na mama é que idade elatem.
Nas questões, toda vez que uma paciente apresentar nódulo 
mamário, preste atenção na idade dela.
Tenho certeza de que essa simples informação pode fazê-lo 
acertar a questão com facilidade. Queixa de nódulo mamário em 
mulher jovem: pensar em fibroadenoma! Em pacientes de meia-
idade: pensar em fibroadenoma, cisto ou, até mesmo, câncer. Em 
pacientes idosas: a principal hipótese é o câncer! 
CAPÍTULO
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O fibroadenoma, apesar de ser um tumor benigno, pode exigir conduta cirúrgica em algumas situações:
Falando dos cistos mamários, em algumas situações também 
devemos proceder com uma investigação mais invasiva:
• Cistos mamários simples: apresentam paredes finas 
e regulares, sem septos ou nódulos em seu interior. O 
conteúdo é geralmente líquido amarelado, transparente 
ou seroso.
• Cistos mamários complicados: são caracterizados 
pela presença de material sólido, como debris ou 
papilas, dentro da cavidade cística. Essa presença pode 
aumentar o risco de malignidade e pode exigir análises 
adicionais, como a microscopia de imagem.
• Cistos mamários complexos: apresentam paredes 
espessas e irregulares, podendo conter septos ou 
nódulos em seu interior. O conteúdo pode ser líquido, 
sólido ou misto. O risco de malignidade pode ser maior 
nesses casos, sendo recomendado o acompanhamento 
médico mais rigoroso.
Indicações de exérese do fibroadenoma:
 9 Crescimento tumoral
 9 Nódulos grandes (> 2cm)
 9 Suspeita de tumor Phyllodes
 9 Desejo da paciente
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8.1 MASTALGIA
O primeiro passo na investigação é diferenciar se estamos diante de uma mastalgia cíclica ou acíclica. 
! Atenção: fitoquímicos e vitamina E não apresentam evidência de superioridade em relação ao placebo no manejo de mastalgia cíclica. 
Não caia nessa nas provas, beleza?
Cisto da mama
Cisto simples Cisto complicado
(ou espesso)
Cisto complexo
Absolutamente
benigno Benigno Suspeito
Seguimento.
Considerar punção
esvaziadora
somente se > 2 cm.
Seguimento Biópsia ou exérese
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8.2 DESCARGA PAPILAR
Estrategista, memorize o normal (ectasia ductal), e estruture seu raciocínio identificando o que foge desse normal. 
! Atenção: exames como ductografia, análise citológica do líquido ou ressonância magnética não têm tanta aplicação na investigação 
inicial da descarga papilar. Quando necessário, solicitamos a mamografia e/ou USG de mamas; caso venham com alteração, vamos direto para 
a exérese e análise dos ductos afetados. 
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9.0 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Estrategista, este tema é quase universal nas provas de Ginecologia de acesso direto. 
A grande maioria das bancas usa o guia do Ministério da Saúde – INCA para elaborar suas questões, mas fique ligado porque alguns 
autores preferem as diretrizes da Febrasgo:
No entanto, essas recomendações são para pacientes de baixo risco para câncer de mama. Dê uma olhada como devemos manejar as 
mulheres que têm alto risco para desenvolver a doença:
CAPÍTULO
Rastreamento do Câncer de Mama
Ministério da Saúde - INCA FEBRASGO – SBM - CBR
Mamografia Mamografia
50 a 69 anos de idade 40 a 74 anos de idade
A cada 2 anoss Anual
RECOMENDAÇÕES DE RASTREAMENTO PARA MULHERES DE ALTO RISCO
Característica Recomendação
Mulheres com história familiar de câncer 
de mama (parente de 1º grau, antes da 
menopausa), com risco > 20% ao longo 
da vida, calculado por um dos modelos 
matemáticos.
Rastreamento com mamografia anual, iniciando a partir dos 30 anos 
ou dez anos antes da idade do diagnóstico da parente mais jovem 
(não iniciar antes dos 25 anos de idade).
Mulheres com mutação dos genes BRCA 1 ou 
2, ou com parentes de 1º grau com mutação 
comprovada.
Rastreamento com mamografia annual, a partir dos 30 anos de 
idade.
Mulheres que foram submetidas à 
radioterapia do tórax entre os 10 e 30 anos de 
idade.
Rastreamento com mamografia annual, iniciando oito anos após o 
tratamento radioterápico (não iniciar antes dos 25 anos de idade).
Mulheres com síndrome de Li-Fraumeni, 
Cowden ou parentes de primeiro grau com 
essas síndromes.
Rastreamento com mamografia anual a partir do diagnóstico da 
síndrome (não iniciar antes dos 25 anos de idade).
Mulheres com histórico de lesões 
precursoras (hiperplasia ductal ou lobular 
atípica, carcinoma lobular in situ).
Rastreamento com mamografia anual, iniciando a partir do 
diagnóstico dessas lesões.
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Além da mamografia, um exame importante para avaliação de nódulos mamários é a ultrassonografia. Destaco a importância de 
conhecer que achados neste exame levantam a possibilidade de uma lesão maligna:
Voltando a falar da mamografia, vamos relembrar da famosa classificação de BI-RADS. Algumas questões trazem apenas a descrição 
dos achados; outras trazem a categoria e pedem a conduta. Então, as três tabelas a seguir são cruciais para você garantir uns pontinhos na 
sua prova:
Indicações de ultrassonografia mamária
Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística.
Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva.
Na jovem com lesão palpável (exame físico duvidoso).
Exame físico alterado durante o ciclo gravídico puerperal.
Doença inflamatória com suspeita de abscesso.
Exame complementar para a mamografia BI-RADS 0.
Exame adjunto à mamografia nas mulheres com mamas densas
Achados ultrassonográficos mamários
Sugestivos de benignidade Sugestivos de malignidade
Diâmetro látero-lateral > antero posterior;
Nódulo horizontalizado (“mais largo do que alto”);
Paralelo à pele;
Diâmetro látero-lateral 2% a 2% a ≤ 10%
BI-RADS 4B 
>10% a ≤ 50%
 BI-RADS 4C
>50% apleomórficas
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 Agora, vamos considerar que você fez o rastreamento e está diante de uma lesão suspeita. Existem vários métodos para abordar a 
lesão, e cada um tem suas indicações.
! PARA FACILITAR: Dê uma pesquisada sobre como cada um dos métodos é realizado na prática. Isso vai ajudá-lo a memorizar cada 
um e suas respectivas aplicações. 
Indicações da PAAF:
• Esvaziar cistos grandes (> 2cm), dolorosos e em crescimento;
• Análise citológica imediata de nódulos sólidos;
• Diferenciar cistos espessos de nódulos sólidos;
• Biópsia de nódulos na indisponibilidade de equipamento para biópsia por agulha grossa.
Indicações da core biopsy:
• Estudo histológico e imunoistoquímico;
• Biópsia de nódulos suspeitos BI-RADS 4 e BI-RADS 5;
• Biópsia de microcalcificações (na indisponibilidade de mamotomia).
Indicações da mamotomia:
• Microcalcificações suspeitas;
• Biópsia de nódulos menores que 1-1,5 cm;
• Biópsia de distorções arquiteturais.
Indicações da setorectomia:
• Estudo das microcalcificações suspeitas na indisponibilidade de mamotomia ou core biopsy;
• Estudo de nódulos suspeitos;
• Exérese de nódulos benignos e provavelmente benignos;
• Biópsias anteriores inconclusivas;
• Exérese completa das lesões com biópsia anterior com resultado de atipia.
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MED
10.0 CÂNCER DE MAMA
Estrategista, este tema despenca nas provas de Residência. O nível de dificuldade das questões varia de moderado a difícil, especialmente 
quando é solicitado ao candidato que indique o tratamento correto. 
No entanto, muitas questões são mais fáceis e abordam, de forma direta, tópicos como fatores de risco e características dos subtipos 
histológicos. Vamos lá: 
CAPÍTULO
Tipo de biópsia indicado de acordo com a lesão mamária
Tipo de lesão Tipo de biópsia
Cisto simples (BI-RADS 2) Se indicado punção – PAAF (citológico)
Nódulos sólidos (BI-RADS 4 ou 5) Core biopsy percutânea – trocater (histológico)
Microcalcificações suspeitas (BI-
RADS 4 e 5)
Biópsia por agulha grossa a vácuo assistida (mamotomia guiada por mamografia/
estereotaxia) ou ressecção (setorectomia) com marcação pré-cirúrgica 
(agulhamento)
Lesões diagnosticadas pelo 
ultrassom ou pela mamografia e 
ultrassom
Biópsia guiada por ultrassom
Lesões visíveis apenas na 
mamografia
Biópsia guiada por mamografia (estereotaxia)
Cistos complexos (BI-RADS 4) Mamotomia guiada por ultrassom ou setorectomia.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 50
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MED
Algumas pacientes têm o lifetime risk de desenvolver câncer de mama tão alto que podemos indicar a mastectomia profilática 
(procedimento conhecido entre os fãs da Angelina Jolie): 
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Fatores pessoais, ambientais e 
comportamentais
Fatores da história reprodutiva e 
hormonal
Fatores genéticos e hereditários
Idade > 50 anos
Primeira menstruação antes dos 12 
anos de idade
História familiar de câncer de ovário
Obesidade e sobrepeso após a 
menopausa
Nuliparidade
Casos de câncer de mama na família, principalmente 
antes do 50 anos de idade
Sedentarismo
Primeira gravidez após os 30 anos 
de idade
História familiar de câncer de mama em homens
Consumo de bebidas alcoólicas Menopausa após os 55 anos
Alteração genética, especialmente nos genes BRCA1 e 
BRCA 2
Exposição frequente a radiações 
ionizantes (Raio-X), radioterapia 
prévia
Uso de contraceptivos hormonais 
(estrogênio-progesterona)
Biópsia previa com resultado de 
atipia
Terapia de reposição hormonal pós 
menopausa por mais de 5 anos
Densidade mamária > 75% -
Indicações da mastectomia profilática
• Mutação genética confirmada (BRCA1, BRCA2)
• Radioterapia torácica prévia antes dos 30 anos de idade
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MED
TIPOS HISTOLÓGICOS DO CÂNCER DE MAMA
Tipo histológico Característica
Carcinoma ductal invasivo (CDI) ou tipo não 
especial
É o mais frequente (cerca de 80% dos casos).
Manifesta-se geralmente por meio de nódulo mamário único endurecido.
Carcinoma lobular invasivo (CLI)
É o segundo tipo mais frequente (cerca de 10% dos casos). 
Geralmente, apresenta receptores hormonais positivos. 
Pode ser maior do que a área palpável.
Pode ser multifocal, multicêntrico ou bilateral.
Carcinoma tubular
Cerca de 1 a 2% dos casos. Apresenta bom prognóstico.
Cerca de ¾ dos casos estão associados ao carcinoma ductal in situ.
Carcinoma mucinoso
Cerca de 1 a 2% dos casos. Apresenta bom prognóstico.
Predominante em pacientes idosas.
Aspecto “gelatinoso”.
Carcinoma medular
Cerca de 1% dos casos.
Prognóstico um pouco melhor que o CDI.
Carcinoma micropapilar
Menos de 1% dos casos.
Tumor agressivo, acomete linfonodos em estádios iniciais.
Carcinoma metaplásico
Combinação de adenocarcinoma, sarcoma e outros componentes epiteliais.
Tumor raro. Prognóstico pior que o CDI.
Carcinoma inflamatório (*)
Cerca de 1% dos casos. Péssimo prognóstico.
Não é um subtipo histológico. É uma variação do ductal.
Pele em casca de laranja peau d’orange.
Doença de Paget
Cerca de 1 a 3% dos casos.
Ulceração e destruição do mamilo.
Carcinoma adenoide cístico
Igual ao carcinoma das glândulas salivares. Muito raro.
Bom prognóstico.
Carcinoma secretório
Extremamente raro. Excelente prognóstico.
Tumor “pediátrico”.
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10.1 ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
Feito o diagnóstico, o próximo passo é estadiar o tumor, fazer uma análise imuno-histoquímica e definir o tratamento adequado:
Em linhas gerais, o tratamento de câncer de mama é 
realizado da seguinte maneira: CIRURGIA (tratamento padrão) + 
RADIOTERAPIA (em cirurgias conservadoras ou tumores localmente 
avançados) + QUIMIOTERAPIA (se acometimento linfonodal ou 
sistêmico, ou a depender do perfil imuno-histoquímico do tumor).
Quando vamos direto para a cirurgia? Para entender melhor 
a indicação de tratamento neoadjuvante, pense da seguinte 
maneira:
• Os casos iniciais (estádios I e II) são candidatos ao 
tratamento cirúrgico primeiro, pois a ideia é retirar 
o tumor antes que ele se espalhe: tumoresB
Receptor de Estrógeno positivo; HER 2 positivo ou negativo, RP 
20%.
HER 2 (puro) HER 2 positivo (Superexpressão=Escore 3+), RE e RP negativos
Triplo negativo Receptores de Estrógeno e Progesterona negativos e HER 2 negativo
Em linhas gerais, as indicações de radioterapia são:
• Cirurgia conservadora da mama (quadrantectomia);
• Mastectomia com tumores T3 ou T4 ou > 4 linfonodos axilares comprometidos.
10.2 PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA E ESVAZIAMENTO AXILAR
Considerando pacientes que foram submetidas a cirurgia conservadora e radioterapia local, caso haja até dois linfonodos sentinelas 
comprometidos, não há necessidade de proceder o esvaziamento axilar, pois a sobrevida da paciente é a mesma. 
Sendo assim, não é recomendada nenhuma cirurgia axilar adicional para pacientes com os seguintes critérios:
• Axila clinicamente negativa;
• Tumor T1 ou T2 (≤ 5 cm) ;
• Até 2 linfonodos sentinela comprometidos pela neoplasia;
P
R
O
G
N
Ó
ST
IC
O
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 54
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MED
• Pacientes submetidas à cirurgia conservadora seguida 
de radioterapia.
Ou seja, a realização da dissecção axilar não é necessária para 
todas as pacientes com linfonodo sentinela positivo. A dissecção 
axilar é indicada nos seguintes casos:
• Três ou mais linfonodos sentinela comprometidos;
• Paciente que não deseja ou tem contraindicação para 
a radioterapia.
Linfonodos que aparecem clinicamente não exigem pesquisa 
de linfonodo sentinela, sendo que podemos considerá-los afetados.
1. Incontinência urinária aos esforços (IUE): perda involuntária de urina associada a qualquer esforço físico, sendo os mais 
comuns o riso e a tosse.
2. Incontinência urinária de urgência (IUU): perda involuntária de urina acompanhada ou precedida imediatamente por uma 
sensação de necessidade iminente de urinar.
3. Incontinência urinária mista (IUM): perda urinária em que tanto o componente de esforço quanto o de urgência estão 
associados. 
OBS: descreveremos os mecanismos fisiopatológicos mais adiante, porém vale lembrar que os esforços podem desencadear 
contrações involuntárias do detrusor e os tipos de incontinência podem ser confundidos clinicamente.
4. Bexiga hiperativa: é um quadro associado a sintomas de urgência urinária, podendo haver, ou não, um quadro de 
incontinência associado. As principais manifestações são o aumento de frequência urinária e a noctúria (aumento de 
micções durante à noite).
5. Hiperatividade do detrusor: quando a incontinência urinária de urgência é demonstrada em um teste urodinâmico pela 
presença de contrações involuntárias do detrusor, recebe esse nome. Em algumas provas, pode aparecer a nomenclatura 
mais antiga: instabilidade do detrusor.
6. Incontinência urinária funcional: é um termo mais incomum nas provas de Residência, porém refere-se aos casos em que 
a paciente não consegue chegar ao banheiro por limitações físicas, psicológicas ou mentais. 
7. Bexiga neurogênica: em pacientes com lesões nervosas, há uma perda da capacidade de reconhecer o enchimento vesical 
e, consequentemente, de realizar o esvaziamento. Nesses casos, pode haver incontinência urinária por transbordamento, 
quando a capacidade volumétrica da bexiga chega ao seu máximo.
OBS: as provas costumam utilizar os termos incontinência urinária de urgência, bexiga hiperativa e hiperatividade do detrusor 
como sinônimos. Atente-se a questões que exigem que você saiba diferenciar esses conceitos, mas são minoria. Não fique “brigando” 
com a questão quando souber que o conceito está errado, pois o importante é resolver e acertar a resposta. Em nosso material, 
utilizaremos bexiga hiperativa e incontinência urinária de urgência como sinônimos, assim como grande parte dos materiais.
11.0 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Estrategista, este tema aparece com frequência na Unicamp, Iamspe, Einstein e USP. No geral, o que é mais cobrado é o diagnóstico. 
Vamos começar diferenciando alguns conceitos: 
CAPÍTULO
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 55
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MED
O diagnóstico da incontinência urinária de urgência e aos esforços é clínico, não exigindo exames complementares. No caso da 
incontinência aos esforços, a realização de um estudo urodinâmico pode trazer informações relevantes para o tratamento da paciente. 
O estudo urodinâmico é o exame mais cobrado nas provas de Residência, apesar de não ser obrigatório na maioria dos casos.
! PARA FACILITAR: de todas as informações contidas neste exame, as mais importantes para você é identificar são: a presença de 
contrações involuntárias do detrusor e a pressão de perda no casos de incontinência aos esforços.
Sintoma IUU IUE
urgência? sim não
aumento de frequência? sim não
perda com esforços? não sim
volume de perda urinária em cada episódio? grande pequeno
consegue chegar ao banheiro quando apresenta urgência?/ frequentemente não sim
acorda à noite para urinar? sim não
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MED
Beleza, assim que diferenciamos uma incontinência urinária 
de esforço de uma de urgência, devemos definir o tratamento.
Adianto que cada banca tem um protocolo diferente sobre 
como iniciar o tratamento. Sugiro que você faça as questões 
anteriores de instituições em que você tem interesse para entender 
como a banca pensa, ok?
! PARA FACILITAR: a incontinência de esforço tem um 
problema anatômico, então o tratamento geralmente envolve 
uma conduta cirúrgica; já a incontinência urinária de urgência 
é um problema funcional, que costuma ser manejado com 
medicamentos. Lembre-se que a primeira linha de tratamento em 
ambos os casos é a fisioterapia de assoalho pélvico e as mudanças 
comportamentais, apesar de algumas bancas partirem direto para 
os tratamentos farmacológicos ou cirúrgicos.
CONCLUSÕES DO ESTUDO URODINÂMICO
Presença de contrações não inibidas do detrusor =
hiperatividade de detrusor.
Avaliação de pressão de perda aos esforços:
 90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical
RESUMO DOS TRATAMENTOS CIRÚRICOS PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA AOS ESFORÇOS
Procedimento Descrição Indicação Comentários
Preenchimento uretral
Injeção de agentes de 
preenchimento na submucosa 
uretral.
Deficiência esfincteriana 
intrínseca.
Usado em casos refratários.
Uretropexia retropúbica
Fixação da fáscia pubocervical 
ao ligamento de Cooper 
(Burch) ou à sínfise púbica 
(MMK).
IUE.
Maior taxa de complicação 
em relação aos slings apesar 
da elevada taxa de cura.
Sling pubovaginal
Apoio do colo vesical por tiras 
de fáscia ligadas à parede 
abdominal.
Insucesso de 
procedimentos para IUE.
Procedimento mais complexo 
que os slings de uretra média, 
porém com alta taxa de cura.
Sling de uretra média
TVT
TOT
Uso de tela sintética para 
apoiar a uretra média.
Abordagem retropúbica.
Abordagem transobturatória.
IUE.
Mais recomendado em 
deficiência esfincteriana 
intrínseca.
Tratamento efetivo e com 
baixas taxas de complicação.
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11.1 FÍSTULAS UROGENITAIS
Um diagnóstico diferencial das perdas urinárias são as fístulas urogenitais, que costumam ocorrer após procedimentos cirúrgicos. 
Quando elas aparecem nas provas, as questões são diretas, e exigem do candidato a diferenciação entre uma fístula vesicovaginal e uma 
ureterovaginal. 
RESUMO DOS TRATAMENTOS PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA
Procedimento Descrição Indicação Comentários
Comportamental
Mudanças de hábito e 
treinamentos que visam reduzir as 
perdas.
Primeira linha de tratamento para 
IUU.
Taxa de sucesso de 80% em curto 
prazo.
Fisioterapia
Exercícios perineais e 
eletroestimulação.
Primeira linha de tratamento para 
IUU.
Sem mecanismo de ação 
elucidado.